1Carlos Aibar RemnDepartamento de Microbiologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica

Universidad de Zaragoza

Salud y enfermedad:Qu es la salud?

Qu significa estar sano?

Las metas de la medicina

Evitar la enfermedad Promover y mantener la salud Aliviar el dolor y el sufrimiento

Hasting Center, 1996

Qu es la salud?

Qu significa estar sano?

Cuando la Salud faltaLa Sabidura no puede revelarse,El Arte no puede ponerse de manifiesto,La Fuerza no sirve para la lucha,La Riqueza es intil,

Y la Inteligencia no puede aplicarse.

Herophilus, 325 BCFachada de la Escuela Rollins de Salud Pblica, Atlanta USA

Salud(castellano)

Health(ingls)

Gesundheit(alemn) Zdrovie

(ruso)

Qanvinnginiq(inuit)

Ora(Tahit)

Svasthya(Nepal)

Salim(rabe)

Sant(francs)

Saude(portugus)

Heilsha(islands)

Sihhat(turco)

Kolongon(Congo)

Suckhoe(vietnamita)

Walej(Quechua)

Enfermedad

Hechizo

Prdidadel alma

Posesindiablica

Infraccinde un tab

Penetracin mgicade un objeto

La enfermedad en los pueblos primitivos

2Salud y enfermedad en la Grecia Clsica

HIGEIA versus ESCULAPIOvida saludable vs ausencia de

enfermedad

HIGEIA versus PANACEAprevencin vs remedio

La salud es la vida, el silencio de los rganos

Leriche, 1936

Inicio de la Deteccin Signos yenfermedad precoz sntomasSALUD

Curacin

Secuelas

Muerte

Historia natural de la enfermedad Salud

Experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y la mente caracterizada por una aceptable ausencia de condiciones

patolgicas y, consecuentemente,por la capacidad de la persona para perseguir sus metas

vitales y para funcionar en su contexto social y laboral habitual

Hasting Center, 1996

Salud

Proceso de adaptarse a crecer, a envejecer, a enfermar y a morir; es decir, el mecanismoms profundo de la cultura y la tradicin de

los pueblos

I. Ilich. Cit por Skrabanek P. La muerte de la medicina con rostro humano. Madrid: Daz de Santos, 1999

M. Terris

Salud Enfermedad++++ +++ ++ + + ++ +++ ++++

Bienestar

Malestar

Capacidadfuncionam.

Estado de bienestar fsico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no slo la ausencia de enfermedad

3Salud

Biologahumana

Medioambiente

Estilo devida

Atencinsanitaria

Determinantes de la salud

Los genes cargan el arma. El estilode vida aprieta el gatillo

Dr. Elliot Joslin

Estilo de vida y salud

43%

20%10%

27%

Medio ambiente

Estilo de vida

Biologa humana

Asistencia sanitaria

Los determinantes de la salud: Efecto relativo sobre la salud

Lalonde M. A new perspective on the health of canadians, 1974

89%

2%2%7%

Medio ambiente

Estilo de vida

Biologa humana

Asistencia sanitaria

Los determinantes de la salud: gasto pblico en salud

Lalonde M. A new perspective on the health of canadians, 1974

La salud, la enfermedad y la sociologa

La salud no es meramente la ausencia de enfermedad. Implica algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptacin alegre de las responsabilidades que la vida exige al individuo

La enfermedad es la vida en condiciones anormales".(H. Sigerist)

El lado oscuro de la vida, una ciudadana ms cara(S. Sontag)

La salud y la economa. 1

Cuestin individual o responsabilidad

compartida?

Bien tutelado obien de consumo?

4Amplitud

Prof

undi

dad

Funcinfsica

Funcinpsquica

Funcinsocial

Movilidad Autocuidado Actividad fsica

Vestirse Baarse Continencia

La salud es un stock quese deprecia con el tiempo

La salud y la economa. 2 La salud y la historia: la transicin demogrfica y la sanitaria. 1

La transicin demogrfica Aumento de la esperanza de vida Envejecimiento de la poblacin Reduccin de la natalidad (Siglos XIX y XX en pases desarrollados)

Relacionada con: Cambios econmicos Cambios sociales y desigualdades Mejoras en la alimentacin

La salud y la historia: la transicin demogrfica y la sanitaria. 2

La transicin sanitaria (Omran) Etapa de hambre, malnutricin y epidemias

(hasta segunda mitad del siglo XIX)*

Etapa de recesin de las epidemias(hasta primer tercio del siglo XX)*

Etapa de las enfermedades degenerativas y ligadas al estilo de vida

(desde mediados del siglo XX)*

Etapa de las enfermedades degenerativas de aparicin tarda (asociadas a la senectud)

Ligada a la transicin demogrfica y sus factores y el desarrollo de la tecnologa mdica

Reversible

* En los pases desarrollados

La salud y la historia: recursos fundamentales previos para la salud

Ausencia de conflictos

Condiciones de habitabilidad

Educacin

Alimentacin

Renta

Ecosistema saludable

Recursos sostenibles

Justicia social

Equidad

Los diez principales factores de riesgo para la salud en el mundo

1. Insuficiencia ponderal

2. Prcticas sexuales de riesgo

3. Hipertensin arterial

4. Consumo de tabaco

5. Consumo del alcohol

6. Agua insalubre y saneamiento e higiene deficientes

7. Carencia de hierro

8. Humo procedente de combustibles slidos en espacios cerrados

9. Hipercolesterolemia

10. Obesidad

5Problema de salud pblicaSituacin individual o colectiva considerable comoinaceptable por sus consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta.

Ejs:- La prevalencia de consumo de tabaco en .... est prxima al 30% de la poblacin

- Las listas de espera para prtesis de ... son superiores a seis meses

- Un 15% de los menores de 14 aos estn inadecuadamente vacunados frente a....

- La mortalidad por tumores en.... es tres veces superior a la observada en...

- La poblacin de .... atemorizada por el riesgo de gripe aviar.

- Un 10% de los pacientes ingresados en los hospitales sufren un efecto adverso relacionado con la asistencia recibida.

Problema de salud1. Descripcin:

; Magnitud; Trascendencia social, econmica, sanitaria, clnica, ; Vulnerabilidad

2. Factores condicionantes Recursos humanos Recursos materiales Recursos financieros

3. Consecuencias Repercusin sobre otros problemas Repercusin sobre pacientes Econmicas Sociales

Necesidad de salud

Diferencia entre lo que existe y lo deseable en trminos de estado de salud, servicios o recursos.

Carencia que debe ser satisfecha y querequieren medidas preventivas y/o curativas, y que deben ser atendidas por el sistema sanitarioo por otros niveles sociales.

Tipos de necesidades en salud

Normativa: definida como tal por expertos o profesionales.

Sentida: carencias percibidas subjetivamente porlas personas.

Expresada: cuando los individuos manifiestansu necesidad demandando servicios.

Problema de salud pblicaSituacin individual o colectiva considerable comoinaceptable por sus consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta.

Ejs:- La prevalencia de consumo de tabaco en .... est prxima al 30% de la poblacin

- Las listas de espera para prtesis de ... son superiores a seis meses

- Un 15% de los menores de 14 aos estn inadecuadamente vacunados frente a....

- La mortalidad por tumores en.... es tres veces superior a la observada en...

- La poblacin de .... atemorizada por el riesgo de gripe aviar.

- Un 10% de los pacientes ingresados en los hospitales sufren un efecto adverso relacionado con la asistencia recibida.

Qu es la prevencin?Se puede evitar la enfermedad?Cmo se acta en Salud Pblica?

6PREVENCION

Cualquier medida que permite: reducir la probabilidad de aparicin de una

enfermedad, o bien

interrumpir o disminuir su progresin

Canadian Task Force on Periodic Health Examination, 1979

Ms vale prevenir que curar,sin embargo:

Prevenir no siempre es posible La prevencin puede tener efectos indeseables

(ansiedad, yatrogenia, falsos negativos,.) No siempre se puede pagar Exige cambios profundos organizativos y de

mentalidad

A. Segura, 1995

Los discursos de la prevencin:

La prevencin barrera

La prevencin milagro: todo se puede evitar

La prevencin como medio de prolongar la vida: la eternidad terrena

El objetivo de la prevencin

prolongar la vida?

mejorar la calidad de vida?

comprimir la morbilidad?

Prolongacin de la vidaaadir aos a la vida

Compresin de la morbilidadaadir vida a los aos

Fries JF, Levine S, Green LW. The Lancet 1989; 1: 481-483

Salud Pblica:Conjunto de esfuerzos organizados de la sociedad para promover, proteger y restaurar la salud de la poblacin

Medicina Preventiva: Aplicacin de medidas preventivas a nivel individual

7Las funciones de la SP IOM (1988)

Valorar las necesidades

Desarrollar polticas de salud

Garantizar la prestacin de servicios

Valorar las necesidades de salud

9 Cuantificacin de las necesidades9 Anlisis de la morbimortalidad9 Encuestas de salud9 Estudios de brotes epidmicos

9 Investigacin de riesgos9 Estudios de cobertura vacunal9 Valoracin de accidentes y enfermedades laborales

9 Anlisis de determinantes y sus efectos9 Utilizacin de los servicios sanitarios9 Estudios de accesibilidad, equidad,...

Desarrollo de polticas de salud

9 Desarrollo de normativas9 Desarrollo de planes y programas de salud orientados a las

necesidades

9 Identificacin de prioridades9 Negociacin con comunidad, competidores y aliados9 Comunicacin e informacin sobre problemas de salud y sus

determinantes

9 Identificar los recursos de la comunidad

Garantizar la prestacin de servicios

9 Organizacin y gestin de recursos y servicios sanitarios:9 Salud Pblica9 Atencin personal

9 Evaluacin y control de calidad de los servicios9 Evaluacin de los resultados de las actividades, programas,...

Actividades esenciales de la salud pblica

Vigilar el estado de salud para identificar problemas de salud de la comunidad

Diagnosticar e investigar problemas de salud y riesgos para la salud en la comunidad

Informar, educar y capacitar a la poblacin sobre su salud

Desarrollar polticas y planes para apoyar la salud individual y colectiva

Cumplir leyes y normativas que protegen la salud y garantizan seguridad

Establecer alianzas con personas y grupos a fin de garantizar la provisin de atencin de salud

Garantizar la competencia profesional

Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud

Investigar nuevas perspectivas y buscar soluciones innovadoras a los problemas de salud

The Essential Public Health Services work group of the Core Public Health Functions Steering Committee /Office of the Assistant Secretary for Health. US Department of Health and Human Servicescit. Lee P, Paxman D. Reinventing Public Health. Annual Review of Public Health 1997; 18: 1-35

Funciones esenciales de la Salud Pblica (OPS 2000)1

Monitoreo y anlisis de la situacin Vigilancia de SP, investigacin y control de riesgos y

daos Promocin de la salud Participacin social y empoderamiento de los

ciudadanos Desarrollo de polticas y planes

8 Regulacin y fiscalizacin de la SP Evaluacin y promocin de la equidad de acceso a los

servicios de salud Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en SP Garanta d ecalidad de los servicios de salud

individuales y colectivos Investigacin y desarrollo de innovaciones Reduccin del impacto de las emergencias y desastres

en salud

Funciones esenciales de la Salud Pblica (OPS 2000) 2

Fines de las Agencias de Salud Pblica

Evitar epidemias y la difusin de enfermedades Proteger contra riesgos medioambientales Prevenir accidentes Promover y reforzar conductas saludables Responder antes situaciones de desastre Garantizar la calidad y accesibilidad de los servicios de

salud

Lee P, Paxman D. Reinventing Public Health. Annual Review of Public Health 1997; 18: 1-35

Determinantes de la orientacin actual de la salud pblica

Generalizacin del derecho a la promocin y proteccin de la salud

Incremento de la esperanza de vida Cambios en la morbimortalidad Desarrollo tecnolgico Incremento de costes de servicios sanitarios

Obstculos a la prevencin

Individual: Organizacin asistencial Costes de actividades preventivas Conocimientos y actitudes de los

profesionales Los lmites de la prevencin mdica Conocimientos y actitudes de la

poblacin

Colectiva: Crisis del Estado del

bienestar Aceptabilidad Grupos de presin La paradoja de la prevencin La prevencin inversa Sostenibilidad

. y el conocimiento de las causas de la enfermedad

Inicio de Deteccin Signos yla enfermedad precoz sntomasSALUD

Curacin

Secuelas

Muerte

Historia natural de la enfermedad

Prevencinprimaria

Prevencinsecundaria

Prevencinterciaria

Niveles deIntervencin Objetivos

Desarrollo de la salud Tiene por fin unas condiciones sociales, econmicas y medio-ambientales que faciliten la salud de las personas

Prevencin primaria Tiene por fin evitar la aparicin de enfermedades y accidentes. identificando y reduciendo factores de riesgo Individuales y conductuales

Prevencin secundaria Tiene por fin detectar precozmente la enfermedad para evitarsu progresin mediante tratamiento o consejo

Prevencin terciaria Tiene por fin evitar la reaparicin de la enfermedad y limitar la existencia de malestar, incapacidad y complicaciones

Bensberg M, Framewok for health promoting emergency departments. Health Promotion International 2002; 17(2): 179-281 (modif)

Niveles de intervencin en Medicina Preventiva y Salud Pblica

9Niveles de intervencin en salud pblica y medicina preventiva

Prevencin primariaPrecede al inicio de la enfermedad Objetivos:

Incrementar los factores que aumentan la salud Disminucin de los factores de riesgo REDUCIR LA INCIDENCIA (Nuevos casos)

Actividades:Educacin Accesibilidad a serviciosInmunizaciones Nutrientes especficosLegislacin...

Niveles de intervencin en salud pblica y medicina preventiva

Prevencin secundariaActa cuando la enfermedad se ha iniciado Objetivos:

Reducir las consecuencias de la enfermedad Retardar el desarrollo de la misma REDUCIR LA PREVALENCIA

Actividades:Exmenes de salud Diagnstico y tratamiento precoz

Niveles de intervencin en salud pblica y medicina preventiva

Prevencin terciariaActa cuando la enfermedad est establecida Objetivos:

Reducir las consecuencias de la enfermedad (incapacidad, dolor, complicaciones)

Dificultar su reaparicin Situar al individuo en la sociedad REDUCIR LA PREVALENCIA

Actividades:LegislacinRehabilitacin...

Prevencin cuaternaria

Acciones desarrolladas con el fin de identificar a los pacientescon riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones mdicas y para sugerirles alternativas ticamente aceptables (1)

Intervencin mdica que atena o evita las consecuencias del intervencionismo mdico excesivo, innecesario y de insuficiente evidencia (2)

(1)Bentzen N ed. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen:Maanedskift Lager, 2003 (2) Gervs J, Prez-Fernndez M. Gentica y prevencin cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis. Atencin Primaria 2003; 32: 158-162

Enfoque Caractersticas

Mdico Dirigido a mejorar los factores de proteccin (vacunas,(medicina preventiva) Flor, Yodo,)y reducirlos factores de riesgo individuales

(T. Arterial, colesterol, diagn. precoz,.

Comportamental Dirigido a reducir factores de riesgo relacionados con la(estilo de vida) conducta (tabaco, actividad fsica, alcohol,)

Social Dirigido a mejorar las condiciones socioeconmicas y y medio-ambiental culturales (educacin, ingresos, trabajo, vivienda,)(poltica de salud)

OConner ML, Parker E. Health Promotion: Principles and Practice in the Australian Context. St. Leonards: Allen and Unwin Pty Ltd. 1995 (modif.)

Orientaciones de la prevencin

ScreeningEvaluacin del

riesgo individualInmunizaciones

InformacinEducacin para la

salud

Accincomunitaria

Marketingsocial

Polticasde salud

accesibilidaddesigualdades

Intervenciones dirigidasa individuos

Intervenciones dirigidasa la poblacin

Perspectivamdica

Perspectivasocial y medioambiental

Perspectivaconductual

Personassanas

Comunidadessanas

Sociedad y medio ambientesaludables

La prevencin: estrategias, intervenciones y orientacin

Bensberg M, Framewok for health promoting emergency departments. Health Promotion International 2002; 17(2): 179-281 (modif)

Inte

rven

cion

esO

rien

taci

nEs

trat

egia

s

10

Estrategias de actuacin de la salud pblica

Vigilancia:

Tendencias demogrficas

Morbimortalidad

Factores de riesgo

Intervencin:

Medicina preventiva individual

Estrategias poblacionales

Legislacin

Promocin:

Reduccin de desigualdades, acceso,..

Proteccin:

Diagnstico y gestin de los riesgos: inspeccin,

Evaluacin

Proteccin de la salud: Acciones dirigidas al control del medio ambiente en su

sentido ms amplio: agua, suelo, aire, alimentos, entorno laboral, vivienda, transporte,...

Promocin de la salud: Es el proceso que permite a las personas incrementar el

control sobre su salud para mejorarla.

Prevencin de la enfermedad: Cualquier medida que permite reducir la probabilidad de

aparicin de una enfermedad, o bien interrumpir o disminuir su progresin

PobrezaEducacin

AlimentacinRiesgos medioambientales

OcupacinVivienda

.....RiesgosRiesgospara lapara lasaludsalud

Estrategias individuales

Estrategias poblacionales

Estrategias individuales y poblacionales de la prevencin Obstculos a la prevencin

Individual: Organizacin asistencial Costes de actividades preventivas Conocimientos y actitudes de los

profesionales Los lmites de la prevencin mdica Conocimientos y actitudes de la

poblacin

Colectiva: Crisis del Estado del

bienestar Aceptabilidad Grupos de presin La paradoja de la prevencin La prevencin inversa Sostenibilidad

. y el conocimiento de las causas de la enfermedad

Ventajas y limitaciones de las estrategias preventivas

Es difcil conseguir motivar a los individuos porque los beneficios individuales son escasos, difciles de percibir y, con frecuencia, slo visibles a medio y largo plazo Es difcil motivar a los profesionales de la salud porque la percepcin de mejora para los individuos es marginal

La prevencin est medicalizada La contribucin de reducir globalmente la carga de la enfermedad es reducida Puede existir poca discriminacin entre los individuos de alto riesgo y los dems Tranquiliza inadecuadamente a aquellos no identificados como de alto riesgo La intervencin preventiva puede producir yatrogenia y efectos secundarios

Limitaciones

Ofrece evidentes beneficios para la poblacin en su conjunto y el medio ambiente Acta sobre los factores sociales y medioambientales que favorecen la enfermedad Puede reducir el riesgo a nivel colectivo

Los beneficios individuales son evidentes a corto plazo Fcil de integrar con las actividades asistenciales clsicas Motiva a los involucrados: pacientes, poblacin vulnerable y profesionales.

Ventajas

Estrategia poblacionalEstrategia individual

Dime la raza de alguien. Dime sus ingresos. Dime si fuma. Las respuestas a estas tres preguntas me dirn ms sobre su longevidad y condicin de salud que cualesquiera

otras preguntas que yo pudiera posiblemente hacer. No hay ninguna prueba de sangre gentica que las iguale en

su valor de prediccin.

Donald M. Berwick

CAMINOS HACIA LA IGUALDAD EN SALUD: Cmo eliminar las disparidades raciales y tnicas en ConnecticutRecomendaciones del Panel de Polticas sobre Disparidades Raciales y tnicas en Salud de Connecticut Health Foundation(Fundacin de Salud de Connecticut) Marzo de 2005 http://www.cthealth.org/

11

Los ejes de la Salud Pblica

Bioestadstica Epidemiologa Administracin y gestin sanitaria Ciencias del comportamiento Ciencias medioambientales

Bioestadstica

Aplicacin de los mtodos estadsticos y matemticos al diseo yanlisis de los problemas de salud pblica, programas e investigacin biomdica

Administracin sanitaria

Investigacin multidisciplinar que estudia la utilizacin, los costes, la calidad, la accesibilidad, la distribucin, la organizacin, la financiacin y los resultados de los servicios de salud, a fin de incrementar el conocimiento y comprender su estructura, procesos y el impacto sobre los individuos y las poblaciones.

IOM, 1995

Ciencias sociales y del comportamiento

La visin que proporcionan las ciencias sociales y del comportamiento: Economa, Psicologa social, Antropologa, Sociologa y Educacin es vital para el xito de mltiples actuaciones relacionadas con la Salud Pblica

IOM, 1995

Ciencias del medio ambiente

Campo multidisciplinar dirigido a la proteccin de los factores del medio ambiente que pueden tener efectos adversos sobre la salud humana o sobre el balance ecolgico esencial para la calidad de vida de las personas y del propio medio.

Incluye numerosas organizaciones y profesiones dirigidas a la proteccin ambiental (aire, agua, vivienda, trabajo, lugares de recreo, ruido, radiaciones,residuos peligrosos,...

IOM, 1995

Epidemiologa

Estudio de la distribucin de la salud y la enfermedad entre la poblacin y la aplicacin de dicho estudio en el control de los problemas de salud

Ciencia fundamental de la Salud Pblica que asume: La enfermedad no se distribuye al azar

La enfermedad tiene causas evitables que pueden identificarse mediante investigacin sistemtica en poblaciones, grupos y subgrupos a lo largo del tiempo o en distintos lugares.

IOM, 1995