s-m-07 manual de facturacion

MANUAL DE FACTURACINCdigo: S-M-07 Fch. Actualizacin: Act. 01 02 03 04 Fecha 2008.abr.12 2009.ene.19 2009.sep.12 2010.dic.17 Actualizacin: 2010.dic.17 Pginas Todas Todas Todas 04 Resp. Operativo: Nivel de Operacin: Director de Salud de Sucursal Sucursales, Agencias

CONTROL DE CAMBIOS Descripcin Lanzamiento Se ajustaron las actividades al nuevo modelo de auditora mdica y de servicios de salud. Se cambia el formato y se ajusta a la nueva normatividad (Decreto 4747 de 2007 y Resolucin 3047 de 2008). Se realizan ajustes al nuevo modelo de Auditora de Cuentas Mdicas.

Elabora: DAVID SCOTT JERVISDirector de Calidad

Revisa: ADRIANA MEZA YEPEZDirector de Servicios de Salud

Aprueba: JAIME GONZLEZ MONTAOGerente General

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[FUERA DE LA INTRANET ES COPIA NO CONTROLADA]

MANUAL DE FACTURACINCdigo: S-M-07 Fch. Actualizacin: Actualizacin: 2010.dic.17 04 Resp. Operativo: Nivel de Operacin: Director de Salud de Sucursal Sucursales, Agencias

MANUAL DE FACTURACIN

Direccin Nacional de Salud




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CONTENIDO1 GENERALIDADES ........................................................................................................................................ 4 1.1 1.2 1.3 2 Campo de aplicacin........................................................................................................................... 4 Responsabilidad del proceso .............................................................................................................. 4 Definiciones ........................................................................................................................................ 4

REQUISITOS PARA LA PRESENTACIN DE LAS FACTURAS .......................................................................... 6 2.1 2.2 2.3 2.4 Periodo de facturacin ....................................................................................................................... 6 Requisitos generales para presentar la facturacin ............................................................................ 6 Prohibicin de pedir documentos adicionales. ................................................................................. 13 Custodia de documentos soporte de la atencin. ............................................................................ 13

3

PROCESO DE REVISIN DE LA FACTURACIN........................................................................................... 13 3.1 Presentacin de la facturacin a COOSALUD EPS-S. ......................................................................... 13 Validacin y trmite de la informacin sobre registros individuales de prestacin de servicios 13 Medio de presentacin de la facturacin. .................................................................................... 14 Plazo para la presentacin. .......................................................................................................... 14 Recepcin y radicacin. .............................................................................................................. 14 Recepcin y revisin en las instalaciones del prestador. .............................................................. 15

3.1.1 (RIPS) 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3

Glosas ............................................................................................................................................... 15 Definiciones .................................................................................................................................. 15 Trmite de Glosas ......................................................................................................................... 16 Solucin de discrepancias ................................................................................................................. 19




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11.1

GENERALIDADESCampo de aplicacin

Es objeto de este Manual la revisin de la facturacin de servicios de salud prestados a los usuarios y cuyo responsable del pago sea COOSALUD EPS-S, en atencin programada o de urgencias, presentada por red de servicios de salud (profesionales independientes, grupos de prctica mdica, IPS y ESE).

1.2

Responsabilidad del proceso

La responsabilidad general del proceso definido en este Manual, es de las Direcciones de Salud de Sucursal y Coordinaciones de Auditora Mdica de Sucursal, a travs de la Direccin Nacional de Salud. La Gerencia de Sucursal, por intermedio de la Direccin de Salud de Sucursal, es la responsable en su rea de influencia del cumplimiento de este Manual. El Gerente debe asegurar que se cumplan todas las fases del proceso.

1.3

Definiciones1. Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transaccin efectuada. 2. Detalle de cargos: Es la relacin discriminada de la atencin por cada usuario, de cada uno de los tem(s) resumidos en la factura, debidamente valorizados. Aplica cuando en la factura no est detallada la atencin. Para el cobro de accidentes de trnsito, una vez se superan los topes presentados a la compaa de seguros y al FOSYGA, los prestadores de servicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios facturados a los primeros pagadores, y las entidades responsables del pago no podrn objetar ninguno de los valores facturados a otro pagador. 3. Autorizacin: Corresponde al aval para la prestacin de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los trminos definidos en la normatividad vigente, ser suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la direccin departamental o distrital de salud. 4. Resumen de atencin o epicrisis: Resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido servicios de urgencia, hospitalizacin y/o ciruga y que debe cumplir con los requerimientos establecidos en las Resoluciones 1995 de 1999 y 3374 de 2000, o las normas que las sustituyan, modifiquen o adicionen. 5. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico: Reporte que el profesional responsable hace de exmenes clnicos y paraclnicos. No aplica para apoyo diagnstico contenido en los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994. 6. Descripcin quirrgica: Corresponde a la resea de todos los aspectos mdicos ocurridos como parte de un acto quirrgico, que recopile los detalles del o de los procedimientos. Puede estar incluido en la epicrisis. En cualquiera de los casos, debe contener con claridad y legibilidad el tipo de ciruga, la va de abordaje, los cirujanos participantes, los materiales empleados que sean motivo de cobro

Para los efectos de lo dispuesto en este manual, se utilizarn las siguientes definiciones:




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adicional a la tarifa establecida para el grupo quirrgico, la hora de inicio y terminacin, las complicaciones y su manejo. Registro de anestesia: Corresponde a la resea de todos los aspectos mdicos ocurridos como parte de un acto anestsico que incluye la tcnica empleada y el tiempo requerido. Este documento aplica segn el mecanismo de pago definido. Puede estar incluido en la epicrisis, siempre y cuando ofrezca la misma informacin bsica: tipo de anestesia, hora de inicio y terminacin, complicaciones y su manejo. Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmacin de prestacin efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando sta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente, o tutor firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorizacin o en una planilla que el prestador disponga para el efecto. Hoja de traslado o remisin: Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en ambulancia de un paciente. Orden y/o frmula mdica: Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos requeridos para su eficaz tratamiento y solicita otros servicios complementarios bien sea mdicos, quirrgicos y/o teraputicos. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. Lista de precios: documento que relaciona el precio al cual el prestador factura los medicamentos e insumos a la entidad responsable del pago. Se debe adjuntar a cada factura slo cuando los medicamentos e insumos facturados no estn incluidos en el listado de precios anexo al acuerdo de voluntades, o en los casos de atencin sin contrato. Recibo de pago compartido: Recibo de tiquete, bono o vale de pago de cuotas moderadoras o copagos, pagado por el usuario a la entidad responsable del pago. No se requiere, cuando por acuerdo entre las partes, el prestador de servicios haya efectuado el cobro de la cuota moderadora o copago y slo se est cobrando a la entidad responsable del pago, el valor a pagar por ella descontado el valor cancelado por el usuario al prestador. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT): Formulario en el cual el empleador o su representante reporta un accidente de trabajo de un empleado, especificando las condiciones, caractersticas y descripcin detallada en que se ha presentado dicho evento. Cuando no exista el informe del evento diligenciado por el empleador o su representante, se deber aceptar el reporte del mismo presentado por el trabajador, o por quien el represente o a travs de las personas interesadas, de acuerdo con lo dispuesto en el literal b) del artculo 25 del Decreto 2463 de 2001. Para proceder a realizar el informe correspondiente a las autoridades competentes, dado que al tratarse de poblacin subsidiada la afiliada, no debe presentarse esta situacin. Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA: Corresponde a la copia de la factura de cobro emitida a la entidad que cubre el seguro obligatorio de accidentes de trnsito - SOAT y/o a la subcuenta de eventos catastrficos y accidentes de trnsito del FOSYGA por la atencin de un paciente. Historia clnica: es un el documento legal, privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Solo podr ser solicitada en forma excepcional para los casos de alto costo, o cuando alguna autoridad competente lo requiera, para lo cual debe mediar solicitud oficial escrita.




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16. Hoja de atencin de urgencias. Es el registro de la atencin de urgencias. Aplica como soporte de la factura, para aquellos casos de atencin inicial de urgencias en los cuales el paciente no requiri observacin ni hospitalizacin. 17. Odontograma: Es la ficha grfica del estado bucal de un paciente, y en la cual se van registrando los tratamientos odontolgicos realizados. Aplica en todos los casos de atenciones odontolgicas; principalmente en las IPS de baja complejidad. 18. Hoja de administracin de medicamentos: Corresponde al reporte detallado del suministro de medicamentos a los pacientes hospitalizados, que incluyendo el nombre, (genrico y/o comercial previamente autorizado) presentacin, dosificacin, va, fecha y hora de administracin.

22.1

REQUISITOS PARA LA PRESENTACIN DE LAS FACTURASPeriodo de facturacin

Se facturar por periodos mensuales e incluir la totalidad de los servicios prestados a los usuarios egresados de hospitalizacin y de los tratamientos o procedimientos ambulatorios terminados durante el mes calendario inmediatamente anterior. En todo caso los servicios prestados deben facturarse a ms tardar en los seis (6) meses siguientes a la prestacin de los mismos o la de alta del paciente, en concordancia con lo establecido en el artculo 7 del Decreto-Ley 1281 de 2002.

2.2

Requisitos generales para presentar la facturacin1. Certificado de entrega y validacin del medio magntico. Correspondiente a la informacin del Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS), expedido por el responsable de su validacin en el rea de Radicacin de Facturas de COOSALUD ESS. 2. Facturas y/o documentos equivalentes. Se presentarn junto con sus soportes, en estricto orden cronolgico de acuerdo con la fecha de su expedicin. Se deben aportar tres (3) copias autnticas de la factura original. Se distinguen dos tipos de facturas: a. Factura Individual: Es el documento con el cumplimiento de los requisitos legales, en el cual el prestador, registra por paciente en forma total o discriminada en orden cronolgico, el valor correspondiente a la atencin mdica y/o quirrgica por un evento de salud. Llevar el registro de los siguientes datos: i. Denominacin expresa como factura de venta. ii. Nmero consecutivo pre impreso o por software previa autorizacin de la DIAN. iii. Cdigo de COOSALUD EPS-S como entidad responsable del pago. iv. Apellidos y nombre o razn social del prestador del servicio. v. Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por la Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de requisitos esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaracin de requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el cdigo ser igual a su nmero de identificacin. vi. Tipo del documento de identificacin (C.C., NIT, C.E.) del prestador del servicio. vii. Nmero del documento de identificacin del prestador del servicio.

Con la facturacin se deben presentar los documentos y requisitos que a continuacin se detallan:




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viii. Nombre completo del paciente, nmero de afiliacin y/o de identificacin (C.C., T.I, C.E.). ix. Cdigo de los servicios objeto de facturacin. x. Fecha de expedicin de la factura. xi. Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin. xii. Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud u orden de prestacin de servicio, cuando fuere del caso. xiii. Descripcin especfica de las actividades, intervenciones o procedimientos objeto de la atencin y su valor. xiv. Valor recibido por copagos cuando haya lugar a ello. xv. Valor neto a pagar. xvi. Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando haya lugar a ello. xvii. Firma o huella del paciente o firma de quien lo represente. xviii. Firma del representante legal (o quien haga sus veces) o del prestador si fuere persona natural. xix. Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas. xx. Nombre o razn social y el NIT del impresor de la factura. xxi. Nmero de autorizacin de la DIAN para facturacin sistematizada consecutiva. NOTA: Sern objeto de factura individual, por parte de los prestadores internos, con el cumplimiento de los requisitos antes sealados, los servicios de salud que sean objeto de recobro. b. Factura global: Es el documento con el cumplimiento de los requisitos legales en el cual el prestador, cuando no utilice la factura individual, registra por cada categora de facturacin el valor total de la atencin suministrada a un grupo de usuarios durante el periodo objeto de facturacin. Llevar el registro de los siguientes datos: i. Denominacin expresa como factura de venta. ii. Nmero consecutivo pre impreso o por software, previa autorizacin de la DIAN. iii. Cdigo de COOSALUD EPS-S, IPS o ARP como entidad responsable del pago, segn el caso. iv. Apellidos y nombre o razn social del prestador del servicio. v. Cdigo de identificacin del prestador del servicio asignado por la Direccin Territorial de Salud al efectuar la declaracin de requisitos esenciales. Si el prestador independiente no hizo declaracin de requisitos esenciales por no disponer de infraestructura, el cdigo ser igual al nmero de identificacin. vi. Tipo del documento de identificacin (C.C., NIT, C.E.) del prestador del servicio. vii. Nmero del documento de identificacin del prestador del servicio. viii. Cdigo de los servicios objeto de facturacin. ix. Fecha de expedicin de la factura. x. Mes al que corresponden los servicios objeto de facturacin. xi. Nmero del contrato de prestacin de servicios de salud o aceptacin de oferta, cuando fuere del caso. xii. Descripcin genrica de los servicios prestados y su valor total. xiii. Valor recibido por copagos cuando haya lugar a ello. xiv. Valor neto a pagar.Elabora: DAVID SCOTT JERVISDirector de Calidad



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xv. Descripcin del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando hay a lugar a ello. xvi. Firma del representante legal (o de quien ste delegue) o del prestador si fuere persona natural. xvii. Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas. xviii. Nombre o razn social y el NIT del impresor de la factura. xix. Nmero de autorizacin de la DIAN para facturacin sistematizada consecutiva. 3. Relacin consolidada en medio fsico de las facturas individuales o documentos equivalentes. Por cada cdigo de facturacin se relacionarn las facturas individuales o documentos equivalentes de los servicios que se presten por paciente, correspondientes a la atencin en salud suministrada por el prestador a usuarios de COOSALUD EPS-S durante el periodo objeto de la misma. Debe incluir como mnimo: nmero de la relacin, cdigo de la facturacin, mes y ao a que corresponden los servicios facturados, razn social o nombre completo del prestador, cdigo de identificacin del prestador, nmero de cada factura o documento equivalente de servicios, nombre del usuario, valor individual y consolidado, firma del representante legal o su delegado, o del prestador si ste fuere persona natural. 4. Relacin en medio fsico de las actividades, intervenciones y procedimientos, objeto de la facturacin. Por cada cdigo de facturacin se relacionarn en forma discriminada, valorizada y totalizada, en orden cronolgico por egreso o culminacin del tratamiento, los servicios prestados a cada uno de los usuarios sujetos a factura global o documento equivalente, durante la atencin de un evento de salud, con el registro por paciente, de los siguientes datos mnimos: a. Nmero de la factura global. b. Nmero de orden, si la relacin es por la totalidad de los asegurados. c. Nombre completo del paciente y nmero de afiliacin y/o de cdula de ciudadana o extranjera. d. Descripcin cronolgica por paciente de cada uno de los servicios prestados (fecha, cdigo, denominacin, cantidad, valor unitario y total). e. Valor recibido por copago, cuando haya lugar. f. Firma del representante legal o su delegado, o del prestador si ste fuere persona natural. g. Esta relacin es complementaria al Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS). NOTA: Cuando el prestador opte por registrar en la factura individual o documento equivalente, el detalle por paciente de los servicios prestados en la forma como se establece en este numeral, se exonera de presentar esta relacin, sin que la anterior medida lo libere de cumplir con la informacin RIPS. 5. Relacin en medio fsico de actividades grupales. Por cada cdigo de facturacin cuando la factura o el documento equivalente, corresponda a actividades grupales, se relacionar el nombre, nmero de carnet y/o documento de indentidad y la firma de las personas usuarias del servicio. 6. Soportes adecuados segn el tipo de servicio facturado. Los cules debern ser los siguientes: a. PAGO POR EVENTO i. Consultas ambulatorias: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.Elabora: DAVID SCOTT JERVISDirector de Calidad



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ii.

iii.

iv.

v.

3. Autorizacin, si aplica. 4. Comprobante de recibido del usuario. 5. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades 6. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. Servicios odontolgicos ambulatorios: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Autorizacin, si aplica. 4. Comprobante de recibido del usuario. 5. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. 6. Odontograma. 7. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. Exmenes de laboratorio, imgenes y otras ayudas diagnsticas ambulatorias: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Autorizacin, si aplica. 4. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico. Excepto en aquellos exmenes contemplados en los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. 5. Comprobante de recibido del usuario. 6. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. 7. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. Procedimientos teraputicos ambulatorios: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle 3. Autorizacin. Si aplica. ampliar este concepto los casos para los que aplica 4. Comprobante de recibido del usuario. 5. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. 6. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. Medicamentos de uso ambulatorio: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Autorizacin, si aplica. 4. Comprobante de recibido del usuario. 5. Fotocopia de la frmula mdica. 6. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.Revisa: ADRIANA MEZA YEPEZDirector de Servicios de Salud



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vi. Insumos, oxgeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Autorizacin, si aplica. 4. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. 5. Comprobante de recibido del usuario. 6. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. vii. Lentes: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Autorizacin, si aplica. 4. Comprobante de recibido del usuario. 5. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. 6. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. viii. Atencin inicial de urgencias: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Informe de atencin inicial de urgencias. 4. Copia de la hoja de atencin de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observacin. 5. Copia de la hoja de administracin de medicamentos. 6. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico, excepto los contemplados en los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Debern estar comentados en la historia clnica o epicrisis. 7. Comprobante de recibido del usuario. 8. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente, si aplica. ix. Atencin de urgencias: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Autorizacin, si aplica. 4. Copia de la hoja de atencin de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observacin. 5. Copia de la hoja de administracin de medicamentos. 6. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico, excepto los contemplados en los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Debern estar comentados en la historia clnica o epicrisis 7. Comprobante de recibido del usuario.




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8. Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. 9. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de trnsito. 10. Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo. 11. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. x. Servicios de internacin y/o ciruga (hospitalaria o ambulatoria): 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Autorizacin, si aplica. 4. Resumen de atencin o epicrisis. 5. Fotocopia de la hoja de administracin de medicamentos. 6. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico, excepto los contemplados en los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Debern estar comentados en la historia clnica o epicrisis. 7. Descripcin quirrgica. 8. Registro de anestesia. Comprobante de recibido del usuario. 9. Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. 10. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. 11. Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. 12. Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de trnsito. xi. Ambulancia: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Fotocopia de la hoja de administracin de medicamentos. Si aplica. 4. Autorizacin, si aplica. Hoja de traslado o remisin. 5. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. 6. Honorarios profesionales: 7. Factura o documento equivalente. 8. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 9. Autorizacin, si aplica. 10. Comprobante de recibido del usuario. 11. Descripcin quirrgica. Si aplica. 12. Registro de anestesia. Si aplica. 13. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.Elabora: DAVID SCOTT JERVISDirector de Calidad



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b. CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNSTICO. i. Factura o documento equivalente. ii. Autorizacin, si aplica. iii. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. iv. Resumen de atencin o epicrisis. v. Descripcin quirrgica, si aplica. vi. Registro de anestesia, si aplica. vii. Comprobante de recibido del usuario. viii. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. ix. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. c. CAPITACION i. Factura o documento equivalente. ii. Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades. iii. Cantidad de afiliados reportados en la Base de Datos entregados a la IPS versus cantidad de usuarios facturados. iv. Verificar el valor diario de la UPC-S vigente contratada. d. FACTURAS SUJETAS A RECOBRO AL ENTE TERRITORIAL O AL FOSYGA i. Medicamentos No POS autorizados por Comit Tcnico Cientfico: 1. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. 3. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios. 4. Fotocopia de la hoja de administracin de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios. 5. Original de la orden y/o frmula mdica. 6. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella. 7. Autorizacin y/o acta del Comit Tcnico Cientfico. 8. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envo de la misma a la entidad responsable del pago. ii. Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador: 1. Soportes requeridos en funcin del tipo de servicio y modalidad de pago 2. Fotocopia del fallo de tutela 3. La facturacin debe ser individual por afiliado y se debe anexar fotocopia de factura de compra de las prtesis, marcapasos u otros dispositivos mdicos incluidos en la facturacin cuando sea el caso.




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2.3

Prohibicin de pedir documentos adicionales.

Los documentos establecidos en este Manual o aquellos nuevos que exija la Ley, son los nicos que se deben presentar junto con la facturacin; en consecuencia, se prohbe exigir cualquier documento adicional como rdenes y resultados de exmenes diagnsticos o de procedimientos teraputicos, historia clnica, fotocopia del carnet de afiliacin, etc., so pena de incurrir en falta disciplinaria o violacin de normas especiales, que ser sancionada conforme a las normas vigentes, en especial el reglamento interno de trabajo de COOSALUD EPS-S.

2.4

Custodia de documentos soporte de la atencin.

El prestador conservar bajo su custodia, por los trminos de ley, todo documento que se genere durante la atencin del afiliado, distinto a los exigidos para la presentacin de la respectiva facturacin, obligacin que queda implcita en el respectivo contrato u orden de prestacin servicio.

3

PROCESO DE REVISIN DE LA FACTURACIN

Es el proceso por el cual el COOSALUD ESS verifica que la facturacin por servicios de salud se ajusta a las normas y disposiciones legales, a la reglamentacin interna de COOSALUD y cuando corresponda a las condiciones contractuales. Comprende desde la validacin de la informacin del RIPS, hasta que se enva al rea Financiera y Contable para su contabilizacin y expedicin de la orden de pago. El equipo de auditora responsable de la radicacin y revisin de las facturas, deber realizar estas actividades en de conformidad con el procedimiento F-P-05 (Recepcin y Radicacin de Facturas de Proveedores). A continuacin se describen las diferentes actividades del proceso:

3.1

Presentacin de la facturacin a COOSALUD EPS-S.

La facturacin de los prestadores debe presentarse en el rea de radicacin de cuentas mdicas de la sucursal o agencia respectiva. 3.1.1 Validacin y trmite de la informacin sobre registros individuales de prestacin de servicios (RIPS)

Como un paso previo a la recepcin y radicacin de la cuenta el prestador solicitar la validacin inicial de la informacin correspondiente a los Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) ante el funcionario responsable de esta tarea, el cual certificar si cumple con los requisitos establecidos por la Resolucin 3374 de 2000 expedida por el entonces Ministerio de Salud, en el formato que se incorpora como Anexo 1 del presente Manual. La validacin se efectuar nicamente sobre los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Archivos legibles por el sistema informtico; Archivo de control (CT) correcto; Existencia de los archivos individuales relacionados en el archivo de control; Nmero de registros de los archivos individuales igual al del archivo de control; Coincidencia de los registros con la estructura y contenido del RIPS, Archivos en formato plano con estndar TXT separado por comas. Nmero total de facturas coincidente con las presentadas fsicamente. Valor total de la facturacin coincidente con las presentadas fsicamente.




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El funcionario responsable del proceso de revisin responde por la custodia de esta informacin hasta su envo a la Subdireccin de Sistemas de Informacin del Nivel Nacional de COOSALUD. 3.1.2 Medio de presentacin de la facturacin.

Las facturas o documentos equivalentes, se presentarn en medio fsico, acompaados de los documentos soportes correspondientes. En lo referente al RIPS la informacin se entregar nicamente en medio magntico u ptico, con base en la estructura definida por el Ministerio de Salud. El medio electrnico de la informacin sobre el RIPS permanecer debidamente rotulado y archivado en el rea de revisin de la facturacin, desde la entrega por el prestador para su validacin, hasta que culmine el proceso y se enve al rea de Sistemas de Informacin del Nivel Nacional dentro de los dos (2) das hbiles siguientes a la remisin de la facturacin al rea Financiera y Contable de la Sucursal, para el trmite de cancelacin, con la informacin depurada correspondiente a los registros sobre las actividades, intervenciones y procedimientos, revisados y cuantificados por los revisores. 3.1.3 Plazo para la presentacin.

Las facturas o documentos equivalentes, correspondientes a los servicios prestados a los usuarios que culminaron su tratamiento intrahospitalario o ambulatorio dentro del mes, se deben presentar en los veinte (20) primeros das calendario del mes siguiente. El prestador que no presente la facturacin dentro de los trminos antes establecidos, por fuerza mayor o caso fortuito justificados, deber hacerlo por separado y en forma simultnea con la facturacin del mes siguiente. 3.1.4 Recepcin y radicacin.

En esta fase del proceso se proceder a verificar que: 1. Se presente el certificado con el nmero de validacin del RIPS, expedido por el rea de revisin de la facturacin. 2. Si la facturacin corresponde a los servicios prestados en cumplimiento de un contrato u orden de prestacin de servicio, se verificar la vigencia del documento contractual. 3. Que las facturas y los documentos equivalentes se encuentren debidamente foliados, en carpetas o grupo de carpetas independientes e identificadas con la respectiva categora de facturacin, junto con los documentos que se relacionan en el numerales 2.1.2. NOTA: La facturacin, con excepcin de la correspondiente a los servicios de urgencia y/o programados prestados en atencin de eventos de salud originados en accidente de trnsito, que se presente sin el certificado de validacin de RIPS y sin el cumplimiento de los requisitos de presentacin establecidos en el Literal c) no ser recibida ni radicada. Si la facturacin presentada cumple con los anteriores requisitos, proceder a: 1. Asignar un nmero de radicacin a las facturas o documentos equivalentes que el prestador presente por cada categora de facturacin (Numeral 2.1.2), para identificarlas hasta que se efecte el pago y se comuniquen las glosas, si fuere del caso. 2. Entregar al prestador copia de la respectiva relacin, con el registro del nmero de radicacin, la fecha de su presentacin y la firma de quien recibe. 3. Expedir la certificacin con destino al rea de revisin de la facturacin de la Sucursal respectiva, como resultado de la verificacin de la vigencia del contrato u orden de prestacin de servicio, cuando la facturacin corresponda a un servicio respaldado en una relacin contractual.Elabora: DAVID SCOTT JERVISDirector de Calidad



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4. Reportar la informacin pertinente a la dependencia financiera y contable, para lo de su competencia. 5. Enviar la certificacin a que se refiere el numeral 3, cuando fuere del caso, junto con la facturacin y la totalidad de sus soportes al responsable del rea de revisin de la facturacin de la sucursal o agencia respectiva. 3.1.5 Recepcin y revisin en las instalaciones del prestador.

La Gerencia de Sucursal podr autorizar, cuando la disponibilidad del recurso humano lo permita y siempre y cuando la institucin prestadora de servicios de salud est de acuerdo, la revisin de la facturacin dentro de las instalaciones de la respectiva IPS, para lo cual sta debe garantizar el rea locativa y el equipamiento mnimo para el cumplimiento de esta actividad. En este evento, una vez concluida la revisin, continuarn bajo la custodia del prestador los documentos correspondientes a la atencin mdica y clnica, cuando la atencin no se hubiere originado por evento catastrfico, accidente de trnsito, sentencia judicial o fallo de tutela. Los dems soportarn la facturacin que de todas formas se radicar en COOSALUD y surtir los dems trmites.

3.2

Glosas

3.2.1

Definiciones

Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud IPS, originadas en las inconsistencias detectadas en la revisin de las facturas y sus respectivos soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la misma institucin o por las entidades con las cuales se hayan celebrado contratos de prestacin de servicios. Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en lo que respecta a su presentacin, consolidacin, aplicacin de tarifas, cobertura de servicios, entre otros, se devolver la cuenta a la IPS para su correccin y estos a su vez (los prestadores de servicios de salud), tendrn la obligacin de aclarar o corregir las observaciones y dar respuesta a las mismas dentro de un plazo establecido por normatividad. Para efectos de lo reglamentado en este manual, se considerarn las siguientes definiciones tomadas de la Resolucin 3047 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social: 1. Glosa. Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestacin de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisin integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud. 2. Devolucin. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisin preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolucin son taxativas y se refieren a falta de soportes documentales que avalan la prestacin del servicio competencia para el pago, falta de autorizacin, falta de epicrisis, hoja de atencin de urgencias u odontograma, factura o que el documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolucin debe informar todas las diferentes causales de la misma. 3. Autorizacin. Es la formalizacin a travs de la emisin de un documento, certificado o la generacin de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestacin de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los trminos definidos en la normatividad vigente, serElabora: DAVID SCOTT JERVISDirector de Calidad



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suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la direccin departamental o distrital de salud. 4. Respuesta a Glosas y Devoluciones. Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolucin generada por la entidad responsable del pago.

3.2.2

Trmite de Glosas

COOSALUD EPS-S tiene como plazo mximo treinta (30) das hbiles siguientes a la presentacin de la factura con todos sus soportes, para formular y comunicar a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificacin y alcance definidos en este manual, en concordancia con lo ordenado en el Decreto 4747 de 2007. El reporte de glosa o devolucin para la IPS ser elaborado utilizando nica y exclusivamente la codificacin de conceptos general y especficos establecida en la Resolucin 3047 de 2007 y que se transcribe en las tablas 4 y 5. Tabla 4. Codificacin de Concepto General para Glosas, Devoluciones y Respuesta de Glosas y DevolucionesCdigo 1 Concepto General Facturacin Aplicacin Se presentan glosas por facturacin cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturacin definidos en el presente manual. Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. Aplican glosas por autorizacin cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorizacin de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorizacin remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicacin con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los trminos establecidos en la presente resolucin. Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no estn incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

2 3 4

Tarifas Soportes Autorizacin

5

Cobertura




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MANUAL DE FACTURACINCdigo: S-M-07 Fch. Actualizacin: Cdigo 6 Actualizacin: 2010.dic.17 04 Resp. Operativo: Nivel de Operacin: Director de Salud de Sucursal Sucursales, Agencias

Concepto General Pertinencia

8

Devoluciones

9

Respuestas a Glosas o Devoluciones

Aplicacin Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clnica y las ayudas diagnsticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guas de atencin, o de la sana crtica de la auditora mdica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnsticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles ms extensos en la nota mdica o paramdica relacionada con la atencin prestada. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisin preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolucin son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorizacin principal, falta de epicrisis, hoja de atencin de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carcter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atencin de ms de un paciente o servicios y slo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolucin debe informar todas las diferentes causales de la misma. Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolucin generada por la entidad responsable del pago.

Tabla 5. Codificacin de Concepto General para Glosas, Devoluciones y Respuesta de Glosas y Devoluciones Cdigo01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Concepto Especfico Estancia Consultas, interconsultas y visitas mdicas Honorarios mdicos en procedimientos Honorarios otros profesionales asistenciales Derechos de sala Materiales Medicamentos Ayudas diagnsticas Atencin integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnstico) Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnstico Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala Factura excede topes autorizadosRevisa: ADRIANA MEZA YEPEZDirector de Servicios de Salud



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Cdigo13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Concepto Especfico Facturar por separado por tipo de recobro (Comit Tcnico Cientfico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas) Error en suma de conceptos facturados Datos insuficientes del usuario Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable Usuario retirado o moroso Valor en letras diferentes a valor en nmeros Error en descuento pactado Recibo de pago compartido Autorizacin principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud Prescripcin dentro de los trminos legales o pactados entre las partes Procedimiento o actividad Falta firma del prestador de servicios de salud Examen o actividad pertenece a deteccin temprana y proteccin especifica Usuario o servicio corresponde a capitacin Servicio o procedimiento incluido en otro Orden cancelada al prestador de servicios de salud Recargos no pactados Autorizacin de servicios adicionales Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones Detalle de cargos Copia de historia clnica completa Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atencin de urgencias u odontograma Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de trnsito (SOAT) Orden o frmula mdica Hoja de traslado en ambulancia Comprobante de recibido del usuario Registro de anestesia Descripcin quirrgica Lista de precios Orden o autorizacin de servicios vencida Profesional que ordena no adscrito Servicio no pactado Cobertura sin agotar en la pliza del seguro obligatorio de accidentes de trnsito SOAT o del FOSYGA Faltan soportes de justificacin para recobros (Comit Tcnico Cientfico, (CTC),accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)Revisa: ADRIANA MEZA YEPEZDirector de Servicios de Salud



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Cdigo48

Concepto Especfico

Informe atencin inicial de urgencias 49 Factura no cumple requisitos legales 50 Factura ya cancelada 51 Recobro en contrato de capitacin por servicios prestados por otro prestador. 52 Disminucin en el nmero de personas incluidas en la capitacin. 53 Urgencia no pertinente. RESSPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCION 96 Glosa o devolucin injustificada 97 No subsanada (Glosa o devolucin totalmente aceptada)1 98 Subsanada parcial (Glosa o devolucin parcialmente aceptada) 99 Subsanada (Glosa no aceptada) Por otro lado, el prestador de servicios de salud deber dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago, dentro de los quince (15) das hbiles siguientes a su recepcin. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podr aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crdito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. El Coordinador de Auditora de Cuentas Mdicas, dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a la recepcin de la respuesta de glosa, decidir si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas, remitiendo copia de este resultado al rea contable. Las glosas no respondidas por las IPS dentro de los plazos estipulados se darn por aceptadas. En esta eventualidad, la Direccin Administrativa y Financiera de la Sucursal, informar de esto por escrito al rea financiera y contable de la IPS respectiva para que se generen las notas crditos correspondientes. Las facturas devueltas podrn ser enviadas nuevamente por la IPS a COOSALUD EPS-S, una vez el prestador subsane la causal de devolucin, respetando el perodo establecido para la recepcin de facturas. La conciliacin administrativa de las glosas slo podr ser realizada por el Gerente de la Sucursal, previo concepto favorable por escrito del Auditor asignado a la IPS en cuestin, refrendado por el Coordinador de Auditora de Sucursal.

3.3

Solucin de discrepancias

Cuando se presente disparidad de criterios en cuanto a la objecin o glosa, ser dirimida en primera instancia por el Gerente de Sucursal o el Director Nacional de Salud. Si esta instancia no logra llegar a un acuerdo, se surtirn los mecanismos de resolucin de conflictos establecidos en la clusula compromisoria del respectivo contrato de prestacin de servicios o en su defecto en conciliacin ante la Superintendencia Nacional de Salud.




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s-m-07 manual de facturacion

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