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SEMIOLOGIA GRASTROINTESTINAL
ABDOMEN
El abdomen, panza o vientre es una cavidad del cuerpo humano situada entre
la cara inferior del tórax y la cara superior de la pelvis y las extremidades
inferiores, en los mamíferos, separada de la caja torácica por el diafragma.
La cavidad abdominal está dividida en dos partes:
Peritoneo, que forma una cavidad virtual denominada cavidad peritoneal, que
comunica a su vez de forma libre con la cavidad pélvica y que contiene a los
órganos del sistema digestivo; la otra se denomina cavidad retroperitoneal o
simplemente retroperitoneal, y alberga a los riñones y a las glándulas
suprarrenales.
CUADRANTES ÓRGANOS ABDOMINALES:
Hipocondrio derecho:
• Hígado.
• Vesícula biliar.
• Angulo hepático del colon.
• Glándula suprarrenal y Riñón derecho.
Epigastrio:
• Estómago.
• Duodeno.
• Páncreas.
• Plexo solar.
Hipocondrio izquierdo:
• Cola del Bazo
• Angulo esplénico del colon.
• Páncreas.
• Glándula suprarrenal y riñón izquierdo.
Flanco derecho:
• Colon ascendente.
• Uréter derecho.
• Asas delgadas.
Mesogástrico o región umbilical:
• Asas delgadas.
• Colon transverso.
Flanco derecho:
• Colon descendente.
• Uréter izquierdo.
• Asas delgadas.
Fosa ilíaca derecha:
• Ciego.
• Apéndice cecal.
• Anexos femeninos (trompa y ovario)
Hipogastrio:
• Epiplón mayor.
• Asas delgadas.
• Vejiga urinaria.
• Útero en la mujer.
Fosa ilíaca izquierda:
• Colon sigmoides.
• Anexos izquierdos en la mujer.
Las vísceras abdominales son:
EL ESÓFAGO
Es un conducto músculo-membranoso (un tubo muscular), ubicado en la parte
media del tórax, que se extiende desde la faringe hasta el estómago (40cm)
Su función consiste en ser precisamente el conducto de unión entre la boca y el
estómago y permitir que los alimentos lleguen a éste.
El esófago está formado por:
Una capa mucosa: Formada a su vez por varias capas de células, que
recubren el esófago en su parte interna. Esta mucosa se renueva
continuamente por la formación de nuevas células.
Una capa muscular: Está formada a su vez por una capa interna de
células musculares lisas concéntricas y otra capa externa de células
musculares longitudinales, las cuales cuando se contraen forman ondas
peristálticas que conducen el bolo alimenticio hasta el estómago.
Esfínter esofágico superior: separa la faringe del esófago. Está
formado por un músculo estriado, es decir, voluntario, que inicia la
deglución.
Esfínter esofágico inferior: que separa el esófago del estómago.
Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir
ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada
cuando se mide en reposo. Este esfínter disminuye su tono,
normalmente elevado, en respuesta a varios estímulos como
Partes del estómago:
El estómago es un reservorio muscular interpuesto entre el esófago y el
duodeno, es la porción más dilatada del tubo digestivo y tiene forma de "J"
El estómago se divide en cuatro regiones:
El cardias, que rodea el orificio del esófago al estómago.
El fundus o fondo gástrico que es la zona por encima del nivel de los
cardias.
El cuerpo gástrico, que es la parte más ancha.
La porción pilórica que se divide en antro pilórico y canal pilórico y es
el extremo distal del estómago.
EL INTESTINO DELGADO
Es la parte del aparato digestivo que conecta el estómago con el intestino
grueso. Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon.
EL INTESTINO GRUESO
Se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego
de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto.
Desde el ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en
cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. Su longitud es variable, entre 120
y 160 cm, y su calibre no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es
de 6 o 7 cm.
PÁNCREAS
Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, es de origen mixto,
segrega hormonas a la sangre para controlar los azúcares y jugo pancreático
que se vierte al intestino a través del conducto pancreático, e interviene y
facilita la digestión.
VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar es un órgano que forma parte del aparato digestivo de los
seres humanos y animales cuadrúpedos (excepto en los caballos y en los
ciervos). Está situada por debajo del hígado. Su nombre en latín es vesica
fellea.
PARTE DEL APARATO URINARIO
Riñones.
Uréteres.
Glándulas suprarrenales.
PALPACIÓN ABDOMINAL I
Objetivos:
Valorar si existen anormalidades y dolor en las vísceras que se encuentran en
el abdomen.
Indicaciones:
Apendicitis aguda.
Obstrucciones intestinales.
Ascitis.
Tumores.
Colecistitis aguda
Procedimiento:
Informar de la técnica que se le va a hacer.
Poner al paciente en decúbito supino con almohadas que permitan tener al
abdomen relajado.
Los brazos del explorado tienen que estar a lo largo de su cuerpo, para que se
relaje la pared abdominal.
Pedir al paciente que diga si durante la palpación le duele algo..
Con las manos calientes y siempre desde el lado derecho del paciente, se
comienza a palpar el abdomen desde la fosa íliaca izquierda hacia arriba y la
derecha.
PALPACIÓN ABDOMINAL
Procedimiento:
El sujeto debe estar acostado con la mayor relajación abdominal posible
La respiración debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para
ayudar a la relajación del abdomen.
El explorador debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo,
sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el
enfermo está de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo
obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas últimas posiciones los
movimientos de las manos estarían forzados y podrían ocasionar
contracturas musculares que !e dificultarían la percepción.
Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar
que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura
agradable; si fuere necesario podrá calentarlas previamente; las uñas
deben estar recortadas. Debe "palpar", no "pinchar" ni hacer presiones
molestas o contraproducentes.
30. Palpación de la pared abdominal ocontinente (palpación superficial)
Palpe sistemáticamente cada cuadrante o área de toda la pared
abdominal con la palpación monomanual, para detectar dolor, espasmo
muscular o tumoraciones
palpación superficial monomunual consiste en el uso de una mano, la
derecha o la izquierda según el examinador; la palma de la mano se
apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y
unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos
hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen
alrededor de 1 cm. Así se recorren las distintas porciones del vientre y
se tiene la primera impresión de conjunto. Se puede palpar con la mano,
de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetración,
así como con el borde cubital o radial
Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la
boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la
espiración. La contracción muscular puede indicar ansiedad. Fíjese
además, en la expresión facial del examinado.
Mediante esta operación se capta si existen o no, alteraciones de los
distintos planos que integran la pared. Se podrán explorar posibles
abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared,
persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus
pies.
Se explora el espesor de la pared pellizcándola con los dedos; se
examinan la piel, el tejido celular y aun los músculos, si el enfermo tiene
la pared muy delgada.
Debe palparse el músculo rectoabdominal, que comprende dos grandes
músculos centrales, a los lados de la línea media y unidos en ella, que
se extienden desde el proceso xifoideo hasta la sínfisis del pubis.
Se exploran también los orificios naturales, las posibles soluciones de
continuidad de la pared y la línea media abdominal. Palpando la línea
media, a veces puede notarse una separación del músculo
rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza, especialmente en
obesos o embarazadas. Puede palparse como un surco en la línea
media, pero esto no representa un problema signifícante. También en la
línea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los
dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones.
se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones
inguinales, área que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y
que puede acarrear errores diagnósticos costosos.
Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpación y se
reintegra, si es posible (reducción de hernias), al interior de la cavidad
abdominal.
Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al
enfermo, para provocar posible salida de órganos a través de los
orificios herniarios.
Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpación, la
sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial.
La comprobación de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se hará
mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su
espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la uña, mota de
algodón, etcétera. La reacción del paciente puede ser verbal o a través
de la expresión facial
Para comprobar si un dolor provocado en la pared depende de algún
órgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que
proyecte el vientre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar
el dolor y la reacción hipertónica, si estar, determinados por una
alteración de la pared abdominal. En todos estos casos de dolor parietal,
este autor explora cuidadosamente la columna vertebral y los posibles
defectos posturales del sujeto.
Tensión abdominal
Para la exploración de este fenómeno de equilibrio entre la presión
intracavitaria determinada por la distensión de las vísceras y la resistencia de la
pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios
del vientre, colocándola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presión
contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del
cuerpo y esta palpación puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto
examinado: acostado boca arriba, de lado, de pie, etc. Los datos normales
varían en las distintas zonas y serán descritos con los datos normales que se
obtienen en el examen físico del abdomen.
38. Palpación visceral, intracavitaria o del contenido (palpación profunda)
La palpación visceral varía según la respiración, de modo que el médico
debe conocer la influencia fisiológica de la respiración (movimiento del
diafragma y vísceras)
En la inspiración, el diafragma baja, la presión intraabdominal aumenta y
se dificulta la palpación. En la espiración, sucede todo lo contrario, la
palpación es más fácil y aprovechable. Las vísceras se deslizan debajo
de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el
costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el más
adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente
para provocar el descenso, por ejemplo, del hígado en la inspiración y
proyectar más este órgano en el abdomen. Como se ve, el examinador
puede hacer variar la respiración según le interese, para una mejor
palpación visceral.
La palpación visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano
(monomanual) o con las dos manos (bimanual).
Tipos de palpación bimanual
Con los dedos índices en contacto.
Con las manos superpuestas,
Anteroposterior o de peloteo.
Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
En la palpación bimanual con los dedos índices en contacto es preferible que
diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos
con mayor soltura. Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad (una
doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la
palpación de las vísceras al practicar el deslizamiento.
La palpación bimanual con las manos superpuestas tiene como objetivo vencer
cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano,
la de abajo.
La palpación bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard, es
aplicable más bien a los vacíos. Con esta palpación, la mano que está detrás
empuja hacia delante las visceras ofreciéndolas a la mano que palpa. En todos
estos tipos de palpación, los dedos desempeñan un papel fundamental; se
deben manejar con soltura, no fijarlos en posición forzada, de flexión o de una
verdadera garra que es perjudicial en una buena palpación. A su vez, se deben
aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano.
la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los órganos, la que se facilita
arrastrando la piel por encima de ,la punta de los dedos para dejar allí plegado
el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se
aprovechan los movimientos respiratorios y así los dedos al deslizarse, palpan
se utiliza fundamentalmente para la palpación del hígado y el bazo, que están
situados más superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.
Los objetivos fundamentales de la palpación profunda, o mejor, intracavitaria,
son la valoración de masas palpables y la existencia o no de dolor, no
detectado previamente con la palpación superficial.
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se
encuentran, debe evaluarse su localización, tamaño, forma, consistencia y
movilidad. La localización debe abarcar, además, si la masa está situada en la
pared abdominal o está dentro de la cavidad abdominal.
Las estructuras abdominales que comúnmente se mal interpretan como masas
anormales incluyen la aorta, el músculo rectoabdominal, el colon lleno de
heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpación
demasiado profunda y la sínfisis del pubis, en los obesos con abdomen
redundante. Las heces se palpan usualmente como una estructura tubular, en
oposición a una estructura redondeada de una masa anormal.
las principales maniobras son las siguientes:
palpación del abdomen : “ mano del escultor “ el paciente debe estar en cubito
dorsal , sin almohada relajado , con los miembros inferiores extendidos y los
superiores a lo largo del cuerpo.
El examinador al costado derecho del paciente y con su mano transversal al eje
mayor del cuerpo y apoyada de lleno y suavemente ( como adaptándose a la
superficie abdominal ) la desliza en formametodica sobre toda la superficie del
abdomen , reconociéndola con movimientos similares a las que realiza un
escultor al modelar una figura. Esta maniobra ayuda a ganarse la confianza del
paciente y reconocer protrusiones , depresiones, trofismo y otras
características.
Palpación mono manual del hígado: La palpación comienza a partir de la
fosa iliaca derecha, y siguiendo la línea hemiclavicular se dirige al reborde
costal. Se presiona suavemente con la punta de los dedos, y en cada
espiración se desliza la mano hacia arriba, tratando de percibir en la inspiración
siguiente el contacto con el borde hepático.
Para confirmar la palpación del borde, se indica al paciente que realice una
inspiración profunda manteniendo los dedos quietos por debajo del presunto
borde; al inspirar se percibirá el descenso del borde cabalgando los pulpejos de
los dedos sobre él.
Palpación del hígado:” mano en cuchara “El examinador coloca su mano
derecha en sentido transversal al borde hepático, con los dedos flexionados en
forma de cuchara y la palma hacia arriba. Se presiona con suavidad debajo del
reborde costal, mientras se indica al paciente que inspire profundamente. Los
pulpejos de los dedos perciben el deslizamiento del borde hepático
Maniobras bimanuales maniobra de enganche de mathieu: Examinador a
la derecha del paciente y a la altura del tórax › Dispone sus manos oblicuas
entre sí, contactando ambos dedos medios y con los índices sobrepuestos y
elevados, de tal forma que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas
manos formen una línea recta paralela al borde hepático. › La palpación se
debe realizar con los dedos semiflexionados desde la fosa iliaca derecha hacia
arriba siguiendo la línea hemiclavicular y deprimiendo la pared con ambas
manos de abajo hacia arriba como si se intentara enganchar el borde hepático.
Maniobra de chauffar: Examinador coloca su mano derecha de la misma
forma descrita para la palpación mono manual del hígado. la mano izquierda se
colocará transversalmente por debajo del paciente, apoyada en el plano de la
cama, ubicando los pulpejos de los dedos en el Angulo costomuscular derecho,
por debajo de la duodécima costilla (zona depresible). La mano izquierda
realizará impulsiones por flexión metacarpofalángica de los tres dedos medios,
como desplazando el hígado hacia arriba. Los pulpejos de la mano derecha, al
acecho, percibirán el choque del borde hepático (peloteo hepático).
Palpación del bazo: mano en cuchara. Ubicado a la izquierda del paciente en
cubito dorsal , el examinador, con la mano izquierda o derecha en forma de
cuchara, palpa a la acecho por debajo del reborde costal, la aparición del borde
esplénico durante inspiración profunda.
Palpación del bazo: “posición de Naegeli” el paciente se coloca en cubito
intermedio dorso lateral derecho, con las piernas semiflexionadas, el brazo
derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo colgado por delante del tórax. El
examinador, ubicado a la izquierda de aquel, palpa el bazo con sus manos
derecha o izquierda en cuchara. La posición de Naegeli facilita el descenso del
bazo.
PALPACIÓN ABDOMINAL II
PALPACION DEL HIGADO
PALPACIÓN MANO MANUAL
Puede realizarse con la mano plana (dedos extendidos) o en cuchara (dedos
semiflecionados). Con el primer procedimiento el medico sentado ala derecha
del paciente aplica l mano derecha extendida sobre la pared abdominal, con el
eje paralelo al lado del cuerpo y los dedos dirigidos al lado craneal. Se
comienza en la región infraumbilical. Ejerciendo una presión suave, se
asciende progresivamente a lo largo de la línea hemiclavicular y luego en el
epigastrio aprovechando la depresión de cada movimiento respiratorio y
esperando el descenso de la glándula en cada inspiración.
Método de J.c Navarro: Aplicados en los lactantes, el medico se ubica en la
izquierda del paciente y la palpación se efectúa con el borde radial del dedo
índice izquierdo.
PALPACIÓN BIMANUAL
Método de chauffard: El medico se coloca ala derecha del enfermo e
introduce la mano izquierda (pasiva), con la palma hacia arriba, entre la región
lumbar derecha y el lecho con el borde radial inmediatamente por debajo de la
duodécima costilla el pulpejo de los dedos en ángulo costo lumbar.
Métodos de Güemes: La mano posterior (pasiva) se coloca oblicuamente con
los dedos dirigidos hacia dentro en la dirección caudal la mano anterior (activa)
se aplica
encuerada en cuchara con el talón descansado sobre el reborde costal
procurando enganchar el borde anterior del hígado.
Método de enganche de mathieu: El medico dispone ala derecha del
paciente mirando los pies d este las dos manos activan se aplican en el
abdomen en la proyección d la cara anterosuperior del hígado. En el método de
mathieu las manos se ubican ligeramente separadas en la técnica de rospide
los dedos están juntos superponiéndose los índices y separados los talones de
la mano en un ángulo de 45º.
Método de los dedos oponente de Gilbert: Las dos manos activas se
colocan en la anterior del abdomen, divergiendo los talones y haciendo
converja los pulpejos digitales. El borde radial de los índices forma un ángulo
poco mayor de 90º. Se comienza la palpación el cuadrante superior derecho se
asciende gradualmente hasta llegar la resistencia correspondiente al borde
inferior del hígado que es reconocido primordialmente por la mano izquierda
cuyo talón se apoya en la parrilla costal en la inspiración el hígado se desliza.
DIAGNOSTICO DE HAPATOMEGALIA
Hepatomegalia asociada a ictericia: hepatitis viral, colangitis, colestasis
primaria, obstrucción hepatocoledoco.
Hepatomegalia asociada ascitis: cirrosis hepática, insf. Cardiaca
congestiva derecha, pericarditis constrictiva, trombosis.
Hepatomegalia asociada esplenomegalia: tesaurismo, amiloides,
leucemia, hemocromatosis.
Hepatomegalia asociada adenopatías: linfogranulomatosis maligna,
linfomas.
Hepatomegalia asociada hemopatías: anemia hemolítica, anemia
perniciosa, policitemia.
Hepatomegalia asociada a síndromes infecciosos: titoiea, neumonía,
brucelosis, paludismo.
Hepatomegalia asociada aislada: hígado graso, tumores primitivos,
tesaurismo, sífilis hepática.
PALPACION DE BAZO
Palpación manomanual:
El paciente se coloca de cubito dorsal el medico puede ubicarse ala derecha o
ala izquierda. Para la palpación desde la izquierda el médico mira los pies del
paciente con la mano izquierda semifelxionadas en cuchara, inicia la palpación
desde la fosa iliaca izquierda ascendiendo en cada espiración. Si la
esplenomegalia es notable, antes de llegar al reborde costal los dedos perciben
la diferencia de la resistencia existente entre las vísceras huecas y la masa
esplénica.
Palpación bimanual:
Esta técnica puede aplicarse en pacientes de cubito dorsal o en posición
oblicua de Naegeli el método se ubica ala izquierda o derecha. La palpación
bimanual puede ejecutase con una mano pasiva y otra activa en este ultima
caso la mano derecha (pasiva) se coloca abajo la región lumbar con la palma
hacia arriba como el método de Chauffard para el hígado, la mano izquierda
(activa) semiflexionada en cuchara engancha al bazo y reconoce al polo
inferior y borde anterior con sus correspondiente escotaduras.
Método de merio: El paciente es colocado en posición de naegeli el medico se
situar detrás y ala izquierda la mano izquierda se aplica de palma sobre el
flanco y la fosa iliaca hemiabdomen derecho para ejercer una fuerte presión,
cuyo objetivo es relajar la musculatura del hemiabdomen izquierdo y hacer más
superficial el bazo.
DIAGNOSTICO DE ESPLENPMEGALIA:
Antes una presunta esplenomegalia es necesario descartar los siguientes:
Tumor renal izquierdo.
Tumor retroperitoneal.
Tumor de ángulo esplénico del colon.
CLASIFICACION DE DAMESHEK
Grado I: Hasta dos travesees de dedo por debajo del reborde costal
(esplenomegalia leve).
Grado II: Hasta seis travesees de dedo por debajo del margen
condrocostal (esplenomegalia moderada).
Grado III: El bazo ocupa la mayor parte del hemiabdomen izquierdo
(esplenomegalia pronunciada).
Grado IV: El bazo ocupa la mitad izquierda y parte del hemiabdomen
derecho (esplenomegalia enorme o masiva).
MULTIPLES FUNCIONES QUE DESEMPEÑA EL BAZO
1. Es gran ganglio linfático.
2. La más grande masa del tejido retículoendotelial del órgano, intervine en
los fenómenos inmunológicos.
3. Órgano destructor de eritrocitos.
4. Constituye un gran reservorio sanguíneo.
5. Es un órgano hemopoyesis potencial.
PALPACION DE RIÑONES
Método de Guyon:
Es el procedimiento más difundido, debido a su valor semiológico. El paciente
se coloca de cubito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las
rodillas separados. El medico se ubica en lado derecho para el riñón derecho y
ala izquierda para el riñón izquierdo.
Para observar el riñón derecho el observador colca su mano izquierda
(pasiva)en la regio lumbar, con los dedos dirigidos perpendicularmente al eje
longitudinal del cuerpo, la palma de mano hacia arriba y los pulpejos de los
dedos en el ángulo costo lumbar, correspondiente al plano posterior de la celda
renal.
Se indica al enfermo que respire lenta y profundamente; mientras la mano
posterior hace de sostén y eleva la región lumbar la mano anterior (activa) trata
de palpar el polo inferior del riñón y la superficie accesible del examen.
Paloteo de Guyon:
Cuando la mano activa coloca sobre la pared anterior percibe un contacto con
el riñón la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de flexión a nivel de las
articulaciones metacarpo falángicas e interfalangicas proximales impulsando al
árgano hacia delante. La mano anterior percibe entonces una sensación
especial llamada el paloteo que es característica del riñón.
Loa tumores retroperitoneales superpuesto al riñón pueden originar el signo del
paloteo transmitido por el riñón.
Método de Montenegro:
Consiste en buscar el signo del paloteo de adelante hacia tras, el paciente se
coloca de cubito ventral y la mano pasiva situada en la camilla, y la pared
anterior de abdomen, realiza los movimientos de flexiona que proyectan al
riñón hacia la región lumbar, en tanto que la mano activa ubica en el plano
posterior del abdomen, percibe el movimiento característico del órgano.
Método de Israel:
El paciente se coloca en cubito lateral sobre al lado apuesto al que se va
explorar, para elevar la zona lumbar y facilitar la palpación, puede interponerse
un rodillo entre la camilla y el llanco del paciente.
El procedimiento de Israel es ventajoso es los sujetos macroesplacnicos, con
plétora abdominal y el espacio costoilico reducido por que las asas intestinales
y el epiplón por efecto gravitacional.
Glenard admite cuatro tipos:
Grado I: Se palpa solo el polo inferior.
Grado II: Se palpa la mitad del riñón.
Grado III: Se palpa todo el riñón.
Grado IV: El riñón permanece en la espiración fuera de la celda renal.
Agrandamiento bilateral:
Hidronefrosis.
Hidropionefrosis.
Enfermedad poliquistica.
Agradecimiento unilateral:
Tumores malignos.
Quiste solitario de riñón.
Quiste hidatídico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1. El bazo ocupa la posición más superficial y su borde es afilado por su
parte el riñón, aunque agrandado tiene un emplazamiento más profundo.
2. El colon es desplazado hacia abajo por el bazo y la percusión de la
masa palpable obtiene un sonido mate, el riñón se ubica detrás de colon
y su percusión se origina un sonido timpánico.
PALPACION DE LA VESICULA BILIAR
Normalmente la vesícula biliar no se palpa, aunque sobre salga del borde
hepático debido a la escasa consecuencia del reservorio.
Metodología: El paciente se coloca de cubito dorsal con los miembros inferior
semiflexionados el medico se ubica ala derecha. La palpación puede realizarse
con os métodos señalados para exploración del hígado. En la palpación mono
manual la mano semiflexionada en cuchara inicia el examen en la fosa iliaca
derecha y haciende progresivamente hasta el hipocondrio derecha en cada
pausa espiratoria.
Cuando el agrandamiento vesicular asume considerables proporciones, se
emplea la mano bimanual con la mano izquierda (pasiva) o de apoyo, colocada
en la región lumbar derecha en tanto que la mano derecha (activa), aplica en el
anterior del abdomen verifica las características la vesícula.
Se realiza en estos casos la maniobra del paloteo de Guyon.
Valor semiológico de la palpación de la vesícula biliar:
Frente los hallazgos de una vesícula papable existen ciertas posibilidades de
error semiológico: el observador puede creer que la masa palpable es una
vesícula agrandada y en realidad esta es pequeña e inaccesible al examen.
Ello ocurre en la hipertrofia del lóbulo lingüiforme de Riedel.
Vesícula palpable con ictérica:
Inicia el origen mecánico de la ictericia: todos los procesos que obstruyen la vía
biliar principal, desde la unión Hepato-coledoco-cistica hasta la papila de Váter,
puede determinar la distención vesicular, siempre que el órgano no haiga sido
asiente de un proceso inflamatorio previo.
Vesícula palpable sin ictericia:
a) Hidrocolecisto e hidropiocolecisto: La impactacion permanente de un
cálculo en el bacinete o su enclavamiento del conducto cístico, origina la
hidropesía vesicular.
b) Vólvulo de la vesícula: Dolor agudísimo, rápida agravación, vesícula
palpable.
c) Cáncer de Vesícula: Esta neoplasia es más frecuente en la mujer. al
igual que la litiasis biliar. considerado como factor etológico fundamental.
Se trata de un tumor vesicular de escasa movilidad, duro e irregular
cuando ha invadido gran parte de la pared del reservorio cuyo volumen
aumenta gradualmente.
PALACION DEL COLON
En condiciones normales sólo es posible palpar el ciego y el colon sigmoideo.
Para ambos casos se emplea el método de la palpación deslizante mono
manual o bimanual; este último puede realizarse con las dos manos activas,
una junta a la otra, o con una mano pasiva y la otra activa, sobrepuesta a la
primera. La mano pasiva ejerce presión en sujetos con aumentó del tono
parietal o gran panículo adiposo subcutáneo, para vencer la resistencia de la
pared, en tanto la mano activa recoge los datos de la palpación, desplazándose
con movimientos de vaivén, en sentido perpendicular al eje del intestino.
Palpación del ciego:
El paciente yace en decúbito dorsal y el médico se sitúa en su derecha. Los
dedos buscan primeramente el borde interno ciego, fácil de demostrar, recorren
luego a la cara anterior y se sitúan finalmente entre el borde externo y la pared.
La palpación del ciego normal ocasiona generalmente un ruido hidróaereo o de
gorgoteo, pues las heces tienen consistencia líquida a ese nivel.
En la tuberculosis ileocecal y en la ileitis terminal o enfermedad de Crohn, se
percibe una masa cilíndrica, perpendicular al borde interno del ciego.
El carcinoma cecal da lugar a un tumor palpable, duró, de superficie regular o
irregular, moderadamente sensible.
Palpación del colon sigmoideo:
El colon ileopelviano puede palpar se desees la derecha o desde la izquierda,
el deslizamiento de los dedos permite reconocer normalmente la característica,
lisa o ligeramente arrosariada por la existencia de escibalos, móvil en sentido
lateral.
En el mega colon puede palparse el colon iliaco sumamente agrandado y
ocupado por un bolo fecal de grandes proporciones; la masa es indolora y su
consistencia similar a la de la masilla endurecida. La presión digital firme
consigue dejar la impronta en una dos etapas perdurable (signo de godet);
posteriormente, cuando se despega la pared del intestino fecaloma, al cesar la
compresión, se percibe la sensación característica de un despegamiento, lo
que constituye el signo de Gersuny, considerado patognomonico del bolo fecal.
PALPACIÓN DE LOS TUMORES ABDOMINALES
Tumores del estómago:
Normalmente el estómago no es reconocible por la palpación. Los tumores
gástricos sólo se palpan en periodos avanzados, pues su crecimiento es
intracavitario. El tumor palpable está ubicado en la región epigástrica y centro
abdominal.
El vólvulo gástrico agudo se exterioriza en la palpación como masa redondeada
y ovoidea, de limites bastantes precisos, elástica o renitente, situada en el
epigastrio.
En los casos de tricobezoar puede palparse un voluminoso tumor ileocecal,
indoloro. La invaginación intestinal, frecuente en niños, puedes dar lugar aún
tumor palpable. En los adultos se presenta generalmente asociada a un tumor
benigno pediculado. La invaginación intestinal determina una a triada o
síndrome de Mondor, caracterizada por dolor agudo, vómitos y deposiciones
sanguinolentas.
Tumores del colon:
Las neoplasias del colon ascendente, tras verso y descendentes, puede
hacerse ostensibles por la palpación como masas de tamaño variado, fija o
móviles, indolentes o sensibles.
Tumores del epiplón:
La masa palpable puede ser de consistencia elástica o renitente, en el caso es
los quistes e indura o leñosa en tumores sólidos. El tumor puede ser único o
múltiple, de tamaño y conformación variada.
Tumores del mesenterio:
Estos se desarrollan en el mesenterio del íleon, se palpan en el hipogastrio o
en la fosa iliaca derecha. Los quistes voluminosos se pueden palpar en
cualquier región del abdomen e inclusive la pelvis.
El signo de Bonaccorsi consiste en un choque contra la palma de la mano
cuando, mediante un movimiento brusco, se impulsa el quiste contra el plano
posterior del abdomen y luego rebota.
Tumores pancreáticos:
Estos generalmente no son detectables por la palpación, debido a su
emplazamiento retroperitoneal; sólo cuando alcanzan considerable volumen se
hacen accesibles y ello ocurre preferentemente con las formaciones quisticas o
seudoquisticas.
La superficie seudoquistica es lisa y su consistencia, elástica o renitente, salvo
cuando el líquido esta gran tensión y le da impresión de sólides. Los quistes
originados en la actualidad cabeza del páncreas pueden palparse en el vértice
derecha de la columna, por debajo del margen condrocostal. Los quistes
originados en el cuerpo y la cola del páncreas determinan dos signos de valor
diagnóstico: la sonoridad percutora a por delante de la masa palpable y la
existencia del bazuqueo gástrico, por el desplazamiento y comprensión del
estómago, respectivamente.
Tumores retroperitoneales:
Los ganglios pre aórticos se infarto no en los lintomas, incluyendo la
enfermedad de Hodgkin, y las metástasis. Cuando asumen considerable
dimensión puede palparse una masa dura un fija, lisa o abollanada, en la línea
media o hacia a la vértice izquierda de la columna.
Tumores retroperitoneales propiamente dichos:
Se ubican en el plano subseroso de la pared posterior del abdomen; pueden
ser quisticas o sólidos. Cuando asumen un tamaño apreciable, se detectan
como masas profundas, que pelotean con la palpación bimanual, como lo hace
el riñón, salvo en el caso del sarcoma, que es fijo.
Tumores abdominopelvianos:
Cuando estas masas tumorales son de mediano tamaño, la palpación
combinada abdominovaginal permite establecer su origen uterino u ovárico.
PERCUSIÓN DEL ABDOMEN
LA percusión del abdomen se realiza con una técnica similar a la empleada en
el tórax, con la diferencia que el dedo pleximetro ejerce muy poca presión y el
dedo plexor golpea con mayor suavidad. La percusión directa sólo se utiliza en
el diagnóstico de la ascitis.
La percusión gástrica despierta en tímpanaso de timbre más grave que el ciego
y el colon ascendente, a nivel del intestino delgado el tímpanaso es de timbre
más agudo. Estas diferencias de tonalidad se denominan damero fisiológico.
Luego la percusión sigue la línea hemiclavicular izquierda, la línea media, la
hemiclavicular derecha y la línea axilar a anterior derecha. Al pasar de la
sonoridad pulmonar a la región hepática, se encuentra una zona de mate. La
desaparición de esta matidez constituye el signo de Jobert, caracteristico del
neumoperitoneo por perforacion de una viscera hueca.
Percusión del hígado:
El borde superior del higado puede percutirse por delante, en la cara lateral del
torax y por detrás. Cuando existe hepatomegalia la delimitacion palpatoria del
borde inferior es preferible a la percusion, si existe gran aumento de la tension
intrabdominal por ascitis, se recurre al metodo del rebote (signo del tempano) o
se confia solo en la percusion de la glandula.
Percusión del bazo:
El bazo es accesible a la percusión en sus dos tercios inferiores. Se comienza
percutiendo en sentido descendente, siguiendo la línea Angulo escapular y se
marca el primer punto de matidez, luego se procede de igual manera en las
líneas axilares posterior, axilar media y axilar anterior. Se delimita así el borde
anteroposterior.
Percusión de la ascitis:
Se delimita un área e matidez en los flancos, fosas iliacas e hipogastrio. Una
vez marcada la zona de matidez, se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo: el líquido se desplaza libremente por efecto gravitacional hacia el
flanco izquierdo, que constituye ahora la zona más declive, y la percusión del
flanco derecho producirá un sonido timpánico; inversamente colocando al
paciente en decúbito lateral derecho, el flanco izquierdo, que era mate, se hara
timpánico.
Retención urinaria:
Precautoriamente se comprueba en esos casos un área de matidez supra
púbica, que puede alcanzar hasta la línea umbilical; la conformación de
esférica u ovoidea, con timpanismo en los flancos, lo que permite diferenciarla
fácilmente de la ascitis.
Agrandamiento del útero y los ovarios:
Los flancos son timpánicos, salvo en aquellos casos en los cuales los quistes
ováricos o los miomas uterinos se acompañan de un trasudado peritoneal
(síndrome de Meigs), en cuyo caso se hallará una matidez que se extiende a
los flancos debido a la ascitis libre.
Tumores abdominales:
El timpanismo abdominal puede ser remplazado por matidez cuando se
desarrolla un tumor intraperitoneal; pero si la masa está cubierta por el
intestino, el sonido obtenido será timpánico.
AUSCULTACION ABDOMINAL
La auscultación del abdomen se realiza apoyando suavemente la campana del
estetoscopio en diferentes puntos. En el embarazo, para auscultar los latidos
fetales debe ejercerse una presión mayor con la campana. La auscultación
abdominal permite diversos hallazgos:
Ruidos intestinales: Posando el estetoscopio sobre la pared abdominal
durante un cierto tiempo, se perciben normalmente ruidos producidos por el
peristaltismo; son de carácter agudo y calidad tintineante, como retumbos
más o menos espaciados.
Aumento de los ruidos intestinales: Los ruidos del hiperperistaltismo por
estenosis intestinal, son de tono elevado y frecuencia aumentada. En cada
acometida peristaltica, que corresponde a los intentos del intestino por
vencer el obtaculo, se presentan ondas reptantes en el asa
supraestenoticadistendida, acompañadas de dolores colicos y seguidas de
ruidos hidroaereos de borborigmos o gorgoteo. Estos conjuntos de
manifestaciones se conocen como sindrome de König.
Soplos arteriales
Aorta abdominal: en el aneurisma de la aorta abdominal se persibe un
soplo sistólico intenso.
Ramas de la aorta: En la insuficiencia aortica se puede escuchar a nivel
de las arterias iliacas el doble soplo de Duroziez. La estrechez del tronco
celiaco permite ocasionalmente percibir un solplo sistolico en el
epigastrio.
Aneurisma arteriovenosos: Es las fistulas arterio venosas
intrabdominales se escucha un soplo continuo con reforzamiento
sistólico.
Soplo placentario: En el último trimestre del embarazo puede percibirse
un soplo sistólico.
Soplos venosos: Un zumbido o murmullo venoso continuo puede ser
auscultado a novel del ombligo.
Soplos de los tumores abdominales: En el hematoma uni o multinodular,
puede percibirse un soplo sistólico debido al hiperflujo sanguineo. El cáncer
del páncreas puede ocasionar un soplo por infiltración de la aorta sobre la
cual cabalga.
RADIOLOGIA ABDOMINAL
La semiología radiológica general del abdomen incluye el estudio simple,
sin preparación previa, y la inyección de aire en la cavidad peritoneal o el
espacio retroperitoneal.
Radiografía simple del abdomen
El examen radiológico sin preparación se realiza con el paciente de pie y en
decúbito dorsal, ventral y lateral. Pueden estudiarse los siguientes aspectos:
Viseras solidas: Puede establecerse en la radiografía simple las
variaciones significativas del volumen del hígado, bazo y riñones,
alteraciones de su densidad, deformaciones del contorno y
desplazamiento topográfico.
Viseras huecas: Normalmente el estómago y el colon contienen aire
cuando este se acumula exageradamente.
Estomago: El vólvulo gástrico mesenteroaxial, en el que el
estómago se pliega sobre su eje transversal, muestra una imagen
aérea que dibuja los dos setenos de los cuales queda dividido el
estómago; por su parecido con los órganos genitales masculinos, se
la denomina imagen fálica o falo idea.
Intestino delgado: En las primeras horas de la obstrucción del
intestino delgado, puede observarse en la radiografía tomada de pie,
la existencia de niveles hidroaereos. En el síndrome de mala
absorción se observa distención gaseosa del yeyuno, en tanto que
normalmente solo existe aire en el duodeno.
Intestino grueso: Pueden observarse imágenes hidroaereas con
niveles líquidos.
Peritoneo: Con el enfermo en posición de pie, se comprueba la
existencia de dos semilunares gaseosas por debajo de las
hemidiafragmas, separando esto de la sombra hepática de la
derecha y el bazo de la cámara aérea gástrica a la izquierda.
Gas en el sistema venoso portal: En la gangrena intestinal se observa gas en
el interior de la vena porta y sus ramas intrahepaticas, extendiendose hasta la
periferia de la glándula.
Gas en las vías biliares: En la luz del yeyuno se observa gas en la vesícula y
la vía biliar principal, con su característica disposición arboriforme y posición
central.
Sombras calcificadas: Las sombras de densidad cálcica se deben litiasis,
calcificaciones arteriales y venosas, ganglionares o a tumores sólidos o
quísticos.
APARATO DIGESTIVO
ESÓFAGO
Manifestaciones subjetivas:
Solo 2 síntomas son específicos de la patología esofágica y la disfagia
El dolor sobreviene durante el paso de los alimentos se denomina onicofagia o
deglutoria.
El cual resulta de los siguientes factores:
Aumento de la presión intraluminar cuando la onda contráctil encuentra
un obstáculo y el órgano se distiende por encima.
Contractura tetánica de un amplio segmento del esófago.
Irritación de una zona inflamada o infiltrada de la mucosa por la acción
química física o mecánica de los alimentos o el efecto caustico del jugo
gástrico regurgitando.
La disfagia puede ser dolorosa el dolor despertado al tragar el bolo alimenticio
puede asumir todas las gradaciones desde una leve sensación de quemadura
a menudo percibida exactamente en la altura de la lesión hasta un intenso
dolor terebrante propagado al dorso, el cuello y la cara
Disfagia por afecciones del esófago cervical:
Miastenia gravis: La disfagia es debida en esta enfermedad a la
debilidad de los músculos voluntarios que inician la primera fase de la
deglución.
Dermatomiositis: La disfagia obedece un mecanismo de los músculos
faríngeos y de la lengua .la dificultad respiratoria provoca muchas veces
el pasaje de líquidos al árbol respiratorio.
Disfagia lusoria: Se hace presente cuando en la edad adulta cuando la
arteria aumenta su calibre y endurece sus paredes.
Disfagia sideropenica o síndrome de plummer – vinson: Se
caracteriza por un impedimento en la deglución con sensación del bolo
ascendente acompañado de debilidad anemia hipo crónica aclorhidria,
glositis, fragilidad igual, y uñas en cucharilla afecta a mujeres
premeopausicas.
Divertículo de la hipofaringe: Es un divertículo de pulsión debido a la
hernia de la mucosa y sub mucosa de la pared posterior del esófago.
Cuerpos extraños pueden detenerse en cualquiera de las estrecheces
anatómicas del esófago.
Espondilo artrosis cervical: Los grandes osteofitos de la espondilosis
cervical pueden comprimir el esófago determinando disfagia el
diagnostico exige tomas de radiografías laterales.
Disfagia por afecciones del esófago medio
Comprensión extrínseca: la interferencia puede ser debida a la
existencia de tumores mediastinos, cáncer broncopulmonar aneurisma
de la de la aorta descendente, linfoma o megaauricula izquierda por
estreches mitral
Estrechez benigna del esófago: Es una secuela de quemaduras por
cáusticos
Esclerodermia: esta patología puede manifestarse inicialmente por
disfagia, la pirosis las regurgitaciones y el dolor retro esternal
acompañan con frecuencia a la disfagia y se deben al reflujo del
contenido acido del estómago.
Cáncer del esófago: es la lesión obstructiva más común de ese órgano
y la disfagia es su vez el síntoma inicial frecuente.
No siempre la disfagia por cáncer de esófago es insidiosa progresiva y
definitiva pueden encontrarse las siguientes variedades:
Obstrucción brusca y completa.
Disfagia intermitente episódica con intervalos silenciosos variable
duración.
La disfagia puede ser dolorosa cuando se ingiere alimentos muy
calientes.
Disfagia por afecciones del esófago inferior además de las enfermedades
comunes en el esófago pueden producir disfagia otros procesos como ser:
Cardiospasmo.
Espasmo difuso.
Megaesofago.
Hernia de hiato esofágico.
Anillo esofágico inferior.
Divertículos epifrenicos.
Ulcera esofágica.
Semiología radiológica
El estudio radioscópico y radiográfico debe preceder a cualquier procedimiento
exploratorio instrumental del esófago.
Se inicia la fluoroscopia con el examen del mediastino, luego se hace ingerir al
paciente sorbos espaciados de la suspensión de sulfato de bario y se estudia
sucesivamente la hipofaringe el esófago cervical , torácico y abdominal , se
concluye el examen con el enfermo colocando en posición trendelenburg sobre
todo para estudiar el segmento inferior del esófago y la competencia del hiato
diafragmático para contener el ascenso del estomago.
Esofagoscopia:
es una técnica de exploración del esófago, es decir, del tubo de la deglución
confines o de diagnóstico o, generalmente, de tratamiento, ya que se emplea
para extraer cuerpos extraños alojados en la mencionada estructura.
Para el estudio endoscópico del esófago existen 2 instrumentos: el
esofagoscopio rígido y el fibroesofagoscopio flexible de fibras de vidrio.
Biopsia ciega del esófago
Las capsulas de biopsias gástricas pueden utilizarse para el estudio de las
lesiones difusas de la mucosa esofágica. Estos instrumentos actúan
succionando un pliegue de la mucosa y la muscularis mucosae que es
succionado por una cuchilla
Percusión del esófago con ácido clorhídrico
Esta prueba se utiliza para diferenciar el dolor de origen esofágico del ángor
pectoris, similitud que obedece al hecho de que el esófago inferior comparte el
mismo nivel medular que el corazón la investigación puede realizarse cuando el
enfermo este sentado o en decúbito prono anterior izquierdo.
Manometría esofágica y pH intracavitario
La manometría esofágica Es un examen para medir qué tan bien está
funcionando el esófago.
Para medir la presión intraesofagica en general y la presión esfinteriana en
particular se intuba el esófago con un juego de tres catéter de polietileno de
diámetro interno inferior a 1 mm con aberturas laterales distales 5cm de un
catéter a otro este método a sido perfeccionado adicionándole un cuarto catéter
con orificio más proximal para instilar ácido clorhídrico y un electrodo de
beckman pegado al conjunto que permite medir simultáneamente el pH
intraesofagico.
En las hernias del hiato esofágico la medición del pH permite observar el
reflujo mínimo no demostrable radiológicamente .por ello es necesario tener
presente 2 hechos.
1) En sujetos normales sin hernia ni síntomas se hallan reflujos mínimos el
material regurgitado es aclarado en 2 o 3 degluciones y el pH retorna de
inmediato a 6.
2) El reflujo de bilis con ph 7.2 puede producir pirosis por ello algunos
enfermos relatan regurgitaciones no acidas sino amargas de color
marrón o verde.
La determinación de las presiones intracavitarias constituye otro indicador muy
sensible de la incompetencia del esfínter inferior, el reflujo ocurre cuando
existen presiones bajas en esa zona y cuanto más baja es la presión mayor es
el reflujo.
En la acalasia la disminución del esfínter interior perturba el vaciamiento
esofágico. el registro con el catéter de infusión muestra los siguientes hechos.
Presiones esfinterianas de reposo mayores que el el sujeto normal
alcanzando hasta 40mmhg de diferencia con la presión intragastrica
Durante la deglución se registra relajación esfinteriana inferior a lo
normal quedando siempre una presión residual.
Estos dos factores y la falta de peristaltismo son la causa de acalasía.
ESTOMAGO
MANIFESTACIONES SUBJETIVAS
Los trastornos secretorios y matrices observados en distintas enfermedades
gástricas funcionales u orgánicas, pueden agruparse esquemáticamente en
cuatro variedades.
SÍNDROME DE DISPEPSIA HIPERESTENICA: Se caracterizará por ardor
gástrico, pirosis, regurgitaciones, vómitos ácidos.
Gastritis crónica total o pangastritis: El diagnóstico diferencial de la
gastritis crónica se debe realizar con la úlcera duodenal, hernia de hiato,
litiasis biliar, pancreatitis crónica y el síndrome de intestino irritable.
La gastroscopia permite observar la mucosa gástrica sugiriendo el
diagnóstico de gastritis y descarta otras posibilidades diagnósticas. El
diagnóstico de certeza se logra con el estudio histológico de la biopsia
obtenida por endoscopia. Nos informa de la morfología de la gastritis y
de la presencia o no de helicobacter pylori.
Para detectar el helicobacter pylori se puede realizar la determinación de
anticuerpos anti- Helicobacter pylori, prueba de aliento con urea
marcada, test rápido de la ureasa y cultivo microbiológico en una
muestra de biopsia.
En las gastritis crónicas con atrofia gástrica, conviene determinar
la gastrina sérica
Gastritis aguda: Cuando hablamos de gastritis aguda nos referimos a
aquel tipo de gastritis que dura un periodo corto de tiempo, pero que es
capaz de causar un gran dolor cuando aparecen sus síntomas.
Gastritis crónica: La gastritis crónica es aquella que inflama el
estómago durante un tiempo prolongado (meses o años). Puede llegar a
durar incluso años sin llegar a dar síntoma. El problema de esta gastritis
es que al durar tanto tiempo puede estar atacando sin darnos cuenta la
estructura de nuestro estómago y que nos demos cuenta una vez se
hayan presentado los síntomas más importantes. Por lo general este tipo
de gastritis puede ser causante, a largo plazo, de úlceras de estómago o
cáncer.
Gastritis erosiva: La gastritis erosiva se caracteriza sobre todo porque
empieza a aparecer en la mucosa gástrica erosiones que
pueden desencadenar a úlceras. Si estas úlceras se vuelven mucho más
profundas se trata como gastritis erosiva grave, pero si solamente son a
nivel superficial se conocerán como leves. Generalmente se manifiesta
por hemorragias y se considera aguda, pero también puede ser crónica.
Gastritis hemorrágica: La gastritis hemorrágica se puede decir que es
un sinónimo de la erosiva. A causa de las erosiones superficiales de la
mucosa gástrica, puede llegar el momento que empiece a sangrar
creando hemorragias internas.
Gastritis flemonosa: Se trata de uno de los tipos de gastritis más
raros y que menos se diagnostican. Entra en la categoría de aguda, es
decir, que dura un periodo corto de tiempo y puede llegar a causar
incluso la muerte en el paciente.
Gastritis atrófica: Este es un tipo de gastritis crónica avanzada que se
presenta cuando la membrana el estómago ha sido afectada durante
años. Existen varios tipos clasificados en base a las causas que la
generan.
Gastritis autoinmune: En este tipo de gastritis la causa principal que
ocurre para que se produzca viene desde el mismo cuerpo, ya que son
los propios anticuerpos de nuestro sistema inmunitario los que van a
atacar las células parietales. El principal problema que se encuentra el
organismo con esta gastritis además de los principales síntomas que
suele darse en todas las gastritis es que puede bloquear la asimilación
de la vitamina B12, por lo que no se absorbe eficazmente ni el magnesio
ni el hierro, creando problemas en la producción de glóbulos rojos.
Gastritis hipertrófica: Nos encontramos ante otra de las clases de
gastritis que son muy raras. El origen de porqué las células del tejido
mucoso del estómago empiezan a agrandarse no se conoce todavía.
La gastritis hipertrófica se conoce también como enfermedad de
Menetrier.
Gastritis linfocítica: Cuando el organismo responde frente a
la infección de la bacteria Helicobacter pylori, puede darse este tipo de
gastritis crónica. Se caracteriza por presentar linfocitos formando
folículos y nódulos completos.
Gastritis granulomatosa: La gastritis granolomatosa es una
enfermedad crónica que muy pocas personas la contraen actualmente y
la mayoría de ellas lo hacen debido a que sufren otro tipo de
enfermedades que desembocan en una gastritis, como es el caso de
la enfermedad de Crohn, la tuberculosis o la sífilis.
Gastritis eosinofílica: La gastritis eosinofílica también entra en el grupo
de gastritis crónicas raras y existe un número muy reducido de personas
que la sufren. La razón de por qué se origina esta gastritis viene cuando
se acumula un elevado número de leucocitos eosinófilos en la
mucosidad gástrica. Se suele relacionar con las infecciones por
parásitos o las enfermedades alérgicas.
Gastritis antral: Se clasifica en este caso en base a la morfología.
La gastritis antral es aquella que se da en el antro del estómago. El antro
es la zona superior del mismo.
Gastritis fúndica: Como en el anterior caso, clasificamos en base a la
morfología. A diferencia de la anterior, esta forma de gastritis se sitúa en
la zona fúndica, es decir en el fondo del estómago.
Gastritis emocional: No es un tipo de gastritis exactamente, pero se
suele utilizar la expresión para referirse a gastritis ocasionadas en gran
medida por los altos niveles de estrés sufridos por el afectado.
Dispepsia mixta: Los síntomas que expone son característicos de un
proceso que denominamos genéricamente como dispepsia o mala digestión
de las comidas por el estómago.
Existen fundamentalmente tres tipos de este padecimiento:
la dispepsia flatulenta, caracterizada por el predominio de la pesadez de
estómago, los eructos o gases, la distensión abdominal, el dolor en la boca
del estómago, etc.;
la dispepsia ácida, que se caracteriza por el predominio de la acidez y dolor
epigástrico o en la boca del estómago, el reflujo o acidez o ardor que sube
hasta la boca, las regurgitaciones, etc.;
y existiría un tercer tipo llamado mixto cuando combina elementos de los
dos anteriores. En ocasiones se afectan también las deposiciones en este
contexto.
Yo diría que tiene usted una dispepsia mixta, porque presenta elementos de
ambos tipos comentados. Nada tienen que ver estos síntomas con el
páncreas, entre otras cosas porque es muy joven [25] y los problemas
pancreáticos como el que describe y tanto le preocupa se presentan en
personas algo mayores, de 45 años en adelante.
Comprendo su preocupación por los antecedentes familiares, pero debe
estar tranquilo en este sentido. Con un tratamiento adecuado con dieta y
antiflatulentos, procinéticos o estimulantes de la motilidad del estómago e
intestino e inhibidores de la bomba de protones del tipo del omeprazol para
disminuir la secreción de ácido del estómago, los síntomas suelen mejorar o
desaparecer.
EXAMEN FÍSICO DE ESÓFAGO Y ESTOMAGO
Contorno del abdomen:
Simetría
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
Colocar al paciente en decúbito dorsal.
Disponer de una iluminación adecuada.
Tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos.
Pedir al paciente que se relaje.
Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación.
Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final.
Evaluar piel abdominal.
Debe efectuarse con buena iluminación.
El paciente se examinará primero en decúbito supino, después de pie y
sentado o posiciones especiales.
Inspección
Evaluar piel abdominal
Inspección
Estrías
Equimosis
Alteraciones en el ombligo
Circulación Colateral
Edemas
Cicatrices
EXAMEN FÍSICO DE ESÓFAGO Y ESTOMAGO
División del abdomen por regiones topográficas
1.- Cuadrante superior derecho
2.- Cuadrante superior izquierdo
3.- Cuadrante inferior derecho
4.- Cuadrante inferior izquierdo
1.- epigastrio
2.- mesogastrio
3.- hipogastrio
4.- hipocondrio derecho
5.- hipocondrio izquierdo
6.- flanco derecho
7.- flanco izquierdo
8.- fosa iliaca derecho
9.- fosa iliaca izquierda
División del abdomen por regiones topográficas
Globoso:
Obesos, Ascitis, distensión Abdominal
Tipos de abdomen:
Excavado:
Caquexia, Desnutrición, Neoplasias
Plano
Signo de Grey Turner
Equimosis
Estrías por síndrome de Cushing
Estrías abdominales
Hernia umbilical
Equimosis (Signo de Cullen)
Evaluar piel abdominal
Aspectos a tomar en cuenta:
El ambiente debe ser cálido , para evitar contracturas reflejas y
temblores desencadenados por el frío.
La temperatura de las manos del examinador debe ser cálida,
para evitar resistencias del paciente.
La palpación puede ser monomanual, bimanual o digital.
Palpación
Palpación
Se busca de abombamiento y masas tumorales (maniobra de
Bouchacour).
Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos.
Se examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices.
Al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Ayuda a identificar la presencia de masas solidas o llenas de líquido.
Percusión
Percusión
Se la realiza con el paciente en decúbito supino y por excepción en otras
posiciones.
Espacio semilunar de Traube.
Auscultación
Cuando el estómago está distendido con líquido, se puede auscultar un
bazuqueo gástrico.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo mayor sonoridad
que corresponde a aire contenido en el estómago.
Se realiza en búsqueda de ruidos hidroaéreos.
Auscultación
Es posible palpar en personas de
contextura delgada.
En mayores de 50 años evaluar su diámetro.
Se colocan las manos en el epigastrio a cada lado de la línea
media, o ligeramente hacia la izquierda.
SEMIOLOGIA DEL INTESTINO DELGADO
SINTOMAS Y SIGNOS
El intestino delgado es la parte más larga de su sistema digestivo - ¡casi 20
pies (6 metros) de largo! Conecta el estómago al intestino grueso (colon) y se
dobla muchas veces para entrar en el abdomen. El intestino delgado hace la
mayor parte de la digestión de la comida que usted come. Tiene tres áreas: el
duodeno, el íleon y el yeyuno.
Los posibles problemas con el intestino delgado pueden ser:
Sangrado
Enfermedad celíaca
Enfermedad de Crohn
Infecciones
Cáncer de intestino
Obstrucción intestinal
Síndrome del intestino irritable
Ulceras, como la úlcera péptica
Enfermedades vasculares
Las enfermedades vasculares del intestino delgado corresponden a diferentes
etiologías. Por este motivo no existe un sistema de clasificación universalmente
aceptado. No obstante todas estas etiologías pueden manifestarse en forma
de hemorragia. La anomalía vascular observada con más frecuencia es
la angiodisplasia, que se define como un complejo vascular dilatado que se
localiza en la superficie del tracto gatrointestinal, estando presente en un 40%
de las hemorragias de origen indeterminado.
Tumores
En el intestino delgado la carcinogénesis se da a una velocidad
significativamente más baja que en otras zonas del tracto gastrointestinal, así,
a pesar de ser la superficie más grande de este, los tumores primarios del
intestino delgado representan solamente el 2% del total de los tumores
gastrointestinales. Este hecho se debe a varios factores, como el transcurrir
rápido de un contenido principalmente líquido y con pocas bacterias. No
obstante, se han identificado hasta 40 tipos diferentes de tumores del intestino
delgado, el 75% de los cuales son benignos. El diagnóstico de estos sin
embargo se revela complicada pues los síntomas iniciales pueden ser
confundidos con otras enfermedades.
Celiaquía
CeliaquíaLa celiaquía o enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune
producida por una intolerancia permanente al gluten, conjunto de proteínas
presentes en el trigo, avena, cebada y centeno (TACC) y derivados, en
personas con predisposición genética. Considerada tradicionalmente como un
trastorno únicamente digestivo, actualmente se sabe que es una enfermedad
sistémica, ya que la respuesta inmunitaria anormal causada por el gluten
puede dar lugar a la producción de diferentes autoanticuerpos que pueden
atacar a diversos órganos y sistemas.
Las lesiones que la enfermedad celíaca provoca en el intestino delgado no se
limitan a la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales, sino que con
frecuencia consisten en cambios mínimos sin atrofia vellositaria,
con inflamación leve o moderada, especialmente en los niños mayores de dos
años y los adultos. Los casos que incluyen malabsorción grave y signos
de malnutrición, son prácticamente excepcionales, especialmente en niños
mayores de dos años y adultos. Los síntomas que pueden aparecer son muy
variados, no existe un patrón común, con síntomas digestivos leves,
intermitentes o incluso completamente ausentes, y todo tipo de síntomas no
digestivos.
El diagnóstico es complicado, especialmente en niños mayores de dos años y
adultos, por lo que actualmente aproximadamente el 83% de los casos
permanece sin diagnosticar La dieta sin gluten estricta y de por vida produce la
mejoría de los síntomas y evita la aparición de las numerosas complicaciones
asociadas, entre las que se incluye todo tipo de cánceres.
La enfermedad de Crohn.
Es una enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar a todo el grosor de
la pared intestinal, que es lo que se llama afectación transmural, y que puede
aparecer de manera simultánea en varios segmentos del tubo o tracto
digestivo.
El íleon terminal (la última porción del intestino delgado) es el lugar más
frecuente de afectación (hasta un 40% - 50% del total de personas
con enfermedad de Crohn), seguido por el colon.
Otras afectacioneso o infecciones
Divertículo de Meckel: es un pequeño saco ciego (5 o 6 cm de largo),
presente en el intestino delgado. Se trata de un órgano vestigial del
conducto onfalomesentérico. Es la malformación más frecuente del tracto
gastrointestinal, estando presente en un 2% de la población. Puede ser
asintomático toda la vida o inflamarse, ulcerarse o sangrar.
Síndrome del intestino corto o insuficiencia del intestino delgado. Provoca
malabsorción de los alimentos y relacionada con una enfermedad o con la
extirpación quirúrgica de una gran porción del intestino delgado.
Síndrome del intestino irritable: Trastorno funcional que afecta a un 10% de
la población. Se caracteriza por dolor abdominal y alteraciones en el ritmo
de las deposiciones con ausencia de patologías orgánicas.
Trastornos de motilidad intestinal: normalmente agrupadas en dos grupos:
Tránsito acelerado con aparición de diarrea, como en las afecciones de
gastroenteritis infecciosa.
Tránsito ralentizado, que suele cursar con estreñimiento, como en el
caso del íleo paralítico, de la dispepsia funcional y la pseudoobstrucción
intestinal.
Hernias inguinales: Las hernias inguinales directas del intestino delgado se
producen por una debilidad de la musculatura abdominal y protruyen en el
área del Triángulo de Hasselbach.
Cólera: es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Vibrio
cholerae y que afecta directamente al intestino delgado y a menudo se
presenta en forma de epidemia. La bacteria provoca alteración de la
permeabilidad al intestino delgado que termina dando lugar
a: diarrea brusca, vómitos, que llevan a la deshidratación con la posibilidad
de un choque circulatorio mortal en pocas horas.
Teniasis: Enfermedad provocada por la tenía de la vaca (Taenia saginata)
o gusano solitario, parásito platelminto de la clase Cestoda, la forma adulta
que vive en las primeras porciones del intestino delgado del ser humano.
Normalmente miden entre 2 y 5 metros de longitud (pueden llegar hasta los
10 metros). Normalmente sólo se encuentra un solo gusano en el intestino
de la persona infectada.
I SEMIOLOGIA DE COLON
Manifestaciones subjetivas
Los síntomas más frecuentes de la patología colónica son el dolor, la diarrea, la
constipación y las hemorragias.
En el cuadro exponen las diferencias cardinales de las manifestaciones
subjetivas que acompañan a las obstrucciones del intestino delgado y el colon:
Obstrucción del intestino
delgado
Obstrucción del
colon
Localización
de los
dolores
Epigástricos o
periumbilicales.
Suprapúbicos o en
los cuadrantes
inferiores.
Vómitos
Profusos y tempranos en
la obstrucción alta:
tardíos en la obstrucción
baja.
Moderados,
ocurren
tardíamente o
faltan.
Constipación
Presente, aunque al
principio pueden
registrarse 1 a 2
deposiciones diarias.
Presente desde el
comienzo.
Distención
Puede faltar en la
obstrucción alta. Es
moderada o intensa en la
obstrucción baja.
Moderada o
intensa.
Comienzo Generalmente brusco. Gradual en la
obstrucción
crónica.
Radiografía
simple
abdomen
Niveles líquidos en
peldaños de escalera.
Ausencia de gas en
colon.
Gran dilatación
colónica con
niveles líquidos, en
algunos casos,
dilatación del
intestino delgado.
Diarrea
En las afecciones que comprometen el tramo distal, las rectosigmoiditis, las
deposiciones son numerosas, entre 8 y 20, de pequeño volumen acompañadas
de pujos y tenesmo, y emisión de moco, sangre y pus. Los procesos
emplazados en el colon derecho se caracterizan por diarreas con menor
número de deposiciones y mayor volumen y pueden ser fermentiva o
putrefactiva.
Constipación
Se define como un retardo en la evacuación del colon, a raíz del cual las heces
se deshidratan, disminuyen el volumen y aumentan su consistencia.
El tránsito intestinal de las materias fecales por el intestino grueso sigue dos
fases, una colónica y otra rectal.
En la fase colónica hay un doble proceso de absorción y propulsión,
absorbiendo el agua, los electrólitos y algunas sustancias hidrosolubles que
son absorbidas en cuanto el quimo se desplaza hacia el colon ascendente,
transverso y descendente. Existen movimientos peristálticos y antiperistálticos.
Cuando los materiales fecales llegan al segmento rectosigmoideo su contenido
de agua esta reducido a una tercera o cuarta parte.
En la fase rectal se inicia con la distención del recto por las heces y las
terminaciones nerviosas de los receptores de la mucosa son instimulados por
la tensión y transmiten sus impulsos, este mecanismo coordinado expulsa las
heces a través del ano y se repite cada vez que el recto recibe materiales
fecales, la supresión del deseo de defecar o su postergación por la urgencia de
otras actividades puede desplazar las heces hacia el colon pelviano y crear una
constipación.
Existen numerosas clasificaciones del estreñimiento, Lambling y Soullard
distinguen una constipación pasajera y otra crónica; puede ser sintomática de
otra enfermedad o esencial.
Hemorragia intestinal
Cuando hay la presencia de sangre en las heces se plantean 3 etapas para su
diagnóstico; establecer si se trata de una verdadera perdida sanguínea;
determinar la magnitud de la hemorragia; y esclarecer la etiología.
La hemorragia puede exteriorizarse en forma de hematemesis y melena o solo
melena, la magnitud de la hemorragia puede establecerse por procedimientos
laboratorios y clínicos, y determinar la etiología de la hemorragia se ve por los
antecedentes del paciente.
Pueden se identificar otros tipos de hemorragias como hemorragia de origen
esofágico producidos por varices esofágicas, hemorragia de origen
gastroduodenal producido por ulceras, hemorragias de origen en el intestino
delgado que pueden ser en el divertículo de Merckel por ulcera, angiomas
solitarios y telangiectasia múltiple hereditaria o por ulceras yeyunal y tumores, y
hemorragias de causa general por uremia, hemopatías, neumonía, stress,
procesos neurológicos u otras enfermedades.
SEMIOLOGIA DE COLON II
Tacto rectal: se realiza el paciente en decúbito dorsal los miembros inferiores
semiflexionados y las rodillas separadas o en decúbito lateral izquierdo o posición de Sims,
primero se inspecciona la región cutánea perineal y el
margen del ano, se introduce el dedo derecho
enguantado, se comprueba el grado de tonicidad del
esfínter y el estado de mucosa, en la ampolla rectal
cuyas paredes son palpadas metódicamente en
forma circunferencial.
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
RADIOLOGIA SIMPLE: permite el diagnostico de una obstrucción intestinal, las películas
se toman en posición supina y de pie.
RADIOLOGIA CON ENEMA DE SULFATO DE BARIO: El enema opaco se realiza con
una mezcla de sulfato de bario en agua, el observador controla fluroscopicamente la
progresión de la columna radiopaca.
RADIOLOGIA COLONICA POR VIA BUCAL: Proporciona imágenes morfológicas de
repleción y evacuación espontaneas. Sirve para estudiar el comportamiento cinético de
intestino grueso en pacientes por constipación.
MORFOLOGIA RADIOLOGICA NORMAL
El calibre del colon derecho es mayor que el colon izquierdo, la mitad izquierda del colon
trasverso y el colon descendente aparecen a menudo juntos superpuestos como caños de
escopeta. La contracción de las bandeletas longitudinales determinan que en una sección
trasversal la luz del colon no sea circular sino en forma de trébol.
IMÁGENES PATOLÓGICAS
CANCER DE COLON: signos de malignidad
1. Superficie irregular
2. Base más ancha que la altura de la lesión
3. Aspecto entado
4. Transición irregular con la pared adyacente
Existen 3 tipos de cáncer colónico: exofitico o vegetante; endofitico o ulcerante: e infiltrante.
Todos los tipos radiológico del cáncer pueden resumirse en un común denominador:
Lagunas centrales: imágenes claras en el centro de la opacidad del colon
Lagunas marginales: representan la etapa inicial del cáncer en virola.
Lagunas circulares: etapa más avanzada y se evidencia por una imagen de estenosis de
trayecto anfractuoso con bordes de densidad
heterogénea.
COLITIS ULCEROSA: en la etapa inicial el colon
muestra sus bordes espiculados borrosos el edema
confiere a la silueta colonica una rigidez particular con la
perdida de las haustraciones.
DIVERTICULOSIS: El examen radiológico debe realizarse siempre por enema opaca, los
divertículos predominan en el sector distal aparecen como manchas redondeadas sésiles o
pediculadas que sobresalen de la pared.
MEGACOLON
MEGACOLON NEONATAL: es el retardo en la evacuación meconial, en la radiografía
simple muestra la típica imagen de oclusión baja con gran distensión gaseosa global.
MEGACOLON CONGÉNITO CLÁSICO: En las 2
primeras décadas de la vida, en la radiografía
simple de pie se comprueba la distención gaseosa
y la existencia de opacidades de distinto tamaño
por presencia de fecalomas.
MEGACOLON DEL ADULTO: Es debido a la
destrucción parcial o total de las células
ganglionares de los plexos de Auerbach y Meissner. Radiológicamente, la enema barita
muestra la enorme dilación del colon a lo que se agrega cuando existe fecalomas grandes
zonas lacunares de distinta intensidad radiológica.
PÓLIPOS: son lesiones pedunculadas p
sésiles que nacen en la mucosa y se
proyectan hacia la luz intestinal. Se dividen en
3 categorías:
1. Pólipos diminutos, de 5mm o
menos de diámetro
2. Pólipos medianos, de 6mm a 1cm de
diámetro
3. Pólipos grandes de más de 1cm de diámetro
El procedimiento más útil la radiografía con doble contraste que puede detectar pólipos
de menos de
0.5 mm de diámetro.
TUBERCULOSIS: predominan en el ciego existe un acortamiento y estrechez cecal y falta
de relleno del borde interno.
VÓLVULO: El vólvulo sigmoideo se observa en pacientes con colon excesivamente largo
megacolon.
En la volvulación parcial se presenta crisis dolorosas y falta de emisión de gases.
En el vólvulo irreductible el dolor progresa en intensidad, en el examen se observa la
distención asimétrica del vientre por meteorismo en la auscultación puede
comprobarse el ruido metálico
Signo de Kiwull.
SEMIOLOGIA ENDOSCOPICA
ANUSCOPIA: los anuscopios son tubos de metal su iluminación se logra con una pequeña
lámpara en su extremo, se anota las características de color, brillo, superficie, erosiones,
exudados y tomures.
PROCTOSIGMOIDOSCOPIA: El examen del recto y la porción pelviana del colon
sigmoideo se realiza con instrumentos rígidosla posición de elección es la genupectoral
también la posición de Sims, se los realiza en.
a) Cambio en los habitos intestinales
b) Diarreas de origen incierto, con pujos tenesmo
c) Sospecha de tumores
FIBROCOLONOSCOPIA: Permite examinar la mayor
parte del intestino grueso con eficacia y escaso
riesgo se lo realiza en:
a) Diagnostico etiológico de las hemorragias
b) Estudio de pólipos
c) Diagnóstico de los síndromes oclusivos bajos
Complicaciones la mas grave es la perforación en pacientes con diverticulitis y esta
contraindicado en los procesos inflamatorios agudos colitis ulcerosa.
PRINCIPALES HALLAZGOS DE LA ENDOSCOPIA
PÓLIPOS: los diminutos aparecen como pequeñas elevaciones de la mucosa y no originan
síntomas.
Los de tamaño mediano aparecen como procidencias de la mucosa asintomáticos.
Los grandes normalmente pedunculados síntoma principal emisión de sangre roja a través
del ano.
CANCER DE COLON: Aparecen como una placa indurada.
El carcinoma coloideo se presenta como una infiltración
anular de consistencia firme.
El carcinoma exofitico crece en la luz intestinal y su
apariencia es la de un gran pólipo sésil color ojo.
El cáncer cateriforme tumor maligno mas frecuente los
márgenes del blastoma se elevan de color rojo oscuro cubierta de una capa
necrótica grisácea su centro es ulcerado.
El cáncer exofitico fungoso o polipoideo común en el ciego y colon ascendente
Los síntomas mas comunes del cáncer de colon derecho son hemorragias repetidas
anemias hipocromía, dolor sordo frecuentes diarreas, debilidad, anorexia y adelgazamiento.
El cáncer de del colon izquierdo la heces de consistencia solida con sangre por vía anal
dolor tipo cólico.
COLITIS ULCEROSA GRAVE: en La fase
aguda predominan el edema y la
hipermucosa pequeñas erosiones
sangrantes, en el estadio crónico activo se
encuentran ulceras cubiertas de exudado
mucopurulento espeso y adherente.
RECTOCOLITIS AMIBIANA CRONICA:
presencia de ulceraciones pequeñas
puntiformes con un ribete hiperémico la mucosa que las separas es sana.
EXAMEN DE LAS HECES: normalmente se excreta de 150 a 200 g disminuye con la dieta
en la diarrea el hiperperistaltismo dificulta la absorción y las heces son pastosas
semilíquidas.
El color normal es parduzco o marrón, cuando el transito es acelerado las heces son
claras, en las anemias hemolíticas las heces son oscuras. La obstrucción biliar
incompleta las heces son color amarillo claro y en la obstrucción total son de color
blanco grisáceo.
El olores característicamente la maloliente, cuando predomina actividad de flora
bacteriana fermentativa el olor es ácido y en disentería bacilar es de olor a pescado.
INVESTIGACION DE SANGRE OCULTA se las realiza porque las lesiones
sangrantes pueden pasar inadvertidas en el examen radiológico, las reacciones más
empleadas son reacción de Meyer y reacción del guayaco de weber boas.
SEMILOGIA HEPATOBILIAR
Manifestaciones subjetivas
Dolor
El dolor espontaneo de carácter sordo, relatado como sensación de peso
doloroso, se observa en la hepatomegalia congestiva de la insuficiencia
ventricular derecha.
En la litiasis biliar el dolor puede asumir distintos tipos:
a) En la formas típicas se observan los clásicos cólicos hepáticos .el dolor
empieza en el epigastrio y se propaga al hipocondrio derecho, al dorso y
a la escapula del mismo lado, su intensidad aumenta rápidamente hasta
hacerse intolerable, acompañada de náuseas y vómitos biliosos.
b) En un segundo grupo de pacientes el dolor se localiza exclusivamente
en el hipocondrio derecho, sin propagación alguna y con una intensidad
que varía desde sensación de peso doloroso hasta el intenso dolor en
puñalada, acompañado de nauseas, vómitos biliosos, salvas eructos,
distención epigástrica y flatulencias.
c) En algunos enfermos los dolores asumen los dolores característicos
similares a las del síndrome ulceroso, acompañados de ardores, pirosis
y regurgitaciones acidas.
La dispepsia hiperestésica suele manifestarse dos a cuatro horas después
de las comidas, con dolor localizado en el epigastrio o en la unión con el
hipocondrio derecho, va acompañado de ardores y pirosis.
d) El dolor puede ser exclusivamente epigastrio propagación al hipocondrio
izquierdo bien propagarse a ambos hipocondrios en tales casos cabe
sospechar un componente pancreático
El dolor pancreático puede ser debido a espasmo en el esfínter de Oddi,
con aumento de presión en el interior de los conductos pancreáticos.
DISPEPSIA BILIAR
En las afecciones del hígado y las vías biliares se observa el síndrome de
dispepsia hipostática, caracterizado por pesadez postprandial, estado
nauseoso tenaz, sensación del globo epigastrio, repungaciancia por las grasas.
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
Radiografía del hígado
Radiografía simple: permite reconocer en la mayoría de los casos las
dimensiones del hígado que se manifiestan como sombras homogéneas.
Hepatografía: se observa claramente delimitada lo sombra del hígado. Según
la riqueza vascular puede registrarse sombras claras, carentes de
vascularización.
La angiografía hepática permite distinguir los abscesos intrahepaticos de los
abscesos subfrenicos.
Esplenoportografia: La opacidad del sistema venoso esplenoportal mediante
sustancias de contrate permite estudiar el sistema venoso.
Colecistografia por vía bucal: se basa en administración de sustancia yodada
que es captada selectivamente por los hepatocitos eliminados con la bilis y
concentrada en la vesícula. Permite el diagnóstico de la litiasis vesícula,
papilomas, displasias vesiculares y disquinesias.
EXPLORACION FUNCIONA DEL HIGADO
Se entiende por exploración funcional del hígado un conjunto de estudios de
laboratorios destinados a poner en evidencia el comportamiento de las
glándulas en funciones metabólicas que le competen.
Metabolismo pigmentario
La bilirrubina es el producto final del metabolismo pigmentario, su acumulación
en la sangre en proporciones patológicas determina la aparición de ictericia,
que constituye una de las primeras manifestaciones de ciertas enfermedades
hepáticas.
Metabolismo proteico
En la exploración funcional del hígado, las perturbaciones del metabolismo
proteico se valoran de diversas maneras:
Amoniemia: una pequeña parte del amoniaco sanguíneo procede de la
desanimación de los ácidos aminados; la mayor parte es producida en el
intestino por la acción de las bacterias colonicas sobre las proteínas
alimentarias.
Proteínas séricas: La electroforesis de las proteínas séricas y el
fraccionamiento electroforético de la albumina y las globulinas tienen
importancia en el estudio funcional del hígado puesto que la albumina es
sintetizada por los hepatocitos.
Concentraciones de protrombina t otros factores de la coagulación: la
determinación del tiempo de protrombina o tiempo de Quick, proporciona una
importante parámetro de evaluación de la capacidad del hígado para sintetizar
los factores II (protrombina), V(proacelerina), VII(proconvertina),
IX(componentes plasmático de la tromboplastina) y X (factor Stuart). Además el
hígado elabora el fibrinógeno.
Metabolismo lípido
El hígado interviene activamente en la esterificación del colesterol; por ello en
la insuficiencia hepática existe una caída de las tasa sanguínea de los esteres
del colesterol.
El colesterol se excreta con la bilis; en las ictericias obstructivas se observa
hipercolesterolemia, salvo en los casos en que existen fiebre o infección biliar.
Actividad enzimática
Fosfatasas alcalinas: Constituyen un grupo de isoenzimas que intervienen en
los procesos de transporte a través de las membranas celulares.
Transaminasas: La transaminasa glutamicoxalacetica (TGO) y la
transaminasa glutamicopiruvica (TGP) son dos enzimas cuya función consiste
en trasferir un grupo amino del ácido glutámico al ácido oxalacetico y piruvato.
EXPLORACIONES FUNCIONALES DE LAS VÍAS BILIARES
Se realiza mediante el sondeo duodenal. Para su realización deben preferirse
las sondas finas de goma del tipo Einhorn o Rehfus, con oliva de metal, y
puede seguirse su trayecto radioscópicamente, el procedimiento se realiza en
ayunas
El sondeo duodenal aporta los siguientes elementos de orientación diagnostica:
Ictericia: puede hablase en los siguientes hechos.
a) Ausencia de escurrimiento biliar en el sondeo practicado diariamente
con el control radioscópico ubicado en la oliva: constituye el signo de
Bengolea y Velazco Suarez y es característico de las ictericias
obstructivas neoplásicas.
b) Hallazgo de bilis inicial de estasis: signo de Bengolea y Velazco Suarez
es característico de litiasis coledociana. Consiste en la aparición de bilis
canalicular inicial.
c) La bilis inicial fuertemente teñida de sangre: cuando el hecho se reitera
en sucesivos sondeos, se debe sospechar unos carcinomas de la
ampolla de váter.
d) Ausencia de bilis vesicular: cuando la estimulación con el
colesistoquinetico no es seguido de la aparición de la bilis
e) Estudio microscópico del sedimento biliar: el hallazgo de cristales de
bilirrubinato de calcio en cantidades apreciables, en el sedimento de bilis
depone en favor de la existencia de la litiasis canalicular o vesicular.
El sondeo duodenal en la disquinesia biliar.
Esta exploración resulta útil para el diagnóstico de disquinesia biliar por
bloqueo del conducto cístico.
Los trastornos observados se reflejan en tres aspectos:
a) Tiempo de evacuación vesicular
b) Ritmo de evacuación vesicular
c) En la disquinesia cística, comúnmente se recoge bilis hiperconcentrada,
oscura y espesa, con abundante moco.
Parasitosis intestinal
El examen microscópico del sedimento biliar puede demostrar giardias, los
parásitos proceden del duodeno o parte inferior del colédoco.
CENTELLOGRAFIA HEPATICA
Mediante el empleo de sustancias marcadas con isotopo radioactivos, que son
captados por el hígado pueden obtenerse imágenes centellografias que
permiten valorar las alteraciones morfológicas y volumétricas de la glándula.
Puede determinar, asimismo la capacidad del hígado para captarlas y la
permeabilidad de las vías biliares, constituyen un método diferencial de las
ictericias.
LAPAROSCOPIA
Durante ese examen pueden efectuarse la biopsia hepática dirigida a las
cuales nos referiremos más adelante.
BIOPSIA HEPÁTICA POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA
Permite identificar las lesiones histológicamente, existen diversas agujas pero
las más usadas son las de Vim-Silveman y de Menghini. La primera se utiliza
preferentemente para la biopsia dirigida bajo control laparoscópico; la segunda
para la biopsia hepática a ciegas
Contraindicación fundamental son:
Concentración de protrombina inferior al 50%
Plaquetopenia importante
Sospecha de quiste hidatídico o tumor muy vascularizado
Los hallazgos más importantes son:
síndrome de hígado graso – cirrosis, hepatitis, colestasis, tumor
hepático, granulomas
GRANDES SINDROMES HEPATICOS
COMA HEPATICO.
El coma constituye una complicación grave de diversas enfermedades
hepáticas; El coma hepático suele exteriorizarse por un triple síndrome,
colemico, hemorrágico y nervioso; los trastornos psíquicos y neurológicos son
los que cobran mayor relieve, configurando la encefalopatía toxica, en cuya
determinismo interviene tres factores.
Incapacidad de los hepatocitos de cumplir con sus funciones normales
Circulación colateral porta – cava, que transfiere la sangre portal hacia la
vena cava por u corte circuito que alude la acción desintoxicante del
hígado.
Presencia en la sangre de sustancias toxicas , formadas y absorbidas en
el intestino, que no han sufrido la neutralización hepáticas por razones
que hemos apuntado
HIPERTENCION PORTAL
Síndrome producido por el bloqueo circulatorio porta hepático y caracterizado
por la existencia de esplenomegalia, varices esofagogasticas, circulación
colateral de la pared del abdomen, ascitis, hemorroides y, en algunos casos ,
hepatomegalia
Clasificación de hipertensión portal:
supra hepática: su origen radica en el bloqueo de las venas supra
hepáticas o la vena cava inferior.
Intrahepatica: el prototipo de este bloque hemodinámico es la cirrosis
hepática
Subhepatica: resulta del bloqueo de la red venosa esplacnica y
esplénica por obstrucción o malformación congénita
Cuadro clínico de hipertensión porta
Insuficiencia hepática, Varices esofágicas, Esplenomegalia, Ascitis
ICTERICIA
Existen 3 tipos fundamentales de ictericia:
Ictericia pre hepática.
Reconoce a su vez 2 variedades:
Ictericia hemolítica: existe un aumento de pigmentogénesis por
hiperhemolisis. Se debe a la liberación de bilirrubina no conjugada por
destrucción de glóbulos rojos. Clínicamente en la crisis hemolítica suele
haber fiebre, esplenomegalia, en algunos caos artritis agudo
Ictericia hepática.
Se debe a problemas con el árbol biliar dentro del hígado que puede ser por
destrucción de los hepatocitos.
1) Ictericia hepática congénita.
Son debidas a un defecto heredado de la pigmentogenesis que
puede radicar:
a) El transporte de la bilirrubina indirecta desde el plasma sanguíneo
hasta los microsomas del hepatocito.
b) Conjugación de la bilirrubina indirecta por deficiencias enzimas.
Incluye las siguientes variedades:
Ictericia neonatal. Es debido a la inmadurez del hígado del
recién nacido en la síntesis de transferasas defecto más
acentuado en los prematuros. Síndrome de Crigler-Najjar,
Síndrome de Lucey-Driscoll.
3) En la excreción de la bilirrubina conjugada, desde las células
hepáticas al canalículo biliar. Incluye los siguientes procesos.
Síndrome de dubin-johnson.
Síndrome de rotor
Síndrome de burka
2) Ictericia hepática adquirida.
Estas ictericias son debidas a un padecimiento hepatocelular; existe
desorganización de la arquitectura trabecular y ocasionalmente
taponamiento por edema y tumefacción celular de las finas radículas
biliares. Debido a ello aumentan ambos tipos de bilirrubina en la sangre.
3) Ictericia hepáticas infecciosa.
La más comunes la hepatitis viral aguda;
4) Ictericias toxicas
La más comunes la hepatitis alcohólica
5) Ictericia por drogas
Ictericia medicamentosa se deben a diferentes acciones de los
fármacos.
a) Inhibición de los sistemas enzimáticos que interviene en la
captación de la bilirrubina
b) Inhibición da la glucoroniltransferasa, que interviene en la
captación de la bilirrubina libre por los hepatocitos.
c) Inhibición de los sistemas enzimáticos que intervienen en la
excreción de la bilirrubina conjugada por los hepatocitos
d) Acción directa sobre los colangiolos
e) Acción hepatotoxica directa
f) Reacción de hipersensibilidad
Ictericia pos hepática
Se debe a la obstrucción del colédoco (colestasis), los componentes biliares
pasan al torrente sanguíneo, motivando el aumento de la bilirrubina
predominante conjugada, el fosfato alcalino y el colesterol. ejm: litiasis
coledociana.
SEMIOLOGIA DEL PANCREAS
Manifestaciones subjetivas
En la pancreatitis aguda, crónica o en el cáncer de páncreas el dolor constituye
el síntoma dominante y ofrece características de localización, propagación e
intensidad, de valor orientador, pero no siempre las enfermedades del
páncreas originan síndrome doloroso típico, pueden observar tipos diferentes
de dolores como el dolor localizado en la mitad derecha del epigastrio y en
hipocondrio derecho; dolor en el hipocondrio izquierdo; dolor en región lumbar
izquierda; dolor del hemiabdomen inferior; dolor epigástrico alto; y dolor sordo
generalizado.
Y presentan un rasgo que permite diferenciar el dolor pancreático del dolor
provocado por ulcera gastroduodenal, su mayor intensidad con la ingestión de
grasas, que calman habitualmente el dolor ulceroso, y la falta de alivio con los
neutralizantes de la acidez y los anticolinérgicos.
La exageración del dolor en decúbito dorsal es imputable a dos factores, uno
que es la mayor compresión ejercida por el páncreas sobre el plexo preaórtico,
y el alargamiento experimentado por la columna en esa posición, lo que pone
en tensión las vainas perineurales infiltradas por la neoplasia.
Manifestaciones de insuficiencia pancreática los síntomas son dispepsia
flatulenta, náuseas y vómitos, diarrea con o sin esteatorrea, adelgazamiento y
expulsión de heces más voluminosas con gran contenido de grasa.
Hemorragias del tubo digestivo constituye ocasionalmente el síntoma
dominante del cáncer y su origen es variado como la invasión del estómago y
el intestino por el tumor; compresión y obstrucción de la circulación portal;
ulceración de un adenocarcinoma ductal; invasión masiva del hígado;
hiperesplenismo; trombosis venosa; y fiebre que cuando es prolongada puede
ser debido a varias causas como pancreodocitis infecciosa, colecistitis,
necrosis tumoral, tromboflebistis visceral o periférica y elaboración de
sustancias pirógenas, hay trastornos psíquicos con síntomas que son intensa
depresión, insomnio pertinaz, desasosiego y angustia, sensación de temor
inexplicado y de muerte eminente, agotamiento físico y ictericia.
Semiología clínica son los resultados de la inspección, palpación y percusión
aplicadas al examen del páncreas.
Semiología radiológica incluye el estudio la radiografía simple de abdomen, la
radiografía del tórax, radiología seriada gastroduodenal y duodenografía
hipotónica, radiografía del colon por enenma opaca, colangiografía
trasparietohépatica, cateterismo retrogrado traspapilar, arteriografía selectiva
pancreática, esplenoportografía, centellografia pancreática y ecografía.
Semiología funcional del páncreas, constituido por dos tejidos uno sistema
acinar (jugo pancreático) y otro tejido tisular (síntesis de insulina).
Páncreas exocrino
El tejido acinar produce un volumen diario de 1500 a 3000 ml, pH de 8,3,
presenta proenzimas y enzimas que son: la lipasa, tripsinogeno y amilasa. La
regulación de la secreción exocrina es humoral, neurógena y vascular, la
estimulación neurógena esta a cargo por el nervio vago y el simpático, el
estimulo humoral depende de dos hormonas secretina y pancreoozimina
producidas por el duodeno, y el mecanismo vascular consiste en la
vasodilatación cuyo estimulo tiene origen en el páncreas y duodeno.
Exploración funcional del páncreas exocrino se realiza por dos métodos
directos (citología exfoliativa) e indirectos (examen coprológico).
Páncreas endocrino
La secreción está a cargo de los islotes de Langerhans cuyas células beta
producen insulina, esta respuesta esta reducida en sujetos con diabetes. La
insulina no regula solo el metabolismo intermedio de hidratos de carbono, es la
hormona anabólica mas importante del organismo y promueve la formación de
glucógeno, grasas y proteínas, incrementa la combustión de glucosa y ejerce
profundos efectos sobre el metabolismo del fosforo y el potasio.
Los tumores originados en los islotes de Langerhans pueden elaborar
hormonas, estos tumores funcionantes incluyen las variedades: insulinomas,
glucagonomas, gastriomas y tumores de células no beta.
La diabetes pasa por varios estádios para definirse diabetes clínica que son:
estádio I de prediabetes, estádio II o de diabetes latente, estádio III o diabetes
temprana, estádio IV o diabetes manifiesta, estádio V o diabetes cetósica leve,
estádio VI o diabetes cetoacidosis, estádio VII o de acidosis y coma diabético.
