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Saúde Digital e Medicina Dentária:
o caso da telemedicina dentária em Portugal
Mestrado em Saúde Pública
José Charles Paulino da Silva
Janeiro de 2019
Saúde Digital e Medicina Dentária:
o caso da telemedicina dentária em Portugal
Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à
obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública, realizada sob a orientação
científica do Professor Doutor João Valente Cordeiro e do Mestre Osvaldo
Santos.
Janeiro de 2019
II
III
Agradecimentos
Este trabalho representa o encerramento de mais uma etapa na busca do
conhecimento. Ele só se tornou possível com a colaboração, o apoio, o incentivo e a
compreensão de um número incontável de pessoas. A todas elas expresso o meu
mais sincero agradecimento.
Meu agradecimento aos professores orientadores, Professor Doutor João Valente
Cordeiro e Mestre Osvaldo Santos, pela orientação pragmática e acertada.
Às Professoras Doutoras Ana Rita Goes, Baltazar Nunes, Carla Nunes e Isabel
Andrade, pela assistência fundamental em várias etapas do trabalho.
Aos investigadores Estie Kruger, Mohamed Estai e Swati V. Balsaraf, que gentilmente
me indicaram um caminho a seguir.
A todos os participantes do estudo, sem eles nada poderia ter sido construído.
Um agradecimento especial aos meus pais e familiares, sempre dispostos a me
incentivar nas minhas iniciativas.
Ao meu companheiro de todas as horas, Gilmar, meu muito obrigado pelo apoio, pela
paciência e colaboração em todas as etapas.
Aos meus amigos, os históricos, os geográficos, seu carinho, ajuda e motivação que
sempre me fortalecem.
Aos colegas de fé, sempre presentes e irmanados na busca de uma sociedade de
Paz.
IV
V
Resumo
Introdução: A Internet e as tecnologias que emergem de seu uso se disseminam
rapidamente, permitindo que ferramentas como a telemedicina dentária apontem como
alternativa à prestação de cuidados de saúde oral; por isso, se torna importante
perceber o quanto os médicos dentistas estão dispostos e preparados para aderir ao
seu uso.
Objetivos: Descrever e caracterizar o potencial da telemedicina dentária para a
melhoria da prestação de cuidados de saúde oral e estudar o seu papel no acesso aos
mesmos em Portugal, na ótica de seus médicos dentistas.
Metodologia: Realizou-se um estudo observacional, transversal, descritivo, baseado
em um inquérito online autoaplicado (n=350) e na análise temática de uma série de
entrevistas semiestruturadas realizadas com profissionais ligados à saúde em geral, e
em particular à saúde oral.
Resultados: Os médicos dentistas portugueses têm uma visão geral positiva em
relação aos benefícios da telemedicina dentária, especialmente no seu uso nas várias
áreas da Medicina Dentária, na comunicação com os profissionais afins, no
acompanhamento e na orientação dos pacientes, em uma maior eficiência na
referenciação de novos pacientes e no diagnóstico precoce. Apesar disso,
identificaram barreiras, especialmente em aspetos relacionados aos custos de
implementação, às questões técnicas e à segurança de informação. Foram
observadas associações das respostas com o meio de comunicação utilizado, as
horas dispensadas na Internet para fins profissionais e também com o sexo, a idade, o
tempo de profissão, o campo e a zona de atuação dos participantes.
Conclusões: A TMD revelou-se importante na melhoria da prestação de cuidados de
saúde oral e no acesso aos mesmos, segundo os médicos dentistas portugueses.
Considerando a identificação de algumas barreiras, esse resultado aponta claramente
a necessidade de compreender melhor esta ferramenta e o seu papel nos cuidados de
saúde oral.
Palavras-chave: Telemedicina dentária, eSaúde, telessaúde, saúde oral,
telemedicina.
VI
VII
Abstract
Introduction: The Internet and the technologies that emerge from its use spread
rapidly, allowing tools such as Teledentistry to point out as an alternative to providing
oral healthcare; so, it becomes important to realize how much the dentists are willing
and prepared to adhere to its use.
Objectives: To describe and characterize the potential of Teledentistry to improve the
oral healthcare delivery and to study its role in accessing them in Portugal from the
point of view of its dentists.
Methodology: An observational, cross-sectional descriptive study was carried out
based on a self-administered online survey (n = 350) and the thematic analysis of a
series of semi-structured interviews conducted with professionals of health sector,
especially oral health ones.
Results: Portuguese dentists have a positive overview regarding the benefits of
teledentistry, especially in its use in the various areas of Dentistry, in communication
with related professionals, in patients following-up and orientation, in new patient’s
referrals and early diagnosis. Despite this, they have identified barriers, especially in
aspects related to implementation costs, technical issues and data protection and
security. Associations of the responses with the means of communication used, the
hours spent on the Internet for professional purposes, and as well as the gender, age,
work experience, field and area of work of the participants were observed.
Conclusions: Teledentistry proved to be important in improving the oral healthcare
delivery and the access to them, according to Portuguese dentists. Considering the
identification of some barriers, this result clearly points to the need of better
understanding this tool and its role in oral healthcare.
Key words: teledentistry, eHealth, telehealth, oral health, telemedicine.
VIII
IX
Índice
Lista de acrónimos ............................................................................................... XI Lista de tabelas................................................................................................... XIII Lista de figuras .................................................................................................. XIV 1. Introdução .......................................................................................................... 1 2. Enquadramento teórico ..................................................................................... 3
2.1. A Saúde Oral .............................................................................................. 3 2.2. Panorama da Saúde Oral em Portugal ...................................................... 4 2.3. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral ..................................... 5 2.4. Telemedicina dentária: conceito e história ................................................ 7 2.5. Tipos de telemedicina dentária .................................................................. 8 2.6. Aplicações da telemedicina dentária nas várias áreas da Medicina Dentária .............................................................................................................. 9 2.7. Custo-efetividade da telemedicina dentária............................................. 12 2.8. O futuro da telemedicina dentária ............................................................ 14
3. Objetivos do trabalho ...................................................................................... 17 3.1. Pergunta de investigação ......................................................................... 17 3.2. Objetivo geral ............................................................................................ 17 3.3. Objetivos específicos ................................................................................ 17
4. Metodologia ..................................................................................................... 17 4.1. Tipo de estudo .......................................................................................... 17 4.2. Fonte dos dados ....................................................................................... 17 4.3. População-alvo, população de estudo e amostra analisada .................. 19 4.4. Critérios de inclusão e de exclusão dos participantes ............................ 20 4.5. Procedimentos formais e éticos ............................................................... 21 4.6. Variáveis em estudo ................................................................................. 22
4.6.1. Variável qualitativa nominal: estado sociodemográfico .................... 22 4.6.2. Variável qualitativa ordinal: estado sociodemográfico...................... 22 4.6.3. Variáveis qualitativas nominais: questões profissionais ................... 22 4.6.4. Variáveis qualitativas ordinais: questões profissionais .................... 22 4.6.5. Variáveis qualitativas ordinais: questões sobre a TMD .................... 23
4.7. Análise estatística da componente quantitativa ...................................... 23 4.8. Análise temática da componente qualitativa ........................................... 24 4.9. Reflexividade do investigador .................................................................. 24
5. Resultados ....................................................................................................... 25 5.1. Dados do inquérito online ......................................................................... 25
5.1.1. Características demográficas e profissionais dos participantes ...... 25 5.1.2. Preferências de uso da Internet e dos meios de comunicação ....... 26 5.1.3. Utilidade da TMD para a prática profissional .................................... 27 5.1.4. Eficiência da TMD para a prática profissional .................................. 28 5.1.5. Vantagens da TMD para os pacientes .............................................. 29 5.1.6. Preocupações com o uso de tecnologias de informação ................. 30 5.1.7. Análise de associação de variáveis ordinais .................................... 31 5.1.8. Análise de independência das variáveis ordinais/nominais ............. 33
5.2. Dados das entrevistas qualitativas .......................................................... 38 6. Discussão ........................................................................................................ 43
6.1. Utilidade da TMD para a prática profissional ........................................... 43 6.2. Eficiência da TMD para a prática profissional ......................................... 44 6.3. Vantagens da TMD para os pacientes..................................................... 46
X
6.4. Preocupações com o uso de tecnologias de informação ........................ 47 6.5. Limitações do estudo ................................................................................ 49
7. Conclusões e recomendações ........................................................................ 51 8. Referências bibliográficas ............................................................................... 55 Anexos ................................................................................................................. 63
Anexo 1 - Perguntas do inquérito online sobre TMD...................................... 63 Anexo 2 - Parecer da Comissão Nacional de Protecção de Dados .............. 65 Anexo 3 - Guião de entrevista sobre telemedicina dentária em Portugal...... 67 Anexo 4 - Consentimento informado ............................................................... 69 Anexo 5 - Operacionalização das variáveis .................................................... 71
XI
Lista de acrónimos
1. ACES LOO: Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Ocidental e Oeiras
2. CAD / CAM (Design Assistido por Computador / Manufatura Assistida por
Computador)
3. CPOd: Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
4. CNPD: Comissão Nacional de Proteção de Dados
5. DALY: Disability Adjusted Life Years
6. DGS: Direção Geral de Saúde
7. DNT: Doenças Não Transmissíveis
8. ERS: Entidade Reguladora de Saúde
9. GDPs: General Dental Practitioners
10. MD: Medicina Dentária
11. OCDE: Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
12. OCT: Optical Coherence Tomography
13. OMD: Ordem dos Médicos Dentistas
14. OMS: Organização Mundial de Saúde
15. PC: Personal Computer
16. PNPSO: Plano Nacional de Promoção da Saúde Oral
17. SI: Sistemas de Informação
18. SNS: Serviço Nacional de Saúde
19. SO: Saúde Oral
20. TIC: Tecnologia de Informação e Comunicação
21. TMD: Telemedicina Dentária
22. TS: TeleSaúde
23. UE: União Europeia
24. UL: Universidade de Lisboa
25. VIH/SIDA: Vírus da Imunodeficiência Humana / Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida
XII
XIII
Lista de tabelas
Tabela 1: Características demográficas e profissionais dos participantes......................... 26 Tabela 2: Uso médio diário de Internet pelos participantes............................................... 27 Tabela 3: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Utilidade da TMD para a prática profissional....................................................................................................................... 31 Tabela 4: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Eficiência da TMD para a prática profissional....................................................................................................................... 32 Tabela 5: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Vantagens da TMD para pacientes ......................................................................................................................... 32 Tabela 6: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Preocupações com uso de tecnologias de informação ............................................................................................... 33 Tabela 7: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Utilidade da TMD para a prática profissional ........................................................................................................... 34 Tabela 8: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Eficiência da TMD para a prática profissional ........................................................................................................... 35 Tabela 9: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Vantagens da TMD para os pacientes..................................................................................................................... 37 Tabela 10: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Preocupações como uso de tecnologias de informação .......................................................................................... 38 Tabela 11: Participantes de entrevistas semiestruturadas presenciais ............................. 38 Tabela 12: A TMD em Portugal ........................................................................................ 39 Tabelas - Coeficiente de correlação Spearman (CC) ....................................................... 75
Tabela 13: Utilidade da TMD para a prática profissional ................................... 75 Tabela 14: Eficiência da TMD para a prática profissional ................................. 75 Tabela 15: Vantagens da TMD para os pacientes ............................................ 76 Tabela 16: Preocupações com o uso de tecnologias de informação ................ 76
Tabelas - Teste de Independência do Qui-Quadrado ....................................................... 77 Utilidade da TMD para a prática profissional .................................................... 77
Tabela 17: Sexo ........................................................................................... 77 Tabela 18: Qualificação profissional ............................................................. 78 Tabela 19: Zona de atuação ........................................................................ 79 Tabela 20: Campo de atuação ..................................................................... 80 Tabela 21: Meio de comunicação ................................................................. 81 Tabela 22: Meio de comunicação ................................................................. 82
Eficiência da TMD para a prática profissional. .................................................. 83 Tabela 23: Sexo ........................................................................................... 83 Tabela 24: Qualificação profissional ............................................................. 84 Tabela 25: Zona de atuação ........................................................................ 85 Tabela 26: Campo de atuação ..................................................................... 86 Tabela 27: Meio de comunicação ................................................................. 87 Tabela 28: Meio de comunicação ................................................................. 88
Vantagens da TMD para os pacientes ............................................................. 89 Tabela 29: Sexo ........................................................................................... 89 Tabela 30: Qualificação profissional ............................................................. 90 Tabela 31: Zona de atuação ........................................................................ 91 Tabela 32: Campo de atuação ..................................................................... 92 Tabela 33: Meio de comunicação ................................................................. 93 Tabela 34: Meio de comunicação ................................................................. 94
Preocupações com o uso de tecnologias de informação .................................. 95 Tabela 35: Sexo ........................................................................................... 95 Tabela 36: Qualificação profissional ............................................................. 96 Tabela 37: Zona de atuação ........................................................................ 97 Tabela 38: Campo de atuação ..................................................................... 98 Tabela 39: Meio de comunicação ................................................................. 99 Tabela 40: Meio de comunicação ................................................................100
XIV
Lista de figuras
Fluxograma 1: Definição da dimensão da amostra ............................................ 20 Gráfico 1: Meios de comunicação preferidos no âmbito profissional ................ 27 Gráfico 2: Utilidade da TMD para a prática profissional..................................... 28 Gráfico 3: Eficiência da TMD para a prática profissional ................................... 29 Gráfico 4: Vantagens da TMD para os pacientes .............................................. 30 Gráfico 5: Preocupações com o uso de tecnologias de informação ................. 31
1
1. Introdução
A saúde oral está intrinsecamente associada ao bem-estar físico, mental e social1 e
permanece como um desafio de saúde pública, posto que as doenças orais são as
doenças transmissíveis mais comuns a afetar as pessoas ao longo de suas vidas2. O
Global Burden of Disease Study 2016 estimou que as doenças orais afetaram metade
da população mundial, sendo a cárie dentária em dentes permanentes e a doença
periodontal grave, condições das mais prevalentes3. Juntos, estes dois problemas são
os maiores responsáveis pelas perdas dentárias, condição ainda comum, e que afeta
particularmente os grupos idosos. De entre outros problemas de saúde oral, temos o
cancro oral, condição que afeta particularmente homens adultos, e que se apresenta
com um dos mais prevalentes tipos de cancro ao nível mundial4.
Para além de um direito, a saúde, no seu contexto mais geral, é um bem fundamental
para o desenvolvimento socioeconómico e a diminuição da pobreza, exigindo, em todo
o mundo, a implementação de políticas com vista ao controlo e à erradicação de
doenças5. Essas políticas, que pretendem alargar o alcance, a qualidade e a
proximidade dos serviços de saúde – diminuindo, assim, as desigualdades sociais -
encontram na sustentabilidade um dos seus principais constrangimentos6. Assim
sendo, procurar, estudar e implementar medidas mais custo-efetivas torna-se
fundamental.
No âmbito da MD (Medicina Dentária), os cuidados de saúde oral tradicionais têm
custos historicamente reconhecidos como sendo elevados7. Por sua vez, os
problemas de saúde oral justificam uma prestação equitativa e atempada de cuidados
de qualidade que, para além de melhorar a saúde geral da população8, se traduza em
benefícios económicos substanciais, tanto em termos de poupanças geradas por
tratamentos evitáveis, como por meio de um menor absentismo escolar e laboral, com
implicações positivas na produtividade9.
A revolução digital e o desenvolvimento tecnológico vêm exercendo um impacto
significativo e crescente na medicina em geral e na medicina dentária em
particular10,11,12,13,14,15. Dentro desse contexto, temos a telemedicina dentária, uma
tendência que vem aproveitando e potenciando os contributos da tecnologia,
nomeadamente da Internet e de equipamentos portáteis de radiografia e de fotografia,
para a prestação de cuidados de saúde oral de forma mais inclusiva e equitativa11.
Amplamente utilizada em diversos países, nos diferentes campos da prática
profissional, visando aumentar a eficiência, alargar o acesso à população, melhorar a
2
qualidade dos cuidados de saúde oral e, consequentemente, reduzir a carga dos
problemas de saúde oral, a telemedicina dentária vem se estabelecendo como uma
oportunidade de melhoria no nível de atendimento e de reconfiguração nos modelos
de negócios do setor16.
O presente trabalho visa estudar o potencial da TMD (Telemedicina dentária) para
melhorar a prestação de cuidados de saúde oral e o acesso aos mesmos em Portugal,
caracterizando a apreciação que os médicos dentistas portugueses têm da aplicação
desta ferramenta.
O estudo que se segue está organizado em duas seções principais. Na primeira
seção, um enquadramento teórico engloba a apresentação do estado da arte no que
se refere à saúde oral e ao panorama nacional do setor. Neste último, dá-se ênfase ao
Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral, programa fundamental na evolução
da prestação de cuidados de saúde oral em Portugal. A seguir, uma revisão narrativa
da TMD, com a descrição conceptual e histórica, apresentação de tipologia,
aplicações, custo-efetividade e perspetivas futuras da ferramenta.
A segunda seção envolve uma descrição dos objetivos, apresentação da metodologia,
dos resultados obtidos no inquérito online e entrevistas presenciais, e a discussão dos
resultados à luz da literatura disponível. No final são apresentadas as principais
conclusões, limitações do trabalho e recomendações.
3
2. Enquadramento teórico
2.1. A Saúde Oral
A saúde oral, uma condição essencial para a saúde geral e para a qualidade de vida,
é definida pela OMS (Organização Mundial de Saúde) como o estado livre de dor
orofacial, cancro oral e da garganta, infeção oral e feridas, periodontite, cárie, perda
dentária e outras doenças e distúrbios que limitem a capacidade do indivíduo de
morder, mastigar, sorrir e falar, bem como o seu próprio bem-estar psicossocial3.
Trata-se de uma condição que, apesar dos avanços tecnológicos nos cuidados de
saúde em termos mundiais, ainda se defronta com desafios importantes, uma vez que
muitas doenças orais persistem, nomeadamente entre os grupos economicamente
desfavorecidos de todo o mundo7; com a distribuição e a gravidade dessas doenças a
variar nos diferentes países e também dentro de um mesmo país.
O número de pessoas com problemas orais não tratados subiu de 2,5 mil milhões, em
1990, para 3,5 bilhões, em 2015, com um aumento de 64% nos DALYs (Disability
Adjusted Life Years), devido às condições de saúde bucal em todo o mundo17.
Somam-se a isso os altos custos relacionados a estas doenças, que representam, em
média, 5% dos gastos totais em saúde e 16% dos gastos no setor, nos países da
OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico), segundo
dados de 2009. Em 2012, na UE (União Europeia), os custos foram próximos a 79 mil
milhões de euros18.
Os fatores sóciocomportamentais e ambientais têm um papel significativo na
prevalência das doenças orais19. Entre estes, destacam-se, além da má higiene oral,
os fatores de risco partilhados pelas principais doenças não transmissíveis: uma dieta
pouco saudável, o uso do tabaco e o uso nocivo de álcool3. Desse modo, uma
intervenção nesses fatores de risco podem trazer benefícios que são transversais ao
controlo das principais moléstias não transmissíveis (doenças cardiovasculares,
cancro, doenças respiratórias crônicas e diabetes) e das doenças orais3,
nomeadamente a cárie dentária, a periodontite e o cancro oral.
A cárie dentária é a principal doença oral na maioria dos países industrializados,
afetando 60-90% dos escolares e a grande maioria dos adultos. A periodontite, por
outro lado, afeta cerca de 15 a 20% dos adultos de meia-idade (35 a 44 anos), sendo
que perto de 30% das pessoas com idades entre 65 e 74 anos já não possuem dentes
naturais3. Por sua vez, o cancro oral representa o oitavo tipo de cancro mais vulgar e
4
oneroso em termos de tratamento20. Além disso, distúrbios como os relacionados à
articulação temporo-mandibular, à oclusão, à sensibilidade dentária, entre outros, têm
um importante impacto na qualidade de vida das pessoas.
Historicamente, a abordagem dos cuidados de saúde oral tem privilegiado o
tratamento curativo, em detrimento da prevenção e da promoção da saúde oral, sendo
esta uma abordagem limitada e que possivelmente contribui para uma carga de
doenças orais elevada ao nível mundial20. O aumento da população, por um lado, e o
envelhecimento das pessoas, por outro, são alguns dos elementos que também
contribuem para uma procura aumentada de cuidados de saúde oral20, onerando os
gastos com esses cuidados.
Outro elemento crucial no aumento da carga da doença oral é a questão das
iniquidades, que refletem diretamente as desigualdades sociais21. Apesar de haver
mais de um milhão de médicos dentistas em todo o mundo, sua distribuição geográfica
é desigual e apenas 60% da população mundial goza de acesso aos cuidados
relativos à saúde oral adequados20. Assim, enquanto os segmentos mais ricos e
saudáveis da população têm acesso a cuidados de saúde oral adequados e
atempados, uma parcela crescente continua sem acesso a estes cuidados, recorrendo
a eles quando a doença já se encontra em estado avançado, com dor e infeção22.
As principais doenças orais são evitáveis por meio de prevenção eficaz e de promoção
da saúde, reforça o documento Saúde 2020, da OMS Europa23. Registe-se que uma
saúde oral deficiente pode afetar negativamente a qualidade de vida dos indivíduos,
resultando em um importante problema de saúde pública que deve ser abordado pelos
decisores políticos24 bem como por todos os stakeholders envolvidos, de modo a
garantir ganhos efetivos em saúde.
2.2. Panorama da Saúde Oral em Portugal
Os portugueses afirmam adotar bons hábitos de higiene oral, diz o III Barómetro da
Saúde Oral, um estudo publicado pela OMD (Ordem dos Médicos Dentistas) em 2017.
O documento apresenta uma visão generalizada e atualizada da saúde oral em
Portugal e apesar da avaliação positiva feita pelos portugueses, chama a atenção para
questões como o percentual de perdas dentárias na população: apenas cerca de um
terço dos portugueses têm todos os dentes naturais, sendo que faltam mais do que
seis dentes naturais em 30% da população, uma condição que afeta significativamente
a qualidade da mastigação. Além disso, menos da metade, 42,6%, apresenta a
substituição protética dessas perdas25. Já na faixa etária de 64 a 75 anos, por volta de
5
30% dos portugueses terão perdidos todos os dentes23. Estes são valores que estão
em consonância com a média dos parâmetros encontrados em muitos dos países
europeus, nos quais é possível encontrar uma taxa de prevalência que varia desde 5%
até 51%2. Mas, mesmo com os resultados verificados, a resposta a essa realidade
permanece como lacuna a ser preenchida, merecendo estudos mais aprofundados,
que, provavelmente, encontrarão, na base, as questões de prevenção e de promoção
de saúde passando ao largo do modelo de cuidados adotado por grande parte dos
prestadores de serviços de saúde oral.
O mesmo estudo constatou, ainda, um aumento na frequência de visita ao médico
dentista em relação aos anos anteriores, entretanto, 27% da população não costuma
buscar cuidados de saúde oral, a não ser em casos de urgência. A alegação de não
precisar ou de não poder arcar com as despesas são os dois motivos principais
apontados por este segmento da população. Apesar da implementação de médicos
dentistas nos Cuidados de Saúde Primário no SNS (Serviço Nacional de Saúde), 71%
dos portugueses afirmam desconhecer a existência desse serviço, enquanto que é de
78,3% o percentual da população que realiza o pagamento no próprio ato da
consulta25.
Dados da OMD, referentes a Dezembro de 2017, contabilizam 9.832 médicos
dentistas ativos para o exercício profissional no País, variando o rácio médico
dentista/população, de 707, na área metropolitana do Porto a 2.741, na região do
Baixo Alentejo. É esperado que a partir de 2019, exista um médico dentista para
menos de 1.000 habitantes no País26. Ainda assim, diz o Relatório de Primavera, do
Observatório Português dos Sistemas de Saúde, em 2017, um maior número de
indivíduos reporta necessidades não satisfeitas em relação aos cuidados de saúde
oral: são 15,7% da população portuguesa, contra 5,5% da UE, diferença que se
intensifica quando se trata de grupos com menor rendimento, nos quais a
percentagem é de 28,8% em Portugal, quase três vezes mais do que o encontrado na
UE, que é de 10,4%27.
2.3. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral
Com o objetivo de prevenir e de tratar as doenças orais nas crianças e jovens, bem
como reforçar a literacia em saúde oral desses pacientes, foi criado, em 2005,
o PNPSO (Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral)28. Uma iniciativa que vem
se alargando ao longo dos anos, englobando categorias de maior vulnerabilidade
6
como as grávidas e os idosos carenciados, ambos acrescidos ao programa no ano de
200828.
Em 2010, os doentes infetados pelo vírus da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
também passaram a ser abrangidos pelo programa; e no ano de 2014, o programa de
intervenção precoce do cancro oral foi acrescido ao PNPSO, com ênfase aos homens
fumadores, de hábitos alcoólicos e com idade a partir dos 40 anos28.
No ano seguinte, mais um despacho permitiu o alargamento do programa de entre as
categorias já existentes, com acréscimo de novas faixas etárias de adolescentes e de
crianças com necessidades especiais, como portadores de doença mental, paralisia
cerebral, trissomia 2128.
Mais recentemente, a inserção de consultas de saúde oral nos cuidados de saúde
primários se consolidou como medida implementada pelo programa, com vistas a
permitir um maior acesso aos cuidados de saúde oral dentro do SNS por parte dos
portugueses28.
O cheque-dentista, estratégia do PNPSO, está a oferecer um grande contributo para
os ganhos em saúde oral no país, nomeadamente nas crianças e adolescentes, é o
que apontam os indicadores encontrados em um estudo levado a cabo entre 2013 e
2014, na UL29. Segundo o levantamento, a percentagem de crianças e jovens de 6, 12,
e 18 anos com cárie foi de 45,2%, 47% e 67,6%, respetivamente. Já o CPOd (Dentes
Cariados, Perdidos e Obturados ) - um índice que mede a experiência de cárie
dentária na dentição permanente30 -, encontrado foi de 1.18 (±0,12) aos 12 anos de
idade e de 2.51 (±0,20) aos 18. Embora o estudo constate que aos 18 anos de idade
um terço dos pacientes, 33,1%, tenha se beneficiado da estratégia do PNPSO - contra
50% do grupo etário dos 12 anos -, em termos comparativos, observa-se que o índice
CPOd encontrado aos 18 anos é praticamente duas vezes o valor encontrado aos 12
anos de idade, assim como o próprio percentual de cárie encontrado, 43% maior do
que aquele encontrado aos 12 anos. Isso parece representar um incremento na
experiência de cárie ao longo dos anos e, caso se confirme essa hipótese, existem
razões para tanto e que merecem ser analisadas, sendo uma delas a possível não
adesão ao programa. Entretanto, na ótica dos investigadores, os níveis de doença
encontrados aos 18 anos de idade foram considerados moderados, abaixo de suas
expetativas29.
7
Já a avaliação da dentição decídua aos seis anos de idade revelou uma percentagem
elevada de ausência de cárie, 55%, mas que ainda está abaixo do esperado: as
projeções para 2020 da OMS, relativas a esse mesmo grupo etário, apontam para
70%. Torna-se evidente a necessidade de se criar uma estratégia mais eficaz de
intervenção nessas crianças, diz o estudo29.
De fato, embora a maioria dos portugueses reconheça a necessidade de tratamento
dos dentes decíduos, das famílias com menores nos agregados, 61% delas admitem
nunca ter levado os menores de seis anos ao médico dentista. E dos restantes 39%
que já o fizeram, 64% não utilizaram o cheque-dentista, sendo o desconhecimento
dessa modalidade de pagamento, o motivo alegado por 26% desse grupo25. A não
adesão ao cheque-dentista também foi motivo de um estudo levado a cabo no ano
letivo 2014/2015, no ACES LOO (Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Ocidental
e Oeiras), no qual se constatou uma percentual de adesão de apenas 23%, para os
estratos etários de sete, 10 e 13 anos, sendo o desconhecimento do encarregado de
educação e a existência de cuidados de saúde oral privado das crianças, as duas
principais razões associadas ao baixo percentual31.
Para a conquista de um melhor nível de saúde oral na população, a OMS propõe uma
abordagem nas três esferas consideradas fundamentais: os fatores de risco
sóciocomportamentais, os ambientais e as políticas de saúde que envolvam os
cuidados de saúde oral. A implementação de medidas que impactem na utilização
adequada dos cuidados de saúde oral e na adesão de comportamentos saudáveis é
capaz de gerar um estado de saúde oral compatível com saúde e qualidade de vida na
população32. O legado "Saúde em todas as políticas", da Carta de Adelaide, elaborada
na 2a Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, em 1988, já parecia
apontar justamente para esse caminho33.
2.4. Telemedicina dentária: conceito e história
O Telemedicine Information Exchange define a telemedicina como o "uso de sinais
eletrônicos para transferir dados médicos - fotografias, imagens de raios X, áudio,
registos de pacientes, videoconferências - de um sítio para outro via Internet,
Intranets, PCs (Personal Computers) satélites ou equipamentos de videoconferência
com vistas a melhorar o acesso aos serviços de saúde”12. A telemedicina, também
denominada por alguns como TS (TeleSaúde), também pode ser definida como a
prestação de cuidados de saúde e a troca de informações sobre cuidados de saúde
através das distâncias. O prefixo "tele" deriva do grego "à distância". Entre suas
atribuições, abrange, pois, toda uma gama de atividades médicas: diagnóstico,
8
tratamento, monitoramento e prevenção de doenças, educação continuada de
provedores de saúde e consumidores, pesquisa e avaliação. É uma ferramenta
projetada para assistir o gerenciamento e o monitoramento de casos com o fim de
melhorar tanto o gerenciamento de doenças quanto o acesso aos cuidados34.
A história da telemedicina remonta ao ano de 1924, aquando de uma consulta médica
realizada através do rádio. Já o conceito de telemedicina dentária é, entretanto, mais
novo. A conceção inicial da expressão TMD foi desenvolvida como parte do blueprint
para informática dentária, que foi elaborado em 1989, em uma conferência financiada
pelo Grupo de Sistemas Eletrónicos Westinghouse, em Baltimore, nos Estados
Unidos. O foco em discussão era a aplicação da informática dentária na prática clínica
de modo a influenciar diretamente na prestação de cuidados de saúde oral12.
Em 1994, as forças armadas americana formaliza um programa de telemedicina com o
objetivo de investigar aplicações secundárias para a tecnologia de comunicação
rapidamente emergente de então. Neste âmbito, na tentativa de reestruturar a
prestação de cuidados de saúde, desenvolve um programa de TMD: o Total Dental
Access, um projeto de teleducação com vistas a um maior acesso dos pacientes ao
atendimento dentário de qualidade, dentro de um sistema mais custo-efetivo35.
Em 1997, a expressão TMD foi utilizada pela primeira vez, quando Cook, citado por
Nutalapati et al.13, a definiu como “(…) a prática de usar videoconferência para
diagnosticar e fornecer conselhos sobre tratamento à distância”. De fato, as evidências
parecem ser de que a associação da MD ao uso da tecnologia da comunicação e da
Internet representa uma ferramenta cujo impacto tem um potencial crescente,
nomeadamente, no acesso da população aos cuidados de saúde oral14.
2.5. Tipos de telemedicina dentária
A TMD pode ser dividida basicamente em duas categorias, denominadas Real time
consultation e Store-and-forward method. A primeira consiste em uma consulta
realizada em tempo real, sincrónica, por meio de videoconferência, na qual, de um
lado está o paciente, e do outro, o médico dentista, com a possibilidade então de
comunicarem-se livremente. Já a segunda utiliza o método de obtenção de imagens a
partir de máquinas fotográficas, scanners intraorais ou de aparelhos de raios X
portáteis; imagens essas que são armazenadas e posteriormente encaminhadas a um
médico dentista generalista ou especialista, para consulta e planeamento de
tratamento. Nesta última, o paciente não está presente aquando da consulta
9
propriamente dita, ou seja, no momento em que o médico dentista está a apreciar o
caso13.
Uma terceira possibilidade, designada de Remote monitoring method, implica no
monitoramento à distância de pacientes, estejam estes em seus lares ou em
hospitais36, o que, em um olhar mais genérico, pode ser entendida apenas como uma
variante das outras modalidades, na qual a questão de mobilidade restrita do paciente
seja o diferencial.
2.6. Aplicações da telemedicina dentária nas várias áreas da Medicina Dentária
De entre as alegações principais em defesa da utilização da TMD estão a redução de
custos e a otimização dos recursos disponíveis. Sendo os deslocamentos evitados de
pacientes, principalmente quando estes se encontram em regiões afastadas dos
centros de oferta de cuidados de saúde oral, e a agilidade de referenciação,
elementos recorrentes em vários estudos realizados sobre seu impacto nos cuidados
de saúde oral37,15.
Glassman et al.11 relatam, em um estudo de 2012, já haver alguma evidência de que a
TMD pode incrementar a capacidade de prestação de cuidados de saúde oral dos
sistemas de saúde de uma forma que pode melhorar a saúde das pessoas,
nomeadamente das populações em situação de vulnerabilidade, com custos mais
baixos.
Outra questão muito presente encontrada na literatura é a utilização da TMD como
ferramenta de educação, tanto de pacientes como de prestadores de cuidados de
saúde oral. Nessa modalidade, a TMD pode ser utilizada para a discussão de casos
entre pares, para a assistência de especialistas aos profissionais menos experientes,
para o aprimoramento e a educação técnico-científica, bem como para a formação de
pacientes com maior literacia em saúde oral12,36,13.
A TMD representa uma ferramenta eficaz na deteção de lesões orais realizada à
distância - revelaram os resultados de um estudo realizado por Bradley et al.38, em
2010. No estudo, imagens da mucosa oral foram transmitidas por e-mail, segundo a
modalidade Store-and-forward, na qual o envolvimento de mais de um consultor
especialista aprimorou a precisão do diagnóstico. Os autores chegaram à conclusão
de que as clínicas de cuidados de saúde primários podem ser beneficiadas com o uso
dessa ferramenta, nomeadamente nos lugares mais remotos, nos quais a oferta de
profissionais de saúde oral tende a ser menor. Essa visão também é compartilhada
10
por inúmeros outros trabalhos, como é o caso do estudo levado a cabo por McLaren et
al.39, em 2016, no qual se constatou o benefício da TMD como um método custo-
efetivo para a triagem e referenciação para cuidados de saúde oral em crianças
localizadas tanto em sítios rurais como urbanos. Em Portugal, por sua vez, o estudo
de Morais40, realizado em 2010, convergiu para a mesma conclusão, enfatizando a
importância de se identificar as crianças que necessitam de um médico dentista para
seus tratamentos.
Na especialidade de cirurgia oral, foi constatado o sucesso da utilização da TMD em
diagnóstico de terceiros molares impactados bem como nas etapas pré-operatórias de
procedimentos cirúrgicos. No caso dos terceiros molares, um estudo de Duka et al.41,
em 2009, comprovou a semelhança entre os diagnósticos realizados nos moldes
tradicionais, com a presença do paciente, e aqueles realizados à distância, com a
utilização de imagens fotográficas e radiográficas.
Por sua vez, a eficácia da TMD para avaliar a condição pré-operatória de pacientes
com indicação de cirurgia sob anestesia geral foi alvo de um estudo de Wood et al.42,
em 2016. Nesse estudo foram comprovados resultados anteriores, os quais
constataram uma precisão similar da TMD em relação aos métodos tradicionais, que
exigem a presença do paciente.
A utilização de smartphones em consultas de especialidade maxilo-facial foi discutida
por Aziz e Ziccardi43, em 2009; quando se concluiu que, por oferecer aos profissionais
uma maior mobilidade e por permitir a transferência célere de imagens, esses
dispositivos possibilitam maior eficiência às consultas, e por conseguinte, uma
melhoria nos cuidados da especialidade.
A TMD, da mesma forma, se mostrou útil na área de periodontologia, conforme se
depreende de um estudo realizado por Rocca et al.35, em 1999, no qual pacientes que
foram submetidos à cirurgia periodontal receberam a assistência remota definida por
meio de análise de imagens enviadas ao profissional. Tanto os pacientes relataram
uma melhora no atendimento, principalmente pelo fato de não ser necessário o
deslocamento até ao centro clínico dentário, como os próprios especialistas se
sentiram amparados para tomar decisões adequadas a partir da utilização da
ferramenta.
Na endodontia, a utilidade da TMD também foi testada por Brullmann et al.44 em 2011.
Nesse caso, para o reconhecimento de orifícios de canal radicular por meio de
imagens acedidas remotamente. Os resultados permitiram concluir que profissionais
11
mais experientes podem oferecer assessoria remota aos colegas iniciantes, fazendo
uso da TMD. Já nos estudos de Baker et al.45, em 2000, não foram encontradas
diferenças estatísticas significativas na avaliação de lesões ósseas, sejam elas feitas
com base em radiografias convencionais ou com base em imagens radiográficas
transmitidas pela Internet.
Um estudo, realizado em 2010, por Ignatius et al.46 avaliou a aplicação da TMD em
prótese dentária e reabilitação oral. Nesse caso, por meio de videoconferência e
análise de imagens, o diagnóstico e o planeamento do tratamento dos pacientes foi
efetuado por uma equipa central, localizada em uma unidade especializada, e médicos
dentistas situados em sete centros regionais de saúde. Com a satisfação dos
pacientes e também dos profissionais de saúde envolvidos, os autores visualizaram na
TMD um potencial para melhorar os serviços de medicina dentária, principalmente nas
regiões de menor densidade populacional com as encontradas na Finlândia46.
A utilização da TMD é também uma realidade na produção de próteses35 e de
restaurações individuais (inlays e onlays), nas quais se utilizam os sistemas CAD/CAM
(Design Assistido por Computador / Manufatura Assistida por Computador). O uso
parte do próprio conceito de TMD, de utilização de tecnologia de comunicação para
envio de imagens capazes de reproduzir os dentes e estruturas circunvizinhas bem
como as relações intermaxilares dos pacientes em 3D, como está presente na
assistência de profissionais especializados para os médicos dentistas menos
familiarizados com os softwares e dispositivos específicos dos sistemas CAD/CAM47.
De entre as valências oferecidas por esses sistemas, destaca-se a de o médico
dentista poder fazer uma impressão digital da cavidade oral do paciente e de poder
enviá-la ao laboratório para o desenho e posterior confeção da prótese dentária48.
O papel da TMD na ortodontia foi discutido, ainda, em um estudo de Berndt et.,
citados em Irving M et al.49, em 2017, no qual foram encontrados resultados similares
entre os obtidos em tratamentos ortodônticos intercetivos realizados por residentes de
ortodontia diretamente supervisionados por professores e aqueles realizados por
médicos dentistas generalistas supervisionados remotamente por especialistas da
área, nas situações em que o deslocamento do paciente para um centro especializado
não era viável.
Por outro lado, a utilização de modelos digitalizados a partir de impressões feitas no
consultório dentário tem permitido aos especialistas dessa área realizar as análises,
medições e avaliações de relacionamento intermaxilar, com a possibilidade de
12
partilharem os dados com colegas, para discussão e elaboração de plano de
tratamento50.
A opinião dos médicos dentistas generalistas ingleses sobre o uso da TMD para
referenciação ortodôntica foi avaliada por um estudo realizado em 2005. A conclusão
é de que 71% dos GDPs (General Dental Practitioners) consideraram favorável a
utilização da ferramenta, embora mais da metade dos entrevistados atentaram para
implicações como tempo, custos e segurança dos dispositivos eletrónicos utilizados51.
A TMD exerce um papel importante na deteção precoce de cárie40,52,53. A precisão dos
exames dentários realizados à distância por médicos dentistas, a partir de imagens
obtidas do paciente que se encontra em outro sítio, foi objeto de inúmeros estudos que
comprovaram sua eficácia40,54. Entretanto, para se obter um resultado satisfatório,
alerta o estudo publicado por Mihailovic et al.47, em 2011, é importante utilizar imagens
de qualidade na avaliação realizada remotamente. Para tanto, se faz necessária uma
câmara capaz de fotografar os dentes de vários ângulos, com iluminação
adequadamente focada e dispositivo para redução do reflexo produzido pela superfície
dentária no momento da fotografia. Além do benefício principal que é o de levar os
cuidados de saúde oral para os sítios mais remotos, a utilização da TMD também
beneficia as crianças por diminuir-lhes o medo e a ansiedade que os exames
tradicionais podem lhe causar. Em contrapartida, Morais40 observou que são
necessários recursos mínimos, tanto em termos de pessoal qualificado para fotografar
como em termos de equipamento necessário, uma vez que se obteve no seu estudo
um grau de precisão de 80 a 85%, fazendo uso de uma câmara sem muita
sofisticação tecnológica.
2.7. Custo-efetividade da telemedicina dentária
A comprovação da eficiência diagnóstica da TMD quando comparada aos meios
tradicionais, que envolvem a presença do médico dentista, parece carecer de maiores
evidências, consoante ainda não serem muitos os estudos publicados. Ou,
retrocedendo um passo nessa afirmação, levam em conta uma gama variável de
técnicas e equipamentos envolvidos na utilização, o que talvez dificulte uma
generalização dos casos. Embora as vantagens percebidas no uso da TMD sejam
muitas, estudos mais aprofundados são necessários para a obtenção de uma
evidência mais robusta53.
Os custos, por sua vez, apontam como um dos grandes constrangimentos da
implementação da TMD na prestação de cuidados de saúde oral. Uma revisão
13
sistemática realizada em 2000, por Whitten OS et al55., mostrou não haver, àquela
época, boas evidências para a TM como um meio custo-efetivo de prestação de
cuidados de saúde. E no caso específico da TMD, apesar de não ter sido observada
uma economia efetiva de custos, os autores de um estudo realizado em 2002 -
Scuffham PA e Steed M56 -, estimaram que a maior familiaridade com a ferramenta, e
com o uso dos equipamentos associados a ela, poderiam determinar um maior ganho
custo-efetivo. Nos tempos atuais, passados muitos anos, a presença de dispositivos
tecnológicos como câmaras extras e intraorais ocupa um lugar comum no âmbito da
prestação de cuidados de saúde oral, nomeadamente no campo privado, de modo que
já se observa um maior ganho custo-efetivo, conforme conclui um estudo de Teoh J et
al.57, publicado neste ano.
De entre as questões de custos, ressalta-se a própria regulação dos serviços e o
pagamento dos profissionais de saúde que realizam as consultas de TM, sendo o
contexto do reembolso, muitas vezes citado como razão para a subutilização de
serviços de TS58. Por outro lado, o custo de aquisição e de manutenção dos
equipamentos necessários à realização de uma TMD13 assente em recursos
tecnológicos minimamente aceitáveis também representa uma preocupação.
Acrescente-se a isso, o tempo necessário para uma adaptação dos profissionais e dos
pacientes a um sistema de prestação de cuidados de saúde oral dessa natureza59.
Embora a TMD venha sendo implementada por serviços de saúde em vários
países12,56,60,61,62, para além dos aspetos financeiros, as questões éticas e legais, tanto
internas, como externas aos países, precisam ser ponderadas e
regulamentadas15,58,63. Enquanto em algumas localidades é possível ao higienista
dental realizar procedimentos dentro de sua alçada, a partir das diretrizes recebidas
do médico dentista que se encontra alhures; em outros, o escopo de atuação desse
profissional pode diferir de padrão, o que tende a dificultar um alinhamento de
procedimentos, de responsabilidades, de competências e de pagamento pelos
serviços prestados, tanto por parte do médico dentista como por parte dos demais
profissionais envolvidos na prestação de cuidados de saúde oral por meio da TMD59.
Além disso, questões que envolvem o consentimento informado, a proteção de dados
dos pacientes, a responsabilidade médica, a jurisdição13, de entre outras, também
configuram aspetos relevantes a se considerar aquando da implementação de uma
prática médico-dentária assente na TMD.
14
2.8. O futuro da telemedicina dentária
Oferecer um acesso mais facilitado aos centros de oferta de cuidados de saúde oral,
nomeadamente para aqueles que, por razões históricas ou geográficas, apresentam
maior vulnerabilidade, parece representar o escopo central do que é defendido em
análises de programas de TMD realizadas em diversos países, sendo a maioria
conduzida em países da Europa e nos Estados Unidos46,64,65,66,67.
Os desafios com as questões tecnológicas, tais como riscos na transmissão das
imagens, compatibilidade técnica dos equipamentos, fiabilidade dos mesmos e
aplicabilidade nas várias áreas da MD e suas questões legais e éticas59, bem com a
eficiência desse método, também têm sido alvo de inúmeros estudos. Por último, mas
não menos importante, as vantagens para os consumidores finais, os pacientes, da
mesma forma, vêm merecendo grande atenção dos investigadores. Talvez, as
publicações disponíveis carreguem em si algum viés, posto que em grande parte
privilegiam os benefícios e as vantagens da TMD, entretanto, fato é que os avanços
no uso de tecnologias de TS para melhorar os cuidados gerais de saúde e a prestação
de cuidados de saúde oral apontam para uma crescente conscientização sobre a
importância dessas tecnologias11.
Além dos avanços tecnológicos, a expansão do conhecimento na prestação de
cuidados tem impulsionado o mercado global de TS. Ele está projetado para aumentar
a uma taxa anual de 30% entre 2017 e 2022, podendo alcançar a esfera de 12 mil
milhões de dólares ao final do período. Pesquisas recentes também mostram grande
parte dos consumidores, mais de 70%, a considerarem um serviço de atendimento
médico virtual, principalmente de entre os consumidores de renda mais alta e com
seguro privado16. No futuro, sistemas como o OCT (Optical Coherence Tomography),
com sonda ótica portátil e configuração simplificada, permitirão que a deteção precoce
de muitas doenças bucais, incluindo cáries, doença periodontal e cancro oral, ocorra
em âmbito domiciliar, o que será útil no contexto de cuidados de saúde oral de
populações vulneráveis, nomeadamente, os idosos68.
Apesar de toda a disseminação do conhecimento e aumento da literacia nos vários
campos do saber, de uma maior capacidade dos pacientes em gerir as próprias
condições de saúde e tomar suas decisões, ainda cabe ao profissional especializado
estar à frente desse cenário, envolvendo-se nos estudos, nas pesquisas e na análise
de vantagens e desvantagens de modo a alcançar conclusões que lhe permitam
oferecer uma assistência adequada e possibilitar aos pacientes as melhores escolhas.
A tecnologia apresenta-se como uma mais-valia, portanto cabe aos profissionais de
15
saúde oral abraçá-la69. No caso do contexto nacional, antes de mais nada, é preciso
saber se o profissional de saúde oral português está preparado, e mais do que isso,
disposto, a adotar as novas tecnologias em seu dia a dia profissional.
16
17
3. Objetivos do trabalho
3.1. Pergunta de investigação
Qual a opinião dos profissionais de saúde, em particular dos médicos dentistas,
acerca do potencial da TMD para melhorar a prestação de cuidados de saúde oral e o
acesso aos mesmos em Portugal?
3.2. Objetivo geral
Descrever e caracterizar o potencial da TMD para a melhoria da prestação de
cuidados de saúde oral e estudar o seu papel no acesso aos mesmos em Portugal, na
ótica de seus profissionais de saúde oral.
3.3. Objetivos específicos
- Caracterizar a aplicação da TMD na prática da Medicina Dentária em Portugal.
- Caracterizar a importância da TMD para as políticas de saúde oral em Portugal, na
perspetiva dos médicos dentistas portugueses.
- Identificar obstáculos ao uso da TMD nos cuidados de saúde oral em Portugal, na
perspetiva dos médicos dentistas portugueses.
4. Metodologia
4.1. Tipo de estudo
Este é um estudo epidemiológico observacional transversal, descritivo, que se baseia
na análise de um inquérito online autoaplicado aos MD portugueses (n=350) e na
análise temática de uma série de entrevistas semiestruturadas realizadas com
profissionais ligados à saúde em geral, nomeadamente, à saúde oral.
4.2. Fonte dos dados
Os dados analisados neste trabalho provêm de uma pesquisa eletrónica anónima com
médicos dentistas portugueses, realizada durante os meses de Abril, Maio e Junho de
2018. A pesquisa foi adaptada de um questionário originalmente desenvolvido para
avaliar perceções de médicos dentistas generalistas do Reino Unido sobre um sistema
de TMD para rastrear novos encaminhamentos ortodônticos de pacientes70, e que
posteriormente foi utilizado para avaliar as perceções de médicos dentistas
australianos sobre o uso da TMD71. Na sua aceção original, o questionário foi
18
formulado a partir de uma série de entrevistas realizadas com os GDPs envolvidos na
referenciação de pacientes ortodônticos70.
Dado o caráter exploratório deste estudo, optou-se pela tradução do referido
questionário para a língua portuguesa, seguida de pré-teste, com um grupo composto
por 17 profissionais, de entre médico dentistas e profissionais de áreas afins, de modo
a se obter um feedback que mostrasse o tempo gasto para preenchimento, a
aceitação geral do questionário, e permitisse encontrar eventuais necessidades de
adequação para o contexto nacional. Os participantes do pré-teste foram recrutados a
partir da rede social do investigador. Estes, por sua vez, indicaram outros colegas para
a participação, sendo todos contactados via e-mail ou smartphone. O pré-teste
decorreu no mês de fevereiro de 2018, quando os participantes receberam o
questionário online com as perguntas originais em língua portuguesa, e com um
espaço ao final do mesmo, reservado para a inclusão de comentários, de dúvidas e de
tempo gasto para o preenchimento. Correções e adaptações mínimas foram feitas
com base nessas respostas, a saber: a inclusão da afirmação “A utilização da TMD é
importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.”, e a opção de “grande cidade,
zona urbana ou zona rural”, para a zona na qual o respondente realiza a maior parte
de suas atividades profissionais.
A primeira seção do inquérito online solicitava informações demográficas e
profissionais, bem como o tempo de acesso à Internet e os métodos preferidos de
comunicação. A segunda seção - composta originalmente por 24 perguntas do tipo
Likert de cinco pontos72,73, e acrescida de um item, por recomendação surgida no pré-
teste -, foi agrupada consoante a correspondência a quatro domínios: utilidade da
TMD para a prática profissional, eficiência da TMD para melhorar essa prática;
vantagens da TMD para os pacientes e preocupações dos profissionais em relação à
segurança de dados. Posteriormente, para a análise estatística, as questões foram
reorganizadas consoante os mesmos quatro domínios, mas com alguma alteração no
arranjo das questões, pelo entendimento de que algumas delas faziam mais sentido
em um domínio diferente do que foi originalmente proposto. Por exemplo, a questão “A
TMD ajuda a diminuir as listas de espera” migrou do domínio Utilidade para a prática
profissional para o domínio Vantagens para os pacientes (Anexo 1).
Com o objetivo de complementar a recolha de dados obtida por meio do inquérito
online - no qual os participantes dispuseram de pouco espaço para colocar opiniões
pessoais quanto ao objeto de estudo - a TMD -, e para permitir uma maior
19
compreensão da familiaridade dos profissionais em relação à TMD, uma componente
qualitativa foi acrescida ao estudo, como segunda fonte de dados: uma série de sete
entrevistas semiestruturadas presenciais, aplicada a profissionais diretamente
envolvidos na prestação de cuidados de saúde oral ou com trabalho desenvolvido nas
áreas de tecnologia, promoção, educação e prevenção em saúde oral.
4.3. População-alvo, população de estudo e amostra analisada
Na presente investigação, define-se como população-alvo o universo de médicos
dentistas portugueses. Segundo dados da OMD, referentes a Dezembro de 2017, em
Portugal havia 9.832 médicos dentistas ativos para o exercício profissional26.
Entretanto, mais especificamente, para fins de composição dessa amostra, a
população do estudo foi definida a partir de uma lista de e-mails de médicos dentistas
obtida a partir de um script para mineração74 – a tabulação de dados a partir de uma
fonte de informação, com base em critérios específicos -, dos contatos disponíveis na
página de Pesquisa de Prestadores de Cuidados de Saúde do site da ERS. Os dados
foram transferidos para uma folha do Microsoft Excel para Mac versão 15.28, na qual
se realizou a seleção da tipologia - clínicas ou consultórios dentários -, e se
eliminaram endereços eletrónicos duplicados, de modo que se obteve um total de
3.239 e-mails. Em 185 destes, os envios foram devolvidos por erros como destinatário
desconhecido ou caixa de correios sem espaço suficiente. Chegou-se assim a um total
de 3.054 endereços eletrónicos, número sob o qual se definiu a base da amostragem
(n= 3.054) e a partir do qual se realizou o cálculo da amostra75, com uma prevalência
estimada de 50%, um nível de confiança de 95% e uma margem de erro de 5%.
Dessa forma, alcançou-se um total de 342 questionários a serem respondidos,
conforme se ilustra no Fluxograma 1.
20
Fluxograma 1: Definição da dimensão da amostra
4.4. Critérios de inclusão e de exclusão dos participantes
No que concerne aos participantes do inquérito online, os critérios de inclusão
consideraram a condição de registado no site da ERS, ou seja, médicos dentistas, e
eventualmente estomatologistas, a exercer a profissão no período em que decorreu a
investigação. Desse modo, apenas profissionais recolhidos da tipologia clínicas ou
consultórios dentários, com endereço eletrónico válido e que voluntariamente
concordaram, foram selecionados para a participação no inquérito.
Posteriormente, também foram incluídos alguns e-mails de médicos dentistas
indicados pela rede social do investigador. Estes receberam os devidos
esclarecimentos sobre o objetivo da pesquisa e após sua anuência e informação de
endereço eletrónico, receberem o e-mail convite para a participação.
Com relação às entrevistas presenciais, os participantes foram selecionados
consoante a atuação no âmbito da prestação de cuidados de saúde oral ou o trabalho
desenvolvido nas áreas de tecnologia ou promoção, educação e prevenção em saúde
oral; com disponibilidade para conceder a entrevista; e também mediante a disposição
voluntária para assinar o Termo de Consentimento Informado.
Tanto para um dos casos – o inquérito -, como para o outro – a entrevista presencial -,
foram excluídos aqueles que por razões de agenda e de disponibilidade não puderam
participar do processo dentro do prazo estipulado para sua realização, os meses de
OMD: 9.832 MD em Dezembro de 2017
ERS: Página de Prestadores de Cuidados
de Saúde
Mineração segundo a tipologia clínicas ou
consultórios dentários
Transferência de dados para Microsof Excel para Mac versão 15.2 (4.504
unidades)
Eliminação de 1.265 endereços eletrónicos
duplicados
Envio de 3.239 convites para participar do
inquérito
Eliminação de 185 e-mails com erros de destinatário ou sem espaço suficiente
na caixa de correios
Definição da base de amostragem = 3.054 e-
mails válidos
Cálculo da dimensão da amostra = 342
21
Abril, Maio e Junho de 2018, ou não puderam garantir a autorização para a gravação
da entrevista, condição apresentada no caso da entrevista presencial.
4.5. Procedimentos formais e éticos
Para uma revisão narrativa e familiarização com o tema, foi realizada uma pesquisa
bibliográfica nas bases de dados Emerald, Pubmed, Scopus e Web of Science, de
artigos publicados nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola, no período de 2007 a
2017, com as seguintes palavras-chave: Teledentistry, eHealth, telehealth, oral health,
telemedicine. Referências bibliográficas encontradas nos artigos selecionados também
foram utilizadas no estudo.
Para a realização do inquérito os autores que utilizaram o questionário modelo71 em
segunda instância foram consultados por e-mail e, prontamente, também por e-mail,
compartilharam o referido questionário70.
Em seguida, foi solicitada a aprovação para o estudo junto da CNPD, que o aprovou
sob o parecer de protocolo número 2474/ 2018 (Anexo 2).
Um convite de participação com esclarecimentos sobre o propósito do inquérito, a
voluntariedade da participação, a confidencialidade e a utilização dos dados apenas
para fins de investigação, bem como o link para aceder ao inquérito foi enviado para
os e-mails dos profissionais selecionados na etapa de mineração. Após a
correspondência inicial cinco lembretes foram enviados a todos os profissionais, uma
vez que o sistema não previa a identificação do e-mail dos respondentes. Para
concordar com a participação, o próprio profissional deveria clicar nesse link e
proceder ao preenchimento do inquérito – um total de 35 itens -, todos de caráter
obrigatório, ou seja, não havia a possibilidade de passar ao próximo item, sem antes
ter preenchido o anterior. o O/a inquirido/a não poderia selecionar mais de uma opção
de resposta por questão; com exceção das perguntas sobre o campo de atuação
(privado, público e académico) e sobre o meio de comunicação que mais utiliza para
contactar pacientes, colegas ou profissionais relacionados à sua área de atuação
(pessoalmente, telefone, e-mail, fax, carta, videoconferência e redes sociais) - nas
quais era possível selecionar mais de uma opção.
Por sua vez, as entrevistas presenciais foram realizadas consoante roteiro
estabelecido por um guião elaborado a partir de temas considerados relevantes na
pesquisa bibliográfica (Anexo 3). Após a anuência dos participantes, as entrevistas
foram levadas a cabo em local e em horário definidos por eles, tendo nessa ocasião,
após esclarecimentos, assinado o Termo de Consentimento Informado (Anexo 4).
22
4.6. Variáveis em estudo
Para atender aos objetivos da investigação foram utilizadas variáveis relativas às
informações sociodemográficas e profissionais dos participantes, como o tempo de
exercício profissional, a qualificação, a zona e o campo de atuação, o número de
horas trabalhadas por semana, o tempo de acesso à Internet e os métodos preferidos
de comunicação. Um plano de operacionalização de variáveis encontra-se no Anexo
5.
4.6.1. Variável qualitativa nominal: estado sociodemográfico
A variável sexo foi usada na sua forma original, binária, com categorias
correspondentes ao sexo feminino (1) e masculino (2).
4.6.2. Variável qualitativa ordinal: estado sociodemográfico
A variável idade foi codificada em cinco categorias, com valores de 1 a 5: até 29 anos;
30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; e 60 anos ou mais.
4.6.3. Variáveis qualitativas nominais: questões profissionais
Para a variável qualificação profissional foram utilizadas as categorias clínico geral (1)
ou especialista (2). Já a zona de atuação, para efeito de adaptação ao contexto
nacional, foi codificada em três categorias: zona urbana (1), grande cidade (2) e zona
rural (3).
No campo de atuação, por sua vez, as categorias privado, público ou académico, para
efeito de análise estatística inferencial, foram codificadas em duas subcategorias,
cada uma (sim=1; não=2). O mesmo ocorrendo com a variável meio de comunicação
(pessoalmente, telefone, e-mail, rede social, fax, carta e videoconferência), que foi
subdividida em categorias excludentes (sim=1 e não=2) para cada um dos diferentes
meios. Além disso, devido à baixa frequência com que foram selecionadas nas
respostas dos participantes, as variáveis fax, carta e videoconferência foram
agregadas sob a denominação de “outros”.
4.6.4. Variáveis qualitativas ordinais: questões profissionais
O tempo de exercício profissional foi agrupado em seis classes, a saber: até 5 anos;
de 6 a 10 aos; de 11 a 15 anos; de 16 a 20 anos; de 21 a 25 anos; e mais de 25 anos
de exercício profissional. Já o número de horas trabalhadas por semana foi agrupado
em cinco classes: de 1 a 19 horas; de 20 a 34 horas; de 35 a 49 horas; de 50 a 64
horas e mais que 65 horas semanais. O mesmo ocorrendo com o tempo de horas de
23
Internet semanais, utilizado para fins gerais e para fins de trabalho, que foi codificado
nas classes (1 a 5): menos de 1 hora, 2 a 4 horas, 5 a 7 horas, 8 a 11 horas e mais
que 11 horas.
4.6.5. Variáveis qualitativas ordinais: questões sobre a TMD
O conjunto de 24 questões relacionadas à TMD foi disposto consoante os quatro
domínios originais, havendo o acréscimo de um item ao primeiro domínio (utilidade da
TMD para a prática profissional), como recomendação advinda do pré-teste; de modo
que se obteve um total de 25 itens relacionados à TMD. Seguindo uma escala tipo
Likert, as questões apresentavam-se como afirmações, diante das quais os
participantes selecionavam uma das cinco alternativas possíveis, a referir seu grau de
concordância com as afirmações propostas. Posteriormente, dado o número baixo de
respostas “discordo totalmente” e “discordo parcialmente”, para fins de análise
estatística76, estas foram agregadas em uma nova variável: discordo total ou
parcialmente.
4.7. Análise estatística da componente quantitativa
A análise estatística em curso neste trabalho envolveu medidas de estatística
descritiva para resumir dados sociodemográficos e dados profissionais, que estão
expressos como frequências e percentagens. As 350 respostas, todas completas,
foram inseridas em uma folhas do Excel (Mac versão 15.28) e codificadas para
tratamento estatístico realizado por meio do programa informático IBM-SPSS versão
25.0.
Para medir o grau de correlação entre duas variáveis ordinais foi utilizado o
Coeficiente de Correlação de Spearman, um teste não paramétrico indicado para
amostras pequenas, com o objetivo de identificar o grau de associação de uma
variável dependente, frente a uma independente. Para efeitos de inferência estatística
foi utilizado o nível de significância de 0,05.
O Teste de Independência do Qui-Quadrado foi utilizado para testar a independência
entre duas variáveis que se encontravam agrupadas em classes mutuamente
excludentes, também com um nível de significância de 0,05. Nas situações em que
condições de aplicabilidade do teste - nenhuma célula na tabela deve ter uma
frequência esperada de menos de um, e não mais do que 20% das células devem ter
uma frequência esperada de menos de cinco76 -, não foram atendidas, ainda assim, os
resultados obtidos foram registados meramente como indicação de possível
associação; não sendo utilizados posteriormente, na discussão.
24
4.8. Análise temática da componente qualitativa
A análise temática da componente qualitativa acompanhou, em linhas gerais, os
critérios metodológicos propostos por Braun e Clarke77. Tanto as entrevistas como a
transcrição verbatim foram realizadas pelo próprio investigador, de modo que a
familiarização com o discurso dos entrevistados se definiu desde o início do processo.
No tocante à transcrição, o trabalho contou com a colaboração de uma investigadora
nacional, Catarina Samões, mestranda na ENSP (Escola Nacional de Saúde Pública
da Universidade Nova de Lisboa), de modo a corrigir e esclarecer eventuais nuances
linguísticas locais não apanhadas pelo investigador. Após a transcrição, uma
familiarização com os textos foi mais uma vez aprofundada por leitura completa e
repetida dos mesmos. A partir de então, cada frase das transcrições foi codificada sob
a designação de uma frase ou expressão representativa de seu conteúdo.
Posteriormente - consoante a similaridade com outros códigos e a partir da frequência
com que apareceram no discurso dos entrevistados, o destaque dado pelo
respondente à questão, o caráter inusitado do tema ou a convergência com o que tem
sido publicado em artigos científicos -, esses códigos foram reavaliados e finalmente
agrupados em um conjunto de temáticas afins, que ao final foram reunidas em cinco
grandes temas: MD no SNS; uso da TIC em MD em Portugal; eficiência e utilidade;
custos; obstáculos de implementação da TMD no País.
4.9. Reflexividade do investigador
O investigador, médico dentista licenciado em universidade pública no Brasil, teve sua
carreira profissional pautada no atendimento às comunidades vulneráveis, cuja
experiência de vida, associada a problemas básicos de saúde pública, constituíram o
contexto no qual o investigador desenvolveu seu olhar crítico. Portanto, o olhar que ele
direciona ao objeto de estudo e a todo o processo de análise permeia uma visão que,
ao mesmo tempo que lhe favorece o diálogo com o mesmo, pode, eventualmente,
incliná-lo a um olhar menos imparcial ao contexto total.
25
5. Resultados
5.1. Dados do inquérito online
Dos 3054 questionários enviados por e-mail aos médicos dentistas, obteve-se uma
taxa de resposta de 11,5%, com 350 respostas disponibilizadas para análise.
5.1.1. Características demográficas e profissionais dos participantes
Dados demográficos mostraram que cerca de 40% da população do estudo têm idade
entre 40 e 49 anos. A maioria dos inquiridos é composta de clínicos generalistas
(69,7%), mulheres (54,6%) e tem mais de 16 anos de experiência de trabalho (67,2%).
A maioria dos profissionais trabalha nas zonas urbanas e em grandes cidades (87,2%)
com o restante a trabalhar em sítios mais afastados dos grandes centros. Enquanto
uma grande proporção de entrevistados (49,1%) trabalha 35 a 49 horas por semana,
um terço dos entrevistados trabalha mais de 50 horas por semana. A maioria quase
absoluta dos entrevistados atua no setor privado, com pequena parte destes a
trabalhar também nos setores acadêmicos e público (Tabela 1).
26
Tabela 1: Características demográficas e profissionais dos participantes
Características Frequência (%)
Idade (em anos)
Até 29 8,0
30 a 39 22,3
40 a 49 37,4
50 a 59 23,7
60 ou mais 8,6
Género
Feminino 54,6
Masculino 45,4
Qualificação
Clínico geral 69,7
Especialista 30,3
Tempo de exercício profissional
Até 5 anos 7,1
6 a 10 anos 10,9
11 a 15 anos 14,9
16 a 20 anos 24,9
21 a 25 anos 16,9
Mais que 25 anos 25,4
Zona de atuação profissional
Urbana 50,9
Grande cidade 36,3
Rural 12,9
Campo de atuação
Académico 7,7
Público 3,7
Privado 98,9
Horas trabalhadas por semana
1 a 19h 2,9
20 a 34h 18,0
35 a 49h 49,1
50 a 65h 24,9
Mais que 65h 5,1
5.1.2. Preferências de uso da Internet e dos meios de comunicação
A maioria dos participantes, 85,7%, dispensa menos de quatro horas diárias na
Internet para fins relacionados à atividade profissional (Tabela 2), sendo a
comunicação pessoal o meio preferencial apontado por quase metade dos
participantes. Ferramentas como fax, cartas ou videoconferência parecem menos
preferíveis, com menos de 2% de utilização. Por sua vez, o telefone e o e-mail são
classificados como meios preferidos de comunicação por uma proporção substancial
deles: 91,4% para telefone e 57,1% para o e-mail. Cerca de um terço do grupo
entrevistado adota as redes sociais como modo de comunicação no âmbito
profissional (Gráfico 1).
27
Tabela 2: Uso médio diário de Internet pelos participantes
Horas gastas para aceder a Internet Frequência (%)
Para fins gerais
Menos de 1h 17,4
2 a 4h 43,4
5 a 7h 15,4
8 a 11h 10,0
Mais que 11h 13,7
Para fins profissionais
Menos de 1h 56,3
2 a 4h 29,4
5 a 7h 8,6
8 a 11h 2,9
Mais que 11h 2,9
Gráfico 1: Meios de comunicação preferidos no âmbito profissional
(Em %; n=350)
5.1.3. Utilidade da TMD para a prática profissional
De modo geral, a importância da TMD para as várias áreas da MD foi bem
considerada pela grande maioria dos profissionais. Uma percentagem elevada dos
inquiridos concordou parcial ou fortemente que haveria favorecimento da comunicação
com os colegas, com pouco menos de dois terços deles a apostar no benefício
educativo da ferramenta. A TMD também foi percebida por grande parte da amostra
como uma ferramenta útil para realizar o acompanhamento e a orientação dos
pacientes. Enquanto a maior eficiência na referenciação de novos pacientes a partir do
uso da TMD é vista como possível por cerca de 60% deles, um terço deles manifesta
uma opinião neutra a respeito desse quesito. Os inquiridos também expressaram
otimismo na possibilidade de a TMD poder fornecer dados para um diagnóstico
adequado (Gráfico 2).
48.0%
91.4%
57.1%
0.0%
1.1%
0.9%
29.4%
0% 25% 50% 75% 100%
Pessoalmente
Telefone
Fax
Carta
Videoconferência
Rede Social
28
Gráfico 2: Utilidade da TMD para a prática profissional
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
5.1.4. Eficiência da TMD para a prática profissional
Na generalidade, embora 76% dos inquiridos entendam que haveria diminuição de
tempo comparado com a carta de referenciação, cerca de 40% considera a
necessidade de novas imagens e entende que o tempo gasto para a preparação de
um paciente em ambiente cirúrgico estenderia o tempo usualmente dispensado com o
mesmo em um contexto convencional. Apenas cerca de um quarto deles acredita que
a TMD possibilite um diagnóstico tão exato quanto aquele feito nos moldes
tradicionais, ou seja, de maneira presencial; sendo que 63,7% deles têm um
pensamento contrário sobre essa exatidão. No quesito relacionado com os custos, os
inquiridos apresentaram opiniões díspares, com um quarto deles a acreditar que os
custos de implementação de uma ferramenta como a TMD seriam altos, e cerca de
um terço do total a pensá-la como capaz de diminuir os custos das práticas
odontológicas. Vale salientar que parte considerável da amostra, pelo menos 40%,
não têm uma opinião definida sobre esses dois itens (Gráfico 3).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
P11
P12
P18
P19
P20
P21
P26
(em %, n=350)
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Não concordo nem discordo
Concordo parcialmente
Concordo totalmente
29
Gráfico 3: Eficiência da TMD para a prática profissional
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para
uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário
clínico tradicional.
5.1.5. Vantagens da TMD para os pacientes
Embora cerca de metade dos inquiridos tenha uma opinião neutra sobre a
conveniência da TMD para o utente e a recetividade deste, uma parte considerável
dos mesmos, cerca de 40%, aponta benefícios como a diminuição das listas de espera
e uma melhor educação e informação dos pacientes. A diminuição de gastos dos
pacientes como favorecimento da TMD representa o pensamento de pouco menos da
metade da amostra. Salienta-se, sobretudo, que a opinião positiva sobre benefícios da
TMD concentra-se na melhor interação profissional-utente, em uma necessidade
menor de deslocamento dos pacientes, bem como um maior benefício para aqueles
que vivem em sítios mais distantes dos grandes centros (Gráfico 4).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
P13
P14
P15
P16
P17
P23
(em %, n=350)
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Não concordo nem discordo
Concordo parcialmente
Concordo totalmente
30
Gráfico 4: Vantagens da TMD para os pacientes
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
5.1.6. Preocupações com o uso de tecnologias de informação
Apesar de haver a preocupação com a incompatibilidade entre os equipamentos - uma
incerteza presente em torno de um terço das respostas -, quase 40% dos inquiridos
consideram fiáveis os equipamentos utilizados na TMD. Já o potencial de manipulação
das imagens enviadas representa a maior preocupação dos profissionais inquiridos,
com a questão da proteção dos dados presente em pouco mais da metade da
amostra. Por sua vez, a dificuldade em se obter o consentimento do paciente divide o
grupo: um terço deles a concordar com essa dificuldade, em contraposição a outro
terço, que discorda que seja difícil obter esse consentimento (Gráfico 5).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
P22
P24
P25
P27
P28
P29
P30
(em %, n=350)
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Não concordo nemdiscordoConcordo parcialmente
Concordo totalmente
31
Gráfico 5: Preocupações com o uso de tecnologias de informação
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
5.1.7. Análise de associação de variáveis ordinais
O coeficiente de correlação é utilizado para avaliar a força e a direção das relações
lineares entre pares de variáveis78. No caso deste estudo, foram encontrados
coeficientes de correlação fracos ou muito fracos79; sendo a variável tempo de horas
de Internet utilizadas com fins profissionais a que mais gerou correlação com as
respostas, com o coeficiente de correlação a variar de 0,11 para a importância da
TMD para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária e na 0,23, na
questão referente à capacidade de a TMD tornar mais eficiente a referenciação de
novos pacientes (Tabela 3).
Tabela 3: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Utilidade da TMD para a prática
profissional
n=350, =0,05
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária, nomeadamente, para a
Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
P11 P12 P19 P26
CC / p-value CC / p-value CC / p-value CC / p-value
Horas Internet/trabalho 0,11 / 0,04 0,13 / 0,02 0,23 / 0,001 0,11 / 0,03
0% 20% 40% 60% 80% 100%
P31
P32
P33
P34
P35
(em %, n=350)
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Não concordo nem discordo
Concordo parcialmente
Concordo totalmente
32
No quesito eficiência, uma visão menos otimista da TMD foi observada no item
precisão, aquando da pergunta sobre o grau de precisão dos diagnósticos feitos a
partir de imagens, quando comparado com os diagnósticos feitos nos moldes
tradicionais. Observou-se, entretanto, uma correlação positiva muito fraca relacionada
à idade, tempo de profissão e horas de Internet utilizadas com fins profissionais; ou
seja, quanto maiores as idades, o tempo de profissão e as horas de Internet utilizadas
para fins profissionais, maior a tendência à uma visão mais otimista da TMD no
quesito precisão (Tabela 4).
Tabela 4: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Eficiência da TMD para a prática
profissional
n=350, =0,05
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário clínico tradicional.
P23
CC / p-value
Idade 0,17 / 0,01
Tempo de profissão 0,15 / 0,01
Horas Internet/trabalho 0,17 / 0,02
Já com relação à capacidade de diminuição de listas de espera, à utilidade aos
pacientes localizados em sítios mais distantes dos grandes centros e à redução do
deslocamento desnecessário dos pacientes, a variável tempo de horas de Internet
utilizadas para fins profissionais, também apresentou um coeficiente de correlação
positivo, embora de natureza fraca ou muito fraca. Também foi fraca a força da
relação entre o benefício para pacientes de locais mais distantes e a variável tempo de
profissão (Tabela 5).
Tabela 5: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Vantagens da TMD para pacientes
n=350, =0,05
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P22 P24 P27
CC / p-value CC / p-value CC / p-value
Tempo de profissão * 0,13 / 0,02 *
Horas Internet/trabalho 0,18 / 0,001 0,13 / 0,02 0,23 / 0,001
* sem correlação estatisticamente significativa
33
Na incompatibilidade técnica entre equipamentos encontrou-se um coeficiente de
correlação também muito fraco com as horas de Internet dispensadas para fins
profissionais, e de igual força para o risco na confidencialidade aquando do envio de
imagens, com relação à idade dos entrevistados (Tabela 6). Logo, os inquiridos que
dispensam um maior número de horas de Internet para fins profissionais tendem a
concordar mais facilmente com a afirmação de que exista incompatibilidade técnica
entre equipamentos. Ao passo que um aumento na idade dos inquiridos está
associado à crença de que há riscos de confidencialidade dos pacientes quando suas
imagens são enviadas eletronicamente.
Tabela 6: Síntese - Coeficiente de correlação Spearman: Preocupações com uso de tecnologias de informação
n=350, =0,05
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P32 P34
CC / p-value CC / p-value
Idade * 0,12 / 0,02
Horas Internet/trabalho 0,12 / 0,02 *
* sem correlação estatisticamente significativa
5.1.8. Análise de independência das variáveis ordinais/nominais
As respostas relacionadas com o fato de a TMD favorecer o treinamento e a educação
continuada apresentaram associação com o meio de comunicação utilizado para
contatar os pacientes. De entre os profissionais inquiridos que fazem uso de redes
sociais para contatar os pacientes, uma parcela de quase 75%, acredita no potencial
da TMD para facilitar o treinamento clínico e a educação continuada. Pensam
contrariamente, 6,8% do total de inquiridos, com 18,4% deles sem uma opinião
definida. Já o fato de a TMD tornar a referenciação dos pacientes mais eficiente
obteve, para esse mesmo grupo, 68% de concordância, com 21,4% deles sem
definição de opinião e 10,7% a discordar desse benefício (Tabela 7).
Para aqueles que contatam os pacientes pessoalmente, a comunicação entre médicos
dentistas e profissionais afins facilitada pelo uso da TMD é objeto de concordância em
84,5%, com uma percentagem de discordantes de 1,8% e de 13,7% indefinidos sobre
o tema. Já no caso dos profissionais que fazem uso de e-mail para essa finalidade,
86,5% concordam com a mais-valia oferecida pela TMD. Discordam 3,0% e não têm
uma opinião definida, 10,5% dos participantes (Tabela 7).
34
A totalidade dos profissionais que se utilizam de videoconferência ou carta para entrar
em contato com os pacientes - 2% dos entrevistados -, concordou que a TMD facilita a
orientação e o aconselhamento dos pacientes (Tabela 7).
Tabela 7: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Utilidade da TMD para a prática profissional
n=350, =0,05
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada. P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente. P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins. P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes. *Outros: carta, videoconferência **Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação.
p-value
Discordo total ou
parcialmente
Não concordo
nem discordo
Concordo parcialmente
Concordo totalmente
TOTAL
n(%)
P18 Meio de comunicação
Rede social 0,04 SIM 7(6,8%) 19(18,4%) 39(37,9%) 38(36,9%) 103(100,0%)
NÃO 15(6,1%) 66(26,7%) 110(44,5%) 56(22,7%) 247(100,0%)
P19 Meio de comunicação
Rede social 0,02 SIM 11(10,7%) 22(21,4%) 49(47,6%) 21(20,4%) 103(100,0%)
NÃO 19(7,7%) 93(37,7%) 102(41,3%) 33(13,4%) 247(100,0%)
P20 Meio de comunicação
Pessoalmente 0,01** SIM 3(1,8%) 23(13,7%) 78(46,4%) 64(38,1%) 168(100,0%)
NÃO 5(2,7%) 13(7,1%) 66(36,3%) 98(53,8%) 182(100,0%)
E-mail 0,01** SIM 6(3,0%) 21(10,5%) 67(33,5%) 106(53,0%) 200(100,0%)
NÃO 2(1,3%) 15(10,0%) 77(51,3%) 56(37,3%) 150(100,0%)
P21 Meio de comunicação
Outros* 0,04** SIM 0(0,0%) 0(0,0%) 2(28,6%) 5(71,4%) 7(100,0%)
NÃO 24(7,0%) 68(19,4%) 165(48,1%) 6(25,1%) 343(100,0%)
Por sua vez, o meio de comunicação, o sexo e o campo de atuação apresentaram
uma associação às respostas dadas em algumas questões relacionadas à eficiência
da TMD. A amostra, composta por 54,6% de mulheres, teve 31,4% a concordar que a
TMD seja uma ferramenta cara de se implementar; com 17,3% das entrevistadas a
discordar e 51,3% sem uma posição definida a respeito. Já os homens concordaram
com a afirmação em 20,2%, com 31,2% de discordância e 47,8% de neutralidade (não
concorda nem discorda). Para os que utilizam carta ou videoconferência como meio
de comunicação com os pacientes, obteve-se 42,9% de concordância e 57,1% de
discordância (Tabela 8).
Na questão “a TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência”,
foi encontrada uma associação com relação ao meio de comunicação utilizado pelos
profissionais entrevistados. Na amostra, dos que utilizam o e-mail para essa
finalidade, 81,0% concordam com a economia de tempo, contra 4,0% de discordância
e 15,0% de neutralidade. Já nos que utilizam carta ou videoconferência, 85,7% de
concordância contra, 14,3% de discordância (Tabela 8).
35
Sobre a necessidade de se tirar fotografias extras ao fazer uso da TMD, dos
indivíduos da amostra que fazem uso do telefone para contatar os pacientes, 39,4%
concordam que são necessárias, com 25,0% de discordância e 35,6% neutros. Já dos
que fazem uso de e-mail para essa finalidade, 36% acreditam na necessidade de se
tirar mais fotografias, mesmo com a utilização da TMD. Discordam dessa opinião,
25,5% deste grupo, com um percentual de 38,5% de neutralidade (Tabela 8).
Com relação à afirmação de que a TMD faz aumentar o tempo gasto com o paciente
cirúrgico, para os entrevistados que utilizam o e-mail como meio de comunicação com
os pacientes, foram encontrados os seguintes percentuais para concordância,
discordância e neutralidade, respetivamente: 36,0%, 25,5% e 38,5% (Tabela 8).
Tabela 8: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Eficiência da TMD para a prática profissional
n=350, =0,05
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para uma teleconsulta é mais
longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
*Outros: carta, videoconferência ** Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação
p-value
Discordo total ou
parcialmente
Não concordo
nem discordo
Concordo parcialmente
Concordo totalmente
TOTAL
n(%)
P13
Sexo 0,01 F 33(17,3%) 98(51,3%) 46(24,1%) 14(7,3%) 191(100,0%)
M 51(32,1%) 76(47,8%) 26(16,4%) 6(3,8%) 159(100,0%)
Meio de comunicação
Outros* 0,03** SIM 4(57,1%) 0(0,0%) 3(42,9%) 0(0,0%) 7(100,0%)
NÃO 80(23,3%) 174(50,7%) 69(20,1%) 20(5,8%) 343(100,0%)
P14 Meio de comunicação
E-mail 0,01 SIM 8(4,0%) 30(15,0%) 71(35,5%) 91(45,5%) 200(100,0%)
NÃO 12(8,0%) 34(22,7%) 59(39,3%) 45(30,0%) 150(100,0%)
Outros* 0,03** SIM 1(14,3%) 0(0,0%) 0(0,0%) 6(85,7%) 7(100,0%)
NÃO 19(5,5%) 64(18,7%) 130(37,9%) 130(37,9%) 343(100,0%)
P15 Meio de comunicação
Telefone 0,01 SIM 80(25,0%) 114(35,6%) 108(33,8%) 18(5,6%) 320(100,0%)
NÃO 15(50,0%) 4(13,3%) 8(26,7%) 3(10,0%) 30(100,0%)
P16 Meio de comunicação
E-mail 0,02 SIM 51(25,5%) 77(38,5%) 59(29,5%) 13(6,5%) 200(100,0%)
NÃO 20(13,3%) 72(48,0%) 42(28,0%) 16(10,7%) 150(100,0%)
Nas questões relacionadas às vantagens da TMD para os pacientes, foi possível
encontrar uma associação com o campo e a zona de atuação, bem como com o meio
de comunicação utilizado. Para os profissionais que atuam no campo académico,
18,5% concordam que a TMD possa ajudar a diminuir as listas de espera, com 33,3%
a discordar dessa afirmação e 48,1% sem apresentar uma posição definida a respeito
desse item. Já para os que fazem uso do telefone como meio de comunicação com os
36
pacientes, 38,4% deles concordam com esse benefício, sendo de 17,2% o percentual
que discorda e de 44,4% o percentual que não concorda nem discorda que a TMD
ajude a diminuir as listas de espera. Para 57,2% da amostra, aqueles que usam o e-
mail para contatar os pacientes, o benefício da TMD para a diminuição das listas de
espera encontra um percentual igual de concordância e de indefinição: 43,5%, com
13,0% a discordar disso. Dos que fazem uso da rede social (29,4%), por sua vez,
46,6% concordam com a ajuda da TMD na diminuição das listas de espera. Um total
de 9,7% discorda disso e 43,7% não se definiu com relação ao tema (Tabela 9).
Um total de 50,9% dos entrevistados desempenha suas atividades profissionais em
zona urbana. Desses, 48,9% concordam que a TMD seja bem-recebida pelos
pacientes e lhes seja conveniente. Discordam dessa afirmação 15,7% dos
entrevistados, com 35,4% deles sem um posicionamento definido. Por sua vez, dos
36,3% entrevistados que atuam em grandes cidades, 47,2% concordam com a
afirmação, 8,7% discordam e 44,1% são neutros. Para aqueles que atuam na zona
rural, 12,9% da amostra, 60,0% alinham com esse pensamento, com 11,1% a
discordar e 28,9% neutros sobre o item (Tabela 9).
O benefício da TMD na informação e na educação dos pacientes obteve a
concordância de 70,8% dos entrevistados que atuam em zonas urbanas (50,9%),
3,9% contrários a esse benefício e 25,3% neutros. Para os 36,3% que trabalham em
grandes cidades, foi encontrado um percentual de concordância de 81,9%, com 8,7%
de discordância e 9,4% de neutralidade. Dos profissionais que desempenham suas
atividades laborais na zona rural - 12,9% dos entrevistados -, um percentual de 75,6%
concorda com o benefício, com nenhum percentual de discordância e 24,4% de
indefinidos (Tabela 9).
37
Tabela 9: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Vantagens da TMD para os pacientes
n=350, =0,05
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
*Outros: carta, videoconferência ** Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação.
p-value
Discordo total ou
parcialmente
Não concordo nem discordo
Concordo parcialmente
Concordo totalmente
TOTAL
n(%)
P22
Campo de atuação
Académico 0,04** SIM 9(33,3%) 13(48,1%) 4(14,8%) 1(3,7%) 27(100,0%)
NÃO 50(15,5%) 139(43,0%) 95(29,4%) 39(12,1%) 323(100,0%)
Meio de comunicação
Telefone 0,01 SIM 55(17,2%) 142(44,4%) 92(28,7%) 31(9,7%) 320(100,0%)
NÃO 4(13,3%) 10(33,3%) 7(23,3%) 9(30,0%) 30(100,0%)
E-mail 0,03 SIM 26(13,0%) 87(43,5%) 57(28,5%) 30(15,0%) 200(100,0%)
NÃO 33(22,0%) 65(43,3%) 42(28,0%) 10(6,7%) 100(100,0%)
Rede social 0,01 SIM 10(9,7%) 45(43,7%) 29(28,2%) 19(18,4%) 103(100,0%)
NÃO 49(19,8%) 107(43,3%) 70(28,3%) 21(8,5%) 247(100,0%)
P25 Zona de atuação 0,04
Zona urbana 28(15,7%) 63(35,4%) 64(36,0%) 23(12,9%) 178(100,0%)
Grande cidade 11(8,7%) 56(44,1%) 53(41,7%) 7(5,5%) 127(100,0%)
Zona rural 5(11,1%) 13(28,9%) 24(53,3%) 3(6,7%) 45(100,0%)
P28
Zona de atuação 0,01
Zona urbana 7(3,9%) 45(25,3%) 73(41,0%) 53(29,8%) 178(100,0%)
Grande cidade 11(8,7%) 12(9,4%) 70(55,1%) 34(26,8%) 127(100,0%)
Zona rural 0(0,0%) 11(24,4%) 27(60,0%) 7(15,6%) 45(100,0%)
Meio de comunicação
Rede social 0,04 SIM 3(2,9%) 16(15,5%) 46(44,7%) 38(36,9%) 103(100,0%)
NÃO 15(6,1%) 52(21,1%) 124(50,2%) 56(22,7%) 247(100,0%)
As respostas dadas às questões relacionadas às preocupações com o uso de
tecnologias de informação apresentaram associação com o meio de comunicação
utilizado ou com o campo de atuação profissional. Em relação à fiabilidade dos
equipamentos utilizados na TMD, dos que fazem uso de videoconferência ou carta
para se comunicar com os pacientes, 28,6% consideram fiáveis esses equipamentos,
com 42,9% a pensar contrariamente e 28,6% sem uma posição definida. A questão de
que há incompatibilidade técnica entre os equipamentos, para o grupo que adota esse
mesmo meio de comunicação, encontra um percentual de concordância de 28,6%,
contra 57,1% de discordância e 14,3% de neutros. De entre os que afirmaram
desempenhar suas atividades profissionais no campo académico, 59,2% concordam
parcial ou totalmente com um risco de manipulação de imagens ao se fazer uso da
TMD, com 29,6% deles não tendo uma opinião definida e 11,1% deles a discordarem
desse risco (Tabela 10).
38
Tabela 10: Síntese – Teste de Independência do Qui-Quadrado: Preocupações como uso de tecnologias de informação
n=350, =0,05 P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
*Outros: carta, videoconferência ** Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação.
p-value
Discordo total ou parcialmente
Não concordo nem discordo
Concordo parcialmente
Concordo totalmente TOTAL
n(%)
P31 Meio de comunicação
Outros* 0,01** SIM 3(42,9%) 2(28,6%) 1(14,3%) 1(14,3%) 7(100,0%)
NÃO 25(7,3%) 182(53,1%) 116(33,8%) 20(5,8%) 343(100,0%)
P32 Meio de comunicação
Outros* 0,01** SIM 4(57,1%) 1(14,3%) 2(28,6%) 0(0,0%) 7(100,0%)
NÃO 23(6,7%) 214(62,4%) 83(24,2%) 23(6,7%) 343(100,0%)
P33 Campo de atuação
Académico 0,01** SIM 3(11,1%) 8(29,6%) 6(22,2%) 10(37,0%) 27(100,0%)
NÃO 33(10,2%) 112(34,7%) 140(43,3%) 38(11,8%) 323(100,0%)
5.2. Dados das entrevistas qualitativas
De um total de sete profissionais envolvidos na prestação de cuidados de saúde, ou
com trabalho desenvolvido nas áreas da promoção, educação e prevenção em saúde
oral entrevistados sobre a TMD em Portugal, obtiveram-se seis autorizações para
gravação, transcrição e análise. Com o propósito de preservação do anonimato e da
privacidade, os entrevistados foram renomeados segundo a Tabela 11 a seguir; e
serão assim referidos aquando das citações verbatim80 de segmentos das entrevistas,
adicionadas à discussão com o objetivo de ilustrar e de enriquecer a análise levada a
cabo, bem como dar voz aos entrevistados.
Tabela 11: Participantes de entrevistas semiestruturadas presenciais
Formação Campo de atuação Área de atuação
Entrevistado1 Medicina Órgão público do MS Gestão e tecnologia
Entrevistado2 Higiene Oral Órgão público do SNS Clínica
Entrevistado3 Medicina Dentária Órgão público do SNS Clínica
Entrevistado4 Medicina Dentária Privado e académico Clínica e académica
Entrevistado5 Medicina Dentária Privado e académico Clínica e académica
Entrevistado6 Medicina Órgão público do MS Gestão e tecnologia
39
A Tabela 12, a seguir, apresenta de forma sintética os seis temas mais recorrentes,
identificados na análise temática dessas entrevistas:
Tabela 12: A TMD em Portugal
MD no SNS Distanciamento histórico MD – SNS. Iniciativas de expansão da SO no SNS. SISO com potencial para novas funcionalidades, mas com limitações ainda a serem solucionadas.
Uso da TIC em MD em Portugal Expandir SI para SO no SNS.
Pacientes são recetivos às novas tecnologias.
A proteção de dados é importante.
O conceito de TMD é novo, mas aponta como uma
janela de oportunidades.
Eficiência e utilidade Otimiza o planeamento de tratamento.
Facilita a comunicação entre profissionais, agilizando os
processos.
Útil no diagnóstico precoce.
Custos Em Portugal, há ferramentas mais simples, mais custo-
efetivas.
Projetos piloto são necessários para análise,
nomeadamente, custo-efetiva.
Há custos, embora os benefícios a longo prazo os
justifiquem.
Obstáculos de implementação A aceitabilidade por parte dos profissionais.
O deslocamento do utente pós-diagnóstico como uma
questão a ser resolvida.
Depende de vontade política.
A partir das entrevistas, foi possível observar que os profissionais, ao mesmo tempo
em que percecionam um distanciamento histórico entre a MD e o SNS, percecionam
também a existência de políticas que visam a diminuição dessa lacuna, como a
ampliação do leque de cobertura do cheque-dentista ao longo dos anos e a
implementação, a partir de 2016, de MD na rede de centros de saúde, fato confirmado
pelo entrevistado1: “Há coisa de dois anos, começou a ver um esforço muito grande
para incluir os dentistas - ehh - e a medicina, no fundo a saúde oral, em lato senso,
nos centros de saúde. Isso tá a crescer muito”. O PNPSO, nomeadamente o SISO e o
cheque-dentista, receberam análises mais otimistas quanto à TMD, a considerar que o
primeiro possa acolher mais funcionalidades, permitindo a utilização como ferramenta
de rastreio, em outras palavras, o diagnóstico precoce, conforme analisa o
entrevistado1: “(...) quando um doente, por exemplo, apresenta uma lesão na mucosa
oral e pode ser um cancro. Ele poder fazer uma fotografia e em tempo real enviar a
fotografia para despiste (...)”. Olhares menos otimistas preocuparam-se com a
40
plataforma SISO em si mesma, tendo como questão a necessidade de aprimoramento
de suas funcionalidades atuais, de modo a oferecer, além de uma base de dados, uma
maior comunicação entre os profissionais de saúde, entre estes e os pacientes, e
também a dinamização das informações ali gravadas, para que possam ser
atualizadas consoante alteração nos processos de cuidados de saúde oral dos
pacientes, diz o entrevistado3: “Mas, lá está, não é uma ferramenta que permita
diálogo e transmissão de conhecimento, é uma ferramenta só de guardar. Se
houvesse por exemplo uma página em que se pudesse, não sei, uma adição ao SISO,
um setor que dissesse: contactar ortodontista, por exemplo”.
Para os entrevistados, a associação de TM e MD não é imediata, o conceito de TMD
revela aparência de novidade. Entrevistado3: “(...) pra ser sincera, é um conceito um
bocadinho novo (...)”, mas que é visto como janela de oportunidade diante do avanço
das novas tecnologias e a recetividade por parte dos pacientes e da população em
geral. Entretanto, houve quem considerasse ferramentas mais simples e já existentes
como dignas de implementação e de aprimoramento, antes da introdução de uma
novidade como a TMD. Entrevistado4: “(...) temos outras tão simples, não é? À
disposição dos médicos dentistas e muitas vezes à disposição - ehh - dos médicos de
saúde pública”.
Preocupações com a proteção de dados também foi um tema recorrente, mas, sob o
ponto de vista de alguns dos entrevistados, a necessidade de se proteger dados
(Entrevistados 1, 2 e 6) e mesmo os custos de uma eventual implementação, não
podem ser vistos como limitadores da ferramenta (Entrevistados 5 e 6). Estes
acreditam que a TMD tem uma boa perspetiva de utilidade, principalmente quando
aplicada às crianças, com vistas a diminuir a prevalência das doenças orais mais
comuns, sendo a cárie dentária, a grande protagonista desse cenário (Entrevistados 5
e 6).
Praticamente houve unanimidade na perceção da TMD como útil ao diagnóstico
precoce, sendo vista ainda como útil na otimização dos processos de planeamento de
tratamento e de intervenção precoce em ortodontia, bem como na comunicação entre
profissionais, seja para dar assistência especializada ao clínico geral, seja para
favorecer a comunicação com os técnicos de prótese, agilizando a confeção de
próteses dentárias. Houve quem afirmasse a existência de estudos que comprovam a
precisão da TMD com relação ao diagnóstico remoto de lesões orais, nomeadamente
a cárie dentária (Entrevistado 5).
41
Por outro lado, a utilização da TMD em Portugal foi recebida com reserva por um dos
entrevistados (Entrevistado4), tendo em consideração o fato de Portugal ser um país
pequeno e a existência de poucos recursos destinados à SO, o que exigiria estudos
da recetividade por parte dos profissionais e dos pacientes. Mas a reserva é,
sobretudo, devido à questão custo-efetiva de sua implementação: “O nosso país é
muito pequeno. Há muito poucas zonas que não são acessíveis”. A grande parte dos
entrevistados (Entrevistados 2, 3, 5 e 6), por sua vez, acredita que a implementação
de uma ferramenta dessa natureza no SNS traria benefícios a longo prazo,
suplantando os eventuais custos necessários para tanto.
Os obstáculos apreendidos nas entrevistas, mais relacionados aos custos necessários
para a implementação, e a ideia de um projeto piloto para realizar a experimentação e
permitir uma análise custo-efetiva também estão presentes nos discursos.
Entrevistado6: “(...) a barreira aqui é a vontade política e o dinheiro (...)”;
Entrevistado4: “Um projeto piloto que possa fazer uma experiência”.
A questão do deslocamento dos pacientes, por sua vez, foi objeto de preocupação de
parte dos entrevistados (Entrevistados 4 e 6). Seja para afirmar que a TMD não
conseguiria resolvê-lo. Entrevistado4: “(...) Quer dizer, esta questão de acessibilidade
ainda me parece - ehh - que tem um enorme - ehh - caminho pra percorrer. E não vejo
a TMD a resolver esse problema, por exemplo.”; seja para dizer que sim, após
constatada uma necessidade, o deslocamento do utente seria um obstáculo a ser
vencido, mas que nem por isso se colocaria como limitação da ferramenta.
Entrevistado6: “(...) mas isso não pode ser uma limitação, dificuldades, ehhm, de
arranjar uma resposta adequada, não é?”.
Por último, mas não menos importante, a ideia de que o êxito da implementação de
uma ferramenta como a TMD em Portugal estaria condicionado à decisão política de
esferas superiores na hierarquia do SNS parece ter sido elemento de congruência
para a metade dos entrevistados (Entrevistados 2, 5 e 6): “porque eu acho que a partir
do momento em que a cúpula, ou seja, o Ministério da Saúde decidir fazer isso - ehhm
- é mais fácil de implementar nos sítios”.
42
43
6. Discussão
6.1. Utilidade da TMD para a prática profissional
Na generalidade, os médicos dentistas portugueses expressaram otimismo com
relação à utilidade da TMD na prática profissional. Nessa ótica, destacam-se sua
utilidade nas diversas áreas da MD, a comunicação facilitada entre os profissionais, a
monitorização e o aconselhamento dos pacientes.
A importância da TMD para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária
encontra lugar em inúmeras pesquisas13,14,37. Os resultados obtidos no presente
trabalho revelam uma consonância com esses estudos, com quase 80% dos inquiridos
a entender a TMD como um benefício, sendo esta uma visão corroborada pela
correlação positiva entre o grau de concordância dos entrevistados com essa
afirmação e o número de horas de Internet que eles destinam para fins profissionais.
A disseminação das tecnologias de comunicação e a maior familiaridade das pessoas
de modo geral com essas tecnologias81,82,83 favorecem uma melhor recetividade por
parte dos profissionais16. É o que também demonstra um estudo de Ignatius et al.84, no
qual 91% dos médicos dentistas percebiam a utilização dessas tecnologias como
benéfica e se mostravam dispostos a utilizá-la futuramente.
A mesma correlação positiva - do número de horas de Internet destinadas aos fins
profissionais -, foi encontrada com relação ao grau de concordância com as
afirmações de que a TMD fornece dados para um diagnóstico adequado (64,5% da
amostra) e de que é útil para monitorar a condição do paciente (75,4% da amostra).
Resultados que vão ao encontro do que se tem publicado na literatura85,86.
Embora alguns estudos retratem a dúvida quanto ao benefício da TMD na questão de
referenciação de pacientes70,87, outros estudos a veem como efetivamente capaz de
otimizar essa referenciação60,88,89,90. No caso desta amostra, a apreciação de 60% dos
inquiridos, nomeadamente daqueles que fazem uso de um maior número de horas de
Internet dispensadas para fins profissionais, variável com a qual o nível de
concordância dos entrevistados encontrou uma correlação positiva estatisticamente
significativa, é de que a TMD se configura como elemento favorável na referenciação
de pacientes. Já a opção de utilizar as redes sociais para fins profissionais, associada
a esse benefício da TMD, elevou para 68% o percentual de participantes que
concordam com essa afirmação. Por sua vez, uma das participantes das entrevistas
presenciais também vislumbrou a TMD como uma possibilidade de referenciação
facilitada.
44
Enquanto 64,5% da amostra reflete o que vem sendo publicado12,91,92,93 e observa a
TMD como facilitadora do treinamento clínico e da educação continuada, uma
associação do grau de concordância dos entrevistados em relação a essa afirmação
com a sua utilização de redes sociais para fins profissionais eleva essa percentagem
para 73,8%. Trata-se de um incremento que parece refletir o impacto e o avanço da
utilização de TIC. Para um efeito comparativo - ainda que a partir de contextos
nacionais distintos -, enquanto em 2014, em um estudo levado a cabo junto aos MD
australianos, menos de 5% da amostra indicava a utilização de redes sociais com fins
profissionais71, neste estudo, de 2018, quase 30% dos MD portugueses afirmaram
utilizar esse meio de comunicação para fins profissionais.
6.2. Eficiência da TMD para a prática profissional
Por volta de um terço da amostra considera a TMD como capaz de reduzir os custos
da prática profissional. Uma percentagem similar à encontrada em estudo realizado
quatro anos antes, na Austrália, no qual cerca de 34% dos entrevistados convergiram
para essa mesma opinião71. Dada a percentagem de indefinidos, em média de 40%
nas duas amostras, essa opinião pode representar menos uma avaliação pessimista
do que uma falta de familiaridade com a ferramenta.
Opiniões pessimistas sobre a TMD foram encontradas quanto à necessidade de ela
requerer mais gasto de tempo com o preparo do paciente cirúrgico ou com a
necessidade de mais consultas para fotografias extras. A amostra australiana
apresentou percentuais de concordância aproximados de 38% e de 10%,
respetivamente. Já o estudo português apresentou os percentuais de 37,2% e de
39,1% para as mesmas afirmações. Embora, à primeira vista, a escolha australiana
aparente um maior favorecimento à TMD, na questão das fotografias, a disparidade
que se apresenta pode ter como possível razão a mesma falta de familiaridade com a
ferramenta, tendo em conta a elevada percentagem de indefinição encontrada na
amostra australiana, que supera os 70%, contra 33,7% da amostra mais recente, a
portuguesa.
A associação entre a afirmação de que TMD aumenta o tempo gasto com o paciente
cirúrgico e a utilização de e-mail como meio de comunicação dos entrevistados
promoveu uma discreta diminuição no percentual dos que concordam com essa
afirmação: de 37,2% passou para 36,0%. Sendo que o percentual dos que discordam
dessa afirmação, subiu de 20,2% para 25,5%. Ou seja, mais às custas do aumento no
percentual de discordância, a resposta dada pelos profissionais inquiridos apresenta
alguma alteração quando associada ao meio de comunicação que eles utilizam com
45
fins profissionais. Por sua vez, quando a afirmação de que a TMD exige uma consulta
extra para tirar mais fotografias foi associada à utilização de telefone como meio de
comunicação, o percentual de concordância praticamente não se alterou: de 39,1%
subiu para 39,4%.
Em relação à TMD como ferramenta cara de se implementar, os inquiridos se
comportaram de modo tendencionalmente neutro: quase metade da amostra não
apresenta posição definida sobre o tópico. Os restantes foram divididos em duas
partes praticamente iguais de concordância e de discordância sobre a afirmação.
Talvez, os participantes do inquérito online partilhem do mesmo pensamento
encontrado nas entrevistas presenciais - o caráter de aparente novidade da TMD -; e
isso pode, de alguma maneira, ter contribuído para um olhar menos seguro para uma
opinião definida sobre a TMD ser uma ferramenta cara de se implementar. Um
elemento interessante é a resposta obtida a essa última questão, quando associada à
variável sexo. Enquanto cerca de um terço das mulheres concorda com a afirmação
de que a TMD seria uma ferramenta cara de se implementar, praticamente o mesmo
percentual dos homens discorda dessa afirmação, sendo de 50% para ambos,
também, a percentagem de indefinição sobre o tema. De qualquer maneira, o tema da
custo-efetividade da TMD carece de estudos mais aprofundados, pois a evidência
disponível não é muita34. Ainda assim, essa questão de custos foi percebida nas
entrevistas presenciais como uma realidade que pode ser suplantada pelos benefícios
que a TMD pode vir a trazer, nomeadamente para crianças e comunidades carentes, o
que vai de encontro ao conteúdo de inúmeras publicações, que reforçam essa
vantagem da TMD11,93,94.
Pouco mais de três quartos da amostra (76%) consideram haver uma economia de
tempo propiciada pela TMD em relação a uma carta de referenciação. Quando esta
variável é associada às respostas dadas pelos profissionais que fazem uso de e-mail
como meio de comunicação profissional, essa consideração sobe para 81%. Inclusive,
em parte das entrevistas presenciais, também se assinalou o potencial da TMD para
fornecer tal benefício.
Quando perguntados sobre a capacidade da TMD em fornecer dados para a
realização de um bom diagnóstico, os inquiridos apresentaram um nível de
concordância de 64,5%. Em contrapartida, praticamente a mesma percentagem,
61,7%, discordou de que o diagnóstico assente na TMD possa ser tão exato quanto o
diagnóstico feito nos moldes tradicionais, com a presença de paciente e de médico
dentista no mesmo sítio. Entre os que acreditam na exatidão do diagnóstico baseado
46
na TMD, a fraca correlação positiva com os fatores idade, tempo de profissão e horas
de Internet utilizadas para fins profissionais é, porventura, algo surpreendente . Se por
um lado, a expetativa de que o maior tempo de utilização de Internet para fins
profissionais apontasse para uma tendência mais otimista em relação à utilização de
ferramentas tecnológicas foi confirmada, por outro, quando era de se esperar que as
gerações mais novas, mais familiarizadas com tecnologias, pudessem se correlacionar
de modo mais confiante com a utilização diagnóstica da TMD, isso não se verificou.
Pelo contrário, na amostra do presente estudo, uma correlação positiva com a
afirmação de que o diagnóstico assente na TMD possa ser tão exato quanto o
diagnóstico feito nos moldes tradicionais, com a presença de paciente e de médico
dentista no mesmo sítio, verificou-se justamente com o amadurecimento profissional e
pessoal dos participantes.
A similaridade do diagnóstico tradicional com o obtido via TMD é possível, segundo
alguns estudos39,40, mas, em contrapartida, dada a variedade de equipamento, de
profissional dispensado para a colheita e interpretação de imagens dos estudos
disponíveis, uma generalização do quão eficiente seja esse diagnóstico e o quão
custo-efetiva seja essa ferramenta ainda carece de maiores evidências53,81.
6.3. Vantagens da TMD para os pacientes
Como pontos fortes da perceção de utilidade da ferramenta, quando pensada em
termos de benefícios para os pacientes, temos a concordância de 70,6% da amostra
com a afirmação de que a TMD favorece uma melhor interação e comunicação com
eles. Já a menor necessidade de deslocamento, o que é uma mais-valia para aqueles
que se encontram em locais distantes ou rurais – e que é um tópico recorrente em
artigos recentes87,88,93,95,96 -, obteve a forte concordância de cerca de 27% da amostra.
O que difere de um estudo anterior71, no qual médicos dentistas australianos
entrevistados concordaram fortemente (mais de 65%) que a TMD favorece os
pacientes mais distantes dos grandes centros. Adicionalmente, somando-se o grau de
concordância (parcial e total) de um estudo e do outro, temos quase a totalidade para
a primeira amostra - a australiana -, e cerca de três quartos, para a portuguesa, a
concordar com o favorecimento proporcionado pela TMD aos pacientes que se
encontram em locais distantes ou rurais. Entretanto, segundo a Entrevistada4, a
questão de distância não representa exatamente uma preocupação em Portugal: “(...)
O nosso país é muito pequeno. Há muito poucas zonas que não são acessíveis (...)”.
Parte considerável da amostra, 40%, indicou percecionar a TMD como capaz de
reduzir as listas de espera, mas com um percentual de neutralidade de 43,4%, o que é
47
um tanto divergente de afirmações encontradas em estudos publicados11,90,97,98. Esses
estudos defendem que ao evitar referenciações desnecessárias e permitir um
screening mais apurado, a TMD tem um valor importante nessa redução; o que
também representa a perceção de parte dos entrevistados presenciais, cuja perceção
é de que a TMD pode favorecer a diminuição da lista de espera ao permitir uma
referenciação mais precisa, otimizar o planeamento de tratamento, e, por conseguinte,
diminuir a lista de espera mais rapidamente.
Mais uma vez, o uso de Internet para fins profissionais se correlacionou positivamente
com o grau de concordância com as vantagens da TMD na diminuição das listas de
espera, no favorecimento de pacientes que vivem mais distanciados dos centros de
prestação de cuidados de saúde oral e no menor deslocamento dos mesmos. O que
pode indicar que uma maior familiaridade com o uso da TIC permite adotar uma
perspetiva mais otimista acerca dos benefícios de ferramentas tecnológicas como a
TMD.
6.4. Preocupações com o uso de tecnologias de informação
Hoje em dia, com o avanço da tecnologia digital e da Internet, é difícil imaginar uma
prática médico-dentária sem registo informatizado de pacientes, radiografia digital,
câmaras intraorais e digitais81. Por outro lado, o crescente uso de TIC tem aumentado
as preocupações com a segurança e a proteção de dados, tendo em conta a
vulnerabilidade associada à transferência de dados através de um hotspot Wi-Fi
aberto e ao acesso inadequado às bases de dados34. A violação da privacidade dos
pacientes pode ser um risco, de modo que o profissional deve agir de forma a garantir
a proteção da privacidade e da confidencialidade do paciente98. Este estudo também
demonstra uma preocupação considerável dos MD portugueses com a manipulação
das imagens enviadas e a confidencialidade dos pacientes, sendo tais preocupações
expressas por metade deles. Entretanto, pelo menos um quarto da amostra se
mostrou neutro nessas questões.
A incompatibilidade técnica entre equipamentos e a fiabilidade dos equipamentos
utilizados, por sua vez, apresentaram percentagens importantes de neutralidade:
61,4% e 52,6%, respetivamente. São conclusões que diferem das preocupações
expressas pelos MD australianos, que se mostraram mais preocupados com questões
semelhantes71. Mais uma vez, é muito provável que o conhecimento menos
aprofundado sobre a temática possa contribuir para opiniões menos otimistas, uma
vez que profissionais de saúde oral com uma maior familiaridade com a tecnologia têm
48
uma visão mais positiva sobre a TMD, como sugere um estudo americano publicado
em 201799.
O que se espera é que, para além dos benefícios esperados com o uso de TIC, esta
também ofereça medidas de segurança diante das ameaças de acesso não autorizado
às informações dos pacientes. Por outro lado, em termos de prestação de cuidados de
saúde, se há risco ao partilhar a informação do paciente, também o há quando não se
partilha essa informação, conclui o Entrevistado1: Em algumas situações, por
exemplo, no caso de um paciente inconsciente, a prestação de cuidados adequada
pode ser de menor qualidade, caso não se tenha acesso às suas informações de
saúde. Em resumo, diz a Entrevistada6, deve haver o esforço para proteger a
confidencialidade da informação, mas isso não deve se mostrar como impeditivo à
utilização das novas tecnologias.
O consentimento informado do paciente, por sua vez, é uma questão essencial e a
literatura disponível sobre o uso da TMD reforça essa necessidade100. Ainda que seja
notória a importância do consentimento informado do paciente, os MD portugueses
apresentam pensamento distinto sobre a dificuldade em obter esse consentimento no
âmbito de utilização da TMD, com um terço da amostra a concordar e outro terço a
discordar da facilidade em obtê-lo. O que difere do estudo australiano, no qual quase
metade dos participantes têm pouca preocupação com essa dificuldade de obtenção71.
A TMD é uma ferramenta relativamente nova em termos de estudos realizados no
País, entretanto, em linhas gerais, os resultados encontrados neste trabalho vão ao
encontro do que é apresentado em diversos estudos, principalmente no tocante aos
benefícios da TMD na otimização de recursos, na melhoria da referenciação,
facilitação da assistência aos pacientes - nomeadamente dos que se encontram mais
afastados dos cuidados de saúde oral -, e na melhor comunicação dos profissionais
com seus pares e pacientes. Por sua vez, as questões de proteção e de segurança de
dados observadas neste estudo também reproduziram as preocupações levantadas
por vários outros trabalhos.
Em linhas gerais, os resultados encontrados neste trabalho vão ao encontro do que é
apresentado em diversas pesquisas que o precederam, principalmente no tocante aos
benefícios da TMD na otimização de recursos, na facilitação da assistência aos
pacientes - nomeadamente dos que se encontram mais afastados dos cuidados de
saúde oral -, e na melhor comunicação dos profissionais com seus pares e pacientes.
A TMD é uma ferramenta relativamente nova – o que faz com que as investigações a
seu respeito sejam escassas no País -, e isso pode ter influenciado a perceção dos
49
participantes deste estudo, levando-os a um comportamento mais indefinido sobre os
temas apresentados.
6.5. Limitações do estudo
De entre as várias limitações encontradas neste trabalho, destacamos o tempo
disponível e a ausência de muitos estudos anteriores, o que permitiria melhor
enquadramento e discussão do tema, que é pouco desenvolvido em Portugal.
O inquérito online, inicialmente pensado para o médico dentista, acabou por não se
direcionar às outras categorias de profissionais de saúde oral do País, caso dos
estomatologistas e odontologistas, ainda que a menção a eles tenha vindo à tona,
justamente por também terem recebido o e-mail convite para participarem, uma vez
que são registados na ERS.
Por sua vez, a aplicação do inquérito online não permitiu a assistência e o controle no
preenchimento. Por ter sido aplicado virtualmente, não foi possível precisar se o/a
respondente de fato era médico dentista ou mesmo se não houve resposta repetida,
uma vez que os lembretes foram enviados inúmeras vezes para toda a lista de e-
mails.
Houve também um número reduzido de entrevistas presenciais, determinado pela
dificuldade de agenda de potenciais entrevistados. Por último, e não menos
importante, a validação do questionário seguiu padrão diferente do usualmente
proposto pela literatura, devido a escassez de tempo e de recursos para tal validação.
50
51
7. Conclusões e recomendações
Este estudo abordou a ótica dos profissionais de saúde oral portugueses,
nomeadamente os médicos dentistas, sobre o potencial da telemedicina dentária para
melhorar a prestação de cuidados de saúde oral e o acesso aos mesmos em Portugal.
Trata-se de uma avaliação que parece ocorrer pela primeira vez no País e que teve
como objetivos caracterizar o potencial da telemedicina dentária na prática da
Medicina Dentária, a sua importância para as políticas de saúde oral e possíveis
obstáculos à sua aplicabilidade em Portugal.
Em primeiro lugar, em relação à caracterização do potencial da TMD para a melhoria
da prestação de cuidados de saúde oral, a maioria dos inquiridos expressou visões
positivas em relação aos benefícios da ferramenta nas várias áreas da Medicina
Dentária. Especial enfoque foi dado ao favorecimento da comunicação com os
profissionais afins, à facilidade do acompanhamento e da orientação dos pacientes e a
uma maior eficiência na referenciação de novos pacientes. São visões semelhantes às
encontradas em diversos trabalhos que comprovam a importância dessa ferramenta
para reduzir custos, possibilitar uma maior integração entre profissionais afins, otimizar
recursos disponíveis, permitir o acesso daqueles que se encontram em regiões mais
afastadas e uma maior agilidade de referenciação, todos elementos recorrentes em
vários estudos realizados sobre seu impacto nos cuidados de saúde oral.
Os participantes também expressaram otimismo na possibilidade de a telemedicina
dentária poder fornecer dados para um diagnóstico adequado, embora a consideração
de que este não seria tão preciso quanto o diagnóstico presencial marcou fortemente
a opinião dos participantes, o que contrasta com o resultado encontrado em inúmeros
estudos anteriores, que defendem a semelhança de diagnósticos tradicionais aos
obtidos por meio da telemedicina dentária.
Já quanto à ideia de que a telemedicina dentária diminuiria os custos da prática
profissional, a amostra se mostrou dividida; uma opinião que parece ter sofrido
influência da pouca familiaridade com a ferramenta, uma vez que existem estudos a
comprovar tanto seu impacto custo-efetivo como uma melhor opinião dos profissionais
sobre ela, quando estes aprofundam seus conhecimentos a respeito do tema. Vale
lembrar que, neste aspeto, é possível encontrar estudos que reforçam a necessidade
de evidências científicas mais sólidas sobre o impacto custo-efetivo dessa ferramenta.
Por sua vez, a questão de a telemedicina dentária ser uma ferramenta cara de se
implementar também parece ter sido influenciada pelo caráter de sua aparente
52
novidade, uma vez que os médicos dentistas portugueses apresentaram um
comportamento tendencionalmente neutro sobre esse ponto. Ainda assim, o tema
custos foi percebido em entrevistas presenciais como uma realidade que pode ser
suplantada pelos benefícios que a ferramenta venha a oferecer. É o que defendem
estudos já realizados quando alegam os ganhos em saúde oral, nomeadamente
daqueles que se encontram em situação de vulnerabilidade social e de pouca oferta
de cuidados de saúde.
O papel da telemedicina dentária na diminuição da lista de espera foi outro tema
apreciado pelos participantes deste estudo, com parte considerável a perceber, da
mesma maneira encontrada na literatura, que ela pode propiciar uma referenciação
mais precisa, otimizar o planeamento de tratamento, e, por conseguinte, evitar
deslocamentos desnecessários, favorecendo pacientes que vivem em sítios mais
afastados.
Apesar de a maioria dos inquiridos ter expressado visões positivas em relação às
soluções que podem trazer benefícios adicionais às práticas profissionais, este estudo
identificou barreiras ao uso da telemedicina dentária, especialmente em aspetos
relacionados aos custos de implementação, questões técnicas, e de proteção e
segurança de informação. O que são também, ao lado de questões éticas e de
pagamento, preocupações existentes em diversas outras análises realizadas sobre a
ferramenta.
Os testes estatísticos realizados comprovaram a existência de associação entre as
respostas dadas pelos inquiridos e a utilização da Tecnologia de Informação e
Comunicação. Futuramente, baseando-se em pistas encontradas neste trabalho, seria
interessante analisar - no âmbito de um contexto mundial cada vez mais dependente
da Internet e das tecnologias que emergem de seu uso -, o quanto a prestação de
cuidados de saúde oral pode se beneficiar dessas tecnologias; principalmente, quando
ferramentas como a telemedicina dentária parecem apontar como alternativa viável na
prevenção e na promoção de saúde oral, políticas essenciais para a sustentabilidade
dos sistemas de saúde101. E, para além do risco de violação da privacidade, outros
aspetos como o risco de utilização da Tecnologia de Informação e Comunicação para
a realização de procedimentos desregulamentados como a ortodontia "faça você
mesmo"100, a remuneração, o licenciamento, a tributação, os direitos autorais e as
questões médico-legais podem se tornar preocupantes34 e, por isso, dignos de
aprofundamento nas investigações futuras.
53
De qualquer maneira, cumpre-se dizer que, apesar das limitações encontradas, este
estudo confirma o potencial da telemedicina dentária para melhorar a prestação de
cuidados de saúde oral e o acesso aos mesmos em Portugal. Para tanto, a realização
de um estudo-piloto seria recomendável, de modo a encontrar possíveis
constrangimentos quanto à sua implementação, bem como comprovar se os
benefícios alegados pelos estudos levados a cabo em outras regiões – de entre eles,
o de atingir populações vulneráveis e carentes -, também se aplicariam ao País.
54
55
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101. Portugal. Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde. Plano nacional de saúde: revisão e extensão a 2020. Lisboa: Direção Geral da Saúde;
61
2015.
62
63
Anexos
Anexo 1 - Perguntas do inquérito online sobre TMD
Utilidade para a prática profissional
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina
Dentária, nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
Eficiência da TMD para melhorar a prática profissional
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para
prepará-lo para uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes
convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em
um cenário clínico tradicional.
Vantagens da TMD para os pacientes
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
Preocupações com o uso de tecnologias de informação.
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis.
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos.
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
64
65
Anexo 2 - Parecer da Comissão Nacional de Protecção de Dados
Autorização no 2474/ 2018
JOSÉ CHARLES PAULINO DA SILVA notificou à Comissão Nacional de Protecção de
Dados (CNPD) um tratamento de dados pessoais com a finalidade de realizar um
Estudo Clínico sem Intervenção, denominado A saúde digital na Medicina Dentária em
Portugal: a perspetiva de médicos dentistas Portugueses.
O participante é identificado por um código especificamente criado para este estudo,
constituído de modo a não permitir a imediata identificação do titular dos dados;
designadamente, não são utilizados códigos que coincidam com os números de
identificação, iniciais do nome, data de nascimento, número de telefone, ou resultem
de uma composição simples desse tipo de dados. A chave da codificação só é
conhecida do(s) investigador(es).
É recolhido o consentimento expresso do participante ou do seu representante legal. A
informação é recolhida diretamente do titular.
As eventuais transmissões de informação são efetuadas por referência ao código do
participante, sendo, nessa medida, anónimas para o destinatário.
A CNPD já se pronunciou na Deliberação no 1704/2015 sobre o enquadramento legal,
os fundamentos de legitimidade, os princípios aplicáveis para o correto cumprimento
da Lei no 67/98, de 26 de outubro, alterada pela Lei no 103/2015, de 24 de agosto,
doravante LPD, bem como sobre as condições e limites aplicáveis ao tratamento de
dados efetuados para a finalidade de investigação clínica.
No caso em apreço, o tratamento objeto da notificação enquadra-se no âmbito
daquela deliberação e o responsável declara expressamente que cumpre os limites e
condições aplicáveis por força da LPD e da Lei no 21/2014, de 16 de abril, alterada
pela Lei no 73/2015, de 27 de junho – Lei da Investigação Clínica –, explicitados na
Deliberação no 1704/2015.
O fundamento de legitimidade é o consentimento do titular.
A informação tratada é recolhida de forma lícita, para finalidade determinada, explícita
e legitima e não é excessiva – cf. alíneas a), b) e c) do no 1 do artigo 5o da LPD.
66
Proc. no 3218/ 2018 1
Assim, nos termos das disposições conjugadas do no 2 do artigo 7.o, da alínea a) do
no 1 do artigo 28o e do artigo 30o da LPD, bem como do no 3 do artigo 1.o e do no 9 do
artigo 16o ambos da Lei de Investigação Clínica, com as condições e limites
explicitados na Deliberação da CNPD no 1704/2015, que aqui se dão por
reproduzidos, autoriza-se o presente tratamento de dados pessoais nos seguintes
termos:
Responsável – JOSÉ CHARLES PAULINO DA SILVA
Finalidade – Estudo Clínico sem Intervenção, denominado A saúde digital na Medicina
Dentária em Portugal: a perspetiva de médicos dentistas Portugueses
Categoria de dados pessoais tratados – Código do participante; idade/data de
nascimento; género; relativos à atividade profissional com conexão com a
Investigação
Exercício do direito de acesso – Através dos investigadores, por escrito
Comunicações, interconexões e fluxos transfronteiriços de dados pessoais
identificáveis no destinatário – Não existem
Prazo máximo de conservação dos dados – A chave que produziu o código que
permite a identificação indireta do titular dos dados deve ser eliminada 5 anos após o
fim do estudo.
Da LPD e da Lei de Investigação Clínica, nos termos e condições fixados na presente
Autorização e desenvolvidos na Deliberação da CNPD no 1704/2015, resultam
obrigações que o responsável tem de cumprir. Destas deve dar conhecimento a todos
os que intervenham no tratamento de dados pessoais.
Lisboa, 27-02-2018
A Presidente, Filipa Calvão
Proc. no 3218/ 2018 2
67
Anexo 3 - Guião de entrevista sobre telemedicina dentária em Portugal
Passos necessários Descrição
Enquadramento da entrevista As entrevistas realizadas pretendem dar resposta ao seguinte problema de estudo: “A TMD tem potencial para melhorar a prestação de cuidados de saúde oral e o acesso aos mesmos em Portugal?” A importância da entrevista advém de os entrevistados serem profissionais diretamente envolvidos na prestação de cuidados, ou com trabalho desenvolvido nas áreas da promoção, educação e prevenção em saúde oral.
Definição dos objetivos da entrevista Recolher em áudio a opinião dos entrevistados sobre:
A aplicabilidade da TMD na melhoria da prestação de cuidados de saúde oral e no acesso aos mesmos em Portugal.
Os obstáculos ao uso da TMD nos cuidados de saúde oral em Portugal.
Entrevistados Profissionais diretamente envolvidos na prestação de cuidados, ou com trabalho desenvolvido nas áreas da promoção, educação e prevenção em saúde oral.
Entrevistador Discente do Mestrado em Saúde Pública da ENSP – UNL.
Prazo Até 30 de Maio
Condições logísticas Impressões de guiões e aquisição de gravador áudio.
Propósito Problema de estudo:
“A TMD tem potencial para melhorar a prestação de cuidados de saúde oral e o acesso aos mesmos em Portugal?” Objetivo: dar resposta aos quatro propósitos de investigação:
1- Descrever e caracterizar o potencial da telemedicina dentária para a melhoria da prestação de cuidados de saúde oral e estudar o seu papel no acesso aos mesmos em Portugal, na ótica dos profissionais de saúde oral.
2 - Caracterizar a aplicação da telemedicina dentária na prática da Medicina Dentária em Portugal
3 - Caracterizar a importância da telemedicina dentária para as políticas de
68
saúde oral em Portugal, na perspetiva dos médicos dentistas portugueses
4 - Identificar obstáculos ao uso da telemedicina dentária nos cuidados de saúde oral em Portugal Dimensão: abrangência nacional
Entrevistados Profissionais diretamente envolvidos na prestação de cuidados, ou com trabalho desenvolvido nas áreas da promoção, educação e prevenção em saúde oral. Uma amostra de dez entrevistados.
Meios de comunicação Tipo – oral (gravada, após
consentimento).
Espaço – reservado pelo entrevistado. Momento – a definir com o entrevistado.
Tempo da entrevista De 20 (vinte) a 30 (trinta) minutos
Marcação da entrevista Apresentar de forma breve o
projeto.Decidir o espaço e o tempo com o
entrevistando.
Temas sugeridos Utilização da tecnologia digital em saúde, nomeadamente na saúde oral Aplicabilidade da TMD (telemedicina dentária) em Portugal Áreas potenciais de aplicabilidade Vantagens Desvantagens Riscos Custos Questões éticas, legais e sociais envolvidas
69
Anexo 4 - Consentimento informado
Universidade Nova de Lisboa
Escola Nacional de Saúde Pública
Telemedicina Dentária em Portugal
FOLHA DE INFORMAÇÃO A/O PARTICIPANTE
Este documento descreve o estudo para o qual a/o convidamos a participar. Por favor leia-o atentamente. No fim o
investigador irá perguntar-lhe se concorda em participar. Se não se sentir totalmente esclarecida/o, sinta-se à vontade
para, em momento anterior ou posterior ao da presente entrevista, colocar ao investigador qualquer questão que julgue
pertinente.
1. BREVE DESCRIÇÃO DO ESTUDO
Este estudo é desenvolvido no âmbito do mestrado em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP),
da Universidade Nova de Lisboa (UNL). A recolha dos dados está a ser feita por José Charles Paulino da Silva,
discente do Curso de Mestrado em Saúde Pública, sob a orientação do Professor Doutor João Valente Cordeiro e do
Mestre Osvaldo Santos.
O objetivo do estudo é caracterizar as perspetivas de médicos dentistas relativamente à forma como a Telemedicina
Dentária (TMD) tem sido desenvolvida e utilizada como ferramenta de saúde pública bem como ao potencial da TMD
em aumentar o acesso aos cuidados de saúde oral em Portugal, sob a ótica dos médicos dentistas portugueses.
2. SOBRE SUA PARTICIPAÇÃO
A sua participação, enquanto profissional atuante na área de saúde oral, é essencial para melhor perspetivar o
potencial, as oportunidades e os desafios da aplicação de tecnologias no sistema de saúde português, permitindo
recolher informação útil para a futura elaboração de um questionário sobre telemedicina e saúde oral, a ser aplicado a
médicos dentistas portugueses. A sua participação é livre e poderá ser interrompida a qualquer momento.
3. SOBRE A ENTREVISTA
Serão discutidos diferentes aspetos da Telemedicina Dentária, nomeadamente sua aplicabilidade, vantagens,
desvantagens e outras questões relacionadas ao tema.
Outras informações relevantes:
. A entrevista tem uma duração que oscila entre quinze (15) a vinte (20) minutos
ESTE DOCUMENTO É COMPOSTO DE 2 PÁGINAS E É FEITO EM DUPLICADO: UMA VIA PARA O
INVESTIGADOR, OUTRA PARA A PESSOA QUE O CONSENTE.
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70
. Para otimizar o tratamento científico da informação (análise dos dados recolhidos), a entrevista será, com o seu
consentimento, gravada em formato áudio e posteriormente transcrita.
. As opiniões recolhidas serão utilizadas única e exclusivamente para fins científicos;
. A informação recolhida é confidencial, só acessível aos investigadores do estudo.
1. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Para os devidos efeitos, declaro estar devidamente esclarecida/o sobre o estudo, aceitar participar na entrevista e dar
o meu consentimento para que se faça a recolha da informação, nomeadamente por meio de registo áudio, que será
utilizada apenas para os fins mencionados. Tive oportunidade para fazer todas as perguntas que me pareceram
relevantes sobre os procedimentos do estudo, os seus inconvenientes e benefícios. Todas as minhas perguntas foram
respondidas.Foi-me garantida a possibilidade de, em qualquer altura, deixar de participar neste estudo sem ser
prejudicada/o. Mais declaro ter recebido uma cópia deste documento.
Data: ___ de ______________ de 2018.
O Participante ____________________________________
O Investigador ___________________________________
Gostaria de ter acesso/conhecimento dos resultados deste estudo?
Sim Não
Agradecemos a sua participação.
Qualquer dúvida, por favor não hesite em contactar-nos:
José Charles Paulino da Silva (e-mail: [email protected]) Telemóvel: (+351) 914 208 123
Professor Doutor João Valente Cordeiro (e-mail: [email protected]) Telefone (+351) 217 512 100
Mestre Osvaldo Santos (e-mail: [email protected]) Faculdade de Medicina de LisboaTelefone: (+351) 217
985 130 | Telemóvel: 917 908 009
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INVESTIGADOR, OUTRA PARA A PESSOA QUE O CONSENTE.
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71
Anexo 5 - Operacionalização das variáveis
1) A variável idade foi agrupada em cinco classes, tendo o inquirido a opção de
escolher somente uma das classes com a qual se identificava. A saber:
1.1. Até 29 anos
1.2. De 30 a 39 anos
1.3. De 40 a 49 anos
1.4. De 50 a 59 anos
1.5. 60 anos ou mais
2) Para a variável género foi elaborada uma questão fechada e dicotómica com
duas alternativas de resposta:
2.1. Masculino
2.2. Feminino
3) A variável qualificação profissional pretendia avaliar a habilitação profissional
do inquirido, com a possibilidade de escolha de um dessas duas alternativas:
3.1. Clínico geral
3.2. Especialista
4) Para a variável tempo de exercício profissional o participante do inquérito
teve como opções de escolha uma dessas seis alternativas de respostas:
4.1. Até 5 anos
4.2. De 6 a 10 anos
4.3. De 11 a 15 anos
4.4. De 16 a 20 anos
4.5. De 21 a 25 anos
4.6. Mais que 25 anos
5) À variável zona de atuação profissional foi utilizada para representar a zona
de trabalho do inquirido, sendo atribuídas as opções seguintes:
5.1. Urbana
5.2. Grande cidade
5.3. Zona rural
72
6) Com a variável campo de atuação pretendeu-se conhecer a vertente de
atuação profissional do indivíduo, por meio de uma pergunta fechada com três
alternativas de resposta, podendo haver a escolha de mais de uma delas:
6.1. Académico
6.2. Público
6.3. Privado
Para efeito de análise estatística inferencial, entretanto, essas alternativas
foram codificadas em duas subcategorias excludentes, cada uma (sim=1;
não=2).
7) Para a variável número de horas trabalhadas por semana o inquirido teve
como opção selecionar somente uma dessas alternativas, a que refletia o
número de horas semanais trabalhadas nos dois últimos meses:
7.1. 1 a 19h
7.2. 20 a 34h
7.3. 35 a 49h
7.4. 50 a 65h
7.5. Mais que 65h
8) Para avaliar a variável meio de comunicação que mais utiliza para contactar
pacientes, colegas ou profissionais relacionados à sua área de atuação, o
inquirido teve como alternativa escolher um ou mais opções de entre as seis
alternativas possíveis:
8.1. Pessoalmente
8.2. Telefone
8.3. E-mail
8.4. Fax
8.5. Carta
8.6. Videoconferência
8.7. Redes sociais
Posteriormente, para efeito de análise estatística inferencial, essas variáveis
foram subdivididas em categorias excludentes (sim=1 e não=2) para cada um
73
dos diferentes meios. Além disso, devido à baixa frequência com que foram
selecionadas nas respostas dos participantes, as variáveis fax, carta e
videoconferência foram agrupadas sob a denominação de “outros”.
9) A variável tempo de utilização diária da Internet para fins gerais, foi
mensurada por meio da escolha de uma opção que representasse o número de
horas utilizadas para essa finalidade nos últimos dois meses:
9.1. Menos de 1h
9.2. 2 a 4h
9.3. 5 a 7h
9.4. 8 a 11h
9.5. Mais que 11h
10) Já a variável tempo de utilização diária da Internet para fins profissionais,
foi mensurada por meio da escolha do item que reproduz o número de horas
utilizadas para essa finalidade nos últimos dois meses:
10.1. Menos de 1h
10.2. 2 a 4h
10.3. 5 a 7h
10.4. 8 a 11h
10.5. Mais que 11h
11) As variáveis que dizem respeito à opinião dos inquiridos sobre a TMD
foram avaliadas a partir de um conjunto de 25 questões relacionadas
especificamente ao tema e dispostas consoante quatro domínios: utilidade da
TMD para a prática profissional, eficiência da TMD para a prática profissional,
vantagens da TMD para os pacientes e preocupações dos profissionais em
relação à segurança de dados. O inquirido deveria escolher dentre as
alternativas, a opção que melhor representava seu grau de
concordância/discordância com a afirmação proposta, consoante as opções a
seguir:
11.1. Discordo totalmente
11.2. Discordo parcialmente
11.3. Não concordo nem discordo
74
11.4. Concordo parcialmente
11.5. Concordo totalmente
Posteriormente, devido ao baixo número que foram selecionadas pelos
inquiridos e para fins de análise estatística, as respostas “discordo totalmente”
e “discordo parcialmente” foram agregadas em uma nova variável: discordo
total ou parcialmente.
75
Tabelas - Coeficiente de correlação Spearman (CC)
Tabela 13: Utilidade da TMD para a prática profissional
n=350, =0,05
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
P11 P12 P18 P19 P20 P21 P26
CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value
Idade 0,05;0,32 -0,01;0,90 0,06;0,25 -0,08;0,12 -0,01;0,79 -0,07;0,20 -0,02;0,67
Tempo de profissão 0,08;0,13 0,02;0,72 0,09;0,10 -0,07;0,23 0,05;0,39 -0.04;0,44 -0,00;0,99
Horas de trabalho/semana 0,06;0,28 0,04;0,45 0,04;0,49 0,07;0,22 0,03;0,53 0,06;0,27 0,10/0,07
Horas Internet/geral -0,04;0,51 -0,01;0,88 0,01;0,82 0,05;0,32 -0,02;0,71 -0,08;0,16 -0,04;0,43
Horas Internet/trabalho 0,11;0,04 0,13;0,02 0,08;0,16 0,23;0,00 0,08;0,14 0,08;0,14 0,11;0,03
Tabela 14: Eficiência da TMD para a prática profissional
n=350, =0,05
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para
uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário clínico tradicional.
P13 P14 P15 P16 P17 P23
CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value
Idade 0,05;0,35 0,05;0,32 0,00;1,00 0,05;0,39 0,08;0,12 0,17;0,01
Tempo de profissão -0,02;0,76 -0,01;0,81 0,04;0,50 0,05;0,31 0,09;0,10 0,15;0,01
Horas de trabalho/semana -0,08;0,16 -0,01;0,93 -0,03;0,53 -0,01;0,87 -0,08;0,12 -0,05;0,33
Horas Internet/geral -0,10;0,08 0,09;0,09 -0,04;0,43 0,04;0,43 -0,06;0,27 0,06;0,31
Horas Internet/trabalho 0,05;0,35 0,05;0,32 0,00;1,00 0,05;0,39 0,08;0,12 0,17;0,02
76
Tabela 15: Vantagens da TMD para os pacientes
n=350, =0,05
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
P22 P24 P25 P27 P28 P29 P30
CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value
Idade 0,04;0,43 0,10;0,07 0,03;0,62 -0,08;0,12 0,07;0,18 -0,00;0,98 -0,01;0,79
Tempo de profissão 0,03;0,57 0,13;0,02 0,07;0,17 0,06;0,27 -0,02;0,69 -0.02;0,74 0,15;0,05
Horas de trabalho/semana 0,07;0,21 0,04;0,47 -0,02;0,77 0,03;0,55 0,08;0,15 0,05;0,40 0,02;0,72
Horas Internet/geral -0,01;0,83 -0,03;0,55 -0,02;0,66 -0,01;0,84 -0,07;0,17 -0,06;0,26 -0,04;0,46
Horas internet/trabalho 0,18;0,01 0,13;0,02 0,07;0,22 0,23;0,00 0,06;0,23 0,06;0,26 0,10;0,05
Tabela 16: Preocupações com o uso de tecnologias de informação
n=350, =0,05
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
P31 P32 P33 P34 P35
CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value CC;p-value
Idade 0,30;0,58 -0,33;0,54 0,01;0,80 0,12;0,02 -0,04;0,49
Tempo de profissão 0,04;0,51 -0,01;0,93 0,02;0,74 0,07;0,22 -0,09;0,11
Horas de trabalho/semana 0,01;0,89 0,04;0,43 0,04;0,41 -0,003;0,96 -0,01;0,82
Horas Internet/geral -0,03;0,58 0,02;0,71 -0,05;0,39 0,03;0,54 -0,04;0,41
Horas Internet/trabalho 0,10;0,06 0,12;0,02 -0,02;0,71 0,00;0,94 0,05;0,33
77
Tabelas - Teste de Independência do Qui-Quadrado
Utilidade da TMD para a prática profissional
Tabela 17: Sexo
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
P11 P12 P18 P19 P20 P21 P26
2: 2,924 p-value: 0,40
2: 2,813 p-value: 0,42
2: 0,422 p-value: 0,94
2: 2,988 p-value: 0,39
2: 2,288 p-value: 0,52
2: 3,864 p-value: 0,28
2: 3,812 p-value: 0,28
Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo
M F M F M F M F M F M F M F
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)
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Tabela 18: Qualificação profissional
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
P11 P12 P18 P19 P20 P21 P26
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Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
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79
Tabela 19: Zona de atuação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
P11 P12 P18 P19 P20 P21 P26
2: 4,696
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Tabela 20: Campo de atuação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
P11 P12 P18 P19 P20 P21 P26
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%)
81
Tabela 21: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P11 A utilização da TMD é importante para as várias áreas de especialidade da Medicina Dentária,
nomeadamente, para a Medicina Dentária generalista.
P12 A TMD fornece dados para um diagnóstico adequado.
P18 A TMD favorece o treinamento clínico e a educação continuada.
P19 A TMD torna a referência de novos pacientes mais eficiente.
P11 P12 P18 P19
Meio de comunicação Meio de comunicação Meio de comunicação Meio de comunicação
Pessoalm
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E-m
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Pessoalm
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82
Tabela 22: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P20 A TMD facilita a comunicação entre médicos dentistas e profissionais afins.
P21 A TMD facilita a orientação e o aconselhamento dos pacientes.
P26 A TMD é útil para monitorar a condição do paciente.
P20 P21 P26
Pessoalm
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*Outros: carta, fax, videoconferência
** Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação.
83
Eficiência da TMD para a prática profissional.
Tabela 23: Sexo
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para
uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário
clínico tradicional.
P13 P14 P15 P16 P17 P23
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2: 2,910 p-value: 0,41
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Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo
M F M F M F M F M F M F
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84
Tabela 24: Qualificação profissional
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para
uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário
clínico tradicional
P13 P14 P15 P16 P17 P23
2: 4,182 p-value: 0,24
2: 3,225 p-value: 0,36
2: 1,948 p-value: 0,58
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Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista
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85
Tabela 25: Zona de atuação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para
uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário clínico tradicional
P13 P14 P15 P16 P17 P23
2: 9,166 p-value: 0,16
2: 6,632 p-value: 0,36
2: 10,134 p-value: 0,12
2: 7,874 p-value: 0,25
2: 8,633 p-value: 0,20
2: 8,047 p-value: 0,24
Zona de atuação Zona de atuação Zona de atuação Zona de atuação Zona de atuação Zona de atuação
Zona u
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86
Tabela 26: Campo de atuação
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para
uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário clínico tradicional
P13 P14 P15 P16 P17 P23
Campo de atuação Campo de atuação
Campo de atuação
Campo de atuação
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87
Tabela 27: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P13 A TMD é um sistema muito caro de se implementar.
P14 A TMD economiza tempo em comparação com uma carta de referência.
P15 A TMD exige uma consulta extra para tirar (mais) fotografias.
P13 P14 P15
Pessoalm
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*Outros: carta, fax, videoconferência
** Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação.
88
Tabela 28: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P16 A TMD aumenta o tempo gasto com o paciente cirúrgico, pois o tempo gasto para prepará-lo para
uma teleconsulta é mais longo do que o tempo gasto nos moldes convencionais.
P17 A TMD reduz os custos das práticas odontológicas.
P23 O diagnóstico feito a partir de imagens intraorais é tão exato quanto o realizado em um cenário
clínico tradicional
P16 P17 P23
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00,0
%)
103(1
00,0
%)
247(1
00,0
%)
7(1
00,0
%)
343(1
00,0
%)
168(1
00,0
%)
182(1
00,0
%)
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%)
30(1
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%)
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%)
150(1
00,0
%)
103(1
00,0
%)
247(1
00,0
%)
7(1
00,0
%)
343(1
00,0
%)
*Outros: carta, fax, videoconferência
**Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação.
89
Vantagens da TMD para os pacientes
Tabela 29: Sexo
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
P22 P24 P25 P27 P28 P29 P30
2: 2,187 p-value: 0,53
2: 1,048 p-value: 0,79
23,985 p-value: 0,26
2: 3,434 p-value: 0,33
2: 0,722 p-value: 0,87
2: 1,765 p-value: 0,62
2: 2,999 p-value: 0,39
Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo
M F M F M F M F M F M F M F
Dis
co
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to
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ou
parc
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%)
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4,7
%)
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0,1
%)
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,9%
)
23(1
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%)
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%)
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1,3
%)
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5,7
%)
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)
10(5
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)
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)
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)
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%)
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%)
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%)
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%)
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4,5
%)
31(1
6,2
%)
52(3
2,7
%)
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1,9
%)
30(1
8,9
%)
25(1
3,1
%)
31(1
9,5
%)
37(1
9,4
%)
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3,9
%)
36(1
8,8
%)
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%)
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%)
Co
nco
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%)
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%)
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%)
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%)
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%)
99(5
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%)
74(4
6,5
%)
96(5
0,3
%)
76(4
7,8
%)
101(5
2,9
%)
49(3
0,8
%)
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%)
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%)
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%)
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)
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%)
37(1
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%)
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%)
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%)
33(2
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%)
37(1
9,4
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%)
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159(1
00
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)
90
Tabela 30: Qualificação profissional
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
P22 P24 P25 P27 P28 P29 P30
2: 3,169 p-value: 0,37
23,215 p-value: 0,36
2: 3,522 p-value: 0,32
2: 3,755 p-value: 0,29
22,993 p-value: 0,39
2: 4,095 p-value: 0,25
2: 2,045 p-value: 0,56
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista
Dis
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parc
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%)
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%)
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%)
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)
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%)
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%)
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%)
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%)
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120(4
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%)
126(5
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%)
51(4
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38(3
5,8
%)
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%)
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)
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%)
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%)
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%)
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)
106(1
00
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)
91
Tabela 31: Zona de atuação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
P22 P24 P25 P27 P28 P29 P30
2: 6,503
p-value: 0,37
2: 6,611 p-value: 0,36
2: 13,118
p-value: 0,04
2: 3,491 p-value: 0,75
2 : 23,240
p-value: 0,00
2: 4,382 p-value: 0,63
2: 4,142
p-value: 0,66
Zona de atuação
Zona de atuação
Zona de atuação
Zona de atuação
Zona de atuação
Zona de atuação
Zona de atuação
Zona u
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)
45(1
00,0
%)
92
Tabela 32: Campo de atuação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
P22 P24 P25 P27 P28 P29 P30
Campo de atuação
Campo de atuação
Campo de atuação
Campo de atuação
Campo de atuação
Campo de atuação
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12(4
4,4
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120(3
7,2
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55(1
5,9
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**Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação
93
Tabela 33: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P22 A TMD ajuda a diminuir as listas de espera.
P24 A TMD é útil para pacientes em locais distantes ou rurais.
P25 A TMD é conveniente para os pacientes sendo bem-recebida por eles.
P27 A TMD ajuda a reduzir o deslocamento desnecessário do paciente.
P22 P24 P25
Pesso
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*Outros: carta, fax, videoconferência
94
Tabela 34: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P28 A TMD ajuda na informação e na educação dos pacientes.
P29 A TMD melhora a interação e a comunicação com os pacientes.
P30 A TMD diminui os gastos dos pacientes.
P28 P29 P30
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%)
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%)
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%)
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)
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)
*Outros: carta, fax, videoconferência
95
Preocupações com o uso de tecnologias de informação
Tabela 35: Sexo
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
P31 P32 P33 P34 P35
2: 3,172 p-value: 0,37
21,023 p-value: 0,80
2: 0,879 p-value: 0,83
2: 1,674 p-value: 0,64
2: 4,899 p-value: 0,18
Sexo Sexo Sexo Sexo Sexo
M F M F M F M F M F
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co
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to
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159(1
00
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)
96
Tabela 36: Qualificação profissional
Teste do 𝟑𝟐, =0,05, n=350
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
P31 P32 P33 P34 P35
2: 0,737 p-value: 0,87
23,162 p-value: 0,37
2: 0,818 p-value: 0,85
2: 2,690 p-value: 0,44
2: 4,892 p-value: 0,18
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Qualificação profissional
Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista Clínico Especialista
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co
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%)
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106(1
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97
Tabela 37: Zona de atuação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
P31 P32 P33 P34 P35
2: 7,718 p-value: 0,26
23,928 p-value: 0,69
2: 7,938 p-value: 0,24
2: 5,318 p-value: 0,50
2: 2,250 p-value: 0,90
Zona de atuação Zona de atuação Zona de atuação Zona de atuação Zona de atuação
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%)
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%)
98
Tabela 38: Campo de atuação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
P31 P32 P33 P34 P35
Campo de atuação Campo de atuação Campo de atuação Campo de atuação Campo de atuação
Pri
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Públic
o
Acad
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Pri
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)
**Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação
99
Tabela 39: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P31 Os equipamentos utilizados na TMD são fiáveis
P32 Existe incompatibilidade técnica entre equipamentos
P33 Há risco de manipulação das imagens enviadas.
P31 P32 P33
Pessoalm
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Tele
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*Outros: carta, fax, videoconferência
**Requisitos do teste não atendidos, meramente como indicativo de associação
100
Tabela 40: Meio de comunicação
Teste do 𝟔𝟐, =0,05, n=350
P34 A confidencialidade do paciente é posta em risco quando as imagens são enviadas.
P35 É difícil obter o consentimento do paciente para encaminhamento via Internet.
P34 P35
Pessoalm
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*Outros: carta, fax, videoconferência