SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS

LA COAGULACIN SANGUNEA Y SU FARMACOLOGA

Pequeo repaso de la coagulacin sanguneaCmo evaluar la coagulacin?Algunos trastornos de la coagulacin

FRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIN y Qu hay en el POS?CONTENIDO

Mecanismo de defensa que protege al organismo de prdidas sanguneas que se producen tras una lesin vascular

Clsicamente: hemostasia primaria vs secundaria

Plaquetas: adhesin, reclutamiento, activacin y agregacin= Tapn Hemosttico

HEMOSTASIA

Tres etapas interrelacionadas:

VISIN ACTUAL DE LA HEMOSTASIA

FACTORES DE LA COAGULACIN

CASCADA DE LA COAGULACIN

Extendido de sangre perifrica

Tiempo de sangra Duke (1-9min): prolongado en: trombocitopenia, tromboastenia, Enf de vW, sndrome Bernard-Soulier

Tiempo de sangra de Ivy (2-8 min): 40mmHg. Def vit K, ictericia obstructiva, sobredosis anticoagulantes orales

Cmo evaluar la coagulacin?

Deficiencia de VII V X - IINiveles altos de heparina y anticoagulantes patolgicosEstudio de coagulopatas y monitoreo anticoagulantes Recalcificacin del plasma con adicin de tromboplastina tisularINR= ( TPpaciente / TPcontrol ) ISI Donde ISI es el valor de la tromboplastina de referencia mundial y el de mayor sensibilidad es 1.Tiempo de protrombina (TP)

Factores del sistema intrnseco y PK y K-APMPlasma sin Calcio y libre de plaquetasPlasma+calcio+material electricamente negativo (caoln)= ActivacinTiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

TIEMPO DE TROMBINAEvala la cantidad y la calidad del fibringeno y detecta presencia de heparina

SOLUBILIDAD DEL COGULO EN SOLUCIN DE REA 5MEvala deficiencia del factor XIII (inestabilidad del cogulo)

DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIN

SINTESIS DISMINUIDA DE LOS FACTORES VIT K DEPENDIENTES

Ingesta inadecuada, Enf hemorrgica del recin nacidoTerapias con agentes bacteriostticos o bactericidas, especialmente por va oralSndrome de malabsorcinObstruccin biliarAnticoagulantes orales (uso teraputico, pesticidas)ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

FISIOLOGA DEL TROMBO

El ADP controla la agregacin plaquetaria

Es regulado por TXa2 y prostaciclinas

El TXa2 producido en las plaquetas, incrementa la liberacin y por tanto la agregacin

Las PGI2 sintetizadas en las clulas endoteliales disminuyen la agregacin

Agregacin plaquetaria

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

cido acetilsaliclico: inhibidor de la sntesis del TXA2Acetilacin irreversible e inhibicin de la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 das)A dosis elevada (1gr/dia) tambin inhibe la COX2 que incita la sntesis de prostaciclina (vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria)Reduce un 25% riesgo de morir por complicaciones cardiovascularesIndicacion para la prevencin secundaria de complicaciones cardiovasculares

DOSIS: 75-325mg diarios DU

EFECTOS ADVERSOS: Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, lceraRiesgo hemorrgico aumenta con warfarinaSobredosis es hepato y nefrotxica

POS:100 mg tabletas500 mg tabletas, grageas, cpsulas

Tienopiridinas: antagonistas de los receptores de ADP Clopidogrel y ticlopidinaSon profrmacos por lo tanto comienzan a actuar 8-11 das despusBloqueo irreversible a P2Y12Clopidogrel mas efectivo que ASA en reduccin del riesgo cardiovascular pero mas costosoCombinar clopidogrel con ASA aumenta el riesgo de hemorragia a 2% al ao.

DOSIS: 75mg da de clopidogrel, que es ms potenteDosis carga de 300mg (600-900 acta mas rpido)

Efectos adversos:DigestivosMs importante: Neutropenia por ticlopidina, el clopidogrel no NO POS

Antagonistas de los receptores GPIIB/IIIA Abciximab, tirofiban, eptifibatideAbciximab: anticuerpo monoclonal, une el receptor de gp IIb/IIIa y vitronectina.Tirofiban: inhibidor no peptdico.Eptifibatide: pptido cclico inhibidor del sitio de unin al fibringeno

Dosis: Bolos intravenosos, excresin renalEfectos adversos: Hemorragias y trombocitopeniaNO POS

Inhibidores de la PDE-3 y la recaptacin de adenosinaDipiridamol y CilostazolVasodilatadoresAumentan cAMP plaquetario, lo que reduce el calcio intracelular e inhibie la activacin plaquetaria.Su accion es debil, por eso hay una presentacion con ASA: AggrenoxDosis: Cap. 200mg de dipiridamol+25mg ASA, 2 por daEfectos adversos: Cefalea, mareos, hipotension. NO POS

ANTICOAGULANTESAnticoagulantes parenterales:Heparina no fraccionadaHeparina de bajo peso molecularFondaparinuxInhibidores parenterales de la trombina directa

Anticoagulantes orales:Warfarina

Heparina no fraccionadaMezcla heterognea de polisacridos sulfatados, se asla de tejidos de mamferos ricos en mastocitosActiva a la antitrombina (ATIII), aumenta su actividad 2000 veces, inhibiendo el factor IIa (trombina) y al XaPeso molecular de 15000 30000Administracin parenteral (SC o IV)Eliminacin extrarrenal, supeditada a la dosisSe une al endotelio y a otras protenas fijadoras de heparina

Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensin de unirse a protenas y clulas plamticasNo atraviesan placentaDosis: 5000 U SC 2-3/da

Efectos adversos:Hemorragia: Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidadTrombocitopenia: mediada por Acs contra neoantgenos en PF4 cuando la heparina se une a esta. 5-14 das despues. Qx. Osteoporosis: ostelisisElevacin transaminasas POS:Heparina sdica, 5000 UI/ml sln inyectable

Heparina de bajo peso molecularEnoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina, Nadroparina, Andreparina

Despolimerizacin qumica o enzimtica controlada de la heparina no fraccionadaPeso molecular de 5000Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombinaMejor biodisponibilidad y mayor duracin de la accin

No requiere vigilancia con pruebas in vitro y que no las afecta.Dosis: segn preparado de la HBPM

Efectos adversos:Hemorragia: No le sirve el sulfato de protamina por eso se recomienda la HNF en pacientes con riesgo de hemorragiaTrombocitopenia: 5 veces menor. No utilizarla en trombocitopenia por HNFOsteoporosis: riesgo a largo plazo menorPOS:Heparina de bajo peso molecular, UI o mg, sln inyectable

FondaparinuxPentasacrido clave de las heparinasSe une nicamente a la antirombina (ATIII)Biodisponibilidad completa tras inyeccin SC y t1/2 de 17hContraindicado en insuficiencia renalDosis: 2.55mg DU diaria para profilaxis trombombolismo venosoRapidez de la hemorragia menorNo produce trombocitopeniaNO POS

Inhibidores parenterales de la trombina directa Lepirudina, Argatrobn, Bivalirudina

Se unen a la trombina directamente inhibiendolaSe prefieren en reemplazo de las heparinas en pacientes con trombocitopeniaUso parenteralSe monitorizan con el TTPa

NO POSHirudo medicinalis

Anticoagulantes orales: WarfarinaHidroxicumarina, derivado del heno en mal estado, efecto similar a deficiencia de Vit KInterviene en la sntesis de los factores vit K dependientesEnzima regeneradora: 2-3 epxido reductasa (inhibida por la warfarina)Bloquea el proceso de carboxilacin gamma por lo que los factores son parcialmente carboxilados y su actividad es deficiente o nulaEl inicio de accin de la warfarina se retrasa hasta que se comiencen a sintetizar nuevos factores

Se absorbe por va oral

Atraviesa la placenta

Se une > 99% a las protenas plasmticas

Es metabolizada por el citocromo P450

Inhiben la activacin de los factores II (protrombina), VII, IX y X, las protenas C, S y Z

Reversin del efecto: vitamina K, plasma fresco

El efecto se monitoriza con el TP (INR) 2-3, en valvulas cardiacas mecnicas 2.5-3.5.

Efectos adversos: -Hemorragias: mas o menos la mitad de las complicaciones. INR > 4.9 Vit K sublingual. 1 mg entre 4.9 y 9 y 2 a 3 mg en > 9. En hemorragia letal, factor VIIa recombinante o concentrados de complejos de protrombina- Necrosis cutnea: Rara, 2 a 5 das del inicio. Lesiones eritematosas bien delimitadas en muslos, nalgas, mamas o dedos de los pies. Biopsia: trombos en microvasculatura. Def congnita o adquiridas de la proteina C o SPOS:Warfarina sdica 5mg tab.

FRIBRINOLTICOSCONVIERTEN PLASMINGENO EN PLASMINA

ESTREPTOQUINASAANISTREPLASAUROCINASAALTEPLASA

Antitrombina: es un inhibidor ineficiente, pero la Heparina y las molculas similares a la heparina que se encuentran presentes en la superficie de las clulas endoteliales, estimulan su actividad lo cual es la base para la terapia profilctica con dosis bajas de heparina. La heparina aumenta en forma marcada la reaccin de la enzima AT-III por la unin de esta ala molcula de la ATIII, logrndose una aceleracin 2000 veces mayor en la interaccin del inhibidor-trombina.

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