score pronóstico en pacientes con obstrucción … · de oncología médica o unidad cuidados...

Score pronóstico en

pacientes con obstrucción

intestinal maligna

María Vieito Villar, Nieves Martinez Lago, Juan Ruiz Bañobre, Santiago Aguín Losada,

Francisco Javier Baron Duarte, Isabel Galriza Neto, Rafael Lopez Lopez,

Hospital Clinico Universitario de Santiago de Compostela, Hospital da Luz, Lisboa

La realidad de la obstrucción intestinal

Frecuencia 10% de los pacientes con cáncer

avanzado

Mal pronóstico (34% Cirugías Mediana 80 días)

Complejidad

Importante seleccionar a los pacientes

Manejo fundamentalmente médico

1. Chakraborty A, Selby D, Gardiner K, Myers J, Moravan V, Wright F. Malignant bowel obstruction: natural history of a heterogeneous patient

population followed prospectively over two years. J. Pain Symptom Manage. 2011 Feb;41(2):412–20.

Tratamiento obstrucción intestinal

1. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, Ida C. Management of malignant bowel obstruction.

Eur. J. Cancer . 2008 May ;44(8):1105–15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18359221

Tratamiento obstrucción intestinal



Nivel de evidencia?

2. Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction:

a qualitative systematic review. J. Pain Symptom Manage. 2007 Feb [c13];33(2):217–23.

Objetivo

Definir por medio de parámetros clínicos que

pacientes se benefician más del tratamiento

médico de la obstrucción intestinal

Metodologia

1 Análisis retrospectivo de las prácticas utilizadas en el

manejo de la obstrucción intestinal maligna

2 Revisión bibliográfica sistemática basada en la

evidencia de las pautas de manejo óptimo y de los

factores de riesgo asociados

3 Análisis uni y multivariante de los factores de riesgo

asociados con un resultado subóptimo

4 Elaboración de un score pronóstico

Criterios de inclusion

Primer episodio de obstrucción intestinal

Diagnostico previo de neoplasia

Manejados en algún momento por la unidad

de oncología médica o unidad cuidados

paliativos

Registro completo desde el ingreso hasta el

fallecimento

Fecha ingreso 1 enero de 2008-1 enero 2010

Criterios de inclusion

Primer episodio de obstrucción intestinal

Diagnostico previo de neoplasia

Manejados en algún momento por la unidad

de oncología médica o unidad cuidados

paliativos

Registro completo desde el ingreso hasta el

fallecimento

Fecha ingreso 1 enero de 2008-1 enero 2010

124 pacientes localizados

114 analizados

Motivos de exclusion

Perdida de seguimento 5 pacientes

Registro incompleto 3 pacientes( agónicos al ingreso

supervivencia menor de 24 horas)

Obstrucción intestinal como primer síntoma 2 pacientes

Datos basales

Sexo, fecha de nacimiento, fecha de

diagnostico

Localización, histología y estadio del tumor

inicial

Tratamientos recibidos

Presencia de: carcinomatosis, obstrucción,

masas abdominales(T3-T4)

Datos al ingreso

Carga de enfermedad, masas abdominales o

ascitis

Síntomas: Náusea, dolor, vómitos, delirium,

disnea, intolerancia oral

Fecha de la última quimioterapia

Evaluacion previa

Datos al ingreso

Creatinina

Plaquetas, leucocitos y linfocitos totales

Albumina

Performance Status

Punto de obstrucción, nivel de obstrucción

Tratamiento

Antiemeticos:

Agonistas dopamina

Antagonistas histamínicos

Neurolepticos

Antisecretores:

Octreotido

Anticolinergicos

Opioides

Corticoides

Tratamiento

endoscópico

Cirugia

Resultados

• Resolución de síntomas: capacidad de ingesta

oral y de medicación por 3 dias con menos de 1-2

episodios de nausea o vomitos/dia

• Dias de hospitalizacion

• Posibilidad de manejo ambulatorio

• Supervivencia global

• Supervivencia libre de nuevo ingreso

Caracteristicas basales

Sexo

Hombre

Mujer

49(43%)

65(57%)

Origen

Ginecológico

Intestinal

Bilio-pancreatico

Gástrico

Otros

23(20%)

40(34%)

14(12%)

17(14%)

21(18%)

Estadio IV al diagnostico 49(43%)

Obstrucción al diagnostico 14(12%)

Carcinomatosis peritoneal

(incluido ovario estadio III)

47(41%)

Cirugía abdominal 79(69%)

Radioterapia abdominal 27(24%)

Quimioterapia al diagnostico 100(89%)

Datos al ingreso

n %

Enfermedad

metastásica

99 86%

Hepatica 41 36,3%

Extrahepatica 92 81%

Carcinomatosis 72 63,7%

T3-T4 intra-

abdominal

56 49,7%

n %

Dolor 111 98%

Nausea 104 92,0%

Vomitos 100 88,5%

PS

1

2

3

4

10

48

37

15

9,1%

43,6%

33,6%

13,6%

QT reciente 60 53%

Datos al ingreso

P analiticos Mediana DT

Creatinina 0,9 0,05

Albumina 3,2 0,1

Plaquetas 321,000 1500

Leucocitos 8360 63

Linfocitos 90 672

PPI score n %

Edema 23 20,4%

Disnea 7 6,2%

Delirium 2 1,8

Int oral 72 63,7%

PPI Score

>6

16 14%

Tratamiento n %

Antisecretor

Analogo somatostatina

Anticolinergico

65

30

58 %

26,5%

Antiemetico

Antagonista dopaminergico

Setron

Neuroleptico

54

80

66

46,9%

65,5%

59,5%

Corticoides 67 59,3%

Opiodes 75 66,4%

Cirugia 10 8,8%

Stent 3 2,8%

Tratamiento n %

Antisecretor

Analogo somatostatina

Anticolinergico

65

30

58 %

26,5%

Antiemetico

Antagonista dopaminergico

Setron

Neuroleptico

54

80

66

46,9%

65,5%

59,5%

Corticoides 67 59,3%

Opiodes 75 66,4%

Cirugia 10 8,8%

Stent 35 31,3%

Tratamiento médico “optimo”

Antisecretor+antiemético

adecuado+analgesia

73,3%

(no uso de antisecretor en subobstruccion)

Resultados

Control de sintomas: 59 pacientes(51%)

Posibilidad de alta:

• Domicilio sin apoyo 51 pacientes(44,7%)

• Con apoyo de unidad de hospitalización domiciliaria

8(7%)

Porcentaje de reobstrucción: 31/51 (60%)

Resultados

Mediana Media Rango DT

Supervivencia

global

41

182

1-1785

32

Supervivencia libre

de obstrucción

169

616

7-1784

63

Dias hospitalizacion 12 18 2-80 22

Supervivencia global Supervivencia libre de

reobstruccion

Mediana 5 semanas (3,03-6,96)

OS 1 año 12% Mediana 36 semanas (9,53-62,4)

OS 1 año 35%

Factores pronósticos supervivencia global

Regresión de Cox multivariante p<0,05

Enfermedad metastásica previa

HR 2,02

Primario no ginecológico ni colorrectal

HR 2,15

Factores pronósticos supervivencia global

Regresion de Cox multivariante p<0,05

Ascitis

HR 1,69

Delirium

HR 4,3

Factores pronósticos resolución Test de Chi cuadrado p<0,05

% p

PS

1-2

3-4

68,9%

32,1%

0,01

Evaluacion previa

Progresion

EE o respuesta

47,3%

69,6%

0,04

Tumor primario

Colorrectal o ginecologico

Otros

66,7%

37,3%

0,01

Factores pronósticos análisis univariante

Tumor en progresión HR 2,9 PS 3-4 vs 1-2 HR 1,69

Factores pronósticos tratamiento

Los estudios retrospectivos solo sirven para

generar hipótesis!!!

Supervivencia

global

Posibilidad de

resolución

Setrones vs

metoclopramida NS 50-38,6%

NS

Octreotido vs buscapina NS 46-53%

NS

Optimo vs

No optimo

96-58NS 46-62%

NS

Cirugia vs no cirugia 86-58 NS 90-47%

NS

Score pronostico 4 items

Enfermedad metastásica conocida

Delirium

Ascitis

Primario no colorectal ni ginecologico


Puntos N/% Mediana

Os

%

Resolucion

0 12/10,5% 31

semanas

83%

1 47/41,2% 13

semanas

72%

2 38/33,3% 2

semanas

28%

3 17/14,9% 2

semanas

23,5%

Score pronóstico 6 items

Enfermedad metastásica conocida

Delirium

Ascitis

Primario no colorectal ni ginecologico

Evaluación previa

Ps


Puntos N/% Mediana Os %

Resolucion

0 2/1.8% 48 semanas 100%

1 17/14.9% 30 semanas 88%

2 33/28.9% 12 semanas 69%

3 25/21.9% 4 semanas 40%

4 31/27,2% 3 semanas 25%

5 6/5,3% 1 semana 20%

Score pronóstico resolución síntomas

Area Under the Curve

Score 6 items .775

Score 4 items .751

Area Under the Curve

Score 4 items punto de corte 2

.737


.678


.730

Score pronóstico 4 items categorizado

Alta domicilio Sensibilidad 76%

Especificidad 68% AUC 0,72

Resolucion sintomas Sensibilidad 74,6%


Score pronóstico 4 items categorizado

HR 3,37

Mediana 14 vs 2 semanas

p<0,001 Dias hospitalizacion 15 vs 52

p 0,002

HR 0,4

Score pronostico 6 items categorizado

Alta domiciliaria Sensibilidad 67%,


Alta domiciliaria+ hospitalizacion domicilio

Sensibilidad 70%, Especificidad 73% AUC

0,717

Score pronostico 6 items categorizado

HR 3,027

Mediana 14 vs 3 semanas

P<0,001

HR 0,43

15 vs 36 dias de ingreso

p 0,02

Conclusiones

No todos los pacientes con obstrucción intestinal tratados

medicamente tienen el mismo pronóstico

Existen parámetros clínicos que nos permiten seleccionar un

grupo de pacientes con mal pronóstico

Un score de 6 items no parece aportar nada a un modelo de 4

Para validar prospectivamente estos resultados hace falta un

total de 134 pacientes(p<0,05, potencia 80%, perdidas 20%,

HR>2)

score pronóstico en pacientes con obstrucción … · de oncología médica o unidad cuidados...

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