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SEFAP:Evaluación de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboración de preguntas clínicas

Elaboración de una pregunta clínica Docentes: Arritxu Etxeberría. Farmacéutica. Servicio de farmacia comarca Ekialde (Osakidetza) Rafa Rotaeche Médico de familia Cs.Alza. San Sebastián. (Osakidetza) (Miembros grupo MBE de Osatzen y semFYC) Tabla de contenidos: 1-Las necesidades de información en la práctica clínica -Preguntas generales y específicas 2-La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE

2-1Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica2-2 Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO

• Bibliografía

1-Las necesidades de información en la práctica clínica

La enseñanza sobre la práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) propone dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (“pregunta clínica”) que surge en una situación clínica concreta para luego continuar con la búsqueda y lectura crítica de la información disponible.

Estas tres etapas están muy relacionadas entre sí. Existen elementos en el planteamiento de la pregunta clínica que determinan las fuentes de información a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clínico simplificar la fase de lectura crítica de la literatura médica, sin necesidad de utilizar ningún concepto estadístico.

La elección de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado de la pregunta clínica, aunque es un aspecto obvio para muchos clínicos, determina algunos criterios de selección de los estudios y supone una primera aproximación a su evaluación.

Además la clasificación del tipo de pregunta y su estructuración nos permiten una búsqueda más eficiente en las diferentes fuentes de información. Por ejemplo en los servicios de “respuesta” a preguntas clínicas. El uso de estas nuevas fuentes de información puede simplificar la práctica de la MBE.


Las preguntas pueden dividirse, según sean más o menos concretas, en generales y específicas. (1) A menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias más específicas y, por otro lado, el grado de concreción de cada pregunta determina el orden en la consulta de las diferentes fuentes de información.

Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial: ¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra práctica profesional (1):

Ejemplos:

-¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad?

-¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada?

-¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un servicio de urgencias hospitalario?

-¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética?

A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad de conocimiento.

Ejemplos:

-En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea ni dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?

-¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?

El número de preguntas que se plantean a diario depende de la definición de “pregunta clínica” (general o específica), del entorno clínico (hospital, atención primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Además los estudios que han investigado esta cuestión difieren en los métodos para la cuantificación de las preguntas (entrevista, videograbación, etc.) (2). Esto explica la variabilidad en el número de cuestiones en la literatura consultada (2). Algunos autores hablan de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario mientras que en atención primaria un estudio reciente realizado en nuestro medio contabilizó una pregunta por cada cinco pacientes (3). En este último caso las cuestiones detectadas fueron de tipo "general". Sin embargo la


mayoría de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son “generales” o “específicas”.Otra revisión reciente realizada en el ámbito de la atención primaria encuentra entre 0,07 y 1,85 preguntas por paciente(4).

Como conclusión, las preguntas ya sean “generales” o “específicas”, surgen diariamente. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda (3).

2-La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE

Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia, necesitemos responder tanto preguntas “generales” como “específicas” y a menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias más específicas.

Así mismo el orden en la consulta en las diferentes fuentes de información viene determinado por el carácter general o específico de cada pregunta.

Este esquema es válido para cualquier ámbito de la asistencia sanitaria. Por ejemplo una gerencia de atención primaria puede plantearse la necesidad de disponer de aparatos de automedida de la presión arterial (AMPA) y monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para mejorar la atención de los pacientes hipertensos de su zona de salud. Para ello deberá conocer la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) estimada para su población y el rendimiento diagnóstico de la AMPA en el diagnóstico en la HTA.

Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es el paciente con trastornos tróficos ungueales en la población adulta inmunocompetente. El médico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uñas debe preguntarse sobre la etiología más frecuente de dichos trastornos, sobre la validez de los medios diagnósticos a su alcance para el diagnóstico de una onicomicosis y sobre la elección del tratamiento más adecuado en este último caso.

Algunos ejemplos de preguntas generales y específicas en los escenarios anteriores aparecen en la tabla 1.En dicha tabla observamos como la tercera pregunta general sobre el tratamiento de elección en la onicomicosis incluye tres preguntas específicas.

Tabla 1-Preguntas generales y específicas

Generales Específicas

¿Cuál es la prevalencia esperada de ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad


HTA en una determinada zona básica de salud?

de la AMPA respecto a la MAPA en el diagnóstico de la HTA esencial en la población adulta con elevación de la PA clínica?

¿Cuál es la etiología más frecuente de los trastornos tróficos ungueales?

¿En los pacientes con HTA esencial seguidos en atención primaria, la utilización de la AMPA, además del tratamiento y seguimiento habitual, mejora el cumplimiento terapéutico farmacológico y el grado de control de la PA?

¿ En un adulto inmunocompetente con un cultivo ungueal positivo para tiña, los tratamientos tópicos son más eficaces y seguros que los antifúngicos orales en la curación microbiológica y clínica e incidencia de complicaciones?

¿En un paciente inmunocompetente con onicomicosis confirmada, itraconazol es más eficaz que terbinafina en lograr la curación clínica y microbiológica con una mejor tolerancia?

¿Cómo se trata la onicomicosis?

¿En pacientes inmunocompetentes,la terapia secuencial con antifúngicos orales (terbinafina o itraconazol) facilita el cumplimiento con igual o mejor tolerancia, curación clínica y microbiológica y satisfacción de los pacientes?

Las preguntas generales pueden encontrar más fácil respuesta en documentos como guías de práctica clínica o textos basados en la evidencia, como Uptodate, mientras que para contestar a las preguntas específicas, puede ser necesario consultar además artículos originales de investigación utilizando fuentes de información más complejas.

Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica

Desde un punto de vista práctico, para los clínicos las preguntas se nos plantean en cualquiera de las siguientes situaciones (1):

1. Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la


incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes familiares en primer grado de cáncer de colon).

2. Cuando nos planteamos conocer la explicación de la presencia de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin antecedentes de interés, acude a consulta con alteración leve de la función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).

3. Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas de una enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y presenta unas cifras de presión arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrículo izquierdo en el electrocardiograma).

4. Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física (paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en la auscultación pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales).

5. La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un determinado cuadro clínico (paciente con EPOC, encamado, que de forma progresiva presenta edema y tumefacción en miembro inferior derecho).

6. Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realización, etc. (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la recogida de orina de 24 horas).

7. Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).

8. Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35 años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4 años).

9. Ante la relación médico-paciente (paciente frecuentador con múltiples quejas somáticas).

10. Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).

Los estudios que han evaluado las necesidades de información en la práctica clínica coinciden en que hasta el 80 % de las preguntas tienen que ver con el proceso diagnóstico y la elección de un tratamiento.

Ante una nueva pregunta, el clínico tiene que hacer un esfuerzo para convertir su necesidad de conocimiento en una pregunta específica con cuatro componentes: Paciente, Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Es habitual referirse al sistema PICO de elaboración de preguntas clínicas. Aunque los componentes “intervención” y “comparación” sugieren el carácter experimental del ensayo clínico y parecen limitar el sistema a las cuestiones sobre tratamiento, puede utilizarse igualmente para preguntas sobre etiología, diagnóstico o pronóstico (tabla 2).

En las cuestiones diagnósticas, basta sustituir la intervención por la nueva prueba diagnóstica que se quiere evaluar y la comparación por el “patrón oro”


de referencia. En el caso del pronóstico y etiología, la “intervención" y la "comparación” son los factores pronósticos u etiológicos que nos interesa evaluar.

.

Tabla 2-Utilización del sistema PICO de elaboración de preguntas

Paciente

Intervención Comparación Resultado

¿Cuál es la validez diagnóstica del cociente albúmina creatinina en el diagnóstico de la nefropatía diabética?

Diagnóstico

Adulto con diabetes tipo 2

Cociente albúmina/ creatinina

Patrón oro diagnóstico

Sensibilidad y especificidad

¿Se puede predecir la neuralgia postherpética? Pronóstico

Adulto con herpes zoster

Afectación >1 dermatoma

Dermatoma único

Incidencia de neuralgia postherpética

¿Cuál es el mejor tratamiento para la pediculosis infantil? Tratamiento

Niño con infestación por piojos

Loción de permetrina

Loción de malation

Evolución clínica Efectos 2º

¿El ser fumador pasivo produce cáncer? Etiología

Adulto no fumador

Exposición ”pasiva” al tabaco

No exposición Incidencia de neoplasia pulmonar

La elaboración de las preguntas sobre diagnóstico admite un doble planteamiento. En primer lugar, debemos conocer la capacidad que tiene una determinada prueba diagnóstica para diferenciar la población sana de la realmente enferma. Por ejemplo, si la palpación del pulso es útil para el diagnóstico de la fibrilación auricular. Pero podemos plantearnos las consecuencias sobre la población, acerca del uso de la prueba. Por ejemplo, si la realización de una campaña de toma del pulso en la población anciana, produce beneficios en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y mejora de la calidad de vida. En este último caso se trata de una pregunta sobre tratamiento, donde la intervención es la realización de una prueba diagnóstica y la comparación es la atención habitual a la población.


Este es el planteamiento que se utiliza por ejemplo, para justificar los programas de cribado (5).

Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO

La elaboración de preguntas con este sistema supone reflexionar y hacer explícito un proceso que el profesional con experiencia clínica realiza a diario de forma casi automática.

Este proceso incluye siempre dos tareas:

-Determinar los 4 componentes de la pregunta

-Clasificación de la pregunta.

Estas dos tareas determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos buscar.

Las aplicaremos en la elaboración de preguntas específicas a partir de estas tres cuestiones planteadas en forma general:

Cuestión Clasificación de la pregunta

-¿Cuál es el tratamiento de la onicomicosis?

Tratamiento

-¿Cómo se diagnostica la nefropatía diabética?

Validez de pruebas diagnósticas

-¿Se puede predecir la neuralgia postherpética?

Pronóstico

-El paciente o problema (P):es necesario definir de la forma más precisa el tipo de paciente o el problema objeto de la pregunta: edad, sexo, estadio de la enfermedad, ámbito donde se realiza la atención, etc.

Ejemplos:

-Tratamiento: adulto inmunocompetente, sin enfermedad crónica (incluida la psoriasis) que consulta preocupado por trastornos tróficos ungueales del 25 % de sus uñas de al menos 6 meses de evolución y cultivo positivo a T. mentagrophytes.


-Diagnóstico: adulto con diabetes tipo 2,de ocho años de evolución sin diagnóstico de microangiopatía o macroangiopatía.

-Pronóstico: adulto diabético inmunocompetente de 75 años, con diagnóstico clínico de herpes zoster torácitco de 48 h de evolución con afectación de tres dermatomas, dolor intenso y frecuentes ampollas hemorrágicas.

-La intervención (I) que queremos analizar. Igualmente es necesario definirla de forma precisa.

Ejemplos:

-Tratamiento: especificar tipo y duración de la intervención (terbinafina 250 mg/día durante 6 meses).

-Diagnóstico: descripción de la prueba diagnóstica que se precisa evaluar (cociente albúmina/creatinina en orina matinal).

-Pronóstico: descripción del factor o factores pronósticos que nos interesa conocer (nº dermatomas, presencia de ampollas hemorrágicas, edad del paciente,….).

-Los resultados (Outcomes): nuestra experiencia clínica y la visión de nuestros pacientes, proporcionan las variables realmente importantes en las que debemos basar nuestras decisiones. Por ejemplo:clínicos y pacientes estarán de acuerdo en que un nuevo antidiabético oral es preciso evaluarlo por su capacidad de prevenir el desarrollo de micro y macroangiopatía, además de mejorar el control glucémico. Es especialmente importante seleccionar tanto variables favorables con desfavorables. Por ejemplo la rosiglitazona disminuye la hemoglobina glicosilada pero produce edemas y aumenta la incidencia de insuficiencia cardíaca. Necesitamos conocer todas las variables realmente importantes (favorables y desfavorables), para hacer un balance y tomar la mejor decisión (6). En el caso de las cuestiones diagnósticas este balance incluye la sencillez, rapidez, tolerancia o costes de una prueba diagnóstica y su capacidad para clasificar bien a los sanos y a los enfermos, examinando las consecuencias de la mala clasificación (falsos positivos y negativos).

La estructuración de los resultados en variables “a favor” y “en contra” de una intervención, determinan que en muchas ocasiones se necesite complementar la información sobre variables favorables, obtenida de ensayos clínicos con la información de efectos desfavorables proporcionada por estudios de farmacovigilancia o de estudios de cohorte. Por ejemplo, la eficacia de los corticoides inhalados en el asma infantil sobre la evolución clínica de la enfermedad (capacidad funcional, reagudizaciones, etc.),nos la proporcionan los ensayos clínicos, mientras que su efecto desfavorable sobre el crecimiento, precisa de la consulta de estudios de seguimiento a largo plazo (cohortes) de niños asmáticos.

Ejemplos:


-Tratamiento: curación clínica (valorada por médico y paciente), erradicación microbiológica, tiempo hasta la desaparición de todas las lesiones, efectos secundarios y satisfacción del paciente.

-Diagnóstico: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y coeficientes de probabilidad.

-Pronóstico: riesgo (ajustado por otros factores) de aparición de neuralgia postherpética.

La clasificación de las preguntas y su estructuración con el sistema PICO, determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos buscar. El clínico necesita unos conocimientos básicos sobre los diferentes tipos de estudios (ver tablas 3 y 4), pero la definición de su paciente o problema y la elección de las variables de resultado,deben buscarse en la propia experiencia clínica y en el sentido común.

Si aplicamos estas reglas cuando examinemos la literatura médica en busca de respuestas a nuestras preguntas específicas, observaremos como el número de referencias que necesitamos consultar se reduce drásticamente, lo mismo que el esfuerzo para localizarlas.

Tabla 3-Clasifcación de preguntas y tipos de estudio.

Eficacia de una intervención Ensayo clínico

Validez de pruebas diagnósticas Estudio transversal o de cohorte

Pronóstico Cohortes

Etiología Casos y controles Cohortes

Tabla 4-Principales tipos de estudio

Ensayo clínico: Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se está probando y el otro (grupo de comparación o control), recibe un tratamiento alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.

Estudio de cohortes. Los estudios de cohorte, consisten en el seguimiento de


una o más cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio.

Estudios de casos-control: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (casos),por ejemplo cáncer de pulmón y los compara con un grupo sin la enfermedad (control).La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad,se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.

Estudio sobre validez de pruebas diagnósticas: estos estudios tratan de establecer la capacidad que tiene una prueba diagnóstica de identificar sanos y enfermos en un grupo de pacientes son sospecha de la enfermedad. A todos los pacientes se les realiza la prueba diagnóstica (por ejemplo tira reactiva de orina), que se quiere evaluar y el patrón oro diagnóstico (por ejemplo urocultivo) y se comparan los resultados: cálculo de sensibilidad, especificad, valores predictivos y cocientes de probabilidad.

Revisión sistemática: Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados. Agrupa a los estudios individuales sobre una pregunta, bien sea de tratamiento,diagnóstico, pronóstico o etiología.

Metaanálisis:Es una técnica estadística que permite integrar los resultados de distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los resultados de los estudios más grandes.

Bibliografía

1- Asking answerable clinical questions. In: Straus SE, Richardson S, Glasziou P, Haynes B, editors. Evidence-Based Medicine.How to Pratice and Teach EBM. Third edition ed. Edinburgh: Elsevier.Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30.

2- Swinglehurst DA, Pierce M. Questioning in general practice—a tool for change. Br. J Gen. Pract. 2000 ;50(458):747-50.

3-Gonzalez-Gonzalez AI, Dawes M, Sanchez-Mateos J, Riesgo-Fuertes R, Escortell-Mayor E, Sanz-Cuesta T, et al. Information Needs and Information-Seeking Behavior of Primary Care Physicians. Ann Fam Med. 2007 ;5(4):345-52.

4-Coumou HC, Meijman FJ. How do primary care physicians seek answers to clinical questions? A literature review. J Med Libr. Assoc. 2006 ;94(1):55-60


5-Guyatt G, Sackett DL, Haynes B. Evaluating Diagnostic Tests. In: Haynes B, Sackett DL, Guyatt G, Tugwell P, editors. Clinical Epidemiology.How to Do Clinical Practice Research. Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2006. p. 273-322.

6-D. Atkins, D. Best, P. A. Briss, M. Eccles, Y. Falck-Ytter, S. Flottorp, G. H.

Guyatt, R. T. Harbour, M. C. Haugh, D. Henry, S. Hill, R. Jaeschke, G. Leng, A. Liberati, N. Magrini, J. Mason, P. Middleton, J. Mrukowicz, D. O'Connell, A. D. Oxman, B. Phillips, H. J. Schunemann, T. T. Edejer, H. Varonen, G. E. Vist, J. W. Williams, Jr., and S. Zaza. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 328 (7454):1490, 2004.

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