SEMINARIO 7: “CARIOLOGÍA: EVALUACIÓN

RIESGO Y PROTOCOLO CAMBRA”

Alumno: Felipe Hernández

Docente: Katina Marinkovic

PATOGENIA CARIES

Huésped

• Biofilm (Especies de diversa patogenicidad)

Hospedero

• Factores sistémicos

• Genética (AI, DI, prot. Salivales, MMPs)

• Hábitos (higiene, dieta)

Ambiente

• Carbohidratos disponibles

• Saliva (calidad, cantidad, pH, hora del día)

• Presencia de fluoruros y minerales

PATOGENIA CARIES

Factores protectores

• Sube pH de 5,5

• Aposición de minerales desde el medio al diente (remineralización)

Factores de riesgo

• Baja pH de 5,5

• Ataque ácido y acción de MMPs provoca pérdida de minerales desde el diente hacia el medio (desmineralización

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CARIES

• Inspección visual por parte del odontólogo

• Uso de elementos coayudantes: espejo,lupa, transluminación

• Condiciones: Diente seco, bien iluminado y limpio

• Se evalua: cambios de coloración y translucidez (aspecto tizoso), presencia de cavitaciones

• Sensibilidad 30-60%, especificidad 80%

Clínico visual

• Se realiza con sonda de caries estéril

• Para evaluar consistencia, dureza y textura superficial de estructura dental

• Complementa la inspección visual, aumentando la sensibilidad

Clínico táctil

• Radiografías retroalveolares (pericapical y de aleta mordida)

• Lesiones son registradas cuando la desmineralización supera el 30% aprox. Por lo tanto las lesiones son siempre subdiagnósticadas.

• Gran utilidad y complemento para el diagnóstico de caries interproximales (aleta mordida)

• Sensibilidad de 54-58%, especificidad 87-97% (Aleta mordida)

• Complementa inspección visual aumentando sensibilidad y especificidad

Radiográfico

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CARIES

• Las zonas desmineralizadas del diente son ocupadas por saliva u otro líquido lo que altera el paso de la luz infrarroja, provocando una fluorescencia mayor en comparación al esmalte sano.

• Sensibilidad 76-85% y especificidad 79-87%

Fluorescencia láser

• Se basa en la resistencia que opone el esmalte dental, frente al paso de corriente eléctrica.

• Una superficie dentaria desmineralizada (cuyo espacio es ocupado por líquido) ofrecerá menor resistencia al paso de la corriente eléctrica, por lo tanto tendrá una mayor conductividad eléctrica.

• Sensibilidad 92% y especificidad 78%

Conductividad eléctrica

• Basado en la transmisión de luz visible a través de la estructura dentaria

• El esmalte afectado por caries dental tiene un índice de transmisión de luz menor en comparación al esmalte sano

• Sensibilidad y especificidad subjetiva

Transiluminacíón con fibra óptica

CÓDIGO ICDAS

Códig

o

Características

0 Pieza sana; superficie indemne o con pigmentación

generalizada.

1 Se aprecia un cambio visual, manifestado en el esmalte como

un cambio en la opacidad, por desmineralización de la

subsuperficie, lesión incipiente, en los surcos se ensanchan.

Se aprecia exclusivamente cuando la pieza está seca.

2 Lesión de mancha blanca que se aprecia al estado húmedo; la

desmineralización ha avanzado y se relaciona con la mitad

interna del esmalte.

3 Lesión se aprecia al estado húmedo, con ruptura localizada del

esmalte; histológicamente se relaciona con dentina.

4 Superficie indemne, cambio de coloración entre gris y azul, es

una sombra subyacente al esmalte, la cual se relaciona con

una lesión albergada en dentina y de gran extensión.

5 Lesión cavitada, se aprecia claramente la dentina; se puede

utilizar sonda.

6 Lesión con compromiso pulpar.

GRUPOS DE RIESGO DE CARIES

Identificar los riesgos de caries nos permite predecir la aparición de nuevas lesiones de caries, o bien la progresión de las ya existentes.

La identificación del riesgo del paciente debiera ser prer-requisito para definir un plan de tratamiento.

Entre los predictores de caries, el más relevante habla de la experiencia previa de caries.

GRUPOS DE RIESGO DE CARIES

Protocolo CAMBRA

• CAries Manadgement ByRisk Assessment

• Tto. Enfocado en el riesgo individual del paciente.

• OBE y odontología minimamente invasiva

• Libre de lesiones de caries en los últimos 3 años.

• Sin factores de riesgo

Bajo riesgo

• <6 años: sin lesiones en los últimos 3 años y presencia de 1 o más factores de riesgo

• > 6 años: 1 o 2 lesiones cavitadas en los últimos 3 años y presencia 1 o más factores de riesgo.

Riesgo moderado

• < 6 años: Lesiones de caries en os últimos 3 años y múltiples factores de riesgo (bajo NSE, poca exposición a flúor)

• >6 años: 3 o más lesiones de caries en los últimos 3 años, múltiples factores de riesgo (xerostomía)

Alto

riesgo

• Riesgo alto

• Necesidades especiales

• Hiposalivación grave

Riesgo extremo

TTO SEGÚN PROTOCOLO CAMBRA

• Rx. Bite-wing cada 24-36 meses

• Re-evaluar riesgo de caries cada 6-12 meses

• Test salival

• Pasta fluorada 2 veces/día

• Barniz de flúor y/o suplemento tópico de fosfato de calcio en caso de excesiva exposición radicular o sensibilidad

• Sellantes de acuerdo a protocolo ICDAS de sellantes

Bajo riesgo

• Rx. Bite-wing cada 18-24 meses

• Re-evaluar riesgo de caries cada 4-6 meses

• Test salival

• Uso de xilitol (chicle, caramelos, pastillas o tabletas)

• Pasta fluorada 2 veces/día y colutorio de NaF 0,05%

• Aplicación de barniz NaF al inicio y luego a los 4-6 meses

• Suplemento tópico de fosfato de calcio en caso de excesiva exposición radicular o sensibilidad

• Sellantes de acuerdo a protocolo ICDAS de sellantes

Riesgo moderado

TTO SEGÚN PROTOCOLO CAMBRA

• Rx. Bite-wing cada 6-18 meses o hasta que lesiones no cavitadas sean evidentes

• Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses y aplicar barniz de flúor

• Test salival

• Colutorio de CHX 1 semana al mes y uso de xilitol

• Pasta fluorada al 1.1% 2 veces/día

• Enjuague diario con colutorio de NaF al 0,2% pasta de fosfato de calcio varias veces al día (opcional)

• Sellantes de acuerdo a protocolo ICDAS de sellantes

Alto

Riesgo

• Rx. Bite-wing cada 6 meses o hasta que lesiones no cavitadassean evidentes

• Re-evaluar riesgo de caries cada 3 meses y aplicar barniz de flúor

• Test salival

• Colutorio de CHX 1 semana al mes y uso de xilitol

• Pasta fluorada al 1.1% 2 veces/día

• Colutorio diario con NaF 0,05% frente a xerostomía

• Colutorio que neutralice ácidos frente a xerostormía

• Pasta de fosfato de calcio 2 veces al día

• Sellantes de acuerdo a protocolo ICDAS de sellantes

Riesgo Extremo

TERAPÉUTICA CARIES

Antibacteriana

Remineralizante

Inactivación, sellantes, restauraciones

TERAPÉUTICA CARIES: ANTIBACTERIANA

• Clorhexidina

• Xilitol

• Triclosán

• Agentes oxidantes

• Compuestos de amonio cuaternario

• Compuestos fenólicos

Antisépticos

TERAPÉUTICA CARIES

•Bisguanida bicatiónica

•Gran sustantividad

•Amplio espectro

•Formas de presentación: geles, colutorio, barniz, seda dental, tabletas

Clorhexidina

TERAPÉUTICA CARIES: REMINERALIZANTE

• Niveles de aplicación:

• Superficie dentaria

• Indivudual

• Poblacional

• Acción tópica post-eruptiva (deseada):

• Disminuye desmineralización

• Promueve remineralización

• Disminuye el pH crítico

• Acción sistémica pre-eruptiva (no deseada):

• Formación de cristales de flúorapatita (mayor dureza)

• Reduce solubilidad del esmalte y promueve remineralización

• Fluorosis

• Presentación: Dentífricos, colutorios, geles, barnices

Flúor

TERAPÉUTICA CARIES: SELLANTES

• Alto riesgo cariogénico

• Dientes posteriores o cíngulo on fosas o fisuras profundas y dificultad para control de higiene

Indicaciones

• Bajo riesgo cariogénico

• Dientes semierupcionados (dificultad para mantener seca la zona durante la aplicación)

• Fosas o fisuras poco retentivas

• Lesiones de caries dentinarias

Contraindicaciones

TERAPÉUTICA CARIES: RESTAURACIONES

Amalgama

• Alta resistencia al desgaste y a la fractura

• Durabilidad

• Propiedades antibacterianas

• Técnica sencilla

• Bajo costo

• Tinción dentaria

• Galvanismo

• Unión macromecánica

Resina compuesta

• Menor resistencia al desgaste y a la fractura

• Buena estética

• Unión micromecánica

• Técnica sensible

Elección material

• Riesgo cariogénico

• Sobrecarga (Bruxismo)

• Presencia y calidad de esmalte en borde cavo-superficial

• Conservación tejido sano

• Necesidades estéticas

• Control humedad

TERAPÉUTICA CARIES: CONCLUSIONES

• Detección de caries: presencia/ausencia de lesión

• Etapa de la lesión define su manejo y tratamiento

• Importante el manejo y monitoreo de lesiones que estanen una etapa que aún no requiere tratamiento invasivo

• Definición de actividad de caries

• Diagnóstico, pronóstico y plan de tto. Requieren de haber pasado por los pasos anteriores

• Tanto los tratamientos operatorios como los preventivos debieran ser de rutina para el odontólogo

• El control, manejo y tto de caries debe hacerse usando la mejor evidencia disponible

Manejo actual de lesión de caries

RECIDIVA DE CARIES

Definición

• Lesión de caries que se desarrolla en la interfasediente-restauración

Causas

• Preparación cavitaria insuficiente

• Restauración defectuosa

• Susceptibilidad

Ubicación

• Lesión externa: en esmalte o cemento

• Lesión de pared: esmalte o dentina en interfasediente restauración.

CARIES RESIDUAL

Lesión de caries que no fue removida y que

queda bajo la restauración

Negligencia Alternativa de tto:

Recubrimiento pulpardirecto

Recubrimiento pulparindirecto

Stepwise

CARIES RESIDUAL

Recubrmientopulpar directo

• Requisitos: Pequeña exposición pulpar (0,5mm), sangramiento leve y de detención espontánea, diente con buen aporte sanguíneo, condiciones asépticas

• Objetivos: Mantener vitalidad y promover formación de dentina terciaria

Recubrimiento pulpar indirecto

• Requisitos: Ausencia de sintomatología, remoción de dentina infectada, dentina afectada en piso

• Objetivos: evitar exposición pulpar, mantener vitalidad, generar condiciones para una respuesta pulpar óptima

Step wise

• 1era sesión: Remoción dentina infectada. Obturación temporal

• Se espera entre 3 semanas-2 años para que se forme dentina terciaria, y así evitar la exposición pulpar en una segunda sesión

• 2da sesión: remoción caries residual, obturación definitiva.

CARIES RADICULAR

Lesión de caries que se desarrolla en un diente que ha perdido su inserción epitelial.

Esta pérdida de inserción epitelial expone la raíz al medio bucal y su flora bacteriana.

Cemento radicular tiene un pH crítico más alto (6,0 aprox.) por lo que la lesión de caries se genera con mayor facilidad

Ubicación: - Límite amelo-cementario

- Únicamente en la raíz

- Esmalte adyacente

CARIES RADICULAR

• No se asocia a mancha blanca inicial

• Avanza más en superficie que en profundidad

• Mayor prevalencia en adulto mayor

Características

• No invasivo: Remineralización (Flúor, suplementos salivales, ozono)

• Invasivo: Amalgama, Vidrio-ionómero, Resina Compuesta

Tratamiento

BIBLIOGRAFIA

Modern Concepts of Caries Measurement, J N.B. Pitts,DENT RES 2004 83: C43

The Role of Matrix Metalloproteinases (MMPs) in Human Caries, C. Chaussain-Miller, F. Fioretti, M. Goldberg and S. Menashi, J DENT RES 2006 85: 22

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Ricketts D, Lamont T, Innes NPT, Kidd E, Clarkson JE.

Dental caries paradigms in diagnosis and diagnostic research, Baelum V, Heidmann J, Nyvad B. Dental caries paradigms in diagnosis and diagnosticresearch. Eur J Oral Sci 2006; 114: 263–277. 2006 The Authors. Journal compilation 2006 Eur J Oral Sci

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Baelum V, Heidmann J, Nyvad B. Dental caries paradigms in diagnosis and diagnostic research. Eur J Oral Sci. 2006 Aug;114(4):263-77. Review

Assessing patients’ caries risk, Margherita Fontana, DDS, PhD; DomenickT. Zero, DDS, MS