• Maniobra de válsalva: después de inspiración forzada máxima se realiza una espiración forzada con la glotis cerrada, esto incrementara la presión intratecal y por tanto generar dolor en compresión del nervio raquidio.

• Maniobra de naffziger-jones se comprimen las venas yugulares con lo que se incrementa la presión intratecal y hay aumento de dolor radicular

• Hernia discal: se acompaña por limitaciones marcadas de la movilidad cervical, espasmos de la musculatura paravertebral, acroparestesias, hiporeflexia, debilidad muscular y maniobra de válsalva positiva.

• En artritis reumatiodea en especial en casos avanzados se observan limitaciones de las rotaciones.

• Torticolis: limitación dolorosa de la motilidad en especial de la rotación, incluso con fijación antalgica.

• Polimialgia reumática: cervialgia importante con rigidez matutina dolor en la cintura escapular y/o pelviana en personas mayores de 50 años.

• Síndrome de la costilla cervical: esto generar compresión del plexo braquial y la arteria subclavia, se manifiesta en las manos atrofia hipotenar y aumento de la sudoración en las manos

• Prueba de adson: se efectúa en abducción extensión y rotación externa del brazo. Se le pide al paciente que inspire profundamente y rote la cabeza al brazo explorado. Si existe compresión de la arteria habrá una disminución o ausencia del pulso. También puede producirse un soplo en el hueco supraclavicular o bien producirse parestesias.

Columna Dorsolumbar

• Inspección: se realiza con el paciente en bipedestación, posición neutra y con los pies paralelos, separados a aproximadamente 10cm. El medico se sitúa a un par de pasos de distancia, lo observara de frente, perfil y por detrás.

• Se observa:– Estado nutricional– La conformación torácica – Alteraciones cutáneas– Alineación de la columna

La desviación lateral del plano frontal de la columna conformara una escoliosis, que hará que la altura de los hombros sea desigual, provocara un descenso de la escapula de un lado y destacara el relieve de una cresta iliaca.

• Maniobra de Adams: se hace inclinar al paciente hacia adelante en actitud de tocarse los pies y se le observa desde atrás y adelante

• La escoliosis puede ser:– Estructural: idiopática o congénita– No estructural: antalgica por patología discal

postural o compensadora por acortamiento de un miembro inferior

• La desaparición de la curva anormal con el paciente sentado siguiere que la escoliosis es móvil secundaria al acortamiento de un miembro inferior (osteomielitis y artritis séptica).

• Si persiste y se acentúa cuando se inclina hacia adelante estando sentado se confirma el diagnostico de escoliosis estructural

• Las alteraciones en la alineación del plano sagital de la columna se conoce como cifosis. Se examina al paciente desde un lado.

• Cifosis Armónica :– Cifosis Senil – Espondilitis anquilosante – Enfermedad de Sheuermann (adolescentes

osteocondrosis de la unión de los discos)• Cifosis Angular:– Fractura– Tuberculosis– Congénita

• Palpación: se hará a lo largo del raquis buscando hipersensibilidad. Se palpara además la musculatura paravertebral en busca de contractura dolorosa refleja y los puntos sacroiliacos.

• Exploración de la movilidad: con el paciente sentado con las manos sobre la región cervical y los codos perpendiculares al eje del tronco, se explora la rotación hacia ambos lados alejando y aproximando los codos al eje del cuerpo.

• Se explora también:– Flexión: se le indica al paciente que trate de tocar

la punta de los pies con los dedos extendidos sin flexionar las rodillas. Es importante observar como realiza el movimiento y si la lordosis se transforma en cifosis (como normalmente ocurre)

• Prueba de schober (paciente espodilitico): se efectúa una marca sobre L5 y otra a 10 cm mas arriba, se le pide al paciente que realiza una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. Normalmente hay una diferencia de ≥ 3cm

• Extensión: difícil de evaluar, aproximadamente de 30 grados.

• Lateralización: la línea de las apófisis espinosas describe una curva regular de 30 a 40 grados.

• Maniobra de Goldthwait (lumbalgias): con el paciente en decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida, mientras se coloca la otra mano en la región lumbar con el fin de detectar el instante en que la columna comienza moverse.

• Maniobra de lasegue: con el paciente en decúbito dorsal se eleva el miembro inferior tomándolo desde el talón con la rodilla en extensión, si antes de los 70 grados aparece dolor o parestesias en bandas, al maniobra es positiva

• Lasegue posterior (L4): con el paciente en decúbito ventral se extiende el muslo con la rodilla flexionada dolor aparece en la región anterior del muslo.

• Maniobra de Bragard: es pues de efectuarse la maniobra de lasegue si es positiva, se desciende levemente el miembro inferior hasta que desparece el dolor, luego se ejecutara una dorsiflexion brusca del pie y con ello reaparece el dolor en la radiculitis.

• Maniobra de Neri: con el paciente sentado y con las piernas colgando en la camilla se le baja la cabeza en forma pasiva intentando hacer contacto menton-torax. La aparición de dolor en el miembro inferior indica compresión de la raíz nerviosa.

• Maniobra de Neri reforzada: si la pruebe anterior es negativa, se eleva la pierna con el paciente en la misma posición, hasta el punto máximo posible sin que aparezca dolor, la aparición de dolor al flexionar la cabeza hace que la prueba sea positiva.

PalpaciónSe exploran en forma individual buscando engrosamiento, hipersensibilidad, edema y aumento del calor local.

-Exploración conjunta MCF-Palpación a 4 dedos IFP, IFD

EXPLORACIÓN DE LA CADERA Y ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• Examen de la marcha

-coxartrosis superolateral

progresiónla presencia de subluxación o deformidades del cuello femoral, produce acortamiento de la extremidad inferior

Prueba de Trendelenburg

A-Parálisis o debilidad glútea B-Inhibición glútea por coxalgiaC-Coxa vara (ángulo cervicodiafisario <128°)D-Luxación congénita de la cadera

Inspección Inclinación pelviana:-Deformidad de la cadera en aducción o abducción -Pierna más corta-Escoliosis-Coxartrosis-atrofia muscular glútea producida por procesos sépticos

Lordosis lumbar:pelvis adopta posición para compensar las diferencias de longitud entre ambos MMII y lograr que ambas extremidades estén verticales y paralelas*cadera se halla en extensión, habrá menos lordosis

Escoliosis: por acortamiento real o aparente del MMII-Atrofia glútea o cicatrices

Acortamiento aparente o verdadero

Acortamiento verdaderolos talones se encontrarán a distinto nivel y la pelvis no estará inclinada

A-Una es más alta que la otra, la tibia de esa extremidad es más larga

B-Una rodilla se proyecta más hacia delante que la otra, el fémur de esa extremidad es más largo

Pulgares sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores y resto de los dedos en los trocánteres mayores (distancia menor=por encima de trocánter)

AcortamientoVerdadero Aparente

Palpación

4-Flexión-Abducción-Rotación externa

Tenobursitis trocantérea-(causa frecuente de coxalgia)

Exploración de movilidadFlexión (120°)se estabiliza la pelvis colocando una mano debajo de su columna lumbar. Se flexiona entonces la cadera, de manera que el muslo se aproxime lo más posible al tronco

Maniobra de Thomas (Extensión)Perdida de extensión es un indicio de derrame coxofemoral

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ANTE UNA CADERA DOLOROSA

• Osteoartrosis primariadolor aparece al comenzar la marcha o al levantarse desde la posición sedente. Se localiza en la cadera, la ingle, el trocánter y la nalga, y puede ser referido a la rodilla. La rigidez puede ocasionar dificultad para ponerse las medias o atarse los cordones de los zapatos

• Osteoartrosis secundariaaparece en pacientes de menor edad que la OAP, con igual signosintomatología. Las causas pueden ser: luxación congénita de cadera, coxa vara congénita, displasia de cadera, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, artritis séptica (piógena, TBC), AR, enfermedad de Paget, NOA y epífisis femoral deslizada (en el adolescente)

• Necrosis ósea avascularHay dolor referido a la ingle, la región interna del muslo, el glúteo o la rodilla, que no cede totalmente con el reposo y aumenta con la marcha.

• Artritis Reumatoideaes de aparición tardía (más de 5 años), a menudo bilateral y más frecuente en los pacientes seropositivos y con nódulos reumatoideos. duele con todos los movimientos

• Espondiloartropatías seronegativasespondilitis anquilosante (que puede conducir a lesiones invalidantes) o a un síndrome de Reiter, que en general ocasiona un compromiso menos importante

• Artritis infecciosala cadera es la 2da. articulación en orden de frecuencia entre las artritis bacterianas. La cadera es dolorosa y tiene importante limitación de la movilidad. Además, hay fiebre y compromiso del estado general. La artritis tuberculosa produce una monoartritis crónica.En el 10-15% de los casos coexiste con una TBC pulmonar activa.

• Bursitis trocantéreaetiología traumática, por microcristales, infecciosa o secundaria a una artropatía inflamatoria generalizada (p. ej., AR). Existe dolor frente a la presión digital sobre el trocánter mayor, que se exacerba con la abducción contra resistencia.

Exploración de la rodilla

Inspección La rodilla normalmente debe estar extendida por completo en el momento del choque del talónFisiológicamente se observa una leve desviación hacia afuera de la rodilla que es mas acentuado en la mujer.

• Genu valgum (X) predispone al pie plano y a gonartrosis, puede ser consecuencia de una osteomielitis, ARJ y AR del adulto.

• Genu varum (0) 3 años es normal, su etiologia es de gonartrosis, raquitismo, Paget y AR

• Genu recurvatum,(hiperextensión de 190°-200) suele acompañarse de GV(X) se observa en hipermovilidad articular y en poliomielitis

• Genu flexu siempre es patológico, se observa en decúbito dorsal

Tumefacción

• Por delante de la rótula= bursitis prerrotuliana por trauma, infecciosa, gotosa, reumatoide y por orar o rezar continuamente.

• Por debajo de la rótula= bursitis infrarrotuliana misma que la anterior y menor frecuencia.

• Interlinea articular= quiste meniscal mas visible en flexión

• Enfermedad de Osgood-Schlatter= perdida parcial del tubérculo con necrosis avascular del fragmento que falta

• Anteromedial de la epifisis tibial = bursitis anserina o de la pata de ganso asociado con la tendinitis del ligamento colateral medial

• En region poplítea= quiste de Baker, que es una bursitis de la bolsa serosa común del semimembranoso y el gemelo externo secundario a AR

• Si el quiste se rompe da una sensación de liquido que se desliza por la pantorrilla y da el signo de media luna (hematoma en región del tobillo debajo de los maleolos)

Palpación

• Identificación de puntos dolorosos-metáfisis= osteomielitis-interlínea articular= parameniscitis cerca de ruptura meniscal, por lo general el menisco interno.-Cara medial o lateral= esguince, rotura de ligamentos laterales-tuberosidad anterior de la tibia= osteocondrosis, en adolescentes enfermedad de Osgood-Schlatter

Exploración del tobillo y orientación diagnóstica

Exploración del pie y orientación diagnostica

Pie Plano• INSPECCIÓN

• Arco interno disminuido• Calcaneo pronado• Talón se valguiza• Tuberculo del escafoides

resalta

• Es causa de cansancio y dolor de piernas y predispone a la osteoartrosis del pie.

Pie cavo

• Arco longitudinal esta aumentado

• El apoyo se realiza con el talón y el antepie

• Se puede acompañar por dedos en garra, callosidades debajo de la cabeza de metatarsos e hiperqueratosis de la superficie dorsal de los dedos.

• Buscar hiperpigmentación o pilosidad por sugestividad de espina bifida.

Pie equino• El pie se encuentra en

flexión plantar• Puede ser iatrogenica por

estar en decubito prolongadamente.

• Cóngenito por un triceps sural retraido.

Pie equino varo

• Llamado también pie zambo o bot.

• Combina la aducción- supinación del antepie a nivel de la articulación mesotarsiana

• Equinismo a nivel del tobillo• Y el varo del talón a nivel de

la articulación subastragaliana.

Pie plano trasverso

• Se pierde el arco anterior• Ensanchamiento de la parte anteror del pie

por debilidad muscular intrinseca• Prominencia de la cara plantar a nivel de las

cabezas metatarsianas 2 y 3 con hiperqueratosis.Hallux valgus

Deformación del primer dedo que se desvia hacia afuera con respecto al primer metatarsiano.

Esta acompañado de bursitis en la primera articulacion metatarsofalangica.

Dedo en martillo

• Se presenta con mas frecuencia en el segundo dedo.

• Se asocia a pie plano anterior o hallux valgus.

• Ganglion: Tumefacción localizada, redondeada, indolora y dura a la palpación.

• Bursitis: Tumefacción eritematosa acompañada de dolor

• Dactilitis: Inflamación de un dedo

• Sospecha de psoriasis o síndrome de Reiter

• Sinovitis: Inflamación de la cápsula sinovial

• Sinovitis de las articulaciones metacarpofalangicas dolorosa, bilateral y simetrica nos darán sospecha de AR.

• Los dedos de los pies se separan y dan lugar al signo de ventana.

• Lesiones ulcerativas y necróticas• Lesiones papulosas• Verrugas plantares

• PALPACIÓN• Temperatura• Piel• Ejercer presión sobre la cabeza de los metatarsianos.• Neuroma de Morton por atrapamiento del nervio plantar

digital entre el 3 y 4to metatarsiano.• Sinovitis

• Palpación calcanea• Si existe dolor : Entesitis (tendón, cápsula o

ligamento)• Espolón calcáneo