scc. actualitzacions en cardiologia · conclusions. 1.-no reduim la mortalitat en funció del tipus...
TRANSCRIPT
Dr. M. Puigfel. Secció Hemodinàmica.
Hospital Universitari, “Dr.J.Trueta”. Girona.
SCC. Actualitzacions en Cardiologia
Girona a 27 de Novembre de 2015
CAP CONFLICTE D’INTERES
REFERENT
A LA
PRESENTACIÓ.
Fisiopatologia SCA. Ruptura Càpsula Fibrosa.
Estabilitzar el quadre. Tractament amb Stents.
A llarg termini, Eficàcia i Seguretat. Nous DES.
ESTRUCTURA
Descens morts Cardiovasculars en relació als avenços científics
Nabel EG, Braunwald E. N Engl J Med 2012;366:54-63
Narula J, Nakano M, Virmani R, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1041-1051.
Diferents Tipus de Plaques Ateroscleròtiques.
Fisiopatologia SCA
%
Coronariografia en SCA-SEST
Mehta SR. N Engl J Med 2009;360:2165-2175.Thiele H. Eur Heart J 2012;33:2035-2043. Montalescot G. N Engl J Med 2013;369:999-1010.
0
10
20
30
40
50
60
70
No les/NoSign
1 Vas Multivas TC
TIMACSLIPSIAACCOAST
Tractament del SCA-SEST
1.-Tractament Antitrombòtic: Antiagregant i Anticoagulant.
2.-Tractament Antiisquèmic/Estatines.
3.-Tractament amb ICP: Stent. (Aprox. 80% en Multivas).
4.-Cirurgia Revascularització Miocàrdica. Aprox. 20% en Multivas.
Estratègia Invasiva Sistemàtica versus Guiada per Isquèmia
Bavry AA. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319-25.O’Donoghue M. JAMA 2008;300:71-80.Fox KA. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45.
Fox KA. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45
Resultats a llarg termini d’una estratègia Invasiva Rutinària, vsuna Selectiva en SCA-SEST
Estabilització Lesió Culpable
Estratègia Invasiva Rutinària
ICP amb Tractament Antitrombòtic
Millora Resultats Clínics Globals.
Redueix risc de nous SCA.
Redueix Rehospitalització.
Redueix noves Revascularitzacions.
Immediat
Redueix risc (re)Infart.
LlargTermini
ESTENOSI LESIONS
BENEFICICLINIC
On volem arribar?
Seguretat i Eficàcia
STENTS
Característiques histològiquesde les Plaques Vulnerables(TCFA)
Càpsula < 65 mm
1.-Nucli Necròtic gran.2.-Càpsula Fibrosa < 65 μm.3.-Molts macròfags i poques Cèl. Musc llises.3.-Remodelat positiu del segment.4.-Neovascularització de la Placa5.-Inflamació adventicial/perivascular.6.-Punts de calcificació.
Falk E. Eur Heart J 2013;34:719-728
Erosió Protrusió Nòdul Calcificat
Virmani R. J Am Coll Cardiol 2006;47:C13-C18.
Ruptura
Narula J. J Am Coll Cardiol 2013;61:1041-1051.
European Heart J 2013;34:719-728
Rotura Placa73% TrombosisFatals.
ESTENOSI LESIONS
Oclusió Aguda vas Restenosi POBA
POBA
BENEFICICLINIC
On estem?
Com ho tractavem?POBA
POBA: Angioplàstia sols amb Baló.
!!!!
Com evitar l’oclusió aguda del vas?
STENTS
FDA 1993, Gianturco-Roubin coil Stent, com a rescat.
FACTORS AFAVORIDORS i MECANISME DE RESTENOSI
Htay T. Vasc Health Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 263-76.
PacientClínicaAnatomiaProcediment
Retracció ElàsticaRemodelat ConstrictiuHiperplàsia Neointimal.
ACTUACIÓ DELS “STENTS” EN LA RESTENOSI
ESTENOSI LESIONS
Oclusió Aguda Restenosi POBA
Restenosi IntraStent
POBA
BMS
BENEFICICLINIC
On estem?
Com hi hem arribat?BMS
POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac.
!!!!
Kastrati A. ISAR-STEREO trial. Circulation 2001;103(23):2816–21
P = 0,03 P = 0,002
Reduir RIS amb BMS: Gruix Strut i RIS
Pache J. ISAR-STEREO-2 trial. J Am Coll Cardiol 2003;41(8):1283–88.
Gruix Strut, i Restenosi Angiogràfica i TVR.
Stefanini GG, Holmes DR Jr. N Engl J Med 2013;368:254-265
Estructura i Mecanisme acció dels BMS i DES.
Stefanini GG, Holmes DR Jr. N Engl J Med 2013;368:254-265
Reduir RIS : DES 1ª Generació, en lloc BMS
2on 1er
ESTENOSI LESIONS
Oclusió Aguda Restenosi POBA
Restenosi IntraStentTrombosi Tardana
POBA
DES BMS
BENEFICICLINIC
On estem?
Com hi hem arribat?BMS/DES
POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac.
!!!!
J Am Coll Cardiol 2006;48:193-202
Manca Endotelització DES 1ª generació/BMS
15 mesos post Implant
Comparativa entre BMS i DES de 1ª Generació (SES/PES)
Stettler C.Lancet 2007;370:937-48.
BMS: Bare Metal StentPES: Paclitaxel El. Stent.SES: Sirolimus El. Stent.
Metanalisi ..-38 estudis: 18.000 pac..-Ang. Estable i SCA..-50% seguim. ≥ 3 anys.
.-No diferències quanta mort.
.-Menys IAM amb SES.
.-Menys Restenosi.
.-Tendència a més TSamb els DES 1ª gen.(sobretot PES).
FACTORS i MECANISMES Restenosi IntraStent (RIS)
Htay T. Vasc Health Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 263-76.
PacientClínicaAnatomiaProcediment.
Hiperplàsia Neointimal.Neoaterosclerosi
COM EVITEM la RESTENOSI amb els DES?
.
PaclitaxelLimus i Paclitaxel
Curr Atheroscler Rep (2015) 17:11DOI 10.1007/s11883-014-0485-2
Nova Generació DES (2ona Generació)
ESTENOSI LESIONS
Oclusió Aguda Restenosi
RISTrombosi Tardana
Trombosi Molt TardanaRestenosi Tardana
POBA
DES/BMS
DES/DEB
BENEFICICLINIC
On estem?
Com hi hem arribat?DES/DEB
POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DEB: Baló Amb Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac.
!!!!
Alfonso F. Heart 2012;98(16):1213–1220.
Neoaterosclerosi. DES 1ª>BMS
Circulation. 2014; 129:211-223.
“in vivo”
“in vitro”
Alfonso F. Heart 2012;98(16):1213–1220.
Neoaterosclerosi complicada SCA
Otsuka F. Eur Heart J 2015;36:2147-2159.
Tipus Stent/Risc llarg termini TVR. Tipus Stent/Risc llarg termini TLR
Circulation 2012;125:2873-2891.
Meta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª generació, i BMS d’estudis Ramdomitzatsn= 117.762 pacients
Circulation 2012;125:2873-2891.
Tipus d’Stent/Risc mort a llarg termini
Meta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª generació, i BMS d’estudis Ramdomitzatsn= 117.762 pacients
Circulation 2012;125:2873-2891.
Tipus d’Stent i Risc a Llarg Termini de TS
J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):496-504. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.022
Resultats Clínics a 1 any ó més d’1 any, en la comparació de diferents stentsMeta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª Gen, i BMS en SCA-EST. n= 12.453 pacients
Resultats Clínics a 1 any ó més d’1 any, en la comparació de diferents stentsMeta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª Gen, i BMS en SCA-EST. n= 12.453 pacients
J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):496-504. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.022
2014 ESC/EACTS Guidelines on MR European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619
DES de Segona Generació amb Estudis clínics al darrera.
Més Nova Generació DES (3era Generació?)
2014 ESC/EACTS Guidelines on MR European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619
ESTENOSI LESIONS
Oclusió Aguda Restenosi
RISTrombosiTardana
Trombosi MoltTardanaRestenosi tardana
POBA
DES/BMS
DES/DEB
Nous DES
BENEFICICLINIC
On estem?
Com hi hem arribat?NOUS DES
POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DEB: Baló Amb Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac.
????
Recommendations for invasive coronary angiography and revascularization in NSTE-ACS
Primary PCI for myocardial reperfusion in STEMI:procedural aspects (strategy and technique)
Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv320.
Recommendations for combining antiplateletagents and anticoagulants in NSTE-ACS patients requiring chronic oral anticoagulation
2014 ESC/EACTS Guidelines on MR. Eur Heart Journal 2014;35:2541–2619.
ESTENOSI LESIONS
Oclusió Aguda Restenosi
RISTrombosiTardana
Trombosi MoltTardanaRestenosi tardana
POBA
DES/BMS
DES/DEB
Nous DES
BENEFICICLINIC
On estem?
i els BVS?
POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DEB: Baló Amb Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac. BVS: Stents Bioabsorbible.
Circulation. 2014; 129:211-223.
Neoatherosclerosis in cobalt-chromium everolimus-eluting stents (CoCr-EES).
Trombosi Molt Tardana
Restenosi Tardana
Nova SíndromaCoronària Aguda
Inconvenients STENTS Permanents
Inflamació Rectificació del segment
PèrduaRespostaVasomotora
CreixementTeixitContinu
Fractura Stent Neoaterosclerosi
Pèrdua capacitat Remodelat Positiu
Dificulten accés a branques/CABG/Distorsió imatges TAC i RMN.
J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:89-99. ABSORB III Investigators. N Engl J Med 2015;373:1905-15.
Lancet 2008;371:899-907.
BVS everolimus-eluting coronary stent system
BVS: Bioresorbable Vascular Scaffold
ABSORB®
Abbott Vascular
1.-Strut: Estructura Polimérica de 150 µm d’Àcid Làctic (levo) Reabsorbible.2.-Polímer. Portador i alliberador Fàrmac Citostàtic.Estructura Polimèrica de 7 µm d’Àcid Làctic (Dextro,Levo) Reabsorb.3.-Fàrmac Citostàtic:Everolimus4.-Marques als extrems:Dues marques de Platí a cada extrem.
Ellis SG et al. N Engl J Med 2015;373:1905-1915.
ABSORB III Investigators
Mort CardiacaTVRTLR
ST Definitiva1,5% vs 0,7%
(p=0,13)
CONCLUSIONS
1.-No reduim la mortalitat en funció del tipus d’stent
2.-Els DES en gral, redueixen la Restenosi. EFECTIUS.
3.-Els nous DES tenen una Taxa de Trombosi < BMS/BVS. SEGURS.
4.-Nova “patologia”: NeoAterosclerosi.
5.-Struts: .-Més fins: Crom-Cobalt, Crom-Platí/.-Bioabsorvibles.
6.-Polímer: .-Més biocompatible/.-Reabsorbible/.-Lliure.
7.-Fàrmacs: .-…limus..-Lipofílics..-possició abluminal fàrmac.
8.-Disseny: .-Cel.la tancada als extrems..-Conificats.
9.-Cal més estudis per buscar el lloc dels BVS.
10.-Nous DES haurien d’utilitzar-se sense restricció ?