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Sebastián Bustamante Edquén

Enfermería Familiar Principios de cuidado a partir del saber (in)común de las familias

Departamento de Salud Familiar y Comunitaria

Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Trujillo

ENFERMERÍA FAMILIAR: PRINCIPIOS DE CUIDADO A PARTIR DEL SABER (IN)COMÚN DE LAS FAMILIAS



Trujillo 2004

Sebastián Bustamante Edquén

Enfermería Familiar Principios de cuidado a partir del saber

(in)común de las familias



Trujillo 2004

©by Sebastián Bustamante Edquén, 2004 Derechos de publicación en lengua castellana. Departamento de Salud Familiar y Comunitaria Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Trujillo Av. Juan Pablo II, Tercera Puerta, Ciudad Universitaria, Trujillo –Perú. Internet: www.unitru.edu.pe Email: [email protected] Trujillo, Perú.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra podrá ser reproducida o transmitida por cualquier forma y/o cualesquier medios (electrónico o mecánica, incluyendo fotocopia o grabación) o archivada en cualquier sistema o banco de datos sin permiso escrito del autor. Depósito Legal: N°1301012003/5968 Biblioteca Nacional del Perú. ISBN 9972-9597-8-3

Ficha catalográfica

Índice para catálogo sistemático: 1. Familia: Principios de familia 2. Enfermería familiar: Principios de cuidado

Bustamante E., Sebastián

Enfermería familiar: principios de cuidado a partir del saber (in)común de las familias / Sebastián Bustamante Edquén. Trujillo -Perú: Facultad de Enfermería-UNT: 2004

ISBN 9972-9597-8-3

1. Enfermería 2. Familia 3. Cuidados I. Título.

In memoriam Para Adelaida, Felipe y Elvira

que con su saber (in)común de familia grande inspiraron este trabajo

Índice Pág.

PREFACIO .........................................................................................................8

PARTE I............................................................................................................12

Antecedentes de los enfoques de la salud familiar ...........................................12 Introducción .........................................................................................12 El programa de salud de la familia en la política de salud 2001-2012 12 Concepto de familia .............................................................................15 Estructura del rol familiar ....................................................................24 Estructura de poder familiar.................................................................34

PARTE II ..........................................................................................................57

Concepción compleja de la salud familiar ........................................................57 Principios de la familia ........................................................................67 La singularidad y la identidad de las familias......................................67 Las familias construyendo la solidaridad.............................................68 Las familias en la conversación familiar..............................................71 Las familias (re)aprendiendo el amor ..................................................72 Reflexiones acerca de los principios de la familia...............................75 Las familias conceptuando el cuidar/cuidado ......................................76 Las familias luchando por la vida ........................................................77 Las familias (re)articulándose en la eco-socio-organización...............87

PARTE III .........................................................................................................91

Concepto, sujeto, objeto y método de enfermería.............................................91

El proceso de enfermería con familias ..............................................................99

Construcción del diagnostico de enfermería...................................................111

ANEXOS –Guías ............................................................................................119

Principios de cuidado a partir del saber (in)común de las familias Sebastián Bustamante Edquén

Enfermería Familiar

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PREFACIO

La motivación más importante para escribir el presente trabajo surge originalmente a partir del trabajo del autor como miembro de un equipo de salud de la familia en el área rural de Cajamarca, región andina del norte del Perú, en donde trabajó junto a líderes campesinos y profesionales promotores del desarrollo rural alternativo en la perspectiva latinoamericana. Allí se involucró en la educación dirigida a la promoción de la salud, del consumo sano de alimentos, el saneamiento básico, entre otros aspectos que fueron considerados como prioridad por las autoridades de salud, los municipios, y los organismos no gubernamentales que actuaban en la región. Ello permitió constatar que la población tenía una concepción de salud-enfermedad determinada por bases culturales, económicas, sociales y ecológicas diversas, que indudablemente significaba otra forma de vivir y ver la realidad social, y de alguna forma, opuestos a los abordajes que dirigían nuestro trabajo.

Aquellas incompatibilidades de realidad y pensamiento llevaron al autor a buscar en el saber existente, lo que mejor podría ayudar para el cuidado de la salud de las familias, para entender sus prácticas tradicionales, para “valorar” su realidad sanitaria, en fin, para realizar el diagnóstico sanitario de las familias, de gran utilidad para planear el trabajo institucional, pero aún desde una aproximación parcial a la problemática sentida y vivida por las familias.

Los diagnósticos de la salud de las familias se referían más a la situación de salud los individuos miembros de las familias y escasamente a la colectividad o unidad familiar, porque la mayor parte de la información obtenida se refería a casos aislados del contexto y la familia, por ejemplo: detección de enfermos, de embarazadas, problemas de saneamiento básico, etc. En otros momentos, el contacto con la población era para ofrecer educación sanitaria, difundir una determinada campaña de salud o para incrementar las coberturas de atención de los individuos sujetos de atención de los diversos programas verticales de salud.

Frecuentemente, como enfermeros/as, buscamos dar respuesta de cuidar/cuidado centrado en el proceso/resultado de la salud de cada persona individualmente y, no, como actuación profesional ante una unidad colectividad como es el caso de la familia. Contribuyó a esta problemática de práctica y



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pensamiento, el escaso uso de marcos conceptuales para el estudio/diagnóstico de las familias, siendo algunos de los más usados los marcos teóricos de las motivaciones humanas de Maslow, y los modelos conceptuales de Henderson, Orem, Roy, entre otros autores. Estos marcos fueron utilizados más como una ilustración didáctica de aquellas motivaciones en lugar de estudiar las colectivas de las familias e individuales de sus individuos miembros. De esta manera, no entendiéndose ni atendiendo las cuestiones del deseo y anhelos que anteceden a las necesidades humanas.

Los marcos antes mencionados concuerdan con un patrón de clasificación de las necesidades en necesidades físicas (respiración, líquidos, electrólitos, etc.), psicológicas (pertenencia, autorrealización, identidad, etc.) y sociales (socialización, hábitos y costumbres, etc.) de base esencialmente individual y no de una colectividad unitaria como es la familia. Como colectividad unitaria ella presenta necesidades de solidaridad, participación, integración, identidad, economía colectiva, ciudadanía, cuidado colectivo, espiritualidad, amor y otras necesarias que son mejor desde enfoques más integradores.

Frente a esta limitación del conocimiento y con el papel técnico-asistencial de la salud en el cuidado a la familia como la suma de las acciones dirigidas a las personas individuales, apartados de la óptica de la familia como una unidad auto-organizativa con necesidades que van más allá de las necesidades de los individuos, y sobre la base del análisis realizado de la experiencia profesional referida, el autor explicita los siguientes enunciados que constituyen los aspectos indicativos para una conceptualización de la salud familiar: - El concepto familia es mantenido al margen del proceso de atención directa y

al margen del proceso de planeamiento y administración en salud y en enfermería, pues los prestadores de salud no explicitan su posicionamiento teórico, existe un discurso colectivo de ver a la familia pero en la cotidianidad de la atención de salud de la población, las intervenciones y el conversar cotidiano están basados en la individualidad, fragmentalidad y verticalidad respecto a los deseos y necesidades de las familias.

- Existen diversas definiciones para la familia, según el marco conceptual que el profesional utiliza. Sin embargo, hay escasa evidencia teórica y empírica para verificar las conexiones de los marcos conceptuales del estudio de la



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colectividad con los marcos conceptuales de lo individual en la práctica de salud y de enfermería en particular, esto contrasta fuertemente con las concepciones y prácticas de las familias en su propio cuidar/cuidado de salud.

- El componente cultural del cuidar/cuidado familiar aún no está totalmente incluido como tema de la enseñanza en enfermería. Contribuye a esta problemática la no-inclusión de los cientistas sociales en el equipo docente.

- La temática de salud familiar y enfermería familiar es escasamente considerada como objeto central en las experiencias curriculares y en la investigación desarrollada en salud y enfermería.

- No está clara la visión del sistema de salud para ver a la familia como sujeto y a su vez también como objeto de atención de los programas de salud. Además de esto, es escaso el aprovechamiento de la familia como escenario docente e de investigación en la práctica de los alumnos de pregrado y postgrado en enfermería.

- Los cientistas sociales no están involucrados directamente con el equipo de trabajo con las familias durante la evaluación de los conceptos y prácticas de las familias, resultantes finales de su cuidado de salud.

- Existe escasa uniformidad y claridad en la construcción de las taxonomías de diagnósticos de enfermería familiar, lo que no permite delinear los planes de atención directa a la familia ni ajustar los planes de educación continuada para el personal de salud basados en el enfoque familiar.

- Los instrumentos de registro y evaluación de la asistencia de enfermería en la familia, predominantemente se orientan por el enfoque biomédico funcionalista, no son validados por las familias y sólo están dirigidos a algunas necesidades del colectivo familiar. Además de estar basados en la morbilidad individual, en las normas específicas de los programas de salud (inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo, control de tuberculosis, de gestantes, planificación familiar, etc.).

- Desplazamiento sistemático de profesionales de enfermería en los cargos de gerencia de los programas de salud, colocando en aquellos a profesionales médicos en desmedro de la atención médica directa que necesita la población, de allí que se ha hecho popular la frase: se pierde un excelente medico especialista y se gana un deficiente gerente en salud.



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Los hechos anteriores involucraron al autor en los estudios de doctorado, que sin duda alguna, están ayudando a profundizar el estudio del cuidado de la enfermería familiar en la perspectiva latinoamericana y, de esta forma, contribuir al estudio de las bases teóricas y culturales del cuidar/cuidado en la visón de la propia familia, verificando el presupuesto que el cuidar/cuidado no depende sólo de la concepción del prestador del cuidar/cuidado, sino también de la concepción que tiene de la familia con respecto a su propio cuidado. Es preciso aclarar respecto al adjetivo (in)común utilizado en el título de este libro, el cual es referencial al saber obtenido de la memoria cultural intergeneracional y del flujo del saber occidental de las familias y a su vez también se refiere al saber singular que cada familia genera y recrea como producto de su experiencia existencial de vida como unidad dialógica única.

El presente trabajo, es producto de los hallazgos de la tesis doctoral y de las diferentes conversaciones y discusiones, a veces, de confrontaciones acaloradas que en la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo se ha dado en los últimos diez años respecto a los enfoques de familia que se presenta a lo largo del texto. Los docentes, profesionales de los servicios de salud, estudiantes de enfermería, y fundamentalmente las familias reales y concretas, que con su voluntad sedienta de enseñar y aprender, contribuyeron al estudio de las familias siendo una de ellas la suya propia.

El texto está organizado en tres partes: La primera parte, presenta bases teóricas para la valoración de la vida familiar, no obstante, su tendencia estructural funcionalista, ofrece conceptos claves para el diagnóstico de las interacciones de la familia como una colectividad unitaria. La segunda parte se centra en el posicionamiento conceptual que el autor realiza para el estudio de la familia, presenta las dimensiones de la vida familiar, que son los principios direccionales para el trabajo y la asistencia a las familias en la perspectiva latinoamericana. Finalmente, la tercera parte, trata de establecer la conexión de la teoría familiar con las estrategias metodológicas del trabajo de enfermería con las familias, experiencia con la que se formaron las enfermeras que han egresado de la Universidad Nacional de Trujillo en las últimas décadas.



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PARTE I

Antecedentes de los enfoques de la salud familiar

Introducción

Entre las distintas tácticas para implementar las políticas de salud 2002-2012 es necesario explorar una aproximación a la salud de la familia y a la enfermería familiar. El tema y la preocupación por la familia ha sido objeto de la mayor parte de la atención de distintas disciplinas y sectores en las últimas décadas. Así por ejemplo: 1. Científicos sociales: Como antropólogos, psicólogos, psiquiatras y enfermeras,

se preguntan si hoy existe crisis en la familia, la respuesta es afirmativa, y de acuerdo ello han desarrollado nuevas técnicas terapéuticas y de cuidado.

2. Legislaciones sobre familias: Es preocupación del Estado y de otras instituciones como las iglesias, ONG, entre otros, desarrollar pastorales, comisiones, proyectos centrados en familia. La OMS propone el concepto de Salud Familiar como área de preocupación prioritaria.

3. Las teoristas de enfermería y seguidoras(es) de ellas, están dando aplicación de los conceptos de salud familiar para la práctica de enfermería con familias.

4. Se vienen constituyendo redes nacionales e internacionales de protección de la familia, por ejemplo, La Red Iberoamericana de Trabajo en Favor de la Familia, fundada en enero de 1994 en el marco del Año Internacional de la Familia. Los países de América Latina vienen constituyendo programas de salud de la familia como es el caso de Colombia, Brasil, entre otros.

5. La reorientación de la educación continuada y de postgrado de los profesionales de la salud en áreas de salud familiar. Por ejemplo, los programas de maestría en salud familiar de la Universidad Nacional de Trujillo en el Perú, de la Universidad Nacional de Colombia y el postítulo ofrecido por la Universidad Católica y Universidad Austral de Chile, entre otros.

El programa de salud de la familia en la política de salud 2001-2012

Los ministerios de salud de los países de Latinoamérica con el fin de aumentar los niveles de eficacia y eficiencia de los Sistemas de Salud han implementado muchas medidas y reorientaciones de los servicios de salud.

Sin embargo, los cambios introducidos en el modelo asistencial no tuvieron mayor éxito con los nuevos programas como los programas de Promotores de salud (Agentes Comunitarios de Salud) y el Programa de Salud de la Familia - PSF, los que provocan alteraciones importantes tanto en las modalidades de asignación de



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recursos y formas de remuneración de las acciones de salud, las formas de organización de los servicios y en las prácticas asistenciales en el plan local y en el propio proceso de descentralización.

Por esa razón el Programa de Salud de la Familia se constituye en una estrategia de reforma del sistema de salud. Obviamente los procesos de implementación del programa de salud de la familia se entrecruza con otros programas, produciendo efectos sinérgicos y, por eso mismo, puede convertirse en un instrumento del proceso de reforma del sistema de salud en el Perú.

El PSF no se ha desarrollado por igual en todos los países, en algunos tienes una muy organizada formulación del programa, con mecanismos de implementación nacional, regional y local claramente establecidos.

El PSF se constituiría también en catalizador de la articulación de las antiguas y nuevas alianzas, cuando el Estado combina y complementa sus diseños de gabinete con las experiencias de la comunidad, las organizaciones de base, moviliza a las asociaciones privadas.

El programa de salud de la familia en los países donde se implantó evidenció un nuevo tipo de alianza en la política de salud: gestores locales (alcaldes municipales y técnicos del sistema local); técnicos externos a la área de la salud o al país (como los técnicos de la Comunidad Solidaria y de organismos internacionales, como a UNICEF o de países que desarrollan prácticas de salud de la familia, como Canadá y Cuba); y asociaciones de base de la comunidad.

La fortaleza de estas nuevas alianzas es que son importantes para neutralizar a los opositores del programa como ciertas corporaciones preocupadas en garantizar el mercado y vender salud como mercancía.

Los estudios que se vienen realizando para evaluar las experiencias locales en salud familiar en Latinoamérica, parten de la hipótesis que las variaciones de desempeño del programa se deben a las distintas condiciones institucionales de los municipios, a las diferentes formas de relación inter-esferas de gobierno (municipios/regiones/gobierno nacional) en la implementación del programa, las bases de apoyo local movilizadas por el PSF; Es decir, las diferentes condiciones institucionales de las municipalidades, los diferentes grados de relación entre los municipios, gobiernos regionales, y el nivel central, y, por último, los diferentes actores movilizados para el apoyo al programa, podrían explicar las diferentes condiciones institucionales de implementación de los programas.

Los PSF se expanden de forma focalizada, a medida en que son seleccionados, para su implantación, áreas y poblaciones de riesgo, sin embargo cuando disminuye o se ausenta el financiamiento de la cooperación externa o local estos programas sufren un declive y se retorna a la práctica centrada en la enfermedad y en el individuo. No obstante, el papel del PSF resultaría ser un catalizador para la descentralización y municipalización de la salud que contempla la política de salud en el Perú.

La captación de profesionales que cumplan formalidades, tales como habilitación y calificación en salud básica familiar. La experiencia de



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administración mixta con los Comités de Locales de Administración en Salud (CLAS) debe ser recogido para una mayor organización e institucionalidad de los mecanismos de representación de la comunidad en el programa de salud de la familia. Aumentando, por tanto, las posibilidades de participación y control de la población sobre las acciones públicas, teniendo en cuenta el estímulo dado por el propio sistema de salud local, a través de los consejos provinciales y distritales de salud.

Por último, el programa se constituye en instrumento de cambio del modelo asistencial, al evidenciar las fragilidades y limitaciones del modelo tradicional, teniendo en cuenta los impactos de los programas innovadores sobre la salud de la población.

El análisis de la implantación del PSF en Latinoamérica ha permitido identificar algunos modelos de implantación del programa. Existen modelos que se han caracterizado por el desarrollo de un movimiento regional del programa, un ejemplo es la experiencia del Distrito de Moche-Trujillo, la cual se está tratando de implementar en otras provincias de la Región de La Libertad. Asimismo, la experiencia de APRISABAC en Cajamarca que ha seguido semejante orientación. En forma general, las experiencias han sido singulares, sin mayor involucramiento de otras esferas de gobierno.

En la presente época el Ministerio de Salud viene sistematizando estas experiencias para ser incorporado en la Atención Integral de Salud con la participación del gobierno nacional, regional, local y sociedad civil. La vigilancia contra el de riesgo de “desnaturalización” es una gran necesidad, que el programa quede incierto, poco desarrollado, sin participación de la comunidad y se desarrolle como “suplemento de la atención recuperativa”, de forma aislada, tanto de las demás instancias de gobierno como de la propia comunidad. Esto podría resultar en una alta centralización de las decisiones sobre la política de salud, lo que contribuya para apoyar estructuras gestoras de salud altamente centralizadas y verticalizadas, así dependan del nivel regional y local porque la centralización, en el Perú es un paradigma que está instalado en el mismo espacio regional y local.

En cuanto a los problemas que el programa puede enfrentar para su implantación, el más relevante es el de la ausencia de las demás esferas de gobierno (regional y nacional) en el auxilio a su desarrollo. Por otro lado, sería deseable que se expandan iniciativas inter-municipales y, en el área municipal, fuesen creados espacios intersectoriales, pues el PSF es un instrumento poderoso para las emergencias de acciones intersectoriales en el área social. El segundo problema más relevante es el de la carencia de recursos humanos, principalmente en el área médica, que en una economía de mercado no es atractivo para el médico la práctica salubrista, salvo si esta es suplementaria a los cargos gerenciales que podrían desempeñar en el nivel local. Ese problema puede ser resuelto con la utilización de incentivos como el rescate de la carrera administrativo asistencial para los profesionales de la salud que inician su labor en los servicios periféricos y rurales.



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Concepto de familia Como ha aumentado el uso del concepto familia, surgen muchas confusiones y las definiciones de familia varían de acuerdo al punto de vista y disciplina con que se la enfoque. Dos Conceptos: Hogar y Familia, han sido usados indistintamente en unos casos y como sinónimos en otros. Pero es necesario establecer una diferencia entre ambos términos:

Hogar: Comunidad de vivienda y a veces de suministros económicos. Familia: Además de lazos normados de parentesco, consanguinidad incluye otros vínculos de tipo afectivo, ecológico, económico y/o organizacional

La familia es considerada unidad única y total básica. Es una institución social que aparece en todas las sociedades conocidas, constituyendo una comunidad unitaria y total para los individuos que la integran. Diferentes estudiosos sobre la familia han señalado funciones y/o tareas que socialmente debe realizar, entre algunas de estas funciones se encaminan a: • Alcanzar la relación sexual entre la pareja que origina la procreación y crianza

de los hijos. • La manutención de cierto clima y vínculo emocional que agrupa a sus

miembros. • La preparación para la participación del individuo en la sociedad mayor,

transmitiendo sistemas de normas, conductas y valores. La familia constituye un sistema porque es: un grupo de personas con un

conjunto especial de relaciones entre ellas, estas relaciones se establecen, mantienen y evidencian a través de la comunicación entre sus miembros.

Definición sistémica de familia "Un grupo de personas, definido por una relación de pareja lo suficientemente duradera como para asegurar la procreación y crianza de los hijos (manutención física-biológica y emocional)". Según este marco, las relaciones de la familia son: • De tipo estructural: definidas por las características de roles de padre, madre,

hijos. • De redes de parentesco: tíos, primos. • Límites internos intergeneracionales: abuelos-padres-hijos. • De dinámica interna: representan las interacciones entre los miembros que

mantienen la estabilidad y homeostasis familiares, o en su defecto generan conflictos de mayor o menor cuantía

Estas interacciones originan varios subsistemas de relación: • Subsistemas de cuidados mútuos • Subsistema afectivo-empático • Subsistema sensorial-sexual • Subsistema comunicacional • Subsistema de autonomías individuales



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• Subsistema de diferentes generaciones y sexos • Subsistema de solución de conflictos • Subsistema parenteral • Subsistema fraternal • De dinámica con el medio

Definición compleja de familia Tal como será visto en la segunda parte de este libro a partir de los estudios de Bustamante (2000) se concibe a la familia como:

Un organismo vivo complejo, cuya trayectoria de vida es un transcurrir de diversidades, adversidades, semejanzas, diferencias, individualidades, singularidades y complementariedades, que lucha por su preservación y desarrollo en un tiempo-espacio y territorio dado, y al cual se siente perteneciente, interconectada y enraizada biológica, solidaria, amorosa, cultural, política e socialmente. (Bustamante, 2000)

El concepto de salud familiar es importante para las estrategias de intervención. Cuando la enfermedad de cualquier miembro incide en el equilibrio familiar global y frecuentemente incide en la salud o enfermedad de los restantes miembros de la familia.

Premisas básicas sobre salud y familia: • Ambiente fundamental en el cual ocurre la enfermedad y se toman las medidas

necesarias para su resolución. • Ambiente fundamental de la experiencia humana de salud. • Primer nivel de atención primaria y el lugar en donde se enfrentan y se

resuelven la mayor parte de los problemas de salud de sus miembros. • La enfermedad grave (aguda, crónica o terminal) origina crisis familiar por

autonomasia, que pone en juego todas las estructuras y relaciones dinámicas ya enumeradas.

El enfoque familiar permite "comprender" • Etiologías, factores condicionantes • Ilustración de cuadros emocionales • Manutención y pronóstico de problemas de salud • Conductas terapéuticas e.j. "compliance" (cumplimiento de una prescripción

o consejo) • Conductas preventivas

La salud familiar es el resultado de la interacción entre diversas situaciones que un grupo familiar enfrenta y que determinan su reacción frente a los fenómenos de sus procesos de vida incluida la condición de sano y enfermo.



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La salud familiar, también es concebida como el conjunto de situaciones de salud de los individuos que componen una familia dada, o bien como totalidad supra-individual, en lo que se considera a la familia como un sistema de características grupales propias.

Los componentes de salud familiar dependerán de: 1. La experiencia humana de salud de cada integrante de la familia y de ésta

como un todo. 2. La dinámica psicosocial, representada por las interacciones intrafamiliares y

su grado de funcionalidad. 3. Las características eco-socio-organizacionales (socio-económicas,

demográficas y culturales) del ambiente en que la familia se inserta, determinarán en alguna medida la respuesta familiar frente a la crisis que originan los problemas en la familia.

Enfoques en salud de la familia: La familia como la suma de la salud de cada uno de sus miembros, es más

conocida por el énfasis individualista que hemos recibido en nuestra formación profesional predominantemente biologizada. La familia como unidad sistémica, es más conocida para los cientistas sociales entrenados en trabajar en situaciones micro y macro-grupales, y la familia como unidad dialógica compleja cuyas definiciones serán presentadas en la segunda parte de este libro.

La operacionalización del segundo y tercer enfoque es más difícil, cuando se trata de buscar indicadores específicos de salud familiar, aunque, en la actualidad se ven fuertes tendencias en su uso. Hay varias experiencias en operacionalizar el concepto de salud familiar, tal es el caso del proyecto en conjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y la Fundación W.K. Kellogg, que tratan de aproximarse a los indicadores de los conceptos de familia y salud familiar. Otro ejemplo es Cuba, en donde el enfoque de salud familiar no sólo es el eje de la tecnología de la atención en salud de las diferentes profesiones, sino que es el eje central de su sistema de servicios de salud y cuestión de Estado.

En el Perú, hay intentos iniciales por incluir el concepto de salud familiar así como fuertes resistencias, no en la población sino en las jerarquías y en el personal de salud, que piensan que el servicio nace en la institución, sin recordar que el cuidado de salud por su naturaleza e historia se origina en el hogar-familia. Los acontecimientos actuales en la experiencia de salud de los peruanos nos obliga replantear el pensamiento ligado a la formación y modelo bio-mecanicista normativo de la práctica actual del servicio de salud. La experiencias más importantes desde hace más de una década es el trabajo iniciado por APRISABAC-Cajamarca (1990) y el Proyecto UNI-Trujillo (1992) y en el ámbito académico la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo con la enseñanza e investigaciones en pregrado y postgrado.



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Ciclo de vida: Individual-familiar El concepto de Ciclo de Vida Familiar (CVF) es tomado de la psicología

evolutiva sistematizada por Erick Erickson, quien ha formulado una secuencia ordenada de etapas a lo largo de la evolución vital del individuo.

Erickson ha insistido en el principio EPIGENETICO, formulado por los embriólogos, en el sentido de etapas "normativas" del desarrollo, que van enfrentando a la persona a sucesivos desafíos, tareas, o "crisis". Estos pueden ser superados de un modo adaptativo, pasando a la próxima etapa; o maladaptativo, con la posibilidad de la detención del desarrollo, aparición de la enfermedad o aún de la muerte.

Los ciclos de vida individual de los miembros de la familia se articulan entre onformando el ciclo de vida familiar. Este corresponde también a una serie de etapas también normativas. • Formación de la pareja • Crianza inicial de los hijos • Niños pre-escolares • Escolares • Adolescentes • Familia en contracción o "plataforma" • Familia de edad media • Familia anciana

Las etapas anteriores no sólo se superponen con el ciclo evolutivo individual de los miembros familiares, sino que configuran un conjunto de situaciones de crisis que debe enfrentar la familia en conjunto, y por lo tanto, ponen en juego los subsistemas estructurales y dinámicos antes descritos. Tanto las etapas de ciclo vital individual (CVI) como el ciclo vital familiar CVF), facilitan la comprensión del desarrollo de la persona y de la aparición de los fenómenos de salud vivenciados tanto por los individuos y la colectividad familiar. La experiencia humana de salud dependerá del ajuste que la persona logra con su medio al avanzar en dichas etapas. Tanto el concepto de familia como el de ciclo vital representan aún conceptos centrales en la práctica de enfermería familiar en el nivel primario de atención.

Sin embargo, su alcance se dirige fundamentalmente a aquellas familias que mantienen la linealidad de su ciclo evolutivo de familia nuclear tradicional (padres e hijos) y presenta dificultades para ser aplicadas a las situaciones (in)comunes de las familias, como por ejemplo, familias reconstituidas en segunda o tercera formalidad conyugal de los adultos representantes de las familias porque en estas familias en unos sectores más que en otros se encuentra por ejemplo, a un padre adulto mayor que ya ha tenido un primer o segundo matrimonio y en su situación actual es padre de recién nacido con una esposa que la dobla o triplica en edad, es también abuelo y algunas veces bisabuelo. Otras familias multigeneracionales sólo comparten la vivienda y algunos procesos de vida en común y la mayor parte de su dinámica familiar es independiente de los demás habitantes de la vivienda. De allí,



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que utilizar sólo los marcos evolutivos-funcionalistas declarados en las políticas de salud de nuestros países es ir hacia una visión parcializada de la problemática de la familia, negligenciando la visión integral la complejidad de la problemática actual de la familia.

En los últimos tiempos se vienen aspirando a dar un cuidado de enfermería más humano y personalizado. Sin embargo, la tendencia predominante ha seguido el modelo biomédico segmentario, fragmentado o especializado en la prestación de salud. • El modo de operacionalizar este cuidado, en el nivel primario, debe centrarse en

la salud familiar, por servicios dados por un equipo que cuide la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de todos los individuos que componen la familia a lo largo de sus respectivos actos vitales.

Operacionalización del concepto de salud familiar Para ello se ha avanzado en la elaboración de lineamientos conceptual-

metodológicos para servicios de salud centrados en familia y espacios de grupos sociales en algunas regiones de salud (ver Parte III).

Con esta propuesta metodológica de trabajo se pretende extender las actividades de los programas verticales de salud a una atención centrada en la familia.

Esta idea de mirar la salud a través de la familia no es reciente data desde los años sesenta, en unos países de Latinoamérica más que en otros (Chile, Colombia, Cuba, etc.) Se intentó promover la salud familiar con programas dirigidos al binomio materno infantil y a la atención de algunas enfermedades crónicas a pesar del predominio del enfoque biomédico fragmentario, de alguna forma, se asimiló el enfoque familiar en dichos programas.

Definición de familia como beneficiaria Para asegurar la presencia de familias con características estructurales mínimas

que aseguran una rama variada de problemas de salud y garantizar la continuidad de la prestación del cuidado.

Algunos programas de salud familiar en Latinoamérica determinaron como condiciones de ser familia sujeto de atención a aquellas familias que tuvieran las siguientes condiciones: 1. Presencia de uno o dos adultos a lo menos. 2. Presencia de uno o más niños menores de l5 años a su cargo. 3. Residencia del grupo familiar dentro del ámbito jurisdiccional del servicio por

más de 6 meses. 4. Aceptación voluntaria de los compromisos y obligaciones que significa la

solicitud e ingreso al servicio.

Es probable que muchas familias queden al margen del servicio por razones varias (obstáculos de accesibilidad, familias que no cumplan las condiciones,



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déficit de personal, etc.). Para ello fue necesario definir prioridades de atención. Un criterio fue el de "familias en riesgo" en base a criterios de morbilidad y ambientales. La concentración de las familias en unos espacios geográficos más que en otros, y la concentración de la atención en dichas zonas, aún es posible que permita asignar responsabilidades al personal de salud y constituir equipos de salud con responsabilidad sobre las familias de un puesto de salud, barrio, caserío o sector definido territorialmente.

La Ficha Familiar Instrumento fundamental, entre muchos con dos propósitos:

1. Servir de registro de los problemas individuales de cada miembro familiar y la familia como unidad, y

2. Para facilitar el trabajo en equipo en torno a la familia. Los datos para la ficha familiar, se originan de la valoración de salud de cada

uno de los miembros familiares por el equipo, las observaciones de la dinámica familiar en el ámbito del hogar, la entrevista colectiva y/o individual a cada uno de lo miembros familiares. En algunos países se están utilizado instrumentos de registro y guía de práctica en salud familiar para cumplir objetivos como: 1. Obtener información básica que sirva para el servicio de salud a nivel de

centro o puesto de salud. 2. Desarrollar indicadores de salud familiar que pudieran servir para la

valoración de la realización de las necesidades de la familia y el efecto de los planes de intervención

3. Apoyo a la docencia a nivel de pregrado, como escenario de enseñanza-aprendizaje de los estudiantes de las carreras de salud, permitiéndoles el contacto con la familia y sus problemas en el ámbito del hogar en el comunitario.

La experiencia de vida familiar Tamaño Familiar

Está dado por el número de miembros que componen el grupo familiar, incluyendo las características demográficas de sus integrantes.

Estructura y dinámica familiar Las interacciones que se desarrollan entre los integrantes de la familia. La

familia considerada en sus dimensiones de rol, poder, valores y cultura, la comunicación y prácticas de salud.

La intensidad de la interrelación y la cercanía social, es tan igual como en los otros grupos primarios; pero la familia posee características propias: Es un grupo heterogéneo por definición, las relaciones intra-familiares son más intensas que en cualquier otro grupo. Del mismo modo las obligaciones y responsabilidades del individuo hacia la familia, son de una estabilidad y permanencia únicas y se fundamentan en una larga historia colectiva y común.



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Las características estructurales de la familia se modifican más lentamente y fijan los límites del núcleo familiar. A su vez, el conjunto de relaciones interpersonales son las que acusan el impacto frente a una crisis y las que buscan un nuevo equilibrio.

La entrevista familiar, puede contener los siguientes aspectos: 1. Identificación de la familia 2. Estructura y Dinámica de la familia 3. Características de la vivienda 4. Funcionamiento de la familia

Importancia asignada a aspectos tales como: - Comunicación entre padre y madre - Comunicación entre padres e hijos - Solidaridad (Ayuda mutua frente a problemas) - Afecto Características de la vida familiar. Ejemplos de preguntas: - Algunos maridos, cuando llegan a la casa, les gusta hablar de lo que les

pasó en el día. Otros no. Qué hace el suyo?. - Sus hijos conversan con ustedes sus problemas?. Con quién de ustedes? Se ha avanzado en algunos programas de salud, centrados en salud familiar, en

Latinoamérica, en la identificación de grupos familiares y en la detección de los problemas familiares e individuales de salud. Es de preocupación actual la búsqueda de indicadores más precisos para evaluar la salud familiar. Aquí puede haber riesgo, a menudo, de abandonar el enfoque grupal en favor del individual (por la misma concepción individualizada de salud y de enfermedad predominante en nuestra formación para una práctica curativa e individualista.

La salud familiar es un concepto más amplio y complejo que sobrepasa la esfera de la salud estrictamente, ya que alude a la capacidad de la familia para cumplir cabalmente con sus funciones sociales. De allí que sea clave preparar individuos biopsicosocialmente sanos y aptos para asumir posiciones en la familia que deben formar y a la comunidad a la que se adscriben.

Así, como se ha presentado aquí el concepto de salud familiar es sinónimo de funcionalidad social, siendo por tanto, favorable la visión sistémica con la que se ve a la familia, con los roles y la personalidad de cada individuo que la forma. Existe una relación entre la integración de los miembros del grupo y la capacidad adaptativa y transformadora de éste frente a nuevas situaciones.

Para caracterizar a mayor profundidad estas áreas de la vida familiar, se requiere de indicadores múltiples y, en la práctica, del concurso de diversos sectores mancomunados en un esfuerzo dirigido. Los diferentes aspectos de la salud familiar pueden resumirse en: . Salud física y emocional de los individuos . Aspectos psicosociales que determinan la estabilidad del grupo para afrontar las

crisis y apoyar a cada uno de sus miembros.



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. Condicionantes ambientales (socio-económicos, culturales, geográficos). Hay necesidad urgente de contar con una clasificación de problemas de salud

con enfoque familiar, con la cual sea posible describir los componentes de la salud familiar, construir indicadores correlacionarlos e integrarlos a las diferentes explicaciones conceptuales, de tal forma, que operacionalizados, configuren un perfil de salud de una familia como unidad colectiva única y total.

En relación a lo anterior, los conceptos de ciclo vital individual y ciclo vital familiar son conceptos operacionales muy útiles para el manejo de los problemas de salud, que permiten interrelacionar las etapas del ciclo vital individual con las etapas del ciclo vital familiar en un marco operativo que parte de nuestra realidad social para el cuidado de la experiencia de salud humana de la familia. Los pasos que pueden contemplarse para tales propósitos podrían ser. 1. Elaboración de criterios grupales para delimitar las diferentes etapas del ciclo

vital familiar. Estos criterios tienen relevancia para la vida familiar peruana (andina y rural en particular) y del estrato que concurre en forma prioritaria, al nivel de atención primaria.

2. Determinar las funciones familiares específicas y los procesos fundamentales dentro de cada una de las etapas anteriores.

3. Señalar y ubicar las etapas del ciclo vital de los individuos que tienen mayor probabilidad de encontrarse en cada etapa familiar.

4. En función de lo anterior, para detectar los riesgos de salud familiar más probables para cada etapa del ciclo vital y los servicios de atención requeridos. Por último, para el estudio familiar hay dos aproximaciones metodológicas:

Primero, a partir de la identificación de la familia como grupo, ya sea a través de datos censales o de un muestreo representativo en la población, se estudian las características familiares, datos demográficos y de salud de la familia y de cada individuo. Segundo, a partir del estudio de la consulta individual proyectarse a la familia, recogiendo datos sobre sus aspectos de estructura y dinámica.

La valoración de la experiencia de salud del miembro familiar en sus espacios de dinámica, centros de encuentro, grupo de amigos, la escuela, el club de madres, el refrectorio o comedor popular, o espacios de intercambio comercial (ferias rurales, semanales, etc.).

El ciclo de vida familiar • La inserción de los individuos en las estructuras sociales mayores se los ve a

través de la familia. • Distintos investigadores clínicas, usando la terapia sistémica general familiar de

sistemas han demostrado como muchas alteraciones y patologías de las personas están ligadas a la disfunción de su estructura familiar.

• En esta parte se analizará y describirá cómo el funcionamiento de la familia se sucede a través de una secuencia de etapas que tienen una relación de sentido y continuidad.



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• La aplicación de puntos de vista de la psicología del desarrollo individual no está en oposición a las aproximaciones estructurales a la familia si no que los complementa.

• Desde un punto de vista clínica es asimismo útil conocer las etapas del desarrollo normal de un individuo y de una familia.

Por ejemplo: La impulsividad es aceptable en un niño pequeño pero no en adolescente. • El cambiar frecuentemente de pareja puede ser más adaptativo a los l7 años pero

no a los 29 años de edad. • Los psicólogos y psiquiatras infantiles son ahora conscientes de la importancia

de los aspectos contextuales y familiares en los problemas de conducta infantiles; el enfoque familiar ha sido adaptado lentamente y aún con cierta resistencia por algunos especialistas.

• Explicar el desarrollo de una familia es semejante a la vida de un individuo, la familia se forma vive un período y luego se termina.

• Durante las etapas del ciclo de vida se adquieren y se elaboran y modifican los distintos roles que desempeñan en el sistema y los subsistemas de la familia.

Los roles de los miembros de una familia no se dan en forma estática sino que van evolucionando a lo largo de las distintas etapas del desarrollo familiar. Subsistemas interaccionales en la familia modificado por Brown son: 1. Subsistema de cuidados mutuos: El cariño, el vínculo afectivo. Apoyo social 2. Subsistema afectivo-empático: Sentimientos positivos Identificación entre sí. 3. Subsistema sensorial-sexual: Contacto físico sexual de padres. Sensorial-sexual

de MF. 4. Subsistema comunicacional: Expresión verbal y no verbal de emociones, ideas

o puntos de vista entre MF. Proceso de información "Cajas negras y mitos" 5. Subsistema de autonomía: Mecanismos de individuación o separaciones

relativas, adecuada a edad y normas familiares. Mecanismo de apoyar a la individuación de los hijos.

6. Subsistema de definición de límites intergeneracionales: Reglas definidas relaciones entre los mayores y menores como los padres ejercen su función como tales.

7. Subsistema de resolución de los conflictos: Mecanismos de expresar y resolver los dilemas que surgen entre los MF.

8. Subsistema parental: Díada marido-mujer dentro de la familia, que incluye su interacción mutua y con los hijos.

9. Subsistema de hermanos: Relaciones de competencia y colaboración entre hermanos.



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Estructura del rol familiar

En casi todas las sociedades conocidas casi siempre la vida está enmarcada en una red de derechos y obligaciones llamadas relaciones de rol (Goode, 1964). Los roles familiares, son roles críticos y centrales, que un individuo debe aprender a desempeñar exitosamente, no sólo para un funcionamiento adecuado de rol sino también para el éxito del funcionamiento de la familia. Esto a través del desempeño de roles familiares para que la familia realice sus funciones. Los sociólogos de la familia frecuentemente definen a la familia como un conjunto de roles interdependientes e interactuantes que están en un estado de equilibrio dinámico (Turner 1970).

Debido a la naturaleza crítica que los roles familiares juegan en la organización de la familia, es imperativo que la enfermera, que centra su práctica en la familia, entienda la interrelación de roles y a partir de allí identifique los problemas en el rol y las características de rol que pueden dirigir a la enfermera hacia una intervención más efectiva. Las aproximaciones al enfoque estructural funcional aplicado a la familia puede ser ampliados en la lectura de los libros de: Clements y Roberts, Family Health: A Theoretical Approach to Nursing Care; Clements, Family Therapy: A Nursing Perspective; Duarte, Salud y Familia; y de Friedman, Family Nursing Theory and assessment, entre otros.

Teoría de rol y definiciones Tanto los conceptos de rol y otros términos fundamentales son necesarios

que sean definidos previamente para la discusión sobre el rol como la segunda dimensión de la estructura familiar.

De acuerdo a Nye (1976) hay dos perspectivas básicas sobre roles: La orientación estructuralista, que se centra en las influencias normativas (culturales) asociada con un status particular y sus roles correspondientes (Linton 1945) y la orientación de interacciones de Turner (1970), generado desde la interacción social.

Aquí la definición de rol, se orienta por el estructuralismo porque las prescripciones normativas, aunque variables, están relativamente bien definidas dentro de la familia (Nye 1976), así:

“Se refiere a cómo más o menos un conjunto homogéneo de conductas que son normativamente definidas y esperadas del ocupante de una posición social dada. Los roles se basan en prescripciones definidas que los individuos en una situación particular harán a fin de cumplir sus propias expectativas o de otros acerca de él”.

Posición o estatus

Se define como la ubicación de la persona en un sistema social. Mientras el rol o los roles son las conductas asociadas con alguien quien ocupa una posición particular, la posición identifica un status de la persona o el espacio en un sistema social. Cada individuo ocupa múltiples posiciones por ejemplo: adulto, hombre,



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marido, farmacéutico, miembro del Club de Leones, otros (Bidalle y Thomas 1966). Asociados con cada una de estas posiciones están un sin número de roles. En el caso de posición de madre, algunos de los roles asociados son dueña de casa, cuidadora de niños, líder del cuidado de la salud familiar, cocinera, compañera, cónyuge o pareja, etc.

Por otro lado, un estatus social particular involucra no sólo un simple rol asociado, sino un conjunto de roles asociados. El rol es la característica básica de la estructura social. Este hecho de estructura puede ser registrado por un término distintivo: Conjunto de rol.

El conjunto de rol indica un complejo de interrelación de las personas que ocupan un estatus social particular. De este modo para cada posición existe un número de roles, cada uno de los cuales está compuesto más o menos de un conjunto homogéneo de conductas definidas esperadas para tal posición o status. Estas conductas sin embargo, pueden ser compartidas con otros miembros de la familia, por ejemplo, el rol de cuidador del niño es ahora compartido como responsabilidad tanto por la posición de madre y la posición del padre (Nye l960).

Conducta de rol, desempeño de rol o representación de rol

Son términos sinónimos para denotar qué hace actualmente la persona dentro de una posición en respuesta al rol esperado para tal posición. En otras palabras son las expectativas y/o prescripciones para el conjunto de conductas apropiadas para la posición social básica y sus roles asociados (roles familiares, roles ocupacionales, etc.) involucrados y desarrollados por la sociedad. Este proceso puede involucrar a toda la sociedad o solamente un grupo de referencia para algunas familias.

Muchos de los roles asociados con nuestra posición social básica son aprendidos en el contexto familiar. Las expectativas del rol social son modificadas o redefinidas como resultado de una exposición del individuo hacia los modelos de rol y la personalidad individual de la persona, es decir, sus capacidades, actitudes e intereses. Un individuo acepta un rol particular basado en las expectativas sociales y cómo es modificado por su identificación con los modelos de rol y las características individuales de su propia personalidad. El resultado de una modificación del rol del individuo es la conducta de rol actual de la persona o su desempeño.



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La figura siguiente ilustra el desarrollo de conducta de rol.

Expectativas/Prescripciones Conducta o desempeño de

una sociedad concerniente de un Rol a otro Rol

Modelos de Aceptación de Rol Rol

Personalidad del individuo Capacidades

Temperamento Actitudes

Necesidades, motivos

Fig.01: Desarrollo de la conducta de Rol.

Tensión de rol

El estrés del rol o tensión del rol se refiere a la dificultad que siente o experimenta un actor del rol cuando intenta cumplir las expectativas/ obligaciones de un rol. A mayor distancia entre la representación del rol y las expectativas sociales del rol (Nelson y Lynes, 1975) mayor es la tensión de rol, en situación tal que el actor se siente preocupado, ansioso o con culpa.

Conflicto de roles

El conflicto de rol se manifiesta cuando el ocupante de una posición percibe que está confrontando expectativas incompatibles (Lovee, 1970). La fuente de incompatibilidad puede ser debida a cambios en las expectativas dentro del actor de otros en el ambiente. Existe una tipología de conflictos de rol como son:

El Primer tipo es el de conflicto inter-rol, en el cual, las normas o patrones de conductas de un rol son incongruentes con otro rol que el mismo individuo simultáneamente desempeña.



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El conflicto inter-rol ocurre cuando en el conjunto de rol de un individuo, el grupo de roles que él representa involucra varios roles, los cuales son incompatibles con las conductas que exigen los otros roles y que demandan excesiva cantidad de energía, tal como es el caso de la mujer que es estudiante, dueña de casa, cocinera, cónyuge, cuidadora de niños, entre otros, a la vez.

El segundo tipo de conflicto de rol es el conflicto de rol inter-remitente (La Rocca 1978) en el cual dos o más personas tienen expectativas conflictivas concernientes a la representación del rol. Una ilustración de este segundo tipo de conflicto de rol es la presencia de expectativas conflictivas sobre cómo el rol de una enfermera profesional deberá ser desempeñado. Por ejemplo, la jefe de enfermeras puede esperar eficiencia de acciones, el paciente puede esperar ser el centro íntegro de atención basado en la percepción de sus necesidades y la enfermera puede esperar ser capaz de dar cuidado individualizado tal como son definidos por los estándares de su profesión.

Un tercer tipo de conflicto de rol es llamado conflicto de rol personal. Este tipo implica un conflicto entre los valores internalizados de la persona y los valores externos. Comunicados al actor por otros, por lo que el actor entra a un estado de estrés de rol. Este tipo de conflicto de rol es similar al segundo tipo excepto que en este caso no hay disparidad en la expectativa de rol entre las personas en el ambiente externo.

Dimensiones normativas de roles

Los roles están culturalmente nominados o definidos. La cultura en la cual se participa o se identifica prescribe la conducta del ocupante de varias posiciones. Sin embargo, no todos los roles familiares son igualmente normativos Nye (1976) y Jackson (1976) notan que algunos roles familiares son más transparentes -claramente enunciados como una conducta esperada- que otros. Por instancia, según Nye (1976), en el pasado en las familias americanas de clase media el rol efectivo (Nye llama de los esposos no fueron transparentes, es decir no se esperó que las parejas atiendan cada uno de los problemas del otro. Hoy en día sin embargo, los esposos ven la asistencia terapéutica no como conducta permisiva, sino como una obligación, ya que es una obligación para ayudar a la esposa.

Uno puede inferir la fortaleza de un rol (si es una norma o no) en una posición específica al valorar las sanciones aplicadas cuando el rol no es desempeñado. Ciertos ostracismos sociales como la sanción contra la ausencia del cumplimiento de un rol, tal es el caso, donde la esposa- madre no está cumpliendo con su rol de dueña de casa, es menos fuerte o intensa la sanción de aquella frente al fracaso que puede resultar en el rol de cuidado de los hijos, esto es tomado como negligencia con los hijos. Las sanciones proveen evidencias que la sociedad o parte de la sociedad percibe un rol particular para ser suficientemente importante con la conformidad de la norma sea cumplida.



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Roles compartidos

Se refiere a la participación de una o más personas en el mismo rol si se piensa que ellos ocupan diferentes posiciones. Por ejemplo en el rol, de socialización del niño donde tanto el padre como la madre juntamente participan, además de la profesora de la escuela, los políticos, maestros y otros. En la familia antigua, el rol del quehacer del hogar, y el rol de hacer compras son frecuentemente compartidas por la pareja retirada-jubilada.

Toma de rol

Otro concepto esencial dentro de la teoría de rol es la toma de rol. A fin de que los miembros familiares desempeñen roles, ellos mismos deben ser capaces de imaginarse en el rol de un contraparte, en el rol del compañero, de esta forma ser capaces de asignar un rol a otro y para entender mejor la forma como asumen sus propios roles. Durante la socialización de los miembros familiares, adquieren un repertorio de roles mediante los cuales pueden actuar e interactuar con otros. Turner (1979, op.cit Friedman, 1986) dice: "Los roles nunca son aprendidos en forma simple, sino casi siempre en pares o en conjuntos de roles interactuantes. Porque el individuo aprende roles de inter-cambio, mientras desempeña su propio rol, es capaz desempeñar otro rol frente a otros durante la situación que está desempeñando su rol usual". Por un período de tiempo, sin embargo, la autoconcepción de la persona incorpora ciertos roles y rechaza otros, por lo que el individuo no desempeña por tiempo indefinido roles pasados.

Roles complementarios

Un concepto básico en la teoría de rol es aquel de la complementariedad de roles. Un rol es interdependiente y diseñado para engranar con el rol del compañero. En otras palabras, un rol casi siempre es pareado con un rol recíproco de otra persona. Uno nunca puede observar un rol aislado. Por ejemplo, un profesor debe observar el rol del profesor con respecto al rol del estudiante, ya que ambos son necesarios para cumplir con la función docente. La sociedad especifica las conductas para la persona en estos arreglos recíprocos por lo que cada uno conoce que se espera del rol del compañero. Ambos roles de pareja están constantemente influenciando cada una de las conductas del rol del otro durante las diferentes interacciones con el otro. Por instancia, si los estudiantes son más verbales y asertivos con las profesoras, estos responderán modificando sus expectativas y conductas hacia los estudiantes. Igualmente, los cambios de la sociedad y en la familia implica cambios en los roles sociales y familiares que vienen a ser necesarios. De este modo, si una esposa comienza a trabajar, puede llegar a ser más instrumental en las decisiones financieras y el marido puede llegar a estar más involucrado con las tareas del hogar y la crianza de los niños.



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Parson Bales y Shiles (op.cit Friedman, 1986) inventaron el concepto del "principio de complementariedad" refiriéndose a la adecuación funcional de roles en las situaciones sociales, las que están basadas en el juego entre el desempeño y las expectativas de los compañeros en la interrelación.

El principio de complementariedad es de mayor significancia de armonía y estabilidad en las que ocurre las relaciones interpersonales. Como fuera que hubiera disimilaridad en las expectativas y desempeños de los roles familiares -debido a diferencias culturales de clase social o individuales- el potencial por falta de complementariedad existe. Al respecto Peters dice lo siguiente: "La presencia de conflicto produce cambio dinámico en los mecanismos de equilibrio de la familia, la que tiene una función importante para reducir el conflicto y restaurar en alguna medida la complementariedad diseñada en ella", esta afirmación refuerza el entendimiento de la interrelación de los roles sociales en el sentido que ningún rol social se desempeña sin implicar a otros actores con otros roles sociales.

Asignación de roles

La asignación de roles provee definiciones sobre el qué debe hacerse en la familia, quién debe hacerlo y quién decide en la asignación de tareas (liderazgo). La asignación de rol facilita la distribución de las tareas en base a edad, sexo, características personales, etc; o bien, sólo señala sanciones ante la negligencia o desempeño pobre de las tareas asignadas.

La asignación de rol familiar es ampliamente definido por la cultura y la clase social, aunque algo de flexibilidad existe ahora. Además, los roles familiares son también el resultado de la búsqueda de cada miembro de una posición viable para él (un grupo de roles los cuales dan a una persona algunos sentimientos de satisfacción, competencia y dominio en una esfera de influencia) y los requerimientos funcionales de la familia (Friedman, 1986).

Homeostasis familiar

Los roles -tanto formal e informal - sirven como propósitos homeostáticos en la familia. La homeostasis familiar se refiere al uso de mecanismos reguladores por la familia para mantener su equilibrio. La familia logra la homeostasis mediante adaptación, por ejemplo en una estructura familiar alterada en donde incluye roles o empieza a asistir fuera de los recursos e integración (movilización de recursos internos tal como la cohersividad). Turner (1970) remarca que una vez que un sistema de roles formales e informales se ha establecido dentro de la familia, los procesos familiares se dan laboriosamente al menos en los miembros familiares que desempeñan su rol esperado. Es decir, la familia llegan a ser dependiente de la existencia de ciertos roles informales para ser representada así como para mantener la homeostasis familiar. Por ejemplo, si la familia usa a un hijo(a) como centro mediador en las disputas, esto incapacita a otros miembros familiares para ser menos reprimidos en sus sentimientos y para asegurar que otros



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miembros familiares también se involucren en la resolución de los disgustos. Sin embargo, en algunas familias, cuando la mediación de la hija no está presente, los conflictos en una manera menos efectiva son resueltos debido a su ausencia.

Inducción y modificación del rol

Las técnicas que la familia usa para "prescindir" de un miembro familiar para cambiar su conducta de rol durante el tiempo del conflicto de rol y de esta forma restaurar el equilibrio familiar, implica el uso de cualquiera de los roles de inducción o modificación. En el caso de inducción de rol, un miembro familiar cambia de conducta de rol como resultado de cohersión, "coactación" mediante otras técnicas manipulativas.

Porque la inducción de rol es esencialmente defensivo, el valor básico del conflicto es temporalmente invitado, el mismo conflicto reaparece. Por otro lado, la modificación de rol implica un cambio en ambas partes de un conflicto. Complementariamente se logrará por acuerdo mutuo.

La modificación de rol, el cual se dirige hacia la intuición y el acuerdo mutuo usualmente progresa a través de varias etapas o fases (1) bromas (2) se refiere a un tercero (3) explorar, una fase de examen que puede involucrar el trabajo de una persona de ayuda quien asiste a la familia a encontrar soluciones al conflicto. (4) Compromiso, la fase en la cual las partes del conflicto percibe la necesidad de cambiar de objetivos y (5) Consolación o aprendizaje de como tomar el compromiso de trabajo (Pregel, 1971).

Criterios para definir funcionamiento familiar

Con respecto a la interrelación de rol en la familia ¿Qué hace que la familia parezca adecuada? Si tomamos conocimiento del funcionamiento satisfactorio de la familia, podemos mejor entender a la familia y a quienes están marginal o inadecuadamente afrontando. Classer y Glasiser (1970) sumariaron sus hallazgos de trabajo según un número de familia en las cuales un miembro del grupo primario estuvo recibiendo psicoterapia. Desde sus observaciones y análisis identificaron cinco criterios generales, necesarios para el adecuado funcionamiento de la familia. Ellos dieron puntajes a la importancia de la complementariedad del rol, compatibilidad de los roles familiares y las normas con las normas societales. La presencia de roles en las familias que cumplían las necesidades psicológicas de los miembros familiares; y la capacidad de la familia para responder al cambio de vía en la flexibilidad del rol (Glasser 1970, Messer 1970).

Roles familiares formales

Hay un número limitado de posiciones definidas como normativas dentro del tipo más común de familias, la familia nuclear tradicional



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Estas posiciones están referidas como formales y emparejadas y consiste de padre-marido, esposa-madre, hijo-hermano e hija-hermana. Aunque una variedad de otras posiciones pueden verse hoy en día, ellas pueden ser vistos simplemente como variaciones de la estructura familiar tradicional de dos padres.

Aunque la variante familiar está incrementándose, con más aceptación en la actualidad. La familia nuclear tradicional es todavía un patrón predominante de la vida familiar. De este modo se lo percibe como "fuera de lo común" para parejas de matrimonios para vivir con cualquiera de los dos conjuntos de padres. Si un padre anciano es miembro de una familia dada, usualmente es visto como una persona "extra" y otras personas quienes pueden formar parte de un hogar particular son similarmente vistos como seres fuera de la situación normal.

Cada una de las posiciones normativas del grupo familiar es asociado con roles relacionados. Se espera que el marido-padre sea el aportante de dinero, entre otros roles que puede poseer. La esposa-madre es vista como dueña de casa. Cuando una esposa-madre es trabajadora fuera del hogar como frecuentemente ocurre en la sociedad americana, este rol no es visto como su responsabilidad primaria, en tanto que el rol de aportador al ingreso por parte del padre es visto como su rol primario.

Asociados con cada una de las posiciones formales en la familia son los roles formales, por ejemplo, grupos de conductas más o menos homogéneas. La distribución de roles familiares en los miembros familiares se da en una manera similar cuando la sociedad distribuye sus roles, de acuerdo a cómo el desempeño del rol es crítico para el funcionamiento del sistema

Algunos roles requiere destrezas, habilidades especiales, otros son menos complejos, pueden ser asignados a quienes tienen menos destrezas o para aquellos con menos cantidad de poder.

Los roles estándares formales existen en la familia, por ejemplo mantenedor de la familia, quehacer doméstico, reparador, mecánico del hogar, chofer, criada de los niños, manejo financiero y cocina. Cuando hay pocas personas en la familia, los miembros familiares serán más demandados y tendrán más oportunidad para desempeñar varios roles en diferentes momentos. Si un miembro familiar deja la casa o llega a ser incapaz de cumplir un rol, alguien debe ocupar este vacío para el adecuado funcionamiento familiar (Murrey y Zentner 1973, 1975)

Roles maritales y paternales.- Nye (1976) ha identificado ocho roles básicos que toma las posiciones sociales esposo-padre y esposa-madre. . Rol de proveedor . Rol de ama de casa . Rol de cuidador de los hijos . Rol de socialización de los hijos . Rol recreacional . Rol recreacional . Rol de relación (manteniendo inter-relaciones



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familiares paternal y maternal). . Rol terapéutico (cumplir las necesidades afectivas de la esposa) . Rol sexual

En este esquema de rol de compañerismo ha sido subasumido sobre los roles recreacional y terapéutico, muchas personas fracasan en separar los roles paternales de los roles maritales, pero en realidad estos roles son totalmente distintos, los roles maritales no pueden ser cambiados debido a su concesión con los otros roles. Los roles maritales se han centrado en las interacciones esposo-esposa, mientras que los roles paternales se han centrado en las interacciones padres-hijos y la responsabilidad paternal. Aunque, el desempeño de los roles maritales ciertamente han impactado en los roles paternales y viceversa.

Minuchin (1974) refuerza la importancia de la interrelación de rol de la esposa: La necesidad para el compañero (pareja) para mantener una fuerte interrelación marital. Los hijos pueden interferir en la interrelación marital, creando situaciones donde el marido y a esposa forman una coalición con uno de sus hijos y disminuye la interrelación estrecha del uno al otro. Mantener una satisfactoria interrelación marital es una de las tareas vitales del desarrollo familiar de la familia en todo el proceso de Ciclo de vida familiar. En la discusión previa de desarrollo familiar, el estrés que los hijos ocasionan a la interrelación marital es totalmente evidente.

En más estudios, de Cline (Friedman, 1986) encontraron que no sólo hay un patrón de ajuste en la satisfacción marital, sino un amplio rango de conductas y roles maritales fueron encontrados entre las personas quienes se sintieron contentos con sus matrimonios.

Batt (1957) intenta explicar algunas diferencias aparentes en la extensión de involucramiento e intimidad en la interrelación marital y teorizó, que cuando los matrimonios fueron sobre impuestos por una red social de amigos, vecinos y parientes entre quienes fueron frecuentemente interactuantes significativamente cumple muchas de las necesidades de la esposa y el marido, el ímpetus para la pareja para llegar a ser profundamente comprometido cada uno al otro, los roles compartidos decrecen. De este modo la autora especuló que una falsa demarcación de roles se podría ver, en adición, a un valor bajo el que toma lugar la interrelación marital misma. Esto puede ser por el ambiente social en el cual la familia se inserta es de vital importancia para determinar la naturaleza de la interrelación marital.

Tipos de interrelación marital

Bateson (1958), y luego Wetzlawiek et al (1967) señalaron dos tipos básicos de interrelación encontrados en las interrelaciones diádicas. Estos son la interrelación complementaria simétrica y una interrelación paralela que es una combinación de los dos anteriores.



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Interrelación complementaria

Un esposo es dominante, líder y toma las decisiones mientras que el otro miembro de la pareja es sirviente. Ellos aceptan estas diferencias y existe un fuerte elemento de dependencia entre ellos. El elemento positivo en este tipo de interrelación es que uno recibe del otro. El peligro inherente es su tendencia a la rigidez, y de esta forma se limite el crecimiento de ambos.

Para ello es necesario que ambos cónyuges desempeñen una interrelación complementaria con su propio mal. Si algún miembro de la pareja no cumple con su función, la interrelación se termina con sentimientos de disconformidad para el otro.

Interrelación Simétrica. Se basa en la equidad de la pareja. Esto se da mediante el intercambio mutuo de mensajes y conductas, cada cónyuge tiene el derecho a tomar la iniciativa para la acción, para criticar la conducta del otro y tener voz en las decisiones familiares.

Lo positivo es que cultiva el respeto mutuo, confianza y espontaneidad, con efecto óptimo en cada pareja en sentirse libre, conocer que cada uno es respetado y aceptado por el otro.

El peligro inherente es el aspecto competitivo que la interrelación puede enfatizar. Cuando esto sucede hay aumento de la frustración y decrece la conducta cooperativa (asistencia y apoyo mutuo). La egocentricidad en uno o en ambas parejas pueden eludir una acomodación mutua y dar la necesidad para mentir la intimidad y la parte afectiva de la interrelación marital.

Interrelación Paralela. Fue introducido por Leder y Jackson (1968). Los esposos alternan los dos tipos anteriores y como ellos se adaptan a las situaciones cambiantes dependiendo de la situación y las áreas de competencia de la pareja hay intercambio y flexibilidad en los patrones de interrelación. Esta conexión de un patrón con otros restaura las propiedades de estabilizar cuando algún patrón la amenaza para perder la salud.

Debido a la mayor flexibilidad y propiedades de crecimiento individual, cada pareja es capaz de contribuir de acuerdo a su competencia y necesidades situacionales, este tipo de interrelación es vista como la más madura, sana y estables formas de los tres tipos de interrelación. El valor de esta interrelación es su grado percibido de madurez, sin embargo no toma cuerpo según el límite de los antecedentes culturales de los individuos.

Cambios de rol en la familia contemporánea

Se puede ver que ambos miembros de la pareja, trabajan fuera del hogar, las expectivas y las prácticas defieren ampliamente. Ya no hay rigidez externa en los roles esperados y las normas que la rigen.

Si la familia es extensa todos sus miembros comparten las responsabilidades. Para Aldaus (1974), esta toma de rol y la interacción social



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genera mucho la toma de rol en los matrimonios actuales. Hay mayor libertad en la toma de rol de las familias hoy en día por las mismas condiciones cambiantes.

Estructura de poder familiar

Numerosos autores en los campos de la sociología y la consejería familiar, han escrito sobre la importancia de la dimensión del poder dentro de la familia. Cronwell y Olson (1975), Especialistas en este aspecto del sistema familiar, escriben que el poder es uno de los aspectos más fundamentales de toda la interacción social y que el poder ha sido usado como explicación causal de todas las cosas que suceden desde el conflicto entre naciones hasta los conflictos entre parejas.

Todos los sistemas sociales incluyendo la familia tienen estructuras que determinan quienes poseen el poder y jerarquía.

El poder visto en este texto, es uno de las cuatro dimensiones estructurales interde-pendientes de la familia, y como tal es una reflexión sobre las reglas y el sistema de valores no escritas de la familia. Además, por lo significante que es el entender la dinámica interpersonal dentro de la familia y su interrelación externa. Poder y posición son dimensiones cruciales en el establecimiento y mantenimiento familiar, tan igual como lo son los canales de comunicación y su red de relación.

Blood y Wolfe (1960) condujeron las primeras investigaciones fundamentalistas sobre el poder familiar, sosteniendo que el aspecto más importante de la estructura familiar es la mantener posición de poder de los miembros. Además, por la estrecha interrelación con los roles familiares, los roles y posiciones de la persona parecen ser elementales en su capacidad para influenciar a otros (Rogers, 1974). La estructura de poder varía grandemente de familia a familia, con diferencias positivamente relacionadas con la totalidad del estado de salud de la familia. La toma de decisiones, es una es un indicador del poder familiar y ha sido interés central en la terapia familiar.

Los cambios contemporáneos en la familia han creado la necesidad de un nivel mayor de profesionales de salud centrada en la familia para valorar la dimensión del poder. Como parte de los rápidos cambios en la vida familiar, las familias no están preparadas para alejarse fácilmente de las tradiciones de las interrelaciones como era antes. Las decisiones y el poder en la familia generalmente está repartido en la familia. El equilibrio del poder entre marido y esposa es un reflejo sensible del rol que ellos juegan en el matrimonio. Uno de los resultados de estos cambios y preferencias en la familia es la confusión, desorden y conflictos observados en muchas familias en la actualidad.

El conocimiento y la apreciación de la estructura de poder familiar puede ser crucial en proveer cuidado efectivo de salud, especialmente cuando hay problemas en la asistencia a las familias para ajustarse al régimen de salud u obtener servicios de salud necesarios. La familia es una institución compleja en el ejercicio del poder, tan parecida a un Estado o gobierno cuando ejerce el poder, así un miembro familiar quien actúa como líder de salud, él toma las decisiones, tiene



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autoridad reconocida en el área de salud o en la familia, generalmente, está identificado, reconocido y es consultado. Por instancia, aunque la madre puede ser la persona con quien la enfermera entra usualmente en contacto, algunos canales de comunicación con el padre deben ser llevados con él, mas si de hecho, tuviera el poder final en la toma de decisiones.

Las decisiones básicas es la valoración del poder en la familia, se la realiza en las siguientes áreas: 1. Las bases del poder 2. Resultado del poder 3. El proceso de toma de decisiones 4. Variables que afectan el poder.

Una tipología de poder familiar que se ha sugerido, sigue una descripción de atributos de sano y familias sanas. Pero el propósito de enfermería no es condicionar su práctica en un rango de sano - enfermo, sino de cómo mejor ayudar a la familia a llevar su propia vida en la forma más placentera en el espacio y tiempo del proceso vida-muerte.

Definiciones y conceptos de poder familiar El poder tiene numerosos significados, incluyendo la influencia, control y

dominio. Para propósitos de la discusión a seguir la definición de poder es la siguiente:

Habilidad -potencial o actual- de un individuo(s) para control, influencia o cambio de conductas de otras personas. El poder casi siempre implica interrelación asimétrica -un interactuante ejerce

mayor influencia/control en la interrelación. Es multidimensional en su naturaleza, significado que incluye componentes socioestructurales, interaccionales (proceso) y resultados. El poder familiar, como una característica del sistema familiar, es la habilidad potencial o actual- del miembro familiar individuo para modificar el comportamiento de otros miembros familiares. Los componentes del poder familiar son: la influencia y la toma de decisiones. El término "influencia" es prácticamente sinónimo de poder, siendo definido como el grado por el cual se ejerce presión formal e informal por parte de un miembro a otro(s), es el éxito en imponer el punto de vista sobre la persona que inicialmente mostró oposición (Friedman, 1986). El término "Dominio" es también usado en el mismo contexto. En esta discusión ,poder, dominio e influencia, pueden ser intercambiables.

Autoridad es otro término estructuralmente asociado, el cual se refiere a las creencias que los miembros familiares comparten, las cuales se basan en las normas culturales, que llevan a que se designe a un miembro familiar como la persona con derecho a tomar las decisiones y a asumir la posición de liderazgo. En otras palabras, la autoridad está presente cuando los individuos se comprometen con sentimientos apropiados para que el poder los mantenga como miembros de un grupo. Las creencias y valores tradicionales y sus roles concomitantes, son las bases de tales sentimientos. El poder legítimo es también un sinónimo.



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Una palabra de precaución es necesario en este punto: Poder y autoridad no casi siempre van juntos. Un miembro familiar quien tiene autoridad para decidir o actuar puede no ejercer este poder por varias razones. De este modo puede ser incongruente entre el elemento poder y el elemento autoridad en la familia. Comparar la familia con sistema social mayor, uno puede igualar la autoridad con la estructura formal e informal del poder de una burocracia. Esto ha sido ampliamente reconocido en el sentido de que la estructura de poder formal e informal en una organización puede ser totalmente diferente el uno al otro. La misma situación es aplicable a la familia.

Un miembro familiar quien nominalmente controla el poder no puede ser depositario del poder actual. Aunque los miembros familiares puedan decir al trabajador de salud que el padre es el responsable del poder, el trabajador pueden observar que la esposa-madre es la actual depositaria del poder informal real.

El poder es un fenómeno, complejo y multidimensional y como tal no es directamente observable. Es por ello que debe ser evidenciado desde conductas observables y/o desde autoinformes de los miembros familiares, conducidos por medio de entrevistas con metas (Friedman, 1986).

El poder es una dimensión del sistema familiar, no es una característica de un miembro aislado del sistema social. De este modo el poder familiar puede valorarse sólo dentro del contexto del proceso circular de la interacción familiar. El poder familiar puede ser visto desde el simple intercambio rutinario hasta la negociación de complicados problemas relacionados al conflicto, por ejemplo: la toma de decisiones para hacer los arreglos de vida, solución de problemas, resolución de conflictos, manejo de las crisis, etc. Sin embargo, el poder familiar se aplica en todas las siguientes situaciones: la variedad de conjuntos de interrelaciones dentro de la familia como un sistema total, y la interrelación del sistema familiar con los sistemas sociales externos. Dentro de la familia de acuerdo a Donald (op cit Friedman, 1986) hay cinco unidades que pueden ser analizadas en término de características de poder. Estas son: Poder marital, parental, de hermano, de parentesco y de descendencia. La mayoría investigaciones se han centrado en el poder marital.

Medición del poder familiar ¿ Cómo medir o valorar el poder en una familia?

Esta pregunta es clave, frente a la cual aún no hay mayor interés de contar con resultados apropiados y enfoques que den claridad para estudiar la dimensión del poder como parte de l estructura familiar.

Las tareas y el poder familiar.

En un estudio de Starting, Blood y Wolfe en 1955-1960, se encontró que la asignación de tareas se basa en el supuesto que exista una interrelación positiva entre quien estuvo a cargo de una tarea particular y poder en esta área. Pero las investigaciones posteriores sobre diferencias familiares para asignar



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responsabilidades en varias áreas de decisiones y tareas, indicaron que tal división de responsabilidades rara vez reflejan el patrón de autoridad dominante.

Reins explica: "Debemos tener en mente que la división de labores no indican en que vía alguna se decide en relación a la división de tareas. Así, mientras que una división de labores se hace por vías tradicionales de asignación de tareas. Por muchas razones de uso, en algunas familias-casos con seguimiento, se asigna tareas en función al género, capacidad, capacitación física y cultural. Por ejemplo, se dice que los hombres están capacitados para ser más diestros con las tareas mecánicas y las que implican fuerza muscular. Por su parte, las mujeres están más capacitadas para dominar el aseo, la cocina, entre otros. En suma, parece ser que las tradiciones culturales son las bases esenciales de la división de tareas en la familia" (Friedman, 1986).

Johnson (1975) verificó estas diferencias entre poder familiar, tareas y la asignación de responsabilidad. Ella entrevistó a l04 esposos japonés americanos en Honolulú, incluyendo preguntas específicas en las áreas principales de la vida familiar. Las preguntas se dirigieron a determinar la totalidad de libertad de la esposa para ejercer sus intereses individuales, en sentido opuesto a sus maridos. Además, Johnson dice que al cuestionar áreas específicas, frecuentemente se distorsiona el conocimiento sobre el origen real de la totalidad del poder. Aunque un esposo pueda delegar responsabilidad en la esposa, el poder definitivo puede encontrarse en él. Cuando las esposas son requeridas sobre una responsabilidad específica y tarea asignada, ellas parecen ser más influyentes que el marido; pero cuando se pregunta sobre la totalidad del poder de esposo y esposa evaluados entre sí en viceversa, los datos contradicen con respuestas frente a preguntas más específicas. En relación al poder, muchos de estas esposas, ellas mismas asumen un espacio y posición subordinadas, esto es ampliamente atribuido a la herencia japonesa y sus normas relacionados a roles hombre-mujer (Friedman, 1986). Safilios-Rothschild (1976) hacen una importante distinción entre dos tipos de poder demostrado en el caso de la familia americana-japonesa. En algunas familias, un esposo tiene la "instrumentación" del poder, mientras que el otro tiene la "implementación" del poder. Ellas explican:

"Los esposos cuando tienen la INSTRUMENTACION DEL PODER, tienen de hecho el poder para hacer sólo lo importante y frecuentemente las decisiones que hace, no demanda de su tiempo sino que determina el estilo de vida familia y las principales características y rasgos de su familia. Ellos también tienen el poder para relegar a sus esposas, decisión no importante pero que consumen tiempo, quienes pueden derivar en “un sentimiento de poder para implementar aquellas decisiones dentro de las limitaciones por cruciales que las decisiones sean hechas por el poder total de la esposa. Aquí, este tipo de poder marital obliga a la esposa a ver que tiene implementación de poder" (Friedman, 1986)

A pesar de que la implementación del poder es el análisis posterior es un tipo inferior de poder, pero teniendo control sobre la implementación confiere poder al implementador. Cuando un miembro familiar, el marido por ejemplo,



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ejerce su influencia o control y convence la esposa que es desempleada que ella mantendrá más disciplina en los hijos, al lograr el compromiso de la esposa para sostener sus deseos, ya que el no está en una posición típica para supervisar. En este caso, la esposa en su posición central, tiene poder substancial, porque ella decidirá cómo y qué implementar. En muchas familias donde la madre está por más tiempo en el hogar y el padre trabaja la mayor parte de tiempo, la madre tiene más amplitud en el control de la vida familiar.

Al centrarse sobre los resultados de la toma de decisiones han influenciado ampliamente trabajos, estudios e interrogantes sobre qué constituye las mediciones importantes y válidas del poder familiar. El poder familiar primariamente ha sido investigado centrándose en la toma de decisiones. Pero el poder es necesario que sea identificado para determinar el resultado de la decisión tomada. Por ejemplo, Qué fue la decisión, quién la tomó? o es el proceso de una decisión misma más significante? El pensamiento actual se inclina por el lado del proceso. Cuando nosotros observamos al poder como un proceso antes que como el resultado de una decisión, nosotros nos interesamos más en enfatizar la interacción familiar antes que los eventos independientes y aislados (Spray 1972), como el enfoque más apropiado cuando se trabaja con familias.

Los estudios del poder familiar han sido sobre escasos y difusos debido a las limitaciones metodológicas. Los investigadores han basado sus estudios en "surveys" porque se han derivado pocas entrevistas estructuradas con observación directa para la validez los datos. Cuando la información ha sido colectada por entrevistas familiares, una fuerte tendencia se ha descubierto en las parejas para reportar una interrelación igualitaria del uno con el otro, una caracterización que posteriormente no es verificada por el estudio observacional (Friedman, 1986).

Aquí ello sugiere que la vía más minuciosa para valorar el poder familiar es la observación combinada de la interacción marital, padres-hijos, hermanos y familia, con autorreporte por todos los miembros familiares si fuera posible.

Valoración del poder familiar

La valoración más integral del poder familiar es dada por Cronwell, y Olson (1975) quienes dividen al poder en tres áreas: (1)bases del poder, (2)resultados de la decisión tomada y (3)el proceso del poder.

Las principales variables influyentes acerca de los tres dominios del poder son también considerados en la siguiente discusión sobre valoración. Usando el enfoque de sistemas, el objetivo es la familia en su totalidad, pero además, los subsistemas conyugal, paternal, de hermanos y su conjunto inherente de interrelaciones de poder no pueden ser olvidados en la valoración.

Bases del poder:

Son aspectos sobresalientes del poder familiar dentro de la familia y sus subsistemas. Es decir, las fuentes desde donde se origina el poder de un miembro



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familiar. Casi siempre esta información se ha referida desde conductas observadas o respuestas a interrogante relevantes. La importancia de tomar esta determinación, radica en el hecho de que la naturaleza de la base del poder familiar, significativamente afecta las relaciones interpersonales, la satisfacción conyugal y la estabilidad familiar.

Raven et al (1975) condujo un estudio significativo sobre las bases del poder familiar, desde el cual ellos identificaron varios tipos de bases de poder comúnmente observados en las familias. Una breve descripción de los tipos de bases de poder de Raven et al (1975) son presentados por Friedman(1986).

Un tipo de poder es el poder legítimo o autoridad primaria) se refiere a creencia demostrada y las percepciones de los miembros familiares que una persona tiene derecho al control del comportamiento de los demás miembros familiares. En virtud de los roles y posiciones que una persona ocupa, existen ciertos derechos, privilegios culturalmente derivados que están asociados con aquellos roles y posiciones. Un ejemplo sería el derecho paternal de control, dominio sobre los hijos. Es decir, una autoridad de bases tradicionales donde el marido es quien tiene el control de toda la familia, existe un patrón patriarcal. El marido y la esposa ambos aceptan el rol dominante con ser "correcto" y "bueno" (indicativos de aceptación de rol). La autoridad es la principal base elemental y significante del poder en muchas familias.

Turner (1970) sobrevalora esto cuando dice que: "el determinante fundamental de dominio familiar (poder) es la autoridad o la creencia inequitativa de dominio". Para que la autoridad sea efectiva, la totalidad de la familia debe aceptar, apoyar esta ideología. Una forma variante de poder legítimo, el cual es frecuentemente visto como "poder del débil". Este tipo de poder es una forma importante del poder legítimo que está basado generalmente en el derecho aceptado de aquellos en necesidad o debilidad para esperar asistencia de otros. Weeks Jackson (1982) nombra a la persona con este tipo de poder: La víctima. Ellos explican que la víctima adquiere un mayor "cuasi" poder en las familias. La víctima es capaz de cubrir en alguna vía respuestas necesarias de otros quienes sienten falta de recursos, poder del débil puede ser muy efectivo en familias donde un miembro está enfermo o discapacitado. Una esposa o miembro familiar discapacitado puede controlar la familia en base a su fragilidad o debilidad (Friedman, 1986).

Lo anterior, es comúnmente visto como base del poder e infortunadamente puede dirigir una situación, lo que hace difícil que estos miembros familiares cumplan con sus necesidades adecuadamente.

Poder referido

Una segunda fuente del poder es el poder referido y se aplica al tipo de poder que las personas tienen sobre otros porque la identificación positiva de los miembros de la familia con aquel, tal como en la identificación del hijo con los



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padres. Las conductas imitativas y el rol modelo son resultados de la existencia de este tipo de poder.

Poder de recurso y experto

El poder de recursos es el tipo de poder que se basa en los medios que se posee en mayor cantidad en un proceso de interrelación. Cuando el poder se define como una capacidad para influenciar o presionar, los recursos tales como ciertos atributos, circunstancias, o posesiones, son vistos como determinantes de tal capacidad (Osmod,1978).

El mejor recurso de un esposo sobre el otro es visto como la principal fuente alternativa del poder familiar en una autoridad (Por ejemplo) de base tradicional, por ejemplo, el esposo puede ser dominante porque él controla los gastos o la esposa puede ser dominante porque ella es más directa y objetiva en la práctica que el marido.

Un importante recurso es el uso de técnicas interpersonales. Esto no es tan común hallar un miembro familiar quien tiene pocos recursos objetivos que le faciliten ordenamente tener un control actual de dominio de la vida familiar a través de técnicas interpersonales. En una interrelación quien tiene mucho interés en mantenerla, tiene un importante recurso disponible de poder. Walker (op cit Friedman, 1986) explica este caso por lo que ella llama "el principio de interés". Este principio explica que la explotación probablemente ocurre en la interrelación, la persona que cuida que continué la interrelación, tiene mayor poder sobre la interrelación. El o ella generalmente tiene menos interés en involucrarse en mantener una interrelación porque tiene más alternativas o recursos. Con involucramiento decreciente, la persona menos interesada puede usar técnicas manipulativas o cohersivas sobre el otro. Un ejemplo comúnmente visto ayuda a esclarecer este principio, es el caso de una situación marital, un miembro puede ser totalmente valorado e independiente, mientras que el otro individuo siente dependencia e inferioridad. Las decisiones son tomadas por el cónyuge dominante, ya que tiene muchas más opciones abiertas y hay menos interés o involucramiento en la interrelación. En la clase media de los norteamericanos este principio aún, probablemente, opera en favor del hombre debido a sus mayores recursos económicos.

En el poder de experto, un tipo de fuente particular que tiene es cuando la persona está siendo "influenciada" para percibir que otra persona ("el experto") tiene conocimiento, destreza y/o experiencias especiales.

Poder de recompensa

El poder de recompensa proviene de la expectativa acerca de la influencia que la persona dominante hizo algo positivo en torno a la persona que obedece. La negación abierta puede estar acompañada por el uso del poder de recompensa.



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Poder cohersivo

El uso efectivo de esta fuente de poder se basa en la percepción y creencia que la persona con poder puede castigar a otros individuos si ellos no obedecen. EL poder cohersivo es usado con una toma de decisiones cohersivas (Ver abajo).

Poder informacional

Este poder proviene del contenido del mensaje persuasivo. Un individuo es convincente en la exactitud del mensaje del emisor debido a una explicación cuidadosa y exitosa de la necesidad de cambio. Este tipo de poder antes que similar está más bien limitado en el campo del poder de experto.

Una variación de esta información directa del poder es el "poder informacional indirecto. Esto ocurre cuando una mayor cantidad de insinuaciones, sugestiones e informaciones influencian a una persona para actuar con indicaciones obvias de persuasión (Un común juego táctico médico-enfermera cuando hacen alarde de información más actualizada (Friedman, 1986).

Poder afectivo

Se refiere al poder que se deriva mediante la manipulación de un miembro familiar para dar o quitar afecto y calor en este caso la esposa, en relación al acto sexual. Negarse al acto sexual ha sido ampliamente discutido en los recién casados, como una "arma secreta" de la esposa. Ya que ella usualmente no tiene el arma socioeconómica del hombre. La base del poder ligada al sexo, históricamente, ha sido la fuente de poder que más ha usado la mujer. Los recursos afectivos de la mujer (si ella es consciente de ello) incluyendo el ser amada por su esposo, puede ser un recurso de poder completo en el matrimonio.

Resultado del poder

Esto está de acuerdo en que la toma de decisión es un index principal de poder. Blood y Wolfe (op cit Friedman, 1986) explica la interrelación de poder para la toma de decisiones: El poder se manifiesta en la especialidad para tomar decisiones que afectan la vida familiar. La toma de decisiones es central para el cumplimiento de las funciones y tareas de la familia y que el poder -patrones de dominio son primariamente producto de la toma de decisiones.

En la toma de decisiones valorada en la familia uno puede analizar el proceso de toma de decisiones (siente ser lo más importante de aquellos que trabajan con familias de profesiones de ayuda) o las áreas o resultado de las decisiones. Una consideración de ambos aspectos sumados a la integralidad de la valoración de esta dimensión del poder familiar, nos permitirá discutir la toma de decisiones o resultado del poder.



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Lo relativo a la toma de decisiones, el foco radica en quien posee últimamente el control. En otras palabras "quien gana". La pregunta específica puede ser respondida desde la familia para obtener esta información. Por ejemplo uno puede preguntar quién es responsable sobre la toma de decisiones y asumir la responsabilidad por las áreas más elementales en la vida familiar. En la interrelación conyugal el poder varía desde el dominio de uno al del próximo, con las decisiones de rol determinan quien tiene el poder en una área dada. Por ejemplo, la esposa puede tener más poder en cuanto a materias de interrelación familiar, sociales y del hogar, mientras que el marido tiene más control sobre las finanzas. En otras familias, el poder puede ser igualmente dividido con un patrón de poder compartido predominante.

Como se describió previamente, las áreas de responsabilidad y toma de decisiones pueden no coincidir con el patrón de poder dominante en la familia. Considerando los hallazgos de Johnson (Friedman, 1986) sobre el poder dentro de las familias japonés-americanas, la significancia de diferencias de implementación de poder de pude ser aparente. Un asesor puede fácilmente ser engañado por las responsabilidades y decisiones obvias de un cónyuge antes que éstas sean delegadas en base a la debilidad o poder del cónyuge del miembro dominante de la pareja. De este modo, superficialmente puede aparecer que la esposa es responsable por lo doméstico: cocina, crianza de los niños. Pero estas tareas pueden solamente ser delegadas para ella por el marido.

Este es el caso usual en una familia autoritaria y patriarcal. El poder del marido puede derivar no sólo desde una estructura de valor tradicional, sino mediante un control efectivo del recurso económico y acceso para el transporte y oposición a la planificación familiar con el resultante de embarazo y las responsabilidades de cuidado de los niños que ocupan a la mujer en el hogar.

La segunda interrogante tiene que ver con los resultados y es más global o general, el cual puede ser poseído por los miembros familiares. Esta interrogante se refiere a aquella idea que finalmente es adoptada cuando las decisiones principales deben hacerse. En la familia donde las decisiones son compartidas y representan al resultado de una discusión mutua, la exploración sobre este tipo de información es difícil de obtener. Pero, la dificultad de los miembros familiares para describir el resultado de la decisión tomada está en que las personas no recuerdan con exactitud qué decisión fue hecha en cambio es más fácil recordar quién tiene la última palabra o quien toma la decisión final, la valoración del resultado de un problema, conflicto o argumento se dirige a acertar la fuente de poder, en quien reside.

Kamarovsky (1964) nota que el poder es más visible en respuesta a las decisiones finales como victoria de un miembro familiar o díada. En cuanto a las decisiones y sus resultados, el discernir qué tipo de problemas o dificultad están implicados y qué tan importante es la ayuda para la familia, o si una decisión tomada influye en todas las áreas principales de la vida familiar o si se limita a una área específica?. Este mismo autor, da valores a la significancia de acertar el foco



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del problema al observar que "la toma de decisión en general en una o dos áreas de la vida familiar no puede ser un buen indicador del poder general. Ello depende de la importancia de tales áreas para cada pareja".

El poder y la toma de decisiones en la familia

El proceso usado para arribar a las decisiones familiares es también crucial en la valoración del poder familiar. La toma de decisiones familiares en este contexto se refiere al proceso dirigido para ganar el apoyo y el compromiso de los miembros familiares para seguir un curso de acción o para mantener el status quo. Es más específicamente el proceso del poder familiar se refiere "a las técnicas interaccionales que los miembros familiares emplean en su intentos para ganar control en la negociación o proceso de toma de decisiones" (Friedman, 1986). En la valoración de esta área el foco central es cómo las decisiones son tomadas. Para entendimiento de las técnicas usadas en la toma de decisiones familiares, el asesor será más capaz para identificar el poder relativo de cada miembro familiar y su participación como expertos familiares frente a las decisiones familiares.

El proceso de toma de decisiones de la familia es también reflejo de los antecedentes culturales y socioeconómicos, o como una familia cumple las necesidades individuales de sus miembros.

Las familias tienden a hacer uso de un método particular de toma de decisiones aunque se observan el uso secundario de otras técnicas básicas de toma de decisiones. El análisis de la estructura del poder y el proceso de toma de decisiones revela la gran interrelacióm de estos rasgos con las otras dimensiones estructurales de la familia. La familia la cual ampliamente usa métodos democráticos de toma de decisiones (consensos de toma de decisión), en ella generalmente hay una estructura igualitaria, sistema de valores homogéneo, en el cual el rol compartido es abierto a las comunicaciones funcionales que existan.

La primera técnica de toma de decisiones es por consenso, ésta es la vía más sana para tomar decisiones. Aquí, un curso particular de acción es visto con buen agrado por todos los implicados. Hay igual mancomunidad en la decisión, tanto como para la satisfacción de las necesidades de los miembros familiares. Las decisiones por consenso están de acuerdo con la discusión que se realiza. Un grado sustancial de interdependencia e igualdad entre los miembros familiares es necesario para utilizar este método, tanto como la capacidad para discutir y resolver el problema, este tipo de toma de decisiones no se usa frecuentemente por familias de la vida real como en la televisión o como nosotros lo creemos.

Qué pasa cuándo la toma de decisiones por consenso se utiliza en una familia después de un desacuerdo inicial? . Un cambio toma lugar en la opiniones o puntos de vista de alguno o todos los miembros familiares. Esto ocurre durante el proceso de toma de decisiones cuando quienes están en desacuerdo eventualmente perciben que la acción a tomarse corresponde más a valores personales o compartidos.



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Un segundo tipo de toma de decisiones es en términos de acomodación. Aquí, los sentimientos iniciales de los miembros familiares sobre un problema o discordancia, uno o más miembros familiares hacen consenso. Algún (s) miembro(s) se comprometen a seguir una decisión para ser ejecutada. Aquí se puede tener un compromiso voluntario en el cual el consenso se hace por todas las personas interesadas o el sacrificado es uno de los miembros familiares en tanto que otros pueden tener su propio camino. La concesión de los miembros no será convincente, sin embargo, la decisión en cuestión es buena.

Las decisiones acomodativas se hacen donde hay un continum de cohersión para compromisos marcados por diferencias en las actitudes de las participantes hacia su mancomunidad, también donde existen las diferencias en la interrelación sobre la cual las formas de acomodación toman lugar. La forma de acomodación funcional, la variedad de vías en la cual la acomodación ocurre, por compromiso voluntario o por cohersión es una de las formas tan frecuentes en la vida familia, tal como son descritas en la literatura.

El compromiso se refiere hacer consenso por todos los miembros familiares implicados en tanto que la decisión acordada no reflejan alguna de las selecciones interaccionales originales, sino tiene algunos elementos aceptables del interés de todos. En el acuerdo o compromiso, uno o más miembros toman decisiones por otros y se espera reciprocidad, aunque por último los sacrificios de cada uno sea semejante.

El uso de convenios o compromisos en las negociaciones de la familia demuestra que existe confianza entre los miembros teniendo la creencia que los demás serán justos y honestos en completar los fines del convenio. La cohersión es la última técnica funcional del continum de acomodación ya que aquella resulta de un acuerdo por uno o más miembros familiares, en donde todos no obran con buena voluntad, es este caso la mancomunidad es valorada solamente por la continuación del poder cohersivo. Así, por ejemplo, la existencia de amenaza de castigo demuestra la dominancia de un miembro sobre otros. En resumen, una acomodación es casi siempre un acuerdo o desacuerdo para adoptar una decisión común en la fase de diferencias irreconciliables.

Los miembros familiares pueden arribar a decisiones usando una vía de hecho o de facto. En este caso, las cosas se hacen cuando las circunstancias apuran y no tanto por la existencia de un plan de toma de decisiones. En otras palabras, una decisión es forzada por los eventos que ocurren y en ausencia de una toma de decisión activa, voluntaria o efectiva.

Las decisiones de facto pueden también hacerse cuando los argumentos no convencen o cuando los problemas no fueron valorados y discutidos a tiempo. Estas decisiones aquí se toman por hecho antes que por planeamiento.

La toma de decisiones de facto se ven en muchas familias desorganizadas y con múltiples problemas, en muchas que sienten debilidad para controlar su propio destino. Sin embargo, la toma de decisiones de facto puede estar limitada situacionalmente u ocurre cuando existen problemas en la comunicación, o cuando



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los problemas significantes no son discutidos. Las normas culturales son importantes para considerar aquí, ya que los obstáculos para una comunicación y una activa toma de decisiones, puede también tener base cultural o étnica. Por ejemplo, en la pareja de nuestro medio, la planificación familiar puede ser un área de comunicación cerrada, y los embarazos por consiguiente pueden originarse de una toma de decisiones de facto.

Variables que afectan el poder familiar

Además, de la necesidad de valorar los tres dominios del poder familiar ( bases, toma de decisiones y resultados del pode familiar), hay otras variables importantes que actúan como variables contingentes, entre ellas son las siguientes: 1. La Jerarquía del poder familiar, y la formación de coaliciones 2. La red de comunicación familiar 3. Diferencias de clases sociales 4. Cambios en el desarrollo familiar 5. Cambios situacionales 6. Influencias culturales

Jerarquías de poder y formación de coaliciones

Cada familia tiene una jerarquía de poder o "pecking order" (Friedman, 1986). En la familia nuclear tradicional y muchas familias nucleares actuales, la estructura familiar está determinada por la forma de gobierno de la familia como unidad social. Aunque hay familias (familia igualitaria) que puede tener ausente una clara jerarquía de poder.

Minuchin (1974) también menciona las variaciones en la jerarquía del poder debido a los diferentes tipos de familias. En las familias amplias, los padres de familia son empleados, alguna locación de poder paternal es usualmente dado para un hijo mayor, por ejemplo.

Estos arreglos se pueden trabajar bien, para que los hijos jóvenes sean cuidados y el hijo paternalizado pueda desarrollar responsabilidad competencia autonomía de acuerdo a edad. La familia con estructura de hijo paternalizado( hijo que asume el rol de padre) puede experimentar problemas. Sin embargo, cuando la delegación de autoridad es no nuclear o si los padres abdican su autoridad, el hijo paternalizado viene a ser la fuente primaria de la toma de decisión, control y "guidance".

En estas situaciones, el hijo que toma una tarea esta puede exceder a sus capacidades o habilidades o interfiere con el cumplimiento de sus necesidades evolutivas de su etapa de desarrollo, de apoyo o sostén y de independencia.

Una de las vías de la estructura del poder familiar que esté alterado es debido también a la formación de coaliciones. Las coaliciones son temporales, se basan en alianzas o de algunos miembros familiares que buscan defenderse ante el dominio de uno o más miembros familiares.



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Los subgrupos dentro de la familia se mueven apoyarse entre sí o para aumentar sus posiciones de poder con respecto a otros miembros de la familia Obviamente que las coaliciones generan más poder para los miembros que están juntos o unidos. Las coaliciones en la familia son más sanas cuando ellas existen dentro de una apropiada estructura de poder (Friedman, 1986).

Es de interés para por la terapista familiar entender que un soporte de coalición paternal es un fenómeno necesario, sano para un efectivo paternalismo de los hijos, en contraste las coaliciones a largo plazo de padres e hijos y esposos. Nunca, las coaliciones madre-niño puede en algún grado diluir su poder. El niño en este caso puede también esperar favores especiales de parte de la madre. Las coaliciones de hermanos son también comunes, aunque se ha visto que los hijos unen fuerzas más para oponerse o evadir las reglas establecidas por los padres.

Una de las dificultades de una familia nuclear es la incapacidad obvia de los padres para formar una coalición hacia la obtención de más fuentes de recursos y alternativas viables para uno de los padres de familia, de allí que los padre en este tipo de familia pueden apoyarse uno al otro y formar una coalición fuerte y positiva. En unos padres de familia, la solidez de autoridad puede ser dominante, factor necesario en el control de la situación familiar (Jaratne 1978).

Rede de comunicación y poder familiar

La comunicación es rara vez de igual intensidad entre cada uno de los pares de interrelación en la familia. El mando y la esposa pueden comunicarse frecuentemente e intensamente sobre una amplia área de tópicos, mientras que el padre y los jóvenes pueden tener muy poca comunicación del uno al otro, los hermanos pueden tener una estrecha y confidencial interrelación. La edad y sexo como características, así como también los atributos de personalidad de los miembros familiares, influyen en la naturaleza de la red de comunicación.

Cuando hay una desigual comunicación entre los miembros familiares, generalmente existen intermediarios. La persona que en la familia sirve como intermediario en las comunicaciones de uno a otro (en muchas instancias es la madre), es quizás capaz de interactuar directamente con todos los miembros familiares. El poder familiar mantiene una posición central en la red de comunicación. Se menciona aquí a las redes de comunicación porque esta correlacionada con la estructura del poder.

La mayor centralización de poder en un miembro familiar es por su mayor dominio debido a su control sobre el resultado del proceso de toma de decisiones. Ya que el intermediario comprende las actitudes, la opinión de los demás miembros de la familia y él puede usar esta información para influenciar a los miembros familiares. El mediador es también capaz de censurar o de ocultar información desde el remitente del otro miembro familiar. Esta función de censura y la capacidad para alterar los mensajes que son dados. El intermediario tiene por ello un amplio poder, al menos en algunas áreas. En una familia ampliada uno puede



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encontrar un intermediario secundario tal como un tío o hermana -quienes actúan como nexos entre el hijo y la madre, por ejemplo (Friedman, 1986).

Diferencias de estratos sociales/culturales y el poder familiar.

Parece que en las familias pobres, el mando está en quien ostenta la autoridad simple debido a su género, aunque actualmente se ha concedido más autoridad a la mujer debido a la escasez de recursos tiene que trabajar fuera de hogar. El padre generalmente puede perder influencia en la familia a niveles bajos como consecuencia de la inadecuación ocupacional y social. El tema autoritarismo es una fuente y factor esencial en las interrelaciones de la pobreza. Hay una fuerte creencia en la validez de la solidez económica y en la existencia de patrones de justicia como fuentes de poder. El fin que tienen las discusiones existentes sobre la vida familiar son relevantes para la valoración de la fuente común de decisiones en la familia.

La esposa de clase baja tiene relativamente más obligaciones que la de clase media o clase alta o el esposo de clase baja y de este modo frecuentemente tiene más influencia en la toma de decisiones familiares que las esposas de otras clases sociales. Esto es especialmente cierto en el área financiera, donde la esposa de clase baja puede sentir "que los ingresos de dinero es responsabilidad del hombre y que el gastarlos es de la mujer". Kamarovsky (1964) estudió a un grupo de mujeres de la clase trabajadora (mujer de clase baja alta, y mujer de clase media baja) encontró que hay una extensiva variación de patrones de dominio en un amplio grupo. Ella reportó que los esposos son dominantes en un 45% de los matrimonios, las esposas en un 2l% y en un 45% existía un balance de equilibrio del uso del poder. La educación se encontró que fue determinante de cómo el autoritarismo de la estructura del poder familiar fue que la educación superior fue la más flexible, ciertos ideales de la clase media y protocolos son favorecidos en el matrimonio. La incidencia de dominio del marido declinó con la mayor educación del marido y en contraste, los atributos patriarcales fueron más prevalentes entre los que tuvieron menos grado de educación (Friedman, 1986).

Con relación a los cambios que ocurren en una clase social.- De acuerdo a Kanter (1978), parece que un matrimonio más solidario e igualitario se encuentra en familias en clase media baja, trabajadores intelectuales, tal vez como resultado de la mayor disponibilidad de tiempo del esposo para compartir tareas y actuar como un compañero para la esposa. En otros grupos ocupacionales, tales como profesores o ejecutivos, el irse al trabajo en su tiempo libre puede generar irritabilidad y falta de atención en el hogar (Friedman, 1986).

Ciclo de vida familiar y poder familiar:

En los cambios en el poder familiar a través del ciclo de vida familiar). Las decisiones que toma una familia están estrechamente asociados con el CVF



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como la distribución de poder entre los miembros familiares. Las familias tienden concentrar el poder en manos de los adultos, cuando los hijos están jóvenes, para un poder más compartido se va acomodando de acuerdo como los hijos se va moviendo en el CV. Más específicamente, durante los primeros años de matrimonio, antes de la venida de los hijos, las parejas tienden a tomar en forma conjunta y mutua las principales decisiones entre ellos mismos, excepto tal vez sobre el trabajo del esposo y en materias domésticas. La familia posteriormente en el CVF, cuando los hijos están creciendo y el sistema se hace más complejo, cada esposo (a) usualmente tiene claramente definidas las áreas de poder y toma de decisiones, aunque las principales decisiones son hechas en conjunto o la asume el esposo según se denote muchísimo o no. Cuando los cambios diádicos o triádicos con la adición de los bebés, alguna pérdida de poder parece verse en las esposas. Típicamente, la discusión de pareja en muchas áreas, va disminuyendo conforme avanza el tiempo o cuando un signo que alguna separación puede ocurrir. Durante la adolescencia, los hijos mayores asumen más poder en la familia. El traslado del poder toma lugar en el momento en que los pasan a ser adolescentes, no es fácil determinarlo, muchos de los conflictos que surgen en este tiempo están alrededor de la distribución del poder. En la edad posterior de la familia, la pareja marital, retoma la interrelación diádica, otra vez comparte la toma de decisiones y el poder fundamentalmente en pareja tan parecido como cuando tomaba decisiones en la primera etapa del CVF.

Contingencias situacionales y poder familiar

Los cambios situacionales, pueden también conectarse los cambios en la estructura del poder en la familia, por ejemplo, se ha observado que cuando el esposo está desocupado por un período de tiempo pierde poder en la familia si su fuente de poder se ha basado en su aportación al ingreso familiar (Friedman, 1986).

Influencia cultural

A través de las diferencias culturales entre las familias también dictan diferentes arreglos del poder. Por ejemplo, el machismo es comúnmente visto en la familia peruana y latinoamérica. Sin embargo, que el matriarcado antiguo esté en las familias negras, son aspectos seriamente cuestionados.

Tipos de poder familiar

Algo que se espere que ayude para analizar las áreas de valoración de las bases del poder, los resultados de la toma de decisiones y el proceso del poder, así como también las variables que afectan al poder, es que el profesional tenga la capacidad para clasificar a la familia como una estructura de poder total. Esta capacidad implica decir si una familia está dominada por algún miembro (usualmente el esposo), si tiene una estructura de poder igualitaria o si no tiene



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liderazgo efectivo (familia caótica). Algunos autores dicen que las clasificaciones usadas para descubrir a las familias son simplistas y no reflejan adecuadamente la calidad de la dinámica del poder familiar ni el nivel de complejidad.

Aunque se tuviera una descripción global del poder familiar no puede ser posible entender su globalidad, no podemos ver la importancia de la clasificación si se desconoce que permite estudiar a mayor profundidad el proceso de vida de la familia y por ende la facilitación de la intervención en el cuidado de la salud familiar. Si se revelara una definición completa de la estructura de poder, una sentencia de esta conclusión puede servir como un diagnóstico de enfermería.

Históricamente, la literatura ha descrito en forma global tipos puros de familia en particular, la patriarcal, la familia democrática. En la forma patriarcal, el padre es la figura autoritaria con el poder familiar en sus manos, su esposa e hijos, y sus esposas e hijos y sus hermanos y hermanas solteras estarán todos subordinados a su norma. En contraste, la familia democrática se basa sobre la igualdad de esposa-esposo, con el uso de consenso en la toma de decisiones y un aumento de la participación de los hijos conforme van creciendo (Berges et al 1963).

La más frecuente tipología usada hoy día para clasificar al poder en el subsistema marital o familiar fue desarrollada por Herbst (1959) quien divide al poder familiar en patrones autocráticos, sincréticos y autonómicos.

Los patrones de poder autocráticos, existen cuando las familias son dominadas por un sólo miembro familiar. En estas familias, las decisiones sobre actividades maritales y usualmente las actividades familiares también son tomadas solamente por este individuo.

Los patrones de poder sincrético existen cuando las decisiones implican al matrimonio para tomar las decisiones por ambos miembros de la díada marital o a la familia en su conjunto. En este caso hay una mayor conveniencia mutua e implicancia en el matrimonio.

Una estructura de poder autonómico está presente cuando dos compañeros funcionan independientemente uno del otro, ambos toman decisiones, deciden sobre muchas actividades. Otros autores refieren que este patrón a nivel familiar es atomístico. Tinkhan y Voorhies (1977) (op cit Friedman, 1986), observaron que en la familia actual son más frecuentemente atomísticos, según las decisiones que sean tomadas por un individuo sobre la base de sus propias necesidades antes que sobre la base de las necesidades de la familia. Uno de los problemas, según la tipología original asume que el poder casi siempre descansa en uno de los padres (o compartidos). Este es un enfoque estrecho, ya que el individuo dominante puede ser un hijo, el abuelo u otro miembro familiar si la familia es otra que no sea una familia nuclear tradicional de dos padres.

Las investigaciones recientes sobre el poder de la familia tienden a ocuparse del poder conyugal antes que del poder familiar, localizando el poder sólo en las interacciones de la pareja (esposo-esposa) excluye el rol de los hijos en el proceso de toma de decisiones. El poder relativo de los hijos en las familias ese ha



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encontrado que es substancial, especialmente en familias con hijos mayores. Por ejemplo, Strodtbeck (1751) encontró que el poder de un adolescente hijo en la familia es que casi siempre importante como el de la madre (Friedman, 1986).

En contraste para el análisis, clasificación del poder de interrelación marital, la categorización de subsistencia padres-hijos ha sido usualmente totalmente simple desde un alto a un bajo control paternal, por ejemplo: En la literatura del poder familiar, que deriva ampliamente de la terapia familiar, las categorías más ampliamente usadas son formas simétricas (balanceadas) complementarias (sumisa-dominante) y meta complementaria (dominio a través de la debilidad).

Por su parte, Lewis y otros (1976) desarrolló un modelo comprensivo para sumariar a la estructura de poder familiar el cual incluye familia caótica o familiar sin líder no identificado en el modelo anterior.

En la figura Nº01 el modelo modificado de Lewis, incorpora varios tipos de poder comúnmente observado en familias. Este continum ha sido sugerido para valorar todas las dimensiones del poder familiar (Friedman, 1986).

Continum del Poder Familiar

1 2 3 4 5 6 Familia Igualitaria Igualitaria Dominancia caótica incrética autonómica leve moderada marcada

Fig Nº01.- El continum del poder familiar.

La familia caótica se refiere a la familia sin liderazgo o donde ningún miembro tiene el poder adecuado para tomar decisiones en forma efectiva.

En las familias igualitarias sincréticas y autonómicas (2-3) las decisiones y el poder son compartidas en la forma sincréticas cada miembro toma independientemente sus decisiones. La dominancia o rangos de poder (4-6) desde un marcado dominio, donde hay prácticamente absoluto control por un individuo y no hay negociación en el dominio leve hay una tendencia de dominancia, pero muchas decisiones son logradas mediante el respeto y negociación mutuas.

Satisfacción marital y poder familiar

Investigaciones hechas desde l950 hasta l980 constantemente demostraron que la estructura del poder en la toma de decisiones estuvo significativamente relacionado a la satisfacción marital. Un alto nivel de satisfacción igualitarias, las parejas donde el mando fue dominante cuando se comparó con parejas de esposas dominantes.

Las parejas de esposas dominantes demostraron menos satisfacción marital (Donald 1980). Usando la tipología de poder de Herbst, Centers y otros (1875), usaron una tipología diferente de poder y discutieron algunas diferencias de



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estudios anteriores. Ellos encontraron que el 175% de cónyuges de matrimonio dominado por el marido percibieron que sus matrimonios estaban altamente satisfaciéndolos, mientras que el 70% de parejas sincréticas -donde una preponderancia de las decisiones fueron hechas en conjunto- reportaron estar muy satisfechas. En los matrimonios autonómicos, donde el poder estuvo compartido pero las decisiones son hechas independientemente el 79% de parejas reportaron estar muy satisfechas. Los matrimonios dominados por la esposa fueron menos satifechos y sólo el 20% de parejas percibieron que sus matrimonios estaban altamente satisfechos (Friedman, 1986). En la discusión de los hallazgos de Centers y col. (1971) y Corrales (1975) nota dos tendencias interesantes. Primero hay una alta proporción de personas satisfechas, quienes tienen un patrón autonómico. Esto es sorpresivo ya que la norma igualitaria es sincrética por definición cultural. Tal vez la situación de igualdad en esta área está empezando a hacer arreglos más viables.

Segundo, hay una muy alta proporción de personas satisfechas en la categoría de dominancia por el marido. No hay significancia en la diferencia entre aquellas y las parejas igualitarias quienes reportan matrimonios muy satisfechos. Esto indica como en estudios pasados la estructura de marido dominante son todavía, aparentemente, completamente viables.

Tal como fueron mencionadas, las parejas esposa-dominante han tenido generalmente matrimonios menos satisfactorios. Esto es curioso, que la mujer dominante misma se clasifique con un nivel satisfacción con su matrimonio, por debajo del nivel de satisfacción de sus maridos. La conclusión tentativa que puede darse es que la esposa dominante por defecto no escoge ser dominante, tal vez es forzada a asumir esa posición por debilidad, pasividad o incompetencia del marido. La dominancia de la esposa también va en contra de las expectativas normadas. Es decir, la prescripción cultural del matrimonio si es tradicional (esposo dominante) o moderno (Igualitario). La pregunta que surge aquí es por qué los maridos en estos matrimonios son por el contrario felices?. Al respecto, se especula que las razones pueden deberse a que no sólo la esposa toma más decisiones sino, probablemente, también asume más roles familiares.

Uno de los fenómenos que Mead discute es la posición del esposo en muchas familias americanas. Ella llama a su posición un "accidente social y puntualiza que la implicancia familiar que la mujer tiene es, generalmente, totalmente extensiva. En contraste, la socialización del varón ha sido orientado hacia su rol ocupacional el que está básicamente fuera de la familia. Su autoconcepto está en un amplio grado derivado de su percepción y de como él está desempeñando su rol de trabajador y la satisfacción que deriva de ello.

Debido a que el hombre tiene alternativas importantes para la satisfacción familiar, él puede reducir su involucramiento en la vida familiar. Esta falta de interés en involucrarse en la familia puede ser una de las razones importantes para la existencia de las familias de esposa dominante, al menos en familias de clase



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media. Sin embargo, la esposa puede cargar con más responsabilidades, decisiones familiares debido al abandono del marido al ciclo de vida familiar.

Tendencias contemporáneas y poder familiar

Este ha sido un cambio gradual desde una estructural de familia patriarcal tradicional hasta una estructura familiar igualitaria demócrata o igualitaria. Tanto el igualitarismo en la familia lleva más cambios prominentes en la base de poder de la mujer, aunque está ocurriendo lentamente.

En 1974 Johnson (Friedman, 1986) demostró que los hombres usaron más probablemente legitimidad formal de experto o informacional como una base para influenciar en la familia y las mujeres usaron el poder referente poder "del débil y el poder informacional indirecto. Estas bases del poder fueron relacionadas por las mujeres debido a su mayor aceptabilidad de sus parejas. Si la mujer usó los modos de poder de experto y el poder informacional directo, ellas fueron vista como "masculinizadas o agresivas". El uso común del poder del "débil" por la mujer es más aceptable por sus esposos, pero no para su autoestima. Como se notará la mujer que también usa el poder de implementación.

Raven y col. (1975) dicen que estas estrategias de poder e interacción están cambiando, sin embargo, hay buenas razones para sospechar que las bases de poder en la interrelación conyugal pueden estar cambiando dramáticamente según los cambios actuales en los roles de género. Los problemas en tales cambios parecieran ser mayores para la mujer y se puede esperar que los cambios en la selección de poder en la familia esté acompañado por un aumento de la amenaza personal para ambas partes y el aumento de tensión en la familia.

Lewis y col. (1976) hicieron un estudio en familias de clase media para determinar su estado de salud psicosocial y las características estructurales, las que correlacionó entre sí. De estas entrevistas, análisis observacional que utilizaron en el estudio, agruparon a las familias en tres categorías de salud desde severamente disfuncional a optimamente sano, encontrando que las familias con disfunción severa presentaron estructura familiar caótica y las familias más competentes presentaron estructuras más flexibles.

Por otro lado, los atributos de poder de las familias sanas fueron vistos por reflejar lo siguiente: "En las familias sanas la coalición paternal juega un rol crucial en la determinación de la competencia global de la familia ... el liderazgo fue proveído por la coalición paternal fue el modelo de relación que pareció ser de mayor valor de aprendizaje para los hijos. Esta tendencia hacia un matrimonio igualitario fue notable tanto para el matrimonio más distante de la familia adecuada y para los patrones de dominancia y sumisión que se ve frecuentemente en las familias disfuncionales" (Friedman, 1986).

En las familias sanas los padres actúan como una coalición que no ejerce su poder en una vía rígida o autoritaria sino que dentro de su estilo de liderazgo usan opciones y la negociación. El poder y las áreas no fueron claras, pero no fue



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confuso la posición y el poder de los miembros familiares. Generalmente, el padre tiene más poder, la madre algo menos y los hijos distintamente menos.

En contraste, la familia con disturbios severos todas demostraron que la familia tiene poco poder. En las familias más ineptas en el uso de poder, los autores reportaron que tienen un padre impotente, con fuertes coaliciones entre la madre y los hijos. En las familias señaladas como de rango medio, no existe una fuerte coalición sana paternal-marital. Estas familias característicamente mantienen rigidez, estructuras autoritarias y una vía dominante de un miembro de la pareja.

Lo concerniente a los atributos de familia sana, Minuchin (Friedman, 1986), expresa su creencia más importante, que el aspecto de poder dentro de la familia es la presencia de una clara jerarquía de funcionamiento en la cual los padres y los hijos tienen diferentes niveles de autoridad, y para que una familia funcione efectivamente debe tener también complementariedad de funciones, para que el marido y la esposa acepten la interdependencia y el trabajo como equipo.

Valoración del poder familiar

Resultados de la toma de decisiones: Quién tiene la última palabra? Quién toma qué decisiones? Qué tan importantes son estas decisiones o asuntos para la familia?

Las anteriores son preguntas muy generales que pueden guiar y/o complementarse con preguntas más específicas a los miembros familiares que iliticen esta información (validándolas con sus propias observaciones). Las preguntas generales que guían a preguntas más específicas en estas áreas pueden ser útiles las siguientes: a. Finanzas: Quién aporta, paga los gastos o cómo gasta el dinero ? b. Sociales: Quién decide sobre cómo gastar en un día o qué amigos o familiares

ver. c. Decisiones principales: Quién decide sobre los cambios de trabajo o residencia? d. Crianza de los hijos: Quién disciplina, y quién decide sobre las actividades de los

hijos. Sin desmerecer la validez de las preguntas anteriores, es bueno recordar y

pensar que cuando se responde a estas preguntas, que totalizan el poder en la familia, generalmente, no se correlacionan bien con la responsabilidad de las tareas específicas.

Proceso de toma de decisiones Qué técnicas específicas son utilizadas para tomar decisiones en la familia y en que extensión son éstas utilizadas? a. Consenso b. Acomodación 1. Negociación 2. Compromiso



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3. Cohersión 4. De facto

Las preguntas específicas presentan las técnicas de toma de decisiones usadas para focalizarse sobre cómo la familia toma decisiones.

Bases del Poder Esta área da con la fuente que deriva el poder de los individuos

en la familia: 1. Autoridad (poder legítimo), poder por debilidad 2. Poder delegado 3. Poder de recurso y experto 4. Poder de recompensas (regalos) 5. Poder cohersitivo 6. Poder informacional-directo e indirecto 7. Poder afectivo

Las preguntas respondidas para presentar la información sobre la fuente de poder puede exigir preguntas específicas sobre quiénes y cómo toman ciertas decisiones (en algún momento también revela la fuente). Por ejemplo, al hablar el marido-padre "sobre qué base decidió salir con los niños en el verano al campo"? O usted puede sugerir opciones tales como: Estuvieron las sugerencias de su esposa de acuerdo con su mayor conocimiento en tal área, debido a los sentimientos positivos de los hijos a respecto a ella o por alguna otra razón?

Variables que afectan al Poder Familiar 1. La jerarquía del poder y la formación de coaliciones 2. La red de comunicación familiar 3. Diferencias de clases sociales 4. Diferencias en el ciclo de vida familiar 5. Cambios situacionales 6. Influencias culturales

Reconocer la influencia de otras áreas de valoración ayudarán más completamente apreciar e interpretar los atributos de poder en la familia.

Poder Global de la Familia Desde la valoración que se haya hecho en todas las grandes áreas, se estará

en capacidad de deducir si el poder familiar puede ser caracterizado como dominado por la esposa, el marido, el hijo o el abuelo, como igualitaria sincrética o autonómica, así como sin liderazgo o caótica? El continum del poder familiar presentado en este capítulo puede ser usado para una representación visual del análisis (Fig Nº01).

Si se encuentra dominancia, quien es la persona dominante. Los arreglos del poder en este continum en un rango de 2 a 4 para familia sana y con patrones de satisfacción (si la dominancia es leve por el marido).



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Para determinar el poder global, preguntar ampliamente utilizando preguntas semiabiertas es útil. Por ejemplo, preguntar a ambos esposos e hijos en lo posible: "Quién usualmente tiene la última palabra en un problema o asunto importante? Quién está realmente a cargo y por qué? Quiénes hechan a andar la familia? Quiénes tienen siempre los argumentos importantes sobre los asuntos o problemas? Quiénes logran su propósito cuando ellos están en desacuerdo?

Otra pregunta significativa para hacer es : "Están ustedes satisfechos en la forma cómo se toman las decisiones y quién las toma? Por ejemplo la estructura del poder presente ?

En conclusión, la valoración del poder familiar, necesita ser enfatizado para ver la mejor vía de valoración de esta área, de tal forma, que se observen las interacciones maritales, de padre-hijos y las interacciones fraternales de hermanos si se tuvieran indicadores de ellos. Para tal efecto, en lo posible se combinan las observaciones pertinentes con los datos logrados desde el autorreporte por los miembros familiares (Friedman, 1986).

Implicancias para la intervención de enfermería Entender la estructura de poder en la familia es esencial en la formulación

de las intervenciones efectivas de enfermería. Varios ejemplos ilustran la importancia de incluir esta faceta de la valoración familiar. Cuando las acciones/decisiones necesarias de salud son tomadas por la familia en el área de la salud, conocer quiénes ostentan el poder para este tipo de decisiones y para las decisiones globales, conectado el poder con el conocimiento de qué decisiones se han hecho, guiarán a la enfermera familiar a hablar con las personas apropiadas para sensibilizarlas y capacitarlas en tomar las decisiones que tuvieran lugar.

Por otro lado, en las familias tienen una jerarquía clara e intacta de poder y que funciona bien para ellos, la enfermera puede ver necesario apoyar o reforzar la estructura de salud de la familia (por ejemplo, en función de ello, fortalecer la confidencia en los padres). Donde los subsistemas ejecutivos paternales son débiles, la enfermera puede hacer un plan para fortalecer este subsistema. En torno a una tercera área, donde las enfermeras pueden ser instrumentos necesarios para identificar el conflicto de poder. Si los miembros familiares están interesados en superar esta área del problema, la asistencia puede proveer en ayudar a la familia a resolver sus conflictos. BIBLIOGRAFIA

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PARTE II

Concepción compleja de la salud familiar

Las bases conceptuales del presente trabajo se basan en los aportes de Maturana, Boff, Guattari y Morin que participan del pensamiento postmoderno que integra, complementa e incluye al pensamiento lineal y al pensamiento sistémico, esto permite ver a la vida en su profunda naturaleza auto-eco-socio-organizacional. El pensamiento de estos autores, sin obviar sus diferencias, se complementan con respecto al estudio de las sociedades humanas, siendo la familia una particularidad de ellas.

Maturana, científico chileno, uno de los principales expositores del paradigma postmoderno o de las llamadas ciencias de la complejidad, con su propuesta de autopoiesis1 (Maturana y Varela, 1997, p.46), afirma con suma contundencia que los seres vivos, incluidos los seres humanos, presentan, por lo menos, tres características autopoiéticas: autonomía, emergencia y clausura de operación. La autonomía es la superación de la correspondencia punto por punto con respecto al medio ambiente, donde se prioriza la forma específica autopoiética de aquellos componentes. La emergencia señala la erupción de un nuevo orden, cuyas características sólo pueden verse una vez que el nuevo orden ya se haya constituido, de tal manera que la emergencia modifica la composición interna de la estructura. La clausura operacional pretende establecer ciertas estructuras, es decir, determinadas operaciones exclusivas que producen y mantienen la vida.

De esa forma, los seres humanos pueden ser miembros de muchos sistemas sociales simultáneos o sucesivos. Basta para ello que, en el proceso de vivir, se llegue a realizar las conductas propias de cada sistema social en el lugar oportuno: la conservación y variación. Así se puede, sin contradicciones, ser miembro de una familia, de una comunidad religiosa, de un club y hasta de una nación, a través de las distintas dimensiones de su vivir.

Una gran parte de la obra “Fundamentos biológicos de la realidad” de Maturana está dedicado a la ontología del conversar (Maturana,1998, p.200), el autor como biólogo, propone que lo genético no determina lo humano, y que apenas funda lo humano y es precisamente el lenguaje que lo hace más que el sólo ser un ser-máquina, es un ser-máquina auto-socio-organizador dentro de la máquina social, que tiene vida propia que liga y activa la totalidad multiforme y plural del multiverso2 antroposocial. Para Maturana, el mecanismo fundamental 1 Del griego: poiésis = formación, creación. Término utilizado por Maturana y Varela para

referirse a la organización de los seres vivos, como seres auto-referenciales, autónomos y auto-organizacionales.

2 Maturana habla de multiverso en lugar de universo, para enfatizar las diversidades de realidades que hay para cada sujeto social. Hablar de universo es tener una idea homogénea de la realidad, hablar de multiverso es tener una idea compleja de la misma.



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de la interacción en el operar de los sistemas sociales humanos es el lenguaje, él dice que el lenguaje como fenómeno de la vida pertenece a la historia evolutiva de los seres humanos.

Maturana (1988) muestra cómo el lenguaje ocurre en el fluir de coordinaciones de coordinaciones consensuales de conducta. Concordantemente, cada palabra (como sonido o gesto) no indica nada externo a nosotros, sino que es un elemento en el flujo de coordinaciones de coordinaciones de haceres y emociones que toman lugar en el vivir juntos en el lenguaje. De hecho, son precisamente estas coordinaciones del hacer y el emocionar que toma lugar en la coexistencia en el lenguaje lo que constituye el significado de las palabras. Maturana usa la palabra lenguajear3 para enfatizar el carácter dinámico relacional del lenguaje. Pero va aún más lejos y usa el término conversación para referirse al entrelazamiento de las coordinaciones de coordinaciones consensuales de conducta y las emociones que ocurren al vivir juntos en el lenguaje.

Aquella posición revierte el punto de vista clásico empirista que ve al lenguaje como una simple transmisión de información de un individuo a otro. El enfoque de Maturana sobre el lenguaje explica las condiciones de constitución del fenómeno del lenguaje. Las perspectivas empiristas del presente no son explicativas porque ellas no describen las condiciones de constitución del lenguaje, y sólo describen las regularidades de su operación. Las coordinaciones consensuales de coordinaciones de consensuales de conducta es la operacionalidad que constituye al lenguaje y lo que toma lugar en él. La propuesta de Maturana de que toda la vida humana ocurre en conversaciones tiene dos implicaciones básicas con respecto a la temporalidad. Una es que explica a la existencia humana cómo toma lugar en un continuo fluir de lenguaje y emoción (en un continuo fluir de lenguajear y emocionar); y la otra es que la vida humana es vivida en el presente, en el aquí y ahora. De acuerdo al autor, la temporalidad es una manera de explicar la experiencia del flujo de eventos, y no una dimensión del universo. Parte de nuestro problema existencial surge de no darnos cuenta de esto.

En otras palabras, en el curso del lenguajear (operar en el lenguaje) entra el conversar (cum=”con” y versare=“dar vueltas”) al dar vueltas junto al otro, conversando es que se da la coherencia de lo que nosotros mismos somos, sujetos sociales, y que sólo lo somos en el lenguaje. Lo que ocurre en el “dar vueltas” con el otro es que los que conversan se pasan de las emociones al lenguaje y a la razón.

Maturana (1999b, p.80) afirma que el lenguaje es un alimento para la razón y, sobretodo, para la emoción, él junto a Guattari, Morin y Mafessolli son pocos los intelectuales que no negligencian hablar del amor. Maturana habla de una biología del amor, caracterizando el modo de vivir propiamente humano cuando se agrega el conversar al modo de vivir homínido4 y se comienza a conservar el 3 “Lenguajear”: neologismo que hace referencia al acto de estar en el lenguaje sin asociar

tal acto al habla, como sería con la palabra “hablar”. 4 Se refiere a la familia de primates similiformes que incluye los géneros parantropo,

autrialopiteco y homo.



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lenguaje como parte del lenguajear5 entrelazado con las emociones, como parte del fenotipo ontogénico que lo define (Maturana, 1997, p.34; 1999b, p.184). El autor también dice que el amor es la emoción que constituye el espacio de las acciones, a través de él aceptamos al otro en la proximidad de la convivencia. El amor es la emoción que funda el origen de lo humano, el placer de conversar que nos caracteriza haciendo que tanto nuestro bienestar como nuestro sufrimiento dependan de nuestro conversar.

Si intentáramos distinguir en una reflexión el amor por nosotros mismos del amor como relación existencial, el amor por el otro, descubriremos como es paradojal la necesidad de un otro como forma de estampar una necesidad absoluta de nosotros mismos como individuos. Dicha paradoja se basa en las diferencias entre los seres humanos. La dificultad de vivir el amor está allí: en la complejidad de las diferencias, en los antagonismos y convergencias, en la autonomía/dependencia que constituye la autoorganización de la relación amorosa, según la manera que cada uno vivencia sus dialógicas con el otro y consigo mismo.

Por eso, el amor sólo existe en estado naciente; pero, el estado naciente del estado amoroso muchas veces se degrada con el tiempo, aunque también se puede regenerar. Si el amor no regenera su estado naciente, entonces, como un manantial que necesita siempre nacer, o sea, como un estado poético, muere o se transforma en amistad y en indiferencia.

Morin (1999b, p.30) dice que la complejidad del amor produce la simplicidad del amor, y que la autenticidad del amor no consiste apenas en proyectar nuestra verdad sobre el otro, sino que ese otro también proyecte la suya sobre nosotros. Porque al final de cuentas, no hay nada más simple para nosotros:

“Decimos ‘está enamorado’, ‘ellos se aman’... es una cosa muy simple. Pero esta cosa extremadamente simple es producto de una complejidad enorme, porque en el amor ocurre la unión de algo que viene de los orígenes biológicos y de lo que es más místico y mitológico, propiamente humano. Es necesario entonces una gran conjunción de cosas para que surja el amor humano, tan diferente del vínculo animal. Esto quiere decir que comprender el amor es extremadamente complejo, pero vivirlo -reconocer lo que es el amor- es simple; basta unir los dos, basta reconocer al mismo tiempo la complejidad y la simplicidad” (Pena-Veja e Stroh, 1999, p. 196).

5 Es un término utilizado por Maturana para explicar que el lenguaje no es un mecanismo

neurológico, fisiológico ni estructural del organismo, sino que sólo ocurre en nuestro dominio relacional en la manera de vivir en interacciones inter-recurrentes. Entonces el lenguajear pertenece al dominio de operación del organismo como unidad y totalidad en el ambiente. (Ruíz, 1998. p.5).



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Lo que nos hace seres humanos es nuestra manera particular de vivir juntos como seres sociales en el lenguaje. Dice Maturana (1997, p.34) que el amor es un fenómeno biológico que nos permite escapar de la alineación anti-social creada por nosotros a través de nuestras racionalizaciones. Es a través de la razón que justificamos la tiranía, la destrucción de la naturaleza o el abuso sobre otros seres humanos en la defensa de nuestras propiedades materiales o ideológicas. Justificamos la tiranía afirmando que otros seres humanos deberían obedecer a nuestros caprichos sobre la verdad o la realidad, porque poseemos un acceso privilegiado a ellas. Es a través de la razón que justificamos la destrucción de la naturaleza subordinándola a nuestros proyectos, porque nosotros la poseemos. Es a través de la razón que afirmamos que la vida debe ser subordinada a alguna finalidad trascendente. Pero el amor, el deseo biológico que nos hace aceptar la presencia del otro a nuestro lado sin razón, nos devuelve a la socialización y cambia la referencia de nuestras racionalizaciones. La aceptación del otro sin exigencias es el enemigo de las tiranías y del abuso, porque abre un espacio para la coordinación. El amor es enemigo de la apropiación (Maturana, 1999, p. 183-1885).

Según Augé (1999, p.9, 42.) el sentido de los otros es el sentido nuestro de tener en cuenta que existen otros y nosotros existimos como unos otros para los otros, son estas dos acepciones que da el sentido, entonces la familia crea significaciones vividas en colectividad. Si aceptáramos al otro, podemos justificar la presencia de él o de ella con razones que validan su presencia: el amor o el no-amor comanda, la ética social comienza aquí. Nosotros, seres humanos, somos animales que utilizan la razón, el lenguaje, para justificar nuestras emociones, caprichos, deseos y, en ese proceso, nosotros los desvalorizamos porque no percibimos que nuestras emociones especifican el dominio de racionalidad que usamos en nuestras justificaciones. Pero, al mismo tiempo, somos animales que, a través de la razón y del lenguaje, podemos venir a ser conscientes de nuestras emociones y, así, experimentamos su cambio y, en eso, el amor es central. Existimos como seres humanos en la existencia social; y el lenguaje, la razón y la autoconciencia surgen y se dan como fenómenos sociales: sin socialización no hay lenguaje, no hay razón, no hay autoconciencia, no hay apercibimiento de emociones y sin amor, no somos seres sociales (Maturana, 1999, p.186).

Con respecto a una “suavidad” para ver al amor, como relación con un otro, por ejemplo, sobre la relación que está presente en los devenires de todos los seres vivos, Guattari (1999, p.283).dice:

“salir de todos esos modos de subjetivación del cuerpo desnudo, del territorio conyugal de la voluntad de poder sobre el cuerpo del otro, de la posición de una grupo etario por otro, etc. La nueva suavidad corresponde por el contrario, a nuevos coeficientes de transversabilidad, a la invención de nuevas constelaciones de Universo (devenir mujer, devenir música, etc.)”.



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El capital depredó nuestro modo de amar: estamos completamente desubicados. Son muchos los caminos que se esbozan a partir de allí: del apego obsesivo a las formas que el capital vació (territorios artificialmente restaurados) la creación de otros territorios de deseo, nos topamos con innumerables peligros, a veces fatales.

Sin la adhesividad biológica, sin el placer de compañía, sin amor, no hay socialización humana, y toda sociedad en que se pierde el amor, se desintegra. La conservación de esta adhesividad biológica, que en su origen asocial es el fundamento de lo social, ha sido en la evolución de los seres humanos, el factor básico en la delimitación de la derivación de la filogenia humana que resultó en el lenguaje y, a través de él, en la cooperación y no en la competencia, en la inteligencia típicamente humana.

Para Maturana y Verden-Zoller (19993, p.108), la existencia humana ocurre en el espacio relacional del conversar. Esto significa que, desde la perspectiva biológica, somos homo sapiens, y nuestra manera de vivir, o sea, nuestra condición humana, ocurre en ese modo de relacionarnos con los otros y el mundo, generando el mundo en nuestra vida cotidiana a través del conversar. Los autores dicen que la cultura es una red cerrada de conversaciones, y que el cambio cultural ocurre en una comunidad humana cuando cambia la red de conversaciones que la define como tal.

La cultura conceptualizada como una red de conversaciones (coordinaciones de lenguajear y emocionar) es conservada cuando los miembros de la cultura, al vivirla, se hacen miembros de ella. Como tal, la identidad de los miembros de una cultura surge continuamente y en forma dinámica, cuando ellos viven la cultura que integran. La identidad puede cambiar, si se cambia la red de conversaciones de las cuales ellos participan. La identidad (emocional y comportamental) no preexiste como una característica de la cultura, esta surge momento a momento a medida que ellos generan, con su comportamiento, la cultura a la cual pertenecen. Al respecto, Ruiz (1998, p.16) presenta un análisis de la propuesta de Maturana y Verden-Zöller, en el sentido de que la cultura emerge y existe en una dinámica no objetivable. La cultura es aquello que une e integra lo que todas las personas comparten a través del diálogo.

La propuesta de Maturana y Verden-Zöller (1993, p.118) rescata la esencia fundamental del relacionarse humano, en una explanada de compartir emociones colectivas y expresiones prácticas que las personas realizan para expresar y crear una cultura. No existiría cultura para las personas, si no ocurriese basándose en la reciprocidad, en el compartir, y en la identidad, lo que es expresado a través del lenguaje. De este forma, la visión de Maturana abarca teóricamente dimensiones diversas de la vida humana que da un sustento biológico al conocer, al lenguaje, a la cultura, al amor, en fin, a la vida misma. Los aspectos anteriores alcanzan a la familia la cual se constituye también en organismo vivo.

Para Guattari (1999, p.15) el concepto de cultura está ligado a los procesos de dominación de los seres humanos:



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El concepto de cultura es profundamente reaccionario. Es una manera de separar actividades semióticas (actividades de orientación en el mudo social y cósmico) en esferas a las cuales los hombres son remitidos. Tales actividades, así aisladas, son patronizadas, instituidas potencial o realmente y capitalizadas para el modo de semiotización dominante, o sea, son simplemente cortadas de sus realidades políticas”.

Este autor considera que la cultura es una característica de los modos de producción capitalista para controlar la subjetivación. La cultura y el capital son mostrados al sujeto como “cultura de equivalencia” o de “sistemas de equivalencia en la esfera de la cultura” que funcionan complementariamente, en cuanto al concepto de equivalencia: el capital se ocupa de la sujeción económica, y la cultura de la sujeción subjetiva. Guattari y Rolnik dicen que con ello a través de la cultura, el sistema dominante se apropia de la sujetividad de los dominados.

Sin embargo, es posible desarrollar modos de subjetivación singulares a través “procesos de singularización”, lo que para Guattari (1999, p.16) es una manera de rechazar todos los actuares preestablecidos, producto de la manipulación y telecomandados, rechazándolos para construir, de cierta forma, modos de sensibilidad, modos de relación con el otro, modos de producción, modos de creatividad que produzcan una subjetividad singular. Guattari (1999, p.21-24), habla no sólo de la singularización como la particularidad de ser del ser humano, también, de la potencialidad que tenemos para construir nuestra propia forma de ser, ver y actuar cada vez mejor:

Una singularización existencial que coincida con el deseo, con el gusto de vivir, con un a voluntad de construir el mundo en el cual nos encontramos, con la instauración de dispositivos para cambiar los tipos de sociedad, los tipos de valores que no son los nuestros. Hay así algunas palabras camufladas (como la palabra cultura) que nos dan nociones encubiertas que nos impiden pensar la realidad de los procesos en cuestión” (Guatttari, 1999, p.16).

El enfoque de Guattari permite aproximarnos a los proceso de singularización e identificación, en suma, a la subjetividad de las familias, porque ellas se constituyen en el espacio inmediato en el que los sujetos toman contacto con la cultura dominante y, contrariamente, para desarrollar sus propios procesos de singularización.

Así, también Guattri (199, p.15) dice que el problema de la cultura debe ser entendido desde una cultura del valor, del alma, y de masa. Eso quiere decir que nosotros como educadores y profesionales de la salud que hablamos de cultura, no podemos sólo referirnos a uno de los tres sentidos del entendimiento de la cultura. Existe interés en destruir un concepto de cultura para el consumo, como se distribuye un mínimo vital de alimentos en algunas sociedades. De esta manera, la asistencia de enfermería y cualquier acto de creación implican siempre,



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correlativamente, dimensiones micro y macro-políticas a fin de reconocer que el sujeto tiene una identidad y una singularidad.

Guattari (1999, p.66-68) define identidad y singularidad como dos cosas completamente diferentes. La singularidad es un concepto existencial, mientras que identidad es un concepto de referencia, de circunscripción de la realidad a marcos de referencia, marcos que pueden ser imaginarios. En otras palabras, la identidad es aquello que hace pasar a la singularidad de diferentes maneras de existir por un solo y mismo marco de referencia identificable. Si aplicásemos la concepción de Guattari al campo de la familia, veríamos que en ella vivimos con palabras de una lengua que pertenece a otros miembros y a millones de personas; que nos comportamos más o menos de manera semejante y somos obligados a elitizar tales conductas, resultando en una identificación con aquella subjetividad dominante.

Los aspectos señalados por Guattari (1999, p.68-69) sobre la cultura, la identidad y la singularidad, permiten establecer una convergencia con aquello que fue dicho por Maturana(1997, p.49) con respecto a la cultura y a la conversación. Maturana como ya fue mencionado, define conversación como un proceso que ocurre entre sujetos que se aceptan y se reconocen como singulares y como identidades, y la cultura como los consensos alcanzados en esos procesos de conversación que ellos comparten. Sin embargo, la propuesta de Maturana no explicita si la cultura es aquella que tiene la intencionalidad para la alineación, para vivir en una cultura de dominación o de libertad.

A su vez Capra (1982, p.314;1996, p.211) envuelve su forma de pensamiento y abordaje sobre la vida humana desde una concepción integral e integrada de la ecología profunda sobre el ser humano, resaltando que la situación psicológica de una persona no puede ser aislada de su medio ambiente natural, social, cultural, o sea, que la vida humana está ligada a la tierra como un organismo vivo, constituyendo eso un presupuesto fundamental en la visión sistémica ecológica de Capra.

La propuesta de integralidad eco-profunda de Capra (1996, p.25) es compatible con la teoría biológica del conocimiento de Maturana (1995, p.44), pues ambos enfoques permiten alcanzar una mayor comprensión del significado de una acción en la que la experiencia es vista dentro de un contexto social y no de forma aislada. Además de eso, posibilita la comprensión de los patrones culturales que fundamentan los comportamientos relacionados con la salud y la enfermedad. La enfermería, que tiene por naturaleza la responsabilidad de cuidar del ser humano en todas sus dimensiones, con estos enfoques se ve enriquecida en su actuar profesional, particularmente en la salud familiar.

Hasta esta parte del presente trabajo, con base al pensamiento de Maturana y Guattari, tenemos mayor claridad conceptual con respecto a la identidad, singularidad, el amor, la conversación y la cultura que fundamentan el estudio de la familia. De aquí en adelante vamos a ver a Morin (1997, p.15) que igual que los autores anteriores teoriza sobre la solidaridad humana como otro aspecto de la



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naturaleza compleja, y desde luego también como parte de la complejidad de la vida familiar. En este sentido, las contribuciones de Morin (1996a, p.282), también se centran en la visión de la complejidad que él tiene de la sociedad y de la solidaridad como un elemento integrador del ser humano al complexus –el tejido que junta el todo- del universo. En la cita de abajo, Morin (1997a, p.15) deja sentir la necesidad para pensar en una ética de la solidaridad a partir del pertenecer a una sociedad compleja:

“Los individuos producen la sociedad, pero, como decíamos, la propia sociedad, ella misma con su cultura y lenguaje, retro-actúa sobre los individuos. Somos productos y productores al mismo tiempo. Esta idea no sólo quiere decir que la parte está dentro del todo, sino también que el todo está dentro de las partes. Nosotros mismos somos individuos que estamos dentro de la sociedad, y ella como un todo, también está presente en nosotros desde nuestro nacimiento”

De esta manera, una sociedad extremadamente compleja, una sociedad en la que los individuos tiene mucha autonomía y que, evidentemente, hay desórdenes y libertades, en el límite, ella se destruye, pues los individuos y grupos no tienen más relaciones entre sí. Se puede mantener la cohesión de la sociedad a través de medidas autoritarias, pero la única manera de salvaguardar la libertad es que haya un sentimiento vivo de comunidad y solidaridad en el interior de cada miembro. Esto es lo que da una realidad existencial a una sociedad compleja. Por tanto, la solidaridad es constituyente de esta sociedad, la cual es desarrollada, aprendida y reaprendida en la familia, lo que justifica que estudiar a la familia es hoy, una necesidad para los profesionales de todas las áreas de la actividad humana, y con mayor razón aún para los enfermeros/as –profesionales del asistir y del cuidar humano.

Los aspectos señalados por Guattari (1999, p.68-69) sobre la cultura, la identidad y la singularidad, permiten establecer una convergencia con aquello que fue dicho por Maturana (1997, p.49) con respecto a cultura y a la conversación. Maturana define la conversación como un proceso que ocurre entre sujetos que se aceptan y se reconocen como singulares y como identidades, y la cultura definida como los consensos alcanzados en esos procesos de conversación que ellos comparten. Sin embargo, la propuesta de Maturana no explicita si la cultura es aquella que tiene una intencionalidad para la alineación o para vivir en una cultura de dominación como lo señala Guattari.

Por su parte, Capra (1982, p. 314; 1996, p. 211) implica su forma de pensamiento y abordaje sobre la vida humana dentro de una concepción integral e integrada de la ecología profunda sobre el ser humano, resaltando que la situación psicológica de una persona no puede ser aislada de su medio ambiente natural, social y cultural, o sea, que la vida humana está ligada a la tierra como un organismo vivo. Eso constituye un supuesto fundamental en la visión ecológica sistémica de Capra.



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La situación de salud vivenciada por la familia en su cotidianidad como en una crisis, en un estado de luto, en la venida de los hijos, en la pobreza, en los despidos en el trabajo de mantenedor familiar, dentro de otros, precisa ser tomada en cuenta por el profesional de salud, demás del dominio del conocimiento desarrollado sobre estas cuestiones con la selección apropiada de un referencial teórico seleccionado para la situación específica de la familia en algún momento (Elsen, 1994, p. 64-65).

La definición de salud familiar como la suma de la salud individual de los miembros familiares, o la familia como dueña de un estado de salud predicho por la evaluación de la salud de los individuos, es aún una concepción muy fuerte que dirige la atención de la salud. Entonces, otro desafío que existe es entender la salud familiar como una entidad distinta y, a su vez, referida a la salud de los individuos.

La familia es una organización que acepta la individualidad de sus miembros, posee la capacidad de conocer, usufructuar y enfrentar sus derechos, pidiendo y dando apoyo a sus miembros. Pero, también, puede someter a las individualidades, originar crisis, conflictos y contradicciones, excluir o anular alguno de los miembros para asistir a los otros.

La familia, en las teorías existentes, estuvo siempre ligada a la relación madre-hijo y al desarrollo emocional del niño. Se focalizó a la familia como el locus potencialmente productor de personas saludables, emocionalmente estables, felices y equilibradas, o como el núcleo generador de inseguridad, desequilibrios y toda suerte de desvíos de comportamiento. De ese modo, también, la familia que ha sido visualizada hasta hoy es aquella compuesta por el padre, madre y algunos niños viviendo en una casa. Esa imagen corresponde al modelo de familia nuclear burguesa. Con respecto a esto, se dice que las interpretaciones de las interrelaciones familiares pasaron a ser hechas en el contexto de la estructura propuesta por aquel modelo y, cuando la familia se apartaba de la estructura del modelo, fue llamada de “estructurada” o “incompleta”, y se consideraban los problemas emocionales que podrían advenir de la “desestructuración” o de la “incompletitud”. El foco estaba dirigida así hacia una estructura de familia y no a la calidad de las interrelaciones (Szymanski, 2000, p. 23).

Con el surgimiento de la escuela, de la privacidad, la preocupación de igualdad entre los hijos, la manutención de los niños junto a los padres y el sentimiento de familia valorizado por las instituciones (principalmente por la Iglesia), en los inicios del siglo XVIII, comienzan a delinearse la familia nuclear burguesa (Áries, 1981, p.265, 271). La historia del origen de los valores, creencias y normas inherentes a ese modelo de familia. Aceptándose, como verdad establecida, la relación basada en la jerarquía y subordinación, poder y obediencia (Maturana, 1993, p.35), con la autoridad masculina se dio origen a las relaciones entre desiguales. Se aceptó fijar el mundo externo como espacio masculino y la casa como espacio femenino.



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El mundo familiar es palco de múltiples interpretaciones, de teorías ambiguas e incompletas que describen aquel mundo particular de relaciones, que la sociedad espera que sea así, y el discurso va siendo construido en cada mundo familiar, dándole una forma propia, bajo un modelo sin importar cual fuese.

Cada familia circula en un modo particular de emocionarse, creando una sintaxis propia para comunicarse e interpretar comunicaciones, con sus reglas, ritos y juegos. Además de eso, hay el emocionar personal el universo personal de significados. El mundo familiar se muestra como una vibrante variedad de formas de organización, con creencias, valores y prácticas desarrolladas para buscar soluciones para las vicisitudes que la vida trae. Desconsiderar eso es tener la pretensión de colocar esa multiplicidad de manifestaciones bajo una camisa de fuerza de una única forma de emocionarse, interpretar y comunicarse (Szymanski, 2000, p. 26).

El ser familia, en la sociedad contemporánea y en el imaginario colectivo, está aún impregnado de idealizaciones, de las cuales la llamada familia nuclear es un de los símbolos. Se espera que la familia produzca cuidados, protección, aprendizaje de los afectos, construcción de identidades y vínculos relacionales de pertenencia capaces de promover una mejor calidad de vida en sus miembros y efectiva inclusión social en la comunidad y en la sociedad en que vive. Pero ella vive en un contexto que ni siempre le asegura posibilidades y potencialidades.

Maturana, Boff y Morin suministran elementos para ver a la familia como un movimiento social que está en permanente organización-reorganización y que permite ver el surgimiento de nuevos arreglos familiares, junto a los estigmas sobre las formas familiares diferenciadas. También, Carvalho (2000, p.13) dice que se necesita evitar la naturalización de la familia y comprenderla como grupo social cuyos movimientos de organización-desorganización-reorganización mantiene estrecha relación con el contexto socio-cultural.

Por su parte, enfermería aún no logra, en su totalidad, considerar al cuidado de la familia como objeto específico de su práctica profesional. Aquí surgen nuevos desafíos, algunos de los cuales se relacionan con los conceptos y prácticas reales y concretas que las familias tienen para su cuidado. Sin embargo, el camino para que la enfermería incorpore, en su marco conceptual, los conceptos y prácticas de las familias, son aspectos de un campo aún muy reciente. En ese sentido, al identificar y profundizar el estudio del cuidar/cuidado familiar, se debe tener en cuenta el tipo, nivel de desarrollo, contexto socio-cultural, entre otros factores que rodean a las familias.

Sin embargo, las familias, sean nucleares, extendidas, o de otra caracterización emergente, todas ellas tienen necesidades de cuidarse, desarrollar tareas, pasar por niveles de desarrollo, tener sus concepciones y prácticas de cuidado propios, tanto individual como en colectividad. No obstante, el contexto social, económico y cultural condiciona de alguna forma tales concepciones y prácticas, y ellas, a su vez, también, dejan sus huellas en aquellas. Es muy conocida la afirmación que en la familia ocurre más del 70% del cuidado de la salud de las



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personas, lo que, ha tenido a la familia como un agente efectivo de cuidado. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la familia puede ser estudiada en su proceso de cuidar/cuidado; pero es necesario que la enfermería se fortalezca con el saber obtenido de las experiencias del cuidar/cuidado familiar de las familias.

Principios de la familia

En la investigación respecto a lo que es familia y cuidado para las familias por el autor surgieron los aspectos que podrían ser considerados como los principios que orienten la vida de la familia, y por supuesto incluyendo los procesos de su cuidar/cuidado.

Las familias participantes hicieron emerger la concepción que ellas mismas habían construido como familia, enfatizando las relaciones del sujeto-familia sustentadas en la conversación, en la solidaridad y en el amor, en las tramas de su interior y en las articulaciones con otros organismos en el contexto social en que viven.

La singularidad y la identidad de las familias

Las familias perciben los procesos de singularización y de identidad en su diario vivir. La singularidad y la identidad son dos aspectos completamente diferentes que ocurren en la familia. La singularidad es un concepto existencial y la identidad es un concepto de referencia, de circunscripción; es decir, donde y como está localizada la familia o el individuo en la sociedad, tomando cuadros de referencia que pueden ser imaginarios:

... la identidad es aquello que hace pasar a la singularidad de diferentes maneras de existir por un solo y mismo marco de referencia identificable. Cuando vivimos nuestra propia existencia, la vivimos con las palabras de una lengua que pertenece a millones de personas; la vivimos como un sistema de intercambios económicos que pertenece a todo un campo social; la vivimos con representaciones de modos de producción totalmente serializados (Mafessolli, 1999).

La singularización es entonces el vivir/sobrevivir en un determinado lugar, en un determinado momento, llegando a ser persona, sujeto mismo. La manera como la familia se alimenta, como sus miembros tienen voluntad de hablar o no, de estar aquí o de irse. Esto, según Maturana (1995; 1999) nos llevaría a concebir a la familia como organismo social vivo y, según Morin (1999c ) ver a la familia como un organismo auto-eco-socio-organizado.

La identidad por su parte es estar en acorde con el conjunto de consensos generales para vivir en un contexto determinado como familia. Es lo que Mafessolli (1999, 1998 ) llama de territorialización subjetiva, un medio de auto-identificación con un determinado grupo que conjuga sus modos de subjetividad en las relaciones



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de segmentaridad social. En las narrativas de las familias del estudio se observó que enfatizan la singularidad que constituye la familia y los límites referenciales que ella impone frente a su red de parentesco.

Las familias construyendo la solidaridad

Cada vez más la palabra solidaridad hace parte de nuestro lenguaje cotidiano. Grupos de los más diversos usan hoy esta palabra como un concepto clave para las diferentes propuestas de solución de los problemas sociales y ecológicos.

En otras palabras, la palabra solidaridad es usada muchas veces en dos sentidos diferentes: el descriptivo, y el normativo, Sin esta explicación es difícil entender ciertas afirmaciones, como afirma Morin (2000):

Aún que solidarios, los humanos permanecen enemigos unos de los otros, y el desencadenamiento de odios de raza, religión, ideología conduce siempre a guerras, masacres, torturas, odios, desprecio. ¿Cómo pueden ser al mismo tiempo solidarios y enemigos?, son solidarios, mientras son interdependientes, y enemigos y desencadenadores de odio en las posturas y acciones concretas. El uso del concepto de interdependencia se refiere al aspecto descriptivo y el de solidariedad para el normativo, ético.

El conocimiento de la interdependencia y el problema de la cohesión social es una condición de posibilidad para una actitud personal y social de solidaridad, pero no nos conduce necesariamente a esa actitud, pues entre el conocimiento y la nueva actitud hay deseos e intereses.

Para muchos parece extraña la idea de que la interdependencia es un hecho. La forma como nuestra vida transcurre en el día a día nos lleva a pensar que somos individuos o grupos sociales autónomos e independientes, lo que pasa con los otros no nos alcanza y ni tiene que ver con nosotros. Y lo que nosotros hacemos no tiene nada que ver con la vida de las otras personas. Esta es la noción de interdependencia de casi todas las personas en la sociedad, no hace parte del cotidiano de una buena parte de la población.

La sensibilidad social no es algo que predomina en las calles, así se corran riesgos de causar accidentes graves, algunas personas prefieren vivir como si no hubiese personas a su alrededor, como si sus acciones no fuesen a interferir en la vida de otras personas.

Una de las razones para este tipo de ceguera es que las relaciones de interdependencia de todos los seres vivos o no vivos en la naturaleza y de las personas en la sociedad no son visibles a los ojos. No solo porque esas relaciones de interdependencia no son objetos físicos visibles a los ojos, sino fundamentalmente porque nuestros ojos y nuestras mentes no fueron entrenados o preparados para ver las relaciones de interdependencia.



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En la escuela, en el cotidiano de vida fuimos preparados para conocer “pedazos” independientes de la realidad, funcionando como segmentos autónomos, que recortan un aspecto o una parte de la realidad y establecen poco o ninguna relación con as otras esferas de la realidad, siempre en busca de verdades que se confunden con las certezas.

La realidad es aprendida como algo constituido por partes que se yuxtaponen, cada una ejerciendo una función dentro del todo. Esta dificultad no nace ni es reforzada en las escuelas, si no que se reproducen trazos fundamentales de nuestra cultura, afirma Edgar Morin(1995)

Si la cultura abarca un conocimiento colectivo, acumulado en la memoria social, esta tiene principios, modelos, esquemas del conocimiento, si ella genera ideología (filosofía), si el lenguaje y el mito son elementos constituyentes de la cultura, entonces la cultura no contiene solamente una dimensión cognitiva, ella es un instrumento cognitivo, cuja práctica es de naturaleza cognitiva.

Y completa el raciocinio afirmando que:

Una cultura abre y cierra las posibilidades bioantropológicas del conocimiento. Ella las abre y las actualiza a la medida que pone a disposición de los individuos su conocimiento acumulado, su lenguaje, sus paradigmas, su lógica, sus esquemas, métodos de pesquisa, de aprendizaje, de verificación, simultáneamente entretanto ella cierra y dificulta esas posibilidades a través de sus normas, reglas, prohibiciones, tabúes, su etnocentrismo, auto-estilización, su no conocimiento que nada sabe. También en ese caso aquello que el conocimiento posibilita es al mismo tiempo aquello que lo inhibe.

En otras palabras, la cultura en la cual vivimos, nos abre y cierra las ventanas por las cuales vemos el mundo. Ella nos lleva a ver ciertos aspectos de la realidad y a no ver otros, mas aún nos lleva a no percibir que no vemos esos otros aspectos, por lo tanto creemos que lo que vemos es toda la realidad o toda la verdad.

De esta manera podemos deducir que nuestra cultura -con su visión fragmentada de la realidad, con un individualismo exacerbado, incentivo unilateral á la competencia, disminución de la importancia de la identidad nacional y del compromiso con la construcción de un futuro mejor, entre otras características- dificulta el conocimiento y el reconocimiento de la importancia de la interdependencia y de la cohesión social.

Así los problemas de los individuos y de los grupos sociales son comprendidos como problemas aislados, con intereses del dueño del problema e que debe ser solucionado por este, sin ninguna responsabilidad por parte del resto de la sociedad, en este caso específico por la familia.



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La sensibilidad solidaria es una forma de conocer el mundo que nace del encuentro y del reconocimiento de la dignidad humana de los que están “dentro y fuera” del sistema social; un conocimiento marcado por la afectividad empatía y compasión (sentir en su piel el dolor del/a otro/a). Por eso mismo, es un conocimiento y una sensibilidad que están comprometidos, que viven la relación de interdependencia y mutuo reconocimiento de un modo existencial, visceral, y no solamente intelectual (Assmann y Sung, 2000).

La sensibilidad para los/as excluidos/as, una vida llena de placer de todos/as y un sentido mas humano de nuestras vidas aparecen no solamente como una posibilidad, mas esas realidades aún no existentes aparecen como algo que deberían ser, porque son deseadas.

Cuando deseamos el mundo así, producimos y pasamos a vivir dentro de un horizonte de esperanza y de utopía. Utopía en el sentido de desear y de “ver” un mundo , un lugar que aún no existe, pero que da sentido a las acciones que nacen de nuestro deseo de un mundo mejor. Este horizonte de utopía y de esperanza nacen junto con este deseo de vivenciar la sensibilidad solidaria además de las relaciones personales, o en un pequeño grupo, el deseo que toda la sociedad, toda la realidad sea invadida y llena de esta solidaridad mas genuina. Es este horizonte utópico que alimenta este deseo y da sentido a esta sensibilidad solidaria. En otras palabras la sensibilidad solidaria suscita un deseo que articula un nuevo horizonte utópico y de esperanza. Y este novo horizonte utópico da sentido a la sensibilidad solidaria y realimenta nuestro deseo de un mundo mas humano, acogedor , solidario (Asmann y Sung, 2000).

La solidaridad presentada por las familias es la complementación de la singularización y la identificación familiar. Estas familias, conservando sus diferencias, son hegemonizadas por la exaltación de la identificación individualista y competitiva, que desvaloriza y depreda a la solidaridad humana para la libertad y la dignidad de la familia.

La pobreza y los peligros de la naturaleza talvez hacen emerger el sentido de solidaridad como respuesta antagónica y contra-hegemónica frente a tanta insolidaridad. Las familias del estudio con los términos de unidad, unión, confianza, se refieren a la solidaridad como un principio de ser humano del ser humano. Lo que, según Boff (1999a,17), junto con la responsabilidad y la compasión, funda en el cuidar un sentido de solidaridad generacional, buscando preservar para las sociedades futuras los recursos naturales que ellas necesitarán para vivir.

La solidaridad hace que la familia no se perciba como un grupo social cualesquiera. Ella se constituye en una unidad, en un organismo vivo indispensable para la existencia de los otros. La familia, además de favorecer la agregación útil para la identidad social de los individuos, existe como un proceso social para la diferenciación, la individualización, el amor, el cuidado, la formación solidaria para la existencia humana. Sin embargo, puede ocurrir, también, que la familia esté alienada, cargándose hacia el individualismo, la competición, el conflicto, la



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desagregación que son dimensiones opuestas al ser humano del ser humano. Las narrativas de las familias siguientes ilustran lo ellas entienden por la solidaridad familiar6:

Familia es una cosa muy importante; familia, para mí, es lo que la gente tiene de mejor. Familia es lo principal, el principio, lo que la gente tiene de bueno (B-2).

Familia es la unión, la confianza; es una unión principal, si no se tiene unión, no se es ni se tiene familia (B-4).

No hay nada como estar juntos, a pesar de que falte todo (P-3).

La familia, para mi, es una que estamos unidas en las buenas y en las malas (P-1).

Los testimonios de las familias expresan no solamente el interés de constituir una agregación social para lograr sus deseos individuales o para identificarse socialmente. En ese proceso perciben, también, que otros miembros buscan agregarse, no sólo para satisfacerse con lo que reciben, sino también, para satisfacerse en este mismo proceso de ayuda a los otros. La familia, vista así, es un organismo profundamente revitalizador, esencial, indispensable, el principio de la convivencia humana.

Las familias en la conversación familiar Otra de las más importantes contribuciones de Maturana a la psicología

contemporánea es su teoría del lenguaje. Para Maturana, el lenguaje como fenómeno de la vida pertenece a la historia evolutiva de los seres humanos. Maturana (1988) muestra cómo el lenguaje ocurre en el fluir de coordinaciones consensuales de coordinaciones consensuales de conducta. Concordantemente, cada palabra (como sonido o gesto) no indica nada externo a nosotros, sino que es un elemento en el flujo de coordinaciones de coordinaciones de haceres y emociones que toman lugar en el vivir juntos en el lenguaje. De hecho, son precisamente estas coordinaciones del hacer y el emocionar que toma lugar en la coexistencia en el lenguaje lo que constituye el significado de las palabras. Maturana usa la palabra lenguajear para enfatizar el carácter dinámico relacional del lenguaje. Pero Maturana va aún más lejos y usa el término conversación para referirse al entrelazamiento de las coordinaciones de coordinaciones conductuales consensuales y las emociones que ocurre al vivir juntos en el lenguaje.

6 Estas narrativas pertenecen a las familias brasileñas (B) y peruanas (P) de estratos

populares que participaron en el estudio.



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Maturana ha propuesto en otros artículos (Maturana, 1978 y 1990) que las operaciones que constituyen eso que nosotros los seres humanos vivimos como lenguaje y lenguajear en el proceso de nuestro vivir, toma lugar en nuestro dominio relacional como una manera de vivir en interacciones recurrentes en lo que un observador ve como coordinaciones consensuales recursivas de coordinaciones consensuales de conducta. En otras palabras, él afirma que el lenguaje y el lenguajear no son fenómenos fisiológicos o estructurales del organismo o de su sistema nervioso, y que lo que pasa en el lenguaje y el lenguajear no puede ser explicado o entendido como rasgos estructurales-funcionales de la dinámica estructural del organismo y de su sistema nervioso, porque ellos son fenómenos del dominio de operación del organismo como totalidad en el medio. Además, él afirma con relación al lenguaje y el lenguajear se aplica a todos los fenómenos que surgen en la expansión recursiva histórica de la operación en el lenguaje de una comunidad lenguajeante.

De acuerdo a Maturana, cuando el lenguajear se expande como una manera de vivir juntos en las interacciones recurrentes del vivir juntos, como miembros de una comunidad lenguajeante, el lenguajear sigue las complejidades cambiantes del vivir juntos y se convierte en una fuente de complejidades adicionales, constituyendo una red de entrecruzamientos de coordinaciones consensuales de coordinaciones consensuales de conducta que generan toda la complejidad de vivir en el lenguaje.

Las familias (re)aprendiendo el amor El otro aspecto que destaca Guidano es el vínculo y que está íntimamente

relacionado con la experiencia intersubjetiva. Sostiene que con los primates empieza a configurarse una complejidad bastante semejante a la que encontramos en los humanos. En ellos se observa una inmadurez del infante bastante más prolongada que la de otros mamíferos y que la formación de vínculos afectivos no es algo que esté solamente al servicio de la protección física, sino que es funcional a la organización de ese ser, de esa vida, en último término a su identidad. (la organización del organismo como algo estructural a su desarrollo). También es importante señalar que no sólo es significativo el vínculo afectivo padres-hijo sino también el vínculo afectivo interpares. Con esto se quiere evidenciar que todo conocimiento es intersubjetivo y que cualquier primate logra alcanzar un sentido de sí mismo en relación con la percepción que tiene de los otros. De esta manera, empieza a delinearse bastante bien la afectividad como parte estructural del funcionamiento de un primate. Lo que es más importante para la supervivencia de un joven primate es encontrar un vínculo afectivo con la madre; si no lo logra es marginado, no puede obtener un rango social. En los primates se empieza a ver un principio de autoorganización y que se vive en una realidad intersubjetiva, al igual que los primates humanos, caracterizada por que todo el espacio se vuelve perceptible y evaluable en términos de acercamiento o lejanía del vínculo afectivo. Los procesos del vínculo, entonces, no pueden ser vistos simplemente como un



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medio para mantener durante el desarrollo la proximidad y el contacto con una figura de referencia afectiva, sino que llega a ser el sistema auto-referencial por excelencia para el desarrollo de la identidad personal.

La construcción de un sentido de identidad y de univocidad personal es la característica distintiva del modo en el cual un sistema individual construye su orden auto-referencial, tanto que, la diferenciación progresiva y gradual del sentido de sí mismo aparece desde el inicio interconectada con el desarrollo cognitivo y emotivo. Por tanto, los mecanismos que sustentan la identidad personal están estrechamente conectados con aquellos que sustentan el conocimiento. Podemos decir entonces que durante el ciclo de vida individual humano van a surgir niveles más integrados de identidad y de conocimiento de sí mismo.

Habíamos señalado que los primates viven una realidad intersubjetiva y que la supervivencia del joven primate y del adulto va a depender de la calidad de vinculación con la madre y no sólo de una relación de proximidad física de cuidado y protección. Si nos desplazamos de los primates a los humanos, vamos a encontrar que el sistema vincular se torna extremadamente complejo. Porque el sistema de vínculo humano es el medio por excelencia por el cual cada humano logra construir un sentido de sí mismo, específico y único por el cual se reconoce, es decir que vincularse a alguien es reconocerse y tener un sentido de sí mismo específico.

Una figura de vinculación en el niño es una coordinación de sensaciones de acciones, de percepciones que dan un sentido de sí mismo. Este tema del vínculo e identidad es el tema básico de todo el desarrollo emocional desde los 0 hasta los 18 años a 20 años. Podemos decir muy breve y gráficamente, que la calidad del vínculo es la manera de dividir y ordenar el espacio con ciertas tonalidades emotivas de la misma manera como lo veíamos en los primates. Se empieza a ver entonces que en el niño, desde el momento mismo de nacer y de acuerdo a las modulaciones emotivas que acompañan sus experiencias activadoras relacionadas con el alejamiento de la figura referencial (que puede ser la madre u otra persona) o de las tonalidades emotivas que están asociadas a la desactivación por el acercamiento a la figura vincular, algunas tonalidades emotivas comienzan a delinearse más que otras.

Lo que sabemos hoy con respecto al desarrollo emocional es que los humanos nacemos con un repertorio de emociones. Podemos decir que un niño al momento de nacer tiene un repertorio de emociones básicas potencialmente listas, completas. Ahora, estas emociones van a tomar forma a través de la experiencia inmediata, que van a tener que ver con los procesos de vinculación con las figuras de referenciales. Sobre la base de las características emotivas de la persona que ejerce el vínculo, ciertas tonalidades emotivas serán más seleccionadas que otras. Por ejemplo, en una madre muy preocupada y asustada por la salud su hijo, aquí la tonalidad emotiva de miedo será mucho más desarrollada y vivida que las otras. Otra madre que no está nunca presente o que no acude a los llamados de su hijo, la tonalidad emotiva de pérdida, abandono y desamparo serán seleccionadas en él. Pero estas emociones se irán desarrollando de una manera diferente a los



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pensamientos, cuya forma es secuencial y lineal. El desarrollo de las emociones es por semejanza analógica.

Para Guidano la mejor metáfora de cómo esto sucede es la metáfora musical. Si se tiene presente cómo se construye una sinfonía, notamos que en ella hay una tonalidad musical básica y que ésta es la llave ordenadora de todas las otras tonalidades musicales. Volvamos entonces a ese niño que su particular vínculo familiar le ha seleccionado y amplificado una tonalidad emotiva de pérdida. Todo su desarrollo emotivo se hará en esa línea, es decir, el niño va a diferenciar las otras tonalidades emotivas confrontándolas con la pérdida. Así la tonalidad emotiva de alegría es la ausencia de pérdida. El miedo, la anticipación de una pérdida. La tristeza, la vivencia de la pérdida, etc. Todas las emociones son diferenciadas desde esta tonalidad básica. La calidad emotiva del vínculo se refleja en una unidad organizativa del dominio emotivo que es un proceso. Es unitario porque hay una tonalidad emotiva de fondo, que le va dando al niño un sentido específico de sí mismo, de identidad, de unicidad en diferentes situaciones, y con esa modalidad el niño diferencia todas las emociones. Es unitaria porque todas las emociones son contempladas siempre como derivadas de una sola. Esta unidad da un sentido específico de uno mismo como una manera precisa de sentirse en el mundo. La duración completa de ese proceso se prolonga hasta pasada la adolescencia. La vinculación se va volviendo más compleja lo largo del desarrollo para favorecer la instauración de procesos auto-referenciales más estructurados, como la identificación y la imitación de modelos.

Maturana (y Verden-Zöller, 1993) es uno de los primeros científicos que explica el amor. En su proposición, el amor no es una cualidad, regalo o virtud, sino es un fenómeno biológico relacional. De acuerdo al autor (Maturana, 1993), el amor consiste en una conducta o clase de conductas a través de las cuales el otro aparece como un legítimo otro en coexistencia con uno en circunstancias que el otro puede ser uno mismo. De acuerdo con él, no es un asunto de legitimar al otro, o de hacer cosas intencionalmente para legitimar al otro, es un asunto de la conducta a través de la cual la legitimidad del otro no es negada, aún en el desacuerdo. De acuerdo con él, el amor es un fenómeno biológico básico, y es la emoción que constituye la existencia social. Maturana cree que nos enfermamos al vivir una manera de vivir que sistemáticamente niega el amor. Afirma también que el proceso terapéutico es siempre el mismo, cualquiera que sea la forma de psicoterapia, y que es lograda cuando el terapeuta tiene éxito, a través de la interacción con el paciente, en guiarlo a él o ella, consciente o inconscientemente, a abandonar la negación sistemática de sí mismo y de otros a través de recobrar la biología del amor como el hilo central de su vivir (Ruiz, 1994, pp. 13).

Ese proceso de aceptar al otro como un legítimo otro, es para Maturana, el amor, que funciona como el principio integrador del ser humano. A través de la conversación y de la solidaridad, la familia fortalece el amor al otro y viceversa. Responde Maturana (1999b, p.183):...lo que es especialmente humano en el amor no es el amor, sino lo que hacemos en el amor en cuanto humanos...; es nuestra



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particular forma de vivir juntos como seres sociales en el lenguaje; sin amor no somos seres sociales.

Sobre la base de lo dicho por Boff (1999a, p.111) y Maturana (1999b, p.185), que si el amor es biológico son, también, biológicas todas sus dimensiones. Por ejemplo, como podría existir el amor sin el cuidado esencial, pues sin él el encaje del amor no ocurre, no se conserva, no se expande ni permite la convivencia y las asociaciones entre los seres humanos. Sin el cuidado no hay atmósfera que propicie el florecimiento de aquello que verdaderamente humaniza: el sentimiento profundo, la voluntad de compartir y la búsqueda del amor.

Una de las consecuencias enormes que el neoliberalismo trajo es que nos dirige sólo para luchar y para competir, sin saber muchas veces, por qué y para qué. Talvez sea sólo para seguir la identidad individualista que nos mantiene alienados, pero como huir de esa lucha permanente? Talvez sea a través del amor, pero el amor expresado y cultivado en sus expresiones de sensibilidad, de cuidado y de suavidad. Parafraseando a Boff (1999a, p.119): del espíritu de finura7 nace el mundo de las excelencias, de las grandes significaciones, de los valores y de los compromisos para los cuales vale gastar energías y tiempo. Así, podemos decir que la familia lucha permanente por su sobre vivencia, sin perder la ternura8.

Para Morin (1999a, p.193), el amor es el centro de su antología y lo considera como el principio gravitacional de la supercomplejidad de la vida; pues según el autor, “puede iluminarse, regenerarse, refecundarse sin dejar de perderse, dispersarse, degradarse...” Con eso quiere decir que el amor es fuente de concretización de la relación entre las personas, que es el impulso esencial que fertiliza la fuerza transformadora de la vida, la potencialidad inmanente de auto-transformación que cada ser humano tiene en sí mismo:

la fuerza del amor diseña la magia del encuentro de lo sagrado con lo profano, de lo mitológico con lo sexual, al religar las individualidades egocéntricas en sus caracteres más íntima e intensamente subjetivos (Pena-Vega e Stroh, 1999, p. 190).

Reflexiones acerca de los principios de la familia Sin tener la pretensión de concluir nuestra aproximación sobre la

conceptualización de la familia presentamos el enunciado siguiente obtenido de las familias del estudio, respecto a lo constituye familia:

Un organismo vivo complejo, cuya trayectoria de vida es un transcurrir de diversidades, adversidades, semejanzas, diferencias, individualidades, singularidades y complementariedades, que lucha por su preservación y desarrollo en un tiempo-espacio y territorio dado, y al cual se siente

7 De: Esprit de finesse, es usado por Boff como espíritu de finura, sensibilidad, cuidado, y

ternura (Boff, 1999a, p. 119) 8 Nota nuestra.



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perteneciente, interconectada y enraizada biológica, solidaria, amorosa, cultural, política y socialmente. (Bustamante, 2000)

Ver a la familia como un organismo vivo significa verla articulada en su ambiente natural y con los otros organismos sociales a fin de mantenerse como familia. El concepto que las familias tienen de sí mismas es un punto importante para que ellas continúen vigentes, lo que permitirá que logren los principios que dan soporte a su concepción de familia y de su cuidar/cuidado familiar.

Las familias conceptuando el cuidar/cuidado

Las familias conceptúan lo que es familia a través de la identidad, la solidaridad, la conversación y del amor. Esas dimensiones de la vida familiar no son concebidas linealmente y separadas, pues están tejidas con las concepciones que ellas tienen de la vida en general, de la sociedad y de la realidad de cada uno de los miembros que la integran y con quienes interactúan. Son muchas las tramas de ese tejido familiar, que pueden ser antagónicas, contradictorias y que no siempre son complementarias para el desarrollo de la vida y de la existencia familiar. La familia vive en permanentes contradicciones y que no siempre la cualifican, utiliza muchos recursos, tanto internos como externos, pero recursos no siempre están alcance de la mano.

La familia tiene la responsabilidad de la socialización de los individuos a través de un actuar incluyente para la sociedad. Pero esta sociedad se aparta de la solidaridad y del amor y no ayuda al fin que ella persigue, una vez que se comporta como excluyente para una gran parte de la población. Existe una desenfrenada lucha de clases, con la dominación permanente de los dueños del poder y eso desde el inicio de nuestra historia. Esa lucha crea violencia en todos los campos (económico, político, cultural, espiritual, educativo, sanitario), de la vida familiar. La familia al ser influenciada por este contexto social, privilegia una concepción de cuidar/cuidado atravesando por la preocupación de defenderse de este tipo de sociedad. Pero esta ya no es como era en un estadío primitivo de la humanidad que precisaba defenderse de las fieras salvajes, cuidar de sus hijos pequeños de esas fieras. Hoy el cuidado está contra las fieras que viven en las metrópolis, pues ellas aniquilan a cada momento todo lo que encuentran. Las fieras primitivas buscaron, también, sobrevivir, pero las de hoy aniquilan por el simple placer de aniquilar, para apropiarse y a fin de exceder a aquello que ya tienen en demasía. La familia lidia con esas fieras, pero en esa confrontación, a veces, contribuye creando más fieras, porque esa es la exigencia de la sociedad imperante.

La categoría familia conceptuando el cuidar/cuidado es originada de lo que para la familia es cuidado, aquello que hace que continúe siendo una familia en un medio adverso. Las subcategorías elaboradas sobre la base de las narrativas de las familias participantes representan las tonalidades dialógicas de familia para mantenerse vigentes como familias: Las familias luchando por la vida y (re)articulándose en la eco-socio-organización, permitirá que la familia ejercite y



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alcance los principios que componen su concepción de familia y del cuidar/cuidado familiar.

Las familias luchando por la vida

Las familias luchando por la vida representa el enfrentarse a la modernización conservadora, bajo la influencia de los ajustes estructurales, substituye la preocupación por el desarrollo por aquella modernización de la estabilización y del combate a la inflación. Esta modernización, poco considera los costos sociales (congelamiento de la miseria y de la pobreza), cobra la integración económica en el mercado mundial y, con desidia por sobre la soberanía nacional y popular; impone un diálogo Norte-Sur, pero excluyendo de la agenda los temas del hambre mundial, de la deuda externa y sus perversos efectos sociales. La modernidad, desde su emergencia, mostró trazos destructivos, sea: el imperialismo occidental u otro; la historia de la violencia y de la opresión sobre pueblos, géneros y razas; la manipulación de la religión para otorgar una aura de sacralidad a su proyecto; y la fascinación enfermiza por la violencia en las relaciones sociales y en el imaginario de los medios de comunicación como la TV, videos, medios de masa, etc. (Boff, 2000 a, 137-38, 55-59).

Toda esa exclusión de millones de seres humanos los lleva a tener una vida paradojal. Por un lado, son ciudadanos y, por otro, viven fuera de la ley, en la economía subterránea, en las pequeñas apropiaciones. Pero cuando son descubiertos, son capturados y encarcelados. Es fácil ver los reportajes en los periódicos (de los pocos que aún se publican), donde un hombre por ejemplo, por el hecho de haber cortado un árbol, está la cárcel por más de un año y sin ser juzgado; pero no le ocurre nada a que quien contamina nuestras aguas y depreda nuestra Amazonía

Decir que en el seno familiar el cuidar/cuidado es un principio esencial de ser familia es, según Boff (1999 a, p. 34), un modo-de-ser esencial, siempre presente, irreducible, originario, ontológico e imposible de ser totalmente desvirtuado. O sea, la familia cuida de una manera propia al mostrarse a los otros. El cuidar/cuidado atraviesa la organización y la constitución del ser humano. Parafraseando lo dicho por Boff, para la familia, el modo-de-ser cuidar/cuidado revela la manera concreta como ella reacciona para cualificarse o para desorganizarse y, consecuentemente, para dejar de existir como familia, convirtiéndose en cualquier otra entidad menos en familia. Entonces, conceptuar el que es la familia y que es el cuidar/cuidado, es elaborar una representación indivisible de lo que es el ser humano y el cuidado. Es por eso que la familia lucha por su supervivencia, en el momento actual, el cuidado está ligado a una actitud y a un acto de celo, de vigilia, de resguardo para asegurar la existencia. En las siguientes narrativas, las familias muestran aquellas actitudes y actos que envuelven el cuidar:

Cuando criaba a mis fijos, tenía siempre cuidado, estaba siempre vigilante: al llevarlo a la escuela, al ir a trabajar luego regresaba



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a buscarlos. Cuando mi hija mayor era niña y yo iba a trabajar, ella quedaba en casa de una familia, para que no trabaje por que paga, sólo para ayudar, no como una empleada. Quedarse una jovencita o una adolescente en casa, generalmente es frágil (B-1).

Cuando no estamos protegidos, estamos en peligro de que en cualquier momento nos pase algo, cualquier cosa, nos roben, no nos descuidamos de nuestra casa, de nuestros animalitos, nada está seguro ahora, uno tiene que asegurar su casa, las ventanas... (P-4).

Las familias reafirman la voluntad de estar siempre en el cuidar/cuidado. Estar siempre vigilante de lo que cría y de lo que se ama: los hijos. Es en esa perspectiva que la familia crea estrategias, organiza y coordina sus movimientos cotidianos, conversa y interactúa con los otros, a fin de proteger y cuidar siempre de sus miembros. Las familias convergen en relación a ello, pues además, de agregar que el cuidar es asegurar la protección no sólo de los hijos, significa asegurar, también, la vivienda, las pertenencia materiales y los animales domésticos, los cuales son parte del mundo de la familia. Entonces, para ambas familias, el cuidar está orientado contra los peligros sociales, o sea, a aquellos que son establecidos por la cultura de la apropiación de la sociedad imperante. La familia está vigilante de los peligros de exterminio de la violencia social. Ese fenómeno atraviesa la vida de la familia, la cual debería tener su atención centrada en el desarrollo del ciudadano. En la verdad, ella está buscando y luchando por la vida. Las familias identifican que estar solos es ser vulnerable a los peligros y, así, recurre a la integración colectiva para afrontar aquellos peligros. En ese sentido, la familia no puede mantenerse aislada, no puede renunciar y negligenciar su vigencia, su supervivencia, debe mantenerse ligada a los grupos sociales. Así, la lucha por la vida es luchar por la moralización y la justicia en la sociedad mayor, a fin de impregnar de esa actitud cuidadora, también a otras familias. Así, también es con relación al cultivo de la solidaridad entre ellas y entre los otros grupos sociales (escuela, iglesia, sindicato, partido político, organizaciones de base), los que, siempre existieron pero que vienen siendo contaminados y anulados por el individualismo y la competición depredadora.

En las narrativas siguientes se observa que las familias dirigen el cuidar/cuidado a los componentes que constituyen la familia:

Yo entiendo, por cuidado en la familia, dar cariño, ayudar en es momento que necesita; el cuidado es muy importante. Yo cuido de ella, ella cuida de mí y los cuidamos de nuestro hijo. Nunca dependemos de nadie para acomodarnos, sólo los dos, porque nuestros parientes todos viven lejos. A veces, pretendemos ayudar a un pariente, pero cuando aparece se la da una orientación, un gesto de ayuda y eso es todo (B-4).



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Estamos pendientes de todos, en todo lo que nos pase, que los hijos no se reúnan con gente mala, porque bien hombre o mujeres pueden caer en muchos peligros y tentaciones nadie ahora está a salvo (P-3).

Uno se cuida también, ante cualquier duda que se tenga, no hacen las cosas así no más, se cuida al esposo a los hijos, ver a ellos como van en sus estudios (P-5).

Aquí observamos dos puntos de vista por un lado las familias que dirigen el cuidado familiar sólo a quien consideran que es familia, y a los otros que no son de la familia el cuidado es dado en un sentido puntual, sólo como una ayuda episódica. Bien como es expresado por la otra familia, no distingue diferencias. Ambas familias dirigen su cuidar/cuidado para los individuos que ellas perciben que comforman la familia.

Los discursos orales están atravesados por el pensamiento individualista de la sociedad de consumo, pero si profundizamos el análisis de los testimonios podríamos identificar que existe, para las familias, una ambigüedad en sus expresiones. Por un lado, restringen el cuidado sólo al núcleo familiar y, por otro, destacan que el cuidado es la expresión de cariño y de ayuda en el momento preciso y en forma de espera activa, pendiente de todos a pesar de la direccionalidad restricta del cuidar/cuidado, el cual se debería esperar que fuese más amplio en cuanto fenómeno social.

Existe una complementariedad en lo expresan las familias de ambos países con respecto al momento oportuno de cuidar de los otros: darse tiempo para cuidar, no aquel que sobra; dar aquello que es propio y vital para nosotros. Entonces el cuidar es voluntad, gesto, dar de nosotros para los otros, un cuidado que va más allá de las cosas o de las acciones; es aquello que es dado con cariño, con amor, en el momento preciso; en fin, aceptar al otro como un legítimo otro.

El cuidado es mucho más que una actitud que un acto como dice Boff (1999 a, p. 33). Pues, en la familia, el cuidado es compartido entre los padres, y a partir de ellos hacia los hijos y al propio medio en que viven. El peligro constante hace que las familias vengan circunscribiendo la actitud del cuidar sólo al ámbito del núcleo familiar. Así, la familia está moviéndose por un sentimiento de temor con respecto al peligro.

Es el temor que está aislando a las familias, y ellas cuidan sólo para mantenerse o para sobrevivir y no para promover el desarrollo humano. En los testimonios siguientes, las familias del estudio enfatizan el celo frente a los peligros que pueden ocurrir a los hijos durante su contacto:

Una gran preocupación fue con mi hija de 13 años; ella tuvo una amiga que la gente vio que su amistad con ella no iba a dar buen resultado, pero estaba segura que sí, decía que la amiga era bien tranquila, pero no era así. En este caso, la madre tiene que tomar en cuenta, si uno deja pasar la culpa no es de ella, tuvimos



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algunos inconvenientes. Finalmente, ella se apartó un poco de la amiga y pasó. (B-1).

Les decimos a nuestros hijos que tengan cuidado cuando salen a la calle, cuidado que un amiguito te lleve por el mal camino. A mi esposo cuando va a trabajar le digo, ten cuidado en tu trabajo, no confíes mucho en tus colegas porque hay malas intenciones a veces y a todos no los conocemos (P-5).

La familia muestra el acompañamiento que ella hace para que el niño se relacione con sus pares en la sociedad mayor. Y, para insertar los nuevos miembros en la sociedad, existe toda una construcción para ser lograda. Aquel acompañamiento en la explotación de los nuevos espacios va abriendo el amplio mundo social. En la familia, el niño/a no siempre tiene la oportunidad de participar en la conversación con los otros externos a su propia familia, y cuando la tiene, ella se enfrenta a incompatibilidades de la moral y el modo reaccionar que aprendió en la familia, y que no es compatible con lo que subterráneamente la sociedad mayor mantiene. La segunda familia, también presenta preocupaciones semejantes, pero agrega que el peligro del interaccionar con la sociedad mayor no trae peligro sólo a los niños sino, también a los adultos.

Esta sociedad requiere que los individuos sean extremamente desconfiados, es una sociedad basada en la desconfianza, lo que es opuesto a todos los principios de familia que estamos analizando. Pero hasta qué punto el celo extremo puede, algunas veces, prevenir y proteger al niño de los peligros sociales? Creemos que las causalidades son mayores y más profundas. Resulta imperativo analizar los fundamentos que la sustentan. Generalmente, son invisibles y se debe detectar allí tales causalidades, a fin de que los hijos no se predispongan a los peligros. Talvez aquellas causalidades no estén totalmente en la calle, ni en el niño, sino en las relaciones familiares destructoras o destruidas, pues la continua tensión entre cónyuges y la crisis financiera del mantenedor sea padre o madre puede frustrar los sueños del hijo y comprometer el futuro de toda la familia.

La familia también cela por los cambios evolutivos que los hijos presentan, haciendo requerir a la familia para que también cambie sus relaciones de autoridad, su toma decisiones y su abertura a los espacios de movilización. Aquí se origina uno de los grandes problemas familiares y no siempre existe una sincronía en los cambios evolutivos de los hijos con relación a los cambios en los arreglos de vida que los padres tienen que implementar para que la familia no tenga incompatibilidades en el proceso de vivir en familia:

Bueno en la familia se va notando cuando los hijos crecen, ya no se comportan igual, cuando estaba chico me contaba todo lo que le pasaba. Conforme a su edad tenemos que estar aconsejándolos cada vez para los hijos existe más peligros (P-5).



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El concepto celar aparece como una característica de lo que la familia tiene como concepto de cuidar/cuidado, que es un celar la familia frente a todas las situaciones que le ocurren: en los sufrimientos, en las afecciones9 y en las dolencias. Estas familias semejantemente a las anteriores focalizan el cuidado en el verse unos a otros, expresando la conexión solidaria, un tanto simbiótica y en comunión con el otro. El término no dejarse en el sentido de estar siempre alerta, siempre ligado, siempre esperando; lo que es, en otras palabras, estar siempre en el lenguaje, en la conversa, en el amor a los otros. Estamos en esa constante conexión humana, como si fuésemos una célula en un organismo mayor que nos acoge, nos protege y que nos aproxima a la naturaleza viva y no-viva. Pero aquel organismo que es la sociedad, está lejos de aproximarnos, al contrario, nos divide y nos arrebata nuestra esencia de cuidar y de amar.

Cuando uno está atento por el otro? Cuando uno está enfermo, cuando uno está mal, sufre, allí uno va a ayudar. También, en cuando falta el dinero, no? (B-1).

Verse unos a otros, no dejarse. Es estar siempre esperando que los hijos regresen (P-2).

Parafraseando lo dicho por Boff (1999 a, p. 140), cuidar del otro es celar para conversar de una manera liberadora, sinérgica y constructora de alianza perenne de paz y de armonía. Pero el celar, según la concepción de las familias está dirigida más para apartarse de los peligros. La tarea será, entonces, revertir aquel celar hacia la búsqueda de la emancipación y liberación en un permanente conversar de reciprocidad y de solidaridad.

Tuve ocho hijos y nadie me orientó como evitarlos, quedé con un montón de hijos. Pero, gracias a Dios, tengo hijos maravillosos. Yo vivía en el campo no sabía cómo evitarlos, tuve muchos hijos y sufrimiento no faltó. Si yo quisiera, escribo un libro de mi vida; yo no se porque no morí, mi hermana murió a los 45 años. Pedí a Dios que me ayude en esta lucha. Compré mis muebles, allí mi esposo quedó desempleado y sin nada para dar a los niños, y entonces vendí las cosas: TV y los muebles, sólo dejamos la cocina para dar de comer a los chicos. Pasamos hambre, tuve que lavar ropa, pero yo nunca dejé que mis hijos cojan alguna cosa de alguien, así sea un pedacito de pan (B-3).

Tengo cuatro hijos, todos están estudiando, dos murieron de infección al estómago. Hubiese tenido más, pero con la ayuda de mi comadre logré que en el centro de salud me pongan el espiral por un tiempo estuve bien, después me enfermé y tuvieron que retirarme. Empecé a tener problemas con mi esposo que no

9 Alteración de la facultad receptiva que revela su modo propio de recibir y transformar

impresiones (en la acepción filosófica).



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entendía, no tener más hijos, viendo que él no tenía trabajo fijo. Que hubiera sido con más de 6 hijos si con cuatro difícil mantenerlos. Luego vino la lluvia, nos quitó todo. La lluvia, terminó agravar nuestra situación. El resultado, perder todo, lloramos creo como tres días, tratamos de resignarnos y reconfortarnos, mis hijos pequeñitos se asustaron mucho, lo que más me interesó en ese momento fue ponerlos a salvo, no interesaba lo que quedaba (P-4).

Siguiendo el sentido del primer testimonio, la familia se muestra como identidad colectiva indicando que en la sociedad de hoy, no puede tener los miembros familiares que quisiera, porque eso significaría una mayor demanda de esfuerzos para la manutención, un mayor tiempo para cuidar de ellos, en fin, requiere mayores recursos. Tan grande es la presión de la sociedad actual, que controla lo que está determinado por la naturaleza. Puede decirse que tener más hijos más allá de la capacidad de manutención de la familia es perder la capacidad de cuidar. Este sistema social y político nos está despojando de nuestra esencia de seres humanos.

La familia a la que nos referimos tuvo éxito para criar a sus hijos, talvez porque provenía de una cultura tradicional, que no es el caso de las familias puramente citadinas. Ellas no pueden alcanzar éxito, porque convencionalmente están siendo despojadas de la solidaridad, de la responsabilidad y del amor. Tendrían que recurrir al aborto para controlar el tamaño de la familia; para eso, inclusive, tendrían que poseer recursos económicos. De no ser así, los hijos no son esperados, tendrían que ser abandonados o quedarían bajo el descuido y el desamor. En ese mismo sentido, en el segundo testimonio la familia, también siente la sobrecarga de tener muchos hijos, todas las tramas y restricciones que la mujer vive, por el hecho de tener una mayor percepción de la sobrecarga familiar. Y por el hecho de la existencia del machismo, el hombre no entiende la problemática en que la familia está inmersa. Además, él no demuestra la preocupación frente a la presión de controlar el tamaño de la familia. La familia presenta otros aspectos que se adicionan a la problemática familiar: las inclemencias de la naturaleza y la escasa generación de renta familiar para progresar, haciendo que la familia sólo permanezca preocupada por la supervivencia.

Las narrativas subsiguientes ilustran el camino de lucha permanente frente a las carencias que atraviesan la vida de las familias de los estratos humildes:

El mayor problema que tuvimos, fue el desempleo; en esa época vivíamos en casa alquilada; no teníamos como pagar el alquiler; tuvimos que salir y dejar las cosas en la casa de otros. Yo tuve que empeñar algunas prendas de valor, que después no pudimos recuperar. Nos quedamos nerviosos, y se empieza discutir por cualquier cosa, por cosas que no viene al caso. Hubo una gran revuelta en toda esa confusión pero se superó, hoy la gente está en paz (B-1).



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Con lo poco que me da mi esposo, yo trato de ver lo más barato para comprar, sin descuidar que los chicos coman bien, y también para que él se sienta tranquilo, porque si yo le voy a decir mira con este poquito que me has dado, es un reproche, yo nunca he hecho eso (P-1).

La lucha por la vida sobrepasa de tal forma que tener empleo significa apenas asegurar la manutención de los individuos componentes, como implica, también, dirigir el ingreso familiar al financiamiento de la vivienda. La lucha por el ingreso atraviesa la conversación, las relaciones y los afectos que pueden desencadenar patologías que desestructuran y hasta desorganizan a la familia. Adaptarse y aceptar como natural la escasez de ingreso, como expresa el testimonio de la familia, es una situación frecuente de las familias que quedan en la desesperanza, en el abandono, porque perdieron el ánimo para luchar. Así, no todas las familias luchan por una vida digna. Aceptan la dádiva, el soborno de los programas paternalistas que las despoja de su creatividad, de su esencia de ser humano que es el de cuidar y de amar.

Fue con mucho sacrificio que la gente obtuvo un préstamo del banco para financiar la casa; allí estamos pagando ese crédito con mucho sacrificio. Están descontando de nuestro cheque; estamos viviendo, pero no sabemos hasta cuando vamos a quedar aquí, sólo Dios lo sabe (B-3).

Nosotros aún no salimos de una deuda, y eso no nos ha dado tranquilidad, aquí hemos hecho algo (construcción de la casa), pero no es suficiente, falta terminar la casa, para que nuestros hijos tengan una comodidad más, sus cuartos separados, mi deseo es también trabajar en un negocio (P-1).

Las dos familias anteriores se refieren a la vivienda como una preocupación central, lo que a su vez trae para ellas dificultades como es el caso del endeudamiento y las privaciones con respecto a otras necesidades y deseos que son postergados indefinidamente para talvez nunca ser alcanzados.

Hasta esta parte de nuestro estudio, se podría distinguir una diferencia entre las familias que viven en las favelas (en el caso del Brasil) y en los barrios urbanos marginales de la periferia (en el caso del Perú) donde, generalmente, las familias tienen vivienda propia o en el caso de no tener, son alojados por sus familias de origen o por sus parientes. Por su parte, las familias de los suburbios metropolitanos y residenciales con mayor ingreso, casi todo el ingreso familiar es destinado para el alquiler de la vivienda. Las familias en estudio, a veces, sobredimensionan la preocupación por la vivienda, causando desajustes en las otras áreas de la vida familiar. Como, por ejemplo, en la alimentación, en el esparcimiento, en la comodidad en general. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las familias urbano-marginales disponen de vivienda y no disponen de



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recursos para realizar las demás necesidades básicas. Existe una fuerte preocupación de los seres humanos por tener sus raíces en la tierra, pero el concepto de casa, en la ciudad, puede reducirse al concepto de ladrillo. En este caso, nuestro territorio ecológico es restricto, y perdemos la capacidad de una visión más amplia de la naturaleza, de nuestro ecosistema, de nuestra casa humana: la tierra.

Un hecho a ser considerado aquí es que las familias populares de Latinoamérica tienen una fuerte preocupación por el ingreso y por el empleo. El escaso ingreso es una preocupación central. El destino del mismo es hacia la subsistencia alimentaria o en su caso para cubrir las letras de los créditos bancarios para la vivienda. Retirar fondos de la compensación por tiempo de servicios (jubilación) para inversión en pro-vivienda es estimulado por los propios gobiernos, sin embargo, los montos no son suficientes para ser dueño absoluto de la vivienda, una vez obtenida la posición de la vivienda, no está garantizada la propiedad de la misma. La vivienda nace y crece hipotecada y puede ser perdida frente a las letras impagables de los bancos. Finalmente, se pierde la vivienda y la previsión social jubilación.

Las familias populares forman la casa por autoconstrucción –poco a poco- que a pesar de los desastres naturales como las inundaciones, eso no preocupa a nuestras familiares populares, la vivienda la pueden levantar, su mayor temor es perder el empleo y la violencia social.

Me siento mal, porque no tengo empleo. La felicidad es un empleo. Para ser más independiente, para no depender de padres, parientes, vecinos, porque es demasiado incomodo depender de otros (B-5).

Muchas de las familias de aquí ya no comen en el Comedor por la razón de que los esposos están sin trabajo, porque sólo es el almuerzo, por ejemplo un kilo de arroz me alcanza para la mañana y con alguna menestra y algo de ensaladita alcanza para todo el día (P-5).

El empleo es identificado por las familias como una de las bases para la conducción de la vida, porque consideran que el empleo dignifica, lo que es sinergia para otras bases familiares. El trabajo es un aparato que la sociedad de consumo tiene para incluir o excluir a los seres humanos (de allí que, para no ser excluidos, los ancianos y los niños tienen que trabajar). Tener o no tener trabajo determina la naturaleza social de la familia de las capas sociales pobres. Según Boff (1999 a, p. 112, 125), existe un desequilibrio en el modo-de-ser-cuidado y en el modo-de-ser-trabajo, estamos viviendo la dictadura del trabajo. Concordando con Maturana (1999 b, p. 204-205): las sociedades humanas se forman a medida que predomine en ellas el trabajo o el amor, paralelamente las instituciones laborales generalmente están basadas en las relaciones de trabajo y la familia en las relaciones basadas en el amor.



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Sin embargo, tanto esa dictadura del modo-de-ser-trabajo es también dictadura para la familia. Las familias en su preocupación por sobrevivir, elitizan más el trabajo que el amor, sin darse tiempo para expresar amor, sin tener tiempo para la caricia que es fundamental para la delicadeza y la cordialidad para con el otro. Las familias, hoy, están más orientadas hacia el trabajo, constatándose un profundo desequilibrio de la cultura mundializada bajo la forma de dictadura del modo-de-ser-trabajo. La cuestión es: cuánto de cuidado debemos incorporar para rescatar el equilibrio perdido? Según Boff (1999 a, p. 112-113) es una cuestión fundamental para la teoría y la práctica del cuidar y de ser humano del ser humano.

La relación del ser humano con la producción industrial es también una relación que atraviesa a la familia, al venir la producción en masa acabó por esclavizar nuevamente al ser humano. Para Boff (1999 a, p. 123-124), tal producción hace surgir una sociedad de aparatos, pero sin alma. La producción industrial vigente no combina con la fantasía y la creatividad de los trabajadores. De ellos sólo se necesita la fuerza de trabajo, muscular o intelectual. Cuando incentiva la creatividad, es en vista de la calidad total del producto que beneficia más a la empresa que al trabajador. Revertir esta situación implica que la humanidad tenga que luchar para colocar el cuidado en lugar del trabajo, que es su esencia, su razón de ser humano. El cuidado como modo-de-ser sobrepasa toda existencia humana y posee resonancias en diversas actitudes importantes. A través de él, las dimensiones del cielo (trascendencia) y las dimensiones de tierra (inmanencia) buscan su equilibrio y coexistencia (Boff, 1999 a, p. 109). En los testimonios subsecuentes, en sus trayectorias como familias, el trabajo es un punto vital en la calidad de vida, lo que permeabiliza y determina las direcciones en todas las dimensiones de la vida de la familia:

Crié mis hijos con mucho sacrificio, con mucha lágrima, también porque no tenía experiencia. Cuando me casé, no tenía padre, no tenía madre. Perdí mis padres muy temprano, vivía en casa de familia. Luego vine de Fortaleza para acá, a Río de Janeiro. Hace 25 años que estoy aquí. Trabajé como ama, allí me casé. Después vinieron los hijos, creo que si volviese a aquella época, no me casaría, sabe? (B-3). De aquí en adelante pienso en conseguir un trabajo, tener una casita, no me gusta vivir aquí, a pesar de tener apoyo de mi tío (B-5).

Falta mucha orientación a los jóvenes, mucho depende de nosotros los padres que tenemos que ser luchadores, de allí los hijos ven y son también luchadores. Yo perdí prácticamente a mis padres de corta edad, siempre he trabajado desde pequeño, aunque con un solo cuaderno, he estudiado, a veces he vendido pan, repartido periódicos, así se sale adelante (P-4).

El énfasis en la crianza de los hijos es prepararlos para el trabajo, para la responsabilidad, para ser generadores de renta, para ser más proveedores materiales



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que generadores y proveedores de consensos, de solidariedad, de amor, de ser humano siendo ser humano mismo.

No obstante, las familias no pueden perder su naturaleza fundamental que es el cuidar/cuidado; junto a las carencias materiales y afectivas, las familias buscan (aunque muy poco) mantener los lazos familiares y continuar identificándose como un grupo social:

Por que, en el día a día, un pan duro a veces es suficiente, aunque no sea lo ideal. Siempre hablo para mis hijos tratando de sembrar más la idea de pobreza, no importa si lavando ropa ... se debe buscar siempre mejorar (B-2).

Yo me siento muy mal, me dice, pero que vamos hacer, espera un poquito, yo a veces ya no le digo nada, porque lo veo mal, se queda pensando y se reprocha él mismo, entonces, yo que hago le digo, pero aquí estamos pasando y le digo, lo principal es la comida para que los chicos estén bien (P-1).

No veo progreso de mi familia, no espero nada, estoy luchando ahora para 4sobrevivir. Existió una posibilidad pero se esfumó con la lluvia. Cada día veo la cosa más peor, que será a futuro. No hay progreso, tal vez mañana, ahora no hay nada (P-3)

En el decir de la primera familia la expresión de no sembrar la idea de pobreza expresa el sentido de no huir de la pobreza, sino de equilibrar, de regresar al espíritu de ser familia y nunca perder el anhelo de mejorar. En este aspecto, la segunda no explicita su posición frente a la pobreza, está en la apariencia de aceptar la pobreza como una condición natural (banalización de la pobreza) de ser de algunos seres humanos. La situación de la familia, en este caso, está profundamente afectada en la lucha por la supervivencia, y, por mientras sólo vive para ello: supervivir.

Si yo consiguiera escribir un libro de mi vida. Fue de mucho sufrimiento, aprendí hacer de todo, lavar y planchar ropa. Mucha lucha, pasamos hambre, pero sin pedir en la calle, nunca dejé que mis hijos hiciesen eso (B-3).

Nuestra situación ha mejorado un poco con mi trabajo, pero no es lo que uno aspira, cuando uno quiere hacer otra cosa no se puede, se gasta todo en la comida, en la escuela de los chicos, en fin en cosas que no se ven. De alguna forma nuestra situación está mejor que muchas familias que a veces no tienen para pasar el día, los niños a veces se van en ayunas, es triste ver esto (P-2).

Los testimonios de arriba ofrecen otra forma de lucha por la vida que la familia enfrenta: no perder la esperanza y la visión, ni la dignidad. A pesar de las dificultades, siempre tratan de mantener los valores forjados en toda la trayectoria de su cultura. Las familias tienen siempre presente alcanzar en el futuro una



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mejoría de su situación social. Sin embargo, para ello, la familia y nosotros cuidadores profesionales tenemos que re-aprender que el amor como fenómeno biológico, es generador de ternura, de esperanza, de visión, de utopías, de tolerancia, para que el ser humano pueda tornar a ser humano.

Las familias (re)articulándose en la eco-socio-organización La familia como organismo vivo es autónoma para nutrirse de la energía

del medio ambiente, para extraer las informaciones e integrarlas en la organización familiar. Esto es lo que Morin (1999 c, p. 36, 145) llama organismos auto-eco-organizadores. La familia es un organismo auto-eco-organizador. La familia no podría existir aislada de la sociedad porque está constituida de seres sociales. Pero esta dinámica de interrelaciones no es homogénea, ni totalmente heterogénea, es una interrelación recíproca, complementaria y, a veces, adversa y desordenada. Es un juntarse y separarse.

De la sociedad en general, pero eso no puede ser totalmente observado, pues tiene una parte visible y otra no-visible.

Así, siendo la familia constituida por cada uno de sus miembros, ella exhibe las características de ellos. Pero, además de eso, como la familia tiene características propias (pues es más que la suma de sus partes) y cada uno de los miembros tiene características que le son propias y que la totalidad familiar no la representa (el todo es igualmente menos que la suma de las partes, porque las partes pueden tener cualidades que son inhibidas por la organización del conjunto). De ese modo, la familia está siempre en ese separar-se y juntarse con la comunidad, y siempre mantendrá identidad y al mismo tiempo necesitará ser dependiente de la comunidad. No obstante, las redes de parentesco y comunitarias tienden reducirse al mínimo. La vida doméstica viene siendo gangrenada por el consumo de los medios de masa. La vida conyugal y familiar es dirigida por una especie de patrón de los comportamientos. Las relaciones de vecindad son generalmente reducidas a su más pobre expresión.

Algunas de las concretitudes de los que es cuidar para las familias:

1. Cuidar es voluntad, gesto, dar de si para los otros, además de las cosas o de las acciones;

2. El cuidar es dado con amor y, en el momento preciso, aceptación del otro como un otro legítimo;

3. Crean estrategias, organizan y coordinan sus movimientos cotidianos, conversan e interaccionan con los otros, para protegerse y para cuidar siempre de sus miembros;

4. La lucha por la vida atraviesa a la lucha en función de un empleo digno para asegurar la manutención de los componentes familiares;

5. La lucha por la vivienda propia, y que lleva consecuentemente al endeudamiento y las privaciones a respecto de otras necesidades que quedan sin ser satisfechas.



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PARTE III

Concepto, sujeto, objeto y método de enfermería

En estos tiempos, cuidar es luchar por la vida sin perder la ternura. (Bustamante, 2000)

Hay varios modos de definir una profesión, el modo etimológico es siempre interesante pero no tan exhaustivo. La palabra enfermería se origina del latín infermus, infirmitatem e infirmar, que dio origen a la palabra enfermería (profesión), enfermería (referida a las enfermerías como unidades administrativas y/o institucionales, que hasta la actualidad así son denominadas en las instituciones militares y en algunos centros laborales), enfermero(a) y enfermedad. Según Figueiredo (Santos, 2001), estas definiciones nos indican que la palabra enfermería trae dentro de ella las ideas de espacio (la enfermería), sujeto que hace el cuidado (enfermero) y situación del cliente (enfermo).

El sujeto de la enfermería es la persona humana que ejercita o practica la enfermería, es decir, la enfermera(o) misma(o), su bienestar y su mejor calidad de vida, es decir, su desarrollo en sus diferentes dimensiones profesional, social, cultural, política, cibernética, ecológica, corporal, espiritual, entre otras. Hablar del sujeto de enfermería frecuentemente se ha asumido que es el paciente/cliente/usuario, excluyendo con ello a la enfermera(o) como sujeto del cuidado y por tanto anulando su corporalidad y espiritualidad, su capacidad de opinar, de participar, de ser gregaria, y también de discrepar, de disentir, de denunciar y de proponer. La legitimidad social frecuentemente ha exigido a la enfermera que anule su corporalidad y su subjetividad. Ha contribuido a esta situación la influencia de la ideología hegemónica de un conocimiento científico basado en la homogeneidad, la igualdad, la semejanza, la neutralidad y la objetividad, por tanto, la asperidad y frialdad como sus metáforas predominantes en las interrelaciones entre las propias enfermeras, con la población, en casi todos los espacios sociales.

Otro modo de definir a enfermería es teniendo en cuenta lo que histórica y socialmente ha venido responsabilizándose, es decir la práctica asistencial. Asistencia, se origina del latín ad-sistere o assistere, que es estar presente, asistir, atestiguar, ayudar, socorrer, favorecer, auxiliar, colaborar, cooperar, secundar, contribuir, escuchar, concurrir, presenciar, amparar, es una reproducción de stare. Hay en esta palabra una tríada -sujeto que cuida; espacio y situación del cuidado que exige de enfermería proximidad para sentir lo que necesita en el cuerpo que cuida. Sin embargo, históricamente también en la práctica del asistir surgen otros



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sujetos sociales como es la medicina y el Estado, de allí que las primeras instituciones que los gobiernos instituyeron fueron por ejemplo los ministerios de asistencia social que luego devinieron en ministerios de salud. Frente a esta constitución amplia del concepto de asistencia, los grupos de avanzada de la enfermería contemporánea empiezan a definir un espacio más específico dentro del universo de la asistencia, con la palabra “cuidar/cuidado”10 (que en inglés se habla de caring -cuidando, para referirse a aquella asistencia propia de la enfermería dentro del universo de care –cuidado = atención).

De esta manera, el concepto cuidar/cuidado empieza a tener fuerza en la literatura de enfermería, como una posibilidad para definir su objeto de estudio. Cuidar11 – se origina del latín cogitare, cogitaten, que es entendido como cogitar, imaginar, pensar, tratar de, dar atención, tener cuidado con la salud, curar y tiene la misma evolución temática para el cuidado. Así, la enfermería asistencial puede, epistemológicamente, decir que asistir es cogitar, imaginar, pensar, dando a su práctica de cuidar sentidos emocional y racional que están contenidos en la acción del cuidado.

Se viene aceptando y difundiendo pues, que el objeto de la enfermería es el estudio del cuidado humano, cuidado de todas las vivencias, necesidades y respuestas que la persona tiene alrededor de la búsqueda de su realización, pero sin que ello nos lleve a reducir nuestra concepción de objeto y nos aleje del objeto del cuidado que es el ser humano en sus diferentes connotaciones ya mencionadas, tanto individual y colectivamente. Lo que ocurre es que este objeto de cuidado es a la vez también sujeto con corporalidad y espiritualidad. La complejidad del cuidado de enfermería está justamente, en el cuidar a un objeto-sujeto de naturaleza compleja e irreducible.

Los términos usados para referirnos al objeto-sujeto del cuidado de enfermería, con mayor frecuencia son de cliente, paciente. Cliente – derivado del latín cliens-entis, un ente constituido con su abogado o procurador; doliente, con respecto al médico; en la etimología no existe palabra paciente, y paciencia, que significa soportar los sufrimientos sin queja. Del latín patientia, ae. Para nosotros, no es posible considerar más al sujeto-objeto del cuidado como ‘paciente’ – un ser pasivo, sin derechos, sin deberes que no reacciona, no reclama. Pero también el

10 Concepto que implica su triple sentido de ser acción, objeto y sujeto a la misma vez. Esto

es ampliamente desarrollado por Regina Waldow en su libro Cuidado humano: o resgate necesario. Porto Alegre: Sagra Luzatto, 1998. De igual forma Janice Morse et al. Caring: Caring with concept. Adv. Nurs. Sci. 1990; 13(1): 1-14. Joan Bottorof. Nursing. A Practical Science of caring. Adv. Nurs.Sc. 1991, 14(1):26-39. Margaret Newman y Marilyn Sime. The focus of the discipline of Nursing. Adv. Nurs. Sc. 1991,14(1): 1-6. También por Jean Watson en The philosophy and Science of caring. Boulder, Colorado: Colorado Associated University Press. USA. 1985, entre otros autores de enfermería que Bustamante recopila y discute en el trabajo: Cuidado profesional de enfermería, UNT,1992- 1996.

11 Figueiredo, op. cit.



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término cliente ha perdido la connotación mencionada líneas arriba, la sociedad de consumo, la ha reducido en un agente meramente consumidor de mercancía que si no tiene poder adquisitivo, no se convierte en cliente y queda fuera del mercado, excluido, incluso hasta aniquilado. Tal vez lo más apropiado frente a esta globalización cosificante sea el de hablar de ciudadano en lugar de paciente/cliente/usuario, que implica un potente concepto de un sujeto-objeto que participa, paga impuestos, que pueden aceptar o no los servicios que le son prestados, en todo caso que tiene derechos individuales, sociales y políticos, de esta forma (re)construir el cuidar/cuidado como un modo esencial de ser del ser humano en la palabras de Boof (1998)12.

Para el entendimiento de la dinámica sujeto y el objeto-sujeto del cuidado de enfermería hemos tenido grandes dificultades, son muchos los enfoques conceptuales que aún tienen limitaciones para orientarnos hacia la práctica el cuidar a un objeto que es también sujeto a la vez. Una de las posibles explicaciones de esas dificultades es el pensamiento hegemónico de que el único conocimiento válido es el científico. Frente a esta presión, todas las disciplinas, incluida la enfermería, hacen esfuerzos por llegar a ser consideradas científicas; esta tendencia trajo como consecuencia la fragmentación del saber de una enfermería milenaria. La historia de la humanidad nos dice que el conocimiento científico es sólo una forma del conocer humano, más aún si los pensadores contemporáneo afirman que el conocimiento no es patrimonio de los seres humanos sino de todas las formas de vida que existe y que conocemos hasta hoy en el cosmos. El conocimiento humano es una de esas formas de vida, tal vez la más compleja, sólo eso: la más compleja forma de vida.

Las tendencias actuales sobre el conocimiento humano creemos que tiene o tendrá una repercusión sobre las bases conceptuales de las prácticas sanitarias y de la enfermería en particular, sistemas de conocimientos milenarios como por ejemplo, el Tao del pensamiento oriental, la Biblia del cristianismo, entre otros; ya plantearon hace miles de años, lo que recién la física moderna está descubriendo13. Desde la perspectiva latinoamericana es Maturana14 quien nos muestra su propuesta sobre las bases biológicas del conocimiento humano. Para este autor el conocimiento científico es sólo una forma de conocer. El ser humano es sujeto en la medida de que usa todos los conocimientos que tenemos, filosófico, ético-

12 Leonardo Boof, realiza una profunda reflexión sobre el cuidado humano en su libro:

Saber Cuidar: ético do humano –compaixão pela terra. Petrópolis: Vozez, 1999. 13 Capra, J. en su libro Perteneciendo al Universo realiza un análisis comparativo del Tao,

el cristianismo, y la física moderna con respecto a la naturaleza humana corpórea y subjetiva. Los descubrimientos con base en la teoría del quantum de la dialéctica de la partícula-onda, ya afirmado por el Yin-Yang en el Tao, y en el cristianismo con el complejo cuerpo-alma.

14 Maturana, Humberto. Científico Chileno que ha formulado la teoría cognitiva del conocimiento presentada en su libro Máquinas y Seres Vivos. (ver bibliografía).



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cultural, cibernético, científico, natural, social, vinculativo-afectivo (amor). En la práctica, los enfermeros no hemos estado lejos de esta perspectiva, sino que no hemos tenido la suficiente argumentación para no ser discriminados o excluidos por usar en nuestras intervenciones conocimientos que va más allá del conocimiento científico.

Para adquirir conocimiento sobre la realidad o sobre el mundo, la ciencia es una manera particular de adquirir conocimiento, paralela a muchas otras maneras de conocer. Un aspecto del nuevo pensamiento en la ciencia es que esta no es la única manera, y no es necesariamente la mejor, sino apenas una dentro de muchas formas de conocimiento.

El término ciencia, según Capra (1996) con el cual se nombra al conocimiento sistematizado del universo físico, es reciente, como se sabe, en el pasado, era llamado de filosofía natural. En ese tiempo, la ciencia y la filosofía no estaban separadas. De hecho, la romera formulación matemática de Newton, de ciencia en el moderno sentido de la palabra fue llamada de Principios Matemáticos de la Filosofía Natural.

Aún es hegemónica la idea de ciencia como sinónimo de dominación y control de la naturaleza, pero también hay científicos que no están interesados profesionalmente en aplicaciones, sino en ciencia pura, en adquirir conocimiento con respecto del mundo. La idea de control en esa ciencia se tornó en sinónimo de método científico, lo cual es muy desastroso.

Muchos de nosotros, en el movimiento al nuevo paradigma, creemos que esa asociación del hombre dominando la naturaleza, que es una actitud patriarcal, tiene que estar divorciada de la ciencia. Nos gustaría ver de nuevo emerger una ciencia en la cual los científicos cooperasen con la naturaleza y procurasen el conocimiento a fin de aprender con respecto de los fenómenos naturales y de ser capaces de “seguir la orden natural y de fluir en la corriente del Tao”, como lo expresan los sabios chinos (Capra, 1999).

De la manera como se ha mostrado la conducción que hemos tenido los enfermeros con respecto a vernos o no como sujetos y al ser humano como objeto-sujeto de nuestro cuidado profesional y el papel que ha tenido el conocimiento científico y humano en este proceso reflexivo, indudablemente ha afectado el significado y la forma como hemos concebido al método del trabajo de la enfermera. Será que el Proceso de Enfermería (PE) tal como es concebido actualmente que nos ha llevado a un enfoque reduccionista? Tal vez sí, en la vida práctica para la enfermera, el PE sólo es relevante cuando ella está siendo formada como enfermera o cuando tiene que disertar sobre algún asunto académico con respecto a dicha práctica, en el resto de su cotidianidad profesional, el PE deja de ser relevante.

La enfermera en dicha cotidianidad utiliza no sólo conocimientos científico, sino también aquel conocimiento (in)común conseguido por su experiencia y por su cultura, por su creencia religiosa, además, por su ética



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esencial y profesional, por su naturaleza de ser mujer u hombre, de ser madre o padre, de ser hija o hijo, de ser esposa o esposo, de ser vecina o vecino, de ser objetiva-subjetiva, de ser pensante y cibernética, en suma, se conduce por su conocimiento humano heredado de miles y tal vez de millones de años que la vida humana ha ido desarrollando. La existencia del conocimiento científico como fue ya mencionado es reciente, y que en la mayor parte de la historia reciente de la humanidad muy poco a contribuido para su desarrollo, por el contrario a sumido a la humanidad en una carrera desenfrenada hacia su auto-aniquilación.

El PE desde nuestra proyección es un camino más por el cual buscamos la construcción del método del cuidado de la enfermería, esta afirmación puede resultar muy atrevida, pero también resulta en atrevimiento que el fortalecimiento del espíritu, la labor estética de la enfermera, la promoción de la libertad corpórea y del espíritu del ser humano, la encasillemos en un “apoyo emocional”, o en una “necesidad afectiva”. La espiritualidad, el amor humano es la esencia misma del conocer humano y de la vida.

El Proceso de Enfermería que venimos enseñando en las universidades aproximadamente desde hace más de dos décadas, hasta hoy tiene grandes dificultades en su operacionalización, muchas de ellas expuestas en otros trabajos y en este documento y que giran en torno al entendimiento o no con respecto al sujeto, objeto y método de la disciplina de enfermería.

Según lo antes expuesto, el término arte estaría también profundamente implicado en el concepto, sujeto, objeto y método de la enfermería. Arte – que proviene del latín ars-artis, arte factus, que significa maña, astucia, cautela, red, artificio, inspiración, primor, oficio, genio, disposición, conjunto de preceptos para la ejecución de cualquier cosa, hecho con arte, ardiloso, artista, artesano. Los profesionales de enfermería tienen niveles diversificados de conocimiento y de acción. Sin embargo, es fundamental que su acción sea desarrollada con arte y con sensibilidad. Un arte de cuidar que según Cacavo (Figueiredo, 2001), es de una enfermería efímera, graciosa y perenne. Eso da al arte de enfermería un entendimiento y un movimiento diferentes y diferenciados. Efímera porque pasa rápidamente en acciones repetitivas; perenne porque queda el recuerdo del cuidado en el cuerpo de quien lo recibe, y graciosa porque es una estética y una nueva ética.

Por tanto, la enfermería asistencial envuelve dimensiones fundamentales –concretas: como cuidar, planear, hacer, observar, tocar (todos los sentidos), oír, comunicarse; y subjetivos: Como imaginar, interpretar, intuir, emocionar, sensualizar.

Es necesario que comencemos a entenderla como una ciencia sensible, que conjuga acción, técnica, emoción y razón.

Tejer consideraciones sobre enfermería asistencial es también tener en cuenta que sus saberes y sus prácticas están ligados al género femenino, o como dijo Freud (1968) al “enigma femenino” cuando repensó sobre la posición de la



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mujer pasiva y del hombre activo. Para él la mujer puede desarrollar una gran actividad en diversas direcciones y no sólo más que los hombres como entendía anteriormente. No obstante, el psicoanálisis guarda mucho rancio de la cultura patriarcal y falocéntrica.

El enfoque jungiano entiende el psiquismo en dos polaridades ánimo y ánima. La ánima está ligada a la intuición, a las emociones, a las acciones reparadoras y cuidadoras (Johson, 1987). Mientras que el ánimo se refiere a la razón, a la agresividad, organización, poder, orden. Esos elementos son arquetipos presentes y necesarios en las operaciones humanas. El campo de la enfermería tiene mucho de ánima, de cuidado, intuición y emoción (Figueiredo, op. cit). Por eso, el cuidado de enfermería, históricamente es ejercido por la mujer, ocurre en diversas direcciones, en varias áreas del conocimiento en sinnúmeros espacios institucionales o fuera de ellos.

Es importante recordar que el cambio hacia un espacio sensible y ético no pasa necesariamente por la anatomía de los cuerpos y por la orientación sexual de los sujetos, sino por el cambio de percepción, hábitos y habilidades, querer individuales, institucionales y sociales. No es porque enfermería tenga predominancia de mujeres que ella operacionalizará necesariamente el cuidado sensible. Ni tampoco sólo deseando que apenas sea masculina, cambiará de status y poder. Si no por una convivencia con lo nuevo con la alteridad, con el cambio de valores y actitudes, que evoca la convivencia del ánimo y de la ánima en nuestro medio (Figueiredo, op. cit).

La enfermería no es sólo ciencia, ni sólo arte, es también ciencia-arte, sentido común, es intuición, es identidad y singularidad, es historia presente. El camino es aún ancho y ajeno pero dependerá de nosotros para rescatar los antiguos y crear nuevos caminos sin aferrarnos sólo a las igualdades, homogeneidades, semejanzas, globalidades, sino también a las diversidades, heterogeneidades, diferencias, singularidades, y complementariedades. Estamos en una época de ejercicio de la enfermería tanto en la investigación como en la asistencia para privilegiar el método artesanal de enfermería15 para crear saber en enfermería, dirigidos por una ciencia con conciencia16, que no excluya a las otras dimensiones del conocimiento humano.

Concluimos esta reflexión mostrando una aproximación de lo que podría ser una de las concretitudes del pensamiento complejo del cuidar/cuidado familiar visto por las familias con respecto al cuidar/cuidado familiar en la tesis doctoral del

15 Defendido por la Dra. Vilma de Carvalho de la Universidad Federal de Río de Janeiro, y

presentado su conferencia en el I Curso Internacional de Investigación en Salud, organizado por el CEP-CN, Lima 26-30 de junio de 2001.

16 Propuesta teórica de uno de los exponentes del pensamiento complejo, Edgar Morin en A ciência com consciência. Trad. Maria D. Alexandre/Maria Alice S. Dória. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1996.



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autor de este documento para ser tomado en cuenta por la enfermería familiar17: Cuidar es voluntad y gesto de dar de sí para los otros, más allá de las cosas o de las acciones. El cuidado es dado en un momento oportuno. Cuidar es acompañar al otro como un legítimo otro en la convivencia para alcanzar la concretitud de su dignidad humana. Cuidar es identificarse con sus espacios de vida, con la tierra y con toda vida que pueda existir en ella.

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17 Propuesta de una definición de cuidar/cuidado familiar obtenido en la tesis doctoral del

autor de la ponencia. (ver bibliografía)



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El proceso de enfermería con familias

La Enfermería familiar como servicio integral es un proceso complejo que exige tener un enfoque sistemático para trabajar con familias e individuos a la vez. La intervención de enfermería en el cuidado familiar implica el cuidado a la familia como un colectivo unitario de personalidades interactuantes y ligadas entre sí y, el cuidado al miembro familiar como una identidad que la familiar no anula por el contrario fortalece y lo ayuda a desarrollarse. El proceso de atención de enfermería, fundamentalmente ha sido considerado como aplicación del método científico de resolución de problemas y toma de decisiones, pero no se circunscribe a ello, sino que se ve apuntalado teóricamente por otros fundamentos teóricos importantes como lo constituyen la teoría de la percepción, de comunicación e interacción interpersonal, porque el proceso de enfermería es un proceso esencialmente de interacción humana y por tanto subjetivo, antes que un proceso técnico y objetivo. De allí la premisa: que no existe enfermería sino no hay un proceso de interacción personal previo y durante la intervención de enfermería. El proceso de enfermería, entonces, no es sólo una construcción científica pura sino una construcción científico humanística para la práctica de la(el) enfermera(o). El proceso de enfermería es el núcleo y esencia de enfermería. Es central en todas las acciones de enfermería, aplicable en diversos campos dentro de algún marco de referencia, algunos conceptos, teoría y filosofía", expresa con claridad las ideas anteriormente vertidas sobre el proceso de enfermería con la familia. El proceso es descrito como un acto racional para ayudar a la persona humana (individuo, familia y comunidad) a desarrollarse moviéndose de un punto a otro en la satisfacción de sus necesidades, calidad de vida y/o objetivos. No hay mayor diferencia entre el proceso de enfermería en la familia de aquel usado en el trabajo de enfermería con el paciente individuo. Esto significa que la enfermera familiar utilizará el proceso de enfermería en dos niveles: familiar colectivo y miembro familiar singular. El proceso tampoco debe entenderse como la suma de los procesos de atención a cada miembro familiar sino como totalidad y unicidad individual y una totalidad y unicidad familiar. EL proceso se dinamiza frente la diversidad que caracteriza a la unicidad del ser humano, son múltiples y complejas las respuestas y las experiencias de vida de la familia y de cada miembro familiar. La experiencia del diario vivir de necesidades humanas es esencialmente subjetiva, simultánea, dinámica, flexible (probabilística), integrada y racional. Los eventos y situaciones de vida no se presentan linealmente puros, por tanto, el proceso de atención de enfermería toma en cuenta también aquellas características de las necesidades humanas fundamentales. Por lo cual, lo correcto es hablar de los momentos antes que de las etapas del proceso de enfermería. Por consiguiente, la valoración, diagnóstico,



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planeamiento e implementación y evaluación -como momentos del proceso- , no se dan como escalones excluyentes sino abiertos y retroalimentativos entre sí.

Momentos del proceso de enfermería en familia VALORACIÓN: A nivel : colectivo e individual (miembros familiares ). Identificación de problemas de salud (Necesidades y satisfactores) Identificación de datos: Del medio ambiente físico, social emocional, interpersonal y espiritual Estructura y dinámica familiar Funciones, estilos de vida colectivos DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PLAN DE ATENCIÓN Objetivos (metas). .Identificación de estrategias .Definiendo enfoques alternativos .Selección de intervención de enfermería. .Campos prioritarios. IMPLEMENTACIÓN DE PLAN EVALUACIÓN DEL CUIDADO La valoración familiar

La enfermera familiar debe pensar en el análisis interaccional en el momento que va a valorar al colectivo familia, dando explicación a las variables más significativas que promueven o impiden el cuidado de la experiencia de salud de la familia. Esto constituye una base importante para definir el cómo de la intervención de enfermería en la salud familiar. El entendimiento de las teorías sobre la familia, dentro de ellas el marco sistémico facilitan a la enfermera manejar su cambio transicional desde una perspectiva individualística biologista hacia una "familiarística" o integrada. Por ejemplo, para la enfermería médico quirúrgica la familia es vista como un recurso para el paciente individuo, considerándola como instrumento auxiliar del cuidado individual en la medida que tenga un impacto para la salud del individuo. La valoración es un continum de conexión de la información y los juicios profesionales. En otras palabras. Es la colección sistemática de datos usando instrumentos, clasificación y análisis según su significación. Frecuentemente muchos datos son colectados en cada una de las áreas principales y cuando la



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enfermera halla problemas significativos, probables y potenciales, se fortalece en el trabajo con el sujeto-familia. Los mecanismos más frecuentes para la obtención de datos utiliza la propia percepción de la enfermera como la del usuario-familia, en ambos casos los datos son esencialmente subjetivos, porque la valoración de la salud es un producto de procesos subjetivos en la persona humana. Así la cantidad y tipo de información depende del cliente o usuario quien puede ofrecer más información en una área que en otra. Aunque el coleccionar datos es el primer paso del PAE, el acto de colección continúa durante los siguientes momentos del método de enfermería, demostrando con ello la naturaleza dinámica y flexible del proceso. La colección de datos tiene muchas fuentes: • Entrevista al usuario relacionada a eventos pasados y presentes. • Hallazgos objetivos (observaciones en el hogar y las impresiones subjetivas, así

como la información sobre la familia que pueden darnos los demás servicios e instituciones que trabajan con la familia que es atendida.

Son múltiples las fuentes y las técnicas para la colección, pero la obtención de la información dependerá de la apertura que muestre la familia hacia la atención y la enfermera. Para ello, el establecimiento de la confianza mutua, recíproca, abierta y honesta es requisito fundamental para la manutención fructífera en datos y la terapéutica a la vez. El PE familiar implica una serie de interacciones con la familia y, la efectividad de la enfermera no sólo dependa de su competencia profesional sino también como ella sensibiliza a la familia a relatar su experiencia en salud. Una familia cuando necesita ayuda, a veces rápidamente se mueve a expresar libremente sus intereses y problemas.

La confianza es desarrollada por la enfermera cuando ella acepta y reconoce los derechos de la familia, sus sentimientos y creencias, confrontados con sus propios sentimientos y ambos reflejados en las metas y valores de la enfermería. La visita al hogar exige una preparación cuidadosa. Los aspectos preparativos de la visita al lograr son cruciales para el éxito del cuidado de enfermería. Esto implica la lectura disponible de registros existentes sobre la familia, discutir sobre la familia con los demás miembros del equipo de salud que conocen el nivel de bienestar de la familia, de tal forma que nos permita identificar las necesidades observadas previamente antes de validarlas con la propia familia.

El momento de valoración, se dirige a identificar las formas cómo y con qué satisface la familia sus necesidades humanas fundamentales, es decir qué tipos de satisfactores está usando para vivir cada una de sus necesidades. Esta vía permite a la enfermera conectar ayudas de enseñanza, información, valoración e instrumentos de intervención, según la familia se encuentre experimentando eventos críticos de desarrollo evolutivo y/o situacionales. Es preferible concertar la visita domiciliaria con la familia, por teléfono, en visita previa rápida con una llamada o aviso escrito, y hacer brevemente los arreglos necesarios para ejecutar la visita domiciliaria



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inicial. Un rol importante es ser observador participante durante las intervenciones en la familia.

La sensibilidad de la enfermera ayuda a la observación también le da habilidad para la toma de rol profesional específico en la familia y conectarlo a otros roles propios y colaborativos. La enfermera actúa en la familia en dos niveles de trabajo: 1º Identificar el qué, cómo y quiénes hacen las actividades en la familia (arreglos

de vida), y 2º Cómo los miembros familiares se sienten al hacer sus actividades de la vida

diaria (sentimientos).

Es crucial entender ambos niveles para facilitar la valoración de la dinámica familiar. Por ello, la colección de datos es preferible hacerla junto a la intervención. Después de coleccionar los datos, el siguiente paso es el análisis de datos, para la discusión de las explicaciones que se dan a los eventos familiares.

La valoración culmina con el diagnóstico de enfermería. El cual es el resultado de la validación de los hallazgos con la propia familia (los indicadores de problemas encontrados en y con la familia en el momento de la valoración).

El diagnóstico de enfermería EL diagnóstico es la expresión sentencial de la experiencia de salud de la familia, enunciando fortalezas y ventajas, déficit y debilidades y sus respectivas explicaciones teóricas. El diagnóstico de enfermería también indica: l. Inexistencia de problemas de salud 2. Problemas de salud existentes que las enfermeras no pueden intervenir pero sí

otros. 3. Existencia de problemas potenciales de salud que la enfermera u otros

profesionales pueden intervenir. La construcción del enunciado del diagnóstico puede derivarse del enfoque que se está manejando en la comunidad y familia. Así por ejemplo, los siguientes problemas derivados de diferentes marcos conceptuales pueden guiar al diagnóstico de enfermería:

Marco funcional: Disfunciones de rol Conflicto de valores estructural Problemas de comunicación Fronteras cerradas Ausencia de subsistema paternal completo

Marco sistémico: Conflictos de subsistemas internos y ex ternos entre sí y viceversa: Crisis de Transición de Rol



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Conflicto en la toma de decisiones.

Marco Interaccional: Toma de decisiones Vacíos de comunicación entre padres e hijos Problemas de entrega de cuidado en la familia Problemas en tareas de desarrollo.

Marco del desarrollo: Crisis evolutivas Crisis situacionales. Marco de la Complejidad: Identidad familiar Singularidad familiar Cotidianidad familiar Comunicación familiar El amor familiar La solidaridad familiar Eco-socio-organización familiar

La construcción del diagnóstico de enfermería es aún paradigma libre, según se puede ver, los marcos anteriores ofrecen cada uno distintas formas de concebir y representar la realidad que le toca estudiar y practicar a enfermería. Pareciera que esta diversidad de tipos de diagnósticos guiados por diferentes marcos teóricos constituya un dificultad para la práctica de enfermería, lo cual, no es así, por el contrario, es una potencialidad para la sistematización del conocimiento proveniente de ella.

Sin embargo, el diagnóstico de enfermería debe cumplir con el criterio de diagnóstico de una disciplina profesional, debe guiarse hacia el objeto de práctica de dicha profesión. De tal manera que conduzcan a la enfermera a la realización de sus actividades finales o propias y de aquellas que debe derivar.

El presente trabajo propone la aplicación de los conceptos del enfoque de desarrollo a escala humana de Manfred Max-Neef, como una forma viable de operacionalizar el trabajo de enfermería en familia y comunidades, en tanto que la mayor parte de taxonomías de diagnósticos de enfermería se centran en problemas de salud del individuo y es muy escasa la inclusión de índices de diagnósticos para la familia y la comunidad.

¿ Qué incluir en el diagnóstico enfermería guiado por el enfoque de desarrollo a escala humana de Max-Neef ? Necesidad humana y/o su(s) satisfactor (es) y su explicación teórica en relación a carencia y potencialidad en la realización de dicha necesidad.



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Ejemplo: Necesidad (Carencia o potencialidad) Satisfactor(s)

Afecto disminuído relacionado a paternalismo y sobre protección hacia10 los hijos.

Satisfactor(Categoría axiológica)----- otro satisfacto Confusión de identidad del adolescente relacionada a autoritarismo de

padre.

Necesidad y Satisfactor ----- a un satisfactor o a otros eventos situacionales Riesgo en la subsistencia familiar por escaso aporte alimenticio relacionado a la desocupación de padres.

Las explicaciones teóricas anteriores permitirán a la enfermera(o) definir las estrategias y las metas de intervención centradas en el objeto de práctica profesional, es decir, ayudar a la familia a modificar sus satisfactores, respuestas humanas y a manipular los factores ligados a los satisfactores de necesidades para tener una experiencia agradable de salud Hay dificultad para establecer causa-efecto en el diagnóstico de enfermería, por la causalidad ondulante y probabilística de la naturaleza humana, y la sobre-posición de problemas de la familia tales como: conflictos de rol y poder y ciertos problemas de morbilidad individual que no tienen igual generalidad o especificidad. Otros problemas frecuentes identificados en la práctica de enfermería con familias es no centrarse en la habilidad de la familia para responder a problemas de salud y medio ambiente, en otros casos hay ausencia de enfermedad o discapacidades en los miembros familiares, es decir, en algún momento la familia va a tener cuotas de bienestar general; cuando no se actúa guiado por el enfoque de salud familiar, es probable que se piense que en tal familia "no hay nada que hacer porque los miembros familiares están sanos". En estos casos los diagnósticos denotan fortalezas que tiene la familia cuando usa satisfactores positivos (singulares y sinérgicos), que llevan a metas como: - La reducción de riesgos - La modificación nutricional: reducción de sal, azúcar y grasas. - Disminución de niveles de estrés. - Modificación de estilos de vida inapropiados (tabaco, desaseo, alimentación,

comunicación, equilibrio, ejercicio y relajación).

El diagnóstico de enfermería, también puede incluir problemas potenciales de salud o de insatisfacción de necesidades. Ello conduce a la intervención educadora Formadora, a la consejería y terapia familiar y al inicio de la referencia a otros servicios comunitarios de atención de salud. Algunos de tales diagnósticos incluyen :



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• Estilos de afrontamiento del embarazo • Migraciones recientes • Hogar en desastre • Jubilación en curso • Adolescente • Iniciación en el trabajo por primera vez • Deterioro progresivo de los padres de edad avanzada

Hay problemas que involucran a la totalidad familiar, algunos de sus miembros o subsistemas. Ejemplo: Ausencia de comunicación entre madre e hija caracterizada por hostilidad mutua relacionada a baja autoestima, diferencia de escala de valores, sobrecontrol, conflictos de limitación de campos, etc. Otros diagnósticos incluyen: • Problemas de crianza de los hijos • Problemas de conflicto de rol • Problemas por cambios de rol • Problemas afectivos • Prácticas de salud pobres • Ausencia de cuidado preventivo de la Salud Familiar • Patrones inadecuados de sueño, alimentación e higiene.

Algunos problemas identificados caen en ámbitos de acción médica y de otros profesionales de la salud, ante lo cual, se discute con la familia sobre el curso a seguir. Depende de la responsabilidad y gravedad del problema para que la enfermera decida referir o intervenir directamente con un rol ampliado, frente a la ausencia de los demás profesionales de la salud. Frecuentemente el rol de la enfermera en la familia es proveer educación necesaria y apoyo relacionado a la referencia del caso, rol que la comunidad con facilidad reconoce. Sin embargo, es prioritario que la enfermera en la situación actual ejercite roles que han sido dejados en segundo plano como es la orientación y consejería familiar en el manejo los arreglos de vida y la realización de sus necesidades humanas fundamentales (NHF). En la utilización de cualquier enfoque de diagnóstico de enfermería basado en un teoría de necesidades humanas es clave entender e identificar las diferentes acumulaciones explicativas del problema de enfermería y la jerarquización de NHF. Muchos problemas pueden ser manejados por la propia familia y su red de parentesco o de apoyo social. La formulación del diagnóstico se hace en conjunto y común acuerdo con la familia y también, a fin de explorar cursos de acción en conjunto para disminuir la brecha entre las necesidades sentidas por la familia y las necesidades observadas por la(el) enfermera(o).



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El planeamiento El primero acto es la formulación de las metas que implican la identificación de los posibles recursos, el diseño de las estrategias alternativas para cumplirlas, selección de intervenciones específicas, la movilización de recursos (incluyendo su propia capacidad de autocuidado) y la operacionalización del plan. Es crucial delinear metas claras y alcanzables. Hay metas de corto, mediano y largo plazo. Las metas serán expresadas en términos de conductas esperadas para ser medidas. Las metas a corto plazo son necesarias para motivar y dar confianza a la familia e individuos en el progreso que están haciendo y también para guiar a la familia al logro de las de mayor alcance y más integradoras del desarrollo de la persona y de la familia. Friedman (1986), distingue metas unilaterales, metas que dan confianza en otros y, metas de confianza mutua. Porque es la familia quien va a cumplir la meta de tal forma que se distinga claramente. - Problema que debe solucionar la enfermera - Otros que debe resolver la familia como agente de autocuidado - Otros que pueden ser referidos a otros miembros del equipo, a la red de

parentesco y de apoyo social que haga uso la familia.

Generación de enfoques alter-nativos e identificación de recursos Anteriormente se mencionó que había diferentes formas de construcción del diagnóstico de enfermería, según el marco conceptual que nos guíe, cuya selección tiene que ver con la corriente de pensamiento y la influencia teórica que hayamos recibido de algunas escuelas de la ciencia de enfermería. Ello no es obstáculo para la identificación y caracterización de la realidad concreta de la familia: sus satisfactores, recursos, medio ambiente, contexto social, cultural, político, étnico, etc. Constituyen recursos para la realización del proceso de enfermería con la familia: la propia familia y su red de parentesco y de apoyo social, la enfermera y otro personal. Algunas áreas de recursos que posee la familia y son tomados en cuenta en el plan: - Recursos materiales disponibles. - Fortalezas físicas, emocionales y espirituales - Crianza sana de los hijos - Comunicación clara y significativa - Fomento de apoyo seguro entre los miembros familiares(MFs). - Crecimiento favorecido por la interrelación estrecha entre los MFs. - Crecimiento paternal - Compromiso con la asistencia a necesidades - Flexibilidad en las funciones familiares y roles - Respeto mutuo entre MFs y sus individualidades - Uso de la crisis para el crecimiento de la familia - Fomento de la unión familiar, lealtad y cooperación.



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- Consejería familiar para inventariar sus fortalezas y uso óptimo de recursos que tiene la familia en la realización de sus necesidades humanas fundamentales.

Las acciones específicas y los enfoques facilitados por la enfermera son seleccionados desde alternativas y recursos disponibles. La enfermera durante el plan necesita responder racionalmente sobre la acción a implantar, por ejemplo: - El enfoque que usaré da dependencia o independencia a la familia? - La acción obedece a la información y al nivel de destreza de los MFs o a sus

propios recursos? - Esta acción disminuye o fortalece la habilidad de cooperación de la familia? - Los miembros familiares tienen suficiente comunicación y motivación para

adherirse al plan? - Hay los recursos suficientes para desarrollar el plan?

Una premisa básica es que enfermería familiar debe considerar que la familia tiene derechos y responsabilidades para tomar sus propias decisiones. Es probable que la familia opte por acciones que a nosotros nos desagrada por nuestros prejuicios o por las consecuencias nefastas que creemos ver para el futuro de ella. Es clave compartir con la familia tales percepciones sobre las consecuencias del curso de acción que va a seguir. Los ámbitos prioritarios que debe afrontar la familia y la enfermera se reflejarán en las metas a corto, mediano y largo plazo. Por otro lado, los recursos, la garantía de protección al usuario de amenazas situacionales tiene fuerte influencia en la determinación de prioridades de intervención. En General dos son los factores importantes para priorizar las áreas de intervención: l. La urgencia sentida por el usuario (Esto es importante para la direccionalidad

del plan)

2. Las acciones que pueden tener efectos sinérgico-terapéuticos sobre situaciones futuras en la experiencia de salud de la familia y sus MFs. Algunas acciones son pre-requisitos de otras.

La implementación

Este momento del proceso se inicia cuando ya se ha concebido el plan de intervención. La implementación puede involucrar a otros profesionales o personas-recursos, la familia usuaria misma, su red de parentesco y de apoyo social. Friedman (1986) clasifica la intervención como: - Suplementarias: decisiones y acciones que sólo la enfermera hace - Facilitadora: Cuando se apoya a la familia para que decida o actúe. - De desarrollo : Autocuidado, autodesarrollo.



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Las acciones de enfermería incluyen estos tres tipos de intervención. La colección de datos es permanente en este momento, por la naturaleza de los mismos se puede modificar el plan inicial diseñado (por respuesta del usuario y/o cambios situacionales). Los criterios para que la familia tome decisiones son entre otros: el interés que tiene, la motivación para recibir ayuda y trabajar en la solución de sus problemas, el nivel de funcionamiento que tiene, el nivel de destrezas propias de la enfermera y los recursos existentes o potencialmente disponibles. Wright y Leahey (Friedamn, 1986) sostienen que las familias normalmente necesitan ayuda en las siguientes circunstancias: l. Cuando la interrelación entre los MFs está afectada. 2. Cuando algún miembro familiar está enfermo u ocasiona impacto discapacitante

sobre los demás MFs. 3. Cuando la familia es influencia negativa o contribuye a agravar el problema

individual de un MF. 4. Cuando el cuidado que da la familia al problema de salud del MF es

inapropiado 5. Problema emocional, físico con los hijos o adolescentes 6. Cuando no se tiene experiencia en el cuidado especial de MFs recién nacidos,

ancianos, adolescentes, discapacitados, otros..

En resumen: Son dos las intervenciones básicas con la familia:

- Educación : guiar, aconsejar, orientar. - Coparticipación : uso de contratos, de tal forma, que quede con claridad que es

lo se compromete hacer la enfermera y en qué manera la familia participa en la toma de decisiones.

Barreras de implementación del Plan 1. Apatía e indecisión. La apatía como manifestación conductual es aparente, su

raíz más importante es la incompatibilidad de escala de valores entre la enfermera y la familia.

2. Experiencia negativa anterior con el servicio de salud. 3. La educación es más difícil en familias que no se apoyan en red de parentesco y

de apoyo social. Las investigaciones demuestran que la educación tiene mayor efecto, si hay el apoyo de otros, así por ejemplo, se han formado grupos terapéuticos: AAA, Padres anónimos, club de hipertensos, tuberculosos, operados de colostomía en algunas comunidades de diferentes países de Latinoamérica y en el Perú.

4. La falta de fe es otra manifestación muy ligada al fatalismo, ello es productos de situaciones injustas sostenidas que desencadena la pobreza y estrés crónico (violencia social, crimen, desocupación, etc.).



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La clave es planificar con la familia pequeños logros para no obtener rechazo. El sentido de inutilidad sobre la efectividad o disponibilidad de servicios, se debe a veces a que la familia no identifica en forma apropiada todas sus potencialidades. La familia no es completamente apática, existe un intento de receptividad, lo que pasa es que la familia no puede tomar una decisión. Frecuentemente, lo anterior resulta de la incapacidad para ver ventajas de una acción sobre otra. En este caso, la enfermera ayuda a la familia a explorar las ventajas y desventajas de cada acción, de tal forma que tome la acción con más ventajas y menos desventajas y su relevancia futura. También puede resultar de temores e intereses inexpresados. El usuario se inmoviliza tiene demasiado temor y ansiedad. Por otro lado, la decisión de facto a tomar puede ser parte del estilo de vida de la familia. Este tipo de toma de decisión se ha encontrado predominantemente en familias desorganizadas y en extrema pobreza.

La evaluación El acto de saber si fue efectiva o no la intervención realizada por todos los intervinientes (enfermera, profesionales y familia, redes sociales) se basa en observar si hubieron cambios o respuestas de la familia frente a los problemas. La evaluación se hace en conjunto con la familia. La evaluación es relevante, a veces frustrante debido a las dificultades en el establecimiento de criterios objetivos para los resultados deseados y debido a otros factores que pueden alterar el plan. Aquellos factores serán identificados al máximo, para asegurar la calidad de la intervención de enfermería. Si las metas conductuales han sido claras y específicas y bien delineados, éstas sirven como criterios de evaluación del grado de efectividad logrado. La evaluación es permanente porque ayuda a reorientar el plan. Las siguientes preguntas pueden tomarse en cuenta cuando se evalúa: - Es el conjunto de expectativas de la familia alcanzables y tienen metas

adecuadas? - Hay consenso en la familia y en el equipo de salud, sobre la evaluación? - Qué datos adicionales se necesita colectar para el progreso evaluativo? - Son el diagnóstico, metas y enfoques de enfermería realísticos y adecuados? - Si la conducta y percepciones de la familia indican que el problema no fue

satisfactoriamente resuelto, cuáles fueron las razones ? - Hubo alguna incongruencia de los resultados con las necesidades

consideradas?

Retroalimentación o modificación del plan

El Plan puede varía en el proceso mismo, si fuera otras las exigencias de las necesidades de la familia, pero sin perder los objetivos de autodesarrollo que la familia se ha involucrado en alcanzar en pleno acuerdo con a enfermera.



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Construcción del diagnostico de enfermería

Caso 1

1. Momento valorativo

DATOS

Los datos son obtenidos según correspondan a las necesidades

humanas fundamentales, los datos son características, magnitudes y

cualidades, es decir son respuestas humanas percibidas por los

sentidos de la enfermera que está valorando al paciente. Algunos

ejemplos de datos podrían referirse a los siguientes, pero siempre

deben ser obtenidos siguiendo el sistema de valoración por

necesidades:

NECESIDAD DE LIBERTAD, PARTICIPACIÓN Y AMOR

Edad: 13 Años Nº de amigos: Uno Rendimiento escolar: Nota Prom : 11 Tiempo dedicado al juego: 2 hrs./semana Quejas de desempeño escolar y comunitario: Desde los dos

últimos meses. Tiempo dedicado al trabajo escolar: 8 hrs./día Tiempo de amistad con el penúltimo amigo: Desde hace una

semana y ha decidido que la amistad debe terminar.

Tiempo dedicado a la vida individual: Prefiere estar solo

en la mayor parte del tiempo que le queda libre.



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Tiempo dedicado a la vida grupal: Ninguno. Tiempo dedicado a la familia: No participa en las

actividades de la familia. Ha expresado que preferiría vivir con otras personas. Que su familia no es nada frente a la familia de los amigos que conoce.

INDICADORES

(Resultan del Análisis e interpretación de los datos, es decir se

seleccionan sólo los datos que son de significación para la práctica

de enfermería)

1. Ausencia de amigos significativos

2. Relaciones interpersonales con pares centradas en el trabajo

escolar

3. Se aleja de un amigo tan pronto como siente que él ha

empezado a conocerlo.

PROCEDIMIENTO SISTEMÁTICO EN LA CONSTRUCCIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA LOS DATOS SON OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN DE CADA NECESIDAD HUMANA Los datos son obtenidos de la Ficha Familiar. Esta está dividida en dos partes: 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN, COMPOSICIÓN FAMILIAR,

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS, Y AMBIENTALES.

2. DATOS DE ESTRUCTURA FAMILIAR: ROL, PODER,

COMUNICACIÓN VALORES Y CULTURA, Y PRACTICAS DE SALUD. Enseres en desorden "Mi esposo guarda el dinero" Hijas participan



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en quehaceres domésticos

Presencia de basuras "La última palabra la tiene Hijas mayores no quieren mi esposo” quieren enseñar

las tareas escolares a hermanos menores.

Olores desagradables El esposo compra Madre lleva a medicamentos sin los hijos a la prescripción médica. escuela y al centro de salud. Objetos esparcidos "Mi último hijo tira ”Siempre tuvo la

las cosas por el piso". protección de su padre” “En todo sólo él le hace caso”

Ambos disciplinan Animales domésticos Padre a los hijos en las habitaciones se reserva la resolución de los

actos disciplinarios

más graves

F.C.R.F : 7 puntos "Converso con mis esposo Padre, madre y 4 antes de dormir hijos(as) "Discuto con mi

esposo cuando llega mareado" Trabajo eventual del padre "Pero pocas veces " "Se apega me ha pegado" más a los hijos"

"Hace tiempo que no me dice palabras bonitas"



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NECESIDADES

N1 N2 N3 ..... Nn

DATOS D D D D D D D D INDICADORES

I1 I2 I3 I4 .... In DIMENSIONES VARIABLES P1 P2 P3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA P PROBLEMA Y/O SITUACIÓN DE VIDA: CONFUSIÓN EN LA IDENTIDAD FAMILIAR DEL ADOLESCENTE



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(Resulta de la discusión y síntesis de los indicadores, es decir de lo que en sí constituye la vivencia o realización (satisfacción) de las necesidades humanas de la persona o de sucede su proceso de vida)

3. Momento de la explicación teórica del problema o situación de vida:

La persona se encuentra en la etapa de adolescente, cuya meta más importante es la Formación de la Identidad; para ello es necesario que cumpla con las siguientes tareas: los pares(amigos) ocupan mayor espacio psicosocial en la persona, saber cuál su forma de ser, comportamiento, temperamento, estrato social, aspiraciones, formación del sentimiento de país y nacionalidad, aceptación social de su familia, la identificación de modelos de persona a quienes aparecerse, la cimentación de los valores en su expresión suprema, la formación vocacional, entre otros. Con tales tareas estará preparado para pasar a la siguiente etapa de adulto joven. Los jóvenes que tiene incapacidad de intimidar con otras personas del mismo y de otro género se explica en que no lograron formar su identidad personal y familiar durante la adolescencia. (Maier, H. Tres teorías del desarrollo del niño. Amorroutor Editores. Argentina. 1975.)

3. Momento de la síntesis diagnóstica: PROBLEMA FORTALEZA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA EXPLICACIÓN TEÓRICA SITUACIÓN DE VIDA SATISFACTOR (RESPUESTA, (FACTOR CAUSAL) CONDUCTA, O EXPERIENCIA HUMANA)

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

CONFUSIÓN EN LA IDENTIDAD FAMILIAR DEL ADOLESCENTE RELACIONADO A LA FALTA DE PERTENENCIA Y ADHERENCIA AL GRUPO DE PARES.



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Caso 2

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN DATOS

Los datos son obtenidos según correspondan a las necesidades humanas fundamentales y los principios de la familia. Los datos se refieren a características, magnitudes, cualidades, respuestas humanas comunicadas por las personas y percibidas por la enfermera que está cuidando. Algunos ejemplos de datos podrían referirse a los siguientes, pero siempre deben ser obtenidos siguiendo el sistema de valoración por necesidades: NECESIDADES DE SUBSISTENCIA, ENTENDIMIENTO, PARTICIPACIÓN Y AFECTO Tipo de Familia: Convivientes, formada desde hace 1 año Edades: Esposo: 22 años, esposa 19 años. Ambos con secundaria completa, sin capacitación para algún oficio. Suegra paterna: 49 años. Ingreso: Salario mínimo, sólo trabaja algunos días a la semana Vivienda: Es propiedad de la suegra paterna, la casa tiene dos dormitorios, disponen de una de las habitaciones, algunas veces compartida con un tercer miembro familiar que frecuentemente los visita. Tiempo dedicado a la vida de pareja: No salen. Comunicación: ”Discutimos mucho!, “me encara que no trabajo... también mi mamá”. Solidaridad: Suegra aporta para el gasto en los días de ausencia de ingreso de la pareja. Ocasionalmente también de los padres de ella, y de un hermano de él que vive fuera de Trujillo.

Roles: La esposa se dedica a los quehacer de la casa, él no participa en tareas domésticas, el tiempo de desocupación lo dedica a ver televisión y a las reuniones con amigos del barrio.



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Poder: Suegra paterna toma la decisiones con respecto a la alimentación, gastos. Amor/afecto: “me siento aburrida”, “a veces me arrepiento de haberme comprometido con ella”, “igual que mi mamá mucho me echan en cara” INDICADORES (Resultan del Análisis e interpretación de los datos, es decir se seleccionan sólo los datos que son de significación para la práctica de enfermería)

- Familia extendida - Déficit de ingreso - Ausencia de capacitación laboral - Relaciones interpersonales en la pareja centradas en el déficit de ingreso, y

carga cotidiana de vida - Falta de tiempos y espacios para la vida de pareja. - Comunicación de pareja en deterioro continuo - Solidaridad en riesgo de tornarse en asistencialismo - Roles no compartidos - Poder familiar centrado en un a sola persona. - Afecto en riesgo de deterioro. - Riesgo de la formación de identidad de pareja

PROBLEMA Y/O SITUACIÓN DE VIDA:

Riesgo de desorganización familiar (Resulta de la discusión y síntesis de los indicadores, es decir de lo que en sí constituye la vivencia o realización (satisfacción) de las necesidades humanas de la persona o de sucede su proceso de vida) EXPLICACIÓN TEÓRICA DEL PROBLEMA O SITUACIÓN DE VIDA:

La familia/pareja se encuentra en la etapa de reciente formación, cuya meta más importante es la Formación de la Identidad de pareja/familia; para ello es necesario que cumpla con las siguientes tareas: la relación de pareja ocupa mayor espacio psicosocial en las personas, saber cuál es la forma de ser de cada uno, comportamiento, temperamento, conciencia estrato social, aspiraciones, formación del sentimiento de familia, aceptación social de su familia, la identificación de modelos de familias a quienes aparecerse, la cimentación de las expresiones de afecto, la formación laboral de ambos, entre otros. Con tales tareas estará preparado para pasar a la siguiente etapa de familia joven con gestación/primer hijo. Los jóvenes presentan actualmente escasa capacidad de intimidar con otras personas del mismo y de otro género en el plano de equidad de género.



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(Maria do Carmo Brant de Carvalho (org.) A FAMÍLIA CONTEMPORÂNEA EM DEBATE, 3ª Edição educ. Cortez editora. São Paulo. 2000)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de desorganización familiar relacionado a falta de mecanismos de generación de ingresos, déficit de expresiones de afecto y comunicación horizontal en la pareja.

ELABORACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN

DÓNDE CUÁNDO Y CÓMO REALIZAR: ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, PROTOCOLOS DE ATENCIÓN A LA FAMILIA

EVALUACIÓN DEL PLAN:

META DE ENFERMERÍA: AYUDAR Y ACOMPAÑAR A LA FAMILIA PARA MODIFICAR LAS CAUSALIDADES OBJETIVO DE LA FAMILIA: MANTENER SU ECO-SOCIO-ORGANIZACIÓN.



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ANEXOS –Guías



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GUIA DE TRABAJO 1 Tema: Familia peruana

Competencia de Unidad: Describe, analiza y contextualiza a la familia peruana, en base a sus necesidades y actuales demandas sociales; y la compara a nivel regional urbano, urbanomarginal y rural, presentando alternativas de cambio a partir de propuestas de trabajo responsable, creativo y solidario. Capacidades de la sesión de clase: 1. Describe, analiza y contextualiza a la familia peruana en el ámbito regional y nacional. 2. Compara a la familia peruana en el ámbito regional urbano, urbanomarginal y rural. 3. Propone alternativas de cambio para la familia peruana, en el ámbito regional

urbano, urbanomarginal y rural. ACTIVIDADES: 1. Después de haber realizado la búsqueda de antecedentes de la familia peruana,

desarrolle la Parte I de la presente guía, realizando lectura individual y grupal del material, en los siguientes tópicos:

La familia en el incanato. La familia en el siglo XX en el Perú. La familia rural costeña La familia rural andina La familia urbana La familia urbano marginal (familias populares)

Desarrolle: Parte I: Elaboración de ensayo 2. Qué hechos importantes sucedieron en la historia y la familia como parte de

ella. 3. Analice y critique la situación de la familia peruana.

Parte II: Sustentación de ensayo (según guía de ensayo utilizado en Sociedad y Salud). Presente en plenaria su trabajo Calificación de ensayo: Ítems Calificación Título Introducción Información pertinente Análisis Discusión Conclusiones Propuestas de cambio Referencias bibliográficas y fuentes primarias Anexos

1 3 3 3 3 3 2 2 (adicional)

Evaluación Nota aprobatoria 11



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GUIA DE TRABAJO 2 Tema: Contexto socio-epidemiológico de

las familias peruanas y de la Región La Libertad

COMPETENCIAS: Describe, analiza y conceptualiza a la familia peruana, en base a sus necesidades y la compara a nivel local, regional y nacional, mostrando trabajo responsable, creativo y solidario. CAPACIDADES A LOGRAR EN LA SESION DE CLASE:

1. Describe, analiza y conceptualiza a la familia Peruana y Liberteña. 2. Compara a la familia a nivel local, regional y nacional. 3. Realiza un ensayo sobre la tendencia de las características socio

epidemiológico de la familia. 4. Propone la necesidad de política de salud familiar en los servicios de salud

visitados. ACTIVIDADES:

1. Nombrar un coordinador y secretario (Tiempo, 5 Minutos) 2. Lectura del Tema 2: (Tiempo, 45 Minutos)

Obligatoria: “Contexto socio epidemiológico de la familia”. Opcional: “ENDES 2000”

3. Discuta y caracterice a la Familia Peruana y Liberteña, luego desarrolle las siguientes interrogantes: (Tiempo, 1 hora 10 Minutos)

a. Cuales son las características demográficas de las familias de la región.

b. Cuales son las características demográficas de las familias de la región.

c. Identifique las tendencias de la situación social de la familia Peruana y Regional, sobre la base de los principales indicadores socio epidemiológicos.

4. Visita a un establecimiento de salud, organícese para desarrollar la guía de observación Nº 1, luego conteste la siguiente interrogante: (Tiempo, 3 horas)

a. Que políticas en salud propondría a nivel de los servicios de salud para las familias.

5. Organice su presentación para la Plenaria. (Tiempo, 2 horas) 6. Con la información analizada incluya em su ensayo de la guía 1, el tema:

“Políticas de salud familiar a implementarse en los servicios de salud de la región” (com énfasis em la família del área asignada al grupo)

Trabajo de campo: LA SALUD FAMILIAR EN LOS SERVICIOS DE SALUD Competencias: Desarrolla su capacidad de observación, análisis, actitud crítica y de propuesta sobre la Prestación de Salud Familiar en los Servicios de Salud de la



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Región, tomando como insumo la información proporcionada y la observación realizada, mostrando trabajo responsable, creativo y solidario. CAPACIDADES A LOGRAR EN LA OBSERVACION: • Observa el contexto de la prestación de la salud familiar y la relaciona con las

necesidades de salud familiar. • Identifica las carencias de las prestaciones a la familia y formula estrategias de

intervención. • Propone cambios en la prestación de salud sobre la base de las necesidades de

salud de la familia. ACTIVIDADES:

1. Presentación del Trabajo al Jefe del Puesto de Salud. (Tiempo, 30 Minutos)

2. Nombrar un líder responsable de organizar la visita (Tiempo, 5 Minutos) 3. Observe y pregunte: (Tiempo, 55 minutos) 4. Anote aspectos importantes.

4.1 Análisis de la Demanda: ASPECTOS OPORTUNIDADES AMENAZAS

Familias Organización Social Cultura Participación Comunal

Otros… 4.1 Análisis de la Oferta:

ASPECTOS FORTALEZAS DEBILIDADES

Organización del servicio

Recurso Humano Infraestructura y Equipamiento

Modelo de Gestión sanitaria

Modelo de atención predominante

Modelo de Gestión financiera

Otros… 5. Discuta en grupo los principales hallazgos (Tiempo, 2 horas) 6. Redacte ideas fuerza para su ensayo. (Tiempo, 30 minutos) 7. Elabore un informe. (Tiempo, 30 minutos)



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GUIA DE TRABAJO 3 Tema: Principios de la familia

Competencia de Unidad: • Describe, analiza y conceptúa a la familia peruana, presentando sus

dimensiones, principios y necesidades. • Capacidades de la sesión de clase: • Describe, analiza y conceptúa a la familia peruana y a la salud familiar • Propone alternativas de cambio para la enfermería familiar en el trabajo con

las familias de la región y del país. ACTIVIDADES: Con base en el trabajo intitulado: “Principios de cuidado a partir del saber (in)común de las familias” de Sebastián Bustamante, desarrolle la Parte I del trabajo y presente en aula, aplicándolo a un caso de una familia que usted conozca. Desarrolle: Parte I 1. Qué definiciones y conceptos de familia existen y que han venido siendo

utilizados en la atención familiar. 2. Analice y critique la propuesta de principios de salud familiar como una nueva

forma de conceptualizar a la familia desde el punto de vista de enfermería.. 3. Elabore un cuestionario y/o entrevista dirigido a la familia basado en los

principios del autor. Parte II 1. Presente el trabajo en plenaria.



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GUIA DE TRABAJO 4 Tema: Enfoques de Salud Familiar

Competencia de Unidad: Diseña, implementa y ejecuta estrategias de intervención en enfermería familiar, explicando los fundamentos y criterios para elaborarlas, presentando alternativas de cambio, mostrando creatividad y trabajo cooperativo

Capacidades de la sesión de clase:

1. Describe, analiza y conceptúa los enfoques de salud familiar. ACTIVIDADES:

Con base en la lectura realizada del texto Enfermería familiar, Parte II: enfoques de salud familiar (página 33-97, desarrolle lo siguiente: Parte I 1. Usted está trabajando con una familia seleccionada, realice una

comparación cómo sería si usted trabajara guiada por el concepto de salud familiar como la sumatoria de la salud individual y en el caso de ser guiada por el concepto de la salud familiar en su dimensión supraindividual compleja.

2. Defina y argumente en qué ciclo de vida familiar se encuentra la familia

con la cual está usted trabajando. Parte II 1. Presente el trabajo en plenaria.



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GUIA DE TRABAJO 5 Tema: Apgar, genograma y ecomapa familiar

Competencia de Unidad: Diseña, implementa y ejecuta estrategias de intervención en enfermería familiar, explicando los fundamentos y criterios para elaborarlas, presentando alternativas de cambio, mostrando creatividad y trabajo cooperativo Capacidades de la sesión de clase: Describe, analiza y conceptúa los instrumentos para la práctica de enfermería en salud familiar. ACTIVIDADES:

Con base en la clase y las indicaciones del profesor/a de grupo, realice lo siguiente: Parte I 3. Qué instrumentos se han venido utilizando en la atención a la familia. 4. Usted pertenece a una familia, realice el genograma y ecomapa de su

propia familia 5. Realice un análisis de las tendencias de salud en su familia Parte II 2. Presente el trabajo en plenaria.



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GUIA DE TRABAJO 6 Tema: Dinámica familiar

Competencia de Unidad: Diseña, implementa y ejecuta estrategias de intervención en enfermería familiar, explicando los fundamentos y criterios para elaborarlas, presentando alternativas de cambio, mostrando creatividad y trabajo cooperativo Capacidades de la sesión de clase: Describe, analiza y conceptúa los enfoques de salud familiar. Propone lineamientos para la atención directa en la enfermería familiar. ACTIVIDADES:

Con base en la lectura realizada del texto Enfermería familiar, Parte II: enfoques de salud familiar (página 33-97, desarrolle lo siguiente: Parte I 6. Con bases en la valoración de la familia seleccionada, elabore un listado

de indicadores de la dinámica de rol y argumente los procesos que se presentan en : a. Conducta, desempeño y posición del rol b. Conflictos del rol c. Roles compartidos d. Cambios de rol en la familia

7. Con bases en la valoración de la familia seleccionada, elabore un listado de indicadores de la dinámica de poder y argumente los procesos que se presentan en : a. Las bases del poder b. Resultado del poder c. El proceso de toma de decisiones d. Variables que afectan el poder.

Parte II Presente el trabajo en plenaria.



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GUÍA DE TRABAJO 7 Proceso de enfermería con la familia

CAPACIDADES: 1. Asignada la población para dar atención de enfermería, con asesoría

docente aplicar correctamente el Método de Enfermería (PE). 2. Brinda cuidados de Enfermería al sujeto de atención, guiadas por las

bases teóricas de enfermería recibidas durante su plan curricular y aquellas analizadas y discutidas en aula.

3. Actúa con responsabilidad, correcto criterio ético, creativo y científico en el estudio y la práctica de enfermería familiar.

INSTRUCCIONES PARA EL PE

Las experiencias prácticas programadas en la presente asignatura permitirá a las(os) alumnas(os) integrar y reforzar la enseñanza impartida para la utilización del Método de Enfermería con la Familia, considerando el cuidado de salud en la satisfacción de necesidades humanas fundamentales de la persona en las dimensiones señaladas. ACTIVIDADES DEL ALUMNA(O): Con asesoría docente, el estudiante realizará las siguientes actividades: - Reconocimiento de la zona

- Codificación y croquis de ubicación de las familias

- Seleccionar la familia en estudio

- Realizar las visitas domiciliarias, previamente planificadas y

concertadas

- Iniciar el PE según sus momentos

- Recoger datos, a través de la observación científica, entrevistas,

mediciones. Aplicación de Ficha Familiar y Ficha de Valoración de

riesgo familiar, etc.

- El procesamiento de los datos/ indicadores se va realizando

simultáneamente con los demás momentos del PE. De tal manera que



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todos los momentos del PE son sistematizados durante la duración de la

Práctica en la Familia.

- Los datos / indicadores obtenidos en el estudio familiar son fuente de

referencia para el diagnóstico situacional de la comunidad.

- El PE es aplicado en todas las familias asignadas a la (el) alumna(o),

pero una de ellas sistematiza su experiencia y presenta por escrito. La

intervención realizada en las demás familias también es informada pero

en forma global.

- El PE en la familia seleccionada incluye los PE de cada uno de los

miembros familiares.

- Las actividades finales de enfermería, tienen su propio plan y

procedimientos

Por ejemplo, Consejería familiar, Intervención en crisis, Capacitación en crianza de los niños, Programas educativos en salud, etc. ANOTACIÓN FINAL:

CADA GRUPO DE DOS ALUMNAS REALIZARA SU CRONOGRAMA (HORARIO DE TRABAJO INDIVIDUAL) CON ASESORÍA DOCENTE PERMANENTE. LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN FAMILIA Y AL INDIVIDUO, ES SIMULTANEA, ELLO DEBE REFLEJARSE EN EL CRONOGRAMA BIPERSONAL. ESQUEMA DE PE EN SALUD FAMILIAR

I. MOMENTO I : VALORACIÓN

- Recogida de datos: - Observación Científica - Entrevista



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- Mediciones

II. MOMENTO II : DIAGNOSTICO Procesamiento de datos: - Clasificación, categorización de datos.(Indicadores de estructura y

dinámica familiar según Necesidades Humanas Fundamentales. - Codificación

o Interpretación o Análisis o Síntesis

- Diagnóstico(s) de Enfermería III. MOMENTO III : PLANEAMIENTO

Plan de Cuidados de Enfermería: Necesidades Indicadores Objetivos Actividades- Bases Cient. Evaluac. /Problemas III. MOMENTO IV : EJECUCIÓN IV. MOMENTO V : EVALUACIÓN . Proceso : (Monitoreo y supervisión continua). . Resultado : Estudio de Impacto, Comparación de Indicadores del problema con indicadores de resultados. - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - ANEXOS.



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-



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