s o b a b r o n q u i o l i t
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SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) - BRONQUIAL (SOB) -
BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) - BRONQUIAL (SOB) -
BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS
DRA. TULA MARQUEZDRA. TULA MARQUEZRED ASISTENCIAL RED ASISTENCIAL
ALMENARA- ESSALUDALMENARA- ESSALUD
OBJETIVOS DE LA TEMATICA
Conocer las limitantes anatómicas , fisiológicas del tracto respiratorio bronquial en el lactanteIdentificar las patologías asociadas a sibilancias secundariasQué agentes etiológicos son necesarias identificar y su población de riesgo.Cuál es el manejo del SOB y de la Bronquiolitis.
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)BRONQUIAL (SOB)
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)BRONQUIAL (SOB)
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Conjunto de manifestaciones clínicas Conjunto de manifestaciones clínicas caracterizada por tos, espiración prolongada y caracterizada por tos, espiración prolongada y sibilancias determinadas por obstrucción de la sibilancias determinadas por obstrucción de la vía respiratoria intratoráccica en niños menores vía respiratoria intratoráccica en niños menores de 3 años de edad.de 3 años de edad.
Un S.O.B puede presentarse como episodio Un S.O.B puede presentarse como episodio único, pero generalmente se presenta en único, pero generalmente se presenta en episodios de duración variable, que se repiten.episodios de duración variable, que se repiten.
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
1.1. Los lactantes poseen una vía aérea superior más Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha.corta y estrecha.
2. Escasa ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert poco desarrollados)
3.3. El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración.la espiración.
4.4. Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la hipersecreción bronquial.de la hipersecreción bronquial.
5.5. Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los años.va perdiendo con los años.
VIA AEREA ESTRECHA
HIPERSECRECION
BRONCOESPASMO
EDEMA (VIA.AEREA, TEJ.PERIBRONQUIAL)
GRADO DE OBSTRUCCION
BRONQUIAL
DIFICULTAD RESPIRATORIA
TOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
(ABOLICIÓN SIBILANCIAS)
FISIOPATOLOGIA
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
1. Exógenos1. Exógenos
Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus)Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus)
Nivel socioeconómico o cultural bajo.Nivel socioeconómico o cultural bajo.
Hacinamiento, asistencia a sala cuna.Hacinamiento, asistencia a sala cuna.
Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de parafina, carbón o leña)de parafina, carbón o leña)
Contaminación atmosféricaContaminación atmosférica
Lactancia materna insuficienteLactancia materna insuficiente
Temperatura ambiental baja.Temperatura ambiental baja.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
2. Endógenos2. Endógenos
Sexo masculinoSexo masculino
Características de la vía aérea del lactante (calibre más Características de la vía aérea del lactante (calibre más pequeño, hiperreactividad bronquial)pequeño, hiperreactividad bronquial)
Respuesta inmune alteradaRespuesta inmune alterada
Antecedentes de prematuridadAntecedentes de prematuridad
Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas alimentariasalimentarias
Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis alérgica) en familiares de primer grado.alérgica) en familiares de primer grado.
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
SOBSOB
ASOCIADOS A VIRUSASOCIADOS A VIRUS.- Los virus más frecuentes que .- Los virus más frecuentes que desencadenan los episodios sibilantes: Virus Sincital desencadenan los episodios sibilantes: Virus Sincital Respiratorio (VSR), el serotipo A se relaciona con Respiratorio (VSR), el serotipo A se relaciona con manifestaciones clínicas más graves; Parainfluenza 1 y manifestaciones clínicas más graves; Parainfluenza 1 y 3; Rinovirus; Influenza A; Adenovirus; Enterovirus. El 3; Rinovirus; Influenza A; Adenovirus; Enterovirus. El 80% pertenece al VSR presentándose con mayor 80% pertenece al VSR presentándose con mayor frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera. frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera. Durante los periodos de epidemia afecta más a los Durante los periodos de epidemia afecta más a los niños menores de 2 años. Destaca como cuadro clínico niños menores de 2 años. Destaca como cuadro clínico la bronquiolitis aguda, que luego se manifiesta con la bronquiolitis aguda, que luego se manifiesta con cuadros recurrentes de obstrucción bronquial.cuadros recurrentes de obstrucción bronquial.
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
SOBSOB
ASMAASMA. El cuadro inicial es . El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por indistinguible del anterior, por lo que la evolución será lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico fundamental en el diagnóstico definitivo, aunado a los definitivo, aunado a los antecedentes de atopia antecedentes de atopia familiar o individual (factor familiar o individual (factor genético). Se estima que el genético). Se estima que el 30% de los niños sibilantes, 30% de los niños sibilantes, continuarán con sus procesos continuarán con sus procesos obstructivos después de los 5 obstructivos después de los 5 años.años.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Etiología Características Paraclínicos
Displasia broncopulmonarPrematurezSDRI del RN Ventilación mecánica en RN > 28 días
Rx. de Torax
Fibrosis quísticaDesnutriciónSíndrome de malabsorción Neumopatías a repetición
Electrolitos en sudor
Cardiopatía congénita Soplo Insuficiencia cardiaca
RadiologíaECG-EcocardiografíaDoppler
Aspiración de cuerpo extraño
Episodio agudo de asfixiaSignos pulmonares asimétricos
RxBronscopía rígida
Reflujo gastroesofágico Vómitos recurrentes Gamag ,medición de ph
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Etiología Características Paraclínicos
Trastornos de deglución por daños neurológicos
Neumonía recurrente prolongada
Centellografía de aspiración bronquial
Malformaciones pulmonares
Hallazgo radiológico Ecografía prenatal Rx de toraxTACAngiografíaResonancia magnética
Malformación vascular Estridor Rx esofagogramaEndoscopíaEco DopplerAngiografíaResonancia magnética
Disquinesia ciliar Patología sinusal, Situs Inversus
Rx Biopsia del epitelio respiratorio
CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS
Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:
Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso muscul.accesori
a
Edad < 6 meses > 6 meses
Puntaje < 40 < 30 NO NO NO
0
1 41-55 31-45 Sólo al final espiración
Perioral con llanto
+
2 56-70 46-60 Esp. Insp. con auscultación
Perioral reposo ++
3 > 70 Esp.-Insp. sin auscultación
Generalizada en reposo
+++
Clasificación de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del niño, evitar las mejorar la calidad de vida del niño, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el pronóstico.pronóstico.
Una vez determinado el puntaje se abren tres Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento médico del SOB, posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario.siempre descartando las causas del SOB secundario.
SBO AGUDO
Score Hospital
2 puff sulbatamol c/10’ por 5 v.
Obs. durante 1 hr
Hospital Score
2 puff sulbatamol c/10’ por 5 vNOTA: considerar esteroides sistémicos en pactes. con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si el episodio es moder. a grave desde el inicio (score >10)
Score
Obs. durante 1 hr
Hospital
Domicilio:-Salbutamol 2 puff c/4-6 hrs. Por 7 días-Control al día siguiente
5 o menos 9-12
6-8
9-125 o menos
5 o menos 6 ó más
6-8
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12): En estas condiciones el niño debe ser En estas condiciones el niño debe ser HOSPITALIZADO.HOSPITALIZADO.
Se deberá hacer un monitoreo clínico y de laboratorio Se deberá hacer un monitoreo clínico y de laboratorio permanente.permanente.
Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá ser humidificado de manera de evitar la oxígeno deberá ser humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas.obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas.
Hidratación adecuada por vía intravenosa.Hidratación adecuada por vía intravenosa.
En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios físicos.medios físicos.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12):
Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos pacientes con ventilación mecánica en los cuales es pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el uso de nebulizadores.difícil el uso de nebulizadores.
Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona.Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona.
Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
SEVERA SEVERA (9 a 12):(9 a 12):
Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los niños con SOB grave son tener en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente difíciles de ventilar debido a que la especialmente difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de presiones y volúmenes del que la distribución de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto. auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
ApneaApnea
Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de conciencia; convulsiones o global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento.sospecha de agotamiento.
Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses.indicado), particularmente en menores de 3 meses.
Consideraciones adversas del hogar: falta de Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atención médica en caso de accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.indicaciones.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.minuto con dificultad respiratoria.
Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia, irritabilidad.)letargia, irritabilidad.)
Dificultad para deglutirDificultad para deglutir
Lactante menor de 6 meses de edad con Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea.historia de apnea.
Segunda visita al servicio de emergencia en 24 Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.horas.
CRITERIOS DE REFERENCIACRITERIOS DE REFERENCIA
SBO severoSBO severo
SBO moderadoSBO moderado
ApneaApnea
Sospecha de complicación grave (neumonía Sospecha de complicación grave (neumonía extensa, neumotórax, derrame pleural)extensa, neumotórax, derrame pleural)
Traslado: Traslado: en ambulancia, administrando O2en ambulancia, administrando O2
MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS
Educación a la familia y al paciente si tiene Educación a la familia y al paciente si tiene edad, modificando y mejorando las edad, modificando y mejorando las condiciones higiene familiar, disminuyendo la condiciones higiene familiar, disminuyendo la polución atmosférica , promoviendo lactancia polución atmosférica , promoviendo lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento.evitando el hacinamiento.
No fumar dentro de la casaNo fumar dentro de la casa
Evitar los cambios bruscos de temperaturaEvitar los cambios bruscos de temperatura
BRONQUIOLITISBRONQUIOLITISBRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN
Cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vías aéreas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 años.
EPIDEMIOLOGIA
Aparece el brotes epidémicos anuales a partir de noviembre a abril (en Europa), países del hemisferio
norte, la máxima incidencia ocurre de noviembre a mediados de febrero y de mayo, junio, julio (Latinoamérica)Marcado ritmo estacional, presentándose en los meses de invierno.La transmisión del VSR es a través del contacto directo por las gotitas de las secreciones y la autoinoculación con las manos al tocar objetos contaminados; los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infección
GRUPOS DE RIESGO
Cardiopatía congénita: lactantes normales la mortalidad se estima inferior al 0,1% puede llegar al 35% en pacientes con cardiopatía cianótica.
Enfermedad pulmonar crónica
Prematuros- DBP
Pacientes con trastornos neurológicos o metabólicos.
ETIOLOGÍA
VRS: Al ser el genoma viral linear y no segmentado no sufre las mutaciones antigénicas que por ejemplo ocurren con el virus de la gripe. Se conocen dos subtipos principales, A y B, diferenciados por la proteína G.
Parainfluenza virus 3: 10-30%
Adenovirus:5-10%
Influenza virus: 10-20%
Mycoplasma: 5-15%
VRS es un paramixovirus RNA (Ruvulavirus- género Pneumovirus). Posee la habilidad para suprimir la producción de interferón y su resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%).
ETIOLOGÍA
VRS posee dos glicoproteínas de superficie: la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, promueve la fusión con la célula y la formación de sincitios.
ETIOPATOGENIA– Sincitial respiratorio– Parainfluenza tipo III– Adenovirus– Rinovirus
Acción directasobre epitelio respiratorio Citotoxicidad
POTENCIADA POR:Inmunocomplejos de Fijación yVirus-IgG materna activación delEn epitelio bronquial complemento
Reflejo vagal
VIRUS
Necrosisepitelial
ObstrucciónBronquial
intraluminal
Denudación dereceptores irritativos(tight juntions)
Broncoespasmo
Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:
1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.
2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida.
3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias.
EXAMEN FISICO
Taquicardia
Fiebre (38º-39º C)
Retracciones
Estertores finos
Sibilantes difusas fina.
DIAGNÓSTICO
EdadOcurrencia estacional
TaquipneaCoriza profusaEstertores finos
Sibilantes difusosDiferenciando el primer episodio (bronquiolitis
aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hemograma: 8,000 puede estar con desviación izquierda.
Análisis de gases arteriales: Acidosis respiratoria, hipoxemia, hipercapnea.
Se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular a partir de muestras , fundamentalmente: lavados nasofararíngeos,o aspirados nasofaríngeos
Búsqueda VSR– Immunofluorescent
antibody (IFA): 90% sensibilidad y especificidad.
– Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA): 85% sensibilidad
Inmunofluorescencia Directa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Asma
Pertusis
Neumonía
No todo lo que silba es ASMA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros: aspiración de cuerpo extraño, anomalía estructural congénita, broncomalacia, enfisema lobar congénito, anillo traqueal, quiste bronquial, sepsis, cardiopatía congénita
Radiografía de tórax
El signo más constante es la hiperinsuflación. También pueden observarse engrosamiento
peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales atelectasias segmentarias o subsegmentarias
Atrapamiento de Aire Pulmón hiperlúcido con signos
de ganancia de volumen
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Oxigenación: Mantener la saturación> de 95%
Hidratación y nutrición:– Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y
la desobstrucción de la vía aérea superior previa.– Riesgo de broncoaspiración: espesamiento de las
tomas o Alimentación a través de sonda nasogástrica
Posición: decúbito supino con una elevación de 30º y con la cabeza en ligera extensión
Criterios de Ingreso a la UCI pediátrica
– Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire).
– Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min.
– Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 % – PCO2 > 65 mmHg – 7,20 de origen respiratorio o mixtopH – Bradicardia – Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o
cianosis
B2 agonistas?Corticoides?En un estudio randomizado y controlado donde se comparó placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VRS se concluyó que no existe efectos clínicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilización de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VRS
Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with
bronchiolitis. 30 lact. Edad promedio:3 mesesSol. Epinefrina(0.1%)Salbutamol nebuliz.(0.5mlen 3ml SF)Conclusion: Epinefrina neb.↓ score clínico, pero no significativamente (P = 0.03 vs. P = 0.025). Dias de hospitalización ↓ fue con Epinefrina (3/5)
Pediatr Pulmonol 2001 Enferm. Torax 2004; 48 (1) : 33-44 La Colaboración Cochrane :meta-análisis no diferencia
COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD
Síndrome Distress Respiratorio Agudo
Bronquiolitis Obliterante
Falla Cardíaca Congestiva
Infección Secundaria
Miocarditis
Arritmias
Neumonía Crónica
PREVENCION
El uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (Palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo.
La Ribavirina aerosol contínuo (6gr en 300 ml de agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 días
La Academia Americana de Pediatría recomienda limitar el uso de ribavirina a los casos graves o bajo ventilación
mecánica y a los lactantes que sean de alto riesgo por presentar enfermedades concurrentes
CONCLUSIONES
Las sibilancias es un síntoma común en lactantesUna variedad de hallazgos anatómicos y fisiológicos de los pulmones en los lactantes predispone a una obstrucción intratoráccica y a presentar sibilancias.El lavado de manos frecuente es la forma más efectiva de prevenir el contagio de las infecciones
“TU CREAS TU PROPIO UNIVERSO DURANTE EL CAMINO” WINSTON CHURCHILL