Seminario: Manejo y recopilación de información en odontología.

Alumno: Camilo Meza CDocente: Macarena MIranda

Pregunta Clínica¿Son más propensos al fracaso clínico de implantes pacientes con diabetes miellitus tipo 2?

PICOTPaciente: Pacientes con diabetes miellitus tipo 2intervención: Rehabilitación con implantes comparación: Pacientes sanos rehabilitados con implantesoutcome: Fracaso clínico del implantetipo de estudio: De tratamiento. Revisiones sistemáticas; Meta-análisis y Estudios clínicos aleatorizados.

Estrategias de búsqueda en buscador google

Resultados “búsqueda google”1) 30.400 enlaces en 0,36 segundos (fracasos de implantes con diabetes miellitus)2) 4820 enlaces en 0,44 segundos (oseointegración en implantes dentales en pacientes con diabetes miellitus)3) 30.000 en 0,39 segundos(éxito en implantes dentales en pacientes con diabetes miellitus)

Existen una basta cantidad de artículos respecto al tema, dentro de los cuales se incluyen:-artículos de la base de datos scielo (www.scielo.cl/pdf/piro/v6n1/art02.pdf)-recopilación de información por parte de clínicas dentales privadas (http://www.clinicadentalsonrie.cl/implantes-y-diabetes/)-memorias de grado en odontología (http://dspace.utalca.cl/handle/1950/8618)-páginas de clínicas dentales (www.furelos.com/esp/implantes-dentales/diabetes)-blogs (blog.furelos.com/2013/11/26/implantes-dentales-y-diabetes-mellitus)

Se pueden estimar en alrededor de 20 artículos que servirían para llegar a una conclusión provisoria a la pregunta realizada, pero el nivel de evidencia es bajo. Se mencionan muchas citas, o afirmaciones sin la fuente bibliográfica o el estudio al cual están aludiendo, lo que no nos permite tener plena certeza de la información entregada.La mayor parte del material está en español

Estrategias de búsqueda en PubMed

Resultados “Búsqueda en pubmed”31 enlaces + 7 revisiones sistemáticas en alrededor de 1 minuto de tiempo (dental implantfailure diabetes)

23 + 3 revisiones sistemáticas en alrededor de 1 minuto de tiempo de búsqueda (type 2 diabetes dental implant)

La cantidad de artículos es reducida pero la calidad es ostensiblemente superior, encontramos 9 revisiones sistemáticas atingentes al tema en solo dos estrategias de búsqueda, además de variados ensayos clínicos randomizados controlados (en cantidad de 5 en la 2da búsqueda por ejemplo) y review´s como complemento (en cantidad de 7 en la 2da búsqueda por ejemplo)

Todos los documentos están en inglés.

Revisiones sistemáticas atingentesVamos a mencionar en una diapositiva las revisiones sistemáticas que encontramos, dado que estás poseen el mayor grado de evidencia para evaluar si podemos o no tomar una decisión clínica a nuestra pregunta.

1) A critical review of diabetes, glycemic control, and dental implant

2) Effects of diabetes mellitus on periodontal and peri-implant conditions: update on associations and risks.

3) How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant

4) Evidence unclear on whether Type I or II diabetes increases the risk of implant

5) Diabetes and oral implant failure: a systematic

6) Smoking, radiotherapy, diabetes and osteoporosis as risk factors for dental implant failure: a

7) A review assessing the quality of reporting of risk factor research in implant dentistry using smoking, diabetes and periodontitis and implant loss as an outcome: critical aspects in design and outcome

8) Local and systemic conditions potentially compromising osseointegration. Consensus report of Working Group 3.

9) Systemic diseases affecting osseointegration therapy.

Decisión clínicaQue nos dice google: La mayoría de los artículos encontrados apunta al mismo sustento teórico y entregan una respuesta similar a la hora de decidir si podemos o no colocar implantes dentales en diabéticos, veamos:

La oseointegración es el proceso mediante el cual el implante dental hace cuerpo con el hueso, este proceso conlleva una constante remodelación ósea. Que en casos que hayan alteraciones óseas, esto podría verse afectado.Hay estudios(no se mencionan) que revelan una relación directa entre la diabetes y alteraciones en los huesos. Entre algunos efectos de un mal control de la diabetes en el tejido óseo están:

1)Falta de mineralización.

2)Disminuye la cantidad de Vit D y de paratohoromona; que es la encargada del metabolismo del calcio en la sangre.

3)Tener diabetes aumenta la posibilidad de tener fracturas.

Estudios además revelan que la patología ósea provocada por la diabetes, es revertida en presencia de insulina.La diabetes sin control metabólico presentan una cicatrización retardada y alteraciones en la oseointegracion de los implantes, esto debido a que las alteraciones en la microvasculatura promueve una pobre respuesta inmune y altera la remodelación ósea. Mientras que los pacientes controlados no presentaban mayores alteraciones. Por otra parte se ha demostrado que la superviviencia de los implantes dentales en pacientes diabéticos compensados y pacientes sanos no tiene mayor diferencia.

De lo anterior se desprende que el éxito de un tratamiento con implantes dentales en pacientes diabéticos, está supeditado al control metabólico que tenga éste de su enfermedad.

Fuente: http://www.clinicadentalsonrie.cl/implantes-y-diabetes/La fuente nos da directrices para una desición clínica pero son solo afirmaciones, no estando presente la literatura correspondiente.

Decisión ClínicaQue nos dice PubMed veamos:1)revisión sistemática de 2014 “Diabetes and oral implant failure: a systematic review.”There was a statistically significant difference between diabetic and non-diabetic patients concerning marginal bone loss, favoring non-diabetic patients. The difference between the patients (diabetic vs. non-diabetic) did not significantly affect implant failure rates

Según este studio podriamos poner un implante en un diabético pero la perdida osea marginal sería mayor. Pero hay que verestos resultados con cuidado, ya que, en una parte del trabajo se menciona lo siguiente: The results of the present meta-analysis should be interpreted with caution because of the presence of uncontrolled confounding factors in the included studies.En base a esta revision no me atrevería a tomar una desición.2) A critical review of diabetes, glycemic control, and dental implant therapy. Revisión sistemática del año 2011Las tasas de fracaso de implante reportados para pacientes diabéticos variaron de 0% a 14,3%. La identificación y reporte de control de la glucemia fue insuficiente o inexistente en 13 de los 16 estudios, con 11 de estos sólo se matriculan pacientes considerados como teniendo el control glucémico aceptable, lo que limita la interpretación de los hallazgos relativos al controlde la glucemia. Tres de los 16 estudios que tienen información interpretable sobre el control glucémico no demostraron una relación significativa entre el control glucémico y el fracaso del implante, con tasas de fallo de entre el 0% y el 2,9%.El articulo finaliza con la siguiente conclusión relevante: Falta evidencia clínica para la asociar el control de la glicemia con el fracaso del implante.En base a esta revisión tampoco me atrevería a tomar una decisión clínica

Decisión ClínicaEvidence unclear on whether Type I or II diabetes increases the risk of implant failure.Revisión sistemática del año 2014La diferencia entre la inserción de los implantes dentales en pacientes no diabéticos y diabéticos no afectó estadísticamente las tasas de fracaso de implante.

Systemic diseases affecting osseointegration therapy. Revision sistematica del año 2006

No hubo una tendencia inequívoca para los sujetos con diabetes a tener mayores tasas de fracaso , pero el más grande de estos estudios indicaron un aumento significativo en el riesgo relativo de fracaso del implante con diabetes.

ConclusiónDejando de lado la información encontrada en google, ya que, no posee la seriedad suficiente para poder entregar una información certera que nos de directrices para poder decidir, vamos a concluir en base a los estudios encontrados en PubMed.

La evidencia queda poco clara en si se puede correlacionar de forma certera y sin equivocarnos la diabetes miellitus tipo 2 y el fracaso de implantes.Pero nos da algunos acercamientos importantes:1)se reabsorbe mayor hueso marginal2)algunos trabajos importantes encontraron correlación entre las variables.3)Factor de riesgo de perimplantitis4)En algunos trabajos mencionan influencia en la oseo integración5) PERO No existen muchos trabajos que comparen pacientes con y sin la condición y la evidencia en general está poco clara al respecto, como lo menciona el titulo de uno de los trabajos expuestos en la presentación “Evidence unclear on whether Type I or II diabetes increases the risk of implant failure.”

Pero por otra parte tenemos la patogenía de la enfermedad y sabemos como la diabetes funciona y ahí nos aporta mucho la información general que se puede encontrar en google o en cualquier libro:Disminuye la cantidad de Vit D y de paratohoromona; que es la encargada del metabolismo del calcio en la sangre; Produce alteraciones en la micro vasculatura ;promueve una pobre respuesta inmune y altera la remodelación ósea.

En base a todos los antecedentes entregados mi decisión clínica sería la siguiente:

Sería prudente colocar implantes en pacientes diabéticos controlados, dado que se resuelve de forma más satisfactoria la perdida funcional del paciente y no nos arriesgamos a toda la secuencia de sucesos celulares y tisulares que se hacen presentes en el diabético descontrolado.

Gracias.-