salmonella
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Salmonella
Generalidades Familia Enterobacteriaceae. Salmonella y Arizona por la
homología de su DNA se le considera una sola; la nomenclatura y clasificación no está establecida definitivamente.
Bacilos Gram negativos Anaeróbios facultativos Fermentadores de la glucosa Catalasa positivo Oxidasas negativo Suelen ser móviles (Salmonella
Gallinarum, siempre inmóvil).
Clasificación de Salmonella Entérica
Salmonella (serogrupos) N° Serovariedades
I. S.entérica Subsp entérica 1435
II. S.entérica Subsp salamae. 485
III a-S.entérica Subsp arizonae 94
III b S.entérica Subsp diarizonae 321
IV.-S.enterica Subsp houtenae 69
V.-S.bongori 20
VI.-S.entérica Subsp indica 11
99% de los aislamientos en clínica corresponde a al subgrupo I.
Los estudios de homología del ADN han demostrado que la mayor parte de los aislamientos con importancia clínica pertenecen a la especie Salmonella entérica.
Se han descrito más de 2.500 serotipos únicos para esta sola especie; sin embargo, estos serotipos se suelen recoger como especies individuales (p. ej., Salmonella typhi, Salmonella choleraesuis, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis].
Estos nombres son incorrectos, pues, por ejemplo, la nomenclatura correcta sería Salmonella entérica serovariedad Typhi.
En un intento de evitar las confusiones y conservar términos históricos, actualmente se suelen escribir los serotipos individuales con el serotipo en mayúsculas y sin cursivas. Por ejemplo, la forma habitual de llamar a Salmonella entérica serovariedad Typhi sería Salmonella Typhi.
Patogenia e Inmunidad Tras la ingesta y la llegada al
estómago, las salmonelas se unen a la mucosa del intestino delgado e invaden las células M (micropliegues) localizadas en las placas de Peyer y los enterocitos.
Las bacterias se quedan dentro de vacuolas endocíticas, donde se replican. Las bacterias también se pueden transportar a través del citoplasma y liberarse hacia la sangre o la circulación linfática.
Patogenia e Inmunidad
La regulación del anclaje, el englobamiento y la replicación se debe fundamentalmente a dos grandes agregados de genes (islotes de patogenicidad I y II) en el cromosoma bacteriano.
El islote de patogenicidad I codifica las proteínas invasivas secretadas por Salmonella (Ssps) y un sistema de secreción de tipo III que inyecta las proteínas en el interior de la célula hospedadora.
El islote de patogenicidad II contiene los genes que permiten a la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del hospedador y un segundo sistema secretor de tipo III para esta función.
La respuesta inflamatoria: 1. Limita la infección al tracto gastrointestinal, 2. Media la liberación de prostaglandinas 3. Estimula la AMPc y la secreción activa de líquidos.
Antígenos Como todas las enterobacterias, el género
Salmonella tiene tres tipos de antígenos: somático (O), flagelar (H) y de envoltura, para Salmonella (Vi).
Los antígenos somáticos son termoestables y su especificidad radica en el componente polisacárido de la endotoxina, complejo proteína- lipopolisacárido.
Los antígenos O se clasifican en mayores y menores.
Los antígenos capsulares o de envoltura sólo lo presentan algunos serotipos de Salmonella (Typhi y Dublin).
Los antígenos flagelares son proteicos y termolábiles. Algunos serotipos pueden producir alternativamente dos tipos de antígenos H, por lo que se denominan bifásicos.
Epidemiologia Es la segunda causa más
común de enfermedades transmitidas por alimentos.
Salmonella puede colonizar a casi todos los animales, incluidas aves de corral, reptiles, ganado, roedores, animales domésticos, aves y el ser humano.
La propagación de un animal a otro y el uso de piensos contaminados con Salmonella mantienen un reservorio animal.
Epidemiología Algunos serotipos, como Salmonella
Typhi y Salmonella Paratyphi, están muy bien adaptados al ser humano y no producen enfermedad en otros hospedadores. Otros serotipos de Salmonella (p. ej., Salmonella Choleraesuis) están adaptados a los animales y cuando infectan al ser humano pueden causar una enfermedad grave.
Además, a diferencia de otros serotipos de Salmonella, las cepas muy adaptadas a los seres humanos [es decir, Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi) pueden sobrevivir en la vesícula biliar y establecer un estado de portador crónico.
Alimentos relacionados Los alimentos comúnmente
asociados a intoxicaciones son: - Carne (vacuno, cerdo, pollo),- Productos cárneos (jamón, salame, vienesas),- Ensaladas (papas, porotos verdes, jamón, pollo), - Productos de pastelería (cremas) y - Productos lácteos (queso, queso de cabra, etc.)
Epidemiología La mayoría de las infecciones
son consecuencia de la ingestión de productos alimentarios contaminados y, en los niños, de una transmisión directa por vía fecal-oral.
La incidencia de la enfermedad es más elevada en niños menores de 5 años y en adultos mayores de 60 años que se infectan durante los meses de verano y otoño cuando los alimentos contaminados se consumen en reuniones sociales al aire libre.
Epidemiología Las principales fuentes de
infección en el ser humano son las aves de corral, los huevos, los productos lácteos y los productos preparados sobre superficies contaminadas (p. ej., tablas de cocina donde se prepararon aves sin cocinar).
Las infecciones por Salmonella Typhi se contraen al ingerir agua o alimentos contaminados por un manipulador infectado. No existe ningún reservorio animal.
Epidemiología Cada año se notifican en EE.UU. un promedio de 400 a 500 infecciones por
Salmonella Typhi, la mayor parte de las cuales se adquirieron durante viajes al extranjero. A diferencia de lo anterior, se estima que cada año se producen 21 millones de infecciones y 200.000 muertes por Salmonella Typhi a nivel mundial. El riesgo de padecer la enfermedad es más alto en los niños desfavorecidos de los países en vías de desarrollo.
La dosis infecciosa para las infecciones por Salmonella Typhi es baja, por lo que es frecuente la transmisión de una persona a otra. Por el contrario, se necesita un gran inóculo [p. ej., entre 10^6 y 10^8 bacterias} para que se produzca enfermedad sintomática en el caso de otros serotipos de Salmonella.
Estos microorganismos se pueden multiplicar hasta alcanzar concentraciones elevadas cuando los alimentos contaminados no se conservan adecuadamente (p. ej., a temperatura ambiente).
La dosis infecciosa es menor en las personas de riesgo para la enfermedad debido a su edad, estado de inmunodepresión o coexistencia de una enfermedad subyacente (leucemia, linfoma, anemia drepanocítica) o reducción del pH gástrico.
Enfermedades ClínicasGastroenteritis
La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmonelosis en EE.UU. Los síntomas suelen aparecer entre las 6 y las 48 horas siguientes a la ingestión de agua o alimentos contaminados, con una sintomatología inicial de náuseas, vómitos y diarrea no sanguinolenta. Son también frecuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las mialgias y la cefalea.
En la forma aguda de la enfermedad se puede demostrar la afectación colónica. Los síntomas pueden persistir entre 2 y 7 días antes de la resolución espontánea.
Enfermedades ClínicasSepticemia
Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las infecciones por Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi y Salmon ella Choleraesuis son las que con mayor frecuencia la producen.
El riesgo de bacteriemia por Salmonella es más alto en pacientes pediátricos, geriátricos y en pacientes inmunodeprimidos (infectados por VIH , drepanocitosis, inmunodeficiencias congénitas).
La presentación clínica de la bacteriemia por Salmonella es idéntica a la de otras bacteriemias por gramnegativos, aunque pueden aparecer infecciones supurativas localizadas (p. ej., osteomielitis, endocarditis y artritis) hasta en el 10% de los pacientes.
Enfermedades ClínicasFiebre entérica
Salmonella Typhi produce una enfermedad febril conocida como fiebre tifoidea. Una forma leve de esta enfermedad, la fiebre paratifoidea, se produce por S. Paratyphi A, Salmonella Schottmuelleri (anteriormente S. Paratyphi B) y Salmonella Hirschfeldii (anteriormente S. Paratyphi C ).
Las bacterias responsables de la fiebre entérica pasan a través de las células que tapizan el intestino y son engullidas por los macrófagos. Se replican después de ser transportadas al hígado, el bazo y la médula ósea. Entre 10 y 14 días después de la ingestión de los bacilos, los pacientes presentan fiebre que va aumentando progresivamente, con síntomas inespecíficos como cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Estos síntomas duran 1 semana o más y se siguen de síntomas gastrointestinales. Este ciclo se corresponde con una fase bacteriémica inicial que se sigue de la colonización de la vesícula biliar y posteriormente de la reinfección del intestino.
La fiebre entérica es una enfermedad clínica grave, que se debe sospechar en pacientes febriles que hayan viajado recientemente a países en vías de desarrollo en los que la enfermedad es endémica.
Enfermedades ClínicasColonización Asintomática
Las especies de Salmonella responsables de producir las fiebres tifoidea y paratifoidea se mantienen por la colonización del ser humano.
La colonización crónica durante más de 1 año después de una enfermedad sintomática se produce en el 1 -5% de los pacientes, y la vesícula biliar es el reservorio en la mayoría de ellos.
La colonización crónica por otras especies de Salmonella sucede en menos del 1% de los pacientes y no es una fuente importante de infección del ser humano.
Caso Clínico Scully y cois. [N EnglJ Med 345:201-205, 2007) describieron el caso de
una mujer de 25 años que fue ingresada en un hospital de Boston por fiebre persistente que no respondía a amoxicilina, paracetamol o ibuprofeno. Residía en Filipinas y estaba de viaje en EE.UU. desde hacía 11 días. A la exploración presentaba fiebre, hepatomegalia, dolor abdominal y alteraciones en la analítica de orina. Se obtuvieron hemocultivos en el momento del ingreso hospitalario y al día siguiente se confirmó el crecimiento de Salmonella Typhi. Como el microorganismo era sensible a las fluoroquinolonas, se eligió este tratamiento. A los 4 días la fiebre desapareció y la paciente recibió el alta para poder volver a su país. Aunque la fiebre tifoidea puede ser un cuadro muy grave con riesgo para la vida, inicialmente puede manifestarse con síntomas inespecíficos, como demuestra este caso.
Diagnostico Los métodos para su detección en alimentos
están basados fundamentalmente en que generalmente su presencia está en un menor número que el de la flora acompañante que es muy diversas
En el laboratorio, los métodos convencionales para su recuperación consideran todos estos factores permitiendo recuperar Salmonella mediante procesos de: - Preenriquecimiento- Enriquecimiento- Siembra en agares selectivos- Pruebas bioquímicas y- Serotipificación
Fundamento de la técnica La metodología que se emplea en el laboratorio para el aislamiento
de Salmonella difiere del método empleado en muestras clínicas debido a varios factores entre los cuales estarían:- El Nº de células es usualmente más bajo que en muestras clínicas- Los procesos tecnológicos que se aplican a los alimentos debilitan a la bacteria.- La constitución propia del alimento: nutrientes, pH, influyen en la sobrevivencia o en su multiplicación.- La presencia en el alimentos de substancias tóxicas para las bacterias.
Preenriquecimiento Dependerá del grado de injuria de las células, lo cual está relacionado
con los procesos tecnológicos aplicados. (deshidratación, congelación, calor etc.) y en aquellos alimentos en que se espera un bajo número.
El preenriquecimiento es realizado en medios líquidos (agua peptonada, caldo nutritivo, caldo lactosado, etc) que son medios no inhibidores del resto de la flora acompañante. Sin embargo es importante que en la elección del medio a utilizar se considere el grado de injurias subletales derivadas del proceso tecnológico.
En el caso del agua peptonada tamponada (ph 7.2) ésta asegura la mantención del pH durante 24horas, lo que sumado al período de incubación permite el incremento de células que son sensibles a la disminución del pH. A éstos medios se les puede adicionar sustancias que contrarresten las sustancias inhibidoras que están presentes en algunos alimentos; así mismo se debe asegurar el pH que es un factor muy importante para el crecimiento de Salmonella.
Enriquecimiento El enriquecimiento selectivo está destinado a
inhibir la flora acompañante. Al estar adicionados de substancias químicas inhibidoras y sumado a los tiempos y temperatura de incubación óptimas permite su desarrollo por sobre otros microorganismos, lo que se confirma en los medios selectivos elegidos o por otras pruebas de identificación.
Normalmente el rango de Tº de incubación va de 35ºC a 43ºC por períodos de 16 a 24 h. Comúnmente los caldos selectivos usados son selenito con cistina (1), verde brillante, tetrationato (3), y el caldo cloruro de magnesio-verde malaquita de Rappaport-Vassiliadis (RV).
Detección en agares selectivos
En microbiología alimentaria comúnmente se utiliza agares como xilosa-lisina desoxicolato (XLD), bismutio sulfito, verde brillante con o sin sulfadiazina, Hecktoen, MacConkey, desoxicolato citrato y Salmonella-Shigella (SS). Se deberían estandarizar para uso, dos de estos medios dada la complejidad y variedad de serotipos, los que presentan diversidad en su fisiología y a la variedad de flora acompañante presente en los alimentos.
La detección en agares selectivos cuyos agentes principales de inhibición son sales biliares, desoxicolato, verde brillante, bismuto de sulfito y antibióticos, la diferenciación de Salmonella de otros microorganismos es usualmente determinado por los cambios de color del indicador que se detecta por cambio de pH y que corresponde a la fermentación de lactosa o sacarosa; asimismo la producción de H2S o la descarboxilación de lisina y de la ornitina.
Identificación En los procedimientos de identificación final es
recomendable que los cultivos con colonias poco aisladas o con variedad de flora realizar un re aislamiento en un agar nutritivo y posteriormente sembrar en TSI y LIA además de MIO.
En general Salmonella es negativa a las pruebas de ureasa, indol, lactosa y sacarosa y positiva a las pruebas de descarboxilación de lisina y ornitina, así como generalmente producen H2S, pero existen variantes atípicas con reacciones positivas a lactosa o no descarboxilación de lisina.
La serotipificación es importante sobre todo desde el punto de vista epidemiológico en que además el estudio se completa con determinación de biovariedades y fagotipificación. Ademas de pruebas de sensibilidad a bacteriocidad o resistencia a antibióticos y plasmidios.
Supervivencia en alimentos
Aún cuando no forman esporas ellas sobreviven largos períodos en alimentos y otros sustratos.
En mantequilla mantenida entre temperatura de -23ºC puede sobrevivir más allá de 10 semanas.
En leche almacenada a temperatura ambiente puede sobrevivir 6 meses.
En vegetales sobrevive 28 días a 2º-4ºC y mucho más a temperatura ambiente.
Sobrevive bien en superficies como cerámica, vidrio y en la piel. Es necesario asegurarse de su ausencia en alimentos.
Tratamiento, prevención y control No se recomienda el tratamiento antibiótico en la enteritis porque la
duración de la enfermedad puede prolongarse. Las infecciones por Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi o las
infecciones diseminadas por otros microorganismos se deben tratar con un antibiótico eficaz [seleccionado con las pruebas de sensibilidad in vitro); se pueden usar fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino), cloranfenicol, trimetoprima-sulfametoxazol o una cefalosporina de amplio espectro
La mayoría de las infecciones se pueden controlar preparando adecuadamente las aves y los huevos (completamente cocinados) y evitando la contaminación de otros alimentos con productos avícolas poco cocinados.
Se debe identificar y tratar a los portadores de Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi.
La vacunación frente a Salmonella Typhi puede reducir el riesgo de enfermedad en los viajeros a áreas endémicas.
Fuentes Microbiología Medica Murray – 7° Edición http://www.ispch.cl/lab_amb/serv_lab/salmonella.html#tres