CARIOLOGIA: EVALUACIÓN RIESGO Y PROTOCOLO CAMBRA.Pablo Meneses Q.

Patogenia de la

Caries.

Lactobacilo Acidofilo: Productores de medio acido,

se hospedan en dorso de lengua.

Se encuentran en lesiones ya establecidas.

Bacterias: Actividad metabólica y fluctuaciones de

pH.Streptococcus Mutans.Lactobacilo Acidofilo.

S. Mutans: Sintetiza glucanos, se adhiere a la superficie.

Utiliza Sacarosa.Acidofilo, Acidurico.

DIETA: Alta en azucares refinados. (Factor de riesgo

lineal en estudios de cohorte: Nivel de evidencia bajo).

ESTRUCTURA: Esmalte es una red cristalina de OHA,

susceptible a la perdida de iones hidróxido.

SALIVA: Factor protector, múltiples funciones

alimenticias, inmunitarias y de defensa.

Hiposalivacion: Caries atípicas.

BIOFILM: Comunidad organizada, ordenada y

sustentable.NUEVAS PROPIEDADES.Difusión de nutrientes,

resistencia a ATB, Formación de estadios.

FLUOR: Medida preventiva mas costo efectiva jamás

utilizada.Aumenta el margen de

seguridad de consumo de azúcar.

FLUORAPATITA: Requiere de un pH mas bajo para liberar

iones F- .

Métodos diagnósticos de caries

•Permiten una cuantificación de la lesión de caries.

•Poco desarrollo y disponibilidad.

•Conductividad del tejido.• Dispersión de la luz.• Fluorescencia Laser (DiagnoDent; Kavo).

•Miller 1956 (en desuso).•Nyvad 1997• ICDAS 2006

•Rx Bitewing (Sensibilidad del 40-65%) Thylstrup A. y cols 1986

•Rx Panorámica (Sensibilidad del 18%)

•El diagnostico de salud estructural en radiografías es muy alto, del 98 a 99% de especificidad. (Wenzel y Cols 2003)

•No hay estandarización de procedimientos.

•Gold Estándar sigue siendo el Dg histológico.

•Poco rendimiento (Sensibilidad/Especificidad)

Visual Clínico Radiográfico

Métodos Cuantitativos

Sistematización de

Diagnostico

Clinical Protocols for Caries Management by Risk Assessment

Valorización del riesgo de caries.

Riesgo Criogénico: Factores protectores y

patológicos

Identificación de grupos de riesgo de

caries

Diversos esquemas terapéuticos para los

grupos de riesgo.

Determinación de medidas que permiten

fijar la intensidad y frecuencia del tratamiento.

Jenson et.al Clinical Protocols for Caries Management by Risk Assessment. CDA Journal Vol. 35, Nº10

Tipificación de grupos de riesgo

Bajo Riesgo No presentan lesiones incipientes o cavidades de caries

primarias o secundarias durante los últimos tres años

No presentan factores de riesgo como restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica.

Cualquier combinación de bacterias , hábitos de higiene , dieta, uso de fluoruros, o el contenido y flujo salival que podrían tener, los ha protegido de la enfermedad de caries hasta el momento.

Si los factores protectores o patogénicos cambian significativamente, ellos podrían volverse susceptibles a la enfermedad

Riesgo Moderado Por definición, tienen más factores de riesgo que los

pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes no suelen mostrar signos de continuas caries dentales, que los pongan en el grupo de alto riesgo.

Pacientes mayores de 6 años de edad que presenten una o dos lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años.

Pacientes que no poseen lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años, pero con a lo menos un factor de riesgo. (Restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica)

La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, los hábitos de higiene y el uso de fluoruros, requiere un monitoreo y una implementación más agresiva.

Tipificación de grupos de riesgo

Alto Riesgo Pacientes que actualmente tienen caries, la mayoría son

lesiones cavitadas.

tres o más lesiones incipientes o lesiones de caries primarias o secundarias durante los últimos tres años, además de la presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición de flúor y xerostomía en pacientes mayores de seis.

La presencia de lesiones de caries observables, por ejemplo, es un indicador de la enfermedad, y es un fuerte indicador que la enfermedad, seguirá progresando para producir más cavidades, a menos que se intervenga con terapia química para reducir el problema bacterial e incrementar la remineralización

Es también posible que un paciente que no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto.

Extremo Riesgo Es un paciente de alto riesgo con necesidades

especiales o que tiene una carga adicional de tener una hiposalivación grave.

Carecen de la capacidad amortiguadora de la saliva, y del calcio y el fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas.

Se indican terapias adicionales, que incluyen enjuagues con capacidad buffer, para sustituir las funciones de limpieza y de capacidad buffer de una saliva normal, y pastas de calcio y fosfato para reemplazar los componentes normales de la saliva para la remineralización de las estructuras dentarias.

Protocolos de control de Caries según riesgo

Bajo Riesgo Radiografías Bitewing cada 24-36 meses.

Re-evaluar riesgo de caries cada 6-12 meses.

El test salival (flujo salival y recuento bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes.

Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día. Barniz de NaF si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.

Suplementos de fosfato de calcio tópico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.

Sellantes opcional o de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS

Riesgo Moderado Radiografías Bitewing cada 18-24 meses.

Re-evaluar riesgo de caries cada 4-6 meses.

El test salival (flujo salival y recuento bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes o si hay sospecha de un alto conteo bacteriano y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.

Uso de Xilitol en chicle o caramelos, tabletas o pastillas.

Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día, más enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. Inicialmente, 1 aplicación de barniz de NaF y la otra 4-6 meses después.

Suplementos de fosfato de calcio tópico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.

Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS

Protocolos de control de Caries según riesgo

Alto Riesgo Radiografías Bitewing cada 6-18 meses o hasta que

las lesiones no cavitadas sean evidentes.

Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses y aplicar barniz de fluoruro.

Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.

Uso de Enjuagues de Clorhexidina 1 semana por mes y uso de xilitol.

Pasta de dientes con 1.1% NaF dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular.

Opcional: enjuague diario con colutorio de NaF al 0.2% en vez de enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. o aplicar pasta de fosfato/calcio varias veces al día.

Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS.

Extremo Riesgo Radiografías Bitewing cada 6 meses o hasta que las

lesiones no cavitadas sean evidentes.

Re-evaluar riesgo de caries cada 3 meses y aplicar barniz de fluoruro.

Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.

Colutorio de clorhexidina por una semana cada mes. Uso de Xilitol.

Pasta de dientes con 1.1% NaF dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular.

Enjuague diario con colutorio de NaF 0.05% cuando sienta la boca seca, después de bocados, desayuno y almuerzo.

Colutorio que neutralice ácidos si la boca se siente seca, después de bocados, a la hora de acostarse y después del desayuno.

Requiere aplicar pasta de fosfato/calcio dos veces al día.

Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS.

Terapéutica de Caries

Antimicrobiano

•Ataque directo al agente etiológico: Biofilm Bacteriano y colonias de S. Mutans.

Control de agente

bacteriano

•Control Mecánico•Control Químico•Control Dietético

Agentes químicos utilizados

•Clorhexidina•Amonio cuaternario.•Aceites esenciales.•Agentes Oxidantes•Triclosan.

Clorhexidina.• Bis-guanida catiónica.• Alta sustantividad.• Acción de amplio

espectro: Gram +, Gram -, Anaerobios facultativos, Cándidas.

• Unión a polisacáridos extracelulares, mucosa, biofilm, superficie dentaria.

• Múltiples presentaciones.

Floración

Acción sistémica

Formación histológica del

diente.

Fluorapatita

Mejora la forma del cristal

Reduce la solubilidad del

esmalte

Acción Tópica

Remineralizacion

Precipitación

Recristalizacion

Acción Bacterio estática

Interfieren con metabolismo bacteriano

Inhibición de síntesis de

Carbohidratos.

Recuperación de cationes perdidos

por pH critico. • 500, 1500, 2500, 5000ppm(terapéutico)

Dentífrico

• Fluoruro de Sodio (NaF) 0,2% y 0,005%

Colutorio

• NaF 5% (22500ppm; Duraphat) Silano de Flúor (7500ppm).

Barniz

• Flúor gel neutro/acidulado. (NaF).

Geles de Flúor

Inactivació

n

• Eliminación de las capas superficiales de la lesión de caries. Reducción de carga bacteriana.

• Se realiza en primeras sesiones: Instr. Rotatorio, Cucharetas, aplicación de desinfectante cavitario (CHX 2%). Aplicación de material temporal (Ionomero de vidrio, Eugenato.)

Sellantes

• Medida preventiva eficaz para evitar lesiones oclusales.• Técnica sensible, el 40% se pierden después de 2 años en molares inferiores (Wendt 2001, Barrios y cols 2003).

• Eficacia en lesiones incipientes, se requieren mas estudios.

Restauracio

nes

• Restauraciones usando criterios de mínima invasiva.• Material de elección implica análisis de extensión de la lesión, riesgo cariogenico, hábitos e higiene del paciente.

TRATAMIENTO OPERATORIO SIN TRATAR ETIOLOGIA

Dificultad para diagnosticar y tratar CR en etapas tempranas.

RECIDIVA DE CARIES

Lesión de caries en margen de restauración previa.

BAJA SENSIBILIDAD RADIOGRAFICA

Lesiones recidivantes se detectan por medio de rx BW en estadios muy avanzados.El examen visual tiene mayor sensibilidad para Esmalte, y el Táctil para Dentina.

Causas de Caries Recidivante

Presencia de esmalte sin sustento en el margen cavitario.

Mala compactación del material restaurador.

Mal manejo de la contracción de polimerización.

Adaptación insuficiente del material restaurador.

Caries Residual

‘Lesión cariosa dejada intencionalmente o inadvertidamente durante el proceso restaurador’.

Puede ser un ejemplo de negligencia medica.

Implica conocimiento de que dentina eliminar y cual dejar, siendo lo menos invasivo posible y solucionando el cuadro de caries.

Decisión terapéutica en Caries Residual.

Inactivación (Dressing).

Dependiendo de la profundidad, se puede inactivar la lesión, removiendo capas superficiales de esta.

Disminuye carga bacteriana en la lesión.

Se restaura temporalmente para posteriormente hacer un tratamiento mas definitivo.

Step Wise.

Procedimiento basado en la remineralizacion dentinaria.

Formación de puente dentinario.

Se remueve la lesión, dejando dentina infectada y afectada en el piso para evitar comunicación.

Se aplica Hidroxido de calcio en Liner, para inducir la remineralizacion.

Control Rx en 6 meses para evidenciar cambio absorcional.

Reingreso y restauración definitiva.

CARIES RADICULAR

Factores de

Riesgo

Hiposalivacion, Xerostomía

Alto riesgo cariogenico

Uso de prótesis

removible.

Tabaquismo, alcohol.

Presencia de caries

Radicular previa.

Lesión cariosa reblandecida y progresiva de la porción radicular del diente.

Afecta al cemento, un tejido dentario con mayor componente orgánico en su estructura.

Avance lento, etiología similar a caries convencional.

Se desarrolla con mayor frecuencia en superficies vestibulares.

Estrecha relación con secuelas de enfermedad periodontal.

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