seminario fractura de cadera anciano
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Fractura de cadera en el Fractura de cadera en el ancianoanciano
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNAB
Enero de 2013
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Fractura de cadera
Las proyecciones indican que el número de fracturas en el mundo
aumentará cada año (De 1.66 millones en el 1990 a 6.26 millones en 2050)
Osteoporos Int. 1992 Nov;2(6):285-9.
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Qué tan grande es el problema?
• 2007: 281.000 hospitalizaciones >65ª
• 90% caídas
• 2.9 billones de dólares 1991
Stevens JA. Falls Among Older Adults—Risk Factors and Prevention Strategies. In: Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan: Research Review Papers. NCOA Center for Healthy Aging, 2005. pp 3–18
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Qué desenlaces se asocian a Fx de cadera?
• 1 de 5 pacientes con fx de cadera mueren al año
• Tratamiento: cirugía, hospitalización, 2 semanas, institucionalización
• 1 de 4 pacientes estarán institucionalizados un año posterior
Stevens JA. Falls Among Older Adults—Risk Factors and Prevention Strategies. In: Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan: Research Review Papers. NCOA Center for Healthy Aging, 2005. pp 3–18
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Qué desenlaces se asocian a Fx de cadera?
• Mujeres : ¾ de todas las facturas de cadera
• Raza blanca
• Mayores de 85 años, 10-15 veces más propensas
• Osteoporosis: 10 millones de personas >50 a en US
Stevens JA. Falls Among Older Adults—Risk Factors and Prevention Strategies. In: Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan: Research Review Papers. NCOA Center for Healthy Aging, 2005. pp 3–18
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Valoración perioperatoria
• Capacidad cognitiva
• Depresión
• Delirium
• Alcohol/abuso sustancias
• Evaluación cardíaca perioperatoria
• Riesgo complicaciones pulmonares
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Valoración perioperatoria
• Estado funcional, caídas• Fragilidad• Valoración nutricional• Historia médica, comorbilidades• Polifarmacia• Expectativas paciente• Red de apoyo familiar y social• Estudios adicionales enfocados en paciente
anciano
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Complicaciones Pulmonares Complicaciones Pulmonares
• Edad >60
• EPOC
• American Society of Anesthesiologists (ASA) clase II o mayor
• Dependencia funcional
• Falla cardiaca congestiva
• SAHOS
• HTP
• Tabaquismo
• Alteración del sensorio
• Sepsis perioperatoria
• Perdida de peso>10% en 6 meses
• Albumina <3.5 mg/dl
• Serum creatinine >1.5 mg/dL
Factores relacionados con el paciente
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Complicaciones Pulmonares Complicaciones Pulmonares
• Cirugía prolongada >3 hrs• Sitio quirúrgico• Cirugía de urgencia• Anestesia General • Transfusión perioperatoria • Bloqueo neuromuscular residual POP
Factores relacionados con el procedimiento
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Fragilidad
• Minicog <3
• Albumina <3.3 gr/dL
• Caídas (1 caída , 6 m),
• Hto (<35%).
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Fragilidad
• Minicog <3
• Albumina <3.3 gr/dL
• Caídas (1 caída , 6 m),
• Hto (<35%)
• ADL >15
• Charlson >3
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Estado nutricional
• IMC <18.5 kg/m2
• Albúmina <3.0 g/dL (sin evidencia de disfunción hepática o renal)
• Pérdida de peso no intencional >10%–15% en 6 meses
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Laboratorios
• Hemograma• Función renal• Albúmina sérica• Coagulación• Electrolitos• Glucemia• Uroanálisis• Rx de tórax• EKG• Función pulmonar• Prueba de esfuerzo
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Decisiones del paciente
• Opciones
• Entendimiento
• Situación y consecuencias
• Razones opciones tratamiento
No verbal New England Journal of Medicine, Vol 357(18), Appelbaum PS. Assessment of patients’ competence to consent to treatment,
p1834- 1840, 2007
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Fracturas de Cadera
Fracturas del cuello del fémur
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Fx Cadera Clasificación de Delbet
Fracturas subcapitales: localizadas en la base del
núcleo cefálico, es decir, en la unión entre la cabeza y el
cuello.
Fracturas transcervicales: situadas en la zona central
del cuello femoral.
Fracturas basicervicales: en la unión del cuello con el macizo trocantéreo.
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Fx Cadera Clasificación de Garden
Garden I: fractura incompleta.
Garden II: fractura completa sin
desplazamiento.
Garden III: fractura completa con
desplazamiento posterior y en varo
del núcleo cefálico.
Garden IV: fractura completa con
gran desplazamiento.
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Fracturas trocantéricas
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Fx Cadera trocantérica
1. Fracturas intertrocantéreas: son aquellas en que la línea de fractura discurre entre ambos trocánteres.
2. Fracturas pertrocantéreas: la fractura asienta próxima a la línea que une ambos trocánteres.
3. Fracturas subtrocantéreas: cuando el trazo de la fractura es distal al trocánter menor.
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Fx Cadera trocantéricaClasificación de Boyd y Anderson
I. Estable, sin desplazar.
II. Intertrocantérea conminuta.
III. Conminuta con extensión subtrocantérea.
IV. De trazo inverso.
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Fx Cadera trocantéricaClasificación de Kile y Gustilo
I. Estable con 2 fragmentos sin desplazar
II. Estable con 3 fragmentos, uno de ellos en el trocánter menor
III. Inestable, 4 fragmentos, desplazado inverso y conminución posteromedial
IV. Igual que el tipo III, con extensión subtrocantérea
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Factores de riesgo para fractura de cadera
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1. Fx leve, 50 años2. Antecedente familiar3. Tabaquismo activo4. IMC
Inmovilidad 4sem, vel. Lenta marcha, Parkinson, Deterioro cognitivo
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Criterios de la OMS para el diagnósticode osteoporosis
WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series; 921). Geneva, Switzerland: WHO; 2000 y 2003.
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IndicacionesIndicacionesDensitometría óseaDensitometría ósea
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)
Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment offracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97.
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Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment offracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97.
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Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológicoen osteoporosisen osteoporosis
• Tabaco
• Peso
• Ejercicio
• Caídas
• Protectores de cadera
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico en osteoporosis en osteoporosis
A. Suplementos de calcio
B. Vitamina D: a dosis de 700-800 mg/día, disminuye la incidencia de caídas y fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales en ancianos ambulatorios e institucionalizados
C. Calcio + vitamina D
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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A. Ranelato de estroncio
B.Difosfonatos (alendronato y risendronato)
B. Teriparatide
D. Calcitonina
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico en osteoporosis en osteoporosis
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Factores de riesgo de caídas e intervenciones
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Hipotensión ortostática
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Uso de benzodiazepinas
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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El paciente toma más de 4 medicamentos
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Dificultad en transferencias
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Entorno con riesgo y peligrode caídas
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Existen trastornos de la marcha
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Deterioro fuerza muscular ó balance articular
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Deterioro de la visión
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Dependencia para las actividadesde la vida diaria
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Deterioro cognitivo
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1. Urgencia y emergencia: abarca la atención desde el momento de la caída hasta la intervención quirúrgica.
2. Tratamiento quirúrgico: las distintas técnicas quirúrgicas en los distintos tipos de fractura. Incluye los aspectos
relativos a la anestesia.
3. Tratamiento médico: en la planta de hospitalización.
4. Tratamiento rehabilitador.
5. Prevención de la fractura de cadera.
Atención a la fractura de caderaAtención a la fractura de cadera
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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UrgenciaUrgencia
• En el lugar de la caída
• En el traslado a urgencias
• En el área de urgencias del hospital
• Radiografía de Cadera– 4% es normal
La atención multidisciplinaria por geriatría al paciente con fractura de cadera, de
forma protocolizada produce beneficios en la reducción del tiempo de espera de la
cirugía, la estancia media y la mortalidad a los 30 días (nivel de evidencia 1+)
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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UrgenciaUrgencia
• En el área de urgencias del hospital:– Profilaxis tromboembolica - 1 mes– Compresión mecánica intermitente– Tracción NO!– Prevención ulceras por presión– LEV– Sondaje vesical– Ingreso temprano (2h)
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
• Tipos de cirugía
• Anestesia (raquídea vs general)– Anticoagulación, antiagregación y anestesia
Menor mortalidadMenor TVPMovilidad más tempranaMenor incidencia de deliriumMenos hipoxemia inicial (hasta las 6 h postintervención)Menos hipotensión
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
La cirugía temprana en las primeras 24-36 h, incluyendo el fin de
semana, se recomienda en la mayoría de los pacientes.
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Nutritional status and short-term outcome ofhip arthroplasty
Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(3):331-5
• 86% trauma y 30% electiva: MALNUTRICIÓN
• Más hombres que mujeres tienen niveles subóptimos de albumina (28% vs. 8%, p=0.033) y recuento de linfocitos (82% vs. 31%, p<0.001)
• Mayores de 75 años : mayor estancia hospitalaria (67% vs 31%)
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Nutritional status and short-term outcome ofhip arthroplasty
Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(3):331-5
Género masculino, edad avanzada y trauma fueron los factores de riesgo
principales para presentar malnutrición (p<0.001 para todos)
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Nutritional status and short-term outcome ofhip arthroplasty
Journal of Orthopaedic Surgery 2012;20(3):331-5
Albumina baja y recuento de linfocitos bajo son factores de riesgo para estancia hospitalaria prolongada
(p=0.032 y p=0.021, respectivamente)
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Complicaciones de la Cx
• Infección
• Luxación POP 3%
• Aflojamiento aséptico
• Perforación del fémur
• Formación de hueso ectópico
• Daños neurovasculares
Artroplastia
2007 Anciano afecto de fractura de cadera. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Obra: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma
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Complicaciones de la Cx
• Pseudoartrosis
• Consolidación viciosa
• Penetración del implante en la articulación
• Necrosis avascular
• Fracturas por estrés
• Fallos del implante
Osteosíntesis
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Tratamiento médicoTratamiento médico
• Profilaxis Antibiótica• Continuidad de tto de enf. previas• Dolor• Electrolitos• Hemoglobina• Oxígeno• Movilización temprana• Extreñimiento• Delirium
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RehabilitaciónRehabilitación• Factores pronósticos de mortalidad
– Edad, género, comorbilidad, institucionalización, dep. funcional, marcha
• Marcador de buen pronóstico en la movilidad y ADL– Edad, ASA, comorbilidad, tipo Fx, estado
funcional, complicaciones POP, soporte familiar,
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RehabilitaciónRehabilitación• Factores predictores de ubicación al
alta– Institucionalización
– Estado funcional
– Demencia
– Mal soporte
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Si existen!
Gracias …Gracias …