SEMINARIO 6SEMINARIO 6

CARIOLOGÍA: EVALUACIÓN RIESGO Y CARIOLOGÍA: EVALUACIÓN RIESGO Y PROTOCOLO CAMBRA.PROTOCOLO CAMBRA.

Luis Daniel Carreño LunaProf. Matías San Martín

Integral del Adulto2013

CARIESCARIES

• La caries es una enfermedad  infecto – contagiosa, multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa bacteriana.

• La caries dental es el proceso patológico en el cual se produce una pérdida neta de sustancia mineral de la superficie dentaria, mediada por la actividad metabólica del biofilm adherido a dicha superficie.

• Lesión de caries es lo que detectamos en la clínica como la pérdida de sustancia mineral producto de la enfermedad de caries.

FACTORES PATOLÓGICOSFACTORES PATOLÓGICOS

Bacterias:

• La placa bacteriana es una comunidad diversa de microorganismos que se encuentran en la superficie del diente como un biofilm, incluidos en una matriz extracelular.

• El S.mutans es una de las bacterias que más se ha asociado a la caries dental y que coloniza la boca a edades tempranas. Es acidófilo porque vive en medio ácido y acidogénico por metabolizar los azúcares a ácidos, de esta manera es que la pieza dentaria comienza a perder sus minerales.

• Lactobacilos (Acidófilus, Casei, Fermentum): Cuando hay gran ingesta de hidratos de carbono y en caries activa.

• Actinomyces (Israelis, Naslundii): presentes en caries radiculares y caries de avance lento.

Dieta

• Los alimentos son la fuente de nutrientes requeridos para el metabolismo de los microorganismos.

• A una alta concentración de azúcar, los microorganismo provocan un descenso del pH, que es necesario para la descalcificación del los dientes.

• Alto contenido en azúcares fermentables, especialmente sacarosa.

Bajo flujo Salival

• A medida que disminuye el flujo salival, aumenta la cuantía de microorganismos en la cavidad oral, presentándose un incremento en la actividad de los microorganismos acido génicos como S. mutans, lactobacillus, actynomices.

• Se ha reportado mayor incidencia de lesiones cariosas múltiples en individuos con flujo salival disminuido. Causas de hiposialia son la polifarmacia, depresión, menopausia, diabetes tipo I, radiación, entre otras.

Estructura dentaria

• La retención de placa esta relacionada con la alineación de dientes, anatomía de superficie, textura superficial y otros factores de naturaleza hereditaria. También encontramos defectos como amelogénesis imperfecta, hipoplasia adamantina, fluorosis y dentinogénesis imperfecta.

FACTORES PROTECTORESFACTORES PROTECTORES

• Saliva

• Tasa de flujo• cantidad de saliva secretada en un periodo de tiempo.• Depende de la edad y los ciclos circadianos,hidratación

del organismo, enfermedades sistémicas, tamaño de glandulas salivales, tipos de comidas ingeridas.

• Composición• En la saliva encontramos proteínas que evitan la

precipitación de los fosfatos, inmunoglobulinas IgA y defensinas α y β.

• Capacidad buffer• Sistema orgánico-ortofosfórico (trabaja en el flujo no

estimulado) • Sistema Ácido carbónico-bicarbonato (trabaja sobre el

flujo estimulado)• Clearence de azúcar• Corresponde al tiempo que demora en disminuir la

concentración de azúcar en la boca.

• Película adquirida

• Depósito de proteínas provenientes de la saliva y del fluido crevicular, que se establece sobre la superficie del diente debido a un fenómeno de adsorción que incrementa la carga negativa del esmalte

• Factor protector: Se opone a desmineralización dentaria impidiendo la penetración de los ácidos y el egreso de cationes desde la superficie del esmalte.

• Factor destructivo: Favorece la colonización bacteriana por su carga negativa y por la formación de puentes de calcio en microorganismos

• Fluor

• Es un mineral cuya principal via de acción a nivel oral es a nivel local.

• Tiene una gran actividad antimicrobiana y a nivel del biofilm cuando es usado en altas concentraciones.

• Inhibe de la desmineralización y favorece la remineralización de las estructuras dentales.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CARIESMÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CARIES

I. Método de Inspección Visual.

Es el método más utilizado por el odontólogo, y para favorecer su

eficacia, se recomienda el uso de dispositivos  ópticos de amplificación

visual (lupa).Requisitos: diente limpio, superficie a examinar seca y una

buenafuente de luz.Considerar el área del diente que vamos a examinar, ya que

en cadauna de ellas,  la lesión cariosa adopta características distintas. 

II. Método Táctil.

• Hace 20 años se usaba ampliamente, interpretando como presencia de caries la retención del explorador en una fosa o fisura. Actualmente ha perdido validez  porque:En la etapa inicial de la lesión, se afecta la subsuperficie, mientras la superficie se encuentra indemne y por ende, incapaz de retener el explorador.

• Su aplicación en zona desmineralizadas pero aún no cavitadas, lejos de favorecer, conlleva el riesgo de fracturar la superficie del esmalte, invalidando la posibilidad de una remineralización futura.

• Su  empleo en todas y cada una de las fosas y fisuras puede acarrear el transporte de bacterias cariogénicas, de un diente con lesión cariosa a una pieza sana.

III. Método de Transiluminación

Una lesión de caries dental absorbe y dispersa mayorcantidad de luz que la superficie adyacente sana,debido a que su estructura se vuelve mucho másporosa, al desmineralizarse. O sea, las áreas lesionadasdispersan y absorben la luz visible, cuando esta incidesobre el diente. En consecuencia, la lesión cariosaaparecerá como un área oscura, en contraste con laimagen clara y brillante de la estructura dental sanaque la circunda.

IV. Método de conductividad eléctrica

Se basa en la premisa que el diente sano es un buenaislante eléctrico, por ende, la conductividad eléctrica de

undiente cariado se ve favorecida a causa del incremento

de laporosidad del diente, cuyos espacios llena la saliva, la

cualactúa como conductor eléctrico. Entonces, una grandesmineralización implicará un aumento en laconductividad eléctrica, directamente proporcional aldeterioro dental, aún cuando la superficie permanezcaaparentemente intacta.Este método no había alcanzadouna gran difusión debido a su principal inconveniente: lanecesidad de secar el diente y luego humedecerlo consolución salina para facilitar la conductividad.

V. Método de Láser Fluorescencia (DIAGNOdent)

Histológicamente, cuando el esmalte esdesmineralizado, aparecen poros que son ocupadospor líquidos o saliva, produciendo la disminucióndel paso de la luz, modificando su absorción porunidad de volumen, la intensidad de lafluorescencia disminuye en las áreasdesmineralizadas que aparecerán más oscuras queel esmalte sano.

VI. Método Radiográfico

Las técnicas más usadas para el diagnóstico clínicode lesiones de caries son la técnica retroalveolarperiapical y la radiografía bite-wing. Esta última esla indicada para detección de cariesinterproximales, control en terapias deremineralización, caries ocultas, caries de esmalteno cavitadas, caries radiculares y en cariessecundarias; pero en estos tres últimos casos, noposee una adecuada sensibilidad ni especificidad.Recordar, que la radiografía Bw es capaz de

registraruna imagen radiolúcida cuando la

desmineralizaciónsea mayor al 40%.

• Sensibilidad

Es una medida de cuán exacto un método diagnóstico es capaz de identificarcorrectamente a los individuos con la enfermedad.

• Especificidad

Es una medida de cuán exacto un  método diagnóstico puede identificar individuossin la enfermedad.

-Método visual: El método visual tiene baja  sensibilidad, 30% (pero que con entrenamiento

podríallegar al 60%) y una alta especificidad (80%).     -Método visual y táctil: se aumenta la sensibilidad.-Método radiográfico: La especificidad es de una 66% a un 98% (in vitro).Específicamente para bitewing, la especificad es de 97% mientras la sensibilidad

de73%; ambos valores mayores al método visual solo.

ICDASICDAS

la clasificación la clasificación dental de caries dental de caries dental icdas, dental icdas, surgió como un surgió como un sistema practico sistema practico para la para la calificación  de calificación  de las caries las caries dentales, la cual dentales, la cual cumple con la cumple con la validez  y validez  y correlación  para correlación  para la detección la detección temprana de temprana de caries dentales caries dentales en el esmalte, en el esmalte, para así dar un para así dar un plan de plan de tratamiento tratamiento adecuado y  de adecuado y  de forma forma individual.individual.

GRUPOS DE RIESGOS DE CARIESGRUPOS DE RIESGOS DE CARIES

• La evaluación del riesgo de caries determina la probabilidad de incidencia de caries (es decir, el número de nuevas cavidades o lesiones incipientes) en un período determinado. También implica la probabilidad de que haya un cambio en el tamaño o la actividad de las lesiones en boca

TERAPÉUTICA CAMBRATERAPÉUTICA CAMBRA

Riesgo extremo:

- Bitewing c/6 meses- Reevaluar riesgo cada 3 meses y aplicación de flúor.- Test de flujo salival, cultivo bacteriano.- Gluconato de clorhexidina 0.12%.;Xilitol.- Pasta de dientes 1.1% NaF. Fosfatos de calcio dos veces al día.- Sellantes según ICDAS

Riesgo extremo:

- Bitewing c/6 meses- Reevaluar riesgo cada 3 meses y aplicación de flúor.- Test de flujo salival, cultivo bacteriano.- Gluconato de clorhexidina 0.12%.;Xilitol.- Pasta de dientes 1.1% NaF. Fosfatos de calcio dos veces al día.- Sellantes según ICDAS

• Riesgo Alto:

- Bitewing 6-18 meses.- Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses.- Barniz de flúor;CHX 0.12 %; Xilitol.- Dentífrico 1.1% NaF. - Sellantes según ICDAS

• Riesgo Alto:

- Bitewing 6-18 meses.- Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses.- Barniz de flúor;CHX 0.12 %; Xilitol.- Dentífrico 1.1% NaF. - Sellantes según ICDAS

TERAPÉUTICA CAMBRATERAPÉUTICA CAMBRA

• Riesgo moderado:

- Bitewing cada 18-24 meses- Re-evaluar 4-6 meses.- Dentífrico normal con flúor más enjuague diario NaF 0.05%.- Test salival de referencia.- Xilitol, 1 aplicación barniz flúor y otra 4-6 semanas después.- Sellantes según ICDAS.

• Riesgo moderado:

- Bitewing cada 18-24 meses- Re-evaluar 4-6 meses.- Dentífrico normal con flúor más enjuague diario NaF 0.05%.- Test salival de referencia.- Xilitol, 1 aplicación barniz flúor y otra 4-6 semanas después.- Sellantes según ICDAS.

• Riesgo bajo:

- Bitewing cada 24-36 meses.- Re-evaluar riesgo cada 6-12 meses.- Test salival como referencia.- Pasta con fluoruro 2 veces al día.- Sellantes según ICDAS.

• Riesgo bajo:

- Bitewing cada 24-36 meses.- Re-evaluar riesgo cada 6-12 meses.- Test salival como referencia.- Pasta con fluoruro 2 veces al día.- Sellantes según ICDAS.

TERAPÉUTICA DE LA CARIESTERAPÉUTICA DE LA CARIES

• a) Antibacteriana

• La reducción de los microorganismos cariogénicos asociados a la formación de la placa bacteriana se puede llevar a cabo a partir de métodos mecánicos como el cepillado dental o mediante métodos químicos como el uso de agentes antimicrobianos, los cuales además de ser utilizados con fines terapéuticos, también pueden ejercer propiedades preventivas. Estas sustancias pueden ser administradas directamente o a través de vehículos como pastas dentales, enjuagatorios o geles.

• Agentes químicos para el control de la placa bacteriana:

- Antibóticos- Enzimas- Bisguanidinas- Compuestos de amonio cuaternario- Compuestos fenólicos- Productos naturales- Fluoruros- Iones metálicos- Agentes oxidantes- Otros antisépticos

CLORHEXIDINACLORHEXIDINA

• Es una bisguanadina con amplio espectro de actividad antibacteriana (gram +, gram -, aerobios, anaerobios, cándidas). Es una molécula catiónica y simétrica que se une con fuerza a la hidroxiapatita, la película orgánica del diente, la mucosa oral, las proteínas salivales y las bacterias.

Características:- Sustantividad- Bacteriostática o bactericida (dosis).

Efectos colaterales:- Tinción (tercio cervical de las coronas, áreas interproximales, restauraciones.- Sabor amargo- Sequedad Bucal- Interacción con pastas dentales

Presentaciónes:- Enjuagues (3)- Geles (2)- Barnices (1)- Desinfectantes cavitarios.

ACEITES ESENCIALESACEITES ESENCIALES

• Los aceites esenciales (eucaliptol, mentol, timol, metil salicilato), inhiben las enzimas bacterianas y reducen la patogenicidad de la placa, la sustantividad de estos agentes es deficiente.

AMONIOS CUATERNARIOS• Los compuestos de amonio cuaternario como el cloruro de cetilpiridinio (CPC)

tienen una moderada actividad inhibitoria de la placa. Actúan provocando la ruptura de la pared celular y alterando el citoplasma. Aunque tienen una mayor retención oral inicial y una actividad antibacteriana equivalente a la clorhexidina, son menos efectivos en la inhibición de la placa y en la prevención de la gingivitis. Tienen baja sustantividad y generan sensación de quemazón y manchas.

XILITOL• Es un acohol de azúcar cuyo mecanismo de acción se basa en que no

es metabolizado por s. mutans, por lo tanto, interfiere en su metabolismo y crecimiento, disminuyendo de esta manera la producción de ácido y aumentando, de forma indirecta, la remineralización de lesiones incipientes. Presentación más común es en goma de mascar. Se recomienda consumirlas 3 a 5 veces al día (5grs.) por 5 minutos. En estudio su posible efecto nocivo a nivel articular por sobre carga, generando traumas articulares.

b) Remineralizante:

El uso de fluoruro tópico, en particular, fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio, presenta considerables reducciones en el incremento de la caries pues otorga mayor resistencia a los dientes integrándose en el cristal del esmalte. Se ha observado también que ayuda a la remineralización de las lesiones incipientes de caries. La actividad germicida, entre los que se incluye el fluoruro de estaño y el Amino Fluoruro, es insignificante y está mediada por las porciones Amina y del Estaño y no a partir del ión Flúor.

BARNICES: Duraphat

• Fluoruro de sodio 5% (22.600 ppm.)• Silano de Fluor 1% (7000 ppm.)

COLUTORIOSCOLUTORIOS

• Solución de fluoruro de sodio al 0.2%. Uso semanal.• Solución de fluoruro de sodio al 0.05%. Uso diario.

GELES• Flúor fosfato 1.23% o 12300 ppm. de flúor.

• Flúor gel neutro al 2% de fluoruro de sodio (NaF), que contiene 0.9% o

9000 ppm. de flúor.

PASTASPASTAS

• Cosméticas hasta 1500 ppm.• Farmacéuticas sobre 1500 ppm.

• Composición:

- Compuesto activo fluorado (agente anticaries): Fluoruro de sodio, fluoruro estañoso, monofluorofosfato de sodio, fluoruro de aminametanolhydrofluoruro.

- Sistema abrasivo: Se debe utilizar un sistema abrasivo compatible con el compuesto activo fluorado utilizado.

- Endulzantes

c) Inactivación de caries

Método utilizado para el control de la infección de la cavidad bucal, cuyo objetivo es

disminuir la carga bacteriana y evitar una respuesta pulpar.La técnica consiste en eliminar dentina necrótica de las paredes cavitarias en

formamanual con cuchareta para caries, limpiar el fondo y dejar una obturación con cemento provisorio de eugenato de cinc mejorado o de ionómero hasta larehabilitación de las piezas afectadas.En piezas temporales se debe tener especial cuidado con la profundidad hacia

la pulpa ya que su indicación inadecuada puede acelerar un proceso o

enmarcarar unproceso pulpar.

ARTART

Procedimiento

• Coloque el sellante solo en las fosas y fi suras, no cubra las cúspides del diente.

• Aísle el diente con rollos de algodón. Mantenga el campo seco.

• Limpie la superfi cie de restos alimenticios con una mota de algodón humedecida en agua.

• Aplique acondicionador dentinario (material especialmente desarrollado para este propósito), o líquido diluido del vidrio ionómero, en las fosas y fisuras por 10-15 segundos.

• Lave inmediatamente las fosas y fi suras, utilizando motas de algodón mojadas para eliminar el acondicionador. Lave 2 a 3 veces.

• Seque con motas de algodón secas.• Mezcle el ionómero de vidrio y aplíquelo en todas las fosas

y fi suras, empleando la hoja sin fi lo del aplicador.• Sobreselle ligeramente.• Coloque un poco de vaselina en el dedo índice.• Ponga el dedo índice sobre la mezcla, presione y remueva

el dedo arrastrando hacia los lados después de algunos segundos (digitopresión).

• Remueva los excesos visibles con la cuchareta grande.• Espere 1 a 2 minutos, hasta que el material endurezca,

mientras mantiene el diente seco.• Revise la oclusión usando papel de articular, y ajustando

la cantidad de sellante con el tallador, si fuera necesario.

• Aplique una nueva capa de vaselina.• Retire los rollos de algodón.• Indíquele al paciente que no coma por, al menos, una hora

después de finalizado el procedimiento.

SELLANTESSELLANTES• Materiales puestos en puntos y fisuras para prevenir o detener lesiones de

caries, proveyendo una barrera física que inhibe a los microorganismos y evita la acumulación de alimentos.

• Tipos de materiales:• Basados en resinas de autopolimerización, fotopolimerización o duales• Basados en cemento de vidrio ionómero convencionales o modificados con

resina- Resina debe ser preferido como primera opción como material- Vidrio ionómero debe ser usado como material intermedio cuando aun no

se puede usar resina por condiciones de humedad.

RESTAURACIONESRESTAURACIONES• Las restauraciones se realizan cuando existe evidencia de caries en

dentina, por medio de radiografía, superficies cavitadas, cavitación extensa en diente vital sin signos de alteración pulpar y diente no vital (previa endodoncia). Los parámetros a analizar frente a la elección del material de restauración a utilizar (específicamente resinas compuestas y amalgamas) son:

• Riesgo Cariogénico • Presencia y calidad de Esmalte en el borde Cavosuperficial • Conservación de tejido sano • Riesgo local y control de PB • Bruxismo • Sobrecarga , pacientes edéntulos parciales • Necesidad de punto de contacto y distancia intercuspídea

Técnica de aplicación.

- Aislación.- Profilaxis, con escobilla.- Resina Aplicación, por 30 segundos y lavado del ácido por 15 segundos.

Vidrio ionómero acondicionamiento con liquido de vidrio ionómero.- Aplicar sellante, teniendo la precaución que no queden burbujas.- Polimerización.- Evaluar el sellante: intentando despegarlo.- Retirar aislación.

RECIDIVA DE CARIESRECIDIVA DE CARIES

• Lesión de caries en el margen de una restauración preexistente.• Según algunos autores es la causa más común de reemplazo de

restauraciones.• La localización más común es en el margen gingival de las

restauraciones clase II y V y puede deberse al acumulo de placa en restauraciones con márgenes desbordantes o extensión inadecuada.

EXPLICACIÓN A LA RECIDIVA DE CARIESEXPLICACIÓN A LA RECIDIVA DE CARIES

• Microfiltración marginal: penetración de bacterias entre la restauración y el tejido dentario, causado por una mala técnica de manipulación o aplicación del material.

• Contorno excesivo de la restauración, evitando una limpieza profunda.• Propiedades del material restaurador• Hábitos de higiene del paciente.

MÉTODOS PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE CARIES MÉTODOS PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE CARIES RECIDIVANTES.RECIDIVANTES.

• Extender las cavidades operatorias hasta zonas de autolimpieza (por proximal fuera del punto o área de contacto)

• Manipulación correcta de los materiales de restauración asegurando una correcta compactación, inserción a la cavidad, ausencia de márgenes desbordantes, evitar subobturaciones.

• Pulido adecuado de la restauración.• Correcta higiene por parte del paciente.

CARIES RESIDUALCARIES RESIDUAL

• Lesión dejada intencionalmente o inadvertidamente durante el procedimiento de restauración del diente bajo la restauración.

- Negligencia

- Decisión Terapéutica Stepwise – Dressing

NEGLIGENCIANEGLIGENCIA

Progresión de la caries bajo la restauración

Pulpitis irreversible necrosis pulpar

Tratamiento endodóntico

STEPWISESTEPWISE

• Eliminación de dentina infectada, dejando dentina afectada en el piso.• Liner de Ca2OH y obturación temporal con VI.• Reingreso luego de 60 a 90 días, eliminación de tejido cariado y obturación

provisoria.• Obturación definitiva.

• Evidencia: • La remoción parcial de caries es preferible a la remoción completa en la lesión

profunda, a fin de reducir el riesgo de exposición.• Sin embargo, no hay pruebas suficientes para saber si es necesario volver a

intervenir y excavar aún más.

DRESSINGDRESSING

• Remoción parcial de caries de forma manual, para luego obturar la cavidad con una restauración temporal de cemento de óxido de zinc eugenol que se deja de una sesión a otra.

• Objetivo: Disminuir la carga bacteriana de la lesión, inactivar y detener el avance de la misma, además de facilitar la remoción de tejido infectado en una segunda intervención.

CARIES RADICULARCARIES RADICULAR

• Es aquella caries reblandecida y progresiva ubicada en la superficie del diente asociado a la unión amelocementaria.

• Se encuentra en piezas dentarias que han perdido inserción epitelial y que han estado expuestas al medio bucal.

• La mayor frecuencia de estas lesiones se da en superficies vestibulares, seguido por linguales y luego interproximales.

• La superficie radicular es más vulnerable que el esmalte al desgaste mecánico y al daño químico .

1° Recesión Gingival Superficie Radicular expuesta

se asocia gereralmente con la enfermedad periodontal

común en personas mayores.

No todos los pacientes con las superficies radicularesexpuestas automáticamente desarrollan caries radicular, siel biofilm es desorganizado con el cepillado y pasta fluorada

• Causas de exposición radicular:

• Recesión gingival• Secuela de enfermedad periodontal• Aumento de la expectativa p de vida de la población• (piezas dentarias y superficies radiculares y de la• recesiones gingivales).• Condiciones anatómicas• Tratamientos ortodóncicos• Uso de piercing

• Aspectos Clínicos

• Ubicación• Contorno y superficie irregular, de consistencia blanda y

avance progresivo• Color (Café claro ‐ Amarillo –Anaranjado‐ Café oscuro –

Negro) → Actividad• Textura ( dura, definidas → avance lento rugosas y

blandas ).• Cavitación (si‐no).

• Factores de Riesgo:

• ↑ Número de dientes presentes• Recesión gingival• Caries radiculares previas• Sangrado al sondaje• Percepción de boca seca• Presencia de prótesis• Asociación a enfermedades sistémicas• Ingesta de alcohol• Tabaquismo

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