sabelli

I. INTRODUCCIÓNLa desnutrición humana posee ciertas característi-cas particulares como enfermedad: está extraordi-nariamente difundida en los países llamados del“Tercer Mundo”, en los que constituye la patologíamás frecuente, es de diagnóstico fácil, de tratamien-to eficaz y barato, y es quizás la causa más impor-tante de mortalidad y el padecimiento cuya erradica-ción más aumentaría la esperanza de vida de lapoblación. Sin embargo, y pese a que estas carac-terísticas de magnitud, trascendencia y vulnerabili-dad darían a la desnutrición máxima prioridad en laasignación de recursos del sector salud para com-batirla, esto no sucede. Por añadidura, el númeroexacto de desnutridos se desconoce, su peso cuan-tificado en la mortalidad se desconoce también, aun-que se reconoce generalmente que es enorme —ylas causas que la provocan han sido estudiadas muysuperficialmente desde el punto de vista epidemioló-gico—, privándose así las sociedades de un conoci-miento de la estructura del fenómeno que permita lagénesis de “intervenciones” para modificar su evolu-ción. Las líneas que siguen no se ocuparán del pri-mer problema esbozado, la baja prioridad que elsector salud asigna a una enfermedad donde el rédi-to de una inversión de recursos sería mayor. La pre-sentación se ocupará en cambio de discutir los otrosproblemas: porque los sistemas de información ensalud vigentes se ocupan tan poco de la desnutri-ción de manera de subestimar seriamente su pesoreal, y porque no se ha desarrollado todavía una“epidemiología de la desnutrición”, comparable porejemplo a la epidemiología de las enfermedadesinfecciosas que hizo tantos avances en el siglo XIX,y a la epidemiología de enfermedades degenerati-vas desarrollada en el siglo XX. A continuación sepostularán formas a través de las cuales un país “envías de desarrollo” —cuyo desarrollo de fuerzas pro-ductivas es muy bajo— puede, si es que lo desea,medir sencilla y eficazmente sus niveles de desnu-trición.

II. LA ENFERMEDAD DESNUTRICIÓNY SU EPIDEMIOLOGÍAPuede argüirse que cualquier exigencia de exactituden la medición de la desnutrición humana está demás: se intuye que el problema es enorme, se cono-cen borrosamente sus límites, y se adivina que lasimplicancias de la decisión política para solucionarloson de tal magnitud que su aplicación no se va amodificar por el hecho que los desnutridos y los muer-tos por desnutrición se subestimen en un 10, 20, 30 ó50 %. Sin embargo, el hecho que se desconozcan lascausas específicas de la desnutrición —debido a lacarencia de una epidemiología de la enfermedad—puede ser importante para que el problema no seenfrente. Como se comentará más adelante, es muydifícil que el saber médico convencional pueda gene-rar una epidemiología causal de la desnutrición, yaque esto implica un marco epistémico muy diferenteal que es habitual en los médicos —única profesiónque por ahora accede a la epidemiología en la mayorparte del mundo—. Sin embargo, un enfoque real-mente interdisciplinario de las causas de la desnutri-ción, y de su fundamental vinculación con áreas queestán por fuera del sector salud —tal como la estruc-tura del sistema productivo y distributivo— puedearrojar luz sobre la cadena de acontecimientos queestán detrás de una epidemia masiva y solucionableque ataca a la población de los países del tercermundo. Esto puede ayudar, a su vez, a identificar loseslabones débiles sobre los cuales podría actuar unEstado nacional.

Perfil “oficial” de la desnutriciónComo ya se ha apuntado, en la desnutrición humanala falta de información “oficial” sobre ella corre enparalelo con la enorme factibilidad teórica de modifi-car favorablemente su panorama en función delactual desarrollo de las fuerzas productivas en elmundo. Esto es paradojal si se piensa que teórica-mente la información sirve para “realimentar” elmecanismo de toma de decisiones en un sentido

Epidemiología de la Desnutrición*Martín Sabelli **

* Recibido para su publicación el 15/XI/1980.** Profesor de Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco - México.

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 15 - ENERO DE 1981

deseable. En realidad, las paradojas no existen, y loque aparece paradojal a cierto nivel corresponde auna lógica subyacente que engloba a la aparenteparadoja; es posible que la lógica de esta situaciónconsista en que la medición de la real magnitud de ladesnutrición que azota a un país sea embarazosapara los poderes públicos de esos mismos países —México puede ser una excepción a esto—, pero nodiscutiremos esto aquí. Lo que si se planteará es quela información “oficial” sobre salud subestima tremen-damente la desnutrición en los países donde esta esfrecuente, y no puede discernir sus causas; y que unamejoría de tipo incremental de los sistemas de infor-mación “oficial” no va a mejorar la situación, ya quesu capacidad de medir la desnutrición y sus conse-cuencias es en casi todos los casos, inherente a laestructura de los sistemas mismos.

En términos biológicos, el déficit de consumo dealimentos por parte de los seres humanos se reflejabásicamente a través de tres parámetros: retardo y dis-minución en el crecimiento y desarrollo somático, mor-bilidad aumentada y mortalidad aumentada.Reseñemos los sistemas de información “oficiales” delos países del mundo, y la forma en que miden (o debe-rían medir) cada uno de estos parámetros para registrarel peso de la desnutrición en cada uno de ellos.

Con respecto al crecimiento y desarrollo somá-tico (especialmente de niños, que es donde el fenó-meno se manifiesta con mayor fuerza), este no serecolecta sistemáticamente en virtualmente ningúnpaís del tercer mundo (Cuba es una parcial excep-ción). México dispone de más información que lageneralidad de los países debido principalmente a lasactividades del Instituto Nacional de Nutrición, pero elcarácter discontinuo de los estudios realizados (quehace imposible un estudio de tendencias) y su carác-ter no probabilístico (que impide generalizar susresultados) hace que se disponga de muy pocosdatos de valor epidemiológico generalizables y ten-denciales sobre este sencillo y poderoso indicador dedesnutrición.

Los datos que sí existen, aunque con las limi-taciones señaladas, revelan una enorme magnitud dedesnutrición humana, hecho que no encuentra con-trapartida en la información oficial sobre morbilidad ymortalidad de los países, como se verá a continua-ción. Para México, por ejemplo, diecinueve estudiosefectuados en preescolares entre 1957 y 1966, reve-laron que el porcentaje de niños normales oscilabaentre el 47 % y el 7 % encontrándose los restantescon variados grados de desnutrición; y existen dece-nas de estudios similares efectuados en otros paísesdel Tercer Mundo que revelan situaciones similares.Enunciemos aquí, para retomarlo más en detalle másadelante, que el medir y pesar niños (elemento funda-mental en los estudios de crecimiento y desarrollo) y

hacerlo por medio de encuestas probabilísticas,puede arrojar más luz sobre la desnutrición prevalen-te en los países del Tercer Mundo, que muchos otrosprocedimientos indirectos, que son más laboriosos ycostosos. En este campo, como en muchos otros ennutrición humana, la aplicación del conocimiento vamuy por detrás del conocimiento disponible.

Con respecto a la morbilidad por desnutrición,las estadísticas “oficiales” en los países del TercerMundo originadas en los sistemas de atención médi-ca presentan dos vicios que son inherentes a suestructura y que son prácticamente insalvables.Inclusive en los países “desarrollados” estos viciosexisten, aunque sea virtualmente, ya que el problemapráctico no se observa debido a que en ellos la des-nutrición es una enfermedad con una prevalenciamínima*.

El primer vicio de las estadísticas de morbilidaden los países del Tercer Mundo que se puede calificarde “operativo”, tiene que ver con el hecho que estosno registran enfermos per se, sino enfermos que sonademás clientes de alguno de los sistemas de aten-ción médica**.

El registro del enfermo es un subproducto delhecho que este ha solicitado y recibido atenciónmédica.

Ahora bien, los sistemas de atención médicade los países del Tercer Mundo, donde la desnutricióntiene una altísima prevalencia, son notoriamenteinsuficientes para atender las necesidades o lademanda de atención de salud por parte de la pobla-ción. En México puede estimarse que una cuartaparte de la población no tiene acceso a ningún siste-ma de medicina institucionalizada que genere esta-dísticas de ninguna especie, y en esta población sinacceso se encuentra sobre representada la poblaciónrural y los marginados urbanos que son los gruposdonde se encuentra con más frecuencia la desnutri-ción. Un requisito básico para acceder al sistema deatención médica, especialmente en países con eco-nomías de mercado o mixtas, es la capacidad depago de los individuos o su grado de organizaciónpolítico-reivindicativa que suelen andar juntas. Estoautomáticamente sesga toda posibilidad de medir lamagnitud de la morbilidad por desnutrición, ya quequienes carecen de estas prerrogativas en la socie-dad son a la vez los más desnutridos.

Solucionar este problema de las estadísticasde morbilidad significaría solucionar a la vez el pro-blema estructural de la mala cobertura de los siste-mas de atención médica. La cobertura de estos siste-mas no está aumentando y puede inclusive estar dis-minuyendo, especialmente en aquellos países dondela crisis financiero-política es mayor y en los cuales asu vez la desnutrición está probablemente registran-do sus mayores aumentos. Es improbable pensar que

* Aunque la creciente crisis se está traduciendo directamente en un empobrecimiento de la mayor parte de la población de los paí-ses, inclusive los “desarrollados” e indirectamente en un aumento de la desnutrición que todavía es ligero.

** Una excepción a esto lo conforman las encuestas de morbilidad con base probabilística donde es el total de la población el que con-figura el universo que debe ser encuestado, pero su desarrollo es incipiente en el Tercer Mundo.

3Epidemiología de la desnutrición

esta limitación estructural de los sistemas tenga solu-ción, a la luz de la evolución de la crisis que azota almundo.

El segundo vicio de las estadísticas de morbili-dad con respecto a la desnutrición es de naturalezaconceptual, y tiene que ver con el hecho que el sabermédico convencional, que es el que diagnostica a losenfermos y el que diseña las estadísticas de salud,suele no considerar a la desnutrición como una enfer-medad que merezca ser diagnosticada y registrada.La polémica de fines del siglo XIX entre Koch yVirchow acerca de las causas de las enfermedades —causas biológicas versus causas sociales— se resol-vió categóricamente en favor del primero para el sabermédico dominante; la tuberculosis era y es “causada”por el mycobacterium tuberculosis, pese a que este seobservaba en casi todos los individuos, enfermos ono, que la aparición de una enfermedad clínicamentediagnosticable o del fallecimiento como complicaciónde la enfermedad dependía significativamente (o fun-damentalmente) de la pertenencia de clase del enfer-mo, de su situación nutricional, de las característicasde su vivienda, de sus hábitos y de su situación psí-quica. La desnutrición no está causada por un agentebiológico, del tipo de un microbio o virus, su caráctermasivo en la población puede configurar “normalidad”para un médico que ha sido entrenado para conside-rar como normal a lo usual y como “patológico” a loque se separa de esto, de acuerdo con las curvas deGauss que describen fenómenos homeostáticos comolos que le enseñaron en fisiología; en la causación dela desnutrición intervienen factores elementales deorganización social, política y económica, hacia loscuales los médicos se sienten incómodos pues noencuadran con su formación de tipo biologista... no esde extrañar entonces que el saber médico haya trata-do ambigua y prescindentemente a la desnutrición,como lo prueba el poco énfasis que se da a ella en los“currícula” médicos y en los libros de texto y revistasque reproducen el saber.

Existe otro refuerzo para esta actitud de olvidode la desnutrición; en una economía de mercado,como la que domina en los países donde prevalecenlas más altas desnutriciones, la desnutrición tiene unaserie de inconvenientes estructurales en ser conside-rada en su real magnitud, ya que se trata de unaenfermedad de alta prevalencia pero que incide ensectores de población que tienen escasa participa-ción en el ingreso y que por tanto no pueden generaruna demanda económica relacionada con su padeci-miento, cuya prevención y terapéutica es sencilla,puede ser en gran parte llevada a cabo por legos, yno requiere ninguno de los productos de la moderna“industria de la salud”: ni hospitales complejos, niequipamientos costosos ni medicamentos novedo-sos: tan solo básicamente comida que es siemprebarata, y la dedicación y paciencia para prepararla ysuministrarla como tienen las madres en todo elmundo.

De esta forma un médico que pretende diag-nosticar a un enfermo desnutrido, que muy rara vez

puede observarse como tal —ya que el desnutrido enla mayoría de los casos ignora o acepta acríticamen-te su situación, y suele consultar por la enfermedadinfecciosa o parasitaria que coexiste con la desnutri-ción y se potencia con ella— va a centrar su atenciónen la enfermedad infecciosa hacia la cual se dirigió sucapacitación y a la cual —presuntamente—la “indus-tria de la salud” y la infraestructura sanitaria ofrecenremedios eficaces. El desnutrido diarreico, el desnu-trido pulmonar, el desnutrido parasitado que tienen lasuerte de acudir a consulta, van a ser registrados porlos médicos, y este registro va a ser transmitido por elsistema estadístico “oficial”, como casos de diarrea,patología pulmonar o parasitosis, reforzando así tau-tológicamente el desconocimiento institucional de ladesnutrición.

Cuando corresponde analizar los problemasdel tercer parámetro elegido —mortalidad aumentadadebido a la desnutrición— este sesgo profesional deno ver la desnutrición queda aún más en evidencia,ejemplificado por el tratamiento que se le da a travésde la “selección de causa básica de muerte” en laClasificación Internacional de Enfermedades, perodebe subordinarse a dos vicios preexistentes: elsubregistro de muertes, que es más marcado en losgrupos de población y de edad (población rural, mar-ginados del proceso económico, niños) donde la des-nutrición es más prevalente, y el hecho que las muer-tes de desnutridos que sí se registran no suelen sercertificadas por médicos, porque generalmente noentran dentro del sistema de atención médica.Supongamos que la muerte por desnutrición ha podi-do pasar estos dos filtros de no registro de falleci-miento y de no certificación por médico de la causade muerte (en Nicaragua en 1973 solamente una decada cuatro muertes pasaba por estos filtros). Quedaentonces el porcentaje variable de muertes con causacertificada por médicos, monitor que la sabiduría con-vencional epidemiológica y médica utilizan habitual-mente para medir la prevalencia de desnutrición porfalta de otro mejor. Aquí las limitaciones conceptualesdel saber médico dominante se ponen mucho más enevidencia, a través de las “reglas de selección decausa básica de muerte”. Estas han sido diseñadaspor epidemiólogos, estadísticos sanitarios y médicosa los cuales una agencia de las Naciones Unidas (laOrganización Mundial de la Salud) encomienda perió-dicamente la tarea de normatizar los procedimientospara codificar y analizar las causas de muerte paratodos los países del mundo. Las normas así genera-das forman parte de la Clasificación Internacional deEnfermedades, cuya 9ª versión está reemplazando ala 8ª en estos momentos, con vigencia hasta 1990.

Una muerte puede tener muchas causas,desde las más inmediatas y sintomáticas (por ejem-plo “paro cardíaco”) a otras, igualmente causalespero más retiradas, en el tiempo y en el mecanismocausal. Inclusive la epidemiología de las últimasdécadas ha hablado de las “cadenas” o “redes” decausalidad como elementos a sopesar ante el acon-tecimiento de una enfermedad o muerte dada. Todo


esto ha ido reemplazado (lentamente de acuerdo conla impresión que causa la lectura de los libros máscorrientes de clínica médica y terapéutica) a la anti-gua y simplista causalidad Kochiana, para la cual unamuerte era casi siempre causada por la acción de unagente específico, generalmente un microorganismotambién específico que, con el optimismo del sigloque le dio origen iba a poder ser aislado, y contra elcual se iba a desarrollar una inmunización o un trata-miento tan específico como los anteriores. La multi-causalidad de las muertes, llevada al campo concre-to del registro estadístico, trae problemas en el regis-tro de información sobre las causas de muerte, yaque resulta práctico que para cada fallecimiento seregistre una sola causa, para relacionarla con lasdemás características demográficas y sociales delfallecido (edad, sexo, residencia, etc.). De esta formala Clasificación Internacional de Enfermedades a tra-vés de sus reglas de selección de causa básica demuerte, norma para todo el mundo la selección deuna causa entre las varias que (con suerte) un médi-co ha registrado en el Certificado de Defunción. Estasnormas tienen valor universal, y los codificadores quelas aplican reciben cursos de entrenamiento estan-dardizados por la Organización Mundial de la Salud,con el objeto de volver comparables las estadísticasde los diferentes países.

Ahora bien, en las últimas décadas se comenzóa describir la interacción dialéctica que existe entre ladesnutrición, especialmente la desnutrición infantil, yuna enorme cantidad de enfermedades infecciosas yparasitarias a las cuales el saber médico había desig-nado su atención como causas exclusivas de enfer-medad y muerte. El mecanismo de acción está bienestudiado por la Fisiopatología, y consiste básicamen-te en la gran vulnerabilidad y débiles mecanismos deinmunidad de un organismo desnutrido ante la agre-sión que supone una infección o una parasitosis, loque puede producir en cierto momento en el enfermouna respuesta cualitativamente diferente a la agre-sión: un enfermedad clínica en vez de una infecciónsubclínica, o una muerte en lugar de una recupera-ción. Como se demostró anteriormente, los sistemasoficiales de estadística sanitaria refuerzan tautológica-mente la visión del mundo prevalente en el sabermédico convencional (que por otra parte es el quediseña los sistemas estadísticos); de manera que aun-que el mecanismo desnutrición-infección ha sido biendemostrado, son muy escasas hoy las estadísticassobre morbilidad diferencial o mortalidad diferencialentre poblaciones humanas bien o mal nutridas quehan recibido una agresión patológica igual en amboscasos; que esta diferencia es grande y en algunoscasos enorme, puede demostrarlo el caso del saram-pión, donde se ha estimado que la mortalidad diferen-cial entre niños bien nutridos y mal nutridos que pade-cen la enfermedad sarampión puede ser de tres órde-nes de magnitud: uno a mil. Para el saber médico con-vencional la “causa” de estas muertes es clara: existealgo llamado virus del sarampión, identificable y culti-vable, contra el cual se ha inventado una vacuna y un

complejo y costoso “know how” de terapéutica, crista-lizado en hospitales y manejado por médicos. El lego,enfrentado con el hecho que casi ninguna muerte porsarampión se hubiera producido si los afectados por laenfermedad hubieran estado bien alimentados, y quela prevención de estas muertes a través de dar a losfuturos enfermos de sarampión la comida que necesi-tan es mucho más barato que vacunarlos contra laenfermedad, e infinitamente más barato que darlesatención médica una vez que están enfermos (inclusi-ve a precios de “mercado”), puede permitirse dudaracerca de cuál es la causa de estas muertes y puedepreguntarse últimamente cuál es la acción que debeencararse para evitarlas, que probablemente pasarápor fuera del sistema de atención médica. Lo queresulta interesante es que hasta hoy (a través de ochoRevisiones de la Clasificación Internacional deEnfermedades) hasta 1990 (fecha de expiración de la9ª Revisión de la CIE) el sistema estadístico oficialescamotea el peso de la desnutrición en la mortalidadde los países que la sufren: las reglas de selección decausa básica de muerte establecen que en un certifi-cado de defunción que presenta el término desnutri-ción junto con una enfermedad infecciosa o parasita-ria cualquiera, debe recogerse y codificarse estas últi-mas excluyendo la desnutrición. De esta forma, elsaber médico convencional asesta un golpe de graciaal posible registro de una muerte por desnutrición quehaya vencido con éxito los filtros anteriores de noregistro y de no certificación por médico (filtros, comohemos visto, que son altamente eficaces en los paísesy grupos sociales donde la desnutrición es más preva-lente). La mención de desnutrición en el certificado dedefunción desaparece como hecho estadístico y va allimbo de los acontecimientos no registrados; adondevan a parar los conceptos que pueden debilitar la ideaque el saber médico convencional tiene de sí mismo ydel mundo.

Existen otros elementos del sistema estadísti-co oficial que pueden arrojar datos para construirlaboriosamente un perfil nutricional en un país dado.No se encuentran entre ellos las estadísticas sobreconsumo promedio de alimentos “per cápita”, resulta-do de sumar las disponibilidades nacionales de ali-mento y dividirlas por el número de habitantes. Estosconstituyen una falacia estadística, ya que conformanmedidas centrales promediadas que no tienen encuenta la distribución del producto, y son tan malosindicadores de nutrición como lo son de bienestar ydesarrollo los indicadores econométricos de productobruto “per cápita”. No es extraño ver países en loscuales el promedio per cápita de consumo de calorí-as y proteínas sobrepasa holgadamente las necesi-dades humanas, y que a la vez presentan un nivelmasivo de desnutrición, siendo quizás Argentina elejemplo más extremo de esto. Es posible que esteindicador combinado con medidas estadísticas dedispersión por población puede ser útil, o también suuso para tramos de población distribuidos por ingre-so, pero en la actualidad su uso confunde en vez deaclarar.


Otros productos del sistema estadístico “oficial”pueden ser útiles indirectamente para medir desnutri-ción, si es que son fidedignos pues su conceptualiza-ción y recolección presentan dificultades: tasas dedesempleo, poder adquisitivo de los salarios a pre-cios constantes, disponibilidad y costo de canastasfamiliares que reflejen necesidades de nutrientes y surelación con los salarios, distribución del ingresonacional. La actual convicción de que la desnutriciónhumana está en aumento en la generalidad de lospaíses del mundo no proviene de los sistemas esta-dísticos que deberían medirla estrictamente, los queni siquiera pueden responder la pregunta elemental siésta se encuentra en aumento o no, sino del hechoque los datos imperfectos que proviene de las fuen-tes de información indirectas reseñadas más arribarevelan un empeoramiento generalizado de las condi-ciones de vida, ingreso y trabajo en la mayoría de lospaíses del mundo, fenómeno que es especialmentemarcado en los países en los cuales la desnutriciónya era un problema enorme.

¿Cómo puede diseñarse un sistema estadísti-co que no tenga los defectos señalados en los exis-tentes, y a la vez esté dentro de las posibilidades eco-nómicas de los países donde la desnutrición tieneuna alta prevalencia? Este punto se tratará más ade-lante, pero está claro que una mejora incremental enlas estadísticas de morbilidad y mortalidad tal comoexisten ahora no arrojará ninguna solución, ya quelos problemas de éstos son de naturaleza estructural,y son fundamentalmente independientes de los recur-sos que se vuelquen en ellas. Los países en donde ladesnutrición es más marcada heredaron de sus anti-guos ocupantes coloniales o de sus inspiradoreseuropeos, sistemas de registro estadístico que sonabsolutamente inadecuados para medir la desnutri-ción que es solo uno de sus problemas sociales.Resulta utópico pedirles que registren todos sus falle-cimientos, que los mismos tengan certificación médi-ca o que sus estadísticas de enfermos tengan unacobertura adecuada de población; inclusive un énfa-sis exagerado en este sentido sería estratégicamenteequivocado, ya que distraería recursos que debenencauzarse a la satisfacción de necesidades huma-nas más apremiantes (entre ellas la nutrición). Lo quees factible de hacer en un país del Tercer Mundo sedesarrollará en la Sección IV. Para concluir, hay queenfatizar también aquí que, así como la erradicaciónde la desnutrición en el mundo es muy factible, enrelación con los recursos disponibles, su medicióntambién lo es, utilizando técnicas conocidas que hansido probadas repetidamente y que son económicasen términos de recursos. Compárese esto con lasituación actual, donde se ignora inclusive cuál es latendencia del fenómeno, y cuál es la forma en que laactual crisis económica lo está afectando.

Epidemiología de la desnutriciónEn los últimos años, los estudios sobre el problemaalimentario mundial se han hecho mucho más fre-cuentes, quizás porque la desnutrición humana se

encuentra en aumento, y han aparecido una serie delibros, algunos de carácter semi periodístico sobre laorganización del mercado mundial de alimentos ysobre sus consecuencias sobre la alimentaciónhumana. Sin embargo, este último punto y especial-mente la consecuencia directa de la falta de alimentosobre la epidemiología humana —retardo y disminu-ción en el crecimiento, enfermedad y muerte— sueleno tratarse o se trata muy superficialmente. De nuevonos encontramos con una enfermedad de amplísimadifusión, de fácil diagnóstico y de tratamiento barato,para lo cual prácticamente no existe una epidemiolo-gía comparable a la que se desarrolló con respecto aenfermedades más tradicionales a partir de 1850.

Se suele definir a la epidemiología como elconjunto de técnicas que estudian la distribución y losdeterminantes o causas de las enfermedades. Comohemos visto parcialmente, la desnutrición humanapresenta problemas en estos dos aspectos que lavuelven diferente a otras enfermedades como el res-frío común, el sarampión, el cáncer o el infarto demiocardio, cuyo comportamiento parecería sermucho más ortodoxo, pues estos encuentran suexplicación fundamentalmente en la esfera de lo bio-lógico y satisfacen las reglas, muchas veces no expli-citadas, del saber médico convencional.

La distribución de una enfermedad se estudiarelacionando su incidencia o prevalencia con otrasvariables que presentan los individuos enfermos: ele-mentales y habituales, tales como edad, sexo, resi-dencia, tiempo en el cual se evidenció la enfermedad,duración y gravedad de la misma, o aquellas cuyoestudio, de acuerdo con el marco conceptual delinvestigador, puede tener una incidencia diferencialentre el subgrupo de personas que padecen la enfer-medad y la población general, que suele hacer lasveces de testigo o control.

Con respecto a la incidencia o prevalencia enla desnutrición, hemos visto cómo los sistemas “ofi-ciales” de información escamotean su presencia y supeso real en la morbilidad y mortalidad; por supuestoestos sistemas tampoco registran las demás varia-bles elementales de los casos enfermos de desnutri-ción, privándose así el epidemiólogo de los elemen-tos más esenciales para aplicar su método.

Con respecto a la búsqueda y registro de varia-bles que pesen diferencialmente en grupos de enfer-mos y de no enfermos (en una pesquisa que está enla borrosa frontera entre descripción y causación), esaquí donde las limitaciones del marco epistémico delos epidemiólogos se ponen más en evidencia: lasvariables sociales que afectan a los desnutridos(enfermedad que, repetimos, escapa mucho al para-digma de causación biológica, microbiana o viral, alcual están habituados) son de características extra-ñas para quienes provienen de una formación biologi-cista, ya que exigen familiaridad con conceptos talescomo formación económico social, acumulación eco-nómica, lugar en el proceso productivo, disposicióndel excedente económico, distribución del poder,hábitos culturales, estimulación psicomotora. El pro-


blema de un registro de estas variables es muchomayor que los anteriores; no se les registra rutinaria-mente en ningún lado y en poquísimos estudios “ad-hoc”, sobre desnutrición humana.

Con respecto a los determinantes o causas delas enfermedades, el problema de la limitación con-ceptual de la epidemiología tradicional con respecto ala desnutrición es mucho más grave. La causalidadde la enfermedad desnutrición obliga como ninguna aponer en práctica un enfoque del cual mucho sehabla pero que poco se practica: una visión interdis-ciplinaria. Nunca hemos estado más lejos del concep-to del microbio o virus como causa de una enferme-dad o muerte: explicar la cadena de hechos que cul-minan en un enfermo o muerto por desnutrición obli-ga la participación de científicos políticos, sociólogose historiadores para describir la sociedad en que estoocurre y economistas que estudien el proceso deacumulación económica; economistas agrarios queinvestiguen la aplicación de esto en el campo de laagricultura y economistas, sociólogos, psicólogossociales y nutricionistas que estudien la distribución,comercialización y consumo de alimentos y necesida-des, demandas y satisfacciones de la población; cien-tíficos políticos que estudien el Estado; por último, unestudio de las causas de la existencia de desnutriciónen un ser humano no debe excluir consideracionesacerca del mercado mundial de alimentos, y de lasrelaciones entre naciones en un mundo cada vez másintegrado y transnacionalizado.

Este enfoque, única visión científica posible dela epidemia de desnutrición humana que azota almundo, escapa con mucho a las posibilidades con-ceptuales de la epidemiología actual. Basta observarlos estudios efectuados por esto acerca de las cau-sas de la desnutrición: un procedimiento muy usadoes efectuar análisis estadísticos, del tipo de análisisde varianza, en los cuales se determina cuál es lavariable que más “explica” (porque es la que aparen-temente más influye) en la existencia de un caso o deuna muerte por desnutrición. Esto es un ejercicio tau-tológico: las variables que se prueban no son porsupuesto todas las que pesan en la desnutrición(cuyo número puede ser enorme), sino las que elinvestigador considera “a priori” que son relevantes,porque coinciden con su marco epistémico (que sueleestar condicionado por su formación biológica, ysuele corresponder a una visión del mundo materia-lista ingenua o funcionalista) y además a las variablesque son posibles de cuantificación en corresponden-cia con el procedimiento estadístico de análisis quese ha elegido.

Muchos estudios recientes sobre el problemade la desnutrición humana que han sido muy útilesmetodológicamente para describir los límites del pro-blema, caen en esta falacia reduccionista y tautológi-ca cuando, utilizando el análisis de varianza, llegan a“probar” que la desnutrición humana es causada porla educación (o la falta de educación) de las madresde los desnutridos... variable que no se define en uncontexto social, que no se relaciona con un marco

explicativo más general y “explicación” aislada que noconsidera la existencia de una estructura abarcativaque la incluya como elemento menor en el conjunto.Si de esta “explicación” pudiera desprenderse que esnecesario aumentar la educación de las madres paracombatir la desnutrición, terminaríamos con unmundo de enfermos y muertos por desnutrición enmagnitudes muy similares a las actuales, en hogaresmucho más instruidos. Carecemos de una epidemio-logía científica de la desnutrición humana que esté anivel del cuerpo de conocimientos de que ya dispone-mos sobre la problemática de los alimentos en elmundo, sobre su disponibilidad para satisfacer nece-sidades y preservar la salud y la vida de la poblaciónhumana y sobre la estructura y prioridades de losEstados y sociedades que deben distribuirlos. Estecuerpo de conocimientos se ha alimentado de apor-tes provenientes de disciplinas que poco o nada tie-nen que ver con las que habitualmente producenconocimiento epidemiológico: biología y medicina.Han sido economistas, historiadores, científicos polí-ticos, sociólogos, agrónomos, economistas agrarios,físicos los que han ampliado notablemente estosconocimientos en las últimas décadas. Resulta iróni-co hacer notar que la epidemiología tradicional haregistrado sus mayores triunfos en la descripción yfinalmente en el control y en algún caso en la erradi-cación de enfermedades infecciosas con cadenas decausación simples. Este triunfo ha sido a la vez larevelación de su limitación conceptual, toda vez queha tenido muy poco que ofrecer a la enfermedad quees la más difundida del mundo y que es más vulnera-ble a la aplicación de medidas que ya se conocen, yque son muy económicas en relación con las fuerzasproductivas que el mundo ha desarrollado. Una cien-cia médica y un saber epidemiológico que ya hanvencido a numerosas enfermedades infecciosas seencuentran ahora con dos grupos polares de patolo-gía en el mundo; la de los países ricos, y las de mino-rías ricas en países pobres, caracterizada por enfer-medades crónico-degenerativas, tales como cardio-vasculares o cáncer; y la de las inmensas mayoríaspobres del mundo caracterizadas por la desnutrición.Sobre las primeras es mucho lo que se investiga ydiscute, con resultados magros hasta ahora. Sobre lasegunda se investiga muy poco y mal, y se escribemuy poco, pese a que los resultados potenciales sonenormes; ni más ni menos que la erradicación de ladesnutrición humana, con la consecuencia de la pro-bable disminución a la mitad de mortalidad infantil ypreescolar en el “tercer mundo”.

III. UN PAÍS UTÓPICOLa desnutrición humana, en cuanto a su magnitud ytendencia, puede medirse de manera comparativa-mente fácil en todos lados, haciendo uso de un “knowhow” que ya existe, y utilizando recursos que son biencompatibles con el desarrollo de las fuerzas producti-vas en cualquier país del mundo.

Imaginemos un país en vías de desarrollo en elcual la desnutrición tenga una alta prevalencia y


donde no existan sistemas de información ya estable-cidos (lo cual puede suponer una gran ventaja, yaque como hemos visto, estos sistemas son en elmejor de los casos disfuncionales para medir la des-nutrición y en el peor de los casos directamente false-adores de la situación nutricional).

En este país en situación de “tabula rasa”puede diseñarse una infraestructura estadística quesea a la vez económica de recursos y eficaz, no sola-mente para medir la desnutrición humana, sino tam-bién muchos otros fenómenos económicos y socia-les. Si esta aserción parece extrema al compararlacon la situación de orfandad estadística en que seencuentran la generalidad de países del tercermundo, es debido a que el mecanismo de penetra-ción ideológica colonial que estos sufrieron y sufrenlos ha convertido en receptores de sistemas de infor-mación diseñados por y para países metropolitanos,que en el caso de los países periféricos, combinan laspeores características del despilfarro y la ineficacia.Un administrador colonial tuvo muy pocas dudas enimplantar en territorios a su cargo infraestructurasestadísticas del tipo de las “statistiques de l’etat civil”francesas o del “registrar general” inglés que conocía;y un asesor internacional en estadísticas (por lomenos hasta hace poco tiempo) tuvo también muypocas dudas en aconsejar su mejoramiento a travésde medidas de tipo eficientista y de naturaleza incre-mental, olvidándose de las limitaciones estructuralesya reseñadas que van a hacer que jamás funcionencomo lo hacen los mismos sistemas en las metrópo-lis. A muchas décadas de su puesta en funcionamien-to en los países del tercer mundo, las estadísticasvitales que surgen de estos sistemas de informaciónse presentan a comentarios humorísticos si no secree en ellas, o son directamente dañinas si se creeen ellas.

Nuestro hipotético país no tendría la rémoraque supone lo ya instalado y que no funciona. Su pro-blema sería utilizar unos escasos recursos de lamanera más eficiente para medir ciertos fenómenosque se considera necesario medir, siendo esta elec-ción de naturaleza política y dictada por el proyectonacional del país mismo (por ejemplo, un país queconsiderara deseable un alto grado de movilización yparticipación política por parte de sus ciudadanosharía bien en medir estos fenómenos). Si en el país aque hacemos referencia, como es la situación en lageneralidad de los países del tercer mundo, los recur-sos son escasos y el Estado es débil, pueden plante-arse dos formas que aislada o combinadamente apor-tan importantemente a la solución del problema de lainformación estadística.

Una es la proporcionada por el desarrollo enlas últimas décadas de sistemas de muestreo y medi-ciones de fenómenos sociales a través de técnicassimplificadas. Una infraestructura de muestreo con-fiable para todo un territorio, cuyo objeto de observa-ción es la población general, y a la cual se puedenvolcar las necesidades de los diferentes sectoresnacionales (en el caso de la desnutrición: medición

del peso de recién nacidos, peso y talla de niños,algunas medidas somáticas, evaluaciones clínicas dedesnutrición, mortalidad y natalidad medidas pormétodos de Brass, Sullivan, etc.) puede, con un mar-gen de error previsible y que es inferior a la formula-ción de decisiones alternativas, conocer su realidadsocial no a nivel de agregados estadísticos, o defuentes incompletas y sesgadas, sino registrando loque sucede a individuos concretos, y además a unamuestra de todos ellos, no solamente los que tienenla fortuna de tener acceso a un hospital, un dispensa-rio, una oficina de Registro Civil o un cementerio.

La combinación de encuestas probabilísticasde diferentes tipos (en general con base domiciliaria)con censos de población con una frecuencia mayorque la actual —quinquenal en vez de decenal porejemplo— y con un manejo centralizado de la infor-mación que se recolecta rutinariamente, en forma deuna infraestructura única a disposición de todas lasnecesidades de información de un Estado, puedepermitir el prescindir o reducir al mínimo los sistemasde registro existentes, tales como las EstadísticasVitales, para medir natalidad o mortalidad, o las esta-dísticas hospitalarias que miden morbilidad, con apre-ciables ahorros de costos. En el caso de la desnutri-ción humana, este enfoque permitiría al país que loadoptara tener mucha mayor información sobre des-nutrición que países aparentemente más ricos y conmás desarrollo de los sistemas estadísticos.

Con respecto a las causas de muerte, para dara la desnutrición el peso que realmente tiene, unamedida elemental sería modificar las “reglas de selec-ción de causa básica de muerte” de la 9ª Revisión dela Clasificación Internacional de Enfermedades. Unaeficaz solución de compromiso sería que se incluyaun número de código especial para todos los casosde muerte por enfermedad infecciosa en los cualesse hace también referencia a la desnutrición del falle-cido, cosa que se puede lograr con una modificaciónmínima a las reglas de procedimiento actuales, y conun entrenamiento adicional insignificante por parte delos codificadores. Desde el momento que gran partede los fallecimientos del mundo no se registran deacuerdo con la Clasificación Internacional deEnfermedades, sería conveniente que existieranencuestas por muestreo para descubrir las causas demortalidad, que analizarán las causas del total de losfallecimientos —y no exclusivamente de los falleci-mientos registrados— de una forma mucho másexhaustiva que la que habitualmente hace el médicocuando debe llenar un certificado de defunción.

Los investigadores de esto último pueden utili-zar recursos tales como interrogatorio de los familia-res del fallecido, uso de registros médicos de la últi-ma enfermedad (en el improbable caso de que loshubiera), autopsias, etc. Un estudio con una metodo-logía de este tipo efectuado en América Latina entre1970 y 1972 (el de Puffer y Serrano) con un uso rela-tivamente económico de recursos que estudió alrede-dor de 35.000 muertes de menores de cinco años deedad elegidas por muestreo en ocho países, pudo


demostrar dos cosas trascendentes que los sistemas“oficiales” de estadísticas de mortalidad no reflejaban:que la magnitud del subregistro de defunciones eramucho más importante de lo que se pensaba y que ladesnutrición, de forma directa o indirecta, había cau-sado alrededor de la mitad de estas muertes.

El otro procedimiento aprovecha un fenómenoque se ha dado con mucha fuerza en ciertos países yacerca del cual comienzan a haber experiencias. Enaquellos países en los cuales han cristalizado movi-mientos que han puesto énfasis en la organizaciónpopular (para fines de salud, de vivienda, de luchacontra emergencias, de concientización social, etc.),se ha creado un enorme potencial movilizable derecursos humanos disponibles para el conocimiento yla eventual modificación de problemas sociales. Partede este potencial puede volcarse para la medición dela desnutrición, a través de procedimientos simplescomo medición del antebrazo en niños pequeños (sihay muy pocos recursos) o medición de su peso y sutalla (con recursos ligeramente mayores, ya queimplica la disponibilidad de cintas métricas y balan-zas). Por añadidura esta infraestructura de recolec-ción de información a nivel de las organizacionespopulares locales puede transformarse automática-mente en una infraestructura de solución del proble-ma registrado, mediante la suplementación alimenta-ria de los niños que se observan desnutridos. En esteenfoque, la información recolectada no necesitatransmitirse automáticamente a un nivel superior, yaque los medios para corregir la situación se encuen-tran a nivel local. El nivel superior puede, sin embar-go, tener una visión de lo que sucede en el conjuntodel territorio a su cargo a través de un muestreo de lainformación recolectada en los niveles locales, hecho“in situ”.

Es evidente que este segundo enfoque no sus-tituye al citado en primer término. En primer lugar, essolamente posible en aquellos países donde existeuna organización popular y además se estimula suexistencia. En segundo lugar, prescinde de cualquierconsideración rigurosamente estadística sobre repre-sentatividad, carácter probabilístico o magnitud delerror de muestreo; y confía en el carácter total de lacobertura por parte de las organizaciones populares.De hecho podría esperarse que nuestro hipotéticopaís “a cero” va a elegir una combinación de ambos:muestreos rigurosamente probabilísticos y censoscon coberturas totales, combinados con medicionesde población, a cargo de organizaciones popularesque además tienen a su cargo las tareas más funda-mentales de solución de los problemas de desnutri-ción observados.

Pocos son los países, sin embargo, en los quese puede comenzar “a cero” para diseñar sistemas derecolección de información que sirvan a sus necesi-dades. La influencia colonial, de los organismos inter-nacionales y los expertos que los representan, lasnecesidades de autoreproducción de las burocracias,la existencia de un mecanismo productivo que esti-mula el desarrollo de ciertas áreas de información (el

procesamiento por computación electrónica, porejemplo) con más prioridad que otras (la recolecciónde cierta información mínima con cobertura nacional),hacen que quien desee conocer numéricamente larealidad con criterios exclusivamente nacionales seencuentre con una serie de intereses creados con losque debe negociar con el objeto de conseguir ciertosresultados. Todos los países se encuentran en estaúltima situación, y nuestro hipotético país no es otracosa que una expresión de deseos, y un elementopolar de una negociación que va a ser dialéctica conlas “situaciones existentes”.

IV. HACIA UNA CAUSALIDADDE LA DESNUTRICIÓNTodo lo dicho anteriormente confluye sobre estetema. Se supone que el conocimiento implica poder,y que el gran volumen de información sobre desnutri-ción que surja de una racionalización, una profundiza-ción y una innovación de los sistemas de informaciónsobre el tema van a volcarse —deberían volcarse—en decisiones que modifiquen favorablemente lasduras condiciones de existencia de miles de millonesde habitantes del planeta, que en el caso de la nutri-ción se traducen en un no aprovechamiento de laspotencialidades humanas de desarrollo en el mejorde los casos, y en enfermedad y muerte en los peo-res, dándose esto último en cientos de millones deejemplos todos los años.

Hemos visto cómo, hasta la fecha, el tema des-nutrición humana ha sido tratado casi exclusivamen-te por el saber médico y su derivado, el saber epide-miológico, ninguno de los cuales se encuentra con-ceptualmente preparado para indagar sobre la causa-lidad de la desnutrición: el mecanismo general que daorigen al exponente individual: el desnutrido que llegaa las manos del sistema de atención médica.

Corresponde aquí determinar cuál es la causa-lidad de la desnutrición humana: a nivel individual encasi todos los casos la causa final es simple: unaingesta de alimentos que es inferior a las necesida-des del individuo; a nivel colectivo, que es el que másnos interesa, la causa de su desnutrición está segu-ramente vinculada con la organización de la sociedaden general y de su sistema agrícola, y es tarea delproyecto “Sistema Alimentario y Sociedad” el discer-nir exactamente cuál es el componente causal enesta vinculación.

De manera provisoria, podemos explicitar aquíuna serie de preguntas, que se pueden formular al“sector salud”, aparente responsable primario de laexistencia de cientos de millones de desnutridos,cuyas respuestas seguramente serán iluminadoraspara el estudio de un fenómeno social que afecta acientos de millones de personas y causa la muerte demillones todos los años. Nótese que el tipo de estaspreguntas, y el conocimiento experto que ayudará aresponderlas se aleja mucho de lo que aparece en loslibros de texto de epidemiología humana, o de lasáreas de competencia de los epidemiólogos hasta lafecha. El estímulo a estas preguntas está dado por el


espectáculo masivo de sufrimiento humano, enferme-dad y muerte que proporciona la desnutrición.

V. PREGUNTAS RELACIONADASCON LA DESNUTRICIÓN HUMANAY SU RELACIÓN CON LAS ACTIVIDADESDEL SECTOR SALUD1) ¿Por qué, si para prevenir las complicaciones

de las enfermedades infecciosas y parasitariasen los países del Tercer Mundo o ahorrar muer-tes por ellas la actividad con un mejor costo-efecto es alimentar correctamente a la pobla-ción, las campañas de suplementación nutri-cional reciben una prioridad tan baja en los pre-supuestos sanitarios de esos países, los mis-mos que gastan sumas comparativamentemucho mayores en enfermedades con un“costo-efecto” mucho menos beneficioso?

2) ¿Por qué el conocimiento médico dominantepresta tan poca atención a la enfermedad des-nutrición, ejemplificado por la escasa relevan-cia que se le da en el proceso de enseñanza demedicina, enfermería, bioquímica, etc., y por sutratamiento superficial y sesgado por parte delos sistemas de información del sector salud?

3) ¿Por qué el saber médico y las disciplinas quecontribuyen a él, tales como sociología y antro-

pología, han sido tan superficiales en estudiarcaracterísticas de los desnutridos que tienenque ver con su padecimiento, tales como sulugar en el proceso productivo, su grado deorganización y su poder político?Recogemos las definiciones más difundidas

del término epidemiología: “el estudio de la distribu-ción y las causas de las enfermedades”. Esta defini-ción es tan amplia que puede abarcar el universo, y nisiquiera los epidemiólogos más entusiastas recomen-darían que se estudiaran las sociedades, su historia yel mundo físico en función de ejes epidemiológicos.Sin embargo, hemos observado a la epidemiologíaevolucionar en las últimas décadas de objetos deconocimiento tan puntuales y aislados como los quesurgen de la causalidad microbiana —en una épocaen que la epidemiología parecía ser un apéndice dela microbiología y parasitología— a efectuar tentati-vas de explicar las enfermedades con mecanismosque intentan crear redes de causalidad complejas ydialécticas, lo que ha dado origen a las actuales visio-nes ecológicas de la enfermedad.

En el caso de la desnutrición humana, enfer-medad masiva, prevenible, curable, barata, esto noha sucedido todavía, y las preguntas que acabamosde formular pueden ser un estímulo para generar undebate.

sabelli

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