SEMIOLOGIA GENERAL Y APLICADA

M.C. Amaro Bravo Chávez

INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA

GENERALIDADES:

Semiología o semiótica: Capitulo de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y de sus consecuencias.

Signos: Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo.

Síntomas: Son los trastornos subjetivos que el paciente experimenta y el médico no suele percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.

GENERALIDADES:

Síndrome: Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso. Todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiológica o patogénicamente.

Signo patognomónico o patognóstico: Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad.

Semiotecnia o propedéutica clínica: Conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos.

Manchas de Koplik, patognomónico de Sarampión

Eritema necrótico migratorio patognomónico de glucagonoma

GENERALIDADES:

Diagnóstico: Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica.

Status praesens: Es la descripción y el diagnóstico del estado del enfermo, cuando por primera vez lo ve el autor de la historia clínica.

Catamnesis: Es el conjunto de datos que pueden obtenerse de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento.

LA ENTRAVISTA Y LA RELACIÓN CON EL PACIENTE

LA ENTREVISTA Y RELACIÓN CON EL PACIENTE:

No es fácil percibir las sensaciones de otra persona o apreciar en su justa medida la orientación vital de cualquiera que no sea uno mismo.

Si pretendemos evitar que nuestras interpretaciones sean mal comprendidas y nuestras percepciones sean mal percibidas, hemos de esforzarnos en sentir el mundo de cada paciente tal y como él lo siente.

CONSIDERACIONES ÉTICAS:

Obtener información que facilite el diagnóstico y el tratamiento.

Proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico

Tratar con el paciente los temas relativos a la terapia (no en todos los casos)

Aconsejar medidas de prevención de la enfermedad.

CONTEXTO ÉTICO:

Autonomía: Necesidad de autodeterminación del paciente.

Beneficencia: Es necesario ser bondadosos con el paciente.

No perjudicar: primum non nocere Utilitarismo: Utilizar los recursos necesarios Equidad y justicia con nuestros pacientes Leyes deontológicas

COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE:

No tener una actitud excesivamente formal Debemos tener mucho cuidado con las

palabras. Ser concientes de las limitaciones

intelectuales y emocionales implícitas. No tener rostro inexpresivo pero evitar las

risas o expresiones de admiración o muecas Escuchar: Arte de la tranquilidad inteligente

COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE:

Flexibilidad: Debemos ser flexibles, dejar que el paciente asocie ideas. Al comienzo de la entrevista plantee preguntas de carácter muy general, por ejemplo: ¿Cómo se ha encontrado desde que lo vi por última vez? Mas adelante a medida que la información se va acumulando, será necesario conocer detalles extactos.

MODO DE PREGUNTAR:

Preguntas de respuesta abierta: “ y entonces ¿Qué ocurrió?” “¿y qué es lo que piensa usted al respecto?” “¿Hay algo más de lo que desee hablarme?.

Preguntas directas: “¿Cuánto hace que le ocurrió?” “¿Dónde le duele?” “´¿Cuántas pastillas tomaba al día?

Preguntas que buscan una respuesta determinada: “¿Verdad que no le resultó dificil?” “imagino que eso le preocuparía bastante ¿no es cierto?”

MODO DE PREGUNTAR:

A veces se hace necesario:– Facilitar: al paciente a decir más– Repetir: Para dar pie a mayores detalles– Aclarar: Pregunte qué es lo que quiere decir– Enfatizar: Muestre su comprensión y aceptación– Afrontar la situación: No dude en discutir

cualquier conducta perturbadora del paciente– Interpretar: Repita lo que ha oído para que el

paciente confirme lo que ha interpretado

FACTORES QUE MEJORAN LA COMUNICACIÓN:

Flexibilidad Claridad Sutileza Juicio de valores Exploración de los sentimientos

MOMENTOS DE TENSIÓN:

Curiosidad del paciente acerca del médico

Silencio Diversidad cultural Llanto Momentos de compasión Seducción Cólera Ocultaciones

Intimidad física y emocional

Dinero

LA HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA - CONCEPTO

Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

LA HISTORIA CLÍNICA:

Por lo general, la obtención de la historia clínica marca el comienzo de la relación con el paciente.

Uno de los principales objetivos consiste en identificar lo que el paciente considera un problema.

Es necesario que usted sea consciente tanto de las preocupaciones ocultas como de las evidentes.

A veces el paciente suprime información, resume ciertas experiencias o les de menos importancia de la que podría corresponderles.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA:

El objetivo de obtener la historia clínica consiste en establecer una relación con el paciente e iniciar con él un proceso de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas que requieren atención, determinando un orden de prioridades al respecto.

El procedimiento que se sigue para obtener la historia clínica obedece a una estructura establecida y aceptada a lo largo de décadas. Los temas a tratar son los siguientes:

ESTRUCTURA DE LA H.CL.

Causa principal de la consulta Problema actual Historia clínica anterior (antecedentes

personales) Antecedentes familiares Antecedentes sociales y experiencias

personales Anamnesis por aparatos y sistemas

ESTRUCTURA DE LA H.CL.

No hay que olvidar los datos de identificación, fecha, hora, edad, sexo, raza, ocupación, etc. así como la fuente de procedencia.

NORMA TÉCNICA DE LA H.CL.

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 La Historia Clínica y en general todos los registros

médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico,

Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud

FICHAS ESTOMATOLÓGICAS: NT

Según la norma técnica Nº 022 del Ministerio de Salud correspondiente al año 2005, existen tres formatos de fichas estomatológicas:– Ficha estomatológica del niño– Ficha estomatológica del adolescente, adulto y

adulto mayor.– Ficha estomatológica de la gestante

FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO:

Edad Centro educativo, grado y

sección. Evaluación odontológica Odontograma inicial y final. Índice de caries Uso de cepillo Estado clínico de la higiene

dental Riesgo estomatológico

Diagnóstico Tratamiento efectuado Alta básica odontológica con

fecha Firma y sello del profesional

FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL ADOLESCENTE Y ADULTO:

Edad Evaluación

odontológica Odontograma Índice de caries Uso de cepillo Índice de higiene oral

simplificado

Índices de placa blanda y placa calcificada

Estado de higiene Riesgo estomatológico Diagnóstico Tratamiento efectuado Alta básica

odontológica con fecha Firma y sello del prof.

FICHA ESTOMATOLÓGICA DE LA GESTANTE:

Edad Semana de gestación Evaluación

odontológica Odontograma Indice de caries Índice de higiene oral

simplificado Índice de hemorragia

gingival

Estado de higiene Uso de cepillo Diagnóstico Tratamiento efectuado Alta básica

odontológica con fecha Firma y sello del

profesional.

CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

CONFECCIÓN: DATOS

Dónde: ¿Cuál es la localización de los síntomas? Si parecen desplazarse ¿Cuál es la dirección del desplazamiento; de dónde a dónde se han movido? ¿Dónde estaba el paciente cuando se presentó la sintomatología?

CONFECCIÓN: DATOS

Cuándo: Todo ocurre en una secuencia cronológica. ¿Cuándo comenzó? ¿Aparece y desaparece? En caso afirmativo ¿Cuántas veces y durante cuánto tiempo? ¿A qué hora del día? ¿Qué día de la semana?

CONFECCIÓN: DATOS

Qué: ¿Qué representan estos síntomas para el paciente? ¿Qué efecto tienen? ¿A qué se parecen? ¿Qué intensidad y características tienen? ¿Han sido tan malos como para alterar la vida normal del paciente o se han tratado de una manera más bien despreocupada? ¿Ocurrió algo en el mismo momento que pudiera estar relacionado con la molestia? ¿Con qué alivia la molestia?

CONFECCIÓN: DATOS

Cómo: el telón de fondo de los síntomas adquiere importancia en el momento de responder a los “cómo”. ¿Cómo se produjo? ¿En qué circunstancias? ¿Está haciendo algo concreto cuando ocurre? ¿Hay antecedentes en la familia? ¿Ha tenido episodios similares en el pasado? ¿Existen otras molestias concomitantes? ¿ cómo está haciendo frente el paciente a su problema?

MODO DE ENFOCAR LAS CUESTIONES DELICADAS:

La intimidad y la reserva son escenciales No se ande con rodeos, sea directo y firme No presente excusas por hacer una

determinada pregunta No sea moralista Emplee un lenguaje comprensible No fuerce la situación

CUESTIONES DELICADAS:

Alcohol Antecedentes

sexuales Inclinaciones sexuales Inicio de relaciones

sexuales Número de parejas

sexuales

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

IMPORTANCIA DE LA H.CL.

La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico,

su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia.

IMPORTANCIA DE LA H.CL.

Más aún, si se tiene en cuenta la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud.