seccion ix 16-12-04

SECCIÓN IX:

DEFORMIDADESCRANEOMAXILOFACIALES

52. FISURAS FACIALES ........................................................................................... 1319

53. FISURA LABIOPALATINA ................................................................................... 1347

54. CRANEOESTENOSIS. CIRUGÍA CRANEOFACIAL ............................................... 1379

55. ORTODONCIA QUIRÚRGICA............................................................................ 1397

56. CIRUGÍA ORTOGNÁTICA ................................................................................. 1421

57. DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA......................................................................... 1465

58. FOTOGRAFÍA EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL.CONSENTIMIENTOS INFORMADOS S.E.C.O.M. ............................................. 1493

Capítulo 52:

FISURAS FACIALES

Autores:

YOLANDA HERRERO BASILIO

•FRANCISCO JOSÉ GALEAS ANAYA

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Asesores:

MANUEL MARTÍNEZ NAVARRO

Médico Adjunto y Tutor de Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

•ANTONIO VALIENTE ÁLVAREZ

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

•

Autores y asesor 1ª edición:

MANUEL ÁNGEL MARTÍNEZ NAVARRO

ANTONIO PALMA GÓMEZ DE LA CASA

ANTONIO VALIENTE ÁLVAREZ

1319IX. Deformidades craneomaxilofaciales

52. FISURAS FACIALES


IX. Deformidades craneomaxilofaciales 1321

1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE TESSIER......................................................... 13231.1. Clasificación .................................................................................................... 1323

2. SÍNDROMES DEL PRIMER Y SEGUNDO ARCO BRANQUIAL................................. 13262.1. Microsomía hemifacial ..................................................................................... 13262.2. Síndrome de Goldenhar ................................................................................... 13292.3. Microsomía bilateral ........................................................................................ 13302.4. Síndrome de Treacher-Collins............................................................................ 13302.5. Síndrome de Nager ......................................................................................... 13322.6. Otros síndromes con afectación de estructuras del primer y segundo arcos.......... 1333

3. HIPERPLASIA HEMIFACIAL................................................................................... 1334

4. OSTEONEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓN ÓSEA ................................................. 1334

5. MICROTIA. RECONSTRUCCIÓN AURICULAR TOTAL ............................................ 13365.1. Generalidades ................................................................................................. 13365.2. Anatomía y embriología................................................................................... 13375.3. Etiología y epidemiología ................................................................................. 13375.4. Reconstrucción auricular total primaria.............................................................. 13375.5. Reconstrucción auricular total secundaria .......................................................... 13415.6. Microtia bilateral ............................................................................................. 1341

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1342

ÍNDICE

Capítulo 52:

FISURAS FACIALES



1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE TES-SIER

Las fisuras faciales son entidades raras,generalmente encontradas durante las pri-meras ocho semanas de vida intrauterina a lolargo de las líneas de fusión de los diferentesprocesos responsables del desarrollo de lacara. Se han propuesto muchas teorías paraexplicar el error en estos procesos para fusio-narse, tales como la exposición a radiación,infecciones (virus, bacterias y protozoos), alte-raciones en el metabolismo materno, fárma-cos (anticonvulsivantes, agentes alquilantes yantimetabólicos, tranquilizantes), defectos enel aporte sanguíneo al feto, defectos en la cres-ta neural y factores mecánicos (oligohidram-nios, bandas amnióticas, hematomas).

La fisura labiopalatina es la fisura facialmás frecuente, por ello se describirá en uncapítulo aparte (Ver Capítulo 53). Las otrasfisuras faciales son mucho más raras y se mani-fiestan con una hendidura en los tejidos blan-dos y en los huesos del cráneo y de la cara.Según su gravedad pueden variar desde unamuesca en la comisura oral o en el párpado,hasta una dramática deformidad que afectetoda la cara y comunique la órbita con la narizy la boca en un gran defecto facial. La inci-dencia de estas malformaciones no está biendefinida debido a su infrecuencia.

1.1. Clasificación

Se han propuesto diferentes clasificacio-nes con distinta base, como la propuesta por

Harkins (1962), modificada por Boo-Chai(1970), basada en la anatomía superficial dela fisura pero no del esqueleto subyacente; laclasificación de Karfik (1966), basada en cri-terios morfológicos y embriológicos; la de Vander Meulen y cols. (1983), basada en criteriosembriológicos, empleando el término displa-sia en vez de hendidura; la clasificación dehendiduras faciales medias (De Myer, Zemany Palmer, 1964), que distingue dos categorí-as, una con déficit de tejidos y otra con can-tidad de tejido normal o en exceso. Paul Tes-sier en 1973, presentó una clasificación defisuras craneofaciales que es la más amplia-mente usada dada su utilidad para el trata-miento, basada en anatomía quirúrgica y queintegra los hallazgos externos con la malfor-mación esquelética subyacente. Las fisurasson numeradas del 0 al 14, siguiendo unosejes constantes a través del frontal, párpados,maxilar, nariz y labio. La órbita es empleadacomo el punto de referencia principal quedivide las fisuras faciales de las craneales anivel de la hendidura palpebral. Los númerosdel 0 al 7 representan las fisuras faciales y del8 al 14, su extensión craneal. Las fisuras concomponente craneal y facial generalmentesiguen la misma relación zona-tiempo, de talforma que se pueden encontrar asociadas lascombinaciones siguientes: 0-14, 1-13, 2-12,3-11 y 4-10. La severidad de la malformaciónes variable, y se manifiesta siempre en el ejeal que corresponde de distinta manera, pudien-do afectar unas estructuras sí y otras no, asícomo la presencia en un solo lado o bilate-ral (Fig. 1).

Capítulo 52:

FISURAS FACIALES

1324 IX. Deformidades craneomaxilofaciales

El tratamiento de esta patología es muy com-plejo y, de una manera amplia, requiere tratarlas partes blandas y el esqueleto óseo así comolos diferentes órganos afectados por la fisura;por ello requiere de un equipo multidiscipli-nario formado por varios especialistas.

A continuación se exponen las caracterís-ticas principales atendiendo a la clasificaciónde Tessier.

Fisura Nº 0. Se sitúa en la línea media, sepuede ver afectado el labio, y continuarseen la línea media de la premaxila y menos fre-cuentemente a lo largo del paladar secunda-rio. Si afecta al esqueleto, se produce dupli-cación de la espina nasal anterior y angula-ción de los dientes hacia la línea media. Lanariz es a menudo bífida, con narinas indem-nes. A la extensión al labio inferior y mandí-bula de la fisura en línea media, Tessier la eti-quetó como nº 30. También se recogen en elnº 0 la duplicación de estructuras de la líneamedia, que son extremadamente raras.

Fisura Nº 1. Comienza en el arco de Cupi-do y pasa a través del domo de la narina enuna posición parasagital. Es frecuente quese asocie hipertelorismo. Respecto al esque-leto, atraviesa la apertura piriforme justo late-

ral a la espina nasal anterior y pasa por el hue-so nasal, que puede estar ausente.

Fisura Nº 2. Lo característico de esta fisu-ra es que pasa por el tercio medio del rebor-de de la narina, con ensanchamiento de laparte lateral. No se afecta la hendidura pal-pebral. Existe hipertelorismo.

Fisura Nº 3. Se localiza en el labio en lamisma zona que las nº 1 y 2. En la nariz, pasapor la base del ala nasal y está acortada la dis-tancia vertical al canto medial, con alteracióndel sistema nasolacrimal. Existen colobomasdel párpado inferior mediales al punctum; elcanto interno está descendido. El componenteóseo es a través de alvéolo entre lateral y cani-no; el borde lateral de la apertura piriformeestá afectado con ausencia de separación entrecavidad nasal y antro maxilar, así como la apó-fisis frontal del maxilar.

Fisura Nº 4. A diferencia de los anteriores,la fisura en el labio se sitúa lateral al arco deCupido y el filtro, pasa lateral al ala nasal,sobre la mejilla, terminando en el párpadoinferior medial al punctum. El sistema naso-lacrimal suele ser normal. El componente óseopasa entre el incisivo lateral y el canino, perola apertura piriforme está intacta, continuan-

Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial

Fig. 1. Clasificación de Tessier de las fisuras faciales.



do medial al foramen infraorbitario hasta elsuelo de la órbita. Existe separación entre cavi-dad nasal y antro maxilar. A menudo existeatresia de coanas.

Fisura Nº 5. Es la más infrecuente. Discu-rre justo medial a la comisura labial atrave-sando la mejilla hasta el tercio medio y late-ral del párpado inferior, con acortamientode la distancia entre labio y párpado. En elhueso, se sitúa en la región premolar y pasalateral al orificio infraorbitario hasta el suelode órbita en su porción lateral.

Fisura Nº 6. Es la forma incompleta del Sín-drome de Treacher-Collins. A menudo existedéficit auditivo aunque el pabellón auricularsea normal. Existe coloboma en la unión deltercio medio y lateral del párpado inferior. Adiferencia de la forma completa, el huesomalar está presente aunque hipoplásico y nor-mal la continuidad del arco zigomático; lafisura se sitúa a nivel de la sutura cigomático-maxilar. No hay fisura alveolar y el ánguloantegonial está acentuado.

Fisura Nº 7. Son muchos los términos usa-dos para describir esta fisura, algunos son:microsomía hemifacial y microtia, disóstosisotomandibular, síndrome del primer y segun-do arco branquial, síndrome oromandíbulo-auricular. Es el cuadro menos raro de todaslas fisuras faciales. La expresión clínica es muyvariable, estando afectos en mayor o menorgrado el pabellón auricular, oído medio, man-díbula, maxilar, malar y hueso temporal. Estecuadro será objeto de una descripción másdetallada en otros apartados.

Fisura Nº 8. Comienza en el canto lateralde la fisura palpebral en dirección a la regióntemporal y se manifiesta como un colobomaocupado a menudo por un dermatocele. Elcomponente óseo se sitúa sobre la sutura fron-tomalar.

Fisura Nº 9. Se centra en la porción súpe-rolateral de la órbita, afectando tanto el rebor-de como el techo. El párpado y la ceja estándivididos en su tercio externo.

Fisura Nº 10. Corresponde a la extensióncraneal de la fisura nº 4, localizándose en eltercio medio de la órbita y párpados, dondeproduce un coloboma. La fisura ósea afectaal reborde, techo de la órbita y hueso frontaly, a menudo es ocupada por un encefaloce-le, produciendo desplazamiento lateral dela órbita y en ocasiones hipertelorismo.

Fisura Nº 11. No se ha observado aislada-mente y sí como extensión craneal asociada ala fisura nº 3. Transcurre por el tercio medioorbitario si su curso es lateral al etmoides, perosi atraviesa éste, se asocia a hipertelorismo.

Fisura Nº 12. Es la extensión craneal dela fisura nº 2. Es característico el hipertelo-rismo. El hueso etmoides se encuentra ensan-chado por la fisura, aunque la lámina cribi-forme no esté afectada, ya que pasa justo late-ralmente a la misma.

Fisura Nº 13. Corresponde a la extensióncraneal de la fisura nº 1. El extremo medial dela ceja está desplazado inferiormente. Existehipertelorismo. La lámina cribiforme estáaumentada en su diámetro transversal pudien-do asociarse encefalocele.

Fisura Nº 14. Es la continuación de la fisu-ra nº 0. Pueden darse dos posibilidades: defec-to de tejidos cuya consecuencia es un hipo-telorismo, o exceso de tejidos produciendoun hipertelorismo. En el primer caso, se inclu-yen los transtornos holoprosencefálicos, comola ciclopia, cebocefalia y etmocefalia. Pre-sentan microcefalia, con ausencia de estruc-turas de la línea media en la base craneal, per-mitiendo la convergencia de las órbitas. Lamayoría de los nacidos no son viables. Res-pecto de los hipertelorismos por fisura 14,otros autores como Van der Meulen (1983),emplean el término de displasia frontal o fron-tonasoetmoidal para designarlos. El hiperte-lorismo es ocasionado por el cráneo bífido opor el encefalocele. La apófisis crista galli, amenudo se encuentra ensanchada o duplica-da, aunque puede estar ausente. El hueso fron-tal está aplanado dando un aspecto caracte-rístico a la región glabelar.


2. SÍNDROMES DEL PRIMER Y SEGUNDOARCO BRANQUIAL

Con este nombre se designan un grupoheterogéneo de síndromes otocráneofacia-les caracterizados por hipoplasia en diversogrado de las estructuras derivadas del pri-mer y segundo arcos branquiales, como sonlos complejos temporomandibular y ptéri-gomandibular. Se encuentran afectadas tantoestructuras óseas como neuromusculares, deforma uni o bilateral. También se ha deno-minado disóstosis otomandibular. Corres-ponden a las fisuras tipo 7 y 6 de la clasifi-cación de Tessier.

Con fines didácticos sistematizamos estossíndromes en (Barrionuevo y cols.):

• Con afectación unilateral:

– Microsomía hemifacial.

– Síndrome de Goldenhar.

• Con afectación bilateral:

– Microsomía bilateral.

– Síndrome de Treacher-Collins.

– Síndrome de Nager.

– Otros.

2.1. Microsomía hemifacial

Sinónimos: Síndrome del primer y segun-do arco, disóstosis otomandibular, displasiaauriculobranquiogénica o síndrome oroman-díbuloauricular.

Es una malformación congénita que semanifiesta por hipoplasia en grado variablede la hemimandíbula y del maxilar, que ade-más presenta malformación auricular en eselado. Antiguamente se la conocía como Sín-drome del Primer y Segundo Arco Branquial,pues todas las estructuras que derivan de estosarcos, están alteradas en grado variable. Esgeneralmente unilateral, aunque raramentepuede ser bilateral.

Etiopatogenia y epidemiología

No hay evidencia de transmisión genética,aunque se han publicado varios casos fami-liares. También se ha asociado a exposicióna fármacos como la talidomida, primidona yácido retinoico. Otros factores son los intrau-terinos, entre los que están la existencia dedefectos vasculares de la arteria estapedial(arteria embrionaria del 1er y 2º arco branquialy precursora del sistema carotídeo), forma-ción de hematomas o la formación de bandasamnióticas. La incidencia es muy variablesegún los distintos autores, publicándose cifrastan dispares como 1: 3.500 hasta 1: 26.500nacimientos. Por sexos existe una ligera pre-dominancia en varones 3: 2.

Clínica y grados

Las distintas estructuras afectadas lo pue-den ser en diverso grado. Casi siempre hayuna microtia completa en el lóbulo de laoreja, en posición anormalmente baja; enlos casos en los que falta el lóbulo tambiénsuele estar afectado el nervio facial. La defor-midad ósea más característica es la mandi-bular y varía desde hipoplasia de la ramaascendente mandibular a la ausencia com-pleta de ésta y de la articulación témporo-mandibular (ATM). El hueso temporal tam-bién está afectado. Estas anormalidades ylos defectos neuromusculares inhiben el cre-cimiento normal de la maxila y del terciomedio facial en el lado afecto. El resultadoes un maxilar corto con un plano oclusalinclinado (Fig. 2).

La musculatura masticatoria está hipoplá-sica o ausente como en los casos de ausenciade rama, en los que masetero, temporal y pte-rigoideos están reemplazados por bandas fibro-sas. Esto aumenta la asimetría facial y creauna depresión en la fosa temporal. La glán-dula parótida suele estar ausente, y se pro-duce un acortamiento de la distancia entre losrestos auriculares y la comisura bucal. Se pue-de asociar con fisuras faciales, macrostomía,quistes epidermoides subconjuntivales y otrasanomalías faciales.




Los pacientes con microsomía hemifacialtienen una marcada asimetría. El mentón seencuentra desviado hacia el lado afecto y ladimensión vertical del tercio medio y el volu-men global están disminuidos, pudiendo alte-rar la posición de la órbita. A la exploraciónoral existe una desviación de la línea mediade los incisivos inferiores hacia el lado hipo-plásico. Además, el plano oclusal no es hori-zontal y se hace más patente si el pacientemuerde sobre un depresor lingual.

Asimismo, se puede presentar una ampliavariedad de anomalías en el sistema nervio-so central y en los pares craneales nerviosos.

Tratamiento

El tratamiento de este tipo de malformacio-nes complejas que afectan a diferentes estruc-turas debe ser bien planeado y llevado a cabopor un equipo multidisciplinario en el que seimplican cirujanos craneofaciales y maxilofa-ciales, especialistas en microcirugía, ortodon-cistas y psicólogos. El planeamiento para el tra-tamiento de la oreja micrótica y las técnicas qui-rúrgicas se abordan en profundidad en otra partedel capítulo. Trataremos aquí el manejo delesqueleto óseo y el déficit de tejidos blandos.

Lo más difícil para conseguir buena sime-tría es la capacidad para medir la deficien-cia y el desplazamiento en los tres planos. Estose debe lograr mediante la combinación defotografías de frente, ambos perfiles, tres cuar-tos y basal, cefalometría frontal y lateral, orto-

pantomografía, tomografía computerizadabidimensional y/o tridimensional y modelosdentales. Como plano horizontal normal, unbuen punto es la ceja del lado sano y a par-tir de ésta se traza una perpendicular a tra-vés de la raíz nasal que correspondería a lalínea mediofacial. Se han propuesto otrosmétodos para la medición y definición de ladeformidad facial (McCarthy).

Los objetivos de la cirugía del esqueletopara la microsomía hemifacial son: aumentarla dimensión vertical y horizontal de la hemi-mandíbula hipoplásica, reconstruir la articu-lación temporomandibular si está ausente,descender el maxilar a un plano horizontaly dar una proyección malar.

Han sido descritas muchas técnicas parala corrección de la deformidad esqueléticamediante la combinación de osteotomías man-dibulares y maxilares, con y sin injertos óse-os. También se han descrito intervencionesencaminadas al camuflaje de la deformidadmediante injertos onlay de distinta naturale-za, pero el resultado no es aceptable puesno corrige los problemas oclusales ni la fun-ción. Asimismo, se han usado injertos de der-mis y grasa microvascularizados para mejo-rar el contorno facial y camuflar la hipopla-sia esquelética o bien como complemento ala corrección esquelética compensando eldéficit de tejidos blandos.

En la actualidad, el tratamiento de elecciónes la distracción ósea mandibular y maxilar

Fig. 2. Clasificación de la hipoplasia mandibular de Pruzansky.


con muy buenos resultados y mínima mor-bilidad quirúrgica (Ver Capítulo 57).

El planeamiento en el tiempo de la recons-trucción ósea, reconstrucción auricular,aumento de partes blandas y manejo orto-dóncico, está sometido a contínua contro-versia y evolución; en general, dos son lasvariables a considerar para este fin: la edaddel paciente y el grado de malformación.

Considerando el primer punto, la mayo-ría de los autores indican cirugía de la man-díbula a una edad entre 6 y 9 años (Munro),aunque hay algunos trabajos en los que se rea-liza más precozmente a los 2.5 (Kaban y cols.)o entre 3.5 y 5 años (Ortiz-Monasterio), y con-siste en la reconstrucción de la rama ascen-dente y de la ATM mediante injertos costo-condrales creando una mordida abierta, segui-do del uso de un bloque de acrílico quepermita el crecimiento del maxilar una vezliberado de la cincha que supone la mandí-bula hipoplásica (Martín-Granizo y cols.).La cirugía del maxilar se pospone por la mayo-ría de los autores hasta que esté completadoel crecimiento, basado en la posibilidad deldaño sobre los gérmenes de la dentición defi-nitiva en las osteotomías precoces; sin embar-go, los que están a favor de éstas últimas, rea-lizan la osteotomía muy alta, a nivel del fora-men infraorbitario, obviando de esta maneralos gérmenes dentarios. La cuestión de si sealtera el crecimiento, no está totalmente dilu-cidada, de forma que las recidivas pueden serdebidas a la inherente hipoplasia congénita.La reconstrucción auricular se realiza no antesde los 6 años, tiempo para el cual ya existesuficiente cartílago costal para su empleo,siendo preferible realizarla antes de la recons-trucción ósea si se usan técnicas tradiciona-les (no así si se realiza alargamiento mandi-bular por distracción) debido a que las cica-trices dificultan el proceso, aunque hay quienprefiere hacerlo todo en el mismo tiempo. Encuanto al aporte de tejidos blandos, Munrojustifica el empleo de transferencia micro-quirúrgica sólo en aquellos pacientes que tie-nen ausencia de glándula parótida y tienen

realmente una gran deficiencia de partes blan-das y siempre después de conseguir el aline-amiento esquelético.

Respecto de la severidad de la deformidadse han propuesto diversas clasificaciones,de las cuales las más significativas por su corre-lación con el tratamiento son:

Clasificación anatómico-quirúrgica deMunro

Distingue 2 grupos; 1) con esqueleto intac-to y 2) con esqueleto deficiente:

• Tipo I: Esqueleto facial intacto

– TIPO IA: presenta el esqueleto hipo-plásico y el plano oclusal horizontal.Se corrige mediante injertos onlay decalota sobre la cara lateral de mandí-bula, maxilar y cigoma, además degenioplastia para llevar el mentón a lalínea media. El comportamiento de losinjertos es impredecible y, en general,habrá que reintervenir al paciente unavez completado el crecimiento.

– TIPO IB: se diferencia del anterioren que el plano oclusal está desvia-do. Existe hipoplasia en los 3 planosdel espacio. Se corrige mediante oste-otomía de Lefort I para nivelar el pla-no oclusal y osteotomía bilateral demandíbula (sagital bilateral o sagitalen el lado hipoplásico más osteoto-mía vertical contralateral) para nive-lar y avanzar la mandíbula del ladoafectado, además de una genioplas-tia.

• Tipos II al V: Esqueleto facial ausente

– TIPO II: la cabeza del cóndilo estáausente y no hay fosa glenoidea, aun-que el arco cigomático posterior estápresente. Se realiza osteotomía deLefort I en maxilar al igual que antes,osteotomía sagital en el lado no afec-to de mandíbula, genioplastia y setoma un injerto largo costocondral parareconstruir el cóndilo y dar volumen.




Casi siempre habrá que construir unafosa glenoidea con injerto costal onlaysobre el arco hipoplásico.

– TIPO III: más severo que el anteriorporque la fosa glenoidea está ausen-te al estar ausente el arco cigomáticoposterior, así como hipoplasia del res-to del arco. La cirugía es similar al tipoII. La fosa glenoidea se construyetallando una concavidad sobre la cos-tilla y colocando un injerto costocon-dral cóncavo sobre ella, fijado conalambre.

– TIPO IV: incluye un desplazamientomoderado hacia abajo de la órbita,ausencia del arco cigomático y granhipoplasia malar. El problema orbita-rio se soluciona fresando el rebordesuperior hasta el nivel deseado e injer-tando calota onlay sobre reborde infe-rior y cigoma; el resto es similar al ante-rior.

– TIPO V (microsomía craneofacial): estospacientes tienen un desplazamientoorbitario hacia abajo mayor de 5 mm.El único camino efectivo para elevarel ojo es una elevación tipo Tessierintracraneal, mediante orbitotomíacompleta, resecando un rectángulo enla parte superior de la órbita tras la cra-neotomía, elevando la órbita e injer-tando el fragmento bajo ésta. La correc-ción se realiza en 2 tiempos; el pri-mero para corregir la distopia orbitariay la ausencia del arco cigomático,esperando un año para reconstruir enun segundo tiempo la parte inferiorcomo en el tipo II.

Clasificación de la hipoplasia mandibularde Pruzansky y modificación de Mulliken yMurray.

• Grado I: casos menos severos afectandosólo al ángulo gonial. La ATM y ramamandibular están bien formadas, aun-que pequeñas.

• Grado II: la ATM y la fosa glenoidea sonhipoplásicas, malformadas y, a veces,mal posicionadas. Se subdividen segúnla localización y función de la ATM en:

– Grado IIA: la articulación deformadaestá bien situada por apertura simétri-ca de la mandíbula.

– Grado IIB: la articulación está mal posi-cionada inferior, medial y anterior-mente, y tiene que ser reemplazadapara una correcta función.

• Grado III: ausencia de rama ascenden-te, cavidad glenoidea y ATM.

Para la transferencia de tejidos blandos enlos casos de gran déficit de éstos se han emple-ado diversas técnicas y diversos colgajos, sien-do casi unánimemente aceptado como de pri-mera elección el colgajo libre fasciocutáneoparaescapular, debido a que es muy versátil,menos voluminoso que los colgajos muscu-lares, y más predecible su resultado a largoplazo que la atrofia que sigue al empleo decolgajos que incorporan músculo, ademáspuede incorporar hueso para aquellos casosextremos en los que el injerto costocondral seha perdido por infección.

2.2. Síndrome de Goldenhar

También llamado síndrome óculo-aurícu-lo-vertebral, es una variante congénita no here-ditaria de microsomía hemifacial, caracteriza-do por un amplio espectro de síntomas y ras-gos físicos que pueden varias mucho en tiposy en grados de severidad de un caso a otro.Tales malformaciones se deben a un subdesa-rrollo de estructuras craneofaciales, malfor-maciones vertebrales y disfunción cardíaca.Aunque en la mayoría de los casos las mal-formaciones son unilaterales, aproximadamentedel 10 al 33% son bilaterales y asimétricas. Asímismo, el lado derecho está más severamen-te afectado que el izquierdo. Predomina en un70% en el sexo masculino.


Etiopatogenia

Existen muy pocos indicios que expliquenpor qué se produce el Síndrome de Golden-har. La mayoría son casos esporádicos. Sinembargo, a veces existen historias clínicas defamilias positivas que sugieren una herenciaautosómica dominante o recesiva. Además,algunos investigadores sugieren que esta alte-ración pueden estar causado por la interac-ción de muchos genes, posiblemente en com-binación con factores ambientales, es decir,una herencia multifactorial.

Hay casos de gemelos idénticos en los cua-les sólo uno presenta el síndrome, aun cuan-do recibieron el mismo esquema genético, entanto que otros investigadores describen ejem-plos de hermanos con este síndrome (Lee y Lee).

Manifestaciones clínicas

• Faciales: Oreja micrótica, con apéndi-ces preauriculares en el trayecto del tra-go a comisura bucal; hipoplasia man-dibular, maxilar, malar y temporal uni-lateral; ojo descendido; hipoplasia detejidos blandos y, a veces, ausencia deparótida.

• Oculares: Característicos son los quistesdermoides epibulbares (limbo corneal,cuadrante externo) o lipodermoides decolor blanquecino, planos y sólidos; exis-ten colobomas en párpado superior enel 50-60 % de los casos; en casos extre-mos, microftalmia.

• Esqueléticas: En el 60% de los casos,sobre todo en columna vertebral (hemi-vértebras, fusión de varias vértebras, espi-na bífida).

• Orales: Macrostoma, hipoplasia de len-gua y fisura labiopalatina en el 7%.

• Otras: En el 45-55% malformaciones car-díacas (CIV, ductus, etc.); anomalías rena-les; inteligencia normal o ligero retraso;La pérdida auditiva varía desde ser muypróxima a lo normal hasta profunda.

Tratamiento

Es similar al descrito para la microsomíahemifacial, corrigiendo además el macros-toma, colobomas y quistes dermoides pre-cozmente en el primer año de vida.

2.3. Microsomía bilateral

La presentación clínica de este cuadro estan variable como en los casos unilaterales.La mayoría de los pacientes presentan micro-tia bilateral, micrognatia y clase II esqueléti-ca con mordida abierta anterior. Se puede aso-ciar macrostomía y otras fisuras faciales. Eltratamiento va dirigido al aumento en longi-tud de la mandíbula, que permita conseguirademás de la mejoría estética, una clase I den-tal de Angle.

Las técnicas quirúrgicas han evoluciona-do, dándose un gran paso hacia adelante conla consecución de las técnicas de distracciónmandibular, que hoy en día es la de elección.Las técnicas convencionales para el alarga-miento mandibular son las osteotomías sagi-tales bilaterales de avance o bien en deter-minados casos osteotomía vertical de ramamás injertos óseos.

2.4. Síndrome de Treacher-Collins

Es una malformación compleja que afectalas estructuras derivadas del primer y segun-do arco branquial. También es conocido comosíndrome de Franceschetti-Zwahlen o Disós-tosis Mandíbulofacial, término acuñado por losprimeros. Tessier en 1969 lo describe comola combinación bilateral de las fisuras 6, 7 y 8.

Etiopatogenia y epidemiología

Tiene una herencia autosómica dominan-te con penetrancia y expresión fenotípica varia-ble. El gen para el síndrome se localiza en elbrazo largo del cromosoma 5. Es principal-mente transmitido por la madre. El gen tieneun efecto letal o subletal. El 50 % de los casos




publicados no tienen historia familiar, sugi-riéndose mutaciones por agentes exógenos.Un factor de riesgo es la edad paterna avan-zada. Algunos autores postulan que la ausen-cia del arco cigomático es la causa del des-arrollo del síndrome, independientemente dela etiología. La incidencia se estima en 1:40.000 a 1: 70.000 nacidos vivos.

Presentación clínica

Las manifestaciones son siempre bilatera-les y se centran en el tercio medio e inferiorde la cara, presentando una fascies muy carac-terística, “cara de pez”, como consecuenciade la ausencia de hueso malar. Los hallaz-gos clínicos que presentan estos pacientesestán listados en la Tabla 1, pudiéndose pre-sentar todos o no, siendo la presencia de algu-nos de ellos obligatoria.

Tratamiento

El calendario para el manejo de estospacientes es variable y suelen requerir múl-tiples procedimientos quirúrgicos. La defi-ciencia mandibular puede ser tratada por téc-nicas tradicionales entre los 6 y 10 años omediante distracción mandibular mucho antes.La corrección del esqueleto del tercio mediose realiza a una edad variable entre los 4 y los10 años. La corrección de las deformidadesen párpado se puede hacer en el mismo tiem-po de la reconstrucción orbitaria o inmedia-

tamente después para tener el soporte óseo.La reconstrucción auricular se lleva a cabo alos 6 años de edad.

Defecto palpebral: no constituye una emer-gencia su corrección pues el párpado supe-rior ofrece una cobertura suficiente. Afecta elespesor del párpado, por lo tanto hay quereconstruir los 3 planos. Existen diversas téc-nicas; la técnica de Tessier es mediante Z-plas-tia a lo largo de los bordes del coloboma, sutu-ra del orbicular y reconstrucción tarsocon-juntival. Otra técnica es mediante la excisióndel coloboma y reinserción del borde medialal canto lateral. También, transposición decolgajo tarsoconjuntival seguido de colgajomúsculo cutáneo del párpado superior al infe-rior seguido de cantopexia del canto lateralpara corregir la inclinación antimongoloidede la fisura palpebral. Se han descrito otrastécnicas, pero las mencionadas son las másidóneas.

Reconstrucción malar y orbitaria: se hanensayado diversos tipos de injertos (silicona,dermograso, cartílago, etc.) con resultadosvariables, siendo el injerto de calota el de elec-ción, entre otras razones por la menor reab-sorción que sufre frente a la costilla y otros.Estos injertos deben ser tallados en forma ade-cuada para que se adapten a la superficiereceptora y fijados mediante tornillos. Coneste método se reconstruyen las paredes orbi-

Tabla 1. Signos clínicos del Síndrome de Treacher Collins.

Párpados Esqueleto Otros

• Hipoplasia o ausencia malar*• Ausencia de arco cigomático*• Maxilar estrecho e hiperproyectado• Paladar ojival• Mandíbula hipoplásica Clase II con

open bite*• Maloclusión

• Inclinación antimongoloide de fisurapalpebral*

• Coloboma de párpado inferior*• Distopia del canto lateral*• Acortamiento de fisura palpebral• Malformación de pestañas*• Muescas en cejas y párpados

superior• Ausencia de glándulas de Meibonio

• Deformidad auricular• Ausencia de canal auricular• Macrostomía• Ángulo nasofrontal aplanado• Nariz aguileña• Atresia punctum lacrimal• Retrusión del mentón• Desplazamiento línea del pelo

preauricular*

(*) Signos de presencia obligatoria en el síndrome en sus formas completas.



Fig. 4. Mentoplastia de avance y centrado. Técnica dealineamiento centrofacial.

Fig. 3. Osteotomía mandibular de avance y centrado aso-ciada a mentoplastia. Técnica “l’integrale” de Tessier.

tarias, el suelo y se aporta volumen al cigo-ma. Se han empleado también injertos pedi-culados témporoparietales, pero su extraccióny tallado es mucho más difícil, y el grado dereabsorción similar y además causan un defec-to estético en la fosa temporal que debe sercorregido. Para conseguir más volumen, yregularizar la superficie de los injertos, se pue-de aportar un colgajo de pericráneo plegadoy apuesto sobre el área reconstruida.

El maxilar se halla hiperproyectado, tal vezdebido a la ausencia de los arcos zigomáti-cos, como lo demuestran estudios experi-mentales, lo que hace que se proyecte la narizlo cual exagera el déficit malar y la hipopla-sia mandibular, y por lo tanto debe ser corre-gido. Para ello, se pueden emplear osteoto-mías nasomaxilares percutáneas paralelasen cada lado, realizándose la primera del bor-de anterior de los huesos nasales a la caramedial de la órbita, medial al saco lacrimaly entonces paralela a la sutura nasofrontal has-ta el borde superior de huesos nasales y lasegunda paralela por debajo y lateral al sacolacrimal. Previamente hemos resecado la gibanasal por abordaje endonasal. Entonces se lle-van los fragmentos hacia atrás y adentro, entallo verde, consiguiendo así un ensancha-miento y aplanamiento de la mejilla y estre-chamiento de la pirámide nasal.

El procedimiento “l’integrale” de Tessierpara los pacientes con micrognatia severa yproblemas respiratorios consiste en una com-binación de rotación mediofacial y alarga-miento mandibular mediante osteotomía deLefort II, rotando el complejo facial usando elángulo nasofrontal como fulcro, consiguien-do acortamiento del segmento anterior y nive-lación del plano oclusal, que permite un mayorrecorrido de la mandíbula que, a su vez, essometida a alargamiento mediante osteoto-mía en V de rama y mentoplastia (Figs. 3 y 4).

Alargamiento mandibular: se lleva a cabomediante técnicas de distracción mandibularo bien mediante métodos tradicionales, comola osteotomía sagital bilateral o en casos seve-ros la osteotomía en “L invertida” de rama más

injerto óseo, acompañada por lo general degenioplastia de avance y de osteotomía seg-mentaria mandibular y/o maxilar para corre-gir la mordida abierta anterior.

Reconstrucción auricular: (tratado en elapartado 5).

2.5. Síndrome de Nager

También llamado disóstosis acrofacial; esuna enfermedad rara. Presenta una herenciaautosómica recesiva. Los pacientes con este sín-drome tienen unos rasgos similares a los del sín-drome de Treacher-Collins. Los síntomas mayo-res son hipoplasia malar, fisuras palpebralesantimongoloides, micrognatia, aplasia o hipo-plasia de pulgares, colobomas y escasez de pes-tañas del párpado inferior, orejas displásicas,



sordera por atresia o estenosis del conductoauditivo externo, apéndices preauriculares,hendidura del paladar, macrostomía, talla baja,luxaciones de cadera, aplasia o hipoplasia delradio y sinóstosis de radio y cúbito proximal.Puede asociar, aunque con menor frecuencia,retraso mental leve, tetralogía de Fallot y mal-formaciones múltiples esqueléticas, sobre todoal nivel de costillas y dedos, y renales.

El tratamiento es similar al descrito para elsíndrome de Treacher-Collins.

2.6. Otros síndromes con afectación deestructuras del primer y segundo arco

Picnodisóstosis. Caracterizados por ano-malías craneales (persistencia de las fontane-las), dwarfismo, osteopetrosis, hipoplasia delángulo de la mandíbula y alteraciones en lasfalanges distales. Los huesos faciales estánhipoplásicos con pseudoprognatismo. Existefragilidad ósea y disodontiasis. Tiene heren-cia autosómica recesiva.

Displasia craneo-carpo-tarsal. Tambiénconocida como síndrome de la “cara de sil-bido” o síndrome de Freeman-Sheldon, tieneherencia autosómica dominante. Se caracte-riza por inclinación antimongoloide de lasfisuras palpebrales, blefarofimosis, raíz nasalancha, enoftalmos, equinovaro en pies, esco-liosis, microglosia, microstomía, labios pro-tuyentes, desviación cubital y contracturaen flexión de dedos de la mano.

Síndrome de Seckel. Consiste en dwarfis-mo asociado con “cara de pájaro”, nariz picu-da, micrognatia, anomalías en paladar, orejasbajas, inclinación antimongoloide de las fisu-ras palpebrales, clinodactilia y retraso men-tal.

Síndrome oto-palato-digital. Se caracte-riza por displasia esqueletal, hipoacusia deconducción, fisura palatina, raíz nasal ancha,hipertelorismo, micrognatia, orejas bajas ypequeñas, escápula alada, malar aplanado,dedos en porra y retraso mental. Se sugiereherencia recesiva ligada al sexo.

Síndrome oro-facio-digital. Tiene unaherencia dominante ligada al sexo, limitadaa mujeres, ya que para hombres es letal. Secaracteriza por frenillo hiperplásico, lenguafisurada, distopia cantal, hipoplasia de cartí-lagos alares nasales, fisura labial, fisura pala-tina asimétrica, malformaciones digitales yretraso mental moderado. El 50% presentahamartoma entre los lóbulos de la lengua fisu-rada. Un tercio presenta anquiloglosia.

Síndrome de Hanhart. Es una forma de dis-morfia facial, también llamado síndrome deaglosia-adactilia, se caracteriza por cara depájaro debido a la micrognatia, peromelia(manos como amputadas), enanismo, inteli-gencia normal, hipoacusia de conducción,deformidades en lengua y micrognatia.

Síndrome de Hallerman-Streiff. Consisteen discefalia, nariz delgada, hipoplasia man-dibular, microstomía, anomalías dentarias,enanismo proporcionado, hipotricosis del cue-ro cabelludo, cejas y pestañas, microftalmiabilateral y cataratas congénitas bilaterales. Nohay base genética demostrable.

Síndrome de Cowden. Se caracteriza porfacies adenoidea, hipoplasia de la mandíbu-la y maxilar, paladar ojival, hipoplasia de pala-dar blando y úvula, microstomía, papiloma-tosis de los labios y faringe, lengua escrotal,adenomas tiroideos múltiples, hipertrofiamamaria bilateral, pectus excavatum y ano-malías en riñón y SNC.

Síndrome campomelico. Caracterizado pordwarfismo, curvatura de tibia y fémur, y ano-malías craneofaciales, como frente promi-nente, raíz nasal ancha, orejas bajas, fisurapalatina, hipoplasia mandibular y malacia tra-queo-bronquial. Es de etiología desconocida,se invoca herencia autosómica recesiva o cau-sa exógena.

Síndrome de Scheuatuer-Marie-Stainton.O disóstosis cleidocraneal, que presenta apla-sia uni o bilateral de las clavículas y anoma-lías en la osificación craneal.

3. HIPERPLASIA HEMIFACIAL


La hiperplasia hemifacial congénita es uncuadro raro caracterizado por sobrecreci-miento unilateral facial tanto de estructurasóseas como de tejidos blandos. También esconocido como síndrome de Curtius y comoenfermedad de Friedreich. Esto produce asi-metría facial, aunque también puede afectara la mitad del cuerpo y más raramente pro-ducirse de forma cruzada. Este cuadro se hadescrito a menudo como hipertrofia hemifa-cial, aunque es más preciso histológicamen-te hablar de hiperplasia.

Etiología

Se ha especulado con su origen en anor-malidades cromosómicas, sobre todo referidoa los casos que se extienden a otras partesdel cuerpo, pero su número es muy escaso.Otros teorizan con una división desigual delcigoto en dos células hijas. Otra teoría se basaen que el tubo neural y su precursor están uni-lateralmente hiperplásicos, lo que explicaríaque el sistema nervioso crecido estimularíael sobrecrecimiento del área implicada.

Tratamiento

Consiste en tratamiento ortodóncico-qui-rúrgico, para conseguir una nivelación del pla-no oclusal mediante osteotomías bimaxilares.

4. OSTEONEOGÉNESIS POR DISTRACCIÓNÓSEA

Se tratará más ampliamente en el capítu-lo correspondiente (Ver Capítulo 57). La oste-ogénesis por distracción, también llamadacallostasis, es una técnica de alargamiento yremodelación ósea en la que mediante la rea-lización de una osteotomía o corticotomía yposterior separación de los extremos de la mis-ma con un sistema de tornillos se consigue laproducción de tejido óseo maduro de simi-lares características al contiguo.

Fue utilizada por primera vez en 1905 porCodivila para el alargamiento de extremida-

des; en los 40 años siguientes se introdujerondiversas modificaciones a la técnica, sinembargo cayó en desuso por la alta tasa deinfecciones y malos resultados. Fue en los años50, cuando Illizarov comenzó a trabajar endistracción con modelos experimentales enperros y aplicaciones a pacientes con fractu-ras y defectos de unión con éxito. El primertrabajo experimental de aplicación de la téc-nica para la mandíbula fue realizado porSnyder en 1973. En 1977, Michieli y Miotti,usaron un sistema intraoral anclado a los dien-tes para distracción en el cuerpo mandibular.En 1992 se da un gran paso hacia delante;McCarthy publica los primeros resultados dela aplicación de la técnica a 4 pacientes decorta edad con mandíbulas hipoplásicas con-génitas. A éste le siguieron otros trabajos deaplicación clínica; de ellos los que presentanlas series más numerosas son los de OrtizMonasterio (1994) con 71 pacientes, McCarthy(1994) con 22 casos y Molina (1995) con 106,todos ellos con muy buenos resultados.

Fundamentos en distracción

La terminología que se usa en relación a ladistracción es la siguiente:

• Distracción ósea: Es la regeneración dehueso entre las superficies óseas vas-cularizadas que son separadas por dis-tracción gradual. El hueso se separa poruna osteotomía o corticotomía estabili-zada con fijadores externos (Figs. 5 y 6).

• Latencia: Es el tiempo que sigue a la oste-otomía cuando se establecen puentespara la curación inicial de la fractura pre-vios a iniciar la distracción.

• Tasa: Es el número de milímetros por díaque se aplican al distractor.

• Ritmo: Es el número de distracciones aldía que se realizan.

• Tiempo de consolidación: es el tiempoque transcurre tras finalizar la distrac-ción hasta que se retiran los fijadorespara lograr la osificación.




• Transporte óseo: Es la regeneración dedefectos intercalares de hueso median-te la aplicación de distracción a un dis-co de hueso de un extremo hasta alcan-zar el otro.

Illizarov, considerado el padre de la téc-nica como hoy la conocemos, se centró en labiología del proceso de distracción ósea y elimpacto que tiene en los tejidos adyacentes,y formuló la “ley de tensión-stress”. Esta con-siste en que la tracción gradual sobre tejidosvivos crea stress que puede estimular y man-tener la regeneración y el crecimiento acti-vo de ciertas estructuras titulares. Los princi-pios básicos para aumentar al máximo la for-mación ósea son:

– Preservación máxima de periostio ymedular ósea, realizando una corti-cotomía. Hoy tras diversos estudiosse ha comprobado que no es nece-sario mantener la medular ni serexcesivamente cuidadoso con elperiostio.

– Fijación externa estable para eliminarmicromovimientos en el lugar de laosteotomía.

– Latencia de 5 a 7 días antes de comen-zar con la distracción.

– Una tasa y ritmo de distracción de 1mm al día en 4 secuencias (0.25 mmcada una). Hoy la mayoría de auto-res realiza la distracción de 1 mm aldía en una sola vez.

– Un período de fijación neutra para per-mitir la osificación completa del seg-mento regenerado de al menos el tiem-po empleado en la distracción. Lamayoría de autores establecen estetiempo entre 6 y 8 semanas.

Aplicaciones

El desarrollo de la técnica y sus aplica-ciones avanzan exponencialmente. Hoy díase ha aplicado la distracción ósea en cirugíacraneofacial malformativa para la correccióndel defecto mandibular que presenta gran can-tidad de síndromes, tales como la microsomíahemifacial unilateral y bilateral, síndrome

Fig. 6. Distracción ósea mandibular extroral bifocal y bidi-reccional.

Fig. 5. Técnica de distracción unifocal en una mandíbula de perro. (A) Colocación de los pines, (B) Colocación del dis-tractor externo.


de Treacher-Collins, síndrome de Golden-har, síndrome de Nager, síndrome de Hanharty otros. También se ha hecho extenso su usoen micrognatia como secuela de patología enla ATM (fractura condílea, anquilosis). Se harealizado distracción del tercio medio facialpara corrección de craneosinostosis, micro-somía hemifacial y también distracción man-dibular más corticotomía tipo Lefort I en maxi-lar fijado mediante bloqueo intermaxilar enpacientes adultos con microsomía hemifacialcon plano oclusal inclinado por constricciónmaxilar, lográndose paralelamente al alarga-miento mandibular un aumento vertical delmaxilar superior hasta conseguir un planooclusal horizontal.

Otra de las posibilidades desarrolladas enlos últimos tiempos es la del control de la ciru-gía y la posición de los distractores median-te medios electrónicos (computer assisted sur-gery –CAS–), que permiten monitorizar el con-trol del vector de distracción. Así mismo, esposible facilitar la cirugía mediante asisten-cia endoscópica en el momento de la osteo-tomía.

Otra consecuencia no deseada de la dis-tracción, aparte de las descritas con los dis-positivos de disposición extraoral, es la ten-dencia a la recurrencia en la hipoplasia man-dibular descritas en algunos estudios enmicrosomía hemifacial, probablemente comoreflejo del defecto subyacente en el creci-miento de la matriz ósea.

Conclusiones

La elongación mandibular es un procedi-miento con mínima morbilidad y complica-ciones. La elongación ósea discurre paralelaa la expansión de los tejidos blandos adya-centes, consiguiéndose un resultado estéticomuy superior a los obtenidos mediante otrastécnicas. Se ha conseguido evitar las cicatri-ces externas al aplicarse los sistemas intrao-rales.

5. MICROTIA. RECONSTRUCCIÓN AURI-CULAR TOTAL

5.1. Generalidades

La microtia o hipoplasia del pabellón auri-cular es un cuadro caracterizado por la pre-sencia de un esbozo muy rudimentario delpabellón o la presencia de sólo el lóbulo. Tan-zer (1975) aportó una clasificación clínica delas anomalías auriculares:

I. Anotia

II. Hipoplasia completa (microtia)

– a. Con atresia del conducto auditivoexterno

– b. Sin atresia del conducto auditivoexterno

III. Hipoplasia del tercio medio de la oreja

IV. Hipoplasia del tercio superior de la ore-ja

– a. Oreja retraída (orejas en copa y caí-das)

– b. Criptotia

– c. Hipoplasia del tercio superior com-pleto

V. Oreja prominente

Nagata (1993), distingue tres categoríasdentro de las microtias, para cada una de lascuales describe variantes para la reconstruc-ción auricular completa:

• Microtia tipo lóbulo: caracterizada porla presencia de remanentes de la orejay del lóbulo y ausencia de concha, mea-to acústico y trago.

• Microtia tipo concha pequeña: es iguala la microtia tipo lóbulo excepto en laexistencia de una pequeña muesca querepresenta la concha.

• Microtia tipo concha: además de rema-nentes de oreja y lóbulo, están presen-tes el meato acústico, trago e incisuraintertrigo.




5.2. Anatomía y embriología

El pabellón auricular se compone de unmarco formado por cartílago elástico envuel-to por una piel muy fina, excepto en el lóbu-lo que no hay cartílago y sí un tejido fibroa-diposo. La vascularización que es muy rica,proviene de las arterias temporal superficialy auricular posterior, ramas de la carótida exter-na. La inervación sensitiva deriva en su par-te superior del nervio occipital menor y auri-culotemporal; la concha está inervada porramas del nervio vago y el resto lo está porel nervio auricular posterior.

Las orejas inician su formación alrededorde la novena semana con la proyección delmesodermo en las partes laterales del embrión,formando las prominencias correspondientesa los arcos branquiales que migran medial-mente. La porción ectodérmica del 1er arcobranquial originará el trago y la porción ini-cial del hélix; el surco branquial dará origena las depresiones del pabellón auricular einclusive al conducto auditivo externo. El hélix,antehélix, antitrago, lóbulo y concha son ori-ginados a partir del 2º arco branquial. Comoel oído interno tiene un origen embriológicodiferente, pocas veces resulta comprometi-do en la microtia, por lo que estos pacientesno carecen totalmente de audición en el ladoafectado; en la forma típica de microtia, estospacientes poseen alrededor del 40% de laaudición en la zona afecta.

5.3. Etilogía y epidemiología

La incidencia de microtia en la poblacióndifiere según distintos autores: 1/20.000 naci-mientos según Coiffman, 1/6.000 según Grabb(1965). En el 80% de los casos es unilateral yel resto bilateral. La microtia es casi el doble másfrecuente en hombres que en mujeres. La rela-ción oreja derecha: izquierda, es 5: 3. Entre el50% y el 60% de los pacientes muestran mani-festaciones de microsomía craneofacial unila-teral, en sus diversas manifestaciones y síndro-

mes. Se han postulado factores etiológicos here-ditarios, y otros específicos como el virus de larubéola o ciertas drogas como la talidomida.

5.4. Reconstrucción auricular total primaria

La reconstrucción auricular total ha sidoy es uno de los mayores desafíos para el ciru-jano. Han sido muchos los métodos y mate-riales empleados desde que en 1920, Gilliescomenzó a reconstruir microtias con frag-mentos de cartílago autólogo, pero pocos losque han resistido el paso del tiempo. Se hanempleado cartílago autólogo costal o de laoreja sana, homólogo del cartílago mater-no o de cadáver así como materiales alo-plásticos como la silicona para fabricar elarmazón auricular y, además, se requiereel aporte de tejidos adicionales medianteinjertos libres, colgajos locales, a distancia,de distintas zonas de la anatomía. Actual-mente, se desarrollan técnicas con materia-les aloplásticos como el marco de Polietile-no poroso y los implantes osteointegradosde titanio (EPITEC system). La presencia dealternativas, todas ellas válidas en mayor omenor medida, ha hecho necesario estable-cer un protocolo de actuación en cuanto ala técnica a utilizar, aunque siga primandola experiencia personal del cirujano con unadeterminada técnica. Algunos autores pro-pugnan el uso de la reconstrucción con car-tílago autólogo, siempre como primeraopción, siendo indicaciones relativas del usode prótesis las siguientes:

• Fallo en la reconstrucción con cartíla-go autólogo.

• Severa hipoplasia ó falta de tejidos blan-dos y/o hueso.

• Línea de implantación del pelo desfa-vorable.

Una cuarta indicación de técnica protési-ca es la reconstrucción de la oreja por defec-to adquirido, habitualmente traumático, máscomún en adultos.


Describiremos las técnicas que han sidouniversalmente aceptadas haciendo hinca-pié en las diferencias entre ellas: Técnicasde Tanzer (1974), Brent (1980) y Nagata(1993), todos ellos basados en el empleode cartílago costal autólogo como fuente parala fabricación del marco cartilaginoso de laoreja reconstruida. Se hace necesario men-cionar la reconstrucción total en una etapa,usada primariamente para la reconstrucciónde defectos parciales, aunque su fiabilidadno esté contrastada aún a largo plazo (las téc-nicas “clásicas” reconstruyen el defecto envarias etapas, entre 2 y 4).

Planeamiento preoperatorio

La edad de inicio de la reconstrucción estádeterminada por condicionamientos físicos ypsicológicos. Generalmente, hay suficientecartílago costal para la reparación a los 6 años,edad a la cual el niño está preocupado porel problema, quiere resolverlo y se muestramuy cooperador. A esta edad, la dimensiónvertical de la oreja sana está a sólo 6-7 mmde la altura total, lo que permite lograr unabuena simetría.

El patrón se toma de la oreja sana sobreplástico de radiografía, que recortamos yrealizamos otro con un tamaño algunos milí-metros menor en todas las dimensiones paracompensar el grosor de la piel, entoncesse esteriliza para su uso durante la cirugía.La posición sobre la que irá colocado el injer-to cartilaginoso se determina en relaciónal eje nasal, a la distancia al canto lateral ya la posición del lóbulo. Esto es válido enmicrotia pura, pero cuando se asocia micro-somía hemifacial severa, debe colocarse amedio camino entre la distancia al canto delos vestigios auriculares y la distancia teó-rica obtenida en el lado sano. El problemaaún se complica más en los casos de micro-tia bilateral.

Técnicas quirúrgicas

Técnica de Tanzer

Emplea 4 tiempos para la reconstrucción:

• Primer tiempo: Reposición del remanentedel lóbulo mediante una plastia en Zde pedículo inferior. Además, si la ore-ja alcanzara zona pilosa, se realiza injer-to de piel total en la zona superior.

• Segundo tiempo: Un mes más tarde seextraen en bloque los cartílagos costa-les contralaterales 6ª y 7ª sobre los quese tallará el esqueleto del nuevo pabe-llón con fresa y bisturí. El reborde delhélix se forma con un fragmento del car-tílago de la 8ª costilla y se añade a labase. A través de una incisión verticalsobre la región más posterior de la neo-oreja se diseca el plano subcutáneocorrespondiente al nuevo pabellón y seintroduce el molde cartilaginoso y se fijaa la piel con puntos en U protegidos congasa.

• Tercer tiempo: Dos meses después selevanta la nueva oreja mediante incisiónposterior no descubriendo el cartílagocolocando injerto de piel total de laregión inguinal revistiendo la cara pos-terior del nuevo pabellón y la cara exter-na de la región mastoidea.

• Cuarto tiempo: Dos meses más tarde,se puede reconstruir la concha con injer-to compuesto de la concha de la orejasana. En este tiempo también se recons-truye el trago mediante incisión en U debase anterior en la zona del conductoy plegándolo sobre sí mismo añadiendoinjerto de piel total a la zona cruenta.Si se desea usar en algún tiempo el car-tílago del remanente micrótico, se pue-de guardar bajo la incisión costal y si nose reseca y se deshecha.

Técnica de Brent

• Primer tiempo: fabricación e implanta-ción del marco cartilaginoso. Se obtie-ne el cartílago donante de la 6ª y 7ª cos-tillas en disección extrapericondrial ypor separado la 8ª para el hélix del ladocontralateral, preservando el borde supe-rior de la 6ª para evitar deformidad en




el tórax. Se talla la base sin materialmecánico a fin de dañar lo menos posi-ble al cartílago. El tamaño es algo máspequeño que el modelo para compen-sar el grosor de la piel. Cuando hay queadelgazar, se procura preservar el peri-condrio de la cara externa. Se talla elhélix y se fija a la base mediante sutu-ras en U con nylon 4/0. Mediante unapequeña incisión preauricular y resec-ción de los remanentes de cartílago,disección de un bolsillo en plano sub-cutáneo cuidando de no lesionar el ple-xo vascular subdérmico. Finalmente, secolocan 2 tubos de drenaje con vacíoque adapta la piel al armazón cartila-ginoso y previene el hematoma. No serealiza transposición del lóbulo en estetiempo, ni injerto sobre la zona pilosasuperior.

• Segundo tiempo: Rotación del lóbulo.Se realiza mediante Z-plastia transpo-niendo colgajo de base inferior.

• Tercer tiempo: Construcción del trago,excavación de la concha y otoplastiacontralateral. La creación del trago serealiza mediante injerto condrocutáneoelíptico de la zona anterolateral de laoreja sana colocado sobre incisión en“J” sobre la zona de la concha, corres-pondiendo el gancho de la “J” a la hen-didura intertrago y la rama al borde pos-terior del trago. Se profundiza la conchamediante la extirpación del tejido deba-jo del colgajo hasta periostio. Así mis-mo, mediante esta técnica se realiza oto-plastia de la oreja contralateral para obte-ner la simetría frontal si tiene la conchaprominente.

• Cuarto tiempo: Separación auricular. Elobjetivo es evitar la apariencia criptóti-ca, no dar proyección, para lo cual espreferible conseguir la simetría median-te otoplastia en la oreja contralateralcomo hemos notado antes. Se practicaincisión varios milímetros por detrás delborde posterior y se levanta la oreja

reconstruida; se avanza el colgajo retro-auricular, de manera que sólo injertamosla cara posterior de la oreja con injertode piel parcial obtenido de la cadera.

Técnica de Nagata

Consta de dos tiempos quirúrgicos.

• Primer tiempo: Inserción del marco tri-dimensional auricular. La base del mar-co se fabrica de los cartílagos costales 7ºy 8º; el hélix y la crus del hélix del 9º.El antehélix, la crus superior e inferiory la unidad del trago e incisura intertri-go se fabrican de remanentes de los car-tílagos 7º y 8º. Todos los componentesson unidos con alambre del nº 38. Asímismo, se extrae el cartílago de la 6ª cos-tilla y se coloca subcutáneo para usar-lo en el segundo tiempo. La incisión cutá-nea es en “W” (para evitar la necesidadde injertos). Se extirpa la porción infe-rior del trago en un diámetro de 2 mmpara formar la U de la incisura intertra-go. Se diseca el bolsillo en plano sub-cutáneo dejando un pedículo de tejidosubcutáneo en la porción central del col-gajo formado por la incisión en “W”.Simultáneamente se extirpan los rema-nentes de cartílago (Fig. 7). Se insertael marco cartilaginoso y se colocan dre-najes aspirativos, suturando rodillos degasa para acomodar la piel a las inden-taciones, que se retirarán en dos sema-nas. El lóbulo es suturado en su posicióndefinitiva (Fig. 8).

• Segundo tiempo: Elevación del pabellón.Se realiza a los 6 meses del primer tiem-po. Se incide la piel a 5 mm del bordeauricular y se levanta la oreja recons-truida sobre la fascia temporal, colocan-do para mantenerla un injerto de la 6ªcostilla que teníamos reservada bajo lapiel. Este injerto se talla a modo de blo-que de forma cóncava y sección trape-zoidal con altura posterior de 12 mm. Secubre la superficie cruenta con colgajode fascia temporoparietal pediculado en



Fig. 7. Primer tiempo de la reconstrucción auricular según la técnica de Nagata. Incisiones y preparación del lecho.

Fig. 8. Primer tiempo (Nagata). Inserción del marco cartilaginoso y vendajes.



la arteria temporal superficial pasado porun túnel subcutáneo cubierto con injer-to de piel de la zona inguinal. Con estamaniobra se persigue la no realizaciónde la otoplastia contralateral (Fig. 9).

5.5. Reconstrucción auricular total secunda-ria

En ocasiones, los intentos reconstructivosobtienen resultados desastrosos y se hace nece-sario otro intento, pero en estos casos, las cica-trices que quedan pueden agravar el defectoinicial. En efecto, el lecho cicatricial constitu-ye un gran inconveniente y es preciso extir-par todo aquel y aportar tejidos nuevos de bue-na calidad. Para tal fin, Tanzer (1974) realiza-ba resección de la fibrosis cicatricial seguidode injerto del defecto resultante; posteriormenteesperaba unos meses para después implantarun nuevo marco auricular, pero se encuentracon el problema de una piel no elástica quecomplica la reconstrucción. Posteriormente,Brent y Byrd (1983), realizan la resección del

área cicatricial, pero con implantación inme-diata del marco auricular cartilaginoso cubier-to por un colgajo de fascia temporal superfi-cial recubierto por injerto libre de piel.

5.6. Microtia bilateral

Los principios de las técnicas reconstruc-tivas utilizables para el tratamiento de lasmicrotias bilaterales son los mismos que paralas unilaterales. Primero se implanta el mar-co en una oreja y tras varios meses la otra,porque para hacerlo en un tiempo se necesi-taría abrir ambos lados del tórax para la obten-ción de cartílago, y además se pone en peli-gro la primera, ya que haya que rotar la cabe-za para hacer la segunda; después en unmismo tiempo se realiza la transposición deambos lóbulos. Sin embargo, la complejidaden los casos bilaterales viene añadida por ladificultad en el correcto posicionamiento delas orejas reconstruidas toda vez que en lamayoría de los casos se asocia con hipopla-sia y defecto en crecimiento facial.

Fig. 9. Segundo tiempo de la técnica de Nagata. Elevación del pabellón.


La cirugía del oído medio (recordemos queen la oreja micrótica existe un problema dehipoacusia por conducción), debe hacersedespués de la reconstrucción auricular, y algu-nos autores (Brent, 1992) la reservan paralas microtias bilaterales y algunos casos demicrotia unilateral en los que el paciente estémuy motivado y radiológicamente haya evi-dencia de un oído medio desarrollado. Enestos casos es un otólogo especializado encirugía de atresia el encargado de la misma.

BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo 53:

FISURA LABIOPALATINA

Autores:

INÉS VÁZQUEZ MAHÍA

•BEATRIZ PATIÑO SEIJAS

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Juan Canalejo, La Coruña

Asesor:

JOSÉ LUIS LÓPEZ-CEDRÚN CEMBRANOS

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario Juan Canalejo, La Coruña

•

Autor, colaboradores y asesor 1ª edición:

FRANCISCO J. SAROBE OYARZUN

PILAR LOBO VALENTÍN

MARTA IZQUIERDO MILLÁN

JOSÉ ANTONIO BLANCO

ANTONIO CLAVERO GARCÍA

53. FISURA LABIOPALATINA



ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 13511.1. Incidencia ....................................................................................................... 13511.2. Etiología, patogenia y embriología .................................................................. 13511.3. Clasificación ................................................................................................... 1353

2. TRATAMIENTO PRIMARIO ................................................................................... 13542.1. Esquema general de tratamiento ...................................................................... 13542.2. Cuidados prequirúrgicos ................................................................................. 13562.3. Queiloplastia .................................................................................................. 13592.4. Palatoplastia ................................................................................................... 13632.5. Alveoloplastia ................................................................................................. 1366

3. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS....................................................................... 13683.1. Fístulas palatinas.............................................................................................. 13683.2. Corrección de la insuficiencia velofaríngea ....................................................... 13693.3. Secuelas nasales y labiales ............................................................................... 13723.4. Tratamiento de la maloclusión: cirugía ortognática ............................................ 1375

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1376

Capítulo 53:




1. INTRODUCCIÓN

1.1. Incidencia

El labio leporino, asociado o no a la fisu-ra palatina y la fisura palatina aislada, sonimportantes malformaciones congénitas que,a nivel mundial, aparecen en aproximada-mente uno de cada 500-1.000 recién nacidosvivos. Desde su nacimiento hasta la edad adul-ta, los niños con fisuras labiopalatinas sonsometidos a una variedad de tratamientos mul-tidisciplinarios, médicos y quirúrgicos, queles suponen una considerable disrupción desu rutina diaria con consecuencias psicoló-gicas a menudo adversas para ellos y sus fami-lias.

La incidencia del labio leporino, asociadoo no a fisura palatina, es mayor que la inci-dencia de la fisura palatina aislada. Dentro deEuropa, es mayor en los países del norte queen la Europa mediterránea (con incidenciaspor cada 1.000 nacimientos de 1.46 en Holan-da, 0.67 en Francia y entre 0.01 y 0.82 enEspaña). En cuanto a sexos, el labio leporino,con/sin fisura palatina, es más frecuente envarones, mientras que la fisura palatina ais-lada es más frecuente en niñas.

El labio leporino es unilateral en el 80%de los casos, y afecta con mayor frecuenciaal lado izquierdo, dato que parece confirmarseen todos los grupos étnicos. En general, un15% es sindrómico y, del 85% restante, el50% se asocia a otras malformaciones sisté-micas.

La raza también presenta variaciones; pare-ce que la africana presenta una baja preva-lencia (Nigeria: 0.21) frente a las razas blan-ca caucásica y asiática, sobre todo las pobla-ciones japonesa (incidencia de 2.13 por 1.000nacimientos) y china. Centroamérica tambiénpresenta altas cifras de incidencia, sobre todoBolivia (2.28:1.000). En estudios poblacio-nales se ha observado una mayor incidenciade la fisura labiopalatina en grupos con esta-tus socioeconómico bajo, en comparacióncon grupos étnicamente similares y con esta-tus socioeconómico más elevado.

1.2. Etiología, patogenia y embriología

Etiología

En la etiología de la fisura labiopalatinase han invocado múltiples factores, tantoambientales como genéticos. En general, sereconoce la etiología como multifactorial,aunque en algunos casos se asocian a cier-tos síndromes o bien aparecen en una aso-ciación polimalformativa (trisomías del 13,18 y 21, síndrome de Goldenhar, síndromede Larsen, etc.). Los casos bilaterales pre-sentan una mayor relación con la herenciay un mayor índice de malformaciones aso-ciadas. En su cuanto a los factores ambien-tales, se han invocado la hipoxia, la fenito-ína, y el alcohol en la hendidura labial y cor-tisona, en la hendidura palatina. Analizamosa continuación los principales factoresambientales involucrados:

1. Tabaco. Fumar durante el primer trimestre

Capítulo 53:




del embarazo se relaciona, aunque débilmente,con un mayor riesgo de tener descendenciaafecta de labio o paladar hendidos.

2. Alcohol. Mayor incidencia de labio lepo-rino con/sin fisura palatina en hijos de madresque consumieron cantidades elevadas de alco-hol durante el embarazo (ingestas superioresa una dosis alcohólica diaria durante el pri-mer trimestre). No se encontró relación conla fisura palatina aislada.

3. Cafeína. Se ha manejado como posi-ble factor etiológico. No existe un númerosuficiente de estudios como para sacar con-clusiones válidas.

4. Epilepsia. Existe un riesgo 10 veces supe-rior en madres epilépticas en comparacióncon la población general. La asociación pue-de ser debida a que los fármacos anticomi-ciales disminuyen los niveles de ácido fóli-co en sangre, y esto sí se relaciona con mayorincidencia de labio leporino.

5. Benzodiacepinas. Si esta asociación exis-te, parece que es débil y está modificada porotros factores.

6. Corticosteroides. Hay asociación evi-dente con la fisura labiopalatina, pero no estádemostrada su relación con la fisura palati-na aislada.

La probabilidad de aparición de una fisu-ra labiopalatina en una familia con antece-dentes de esta patología es:

• Un progenitor afecto: 5% para el primerhijo.

• Ambos progenitores afectos: 30-40% parael primer hijo.

• Un hijo afecto (y ambos padres exentosde enfermedad): 4% para el siguientehermano.

• Ambos progenitores y un hijo afectos:probabilidad del 45%.

• Ambos progenitores exentos y los dosprimeros hijos afectos: 50% para elsiguiente hijo.

• Un progenitor y un hijo afectos: proba-bilidad del 15%.

Patogenia y Embriología

Patogénicamente, la fisura labiopalatina esdebida a una falta de fusión de los elemen-tos del labio superior en la séptima semanade vida intrauterina, lo que habitualmentese sigue de un defecto de cierre del paladarprimario. Para lograr una correcta compren-sión de la patogenia de la fisura labiopalati-na, vamos a recordar brevemente el desarro-llo embriológico de la cara, aunque ha sidotratado en profundidad en el capítulo corres-pondiente (Ver Capítulo 2).

En el inicio de la 4ª semana de vida intrau-terina, el primordio facial inicia su apariciónalrededor del gran estomodeo, que constitu-ye la boca primitiva. Los cinco primordiosfaciales aparecen como prominencias alre-dedor del estomodeo. Las prominencias facia-les son la prominencia frontonasal medial,única, y las prominencias maxilares y man-dibulares, pares (Fig. 1). Estas últimas derivandel primer par de arcos branquiales.

Principalmente, el desarrollo facial ocurreentre la 4ª y la 8ª semanas. Hacia el final dela 4ª semana se desarrollan las placodas nasa-les (primordios de nariz y cavidades nasales).Alrededor de las mismas se forman las pro-minencias nasales medial y lateral (Fig. 2).

Hacia el final de la 6ª semana, cada pro-minencia maxilar comienza a unirse con laprominencia nasal lateral (Fig. 3) a lo largo dela línea del surco nasolacrimal, que es la hen-didura que las separaba.

Entre la 7ª y la 10ª semanas se fusionan lasprominencias nasales mediales entre sí y conlas prominencias maxilares y nasales latera-les (Fig. 4). La fusión de las prominencias nasa-les mediales y las maxilares origina la conti-nuidad del maxilar con el labio superior y laseparación de las fosas nasales del estomo-deo. A medida que se fusionan las promi-nencias nasales mediales, se forma el seg-mento intermaxilar, que origina: a) el surco



vertical o filtrum del labio, b) la parte pre-maxilar del maxilar y su encía correspondientey c) el paladar primario.

El paladar se desarrolla a partir de dos pri-mordios palatinos: el paladar primario y elpaladar secundario. Aunque la palatogéne-sis se inicia al final de la 5ª semana, el des-arrollo del paladar no termina hasta la 12ªsemana. Éste es su período crítico de des-arrollo.

En el inicio de la 6ª semana se comienzaa desarrollar el paladar primario. El paladarprimario forma la parte premaxilar de las maxi-las. Sólo representa una pequeña parte delpaladar duro del adulto, la parte anterior alagujero incisivo.

El paladar secundario es el primordio delas partes dura y blanda del paladar, que seextiende hacia atrás desde el agujero incisi-vo. El paladar secundario inicia su desarro-llo temprano en la 6ª semana. La palatogé-nesis prosigue, durante la 7ª y 8ª semanas. Demanera gradual, el paladar secundario se fusio-na con el tabique nasal y la parte posterior delpaladar primario.

1.3. Clasificación

Las fisuras labiopalatinas pueden clasifi-carse en base de su etiología y/o patogenia,pero también existen múltiples clasificacio-nes que se basan en consideraciones anató-

Fig. 1. Embrión a las 4 semanas.

Fig. 2. Desarrollo del área nasal a las 6 semanas y a las 6semanas y media.

Fig. 3. Desarrollo a las 6 semanas. Fig. 4. Desarrollo del área cefálica a las 7 semanas.

Placoda ocular

Apertura nasal

Apertura oral

Primerahendidurafaríngea

6 semanas y media6 semanas

6 semanas7 semanas

Prominenciaglobular

Prominencianasal lateral

Surconasolagrimal

Prominencia nasal media

Prominenciamaxilar

Apertura nasalApertura nasal



Plieguenaso-óptico

Pliegue naso-óptico

OjoOjo

Prominenciamandibular

Remanentesdel oído

Párpados Párpados

Prominencianasal lateral

Prominenciaglobular

Prominenciacardíaca



micas y embriológicas. La International Con-federation for Plastic and Reconstructive Sur-gery, en su congreso del año 1967, estable-ció una clasificación basada en la embriolo-gía, clasificando el defecto en primario (Fig.5), si se localiza por delante del agujero naso-palatino (afecta a labio y alvéolo) y secun-dario, por detrás del agujero nasopalatino(afectando a paladar duro y/o blando). Se iden-tifican tres grandes grupos (Millard, 1976):

• Grupo 1: Fisuras del paladar primario

– Labio.

– Alvéolo.

• Grupo 2: Fisuras del paladar primario ysecundario

– Labio.

– Alvéolo.

– Paladar duro (secundario).

• Grupo 3: Fisuras del paladar secundario

– Paladar duro.

– Paladar blando.

Por su utilidad clínica, señalamos aquí unaclasificación de la fisura palatina y el labioleporino que se basa exclusivamente en suscaracterísticas clínicas o morfológicas (Tres-serra):

Labio leporino

• Labio leporino cicatricial (la forma másbenigna: consiste en una ligera depre-sión del borde mucoso).

• Labio leporino simple (con continuidadde la arcada alveolar).

• Labio leporino total (afecta la totalidaddel labio y paladar primario).

• Labio palatino central.

Fisura palatina

• Fisura palatina alveolar.

• Fisura palatina simple (uranoestafilos-quisis).

• Fisura palatina unilateral total (incluyepaladar primario).

• Fisura palatina bilateral total (incluyepaladar primario).

• Fisura palatina central (asociada siem-pre a labio leporino central).

El paladar hendido submucoso engloba loscasos de fisura palatina que engloban al pala-dar blando, en los que se presenta un defectoen la capa muscular, pero se mantiene la inte-gridad de la mucosa. Debe descartarse en casosde insuficiencia velofaríngea con paladar apa-rentemente íntegro. La úvula bífida se asocia aveces con esta entidad y su presencia, por ello,llevará a su sospecha. La exploración median-te palpación y transiluminación aclararán defi-nitivamente la sospecha diagnóstica.

2. TRATAMIENTO PRIMARIO

2.1. Esquema general de tratamiento

Es fundamental establecer un consenso encuanto a los protocolos de tratamiento delos pacientes fisurados, que asegure la uni-formidad e idoneidad de los mismos.

Fig. 5. Clasificación embriológica de la ICPRS.



La American Cleft Palate–Craniofacial Asso-ciation, publicó en marzo del año 1993 unosparámetros para la evaluación de estos pacien-tes, concluyendo que todo tratamiento ópti-mo de estos pacientes debería basarse en unaserie de principios que desde entonces se hanconvertido en una referencia básica a nivelinternacional:

• El tratamiento de los pacientes con ano-malías craneofaciales debe ser necesa-riamente proporcionado por un equipomultidisciplinario.

• El equipo multidisciplinario para su fun-cionamiento óptimo debe valorar unnúmero suficiente de pacientes cada añode forma tal que le permita adquirir unaexperiencia adecuada en el diagnósticoy tratamiento.

• El momento idóneo para el primer con-tacto con el paciente es la primera sema-na de vida, si bien la valoración por elequipo debería ser proporcionada a cual-quier edad.

• Las consecuencias del impacto familiarde la malformación no deben ser infra-valoradas y deberían ser tratadas dentrodel ámbito del equipo.

• Los familiares del paciente deben reci-bir información detallada sobre los tra-tamientos recomendados, opciones, rie-gos, beneficios y costes para que pue-dan tomar decisiones bien informados ypreparar adecuadamente al niño paratodo el programa de tratamiento pre-visto.

• Todo el programa de tratamiento debeser desarrollado dentro del marco de lasrecomendaciones del equipo multidis-ciplinario.

• El tratamiento debe ser realizado en lamedida de lo posible en los centros máspróximos al domicilio del paciente, sibien la atención quirúrgica más espe-cializada debe ser llevada a cabo sólo

en Hospitales de tercer nivel con equi-pos multidisciplinarios.

La composición de los equipos multidis-ciplinaros debería englobar miembros de todaslas áreas relacionadas con el tratamiento com-pleto de estos pacientes. Si bien pueden serprecisas interconsultas con otros especialis-tas, es evidente que el equipo básico de tra-bajo debe estar formado por miembros de lossiguientes departamentos:

• Cirugía craneomaxilofacial pediátrica.

• Otorrinolaringología pediátrica.

• Pediatría.

• Logopedia y terapia del lenguaje.

• Anestesiología pediátrica.

• Enfermería pediátrica.

• Psicología clínica.

• Ortodoncistas-dentistas.

• Asistentes sociales.

Desglosando las líneas básicas de esta lis-ta de procedimientos, podemos hacernos unaidea general de todo el protocolo. Como resu-men podemos esquematizar los procedi-mientos fundamentales a realizar en la mayo-ría de estos pacientes en un cuadro, según lasedades de la actuación y los diferentes trata-mientos (Tabla 1).

En Europa, entre 1996 y 1999, fue des-arrollado el programa Standards of Care forCleft Lip and Palate in Europe: EUROCLEFT,fundado por la Comisión Europea dentro delámbito de los programas BIOMED II e INCOCOPERNICUS. Su objetivo fue establecer unared de comunicación entre los diferentes equi-pos de tratamiento del paciente fisurado, conla ambición de mejorar la eficacia y eficien-cia de sus resultados. Con este fin se realizaun registro de los diferentes equipos existen-tes, con el objetivo de uniformizar sus crite-rios y protocolos de trabajo, y de garantizarsu adecuación y su actualización en la mate-ria.



2.2. Cuidados prequirúrgicos

Nutrición

Un recién nacido con un labio leporino y/ofisura de paladar tiene dificultades para ali-mentarse. A pesar de que estos bebés pose-en los reflejos de succión y deglución, la suc-ción puede no ser la adecuada debido a quela estructura de la boca no les permite ejercerun fuerte chupeteo; el paladar suele ser máscorto de lo normal, y emplean músculos dife-rentes que un niño sano.

Los problemas más comunes son:

• Que traguen gran cantidad de aire mien-tras toman el biberón.

• Que la toma sea muy lenta.

• Que exista regurgitación de la leche através de la nariz.

Es importante forzar la función alimenti-cia, ya que al desarrollarse la musculatura oraly orofaríngea, se mejora el desarrollo de lafunción fonatoria.

Existen biberones especiales como los deMead-Johnson o el de Haberman que per-mite controlar el flujo de leche para compensarla débil succión ejercida por el niño. La bote-lla de Mead-Johnson consiste en un biberónque se puede comprimir para facilitar la tomaal coordinar los movimientos de succión delniño con la compresión del bote. El biberón

Tabla 1. Protocolo de tratamiento del paciente fisurado.

Edad Procedimiento Especialistas implicados

Primera consultaOrtodoncia prequirúrgicaAnalítica básica, Rx Tórax, Estudio genético,Ecografía abdominal, Ecocardio

Queiloplastia+ Rinoplastia primariaPrimer contacto con padresTerapia del hablaAudiometría, valoración ORL del oído medioPalatoplastiaTubos transtimpánicosControl de la dentición mixtaExpansión del maxilarControles del habla con carácter semestralValoración de insuficiencia velofaríngeaNasofibroscopiaFaringoplastia, Rinoplastia secundariaAdenoides y amígdalasAlveoloplastiaOrtodoncia y periodoncia

Ortodoncia, valoración implantes dentarios

Cirugía ortognáticaSecuelas labio y nariz

Equipo completoOrtodoncistaPediatraGenetistaRadiólogoCirujano oral y maxilofacial

Logopeda

ORLCirujano oral y maxilofacialORLDentistaOrtodoncistaLogopedaLogopedaCirujano oral y maxilofacialCirujano oral y maxilofacialORLCirujano oral y maxilofacialOrtodoncistaDentistaOrtodoncistaProstodoncistaCirujano oral y maxilofacialCirujano oral y maxilofacialOrtodoncista

Nacimiento-1ª semana

1er mes

1 a 3 meses

6 a 9 meses

9 meses12-18 meses

3 a 5 años

1 a 6 años5 años

5 a 6 años

7 a 9 años

9 a 14 años

16 a 18 años



de Haberman tiene una pequeña válvula deapertura que ayuda a compensar la débil suc-ción liberando una pequeña cantidad de lecheen la boca del bebé (cierra la comunicaciónpalatina).

Los padres han de tomar algunas medidas:

• Limitar los períodos de alimentación atreinta minutos para que el bebé no secanse.

• Eructar con frecuencia para expulsar lagran cantidad de aire que entra en elestómago.

• Aplicar una crema labial o vaselina paralos labios resecos.

La lactancia materna también es posible.Probablemente aquellos bebés que sólo ten-gan afectado el labio y no el paladar tenganpocas dificultades para alimentarse de esta for-ma, ya que el propio tejido mamario de lamadre va a obstruir el orificio de la fisura labialfacilitando la succión. Cuando el paladar estáfisurado, es probable que el bebé no puedaejercer la fuerza de succión suficiente paraextraer la leche de la mama de forma ade-cuada. Por ello, suele ser necesario exprimirmanualmente las mamas o bien emplear unamáquina “sacaleches” y alimentarlo con unbiberón de los mencionados.

La lactancia materna ayuda a estableceruna sensación de normalidad en lo que pudie-ra ser un inicio dificultoso para ambos, madrey niño. El reto está en la capacidad de reali-zar un sellado suficiente en el pecho para cre-ar una succión eficaz para mantener el pechoen la boca. Experimentando con diferentesposiciones manteniendo al niño en posiciónvertical, es generalmente posible utilizar eldedo pulgar o el pecho para llenar el defec-to labial y lograr un sellado.

La alimentación de un niño con fisura pala-tina con leche materna tiene algunas ventajas:

• Menos incidencia de infecciones, sobretodo de oído.

• Mayor proximidad entre madre y niño.

• Promueve el correcto desarrollo oro-facialdel niño.

• Ventajas alimenticias: el pecho es más fle-xible que la tetina de goma y más fácil-mente moldeable; el niño tiene más con-trol sobre el flujo de leche y la posicióndel pecho en su boca; permite al niño suc-cionar para bienestar y para alimentarse.

Empleo del obturador palatino

En algunas unidades se recomienda elempleo de una prótesis palatina denominadaobturador palatino (Markowitz, 1979). Es unaplaca de plástico conformada especialmen-te para ser colocada sobre la fisura del pala-dar. Se utiliza antes de proceder a la correc-ción quirúrgica con el objetivo de guía y pro-mover una correcta forma del paladar. Sepuede iniciar su utilización desde el primerdía de vida hasta varias semanas de edad.

Lo más importante dentro de este aparta-do es garantizar la cantidad de ingesta quele corresponde. La mayor parte de los lac-tantes, incluso los que no tienen fisuras, nece-sitan alimentarse entre ocho y doce veces aldía y mamar activamente durante diez minu-tos en cada pecho para obtener la leche quenecesitan. Debido a que el lactante con fisu-ra palatina puede tragar mucho aire durantela lactancia materna, se hace necesario rea-lizar frecuentes paradas para que eructe.

Tras la cirugía del labio, después de cadatoma ha de lavarse con delicadeza la heridacon un jabón neutro, agua templada y unaesponja muy suave, secarla con cuidado yaplicar una fina capa de vaselina, durante dossemanas, evitando posteriormente que se lle-ve las manos a la boca.

Alimentación con cuchara

La alimentación con cereales y papillaspuede iniciarse con cuchara a los 4-6 mesesde edad, y se inicia inmediatamente despuésde la cirugía correctora del labio. Han deseguirse una serie de instrucciones básicas:



posición semisentado, pequeñas cantidadesde forma lenta, introducción progresiva de ali-mentos y limpiar la nariz con delicadeza sisale cierta cantidad de alimento.

Hemos de evitar siempre cualquier siste-ma de alimentación pasivo, tipo sonda naso-gástrica, a las que se recurre como últimaopción.

Ortopedia pre y postquirúrgica

En el paciente fisurado se produce un colap-so de los fragmentos óseos en sentido transversaly una reproposición de los mismos en sentidoanteroposterior. Esto hace necesario en oca-siones un tratamiento combinado ortopédico-ortodóncico desde el nacimiento. Hay que dis-tinguir entre la ortopedia, que posibilita el movi-miento de los maxilares, y la ortodoncia, quese ocupa del movimiento de los dientes.

La ortopedia pura preoperatoria comienzaantes de la intervención del labio, pero no estáindicada en todos los pacientes.

Labio leporino unilateral total con fisurapalatina unilateral total

El tratamiento ortopédico está indicado enlos casos en que los fragmentos maxilares sonhipoplásicos y ya están colapsados antes dela primera intervención. Se coloca una pla-ca de resina fragmentada siguiendo la líneade la fisura con un tornillo de expansión. Nosuele necesitar anclaje extraoral. La placaha de llevarse las 24 horas y el tornillo ha deir regulándose para obtener una anchura ade-cuada a los seis meses de edad.

Labio leporino bilateral total con fisurapalatina bilateral total

Su misión es retroceder la premaxila pro-truida. Si la protrusión es pequeña, no se nece-sita tratamiento ortopédico, ya que el orbi-cular de los labios, una vez realizada la ciru-gía de corrección, es el mejor mecanismode contención fisiológico de la premaxila. Encasos menos leves, se utiliza una placa pala-tina que no incluya la zona de la premaxilacon anclaje extraoral, y un gorro al que va

unido un elástico que mantiene una tensióncreciente sobre la premaxila protruida. La fuer-za que se aplica sobre la premaxila ha de sermoderada, ya que si es excesiva puede frac-turarla. Este aparato se sustituye tras la ciru-gía por una placa de contención rígida, y noestá indicado por encima de los dos meses deedad (la premaxila ya ha sufrido osificación).

Ralph Latham ideó un dispositivo de apro-ximación prequirúrgica de la fisura unilateralo bilateral (más utilizado en la bilateral) parafacilitar la corrección quirúrgica del labio.Consiste en dos placas de resina fijadas condos clavos a cada reborde alveolar lejos de lasalida de la dentición, articuladas con un tor-nillo central. Consigue aproximar los seg-mentos alveolares mediante expansión yretracción (Fig. 6).

En la fase postoperatoria también se nece-sita tratamiento ortopédico. Se realiza a par-tir de la erupción de la dentición temporal ysu finalidad es corregir el colapso de los frag-mentos óseos en que está dividido el maxi-lar superior (Figs. 7 y 8).

I. Para el colapso a nivel de las tuberosi-dades, se utilizan placas de expansión trans-versal a tornillo y, posteriormente, placas deexpansión en abanico.

Fig. 6. Dispositivo de aproximación de Latham.



II. En colapsos pequeños y con apoyo den-tario escaso, se usan placas fragmentadas enel sentido de la fisura con fijación posteriory con tornillo anterior, en abanico.

III. Si el apoyo dentario es bueno y se nece-sita una gran expansión, se utilizan placas en“doble C” que no llevan tornillo, cuya carac-terística principal consiste en que se puedeactivar más un fragmento que otro.

2.3. Queiloplastia

Se realiza en los tres primeros meses devida. Previamente se debe analizar el caso,matizando si estamos ante un defecto com-pleto o incompleto, la amplitud de la fisura,así como la posición de los segmentos maxi-lares. Debe realizarse cuando el lactante estáen las condiciones óptimas, generalmentecuando alcanza los 5 kilos de peso.

Cuidados anestésicos

Los fármacos anestésicos empleados son simi-lares a cualquier otro paciente de esa edad. Actual-mente se emplea entre otros el Sevofluorano adosis de 3.5 mg/kg de peso como máximo.

En cuanto a la infiltración, se recomiendanconcentraciones de adrenalina inferiores a1:100.000, ya que dosis mayores no incre-mentan la eficacia vasoconstrictora y sí pro-

vocan una mayor cardiotoxicidad (una con-centración de noradrenalina de 1:100.000equivale a 10 mg/ml)

En relación con la intubación, una manio-bra que puede ser útil para facilitar la larin-goscopia en los pacientes con fisura palati-na es rellenar la hendidura con gasas. Actual-mente, se emplean tubos anillados ypreformados. Es fundamental durante la ciru-gía prevenir la extubación accidental intrao-peratoria, ya que se realizan frecuentes movi-mientos de la boca y cabeza, y además enel niño pequeño los tubos que se empleanno son balonados.

En los casos sindrómicos de Pierre-Robiny Treacher-Collins existe mayor riesgo de com-promiso aéreo postoperatorio. Se requiere enocasiones la intubación con el paciente enventilación espontánea o incluso mediante elempleo de fibroscopios. Estos casos son mássusceptibles a desarrollar obstrucciones res-piratorias post-palatoplastia, así como a pre-sentar índices del 10% de apnea del sueñopost-faringoplastias. A veces, puede resultarútil mantener una sutura lingual en las pri-meras 24-48 horas posteriores a la cirugía parapoder realizar una eventual tracción lingual.La mascarilla laríngea está indicada en loscasos de compromiso severo agudo de la víaaérea, aunque no se emplea nunca para rea-lizar la cirugía.

Fig.8. Labio leporino bilateral con fisura palatina. Tras lacirugía, los fragmentos óseos tienden a colapsarse.

Fig. 7. Fisura labiopalatina unilateral. Tras la cirugía, losfragmentos óseos tienden a colapsarse como indica la figu-ra.



Labio leporino unilateral

Existen varias técnicas que pueden utili-zarse. Las más importantes de ellas son:

• Técnica de rotación-avance (Millard).

• Técnica de colgajos triangulares (Ten-nison-Randall).

Para escoger una u otra técnica podemosrecurrir a la cuantificación o altura del pro-labio medial en relación al del lado sano. Sies mayor del 50% del lado sano, se utiliza latécnica de Millard, mientras que si es menordel 50%, se emplea la de Tennison-Randall.Hay otra técnica, la técnica de Le Mesuriero de colgajos cuadrangulares, que se emple-aría en las formas más graves. En general, lamás empleada en todos los grupos es la téc-nica de Millard, que puede aplicarse en todoslos casos, dependiendo de la experiencia delequipo.

Técnica de Millard

Se denomina técnica de rotación-avance,ya que la parte más grande del labio rota yla menor avanza. Se marca previamente y concuidado el arco de Cupido. Este marcaje pue-de ser difícil de hacer en el lado hendido por-que el límite del arco no siempre se nota bien.En este caso se mide la altura del labio sanodesde la nariz hasta el punto más elevado delarco de Cupido y se transporta esa medida ala orilla más interna de la fisura (Fig. 9A).

Se realizan las incisiones marcadas en eldibujo. La longitud de la incisión entre los pun-tos 3 y 5 está en función de la hipoplasia y sela continúa hasta lograr que la vertiente inter-na pueda descender rotando, hasta colocarsesin esfuerzo ni tensión en su posición normal.

Queda un colgajo superior con la base bajola columela, que contribuirá a formar el sue-lo nasal y otro colgajo triangular en el ladocontralateral, cuyo vértice se lleva al ángulomarcado por el punto A. Afrontados los col-gajos, se procede a la unión de los tejidos porplanos (Figs. 9B y 9C).

Fig. 9A. Técnica de Millard. Diseño.

Fig. 9B. Técnica de Millard. Incisiones.

Fig. 9C. Técnica de Millard. Transposición y sutura por pla-nos.



Técnica de Tennison-Randall

Emplea colgajos triangulares, que tienenpor finalidad bajar la línea cutáneo-mucosadel lado interno de la fisura para colocar elarco de Cupido en posición normal. Sinembargo, entraña la dificultad de conseguiruna correcta altura del labio (Fig. 10).

Labio leporino bilateral

Estos casos son los más graves por las carac-terísticas anatómicas. La protusión de la pre-maxila y el colapso de los segmentos latera-les deben valorarse específicamente para tra-tamientos ortodóncicos preoperatorios.

Pueden utilizarse las siguientes técnicas:

• Técnica de Manchester y modificacio-nes, realizadas por Broadvent y Woolfe,Black y Scheflan.

• Cierre directo de García Velasco.

• Técnica de Veau y posteriores modifi-caciones.

• Ténica de Verdeja.

• Técnica de los colgajos triangulares,incluyendo las técnicas de Tennison-Ran-dall, Bauer y cols., Berkeley, Brown ycols. y Skoog.

• Técnica de avance-rotación de Millardy modificaciones como la de Mulliken(Fig. 11).

• Técnica de Mario Mendoza.

Rinoplastia primaria

Las alteraciones nasales presentes en lospacientes afectos de LPH son:

• Base ósea: hipoplásica. Contribuye a lahipoproyección de las estructuras queésta sustenta.

• Cartílagos alares: de tamaño normal, aun-que está alterada tanto su forma comosu posición. El cartílago alar se encuen-tra ”caído” tanto inferior como lateral-mente. Este defecto provoca una alte-

ración en la estructura de la cúpula alar,que resulta “aplastada”. Estos defectosson los responsables de la existencia deuna nariz de base ancha (asimétrica enuna fisura unilateral) con una puntaensanchada, e hipoproyectada. El des-censo inferior en la inserción del cartí-lago alar provoca la inexistencia de lasuperposición entre los cartílagos trian-gulares y alares.

• Columela: suele ser corta, lo que favo-rece la existencia de una punta caídahacia el prolabio. En los casos bilatera-les, el defecto resulta tanto cartilagino-so como cutáneo, hecho este último quecomplica sobremanera la corrección.

• Tabique nasal: desviado en casos de afec-tación unilateral.

La corrección nasal debe realizarse en elmismo tiempo quirúrgico, no habiéndoseobservado alteración del crecimiento nasal.El objetivo quirúrgico de la corrección nasales la liberación y reposición del cartílago alar.Se emplea la técnica de McComb: se requie-re la liberación del mismo del cartílago alarcontralateral y lateralmente de su inserciónen el maxilar, de forma que estando única-mente fijado a la mucosa se reposiciona y semantiene mediante la utilización de suturastemporales o definitivas.

En los casos de LPH bilateral, en el pri-mer tiempo quirúrgico se puede actuar sobrelos cartílagos alares, intentando medializar-los y ascenderlos mediante su liberación y susutura y/o tracción. Resulta prudente evitar laactuación sobre la columela en este primertiempo quirúrgico, dado que se puede llegara comprometer la vascularización del prola-bio y de la premaxila.

Otro modo de rinoplastia es la utilizaciónde conformadores nasales en el período neo-natal. Fueron diseñados por Barry Grayson,del Institute for Plastic and Reconstructive Sur-gery (New York University). Consiste en lacolocación de conformadores de silicona enel alvéolo y el ala nasal fisurada, que se van



Fig. 10. Técnica de Tennison-Randall. Diseño y movimientos.

Fig. 11. Modificación de Mulliken a la técnica de avance-rotación.

Incisión en el bermellón

Colgajo triangular

Altura labialnormal (2-4)



posible y el crecimiento del tercio medio dela cara no se vea afectado, debiendo valorarconjuntamente el crecimiento maxilar y el des-arrollo del habla. Si bien algunos equipos sonpartidarios del cierre en dos tiempos (primeroel paladar blando a los 18 meses y después elduro a los cuatro años), actualmente se prefie-re la palatoplastia completa realizada a los 12meses. La cirugía tardía puede ocasionar defec-tos en el desarrollo del habla, a veces irrever-sible, mientras que el compromiso del creci-miento maxilar se puede solucionar satisfac-toriamente con cirugía ortognática al finalizarel crecimiento.

Todas las técnicas de palatoplastia se basanen el tallado de colgajos mucoperiósticos late-rales que, traccionados hacia la línea mediasean capaces de cerrar la fisura en tres planos(mucosa nasal, músculo y mucosa oral).

modificando progresivamente con los cam-bios morfológicos. Estos autores, actualmen-te con una experiencia de 10 años, han obser-vado que se puede evitar la rinoplastia pri-maria, con unos resultados excelentes, y enla mitad de los casos, la alveoloplastia, todoello con unos costes médicos inferiores.

2.4. Palatoplastia

Técnica quirúrgica

La fisura de palatina se caracteriza por unaunión incompleta entre los fragmentos maxi-lares laterales. Puede observarse de forma ais-lada o en el contexto de un labio leporino unio bilateral, así como en diversos síndromes(Síndrome de Pierre-Robin, Treacher-Collins,etc.).

Anatómicamente, el paladar está forma-do por el componente óseo y los tejidos blan-dos (Fig. 12). Aunque el defecto óseo es impor-tante, en el tratamiento quirúrgico los mús-culos y los tejidos blandos tienen gran impactoen los resultados estéticos y funcionales. Elmovimiento del paladar será el responsablede la modulación de los fonemas durante elhabla, de la apertura y cierre de la Trompa deEustaquio (esencial para ventilar el oído medio)y de la deglución adecuada. Hay 6 múscu-los con función sobre el paladar: elevador delvelo del paladar, el constrictor superior de lafaringe, palatofaríngeo, palatogloso, tensor delvelo del paladar y el músculo de la úvula (Fig.13). Los 3 con mayor repercusión en la fun-ción son: elevador del velo del paladar, mús-culo de la úvula y el constrictor superior dela faringe.También, las adenoides contribu-yen al mecanismo de cierre velofaríngeo.

En los pacientes afectos de fisura palatina seoriginan inserciones musculares anómalas, sobretodo del elevador, que origina un fracaso ensu función. Por todo ello, su cierre quirúrgicoes imprescindible y el momento idóneo para elmismo debe ser lo más precoz posible, siem-pre y cuando la cirugía sea anatómicamente Fig. 13. Músculos que componen el paladar blando.

Fig. 12. Corte sagital del paladar.



Principios a tener en cuenta en la cirugíadel paladar:

• Ausencia de tensión en el cierre.

• Despegamiento adecuado.

• Evitar las cicatrices longitudinales.

• Despegar, recolocar y suturar correcta-mente el plano muscular, sobre todo elelevador del velo del paladar.

Según el diseño de estos colgajos las téc-nicas descritas son:

Von Langenbeck (descargas anterolate-rales) (Fig. 14)

Veau-Wardill-Killner (elongación median-te V-Y) (Fig.15)

Furlow (Zplastia) (Fig. 16)

Se discute en la literatura qué técnica pro-porciona mejores resultados en cuanto al cre-cimiento anteroposterior del maxilar, obser-vándose que la variable más importante esel cirujano.


Colocación del enfermo

Posición de Rose: hiperextensión cuello,rodillo bajo los hombros, Trendelemburg for-zado.

Materiales específicos a emplear

Abrebocas de Dingmann, 2 bisturís Bea-ver de Allergan (AMO microknives de oftal-mología de 45º angulados).

Finalizada la cirugía de palatoplastia, pue-de ser necesaria la colocación de tubos trans-timpánicos por parte de ORL.

Se colocan también férulas en los codospara impedir que lleve las manos a la boca.Nunca poner el chupete al finalizar la inter-vención. La alimentación debe de ser líqui-da durante los cuatro primeros días y blan-da los tres siguientes, y ha de realizarse concuchara.

Tratamiento ORL

En los pacientes afectos de fisura labiopa-latina la ventilación del oído medio puedecomprometerse, debido a alteraciones en lainserción y función de los músculos del velodel paladar. El más importante es el tensor delvelo del paladar, implicado en el mecanis-mo de apertura de la trompa y que tiene comofinalidad igualar las presiones del oído medioy nasofaringe. Así, la mayoría de los pacien-tes desarrollan otitis medias serosas.

Fig. 14. Técnica de Von Langenbeck. A: incisiones. B: seeleva la mucosa del paladar duro entre el hueso y el perios-tio. C: se sutura la mucosa nasal y el plano muscular. D:cierre mucosa oral.

Fig. 15. Técnica de Veau. A: diseño de incisiones en V-Y.B: se corta, reorienta y sutura en su nueva posición el mús-culo elevador. C: cierre nasal y aproximación muscular. D:cierre mucosa oral



Clínicamente, existe contenido mucoso enoído medio con niveles hidroaéreos en la otos-copia y no ocasionan dolor. El examen audio-lógico inicial debe ser realizado antes de los12 meses de edad (previo al cierre del pala-dar) para valorar la posibilidad de miringo-tomía e inserción de tubos transtimpánicos enel mismo acto quirúrgico de la palatoplastiasi se demuestra hipoacusia secundaria al acú-mulo seroso en oído medio. Inicialmente serealiza un tratamiento médico con AINES,vasoconstrictores, mucolíticos, y antibióticos,que si fracasan, dan paso a la cirugía.

Este examen audilógico comprende la rea-lización de timpanogramas, y en adultosaudiometrías. En último caso se puede recu-rrir a las emisiones otoacústicas y a los poten-ciales evocados auditivos.

Como consecuencia de la afectación cró-nica del oído medio puede desarrollarse unahipoacusia conductiva y a través de la alte-ración de la audición puede llegar a afectar-se indirectamente el normal desarrollo del len-

guaje y la escritura. Es necesario identificara los niños con hipoacusia en una etapa pre-coz para poder tomar las medidas terapéuti-cas adecuadas e informar a los educadorespara que consideren este problema a la horade la escolarización.

Debido al potencial compromiso de la víaaérea en estos pacientes, deben realizarse estu-dios radiológicos, endoscópicos y somno-gráficos para descartar posibles compromisosrespiratorios futuros.

Actualmente, las indicaciones para la rea-lización de amigdalectomía son pocas debi-do al riesgo de desarrollar una insuficienciavelofaríngea.

En casos seleccionados podrá ser precisala realización de una septorinoplastia para corre-gir la desviación del cartílago nasal una vezcompletado el desarrollo de las estructuras facia-les, sobre los 14-16 años, ya como parte del tra-tamiento de las secuelas nasales y siempre des-pués de la cirugía ortognática (Tabla 2).

Fig. 16. Técnica de Furlow. A: incisiones. B: el paladar anterior se cierra con un colgajo de vómer. C: se sutura lamucosa nasal. El músculo elevador se reorienta en dirección transversa. D: se completa la sutura mucosa oral.



2.5. Alveoloplastia

Definición y objetivos

La alveoloplastia consiste en el injerto óseode la fisura alveolar. Existen controversias en elmomento ideal para la intervención quirúrgica:alveoloplastia primaria antes del segundo año,alveoloplastia secundaria precoz (2-5 años) trasla fase de dentición temporal, alveoloplastiasecundaria verdadera, entre los 5 y 7años, enla fase de dentición mixta y, una última opción,la alveoloplastia secundaria tardía, en mayoresde 12 años. En general, se prefiere la alveolo-plastia secundaria verdadera, entre los 7 y los9 años, aunque esto permanece como un ele-mento de controversia. Se realiza cuando la raízdel canino presenta entre 1/4 y 1/2 de longi-tud (comprobado radiológicamente) y la coro-na no está expuesta. Se ha comprobado quela erupción del canino a través del injertoaumenta la altura maxilar vertical y no se afec-ta el crecimiento maxilar, que está completo enanchura y longitud hacia los 8 años. En oca-siones la cirugía se adelanta para facilitar laerupción del incisivo lateral.

Algunos Centros preconizan la alveolo-plastia entre los 2 y 5 años. No se trata de unaverdadera alveoloplastia, ya que no hay colo-cación de un injerto óseo, sino de una perios-teoplastia, confeccionándose una bolsa conla aproximación del periostio con el fin deque se forme hueso.

Los objetivos de la alveoloplastia son lossiguientes (Turvey, 1984; Cohen, 1989; Hall,1991):

• Crear un arco dental maxilar estable ycontínuo, permitiendo la erupción den-taria a través del injerto.

• Dar soporte óseo a los dientes adyacen-tes, preservándolos y facilitando su mani-pulación ortodóncica en la fisura.

• Mejorar la higiene oral y nasal cerran-do la fístula y eliminando los recesosmucosos.

• Reducir la necesidad de prótesis.

• Proporcionar soporte óseo a la aperturapiriforme y mejorar de esta forma la sime-tría facial al conseguir elevar el ala nasaly mejorar el ángulo nasolabial.

Todos estos objetivos deben cumplirse sinafectar al crecimiento mediofacial.

El injerto alveolar en el paciente fisuradocomparte los principios comunes al resto deinjertos óseos:

• Estabilidad: en caso de fisura bilateral,hay que mantener la estabilidad de lazona mediante un arco de ortodonciadurante 8 semanas.

• Calidad de tejidos blandos: el herme-tismo del cierre, así como la calidad delcolgajo mucoso, son fundamentales: pos-poner el injerto en caso de enfermedadperiodontal o extracciones recientes. Seincluirá necesariamente encía adheri-da en los colgajos mucosos, evitandotodo colgajo formado en exclusiva pormucosa vestibular laxa.

• Material de injerto: puede ser autólo-go (de elección), homólogo (desventa-jas: posibilidad de trasmisión de VIH,menor resistencia a la infección y unaincorporación ósea mucho más lenta)o aloplástico (los materiales aloplásti-cos como la hidroxiapatita no son reco-mendables en pacientes en crecimien-to donde va a erupcionar un diente ova a haber movimiento ortodóncico yademás puede causar reabsorción radi-cular externa).

Procedimientos otorrinolaringológicos

• Miringotomía y tubostimpánicos

• Adenoidectomía,amigdalectomía

• Crioterapia mucosanasal

12 meses

Antes de faringoplastia

16 años

Tabla 2. Procedimientos ORL.



La esponjosa triturada (“chips” de espon-josa, que se obtienen generalmente decadera, aunque también pueden proce-der de meseta tibial, costilla, parietal ymandíbula) presenta los mejores resul-tados de integración ósea frente a otrascombinaciones. Inicialmente, el objetivodel injerto era la estabilización del maxi-lar y generalmente se colocaban bloquesde cortical. Sin embargo, éstos no per-miten la erupción dentaria y la reincor-poración ósea es más lenta. Además, elesponjoso presenta menos reabsorcióny crece simultáneamente con el maxi-lar. Pueden utilizarse bloques cuando setrata de una alveoloplastia tardía, dondeno van a erupcionar dientes. En casosde cirugía precoz, hay que evitar los cen-tros de crecimiento óseo de la cadera.

• Sobrecorrección: debido al previsibleporcentaje de reabsorción.

• El defecto óseo no se localiza únicamenteen la fisura propiamente dicha, sino quese extiende al toda suelo de la fosa nasaly región peripiriforme, incluyendo fosacanina. Por esta razón, el injerto no sedeberá realizar únicamente en la fisu-ra, sino en toda la región aplásica o hipo-plásica.

• Una vez concluido el proceso de inte-gración ósea, habrá que someter estaregión a fuerzas de carga, dado que si no,se favorecerá la reabsorción del mismo.

Ortodoncia y tratamiento dental

Antes de la alveoloplastia es convenienteel alineamiento de los dientes y en casos enque hay mordida cruzada del segmento figu-rado es adecuado realizar una expansión pala-tina mediante dispositivos removibles (Quad-Helix, Hyrax). Algunos equipos prefierencomenzar la ortodoncia después de la ciru-gía porque la fisura alveolar sería de menortamaño.

En el paciente fisurado es frecuente la exis-tencia de caries, así como malformaciones

dentarias de todo tipo: de número morfologíay estructura. Estos pacientes deben recibir untratamiento dental completo. Para procederal tratamiento ortodóncico lo habitual es quelas visitas al dentista empiecen a partir del añode edad y sean con mayor frecuencia queun niño normal.

Es muy importante la educación en los hábi-tos de higiene: lavar los dientes después detodas las comidas, inicialmente con cepillopediátrico y luego con cepillo normal y sedadental, e incluso se recomienda el empleode flúor. En cuanto a la dieta, se recomiendasustituir los azúcares por frutas y verduras, jun-to con la eliminación precoz del biberón.

Una vez que la dentición primaria apa-rezca, el cuidado y la higiene orales debenser una medida preferente, así como una eva-luación cuidadosa de los componentes den-tarios y óseos del maxilar. Las piezas den-tarias que debido a la malformación no hayanaparecido o bien hayan precisado su extrac-ción, deberán ser valoradas para su reposi-ción con implantes osteointegrados fijadosen el nuevo hueso injertado en la fisura alve-olar.

El tratamiento ortodóncico será necesariodespués de la erupción de la dentición per-manente y en ocasiones debe ser mantenidohasta la época adulta.

Las piezas dentarias que debido a la mal-formación no hayan aparecido o bien hayanprecisado, deberán ser repuestas con implan-tes osteointegrados fijados en el nuevo hue-so injertado en la fisura alveolar.


Hay que extraer el canino temporal y losdientes supernumerarios en la fisura si los hay,al menos un mes antes de la cirugía. Las inci-siones deben proporcionar colgajos que apor-ten encía adherida al lugar donde van a erup-cionar los dientes, siendo el colgajo gingivalde deslizamiento vestibular (descrito por Aby-holm en el año 1981 y por Cohen en 1989)el más utilizado (Fig. 17).



Puede realizarse también una incisión sobrela encía adherida con un trayecto ascenden-te hacia atrás, sin realizar incisión verticalde descarga. Esto proporciona encía adheri-da al reborde oclusal al deslizar hacia delan-te el colgajo y no precisa la desinserción delas papilas ni dejar zonas cruentas (López-Cedrún, presentado en 8th International Con-gress on Cleft Palate and Craniofacial Ano-malies. Singapur, 1997) (Fig. 18)

La disección de los tejidos permite separarel mucoperiostio oral y nasal, se expone laapertura piriforme y extirpa todo el tejido cica-tricial, teniendo cuidado con las raíces den-tarias y la lámina ósea que las cubre. Se com-prueba el cierre hermético con una pinza demosquito desde la nariz.

Se empaquetan los chips de esponjosa,impactándolos en la fisura, debajo del ala nasaly en la apertura piriforme. Una vez colocadoen injerto se comprueba el cierre sin tensiónde los colgajos; si hubiera tensión, se reali-zan incisiones periósticas en el colgajo vesti-bular.

Las fisuras bilaterales se tratan con el mis-mo protocolo, pero precisan de mayor minu-ciosidad en la disección de los tejidos blan-dos, que debe ser mínima en la premaxila; ade-más es necesario colocar un arco rígido en losbrackets para fijar la premaxila, que es móvil,durante 8 semanas, al finalizar la cirugía.

En esta intervención se pueden repararsimultáneamente fístulas palatinas si las hay,retoques de labio y correcciones del alanasal.

3. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS

3.1. Fístulas palatinas

La fístula oronasal es una comunicaciónanormal entre la cavidad oral y la nariz queocurre después de la reparación del pala-dar fisurado. Es difícil determinar la verda-dera incidencia de la formación de fístulaspalatinas, y el riesgo de desarrollo guardacorrelación con la severidad del defecto ori-ginal y la experiencia del cirujano (en gene-ral entre 10-25%).

Cierre de la fístula palatina (Fig. 19)

•Fístula pequeña: inyección perifístulade macroplásticos, o abstención tera-péutica.

•Fístula intermedia (oval): colgajo de pala-dar, con cierre en dos planos (nasal yoral).

•Fístula grande o persistente: cierre concolgajo de lengua

Fig. 17. Colgajo gingival de deslizamiento vestibular. Fig. 18. Incisión sobre la encía adherida.



Fig. 19. Técnica del cierre de fístula palatina.

3.2. Corrección de la insuficiencia velofarín-gea

El fallo en el mecanismo de cierre velofa-ríngeo conduce a un aumento del flujo aéreohacia la cavidad nasal, lo que la hace fun-cionar como una cavidad de resonancia, dan-do lugar a la creación de una voz nasal. Porotro lado, existen sonidos, principalmente con-sonantes, que para su formación requieren deun cierre del esfínter velofaríngeo. La altera-ción del mismo provocará una formaciónimperfecta de los mismos, dando lugar a loque se conoce como “emisión nasal”.

Esta situación provocará omisiones de con-sonantes, sustituciones por otros sonidos (farín-geos, glóticos), distorsiones, así como el des-arrollo de mecanismos compensatorios (aumen-to del flujo respiratorio durante el habla).

En la pronunciación de los sonidos nasa-les (m, n, ñ) el esfínter permanecerá abierto.En el caso de los sonidos no-nasales, no siem-pre se requerirá su cierre (vocales), mientrasque en otros, como resulta el caso de las con-sonantes, especialmente plausivas (p, t, k, d)y fricativas (f, z, v, s), resultará imprescindiblepara su correcta génesis.

La incidencia de insuficiencia velofaríngeaes del 20-30%, dependiendo de la severidadde la deformidad.

La insuficiencia velofaríngea es tributaria detratamiento quirúrgico en la mayoría de los

casos. En lo referente al desarrollo del habla,una estimulación precoz y una cirugía precozlograrán los mejores resultados. Un niño a loscinco años debe tener un desarrollo del len-guaje similar al de un adulto. El tratamiento debeintegrar siempre la combinación de foniatría ycirugía.

La prueba diagnóstica más fiable para elcorrecto diagnóstico de la IVF es la nasofi-broscopia, que debe hacerse a los 4-6 años.Otras pruebas son la vídeofluoroscopia y elnasometer. La información aportada por ellashará indicar o no la cirugía, esclarecerá laelección de la técnica quirúrgica a emplear,así como a diseñar el tallado del colgajo.

La nasoendoscopia permite observar (Fig.20) tres patrones de cierre velofaríngeo:

• Circular: existe una actividad armónicaen el cierre por parte de todas las estruc-turas velofaríngeas.

• Coronal: el velo faríngeo participa enmayor medida que los pilares faríngeoslaterales.

• Sagital: los pilares faríngeos laterales sonlos principales responsables del cierre.

Tratamiento quirúrgico de la insuficienciavelofaríngea

El concepto de tratamiento quirúrgico parala IVF fue introducido por primera vez porPassavant (1862), que fijó la úvula a la pared



Fig. 20A. Patrón coronal de cierre velofaríngeo.

Fig. 20B. Patrón circular de cierre velofaríngeo.

Fig. 20C. Patrón sagital de cierre velofaríngeo.



posterior de la faringe en un intento de res-taurar un mecanismo valvular competentepara la fonación.

El objetivo del tratamiento quirúrgico de lainsuficiencia velofaríngea es conseguir un cie-rre funcional de la nasofaringe durante la pro-ducción de palabras simples y del lenguaje arti-culado. Las alternativas terapéuticas emplea-das en el tratamiento de la IVF se basan enacercar la pared faríngea posterior medianteun injerto de cartílago, reducir el diámetro dela faringe y provocar un abultamiento en lapared posterior (faringoplastias de Jackson uOrticoechea) o bien mediante la reducción dela comunicación orofaríngea (colgajo retrofa-ríngeo). En algunos casos, la repalatoplastia conelongación del paladar permite corregir la IVF.

En casos de déficits moderados en patro-nes circulares, el injerto cartilaginoso será unabuena elección (Fig. 21). En general, este casoes favorable y admite también su tratamien-to con las otras alternativas.

En el déficit de movimiento del velo con fun-cionalidad conservada de los pilares faríngeoslaterales, se indicará preferentemente tratamientocon un colgajo retrofaríngeo. Éste se diseñarásegún lo observado en la nasofibroscopia en loreferente a tamaño y localización. En general,deberán de hacerse anchos, altos y de pedícu-lo superior (Fig. 22).

Fig. 21. Injerto cartilaginoso para el cierre velofaríngeo. Fig. 22A. Colgajo retrofaríngeo. Elevación del colgajo.

Fig.22B. Colgajo retrofaríngeo. Sutura.

Fig.22C. Imagen sagital del colgajo retrofaríngeo de basesuperior.

Colgajo faríngeode base superior

Fasciaprevertebral

Incisión mucosanasal lateral

Suturareabsorbible

Suturareabsorbible

Colgajo faríngeo de base superioranclado a la superficie nasal del paladar blando

Colgajo

Paladar blando

Sutura reabsorbible

Sutura noreabsorbible

Paladar blando hendido



miento del ala nasal y su cartílago (cartílagoalar caído), con la hemicolumela corta, esco-tadura en el suelo nasal, mala implantaciónlateral del ala con depresión del surco naso-geniano, tabique desviado e hipertrofia de cor-netes. Estas secuelas se observan cuando nose realiza un enfoque directo de la nariz duran-te la reparación primaria y es habitual en casosseveros bien tratados (Figs. 25 y 26).

En los niños que presentan fisura alveolarse afecta el desarrollo de la base ósea del maxi-lar, sobre la que apoya la nariz. Se origina unahipoproyección de la región alar.

En los casos bilaterales las alteraciones másfrecuentes son la depresión de la punta nasal(punta ensanchada) con falta de proyecciónnasal, y la columela corta con defecto carti-laginoso y cutáneo. Esto favorece la existen-cia de una punta caída hacia el prolabio.

El tabique nasal aparece desviado en loscasos de afectación unilateral.

Las deformidades residuales de labio ynariz, en reparaciones de fisuras unilateralesy bilaterales varían en la severidad depen-diendo del defecto original, del cuidado toma-do en el procedimiento quirúrgico inicial del

Pueden hacerse también colgajos de baseinferior (Fig. 23).

Si el déficit se localiza en el movimientode las paredes laterales, estando conservadoel movimiento anterior del velo, se indicarála faringoplastia, que realiza una transposi-ción de dos colgajos miomucosos que inclu-yen a los músculos palatofaríngeo, salpingo-faríngeo u otros (Fig. 24).

El déficit generalizado y severo de todoslos componentes velofaríngeos es un caso dedifícil solución, que se puede intentar tratarmediante un colgajo retrofaríngeo o en menorgrado con una faringoplastia.

El tratamiento de la IVF no se acaba con lacirugía. Resulta obligado el estudio endoscó-pico así como la realización de tratamientofoniátrico posterior. El primero informará sobrela eficacia de la intervención en el logro delmecanismo de cierre velofaríngeo, mientrasque el segundo resultará necesario para la ree-ducación del habla (eliminación de meca-nismos de compensación, sustituciones fona-torias…).

3.3. Secuelas nasales y labiales

Es frecuente la aparición de secuelas nasa-les en el niño fisurado. En casos unilateraleslo más frecuente es la asimetría por aplana-

Fig. 23. Colgajo retrofaríngeo de base inferior. Fig. 24. Faringoplastias.

Fasciaprevertebral

Sutura reabsorbible

Faringoplastia de Orticoechea, modificada por Jackson

Faringoplastia de Hyns

Paladar blando

Colgajofaríngeo



modelo de crecimiento facial, y de las técni-cas ortodóncicas. Normalmente, la correc-ción de las secuelas requiere la combinaciónde varias técnicas quirúrgicas.

El primer paso es la evaluación del labiofisurado intervenido, y su asociación con ladeformidad nasal; tanto preoperatoria comointraoperatoria.

Nosotros preferimos revisar el labio y rea-lizar la rinoplastia secundaria a la edad de5-6 años.

Evaluación de las secuelas en el fisurado(Tabla 3)

Técnicas para la corrección de secuelasnasales y labiales

• Labio pegado al maxilar anterior (ausen-cia de vestíbulo): liberar y reconstruirel defecto de mucosa labial con muco-sa bucal, que se avanza de cada lado(vestíbuloplastia).

• Cicatrices en el bermellón: se corrige poraproximación de las porciones más infe-riores de los músculos labiales (orbicu-lar). El arreglo de la mucosa redundan-te se corrige con una excisión o avan-ce en V-Y.

• Ausencia de una parte del arco de cupi-do: reajustar el tejido remanente. Puedeservir de ayuda el avance de bermellón.A veces se necesita un colgajo trans-versal de labio.

• Defecto de la unión mucocutánea: exci-sión de la cicatriz o Zplastia.

• Crestas del filtrum cortas: el alargamientose consigue con la excisión de la cica-triz. A veces se hace una rotación de la

Tabla 3. Secuelas del fisurado.

El conjunto de labio y narizA. Evaluación del defecto alveolar.B. Determinar la posición de la premaxila.C. Identificar pérdidas o malposiciones dentales.

LabioA. Evaluar la cantidad total de tejido labial.B. Evaluar el labio superior, por su parte bucal.C. Evaluar el margen del bermellón.D. Arco de Cupido.E. Estructuras del filtrum (longitud, dirección y

anchura).F. Alineamiento de musculatura orbicular.

NarizSe evalúan las estructuras nasales desde frente,perfiles, abajo y arriba (orificios, septum, alasnasales…) observándose las alteraciones ya descritas.

Evaluación de las secuelasen el fisurado

Fig.25. Técnicas de corrección del ala nasal.

Fig.26. Técnica de corrección de ala nasal estrecha.



Fig. 27. Técnica de Abbe.

parte medial. Puede ser necesario pro-longar la incisión a lo largo de la uniónmucocutánea, para alargar el lado fisu-rado (Fig. 27).

• Crestas del filtrum largas: resección deuna cuña transversa de tejido debajo delorificio nasal es la mejor técnica.

• Cicatrices fuera del filtrum: se empleauna técnica de rotación avance del ala.

• Defecto de la musculatura del labio: des-tacar y realzar cada parte durante la téc-nica.

• Labio superior corto causado por unainsuficiencia cutánea y de bermellón:colgajo de Abbé (Fig. 27).

• Columela corta: agregamos tejido quepuede estar disponible en el labio, o cre-ando un ala flexible de cartílago. Gira-mos el orificio nasal entero para traerel exceso del suelo hacia la columela,con la técnica de Hemi-Cronin. Se ajus-ta el angulo nasolabial (Fig. 28).

• Cartílago lateral inferior dislocado: el car-tílago lateral inferior se libera de su unióna la pared lateral de la fosa piriforme,disecando la banda fibrosa del vestíbu-lo nasal. Se libera a nivel de la colume-la mediante una incisión transfixiante, omás fácilmente liberando la columela ensu base. Los domos bajan. Se identificanlos cartílagos laterales. Los crura media-les se suturan juntos, encima del septumcon sutura de nylon.

Fig. 28. Técnica de alargamiento de columela.

• Depresión del cartílago lateral superior:descargas desde el septum usando el pro-cedimiento estándar.

• Desviación septal: septoplastia.

• Septum corto: injerto (poste) de soportepara corregir el defecto.

• Joroba en dorso nasal: evaluar despuésde que la columela ha sido alargada yexcisión si es necesario.

• Posición del ala inadecuada: se reajus-ta con incisiones en el ala de la nariz(Fig. 29).

• Tamaño inadecuado del orificio nasal:debe ajustarse al final de todos los pro-cedimientos. Ha de ser moldeado y alar-gado usando la técnica descrita porStraith o con la incisión en “U inversa”de Tajima (Fig. 30).



• Exceso de bermellón: puede arreglarse ensentido transversal la unión entre muco-sa seca y húmeda. Este procedimientose retrasa al final de la intervención.

3.4. Tratamiento de la maloclusión: cirugíaortognática

El desarrollo de deformidades dentoes-queléticas en el paciente fisurado es más fre-cuente que el población general por la pro-pia malformación y por la yatrogenia conse-cuencia de intervenciones previas. Laalteración más frecuente consiste en una hipo-plasia maxilar que resulta en una clase III,un colapso del arco alveolar y un acortamientovertical del maxilar. La mayor parte de lasseries señalan un 15-25% de hipoplasia maxi-lar, aunque algunas llegan al 50%.

Existen dificultades derivadas de asime-trías óseas (generalmente de la línea mediaincisal), fístulas oronasales, pérdida de dien-tes, cierre velofaríngeo. Cuanto más precozsea la cirugía realizada sobre el defecto óseodel maxilar, mayor será el grado de hipopla-sia maxilar.

Se tratan desde edades muy tempranas através de placas obturadoras y el tratamien-to ortodóncico.

Ha de realizarse un planning similar a cual-quier paciente de cirugía ortognática. Es nece-saria la relación estrecha con el ortodoncista decara a la ortodoncia prequirúrgica. General-mente, se requieren entre 12 y 18 meses de tra-tamiento prequirúrgico, para alinear y eliminarapiñamientos y compensaciones dentales.

La técnica quirúrgica consiste en la reali-zación de Lefort I a veces segmentado paraexpansión y avance maxilar, con fijación rígi-da, junto con osteotomía mandibular, si fue-ra necesario. La técnica varía dependiendode si se ha corregido el defecto alveolar. Eneste caso la osteotomía maxilar es un LefortI estándar. Cuando hay fisura alveolar seemplea la técnica de Posnick con incisionesmucosas que respetan la premaxila y una oste-otomía que permite un avance mayor del ladofisurado de forma que al mismo tiempo se cie-rra la fisura alveolar y el espacio edéntulo.

Consideraciones a tener en cuenta en lacirugía ortognática del fisurado:

• Existen alteraciones en la vasculariza-ción.

• Abundante tejido cicatricial de interven-ciones previas que dificultan la técnica.

• Existe un porcentaje alto de recidivas.

Fig. 29. Técnicas de rotación alar (Tajima). Fig. 30. Técnicas para corregir el tamaño del orificio nasal.



• Emplear fijación rígida.

• La cirugía bimaxilar está indicada cuan-do el movimiento que se requiere esmayor de 10 mm, o cuando las cicatri-ces de cirugía previas no permiten rea-lizar el avance del maxilar necesario.

• Está también indicado el empleo de injer-tos.

• Consecuencias en el habla. Antes de lacirugía ortognática hay que evaluar laIVF, ya que es previsible que un avan-ce maxilar empeore si ya existía pre-viamente, o la desarrolle en una IVF bor-derline. Si se desarrolla una IVF, puedetratarse mediante un colgajo faríngeo.

• Si existe un colgajo faríngeo previo sedificulta la intubación y por tanto debeseccionarse.

• Las recidivas son menores cuando seemplea la fijación rígida y los injertos.

La escala de Goslon se utiliza para com-parar las secuelas maxilares entre distintosequipos. Permite la clasificación de las rela-ciones dentales en etapa final de la denticiónmixta o inicial de la dentición permanente encinco categorías. Se evalúa la relación ante-roposterior de la arcada dental, la relaciónvertical entre los segmentos labiales y la rela-ciones transversas. Se distribuyen los pacien-tes en 5 grupos: excelente, bueno, justo, pobrey muy pobre.

Actualmente, en los casos más severos seestá sustituyendo la cirugía ortognática por ladistracción del tercio medio. Los mejores resul-tados se obtienen con los distractores exter-nos, siendo el más utilizado el RED. Están apa-reciendo nuevos diseños de distractores intrao-rales que en el futuro sustituirán a los externos.

Psicología y trabajo social

Ha de realizarse una valoración del pacien-te y su medio psicoemocional y un estudio delos familiares cercanos para entender y caba-lizar la actividad terapéutica.

Esto permite realizar una clasificación delpaciente y su familia:

• Grupo I: paciente con adecuada corre-lación entre edad mental y cronológica.Óptima colaboración del afectado y sufamilia.

• Grupo II: paciente que necesita ayudapsicológica y educación especial.

• Grupo III: pacientes de difícil tratamientoquirúrgico, con bajo nivel intelectual,o deficiencias auditivas que impiden uncorrecto tratamiento del lenguaje. Sobre-protegidos o con abandono familiar.

• Grupo IV: las condiciones intelectuales,geográficas, económicas, físicas y nutri-cionales son muy precarias.

En ocasiones, sin existir retraso psicomotorse produce una alteración en la autoimagen quele lleva al aislamiento y al fracaso. Ha de enten-derse desde el punto de vista psiquiátrico, quedebe de extenderse a los padres ya que des-arrollan un sentimiento de culpabilidad, que leslleva ala sobreprotección del niño.

Todo esto debe ser canalizado hacia la asis-tente social que debe apoyar al paciente ysu familia desde el inicio del tratamiento.

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Capítulo 54:

CRANEOESTENOSIS.CIRUGÍA CRANEOFACIAL

Autor:

JESÚS MANUEL MUÑOZ CARO

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario La Paz, Madrid

Asesores:

MERCEDES MARTÍN PÉREZ

•TERESA GONZÁLEZ OTERO

Médicos Residentes de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario La Paz, Madrid

•

Autores y asesores 1ª edición:

JOAN BIRBE FORASTER

ANTONIO ARCAS SANABRE

FERRAN BONEU BONET

JAVIER GONZÁLEZ LAGUNAS

GUILLERMO RASPALL MARTÍN

54. CRANEOESTENOSIS. CIRUGÍA CRANEOFACIAL


ÍNDICE


1. CRANEOSINOSTOSIS. ....................................................................................... 13831.1. Plagiocefalia posterior: deformacional vs sinostótica . ........................................ 1385

2. SÍNDROMES DE DISOSTOSIS CRANEOFACIAL.................................................... 13862.1. Síndrome de Crouzon . .................................................................................... 13862.2. Síndrome de Apert .......................................................................................... 13872.3. Síndrome de Saethre-Chotzen .......................................................................... 13882.4. Síndrome de Pfeiffer ........................................................................................ 13882.5. Síndrome de Carpenter..................................................................................... 1388

3. EVALUACIÓN PREOPERATORIA. ......................................................................... 1388

4. CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LAS CRANEOSINOSTOSIS ................................ 13904.1. Técnicas quirúrgicas de las craneosinostosis . .................................................... 13904.2. Técnicas quirúrgicas de las craneofaciosinostosis ............................................... 13924.3. Técnicas de reconstrucción del tercio medio....................................................... 13924.4. Estabilización de los fragmentos óseos .............................................................. 1393

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1394

Capítulo 54:




En las últimas tres décadas, la cirugía delas anomalías craneofaciales ha avanzado engran medida. Las técnicas de imagen ayu-dan a un diagnóstico más preciso y a unasmejores propuestas de tratamiento. Además,programas de análisis cuantitativo permitenestudiar mejor los resultados. El aumento delas deformidades craneales no sinostóticas hapermitido mejorar el tratamiento ortopédicode éstas. La incorporación en el tratamientode técnicas endoscópicas, la distracción ósea,la osteosíntesis reabsorbible y los cementosóseos han incrementado la calidad de la ciru-gía y disminuido la morbilidad y mortalidadde décadas pasadas. Finalmente, el avanceen el conocimiento de la etiología de estasmalformaciones, cada día más clara, así comolos avances en genética han eliminado algu-nos problemas.

1. CRANEOSINOSTOSIS

La fusión precoz de una o varias de lassuturas de la calota craneal provoca lo quese conoce como craneosinostosis o anorma-lidad en el desarrollo de los huesos cranea-les. Existen referencias en la literatura clási-ca griega y en textos de Hipócrates a la mor-fología craneal peculiar de los afectados.Sömmering (1791) describe que la sinosto-sis prematura del cráneo es nefasta para elcerebro, pero el término de craneosinostosises utilizado por primera vez por Virchow en1851. Describe ésta como una alteración de

la forma normal de la cabeza, presumible-mente debido a la prematura fusión de una omás suturas craneales. Afirma que el creci-miento óseo está inhibido en dirección per-pendicular a la sutura cerrada y que existe uncrecimiento compensatorio en dirección para-lela a dicha sutura.

Los huesos de la bóveda craneal delimitan6 suturas diferentes de importancia clínica:dos coronales, una metópica, una sagital ydos lambdoidales (Fig. 1) y en el momento delnacimiento se hallan presentes 6 fontanelas(puntos de inserción entre las suturas): ante-rior, posterior y, en número par, anterolate-rales y posterolaterales.

Las fontanelas anterolaterales correspon-dientes al pterion en el adulto se cierran habi-tualmente a los tres meses. Las fontanelas pos-terolaterales, correspondientes al asterion enel adulto, se cierran hacia el final del primeraño. La fontanela posterior se cierra duranteel segundo año y la fontanela anterior, que esla ultima en cerrarse, lo hace a los dos añosde edad.

La primera sutura en fusionarse es la men-dosal, sutura situada en el hueso occipital quecorre horizontalmente desde la porción medialde la sutura lambdoidea, haciéndolo días des-pués del nacimiento.

La sutura metópica se cierra entre el segun-do y el sexto año de vida, permaneciendoabierta en un 10% de la población hasta lavida adulta. En estos casos existe hipoplasiao ausencia de los senos frontales.

Capítulo 54:




El resto de suturas se fusionan por lo gene-ral entre el sexto y el duodécimo mes de vidapero no se osifican completamente hastaalcanzar la treintena.

La fusión prematura de las siguientes sutu-ras y el aspecto morfológico que provocan seconoce por los siguientes nombres:

• Plagiocefalia anterior: fusión de una sutu-ra coronal. La anomalía craneal es asi-métrica, debido a que solo se afecta unlado de la sutura coronal. La frente estáaplanada y retroposicionada únicamen-te en el lado afecto con la órbita eleva-da y en forma de arlequín

• Plagiocefalia posterior: fusión precoz deuna sutura lambdoidea, con aplana-miento unilateral occipital.

• Braquicefalia: fusión prematura de lasdos suturas coronales. Se observa unacortamiento sagital del cráneo y de labase craneal. La parte inferior de la fren-te y la banda supraorbitaria están retro-cedidas. La parte superior de la frenteestá abultada. Con frecuencia están invo-lucradas suturas de la base del cráneo,produciéndose faciocraneoestenosis.Cuando existe cierre precoz de ambassuturas lambdoideas también disminu-ye sagitalmente el cráneo a expensas delaplanamiento del occipucio y se abom-ba transversalmente, creándose un aspec-to braquicefalia con tendencia a la turri-cefalia.

• Trigonocefalia: fusión prematura de lasutura metópica. Conforma un aspecto

Fig. 1. Suturas craneales.

Fontanela bregmática

Fontanela bregmática

Suturacoronal

Sutura sagital

Fontanela anterolateral Fontanela lambdoidea

Sutura lambdoidea

Fontanela lambdoidea

Sutura coronal

Sutura opccipital transversa (var.)

Fontanela posterolateralFontanela posterolateral

Fontanelaanterolateral

Sutura frontal



triangular de la frente y algunas veceshipotelorismo.

• Escafocefalia: fusión prematura de la sutu-ra sagital. También llamada dolicocefa-lia. Se caracteriza por un estrechamien-to transversal del cráneo y un alarga-miento anteroposterior.

• Turricefalia: excesiva altura vertical delcráneo que suele ser consecuencia deuna braquicefalia no tratada y severa

• Oxicefalia: fusión de ambas suturas coro-nales de modo tardío, durante el desarro-llo. Provoca una frente aplanada haciaatrás en continuidad con el dorso nasal.

• Cuando múltiples suturas están invo-lucradas, la forma del cráneo puedeser muy variable y abigarrada. Comoen el caso de cráneo en forma de tré-bol Kleeblattschadel.

Existen tres teorías clásicas que han pro-puesto mecanismos causales de la fusión pre-matura de las suturas. Para Virchow las sutu-ras son anómalas primariamente y causan unadeformidad secundaria en las suturas de la base.Para Moss, el defecto fusional de las suturas dela base sería el desencadenante de la fusión desuturas de la bóveda craneal. Finalmente, Parky Powells abogan por un defecto en el blaste-ma mesenquimal que causaría la malforma-ción de base y bóveda. Actualmente se sabeque la morfogénesis craneofacial es un pro-ceso biológico sometido a un intenso control,histológico, celular y biomolecular.

Factores de relación de la duramadre con elcráneo subyacente aparecen implicados en lacorrecta osificación de las suturas craneales demanera que el cerebro en crecimiento, man-tiene en tensión a la duramadre, que transmi-te a las células de las suturas craneales, a travésde ciertas sustancias, el modo de comporta-miento. Con técnicas de inmunohistoquímicase ha demostrado un aumento de la actividadosteoblástica en el hueso sinostótico, con alte-raciones de la fosfatasa alcalina. Molecular-mente existe una sobreexpresión de los recep-

tores del factor de crecimiento fibroblástico(FGFR). Especialmente en los casos de disós-tosis craneofaciales se encuentran mutacionesen el cromosoma 10 (10q25.3q26) de los genesque codifican la FGFR2. También puede haberotras anomalías como en el gen TWIST.

El patrón de herencia de las craneosinosto-sis no es único. La mayoría de los casos son espo-rádicos. Existe agregación familiar en un por-centaje alto de disostosis craneofaciales, res-pondiendo a un patron autosómico dominante,recesivo o poligénico. Existen casos de crane-osinostosis secundarias. Pueden ser debidos afactores extrínsecos, como fenómenos de com-presión, alteraciones del crecimiento encefáli-co, como la microcefalia, alteraciones meta-bólicas como la hipervitaminosis, el hipertiroi-dismo idiopático, la enfermedad de Hurler,acondroplasia, enfermedades hematológicas,como la talasemia o la policitemia vera y fár-macos teratógenos, como la difenilhidantoína,el ácido valproico, la aminopterina, el metro-texate, el ácido retinoico y la oximetazolina.

La incidencia de éstas afecciones es varia-ble, oscilando según las muestras escogidasentre 0.4/1.000 (Hunter y Rudd) y el 1.6 /1.000(Anderson y Geiter) pasando por el 1/1.000de Tessier.

La sinóstosis más frecuente es la sagital,con un porcentaje medio del 56-58%, mien-tras que la sutura coronal se ve afectada en el18-29% de los casos. La sutura métópica sealtera en un 3-10%. Más infrecuente es lafusión precoz de la sutura lambdoidea: 1-4%de los casos, infradiagnosticada por la esca-sa deformidad que produce. La oxicefalia ocu-rre en un 8-13% de las craneosinostosis.

1.1. Plagiocefalia posterior: deformacionalvs sinostótica

Es importante distinguir clínicamente a lospacientes que presentan plagiocefalia defor-macional posterior de los que sufren una ver-dadera sinostosis, ya que los primeros consti-



tuyen el grupo más frecuente dentro de las defor-midades craneofaciales y el tratamiento no sue-le ser quirúrgico. En la Tabla 1, se exponen lascaracterísticas comparativas de ambos cuadros.

2. SÍNDROMES DE DISOSTOSIS CRANEO-FACIAL

El término de disostosis craneofacial se apli-ca a aquellas formas de craneosinostosis queno solo afectan a las suturas bóveda cranealsino también a suturas de la base del cráneoen forma de disostosis y sinostosis y que habi-tualmente se rigen por un patrón de heren-cia autosómico. En la década de los 60 secomenzaron a clasificar estos síndromes, exis-tiendo en la actualidad más de 70 descritos.Presentan diversas anomalías genéticas y unpatrón hereditario genético determinado. Ensu mayoría se asocian a malformaciones delas extremidades.

2.1. Síndrome de Crouzon

Descrito por el neurocirujano francés Crou-zon en 1912. Se caracteriza por la presenciade craneoestenosis, exorbitismo, hipoplasia delmaxilar y ausencia de deformidad de las extre-midades. Presenta una herencia familiar auto-sómica dominante de penetrancia completay expresión fenotípica variable, con una inci-dencia de 1/25.000 nacimientos y una apari-ción de casos espontáneos entre un 33 y un56%.

En el cráneo la afectación de fusión de sutu-ras oscila desde la normalidad hasta la afec-tación de todas las suturas con la apariciónde un cráneo en trébol, correspondiendo a labraquicefalia la afectación más frecuente.

La afectación orbitaria condiciona la apa-rición de exorbitismo, que está presente casien el 100% de los casos, causada por el cie-rre precoz de las suturas de la base del crá-neo la inclinación vertical de la fosa craneal

Tabla 1. Diferencias entre los distintos tipos de plagiocefalia posterior.

PatologíaDefecto al nacimientoIncidencia

Etiología

Diagnóstico

Tratamiento

DEFORMACIONALAusenteSegún autores:Desde 1/50 niños a 1/3 recién nacidosvivosPosicionalDormir decúbito supinoAbuso del uso de sillitasNo coger niño en brazosEnfermedad de sociedad modernaOreja ipsilateral desplazada anteriormenteOccipital ipsilateral aplanadoOccipital contralateral aumentadoFrontal ipsilateral aumentado

Forma de paralelogramo de la cabeza avista de pájaroTC base de cráneo: suturas abiertas,aplanamiento occipital afecto y restonormalNo quirúrgicoCasco ortopédico

SINOSTÓTICAPresenteEntre el 1-4% de todas lascraneosinostosis

Sinostosis de una sutura lambdoidea

Oreja desplazada inferiormenteOccipital ipsilateral aplanadoVertex elevadoAbultamiento occipitomastoideoipsilateralForma triangular

TC base de cráneo: suturalambdoidea cerrada y asimetría detoda base del cráneoQuirúrgicoRemodelación craneal



anterior, la hipoplasia y retrusión del maxi-lar y de la barra supraorbitaria. Todo ello, pro-voca poca profundidad y estrechez de las cavi-dades orbitarias. El exorbitismo implica la apa-rición de conjuntivitis y queratitis, con déficitsde agudeza visual en un 46% de los casos yatrofia óptica en un 22%. También se puedenobservar otras alteraciones oftalmológicas,como nistagmus, anisocoria, aniridia, micro-córnea, megalocórnea, queratocono, catara-ta, glaucoma, estrabismo divergente e hipe-rreactividad del músculo oblícuo inferior.

En el maxilar es evidente la hipoplasia, conun abanico variable que oscila entre la malo-clusión de clase III hasta una retrusión másextrema con disminución de la vía aérea ydificultad respiratoria. No existe afectación elplano vertical, pero sí una reducción en el pla-no anteroposterior y transversal. Todo ello pro-voca un pseudoprognatismo mandibular, mor-dida cruzada posterior uni o bilateral (en dostercios de los casos), y mordida abierta ante-rior, con apiñamiento dentario superior. Lasanomalías de la morfología dentaria son simi-lares a las de la población general.

Es la ausencia de alteraciones en las extre-midades lo que define el síndrome, aunqueestán descritas afectaciones del codo y esco-liosis. La incidencia de retraso mental es varia-ble y de origen multifactorial. Se estima en unporcentaje que varía según las series entre un3% y un 20%. A ello contribuye además deun factor hereditario, la presencia de hiper-tensión intracraneal crónica no tratada. Laaparición de hidrocefalia es rara, pero hastaun 29% de los pacientes aquejan cefaleas cró-nicas. El 55% de los pacientes refiere pro-blemas auditivos, pero la atresia del conduc-to auditivo externo se presenta solo en el 13%de los casos.

2.2. Síndrome de Apert

Originalmente descrita por Wheaton (1894),fue Apert quién tras sumar cuatro casos en sucasuística le ha dado denominación. Además

de por la presencia de craneoestenosis, exor-bitismo y retrusión mediofacial, el síndromede Apert se caracteriza por la sindactilia simé-trica de manos y pies que afecta como míni-mo al segundo, tercer y cuarto dedo de manosy pies. Presenta un patrón de herencia auto-sómico dominante de penetrancia variableaunque la mayoría de los casos son de apari-ción espontánea. La frecuencia es de 1/100.000a 1/317.000 recién nacidos, aunque por su altamortalidad perinatal su prevalencia en la pobla-ción se sitúa en torno a 1/2.000.000.

La afectación craneal corresponde a unaturribraquicefalia, que define un cráneo carac-terizado por una reducción de la dimensiónsagital y una elongación coronal. La frente esplana y alargada, con un surco horizontal porencima de los arcos supraorbitarios, un occi-pital aplanado y un aumento de la región tem-poral. Existe un cierre tardío de la fontanelaanterior, que permanece abierta hasta los tresaños y medio, mientras que la sutura coronalse fusiona de modo precoz. En la base crane-al, existe un acortamiento de la fosa cranealanterior y el clivus, con elongación de la fosacraneal media, que se halla sobredesarrolladaen los tres planos del espacio. En la región orbi-taria existe un exorbitismo, acompañado dehipertelorismo, alteraciones de la musculatu-ra ocular, pliegue antimongoloide, hendidu-ras palpebrales y estrabismo. En ocasiones hayafectación severa del nervio óptico.

Facialmente encontramos un tercio mediohipoplásico y retruido, con un pseudoprog-natismo secundario. Un ángulo frontonasalobtuso, un dorso nasal plano y una punta nasalbulbosa condicionan una deformidad en “picode loro”. Presentan malformaciones en los pabe-llones auriculares y malposiciones, con ore-jas de implantación baja. La piel suele ser sebo-rreica y presentan mayor frecuencia de acnévulgar que la población general.

Los labios muestran una conformación tra-pezoidal, con un paladar arqueado y estrechoy la presencia de diversas formas de fisurapalatina en un 30% de los casos. Pueden pre-sentar dificultades respiratorias por disminu-



ción del tamaño de las coanas asociado a otrasmalformaciones nasofaríngeas. El arco maxi-lar estrecho favorece el apiñamiento dental.Asimismo, presentan alteraciones en la mor-fología dentaria y retrasos eruptivos. Oclu-salmente se aprecia un pseudoprognatismocon una mordida abierta anterior y cruzadaposterior.

El retraso mental llega globalmente en algu-nas series al 30% de los casos de origen mul-tifactorial y con malformaciones a nivel delsistema nervioso central asociadas, comodefectos en el cuerpo calloso y en el sistemalímbico.

En las extremidades la afectación clásicaconsiste en la fusión del segundo tercer y cuar-to dedos que pueden a su vez estar fusiona-dos o no con el primer y quinto dedos con-formando una masa digital simétrica media,pudiendo existir cierto grado de braquidac-tilia. Esta afectación es similar en pies y manos.

Se observan otras malformaciones óseas,como la progresiva calcificación de pies, manosy columna cervical, así como la limitación delmovimiento de ciertas articulaciones (codo,hombro y cadera). Otras malformaciones pue-den darse como cardiacas y renales.

2.3. Síndrome de Saethre-Chotzen

Descrito en 1931. Tiene un amplio y varia-do patrón de anomalías craneofaciales, fre-cuentemente asimétricas. El tercio medio dela cara es normal de ahí la denominaciónde Tessier de “Apert alto”. Suele tener sin-dactilias entre el segundo y tercer dedo y algu-nas veces se involucra también el meñique.Presenta un patrón hereditario autosómicodominante.

2.4. Síndrome de Pfeiffer

Descrito en 1964. Presenta hipoplasia deltercio medio de la cara, pero sin gran afecta-

ción craneal. Tessier lo denomina “Apert bajo”.En las alteraciones de las extremidades es muycaracterística la aparición de pulgares y piesde gran tamaño. El patrón de herencia es auto-sómico dominante.

2.5. Síndrome de Carpenter

Descrito en 1901. Se observa una braqui-cefalia, con afectación de diferentes suturas,apareciendo un cráneo groseramente asimé-trico. En ocasiones presenta deformidad cra-neal en forma de trébol. La afectación del ter-cio medio es menor que en el Apert. Las sin-dactilias son simples. Al contrario que las otrascraneofaciosinostosis, presenta un patrón auto-sómico recesivo.

3. EVALUACIÓN PREOPERATORIA

El examen clínico preoperatorio se deberealizar en una unidad multidisciplinar de ciru-gía craneofacial, incluyendo tres apartados:el clínico, el radiológico y el funcional.

En el examen clínico se estudian secuen-cialmente los tres planos: frontal, perfil y basal.

• FRONTAL: Se analiza la simetría, la líneapupilar, la distancia intercantal frente ala distancia interpupilar para valorar elverdadero hiper o hipotelorismo y la exis-tencia de telecanto, el nivel de implan-tación del pelo y las cejas, así como laconvexidad temporal.

En el tercio medio se observa la proyec-ción del área infraorbitaria y la configu-ración nasal y paranasal. Se determinaademás el nasion y la posición glabelar

• PERFIL: Se observa la proyección de laregión frontal frente a la posición ocular,la forma de la nariz, la proyección delárea paranasal y la proyección generaldel tercio medio.



• BASAL: Se valoran las áreas infraorbitarias,proyección malar, crestas temporales...

Además, es necesario palpar cuidadosa-mente todo el cráneo observando áreas pro-yectadas, asimetrías y posibles defectos óse-os. Es preciso además investigar la evoluciónde los defectos de manera retrospectiva asícomo las costumbres de reposo de los pacien-tes afectos, para distinguir la etiología mal-formativa o deformacional del defecto.

La radiología simple permite el estudiode las suturas afectadas a través de múltiplesproyecciones. También es posible la identi-ficación de suturas normales en el caso de pla-giocefalias posturales y permite la realizaciónde cefalometrías.

La limitación morfológica de las proyeccio-nes simples se ha visto superada desde finalesde la década de los 70 por la Tomografía Com-puterizada (TC) que además permite la recons-trucción en tres dimensiones. La TC facilita lavisualización con más detalle de las suturas fusio-nadas y el contorno craneal, permitiendo a lavez valorar el parénquima cerebral, así como lapresencia de hidrocefalia. Las reconstruccionesen tres dimensiones de la bóveda craneal y sobretodo de la base del cráneo son de mucha ayu-da en el preciso diagnóstico de las craneosi-nostosis simples o complejas.

La RM aporta más ayuda en el estudio dealteraciones parenquimatosas asociadas conla ventaja de no precisar de radiaciones ioni-zantes.

En los últimos años va ganado importanciala ecografía como prueba diagnóstica, pocoinvasiva y accesible. En manos muy expertaspermite ver el grado de afectación de cada unade las suturas, en manos muy expertas. El diag-nóstico prenatal con ecografía, observa en elsegundo trimestre del embarazo la mayoría decraneosinostosis múltiples y severas y la disos-tosis craneofaciales.

El examen funcional es muy importante por-que puede hacernos cambiar la estrategia ycronología quirúrgica. Debemos valorar:

• Presión intracraneal: El estudio transo-cular con visualización del nervio ópti-co (papiledema) y la observación enlas radiografías simples de cráneo delas "huellas digitales" en el cortex inter-no de la calota son los métodos clási-cos de evaluación de la presión intra-craneal. Estos signos diagnósticos nonos sirven de ayuda para detectaraumentos de la presión intracraneal deforma aguda. Únicamente detectoresde presión epidurales e intracranealesy la monitorización de la presión a tra-vés de punciones lumbares detectana tiempo los aumentos de presión intra-craneal. Encontramos aumento de lamisma en un 42% de los pacientes concraneosinostosis múltiples y en un 13%de las craneosinostosis simples. Todasellas mejoran tras la remodelación qui-rúrgica de los huesos craneales.

• Hidrocefalia: aparece en un porcentajeentre un 5-10% de los casos. Se diag-nostica mediante la tomografía compu-tadorizada simple. Se asocia a craneo-sinostosis múltiples y síndromes crane-ofaciales. Su etiología es incierta y sufisiopatología multifactorial.

• Retraso mental: producido por múlti-ples factores, como por la propia cra-neosinostosis, el aumento de la presiónintracraneal, el alto índice de prema-turidad e hidrocefalia. Dentro de lascraenofaciosinostosis es más frecuen-te en el Síndrome de Apert y dentro delas craneosinostosis simples en la trí-gonocefalia.

• Anormalidades visuales: papiledema,atrofia del nervio óptico, riesgo deambliopía, distopia orbitaria, estrabis-mo convergente o divergente, exotro-pia...

• Dificultad respiratoria: diurna y/o noc-turna por el escaso desarrollo del ter-cio medio facial en las disóstosis cra-neofaciales graves.



4. CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LASCRANEOSINOSTOSIS

El volumen intracraneal en un neonato se tri-plica en el primer año de vida, y a los dos añosla capacidad craneal es cuatro veces más queen el nacimiento. Todo ello está condicionadopor el rápido crecimiento del encéfalo. La direc-ción del crecimiento craneal es hacia las zonasde menor resistencia, es decir, perpendicular alas suturas. Como hemos visto en apartados ante-riores la fusión precoz de las suturas provocael sobrecrecimiento craneal expansivo y com-pensatorio en el cráneo no afecto.

El momento escogido para la cirugía de lascraneosinostosis viene condicionado paratodos los autores por las alteraciones funcio-nales, fundamentalmente el estado de la pre-sión intracraneal. Todos están de acuerdo enla intervención precoz si hay aumento de lamisma u otra alteración funcional vital. Aho-ra bien, en la mayoría de las craneosinostosissimples no se da este problema y existen fun-damentalmente dos tendencias como opcio-nes de tratamiento

Cirugía precoz de las craneosinostosis

Antes de los cinco meses (McCarthy, Mar-chac)

Los objetivos de esta cirugía precoz son dos.Por un lado la descompresión del espacio intra-craneal, minimizando los efectos de ésta sobreel desarrollo mental del niño. Por otro ladoel desarrollo correcto de la forma craneal apro-vechando el crecimiento secundario a la expan-sión del encéfalo y secundariamente la mejo-ría en las alteraciones de la base craneal. Laconformación ósea de los cráneos en la pri-mera infancia permite un manejo más cómo-do de los mismos por debajo de los cuatromeses y la fijación con suturas. Sin embargo,la capacidad de recidiva es mayor en los niñosoperados antes de los tres meses de vida.

Cirugía tardía de las craneosinostosis

Entre los nueve meses y el año de edad(Posnick).

A esta edad el crecimiento cerebral no vaa modificar sustancialmente la remodelaciónrealizada según las predicciones del ciruja-no. No se espera que el crecimiento cere-bral pueda modificar (empeorar o mejorar) lorealizado en la intervención. La remodelaciónorbitaria puede ser más agresiva a esta edadal encontrarnos unos huesos más sólidos ymenor fragilidad de la sutura frontocigomá-tica. La utilización de osteosíntesis reabsor-bibles reafirma la remodelación ósea pro-yectada. La morbimortalidad y pérdidas san-guíneas son menores cualitativamente por elmayor desarrollo estatoponderal. Por el con-trario la complejidad técnica es mayor que enlas intervenciones precoces

Desde el punto de vista de manejo delpaciente, la pérdida sanguínea derivada de lacirugía es el factor más importante en la mor-bilidad asociada a estos actos quirúrgicos.Diversas técnicas se utilizan para la preven-ción y disminución de las pérdidas sanguí-neas, como son el uso de hemodilución, rein-fusión y el uso de EPO preoperatoria o áci-do tranexámico perioperatorio.

4.1. Técnicas quirúrgicas de las craneosi-nostosis

Cranectomías

Las cranectomías fueron usadas en pri-mer lugar por Lannelongue en 1890, con unamplio uso a partir de 1920. Consiste en laextirpación de la sutura estenosada de for-ma amplia. Tiene como objetivos fundamen-tales la descompresión cerebral y la rehabi-litación de la forma craneal a expensas delcrecimiento del encéfalo. Se han de realizarantes de los primeros tres meses de vida. Alargo plazo, la consecución de una forma cra-neal no se consigue en la muchos casos porlo que su uso se ha limitado. El porcentajede recidivas es alto. La cranectomía simpleendoscópica o no, he de ir acompañada deuna terapia posterior con dispositivos exter-nos ortopédicos en forma de casco para elremodelado final craneal.



Avances fronto-orbitarios

Las grandes y extensas osteotomías cra-neofaciales desarrolladas por Paul Tessier yaplicadas a la cirugía craneofacial en adultosfueron posteriormente extrapoladas para laedad pediátrica y las craneosinostosis por Mar-chac y Renier. Estos autores acuñaron el con-cepto de “frente flotante”, que consiste en larealización de una cranectomía amplia dela sutura estenosada extendiéndose hasta labase del cráneo. Posteriormente, se recons-truye con una nueva frente y se remodela labarra supraorbitaria. La nueva frente solo estáunida a la barra frontoorbitaria y no al restode la calota craneal, lo que permite el des-plazamiento a una posición adecuada. Depen-diendo del tipo de malformación el tratamientode barra y región frontal es diferente.

A partir de este gran avance se han desa-rrollado diversas variantes. La extensión late-ral hacia temporal de las osteotomías modi-ficadas por Tessier y Marchac en forma de len-güeta y Z-plastia respectivamente, permitenla movilización biplanar de la barra. La nue-va frente puede realizarse tras remodelacióndel mismo hueso frontal o ser sustituida porinjertos obtenidos de la región parieto-occi-pital. La fijación se puede realizar con sutu-ras u osteosíntesis reabsorbible.

En el tratamiento de la plagiocefalia coro-nal unilateral, el avance de la barra supraor-bitaria puede ser unilateral (Hoffman) o bila-teral, prefiriendo la mayoría de autores esteúltimo por la posibilidad de obtener mayorsimetría en la reconstrucción craneal.

En el tratamiento de la braquicefalia, cuan-do el caso es leve, puede obtenerse un resul-tado aceptable con avance de la frente y labarra supraorbitaria. En casos más graves, ade-más se ha de asociar una remodelación dela bóveda craneal, que disminuya las dimen-siones vertical y transversal de la misma.

La trigonocefalia requiere un remodeladobifrontal, generalmente mediante una frac-tura en tallo verde en la línea media o bienuna cranectomía completa de la cresta en línea

media y un remodelado frontal completo coninjerto de hueso parietal utilizando el mode-lo de Marchac. Las alteraciones orbitarias(hipotelorismo) pueden ser tratadas inicial-mente actuando sobre la barra orbitaria e inter-poniendo un injerto en el nasion.

La sinostosis lambdoidea unilateral es muyinfrecuente y se trataría con un remodeladooccipital mediado por una banda occipital.Es de capital importancia en estos casos eldiagnóstico diferencial de esta patología conla plagiocefalia deformacional, cuyo trata-miento no es quirúrgico sino ortopédicomediante cascos de corrección y remodela-do de la calota craneal.

Las técnicas de avance fronto-orbitario sonválidas también en pacientes más mayores.Las malformaciones que se tratan más tardía-mente son consecuencia de un diagnósticotardío, una recidiva o una craneosinostosisdeformacional resistente a tratamiento orto-pédico. Estas técnicas en mayores de dos añosno están exentas de problemas. Aumenta lanecesidad e injertos óseos y de manejo de loshuesos. Incluso, en niños mayores de seis añosse puede crear un espacio muerto en la fosacraneal anterior, con un aumento de la mor-bimortalidad asociada. El desarrollo del senofrontal, también complica las técnicas pornecesidad de obliteración de las mismas.

Remodelado de la calota craneal

El remodelado total de la calota cranealestá indicado en las sinostosis múltiples y com-plejas y en síndromes de disostosis craneo-facial. Generalmente se conservan como míni-mo las regiones centrales de la calota adya-centes al seno longitudinal y se puede actuaren múltiples zonas de la calota.

Endoscopia

La aplicación de técnicas endoscópicaspara el tratamiento de craneosinostosis sagi-tales ha supuesto un gran avance. Permite ope-rar al niño de manera muy temprana, con esca-sa repercusión en forma de cicatrices y enun tiempo mínimo con disminución del san-



grado. Todo ello condiciona una menor mor-bimortalidad. Consiste, en general, en la rea-lización de una cranectomía amplia por todala sutura afecta. En el caso de la escafocefa-lia, que es la que más frecuentemente se abor-da por este método se acompaña de osteo-tomías “en barril” bitemporales y biparieta-les. Es la malformación con mejores resultadospor vía endoscópica. En manos de equiposmuy entrenados las complicaciones son míni-mas. El casco ortopédico postoperatorio esobligatorio durante un tiempo mínimo de seismeses para ayudar a configurar una forma cra-neal armónica.

Distracción ósea

Actualmente en esta edad temprana seestán empezando a aplicar técnicas de dis-tracción ósea para el tratamiento de algunascraneosinostosis. Se logra una expansión cra-neal asistida, con una mejor adaptabilidad delos tejidos blandos. Los sistemas de distrac-ción pueden ser colocados utilizando ostec-tomías y osteotomías similares a las técnicasclásicas sin necesidad de remodelaciones óse-as agresivas. Con la distracción se evitan gran-des cirugías y remodelaciones craneales quetienen una alta morbimortalidad. Los sistemasde fijación de los mismos pueden ser utiliza-dos con material reabsorbible o titanio.

4.2. Técnicas quirúrgicas de las craneofa-ciosinostosis

Los pacientes son craneofaciosinostosis sonintervenidos a una edad temprana (en el pri-mer año de vida) de la craneosinostosis quepadecen. Es a partir de los cuatro o cinco años,cuando podemos programar la reconstruccióndel tercio medio facial afectado.

Como excepción a esta regla general apli-cada a los síndromes de craneofaciosinosto-sis, estarían aquellos pacientes con alto ries-go vital u orgánico al nacimiento, como exor-bitismos severos y dificultad respiratoria. Enestos casos, la intervención sobre el tercio

medio facial sería precoz (primer año de vida)con una indicación preferente.

En casos de dificultad respiratoria agudapor estrechamiento de la nasofaringe, un avan-ce del tercio medio facial (osteotomía de LeFort III) sería la técnica ideal en el primer añode vida.

En casos de dificultad respiratoria agudaasociada a exorbitismo muy severo con expo-sición corneal y riesgo de afectación irrever-sible de la transparencia de la cornea se rea-liza un avance monobloque

4.3. Técnicas de reconstrucción del terciomedio

Avance monobloque

Consiste en realizar una osteotomía del ter-cio medio de la cara y la región frontal en unasola pieza. Este procedimiento en edades muytempranas supone un alto riesgo para el pacien-te por la alta morbimortalidad asociada. (OrtizMonasterio, Fuente del Campo y Carrillo,1978). El abordaje se obtiene al igual que enel Le Fort III por abordaje combinado coro-nal e intraoral. Requiere una fijación rígida yen ocasiones la interposición de injertos.

Osteotomía de Le Fort III

Se realiza una movilización de todo el com-plejo maxilar, malar, reborde infraorbitario ynariz, permitiendo la corrección de las mal-formaciones cuando tenemos una correctaposición del reborde supraorbitario. Se tratala retrusión maxilar y el exorbitismo en unsolo tiempo. Posteriormente, si es necesario,en un segundo tiempo, se puede repetir la mis-ma u otra osteotomía, como un Le Fort I parala corrección de las alteraciones oclusales. Lalínea de ostetomía pasa por la unión fronto-nasal, pared medial, suelo y pared lateral dela órbita de modo bilateral. Se lleva poste-riormente por la unión de cuerpo cigomáticoy arco. Se traviesa transversalmente el vómery se realiza una disyunción pterigomaxilar. El



avance viene limitado por la posición relati-va del reborde supraorbitario. La estabilidaddel avance se obtiene mediante la interposi-ción de injertos y la osteosíntesis rígida contitanio o material reabsorbible.

Variantes

• Vía subcraneal del Le Fort III (Tessier I).

• Modificaciones de los cortes lateralesorbitarios (Tessier II y III).

• Vía intracraneal con avance combinadodel hueso frontal.

• Combinado con una osteotomía de LeFort I.

Bipartición facial

Se realiza un Le Fort III incluyendo todaslas paredes orbitarias seguido de una osteo-tomía medial y vertical de todo el macizofacial. Su finalidad es corregir el hipertelo-rismo, desrotar las órbitas y aumentar trans-versalmente el maxilar

Distracción de tercio medio

En los pacientes con faciosinostosis es don-de adquiere gran importancia la distracciónosteogénica del tercio medio. Permite avan-ces orbitarios y del tercio medio facial contécnicas menos agresivas que las clásicas. Pre-senta como ventajas la disminución de la mor-bilidad, la formación de hueso, la omisión dela osteosínteis y el crecimiento comitante delas partes blandas. Sus inconvenientes sonla incomodidad por la utilización de instru-mentos externos y la dificultad de obtenciónde un correcto vector de distracción. Existenen el mercado diversos dispositivos de dis-tracción. Los más clásicos son los dispositi-vos de fijación interna, con un material quepuede ser reabsorbible o no. Por otro lado,los dispositivos externos, denominados conel acrónimo RED (Rigid External Distractordevice). Las diversas técnicas de distracciónque se pueden emplear y las zonas a distraerpueden obligar a emplear más de un sistemadistractor en el mismo paciente.

Corrección de la oclusión

Cuando el paciente presenta la erupcióndentaria definitiva debemos conseguir unaoclusión correcta. Esta se debe lograr si esposible con la intervención previa del terciomedio; si esto no ocurriese precisaremos deuna corrección. Ésta se realiza mediante ciru-gía ortognática mono o bimaxilar con pre-paración ortodóncica prequirúrgica, siendocompleja ésta por las alteraciones dentariaspropias de estos pacientes.

4.4. Estabilización de los fragmentos óseos

En pacientes de menos de tres meses sonsuficientes las suturas reabsorbibles para fijarlos fragmentos osteotomizados. En pacien-tes que por motivos técnicos o por tener mayoredad requieren una fijación más rígida pode-mos confeccionar osteotomías con diseñosmás retentivos. Cuando los pacientes tienenmás de siete o nueve meses debemos apor-tar una rigidez mayor al remodelado cranealmediante miniplacas, tornillos, TACKS y mallasde material reabsorbible. Este material debeejercer una tensión que debe ir desapareciendoconforme aumenta la fuerza de la curaciónde la propia herida ósea. Existen diversos sis-temas:

• Sistemas de ácido poliglicólico (PGA).El más representativo es Lactosorb® y estáformado por ácido poliláctico (82%) yácido poliglicólico (18%). Su reabsor-ción es total al año y mantiene el 70%de su fuerza inicial a las seis semanas depostoperatorio. A los seis meses comien-za la degradación y desaparece total-mente al año. Este sistema esta consi-derado como de gran eficacia y con bajamorbilidad en la cirugía craneofacial enla edad pediátrica.

• Sistemas de ácido Poliláctico (PLLA). ElPLLA puro cristalizado presenta una reab-sorción lenta. Para evitar esto se reali-zan modificaciones en su cristalización.



La mejor composición es 70% en formade L-lactida y un 30% de D-lactida. Asíse produce la reabsorción en dos, tresaños.

• Marcas comerciales: Macrosorb FX®,Synthes Resorbable Fixation System® yBiosorb FX®.

El sistema Biosorb utiliza una variante refor-zada.

Presentan los siguientes coeficientes defuerza y tiempo de reabsorción:

• Macrosorb®: 70% de fuerza a las 36semanas. Reabsorción total en dos añosy medio.

• Synthes®: 68% de fuerza a las 8 sema-nas. Reabsorción total en dos años.

• Bionx®: 100% de fuerza a las 18 sema-nas. Reabsorción a los tres años.

El tratamiento de los pacientes afectos decraneosinostosis y faciocraneosinostosis, comohemos visto, necesita un tratamiento com-plejo, prolongado en el tiempo y que requie-re la participación de múltiples profesionales.Se realiza un tratamiento interdisciplinar delos mismos, así como múltiples cirugías enalgunos casos, no exentas de morbilidad. Esnecesario la particepación un equipo coor-dinado y experimentado en la resolución deestos problemas.

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Capítulo 55:

ORTODONCIA QUIRÚRGICA

Autores:

SANTIAGO SABORIDO MODÍA

•ALBERTO CACHO CASADO

Profesores Titulares y del Máster de la Cátedra de Ortodoncia Universidad Complutense de Madrid

Asesor:

RAFAEL MARTÍN-GRANIZO LÓPEZ

Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Cínico San Carlos, Madrid

•

Autor y asesor 1ª edición:

SANTIAGO SABORIDO MODÍA


55. ORTODONCIA QUIRÚRGICA


ÍNDICE


1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1401

2. DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 14012.1. Exploración facial ............................................................................................ 1401

De frente...................................................................................................... 1401De perfil ...................................................................................................... 1403

2.2. Exploración oral ............................................................................................ 14042.3. Registros.......................................................................................................... 1405

Fotografías .................................................................................................. 1405– Extraorales .......................................................................................... 1405– Intraorales............................................................................................ 1405

Modelos de estudio y montaje en articulador.................................................. 14052.4. Cefalometría.................................................................................................... 1408

3. PLAN DE TRATAMIENTO .................................................................................... 14093.1. Quirúrgico....................................................................................................... 14093.2. Férula quirúrgica ............................................................................................. 1410

4. CASOS CLÍNICOS ............................................................................................. 14104.1. Prognatismo mandibular dolicofacial................................................................. 14104.2. Hipoplasia mandibular .................................................................................... 1412

5.- APARATOLOGÍA FIJA ........................................................................................ 14135.1. Aparatología ................................................................................................... 14135.2. Aparatología a dos bandas.............................................................................. 14175.3. Aparatos ortodoncio-ortopédicos ...................................................................... 14185.4. Cementado de brackets y bandas ..................................................................... 1419

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1419

Capítulo 55:




1. INTRODUCCIÓN

Aunque es algo repetido en todos los tra-tados existentes sobre cirugía ortognática,debemos empezar recordando que, para eléxito de un tratamiento ortodóncico-quirúr-gico, es imprescindible una estrecha cola-boración del ortodoncista con el cirujanomaxilofacial.

Ambos deben coincidir en el diagnósticoy análisis facial del paciente para, de estemodo, elaborar de manera conjunta un plande tratamiento que lleve a obtener unas pro-porciones faciales y una oclusión lo más cer-cano posible al ideal.

El ortodoncista debe conocer las técnicasquirúrgicas, las ventajas e indicaciones decada una, así como las complicaciones másfrecuentes. También, los diferentes resultadosy movimientos esqueléticos que se producensegún las diferentes osteotomías.

Es obligación del ortodoncista conseguirarcadas dentarias alineadas, preparadas parala técnica quirúrgica prevista y que permitalos movimientos óseos a realizar. De tal modoque el resultado final sea una oclusión correc-ta y en armonía con los tejidos blandos ylabios.

El cirujano oral y maxilofacial, y este esel objetivo de este capítulo, debe saber haceruna correcta exploración facial y debe cono-cer los métodos de diagnóstico más usadosen ortodoncia. Es muy conveniente que conoz-ca algo de la aparatología fija y también las

posibilidades y limitaciones de ésta a la horade mover dientes.

2. DIAGNÓSTICO

2.1. Exploración facial

Exploración facial de frente

Partimos de la base de que no existe unanorma estética universal que valga como refe-rencia para analizar todos los pacientes. Nohay una "receta" que indique qué debemoscambiar a una cara o cuantos milímetros y enqué dirección serán las osteotomías. Además,los gustos y cánones estéticos varían a lo lar-go del tiempo.

Dentro del análisis frontal de la cara debe-mos dividirlo en: transversal y vertical.

Nosotros tomamos como referencia trans-versal para el análisis frontal de la cara, un ejeperpendicular al plano bipupilar que pasa porel centro de la base de la nariz (Fig. 1).

Desde este plano tomaremos buena nota decada desviación, analizando de arriba abajo:

• La punta nasal. Una nariz “torcida” pue-de confundirnos a la hora de valorar lalínea media dentaria maxilar.

• Filtrum del labio superior e inferior.

• Línea media dentaria maxilar. Una bue-na norma estética es centrar la líneamedia superior con el filtrum del labio

Capítulo 55:




superior. Cualquier desviación de inci-sivos centrales con respecto a esta refe-rencia es estéticamente inaceptable.

• Línea media dentaria mandibular. Aquídebemos obtener información sobre lalínea media de incisivos inferiores, enprimer lugar con relación a su base ósea,es decir, ¿están los incisivos inferiorescentrados con el mentón?. Además,debemos saber si están centrados conrespecto al eje central de referencia. Así,distinguimos si la asimetría es:

– dentaria: en este caso los incisivosinferiores no están centrados con res-pecto a la base esquelética, por ejem-plo, si se ha perdido un canino per-manente.

– funcional: los incisivos están centra-dos pero la mandíbula, debido a unainterferencia, desvía hacia un lado.

– esquelética: un lado de la mandíbu-la ha crecido más que el otro, el men-tón está desviado, no hay desviación

funcional y los incisivos inferiores estácentrados en ese mentón desviado.

• Posición del mentón en el plano trans-versal, a la izquierda o la derecha.

Exploramos también:

– prominencia de malares.

– anchura nasal.

– inclinación o no del plano maxilar (muyútil hacer fotografía con el depresorapoyado en el plano oclusal superior).

– posición de conductos auditivos exter-nos, (fotografía con algodones colo-cados en los conductos auditivos defrente y desde la parte superior de lacabeza para posibles desviaciones deéstos en los tres planos del espacio).

– posición de los ángulos goníacos.

En la exploración vertical de la cara delpaciente visto frontalmente, debemos medir,en primer lugar, los 3 tercios de la cara (Fig. 2):

• De la base del pelo a la glabela (muyvariable).

• De glabela a subnasal.

• De subnasal al mentón blando.

Solo es posible actuar con nuestros trata-mientos sobre el tercio inferior y el medio.

Fig. 1. El eje de referencia vertical será una línea perpen-dicular al plano bipupilar.

Fig. 2. Medición en milímetros de los 3 tercios de la cara,como primera aproximación al tipo facial del paciente.



Una norma estética razonable es que el ter-cio inferior sea un 10% mayor que el medio.Apuntamos en nuestra hoja de exploraciónlos milímetros que mide cada tercio y así ten-dremos una primera orientación del tipo facialdel paciente en sentido vertical:

• Meso-facial: el tercio inferior y el medioestán proporcionados.

• Dólico-facial: si el tercio inferior es mayorque el medio.

• Braqui-facial: el tercio inferior es corto.

Una bonita sonrisa y correcta posición delabios es uno de los objetivos básicos de tra-tamiento. La línea de sonrisa, su simetría y,sobre todo, una correcta exposición del inci-sivo superio, es un parámetro estético fun-damental. Como norma, tomamos comocorrecta una exposición en sonrisa de 2-3 milí-metros de encía, ya que una mayor exposi-ción será una sonrisa gingival, que como siem-pre debemos medir en milímetros.

Exploración facial de perfil

Para analizar el perfil, lo primero que debe-mos conseguir es una correcta orientación dela cabeza. Lo mejor es hacer el análisis en laposición natural de la cabeza, la que tieneel paciente normalmente. Es algo que debe-mos observar desde que le vemos por pri-mera vez, ya que muchas veces las fotogra-fías no están hechas en posición natural. Ade-más, los labios deben estar relajados y losmolares en oclusión (lo ideal es en relacióncéntrica).

Distinguimos 3 tipos de perfiles según seala línea que va desde glabela (punto entrelas cejas) a subnasal (punto que une el labiosuperior y la cara inferior de la nariz) y a pogo-nio blando (punto mas anterior del mentónblando).

Si esta línea es de vértice anterior, el per-fil será convexo y se asocia a una clase Iesquelética, si es pronunciado nos encon-tramos ante una clase II esquelética (Fig. 3).El perfil es recto si la línea definida por los

3 puntos es recta y se asocia a una ligera cla-se III. El perfil es cóncavo si la línea es devértice posterior y el mentón blando se sitúapor delante de subnasal, asociándose a unaclase III grave (Fig. 4).

Para analizar el tercio inferior de la caratenemos en cuenta 3 estructuras: la nariz,los labios y el mentón. Ricketts definió el

Fig. 3. La línea glabela-subnasal-mentón blando, en estecaso, es de marcado vértice anterior y el perfil es conve-xo, ya que corresponde a una clase II esquelética.

Fig. 4. Perfil cóncavo que corresponde a una clase III esque-lética.



plano E (estético) que va desde la punta nasalal punto más anterior del mentón blando.Los labios deben estar contenidos dentro deeste plano, el labio inferior unos 2 mm pordetrás y el superior algo más retrasado. Medi-remos también el ángulo-nasolabial, la nor-ma es de 90º a 110º. Este ángulo da ideade la relación del labio superior con res-pecto a la nariz y es una referencia estéti-ca fundamental en el plan de tratamiento.Así, con un ángulo nasolabial abierto, nodebemos hacer ningún movimiento orto-dóncico-quirúrgico que lo aumente, comopor ejemplo retruir el labio superior o ele-var la punta nasal (Fig. 5).

Del mentón blando debemos ver su posi-ción anteroposterior, y como referencia la per-pendicular desde subnasal y una distancia de0 +/- 4 mm será la norma. También medire-mos la longitud del mentón y su relación conel cuello.

El tercio inferior de la cara podemos divi-dirlo idealmente en 3 tercios:

• De subnasal al punto de contacto de loslabios (estomion), le corresponde un tercio.

• De estomion al punto más inferior delmentón blando le corresponderían losotros 2 tercios.

2.2. Exploración oral

En la exploración oral del paciente, sedeben analizar los siguientes puntos:

Relación entre arcadas en los planos:

• Sagital relación de clase I, II ó III.

– Hablamos de una clase I dentariacuando la cúspide mesiovestibulardel primer molar superior ocluye enel surco mesio-vestibular del primermolar inferior. Los incisivos estaránen clase I cuando el resalte de lacara vestibular del incisivo inferior ala del superior sea 2.5 milímetros, esdecir,el grosor del incisivo superior.

– En una clase II dentaria o disto-oclu-sión, el surco mesio-vestibular delprimer molar inferior está a distal dela cúspide del molar superior. Losincisivos superiores tienen un resal-te mayor de 2.5 mm.

– Una clase III dentaria o mesio-oclu-sión, donde el molar inferior está amesial de la cúspide mesio-vestibu-lar superior.

• Plano tranversal: mordida cruzada omordida en tijera y desviación o no delas líneas medias dentarias.

Fig. 5. Plano estético de Ricketts y ángulo naso-labial.



• Plano vertical: sobremordida, mordidaabierta.

Discrepancia óseo dentaria. Dice cuan-tos milímetros necesitamos para alinear losdientes. En general, si hay una discrepanciamayor de 6-8 mm necesitaremos hacer extrac-ciones. Esta decisión depende de la posicióncefalométrica de los incisivos y de nuestroplan de tratamiento.

Debemos además, observar todos los teji-dos blandos, ya que esa información no la danlos modelos de estudio.

Anotaremos la posible existencia de maloshábitos de función de los labios y/o la lengua,importante para determinar la etiología de lamalformación esquelética y por la posibilidadde recidiva, por ejemplo en mordidas abiertas.

Es de vital importancia hacer un correctoestudio periodontal y, por supuesto, de la arti-culación temporomandibular.

2.3. Registros

A los pacientes ortodóncico-quirúrgicos,como mínimo, se les deben hacer registrosiniciales, pre-quirúrgicos y finales (Ver Capí-tulo 58).

Fotografías extraorales

En la actualidad con la aparición de lascámaras digitales se ha simplificado muchola toma y archivo de las fotografías clínicasde los pacientes.

Como norma entendemos como impres-cindibles las siguientes fotografías de la caradel paciente:

• De frente con labios en reposo.

• De frente en sonrisa.

• 3/4 de sonrisa.

• Perfil derecho.

• Perfil izquierdo.

• Labios en reposo y sonrisa.

También son útiles fotografías tomadas conun plano de referencia vertical, por ejemplo,colocar una seda dental pasando por la ver-tical al plano bipupilar y que llegue mas alládel mentón. Tenemos así una referencia paradeterminar la posible desviación de:

• la punta nasal.

• la línea media dentaria maxilar y man-dibular.

• la posición transversal del mentón.

Todo esto debemos medirlo en milíme-tros y anotarlo en la historia.

Fotografías intraorales

Las más frecuentes son en oclusión izquier-da, derecha y de frente y con un espejo, oclu-sal superior e inferior.

Modelos de estudio y montaje en articula-dor

Tomaremos modelos de estudio y ademásotros para montar en un articulador semia-justable.

De los modelos de estudio obtenemos infor-mación más detallada de la relación entre lasarcadas dentarias y da la posibilidad de ver laoclusión desde lingual. Esto, orienta sobremuchos movimientos dentarios al colocar laaparatología fija.

El articulador semiajustable más usado entrelos ortodoncistas quizá sea el SAM. Es tam-bién utilizado por los laboratorios y, de estemodo, facilita la comunicación a la hora dediseñar la férula quirúrgica. Posee multitud deaditamentos para calcular la posición condi-lar y para los tratamientos quirúrgicos que nosocupan.

El montaje en articulador ofrece la infor-mación aproximada de los movimientosmandibulares y además sitúa espacialmen-te el maxilar superior con respecto al crá-neo.



Como inconvenientes recordar que, espe-cialmente en pacientes quirúrgicos, el mon-taje en articulador y si existe asimetría en laposición espacial de los conductos auditivosexternos y debido a que el arco facial es unaestructura fija, pueden aparecer desviacionesdel maxilar superior en los 3 planos del espa-cio que en realidad no existan en el pacien-te. Así por ejemplo, un paciente con el con-ducto auditivo externo derecho más adelan-tado que el izquierdo pero con los incisivoscentrales superiores centrados, al montar elmodelo superior, aparecerá una desviaciónde la línea media superior a la derecha, queen realidad no existe. Todas las posibilida-des en los tres planos del espacio son posi-bles. En el esquema vemos como si el con-ducto auditivo externo derecho está más altoque el izquierdo, aparecerá en el montajeen el articulador una falsa inclinación del pla-no oclusal maxilar al lado contrario. Por tan-to, es imprescindible una correcta explora-ción para interpretar el montaje en articula-dor (Fig. 6).

Pruebas radiográficas

PANORÁMICA

La radiografía panorámica es imprescindi-ble en todos los casos, ya que da información

precisa del estado las raíces dentarias, dientesincluidos, 3º molares, etc. Además, podemosde una manera grosera ver la situación perio-dontal y la cresta ósea. También da informa-ción sobre la forma de los cóndilos, simetríade tamaño, grosor y posición del cuello con-dilar, posición de agujeros mentonianos, etc.

Tenemos la posibilidad de medir ambashemimandíbulas, desde la cabeza del cón-dilo al centro del mentón. Esta proyecciónes útil para ver posibles asimetrías de la ramamandibular, aunque las asimetrías de cuer-po mandibular son menos fiables dada ladirección del rayo, perpendicular a la ramamandibular y no al cuerpo.

TELERADIOGRAFÍA LATERAL DE CRÁ-NEO

Es una de las pruebas diagnósticas másimportantes en ortodoncia.

Existen muchos métodos cefalométricos:Steiner, Ricketts, McNamara, Arnett … Todosellos, lo que persiguen es hacer un diagnós-tico sobre:

• La clase esquelética del paciente. Así,por ejemplo, encontramos una clase Iesquelética, si el maxilar y la mandíbu-la están bien relacionados sagitalmente.

Fig. 6. Una asimetría en la posición de los conductos auditivos externos simula en el montaje en el articulador una incli-nación del plano oclusal superior.



Una clase II, si la mandíbula es peque-ña y/o el maxilar grande y una clase III,si la mandíbula es grande y/o el maxi-lar pequeño.

• Tipo facial. No solo debemos saber laposición espacial del maxilar y la man-díbula, sino que, además, necesitamosconocer cual es la dirección de creci-miento de la cara (Fig. 7). En un pacien-te dólicofacial la mandíbula presentarácrecimiento vertical, el ángulo goníacoserá abierto y el mentón óseo estará situa-do en una posición posterior. El maxi-lar también tendrá crecimiento verticaly las medidas de altura facial inferior yaltura facial total serán grandes. La for-ma mandibular típica que encontramosen pacientes dólicofaciales es un cón-dilo pequeño y fino, orientado haciaatrás, la rama es estrecha, el cuerpo man-dibular tiene una marcada escotaduraantegonial y la sínfisis es estrecha y alar-gada. La distancia del borde mandibu-lar al borde del incisivo inferior estáaumentada, en un intento del creci-miento de compensar la mordida abier-ta anterior. En un paciente braquifacialocurre todo lo contrario, la cara es cor-

ta, altura facial inferior y altura facialtotal pequeñas y la dirección de creci-miento mandibular es horizontal. Lamandíbula es cuadrada, con buen men-tón y cóndilos gruesos. El mentón estásituado anteriormente y, dependiendode la gravedad, hasta puede simular unaclase III esquelética. Para comprender larelación que existe entre los maxilaresno debemos olvidar que los problemasverticales están íntimamente unidos alos problemas sagitales. Así por ejemplo,una mandíbula “grande” medida de cón-dilo a sínfisis, lo cual correspondería aun prognatismo mandibular, pero conun crecimiento muy vertical, simularáuna clase II, es decir, un mentón queno se expresa en la cara, ya que estaráretruido. Ocurrirá lo contrario en casode una mandíbula pequeña pero con cre-cimiento muy horizontal; el mentón eneste caso sí es aparente.

• Posición de los incisivos. Es vital en elplan de tratamiento saber la posición espa-cial de los incisivos. Necesitamos saberla posición anteroposterior del incisivosuperior e inferior, esto junto con la dis-crepancia óseo-dentaria y los movimientos

Fig. 7. Izquierda: Paciente dólicofacial. La dirección de crecimiento mandibular es vertical, el mentón no se expresaen el perfil del paciente. Derecha: Paciente braquifacial, la mandíbula crece en sentido horizontal, el mentón sí apa-rece en el perfil.



esqueléticos previstos, orientarán sobresi debemos cambiar la inclinación delincisivo. En la teleradiografía tambiénvemos la posición vertical de los incisi-vos y su relación con los labios.

• Perfil del paciente. Aunque al hacer el aná-lisis de la cara del paciente hemos vistoya el perfil, hacerlo sobre la telerradio-grafía permite tomar medidas muy preci-sas sobre el ángulo nasolabial, plano esté-tico, posición del mentón blando, medi-da de los tercios inferior y medio, etc.

TELERADIOGRAFÍA FRONTAL DE CRÁNEO

La teleradiografía frontal es una prueba quefrecuentemente también se solicita a lospacientes quirúrgicos. Busca analizar la caradesde el punto de vista frontal y así detectarposibles asimetrías óseas y dentarias. Tambiénindica si la compresión maxilar es dentariao esquelética. El método cefalométrico másutilizado es el de Riketts. Sin embargo, des-de nuestro punto de vista, aunque es unaexploración útil se debe tomar con precau-ción en aquellos casos en que la explora-ción del paciente y los datos cefalométricosno coincidan. Hay varios puntos de difícillocalización y los dientes dada la proyecciónanteroposterior se superponen, confundien-do al explorador (Fig. 8).

Es útil hacer la radiografía colocando unalambre en el plano bipupilar, es entoncescuando son realmente fiables las medidasde asimetría en el plano vertical.

SUBMENTO VERTEX O DE HIRTZ

Esta proyección es útil para obtener una pro-yección perpendicular al cuerpo mandibulary a la cavidad glenoidea, también para grandesasimetrías, ya que llegamos a ver el agujeromagno occipital. El método cefalométrico con-siste en varios triángulos de vértice anterior enel mentón y maxilar, vemos líneas medias óse-as y simetría del cuerpo mandibular.

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Gammagrafías de cóndilos, para saber si

un cóndilo sigue en crecimiento a pesarde ser un adulto y es el responsable delcrecimiento asimétrico mandibular.

• Radiografía de muñeca, para saber si estáfinalizado el crecimiento.

• También tomografías de ATM, radiogra-fías tridimensionales, mascarilla facial,oclusograma…

2.4. Cefalometría

Una de las cefalometrías más utilizadas enortodoncia, es la de Ricketts que hace un aná-lisis exhaustivo tanto de los tejidos blandoscomo de los duros (Fig. 9).

También, son muy usadas las cefalome-trías de Jaraback, la de McNamara y, en losúltimos años, ha alcanzado gran aceptaciónpara cirugía ortognática la cefalometría y méto-do de análisis de Arnett. Combina su méto-do cefalométrico con un análisis de los teji-dos blandos sobre la radiografía lateral de crá-neo. Coloca pequeños implantes metálicosen el perfil del paciente al hacer la radiogra-fía lateral, lo que permite medir los tejidosblandos y su relación con la estructura esque-lética, con mucha precisión.

Fig. 8. Cefalometría frontal de Ricketts.



3. PLAN DE TRATAMIENTO

Resulta realmente difícil dar una serie depautas para elaborar un plan de tratamien-to. Lo primero a tener en cuenta son lasexpectativas del paciente, ¿qué es lo que élpretende conseguir con el tratamiento?, ¿quées lo que no le gusta de su cara o de sus dien-tes?. Y nosotros, ¿podemos conseguirlo?.

Una vez que hemos elaborado un diag-nóstico preciso, debemos tener claro que que-remos cambiar de la estética facial de esepaciente en los tres planos del espacio.

Como puntos fundamentales debemostomar:

• la posición del mentón en sentido antero-posterior, vertical y la altura facial inferior.

• la posición del labio superior y de la pun-ta nasal, ángulo naso-labial.

• la sonrisa, simetría y exposición gingival.

• líneas medias óseas y dentarias.

• la proyección de los malares y ángulosgoníacos.

• la oclusión pre-quirúrgica debe permi-tir todos estos movimientos.

3.1. Quirúrgico

En la actualidad, son de gran utilidad losordenadores para hacer una primera predic-ción. Nosotros preferimos el programa QuickCeph Image 2000 debido a su sencillo mane-jo, calidad de las imágenes y a que llevamosutilizándolo 10 años para este fin. Tiene laventaja de que una vez tomados los regis-tros fotográficos y la teleradiografía lateral, esposible superponer la radiografía sobre la caradel paciente, y si todo está debidamente estan-darizado, un milímetro de la radiografía corres-ponde a un milímetro sobre el perfil real delpaciente. Esto permite simular sobre la cefa-lometría lateral todo tipo de movimientos.Además, el ordenador lleva calibrados losmovimientos verticales y horizontales de cual-quier punto de la cefalometría, de tal modoque podemos saber en cada momento cuan-to hemos adelantado, por ejemplo el pogo-nion, en el plano sagital, o cuanto lo hemosdescendido. Al mismo tiempo, recoge losmovimientos dentarios en el casillero corres-pondiente, lo que es muy útil para decidircuando hacer extracciones o no, en funciónde los resultados. Una vez hemos consegui-do el objetivo cefalométrico, basta con pedir-le al ordenador que procese en la fotografíalateral el futuro perfil del paciente. Podemosasí probar diferentes posibilidades de trata-miento de una manera rápida y mostrárseloal paciente para decidir con él, el resultado.

Arnett sigue un plan de tratamiento en 7pasos, que corresponde a su método cefalo-métrico y que es relativamente sencillo:

1. Coloca en primer lugar la inclinacióndel incisivo inferior, será de 60º-68º conrespecto al plano oclusal.

2. Luego la angulación del incisivo supe-rior, 50º-58º.

3. Posición del incisivo superior.

Fig. 9. Cefalometría de Ricketts, con sus puntos y planosde referencia. También está dibujado el plano estético (E).



4. Auto-rotación mandibular, según losmovimientos que hayamos hecho en elmaxilar.

5. Movemos la mandíbula a posición ide-al con el maxilar.

6. Ajustamos el plano oclusal.

7. Posición ideal del pogonion.

En este punto, estamos capacitados paratener un plan de tratamiento aproximado delo que debemos hacer y constará de dos par-tes: una primera ortodóncica, que buscarácolocar los dientes en una posición y un segun-da quirúrgica. Es labor del ortodoncista con-seguir arcadas alineadas,e igualar el resaltedentario y el óseo.

Antes de la cirugía volvemos a tomar todoslos registros, fotografías, modelos montados enarticulador y radiografías lateral y panorámica.

3.2. Férula quirúrgica

Con los modelos montados en el articula-dor y nuestro plan de tratamiento ortodónci-co llevado a cabo, enviamos el montaje allaboratorio para que haga la férula quirúrgi-ca. La cirugía de modelos debe ser llevada acabo por el ortodoncista, el cirujano y el pro-tésico en una misma sesión.

La forma habitual de trabajar consiste enrealizar sobre el modelo superior los movi-mientos maxilares previstos, dejar que la man-díbula vaya a máxima intercuspidación y ana-lizar en ese momento la dimensión verticaly los movimientos mandibulares que han teni-do lugar. Suelen ser necesarias varias modi-ficaciones hasta que conseguimos los movi-mientos maxilares exactos para dejar unadimensión vertical correcta, el pogonio enel lugar previsto y la posición del incisivo supe-rior en el ideal. En ese momento, se puedeconfeccionar la férula de reposición maxi-lar, con las "osteotomías maxilares" y sin habertocado la mandíbula.

En el quirófano actuaremos de igual modo,primero abordamos el maxilar, hacemos lasosteotomías previstas y tendremos la seguri-dad de que la posición maxilar es correctacuando la férula entra correctamente. Fijamosel maxilar y comenzamos con la mandíbula.

4. CASOS CLÍNICOS

Vamos a ver una serie de casos tipo y comopodría ser el plan de tratamiento ortodónci-co-quirúrgico.

4.1. Prognatismo mandibular dolicofacial

• Exploración facial.Vemos que la cara delpaciente es larga. Los pómulos son pocoprominentes por la hipoplasia de todoel tercio medio de la cara. El mentónes largo, aunque no hace excesivo resal-te en la vista de perfil. El ángulo naso-labial es cerrado y menor de 90º, la pun-ta nasal está caída.

• Exploración oral. El resalte dentario noestá invertido, los incisivos inferiores noestán por delante de los superiores. Losincisivos superiores están vestibulizados.Hay mordida cruzada posterior. La líneamedia dentaria maxilar está desviada ala derecha.

La discrepancia óseo dentaria es prácti-camente cero en ambos maxilares.

• Cefalometría. Confirma la clase III y elpatrón vertical. El mentón es largo y pla-no. Los incisivos inferiores están incli-nados hacia lingual y los superiores estáncon un ángulo aumentado (Fig. 10).

• Plan de tratamiento. El objetivo esque-lético sería corregir la hipoplasia del ter-cio medio de la cara, adelantar todo elmaxilar, aumentar el ángulo nasolabialy conseguir un mentón que no sea pla-



no. A nivel dentario, la desviación dela línea media maxilar, debemos corre-girla ortodóncicamente, ya que si cen-trásemos la mandíbula con una líneamedia dentaria superior desviada, lamandíbula también se desviaría acom-pañando a los dientes.

– Ortodóncicamente debemos conseguirun resalte negativo, ya que sino nopodremos avanzar el maxilar (recordadque no había resalte) y, además, debe-mos centrar la línea media. Por lo tan-to, debemos extraer dos premolaressuperiores, espacio que servirá paracentrar la línea media y crear el resal-te negativo. En la arcada inferior, ali-nearemos los dientes y, según lo pre-visto, intentaremos conseguir más omenos resalte negativo manejando lasextracciones y los elásticos de claseII. Según la cantidad de mordida cru-zada valoraremos la necesidad o no desegmentar el maxilar, en caso de seg-mentación dejaremos un espacio de 2-3 milímetros en la zona a segmentar ycon las raíces divergentes. Cuantomayor sea el segmento maxilar menor

es la posibilidad de necrosis. En nues-tra experiencia y, a pesar de lo que opi-nan otros autores, preferimos centrar lalínea media dentaria, si está desviada,de manera orotodóncica, es decir,haciendo una extracción del premolarde lado contrario a la desviación, por-que pensamos que intentar corregir ladesviación rotando todo el maxilar conla osteotomía de Lefort, provoca queaparezca una mordida cruzada y unamordida en tijera posterior de muy difí-cil tratamiento orotodóncico.

– El plan de tratamiento quirúrgico seráLefort I de avance y segmentación. Elavance para dar soporte al terciomedio de la cara, y la segmentaciónviene determinada por dos factores:

• La necesidad de expandir mas allá de loortodóncicamente posible, unos 5 milí-metros.

• Si el plano oclusal inicial del pacienteestaba en dos alturas, de no segmentar,existe mucha posibilidad de que reci-dive y se abra la mordida.

En el Lefort también haremos impactación

Fig. 10. Prognatismo mandibular con hipoplasia maxilar y crecimiento mandibular vertical. No hay resalte dentario nega-tivo a pesar del gran resalte esquelético. El movimiento ortodóncico buscará crear un resalte dentario negativo.


posterior dependiendo del grado de mordi-da abierta anterior y, teniendo en cuenta, quecuanto más inclinemos el plano oclusal menosse proyecta el mentón y más necesaria será lamentoplastia. En la mandíbula haremos unaosteotomía de rama, que servirá para retruirque antero-rote y contacte con el plano oclu-sal superior. En muchos pacientes de claseIII necesitamos hacer una mentoplastia dereducción y avance, ya que el mentón es lar-go y plano.

4.2. Hipoplasia mandibular

• Exploración facial. El ángulo nasolabiales correcto. El mentón está retruido, demanera que la nariz del paciente se hacemuy evidente. La cara es larga.

• Exploración oral. Hay resalte dentario,aunque los incisivos inferiores están muyvolcados y casi tocan con la cara pala-tina de los incisivos inferiores.

• Cefalometría. La posición maxilar escorrecta y el pogonio está retruido, perolos incisivos inferiores están volcados avestibular. La mandíbula es de creci-

miento vertical (Fig. 11).

• Plan de tratamiento.

– Ortodóncico. Ortodóncicamente tene-mos que aumentar el resalte para asípoder avanzar la mandíbula. Por esodebemos extraer dos premolares infe-riores. Alinear y nivelar. Si el Lefort essegmentado debido a la mordidaabierta o a la mordida cruzada pre-pararemos para las osteotomías (Fig.12).

– Quirúrgico. Dependiendo de la expo-sición de incisivo superior y la dimen-sión vertical de la cara, necesitaremoshacer un Lefort de impactación pos-terior más que anterior; también,dependiendo de la inclinación del pla-no oclusal y de la necesidad de pro-yectar el mentón, impactaremos máso menos en la zona posterior maxilar.La mentoplastia la decidimos depen-diendo de las proporciones del terciofacial inferior y de la proyección ante-roposterior del mentón.

5. APARATOLOGÍA FIJA


Fig. 11. Hipoplasia mandibular y crecimiento vertical mandibular. Se debe aumentar el resalte positivo para poder avan-zar la mandíbula retrognática.



5.1. Aparatología

El mecanismo de acción de la aparatolo-gía fija consta de: unos elementos que gene-ran fuerzas, y otros que transmiten la fuerzagenerada a la corona del diente. La fuerza delelemento activo se fundamenta en la capa-cidad de deformación elástica de los mate-riales. El material se deforma y se recuperavolviendo a su forma original.

Distinguimos las siguientes partes:

• Elementos pasivos: brackets, bandas,tubos y auxiliares.

• Elementos activos: arcos de alambre, liga-duras, elásticos y muelles.

BRACKET

El bracket simple consta de tres partes(Fig. 13):

1. El canal, ranura o endura horizontal (slot).Se debe alinear al cementar el bracket per-pendicular al eje mayor del diente y es don-de se introduce el arco de alambre. Su luz osección es rectangular, las técnicas más usa-das son de 0.022 x 0.028 ó de 0.018 x 0.025.

Cada bracket fabrica con unas angulacionesconcretas entre la ranura y la base del brac-ket, pero todas tienen en común que la luz dela hendidura es rectangular, para así poderrealizar los movimientos de torsión en la raízde los dientes (Fig. 14).

2. Las aletas. Originalmente los bracketseran estrechos y con un solo par de aletas,una oclusal y otra gingival. En la actualidadse usan brackets gemelares más anchos, condos aletas y dos oclusales, este tipo permiterealizar movimientos de desrotación (Fig. 15).Las aletas dejan un espacio libre para engan-char la ligadura.

3. La base. A ella se unen las aletas. Sirvebien para ser soldada a una banda o bien paracementado directo. Los brackets para cemen-tado directo la parte de la base que va a con-tactar con el diente, suele llevar una fina mallametálica que aumenta la adhesión.

El material del que están hechos los brac-kets: los metálicos, son los más frecuentes, ylos estéticos hechos en porcelana o plástico.

BANDAS

Por los general a los premolares y dientes

Fig. 12. Impactar en exceso el maxilar en la zona poste-rior, consigue una antero-rotación mandibular y disminu-ye el resalte dentario pero, al mismo tiempo, inclina el pla-no oclusal, de modo que el mentón queda retruído.

Fig. 13. Bracket simple y bracket gemelar. Ranura (1),aletas (2) y base (3).


anteriores se les colocan brackets, mientrasque a los molares se les cementan bandas. Lasbandas son “aros” metálicos de diferentestamaños, para conseguir un ajuste perfectoa los molares, a los que a su vez se les suel-dan tubos o cualquier tipo de aditamento nece-sario.

TUBOS

Sobre los últimos molares de cada arcadase utilizan tubos en lugar de brackets. Estospueden bien ir soldados a las bandas, o biencementarse directamente sobre los molares.

Los tubos para molares llevan un gancho enmesial, para sujetar elásticos, y suelen llevardoble tubo, uno para el arco principal y otropara el auxiliar, esto depende de las técnicas.En el molar superior, lo mismo y además untubo redondo grueso que se utiliza para elanclaje extraoral (Fig. 16).

AUXILIARES

Por lingual de las bandas se pueden soldardiferentes aditamentos, así clips o palomi-llas linguales, útiles para desrotar dientes. Tam-bién, pequeñas cajas para barras palatinas oarcos linguales.

Otros auxiliares son los botones linguales,pequeños brackets redondos. Se usan cuan-do no hay suficiente diente erupcionado parapoder pegar un bracket, o también para des-rotar un diente cementándolo por lingual.

ARCOS DE ALAMBRE

Es el elemento activo protagonista. Haymuchos tipos de arcos:

• Por la sección: arcos redondos, cuadra-dos y rectangulares.

• Por el material: de acero, de acero tren-zado, de niquel-titanio,. De titanio-molib-deno, de cromo-cobalto, etc... Existenprácticamente todas las combinacio-


Fig. 14. La ranura del bracket es rectangular, esto es lo que permite con alambres rectangulares dar torsiones en las raí-ces de los dientes.

Fig. 15. La mayor anchura de los brackets gemelares damayor control sobre la inclinación mesio-distal de las raí-ces y permite desrotar el diente.



nes posibles entre material, sección ygrosor, teniendo cada uno propiedadesdiferentes.

Hay arcos preformados o también pode-mos (según el material) conformarlo nosotros.Una vez elegido el arco se liga a los dientes,deformándose al ligarlo de acuerdo a la mal-posición dentaria. Por la recuperación elás-tica, el arco tiende a volver a su posición ori-ginal arrastrando a los dientes a los que estásujeto (Fig. 17).

Con respecto a la longitud, hablamos dearcos completos si van de molar a molar. Siel arco sólo incluye molar, bicúspides y cani-no hablamos entonces de arco seccional. Untipo muy usado de arco completo, que aun-que va de molar a molar sólo se liga a incisi-vos; es el arco utilitario (utility).

Por el diseño (Fig. 18):

• Arcos lisos, no llevan ningún tipo dedoblez o resorte.

• Arcos con deformaciones, llevan algúntipo de doblez en el alambre para moverun diente o grupo de dientes.

• Arcos con resortes, llevan asas horizon-tales o verticales, se usan para nivelarlas arcadas, para cerrar espacios o paraabrirlos, para dar torsiones, etc.(Fig. 19).

LIGADURAS

Son el medio por el cual unimos el arco a

los brackets (Fig. 20). Pueden ser metálicas,se colocan con un pequeño mosquito retor-ciendo el alambre y luego cortando el sobran-te, o bien elásticas, pequeños anillos que secolocan tensando con el mosquito sobre cadabracket.

ELÁSTICOS

Las gomas de latex es un material de ampliouso en clínica, actúan por tensión al estirar lagoma se ejerce fuerza en ambos extremos ytienden a aproximarse.

Tienen diferentes aplicaciones:

• Uso intramaxilar, dentro de la mismaarcada dentaria. Así desplazamos undiente o grupo de dientes a lo largo delarco. Por ejemplo, para cerrar pequeñosespacios usamos cadenetas elásticas.

Fig. 17. La capacidad de recuperación elástica de los alam-bres produce el movimiento dentario.

Fig. 16. Diferentes tubos: en el centro el tubo para el arco base (1), tubo para el arco auxiliar (2), tubo redondo para elanclaje extraoral (3), la base del tubo para cementado directo o para soldar a la banda (4).


• Para correcciones transversales, comopequeñas mordidas cruzadas. Van delingual del molar superior (a la palo-milla) a vestibular del inferior (al gan-cho).

• Para correcciones sagitales. Llevan todauna arcada dentaria hacia mesial o dis-tal. Hay elásticos de clase II (del molarinferior al canino superior) y de claseIII (del molar superior al canino inferior).Sirven para corregir discrepancias ánte-roposteriores.

• Los elásticos, también sirven para extruir


Fig. 18. Arco seccional (1), arco utilitario de cierre (2), y el molar con su banda y los tres tubos de esta (3).

32

1

Fig. 19B. El mismo resorte activado (3), una vez cerradoel espacio (4).

Fig. 20. Ligadura metálica que une el arco al bracket, eneste caso el bracket va soldado a una banda para incisivos.

Fig. 19A. Resorte de apertura (1), resorte para cerrar unespacio de extracción (2).



dientes, por ejemplo en mordidas abier-tas, van de los incisivos superiores a losinferiores (Fig. 21).

MUELLES DE COMPRESIÓN/EXPANSIÓN

Hay dos tipos de muelles, abiertos y cerra-dos. El muelle cerrado se activa estirandoambos extremos, en la recuperación elásticase contrae aproximando los dientes, tieneun efecto análogo al de las cadenetas elásti-cas. Los muelles abiertos se introducen com-

primidos en el arco, y sirven para abrir espa-cios (Fig. 22).

5.2. Aparatología a dos bandas

Como aditamentos para estabilizar, expan-dir o contraer los molares se usan diferentesaparatos que van de molar a molar. Así en laarcada superior tenemos:

• Barras transpalatinas, van de un molar aotro y sirven para mantener la posiciónde los molares al cerrar un espacio deextracción o también para expandir ocomprimir molares.

• Quad hélix, es un aparato de expansiónmaxilar, lleva en su diseño 4 hélix, deahí su nombre (Fig. 23).

En la arcada inferior el equivalente a lasbarras es el arco lingual, une los dos molares,se usa para estabilizar los molares.

Cualquiera que sea el diseño del aparatode dos bandas puede ser soldado en el labo-ratorio o también hay la posibilidad de usarcajas linguales soldadas previamente a lasbandas de los molares y colocarlo directa-mente en boca.

Fig. 22. Muelle de expansión, se introduce a presión entre dos brackets, para abrir espacio (Modificado 1).

Fig. 21. Elásticos intermaxilares para extruir los incisivos(1), elásticos de clase III ara distalar la arcada inferior omesializar la superior.


5.3. Aparatos ortodoncio-ortopédicos

Existen numerosos estudios ya clásicos enortodoncia que demuestran que si duranteel crecimiento, se aplica una fuerza de inten-sidad y duración suficiente se consigue variarla dirección y cantidad de crecimiento delcomplejo cráneo-facial.

Los 3 más frecuentes: aparatos de anclajeextraoral, aparatos funcionales y las mentoneras.

Aparatología extraoral (Fig. 24). Constade:

• Bandas en primeros molares superiores,con tubos gruesos.

• Arco facial, se coloca en los tubos de losmolares y lleva por fuera de la boca dosprolongaciones para enganchar el ele-mento activo, la fuerza extraoral.

• Tiro, es la fuerza extraoral, y según seasu apoyo puede ser cervical o tiro bajo(una banda elástica qe apoya en la par-te posterior del cuello) u occipital o tiroalto (un casquete que apoya en la parteposterosuperior de la cabeza). Se utili-zan en clases II esqueléticas de causamaxilar, prognancias maxilares.

Aparatos funciones. Su objetivo es hacercrecer o estimular el crecimiento mandibular.Existen multitud de diseños según sea el tipo

de crecimiento de la cara, mesofacial, bra-quifacial o dólicofacial. Casi todos estánhechos de material acrílico y están realizadosde tal modo que fuerzan la mandíbula a unaposición más anterior tratando de estimularel crecimiento condilar. También existe la posi-bilidad de asociarlos con aparatos extraora-les. Se usan en clases II esqueléticas debidasa hipoplasia mandibular.

Mentoneras. Tratan de frenar el crecimientomandibular, su uso está indicado en progna-tismos mandibulares verdaderos, clases IIIesqueléticas. Llevan un casquete de apoyooccipital, igual al usado para un anclaje extrao-ral de tiro alto, y una mentonera, que es unaditamento de plástico que se adapta a la bar-billa. Son bastante efectivas en épocas tem-pranas, antes del pico puberal de crecimien-to entre los 6 y 10 años. En realidad su meca-nismo de acción no es frenar el crecimientomandibular sino rotar la mandíbula en senti-do horario (póstero-rotación), haciéndosemenos visible el mentón. De ahí que enpacientes con cara larga asociada a progna-tismo mandibular, dado que aumentan la altu-ra facial inferior su uso esté limitado, y seanpacientes candidatos en el futuro a cirugíaortognática. Lo mismo si el progantismo man-dibular se asocia a hipoplasia maxilar.


Fig. 23. Quad hélix activado para expandir el maxilar supe-rior.

Fig. 24. Anclaje extraoral, molar superior (1), banda delmolar (2), arco facial (3) y mecanismo que genera la fuer-za, en este caso es un tiro cervical (4).



5.4. Cementado de brackets y bandas

Cementado de brackets

La técnica para la preparación de los dien-tes para el cementado directo de brackets noes diferente a la técnica empleada para laadhesión de composites en odontología gene-ral.

Primero se pasa un cepillo montado enmicromotor, con objeto de eliminar toda laplaca bacteriana de la cara vestibular de losdientes.

Luego aplicamos ácido ortofosfórico al 38%durante 1 minuto.

Lavamos con agua abundante cada diente.

Llegado este punto, existen diferentes posi-bilidades según el composite que se use, loshay de mezcla pasta-pasta, tipo sándwich apli-cando activador y resina, foto o autopolime-rizables, etc... Los fotopolimerizables, per-miten más tiempo de trabajo y una coloca-ción más precisa de los brackets.

Se secan los dientes, y se comprueba queel ácido ha actuado porque el esmalte apa-rece blanco tiza. Aplicamos el activador a losdientes y a la malla del bracket, y un poco deresina a la malla del bracket. Colocamos elbracket en la posición deseada y aplicamosla luz de fotopolimerización, 10 sg por lado.

Los brackets se deben situar en el centrode la corona, y perpendiculares al eje mayorde la raíz del diente. Sabemos que una arca-da dentaria está bien embandada porque alcolocar un arco grueso todos los dientes que-dan bien alineados en los tres planos del espa-cio. La altura a la que se coloca un bracket esdiferente para cada grupo de dientes, así paralos incisivos superiores la distancia del bordeincisal a la ranura del bracket debe ser de 4mm para los centrales y 3.5 mm para los inci-sivos laterales, por el contrario los caninos secementan a 4.5 mm.

Cementado de bandas

El primer paso para cementar bandas escolocar ligaduras de separación, son unasgomas pequeñas redondas (de 3 a 4 mm dediámetro) que entran a presión en los puntosde contacto distal mesial de los molares aembandar. Tienen la finalidad de separar losmolares permitiendo una correcta colocaciónde las bandas, tardan de 4 a 7 días en actuar.

Una vez conseguido el espacio, retiramoslas ligaduras de separación y probamos ban-das de diferentes tamaños (suele haber unas50 tallas) hasta conseguir un ajuste y posiciónlo más perfecta posible.

Seleccionada la banda, la retiramos conun alicate de remover bandas, y tras aplicarcemento a la banda (oxifosfato de zinc o ionó-mero de vidrio) la volvemos a colocar secan-do previamente la boca.

BIBLIOGRAFÍA

1. Canut JA. Ortodoncia Clínica

2. Graber-Neuman. Aparatología Orto-dóncica Removible

3. Proffit WR. Contemporary Orthodontics

4. Proffit W, White R. Surgical-Orthodon-tic Treatment

5. Ricketts RM. Técnica Bioprogresiva

6. Ricketts RM. Orthodontic Diagnosis andPlanning


Capítulo 56:

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

Autor:

Mª ARÁNZAZU GONZÁLEZ CORCHÓN

Médico Residente de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Clínico San Carlos, Madrid

Asesores:

JUAN JESÚS SÁNCHEZ GUTIÉRREZ

•RAFAEL MARTÍN-GRANIZO LÓPEZ

Médicos Adjuntos de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Clínico San Carlos, Madrid

•

Autor y asesor 1ª edición:


FLORENCIO MONJE GIL

56. CIRUGÍA ORTOGNÁTICA


ÍNDICE


1. EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DEL PACIENTE......................................................... 14261.1. Examen general............................................................................................... 14261.2. Programación de la cirugía .............................................................................. 14271.3. Proporciones faciales........................................................................................ 14281.4. Cefalometría.................................................................................................... 14331.5. Tratamiento ortodóncico. Cirugía sobre modelos de escayola ............................. 1434

2. OSTEOTOMÍAS MANDIBULARES ........................................................................ 14352.1. Prognatismo clase III de Angle .......................................................................... 1435

– Osteotomía sagital mandibular ....................................................................... 1436– Osteotomía subcondílea tipo Hinds ................................................................. 1436– Osteotomía vertical de ramus ......................................................................... 1437– Osteotomía de Delaire/Joos ........................................................................... 1437

2.2. Retrognacia mandibular clase II de Angle.......................................................... 1438– Osteotomía sagital de ramus intraoral............................................................. 1438– Osteotomía en “L invertida”............................................................................ 1443– Osteotomía segmentaria subapical ................................................................. 1444– Osteotomía segmentaria subapical total .......................................................... 1444

2.3. Mentoplastia (genioplastia) ............................................................................... 1445– Mentoplastia de deslizamiento........................................................................ 1445– Genioplastia de superposición........................................................................ 1447– Genioplastia de superposición en dos piezas .................................................. 1447– Genioplastia de doble deslizamiento horizontal............................................... 1447– Otras mentoplastias ....................................................................................... 1447

3. OSTEOTOMÍAS MAXILARES ............................................................................... 14483.1. Hipoplasia maxilar superior.............................................................................. 14483.2. Déficit transversal maxilar................................................................................. 1451

– Osteotomías maxilares segmentarias............................................................... 1451

Capítulo 56:



– Expansión palatina rápida ............................................................................. 1452

4. OSTEOTOMÍAS CIGOMÁTICO-MALARES............................................................ 14524.1. Osteotomía cigomática en sandwich ................................................................. 14534.2. Osteotomía de arco cigomático ........................................................................ 14544.3. Osteotomía cigomática modificada (cigomático-orbitaria) .................................. 14544.4. Osteotomía cigomática de aumento .................................................................. 1454

5. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA........................................... 1455

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 1455




Una deformidad dentofacial o disgnatia fuedefinida por Fisch y Epker como “cualquiercondición en la cual el esqueleto facial es sig-nificativamente diferente de lo normal, exis-te una maloclusión dentaria o la aparienciafacial está gravemente afectada”.

Las deformidades dentofaciales pueden cla-sificarse en menores (por ejemplo un déficitde proyección del mentón) o severas (talescomo un exceso vertical maxilar o la micro-somía hemifacial). Su etiología exacta es des-conocida, existiendo varias hipótesis, comola de Sicher que las considera un trastornogenético, o la de Moss que refiere la influen-cia de factores ambientales en su etiopato-genia.

En el siglo pasado comenzaron a descri-birse algunas técnicas quirúrgicas sobre elesqueleto óseo facial, experimentando un augemuy importante en el siglo XX debido al granaumento en la precisión de los métodos diag-nósticos y las mediciones de los movimien-tos óseos y dentales a realizar. Con la intro-ducción de la cirugía craneofacial y de las dis-tintas vías de abordaje del esqueleto facial,son numerosas las deformidades que antes seconsideraban incorregibles y pueden actual-mente ser tratadas con eficacia. Es fundamentalpara que los resultados quirúrgicos de estasdeformidades sean óptimos y socialmenteaceptados y que las dimensiones faciales fina-les obtenidas quirúrgicamente se aproximenlo más posible a los valores normales. Las pro-porciones faciales “correctas” han sido amplia-mente analizadas en la literatura, aunque estospatrones son enormemente variables, depen-

diendo de los rasgos interraciales, de la moda,de la determinación de cual es el defecto antesde plantear la posible corrección.

La cirugía ortognática es aquella que seocupa del reposicionamiento de los compo-nentes tanto dentales como óseos de la cara,con el objetivo de mejorar tanto la función,como la estética facial. Al no existir una rela-ción armónica entre las arcadas óseas, estoda lugar a una serie de movimientos denta-rios compensatorios que, al adoptar la nue-va posición postquirúrgica será preciso corre-gir de forma preoperatoria. Por tanto, estasdeformidades esqueléticas y oclusales debenser corregidas por un equipo multidisciplina-rio, constituido por el cirujano oral y maxi-lofacial y el ortodoncista. El trabajo funda-mental del cirujano oral y maxilofacial y delortodoncista es mejorar la estética facial y laoclusión dentaria manteniendo o mejoran-do la función de la ATM. Vilray Blair fue elprimer cirujano en considerar la importan-cia de las diferencias raciales en el plantea-miento quirúrgico. Este entendió que “unaoclusión dental ideal debe acompañarse delos mejores resultados estéticos faciales” yseñaló los beneficios de la cooperación entrecirujanos maxilofaciales y ortodoncistas.

En algunas ocasiones y, dependiendo dela severidad de la deformidad, el tratamien-to ortodóncico simple puede corregir el défi-cit oclusal. Cuando la gravedad de la mal-posición ósea dentaria requiere una terapiaquirúrgica (deformidades esqueléticas) elmanejo del paciente y la corrección de ladeformidad dentofacial va a requerir, en

Capítulo 56:




muchos casos, una combinación de trata-miento ortodóncico y quirúrgico para lograrunos resultados óptimos tanto desde el pun-to de vista funcional como estético y psico-social.

Según Alonso del Hoyo, cuatro son lasopciones de tratamiento de las deformida-des dentofaciales: 1) la ortodoncia aislada, 2)la ortodoncia combinada con cirugía sobre elmaxilar inferior, 3) la ortodoncia combinadacon cirugía sobre el maxilar superior y 4) laortodoncia combinada con cirugía bimaxilar.Recientemente, se ha descrito una nuevaopción terapéutica para el tratamiento de algu-nas deformidades dentofaciales: la distracciónosteogénica. Esta es una técnica relativamentenovedosa que ha ido ganando popularidaden el tratamiento de grandes discrepanciasóseas, y cuyo uso se ha extendido a algunasdeformidades dentofaciales y del cráneo.Actualmente, representa una buena alterna-tiva a la cirugía ortognatica convencional, pre-sentando algunas ventajas sobre esta en par-ticular cuando son precisos grandes avancesmaxilares y/o mandibulares y en casos de den-tición mixta y será tratada en el capítulo corres-pondiente (Ver Capítulo 57).

El tratamiento ortodóncico prequirúrgicopresenta una duración variable entre 18 y 28meses para algunos autores (Proffit y cols.) ydurando unos 15,4 de media según Dowlingy cols. Este se ve influido por varios factores,entre los que destacan la edad del paciente, lanecesidad de extracciones dentarias y la expe-riencia del ortodoncista, tal y como revelandistintos estudios (Luther y cols.). El tratamientoortodóncico prequirúrgico, busca una des-compensación dental y una disarmonia oclu-sal, produciendo el efecto inverso que en untratamiento ortodoncico convencional. Un ele-mento crucial en el protocolo clínico será lapredicción de los movimientos quirúrgicospara asegurar la factibilidad del tratamientoy optimizar el manejo del caso; de igual modo,otro factor a tener en cuenta es que la habili-dad del cirujano para transportar el plan qui-rúrgico al paciente durante la cirugía, está direc-

tamente condicionada por la precisión de laférula quirúrgica. La fabricación de estas féru-las requiere la realización previa de modelosde escayola que reproduzcan la dentición delpaciente y montarlos en un articulador semia-justable. El tratamiento ortodóncico postqui-rúrgico se realiza habitualmente de forma ruti-naria y predecible y suele completarse entre3 y 6 meses tras la cirugía. Esta ortodoncia, asu vez, se ocupará de nivelar el plano oclu-sal y de pequeños ajustes, como conseguir lamayor interdigitación posterior posible, eli-minar mínimas malrotaciones, aumentar elparalelismo de las raices dentales o inclusopequeñas mordidas abiertas anteriores o pos-teriores pueden corregirse con relativa facili-dad ortodóncicamente.

1. EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DELPACIENTE

1.1. Examen general

Para realizar una correcta evaluación delpaciente, ésta ha de incluir los siguientes apar-tados:

A. Evaluación general del paciente. Estaincluirá la historia médica y la evalua-ción dental.

B. Examen psicológico-social.

C. Evaluación estética facial, con el análi-sis frontal y de perfil.

D. Evaluación cefalométrica, de los tejidosblandos y de las relaciones esqueléticasy dentales.

E. Examen radiológico completo (OPG yRX periapicales si precisa).

F. Evaluación oclusal, funcional y estática.

G. Examen de la musculatura masticato-ria y de la articulación temporomandi-bular (ATM): movimientos mandibula-res y signos y/o síntomas de disfuncióntemporomandibular.



La historia médica. En ella habremos derecoger y detallar escrupulosamente los ante-cedentes personales y las enfermedades pre-vias que precisarán valoración por parte delcirujano maxilofacial y del anestesista.

La evaluación dental. Incluirá la historiadental y la salud dental; cualquier tipo de res-tauración dentaria habrá que hacerse pre-viamente a la cirugía, para evitar una infec-ción dental en un paciente que se encuentrepor ejemplo con una fijación intermaxilar (FIM)tras la cirugía. Del mismo modo, el estadoperiodontal será clave para el éxito del trata-miento ortodóncico. También, conviene rea-lizar exodoncia quirúrgica de los tercerosmolares de 6 a 8 meses antes de la cirugía,tanto si está prevista una osteotomía maxilarsuperior tipo Le Fort cuya línea pasa muy pró-xima a la localización de los ápices de estaspiezas (en realidad este es un tema contro-vertido), como en osteotomías sagitales man-dibulares, con el objetivo de favorecer la neo-formación ósea en el lecho dental y aportarmás superficie ósea de contacto entre los frag-mentos tras la cirugía. También, los proble-mas periodontales más frecuentes (falta deencía insertada en el sector anterior y en laregión canina del maxilar) han de corregir-se, incluso mediante injertos, antes de iniciarel tratamiento ortodóncico.

Examen psicológico-social. Es importantetener en cuenta el perfil psicológico y socialdel paciente que es candidato a cirugía ortog-nática ya que éste va a seguir un tratamientoque incluye largos períodos de terapia orto-dóncica seguido de una cirugía importante.Además, los pacientes van a ser personas jóve-nes, con lo cual es fundamental detectar aque-llos pacientes que no van a seguir las indi-caciones del médico, con el fin de evitar resul-tados desagradables. Es recomendableentregarle al paciente una hoja informativa enla que conste la explicación de su deformidad,del tratamiento ortodóncico preciso, de la ciru-gía, de los cuidados postquirúrgicos y de lasposibles complicaciones; existen, en este sen-tido, numerosos protocolos publicados.

Existen, según distintos autores, entre un 8y 10% de reacciones psicológicas negativaspostoperatorias, independientes del resulta-do quirúrgico, que se dividen en dos gran-des grupos de pacientes: 1) aquellas defor-midades adquiridas tras traumatismos o ciru-gía, 2) aquellos con motivaciones externas-sociales negativas que creen que van a mejo-rar tras el cambio de apariencia postquirúr-gica (Epker y cols.). Puede resultar aconseja-ble excluir del protocolo a estos dos grupos.

Consentimiento informado. Debe consis-tir en una hoja informativa para cada tipo decirugía, en la que se expongan los riesgos ylas complicaciones que pueden aparecer.Deberá existir uno para el tratamiento orto-dóncico previo y otro especifico para la ciru-gía (Ver Capítulo 58). Las tendencias legalesactuales aconsejan enfatizar las probabilida-des de que estas complicaciones ocurran,siempre según la literatura reciente. La hojadebe ser firmada por el propio paciente y/olos padres o tutores, si es menor de edad.Recientes sentencias judiciales resaltan laimportancia de la información verbal alpaciente, más que la de su firma.

Todos estos datos han de ser examinadosde forma individual por cada uno de los espe-cialistas que aborden a este tipo de pacien-tes: cirujano oral y maxilofacial y ortodon-cista, y deben ir encaminados a detectar aque-llos pacientes con alto riesgo quirúrgico.

1.2. Programación de la cirugía

La edad media cronológica en la cual lasmujeres finalizan su crecimiento es de 16 años,mientras que para los varones es de 18 años.Según Riolo y cols., las mujeres alcanzan el90% de su crecimiento óseo mandibular a los9 años de edad y el 98% a los 15 años; porel contrario, los varones a los 9 años tan solotienen completo el 84% del crecimiento man-dibular, alcanzando el 98% a los 19 años,siendo el crecimiento anterovertical (Enlow).Por otra parte, hay que tener en cuenta que



la edad esquelética puede diferir de la cro-nológica, y que ésta se determina medianteanálisis de la radiografía del carpo por losmétodos de Greulich y Pile o de Björk.

Por lo general, la mayoría de los autorescoinciden en que la cirugía ortognática con-viene llevarla a cabo una vez finalizado el cre-cimiento del paciente, si bien el manejo ópti-mo de estas deformidades durante el creci-miento resulta controvertida por variasrazones. En primer lugar, algunos de lospacientes en edad de crecimiento con defor-midades dentofaciales presentan un creci-miento proporcional entre la mandíbula y elmaxilar y otros no, presentando una despro-porción de ambos con un emperoramientoprogresivo de su deformidad. Ante esto, hayque tener en cuenta dos cosas: por un ladoque un retraso en el tratamiento quirúrgico deestos pacientes hasta el final del crecimientoconlleva, además de un daño en su autoi-magen y de factores psicosociales, una posi-ble exacerbación de problemas como el dolor,el habla, la vía aérea, la oclusión, la estéti-ca, la ATM o la función masticatoria. Por otraparte, la realización precoz de este tipo decirugía podría afectar el consiguiente creci-miento y desarrollo dentofacial. También y,sobre todo, en aquellos pacientes con un cre-cimiento facial excesivo, el crecimiento nor-mal tras la cirugía dará lugar a una recidiva.

Los grandes síndromes faciales como elTreacher-Collins, Franceschetti, Apert, Crou-zon, las fisuras labiopalatinas o la anquilosisde ATM requieren, sin embargo, una corre-ción precoz, y conviene tratarlos en periodode crecimiento, constituyendo una excepcióna esta regla.

1.3. Proporciones faciales

La percepción de las proporciones facia-les es un hecho subjetivo y enormementevariable entre las distintas personas, que se veinfluida por factores raciales y culturales. Cuan-to más capaces somos de cambiar la morfo-

logía facial, más necesario resulta hallar unasreglas estándar de estética facial.

Distintos autores han propuesto la relaciónexistente entre los dientes y la estética facial;Así Case y Angle recomendaban la extraccióndental para mejorar la estética labial y Twe-ed pensó en la importancia de la inclinaciónde los incisivos respecto al proceso alveolar.

Varios son los factores que afectan a la esté-tica facial (Powell y cols.): la edad, que es elfactor más importante ya que modifica los ter-cios faciales (línea del pelo a glabela a sub-nasal a mentón) pasando de una relación 1:1:1a una 1:3:1 y 1:0:6. También el sexo, el hábi-to corporal (asténico, atlético o pícnico) y laraza étnica también influencian los patronesde belleza.

Una impresión general de la configuraciónde la cara puede obtenerse analizando la cabe-za. Ésta puede ser braquicéfala (corta y ancha),dolicocéfala (larga y estrecha), o mesocéfala(de longitud y anchura intermedias). El aná-lisis estético facial debe realizarse en una posi-ción de reposo, manteniendo la cabeza delpaciente lo más paralela posible al plano deFrankfort, entre porion (punto más superiordel CAE) y suborbitario (punto más inferiororbitario).

Posición de reposo: horizontal verdadera

El tamaño, localización y angulación delas partes específicas, contribuye a la impre-sión de conjunto y son importantes en la armo-nía facial. Las variaciones étnicas no restanvalor a las subunidades faciales.

Farkas y cols., hicieron dos estudios com-parando los patrones de belleza clásicos (escul-turas pinturas etc.) con jóvenes de raza cau-cásica, concluyendo que los cánones de belle-za actuales han cambiado, caracterizándosepor un tercio facial inferior más cuadrado yunos ángulos de inclinación nasales y men-tonianos más anchos que los clásicos. En otrotrabajo cuestionaban la validez de los nuevepatrones griegos clásicos sobre las propor-ciones faciales:



– Canon 1: la altura cara-cabeza se divi-de en dos partes iguales en el endocanto(en el moderno la parte superior esmayor en el 80% de los sujetos).

– Canon 2: la altura frente-cara se divi-de en tres partes iguales (en el moder-no en el 100% de los casos la distan-cia nasion-subnasal es menor que la sub-nasal-gnation).

– Canon 3: la altura total cabeza-cara sedivide en 4 partes iguales (esto no secumple en el hombre moderno).

– Canon 4: la longitud de la nariz es iguala la de la oreja (en el 95% hoy en día lanariz es mas corta).

– Canon 5: la distancia interocular igua-la a la anchura de la nariz (hoy es menoren el 38%).

– Canon 6: la interocular iguala la longi-tud de la fisura palpebral (hoy es mayoren el 85%)

– Canon 7: la anchura de la boca es 1.5veces la de la nariz (hoy es mayor enel 60%).

– Canon 8: la anchura de la nariz es 1/3la de la cara (hoy en el 63% es mayoro menor)

– Canon 9: la inclinación del puente nasales paralela al axis medial de la oreja.

Las diferencias entre la cara neoclásicatal y como era descrita en el Renacimiento,y la del caucásico hoy en día, se ilustran enla Fig. 1.

Hoy en día, los patrones de belleza facia-les se basan en varios puntos: una tendenciaa la biprotrusión (protrusión de ambos maxi-lares), tercio facial inferior ligeramente mayoral tercio medio y de formas más anguladas ycuadradas y ligera exposición gingival en lasonrisa (aceptable hasta 2 mm); estos cambiosposiblemente se deban a la aceptación, porparte de la sociedad caucásica norteameri-cana, de los patrones de belleza de las etnias

que comparten su país, como son los orien-tales, hispanos y negros.

Con el fin de comparar la estética facial allenguaje de las matemáticas, Ricketts propu-so la llamada “relación de oro” o “relación divi-na” aplicando una relación de 1.0:1.6:1.8 comoconsistente con el balance facial (Fig. 2).

La clasificación de las deformidades den-tofaciales más aceptada actualmente se basaen la propuesta por el ortodoncista Angle en1907 (Fig. 3).

– Clase I de Angle: (ortognática) en la cualla relación molar es la oclusión de lacúspide mesiobucal del primer molarsuperior con la depresión bucal del pri-mer molar mandibular.

En la relación canina, el canino maxi-lar ocluye con la mitad distal del cani-no inferior y la mitad mesial con el pri-mer bicúspide inferior.

– Clase II de Angle: (retrognática) es aque-lla donde las piezas dentarias inferioresse posicionan distalmente a las supe-riores.

• En la clase II división I: la mandíbulaestá retruída y los dientes anterioresmaxilares están protruidos.

• En la clase II división II: la mandíbu-la y los incisivos superiores están retrui-dos.

Fig. 1. Diferencias entre la cara neoplásica (superior) y cau-cásica actual (inferior).



– Clase III de Angle: (prognática) es aque-lla donde las piezas inferiores se posi-cionan proximales a las superiores.

Dentro de la oclusión dentaria existenvarios tipos de mordidas (Fig. 4):

– Mordida cruzada anterior: los incisivossuperiores se encuentran lingualmentea los inferiores.

– Mordida cruzada posterior (posteriorcrossbite): puede ser uni o bilateral endonde los molares superiores se encuen-tran linguales con respecto a sus anta-gonistas.

– Mordida borde a borde: las superficiesincisales de ambas arcadas coinciden.

– Mordida abierta (open bite): falta de con-tacto incisal durante la oclusión.

– Sobremordida horizontal (overjet): ladistancia horizontal entre los incisivossuperiores e inferiores.

– Sobremordida vertical o sobreoclusión(overbite): la distancia vertical en quelos incisivos superiores rebasan a losinferiores.

Para analizar las relaciones estéticas facia-les, se han descrito numerosos métodos, sien-do uno de los más precisos y sencillos el des-crito por Arnett en 1993. En las cefalometrí-as de tejidos blandos faciales, existen variasfuentes de errores posibles. La gran variabi-

Fig. 2. Relación “de oro” de las proporciones faciales según Ricketts.

Fig. 3. Relaciones oclusales según Angle.

II div. I

I II div. II III



lidad de estos tejidos, entre distintos sujetos,hace que la cefalometria ósea por muy pre-cisa que sea, lleve a disbalances posquirúr-gicos no esperados. También ocurre cuandola medición cefalométrica se realiza toman-do como referencia la base craneal (Michiels).Por otra parte, hay que tener en cuenta quelos valores cefalométricos normales están cal-culados sobre sujetos sin anomalías dento-esqueléticas, perdiendo por tanto validez alser aplicados sobre pacientes dismórficos.Igualmente, la falta de relajación al tomarlas radiografias puede alterar el posterior resul-tado, sobre todo respecto a la dimensión ver-tical, donde deberían hacerse en dos pro-yecciones: con los labios relajados y tambiéncon sellado labial. Es por ello que en el méto-do cefalométrico de tejidos blandos de Arnett,la cefalometría no se emplea como métododiagnóstico, sino para valorar las distintasopciones de tratamiento en la forma de obje-tivos visuales de tratamiento (Fish y Epker,1980), siendo éstos utilizados para evaluarcomo los movimientos dento-óseos quirúr-gico ortodóncicos afectarán a la estética facial.

Existen diversos factores a la hora de exa-minar una cara que resultan claves para uncorrecto diagnóstico: la postura natural dela cabeza, que es la postura que normalmenteasume el paciente de una manera natural yque no tiene por que ser paralela al planode Frankfort. Todos los datos son obtenidosen una relación céntrica del cóndilo mandi-

bular respecto a su fosa (Dawson). SegúnArnett, ésta se determina con el paciente sen-tado a 45º, se usa una doble capa de cera den-tal templada donde se marque el primer con-tacto dental tras una oclusión guiada, la cualconsiste en manipular suavemente el mentónen el arco de cierre mandibular presionandolevemente hacia atrás y arriba. Posteriormente,esta cera dental se utilizará a la hora de rea-lizar cualquier otra exploración o controlradiográfico. El tercer factor es la posiciónlabial relajada, que se consigue diciendo alpaciente que se relaje, apriete suavemente loslabios y se tome varias veces las mismas medi-ciones. Una vez realizado esto, ha de exa-minarse la cabeza del paciente en los tres pla-nos, antero-posterior, transverso y vertical.

Para analizar las relaciones estéticas facia-les, Byrd dividió la cara en una serie de subu-nidades faciales:

– Orejas: el canal auditivo se localiza alo largo de una línea horizontal entre elcanto externo del ojo y la unión fas-cio-alar y entre la parte posterior de labase del cráneo y el plano frontofacial.El punto superior de unión de la orejaa la cabeza es justo encima del labiosuperior y el punto inferior está en líneacon la unión alar-facial. El eje longitu-dinal de la oreja es normalmente másvertical que el dorso nasal en aproxi-madamente 15º. El punto más superior

Fig. 4. Tipos de mordidas. (A) Mordida cruzada posterior, (B) Overjet, (C) Overbite.



de unión del hélix a la cabeza está leve-mente por encima del párpado superior.

– Frente: un estudio de Outerhout apun-ta las diferencias entre las frentes feme-nina y masculinas. El reborde supraor-bitario y la zona glabelar son más pro-trusivas en el varón que en la mujer yse continúan con un área plana antesde comenzar la convexidad frontal. Enlas mujeres éste área plana habitual-mente no existe.

Se incluyen tres tipos de deformidades consus posibles correcciones:

– Grupo 1: pacientes con una leve pro-yección anterior y con un hueso fron-tal grueso, que pueden corregirsemediante fresado del hueso vía inci-sión coronal.

– Grupo 2: pacientes con leve protru-sión pero con un hueso fino, en ellosrecomienda el procedimiento ante-rior y la remodelación de la conca-vidad superior con aposición de unmaterial aloplástico, como el metil-metacrilato.

– Grupo 3: pacientes con gran protrusióny seno frontal muy neumatizado en loscuales debe realizarse un posiciona-miento posterior de todo el hueso fron-tal.

– Mejillas: la prominencia malar se con-sidera como actualmente un rasgo debelleza, sobre todo en la raza caucási-ca, donde en la mayoría de los indivi-duos es deficitaria. Por el contrario otrasetnias como la oriental o la hispánicavaloran su defecto como más estético.

Zide y Epker evaluaron el área malar ylas mejillas tomando una serie de refe-rencias para su posterior valoraciónsobre fotografías. Dividieron la mejillaen tres áreas: la mejilla (zona cigomá-tica), el área paranasal y el área bucal(bajo el cigoma). Aportan el concepto

de “punto de máxima prominenciamalar”, que es un lugar localizado 10mm lateral y 15-20 mm inferior al can-to externo del ojo a la vista frontal, mien-tras que en la visión de 3/4 se encon-traría 2 cm inferior y 1.5-2 cm lateral alcanto externo; ese punto es el lugar demáximo reflejo de la luz y cuanto máslateral y superior se encuentre éste, mássensación de prominencia malar habrá.

En la vista frontal, el área bucal se encuen-tra por dentro de la tangente desde elmalar hasta el ángulo mandibular. Es unazona que habitualmente aparece en som-bra y en su interior se encuentra el cuer-po de la bola adiposa bucal o bola deBichat. Otros conceptos son el de “scle-ral display” y el “surco infraorbitario”.El primero, se refiere se refiere a la can-tidad de esclera ocular mostrada en repo-so entre el iris y el párpado inferior; si esmayor a 2 mm se considera la existen-cia de exoftalmos o de un defecto en elreborde infraorbitario. El segundo se con-sidera que debe de estar de 0 a 2 mm pordelante de la vertical corneal en la vistade perfil. El área paranasal en la vista deperfil (determinada por el surco nasoge-niano) se considera que debe describiruna curva convexa; si ésta es recta, hayun déficit maxilar superior moderado y sies cóncava, hay una hipoplasia maxilarsevera. Este último punto enlazaría conel concepto propuesto por Arnett de “cur-va facial”, la cual describiría una suavecurva con una convexidad progresiva enla vista de perfil y estaría compuesta porla raíz cigomática y por el surco naso-geniano. Así pues, la eminencia malarestaría determinada no solo por el pun-to de máximo reflejo de la luz (promi-nencia malar) sino también por el área desombras que lo rodean (área bucal o infra-malar). Mommaerts y cols. le dan másimportancia en la estética facial a la pro-minencia lateral del cigoma que a la pro-trusión antero-posterior del maxilar supe-rior.



– Ojos: están localizados en la unión deltercio medio con el superior de la cara.La separación entre ambos cantos inter-nos es igual a la anchura de la nariz oa la mitad de la distancia interpupilar.Los tejidos blandos del reborde supraor-bitario protruyen sobre el inferior entre11 y 14 mm. La altura media entreambos rebordes de un adulto caucási-co es de 19 mm y el borde anterior cor-neal se encuentra situado 2-3 mm ante-rior al borde orbitario inferior y entre 8y 10 mm posterior al superior. El cantoexterno suele estar 3 mm por encimadel medial. La distancia intercantal secorrelaciona en el 90% de los casos conla anchura entre ambas órbitas medi-da en la cefalometría siendo una bue-na medida de referencia según Farkas ycols.

1.4. Cefalometría

Se basa en el estudio radiográfico crane-ofacial incluyendo telerradiografías lateral yantero-posterior o frontal (Fig. 5), y en la ulte-rior interpretación de las mediciones reali-zadas empleando la geometría analítica. Hansido numerosos los trabajos que evalúan lasrelaciones espaciales entre el cráneo y lasestructuras faciales y dentales desde que Twe-

ed en 1946 y Broadbent en 1957 describie-ran el primer método cefalométrico.

El método cefalométrico trata de analizar cua-tro parámetros: visualización anatómica, des-cripción morfológica, interpretación del creci-miento facial y establecimiento del plan de tra-tamiento. Los datos obtenidos de un estudiocefalométrico, han de ser utilizados de una for-ma orientativa, han de sugerir más que dictar unprocedimiento ortodóncico-quirúrgico. El obje-tivo del trazado cefalométrico es identificar refe-rencias esqueléticas que puedan ser significati-vos en la evaluación de la morfología ósea y pla-nificación de la corrección quirúrgica.

Dentro de los numerosos métodos cefalo-métricos empleados, Steinert, Wits, Tweed,Sassouni, Grayson, Downs, White, Ellis yMcNamara, Proffit y Maurice, el estudiado porRicketts sea probablemente el más comple-to, que postula las 4 “C” en el parámetro des-criptivo: Caracterizar la anatomía dentofacial,Comparar unos problemas con otros, Clasifi-car los fenómenos observados para su estudioy Comunicar este conocimiento. La discipli-na del trazado cefalométrico requiere el usorazonable del denominado “principio de lamáxima evidencia anatómica”, que consisteen determinar un rasgo anatómico por deduc-ción, localizándole donde lógicamente debeestar, aunque no aparezca en todo su relieve.Se muestran los puntos de referencia utiliza-dos según este método en la (Fig. 6).

Ricketts crea 6 “campos de descripción”sobre los cuales se plantean cuestiones diag-nósticas de carácter clínico, cuyo encadena-miento lógico, conduce a un conocimiento totaldel problema diagnóstico y terapéutico quecaracteriza una maloclusión dada. Estas son:

– Campo I: problema dentario (cómo sehalla la posición de los dientes).

– Campo II: problema óseo (qué relaciónexiste entre ambos maxilares).

– Campo III: problema óseo-dentario (quérelación guardan los dientes con sus res-pectivos huesos de soporte).Fig. 5. Cefalometría frontal.



– Campo IV: problema estético (en quémedida afecta la maloclusión a la armo-nía de la estética facial).

– Campo V: problema determinante (cualde los huesos es responsable del proble-ma, la mandíbula, el maxilar o ambos).

– Campo VI: problema estructural (si exis-te alguna displasia estructural que con-dicione la maloclusión presente).

1.5. Tratamiento ordodóncico. Cirugía sobremodelos de escayola

Es una de las secciones más importantes dela cirugía ortognática. Debe de ser realizadaconjuntamente entre el protésico dental querealiza las férulas, el ortodoncista y el cirujanomaxilofacial. Éste último deberá de hacerse unaidea tridimensional de los movimientos qui-rúrgicos que deberá de realizar en el quirófa-

Fig. 6. Cefalometría de Ricketts. Puntos craneométricos. Convencionales: Ba (Basion) punto más anteroinferior del foramenmagnum, Po (Porion) punto más superior del conducto auditivo externo, Or (suborbitario) punto más inferior de la órbita,Na (Nasion) punto más anterior de la sutura frontonasal, Ena (Espina nasal anterior), Enp (Espina nasal posterior), A (puntoA) punto más profundo de la concavidad anterior maxilar, Pg (Pogonio) punto más anterior de la mandíbula, Gn (Gna-tion) punto más anteroinferior mandibular, Me (Menton) punto más inferior de la mandíbula, Ag (Antegonial) posterior dela escotadura antegonial, Go (Gonion) punto más posteroinferior de la mandíbula, Sd (Supradental) punto más anteroin-ferior maxilar, Id (Infradental) punto más anterosuperior mandibular, S (Silla turca) centro de la fosa pituitaria.

Puntos de Ricketts: Pt (Pterigoideo) punto más superior del agujero redondo mayor, Si (centroide mandibular) centro geo-métrico de la rama ascendente mandibular, CD (condilar) punto medio del cóndilo, CC (punto CC) intersección delplano basocraneal con el eje facial, CF (punto CF) intersección del plano de Frankfort con la vertical pterigoidea, En(punto En) punto más anterior de la prominencia de la nariz, Em (punto Em) punto más anterior de la comisura labial,LL (punto LL) punto más anterior del labio inferior, Dt (punto Dt) punto más anterior de la barbilla (Modificado de Ric-ketts).



no y, para ello, los modelos de escayola sonimprescindibles. Este proceso deberá llevarsea cabo alrededor de una o dos semanas antesde la cirugía tras finalizar la ortodoncia preo-peratoria, con el fin de confeccionar la férulaintermedia quirúrgica y la definitiva sin queexistan modificaciones hasta la cirugía.

Algunos pacientes que requieren trata-miento ortodóncico-quirúrgico, tienen seve-ras asimetrías esqueléticas en la mandíbulay en el maxilar junto con una asimetría sig-nificativa en la trayectoria del movimientocondilar desde el punto de vista funcional.Debido a estas asimetrías, las compensacio-nes dentales son observadas con frecuenciaen forma de asimetrías dentales, inclinacióndel plano oclusal y mordidas cruzadas uni-laterales. Saber reconocer la compensacióndental producida o subyacente a una defor-midad esquelética resulta fundamental, enla medida en que la corrección prequirúrgi-ca (ortodóncica) de dicha compensación den-tal, será un factor crucial para lograr una oclu-sión estable tras la cirugía.

La planificación de la corrección esque-lética, de partes blandas y dental de las defor-midades craneofaciales requiere la adquisi-ción cuidadosa de una serie de datos toma-dos de varios sitios: la percepción del problemapor parte del paciente, las historias médica ydental, examen clínico, fotografías médicas,análisis cefalométrico, análisis TC, OPG, radio-grafías dentales y evaluación de los modelosdentales de escayola.

La habilidad del cirujano oral y maxilofa-cial para transportar el plan quirúrgico alpaciente durante la cirugía ortognática, depen-de en gran medida de la precisión de las féru-las quirúrgicas, que se utilizan comúnmentepara establecer las posiciones intermedia yfinal de la oclusión durante la intervención decirugía ortognática tras la realización de la/sosteotomías correspondientes, previamente ala osteosíntesis de las mismas. Estas férulas serealizan en base a los modelos dentales (deescayola) y alcanzada la oclusión deseada enel articulador.

El tratamiento ortodóncico postquirúrgico,en la mayor parte de los casos, se ha con-vertido en rutinario y altamente predecible.En la mayoría de los casos este puede com-pletarse entre los 3 y 6 meses tras la cirugía.Sus objetivos en algunas ocasiones persiguennivelar el plano oclusal, pero la mayoría delas veces consisten en realizar pequeños ajus-tes para alcanzar la mayor interdigitación pos-terior posible, eliminar pequeñas malrota-ciones y corregir mínimos overbite y over-jet. También las mordidas abiertas anterior oposterior han de ser corregidas.

2. OSTEOTOMÍAS MANDIBULARES

2.1. Prognatismo clase III de Angle

La maloclusión clase III de Angle, es unade las anomalías dentofaciales más difícilesde comprender dentro de la cirugía ortogná-tica, ya que generalmente el defecto no se cir-cunscribe a la mandíbula sino que envuelvetodo el complejo craneofacial y, de hecho, lamayoría de los pacientes afectos de clase IIImuestran combinaciones de alteracionesesqueléticas y dentoalveolares. La mayoría deellos presentan una base craneal más agu-da y con su parte anterior corta y posterioraumentada y un maxilar superior más cortoy retruido; también los incisivos mandibula-res más retruidos y los maxilares, en cam-bio, más protruidos, con una excesiva alturade tercio inferior y con un ángulo goníaco másobtuso.

La primera intervención de cirugía ortog-nática llevada a cabo para corregir un prog-natismo fue realizada por vía intraoral en 1894por Hullihen y consistió en una osteotomíasegmentaria subapical a nivel del primer pre-molar. Posteriormente, Angle, Blair y Whip-ple en 1898 describieron la “operación de St.Louis” para el prognatismo mandibular. Pos-teriormente, Trauner y Obwegeser en 1957y Dal Pont describieron la osteotomía sagi-



tal mandibular, Winstanly en 1968 la osteo-tomía intraoral vertical de ramus y Hinds ycols. en 1970 la osteotomía subcondileaintraoral, más tarde modificada por Hall y McKenna.

Uno de los propósitos más importantes dela cirugía ortognatica en estos pacientes próg-natas es la mejora en la función masticadoray del área de contacto oclusal. Algunos auto-res afirman que todos los aspectos de esta fun-ción masticadora en pacientes con prognatis-mo mandibular mejoran con la cirugía, a excep-ción del ritmo masticatorio, aunque aun así,estos aspectos sean peores respecto a aquelloscorrespondientes a un grupo control consti-tuido por pacientes clase I. Los ajustes oclu-sales y la rehabilitación y realización de ejer-cicios musculares postoperatorios son clave enestos pacientes. Por otra parte, el área de con-tacto oclusal y la fuerza masticatoria dismi-nuye considerablemente al año de la cirugíaen pacientes con clase III sometidos a cirugíaortognática, siendo la movilización mandibu-lar precoz fundamental en estos pacientes parafacilitar un estado oclusal adecuado tras la inter-vención; el aumento en la fuerza masticatoriapostquirúrgica en este tipo de enfermos, se hacemás evidente en aquellos cuyo prognatismo hasido corregido mediante cirugía monomaxi-lar que en los que se realizó una bimaxilar,debido a que en el primer caso, se produjo unadisminución del ángulo goníaco, el plano oclu-sal y la altura anterior facial (Kobayashi y cols).

Osteotomía sagital mandibular

Se trata de la técnica quirúrgica más emple-ada en el mundo (técnica de Obwegeser), lacual será descrita, junto a las modificacio-nes introducidas, en el apartado de avancemandibular, por ser más idónea su utilizaciónpara este fin.

Osteotomía subcondílea tipo Hinds

Se trata de otra técnica frecuentementeempleada gracias a su sencillez y rapidez derealización. La osteotomía subcondílea tipoHinds fue descrita en 1970. Ésta ha sufridodiversas modificaciones encaminadas aaumentar la superficie de contacto óseo entrelos fragmentos; la línea de fractura puede serdesde horizontal hasta vertical aunque la obli-cua media es la más utilizada. Alonso delHoyo introdujo una modificación realizandouna osteotomía en “L “ subcondílea, que aun-que técnicamente resulta más compleja, pro-vee una mayor superficie de contacto óseoentre los fragmentos (Fig. 7).

La técnica comienza con la infiltraciónde la zona a incidir mediante anestésico localcon vasoconstrictor y tras esperar de 5 a 10minutos, se incide la zona de mucosa oral queestá recubriendo la línea oblícua ascenden-te del ramus mandibular, llegando hasta elperiostio. Tras despegar el periostio de la zonade la cara lateral de la mandíbula, se locali-za el cuello del cóndilo y el inicio de la apó-fisis coronoides. Se inicia entonces la osteo-tomía subcondílea mediante una sierra angu-lada corta, comenzando desde el bordeposterior mandibular hasta la escotadura sig-moidea. Hay que tener en cuenta que estaosteotomía se realiza con muy poca visibili-dad y para una mayor precisión debe de hacer-se de una sola vez, sin retirar la sierra de lalínea de fractura hasta que se haya comple-tado. Para finalizar, se puede hacer palancacon un periostótomo curvo para terminar elcorte, pero nunca se debe completar con esco-plo y martillo, con el fin de no dañar la ATM.

Sus ventajas son la rapidez de realización,el alto índice de seguridad en la osificación

Fig. 7. Osteotomía subcondílea clásica (línea oblícua) tipoHinds, con la modificación en “L” de Alonso del Hoyo(punteada).



entre ambos fragmentos, sobre todo en casosde prognatismo, y la rapidez quirúrgica.

Por el contrario entre sus inconvenientesdestacan la falta de precisión, la necesidadde fijación intermaxilar (FIM) posterior de3-4 semanas al menos y la escasa utilidad encasos de avances mandibulares mayores de5 mm. Algunos detractores de esta técnica laevitan debido al largo período de FIM querequiere y a los pocos casos de prognatismoque intervienen, sobre todo en EEUU don-de del 85 al 95% de los casos que operan sonclase II de Angle, mientras en España dicharelación se invierte, con una mayor frecuen-cia de clase III de Angle. Asimismo, en Escan-dinavia la incidencia de prognatismo conoverjet negativo es menor al 1%. Sin embar-go, como recientemente se ha demostradoparece la forma “más fisiológica” de mane-jar el cóndilo, pues éste adopta su posicióndentro de la ATM tras la cirugía al no estarfijado por ningún método de osteosíntesis.Últimamente se tiende a comenzar con unaFIM rígida con alambre durante unos 15 días,que posteriormente se intercambia por unacon gomas elásticas comenzando la rehabi-litación con fisioterapia en torno a las tressemanas. Freihofer comienza a retrasar estaintervención hasta que se haya terminadoel crecimiento puberal (17 años), teniendoen cuenta que la mandíbula sigue crecien-do en las mujeres hasta los 21 años y en losvarones hasta los 23.

Osteotomía vertical de ramus (Letterman)

En los casos de grandes prognatismos seemplea con mayor frecuencia la osteotomíavertical de ramus intraoral (tipo Letterman)publicada inicialmente por los cirujanos nor-teamericanos Caldwell y Letterman, la cuales técnicamente más sencilla de realizar sien-do similar a la subcondílea pero llegando lalínea de fractura hasta entre 5 y 8 mm pordelante del ángulo mandibular. Para ello, elcirujano se puede guiar por la prominenciaantilíngula en la cara externa del ramus,corriendo la osteotomía ligeramente por detrásde ella. Con un retractor de Bauer y unas

gomas es posible realizar estas líneas de oste-otomía de una manera precisa (Hibi y Ueda).Las ventajas de esta técnica son que se reali-za bajo visión directa pudiendo controlarmejor el trazo de la osteotomía y que pro-vee más superficie de contacto entre ambosfragmentos. Por el contrario, se han descritocasos de necrosis del extremo cercano al ángu-lo en el fragmento proximal, sobre todo si éstees muy afilado; también desaparece el efec-to beneficioso de la autocolocación del cón-dilo dentro de la ATM que tiene la osteotomíasubcondílea. Estas osteotomías pueden con-trolarse muy bien mediante radiografías sim-ples PA de cráneo. Retrusiones (setbacks)mayores de 10 mm requieren una coronoi-dectomía asociada para evitar interferenciasde ésta con el cóndilo, y setbacks mayores de15 mm aislados no son recomendables sin unavance asociado del maxilar superior.

La osteotomía vertical oblícua puede ser uti-lizada en casos de exceso mandibular hori-zontal y no se fija con facilidad por lo cualrequiere, al igual que el Hinds, un cierto perio-do de fijación intermaxilar, lo que constituyeuno de sus principales inconvenientes. Por otraparte, la dificultad para controlar el segmentoproximal, así como el retraso, la falta de unióno el desplazamiento condilar, y la recidiva sonotros inconvenientes del procedimiento.

Hoy en día, algunos autores están comen-zando a emplear técnicas endoscópicas pararealizar esta osteotomía sin emplear incisiones(McCain, comunicación personal).

Osteotomía de Delaire/Joos

En 1977, Delaire introdujo un abordaje qui-rúrgico abarcando la osteotomía sagital decuerpo mandibular, en la cual la porción ante-rior de la mandíbula podía reposicionarse sagi-tal y verticalmente. Con posterioridad, esteprocedimiento se modificó para alargar lasuperficie de contacto ósea sobre todo cuan-do había que realizar movimientos de rotaciónde la porción anterior de la mandíbula (Joos).

En general, esta técnica conocida comoosteotomía de Delaire /Joos con setback man-



dibular es una técnica quirúrgica aplicadarelativamente poco, sobre todo en EE.UU. endonde la clase III es una deformidad poco fre-cuente en relación a otros tipos de maloclu-sión. Ésta presenta un buen pronóstico de caraal cierre de espacios combinado ortodónci-co-quirúrgico sin necesidad de rehabilitaciónprostodóntica en espacios cuya dimensiónposquirúrgica no supera lo 4 mm y en casode extracciones en la región del segundo pre-molar (que es la región de primera elecciónen extracciones) (Fig. 8).

2.2. Retrognacia mandibular Clase II deAngle

La clase esquelética II de Angle suele pro-ducirse bien por una deficiencia mandibularo por una rotación posteroinferior de la man-díbula causado por un excesivo crecimientovertical del maxilar superior. Habitualmen-te, el problema que más frecuentemente vamosa encontrar en las Clases II es la deficienciamandibular (en aproximadamente 2/3 de lospacientes, de los cuales 1/3 va a requerir ciru-gía ortognática).

En estos pacientes a grosso modo, pode-mos decir que existen dos posibilidades detratamiento: aquel exclusívamente ortodón-cico, basado en la retrusión de los incisivossuperiores generalmente protruidos para mejo-rar la oclusión y la estética facial sin corregirel trastorno esquelético subyacente, o la ciru-

gía ortognática, que realizara una reposiciónde la mandíbula, del maxilar o de ambos(avance mandibular, reposición superior delmaxilar o ambos).

Osteotomía sagital de ramus intraoral(Obwegeser)

La técnica empleada con mayor frecuenciaen el mundo, es la osteotomía sagital de ramusmandibular intraoral (OSRM) (tipo Obwegeser).El primero en publicarla para la correción deun déficit mandibular en 1909 fue Blair. Laprimera osteotomía sagital se debe a Perthes en1924, aunque fue popularizada por Trauner yObwegeser en 1957. A lo largo de los años,numerosos autores han modificado esta técni-ca con el fin de aportar una mayor superficiede contacto entre los extremos óseos. De ellas,la más innovadora fue la descrita por el ciru-jano italiano Dal Pont, un discípulo de Obwe-geser en 1961; la técnica consistía en transfor-mar la osteotomía horizontal externa en verti-cal anteriormente al tercer molar (Fig. 9). Suventaja sobre la original es que no desinserta lamusculatura masticatoria, siendo más fisioló-gica. El cirujano militar Hunsuck en 1968 rea-lizó la osteotomía justo tras el foramen mandi-bular, con un menor riesgo de daño del nervio.Spiessl en 1974 fue el primero en usar la fija-ción rígida en esta osteotomía. Dicha osteoto-mía mantiene su popularidad gracias a su ver-satilidad y su posibilidad de fijación rígida(osteosíntesis rígida o semirígida). El segmentodistal de la mandíbula puede reposicionarse en

Fig. 8. Visión esquemática de la osteotomía de Delaire/Joos (Modificado de 71).



cualquier plano del espacio y la superficie óseaa lo largo de la osteotomía permite una cura-ción con una elevada predictibilidad.

La técnica comienza con una incisión simi-lar a la descrita en la osteotomía subcondílea,llegando anteriormente hasta el primer molar.Se despegan la cara lateral y la medial delramus mandibular, siempre por encima de laentrada del nervio dentario inferior en la man-díbula; para ello es útil palpar la língula conel periostotomo, la cual se encuentra a unadistancia de 4.9 +/- 3.5 mm sobre el planooclusal. Una vez despegado, se coloca un sepa-rador retrayendo el nervio y se labra un canalen el hueso paralelo al plano oclusal. Puederealizarse con una fresa de Lindemann, aun-que otros autores prefieren una fresa ancha de“retocar” para visualizar mejor la línea de oste-otomía (Fig. 10). Posteriormente, se marca lalínea de osteotomía sobre la línea oblícua, lle-gando hasta la zona entre el primer y el segun-do molar. Esta zona es el lugar en el cual elcanal del nervio dentario inferior (diámetroentre 2 y 2.4 mm) se encuentra más alejado(4.05 mm de media) y más bajo (7.4 mm) dela superficie externa de la mandíbula, y es porlo tanto la zona más segura para completarla osteotomía (Fig. 11). Wolford y Davis intro-dujeron una variante consistente en realizaruna osteotomía en el borde inferior de la man-díbula con el fin de evitar líneas de fractura no

deseadas; para ello utilizan una sierra inver-tida. A continuación, se emplean unos osteo-tomos finos y anchos para apalancar ambosfragmentos, protegiendo el nervio dentario.

Marshall y cols., recomiendan cortar el ten-dón del músculo temporal al realizar la oste-otomía con el fin de disminuir las tensionesmusculares y la posibilidad de recidiva. Unavez colocada la férula quirúrgica se avanzala mandíbula y se comprueba la existencia de

Fig. 9. Osteotomía sagital de ramus mandibular varianteDal Pont.

Fig. 10. Empleo de la fresa de Lindemann para la osteo-tomía sagital mandibular.

Fig. 11. Relación del canal dentario inferior con la corti-cal mandibular (corte axial de la mandíbula) SP: segundopremolar; PM: primer molar; SM: segundo molar; TM: ter-cer molar; TR: trígono retromolar.

TR

TM

PM

SP

SM



puntos de contacto anómalos entre ambosfragmentos óseos; en caso de que los haya, seeliminan con una fresa o con una gubia. Lagran ventaja que tiene esta osteotomía es laenorme superficie de contacto entre los frag-mentos óseos, muy útil en avances mandi-bulares y que evita la FIM al ser posible unaosteosíntesis rígida.

Un tema controvertido es la osteosíntesisde los fragmentos. Debe recordarse que la pri-mera osteosíntesis con placa fue descrita anec-dóticamente por Soerensen, un cirujano ale-mán en 1917, el cual utilizó su anillo de orode boda moldeado para estabilizar una frac-tura mandibular conminuta.

El método depende del diseño de la osteo-tomía y de la cantidad de hueso disponible.Los alambres tienen el inconveniente del difí-cil control de ambos segmentos y de su faltade estabilidad ante avances superiores a 5mm, aunque por el contrario es el método máseconómico y más fácilmente disponible. Lostornillos bicorticales son más sencillos de colo-car vía transcutánea y deben sobresalir de lacortical lingual alrededor de 1 mm, siendonecesarios al menos tres para una correctaestabilización en todos los planos; su princi-pal dificultad es colocarlos perpendiculares aambos fragmentos óseos para que no modi-fiquen la rotación del cóndilo y no apretarlosdemasiado para evitar torsiones de los frag-mentos, aunque algunas variantes se han des-crito. También pueden ser colocados víaintraoral aunque precisan de un material muyespecífico tal como fresas y motores angula-dos y portatornillos autoretentivos (Cohen yKawamoto). Chull Kim y cols., analizaron lasvariantes de fijación con tornillos en 10 man-díbulas de cadáver, utilizando la fijación line-al, la oblícua lineal y la triangular oblícua,demostrando que esta última es la más esta-ble (Fig. 12). Otros estudios similares han sidopublicados por otros autores, comparandola fijación con tornillos bicorticales a las mini-placas. Blomqvist e Isaksson compararonambos métodos con la colocación tan solo deuna miniplaca en cada lado, no encontrando

diferencias significativas. Las miniplacas tie-nen la ventaja de su posibilidad de coloca-ción por vía intraoral y de producir un menordaño al nervio dentario inferior al utilizar tor-nillos monocorticales y siendo una fijaciónsemirrigida promueve la “autoadaptación” delcóndilo a su nueva posición. En avances mayo-res a 10 mm, suele asociarse algún tornillobicortical posicionador. A este respecto Sche-elrinck y Stoelinga presentaron un estudio en103 pacientes fijados con miniplacas: en 102no hubo recidiva y actualmente es el métodoque emplea este último autor. Parece pues quela escuela europea promueve el uso de mini-placas, mientras que en EE.UU. se proponenlos tornillos bicorticales, aunque un estudiode McDonald en 1990 concluía que no exis-te relación entre la recidiva y el método defijación empleado si el avance es menor de10 mm; en avances mayores a 12 mm pue-de ocurrir recidiva en 3 a 6 semanas si la fija-ción es semirígida. Algunos autores emple-an un período de FIM asociado; Perrott y cols.,analizaron este tema y observaron que la esta-bilidad era mayor en pacientes con osteo-síntesis rígida (tornillos) más FIM, que, a suvez, en aquellos con fijación semirígida (mini-placas) más FIM, que en aquellos con torni-llos sin FIM. La fijación con tornillos de com-presión (lag screws, tornillos posicionadores),tiene el inconveniente de variar el ángulo derotación del cóndilo mandibular al producir

Fig. 12. Osteosíntesis triangular oblícua con tornillos bicor-ticales.



tensión entre los fragmentos óseos y, si exis-te un contacto óseo, debe añadirse un torni-llo posicionador o un injerto óseo para evitar-lo. Otro método serían los tornillos biocon-vertibles alogénicos de hueso experimentadospor Joaquim Obwegeser y obtenidos de la cor-tical de fémur liofilizado mediante una máqui-na perforante de diamante de alta precisión,aunque esta idea ya había sido propuesta porGallie en 1918. Fue experimentado en 12casos colocándolos como bicorticales y obtu-vo resultados estables al año. Se trata de unmétodo con futuro que evita los efectos nega-tivos de la osteosíntesis metálica. La osteo-síntesis con tornillos reabsorbibles aloplásti-cos ha sido defendida por Suuronen siendo elmaterial elegido el ácido poli-L-láctido (PLLA)en tornillos autoroscantes. Es el mismo mate-rial que la sutura Dexon y algunas mallas reab-sorbibles; este material pierde el 60% de suresistencia a las 12 semanas y se reabsorbecompletamente a los 3 años. Esta autora pre-sentó una amplia serie en el XIII CongresoEuropeo de la EACMFS (1996) y hoy estácomercializado en nuestro país. Otros méto-dos de fijación, como son los implantes oste-ointegrados, han sido anecdóticamente des-critos.

Durante los últimos 15 años se han reali-zado numerosos avances y mejoras en los pro-cedimientos ortodóncico-quirúrgicos para laretrognacia mandibular. La estabilidad de losavances mandibulares se ha dividido o clasi-ficado por los diversos autores como 1) reci-diva temprana y 2) recidiva tardía, compro-bándose que la recidiva tras osteosíntesis conalambre ocurre tempranamente durante y trasel periodo de fijación intermaxilar. El movi-miento adverso de las estructuras óseas tras lacirugía puede ser lineal, de rotación, o unacombinación de ambos y cuando ocurre entrelas 6 y 8 semanas tras la cirugía se conocecomo recidiva temprana y suele asociarse amovimientos en el lugar de la osteotomía. Estetipo de recidiva se ha visto igualmente tras fija-ción rígida (osteosíntesis) y también esta fuer-temente asociada a grandes avances mandi-bulares, ya que estos producen, por un lado,

un estiramiento muy importante de los tejidosblandos vecinos a la osteotomía, y por otroconducen a la existencia de una pequeña can-tidad de hueso en la interfase entre los seg-mentos. La reabsorción condilar progresiva seconsidera un factor significativo en la recidi-va tardía, ya que no solamente cambia la for-ma del cóndilo, con una perdida progresivade la altura sino también disminuye la alturaposterior facial. Por otra parte, la cantidad deavance en presencia de patología previa deATM ha demostrado tener una relación direc-ta con la reabsorción condilar. Habitualmen-te, los signos radiográficos de recidiva suelenaparecer entre 6 y 17 meses tras la cirugía.

Otra de las controversias existentes en tor-no a la osteotomía es el posicionamiento delfragmento proximal y del cóndilo dentro dela fosa articular antes de la definitiva fijaciónrígida. Numerosos métodos han sido descri-tos, desde Spiessl en 1974, Luhr en 1985 y1989, Raphael y cols., en 1994 y Mori y cols.,en 1995. El método de Luhr es uno de los másutilizados y consiste en la colocación previaa la finalización de las osteotomías de unaminiplaca larga que conecte la cara externadel fragmento proximal mandibular con elmaxilar superior; tras la osteotomía y el avan-ce se vuelve a colocar antes de realizar la oste-osíntesis. Por supuesto, antes de colocar laplaca de Luhr, el cóndilo debe de estar en unaposición fisiológica dentro de la articulación.Otros métodos más complejos han sido des-critos aunque su utilidad no ha sido com-probada. En 1991, Mommaerts ideó la téc-nica de SLOT, presentando una serie de 25casos de avance mandibular. La técnica con-siste en hacer una osteotomía “en ranura”de unos 8 x 3 mm en la zona ventrocraneal,abarcando ambos fragmentos. En ella se colo-ca un tornillo de carga el cual se aprieta trascolocar la férula quirúrgica y realizar el movi-miento de avance o retroceso prefijado. Lue-go se comprueban los cóndilos y su correctaposición. Si es necesario realizar algunacorrección se afloja y se corrige (Fig. 13). Unavez esté en su correcto lugar se colocan otrosdos tornillos para la definitiva estabilización.



Observó que en la mitad de los casos hubode realizarse correcciones. Su principal uti-lidad sería en casos de asimetrías mandibu-lares. Uno de los principales inconvenientesde esta técnica son las complicaciones queorigina, derivadas de la dificultad en su rea-lización. Entre ellas la más frecuente es el dañoal nervio dentario inferior ya que muchas vecestras realizar la osteotomía éste queda total-mente expuesto fuera de su canal. Pratt y cols.,encuentran un 6.7% de alteraciones senso-riales en el territorio de este nervio a los 2 añosde la cirugía sobre 90 lados operados. Sinembargo, Fridich y cols. estudiaron median-te test neurosensoriales la recuperación detrastornos de la sensibilidad de este nervio yobservaron que por encima de 6 meses has-ta 2 años las fibras mielínicas alfa se recupe-raban tras largos períodos de tiempo. Stoe-linga en 103 casos de avance mandibular hallaun 2.3% de disestesias tras 2 años y reco-mienda la fijación con miniplacas para dis-minuir el riesgo de daño al nervio dentarioal usar tornillos monocorticales y ser una fija-ción semirrígida. Westermark y cols. por suparte, cifran el porcentaje de daño al nerviotras osteotomía sagital de rama mandibularentre un 30% y un 40%, y estima que los prin-cipales factores de riesgo son; la edad delpaciente, la visión directa del nervio duran-te la cirugía, el grado de avance mandibular

y el tipo de osteosíntesis. Un estudio recien-te (Teerijoki-Oksa y cols.) desgrana los prin-cipales factores de daño del nervio dentariodurante la osteotomía sagital mandibular, des-tacando que existe riesgo potencial de dañoal nervio durante distintas etapas de la técni-ca quirúrgica. La disección de los tejidos blan-dos mediales a la rama mandibular causarácompresión y estiramiento del dentario, alaplicar la sierra sobre la mandíbula se pue-den producir laceración o corte del mismo,al avanzar la mandíbula se producirá un esti-ramiento del mismo y al fijar los fragmentosde la osteotomía, compresión del nervio. Pare-ce que el estudio que estos autores realiza-ron, pone de manifiesto que el momento dela osteotomía en que puede producirse unmayor daño al nervio es cuando ésta se rea-liza en la parte medial del ramus mandibular,al producirse compresión y estiramiento pro-longados del nervio. Por otra parte, en la lite-ratura (Bouwman y cols.) se ha descrito quela fijación de la osteotomía con tornillos bicor-ticales, parece que aumenta el riesgo de dañoal nervio. Parece según algunos autores queel riesgo de daño al nervio, no se relacionacon la edad a la que se realiza la osteoto-mía, una anatomía alterada en el lugar de laosteotomía si que podría aumentar el riesgoen manos inexpertas. Sin embargo, otros auto-res (Gianni y cols.) afirman que la edad si quejuega un papel importante, en la medida enque cuanta mayor edad tenga el individuoafectado de daño neurosensorial al nervio den-tario, existe una correlación directa con la fal-ta de recuperación del mismo, fundamental-mente por encima de los 40 años, siendo pre-ciso esperar al menos 1 año antes de aclararla resolución de dicha parestesia.

Otra de las posibles complicaciones es lareabsorción progresiva del cóndilo, llamadapor algunos autores idiopática (RCI); sueleaparecer tras los primeros 6 meses tras la ciru-gía en forma de dolor y recidiva de la retrog-nacia, con mucha más frecuencia en muje-res, y parece independiente del método deosteosíntesis empleado. Merkx y Van Dammeencontraron un 2.4% de casos con reabsor-

Fig. 13. Estabilización del fragmento proximal en la osteo-tomía sagital mandibular según la técnica SLOT. Osteoto-mía en ranura con tornillo (flecha).



ción condilar y recidiva (8 mujeres de 329casos). Concluyeron que el tratamiento deestos pacientes es complicado y que una nue-va OSRM no garantiza la estabilidad de laoclusión ni la desaparición de los síntomas dela ATM. Stoelinga recomienda dejar evolu-cionar la reabsorción manejándola median-te férulas oclusales hasta que se haga unareconstrucción condilar definitiva medianteinjertos costocondrales. Este mismo autorobservó que en pacientes con sintomatologíade ATM en el 68% de los pacientes estos sín-tomas mejoraron tras la cirugía, en un 12%empeoraron y en un 7% de casos que no tení-an patología articular, esta surgió. Por ello,parece claro que aquellos pacientes con dis-función previa de la ATM sobre todo las cla-ses II de Angle, deben ser tratados de su pro-blema articular antes de incluirse en un pro-grama de cirugía ortognática, pues puedeaumentar la frecuencia de reabsorción con-dilar progresiva. Sin embargo, Wolford pre-coniza el tratamiento simultáneo de ambaspatologías, realizando en primer lugar el tra-tamiento quirúrgico sobre la ATM (discope-xia, injertos osteocartilaginosos) y posterior-mente la cirugía ortognática, incluso los refi-namientos estéticos necesarios (rinoplastia,liposucción, lifting, etc.) en el mismo acto,presentando resultados sorprendentes. Otrode los temas sobre el cual se ha publicadoabundante literatura es el grado de afectaciónde la cirugía ortognática sobre las fuerzas mus-culares, sobre todo las mandibulares. Tuckery Thomas publicaron dos interesantes artí-culos sobre la opción quirúrgica frente alcamuflaje ortodóncico en el tratamiento depacientes con déficit mandibular.

Osteotomía en “L invertida”

Otra osteotomía útil en casos de retrognaciaes la osteotomía en L invertida descrita en 1968por Caldwell y Lister y modificada por Hayeshasta convertirla en una osteotomía en “C”.La osteotomía puede realizarse por vía intrao-ral aunque en casos de micrognatias severascon escasa apertura oral debe llevarse a cabopor vía extraoral. Una ventaja teórica es que los

músculos temporal y pterigoideos permanecenambos insertados al segmento proximal excep-to por el tendón profundo del músculo tem-poral, el cual puede ser cortado; por ello, el vec-tor anterior, superior y medial de tensión de losmúsculos tiende a mantener la relación espa-cial preoperatroria del segmento proximal man-dibular, manteniendo el cóndilo dentro de lafosa glenoidea (Fig. 14). Naples y cols. com-pararon los déficits neurosensoriales provoca-dos con esta osteotomía (9 casos) frente a laOSRM (10 casos), encontrando un 33% de hipo-estesias en casos operados con OSRM, contraun 0% en la “L invertida”.

Recientemente, Weber ha descrito unamodificación de este tipo de osteotomía lla-mada osteotomía modificada del ramus man-dibular, relativamente fácil de llevar a cabo;presenta las ventajas de poder utilizarse tan-to en casos de exceso como de déficit man-dibular, es posible realizar una fijación median-te osteosíntesis de la misma, expone a un ries-go menor que el Obwegeser al pedículovascular del nervio dentario inferior y no pro-duce excesivas desviaciones del condilo man-dibular.

Previa a su realización conviene localizarel foramen mandibular y el canal del nerviodentario inferior en la OPG y teleradiografíalateral. La técnica quirúrgica consiste en rea-lizar una incisión intraoral y una disección

Fig. 14. Osteotomía mandibular en “L invertida”. Vectorde fuerza sobre el cóndilo (flecha).



similar a la técnica de Obwegeser e incluyeexponer y disecar la parte externa del ramusmandibular así como su borde inferior. El cor-te de la osteotomía simula el de la osteoto-mía en “L” invertida pero es extremadamen-te sagital o biselado. En primer lugar, el cortelateral se realiza a bisel, desde la parte inferiora la superior justo anterior a la antilíngula. Ini-cialmente se marcara el corte antes de reali-zar la osteotomía y la angulación del corte serátal que la sierra salga justo por la parte medialdel borde posterior de la rama mandibular. Secoloca un retractor de Bauer en la escotadu-ra sigmoidea y otro retractor en la parte infe-rior del borde posterior del ramus realizán-dose el corte con una sierra reciprocante yempezando este de abajo arriba. La localiza-ción del foramen mandibular divide el corteen dos mitades; la mitad posterior del corte selleva hacia atrás y es monocortical exclusi-vamente. La mitad anterior (corte medial) selleva totalmente hacia el ramus. La osteotomíaqueda completada , quedando el pedículo neu-rovascular intacto y en el segmento distal taly como se puede observar en la figura.

Esta osteotomía tiene las ventajas de sermás rápida y fácil de realizar y es útil tantopara avances como para setbacks mandibu-lares, no siendo no obstante recomendablesavances mayores de 6 ó 7 mm con esta oste-otomía por no resultar útil para este fin. Deigual modo, una fijación rígida resulta muyfácil de realizar. Con ella no llega a visuali-zarse el nervio en el abordaje, con lo cual elriesgo de daño al mismo es considerablementemenor. Por otra parte, esta técnica no se aso-cia a grandes desplazamientos condilares, yaque el segmento proximal mantiene su posi-ción aproximada ya sea un avance o una retru-sión mandibular. No obstante, su seguimien-to a largo plazo aun es escaso.

Osteotomía segmentaria subapical

Otras osteotomías serían las osteotomíassubapicales de avance, descrita por Köle en1959 y combinada por Lorenzon y Richtercon una OSRM bilateral (Fig. 15). Se realizaen casos muy específicos donde la discordi-

nación entre arcadas se encuentre solo en eltercio inciso-canino y no sea susceptible detratamiento ortodóncico. Su principal incon-veniente es la posible pérdida de vitalidaddentaria en el segmento osteotomizado, aun-que suele recuperarse en 6 meses.

Osteotomía subapical total

La osteotomía subapical total de avance,descrita por McIntosh en 1974, ha sido modi-ficada en varias ocasiones por Eliades y cols.que la combinaron con una OSMR bilateral.Primero se realiza la OSRM, liberando el ner-vio dentario inferior hasta su salida del agu-jero mentoniano (Fig. 16); luego se traza laosteotomía subapical y la retromolar, fresan-do el hueso en dicha zona si hay que retruir

Fig. 16. Osteotomía subapical total.

Fig. 15. Procedimiento de avance mandibular y osteoto-mía segmentaria subapical.



el segmento osteotomizado. Su principalinconveniente es la dificultad técnica quereviste y la elevada frecuencia de daño per-manente al nervio dentario.

Para la corrección de asimetrías mandibu-lares pueden realizarse una combinación de lasosteotomías anteriormente descritas. Tambiénen casos de ángulo mandibular prominente,algo muy frecuente en la raza oriental, se handescrito osteotomías por vía intraoral; sin embar-go, su aspecto más complicado es realizar laosteotomía de tal manera que la simetría seaperfecta, aunque para ello se han diseñado tam-bién instrumentos especiales (Kyutoku, 1994).

2.3. Mentoplastia (genioplastia)

La mentoplastia o genioplastia es una delas técnicas quirúrgicas más empleadas encirugía ortognatica, debido a su sencillez derealización, al poder combinarse con cual-quier otra osteotomía facial y a los grandescambios estéticos que produce sin modificarla oclusión. El mentón constituye una de laspartes que más balance y armonía da a laestructura facial, siendo muy importante suvaloración en combinación con el ángulo sub-mental-cervical y con la nariz. Ya Hoffer, en1942, describió la genioplastia de desliza-miento y Trauner y Obwegeser en 1957 la rea-lizaron por vía intraoral, y desde entoncesnumerosas variantes se han adaptado a lasdiferentes necesidades quirúrgicas. Sin embar-go, los materiales aloplásticos han sido utili-zados con frecuencia para corregir defectosen el mentón, aunque las complicacionessecundarias han sido numerosas, como lasmalposiciones (un 35%), extrusiones (un 15%),infecciones, neoformacion capsular con asi-metrías (un 25%), etc. Por ello, las osteoplastiasse han convertido en el método de elecciónal hacer una genioplastia, ya que tienen laventaja de evitar la introducción de un mate-rial extraño en el organismo y de proveer unarespuesta de los tejidos blandos más prede-cible. Por el contrario, su inconveniente más

relevante es el grado de reabsorción al que sesomete ese hueso.

Mentoplastia de deslizamiento (sliding)

Desde que Hoffer en 1942 la describiera, lamentoplastia de deslizamiento (sliding) tam-bién llamada osteotomía horizontal anterior dela mandíbula, se ha convertido en la osteoto-mía mentoniana más usada y, probablemente,la más frecuente de todas las osteotomías cra-neofaciales. Puede ser empleada en casos deavance o retrusión y, dependiendo de la angu-lación que adquiera la línea de la osteotomíarespecto al plano oclusal, acortará, alargará omantendrá la altura del tercio inferior facial. Laintervención comienza con la incisión muco-sa. La empleada de manera más habitual esla incisión recta o simple la cual se realiza conbisturí eléctrico, al menos 10 mm por delantedel surco labial (Fig. 17).

Diversos autores (Zide y McCarthy) hanenfatizado la importancia de dejar fibras mus-culares del músculo mentalis (borla del men-tón) adheridas a la sínfisis. Se observó quelas fibras más superiores de este músculo nací-an del hueso bajo los ápices incisivos y no delpogonion, con lo cual, si no se resutura el mús-culo en su lugar original se producirá unaredundancia de los tejidos blandos provocandoel llamado “mentón de bruja” (González Ulloa,1972) con la exposición añadida de la arca-da dentaria inferior. Para evitarlo, estos auto-res recomiendan realizar la sutura al final dela cirugía con material no reabsorbible (mono-filamento o alambre) anudado a través de unosorificios realizados en el hueso alveolar (Fig.18); se ha empleado esta técnica obteniendobuenos resultados, sin observar ningún casode descolgamiento de la barbilla. Otra inci-sión potenciada recientemente por Mommaertsy cols. es la llamada “incisión real” (royal) lacual se ha demostrado que aporta un mayorcampo de visión respecto a la clásica, reali-zándose en la unión del labio mucoso con elepitelial (Fig. 17); nosotros hemos realizado lavariante “real invertida” (Fig. 17), la cual pare-ce más fisiológica que la incisión real, com-probando el buen campo que aporta. El incon-



veniente de estas incisiones es que alargan eltiempo quirúrgico durante la sutura. Una vezcomenzado el despegamiento del periostio, elcual debe de ser el mínimo posible que per-mita la intervención, se localizan ambos ner-vios mentonianos y se marca la línea mediade la sínfisis con una fresa de Lindemann, mar-cando posteriormente la línea de osteotomíacon una microsierra. Hay que tener en cuen-ta que ésta debe transcurrir al menos 4-5 mmbajo el foramen mentoniano, ya que el nerviorealiza una curva ascendente antes de emer-ger por dicho orificio a la altura del primer pre-molar. La osteotomía se completa con una sie-rra oscilante llegando sobre el reborde man-dibular inferior lo más atrás posible de ambos

nervios mentonianos con el fin de evitar la for-mación de escalones óseos que puedan serpalpados. El fragmento óseo se despegamediante suaves golpes de osteotomo hastaquedar totalmente liberado, realizando lue-go los movimientos prefijados. En caso de nece-sitar resecar un fragmentos óseo para acortarla altura vertical (frecuente en los prognatis-mos) deben marcarse ambas líneas de osteo-tomía y completar primero la inferior reali-zando luego la superior, no a la inversa lo cualcomplicaría técnicamente la intervención.La osteosíntesis se realizará, bien con alam-bres, tornillos bicorticales o miniplacas, algu-nas de las cuales vienen con la distancia pre-fijada y son de elección cuando se necesiteinterponer un injerto óseo. También, se ha des-crito estabilización del segmento con un tor-nillo mientras está fijado en su posición final.El vendaje compresivo postoperatorio es fun-damental para el buen resultado estético y debeestar posicionado al menos 4-5 días. Otra raracomplicación descrita en la literatura es la dis-función del músculo mentalis manifestándo-se como una masa pulsátil que hace relievesobre la piel del mentón. La sutura inadecua-da de la mentoplastia unida a las contracturasde dicho músculo agrava este problema.

En general, la mentoplastia de avance pue-de decirse que se trata de un procedimientoquirúrgico estable con o sin avance mandi-bular sin datos de recidiva significativos.

Fig. 17. Incisiones mucosas para mentoplastias. Clásica recta (izda.); royal (centro) y royal invertida (dcha.).

Fig. 18. Sutura del músculo borla del mentón al hueso alve-olar con material no reabsorbible.



Genioplastia de superposición(overlapping)

En casos de gran micrognatia o como fuedefinido por Tessier “macroretrogenia”, pue-de realizarse la genioplastia de superposición(overlapping) descrita por Tessier y modifi-cada por Tulasne. Consiste en avanzar el frag-mento distal hasta superponerlo a la sínfisismentoniana manteniéndolo unido a la mus-culatura genihioidea.

Genioplastia de superposición en dos piezas

Una variante de esta técnica denominada“genioplastia de superposición en dos piezas”(two-pieces overlapping) (Monje y Martín-Gra-nizo, 1996) difiere de la de Tessier en que uti-liza el fragmento distal como un injerto libre,liberándolo de su unión a la musculaturasuprahioidea. Este concepto ya había sidoapuntado por Converse y Wood-Smith en1964, aunque esta variante reciente divide ymoldea el fragmento para adaptarse con másprecisión a la sínfisis mandibular; esta técni-ca es ideal para pacientes con una gran anchu-ra de sínfisis ósea, exceso de dimensión ver-tical y buena calidad de la cortical mento-niana, lo cual disminuye el porcentaje dereabsorción ósea. Sin embargo, el mayor pro-blema de esta técnica es el gran potencialde reabsorción ósea que puede producirse.Varios estudios han tratado esta polémica,investigando la cantidad de reabsorción dehueso que se produce si se libera el fragmentodistal del periostio suprahioideo que teóri-camente lo nutriría. Doncel y cols., encon-traron un 30% de reabsorción al año, Tulas-ne un 24% en los 6 primeros meses y Polidoy cols., tasas similares, todos ellos mante-niendo la unión hueso-musculatura. Sinembargo, Monje y cols., haciendo media-ciones sobre telerradiografías, encontrarontasas de reabsorción similares utilizando elhueso como un injerto libre (un 30% a los 6meses y un 32% a los 18 meses). Hay autoresque opinan que cuanto mayor es el avancemandibular, mayor es la reabsorción, mien-tras que otros la relacionan con la técnicade disección quirúrgica empleada. Ellis y cols.,

en un estudio experimental en monos rhe-sus encontraron diferencias significativas afavor de aquellas genioplastias que mantení-an su unión al pedículo muscular; Polido ycols. definieron los patrones de reabsorción-aposición ósea que se producirían (Fig. 19).

Genioplastia de doble deslizamiento hori-zontal

Otra genioplastia descrita ha sido la genio-plastia de doble deslizamiento horizontal (dou-ble horizontal sliding) para casos de grandesavances, realizándose en dos segmentos deal menos 7-8 mm de grosor y avanzando cadauno todo el grosor de la sínfisis con lo cual selogra el doble de avance que con la mento-plastia simple.

Otras mentoplastias

También han sido descritas la genioplastiaen escalón (stepped) por Satoh y Onikuza; lagenioplastia horizontal en “T” por Grime ycols.; para casos de ensanchamiento del men-tón: la genioplastia inversa (reverse) de Krek-manov o la hemi-genioplastia de Raffaini ySessena para casos de asimetría mentoniana.

La relación existente entre el hueso y lostejidos blandos ha sido recogida por distintosautores. Bell y Polido refieren una relaciónhueso: tejidos blandos cercana a 1:1 en avan-ces moderados (menores a 8 mm), en avan-ces mayores esta relación desciende a 1: 0.85

Fig. 19. Patrones de reabsorción. Aposición ósea en lasmentoplastias de avance (izda.) y retrusión (dcha.).



(1: 0.87 según Gallagher y cols.). Monje y Mar-tín-Granizo encontraron una relación 1.9:1para un avance total de 36 mm y un avancedel fragmento mentoniano de 17 mm. Por ello,a mayor avance del hueso menor avance delos tejidos blandos. Krekmanov, observó queen reducciones de la altura mentoniana de 6 a8 mm, el avance de los tejidos blandos exce-día al del hueso (relación de 1: 0.26, Park ycols.), mientras que en descensos con inter-posición de injerto óseo la relación era cerca-na a 1:1. También vio que en retrusiones (set-backs) la predicción de estos valores era menosfiable, con una relación que variaba según dis-tintos autores desde 1: 0.33 hasta 1: 0.75.

3. OSTEOTOMÍAS MAXILARES

Hoy en día, hay suficientes fundamentosclínicos, funcionales y biológicos para el repo-sicionamiento quirúrgico del maxilar supe-rior, tanto en pacientes adolescentes como enadultos. Las osteotomías del maxilar superiordeben conducir a una visión tridimensionalde dicho hueso, el cual puede ser movido yreposicionado en cualquier plano o direcciónde espacio dependiendo de las necesidadesestéticas y funcionales del paciente, aislada-mente o en combinación con otras osteoto-mías. Estos movimientos podrán ser, de avan-ce puro en hipoplasias maxilares), retrusion osetback (menos frecuentes), impactación (sín-drome de cara larga, en donde se requiereresección ósea), descenso (síndrome de caracorta, donde es necesario la interposiciónde un injerto óseo para evitarla recidiva) omovimientos combinados asimétricos (encasos de asimetrías faciales).

3.1. Hipoplasia maxilar superior

Le Fort I bajo

Desde que fuera inicialmente descrita porCheever en 1870 y más tarde en 1927 por

Wassmund para corregir una mordida abier-ta, numerosas modificaciones han sido intro-ducidas en la técnica de realización del LeFort I bajo, tradicional o clásico. Posterior-mente, en 1934, Axhausen utilizó esta oste-otomía para un avance maxilar. Hay que reco-nocer que, debido a la mayor longitud delos caninos respecto a los molares, la osteo-tomía toma un diseño inclinado de arriba aba-jo y de adelante atrás, con lo cual un avancesimple del maxilar conllevará una menor expo-sición de los incisivos, hecho que deberá sertenido en cuenta en las mediciones cefalo-métricas previas a la cirugías (Fig. 20). La inci-sión debe realizarse de 3 a 4 mm sobre la encíainsertada en el surco labial superior, llegandohasta la región del primer molar. Incisionesmás posteriores podrían comprometer la vas-cularización ósea. Deberá marcarse la líneamedia facial con precisión, habiéndose des-crito diferentes métodos (Barmber), así comola altura facial, sobre todo en movimientos dedescenso o impactacion maxilar, siendo elpunto de referencia más fiable y estable res-pecto a los movimientos de los tejidos blan-dos el canto interno ocular. Otros autores rea-lizan marcas con tornillos monocorticales fija-dos en la región glabelar o diseñan aparatospara aumentar la precisión (Cope). Tras des-pegar la mucosa del suelo nasal se marca la

Fig. 20. Le Fort I bajo (superior izquierda); Le Fort I en esca-lón (superior derecha); Le Fort I en escalón superior (infe-rior izquierda); Le Fort I alto (inferior derecha).



línea de la osteotomía con microsierra com-pletándose con una sierra oscilante y, aunquealgunos autores preferirán hacerlo con fresa,el corte con sierra es mas limpio y preciso. Laosteotomía posterior debe llegar a 4-5 mmsobre los ápices molares más altos. Poste-riormente, se completa la osteotomía con ladisyunción pterigomaxilar, la cual suele rea-lizarse mediante un osteotomo largo y curvopalpando por palatino; otros (Cope) la reali-zan con sierra oscilante. También hay auto-res que no realizan esta osteotomía, sino queproducen una luxación al realizar el descen-so del maxilar (downfracture), incluso Stoe-linga realiza la osteotomía con osteotomo rec-to en la tuberosidad posterior del maxilar. Lapared medial maxilar es cortada por algunosautores terminando a 5 mm del borde poste-rior para no dañar las arterias palatinas des-cendentes, aunque otros opinan que la mayo-ría de las veces no es necesario. Luego se libe-ra el septo nasal de su unión a la cresta óseacon un escoplo protegido, finalizándose eldownfracture: la movilización definitiva pue-de realizarse a mano o mediante los forcepsde Rowe, aunque hay cirujanos que los con-sideran muy agresivos. Deberán entonces loca-lizarse ambas arterias palatinas para no dañar-las, aunque se ha comprobado que la vascu-larizacion del hueso parece depender más delperiostio que lo rodea. Luego se resecan todaslas esquirlas óseas que puedan interferir enlos ulteriores movimientos maxilares. Se colo-ca entonces la férula intermedia quirúrgica deacrílico y se fija a la mandíbula.

Finalmente se realiza la osteosíntesis, sien-do el método más habitual las miniplacas (4en total: 2 en los pilares nasales y 2 en loscigomáticos) cuyos tornillos no deben estartotalmente apretados. En casos de impacta-cion debe tenerse en cuenta el posible fenó-meno de telescopaje, evitándolo medianteinjertos óseos, y recortar la altura del septonasal para evita posteriores desviaciones detabique, el cual es fijado mediante sutura a laespina nasal anterior. Aparentemente, los limi-tes de impactación maxilar son 10 mm y deavance de 15 mm (Epker y cols).

Le Fort I en escalón. La osteotomía tipo LeFort I en escalón designada en 1985 por Ben-nett y Wolford, tenía la ventaja de ser más pre-cisa en avances y retrocesos, al ser las oste-otomías paralelas al plano de Frankfort (o pla-no natural) (Fig. 20). Es muy importante hacerambas líneas de osteotomía paralelas para evi-tar interferencias a la hora de mover el hue-so, lo cual la hace técnicamente más difícilde realizar, necesitando también cefalome-trías mas precisas.

Le Fort I en escalón superior. Stringer yBoyner, modificaron un ano después esta téc-nica, transportando el escalón superiormen-te y describiendo la osteotomía Le Fort I enescalón superior (Fig. 20).

Le Fort I alto. La osteotomía Le Fort I alto(incorrectamente llamada por algunos ciru-janos “cuadrangular”) fue descrita inicialmentepor Kaminishi y cols. y modificada en peque-ños detalles técnicos por Bell y cols., aun-que su filosofía ya había sido descrita por HugoObwegeser en 1969, cuando describió la oste-otomía “tan alta como fuera posible desdela tuberosidad maxilar alrededor de todo elmaxilar, permaneciendo justo bajo el forameninfraorbitario”. Ofrece la posibilidad de corre-gir en una misma osteotomía el déficit óseode estos pacientes en el área paranasal y enel cigoma.

La osteotomía comienza en el área para-nasal mucho más alta que el Le Fort I clási-co (recordando que el límite es el canal lacri-monasal y cuyo orificio se encuentra a unamedia de 12 mm bajo el reborde infraorbita-rio, que se encuentra a una media de 14.2 mmsobre el plano del suelo de las fosas nasa-les). La osteotomía asciende según se apro-xima al arco cigomático, en donde el cortevertical se realiza ligeramente anterior a lasutura cigomático-temporal y a 6-10 mm des-de el borde inferior del arco cigomático conuna sierra angulada (Figs. 20 y 21). Kaminis-hi y cols. realizaban la osteotomía en la tube-rosidad maxilar posterior de forma oblícuacon una sierra angulada.


Le Fort I alto modificado. Abubaker y Sote-rranos modificaron esta técnica realizando laosteotomía cigomática más atrás (Le Fort I altomodificado). Las ventajas de la osteotomía altason la gran estabilidad que se consigue debidoa que la osteotomía esta en una zona (pilar cigo-mático) con hueso denso, donde incluso se pue-de colocar un tornillo de carga; proyección óseadel área paranasal, infraorbitaria y cigomáticacon muy buenos resultados estéticos y ademásdisminuye el riesgo de daño a los ápices den-tarios al ser tan alta. Por el contrario, técnica-mente es más difícil debido a la posibilidad defractura del ángulo cigomático si este hueso

no es grueso o si la osteotomía se ha quedadoun poco baja (hemos tenido 3 casos en 20 oste-otomías realizadas) aunque se puede corregirfácilmente con una mini-microplaca adicio-nal. Aumenta el tiempo quirúrgico y no puedeusarse si se deben realizar grandes movimien-tos de impactación, ni en casos de asimetrías.

Le Fort I alto de deslizamiento inferior. Laosteotomía Le Fort I alto de deslizamiento infe-rior (downsliding) utilizada por Reineke yMosureik y por Bell y cols para casos que nece-sitan un avance y un descenso con proyec-ción malar y paranasal, consiste en una oste-otomía mucho más oblícua (Fig. 22).

Le Fort I extendido. También, Norholt ycols. han descrito recientemente la osteoto-mía Le Fort I extendida (Fig. 22) y modifica-da por Ronchi y cols.

Le Fort I cuadrangular. Fue una modifi-cación del Le Fort II cuadrangular descrito porKuffner y fue desarrollada por Keller y Satheren 1981, mostrando sus resultados en 54pacientes en el año 1990. Según Worlford estaosteotomía no debería denominarse Le FortI cuadrangular, sino Le Fort III modificado,pues de acuerdo con los artículos iniciales deRené Le Fort en 1901, la osteotomía tipo Ino incluye el área cigomática. Esta osteoto-mía estaría indicada en pacientes con hipo-plasia maxilar severa pero con buena pro-


Fig. 21. Le Fort I alto. Osteotomía con sierra angulada enla tuberosidad (izquierda) y niveles de las osteotomías (dere-cha).

Fig. 22. Le Fort I alto de deslizamiento inferior (izquierda); Le Fort I extendido (centro); Le Fort I cuadrangular (derecha).



yección nasoetmoidal y en aquellos pacien-tes susceptibles de recibir un Le Fort II cua-drangular pero cuyo hueso es demasiado débilpara soportar unas osteotomías tan altas. Laosteotomía se realiza aislando el forameninfraorbitario (Fig. 22) aunque las líneas defractura discurren por debajo del borde infraor-bitario, a diferencia del Le Fort II el cual loincluye. Sus inconvenientes son que no sepuede emplear en pacientes con diferente pro-yección anteroposterior de ambos maxilares,pacientes con angulación del plano oclusal ypacientes que requieren movimientos verti-cales asimétricos en ambos maxilares. Tam-poco puede utilizarse en aquellos pacientesque necesiten segmentación del maxilar, loscuales, según Keller, serían un 26% y segúnWorford un 90-95%. Además, alarga el tiem-po quirúrgico, al ser una osteotomía técni-camente difícil de realizar y sobre todo deestabilizar, debido a que las líneas de fractu-ra se encuentran muy altas. Según Keller, quela emplea siempre para avance, debe inter-ponerse un injerto óseo y colocar dos alam-bres bajo el reborde infraorbitario para esta-bilizarlo, aunque él utilizo siempre FIM aso-ciada. Por el contrario, Wolford recomiendaestabilizarla con bloques de hidroxiapatita lacual se reabsorbe en menor proporción, fiján-dolo con cuatro miniplacas, las cuales han decolocarse vía transcutánea en el área cigo-mática y paranasal, al ser tan altas. Su ven-taja es el gran cambio estético que produceen pacientes correctamente seleccionados.

3.2. Déficit transversal maxilar

El déficit de la dimensión transversal delhueso maxilar suele asociarse a paladar oji-val y puede aparecer tanto en casos de hipo-plasia maxilar superior, como en el síndro-me de cara larga. Su tratamiento quirúrgicoincluye las osteotomías segmentarias y laexpansión quirúrgica palatina.

Osteotomías maxilares segmentarias

Según diversos autores, sería la osteotomíamaxilar superior más empleada. Bell recoge

un 80% de osteotomías segmentarias en losprocedimientos quirúrgicos del maxilar supe-rior mientras que Wolford habla de una cifraentre el 90 y el 95%. El maxilar superior pue-de ser segmentado en dos, tres o cuatro seg-mentos; mayores segmentaciones incremen-taran la dificultad técnica y aumentaran elriesgo de una deficiente vascularización delhueso. Las osteotomías interdentales se reali-zan frecuentemente en el espacio entre cani-no e incisivo lateral, al ser más sencillo en estelugar separar ortodóncicamente las raíces den-tarias para evitar su daño durante la osteoto-mía, aunque a veces es necesario la extrac-ción dental. Es importante en estas osteoto-mías el desperiostizar lo menos posible losfragmentos para proveer una buena vascula-rización, aunque Bell y cols., en estudios expe-rimentales observaron que en osteotomíasmultisegmentarias con transección de las arte-rias palatinas los cambios fueron transitorios,no afectándose la vascularizacion. Sin embar-go, Geylikman y cols., observaron una dis-minución del flujo sanguíneo pulpar medi-do por técnica doppler en pacientes someti-dos al Le Fort I y no en aquellos con cirugíamandibular aislada. La osteotomía interden-tal se realiza una vez completado el down-fracture maxilar, siguiendo posteriormentehasta la línea media y finalizando el trazo late-ralmente (parasagital) a la cresta ósea del sep-to nasal. Debe de tenerse gran cuidado en noperforar la mucosa palatina que está por deba-jo, pues las fístulas oronasales que ésta pro-voca son muy difíciles de tratar. Para ello, sedebe de trazar la osteotomía con la fresa defisura pero sin completarla, protegiendo lamucosa con el dedo índice desde el techo delpaladar. Si la osteotomía se realiza en dos frag-mentos, la línea interdental se posiciona entrelos incisivos superiores haciéndose luego para-sagital. Si es en tres fragmentos, las osteoto-mías alveolares se colocan entre caninos eincisivos laterales uniendo ambas por una “U”y completando la osteotomía parasagitalmente.Todas las osteotomías pueden completarsemediante un osteotomo fino pero no muy afi-lado, para evitar la perforación de la mucosa.


Todas las osteotomías deberían realizarse almenos 5 mm sobre los ápices dentarios.

Expansión palatina rápida

Ya en 1860, Angel describió la correcciónde un déficit transverso maxilar abriendo lasutura palatina media. Posteriores estudios deIsaacson y cols. y de Bell y cols., demostra-ron que el área de máxima resistencia a la dis-yunción intermaxilar no es la línea palatinamedia sino las suturas cigomático-temporal ycigomático-maxilar. La expansión palatinarápida (EPR) también llamada expansión pala-tina quirúrgica o disyunción palatina rápida,tiene el inconveniente que a la mayor edad,mayor dificultad técnica al estar más fusio-nada esta unión. Así en niños esta interven-ción es segura y estable, mientras en adultossu estabilidad es precaria apareciendo angu-laciones no deseadas de los fragmentos óse-os. La técnica comienza con la realización deuna incisión en el surco labial superior simi-lar al a la utilizada en el Le Fort I pero sinser completada en la línea media, lo suficientepara permitir realizar las osteotomías. Estas sellevan a cabo de manera habitual sin com-pletar la disyunción pterigomaxilar. Segúnunos u otros autores se acompaña de la libe-ración del septo nasal de la cresta palatina ono. En la espina nasal anterior se incide lamucosa y se realiza la osteotomía interincisalcon un osteotomo fino y afilado, continuán-dose luego por la línea media (sagital) pal-pando con el dedo índice por palatino parano perforar la mucosa (Fig. 23). Finalmente,se coloca el distractor ortodóncico, general-mente anclado en los molares superiores, elcual es activado durante la cirugía 1-2 mm.Según Bays y Greco, en su experiencia con33 pacientes, relataban como complicacio-nes un sangrado nasal posterior y una papilagingival interdental, aunque también han sidodescritas fístulas oronasales. Sus principalesventajas son la posibilidad de realización demanera ambulatoria con una mínima morbi-lidad, y la posibilidad de comenzar la expan-sión rápidamente tras la cirugía (a los 3 díassegún Stoelinga).

La cirugía tipo Le Fort sobre el maxilar supe-rior no esta exenta de complicaciones. Algu-nas de las descritas con mayor frecuencia hansido la pérdida de vitalidad pulpar en casosde sección del nervio palatino mayor, hemo-rragia intraoperatoria, infección, fístula oro-nasal, recidiva, daño dental, necrosis a vas-cular y alteración del plano oclusal. Tambiénhay otras menos frecuentes como la paráli-sis subtotal del nervio oculomotor, secunda-ria a una isquemia nerviosa tras un hemato-ma retrobulbar, una parálisis del III par cra-neal secundaria a un aneurisma carotídeoen el seno cavernoso, una ceguera total uni-lateral con un síndrome compartimental y unaablución total de un segmento del hueso maxi-lar. El porcentaje de complicaciones varíanentre el 6.1% sobre 146 casos (Tung y cols.)y el 9.1% en 410 pacientes (Mol van Otter-loo y cols.).

4. OSTEOTOMÍAS CIGOMÁTICO-MALA-RES

Según Wolfe y Vitenas, “las osteotomíasmalares (cigomaticoplastias) llegarán en elfuturo a ser al malar lo que la genioplastia almentón”.


Fig. 23. Expansión palatina rápida.



Pueden clasificarse como:

– Osteotomías reductoras, poco empleadasen nuestro medio aunque útiles en la razaoriental y en los hispánicos. Su princi-pal dificultad es obtener una correctasimetría.

– Osteotomías de aumento, que son las másusadas. Las osteotomías malares deaumento pueden dividirse en:

– orbitarias.

– cigomático malares puras.

– maxilomalares (vistas con anteriori-dad):

– Le Fort I en escalón.

– Le Fort I alto.

– Le Fort I modificado

– Le Fort I alto modificado.

– Le Fort I cuadrangular.

– Órbito-naso-maxilares:

– Le Fort II anterior clásico.

– Le Fort II cuadrangular.

– Le Fort III.

Varios son los tipos de osteotomías cigo-maticomalares puras descritas:

4.1. Osteotomía cigomática en sandwich

Descrita en 1992 por Mommaerts y cols.sobre una osteotomía inicialmente publicadaen 1973 por Eduardo J. Jiménez en la revistaAssoc Odont Argent (sin referencia exacta) enla que fue utilizada para corregir cuatro casosde deformidad maxilar postraumática. Lavariante propuesta por Mommaerts y cols.,consiste en la estabilización mediante blo-ques de hidroxiapatita, los cuales han demos-trado tener tasas de reabsorción menores alhueso. La técnica comienza por la incisión enel surco vestibular superior despegando lainserción del músculo masetero al cigoma has-

ta su unión al hueso temporal. Posteriormen-te, se realiza una osteotomía en “L” con untrazo vertical que llegue al reborde infraor-bitario sin rebasarlo y un trazo oblícuo hastael reborde superior del arco cigomático (Fig.24). La osteotomía se completa mediante oste-otomos afilados y anchos, haciendo palancacon ellos y provocando una fractura en “talloverde” en la raíz cigomática, la cual tiendea colapsar dicha línea de fractura. Luego seinterpone un bloque de hidroxiapatita (HA)porosa y rugosa con la anchura deseada, quepuede ser tallado simétricamente a la osteo-tomía contralateral. También puede ser inter-puesto hueso autólogo, como por ejemploel obtenido si se realiza una genioplastia reduc-tora asociada. Según Mommaerts, no es nece-sario ningún método de osteosíntesis, al ten-der la fractura a colapsarse. Han experimen-tado esta osteotomía en 20 pacientes, lamayoría junto a un Le Fort I, encontrando bue-nos resultados estéticos sin detectarse reab-sorción del injerto; como complicaciones vie-ron la caída de un bloque de HA dentro delseno maxilar, tres lados con hipoestesia delnervio infraorbitario y cuatro casos de equí-mosis periorbitaria. Las ventajas de esta téc-nica son la gran proyección lateral del cigo-ma, que se realiza vía intraoral y puede hacer-se en combinación con otras osteotomíascomo Le Fort I, provee una exacta simetría sinla existencia de aristas, evita el uso de oste-osíntesis con lo cual abarata el coste y es una

Fig. 24. Osteotomía cigomática en sandwich, con inter-posición de un bloque de HA.


intervención sencilla y rápida (5 minutos acada lado). También, respeta el septo orbita-rio con lo cual el índice de equimosis orbi-tarias es muy bajo. Por el contrario debenseleccionarse bien los casos, aquellos con unaanchura insuficiente del tercio superior facial,no pudiendo realizarse en combinación conosteotomías tipo Le Fort I alto, cuadrangularo Le Fort II, y sobre todo que aporta una esca-sa proyección anteroposterior del malar. Esta-ría indicada en las hipoplasias maxilares conuna adecuada proyección nasoetmoidal yescasa anchura malar y en ausencia de expo-sición de la esclera ocular, lo cual indicaríala necesidad de combinar algún tipo de oste-otomía Le Fort II o III. Un reciente trabajopublicado por Becking y cols. en Holandasobre la corrección mediante osteotomías óse-as de las deformidades faciales en transexua-les, asociaba las osteotomías reductoras deángulo mandibular con las de aumento malar,sobre todo mediante la osteotomía en sánd-wich, analizándolo en 16 pacientes.

4.2. Osteotomía de arco cigomáticoFue descrita por Powell y cols. en 1988, con-

sistiendo en una osteotomía oblícua de mediala lateral y de abajo hacia arriba (Fig. 25). Pos-teriormente, se hace palanca con un osteoto-mo lateralmente hasta lograr como máximo 5mm de lateralización, que es la máxima dis-tancia que es posible obtener sin romper el arcocigomático. Sus principales inconvenientes sonla ausencia de proyección anterior, la necesi-dad de estabilización de un injerto óseo y oste-osintesis, y que al ser lateral puede dejar esca-lones palpables en el hueso.

4.3. Osteotomía cigomática modificada(cigomático-orbitaria)

Denny y Rosenberg modificaron una oste-otomía cigomática descrita inicialmente porPaul Tessier, para convertirla en una órbito-cigomática. Consiste en una osteotomía rea-lizada bajo el reborde infraorbitario inclu-

yendo en ella el hueso malar y llegando has-ta la apófisis frontal del hueso malar (Fig. 25).Tras completarla se realiza una maniobra deapalancamiento para luxar el fragmento, pro-duciendo una fractura en tallo verde en lasutura entre el malar y el hueso frontal. Laspropiedades de estas fracturas en tallo verdehan sido descritas por otros autores, siendosu principal virtud la estabilidad que aporta ala fractura, no requiriendo osteosíntesis aso-ciada. Sus ventajas son que puede conseguirseun avance anteroposterior de hasta 10 mmcon un buen avance alto del reborde orbita-rio, y que respeta el pilar de carga cigomáti-co. Por el contrario, técnicamente es difícil derealizar vía intraoral, no aporta ningún avan-ce lateral al hueso malar, es complicado lograruna perfecta simetría y hay riesgo de dañar elnervio sensitivo infraorbitario.

4.4. Osteotomía cigomática de aumento

En 1949, Moore y Ward propusieron lamovilización completa del hueso malar paracorregir secuelas postraumáticas. Posterior-mente, Tessier la describió en 1968 para corre-gir defectos congénitos e hipoplasias maxi-lares, comunicando sus resultados en el Con-greso Internacional de Cirugía Plástica yReconstructiva en Río de Janeiro (1979). Habi-tualmente esta osteotomía tal y como fuemodificada por Wolfe y Vitelas, se realiza


Fig. 25. Osteotomía oblícua de arco cigomático (izquier-da) y osteotomía cigomática-orbitaria (derecha).



mediante una incisión coronal combinadacon una intraoral e incluso una transconjun-tival para abordar el reborde orbitario. Se rea-lizan las osteotomías movilizando el huesomalar por completo y estabilizándolo median-te mini o microplacas e injertos óseos. Susventajas son que aporta de manera asociadaun “estiramiento frontal subperiostico” lo cualestéticamente rejuvenece al paciente, por loque estaría mas indicado en adultos. Ademásrequiere una cantopexia externa asociada,que contribuirá a mejorar la estética facial. Elabordaje coronal permite controlar con pre-cisión las líneas de fractura para aportar unaperfecta simetría. Sus desventajas son que téc-nicamente es compleja, encuadrándose den-tro de las intervenciones de cirugía craneo-facial, y necesitando injertos y osteosíntesis.También han sido descritos cambios en el volu-men de la órbita y malposiciones del globoocular (Walji y cols.).

5. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍAORTOGNÁTICA

La cirugía ortognática ha sido ampliamenteutilizada para corregir discrepancias dento-faciales congénitas y adquiridas, incluso algu-nas de sus técnicas han sido empleadas pararesecciones tumorales o síndrome de apneadel sueño. Se han descrito beneficios en lafunción masticadora, en la disminución deldolor facial, así como resultados enormementeestables en discrepancias severas y mejoríade la estética facial. De igual modo tambiénse han descrito numerosas complicaciones:vasculares, técnicas, problemas de ATM, inclu-so anquilosis extra-articular, alteraciones ner-viosas, infecciones, necrosis ósea, enferme-dades periodontales, complicaciones oftal-mológicas y cambios en el oído medio,disfagia y problemas psicosociales.

El problema más común es la alteraciónsensitiva del nervio dentario inferior, y pare-ce afectar mas este problema cuanto mayor

es la edad; igualmente, pueden afectarse elnervio mentoniano y la función gustatoria delpaladar y de la lengua.

Otra complicación a reseñar mas por suimportancia que por su frecuencia es el sangradopor la arteria maxilar interna, que puede en oca-siones ser muy intenso y requerir la ligadurade la arteria carótida externa intraoperatoria.

Parece que la edad avanzada se asocia masa problemas funcionales y dolorosos.

La incidencia de reabsorción condilar osci-la entre el 1 y el 31% en la literatura y se aso-cia a un ángulo SN-Me-Go mayor de 32° y amordida abierta.

También, finalmente puede producirsereabsorción radicular, aunque esta resulta masfrecuente con el tratamiento ortodóncico quecon el tratamiento quirúrgico.

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