rx cadera

El atrapamiento femoroacetabular (también llamado anterior-mente "síndrome del borde acetabular"1 o "atrapamiento cervi-coacetabular"2) es una causa importante de artrosis precoz de lacadera, especialmente en pacientes jóvenes y activos3-6, descritarecientemente. Se caracteriza por un contacto prematuro entreel acetábulo y el fémur durante el movimiento de la articulaciónde la cadera, que, al ser anormal, limita su rango de movimientofisiológico, típicamente la flexión y la rotación interna. Depen-diendo de los hallazgos clínicos y radiográficos, se distinguendos tipos de atrapamiento (fig. 1): el atrapamiento tipo pincer(Nota del traductor: el término inglés pincer significa pinza ypuede hacer referencia tanto a la herramienta como a las pinzasde crustáceos y artrópodos. En el texto se mantiene el términooriginal pincer), que es de causa acetabular y se caracteriza poruna cobertura excesiva, focal o difusa, de la cabeza femoral. Elatrapamiento tipo cam (Nota del traductor: el término ingléscam hace referencia a piezas que giran o resbalan, como ruedasexcéntricas o cilindros de forma irregular, cuyo fin es trasformarlos movimientos de rotación en lineales y viceversa. Debe enten-derse que el término hace aquí referencia a la forma del cuellofemoral, como un cilindro irregular. En el texto se mantiene el

término original cam) es el atrapamiento femoroacetabular decausa femoral y se debe a la existencia de una giba o prominen-cia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral (fig. 2). Lamayoría de los pacientes (86%) presenta una combinación deambas formas de atrapamiento, denominada "atrapamientomixto tipo pincer y cam", mientras que sólo una minoría (14%)presenta una forma pura de atrapamiento femoroacetabular, ti-po pincer o tipo cam7.

Durante las actividades deportivas y de la vida diaria se pro-ducen microtraumatismos repetitivos entre estas superficiesóseas. Como consecuencia de este roce recurrente, el labrum de-genera8 y se produce un daño condral irreversible que progresa yconduce a una enfermedad degenerativa de la articulación de lacadera si no se detecta a tiempo la causa subyacente del atrapa-miento femoroacetabular9,10.

En su fase inicial los pacientes con atrapamiento femoroaceta-bular no presentan los signos radiológicos clásicos de la artrosiscomo el estrechamiento del espacio articular, la formación de os-teofitos, la esclerosis subcondral o la formación de quistes. Poreso, el objetivo de este artículo es familiarizar a los radiólogos conel concepto fisiopatológico del atrapamiento femoroacetabular ydescribir los hallazgos radiográficos útiles para el diagnóstico y laevaluación correctos, con vistas a un potencial tratamientoquirúrgico. Además se discuten posibles errores en la interpreta-ción de las imágenes que pueden simular un atrapamiento femo-roacetabular y se ofrecen algunas claves para el diagnóstico.

Hallazgos clínicos

Los pacientes con atrapamiento femoroacetabular son jóvenes,normalmente entre 20 y 40 años. La prevalencia estimada es del

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El atrapamiento femoroacetabular: diagnósticoradiográfico. Lo que el radiólogo debería saber*M. Tannasta, K.A. Siebenrocka y S.E. Andersonb,c

aDepartment of Orthopaedic Surgery. Inselspital. University of Bern. Switzerland.bDepartment of Diagnostic. Pediatric and Interventional Radiology. Inselspital, University of Bern. Switzerland.cRoyal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Melbourne. Australia.

*En la traducción de este artículo han participado escalonadamente Car-men Ortiz Morales (traducción), Ana Blanco Barrio, editor adjunto (revisión dela traducción) y José M. García Santos, editor Jefe de Radiología (radiólogoespecialista en musculoesqueético).

Correspondencia:

S.E. ANDERSON. Royal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Mel-bourne. Australia.

Address correspondence to S.E. Anderson ([email protected]).

Publicado en: AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1540-52.

Femoroacetabular impingement:radiographic diagnosis-whatthe radiologist should know

Objective. The purpose of this article is to show the impor-tant radiographic criteria thatindicate the two types offemoroacetabular impingement: pincer and cam impinge-ment. In addition, potential pitfalls in pelvic imaging concern-ing femoroacetabular impingement are shown.

Conclusion. Femoroacetabular impingement is a majorcause for early “primary” osteoarthritis of the hip. It can easilybe recognized on conventional radiographs of the pelvisandthe proximal femur.

Key words: bone, femoroacetabular impingement, hip, mus-culoskeletal imaging, orthopedic surgery, radiography.

Objetivo. El propósito de este artículo es mostrar los cri-terios radiológicos más importantes que definen los dos ti-pos de atrapamiento o choque femoroacetabular: el atra-pamiento tipo pincer y el tipo cam. Además se exponenerrores potenciales en la interpretación de la imagen pélvi-ca a la hora de evaluar el atrapamiento femoroacetabular.

Conclusión. El atrapamiento femoroacetabular es unacausa importante de artrosis "primaria" temprana de la ca-dera. Puede ser reconocido fácilmente en radiografías con-vencionales de la pelvis y el fémur proximal.

Palabras clave: hueso, atrapamiento femoroacetabular, ca-dera, imagen musculoesquelética, cirugía ortopédica, ra-diografía.

RADIOLOGÍA ARTÍCULO DE AJR

(271-284) Artículo AJR-El atrapamiento...:01 Actualizacion 887 (333-339) 18/07/2008 16:49 Página 271

10-15%11. Presentan dolor inguinal con la rotación de la cadera,cuando están sentados, o bien durante o después de las activida-des deportivas. Algunos pacientes describen un dolor trocanté-reo que irradia hacia la cara lateral del muslo y típicamente no-tan la limitación del movimiento de su cadera mucho antes deque los síntomas aparezcan. En el examen físico, los pacientescon atrapamiento femoroacetabular tienen un rango de movi-miento restringido, particularmente la flexión y la rotación in-terna3,8. En el caso del atrapamiento anterior, la exploración espositiva si, en 90º de flexión de la cadera, la rotación internacon adducción forzada es dolorosa. Y, en el atrapamiento poste-rior, si el dolor se produce con la rotación externa en extensióncompleta de la cadera3,12 (fig. 3). El signo de Drehmann es posi-tivo cuando al flexionar la cadera no se puede evitar su rotaciónexterna13.

Radiografía convencional

El papel de la radiografía en el atrapamiento femoroacetabulares evaluar las anomalías que se asocian al atrapamiento y excluirotras causas de dolor en la cadera como la artritis, la necrosisavascular u otros problemas articulares. La resonancia magnéti-ca (RM) o la artro-RM pueden ser utilizadas posteriormente pa-ra confirmar o excluir los desgarros del labrum, las lesiones delcartílago y otras alteraciones intrínsecas de la cadera en el casode que se sospeche un atrapamiento. Por tanto, el estudio ra-diográfico suele completarse con una RM que valore las altera-ciones del cartílago y del labrum y que permita una valoracióntridimensional de la anatomía ósea.

El estudio radiográfico estándar del atrapamiento femoroace-tabular incluye dos proyecciones (fig. 4): una proyección pélvicaanteroposterior y una proyección axial de Johnson con rayo ho-rizontal del fémur proximal3. Como alternativa a esta última sepuede realizar la proyección de Dunn-Rippstein (axial deDunn), preferentemente con 45º de flexión de la cadera, con el

Tannast M et al. El atrapamiento femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que el radiólogo debería saber

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Atrapamiento femoroacetabular

Acetábulo(cobertura excesiva)

= tipo pincer

Fémur(cabeza no esférica)

= tipo cam

Difusa Focal Giba Retroversión femoral,coxa vara

Coxa profunda Anterior (retroversiónacetabular)

Lateral (deformidad en“empuñadura de pistola”)

Protrusio acetabuli Posterior (paredposterior prominente)

Anterosuperior

Fig. 1. Organigrama en el que se muestra la clasificación de los tipos de atrapamiento femoroacetabular.

Fig. 2. La configuración normal de la cadera con suficiente holgu-ra articular permite un rango de movimiento ilimitado (arriba). Enel atrapamiento tipo pincer, la excesiva cobertura acetabular con-duce a un contacto lineal precoz entre la unión de la cabeza conel cuello femoral y el borde acetabular, dando lugar a una dege-neración del labrum y a un daño importante del cartílago. La por-ción posteroinferior de la articulación se daña (contragolpe) debi-do a subluxaciones sutiles de la cabeza femoral (centro). En elatrapamiento tipo cam, la giba o prominencia ósea de la unión delcuello con la cabeza femoral choca contra el acetábulo (abajo).

Cobertura acetabularexcesiva

Prominencia ósea de launión del cuello conla cabeza femoral

Subluxación articular sutil


fin de revelar alteraciones morfológicas de la porción anterior dela unión entre la cabeza y el cuello femorales14. Para la radio-grafía anteroposterior de la pelvis, el paciente se coloca en decú-bito supino con las piernas en 15º de rotación interna, paracompensar la anteversión femoral y permitir una mejor visuali-zación del contorno de la porción lateral de la unión de la cabe-za y el cuello femorales15. La distancia del foco a la película debeser de 1,2 m; el rayo tiene que dirigirse al punto medio de la lí-nea que une el borde superior de la sínfisis púbica con la líneaque conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores (fig. 4), refe-rencias fácilmente palpables por el técnico16,17. La proyecciónaxial de Johnson del fémur proximal se hace con la pierna rota-da internamente, con una distancia del foco a la película de 1,2 m,y con el rayo dirigido al pliegue inguinal (Nota del traductor: a45º de angulación con respecto al eje de la pierna)18. Si estos re-quisitos técnicos no se cumplen, las radiografías tendrán que in-terpretarse con cautela.

Para la cuantificación del exceso de cobertura anterior puedeutilizarse la proyección de falso perfil de Lequesne y de Séze19,pero raramente está indicada en el estudio del atrapamiento fe-moroacetabular porque no muestra la relación entre los márgenesanterior y posterior del acetábulo. En el caso del atrapamiento seutiliza más bien para valorar la porción posteroinferior de la ar-ticulación de la cadera con el fin de detectar las llamadas lesio-nes por contragolpe que se describen más adelante.

Para determinar con precisión la inclinación pélvica de unpaciente, se puede obtener una proyección lateral pura (fig. 5B).La interpretación correcta de la inclinación pélvica es crucial pa-ra la descripción y valoración radiográficas precisas de los pará-metros de la cadera de un individuo. Una inclinación neutra sedefine como un ángulo de inclinación pélvica de 60º formadoentre la horizontal y una línea que conecta el borde superior dela sínfisis púbica y el promontorio sacro20 (fig. 5).

En la valoración inicial de la cadera no es recomendable em-plear protección gonadal, porque impide la interpretación co-rrecta de la inclinación y la rotación que se describen posterior-mente.

Atrapamiento tipo pincer

El atrapamiento tipo pincer es más frecuente en mujeres demediana edad (40 años de media), y puede asociarse a otrasalteraciones (tabla 1). Se produce por un exceso de cobertura(a partir de aquí “sobrecobertura”) de la cadera que puede pro-vocar una artrosis21. La sobrecobertura focal o difusa del acetá-bulo da lugar a un contacto lineal entre el borde acetabular yla unión de la cabeza con el cuello femoral (fig. 2). A diferen-


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Fig. 3. Exámenes clínicos para la valoracióndel atrapamiento femoroacetabular. El signo delatrapamiento anterior (izquierda) es positivo sise produce dolor con la rotación interna for-zada a 90º de flexión. En las formas extremasexiste una rotación externa pasiva inevitablede la cadera durante su flexión (signo deDrehmann, centro). El signo del "atrapamien-to posterior" es positivo cuando la rotaciónexterna forzada en extensión máxima es do-lorosa (derecha).

Fig. 4. Posicionamiento correcto para las ra-diografías anteroposterior y lateral pura de lapelvis (izquierda). La radiografía axial con rayohorizontal de la cadera (derecha) es necesariapara la visualización de la parte anterior de launión de la cabeza y el cuello femorales, yaque ésta no es visible en la radiografía de pel-vis anteroposterior.


cia del atrapamiento tipo cam, el daño que se produce en elcartílago acetabular se limita a una franja delgada cerca del la-brum7.

Sobrecobertura acetabular difusa

Normalmente, la sobrecobertura acetabular difusa se correlacio-na con la profundidad de la fosa acetabular en la radiografía. Enla proyección anteroposterior de la pelvis de una cadera normal, lalínea de la fosa acetabular se dispone lateralmente a la líneailioisquiática (fig. 6). Se habla de coxa profunda cuando la paredmedial de la fosa acetabular toca o sobrepasa medialmente la lí-nea ilioisquiática (fig. 7). La protrusio acetabuli ocurre cuando lacabeza femoral sobrepasa medialmente la línea ilioisquiática(fig. 8). Ambas formas se relacionan con un aumento de la pro-fundidad de los acetábulos; sin embargo, en este momento notenemos la certeza de que ambas entidades sean una continua-ción de la otra.

Generalmente, un acetábulo profundo se asocia con una so-brecobertura acetabular que puede cuantificarse con el ángulo

centro-borde lateral y el índice acetabular22. El ángulo centro-borde lateral es el formado entre una línea vertical que cruza elcentro de la cabeza femoral y la línea que conecta dicho centrocon el borde lateral del acetábulo. El ángulo centro-borde late-ral normal se encuentra comprendido entre 25º (límite de ladisplasia)23 y 39º (indicador de sobrecobertura acetabular)24. Elíndice acetabular es el ángulo formado por la horizontal y unalínea que conecta el extremo medial de la zona esclerótica delacetábulo con su borde lateral. En las caderas con coxa profundao protrusio acetabuli, el índice acetabular (también llamado"ángulo del techo acetabular") es típicamente de 0º o inclusonegativo.

Otro parámetro para la cuantificación de la cobertura aceta-bular es el índice de extrusión de la cabeza femoral que define elporcentaje de cabeza femoral que queda sin cubrir por el techodel acetábulo25. El índice de extrusión normal es menor al25%26; sin embargo, que sepamos, ningún estudio ha definidoun límite inferior de extrusión.

Un error potencial en la interpretación de la imagen: si la ra-diografía anteroposterior se encuentra centrada en la cadera enlugar de la pelvis, puede dar lugar a un falso acetábulo profundo(fig. 9). Debido a este error de centraje, estas radiografías noson útiles para un diagnóstico fiable de acetábulo profundo.


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Fig. 5. Mujer de 27 años de edad.A. El “signo del cruce” es visible en ambas caderas en esta radio-grafía de pelvis anteroposterior analizada con el softwareHip2Norm (Universidad de Bern, Suiza), desarrollado específica-mente para la corrección de los parámetros de inclinación y rota-ción pélvica de las radiografías17.B. La proyección lateral pura muestra una inclinación pélvica de75º, que representa una inclinación pélvica anterior de 15º conrespecto a la inclinación neutra de 60º 20.C. La corrección virtual computarizada a la orientación neutra re-vela una morfología normal de las caderas.

A

B

C


Sobrecobertura acetabular focal

La sobrecobertura acetabular focal puede ocurrir en la parte an-terior o posterior del acetábulo. La sobrecobertura anterior sedenomina "retroversión acetabular craneal" o "retroversiónacetabular anterior focal" y causa un atrapamiento femoroace-tabular que puede ser reproducido clínicamente por una flexióny rotación interna dolorosas (Nota del traductor: la sobrecober-tura produce un cambio en la disposición espacial del acetábulo,que, en el caso de la sobrecobertura anterior, gira hacia detrás. Aeste cambio espacial le asignamos a partir de aquí el término“retroversión”). Trazando cuidadosamente los bordes acetabula-res anterior y posterior, se pueden identificar distintas configu-raciones acetabulares. La configuración normal de un acetábuloes la posición en anteversión de modo que la línea que dibuja suborde anterior se proyecta medialmente a la línea de su paredposterior16,27-29 (fig. 6). Una sobrecobertura focal del acetábuloanterosuperior da lugar a un acetábulo retrovertido cranealmen-

te. En este caso, en la radiografía se observa que la línea del bor-de anterior cruza a la línea del borde posterior y se dispone late-ralmente a esta última en la porción craneal del acetábulo. Estaconfiguración en 8 constituye el denominado "signo del cruce"(cross-over) (fig. 10).

Para distinguir entre una pared anterior demasiado promi-nente y una pared posterior deficiente, la pared posterior debeser estudiada con mayor detalle, y por ello se introdujo el "signode la pared posterior" como indicador de la existencia de unapared posterior prominente. Esta entidad puede producir unatrapamiento posterior con dolor reproducible con la extensióny la rotación externa (fig. 3). En una cadera normal, el contor-no visible del borde posterior desciende pasando aproximada-mente por el punto central de la cabeza femoral (fig. 6). Si la lí-nea posterior se dispone lateralmente al centro de la cabezafemoral nos encontramos ante una pared posterior más promi-nente (fig. 11). Por el contrario, en una pared posterior defi-ciente, el borde posterior es medial al centro de la cabeza femo-ral. Una pared posterior deficiente asocia a menudo una


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Criterios Atrapamiento tipo pincer Atrapamiento tipo cam

Causa Sobrecobertura focal o difusa Cabeza no esférica

Mecanismo Contacto lineal entre la sobrecobertura marginal Choque de la prominencia o giba contra el acetábulodel labrum y la unión cabeza-cuello

Distribución según sexo (V:M) 1:03 14:01

Edad media (rango) (años) 40 (40-57) 32 (21-51)

Localización típica del daño cartilaginoso Circunferencial en la zona de contragolpe Posición entre las 11 y las 3 en punto

Profundidad media del dañocartilaginoso (mm) 4 11

Alteraciones asociadas Extrofia vesical Epifisiolisis de la cabeza femoral

Deficiencia femoral proximal focal Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Displasia postraumática Retroversión postraumática de la cabeza femoral

Displasia residual crónica del acetábulo Coxa vara

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Deformidad en “empuñadura de pistola”

Epifisiolisis de la cabeza femoral Deformidad en la inclinación de la cabeza femoral

Tras procedimientos de reorientación acetabular Deformidad crónica tras epifisiolisis

Retroversión idiopática Retroversión femoral

Anomalía del crecimiento de la epífisis femoral

Signo radiográficos en la radiografía Coxa profunda Deformidad en “empuñadura de pistola”anteroposterior Protrusio acetabuli Ángulo CCD < 125º

Retroversión focal acetabular (configuración en 8) Signo de la fisis horizontal

Ángulo centro-borde lateral > 39º

Índice de extrusión disminuido

Índice acetabular ≤ 0º

Signo de la pared posterior

Signos radiográficos en la proyección Signo de la indentación lineal Ángulo alfa > 50ºaxial de Johnson Offset cabeza-cuello < 8 mm

Offset ratio < 0,18

Retroversión femoral

Cambios secundarios Hernias sinoviales

Osificación del labrum

Signo del depósito de hueso

Os acetabuli

Pérdida del espacio articular posteroinferior(en el falso perfil)

Tardío: signos clásicos de artrosis

TABLA 1. Características de los dos tipos de atrapamiento femoroacetabular

CCD: ángulo cervicodiafisario.


retroversión acetabular o displasia27; una pared posterior excesi-va se ve con frecuencia en caderas con coxa profunda o protrusioacetabuli, pero también puede ocurrir como entidad aislada. Laretroversión acetabular puede estar causada también por proce-dimientos quirúrgicos de reorientación acetabular si no se tieneen cuenta la configuración de los bordes acetabulares30,31.

La prominencia persistente en la parte anterior de la caderapuede conducir a una ligera subluxación posteroinferior. El incre-mento de presión entre el acetábulo posteroinferior y el extremoposteromedial de la cabeza femoral puede causar un daño en elcartílago de la porción posteroinferior del acetábulo por un meca-nismo de contragolpe, hecho que ocurre en aproximadamente untercio de los casos de atrapamiento tipo pincer3,7,32. La pérdida deespacio articular resultante puede detectarse en una proyecciónde falso perfil y constituye un signo de mal pronóstico (fig. 12).

Con respecto a los errores a la hora de interpretar la imagen,en ciertas caderas resulta difícil distinguir entre las dos líneasdel margen acetabular. En este caso, debe tenerse en cuenta quela línea del borde posterior puede ser siempre identificada fácil-mente porque parte del borde inferior del acetábulo.

La radiografía anteroposterior centrada en la cadera no es útilpara diagnosticar con seguridad la retroversión acetabular. Estaproyección produce una discrepancia en la apariencia del margenacetabular si se compara con el mostrado en una radiografía depelvis estándar ya que, al encontrarse más cerca de la fuente de ra-yos X, el borde anterior del acetábulo se mostrará más prominen-te17,29. Por eso, el grado de retroversión acetabular generalmente sesobreestima cuando se interpreta una radiografía anteroposteriorcentrada en la cadera. Además, el signo del cruce puede inclusoperderse si sólo disponemos de esta proyección (fig. 13).

La forma del acetábulo depende de la orientación pélvica delindividuo, la cual puede variar considerablemente en términosde inclinación y rotación33. Una inclinación pélvica aumentadao una rotación hacia la cadera ipsilateral producen un signo deretroversión más pronunciado y viceversa16,17,34,35 (fig. 14). Unarotación pélvica neutra se define como aquella en la que la pun-ta del cóccix señala hacia el punto medio del extremo superiorde la sínfisis púbica. Como norma general, una inclinación pél-vica neutra se define como aquella en la que la distancia entre elborde más superior de la sínfisis y la porción media de la unión


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Fig. 6. Esquema (izquierda) y radiografía(derecha) de la apariencia de una caderanormal (visión detallada de la radiografíaanteroposterior de pelvis) en un varón de35 años de edad. La fosa acetabular (F) seencuentra lateral a la línea ilioisquiática(IIL). El índice acetabular (AI) es positivo, yla cabeza femoral (H) no se encuentra to-talmente cubierta por el acetábulo (E). Lapared anterior (AW) se proyecta medial-mente a la pared posterior (PW), la cual pa-sa típicamente por el centro de la cabezafemoral. El índice de extrusión (E/[A+E]) esde un 25% aproximadamente. El ángulocentro-borde lateral (LCE) es de 25-39º. Lalínea de la fisis queda dentro de los límitesde la cabeza femoral (flechas). A = porcióncubierta de la cabeza femoral; E = porcióndescubierta de la cabeza femoral.

Fig. 7. Presentaciones esquemática (iz-quierda) y radiográfica (derecha) de unacoxa profunda (visión detallada de una ra-diografía anteroposterior de pelvis) en unamujer de 29 años de edad. La fosa aceta-bular (F) está tocando o se superpone a lalínea ilioisquiática (IIL). La cabeza femoral(H) se encuentra más cubierta, lo que dalugar a una disminución del índice de ex-trusión (E/[A+E]), a un índice acetabularneutro (AI´) y a un aumento del ángulo cen-tro-borde lateral (LCE´). A´ = porción cu-bierta de la cabeza femoral; E´ = porcióndescubierta de la cabeza femoral.

A’ E’

AI’ H

F

IIL

LCE’


sacrococcígea es de 3,2 cm en hombres y 4,7 cm en mujeres16.En los casos en los que la pelvis muestra un amplio grado de ro-tación o de inclinación, puede conseguirse un “reposiciona-miento” con la ayuda de una radiografía lateral adicional y utili-zando un sistema asistido por ordenador que ha sidodesarrollado recientemente (software Hip2Norm. Universidad deBern, Suiza)17 (fig. 5). Si se realiza, la proyección lateral de lapelvis debe obtenerse tras la proyección anteroposterior sin queel paciente se mueva y con el rayo dirigido al extremo superiordel trocánter mayor (fig. 4).

El atrapamiento tipo pincer, además de estar causado por alte-raciones de la forma acetabular, puede producirse por una movi-

lidad excesiva de la cadera en pacientes en los que no existe alte-ración acetabular visible. Esto ocurre típicamente en mujeres jó-venes que realizan actividades que exigen grados extremos demovilidad (por ejemplo, bailarinas).

Atrapamiento tipo cam

Esta forma de atrapamiento es más común en varones jóvenes(32 años de edad media). Se trata del atrapamiento femoroace-


Radiología. 2008;50:271-84 277

Fig. 8. Presentaciones esquemática (iz-quierda) y radiográfica (derecha) de unaprotrusio acetabuli (visión detallada de una ra -diografía anteroposterior de pelvis) en unamujer de 42 años de edad. La línea de lacabeza femoral cruza la línea ilioisquiática(IIL). Como consecuencia, el índice de ex-trusión de la cabeza femoral (E/[A+E]) es 0o incluso negativo, el índice acetabular(AI´´) es negativo y el ángulo centro-bordelateral (LCE´´) aumenta. F = fosa acetabular;A´´ = porción cubierta de la cabeza femoral;E´´ = porción descubierta de la cabeza fe-moral.

Fig. 9. Influencia del centraje del haz de rayos X en la apariencia de la profundidad acetabular en un varón de 22 años de edad. Las fle-chas señalan una hernia sinovial causada por un atrapamiento femoroacetabular tipo cam. IIL = línea ilioisquiática; AW = pared ante-rior; PW = pared posterior; F = fosa. A. La sección de la radiografía anteroposterior muestra una configuración acetabular normal con la fosa acetabular dispuesta lateral-mente a la línea ilioisquiática.B. La radiografía anteroposterior centrada en la cadera muestra una coxa profunda aparente. Además, la anteversión del acetábulo pa-rece ser mayor al encontrarse la pared anterior proyectada más medialmente.

A B

A’’E’’

H

IIL

F

AI’’

LCE’’


tabular de causa femoral y es secundario a una alteración en laesfericidad de la cabeza, de modo que la porción no esférica(Nota del traductor: la prominencia o giba descritas al princi-pio) impacta en el acetábulo por diferentes causas conocidas obien de forma idiopática6,36,37 (fig. 2 y tabla 1). Esta giba ósea dalugar a una disminución de la depresión fisiológica (Nota deltraductor: offset de la literatura inglesa. Así a partir de ahora)que existe en la transición entre la cabeza y el cuello femorales.El offset se define como la distancia entre la línea vertical tan-gente al margen anterior de la cabeza femoral y la verticaltangen te al borde más prominente del cuello femoral (fig. 15).El roce recurrente conduce a una abrasión del cartílago acetabu-lar o a su avulsión del hueso subcondral38. El área cartilaginosaimplicada en el atrapamiento tipo cam es mucho mayor que laque se afecta en el tipo pincer puro y puede asociar zonas exten-sas en las que el cartílago pierde su consistencia compacta y selamina o presenta fisuras. Sin embargo, aunque la laminación ylas fisuras implican una lesión condral irreversible previa a la ar-trosis, no producen un estrechamiento del espacio articular por-que sólo se altera la calidad del cartílago, no su espesor.

El atrapamiento tipo cam puede estar causado por una pro-minencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral opor la retroversión de la cabeza o del cuello femorales. Las pro-minencias óseas se localizan típicamente, bien en la parte late-ral (la denominada deformidad en “empuñadura de pistola”,visible en la radiografía anteroposterior de la pelvis) (fig.15A), o en la porción anterosuperior (visible en la proyecciónaxial de Johnson) (figs. 15B y 15C) de la unión de la cabezacon el cuello femorales (figs. 15B y 15C). La deformidad en“empuñadura de pistola” se caracteriza en las radiografías porun aplanamiento de la superficie de la porción lateral de lacabeza femoral, normalmente cóncava, debido a la extensiónlateral anormal de una epífisis femoral que se orienta más ho-rizontalmente39-42 (fig. 15). (Nota del traductor: esta deformi-dad hace que la unión de la cabeza y el cuello femorales seamás medial, lo que limita el movimiento. La deformidad delcuello que altera la concavidad normal se traduce en una dis-minución del offset).

El atrapamiento tipo cam está causado normalmente por unavariante ósea primaria de la unión del cuello y la cabeza femora-


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Fig. 10. Presentaciones esquemática (iz-quierda) y radiográfica (derecha) de unasobrecobertura focal anterior en una mujerde 29 años de edad. La retroversión aceta-bular viene definida por una pared anterior(AW) que se encuentra más lateralizadaque la pared posterior (PW), mientras queen la cadera normal la pared anterior sedispone más medial. Esta retroversión ace-tabular craneal puede definirse tambiéncomo la llamada configuración en 8 (Notadel traductor: o “signo del lazo”, así cono-cido en España).

Fig. 11. Las presentaciones esquemática(izquierda) y radiográfica (derecha) de unapared posterior (PW) excesivamente promi-nente muestran la línea de la pared poste-rior dispuesta lateralmente al centro de lacabeza femoral en un paciente de 30 añosde edad.


les que se considera originada por un crecimiento anormal de laepífisis femoral42, pero también puede aparecer como resultadode diversas causas conocidas, como la epifisiolisis subclínica de

la cabeza femoral43-45, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes4,46, otras fracturas del cuello femoral2,47; también puede ser idiopática(tabla 1).

La cuantificación de la prominencia o giba se puede realizarcon la estimación del ángulo α, el offset femoral y la ratio deloffset37. El ángulo α es el ángulo formado por el eje del cuello fe-moral y una línea que conecta el centro de la cabeza con el pun-to del contorno de la unión de la cabeza con el cuello femoralen el que comienza dicha prominencia ósea (fig. 15). Puede me-dirse en las radiografías. Un ángulo mayor de 50o es un indica-dor de que el contorno de la unión de la cabeza y el cuello femo-ral tiene una forma anormal.

Otro parámetro para la cuantificación del atrapamiento tipocam es el offset anterior, que se define como la diferencia entrelos radios de la cabeza femoral anterior y el del cuello femoralmedidos en una proyección axial de Johnson (Nota del traduc-tor: el radio del cuello femoral es la distancia entre el centro y elborde del cuello femoral medido en la zona de mayor anchura,que corresponde con el punto de transición anterior entre la ca-beza y el cuello -no especificado en la figura-) (fig. 15). En cade-ras asintomáticas, el offset anterior es de 11,6 ± 0,7 mm; las ca-deras con atrapamiento tipo cam presentan un offset anteriordisminuido de 7,2 ± 0,7 mm18. Como norma general para lapráctica clínica, un offset anterior menor de 10 mm es un indi-cador importante del atrapamiento tipo cam. Además se puedecalcular la ratio del offset, que se define como la relación entre eloffset anterior y el diámetro de la cabeza femoral. Esta ratio es de0,21 ± 0,03 en pacientes asintomáticos y de 0,13 ± 0,05 en lascaderas con atrapamiento tipo cam.

Otra causa de atrapamiento tipo cam es la retroversión femo-ral, que puede ocurrir de forma primaria48 o postraumática, trasla consolidación de fracturas del cuello femoral47. La retrover-sión femoral sólo se puede calcular de forma fiable mediante to-mografía computarizada incluyendo las porciones proximal ydistal del fémur49. También la coxa vara (definida por un ángulo


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Fig. 12. La proyección de falso perfil en un varón de 25 años deedad con atrapamiento femoroacetabular muestra un estrecha-miento del espacio articular posteroinferior (flecha) como resulta-do de subluxaciones recurrentes. Se trata de un signo de malpronóstico.

Fig. 13. El signo de retroversión puede perderse si el centro del haz de rayos X no se dirige correctamente.A. En esta pelvis de cadáver con una línea que marca el borde acetabular, se observa una retroversión acetabular craneal en el lado iz-quierdo en la radiografía anteroposterior de pelvis. El centro del haz de rayos X se indica con un marcador radioopaco.B. En la proyección anteroposterior centrada en la cadera, el signo de retroversión desaparece.

A B


formado entre el eje del cuello y el de la diáfisis femoral inferiora 125º) ha sido reconocida como una causa de atrapamiento ti-po cam50.

Un error potencial en la interpretación de la imagen: en lafase inicial de la enfermedad, las prominencias óseas descritasconstituyen anormalidades anatómicas que no se correspon-den con los osteofitos clásicos. Estos aparecen en un estadioavanzado de la enfermedad cuando ya se ha producido el dañocartilaginoso, y su formación puede conducir a un empeora-miento del atrapamiento femoroacetabular, ocasionando unincremento de la sobrecobertura acetabular en las caderas tipopincer, o una disminución aún mayor del offset femoral. Me-diante una evaluación cuidadosa de las radiografías se puedeidentificar el borde acetabular original. Ocasionalmente, sepuede observar una indentación lineal en las caderas con atra-pamiento tipo pincer así como un engrosamiento cortical a laaltura de la unión de la cabeza y el cuello femorales (fig. 17).En la etapa final de este tipo de atrapamiento se produce laabrasión del cartílago posteroinferior como resultado de la le-sión por contragolpe durante la subluxación sutil de la cabezafemoral. Este signo de mal pronóstico se aprecia mejor en unfalso perfil de la cadera o, si se dispone de ella, en una RM(fig. 12).

Cambios radiográficos secundarios en las caderas

Un atrapamiento femoroacetabular no diagnosticado predisponea la lesión reiterada del labrum acetabular, que es la primera es-tructura en alterarse en ambos tipos de atrapamiento. Esa lesiónrecurrente da lugar a una osificación reactiva, particularmentede la base del labrum8 (fig. 16). A medida que la enfermedadavanza hacia sus estadios finales, el depósito progresivo de hue-so reactivo en el borde óseo del cotilo aumenta la profundidadacetabular y, con ello, el problema del atrapamiento. El depósitode hueso puede observarse como un doble contorno del bordeacetabular (fig. 16). Debido al estrés anormal en las caderas conatrapamiento, el fragmento de hueso acetabular prominentepuede incluso separarse del margen óseo adyacente. Este os ace-tabulum constituye una fractura del borde acetabular, que se su-pone producida por el estrés o el mismo atrapamiento, como re-sultado de una entrada forzada constante de la cabeza femoralen el acetábulo27 (fig. 16).

En las caderas con atrapamiento femoroacetabular, la preva-lencia de hernias sinoviales (herniation pits) es significativamen-te mayor. Estas hernias son hallazgos benignos e incidentales,sin una causa clara conocida51. Se observan en un 33% de los


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Fig. 14. Influencia de la orientación pélvica del individuo en la apa-riencia del borde acetabular.A. La configuración acetabular normal se muestra en esta pelvis decadáver en la que se marcan con una línea los bordes del acetábulo.a = distancia vertical entre el borde superior de la sínfisis y la articula-ción sacrococcígea.B. Una inclinación pélvica aumentada (aumento de la distancia entrela sínfisis y la articulación sacrococcígea, a´) da lugar a una retrover-sión aparente del borde acetabular en ambos lados. Las flechas indi-can la retroversión pélvica aparente debida a una inclinación pélvicaaumentada.C. La rotación de la pelvis hacia la derecha (con el consecuente in-cremento de la distancia horizontal entre el punto medio de la sínfisisy el de la articulación sacrococcígea), b (distancia horizontal entre elpunto medio de la sínfisis y el punto medio de la unión sacrococcí-gea) conduce a una retroversión aparente de la cadera derecha y auna anteversión pronunciada de la izquierda. La flecha indica la zonade retroversión aparente en la cadera derecha debida a la rotaciónhacia la derecha de la pelvis.

A B

C



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Fig. 15. Atrapamientos tipo cam.A. Deformidad en “empuñadura de pistola” con extensión anormal de la línea de la fisis (flechas) en un varón de 19 años.B. Visión axial de una cadera normal con un offset (OS) y un ángulo alfa normales (α < 50º) en un varón de 32 años.C. Disminución del offset femoral con el subsiguiente aumento del ángulo alfa (´) en un varón de 26 años.

A

B

C

Fig. 16. Signos radiográficos secundarios de atrapamiento femoroacetabular.A. El choque recurrente puede ocasionar la osificación de la base del labrum (flecha blanca) y el depósito de hueso en el borde acetabular, quese aprecia como un doble contorno (flechas negras) en una mujer de 45 años.B. Debido al estrés anormal que sufren las caderas con atrapamiento, el fragmento óseo acetabular prominente puede llegar a separarse del mar-gen óseo adyacente (os acetabuli, flecha), como se puede apreciar en este varón de 36 años de edad con deformidad en “empuñadura de pistola”.

A B


pacientes y se comportan como focos radiolúcidos de 3 a 15 mm(5 mm de media) de tamaño, rodeados de un margen escleróti-co, localizados típicamente en el cuadrante proximal anterosu-perior del cuello femoral52. Dicha localización se corresponde deforma bastante precisa con la típica del atrapamiento. Por eso,las caderas con estos quistes yuxtaarticulares deberían ser consi-deradas articulaciones con riesgo de atrapamiento femoroaceta-bular más que como caderas con lesiones benignas, aunque lashernias sinoviales no siempre se asocian con atrapamiento sin-tomático.

Claves y errores a la hora de interpretar la imagendel atrapamiento femoroacetabular

Algunas enfermedades sistémicas en las que se afecta la articula-ción de la cadera pueden simular un atrapamiento femoroaceta-bular: entre éstas se incluyen la espondilitis anquilosante, la hi-perostosis esquelética difusa idiopática (HEDI) y la displasiacongénita de cadera. Sin embargo, suele ser fácil distinguirlasdel atrapamiento femoroacetabular prestando atención a las ar-ticulaciones sacroilíacas, que se encontrarán fusionadas o seránpatológicas en la espondilitis anquilosante y otras espondiloar-tropatías seronegativas, y a la columna, en la que existirá unacalcificación del ligamento longitudinal anterior en el caso de laHEDI. La displasia congénita que se presenta en la edad adulta secaracteriza por una falta de cobertura acetabular y por una su-bluxación lateral proximal de la cabeza femoral y se asocia máscon un gran ganglión en el labrum53.

En raras ocasiones, los pacientes con atrapamiento femoroa-cetabular pueden presentar alteraciones sobreañadidas como eldepósito de hidroxiapatita en el labrum acetabular; sin embargo,esta calcificación suele haberse resuelto en las radiografías de se-guimiento a las 6 semanas. Con mayor frecuencia, en las prime-

ras fases de la adolescencia puede existir una entesopatía asocia-da al uso excesivo del tendón glúteo, que se manifiesta por laaparición de un espolón óseo en el trocánter mayor.

El atrapamiento femoroacetabular a menudo es bilateral, perose puede presentar de manera asincrónica. Por ello, aunque lamanifestación sintomática puede retrasarse en uno de los lados,se recomienda la revisión de ambas articulaciones. Puede haberpacientes asintomáticos con hallazgos radiológicos de atrapa-miento femoroacetabular típico debido a una actividad física es-casa o bien porque se trate de un estadio temprano en el desa-rrollo de la enfermedad. Aunque existan hallazgos de imagencaracterísticos del atrapamiento femoroacetabular, en este mo-mento el criterio diagnóstico fundamental es el dolor del pacien-te y no los hallazgos de imagen por sí solos. Sin embargo, comoel pronóstico de la articulación es significativamente mejor si elatrapamiento intraarticular se soluciona lo antes posible, se re-comienda la reconstrucción quirúrgica de la articulación de lacadera tan pronto como aparezcan los primeros síntomas4,38.

Las radiografías defectuosas de la pelvis y de la articulación dela cadera pueden hacer que se subestime o que se diagnostiqueerróneamente un atrapamiento femoroacetabular. En la radio-grafía anteroposterior, además de realizar una primera valora-ción de la simetría global de ambas caderas, es útil determinar laposición de la articulación sacrococcígea con respecto al margensuperior de la sínfisis del pubis, sobre todo cuando no se hayaobtenido una proyección lateral pura, como es habitual en laajetreada práctica diaria. Si la articulación sacrococcígea se en-cuentra aproximadamente a 3,2 cm de la sínfisis en los hombreso a 4,7 cm en el caso de las mujeres, nos encontramos, proba-blemente, ante una inclinación pélvica neutra. Para minimizarlos errores de interpretación por una técnica inadecuada, las ra-diografías deben realizarse tal y como se describe en este artículoo bien puede utilizarse un programa informático que corrija losdefectos de posición17 (fig. 5). Este último permite la obtenciónde ángulos, medidas y ratios de forma precisa, así como la plani-ficación prequirúrgica más adecuada.


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Fig. 17. Caderas tipo pincer en una mujer de 37 años.A y B. En las caderas tipo pincer se produce con frecuencia una indentación lineal en la vertiente femoral (flechas negras) producida por el cho-que contra el acetábulo, asociada a un engrosamiento cortical reactivo (flechas blancas), hallazgo visible en la radiografía convencional (A) y en laartro-resonancia magnética con contraste intraarticular (B).

A B


El PACS constituye otra forma útil de revisar las radiografíasen busca de un posible atrapamiento femoroacetabular. Se colo-ca un círculo, inicialmente centrado en el punto medio de la ca-beza femoral, y se va aumentando hasta el límite de su contor-no. Si existe algo de hueso más allá de este círculo, es muyprobable que exista un atrapamiento tipo cam. Estos círculos sepueden dibujar tanto en las radiografías axiales como en las an-teroposteriores (fig. 15).

Tratamiento del atrapamiento femoroacetabular

El tratamiento quirúrgico del atrapamiento femoroacetabular secentra en mejorar la holgura del movimiento de la cadera y enaliviar el choque femoral contra el borde acetabular. Este enfo-que implica la resección quirúrgica de la causa del atrapamientomediante osteotomía del borde acetabular o del offset femoral,que se realiza mediante luxación quirúrgica de la cadera3,12,54 opor técnica artroscópica55; más raramente se realiza una osteo-tomía periacetabular para conseguir la reorientación de unacetábulo retrovertido28. Los resultados a medio plazo de estosprocedimientos son prometedores4,38.

Conclusión

En conclusión, existen dos formas principales de atrapamientofemoroacetabular (pincer y cam) que afectan a individuos jóve-nes, activos, que presentan dolor de cadera, aunque la mayoríade los pacientes van a tener una combinación de ambos tipos deatrapamiento. En este artículo se han presentado la técnica ra-diográfica y los hallazgos típicos. La RM y la artro-RM son im-portantes para una evaluación más precisa de las anormalidadesóseas y de las partes blandas que tienen lugar en este síndrome yserán presentadas en un artículo futuro.

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