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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL GENERAL DE MEXICO O.D.
SERVICIO DE DERMATOLOGIA
"LOS HONGOS OPORTUNISTAS EN CUADROS DE BLEFARITIS"
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ASESOR DE TESIS: M, EN C. ALEXANDRO BONIFAZ TRUJILLO. JEFE DE SERVICIO: DRA. GLADYS LEON DORANTES.
PROFESOR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE POSGRADO: DRA. GLADYS LEON D.
MEXICO, D.F. 2000
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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• "LOS HONGOS OPORTUNISTAS EN CUADROS DE BLEFARITIS"
AUTOR
Dr. Héctor Leonel Oswaldo Fierro Arias Médico Residente de Dermatología.
M. c. Alexandro Bonif Trujillo Investiga or Titular. Servicio de Dermatología.
Dra. a s e n Dorantes Jefe del Servicio de Dermatología.
Tesis que fue revisada, registrada y aceptada en la Dirección de
Investigación del Hospital General de México O.D., con el dictamen
DIC/00/109/03/050 oficio número DI/01/00/075.
El desarrollo del estudio clínico fue autorizado por la Comisión de Etica de la
Dirección de Investigación del Hospital General de México O. D. con el oficio
número DI/CE/00/002.
Esta Tesis fue revisada y aprobada por la Dra. Gladys León Dorantes, Jefe
del Servicio de Dermatología del Hospital General de México O.D. y
ntular del Curso de Posgrado en Dermatología.
DEDICATORIA
A Silvia,
Por su entrega, amor y paciencia en el camino de nuestras ilusiones.
A mis padres,
Por el regalo de la vida, su ejemplo y apoyo incansables.
A mi familia,
Daniel, Aquitania, Lupita, primos, tíos, suegros; compañeros en momentos
cálidos ... y también fríos.
A Gilberto, Isabel y Alexandro,
Maestros e impulsores a diario en mi formación como especialista.
A mis amigos,
Hermanos de aventuras y fortaleza constante.
A la memoria de mis abuelos.
''Sólo una vida vivida para los demás, vale la pena vivirla."
Albert Einstein.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Gladys León, por creer y confiar en mí desde el primer día.
En especial a los Doctores, Amado Saúl, Enrique Peyro y Jorge Peniche, por sembrar en mí el amor por la especialidad y la enseñanza.
A mis maestros dermatólogos, Patricia Mercadillo, Rafael Andrade, Oiga lsunza, Eugenio Carrasco, Carolina Palacios, Antonio Sanabria, Esperanza Martínez, Griselda Montes de Oca, Amelía Peniche, Ivonne Arellano, Fernando Blancas, Susana Canalizo y Rosa María Ponce, médicos mexicanos invaluables, mi cariño y respeto.
A los Doctores Alejandro Cravioto Q., Patricia Herrera, Josefina Tejera, Ignacio Téllez, Migdalia Cruz, Francisco Moreno, Gerardo Aristi, Laura Chávez, María Elena Medina-Mora, Guilherme Borjes, Roberto Blancas, María Elena Guzmán y Julio Angel González. Por la formación médica y más.
Este trabajo representa el esfuerzo de un grupo dedicado y profesional, sin el cual no hubiese sido posible su culminación. Mi agradecimiento al Departamento de Micología por entero, a Javier, Ernestina y Josefina.
Asimismo debo agradecer al del Servicio de O~almología, Dra. Guadalupe Tenorio, Dra. Dolores Cortés y Dra. Diana Hernández.
A mis amigos residentes.
Al equipo de enfermería; al cuerpo administrativo, biblioteca e intendencia del Servicio de Dermatología.
A las familias Orozco-Novelo y Acevedo-Cházaro, por hacerme parte de ellos.
A Anita y al equipo.
INDICE
I RESUMEN 1
II INTRODUCCION 2
III MARCO TEORICO 3 Las blefaritis 3 Los hongos oportunistas y su participación en las blefaritis 12
IV ESTUDIO CLINICO 26 Justificación 26 Hipótesis 26 Objetivos 27 Diseño 27 Material y método 28
Población y muestra 28 Criterios de inclusión y exclusión 29 Variables analizadas 30 Procedimiento 31 Análisis de resultados 33 Cumplimiento de las responsabilidades éticas y de bioseguridad 34
V RESULTADOS 35
VI DISCUSION 42
VII CONCLUSIONES 45
VIII BIBUOGRAFIA 46
IX ANEXOS 52
X GRAFICAS 56
1
!RESUMEN
OBJETIVO. Determinar la prevalencia de blefaritis con presencia de hongos
oportunistas como Malassezia furfur en fase levaduriforme (antes Pftyrosporum),
Candída sp. y contaminantes. Describir las características clínicas y algunos factores
de riesgo asociados a las blefaritis con presencia de estos hongos.
DISEÑO. Estudio observacional, transversal y descriptivo.
METODO. Se estudiaron cien pacientes con diagnóstico clínico de blefaritis de los
servicios de Dermatología y Oftalmología del Hospital General de México. Se
realizaron tomas de muestra mediante raspado de piel afectada con las cuales se
realizó observación directa de estructuras fúngicas, cuantificación de población
micológica y cultivos.
RESULTADOS. Se obtuvo una prevalencia del 33% en cuadros de blefaritis con
hongos oportunistas, 31 % por Malassezía sp. y 2% por Candida sp .. Se encontraron
hongos contaminantes en el 8% de los casos. La población más afectada fue la de
mujeres de la cuarta década de la vida, empleadas o dedicadas al hogar. Fue
significativo el uso de sustancias oleosas para desmaquillarse. La sensación de
prurito y la cronicidad del cuadro se identifican sensiblemente aumentados en los
cuadros producidos por hongos.
CONCLUSIONES. La prevalencia de blefaritis asociada a hongos oportunistas es
alta. Por tal motivo, es importante considerar la necesidad de su diagnóstico al
afrontar esta entidad. Aquellos cuadros moderados a severos, muy pruriginosos y
que tiendan a la cronicidad, deben ser orientados a la determinación micológica, con
el fin de establecer una terapéutica adecuada,
2
II INTRODUCCION
Las Blefaritis, término poco usado en dermatología para referirse a la
dermatitis de los párpados, involucra a un complejo grupo de eventos clínicos y
fisiopatológicos originados por diversas causas. De manera habitual se clasifican en
dos tipos: agudas y crónicas, en ambos casos los componentes anatómicos y
fisiológicos particulares del área involucrada, pueden favorecer ciertas condiciones
para el desarrollo de microorganismos que actúen como patógenos.
Se ha descrito que algunos hongos oportunistas como Ma!assezia furfur
( mayormente implicado), Candida sp. y otros, pueden exacerbar los cuadros de
blefaritis o incluso actuar como agentes etiológicos, aisladamente o en cuadros
mixtos en conjunto con flora bacteriana. Las referencias respecto a su participación
son escasas, algunas han llegado a sugerir que entre el 15 y el 30% de los cuadros
involucran flora de este tipo. De igual forma se desconocen las características de la
población con blefaritis susceptible a presentar el desarrollo de dichos agentes
fúngicos.
La cronicidad de los cuadros de blefaritis, puede estar en relación con la falta
de identificación de agentes micológicos ya que el diagnóstico de laboratorio no se
realiza de manera rutinaria. A menudo la terapia obtiene resultados variables o poco
satisfactorios por carecer de una certeza diagnóstica en su etiología. La orientación
terapéutica farmacológica generalmente está destinada al proceso de infección
bacteriana sin tomar en cuenta la posible participación de estos agentes micóticos.
Este estudio pretende destacar la participación de los hongos oportunistas
en cuadros de blefaritis, las características de la población afectada y establecer un
consenso a futuro con respecto a su orientación terapéutica.
3
III MARCO TEORICO
LAS BLEFARITIS.
La piel como órgano que cumple diversas funciones, tiene particular
especialización en algunas regiones corporales, por ejemplo en los párpados.
Estos, por sus características morfológicas y fisiológicas locales, pueden
presentar patologías peculiares.
La región de los párpados, ha sido denominada como una frontera,
en et que se involucran puntos de vista de diferentes especialistas para su
abordaje clínico y terapéutico. Por tales razones el dermatólogo, como
autoridad en el órgano primariamente involucrado, debe estar documentado
y preparado para afrontar los procesos nosológicos que lo afectan. 1'
2
Embriología, anatomía y fisiología de los párpados.
Los párpados en el humano constituyen estructuras anatómicas
especializadas. Se derivan de pliegues ectodérmicos superficiales que tienen
centros mesenquimatosos que se aproximan y unen durante la décima
semana de gestación y permanecen así hasta la semana vigésima sexta en
que se separan. 3 Son dos velos cutáneos de forma semilunar con esqueleto
cartilaginoso, cubiertos por piel muy delgada con un grosor de 0.7 a 1 mm y
acompañadas de músculo, tejido fibroso (tarso) y una membrana mucosa
(conjuntiva palpebral). (Esquema 1),
4
Contienen tres tipos de glándulas; las de Meibomio, de Moll y de Zeis
estas son glándulas sudoríparas y sebáceas modificadas que producen una sustancia oleosa delgada que constituye parte de la película lagrimal, que
retarda su evaporación y tiene funciones de lubricación, hidratación y
defensa. En la denominada línea gris confluyen las capas del párpado interno
y externo, y es ahí en donde encontramos los folículos ciliares que contienen
a las pestañas, pelos cortos y engrosados derivados del ectodermo
superficial que crecen en varias filas, y que a manera de rejilla protegen al
ojo contra la radiación intensa y la penetración de diferentes partículas. 4
Los párpados tienen diferentes funciones, como de recubrimiento,
distribución lagrimal, control de entrada de luz al ojo, y en conjunto con los
anexos que los integran, son una estructura de defensa por mecanismo de
barrera. Mantienen inervación, vascularidad y drenaje abundantes, con
importante capacidad sensitiva y motilidad intensa.
MUSCULO
PIEL ----------.
GLANDULA DE MEIBOMIO--.......,:j
Gl.ANDULA DE ZEIS ------,
GLANDUL.AS DE MOLL -----1
TARSO
ESQUEMA 1, ANATOMIA DEL PARPADO
GLOBO OCULAR
5
Definición.
En la perspectiva del dermatólogo, el término de blefaritis no es
considerado habitualmente como una entidad. Debemos remarcar que el
complejo clínico de daño cutáneo a este nivel se define como dermatitis, que
es el síndrome reacciona! más frecuente y que puede presentarse en dos
formas: aguda y eccematosa (eritema, vesículas y costras serosas) o crónica
y seca (eritema, liquenificación y costras hemáticas), teniendo
manifestaciones polimorfas y pruriginosas. 5
Dentro de la dermatopatología, el síndrome dermatitis indica una
reacción dermoepidérmica que puede ser aguda (macrovesicular), subaguda
(microvesicular) o crónica (acantótica) y sus combinaciones. 6
Desde el punto del oftalmólogo, la blefaritis (inflamación del párpado)
ha sido descrita como una de las enfermedades oculares más frecuentes. 7
Otros autores, de manera controversia!, consideran que la blefaritis es un
síndrome clínico, caracterizado por un proceso inflamatorio agudo o crónico,
unilateral o bilateral de los bordes palpebrales.8• 9
La blefaritis crónica es una entidad con diversas manifestaciones y de
causas variadas. En un intento por entender este complejo Thygeson 10 en
1946 y más tarde McCulley y cols. 10 en 1982 establecen la clasificación
general de la enfermedad dividiéndola en seis grupos que incluyen la
blefaritis estafilocócica, blefaritis seborreica, blefaritis mixta ( seborreica y
bacteriana), blefaritis seborreica con seborrea meibomíana, blefaritis
seborreica con meibomíanitis secundaria y meibomianitis primaria con
queratoconjuntivitis.
6
En un séptimo grupo se incluyen los cuadros asociados a rosácea y
dermatitis atópica. Los cuadros de asociación con patología dermatológica
primaria abarcan a aquellos con estado graso persistente ( que pueden
favorecer alteraciones en la flora cutánea) y aquellos con disfunción
glandular. 10
Etiopatogenia.
Se ha mencionado que factores tales como la fricción constante,
procesos infecciosos con producción de toxinas irritativas, algunos hábitos
cosméticos, así como sustancias químicas irritantes o sensibilizantes juegan
un papel etiopatogénico relevante. 11•
12•
13•
14
Debido a las condiciones estructurales propias de la piel de los
párpados, resulta un ambiente lábil a agresiones del medio externo, por lo
que no es difícil suponer que ante tal fragilidad, ciertos hongos puedan
encontrar un terreno propicio para su desarrollo.
En forma inconstante es reconocida la participación de elementos
fúngicos en los cuadros de blefaritis, además de lo cual no hay descripciones
sólidas en nuestro medio que respalden su desempeño como agentes
etiológicos. A menudo la terapia de la blefaritis crónica obtiene resultados
poco satisfactorios debido a que no existe un tratamiento definido. Se ha
considerado aisladamente como de importancia la participación de algunos
hongos oportunistas específicamente a Malassezia furfur en fase
levaduriforme para que se establezcan procesos crónicos. 15•
16
7
Los estudios encaminados a detectar la presencia y participación de
Malassezia furfur en los cuadros que pueden afectar los párpados son
escasos. Las primeras descripciones al respecto realizadas por Thygeson 17
(1945), sugieren la participación fúngica en cuadros de blefaritis aguda y
crónica. En 1947 Gots, Thygeson y Waisman 18, realizan observaciones y
cultivos (con las limitantes propias de la época) de P. ovale en blefaritis y
conjuntivitis seborreica. Desde entonces se mencionan ciertas disyuntivas
respecto a su participación saprófita o infecciosa en los cuadros seborreicos.
En el estudio referido, de una población de 24 pacientes con cuadro
clínico de blefaritis concluyen que los cuadros seborreicos son frecuentes y
que aquellos clasificados como graves, en los que se asocia conjuntivitis y
queratitis, es constante la presencia de P. Ovale (M. Furfur). Aunque no se
obtiene evidencia de que este sea el fundamento patogénico, algunas
consideraciones lo califican como partícipe de la etiología:
• Constante presencia del microorganismo en las lesiones.
• Aparente relación entre la cantidad de estructuras micótícas y la
severidad del cuadro clínico.
• Ausencia o baja presencia de estas estructuras en los párpados
sin patología.
• La demostración por examen cutáneo, de sensibilización al
microorganismo.
A partir de ésta, las investigaciones dirigidas a describir la
participación de estos agentes en las blefaritis son aisladas y únicamente se
limitan a mencionar su presencia sin referir características amplias de los
cuadros o de la población susceptible.
8
Así las blefaritis son un padecimiento óculo-cutáneo muy frecuente
sin una etiología exacta. Aunque la infección estafilocóccica (blefaritis
estafilocóccica) en el caso de las agudas, y la seborrea (blefaritis
seborreica) y la atopia en el caso de las crónicas desempeñan un papel
importante. 1s, 16, 19
Cuadro clínico.
Los síntomas de los diversos tipos de blefaritis son similares, sin
embargo existe una escasa relación entre la gravedad y extensión del
cuadro. Las manifestaciones más frecuentes son prurito y ardor, sensación
de cuerpo extraño, fotofobia leve y costras o eccema secundario, y que a
menudo empeoran por la mañana y se caracterizan por remisiones y
exacerbaciones.
La exploración de los bordes palpebrales anteriores muestra
hiperemia, telangiectasia y descamación. Las escamas son duras y
quebradizas y tienden a localizarse alrededor de la base de las pestañas
formando "collaretes". Cuando se arrancan, pueden dejar una pequeña
úlcera sangrante.
La alteración de las pestañas es más grave en la blefaritis
estafilocóccica que en la seborreica. En los casos graves es posible que las
pestañas estén cubiertas por una costra mielicérica. 7•
19•
20
9
La blefaritis anterior seborreica es una alteración que puede llegar a
afectar las glándulas de Zeis y de Moll, se asocia a menudo con dermatitis
seborreica a otros niveles. Los cambios cutáneos pueden afectar el cuero
cabelludo, las cejas, los pliegues nasolabiales, la región retroauricular y el
esternón.
Este tipo de blefaritis usualmente se asocia con la presencia de
Malassezia furfur en fase levaduriforme. La blefaritis seborreica puede
presentarse aislada o asociada con una blefaritis estafilocóccica. Los
síntomas de la blefaritis pura son similares, aunque menos graves que los de
la blefaritis bacteriana, con menor daño, remisiones y exacerbaciones.
La exploración de los bordes palpebrales anteriores muestra un
aspecto cerúleo brillante con telangiectasia y eritema entre leve y moderado.
Existe una descamación furfurácea de la epidermis que origina unas escamas
amarillentas y grasosas localizadas en cualquier parte del borde palpebral.
Las escamas son blandas y no dejan úlcera al desprenderlas. Las pestañas
también están cubiertas de sebo, con aspecto graso y adheridas entre ellas. 19, 20, 21, 22
La denominada blefaritis marginal es ocasionada por una infección
crónica de la base de las pestañas, que ocasiona la formación de abscesos
intrafoliculares diminutos. Ello puede conducir hasta una ulceración
secundaria epidérmica y dérmica con destrucción tisular. La blefaritis crónica
se desarrolla a menudo en pacientes con eccema atópico y es más frecuente
en mujeres que en hombres. Tiende a afectar a pacientes más jóvenes que
los que tienen blefaritis seborreica y puede iniciarse en la infancia. 19
10
Complicaciones.
Las complicaciones en los casos crónicos y graves de blefaritis
independientemente de su etiología, incluyen triquiasis (fractura de
pestañas), madarosis (caída de las pestañas) y ocasionalmente poliosis
(pestañas blancas). Es posible que el borde palpebral anterior presente
cicatrices, exulceraciones y liquenificación. La extensión de la infección a las
glándulas de Zeis o Moll pueden originar un orzuelo externo agudo y la
extensión a las glándulas de Meibomio pueden provocar un orzuelo interno. 19, 20
Como consecuencia de la íntima relación que existe entre los
párpados y la superficie ocular, la blefaritis crónica también puede ocasionar
alteraciones secundarias en conjuntiva y córnea, y muchos pacientes
presentan inestabilidad en la película lagrimal, secreción matutina y visión
borrosa. 19'
20
Tratamiento.
A menudo la terapia de las blefaritis obtiene resultados poco
satisfactorios debido a que no existe un tratamiento definido,
La higiene palpebral es pilar fundamental del tratamiento,
Habitualmente se han utilizado, sin fundamento estricto, técnicas en que su
objetivo es retirar las costras y los productos tóxicos frotando los bordes
palpebrales dos veces al día, con un escobillón o con una torunda de algodón
empapada con una solución al 25% de champú infantil.
11
Gradualmente es posible reducir la frecuencia del aseo conforme se
controla la enfermedad. En los casos de infección bacteriana son útiles los ungüentos con antibióticos como eritromicina o bacitracina, que se frotan en
el borde palpebral anterior con el dedo. 7
Ambos tipos de blefaritis, tanto estafilocócica como seborreica ( con
presencia de M. furfur) muy frecuentemente se presentan en forma mixta, y
pueden llevar un curso crónico de meses o años si no son tratadas
adecuadamente. La motivación y la capacidad del paciente para cumplir las
instrucciones correctamente son fundamentales para el tratamiento. Se debe
informar al paciente que es posible que no se logre la erradicación completa,
aunque la eliminación de los síntomas suele ser efectiva. En los casos graves
y de larga duración pueden ser necesarias varias semanas de tratamiento
intensivo para obtener alguna mejoría. 7,
19,
14,
23
El tratamiento de la blefaritis seborreica pura, consiste en disminuir
en forma intensionada las condiciones oleosas de la piel afectada. Según
algunas fuentes 20, la higiene palpebral mediante el empleo de bicarbonato
de sodio como agente desengrasante resulta eficaz. Otros indican tolciclato,
clotrimazol o ketoconazol en crema al 2% y aseo con disulfuro de selenio.
Para los casos de candidosis se ha recomendado suprimir los factores
predisponentes, nistatina en crema y anfotericina B por vía tópica. 7•
24
Al enfrentar cuadros mixtos, el clínico no tiene elementos terapéuticos
suficientes para resolver este tipo de infección. De forma ideal, se debería
identificar todos los microorganismos involucrados y obtener antibiogramas.
12
LOS HONGOS OPORTUNISTAS.
Cuando hablamos de infecciones oportunistas, independientemente
del agente, nos referimos a aquellas en que las condiciones normales del
huésped se encuentran alteradas por uno o diversos eventos endógenos o
exógenos. Esto favorece el desarrollo de microfauna, generando estados
patológicos específicos y que en situaciones habituales, dichos agentes se
comportarían como comensales o saprófitos sin causar enfermedad alguna.24
La piel que rodea al ojo por sus especiales características
topográficas, morfológicas y funcionales, está expuesta en forma constante a
la saprofitación o parasitación por agentes fúngicos. Aunque existen algunos
mecanismos para proteger las estructuras especializadas, elementos como
traumatismos, humedad, sebo y otras, pueden desencadenar la formación de
un terreno propicio para establecer una enfermedad micótica.
Como mencionan Arenas y cols. 25, el término de "hongos
oportunistas" se crea para un grupo de hongos saprófitos que en ciertas
condiciones pueden producir enfermedad, siendo muy difícil establecer en
dermatología el papel de un agente fúngico aislado de una lesión de piel
como patógeno, pues casi la mayoría de los saprófitos pueden encontrarse
ocasionalmente en la superficie cutánea normal. 26 También en estados
patológicos en la piel se pueden encontrar variantes respecto a la flora
fúngica, tanto en número como en especie, estableciendo la controversia de
sí dichos agentes participan como coadyuvantes a la dermatosis o se ven
alterados por ésta. Cualquiera que sea la razón, se pueden encontrar
agentes poco frecuentes en la piel enferma.
14
Malassezia sp.
Historia y taxonomía.
Los hongos del género Ma/assezia son causantes de una gran
cantidad de enfermedades dermatológicas, sin embargo a largo tiempo de su
identificación y a pesar de contar actualmente con técnicas adecuadas para
su diagnóstico y tratamiento, la nomenclatura y taxonomía siguen siendo
complicadas. 29
Tras su identificación en 1846 por Eichstedt como agente etiológico
de la pitiriasis versicolor y posteriores descripciones por Baillon (1889),
Sabouraud (1904), Castellani y Chalmers (1913) y Acton y Panja (1927), el
género Ma/assezia ha sido expuesto a distintas propuestas en su
nomenclatura y clasificación, causando controversia debido a su variedad
morfológica.
En la actualidad el referirse al agente Pityrosporum o a enfermedades
como pitirosporosis, es comúnmente aceptado, pero las recientes
clasificaciones micológicas referentes a este grupo, lo han englobado dentro
del género Malassezia. Para fines prácticos, en la actualidad Pityrosporum y
Malassezia son aceptados como sinónimos, pero en específico el primer
término se elige para las fases levaduriformes del agente siendo P. ovale y
P. orbícu/are (M. ovale y M. orbiculare). 30
15
Patología.
Las levaduras del género Ma/assezia son estructuras lipofílicas que
han encontrado su hábitat natural en la piel del humano y de otros animales
de sangre caliente. Entre sus diferentes especies hay una gran variedad en
tamaño y forma así como en su capacidad de generar filamentos.
El desarrollo de Malassezía furfur se encuentra restringido únicamente
a la capa córnea, acompañado de una discreta reacción inflamatoria, pero
puede encontrarse en folículo piloso desencadenando foliculitis a diferentes
niveles, incluso a nivel ciliar. 31•
32•
33
Es partícipe de diferentes patologías con importancia dermatológica
destacando en primer lugar la pitiriasis versicolor en que se comporta como
agente etiológico. Sin embargo, el papel que puede desarrollar como
desencadenante, coadyuvante o potencializador de otras entidades ha sido
objeto de diversos estudios. Dentro de estas enfermedades involucradas se
pueden mencionar a la dermatitis seborreica, la psoriasis, dermatitis atópica,
papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud, acné,
onicomicosis, infección sistémica, dacriocistitis y evidentemente
blefaroconjuntivitis. 24•
30•
34
Se menciona que la afección de la unidad pilosebácea por Ma/assezia
y que puede llegar a lesionar los folículos ciliares, tiene predilección por
adultos jóvenes con condiciones cutáneas seborreicas aumentadas,
favoreciendo así, por la capacidad lipofílica del hongo, cierta infestación. 31•
32•
35
16
Micología.
Respecto a la micología, la reciente reclasificación propuesta por
Guillot y Guého 36, divide al género Malassezia a partir de sus características
micromorfológicas y ultraestructurales, secuencia nucleares, bioquímicas,
fisiológicas y a la utilización de ácidos grasos. Constituyendo así siete
especies: M. furfur (anteriormente P. ovale y orbiculare), M, pachydermatis,
M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta y M. slooffiae.
El complejo Malassezia furfur se compone de tres tipos morfológicos
con algunas variantes estructurales:
Malassezia furfur.
Se trata de un hongo levaduriforme formado por cúmulos de
blastoconidias de 3 a 8 µm y gemas de 1 a 2 µm, acompañadas de hifas
tabicadas de 30 por 5 µm. 24 y que puede además presentar dos complejos:
(Imagenl}
• Malassezia furfurcon blastoconidias grandes,
{antes Pityrosporum orbiculare).
Presenta únicamente blastoconidias ligeramente alargadas de 4 a 8
µm de diámetro con gemas pequeñas con membrana gruesa o doble.
Cuando al cultivo se le agregan algunos aminoácidos es posible identificar
también pequeñas hifas. 24•
37
• Ma/assezia furfurcon blastoconidias pequeñas,
(antes Pityrosporum ovale).
17
Presenta blastoconidias más pequeñas aún, de 1 a 2 µm distribuidas
en "V", frecuentemente en parejas y rodeadas por un halo bien definido.
Tienen gemas de la mitad de su tamaño, elongadas, dando el aspecto de
"forma de botella", que se necesitan observar con frotis teñidos por Gram o
Wright. 2•, 3a, 39
Como se ha mencionado, la posibilidad de •identificar estructuras
relacionadas con este género en piel irritada así como seborreica por su
capacidad lipofílica es frecuente, y su participación como agente etiológico y
coetiológico en distintos tipos de dermatitis es ampliamente referida.
Estudios realizados en los años ochenta indican que la pared celular
de Ma/assezía(cimosan) puede activar la vía alterna del complemento; en las
personas susceptibles esto puede causar inflamación, recambio epitelial
excesivo y descamación. 38
Cultivos.
Las colonias de Malassezia que se pueden encontrar afectando los
párpados se desarrollan en medios de micosel agar adicionado con ácidos
grasos, incubándose por 3 a 4 días a 28° C.; son de aspecto cremoso,
brillantes, limitadas y de color blanco amarillento. 24
18
Dermatopatología.
Desde el punto de vista histopatológico, las blastoconidias están
limitadas a la capa más externa del estrato córneo. Pueden encontrarse en
cantidades tan grandes que se ven como una capa continua bien unida con
una sustancia de cemento y sustituyendo a las células externas del estrato
córneo. Como sólo hay irritación ligera, no se observa ninguna patología de
la piel en los cortes para biopsia.
Algunas veces los microorganismos forman una masa o conglomerado
cerca del folículo piloso (como en las pestañas) y se extienden dentro del
orificio folicular. Este cuadro de foliculitis puede ser identificado por gran
cantidad de levaduras y algunas veces en bandas dentro de los folículos
taponados. Por su condición lipofílica no es raro hallar además abundantes
levaduras abocadas a los orificios de las glándulas sebáceas. 38
Del microorganismo, deben ser tomadas en cuenta las capacidades
biológicas de adaptación así como las inherentes al individuo, pues debido a
la diversidad de las condiciones del medio y del pleomorfismo constante,
pueden variar los hallazgos en forma significativa. 37•
40
19
IMAGEN 1. Malassezía furfur
IMAGEN 2. Candída sp.
20
Candídaso.
Historia y taxonomía.
La candidosis es una de las enfermedades micóticas que se conoce
desde la antigüedad, Hipócrates refería cuadros clínicos de esta entidad.
Veron y Berg en 1835 describen diversas variedades en su presentación. En
1844 y 1853 Bennet y Robin aíslan al hongo y proponen su participación en
pacientes debilitados. Durante un largo periodo fue llamado Moní/ía candída
hasta 1932 en que se clasifica como Candida a!bicans. 24•
38
• Clase:
• Subclase:
• Orden:
• Familia:
• Género:
Deuteromycetes
Blastomycetídae
Criptococal
Críptocaceae
Candida
El género Candida incluye un variado número de especies pero
solamente algunas de ellas pueden ser oportunistas, sobresaliendo C.
albicans. Otras especies son: C. tropica!is, C. stel/atoidea, C. parapsí/osis, C.
guillermondii, C. pseudotropicalis, C. krusei, c. zey!anoides y C glabrata.
Esta última es la única especie oportunista del género que no genera
pseudohifas lo que complica su identificación cuando está en estado
virulento. 24
21
Patología.
Aunque la piel normal no alberga flora residente de C a!blcans, casi
cualquier lesión cutánea o cambio ambiental produce rápida colonización. Por
esta razón, Candida a menudo es aislado de una gran variedad de trastornos
dermatológicos. La mayor parte de las lesiones están situadas en áreas
húmedas como los pliegues. En algunos estudios se ha observado que sólo
con vivir en un ambiente tropical, o tener contacto con pacientes infectados,
aumenta el aislamiento de C. albicans de la piel. Otros factores asociados
con la capacidad patógena del microorganismo son las alteraciones en el pH,
procesos que influyan en la respuesta inmune, sobre todo a nivel celular con
defectos en PMN y linfocitos. Asimismo el equilibrio endócrino, la
administración de medicamentos y otros factores fisiológicos influyen en la
rapidez y el grado de colonización por Candida. 24•
38•
39
Parte del mecanismo de agresión de este género se debe a sus
particulares capacidades enzimáticas, presencia de toxinas, adherencia y
adaptación morfológica en forma micelial o pseudomicelial.
Aunque es posible que éste microorganismo no haya iniciado una
lesión en particular, una vez que se ha establecido, contribuye a la evolución
patológica de la misma. 23•
41
22
Aspectos clínicos.
La candidosis en una de las infecciones más frecuentes, las
variedades clínicas que se pueden encontrar son: mucocutánea, cutánea y
sistémica. Cada una de ellas con diferentes presentaciones y afección a
distintos niveles orgánicos. Además se ha señalado su capacidad para
desencadenar cuadros alérgicos. 24 En esta revisión mencionaremos algunas
de las características que pueden influir e identificarse en el daño a los
párpados.
La candidosis cutánea afecta las áreas intertriginosas de la piel
carente de vello de manera directa, o se puede presentar como colonización
secundaria en lesiones preexistentes de cualquier parte del cuerpo causadas
por diversas etiologías. Las lesiones son muy características y bien definidas
como áreas de piel escaldada, que exudan, con base eritematosa y borde
festonado. La lesión está rodeada por erupciones satélites las cuales se
desarrollan en forma de vesículas discretas, pústulas o ampollas que se
rompen y dejan un área denudada con bordes erosionados y rasgados. Estas
se desarrollan e imitan a las lesiones originales. Hay variantes clínicas, y las
lesiones pueden ser secas o escamosas y en algunos casos pápulo
pustulares. 38
23
Las infecciones palpebrales por Candida sp. son poco frecuentes y
cuando se presentan, se asocian a candidosis a otros niveles. Habitualmente
se encuentra en pacientes inmunosuprimidos como diabéticos, pacientes con
otro tipo de dermatosis de base, como son dermatitis atópica, seborreica o
de contacto; con uso prolongado de glucocorticoides y/o antibióticos de
amplio espectro. Clínicamente se pueden apreciar úlceras, vesículas, pústulas
e incluso granulomas en el borde tarsal. 7•
23•
28•
41•
42
Micología.
Candida sp. es una levadura que se reproduce por blastoconidias
formando gemas de la mitad de su tamaño; en ocasiones se logran observar
pseudomicelios. En el exámen directo con KOH al 10% se observan grandes
cúmulos de blastoconidias de 2 a 4 µm de diámetro y pseudohifas cortas o
largas lo que determina el estado patógeno del hongo. En el caso de piel y
uñas, regularmente no se encuentran pseudohifas, pero el solo aislamiento
en medios de cultivo nos indica enfermedad. 24•
39 (Imagen 2)
Aunque existen métodos de diagnóstico y tipificación avanzados para
las diferentes especies de Candida, en la práctica diaria generalmente se
considera como suficiente la utilización del examen directo y cultivo para su
detección.
24
Cultivos.
Candida albicans se desarrolla fácilmente en medio de Sabouraud
agar al cabo de 2 a 3 días a una temperatura de 28 o 37° C. En éste se
observan colonias blanquecinas, húmedas, limitadas, opacas y en ocasiones
pseudomícelios.
También es posible su crecimiento en otros medios en especial el
selectivo de biggy (Nickerson) que contiene gran cantidad de citratos que
inhiben la flora bacteriana. Ahí las colonias se observan de color café claro u
obscuro lo que las hace distinguibles de otros hongos levaduriformes. 24
Dermatopatología.
Desde el punto de vista histológico, en la candidosis cutánea
superficial, el cuadro es parecido al de la dermatitis subaguda o crónica. Los
hongos están limitados al estrato córneo y muy rara vez se encuentran en
dermis o en el resto de epidermis. Pueden observarse las estructuras
micóticas al teñirse con técnicas de PAS y de Gram. 6•
38
25
Otros agentes oportunistas.
Los hongos contaminantes como Aspergi//us sp. y otros
hialohifomicetos, u hongos dematiáceos y levaduriformes, aunque
rutinariamente considerados como inocuos, pueden llegar a tener la
capacidad de tolerar cambios físicos y metabólicos convirtiéndose en agentes
oportunistas, siempre y cuando estén en contacto con un terreno propenso.
Estos fenómenos son cada vez más frecuentes. Otra forma en que pueden
participar estos contaminantes, es desencadenando procesos de
hipersensibilidad al entrar en contacto con la piel. 1•
24
Otros tipos de agentes micóticos pueden provocar daño palpebral o
cuadros de blefaritis aunque con menor frecuencia y diferencias clínicas
marcadas. Las dermatofitosis, blastomicosis norteamericana, esporotricosis,
coccidioidomicosis, criptococosis, rinosporidiosis y mucormicosis son
entidades que pueden involucrar afección a los párpados. 7•
9•
24
26 IV ESTUDIO CLINICO
JUSTIFICACION.
Resulta importante conocer el grado de participación de Malassezia
furfur, Candida sp. y de diversos hongos contaminantes en los cuadros de
blefaritis.
Hasta el momento, no hay descripciones de las características de la
población que pudiese tener factores de riesgo asociados a infección por los
hongos oportunistas y contaminantes mencionados.
La frecuencia de las blefaritis crónicas y resistentes a tratamientos es
alta. Probablemente se subestima la presencia de estas levaduras y otros
hongos dentro de su etiología, lo que aumenta la cronicidad y favorece
complicaciones.
No existe prácticamente literatura específica sobre la detección de los
hongos en cuadros de blefaritis, lo cual es relativamente sencillo y puede
realizarse en el laboratorio, con métodos accesibles y a bajo costo.
HIPOTESIS.
Por tratarse de un estudio observacional y descriptivo, no se
establece hipótesis.
27
OBJETIVOS.
OBJETIVO PRINCIPAL.
Determinar la prevalencia de blefaritis en que se encuentran hongos
oportunistas como Ma!assezía furfur (Pítyrosporum ovale), Candída sp. y/o
contaminantes, en pacientes del Hospital General de México O.D.
OBJETIVOS SECUNDARIOS.
l. Describir las características clínicas de las blefaritis asociadas a la
presencia de estos hongos.
2. Identificar algunos factores de riesgo asociados a las blefaritis con
presencia de hongos.
DISEÑO.
El estudio a realizado tiene las siguientes características:
• Observacional
• Transversal
• Descriptivo
28
MATERIAL V METODO.
POBLACION Y MUESTRA
Se estudiaron pacientes de los servicios de Dermatología y
Oftalmología del Hospital General de México. El tamaño de muestra estimado
fue de 100 pacientes y el reclutamiento fue en un periodo de dos meses.
CALCULO DE MUESTRA
En base al cálculo fundamentado en la fórmula 43 para cálculo de la
muestra:
En la que:
n1= (Z á/2) 2 (p(l-p))
d2
Z á/2= 1.96 cuando el valor de alfa es 0.05
p= es la prevalencia poblacional = 15%= 0.15
q= es 1-p = 1-0.15= 0.85
d= es la diferencia entre el valor esperado
y el error aceptable = 7% = 0.07
Sustituimos: n1 = (1.96)2 (0.15 (1 - 0.15)) = 0.489 = 99.79
(0.07)2 0.0049
29 CRITERIOS DE INCLUSION DE LOS CASOS
1. Pacientes que cursaban con cuadro de blefaritis unilateral o bilateral
comprobados clínicamente.
2. Pacientes del sexo masculino o femenino.
3. Pacientes mayores de 18 años.
4. Pacientes que aceptaron participar en el estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSION DE LOS CASOS
1. Pacientes con cualquier tratamiento tópico menor o igual a 2 semanas.
2. Pacientes con tratamiento antimicótico sistémico menor o igual a dos
meses.
3. Pacientes con trastornos inmunológicos severos (neoplasias,
quimioterapia, postransplantes, desnutrición grave, S.I.D.A., etc.).
4. Pacientes que no aceptaron participar en el estudio.
30
VARIABLES ANALIZADAS.
La variable principal o dependiente:
- Presencia o ausencia de hongos.
Variables demográficas independientes:
- Edad, género, ocupación
Variables secundarias:
• Tiempo de evolución: aguda (menor de 6 meses) y crónica (mayor de 6
meses)
• Características clínicas: Uni o bilateralidad, eritema, escama, edema,
eccema (leve, moderado o severo), intensidad de! prurito ( escala visual
análoga).
• Características mico!ógicas: Tipo de hongo, estructuras encontradas,
carga micofógica (0-4 cruces).
• Hábitos cosméticos: Número de aseos de cara al día, tipo de limpiador,
uso de cosméticos en párpados, uso de desmaquillantes.
31
PROCEDIMIENTO
1. Previa firma de carta de consentimiento informado (anexo 1), se aplicó un
cuestionario (anexo 2), estudio dermatológico, estudio médico general y
estudio micológico (anexo 3). Se efectuó un estudio piloto del cuestionario
para su validación.
2. Se efectuaron tomas de muestra raspando la piel del párpado afectado
de cada paciente con la ayuda de la parte roma de una hoja de bisturí.
3. Cada una de las muestras se tomó por duplicado, utilizando una de ellas
para observación directa mediante técnica estándar de Gram y KOH al
10%, y la otra para cultivo.
4. Cuantificación de la población micológica dependiendo del número de
estructuras por campo (levaduras para Ma/assezia furfury Candida sp. e
hifas macrosifonadas para hialohifomicetos) mediante dos observadores,
pudiéndo entonces clasificarse como:
Ausente= O
Escaso= +
Moderado= ++
Abundante= +++
32
5. La otra muestra se estableció en tres medios de cultivo:
1) Medio Sabouraud para hialohifomicetos y/o contaminantes.
2) Medio micosel agar adicionado con 10 a 15% de ácidos
grasos (ácido oléico) para Malassezia furfur.
3) Medio de biggy para Candida sp.
Todos los productos se incubaron a 28ºC ( +/- 2ºC) por espacio de 5 a 7
días.
6. Los cultivos se mantuvieron en observación del desarrollo hasta por un
máximo de 3 semanas antes de ser desechados en caso de no presentar
ningún desarrollo.
7. La identificación del hongo se realizó mediante sus características
micromorfológicas y bioquímicas.
8. La presencia del hongo en el cultivo se clasificó como:
POSITIVA:
NEGATIVA:
Cuando se identificó presencia de estructuras
parasitarias características (levaduras para M. furfur y
Candída sp. o hifas macrosifonadas para
hialohifomicetos).
Cuando no se identificó la presencia de estructuras
parasitarias características.
33
ANAUSIS DE RESULTADOS
Para el estudio de prevalencia se utilizó estadística descriptiva con
medidas de tendencia central y dispersión. Se estimaron riesgos mediante
estimación de razón de momios para la prevalencia con intervalo de
confianza al 95% para cada factor de riesgo contemplado. Algunos de los
resultados obtenidos en nuestra muestra fueron analizados con las medidas
de tendencia central y de dispersión.
Además se empleó estadística analítica con pruebas de t de student
no pareada para variables cualitativas, y x2 o prueba exacta de Fisher para
las cuantitativas.
CUMPLIMIENTO DE LAS RESPONSABILIDADES ETICAS Y DE
BIOSEGURIDAD
34
El presente estudio fue realizado de acuerdo a las siguientes
responsabilidades éticas:
El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité
de Etica de la Dirección de Investigación del Hospital General de México en
conformidad con las declaraciones de Helsinky adoptadas en la XVIII
Asamblea Médica Mundial de 1964 y subsecuentemente corregida en Tokio
en 1975, Venecia 1983 y Hong Kong en 1989.
Los pacientes incluidos recibieron una amplia explicación del estudio
en cuestión y firmaron de consentimiento. Su participación consistió en la'
donación de muestras de la región afectada en busca de la presencia de
hongos oportunistas y/o contaminantes, la cual se realiza rutinariamente
para el diagnóstico del padecimiento, por lo que no se puso en riesgo la
integridad de los colaboradores.
El beneficio de este estudio es para aumentar el conocimiento de la
entidad y su aplicación directa en el tratamiento del mismo.
A aquellos pacientes en los cuales se detectó la presencia de hongos
oportunistas, se sugirió el tratamiento antimicótico al médico tratante.
35
V RESULTADOS
PREVALENCIA.
Se encontraron un total de 41 pacientes con presencia de hongos y
59 pacientes con ausencia de ellos. {Gráfica 1)
De los 41 casos con presencia de hongos, sólo 33 de ellos fueron
oportunistas por lo que observamos una prevalencia de 330/o de
blefaritis asociada a hongos oportunistas,
SEXO.
La distribución por género independientemente de la etiología fue de
38% el masculino y predominio del femenino en un 620/o.
La distribución por géneros en el grupo de casos con hongos y sin
hongos, no mostró diferencias significativas.
t MASCULINO FEMENINO
CON HONGOS 11 22
SIN HONGOS 27 40
Tabla 1. Distribución de los casos por sexo y presencia de hongos.
36
EDAD,
La edad promedio del grupo fue de 57 años con un rango de 19 a 76.
En la siguiente tabla se especifica la distribución por edad dependiendo de la
etiología, y en donde se observó un predominio en la cuarta década de
la vida.
18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
CON 2 4 11 7 4 3 2
HONGOS
SIN o 16 17 16 12 4 2
HONGOS
Tabla 2. Distribución de los casos por grupos de edad y presencia de
hongos.
OCUPACION.
Los casos se clasificaron en siete grupos según la ocupación,
quedando la distribución de la siguiente manera:
HOGAR EMPLEADO PROFESION OBRERO ESTUDIANTE CAMPESINO RETIRADO
CON 7 12 2 4 5 1 2
HONGOS
SIN 27 16 6 10 4 2 2
¡HONGOS
Tabla 3. Distribución de los pacientes según ocupación y presencia
de hongos oportunistas.
37
TIPO DE EVOLUCION.
El tipo de evolución (aguda o crónica) de los cuadros de blefaritis
tuvo una distribución con las siguientes características:
AGUDA CRONICA
CON HONGOS 8 25
SIN HONGOS 26 41
Tabla 4. D1stribucion de los cuadros de blefaritis por evolución y
presencia de hongos.
USO DE COSMETICOS EN PARPADOS.
El uso de cosméticos en los párpados en relación a la presencia o
ausencia de hongos se observó de la siguiente forma: el 63.3% (21 casos)
del grupo con hongos sí los empleaban; así como el 43.2% (29 casos) del
grupo sin hongos.
SI USAN NO USAN
CON HONGOS 21 12
SIN HONGOS 29 38
Tabla s. Distribución de los casos por uso de cosméticos y presencia
de hongos.
38
TIPO DE PRODUCTO UTILIZADO PARA LIMPIEZA COSMETICA.
Los productos utilizados para limpieza cosmética y su relación con la
presencia o ausencia de hongos fue: el 63% (21 casos) del grupo con
hongos, sí utilizaba productos oleosos ( crema o aceite) en comparación con
el 34% (23 casos) del grupo sin hongos.
i NO CREMA ACEITE TOALLA LOCION AGUA
¡ CON 12 13 8 o o o HONGOS
i SIN !
38 14 9 4 1 1
i HONGOS
Tabla 6. Distribución de los casos por tipo de desmaquillante y
presencia de hongos.
ASEO.
Ambos grupos presentaron la misma frecuencia en los hábitos de
aseo diario en cara, siendo ésta de 2 veces por día. El tipo de agentes para
el aseo y la presencia de hongos fue:
AGUA AGUAYJABON
CON HONGOS 11 22
SIN HONGOS 25 42
Tabla 7. Distribución de los casos por sustancia para aseo y
presencia de hongos.
39
INTENSIDAD DEL PRURITO.
En base a la escala visual análoga el grado de prurito se encontró de
la siguiente manera:
• Para el grupo de pacientes con hongos oportunistas, el promedio de
intensidad del prurito fue de 5 (D.E. 2).
• Para el grupo de pacientes sin hongos oportunistas, el promedio de
intensidad del prurito fue .de 4 (D.E. 3).
TOPOGRAFIA.
La distribución de la uní o bilateralidad en la presentación de los
casos y su relación con presencia o ausencia de hongos fue:
UNILATERAL BILATERAL
CON HONGOS 2 31
SIN HONGOS 4 63
Tabla 8. Distribución de los casos por topografía y presencia de
hongos.
40
GRAVEDAD DEL CUADRO.
El grado de manifestación clínica y su relación con los cuadros con o
sin hongos se encontró de la siguiente manera: en el grupo con hongos, el
78.7% (26 casos) fueron moderados a severos, mientras que en el grupo sin
hongos el 77.2% (61 casos) fueron leves a moderados. De estos últimos el
45.9% lo representan los casos leves.
LEVE MODERADO SEVERO
CON HONGOS 7 20 6
; SIN HONGOS i
28 33 6
Tabla 9. Distribución de los casos por gravedad clínica y presencia o
ausencia de hongos.
CUANTIFICACION MICOLOGICA EN EXAMEN DIRECTO.
El examen directo mostró en los 33 casos por hongos oportunistas, la
presencia de levaduras. Todos los demás casos fueron negativos para
estructuras micóticas en la observación directa. La cuantificación de
estructuras se determinó en cruces (O, +, ++ o +++ ), observando en todos
los casos carga micológica moderada ( ++ ).
41
CULTIVOS,
La relación del desarrollo de cultivos micológicos y la presencia de
oportunistas fue: para el grupo con hongos, del 30.3% (10 casos) de cultivos
negativos. Cabe mencionar que en 8 cultivos de los 67 casos negativos a
oportunistas se obtuvo desarrollo de hongos contaminantes. (Gráfica 12)
POSITIVO NEGATIVO
CON HONGOS OPORTUNISTAS 23 10
SIN HONGOS OPORTUNISTAS o 67
Tabla 10, Distribución de los casos por cultivo y presencia de hongos
oportunistas.
TIPOS DE HONGOS.
Respecto al tipo de hongo identificado, la distribución fue:
• El 33% de los hongos encontrados fueron oportunistas y 8%
contaminantes.
• De los hongos oportunistas, el 93.9% (31) fueron Malassezia
sp. y el 6.1% (2) Candida sp.
• Los otros agentes micóticos considerados como contaminantes
encontrados fueron:
o Penicíllíum sp.: 5 casos,
o Cladosporium sp.: 2 casos y
o Rodotoru/a sp.: 1 caso.
42
VI DISCUSION
En el presente estudio pudimos determinar la prevalencia de las
blefaritis por hongos oportunistas en pacientes adultos en los servicios de
Dermatología y Oftalmología del Hospital General de México.
La escasa bibliografía existente respecto a la presencia de hongos
oportunistas en cuadros de blefaritis, indica una prevalencia de alrededor del
15%, sin embargo en esta muestra se obtuvo el 33% de los casos. (Gráfica 2)
La presencia de hongos contaminantes fue del 8% sin que podamos
considerarlos como parte de la etiopatogenia.
Con respecto a la clasificación por género, la distribución es la
esperada y no muestra diferencias significativas, con predominio en mujeres
tanto en las blefaritis en general, como en aquellas con participación
micótica. (Gráfica 3) La distribución por edad marca cierta tendencia hacia los
adultos jóvenes predominando los cuadros en la cuarta década de la vida.
(Gráfica 4) De igual manera, los pacientes que son empleados y los dedicados
al hogar representan un mayor número de casos. {Gráfica 5)
Dentro de los hábitos cosméticos y de higiene, no se logró identificar
un factor de riesgo significativo a pesar de que se esperaba que los agentes
irritantes por contacto pudieran exacerbar la gravedad de los cuadros o las
manifestaciones clínicas de los mismos.
43
Ya que parte de la flora fúngica involucrada en esta entidad tiene
cualidades lipofílicas, encontramos un mayor número de cuadros micóticos
asociados a la aplicación de agentes oleosos en grado significativo. (Gráfica 6)
Independientemente del origen de la blefaritis, la topografía de los
cuadros fue semejante, predominando los casos bilaterales. (Gráfica 7) Los
grados de afección en los casos micóticos presentaron cierta tendencia a ser
moderados a severos mientras que los no micóticos, leves a moderados.
(Gráfire 8) Por otro lado resultaron ser significativamente mayores las
manifestaciones clínicas en los cuadros con presencia de hongos oportunistas
identificando un grado mayor del prurito como la principal de éstas.(Gráfica 9)
Probablemente las cualidades enzimáticas y tóxicas de los hongos
encontrados sean el fundamento de dicho efecto.
La identificación micológica al examen directo, se observó en el 100%
de los cuadros por oportunistas con una cuantificación moderada en las
estructuras parasitarias del agente. El desarrollo en los medios de cultivo se
obtuvo en la mayor parte (69.7%) de los casos con hongos oportunistas.
(Gráfire 10) Aquellos en los cuales no hubo crecimiento de colonias
deducimos que, la población no era suficiente en cantidad o en capacidad
para el crecimiento, o bien que el tiempo estimado para su evolución no fue
idóneo. Aquellos cultivos reportados como positivos en ausencia de hongos
oportunistas, corresponden a las colonias identificadas de agentes
contaminantes que pueden ser, consecuencia de una mala técnica en la
toma de muestra o a que interactúen como comensales en la piel afectada.
44
Como era esperado, las cepas primordialmente involucradas
correspondieron a Malassezía furfur en un 31 %, mientras que Candida sp.
fue identificado en un 2% de todos los cuadros de blefaritis. (Gráfica 11)
Estos dos últimos se presentaron en pacientes por arriba de los 60 años de
edad, probablemente asociados a procesos crónico degenerativos de la
superficie cutánea y a una menor capacidad inmunológica.
45
VII CONCLUSIONES
l. La prevalencia de asociación de agentes micóticos oportunistas en 100
pacientes con blefaritis fue de 33%.
2. Las características de la población que con mayor frecuencia presentaron
hongos oportunistas en los cuadros de blefaritis fueron: mujeres jóvenes en
la cuarta década de la vida, empleadas o dedicadas al hogar.
3. El agente primordialmente implicado fue Malassezía furfur en el 31 % de los
casos y candida sp. en el 2%.
4. Se obtuvo además el desarrollo en cultivo de hongos contaminantes en 8%
de los casos
5. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el grado de
prurito, siendo éste más intenso en los cuadros con participación micótica.
No fue así en relación a la topografía, sin embargo se favorece en cierto
grado la cronicidad y severidad del cuadro.
6. En esta muestra, el principal factor de riesgo identificado para el desarrollo
de blefaritis por hongos oportunistas fue la aplicación de desmaquillantes
oleosos.
7. Fue significativa la identificación de estructuras micológicas y el desarrollo de
cultivos en los casos positivos.
8. La presencia de hongos oportunistas en cuadros de blefaritis debe ser
considerada en la terapéutica.
46
VIII BIBLIOGRAFIA
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52
IX ANEXOS.
53 (ANEXO 1) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
México D.F. a de del 2000.
A quien corresponda:
Yo-----------~ declaro libre y voluntariamente que acepto participar en el estudio "Los hongos oportunistas en cuadros de blefaritis", que se realizará en el Hospital General de México O.D. y cuyos objetivos consisten en la detección de hongos en los párpados inflamados, así como la determinación de factores de riesgo asociados mediante un cuestionario.
Estoy consciente que los procedimientos y pruebas para lograr los objetivos mencionados, consisten en la toma de muestra de las zonas afectadas y que no existe ningún riesgo sobre mi persona.
Entiendo que del presente estudio se derivarán los siguientes beneficios:
l. Que en un futuro, mediante técnicas sencillas, se pueda determinar la presencia o ausencia de los hongos y su relación con la cronicidad del cuadro.
2. Se podrá determinar un manejo más específico hacia la causa y reducir la posibilidad de cronicidad y complicaciones del cuadro.
3. Se podrá identificar a la población con mayor susceptibilidad para el desarrolla de esta enfermedad.
4. Se incrementarán las pasibilidades en la decisión del tratamiento.
Es de mi conocimiento que seré libre de retirarme de la presente investigación en el momento en que ya así la desee. También, que puedo solicitar información adicional acerca de las riesgos y beneficios de mi participación en este estudia. En caso de que decida retirarme, la atención que cama paciente reciba en este hospital, no se verá afectada y que na implica ningún gasta adicional en mí atención.
Nombre: Firma: _________ _
Dirección: Fecha:
Testigo: Dirección: -------- -----------Testigo: ________ Dirección:-----------
Investigador: Dr. Leanel Fierro Arias Firma: ___________ _
54
{ANEXO 2) CUESTIONARIO CASO NUMERO: __
1. Iniciales: ___ _ Fecha: __j __ _,2000.
2. Fecha de nacimiento: Día: __ Mes: __ Año: __
3. Edad: ___ _
4. Sexo: M / F
5. Ocupación: _________ _
6, Tiempo de evolución: _____ _
Tratamientos previos:
7, ¿Aplicó algún producto médico hoy?: SI O NO O
8. ¿Esta quincena?: SI O NO O
9. ¿Este mes?: SI O NO O
Hábitos cosméticos: 10, ¿se maquilla los párpados?: SI O NO □
11. ¿con qué frecuencia?:
12. ¿Con qué se desmaquilla?
13, ¿Cuántas veces al día se lava la cara?:
14. ¿con qué?:
1S. Prurito: 0 _______________ 10
55 (ANEXO 3) ESTUDIO MEDICO Y MICOLOGICO
1, Iniciales: ___ _
2. Fecha de nacimiento: __
EVALUACION CLINICA:
3. Presentación:
4. LEVE (eritema)
Unilateral O
MODERADA ( eritema y escama)
EVALUACION MICOLOGICA:
S. Cuantificación micológica por examen directo:
00 + □
CASO NUMERO: __
Bilateral O
SEVERA (Eritema, escama,
edema y eccema)
++ o +++ o
6. Estructuras por examen directo: _______ _
7. Cultivo:
Posmvo □ NEGATIVO O
8. Agente identificado por cultivo: ___________ _
56
XGRAFICAS.
GRAFICAS.
PRESENCIA DE HONGOS EN BLEFARITIS
59
41
n= 100
O CON HONGOS ■ SIN HONGOS
GRAFICA1.
PREVALENCIA DE HONGOS OPORTUNISTAS
33%
n=lOO
67%
■OPORTUNISTAS □ SIN OPORTUNISTAS
GRAFICA2.
57
44%
GRAFICA3.
18 16 14 12 10
8 6 4 2 o
2a.
GRAFICA4.
DISTRIBUCION POR GENERO
n=l00
O MUJERES ■ HOMBRES
DJSTRIBUCION POR DECADAS
3a. 4a. 5a. 6a. 7a. Ba.
EiJ CON HONGOS ■ SIN HONGOS
n=l00
58
GRAFICA5.
40%
30%
20%
10%
0%
GRAFICA 6.
ESTA 'l't:Slb NU ~ DE LA BIBLCOTECA
DISTRIBUCION POR OCUPACION
CON HONGOS SIN HONGOS
n=lOO
USO DE LIMPIADOR OLEOSO
59
■HOGAR
IIIIEMPL.
ll!l PROF.
□ OBR.
[iJEST.
□ CAMP.
□ RET.
CON HONGOS SIN HONGOS n=lOO
111 POR CENT AJE DE CASOS
TOPOGRAFIA GENERAL DE BLEFARITIS
n=100
□ UNILATERAL 6% 111 BILATERAL 94%
GRAFICA 7.
40
30
20
10
GRAVEDAD DEL CUADRO
n=100
78.70/o
o~-------r'----------,-LEVE MODERADO SEVERO
O CON HONGOS II SIN HONGOS
GRAFICAB.
60
INTENSIDAD DEL PRURITO
n=lOO
s~---------------~ 5 -1------,-...,..,,,,-,--..,..-'-,...,.,,,...,.,...----------l
4 -1-----1
3 -1------'-'
2 -1------1•
1 -1------1';,>,
o +-----1--'---'---'---'-'-'-
INTENSIDAD
IIl CON HONGOS ■ SIN HONGOS
GRAFICA 9.
60%
40%
20%
0%
GRAFICA 10,
CULTIVO DE OPORTUNISTAS
CULTIVO
□ POSITIVO l!!INEGATIVO
n=33
61
GRAFICA 11.
HONGOS OPORTUNISTAS
94%
6%
■Malassezia sp. □ Candida sp.
n=33
TIPO DE HONGOS ENCONTRADOS
■ Ma/assezia sp. (75.6%)
!El Penicillium sp. (12.1%) □ Rodotorula sp. (2.4%)
GRAFICA 12.
□ Candida sp. (4.8%) ■ C/adosporium sp. (4.8%)
62
0 " . . Que en el campo empieza a amanecer".