Seguros de Salud en el Perú

Programa Descentralizado de Capacitación en Seguros para

Periodistas 2011

1. Oferta de Seguros de Salud

2. Oportunidades del Mercado Asegurador

3. Evolución de las primas del mercado

4. Factores que afectan los costos de atención

5. Cómo leer una póliza de salud

6. Aseguramiento Universal en Salud

Indice

1. Oferta de Seguros de Salud

Baja Cobertura de Aseguramiento del Sistema de Salud

•El 40% de la población del Perú no tiene acceso a ningún seguro de salud

4

Fuente: ENAHO (2010)

Tendencia de aseguramiento en saludPerú 2004 - 2009 (Porcentajes)

2. Oportunidades del Mercado Asegurador

Se proyecta crecimiento en todos los ramos

Fuente: SBSElaboración: Propia

416.0 467.1 531.6 683.0 847.6 941.7446.3 483.1 509.2

625.8679.7

1,105.3

80.3 87.2 95.8

114.9134.7

156.5

33.540.2 45.5

55.955.7

61.1

2005 2006 2007 2008 2009 2010 (P)

RRGG Vida Asistencia Médica Accidentes Personales y Escolares

Primas de Seguros Netas por Ramos *

(en mill. US$)

32%

Favorable entorno económico en el país en los últimos años

Favorable entorno económico en el país en los últimos años

Impulso de las inversiones en los sectores de energía, industria, minería, construcción, pesca y financiero

Impulso de las inversiones en los sectores de energía, industria, minería, construcción, pesca y financiero

Mejora de la capacidad adquisitiva sectores socioeconómicos C y D

Mejora de la capacidad adquisitiva sectores socioeconómicos C y D

Importante crecimiento en los ramos de Vida, en gran parte por efecto del nuevo R.E.J.A.

Importante crecimiento en los ramos de Vida, en gran parte por efecto del nuevo R.E.J.A.

(*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010

7.9 7.6

6.2 6.1

3.32.8

7.0

América del Norte

Europa Oceanía Asia Africa América Latina y Caribe

Mundo

Alto potencial ante baja penetración de seguros

El Perú tuvo la menor tasa (1.3%) en Latinoamérica, evidenciando el alto potencial para la expansión del servicio, principalmente en el interior de país

El Perú tuvo la menor tasa (1.3%) en Latinoamérica, evidenciando el alto potencial para la expansión del servicio, principalmente en el interior de país

(*) Penetración de seguros = primas en % del PBI Fuente: Swiss Re (2010)

Elaboracíón: Propia

Penetración de los Seguros en el 2009 con respecto al PBI (%) * La penetración a nivel mundial

fue de 7% como porcentaje de PBI (7% menor que en el 2006).

La penetración a nivel mundial fue de 7% como porcentaje de PBI (7% menor que en el 2006).

América Latina y el Caribe la penetración fue de 2.8% del PBI (17% mayor que en el 2006).

América Latina y el Caribe la penetración fue de 2.8% del PBI (17% mayor que en el 2006).

1.3

1.6

1.7

2.0

2.3

2.6

3.1

3.9

4.9

Perú

Uruguay

Ecuador

Mexico

Colombia

Argentina

Brasil

Chile

Venezuela

Alto potencial ante bajo gasto promedio per cápita

Gasto promedio per cápita en seguros (en US$)

Fuente: Swiss RE (2010)

Elaboración: Propia

490.0

406.2

251.7

198.2158.3

116.2

69.2 59.1

0.0

100.0

200.0

300.0

400.0

500.0

600.0

Venezuela Chile Brasil Argentina México Colombia Ecuador Perú

3. Evolución de las primas del mercado

Primas Asistencia Médica *

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (P)

Prima Anual (miles de S/.)

Fuente: SBSElaboración: Propia

Año 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (P)

Prima (miles S/.) 222,950 234,166 238,891 239,298 264,351 286,496 300,894 336,270 406,980 443,150

(*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010

4. Factores que afectan los costos de atención

Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month

Comportamiento de la población

Relación entre la edad y el gasto en salud (PMPM)*

21

1

12 22

1

1

12 2

Relación entre el sexo y el gasto en salud (PMPM)*

21

1

12 22

1

1

12 2

Comportamiento de la población

Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month

21

1

12 2

Infecciones respiratorias agudas se dan más en el invierno

Diarreas agudas se dan más en el verano

Fuente: Datawarehouse Rimac

Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico

21

1

12 2

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

PMPM x Enfermedad Diarreica Aguda - EPS

2009 2010

PMPM x Enfermedad DiarreicaAguda

21

1

12 2

3.0

6.0

9.0

12.0

15.0

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

PMPM x Inf. Agda Vias Resp Sup - EPS

2009 2010

PMPM x InfecciónAgudaVías Resp. Sup.

21

1

12 2

Rinitis

Neumonía

Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico

21

1

12 2

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

PMPM x Rinitis - EPS

2009 2010

PMPM x Rinitis

21

1

12 2

0.0

1.0

2.0

3.0

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

PMPM x Neumonía - EPS

2009 2010

PMPM x Neumonía

Fuente: Datawarehouse Rimac

21

1

12 2

1) Nuevos medicamentos: Terapia Biológica en Cáncer, Reumatología, Oftalmología. Nuevos antihipertensivos, antidiabéticos, etc.

2) Nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos: Laser Green Prostático, Ganglio Centinela en Cáncer de Mama, PET Scan, Tomografía Multicorte, Resonancia Magnética funcional.

3) Incremento de costos de los servicios médicos por inversiones en nueva infraestructura de salud: costos de habitación, costos de personal, renovación constante de equipos.

Inflación médica - ¨Drivers¨de gasto de salud

Individuales y Acc. Estudiantes

1. Prima de Riesgo: Tasa de uso, utilización de proveedores, diagnósticos más frecuentes, según coberturas, tendencias de envejecimiento, Inflación médica, Reservas de casos abiertos (Fuente: Data histórica, del mercado o provista por reaseguradores)

2. Costo de Reaseguro 3. Comisión4. Gastos Tecnicos5. Gastos Administrativos 6. Población potencial7. RT mínimo por producto8. Precios del Mercado9. Requerimientos de capital

Proceso y análisis para fijación de precios

Accidentes Personales

• Planes Completos Individuales

• Planes Completos Grupales o Colectivos

• Planes Indemnizatorios

• Planes con coberturas específicas/ complementarias:

•Oncológica

•Enfermedades graves

•Rentas hospitalarias

•Dentales

•Sólo Hospitalarias

Tipos de Planes Tipos de Planes

5. Cómo leer una póliza de salud

• Condiciones Generales• Condiciones Particulares• Condiciones Especiales• Endoso

Partes Integrantes de una Póliza

• Contrato de Seguro de Salud: Acuerdo de voluntades por el cual la empresa de seguros se obliga contra el pago de una prima, a otorgar atenciones de salud al asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza de seguro de salud, en caso se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura.

Póliza de Seguro

• Contiene los términos generales de contratación de la póliza

• Especifica y detalla los gastos o tratamientos que la póliza cubre y los que no cubre

Condiciones Generales

• Contiene los datos del contratante y/o asegurado así como las demás condiciones de aseguramiento relativas al riesgo individualizado. – Plan de beneficios – Redes de proveedores

Condiciones Particulares

Documento que contiene modificaciones o extensiones o exclusiones relativas a coberturas puntuales aplicables a una póliza determinada.

Condiciones Especiales

Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifica(n) alguno(s) de los terminos y condiciones de la misma.

Endoso

• Ambulatoria• Hospitalaria• Emergencias• Maternidad

Modalidad de Atención

• Ampara los gastos médicos incurridos por un diagnóstico cubierto y la atención médica puede ser realizada via crédito en una clínica afiliada o por reembolso en su médico particular.

• Bajo esta modalidad se cubren los honorarios por consulta médica, medicinas, laboratorio y otros exámenes auxiliares.

Atención Ambulatoria

• Atención realizada de forma hospitalaria en un hospital o clínica legalmente establecida.

• Cubre honorarios médicos, sala de operaciones y de recuperación, medicinas, radiografias, electrocardiogramas, análisis de

laboratorio y otros gastos similares.

Atención Hospitalaria

• Accidentales : Todas aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que ponen en peligro la salud del paciente.

• No accidentales : aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos por lo que requiere de atención médica inmediata.

Atención por Emergencias

• Este beneficio cubre los gastos de aborto y/o amenaza y cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los gastos normales del recién nacido mientras la madre se encuentre hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los límites especificados en el

plan de beneficios.

Atención por Maternidad

1. Sumas aseguradas2. Ámbito de cobertura3. Proveedores y sus Condiciones de deducibles y

coaseguros 4. Posibilidad de reembolso (para atenciones con

proveedores que no necesariamente tienen convenio con la compañía de seguros)

5. Tratamientos y gastos no cubiertos6. Primas: las que se ajustan a la capacidad adquisitiva

¿Qué aspectos se debe evaluar al comprar un seguro?

6. Aseguramiento Universal en Salud

• Planes médicos colectivos de EPS:– Modifica cobertura– Modifica concursos

• Amplía mercado del SCTR Salud y Pensiones

• Crea mercado de seguros de salud para personas independientes

Implica cambios importantes en el mercado de salud

Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010 Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares

Encuesta ENAHO:

11.4M, 39%

¿Casi 40% de la población no tiene seguro de salud

Extender la cobertura de asegurados

Ampliar la cobertura de beneficios

Garantizar la oportunidad y calidad de la atención

Integración del sistema nacional de salud

Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud

Cías. seguros, EPS, prepagas, autoseguros privados, SIS,

EsSalud

Clínicas privadas, MINSA, EsSalud, Sanidades PNP/FFAA

Agrupa las instituciones en financiadores y prestadores

El nuevo sistema tiene tres pilares fundamentales

• 80-85% de las atenciones en salud *

• No se pueden aplicar: Limitaciones Exclusiones Preexistencias

* Según estudios de carga de enfermedad de la población del Perú

Se define la cobertura mínima obligatoria

Impacto:

• Se agrega cobertura de dxs mentales, VIH y SIDA

• Mayor # de dxs a los que no aplican preexistencias ni exclusiones

• Amplía el chequeo preventivo

• Incrementa el costo

* Escala referencial

Cambia la cobertura mínima de Regulares EPS

PersonasTodos tienen que contratar

la cobertura mínima

Financiadores(IAFAS)

Todos tienen que ofrecer la cobertura mínima

Obligatorio para:

•Afiliados regulares de EPS, cumplen automáticamente mediante su afiliación a Essalud/EPS

•Está pendiente publicación de Decreto Supremo con mecanismos para hacer efectiva la obligatoriedad de contratación para independientes

La participación es obligatoriaLa participación es obligatoria

Contributivo Cuenta propia o empleador

con capacidad contributiva

Essalud, privados

Semi-contributivo

ESTADO + cuenta propia o empleador

con alguna capacidad

contributiva

Essalud, privados, SIS

Subsidiado ESTADO sin capacidad contributiva SIS

Régimen

¿Quién paga?

Financiador

Dirigido a personas

…

Se establecen tres regímenes de financiamiento

Repasando los 3 pilares fundamentales del sistema

Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010 Otros incluye: Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares, SIS y Essalud

Semicontributivos (~3.3M)

• SIS• NSE C2/D

Contributivos (~500k)• Essalud o privados• NSE A/B/C1

Todos los financiadores (IAFAS) deben ofrecer a las personas independientes un producto que cumpla con el PEAS

Repasando los 3 pilares fundamentales del Importante oportunidad de mercado de independientes

Fin de la presentación.