SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO SANO DESDE LA CONSULTA DE AP

¿PORQUÉ HABLAR DEL EMBARAZO EN ATENCIÓN PRIMARIA?• A menudo es el MAP el que confirma el

diagnóstico gestacional e inicia el seguimiento• Derivación urgente a obstetricia si hay

detección de FR o enfermedades• Abordaje biopsicosocial del MAP, en

embarazos de bajo riesgo y mayor beneficio en alto riesgo.

• Las actividades de prevención en atención maternoinfantil realizadas en AP presentan una rentabilidad coste/beneficio incuestionable.

¿DE QUÉ VAMOS A HABLAR EN ESTA SESIÓN? Programa de salud reproductiva en la

mujer. Atención preconcepcional. Seguimiento del embarazo de bajo

riesgo obstétrico. Embarazo en la adolescente. Fármacos en embarazo y lactancia. Atención en el puerperio.

PROGRAMA DE SALUD REPRODUCTIVA DE LA MUJER• Actividades: 1-Consulta preconcepcional, que debería abarcar

tanto el consejo genético, como la educación sanitaria promoviendo estilos de vida saludables.

2-Captación precoz (antes de la semana 10). 3-Consultas sucesivas entorno a las semanas 15,

20, 25, 30, 35, 38, 40 (Consellería de Sanidade, 2008).

4-Educación maternal. 5-Visita puerperal entre el 3º y 5º día después del

parto vaginal. 6-Captación para el programa de planificación

familiar y diagnóstico precoz del cáncer genital femenino.

PROGRAMA DE SALUD REPRODUCTIVA DE LA MUJER• Objetivos:

- Captación precoz- Informar a la gestante acerca del proceso de atención y del riesgo de exposición a teratógenos- Atender sus dudas y temores- Promover hábitos saludables- Detectar factores de riesgo o patologías que interfieran la consecución de buenos resultados obstétricos- Abordar correctamente las molestias del embarazo- Derivar adecuadamente en caso de complicaciones- Fomentar la lactancia materna- Ofertar actividades de educiación maternal y la visita puerperal domiciliaria.

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL Ideal: que la mujer acuda a su MAP

cuando decide buscar la gestación. Valorar HC, idenficar riesgos de

exposición (laboral o ambiental), promocionar estilos de vida saludable.

Predecir futuros requerimientos nutricionales: yodo, hierro, ácido fólico...

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL: SUPLEMENTOS.

(1) OMS 2001

• Dieta insuficiente para requerimientos de ácido fólico y yodo.

• YODO: (1) - Recomendación de yodar la sal de cocina para evitar déficit en la población general. -Gestantes: suplementos diarios de 200microg de yodo.

• ÁCIDO FÓLICO: (tabla).• HIERRO: Determinar hemoglobina al inicio

del embarazo para valorar a qué mujeres se les debe dar suplemento.

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL: CONTROL DE ENFS. CRÓNICAS

(1)American Diabetes Asociation (ADA), 2006.(2)Chobanian-VII Joint National Committee, 2003.(3)OMS, 1999.

• DM: Aplazar gestación hasta HbA1C normal ó <1% por encima del límite alto del valor normal.(1)

• HTA: Previo y durante la gestación.- TTO: alfa-metildopa, betabloqueantes (labetalol) ó vasodilatadores (hidralazina).(2)- NO: IECAs y ARAs Retraso del crecimiento fetal, Insuf. renal neonatal, oligohidramnios.(3)

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL: CONTROL DE ENFS. CRÓNICAS

(1) Holmes, 2001.

• ALTERACIONES DEL TIROIDES:- Hipotiroidismo: mantener levotiroxina y ajustar

dosis.- Hipertiroidismo: derivar a endocrionologo.• EPILEPSIA: control de crisis con un solo fármaco:

(1) .

- Cruzan la barrera placentaria.

- Interfieren con metabolismo de ácido fólico Dar suplemento de 4mg/día.

- El ácido fólico acelera el metabolismo hepático de los antiepilépticos monitorizar.

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL: CONTROL DE ENFS. CRÓNICAS

(

• CONECTIVOPATÍAS: iniciar gestación tras período de inactividad del cuadro. Corticiodes en etapa periconcepcional aumentan el riesgo de alteraciones del macizo orofacial (labio leporino, paladar hendido).

• EN GENERAL :1.Planificar la gestación con el especialista

correspondiente.2.Evitar automedicación (riesgo de

teratogenicidad).

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL: RECOMENDACIONES.

(1)US Department Health Service, 2004.(2)CDC, 2006.(3)Mills, 1993; Klebanoff, 1999)

• Serologías de ETS.• Control de inmunizaciones:

- Rubeola: NO Postponer 1mes tras vacunación.- Hepatitis B Solicitar serología y si no hay inmunidad vacunar.

• Informar de riesgo de exposición a hipertermia (endógena y exógena).

• Evitar:- radiografías.- tabaquismo: mayor riesgo de aborto.(1) - alcohol: no hay dosis segura. (2)- cafeína: mayor riesgo de abortos, infertilidad y teratogenia. Consumir cantidad inferior a 50 mg/día. (1taza contiene 100-150mg).

DIAGNÓSTICO DE GESTACIÓN

DIAGNÓSTICO DE GESTACIÓN• Síntomas: Náuseas, vómitos y tensión

mamaria.• Sospechar en cualquier mujer fértil con

amenorrea, acompañada o no de síntomas.• Test de embarazo: - HCG en orina. - Positiva a partir de 5ª semana.- 1ª orina de la mañana.

CONFIRMACIÓN: auscultación de latido fetal o visualización con ecografía.

SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO DE BAJO RIESGO OBSTÉTRICO

(1) American Diabetes Asociation (ADA), 2006.

PRIMERA VISITA:

PRIMERA VISITA

• Antes de la semana 10.• HC y EF completas, con exploración

ginecológica y apertura de cartilla de embarazo.

• Estudio citológico del cuello si no se ha realizado en los últimos 3 años.

• Valorar la aceptación del embarazo.• Anamnesis de sintomatología secundaria

del ambarazo.• Exploraciones : peso y talla (IMC), PA.

DETERMINACIONES ANALÍTICAS DEL PRIMER TRIMESTRE: *

* NICE, 2008; Consellería de Sanidade, 2008.

• Bioquímica: - Glucemia basal si no la tiene reciente, o - Test de O'Sullivan si existen factores de riesgo : obesidad importante (IMC>30), glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional, feto previo con macrosomía, malos antecedentes obstétricos, antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en primer grado, edad≥35 años o glucemia basal previa entre 100 e 125.

• Hemograma para el cribado de la anemia. • Determinación del grupo sanguíneo y Rh, si se

desconocen. • Coombs indirecto a todas las gestantes.

DETERMINACIONES ANALÍTICAS DEL PRIMER TRIMESTRE: *

* NICE, 2008; Consellería de Sanidade, 2008.(1) Consellería de Sanidade, 2008.(2) RCOG, 2007

• Estado de inmunidad para: – Toxoplasma si se desconoce el estado de inmunización o si

existe ausencia de inmunidad (1). – Rubéola si se desconoce el estado de inmunización o existe

ausencia de inmunidad. – Serologías de varicela si no la pasó o lo desconoce (2). – Lúes. – Hepatitis B: Sólo se pedirá en el primer trimestre ante la

presencia de factores de riesgo, si se desconoce el estado de inmunidad.

– VIH previo consentimiento informado oral. • Elemental (proteinuria) y sedimento de orina. • Urocultivo entre las 12-16 semanas. • Determinación de la PAPP-A y beta-HCG libre para cribado

serológico del primer trimestre.Beta-HCG aumentado y/o PAAP-A disminuida en síndrome de Down.

VISITAS SUCESIVAS:

• Calcular edad gestacional (disco obstétrico). • Actualización de la historia clínica en todas las consultas

– Preguntar sobre la tolerancia a la gestación.– Percepción de movimientos fetales (20 semanas primíparas ;

antes en multíparas). • Registro y/o petición de pruebas (analíticas, ecografías

etc.). • Exploración (*)• Actualización de la cartilla de embarazo. • Reevaluación del riesgo obstétrico. • Revisar medicación: Suspender el ácido fólico desde las 12

semanas, valorar la necesidad de hierro, etc. • Se debe hacer siempre en las visitas del tercer trimestre,

un recordatorio a la gestante de la sintomatología prodrómica del parto, y sobre signos de alerta: como dinámica uterina, sangrados, etc.

VISITAS SUCESIVAS:

(*) Exploración: – Peso .– Auscultación de latido cardíaco fetal con Doppler (desde

las 20 semanas, optativo antes). – Control de tensión arterial (desde las 20 semanas). Se

valorará el aumento sobre cifras al inicio de la gestación de 30 milímetros de mercurio la sistólica o 15 mm Hg la diastólica. Si desconocemos la tensión arterial inicial , anormal si ≥140 mm Hg la sistólica o ≥90 mm Hg la diastólica.

– Medición de la altura de fondo (desde las 20 semanas).– Presencia de edemas (desde las 20-25 semanas). – Maniobras de Leopold (desde las 30-35 semanas). – Tacto vaginal a partir de las 37-38 semanas o antes si

refiere dinámica. – Determinación de proteinuria mediante tiras reactivas (a

partir de las 20 semanas).

VISITAS DEL 2º TRIMESTRE DE GESTACIÓN

DETERMINACIONES ANALÍTICAS DEL SEGUNDO TRIMESTRE:

(1) NICE, 2008; Consellería de Sanidade, 2008

• Hemograma. • Test de O’Sullivan entre las 24 e 28 semanas a

todas las mujeres que no sean diabéticas conocidas mayores de 25 años . Si >140 mg/dl, se solicitará curva de glucemia previa dieta de preparación (1).

• Toxoplasma: si no tiene inmunidad. • Lues, VIH: si existen factores de riesgo. • Coombs indirecto, en mujers Rh negativas.• Elemental y sedimento de orina. • Cribado serológico del segundo trimestre (AFP

y beta-HCG).

VISITAS DEL 3er TRIMESTRE DE GESTACIÓN

DETERMINACIONES ANALÍTICAS DEL TERCER TRIMESTRE:• Hemograma. • Estudio de coagulación. • Coombs indirecto en mujeres rH negativas.

(El resultado puede ser positivo tras la vacunación a títulos bajos que permanecen estables debiéndose repetir en 4 semanas).

• Estado de inmunidad para: – Toxoplasma si existe ausencia de inmunidad. – Lúes y VIH si existen factores de riesgo. – Hepatitis B en todas las mujeres con estado inmunitario desconocido o negativo

antes del embarazo. • Elemental y sedimento. • Toma de cultivo de flujo vagino-rectal para estreptococo B-hemolítico

(SGB) entre 35 e 37 semanas. - Excepto si: bacteriuria previa por SGB o recién nacido previo con sepsis por SGB profilaxis. - Técnica: Introducción de hisopo en el tercio externo de la vagina sin espéculo y en el recto.

EMBARAZO EN LA ADOLESCENTE

EMBARAZO EN LA ADOLESCENTE

(1) INE, 1999.

Adelanto en edad de menarquia + Inicio más precoz de las relaciones sexuales = Aumento de embarazos no planeados en las jóvenes de 15 a 19 años

Mujeres de 15-19 años: sólo un 17% utiliza un método anticonceptivo eficaz, el 79% no ha utilizado nunca un método anticonceptivo.(1)

La gran mayoría de las gestaciones son accidentales. Decisiones en corto plazo de tiempo de gran

trascendencia. Complicación del crecimiento físico y psicológico de la

adolescente. Acude a menos visitas, percibe tardíamente el

embarazo y no conoce la EG.

EMBARAZO EN LA ADOLESCENTE Aumenta la morbilidad materna y perinatal. Problemas frecuentes: anemia, toxemia, prematuridad y

bajo peso para la EG. Necesitan mayor apoyo emocional que una mujer adulta. Hacer hincapié en:

- Nutrición

- Relación con padres, pareja (si la tiene) y demás adolescentes.

- Apoyarla para que continue sus estudios ó actividad habitual.

El riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer disminuyen con adecuada atención de la gestación.

Poner en contacto a la adolescente con pediatra.

FÁRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

CLASIFICACIÓN FDA SEGÚN RIESGO EN EMBARAZO

PRINCIPIO: Utilizar la mínima dosis efectiva el mínimo tiempo posible.

LISTA DE FÁRMACOS RECOMENDADOS EN EL EMBARAZO

ANALGÉSICOS: Paracetamol. Nolotil. ANTIHISTAMÍNICOS: Clorfeniramina, dexclorfeniramina (polaramine),

doxilamina, dimenhidrato, tripolenamina. ANTIINFECCIOSOS:- Urinarios: fosfomicina.- Antifúngicos: clotimazol, nistatina- Antituberculostáticos: etambutol.- Cefalosporinas:ceftriaxona, cefuroxima, cefadroxilo, cefalexina, cefazolina,

ceftazidima.- Otros AB: Clindamicina.- Penicilinas: amoxicilina-clav. , amoxicilina, ampicilina, cloxacilina,

penicilina G (iv).- Macrólidos: eritromicina. CARDIOVASCULAR: hidralacina, metildopa, metoprolol, hidroclorotiazida. VITAMINAS: ácido fólico, D,C, B, B6, B12, E y A. OTROS: calcio y hierro.

PÁGINAS WEB DE CONSULTA Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia Española de

Medicamentos y Productos Sanitarios. Consulta de ficha técnica de una especialidad farmacéutica (http://sinaem.agemed.es:83/presentacion/principal.asp).

European Medicines Agency. Autorished Medicines for Human Use (http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a-fepar.htm).

Drugs in pregnany and breadsfeeding (http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm).

Servicio de Pediatría. Hospital de Denia (http://www.e-lactancia.org/).

ATENCIÓN EN EL PUERPERIO

PUERPERIO

Período entre el final del parto y la primera menstruación (aprox. 40 días).

Etapa de grandes cambios: biológicos, psicológicos, familiares, sociales, familiares y laborales.

Primera visita puerperal domiciliaria por EAP (preferentemente enfermería) en plazo no superior a 10 días.

ACTIVIDADES EN LA PRIMERA VISITA PUERPERAL: Anamnesis Exploración física de la puérpera. (EG/fiebre,

mamas, episiotomía o cicatriz de cesárea, involución uterina, loquios) (¡ojo yodo!)

Exploración del recién nacido. (muestras de metabolopatías: fenilcetonuria e hipotiroidismo).

Educación para la salud. (lactancia materna, cuidados del RN, AC, programa de control del niño sano, vacunación y planificación familiar)

Valoración del entorno familiar.

SITUACIONES MÁS FRECUENTES EN EL PUERPERIO: GRIETAS EN EL PEZÓN: Prevenir con pezoneras de

cera. Evitar humedad. No lavados. Aplicar leche.

MASTITIS PUERPERAL: frío local + AINEs + antitérmicos + AB (amox.-clav. 500/8h, 10d). Sólo interrumpir lactancia si absceso. Si absceso drenaje qx.

TRANSTORNOS AFECTIVOS DEL PUERPERIO: 70-80% tienen sentimientos de tristeza, que desaparecen en 1-2semanas. Actitud empática, apoyar y alerta ante posibles complicaciones (depresión).

INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA: (a continuación).

SITUACIONES MÁS FRECUENTES EN EL PUERPERIO:INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA: Indicaciones médicas (muerte fetal, madre

portadora de VIH, HBsAg, tto materno con antitiroideos,

tuberculosis materna) vs deseo materno. Medidas NO farmacológicas: frío + evitar

estimulación del pezón. Intentar en primer lugar.

Medidas farmacológicas:- Inhibición inmediata postparto: carbegolina 0,5mg/12h,

1d.- Inhibición con lactancia instaurada: carbegolina

0,25mg/12h, 2d.

...Y ESTO ES TODO LO QUE OS QUERÍAMOS CONTAR.¡MUCHAS GRACIAS POR ¡MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN!VUESTRA ATENCIÓN!

BIBLIOGRAFÍA

Martin Zurro A. Atención Primaria. 6ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2008.

Guías Fisterra. Embarazo (07/11/2008). (http://www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp?idGuia=338).

Manual CTO de Medicina y Cirugía. 7ª Ed. Madrid: Ed Mcgraw-Hill interamericana, 2007. Capítulo 8: Ginecología.