Seguridad Materna en

Bogotá D. C.

Eventos Adversos Maternos

Primer Semestre 2.015

Jorge Enrique Martínez M., MD, MSc

MM Primer SemestreClasificación 2.014 2015

Indirecta Evitable 4 3Indirecta Inevitable 5 3

Directa Evitable 11 5Directa Inevitable

Medicina Legal 1Sin Dato 3Total Casos 21 14

Directa: Causa asociada a la gestaciónIndirecta: Causa sin relación con la gestación

Gestión del Riesgo en Salud

Variable 2.014 2.015

Control Prenatal luego de la 12ª semana gestacional

11 (52.4%) 5 (35%)

Menores de 18 años 0 casos

Embarazo NO Planeado, NO Planificación Familiar

9 (43%) 4 (28.6%)

MMEdad de las Gestantes

2.014Rango de Edad Total

CasosParticipación Edad Gestantes

18 a 31 años 13 61.90% 21, 23, 25, 19, 26, 20, 25, 19, 18, 29, 21, 20, 24

32 a 45 años 8 38.10% 35, 32, 34, 40, 37, 32, 40, 41

Total casos 21 100%

MMEdad de las Gestantes

2.015

Rango de Edad

Total Casos

Participación Edad Gestantes

19 a 31 años 10 71.4 % 31, 19, 24, 23, 27, 21, 25, 29, 19, 28

32 a 45 años 4 28.6 % 38, 33,39, 40

Sin Dato

Total casos 14 100 %

Causalidad Decesos 2.014Causa Directa Casos

Ectópico roto 1Perforación Uterina post aborto provocado 1Hemorragia postparto 3*Hellp (+ Sépsis / +Encefalopatía, Shock Neurogénico / + Abruptio Placentae)

4

Shock Séptico 3Total Casos 12

* Esquizofrenia, 1 caso57.14%

Causalidad Decesos 2.015

Causa Directa CasosSíndrome de Hellp 2Hemorragia uterina 3Total Casos 5

35.7%

5 de 14 casos

Causalidad Decesos 2.014Causa Indirecta Casos

Tromboembolismo Pulmonar, TEP 1ACV Hemorragia Subaracnoidea 1Sepsis post trauma abdominal 1Ca gástrico. Metástasis Pulmón Duodeno 1Encefalopatía Hipertensiva 1Miocardiopatía Viral 2Shock Hipovolémico, Hemorragia abdominal 1Medicina Legal 1Total Casos 9

42.86%

Causalidad Decesos 2.015Causa Indirecta Casos

Tromboembolismo Pulmonar, TEP 2

Taquicardia supraventricular paroxística “crónica”, Shock Cardiogénico

1

Craneofaringioma Silla Turca 1

Paro Post Anestesia Peridural. Encefalopatía Hipóxico Isquémica Severa

1

Hipertensión Arterial Crónica, Insuficiencia Aórtica

1

Shock Séptico 1

Hipoxia Status Convulsivo Epilepsia 1

Shock Cardiogénico Secundario A Cardiopatía 1

Total Casos 964.3%

Las Oportunidades de Mejoramiento para

Bogotá 2.015Muertes

Maternas Evitables

Participación en la

Mortalidad Territorial

2.014 19 63.3%2.015 9 64.3%

Gestantes Fallecidas

Red Pública, 2.015.

Hospital El Tunal – Hospital Tunjuelito Red Sur

Hospital SubaRed Norte

Hospital Del SurRed Sur Occidente

Hospital La VictoriaRed Centro Oriente

Gestantes Fallecidas

Red Privada, 2.015.

Hospital Mederi Hospital Central Policía

Hospital Infantil San José

Clínica Los Nogales

Clínica del Occidente Clínica San Rafael

Fundación Cardioinfantil Clínica Palermo

Sífilis Congénita

14

Distribución de casos notificados de Sífilis Congénita por Red hospitalaria, Bogotá D.C

2014

Fuente. SIVIGILA Secretaria Distrital de Salud-Año 2014 datos preliminares

Ranking Sífilis Congénita Hospitales con mayor incidencia

Hospital N° de Casos

La Victoria 15

La Victoria Materno 40 55

Meissen 35

Suba 12

Occidente de Kennedy

12

Simón Bolívar 16

Total de casos 130 casos Año 2.014 De 160 neonatos con Sífilis Congénita

77.5% del TOTAL

de casos en Bogotá

Sífilis Congénita por Red Centro Oriente Bogotá D.C 2014

16Fuente. SIVIGILA Secretaria Distrital de Salud-Año 2014 datos preliminares

ESE N° de CasosSanta Clara 0Victoria 55San Blas 4Centro Oriente 2San Cristobal 0Rafael Uribe 0

La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad

Decreto 1011 del 2.006

“deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permita precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos”

Decreto 1011 del 2.006• ARTÍCULO 34°.- TIPOS DE ACCIONES. El modelo de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

• 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

• 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

• 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.

Revisión de los 160 casos de Sífilis Congénita reportados en el 2.104

(en curso) FALENCIAS

EPSGestión del Riesgo en Salud de la población en edad fértil

Detección y Captación Temprana de la Pregestante y GestantesArticulación de Procesos de Gestantes con las IPS de su Red

Seguimiento al Alto Riesgo en el Control Prenatal, asistencia y evolución

Garantizar el tratamiento para ETS de la Gestante y su Compañero, causal de reinfección

IPS.Adherencia a ProtocoloCompañero Sexual de la Gestante sin tratamientoCarencia de Unidades de Análisis Seguimiento al Alto Riesgo en el Control Prenatal. (Ausencias y evolución por Trabajo Social Hospitalario)

Coinciden los HallazgosIndicador aleatorio

Son casos Trazadores. Puede ocurrir con otras gestantes y población fértil a

quienes dejen de llegar las acciones de Promoción de la Salud y Prevención de la

EnfermedadNo son alcanzadas por las Características del

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, Artículo 3º Decreto 1011 del 2.006.

Propuesta Acciones Complementarias

2º Semestre 2.015

ImpactarGestión del Riesgo en Salud

Calidad de Atención

Priorizar Grupos de RiesgoMujeres Menores de 18 añosMujeres Mayores de 32 años

Objetiv

o

Acciones Complementarias Propuestas

1.Taller “Gestión del Riesgo Materno” para Equipos

Territoriales:Equipos Territorios Saludables, SDS

Equipos Secretaría Integración SocialTema.Detección y Captación Temprana.Seguimiento al Riesgo en Salud Inducción a Pregestantes con Alto Riesgo Obstétrico al Programa Distrital de Planificación Familiar temporal y definitivo (Vasectomía y Ligadura de Trompas de Falopio)

2. Equipo Materno y PerinatalPriorizar evaluación médica y capacitación a IPS implicadas en fallas Calidad de Atención para inmediato:

Taller Emergencia ObstétricaTaller Interrupción Transmisión Materno Infantil del VIH y Sífilis Congénita

3. IVC a IPS :* Proceso Sancionatorio a IPS implicadas en

fallas Calidad de Atención a las gestantes para Contrarrestar Eventos Adversos Evitables :

VIH y Sífilis Congénita, Muerte Materna.

* Cumplimiento Protocolario obligatorio y desarrollo de las Guías Distritales para la

Emergencia Obstétrica en las IPS, públicas y privadas con Servicios Obstétricos de

Baja, Media y Alta Complejidad

4. Taller EAPBGestión del Riesgo en Salud

Detección y Captación Temprana Seguimiento al Riesgo en el Control Prenatal,

asistencia y tratamientosInducción a Pregestantes con Alto Riesgo

Obstétrico al Programa de Planificación Familiar temporal y definitivo (Vasectomía y Ligadura de

Trompas de Falopio) Articulación con las IPS de su Red de Prestadores,

propia o contratada.5. Central Distrital de Referencia de

Gestantes. Dirección Provisión de Servicios

+ SNS

Qué Queremos para Bogotá?

Que no mueran las MadresQue no mueran los Bebés

Mayor Detección Temprana de Madres con Complicaciones

Mayor Proporción de Madres con Menos de 3 Criterios de Severidad

Mayor Relación de Madres con Morbilidad Materna Extrema que Mortalidad Materna Extrema

Menos Madres con Morbilidad Materna Extrema que pierdan a sus Bebés

Menos Letalidad, Mayor Resolutividad en las ESEQue no Queden las Madres ni Bebés con Discapacidad

Instituto Nacional de Salud Grupo de Maternidad Segura

Nuestr

a Visión

Muchas GraciasJorge Enrique Martínez M., MD, MSc