SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada

Beatriz Collado (Médico Residente)Francisco Montull (Médico Adjunto)

1 Julio 2008

Paciente de 55 años obesidad mórbida con IMC 50, síndrome de kartagener, atelectasia pulmón derecho, episodio de tromboembolismo pulmonar . Se interviene para cruce duodenal sin incidencias intraoperatorias, con ingreso en Unidad de Críticos siendo alta a las 24 h con febrícula. A los 4 días del postoperatorio empeoramiento de su estado general, con debilidad generalizada. Se realiza ecografía abdominal , rx de abdomen sin hallazgos. TAC abdominal que no muestra hallazgos significativos. Se procede a reposición hidroelectrolíticica y estabilización hemodinámica. Nauseas y vómitos de reciente instauración que llevan a la realización de laparotomía exploradora de Urgencias por abdomen agudo con sospecha dehiscencia de sutura.

Riesgo perioperatorio significativamente mayor

Incremento complicaciones postoperatorias› Carácter URGENCIA incrementa el riesgo

ANESTESIA GENERAL Y EPIDURAL› reducción de las dosis de fármacos y una adecuada

analgesia postoperatoria› complejidad y posible dificultad técnica

… la reducción del peso previo a la cirugía no disminuye el riesgo perioperatorio de morbimortalidad

Enfermedad metabólica en la que el tejido adiposo se encuentra en una proporción superior a la normal en los tejidos corporales.

› Riesgo de enfermedades crónicas› Aumento de la mortalidad› Hipercolestorolemia› HTA

Importante influencia negativa para el organismo

Trastorno nutricional +fr en países civilizados

Incremento incidencia (x3)

Mujeres > hombres

Edad comprendida entre 55-64 años

Niveles culturales más bajos

Expectativa y calidad de vida disminuida

Peso ideal › altura (cm) – 100 (en varones) o 105 (en mujeres)

Índice de Quetelet o de masa corporal (IMC)› IMC = P/A2

Parámetros antropométricos› pliegues de grasa centrífuga (bicipital y tricipital)› centrípeta (subescapular y abdominal)› circunferencia braquial› índice adiposo muscular

Índice cintura / cadera (C/C)› C/C>0.8 indica obesidad “androide” › C/C<0.8 obesidad “ginecoide”

Ineficacia trabajo respiratorio HIPOXEMIA PERMANENTE

› Hiperventilación NORMOCAPNIA

Aumento del metabolismo › Incremento consumo O2 y producción de CO2

VRE, VR = ó , CRF ATELECTASIAS

Reducción distensibilidad caja torácica Distensibilidad pulmonar normal / disminuida Alteraciones del intercambio gaseoso

SAOS (apnea obstructiva del sueño) SHA (hipoventilación alveolar)

MALA TORELANCIA DECÚBITO

› Desplazamiento cefálico diafragma› Aumento de volemia árbol vascular pulmonar

POSICIÓN DE TRENDELENBURG CONTRAINDICADA

Adaptación organismo › Exceso de peso / incremento demandas metabólicas

Aumento volumen sanguíneo y consumo de O2 GC (volumen sistólico)

› Aumento precarga / postcarga › MCP HIPERTÓFICA ICC

Hipertensión pulmonar Hipertensión arterial (50-60% moderada, 10% severa)

› Sistema renina-angiotensina, volumen vascular y tono simpático

Riesgo de arritmias

Hernia hiatal y aumento PIA› SINDROME ASPIRACIÓN ACIDA (SAA)

75% volumen gástrico › Volumen residual› Velocidad vaciamiento gástrico

Patología biliar Alteraciones hepáticas

› 90% cambios histológicos 33% hígado graso sin repercusiones funcionales

Niveles de glucemia permanentemente elevados Aumento demandas insulina Insuficiencia pancreática DIABETES MELLITUS II

Aumento nivel triglicéridos› Lipólisis y producción colesterol› Descenso HDL

Ingesta de alimentos de manera compulsiva Importante pérdida de autoestima Frustación y humillación

No personalidad estándar ni incremento psicopatologías

Alteraciones en la distribución› Aumento masa grasa› Disminución compartimentos celular y extracelular› Sustancias lipofílicas mayor volumen de distribución

Alteraciones biotransformación› Modificaciones a nivel hepático

Alteraciones en la excreción› Flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular

… hiperlipoproteinemia disminuye la fracción libre de fármaco.

PROPOFOL› Anestésico de elección› No evidencia de acumulación en tejido graso en infusiones 2h› Calculo de dosis conforme a masa magra

TIOPENTAL› volumen de distribución 3 o 4 veces más elevado › Efecto prolongado› Dosis según peso más bajas que en personas de peso normal

BENZODIACEPINAS› No existen recomendaciones claras

KETAMINA› No hay datos farmacológicos en relación a su uso

SUCCINILCOLINA› 1-2 mg/kg de peso real › misma duración del efecto

ATRACURIO› Misma farmacocinética› No variación tiempos de recuperación› Calculo de dosis en función peso real

CISATRACURIO› No modificación de dosis› Calculo de dosis en función peso real

HALOGENADOS› Sustancias muy lipofílicas› Aumentado el metabolismo

creencia de un despertar retardado?› Biotrasformación X2 En agentes tóxicos› Alcanzan más rápidamente la CAM al estar disminuida

la CRF.

Sevofluorano: escasa solubilidad en grasa; producción de Ion fluor similar al paciente no obeso.

Desfluorano: igual al anterior; y resistencia a la biotransformación

Isofluorano: escasa metabolización. Existen pocos datos acerca del uso del protóxido

FENTANILO› No diferencias en la farmacocinética › Ajustar su al peso de la masa magra.

… en la práctica anestésica diaria se recomienda reducir el empleo de cualquier opiáceo al mínimo posible para reducir el riesgo de depresión respiratoria en el postoperatorio.

ANESTESICOS LOCALES› USO ANESTÉSICO: Reducir dosis en un 20-25%

› USO ANALGÉSICO: Mismas dosis.

APARATO RESPIRATORIO› SAOS y SHA› Rx. tórax, GAB y PFR

APARATO CARDIOVASCULAR› ECG y Ecocardiografia› Coronariopatía? Prueba esfuerzo / cateterismo

SISTEMA ENDOCRINO› DM y control niveles de glucemia

VIA AÉREA SUPERIOR› Valoración INDICES DE INTUBACIÓN DIFICIL (13%)

SAOS Aumento superior 75% peso ideal

Mesa de quirófano adaptada al peso

INDUCCIÓN › 2 anestesiólogos› Evitar desaturación del paciente› Adecuada preoxigenación

… las alteraciones cardiovasculares se pueden agravar en el inicio.

INTUBACIÓN (Posición anti-Trendelenburg)› MALLANPATI GRADO IV ó Hª SAOS : PACIENTE

DESPIERTO › GRADO III : LARINGOSCOPIA CON ANESTESIA TÓPICA

Valorar visualización de la glotis› GRADO I-II : INTUBACIÓN NORMAL SECUENCIA RÁPIDA

… la capnografía de gran utilidad para comprobar correcta colocación del tubo endotraqueal.

MANTENIMIENTO Y DESPERTAR› Limitar en empleo de opioides (vida ½ corta)› Monitorización de la relajación muscular con

estimulador nervioso› Sevoflurano es el halogenado de elección› Mecánica Ventilatoria › PEEP (controversia)

Efectos hemodinámicos deletéreos y no mejora oxigenación Aumento de la CRF

› Reposición de la volemia› CIR. LAPAROSCÓPICA› Aumento consumo de O2 y GC

Normotermia, decurarización y analgesia

Infección de la herida quirúrgica (1-15%)› Dehiscencia de sutura

Agravamiento de alteraciones pulmonares› Incremento hipoxemia y formación atelectasias (45%)› PFR normales (6%) ; PFR alteradas (70%)

Aumento riesgo de enfermedad tromboembólica (2.4%-4.5%)

Gran importancia analgesia postoperatoria

Opción tratamiento obesidad extrema SOCIEDAD AMERICANA CIRUGÍA BARIÁTRICA

› Fracaso tratamientos medico/dietéticos› Periodo 5 años› Ausencias causas endocrinas› Conocimiento técnica quirúrgica› Valoración positiva por psicólogos/psiquiatras

Pesar 100% del valor que corresponda en las tablas de peso y altura de la misma población ó, 45 Kg por encima valor medio tablas percentiles de referencia

Sin alcanzar peso extremo, padecer alguna patología grave directamente relacionada con la obesidad

CIRUGÍA ABIERTA VS CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA› TÉCNICAS ABIERTAS

Procedimientos reducción gástrica Técnicas mal absortivas

› GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

DERIVACIÓN GÁSTRICA EN Y DE ROU(restricción anatómica + vaciamiento gástrico)

Nutr. Hosp. 2007;22(5):596-601

118 pacientes (97 mujeres y 21 hombres) Período 2001 – 2006 Técnica de cruce duodenal Edad media 42,6 Valor medio IMC preoperatorio 49,7 Sobrepeso medio 69,1 kg

Resultados…

Pérdida de peso a los 3 meses COMORBILIDADES

› 68 pacientes (75.5%) CURACIÓN › 13 pacientes (14.4%) MEJORÍA› 9 pacientes (10%) NO MEJORÓ

68 PACIENTES CURACIÓN

- 45.5% (31 PACIENTES) a los 3 MESES POSTOPERATORIO

- 89.7% (61 PACIENTES) a los 12 MESES POSTOPERATORIO

TOTALIDAD DE LOS PACIENTES A LOS 2 AÑOS

Tratamiento más eficaz para la obesidadmórbida y comorbilidades› Pérdida de peso› Mejora de los problemas de salud relacionados

Los resultados qx no garantizan buen pronóstico› Adecuada selección del paciente› Información y control

Riesgo perioperatorio significativamente mayor Incremento complicaciones postoperatorias

PACIENTE APRENDE A “UTILIZAR” INTERVENCIÓN