sección 1 elizondo

SECCIÓN 1Dorso

Capítulo Página

01 Hernia de disco 2

02 Punción lumbar 4

03 Meningitis 5

04 Lumbalgia 7

05 Escoliosis 8

Anatomia Humana Book.indb 1 6/13/11 5:49 PM

2 Anatomía humana en casos clínicos. Aprendizaje centrado en el razonamiento clínico.

01 HERNIA DE DISCO / Dorso

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 34 años de edad, obeso, que acude a la consulta por presentar dolor en la espalda baja (región lumbar), que se irradia hacia la pierna de-recha. El dolor se presenta en la porción posterolateral del muslo y en la región tibial anterior. El paciente re-fiere que el dolor se agrava al toser o realizar una ma-niobra de Valsalva. Niega antecedentes de algún trau-matismo en la espalda. Durante la exploración física se solicitó al paciente caminar de puntillas y de talones, se verificó la fuerza del cuádriceps y se exploraron los reflejos patelar y aquiliano. Se encontró debilidad en la flexión plantar y disminución del reflejo aquiliano (hiporreflexia). Además se revisó la sensibilidad de la cara anterior del muslo, cara interna de la pierna, cara externa de la pierna y mitad externa del dorso del pie. Se realizó la maniobra de Lasegue, que consiste en co-locar al paciente en decúbito supino y elevar la pierna extendida, lo cual despertó dolor (prueba positiva). Se realizó una resonancia magnética de columna lumbar y se diagnósticó: hernia de disco a nivel de L5-S1.

COMPETENCIAS

Explicar el fundamento anatómico de las manifesta-ciones y pruebas clínicas realizadas en el paciente.

PREGUNTAS

1. De acuerdo a la localización de la hernia, ¿en qué territorio cutáneo esperaría encontrar alte-raciones?

3 a. L4

3 b. L5

3 c. S1

3 d. S2

2. Nombre clínico que se utiliza para describir el desplazamiento anterior de una vértebra, sobre otra que está por debajo de ella.

3 a. Escoliosis

3 b. Cifosis

3 c. Listesis

3 d. Lordosis

3. ¿Cuál es el movimiento que ha estado afectando crónicamente a la columna?

3 a. Flexión-extensión

3 b. Rotación

3 c. Deslizamiento

4. En este caso, ¿cuál es la razón de la irradiación del dolor?

3 a. Compresión de la raíz del nervio

3 b. Compresión en la trayectoria del nervio periférico

3 c. Compresión de la porción proximal del nervio

5. ¿Cuáles son los músculos del muslo que se esti-ran en la maniobra de Lasegue?

3 a. Cuádriceps femoral

3 b. Isquiotibiales

3 c. Sartorio

6. ¿Cuáles son las raíces nerviosas que integran el nervio ciático?

3 a. L4, L5, S1, S2, S3

3 b. L3, L4, L5, S1, S2

3 c. L5, S1, S2, S3, S4

RECORDATORIO ANATÓMICO

La inervación cutánea de la extremidad inferior puede estudiarse al ubicar los dermatomas y territorios sen-sitivos de nervios específicos. Los dermatomas corres-ponden a la inervación segmentaria de la piel por los nervios espinales. Los nervios cutáneos específicos son el resultado de la formación de plexos, por lo que incluyen información de varios segmentos. Los princi-pales nervios sensitivos de la extremidad inferior, son ramas del nervio ciático y femoral.

El nervio femoral se origina del plexo lumbar y aban-dona la cavidad abdominal profundamente al liga-mento inguinal, por fuera de la vaina femoral en el triángulo de Scarpa.

El nervio ciático es el más grande del organismo y se forma por las ramas anteriores del plexo sacro. Aban-dona la pelvis por el orificio ciático mayor, por debajo del músculo piriforme.

Clínicamente es importante recordar estos dermato-mas:

L1= región inguinal L3= región patelar (cara anterior de la rodilla) L4= primer dedo S1= borde lateral del pie

También es relevante conocer estos nervios cutáneos:Región inguinal = nervio genitofemoral Región patelar= ramos cutáneos anteriores del nervio femoral Primer dedo = nervio peroneo superficial (cara dorsal) y plantar medial (cara plantar) Borde lateral del pie = ramo cutáneo dorsal late-ral del nervio sural

Paciente con diagnóstico de hernia de disco en región lumbar


3SECCIÓN 1. Dorso

SÍNTESIS CONCEPTUAL

La exploración física de la función sensitiva en los der-matomas y nervios periféricos, es importante para sospechar el origen del problema: periférico o cen-tral (segmento medular). La exploración de la función motora puede ayudar a precisar aún más esta infor-mación. Es recomendable combinar los resultados de la exploración física con los de un estudio de imagen como la resonancia magnética, para establecer un diagnóstico definitivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AW. Gray s anatomy for stu-dents. 2nd ed. Churchill Livingston Elsevier, 2010; 67-86.

2. Moore KL, DAlley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 464-482.

3. Agur MR, Dalley F. Grant Átlas de Anatomía. 11a ed. Editorial Mé-dica Panamericana, 2006; 274-290.

4. Van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Ver-hagen AP, Laslett M, Devillé W, Deyo RA, Bouter LM, de Vet HC, Aertgeerts B. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Data-base Syst Rev, 2010 Feb 17; 2.

Figura 1.1. Imagen que muestra la distribución de dermatomas y nervios periféricos en su cara anterior.

C6

C3C4

C5

C5

C6

C7C8

T1

T1T2T3T4T5T6T7T8T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L4

L5

L5

S1

S2

C2

Figura 1.2. Imagen que muestra la distribución de dermatomas y nervios periféricos en su cara posterior.

C2

C3

C4C5

C6C7

C7

C8

C8

T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1

L1

L2

L2

L3

L3

L4

L4

L4

L5

L5

L5

S1

S1

S1

S1

S2

S2

S2

S3S4S5

C6




Paciente masculino de 32 años en el que sospecha una posible meningitis y a quien se debe realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo a fin de determinar la cuenta de célu-las y su diferencial, medición de glucosa y proteínas, así como para obtener cultivo. Para realizar el proce-dimiento se colocó al paciente en decúbito lateral iz-quierdo, con el dorso flexionado. Se trazó una línea imaginaria que une la parte más alta de las crestas ilíacas y se insertó la aguja en el espacio interespino-so L3-L4 ó L4-L5. La punción lumbar es un procedi-miento doloroso que provoca ansiedad en el paciente, por lo que se utilizó anestesia local (antes de intro-ducir la aguja). La aguja entró entre la cara superior e inferior de las apófisis espinosas, en la línea media, aproximadamente a 15 grados en dirección cefálica. La aguja se introdujo hasta “sentir” una resistencia, que corresponde al ligamento longitudinal posterior. Se debe tener cuidado si se llega a observar sangre, es normal que la primera gota tenga un ligero tinte sanguinolento, pero el resto debe ser completamente cristalino (como agua de roca). Se obtuvieron de 3 a 4 mL de LCR. Una vez obtenida la muestra, se colocó un parche y la muestra se envió al laboratorio.

COMPETENCIAS

Reconocer y explicar las referencias y elementos ana-tómicos que permiten realizar una punción lumbar en el paciente.

PREGUNTAS

1. ¿A qué nivel vertebral corresponde la línea ima-ginaria que se utilizó como referencia para el procedimiento?

3 a. L1

3 b. L3

3 c. L4

3 d. S2

2. ¿Cuál es el orden de los tejidos que penetra la aguja?

3 a. Piel, tejido subcutáneo, ligamento supra-espinoso, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo venoso vertebral, duramadre y aracnoides.

3 b. Piel, ligamentos supraespinoso, ligamento interespinoso, plexo verterbal, duramadre, li-gamento longitudinal posterior.

3 c. Piel, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo vertebral, dura-

madre y aracnoides.

3 d. Piel, ligamento longitudinal posterior, liga-mento interespinoso, duramadre, aracnoides.

3. ¿Por qué el paciente debe flexionar la columna? 3 a. Tensar el ligamento longitudinal posterior.

3 b. Comprimir el plexo venoso intrarraquídeo.

3 c. Ampliar la distancia entre las apófisis espi-nosas.

3 d. Relajar los ligamentos interespinosos.

4. ¿Cuál es el origen más probable de la sangre que suele observarse en la primera gota de LCR?

3 a. Piel

3 b. Tejido subcutáneo

3 c. Duramadre

3 d. Plexo venoso intrarraquídeo

5. ¿Cuál es la posible localización del sangrado si continuara teñido?

3 a. Hemorragia subaracnoidea

3 b. Hematoma epidural

3 c. Hemorragia intracerebral

6. ¿Cuál es la presión normal (cm de agua) del lí-quido cefalorraquídeo?

3 a. 10-12

3 b. 18-25

3 c. 30-38

3 d. 42-48


Las meninges son tres cubiertas de tejido conjunti-vo que rodean y protegen al SNC. La duramadre es la más gruesa y externa, la aracnoides se adhiere a la superficie interna de la duramadre y la piamadre se adhiere al encéfalo y a la médula espinal.

El espacio subaracnoideo contiene LCR, y se extiende en la columna vertebral desde el orificio magno hasta la vértebra S2. La médula espinal termina habitual-mente a nivel de L1-L2.

El líquido cefalorraquídeo circula en las cavidades ventriculares del encéfalo y espacio subaracnoideo. Se produce en los plexos coroideos y se absorbe en las granulaciones aracnoideas asociadas al seno ve-noso longitudinal superior. Se producen alrededor de 500 mL diariamente.

Las venas forman un plexo venoso vertebral interno en el espacio extradural (epidural) del canal raquídeo. Este plexo comunica con los principales sistemas ve-nosos como el ácigos y las venas intracraneales.

Paciente que precisa de una punción lumbar

02 PUNCIÓN LUMBAR / Dorso


5SECCIÓN 1. Dorso


La cresta ilíaca es una referencia útil para ubicar nive-les vertebrales lumbares, cuando se pretende realizar una punción lumbar. La posición del paciente facilita la introducción de la aguja en el espacio interespinoso.

BIBLIOGRAFÍA


2. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; 464-482.

3. Agur MR, Dalley F. Grant Atlas de Anatomía. 11a ed. Editorial Médi-ca Panamericana, 2006; 274-290.

4. Reichman EF, Simon RR. Urgencias emergencias. 1ª ed. Marbán, 2006; 859-880.

Figura 2.1. Capas que atraviesa la aguja al realizar una punción lumbar/anestesia epidural.

Punción lumbar

52

1

3

4

6

7

9

10

11

8

1. Anillo fibroso2. Disco intervertebral3. Ligamento logitudinal posterior4. Ligamento supraespinoso5. Núcleo pulposo

6. Apófosis articulares superiores e inferiores7. Ligamento interespinoso8. Orificio de conjugación9. Apófosis espinosa10. Cuerpo vertebral11. Ligamento longitudinal anterior


Paciente masculino de 36 años de edad que es admiti-do en el hospital por presentar dolor de cabeza recu-rrente, fotofobia y rigidez de cuello. El paciente refirió

que hace tres meses inició con una cefalea que se in-tensificaba al acostarse; tiempo después aparecieron fotofobia y rigidez en la nuca. El dolor no cedió con el uso de analgésicos comunes y posteriormente se agregó fiebre (38.8° C). A la exploración física se en-contró signo de Brudzinski positivo, el cual consiste en dolor que se produce al flexionar la cabeza del pacien-te cuando se encuentra en decúbito supino; también

Paciente masculino con diagnóstico de meningitis

03 MENINGITIS / Dorso



se encontró positivo el signo de Kernig que consiste en flexionar la cadera con la rodilla extendida, mante-niendo al paciente en decúbito supino. Se realizó una punción lumbar y se le admitió al hospital por sospe-cha de meningitis. Los resultados de la tomografía se observan en la Figura 3.1. Los análisis del líquido cefalorraquídeo confirmaron el diagnóstico de meningitis.

COMPETENCIAS

Explicar la posición y función de las meninges en el cráneo y conducto raquídeo, para fundamentar el diagnóstico morfológico.

PREGUNTAS

1. ¿Cuál es el sitio de fijación de la duramadre en el cráneo?

3 a. No se fija

3 b. Cara interna de los huesos planos

3 c. Apófisis y crestas

3 d. Suturas

2. ¿Cuál es el sitio de fijación de la duramadre en el canal vertebral (conducto raquídeo)?

3 a. No se fija

3 b. Discos intervertebrales

3 c. Superficie posterior del cóccix

3 d. Ligamentos longitudinales anterior y pos-terior

3. ¿Por qué el paciente experimenta dolor al flexio-nar la cabeza y/o las extremidades inferiores (Signo de Brudzinski y Kernig)?

3 a. Se tensa una porción de la duramadre

3 b. Aumenta la presión del LCR

3 c. El origen del dolor es muscular

3 d. Herniación de disco intervertebral

4. En la Figura 3.1 ¿qué estructura se encuentra se-ñalada?

3 a. Polo frontal del ventrículo lateral

3 b. Polo occipital del ventrículo lateral

3 c. Tercer ventrículo

3 d. Cuarto ventrículo

5. ¿Dónde se produce el LCR? 3 a. Aracnoides

3 b. Granulaciones aracnoideas

3 c. Plexos coroideos

3 d. Ora serrata

6. ¿Qué estructura es posible identificar que se en-cuentra a nivel T4/T5?

3 a. Bifurcación de la tráquea

3 b. Vena cava superior

3 c. Vena cava inferior

3 d. Timo


Existen tres capas meníngeas: duramadre, aracnoi-des y piamadre. La duramadre es la capa más exter-na, posee abundantes terminaciones nerviosas libres (sensibilidad) y se extiende desde el interior del crá-neo y el conducto raquídeo (canal vertebral). La arac-noides es una fina y delicada membrana en contacto con la duramadre, separada de la piamadre por el es-pacio subaracnoideo, donde circula el LCR. El espa-cio subaracnoideo finaliza a nivel de S2 y se continua hacia arriba con las cisternas craneales. La piamadre es una membrana vascular que se adhiere íntimamen-te al encéfalo y médula espinal. Una formación de la piamadre corresponde a los ligamentos dentados, que se extienden de la médula espinal hacia la arac-noides y se anclan en la duramadre.

La médula espinal es una continuación del tallo ence-fálico a nivel del orificio magno. Su diámetro es mayor en las regiones cervicales baja y lumbar ya que en estas zonas se originan los nervios raquídeos que se dirigen a las extremidades superior e inferior. A la ter-minación de la médula espinal se le denomina cono medular y al conjunto de nervios que se originan aquí, se le conoce como cauda equina. De la médula espinal se originan 31 pares de nervios raquídeos (raíces ante-rior y posterior), que abandonan el canal vertebral por los orificios de conjunción (intervertebrales), envuel-tos de epineuro; esta capa se fusiona con la durama-dre que envuelve las raíces anterior y posterior.


Las meninges son cubiertas del sistema nervioso cen-tral, que brindan protección, sostén y sirven de con-tención al líquido cefalorraquídeo. La duramadre se fija en las suturas craneales y no tiene fijación ósea en el conducto raquídeo. La aracnoides deja un espacio por donde circula el LCR. La piamadre se adhiere ín-timamente al tejido nervioso y forma los ligamentos

Figura 3.1. TAC de cerebro

1


7SECCIÓN 1. Dorso

dentados. En ocasiones pueden inflamarse por algu-nas infecciones (tales como la meningitis) y producir manifestaciones clínicas neurológicas.

BIBLIOGRAFÍA




4. Bell SK, Rosenberg ES. A 47 year old man with fever, headache, rash and vomiting. N Engl J Med 2009; 360: 1540-1548.


Paciente masculino de 48 años, obeso, que acude a la consulta por presentar un dolor profundo, punzante y opresivo en la región lumbar. Éste es el segundo epi-sodio que refiere en un año, el primero desapareció a las dos semanas con el uso de analgésicos comu-nes. Al interrogatorio el paciente refiere que el dolor se agravó con algunos movimientos de flexo-exten-sión de la columna, y que se atenuó manteniéndose en reposo, en una posición determinada (antálgica). El dolor no tuvo acompañantes. A la exploración físi-ca se evaluaron los reflejos: cremastérico, rotuliano y aquiliano. Se exploró sensibilidad de la región ingui-nocrural, anterior de muslo, de la cara interna y exter-na de pierna, así como del dorso del pie. Se realizó la prueba de Lasegue y Bragard. La prueba de Lasegue consiste en colocar al paciente en decúbito supino y pedirle que levante la pierna extendida; se considera positiva cuando aparece dolor intenso a nivel lumbar. La maniobra de Bragard consiste en realizar la prue-ba de Lasegue y cuando se manifiesta el dolor, dis-minuir la flexión hasta que desaparezca la molestia, entonces producir dorsiflexión del pie; se considera positiva cuando esta maniobra ocasiona dolor. Ade-más, se palparon los pulsos femoral, poplíteo y pedio (dorsal del pie). Se estableció el diagnóstico clínico de: lumbalgia idiopática (inespecífica), por lo que se de-cide iniciar un tratamiento con analgésicos comunes. Además se le hicieron recomendaciones ergonómicas para ciertas actividades.

COMPETENCIAS

Explicar las estructuras anatómicas que pueden pro-ducir dolor en la región lumbar.

PREGUNTAS

1. ¿Qué características tendría la distribución cu-tánea del dolor al tratarse de una compresión nerviosa por hernia de disco?

3 a. Referido a un área amplia (no delimitado)

3 b. Referido a un nervio periférico

3 c. Localizado y bien delimitado

3 d. Localizado y difuso

2. ¿Cuál es el segmento medular que se explora con el reflejo cremastérico?

3 a. T10

3 b. L1

3 c. L3

3 d. S1

3. ¿Qué referencia anatómica utilizaría para en-contrar el pulso femoral?

3 a. Porción más medial del triángulo femoral

3 b. Inmediatamente por fuera de la espina del pubis

3 c. Mitad de distancia entre la espina ilíaca an-terosuperior y la espina del pubis

3 d. Músculo sartorio en la porción media de la cara anterior del muslo


Las estructuras de la región lumbar que pueden cau-sar dolor son: periostio, ligamentos y anillo fibroso; duramadre; cápsulas de las articulaciones cigoapofi-siarias; músculos intrínsecos del dorso; y nervios espi-nales o sus raíces. El dolor originado por compresión de los nervios periféricos, habitualmente es referido a un área cutánea inervada por ese nervio.

El dolor originado en los músculos, está relacionado con espasmos reflejos que producen isquemia en el tejido muscular; estos espasmos habitualmente son una medida preventiva de dolor, en lo que se llama defensa muscular.

El dolor producido en las articulaciones cigoapofisia-rias, se origina por los ramos posteriores de los ner-vios espinales, que inervan las membranas sinoviales de las articulaciones. Ésta es la causa mas común de dolor en la espalda.

La arteria femoral, continuación de la arteria ilíaca ex-terna, ocupa una posición superficial en el triángulo femoral del compartimento anterior del muslo. Poste-riormente se introduce en el canal aductor (conducto de Hunter o subsartorial) hasta alcanzar la fosa poplí-tea donde cambia de nombre. La arteria femoral tiene importantes anastomosis con arterias de la región glútea (anastomosis crucial o cruciforme). El nervio genitofemoral, arteria y vena femoral se encuentran

Paciente con lumbalgia

04 LUMBALGIA / Dorso



en el interior de la vaina femoral que es una prolon-gación a manera de “manga de camisa” de las fascias transversalis e ilíaca. Es importante notar que el nervio femoral se localiza en el triángulo, pero por fuera de la vaina.


Existen cinco clases de estructuras que pueden ser originarias de dolor:

Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamen-tos y anillos fibrosos.Meninges.

Articulaciones sinoviales: cápsulas.Músculos del dorso.Tejido nervioso: nervios raquídeos (espinales).

BIBLIOGRAFÍA




4. Vanwye WR. Nonspecific low back pain: evaluation and treatment tips. J Fam Pract 2010; 59(8):445-448.

Figura 4.1 . Distribución de un nervio periférico (ramos anterior y posterior).

1

2

3

4

5

6

812

13

10

11

9

1. Nervio cutáneo anterior2. Nervio cutáneo lateral3. Ganglio paravertebral4. Rama anterior5. Rama posterior6. Nervio raquídeo7. Glanglio de la raíz posterior8. Raíz posterior9. Raíz anterior10. Asta gris anterior11. Asta lateral12. Asta posterior13. Médula espinal

Distribución de un nervio periférico

7


Paciente femenino de 14 años con escoliosis idiopáti-ca. Acude a la consulta para valoración. La paciente refiere dolor de espalda, presenta discrepancia en la longitud de sus piernas, marcha anormal y caderas asimétricas. En la observación se nota una escápula más alta que otra y una curvatura lateral prominen-te de la columna vertebral. A la exploración física se midió la longitud de las piernas, posteriormente se

Paciente femenino de 14 años con esco-liosis idiopática

pidió que se realizara flexión del tronco, centrando la atención en la columna para detectar cualquier des-viación (Prueba de Adam). Se colocó una plomada desde la vértebra prominente y se dejó caer debajo de los glúteos; se midió la capacidad de la paciente para realizar movimientos de flexión, extensión y ro-tación. Se exploran reflejos y sensibilidad y se toman radiografías.

COMPETENCIAS

Analizar las estructuras óseas y ligamentosas de la columna vertebral para fundamentar un diagnóstico morfológico.

05 ESCOLIOSIS / Dorso


9SECCIÓN 1. Dorso

PREGUNTAS

1. ¿Cómo clasificaría las curvaturas observadas en la región cervical?

3 a. Primarias

3 b. Secundarias

3 c. Lordóticas

3 d. Cifóticas

3 e. Escolióticas

2. Punto anatómico de referencia que podría utili-zarse para evaluar posibles desviaciones latera-les de la totalidad de la columna vertebral.

3 a. Espina de la escápula

3 b. Acromion

3 c. Inion

3 d. Pterion

3 e. Asterion

3. ¿Cuál es la explicación a la asimetría observada en los miembros inferiores?

3 a. Diferencia de altura en la cadera

3 b. Fémur de menor tamaño

3 c. Tibia de menor tamaño

3 d. Sobredesarrollo de un hemicuerpo

4. ¿Qué nivel vertebral se utilizó de referencia en la paciente?

3 a. C5

3 b. C7

3 c. T3

3 d. T7

5. ¿Cómo podríamos identificar la apófisis espino-sa de la vértebra T12?

3 a. Borde inferior de la escápula

3 b. Cresta ilíaca

3 c. Mitad de la distancia entre el borde inferior de la escápula y la cresta ilíaca

3 d. Mitad de la distancia entre C7 y L3


La escoliosis es una curvatura lateral anormal de la co-lumna vertebral, ocasionada habitualmente por cau-sas desconocidas (idiopáticas). Puede estar asociada a problemas neurológicos o musculares. La cifosis es una curvatura anormal de la columna vertebral en la región torácica, que produce una deformidad común-mente denominada “joroba”. La lordosis es una cur-vatura anormal de la columna vertebral en la región lumbar.

Las vértebras se articulan mediante los discos inter-vertebrales y las articulaciones cigoapofisiarias. El tipo de movimiento que predomina en una región, está determinado por la orientación de las articulacio-nes cigoapofisiarias, y su amplitud, por el grosor del disco. La mayor parte de los ligamentos de refuerzo de la columna vertebral proporcionan estabilidad en

la flexión, con excepción del ligamento longitudinal anterior que lo hace durante la extensión de la colum-na. Las regiones cervical y lumbar son las que permi-ten mayor movimiento de flexo-extensión y la toráci-ca, de rotación.


Las deformidades de la columna vertebral pueden ocurrir al producirse acentuación de las curvaturas primarias (cifosis) y secundarias (lordosis) o por alte-ración lateral de la columna (escoliosis). Éstas pueden estar asociadas a patologías de los elementos que in-tegran la columna vertebral.

BIBLIOGRAFÍA




4. Janicki JA, Alman B. Scoliosis: review of diagnosis and treatment. Paediatr Child Health 2007; 12(9):771-776.

Figura 5.1. Columna vertebral y sus movimientos

Curvatura secundaria(lordosis cervical)

Curvatura primaria(cifosis)

Curvatura secundaria(lordosis)

Curvatura primaria(cifosis)

1

2

3

4

5

Columna vertebral y sus movimientos

1. Región cervical2. Región toráxica3. Región lumbar

4. Sacro5. Coxis



01 Hernia de disco

1. (b) La protusión de un disco lumbar normalmente no afecta al nervio que sale por encima del disco. La protusión del disco a nivel L5-S1 afecta el nervio espinal S1, no al nervio L5, por lo que se encontra-rán alteraciones cutáneas en el talón y borde exter-no del pie (S1).

2. (c) Listesis. Escoliosis se refiere a una curvatura lateral de la columna, que puede ser congénita o adquirida. Cifosis es una curvatura excesiva de la espina dorsal, hacia atrás. Lordosis corresponde a una curvatura exagerada hacia el frente, de la co-lumna lumbar.

3. (a) Flexión-extensión. Levantar objetos pesados desde el suelo, con una mala distribución del peso y ejerciendo un gran esfuerzo en la columna verte-bral, crónicamente conlleva a lesiones en la región lumbar.

4. (a) Compresión de la raíz del nervio. Al ser com-primidas las raíces del nervio ciático en la columna vertebral, se produce inflamación del nervio en el sitio de compresión y dolor a lo largo del trayecto. Es importante no confundir con el dolor referido, el cual se presenta generalmente en una localización específica y no muestra un patrón irradiado.

02 Punción lumbar

1. (c) L4. El punto más alto de las crestas ilíacas se encuentra al nivel vertebral L4. L1 corresponde a la terminación de la médula espinal. Una línea ho-rizontal que atraviese por el plano subcostal pasa por L3. Una línea imaginaria horizontal que une ambas espinas ilíacas posterosuperiores pasa a nivel de S2.

2. (a) El orden es piel, tejido subcutáneo, ligamento suprespinoso, ligamento interespinoso, ligamento longitudinal posterior, plexo venoso vertebral, du-ramadre y aracnoides. La obtención de líquido ce-falorraquídeo ocurre en el espacio subaracnoideo, mientras que la anestesia epidural se administra “por fuera” de la duramadre. Ambos procedimien-tos se pueden realizar en los mismos niveles verte-brales (L3-L4, L4-L5).

3. (c) Ampliar la distancia. El dorso se flexiona para obtener un mayor espacio entre las apófisis espino-sas. El ligamento longitudinal posterior se localiza

precisamente en la cara posterior de los cuerpos vertebrales y no interviene en la punción lumbar. El plexo venoso intrarraquídeo se encuentra por den-tro del canal vertebral y por fuera de la duramadre. Los ligamentos interespinosos se tensan durante la flexión de la columna vertebral.

4. (d) Plexo venoso intrarraquídeo. El plexo se en-cuentra por dentro del raquis y por fuera de la duramadre. La piel del dorso es gruesa y tiende a sangrar poco, suele verse como un pequeño punto hemático cuando se retira la aguja con la que se realizó el procedimiento. El tejido subcutáneo con-siste principalmente de tejido adiposo poco vas-cularizado. Los plexos venosos intrarraquídeos en cambio, están en contacto con la duramadre.

5. (a) Hemorragia subaracnoidea. Este tipo de hemo-rragia tiñe de rojo al LCR. Los hematomas epidu-rales se localizan por fuera de la duramadre, por lo que no se mezclan con el líquido cefalorraquideo. La hemorragia intracerebral ocurre en continuidad con el espacio, por lo que también puede haber sangre en el LCR.

6. (b) 18-25 cm de agua. El líquido cefalorraquídeo se produce en un 70% en los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales, a razón de 500 mL/día.

03 Meningitis

1. (d) Suturas. La duramadre, meninge más superfi-cial, se fija en las suturas. Esto es importante por las colecciones de sangre o líquidos. Entre la tabla interna de los huesos del cráneo y la duramadre existen vasos sanguíneos, por ejemplo la arteria meníngea media. Las apófisis son prominencias óseas proyectadas habitualmente hacia el exterior, por lo que no representan sitios de fijación de la duramadre.

2. (c) Superficie posterior del cóccix. El filum terminal se fija en la cara posterior del cóccix. Por excepción, la duramadre se fija en la segunda y tercera vérte-bras cervicales y en el ligamento vertebral común posterior, pero en el resto del canal raquídeo se en-cuentra separada de las vértebras por tejido adipo-so y un plexo venoso.

3. (a) Se tensa una porción de la duramadre. La dura-madre se fija en el cráneo, la región cervical alta y en la porción distal del cóccix; además se encuentra muy inervada, por lo que al encontrarse inflamada y ser objeto de alguna tensión, produce dolor.

¿? RESPUESTAS DEL CAPÍTULO / Dorso


11SECCIÓN 1. Dorso

4. (a) Polo frontal del ventrículo lateral. Los ventrícu-los laterales son espacios que se encuentran en el interior de los hemisferios cerebrales; en ellos se produce parte del líquido cefalorraquídeo ya que contienen plexos coroideos. Se les considera una porción frontal, encrucijada, occipital y temporal. A través de estas cavidades ventriculares circula el LCR.

5. (c) Plexos coroideos. En los plexos coroideos se produce el LCR, mientras que en las granulaciones aracnoideas se absorbe. La aracnoides es una mem-brana meníngea que se encuentra profundamente a la duramadre y superficialmente a la piamadre. Las granulaciones aracnoideas son el sitio donde se absorbe el LCR y están directamente relacionados a los senos venosos de la duramadre. La ora serrata corresponde a un sitio periférico de la retina donde desaparecen bruscamente los elementos nerviosos de esta porción ocular y su grosor disminuye consi-derablemente.

6. (b) Bifurcación de la tráquea. El origen de la vena cava superior correlaciona con el borde inferior del primer cartílago costal y su desembocadura, a nivel del tercer cartílago costal. La vena cava inferior atraviesa el diafragma a nivel de T8 y termina en la aurícula derecha. El timo es una estructura que degenera en el adulto y se localiza en el mediastino superior.

04 Lumbalgia

1. (b) Referido a un nervio periférico. El dolor que se origina del propio tejido nervioso, habitualmente por compresión de un nervio espinal (raquídeo), se caracteriza por ser referido y presentarse en el territorio de distribución del nervio periférico co-rrespondiente. El dolor localizado suele originarse de otras estructuras como anillo fibroso, periostio y ligamento longitudinal posterior.

2. (b) L1. El reflejo cremastérico se explora estimulan-do la región inguinal en su porción interna, se consi-dera positivo cuando existe una elevación del testí-culo por acción del cremáster (reflejo integrado en el segmento L1-L2). El reflejo rotuliano se produce al percutir sobre el tendón rotuliano, la respuesta esperada es de extensión de la rodilla (se explora el segmento L3-L4). El reflejo aquiliano se produce al percutir el tendón de aquiles y observar una flexión plantar (se integra a nivel de S1-S2).

3. (c) Mitad de la distancia entre la espina ilíaca ante-rosuperior y la espina del pubis. La arteria femoral se puede palpar con el paciente en decúbito supino en un punto entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis, en este sitio la arteria tiene una posición muy superficial por lo que es particular-mente accesible y útil para diversos procedimien-tos clínicos como canulación y gasometría arterial (cuando no es posible emplear otras arterias).

05 Escoliosis

1. (e) Escoliosis. Las desviaciones laterales de la co-lumna se conocen como escoliosis. Una acentua-ción de la curvatura torácica se denomina cifosis y de la curvatura lumbar, lordosis. Las curvaturas primarias de la columna vertebral son aquellas que están presentes desde el desarrollo y se relacionan con la curvatura de la posición fetal. Las curvaturas secundarias se producen como resultado de la po-sición erguida.

2. (c) Inion. El inion corresponde a la protuberancia occipital externa y es fácilmente palpable como el punto más alto que correlaciona con la línea media y la columna vertebral. La raíz de la espina de la escápula correlaciona con el nivel vertebral T3, no pudiendo evaluar la totalidad de la columna. El acromion es un punto de referencia utilizado para las mediciones de la extremidad superior. El pterion y el asterion son puntos de referencia utilizados en la cara lateral del cráneo.

3. (a) Diferencia de altura en la cadera. Los pacien-tes con escoliosis experimentan un desnivel de las articulaciones coxofemorales por la posición de la cadera.

4. (b) C7. La vértebra prominente corresponde a C7 y es un punto de referencia habitual para evaluar la columna dorsal y lumbar. La vértebra C7 es la llamada prominente. T3 correlaciona con el sitio donde se localiza la raíz de la espina de la escápula y T7 con su ángulo inferior.

5. (c) Mitad de la distancia entre el borde inferior de la escápula y la cresta ilíaca. La apófisis espinosa de T12 se encuentra aproximadamente a la mitad de distancia entre el ángulo inferior de la escápula y la cresta ilíaca.


sección 1 elizondo

Documents