REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA A SALUD

HOSPITAL GENERAL DR. JESUS YERENA-LIDICECOORDINACION DE POSTGRADO

SERVICIO DE NEUROCIRUGIA

Heridas por armas de fuego en cráneo

Sustentante

Dra. Nujerling Vargas

Introducción

Forman parte de un grupo de lesiones que corresponden a las "herida penetrantes de cráneo, pero con la peculiaridad de ser lesiones extremadamente dañinas por tener agregado el factor "calor" que genera algo conocido como "daño secundario“.

Las heridas por armas de fuego en cráneo representan el 35% de las muertes por lesión cerebral que ocurren en personas menor de 45 años. Dos tercios de los pacientes con HAF en cráneo mueren en el momento del accidente y del grupo restantes el 90% mueren en las próximas 48 horas.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Son las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a través de

los tejidos del cuerpo humano. Las lesiones varían según la

distancia y la zona del cuerpo donde penetra el proyectil.

Lesion Primaria

Lesion de partes blandas

Lesiones directas del cuero cabelludo o de la cara

penetración intracraneal de partes blandas contaminadas

Ondas de presión generadas por la combustión de los gases.

Fractura conminuta

Daña el tejido vascular o cortical subyacente, puede actuar como proyectil secundario.

Lesiones cerebrales por proyectiles. A: lesión directa

Fragmentación de la bala Rebote en el huesoDesvíos de la bala de un trayecto recto

b. Lesión tisular por la onda de choque, cavitación

Lesiones por golpes y contragolpes.

La magnitud de la lesión primaria esta vinculada a la velocidad del impacto.

Velocidad del impacto. > 100m/seg: provoca un daño intracraneal explosivo

Ojo: los fragmentos de granada se consideran de baja velocidad.

Proyectiles de baja velocidad: <250 m/s (pistolas y revolver)

Proyectiles de alta velocidad: = 600-750 m/s ( armas militares y de caza mayor)

La magnitud de la lesión primaria esta vinculada a la velocidad del impacto.

Proyectiles de baja velocidad

velocidad menor de 200pies/seg (menos de 610m/seg)

Proyectiles de alta velocidad

velocidad mayor de 2000 pies/seg (mas de 610m/seg)

Es la ciencia que estudia el

movimiento de un proyectil de arma de

fuego, durante su viaje a través del

cañón del arma, durante su trayectoria

en el aire y, finalmente, en los

movimientos que siguen después de

que ha alcanzado su objetivo.

División de los proyectiles

Características del proyectil de baja velocidad

Produce un orificio de entrada y salida de diámetro no mayor que el proyectil; el trayecto en el tejido es mínimo, así como la cavidad permanente.

Características del proyectil de alta velocidad

El orificio de entrada es generalmente semejante al

diámetro del proyectil, pero a salida puede variar y

ser del mismo tamaño, o de varios diámetros mayor

al del proyectil.

ORIFICIO DE ENTRADA1-Único producido por varios proyectiles.

2. Orificios múltiples producidos por varios proyectiles.

3. No visible fácilmente porque el proyectil penetró por una cavidad natural.

4. “boca de fuego”, salen disparados el proyectil, fuego, humo y partículas de polvo no deflagrada.

ZONA DE FISCH

Se forma siempre en el orificio de entrada en disparos de próximo contacto y a distancia. Se manifiesta por dos anillos, completos o incompletos de adentro hacia fuera: anillo de enjugamiento o halo de limpieza y el anillo contuso erosivo o halo de contusión.

Contusión de la piel por el proyectil en el choque

Erosión por distensión de la piel.

Frotación del proyectil sobre la piel deprimida en dedo de guante.

Limpieza del proyectil, a su paso por el orifico, de la suciedad que puede llevar.

ZONA DE TATUAJE VERDADERO1- La quemadura causada por la llama, que se nota como un halo ennegrecido con características de quemado.

2.-La incrustación de granos de pólvora no quemados o no deflagrados, que pueden penetrar hasta la dermis.

3.-Depósito de humo negro de la pólvora, que puede enmascarar el verdadero tatuaje y que desaparece con el lavado suave con agua.

ZONA DE TATUAJE FALSO

El falso tatuaje también se conoce como “zona de ahumamiento” y/o “zona de esfumamiento” de Chavigny.

Esta zona está constituida por depósito de los productos de combustión de la pólvora, que ensucian, y el humo depositado por fuera del tatuaje verdadero, que desaparece por el lavado.

TRAYECTO DEL PROYECTIL

Se refiere al recorrido intracorporal del proyectil.

LESIÓN DE SALIDA la lesión provocada por el

proyectil al salir del cuerpo, dando fin al trayecto.

Orificio de salida

Igual o mayor que el orificio de entrada, circunstancia esta, indicativa del proyectil desviado, deformado o fragmentado y también de salida de esquirlas óseas junto con el proyectil.

El orificio de salida carece de tatuaje, de falso tatuaje y de zona de Fisch. Si al momento de salir el proyectil la piel se encuentra apoyada contra un plano rígido, se producirá una zona contuso-excoriativa (signo de ROMANESE)

El grado de la lesión en una HPAF depende de varios factores:

Distancia a la que se encuentra el arma del blanco

Calibre del arma

Calidad y tipo de proyectil

Lesión secundaria

Edema cerebral: se provoca por un aumento rápido de la PIC ( cuando mas alta es la velocidad del impacto mas rápido es la PIC).

Complicaciones Diferidas

Edema

Absceso cerebral

Aneurismas traumáticos

Crisis epilépticas

Evaluación y manejo iniciales del paciente lesionado por proyectil de arma de fuego.

Estos pacientes serán evaluados y tratados por el ATLS (advanced trauma life support).

REVISION SECUNDARIA

Revisión de la cabeza

Corroborar cinemática de trauma

Rasurar

Corroborar el tipo de herida a nivel del cráneo

Heridas Tangenciales

Las que se produce cuando el proyectil choca con la cabeza y siguió un ángulo agudo.

Heridas penetrantes

Heridas Perfotantes

HERIDA POR REBOTE (RICOCHET):

Se consideró este tipo de herida  cuando el proyectil, después de entrar en la cavidad craneal y atravesar el cerebro, golpea la tabla interna del lado opuesto. Después tomó un curso retrógrado, antes de quedar en reposo.

Estudios de Imagen

Radiografías simples de Cráneo

TAC de Cráneo

RM??

Tratamiento Medico

Medidas Generales

Medidas básicas de RCP, intubación endotraqueal si el GCS es menor de 8.

Doble vía para administrar fluidos y reponer perdidas.

controlar la hemorragia de cuero cabelludo.

Determinar si existen otros traumatismos

Neurológico

Cabecera a 30 – 45 °

Manitol: bolo 1-2 gr/kg

Anticonvulsivantes.

Antibioterapia de amplio espectro.

Toxoide Tetánico

Antagonista H2

Manejo de Electrolitos

Esteroides.. ???

Dexametasona

Dosis de inicio: 10-20mg

Mantenimiento: 1,5 mg/kg/día

Reducir gradualmente luego de 5 días

Tratamiento Quirúrgico

Desbridacion de tejidos desvitalizados

Evacuación de hematomas

Remoción de fragmentos óseos y del proyectil

Reparación de duramadre

Criterios quirúrgicos    Daño múltiple de lóbulos

Déficit neurológico progresivo

Sangramiento profuso incontrolable

Protrusión de masa encefálica

Trayectoria bihemisférica

  Trayectoria transventricular

     Hemorragia intraventricular

Hemorragia subaracnoidea

Control Postoperatorio

Unidad de cuidados intensivos con monitoreo continuo de la PIC.

Tac control

Valoración de nuevos hematomas.

Complicaciones Post-quirúrgicas

Sepsis sistema nervioso central

Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR)

Infección de la herida quirúrgica

Sepsis generalizada sistémica

Epilepsia

BIBLIOGRAFIA

1.      Salas Rubio JH.       Heridas craneoencefálicas por armas de fuego. Rev. Serv. Med 1967; 6 (2): 86 - 100.

2.      Rodríguez Gómez JA.     Heridas craneocerebrales. Tratamiento en condiciones de campaña. Rev. Cubana. Med. Militar 1991; 20 (2): 118 - 24.

11.  Kaufman HH, Makela ME, Lee KF.        Gunshot wounds to the head: A perspective. Neurosurgery 1986; 18: 689 - 95.

Manual de Neurocirugia Mark. S. Greenberg, pag.