Cariología: Evaluación de riesgo y Protocolo CAMBRAAlumna: Claudia LuzantoDocente: Dr. Rurico Montalva.

Caries Dental• Proceso patológico multifactorial que

se caracteriza por la perdida neta de minerales, mediada por la actividad metabólica del biofilm adherido a la superficie del diente.

• Se considera un proceso natural y continuo.

• Equilibrio Desmineralización/Remineralización.

Proceso de

Caries• Perdida neta de minerales que

produce cambios en la superficie del diente (esmalte y/o dentina) que permiten su detección clínica y/o radiográfica.

• Desde cambios en la subsuperfice del esmalte (mancha blanca) hasta la destrucción total del esmalte, dentina y/o cemento.

Lesión de

Caries

Etiopatogenia de la Caries Dental

Enfermedad

Multifactorial

Anatomía

dentaria

Tiempo

Dieta

Bacterias

Etiopatogenia de la Caries Dental

• Fosas, surcos, puntos y fisuras.• Factores retentivos de placa bacteriana.

Anatomía dentaria

• Microorganismos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH ácido constante a nivel de la interfase placa – esmalte.

• El órgano dental es capaz de resistir 2 h por día de desmineralización sin sufrir lesión en su esmalte.

Tiempo

• Carbohidratos fermentables de la dieta son metabolizados por microorganismos acidogénos, disminuyendo el pH de la interfase placa-esmalte.Dieta

• Acidogénas y Acidúricas• Formación de Biofilm: Evasión del sistema de

defensa del huésped. • Streptococcus mutans y Streptococcus sobrinus.

Bacterias

Riesgo Cariogénico• “El porcentaje de

probabilidad que un individuo desarrolle caries en un período específico de tiempo, siempre y cuando mantenga inalterables las condiciones del medio bucal” (Anusavice K, 2003).

Factores de Riesgo• Cantidad de Hidratos de Carbono.• Tipo de Hidratos de Carbono.• Frecuencia y momentos de ingesta.

Dieta

• Higiene dental deficiente.• Recuento de S. mutans.Biofilm

• Flujo salival.• Capacidad buffer.• Actividad enzimatica.

Saliva• Anatomía: surcos, puntos y fisuras.• Defectos: pits del esmalte.• Anomalías del desarrollo: amelogénesis imperfecta,

dentinogénesis imperfecta, fluorosis, hipoplasias, hipomineralizaciones

• Factores retentivos locales: aparatos de ortodoncia, PPR, etc.

Estructura dentaria

• Medicación con efectos secundarios (xerostomía, hiposialia)

• PolifarmaciaFármacos

• Enfermedades autoinmunes• Inmunodeficiencias.• Trastornos alimentarios.

Enfermedades sistémicas

Factores ProtectoresSaliv

aFlujo

salival

Calidad

Capacidad buffer

Efecto antibacteri

ano

Película adquirida

Saliva en reposo

Saliva estimulada

Hiposialia < 0.1 ml/min < 0.7 ml/min

Bajo flujo 0.1 – 0.25 ml/min

0.7 – 1.0 ml/min

Normal 0.25 – 0.35 ml/min

1.0 – 3.0 ml/min

• Serosa• Mucosa• Mixta

• Mucinas• Aglutininas• Proteínas ricas en prolina• Anticuerpos• Lisozima• Peroxidasa humana salival• Alfa amilasa salival• Lactoferrina• Estaterina• Cistatinas• Histatinas

• Película orgánica libre de elementos celulares, que se forma por depósito selectivo de glicoproteínas salivales en la superficie del diente.

• Se opone a la descalcificación dentaria, impidiendo la penetración de los ácidos y el egreso de cationes desde la superficie del esmalte del diente hacia el medio.

Adyuvantes

Aumenta la resistencia del esmalte

Favorece la remineralización

Acción antibacteriana

Flúor

Agua potable

Colutorios de NaF 0.05% y 0.2%

Dentífricos de 500 ppm, 1450 ppm, 5000 ppm.

Flúor gel y barniz.

Vehículos

Diagnostico de Caries• Capacidad de detectar correctamente presencia de

enfermedad(porcentaje de lesiones diagnosticadas correctamente)

Sensibilidad (S)

• Capacidad de diagnosticar correctamente ausencia de enfermedad(porcentaje de individuos libres de enfermedad diagnosticados correctamente)

Especificidad (E)

Métodos Diagnósticos

Visual (clínico) S 30% E 80%

Visual + Táctil S 64% E 67%

Radiográfico Bitewing S 54% -70% E 98%

Transiluminación S y E es relativo, ya que sólo emite una luz concentrada, la evaluación de la luz visible la realiza el operador. Mejora con método DIFOTI.

Fluorescencia Laser DIAGNOdent S 92% E 82%

Conductancia eléctrica S 92% E 80%

GOLD ESTÁNDAR CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA

Método Visual• Es el mas usado• Se puede complementar con instrumentos de

amplificación visual.• Diente debe estar limpio, seco y contar con buena

iluminación.

Método Visual + Táctil• No se recomienda su uso en el diagnóstico de

lesiones incipientes en superficies lisas. (Riesgo de cavitación)

• Se realiza con sonda estéril y se evalúa desde la zona menos contaminada a la más contaminada.

• Actualmente se utiliza para evaluar la consistencia y pérdida (cavitación) del tejido dentario.

Método Radiográfico• Las técnicas más usadas son la técnica

retroalveolar periapical y la radiografía bite-wing.• La radiografía es capaz de registrar una imagen

radiolúcida cuando la desmineralización es sobre el 40%.

Método por Transiluminación• El tejido dentario con lesión de caries presenta un

índice menor de transmisión de luz que el tejido sano, por lo que se observará como un área más oscura.

• Se aplica a través de una fibra óptica de luz visible.

Método de Fluorescencia Laser• Utiliza la luz infrarroja (IR) para detectar caries

basándose en la diferencia de fluorescencia entre el esmalte sano y el desmineralizado.

• Este sistema cuantifica el incremento en la fluorescencia del tejido dental afectado por caries mediante de la excitación del mismo, la cual es inducida por una luz láser.

Método de Conductancia Eléctrica• La conductividad eléctrica de un diente cariado se

ve favorecida a causa del incremento de la porosidad del diente.

• Se hace pasar un flujo de corriente eléctrica a través del tejido dentario.

• A mayor porosidad, mayor paso de corriente.

ICDAS• Sistema internacional de detección y diagnóstico

de caries, consensuado en Baltimore, Maryland. USA en el año 2005, para la práctica clínica, la investigación y el desarrollo de programas de salud pública. El objetivo era desarrollar un método visual para la detección de la caries, en fase tan temprana como fuera posible, y que además detectara la gravedad y el nivel de actividad de la misma

Identificación de grupos de riesgo• El riesgo cariogénico de un individuo estará

determinado por el equilibrio o desequilibrio entre factores de riesgo y factores protectores.

• La determinación del grupo de riesgo de caries al cual pertenece el paciente sirve para implementar medidas tales como:• Determinar la intensidad y frecuencia de tratamiento. • Identificar el factor etiológico principal que contribuye a la

enfermedad para tratarlo (ejemplo: control de placa, de dieta, aumentar exposición a fluoruro).• Determinar si se requiere un procedimiento diagnóstico

adicional.• Pronóstico más certero• Valorar la eficacia del tratamiento propuesto.

Protocolo CAMBRA• Los pacientes se clasifican en cuatro categorías

según riesgo

Extremo Alto

Moderado Bajo

Protocolo CAMBRA

Bajo Riesgo• No presentan lesiones incipientes o cavidades de

caries primarias o secundarias durante los últimos 3 años.

• No presentan factores de riesgo como restauraciones defectuosas, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, HO deficiente ni dieta cariogénica.

• Cualquiera sea la combinación de: bacterias orales, hábitos de higiene oral, dieta, uso de fluoruros, o el flujo salival que podrían tener, los ha protegido de la enfermedad de caries hasta el momento

• Si los factores protectores o patogénicos de su boca cambian significativamente, ellos podrían volverse susceptibles a la enfermedad

Protocolo CAMBRA

Moderado Riesgo• Tienen más factores de riesgo que los pacientes de bajo

riesgo.• No suelen mostrar signos de continuas caries dentales,

que los pongan en el grupo de alto riesgo.• Pacientes mayores de 6 años que presentan 1 o 2 lesiones

incipientes o cavidades de caries en los últimos 3 años. • Presentan al menos un factor de riesgo• La terapia adicional de flúor podría añadirse para

garantizar que la balanza se incline hacia la detención de la progresión de la enfermedad

• Generalmente requieren una mayor frecuencia de evaluaciones radiográficas para determinar la actividad cariogénica que los pacientes de bajo riesgo, entre 18 y 24 meses

• La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, los hábitos de higiene y el uso de fluoruros, requiere un monitoreo y una implementación más agresiva.

Protocolo CAMBRA

Alto Riesgo• Actualmente tienen caries, la mayoría son lesiones

cavitadas.• Presentan 3 o más lesiones incipientes o lesiones de

caries durante los últimos 3 años, además de la presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición de flúor y xerostomía en pacientes mayores de6 años.

• La presencia de lesiones de caries observables es fuerte indicador que la enfermedad, seguirá progresando para producir más cavidades, a menos que se intervenga con terapia química para reducir el problema bacteriano e incrementar la remineralización

• Es también posible que un paciente que no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto

Protocolo CAMBRA

Extremo Riesgo• Paciente de alto riesgo con necesidades

especiales o que tiene una carga adicional de tener una hiposalivación grave

• Carecen de la capacidad amortiguadora de la saliva, y del calcio y el fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas.

• Se indican terapias adicionales, que incluyen enjuagues con capacidad buffer, para sustituir las funciones de limpieza y de capacidad buffer de una saliva normal, y pastas de calcio y fosfato para reemplazar los componentes normales de la saliva para la remineralización de las estructuras dentarias.

Protocolo CAMBRA: Guía clínica para pacientes de 6 años y más.

Riesgo Bajo Moderado

Frecuencia de Rx Cada 24 – 36 meses Cada 18 – 24 meses

Frecuencia de Examen Cada 6 – 12 meses Cada 4 – 6 meses

Test de Saliva Puede ser utilizado como referencia para nuevos pacientes.

Puede ser usado como referencia para nuevos pacientes o si hay sospecha de un alto contenido bacteriano.

Antibacteriano CHX , Xylitol Según test de saliva Según test de saliva (xylitol 6-10 gr al día en chicle o pastillas.)

Flúor Pasta dental con flúor 2 veces al día.Opcional: barniz de NaF si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.

Pasta dental 0.05% de flúor 2 veces al día, colutorio NaF diario.Inicialmente 1-2 aplicaciones de flúor barniz.

Control del pH No requieren No requieren

Suplementos tópicos de fosfato de calcio

No requieren No requieren

Sellantes Opcional o de acuerdo a protocolo de sellantes de ICDAS

Según ICDAS.

Protocolo CAMBRA: Guía clínica para pacientes de 6 años y más.

Riesgo Alto ExtremoFrecuencia de Rx Cada 6 – 18 meses o hasta que las

lesiones no cavitadas sean evidentes.

Cada 6 meses o hasta que las lesiones no cavitadas sean evidentes.

Frecuencia de Examen Cada 3 – 4 meses para reevaluación y aplicación de flúor barniz

Cada 3 meses para reevaluación y aplicación de flúor barniz

Test de Saliva Test de flujo salival y cultivo bacteriano

Test de flúor salival y cultivo bacteriano.

Antibacteriano CHX , Xylitol CHX 0.12% 10 ml por 1 min diario durante una semana una vez al mes + xylitol.

CHX 0.12% 10 ml por 1 min diario durante una semana una vez al mes + xylitol.

Flúor Pasta dental 1.1% NaF 2 veces al día. Opcional: colutorio diario con NaF 0.2%.

Pasta dental 1.1% NaF 2 veces al día. Colutorio diario NaF 0.05% cuando sienta la boca seca, después de bocados, desayuno y almuerzo.

Control del pH No requiere Colutorio de neutralice ácidos, si la boca se siente seca, después de bocados, a la hora de acostarse y después del desayuno

Suplementos tópicos de fosfato de calcio

Opcional Pasta de fosfato/calcio 2 veces al día.

Sellantes Según ICDAS Según ICDAS

Terapéutica de la Caries

Terapéutica de la Caries• Antibacteriana Reducción

del Agente Infeccioso

Control de la dieta

Control Químico

Inhibe la colonización bacteriana.

Inhibe la adherencia.

Inhibe la proliferación.

Inhibe la patogenia

Control Mecánico

Elimina la placa e

formación

Control químico debe ser un auxiliar, no un sustituto de los métodos mecánicos.

Control Químico

Clorhexidina

• Antiséptico Gold Standar

• Bacteriostático y Bactericida.

• Alta sustantividad (12 hrs.)

• Amplio espectro

• Colutorios al 0.12% y 0.05%

Xylitol

• Inhibe el crecimiento y metabolismo bacteriano.

• Reduce al cantidad y adhesividad de la placa.

• Aumenta los niveles salivales de calcio.

• Chicles, caramelos, pastillas, colutorios.

Triclosan

• Antibacteriano y fungicida

• Se encuentra en pastas dentales como Colgate Total 12.

• Efectivo en la prevención de la gingivitis.

Control Químico

Remineralización• Proceso que modifica las estructuras duras del

diente previamente desmineralizada al incluirse minerales en su interior, esta inclusión de fluoruros, calcios y fosfatos se efectúa por recristalización y precipitación, reestructurando cristales y revirtiendo el proceso de desmineralización.

Fluoruros

Aplicación tópica de

Flúor

Pastas dentales

500 ppm

1500 ppm

2500 ppm

5000 ppm

Colutorios

NaF 0.2%

NaF 0.05%

Geles (cubetas)

Fluor gel acidulado

1.23%

Fluor gel neutro 2%

Barniz

NaF 5% 22.500 ppm

Silano de Fluor 0.1% 7000 ppm

Inactivación de caries• Reducción de la carga bacteriana oral mediante la

remoción parcial del tejido cariado de cavidades abiertas y su posterior obturación con materiales intermedios como Vidrio Ionómero o Eugenatos de zinc mejorados.

Sellantes de fosas y fisuras• Los sellantes de fosas y fisuras (SF) constituyen una método muy eficaz en

la prevención de caries oclusales. • En efecto, los SF tienen por objetivo rellenar los puntos y fisuras del

esmalte impidiendo la colonización bacteriana y evitando la difusión de los sustratos fermentables que pueden ser metabolizados por las bacterias.

• Debido a la alta prevalencia de lesiones oclusales y a que el flúor protege fundamentalmente las superficies lisas, los SF son doblemente importantes.

Indicaciones Contraindicaciones

Lesiones de caries activas incipientes

Pacientes de bajo riesgo con surcos y fisuras no retentivas.

Pacientes de alto riesgo cariogénico

Dientes con lesiones de caries dentinarias.

Molares, premolares y cíngulos de incisivos superiores con fisuras profundas.

Molares y/o premolares semierupcionados donde no hay control de la humedad.

Pacientes que no pueden realizar un buen control de la higiene.

Sellantes de fosas y fisuras

Restauraciones• Cuando existe perdida de tejido dentario.

Restauraciones

Directas

Resina compuesta

Amalgama

Indirectas

Incrustaciones

(metálicas o estéticas)

Onlay

Inlay

Overlay

PFU O PFP

Metal porcelana

Núcleo fortalecido

Recidiva de Caries

Caries secundaria o recurrente• Lesión de caries en el margen de una

restauración prexistente

Recidiva de caries

Caries residual o recidivante• lesión dejada intencionalmente o

inadvertidamente durante el procedimiento de restauración del diente, bajo la restauración.

Caries Residual

Stepwise (excavación escalonada)

Remoción parcial de dentina infectada. Restauración provisoria.Reapertura de la cavidad después de 6 meses (Rx control 1, 3, 6 meses)Restauración definitiva.Objetivo: Detener progresión, permitir formación de dentina terciaria

Dressing (inactivación de

caries)

Remoción parcial de caries.Restauración provisoria.Objetivo: Disminuir carga bacteriana del medio oral

Recubrimiento pulpar indirecto

Eliminación completa de dentina infectada. Se deja dentina afectada en el piso de la cavidad.Aplicación de Ca(OH)2.Reapertura de la cavidad después de 60-90 días para remoción completa de la lesión.

Intencional

Caries Residual

Caries Radicular• Lesión de caries en la superficie radicular de un

diente que ha perdido su inserción epitelial exponiendo dicha superficie al medio bucal.

• Puede ubicarse en la unión amelocementaria o totalmente en la raíz o afectando al esmalte adyacente.

• Mayor prevalencia en la población adulta mayor.• Asociación con enfermedad periodontal.

Caries Radicular

Factores de riesgo

Exposición radicular o de

unión amelocement

aria.

Acúmulos de biofilm en la

superficie dentaria

Dieta rica de H de C

fermentables

Uso de prótesis

removible

Alteraciones motrices

Disminución de flujo salival

Enfermedad periodontal

Edad avanzada

Ingesta de alcohol

Tabaquismo

Enfermedades sistémicas

Caries radicular

Contorno y

superficie

irregular

Consistencia

blanda

Avance rápido

Mayor progresión

en superficies

que en profundida

d

No existe mancha blanca

asociada a su inicio

Presencia de

hongos

pH 6, corresponde al pH critico para desmineralización de la superficie radicular a diferencia del esmalte que es pH 5,5.