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Examen clnico del lquido sinovial

El simple examen clnico del LS extrado permite diferenciar por su aspecto macroscpico cuatro tipos de LS3 (fig. 1):

1. No inflamatorio.2. Inflamatorio.3. Purulento o infeccioso.4. Hemorrgico.Para ello nos fijaremos en el color, trasparencia, coagula-

cin, cogulo de mucina y viscosidad (tabla 1).

Color

El color normalmente es amarillo claro (como clara de hue-vo) y ste es el que aparece en las enfermedades no inflama-torias. En las inflamatorias tiende a ser ms amarillento y menos claro, en funcin del mayor nmero de leucocitos presentes en el mismo1.

El LS infeccioso suele ser purulento con tonalidades ver-dosas o marrones y por ltimo el LS hemorrgico es de color hemtico caracterstico, ms o menos acusado, segn el ma-yor o menor contenido de sangre.

Transparencia

El LS normal y el de los procesos mecnicos es trasparente, y esta cualidad se puede comprobar al intentar leer a travs de un tubo de ensayo lleno de LS. Solamente los LS norma-les o mecnicos permitirn hacerlo. En el resto de los LS la mayor presencia de clulas es, en general, causante de la pr-dida de trasparencia.

Coagulacin

El LS normal no coagula y s lo hace la mayor parte de los patolgicos, por lo que en caso de sospecha es conveniente recogerlos en tubos heparinizados.

Cogulo de mucina

Se consigue al aadir cido actico al 2% al LS y permite valorar el grado de polimerizacin del hialuronato. En los LS normales o mecnicos se forma un cogulo compacto y consistente. Sin embargo, en los procesos inflamatorios o infecciosos, por su menor polimerizacin, el cogulo es frgil y se rompe con facilidad.

Viscosidad

La viscosidad del LS disminuye en funcin del nmero de clulas que contiene, ya que las enzimas lisosomiales de stos originan la despolimerizacin del hialuronato responsable de la viscosidad. Existen dos mtodos sencillos para medirla:

1. Dejar caer LS desde la jeringa y medir la longitud del hilo que forma, siendo en los normales o mecnicos mayor de 5 cm y menor en el resto.

2. Colocando una pequea muestra entre los dedos ndi-ce y pulgar y separando stos hasta que el hilo se rompa.

Esto es fundamental ya que nos va a permitir en el momen-to de la artrocentesis tomar decisiones diagnsticas y terapu-ticas en funcin de las caractersticas del LS extrado. Siempre debemos enviar la muestra a los diferentes laboratorios para realizar los estudios que a continuacin veremos (fig. 1).

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Interpretacin de los hallazgos en el lquido sinovial de una artrocentesisJ.M. Aranburu Albizuri, M.L. Garca Vivar, E. Galndez Aguirregoikoa y J.F. Garca LlorenteServicio de Reumatologa. Hospital de Basurto. Bilbao. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................El lquido sinovial (LS) es un ultrafiltrado del plasma al que las clulas sinoviales le agregan mucopolisacridos que contienen hialuronato, lo que le confiere su caracterstica viscosidad1. En condiciones normales su

cantidad es muy escasa. La artrocentesis es el mtodo por el cual se extrae el LS para su anlisis y tambin de modo teraputico. El volumen extrado nos permite evaluar la gravedad de la artritis2.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

Urato monosdicoCristales en forma de aguja con fuerte birrefringencia nega-tiva. Pueden ser extra e intracelulares. La presencia de los intracelulares indica con seguridad el diagnstico de gota, si bien los extracelulares tambin son muy sugestivos. Los cris-tales aparecen en los ataques agudos, pero tambin en los periodos intercrticos.

Pirofosfato clcicoCristales de forma romboidal y con dbil birrefringencia po-sitiva que aparecen en los ataques de pseudogota y frecuen-temente en artrosis y condrocalcinosis.

Otros cristalesAunque con menor trascendencia en la clnica tambin se pue-den a veces observar otros cristales como lpidos (en artritis agudas), colesterol (en derrames crnicos), oxalato clcico (pa-cientes en hemodilisis) y corticoides (tras infiltraciones)4.

BioqumicaLas determinaciones bioqumicas, salvo la glucosa, tienen esca-so inters por aportar informacin escasa y poco especfica4.

Glucosa

Es la determinacin ms frecuente e importante. La glucosa penetra en el LS desde el plasma. Para su valoracin debe tenerse en cuenta el nivel sanguneo de la misma. Suele ser similar a la sangre en los procesos mecnicos y con frecuen-cia est disminuida en los inflama-torios e infecciosos. Clsicamente

Estudio microscpicoRecuento celular

Los LS mecnicos y normales tienen por debajo de 2.000 leu-cocitos por mm3 y el porcentaje de polimorfonucleares (PMN) suele ser menor de 25. Los inflamatorios poseen entre 2.000 y 50.000 clulas con ms del 50% de PMN y los infecciosos entre 50.000 y ms de 100.000 clulas con ms del 75% de PMN. Esta clasificacin es til, pero no debemos pensar que es definitiva, ya que algunas artritis microcristalinas pueden tener ms de 50.000 clulas, y por el contrario algunas infec-ciosas (tuberculosa) pueden tener menos de esa cifra1. La can-tidad de hemates es muy baja salvo en los LS hemorrgicos, en los que el nmero de stos indicar la intensidad de la he-morragia.

Estudio con luz polarizada

Detecta la presencia de cristales, as como la identificacin de los mismos. Los cristales que ms frecuentemente se pue-den observar son:

Fig. 1. Examen clnico del lquido sinovial.

Mecnico

Inflamatorio

Purulento

Hemtico

Recuento celular

ArtrocentesisLquido sinovial

Bioqumica Estudio de luz polarizada Microbiologa

Examen clnicoy laboratorio

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

TABLA 1Caractersticas de los distintos tipos de lquido sinovial

Color Trasparencia Viscosidad Leucocitos % PMN Glucosa

Mecnico Amarillo Claro Alta < 2.000 25 10% de la sangre

Inflamatorio Amarillo Turbio Disminuida 5.000 a 30.000 50 a 60 25 a 50 menos que en sangre

Purulento Amarillo con Muy Muy 50.000 a 100.000 > 60 Menos que tintes verdosos turbio-opaco disminuida 50% de sangre o marrones

Hemtico Rojo Opaco Muy Igual que Igual que Igual que en disminuida en sangre en sangre sangrePMN: polimorfonucleares.

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INTERPRETACIN DE LOS HALLAZGOS EN EL LQUIDO SINOVIAL DE UNA ARTROCENTESIS

ConclusinA pesar de que como vemos (tabla 2) los diferentes tipos de LS son sugestivos de distintos procesos, el diagnstico no puede realizarse nicamente en funcin del tipo de LS, ni tan siquiera basndonos en las caractersticas microscpicas o bioqumicas del mismo. nicamente la identificacin de cristales de urato monosdico intracelulares y el crecimiento de un germen en cultivo nos darn el diagnstico de certeza. En el resto de los casos los hallazgos en el LS sern un apoyo para la historia cl-nica y exploracin, y, en general, ser necesario realizar otras exploraciones para determinar el origen del derrame articular.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Belzunegui Otano J. Anlisis del lquido sinovial. En: Monogra-fas SER. Tcnicas de diagnstico y tratamiento en reumatologa. Madrid: Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18.

2. Schumacher HR. Anlisis del lquido sinovial y biopsia sinovial. En: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editores. Kelleys Reumatologa. Madrid: Marban libros S.L; 2003.

3. Vidal Fuentes J. Indicaciones de la artrocentesis y anlisis del lquido sinovial. Medicine. 2005;9(28):1849-51.

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5. Brancs Cunill MA. Estudios microbiolgicos. En: Sanmart Sala R, Collado Cruz A, Muoz Gmez J. Procedimientos diagnsticos en Reumatologa. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995.

6. Lpez Longo FJ. Pruebas de laboratorio en Reumatologa. Ma-nual SER de las Enfermedades Reumticas. 5.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008.

se consideraba que los niveles ba-jos eran muy sugestivos de artritis infecciosa (similar a lo que ocurre en el lquido cefalorraqudeo LCR), sin embargo no nos debe-mos basar solamente en ese dato para el diagnstico, ya que en otras artropatas inflamatorias y no in-fecciosas tambin suelen aparecer niveles bajos1.

Estudio microbiolgicoTincin de Gram

Puede distinguir bacilos o cocos y su disposicin, as como si son gram positivos o gram negativos. Esto nos permite iniciar un tratamiento emprico a la espera del cultivo. En la artritis bacteriana no gonoccica es positiva en el 50% de los casos, mientras que en las gonoccicas lo es en menos del 25%5.

Baciloscopia

En pacientes con mono u oligoartritis persistentes y/o sospe-cha de exposicin a bacilo tuberculoso debe hacerse bacilos-copia con tincin de Ziehl-Neelsen, a pesar de ser normal-mente negativa.

Cultivo

El LS es estril, por lo que el crecimiento de grmenes en el cultivo nos da una certeza, prcticamente absoluta, de la existencia de una artritis sptica. Por este motivo debe ha-cerse de forma sistemtica6. Los grmenes ms frecuente-mente hallados son Staphylococcus spp. seguidos de Strepto-coccus spp. y bacterias gram negativas. En infecciones causadas por Neisseria gonorrhoeae o Brucella melitensis los cultivos pueden ser falsamente negativos. En todos los ca-sos, pero sobre todo en las artritis subagudas y crnicas, deben hacerse tinciones y cultivos para la deteccin de mi-cobacterias (Lowenstein-Jensen)5.

TABLA 2Enfermedades a las que corresponden los diferentes tipos de lquido sinovial

Mecnico Inflamatorio Purulento Hemtico

Artrosis Artritis reumatoide Bacterianas Traumatismo

Traumatismo Sndrome de Reiter Tuberculosa Neuroartropata

Osteocondritis Espondiloartropatas Algunos casos Hemofilia

Necrosis asptica Conectivopatas de artritis microcristalina Tratamiento anticoagulante

Amiloidosis Microcristalinas Sinovitis villonodular

Osteopata hipertrfica Otros reumatismos Tumores

Enfermedad por depsito inflamatorios Leucemia