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S ig n i l i c a c io n C i in i c ad e lo s R u id o s C a r d ia c o s

E dito r re sp on sa ble D r. A ng el F . Gonza le z Caa rna tio

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Soc iedad M ex icana para e l E s tud iode la Hlper tens lon Arter ia l

S oc iedad M ex icana de Hlper tens lonD r. A ng el F . G on za lez Caamaf ioM iem bro d e la S oc ied ad M ex ica na p ara e l E stud io d e la H ip erte ns io nM iembro d el C on se jo Me xic an o d e H ip erte ns io nM iembro d e la S oc ie da d Me xic an a d e H ip erte ns io nM iembro d e la S oc ie da d In te ram eric an a d e H ip erte ns io nM iembro d e la S oc ie da d In te rn ac io na l d e H ip erte ns io nM iem bro d e la S oc ied ad M ex ica na de C ardio log iaM iem bro d el Am eric an C ol/eg e of Cardio logyM iembro d el Americ an H ea rt A ss oc ia tio nM iembro d el C on se jo Me xic an o d e A te ro sc le ro sisP rofe sor T itu lar F acu ltad de M ed icin a U NAME dito r en Jefe de la rev ista "Lancet" M exico

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Ruidos cardiacos

Primer ruido (S1): Comp ue s to p o r d o s c omp o -n e nt es m it ra l y t r i c usp fdeo .E I prim er co m po ne nte , e l m i tra l (M 1), e s o ca sio na do p ar e lc ie rr e d e la v a lv ula m i tr al y s e a us cu lt a e n e l A p e x. E I tr ic us p i-d eo (T 1). E Is eg un do c om p on e nte , r es ult a d el c ie rr e d e la v a l-v ula t ric us p id e y s e lo c aliz a e n e l b o rd e p a ra e st er n al iz qu ie r -d o b ajo . E Ip rim er ruid o p ue de a um en ta r d e in te ns id ad e np re se nc ia d e u n in te rv alo P -R c or te . c on tr ac o on v e nt ric ula riz qu ie rd a v ig o ro s a ( em b a ra z o, h ip e rt en s io n a rt er ia l s is te r ru -c a. e je rc ic io , fie br e, a n em ia , m o tr op ic os l. e ste n os is m itr alre um atica . P ue de d is min uir d e in te ns id ad e n p re se ncia d eintervalo P - R a la r ga d o, d is fu nc io n v en tr ic ula r ( hip o tir o id is -r na , in fa rt o a g ud o d e l m io c ar dia , in s uf ic ie n cia c a rd ia ca c on -g e st iv a, c ho q ue ), c on tr ac oo n is o vo lum et ric a a n orm a l ( in s u-f ic ie n c ia m i tr a l y/ o a o rt ic a) , c alc if ic ac io n s e ve ra a d e st ru c-c io n de va lv u la m i tr a l.E n p re se ncia d e b lo que o co mp le to d e la ra ma d ere cha d elha z d e H is e xis te un d es do bla mie nto a oruco p ar un re tra soe n e l c ie rr e d e la tr ku sp id e y 1 0c on tr a r io o cu rr e e n p re se nc iad e un b lo que o co mp le to d e la ra ma izquie rd a d el ha z d e H isd on d e d is m in uy e e l d e sd o bla m ie n to y p ue de IIe ga r a s er u ni-c o e l r uid o p ar u n r etr as o e n e l c ie rr e d e la m itr al.Segundo ruido (S2): Com pue s to p o r d o s com -p on en te s a 6r tic o y pu lmon a r .E Ic om p on en te a or uc o (A 2), e s d e m a yo r in te ns id ad , y e l p ri-m er fe no m en o a us culta to rio d e e ste ruid o, s e lo ca liz a e n e lA pe x, b as e y b ord e p ara es te rn al iz quie rd o, co in cid e co n lain cis ura d e la curva d e p re sio n a orrca . P ue de a um en ta r e nin te n sid ad e n p re se n cia d e h ip er te n sio n a rte ria l s ste rn ca .p ro xim id ad d e la a orta a la p are d a nte rio r d el to ra x p ar p re -s en cia d e a ne uris ma a orn co . tra ns p os icio n d e lo s g ra nd esv as o s a a tr e sia d e l t r on c o p u lm o n ar .E I co mp on en te p ulm on ar (P2) es d e m en or in te ns id ad y s elo ca liz a e n e l s e g un d o e sp a cio in te rc os ta l iz qu ie rd o: p ue dea um en ta r d e in te ns id ad e n p re se ncia d e hip erte ns io n a rte -ria l p ulm o na r, d ila ta cio n d el tro nco d e la p ulm on ar a p ro xi-m id ad a la p ar ed a nte rio r d el to ra x,Desdoblamfento de' segundo ruido:S e co no ce co mo d es do bla mie nto fis io lo gico d el s eg un dor uid o l a a s in cr on ia e n tr e e l c ie r re d e la s v a lv ula s s em ilu n ar es(cie rra p rim ero la a oruca y p os te rio rm en te la p ulm o na r) e lc ua l s e e n cu en tr a a fe ct ad o p o ria r es pu ao on .

E I d e sd ob la mie nto d el s eg un do ruid o s e p ue de e nco ntra rm o dific ad o d e la s ig uie nte m a ne ra :1. Se gun do ruid o un ico , E s e l re sulta do d e la a use ncia d e

un o de los co mponen tes y pued e se r p ar ausencia d elc om p on e nte p ulm o na r (a tr es ia p ulm o na r, e ste no sis v al-v ula r p ulm o na r s ev er a y tr an sp os io o n d e lo s g ra n de s v a-s os ) a p ar a us en cia d el co mp on en te a oruco (e ste no sisv a lv ul ar a o ruca s eve r a a a t re s ia aortca).

2. D esdob la mien to cons ta nte de l segund o ruido . E xis teun re tra so p ers is te nte d el c o mp on en te p ulm o na ry e l p e-rio d o e ntre un o y o tro co mp on en te e s n orm al, n o se m o -d ifica co n la re sp ira ; io n y p ar 10ta nto e s c on sta nte (b lo -que o co mp le to d e la ra ma d ere cha d el ha l d e H is , d ila -ta oo n id io pa tica d el tro nc o d e la a r te ria p ulm o na r a e ste -n os is va lvula r p ulm on ar le ve ). T am bie n o curre p ar un ap re m atu re z d el c om p on en te a or uc o (in su fic ie nc ia m itr ala c omun' ca oon i n te r ve n tr ic ul ar ).

3 . D e s do b lam ie n to fllo d e l s e gu nd o r uid o : A qu i e l i n te rv a-10e ntre lo s c om p on en te s s e e ncue ntra a um e nta do y n os e m od if ica co n la respraoon a duran te la m an iob ra deV a ls a lv a ( com un ic ac io n in te ra u ric ula r d e l t ip o o s tium s e -c un d um , e s te n os is v a lv ula r p u lm o n ar s e ve r a. In s uf ic ie n -c ia m it ra l c on d is fu nc io n v en tr ic ula r iz qu ie rd a a b lo q ue od e la ra ma d ere cha d el ha z d e H is ).

4. D esd ob la mie nto p ara do jico d el s eg un do ruid o: E n e stas itua oo n s e in vie rte la s ecue ncia d e lo s co mp on en te sd e l s e gu nd o r uid o, o cu rr ie nd o p rim e ro e l c ie rr e d e la v al-vula pulm on ar y pos te rio rm en te de la ao rtica . A qui e ld es do bla mie nto a um en ta co n la espracon y d i sm i nuyec on la in sp ir ac io n (b lo qu eo c om p le to d e la r am a iz qu ie r-d a d el ha z d e I l is a m arca pa so ve ntricula r d ere cho , a m-b os o ca sio na nd o u na a ctva oo n p rim e ro d el ve ntriculod e re ch o y p o ste rio rm e nte d e l iz qu ie rd o , p e rs is te n cia d elc on ducto a rte rio so , e pis od io s d e is que m ia m io ca rd ia aa in fa rto a gu do d el m io ca rd ia ).

Tercerruido (S3):E s u n ruid o d e b aja fre cue ncia que s e a u scu lta m ejo r co n lac am p an a y c or re sp on de a l I Ie na do v en tr ic ula r d ur an te la fa -s e d e IIe na d o r ap id o r es ulta p a r u na fa lta d e d is te ns ib ilid add e la p ar ed v en tr ic ula ry e l c ho qu e d e la s an g re s ab re e st a p a -re d, se p ue de co ns id era r n orm al e n p erso na s m en ore s d e30 a lio s d e e da d y p ato 'o qico e n p erso na s m ayo re s d e 35a lio s, s e d en om in a g alo pe p ro to de sto ico a ve ntric ula r. S ue tio lo gia s e b a sa e n e sta do s d e g as to ca rd ia co e le va do (d e-

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f ec to s d e l s e pt um i nt er ve n tr ic ul ar , p e rs is te n ci a d e l c on d uc -t o a rt er io s o, a n em i a y ti ro to xi co s is ), IIe n ad o v en tr ic ul ar e xc e-s iv am e nte r ap id o (in su fic ie nc ia m itr al tr ic us pid ea a aortks).r ed uc oo n e n e l IIe na do d ia sto lic o v en tr ic ula r p ar p re se nc iad e v olu m en r es id ua l a c om p lia nce v en tr ic ula r a no rm a l (fa llac ar dia ca d e c ua lq uie r e tio lo gia ). E I r uid o a um e nta d e in te n-s id ad e n d e d ecu bito la te ra l iz qu ie rd o a co n m a nio bra s q uea um ente n e l re to rn o ve no so . D ura nte la in sp ira cio n un S 3d e o rige n ven tr icu la r d ere cho a um en ta d e in ten sid ad y e lve ntr ic ula r iz qu ie rd o a um e nta d ur an te la espzacon.C ua rto ru id o (S 4):O curre e n la p re sis to le d ura nte e l IIe nad o a ctivo d el ve n-tr ic ulo d es pu es d e la s is to le a ur ic ula ry a nte s d e s 1 , e s d e b a-ja fre cu en cia y s e a us cu lta m ejo r co n la ca m pa na e n e l Ap ex.A um en ta e n in te ns id ad co n m an io bra s que in cre me nte n e lre to rn o ve no so . E n la c urva d e p re sio n s e a co mp an a d e u nag ra n o nd a "a " p re sis to l'ca , N o s e a us cu lta n orm a lm en te e np ers on as m e no re s d e 5 0 a rio s. E s e l re su lta do d el flu jo s an -g uin ea im p uls ad o p ar la s is to le a ur ic ula r h ac ia u n ve ntr ic uloco n u na d is te ns ib ilid ad d is min uid a. P ue de s er d e o rig en d e-r ec ho a iz qu ie rd o y s us c au sa s s on :1 . D e re ch o:

a ) H i p er te n si on p u lm o n ar d e c ua lq uie r e tio lo g ia .b ) Ca rd iom iopa ti a .c ) E s te n os is v al vu la r p ulm on a r s e ve ra .

2 . Iz qu ie rd o:a ) H i p er te n si on s is te m ic a a c ar di op a ti a h ip e rt en s iv a.b ) E s t e no s is a om ca v alv ul ar a s u bv al vu la r s e ve ra .c )C a rd iom iopa t ia .d ) C a r d io p a ti a . s que rn i cae ) I ns ufic ie ncia m itra l a gu da a cro nica d e o rig en n o re u-mat ico .

Ru idos slstoucos:ProtoststoncosLo s r u id o s e x pu ls i vo s aortkos y p ulm o na re s s on lo s m a s fre -cu en te s, co in cid en co n la a pe rtu ra m a xim a d e la va lvula s e-m ilun arye s e l re su lta do d e la m te rru po on b ru sca d e la a p er-tura de la va lvula . C ua nd o s on d e o rig en a oruco o curre n e np re se ncia d e e ste no sis v alv ula r a orn ca c on ge nita , a or ta b i-va lva a d ila ta cio n d e la ra iz a om ca y no va ria co n la re sp ira -cio n. C ua nd o s on d e o rig en p ulm o na r o cu rre n e n p re se nciad e e ste no sis va lvu la r p ulm on ar a d ila ta cio n d el tro nco d e laa rte ria p ulm o na ry dis m in uy e d e in te ns id ad d ura nte la in sp i-ra oo n. La p ra tes is d e s ta rr-ed wa rds (m as que la s d e d is co )e n p os icio n a orn ca p re se nta ru id os d ura nte e sta fa se d el ci-c io ca rd ia co .Mesos i s t o f i c os y teleslstoncosE I p ro la ps o m itr al p ro du ce u n "c lic k" d e a lta fr ec ue ncia , q ueco in cid e c on la m a xim a e xc ur sio n s is to lic a d e la s v a lv as h a-cia la a ur ic ula iz qu ie rd a y e s e l r es ulta do d e la te ns io n b ru sc ad e la s v alv as p ar la s c u er da s te nd in os as a la rg ad as . U n a d is -m in ucio n d el vo lu me n ve ntr icu la r iz qu ie rd o, co mo re su lta -d o d e in te rve ncio ne s co mo la m an io bra d e V als alva a fa r-

m aco lo gica s, h ace q ue o curra d e m a ne ra m a s te m pra na e nl a s i st o le . E I f r o te perkardico ta m oie n p ue de e sta r p re se nted ur an te e s ta fa s e d e l c ic io c ar di ac o.Ru idos dlastoncos:ProtoclastoncosE I ch as qu id o d e a pe rtu ra d e la e ste no sis m itr al r eu m au ca in -d ica q ue la va lvu la a va lva a nte rio r e s m o vil y e s e l r e su lta dod e la e xc ur sio n r ap id a y b ru sc a d e la v a lv a a nte rio r d e s u p os i-c io n e n s is to le a l in te rio r d el ve ntr iculo iz quie rd o ca us ad op ar la p re sio n e le va da d e la a ur icu la iz qu ie rd a. E s i m p or ta n-te no ta r aqui que la re la cion que gua rde es te ru ido con A 2(A 2 -c ha sq uid o d e a pe rtu ra ) e ntr e m e no r e s e l la ps o d e tie m -po en tre los dos . m ayo r es la seve ridad de la es tenos is enm u ch os d e lo s c a sa s.Per ica rd i tis const r ict iva cronka. P res en ta un ru id o que e s e lres ulta do d el g olp e d el cho rro d e s an gre d ura nte la fa se d eIIe na do ra pid o a tra ve s d e u na va lvu la a tr io ve ntr icula r n or-m al (0 in su fic ie ncia m itra l) co ntra la p are d d e u n ve ntricu loc on u na d is te n si bil id a d d ism in u id a .E n p re se nc ia d e u n m ix om a , e l " P lo p" o c as io na do e s e l r es ul-ta do d e la e xc ur sio n d el tu m or h ac ia e l i n te rio r d el o rific io va l-vu la r a t r ioven tr icu la r .P ro te s is v al vu la r es e n p o si ci on m i tr al g e ne ra n u n c ha s qu id ode ape rtura que es de m ayo r in tens idad en pre sencia deun a protests de Sta r r-Edwa rds .Mesod i a s t o f i c os y teledtastoncos(P res is to f icos ) .L os ru id os m e sccia sto lco s p ar 1 0 g en era l co rre sp on de n aS 3ya s ea n orm al o an orm alys on g en era do s d ura nte la f as ed e IIe n ad o r ap id o .L os ru id os te le dia sto sco s co rre sp on de n a S 4 y s on g en era -d os d ura nte la te rce ra fa se d e la d ia sto le q ue co rre sp on di1a l I Ie na do o ca sio na do p ar la c o ntr ac oo n a ur ic ula r.S e pue de n fu sio na r e l S 3 Y S4 e n p re se ncia d e un in te rva lo P -Rcor to .

Sop l o sU n s ap ia ca rd ia co e s u na s erie d e vib ra cio ne s a ud ib le s q ued ura n m a s q ue u n ru id o y s e c ara cte riz an d e a cu erd o a s u in -t en s id a d (g ra d o I- IV ), f re cu e nc ia ( to n al id a d a lt a a b a ja ), c on -fig ur ac io n (fo rm a c re sc en do , d ec re sc en do , p la te au , va ria -b le ), c alid ad , d ur a c io n, d ir ec cio n d e ir ra dia cio n y m o m en tae n q ue o cu rr e d ur an te e l r ie lo c ar dia co (s is to lic os : e m pie za nco n a d es pue s d e S 1 Y te rm in a co n a an te s d e S 2; d ia sto li-co s : em piezan con a despues de S2 y te rm ina con a an te sd e S 1; co ntin uo s: e mp ie za n d ura nte la s is to le y co ntn ua ns in m te rru pco n p as an do se d e S 2yte rm in an d ura nte la d ia s-to le).

Sop l o s ststoncos:S e c la sific an s eq un s u in icia cio n y te rrn m ao on d e a cu er do a lco m po ne nte re la tivo d e S 2. U n s ap ia m e so ss to lco o rig in a-d o d ella do iz qu ie rd o d el co ra zo n te rm in a a nte s d e A 2 , m ie n-tra s aque l que s e orig in a d ella do de re cho a nte s d e P2. U n

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s ap ia ho lo sis to lico in ic ia co n S ly te rm in a co n e l S 2 d ella docorrespond ien te .

Soplos protoststoncos:In ic ian co n S ly s on d e fo rm a d ecres ce nd o te rm in an do p ar1 0g en era l m uch o a nte s d e S 2 y a nte s a a l i n ic io d el p erio dom e s os is to s co . O cu rr e e n l as s i g ui en te s s it ua cio n es :1 . In s uf ic ie n ci a m i tr al a g ud a s e ve ra : p a r e l f 1U jOr eg u rg it an -

te h acia u na a uricu la iz qu ie rd a d e ta rn an o n orm a l y d is -te ns ib ilid ad lim ita da 1 0c ua l p er m ite u n flu jo in ic ia l m a xi-m o qu e e s m i nim a a l fin al d e la s is to le .

2 . In su ficie nc ia tr ic us pid ea : e sto s e p r es en ta c ua nd o la p r e-s io n ve ntr icu la r d ere ch a e s n orm a l y e l s ap ia e s d e b aja am ed ia na fre cu en cia p ar la ve lo cid ad m in im a d el flu jo re -gurg ita nte . E I m eca nis mo he mo dina mico que caus a e ls a pi a e s i gu al a l q ue s e d e sc ri bi o a n te ri or m en te .

3 . C o m un ic acio n in te rv en tr ic ula r: a qu i e l s a pia e s c o nfin a-d o a l i n ic io d e la s is to le p ar d os ra zo ne s. P rim e ro , la p re -s en cia d e un d efe cto p equen o e l c ua llim ita e l c orto cir-cuito d e iz quie rd a a d ere ch a e n la s e ta p as in ic ia le s d e las is to le y p ro du ce u n s ap ia s ua ve y d e a lta fre cu en cia . S e-gundo , un de fecto que p roduce un sap ia s im ila r pe rop ar u n a um e nto d e la re sis te ncia va scu la r p ulm o na r d is -m in uye a e lim in a e l f lujo a tra ves de l d efe cto en la s e ta -p a s t ar di as d e l a s i st ol e.

Soplos mesoslstoncos:L os s op lo s qu e o cu pa n e ste p erio do o cu rre n e n la s s ig uie n-te s s itu acio ne s: o os tru co on a l tra cto d e s alid a ve ntr icu la rq ue tie ne fo rm a c re sc en do d ec re sce nd o (e ste no sis v alv ula ra or tic a) tie ne ir ra dia cio n h ac ia e l s eg un do e sp ac io in te rc os -ta l d er ec ho y c ue llo ; d ila ta cio n d e la r aiz a om ca a tr on co p ul-m o na r; a ce le ra oo n d el flu jo h ac ia la r aiz a or nca a tr on co p ul-m o na r (e m ba ra zo , fie bre , tiro to xico sis , a ne mia ) y a lg un asf orm as d e i ns uf ic ie n ci a m i tr al .E I re no m en c d e "G a lla va rd in " s e re fie re a la p re se ncia d e u ns ap ia rud o en e l s e gun do e sp acio in te rco sta l d ere cho , re -s ulta do d e la tu rb ule ncia e n la ra iz a ortica . e l c ua l a s u v ez s ea us cu lta co n to na lid ad m us ica l e n e l A p ex, re su lta do d e vi-b ra cio ne s d e a lta fre cu en cia d e la s va lva s ca lc ifica da s. S ea pre cia e n a du lto s d e m a yo r e da d co nva lvu la s a orrca s e ste -n ou ca s tr iv alv as q ue h an s ufr id o c am b io s fib ro tico s y s e h ancalcif icado.L a in su ficie ncia m itra l p ue de , e n a so ca oo n u su alm en te d eca rd io pa tia is qu em ica , g en era r u n s ap ia m es os is to sco . E Im e ca nis m o e s u na v alv ula m itr al c om p ete nte (p ro to sis to le )q ue e n p re se ncia d e tra sto rn o d e la m ovilid ad s eg m en ta riad e l v e n tr ic ul o i zq ui er do s e v u e lv e i nc om p e te n te (m es o si st o-Ie ) se guid o d e u na d is min ucio n e n e l v olu me n re gu rg ita nte( te les is to le ) .L a in su fic ie ncia m itra l s e p ue de co nfu nd ir co n e l s eg un doco m po ne nte d el fe no m en o d e "G a lla va rd in " ya q ue a mb osse ausculta n m ejo r en e l A pex. La d ife rencia cion se hacec ua n do e xi st e u na e xt ra s is to le v en tr ic ul ar q ue s e a com p an ad e u na p au sa m a yo r q ue e l cic io d e b as e, a qu i e l sa pia m us i-ca l d e o rig en a oruco a um en ta d e in te ns id ad m ie ntra s quee l m i tr al n o ca m bia d e m a ne ra im p or ta nte .

La es te no sis pulm ona r e s e l s a pia tip ico d el co ra zo n d ere -cho que o curre dura nte e sta fa se d el cic io ca rd ia co . In ic iad es pu es d e S 1 co n a s in ch as qu id o d e a pe rtu ra a um e nta n-d o d e in te ns id ad h as ta IIe ga r a s u p ico y d is min uye p ara te r-m in ar a nte s d e P 2 el c ua l s e e ncu en tra re tra sa do . L a fo rm a yduracion de l sap ia ayudan a de te rm ina r e l g rado de obs-trucoon.Soplos teleslstoncos:T erm in e e m ple ad o p ara d efin ir a qu ello s s op lo s q ue in icia nd ura nte la te le sis to le y IIe ga n h as ta e l c o mp on en te a oru codeS2 .E n p re sen cia d el p ro lap so va lvula r m itra l, in ic ia co n un o ados chasquidos seguido de un sap ia de tona lid ad a lta eno ca sio ne s m u sic al re su lta do d e v ib ra cio ne s d e a lta fr ec ue n-c ia o rig in ad as e n la s v a lv as y/ o cu er da s te nd in os as . S e p ue -d e m od ifica r s eg un la p os ic io n, e sfu erz o fisico, man iob ra sd e V als alva a fa rm a co lo gica me nte (n itra to d e a m ilo ) ya qu eto da s d e u na u o tr a fo rm a a lte ra n e l v olu m en v en tr icu la r.

Soplos norosrstoucosE s te tip o d e s ap ia s e r efie re p ar 1 0g en er al p er o n o e xc lu siva -m en te a a que llos g ene ra do s p ar flu joS re gurg ita nte s. In i-c ia n co n S ly o cup an tod a la s is to le ha sta e l in icio d e S 2. S eg en e ra n p ar e l f1 UjOd e u na ca m ara a va sa q ue tie ne u na p re -s io n a re sis te ncia d ura nte la s is to le m ayo r que la carn ara av as a q ue e sta r ec ib ie nd o e l f1 UjOr eg ur gita nte , s e p re se ntae n l a s s i g ui e nt es s i tu a ci o ne s :E n la in su ficie nc ia m itra l c ua nd o e l flu jo r eg ur gita nte e s a n te -r io ry m e dia l c on tra e l s e p tu m in te ra ur ic ula r c erc a d e la b as ed e la a orta e l s ap ia s e v a a irrad ia r hacia la b as e, b ord e p a-r ae ste rn al iz qu ie rd o y p os ib le m en te a l c ue llo . C u an do e l f lu -jO e s p o ste rio r e l s ap ia s e i rr ad ia h ac ia la a xila , a la e sc ap ula iz -quie rda y ocas iona lm en te a la co lum na pa r conducoonosea.En l a i n s uf ic ie n ci a t ri cu sp id e a e l s a p ia e s h ol os is to li co e n p re -s en cia d e u na e ie va oo n im p or ta nte d e la p re sio n v en tr ic ula rd ere ch a. S ig na d e C arva llo e s e l a u me nto d e in te ns id ad d u-ra nte la in sp ira cio n q ue re su lta d e u n a um en to d el vo lum e nve ntr icu la r d ere ch o q ue p ar co ns ig uie nte a um e nta e l v olu-m e n la tid o yvo lu me n re gurg ita nte u n d ato d ia gn os tico im -p or ta nte . E n p re se nc ia d e in su fic ie nc ia v en tric ula r d er ech ae sta ca pa cid ad d e a um e nto d es ap ar ec e.

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L a c omu nic ac io n i nt er ve nt ri cu la r r es tr ic ti va . S u c ar ac te ris ti -c a h olo sis to lica s e d eb e a q ue la r es is te ncia y la p r es io n ssto-l ic a p re se nt es e n e l v e nt ri cu lo i zq uie rd o y l a c ir cu la ci on sste-m ica s on m ayo re s q ue la d el ve ntriculo d ere ch o y la d e la cir-culaoon pulmonar .L a v en ta na a or to pu lm o na ry la p er sis te ncia d el co nd ucto a r-te rio so e n p re se ncia d e re sis te ncia va scula r p ulm on ar quee lim in a e l f1 UjOd ia sto lic o h ace q ue d es ap ar ez ca e l c om p o-nen te diastolico d e l s o pl o c on ti nuo .Sop lo s ststoncos arte r ia les :S e o rig in an e n a rte ria s anatomcarnente n orm ale s e n p re -senc ia de f1U jOno rma l 0aumentado ; 0, e n a rt er ia s a no rm a -le s po r t o rt uos idad 0 e stre cha mie nto d e la luz . S u detecoonr eq uie re d e la auscutaoon d e z on as fue ra d el p re co rd io . E ne l a dulto la p re se ncia d e s op lo s a rte ria le s s is to lko s e s e l re -s ulta do d e a te ro scle ro sis 1 0 cu al ca us a u n e stre ch am ie ntod e la lu z d el va sa g en era nd o turb ule ncia e n e sa z on a. E s fa -c il d e a pre cia r a n ive l d e la s a rte ria s c aro tid ea s, s ub cla via s 0i leofemorales.E I sop lo sistolco s up ra cla vic ula r s e o rig in a e n e l n a cimi en tod e l as a rte ri as b ra qu eo ce fa li ca s e n l a a o rta , s e c on si de ra n or -m al e n n in os y a do le sce nte s. In icia d e m an era a bru pta , tie -ne una fo rm a cres cendo -decrescendo y se pue de irra dia rp or d eb ajo d e la cla vicu la , tie nd e a d is m in uir 0 desaparecerc on h ip ere xte ns io n d e lo s h om b ro s. E ste s op lo s e c on sid eratamoien d en tr o d e la c la si fic ac io n d e s op lo s i no ce n te s .E I renomenc d e D uro zie z s e p re se nta a n ive l d e la a rte ria fe -m o ra l e n p re se ncia d e in su ficie ncia aorrca. Por m ed io deun a compreston m o de ra da a n ive l d e e sta a rte ria u tiliz an dola cam pana d el este tosco pio hace que aparezca un sop losstolco y m ayo r compresicn hace que e l sop lo in vada ladiasto le."Souff le M am ario "(S op lo m am ario ). E s u n s op lo q ue s e p re -sen ta duran te e l u ltim o trim estre de l em barazo y se deb e au n a um en to e n e l f1U jOs an guin eo a traves d e a rte ri as m ama-r ia s no rma le s .La coartaoon aomca a n ive l de l is tm o produce un sop lo e lcua l se pue de ausculta r en la es pa lda en tre las escapulas an ive l d e la coartacon.A n ive l d el tro nco d e la a rte ria p ulm on ary s us ra ma s e s p os i-b le g en era r s op lo s sstokos p rin cip alm en te e n e l n eo na topor la angulacion de las m is ma s y e l ca mb io de ca lib re tanb ru sc o q ue e xis te . e l s o plo d es ap ar ece e n la s p rim e ra s s em a -n as d e vid a, a un que p ue de e xis tir e ste no sis d e a lg un a ra may a si persistra.So p l o s d ia s lo fi co sProtoclastoncosE I s o plo d e la in su ficie ncia aornca i ni ci a c on A2 En e l m o-m en to que la p re sio n ve ntricula r iz quie rd a ca e p or d eb ajod e la in cis ura a ortka . tie ne fo rm a d ec re sce nd o 1 0cu al s e r ela -cio na a u na d is m in ucio n e n e l v olu me n y f1 UjOr eg ur gita ntea l p a s o d e l a d i as to le .E n la in su ficie ncia a om ca cro nica m o de ra da la p re sio n d ia s-to lica aornca d e m ane ra m as constan te es m ayor que la de lven tricu lo izquie rdo , razon po r la cua l e l so plo ocupa una

m a yo r p ar te d e la d ia sto le .E n la in suficie ncia a om ca cro nica s eve ra e s m as a pa re nte lafo rm a d ecre sce nd o ya q ue e xis te un a d is min ucio n rapidad e la p r es io n d ia sto lica e n la r aiz aorrca.En la in suf ic ie nc ia aornca a gud a s eve ra e l s op lo tie ne e l m is -m o m ecan ism o que en la cron ica severa pero es de m enorduracion.E I so plo de G raham Ste el e s prod ucido p or la p resencia deun flujo re gurg ita nte a traves d e la va lvu la p ulm o na r s ecu n-d ario a hip erte ns io n a rte ria l p ulm on ar, in icia co n un P 2 a u-m en ta do d e in te ns id ad y p or e l flujo d e a lta ve lo cid ad s e p ro -duce un sop lo de a lta frecuencia que puede dura r toda ladiasto le.

Mesod ias to f i cosEs to s in ic ia n despues d e S 2y la m a yo r ia e s e l r es ulta do d e flu -jO a traves d e l as v al vu la s a ur ic ul ov en tr ic ula re s d ur an te la fa -s e d e IIe na do ve ntr icu la r ra pid o co n y s in la p re se ncia d e o bs -trucoon a e st e n iv el 0 d e un flujo a traves d e u na va lvu la p ul-m o na r in su ficie nte s ie m pre y cu an do la p re sio n a rte ria l p ul-m onar no este e levada .E n la e ste no sis m itr al reumatka inicia despues de un chas-quido de apertura de la va lvula m itra l y te rm ina an te s d e SI.S e au scu lta m e jo r e n e l Ap ex.E n la e ste no sis tricu sp id ea d ifie re d el s op lo m itr al p orq ue e s-te aum enta de in tens idad duran te la insp iracion y so lo seaus culta en una reg ion lim ita da de l bo rde para este rna l iz-qu ie rdo in fe r io r .E n a us en cia d e cost rucoon a n iv el d e la s v alv ul as a ur ic ulo -v e nt ri cu la re s l a qeneradon d el s op lo e s c on se cue ncia d e unaum ento en e l flu jo y en la v elo cidad de l m ism o. C om o po re je mp lo e n la in sufic ie ncia m itra l p ura e n la cua l a um en ta e lf1 UjOd ia sto lico p or e l flu jo r eg ur gita nte r ecib id o d ur an te las is to le p re via y a n ive l d e la tr icus pid e p or in sufic ie ncia d e lam isma 0 p re se ncia d e un a cornunkaoon i nt er a ur ic ul ar o s -tium s ecun dum . E n o ca sio ne s e sto s s op lo s s on p re ce did osdeS3.E n p re se ncia d e b lo qu eo a uricu lo ve ntr icu la r co m ple to p ue -de exis tir d e m an era in te rm iten te un sop lo mesodiastolcocorto.E n la in suficie ncia va lvula r p ulm on ar e n a us en cia d e hip er-te ns io n a rte ria l p ulm o na r e l s o plo in icia despues de P2 e s d efo rm a cre sce nd o-d es cre sce nd o y te rm in a m ucho a nte s d els ig ui en te S 2.

Te led ias to f icos (0preststoncos]O curre n e n la d ia sto le ta rd ia in me dia ta me nte a nte s d e S lyco in cid en co n e l I Ie na do ve ntricu la r q ue s ig ue a la s is to le a ur i-c ula r e imp li ca n la p re se nc ia d e r it mo s in us al . S on o ri gi na do sp or 1 0g en er al e n e l o rificio d e la v a lvu la m itr al 0 trkusptde co -m o consecuencia de una obstrucoon. p ero e n o ca sio ne sp or p atr on es a no rm a le s d el flu jo a trio ve ntr icu la r presistos-co .La e ste no sis m itra l re um atca e n p re se ncia d e ritm o s in us alg en era e l s op lo p re sis to ico m as co no cid o. E n o ca sio ne s e s-te s op lo e s a ud ib le e n p re se ncia d e fib rila cio n a uricula r d u-ra nte ciclo s co rte s. tie ne fo rm a cre sce nd o ha sta IIe ga r a S 1cua n do d e sap a re ce .

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L a e s te no sis tr ic us pid ea e n p re se nc ia d e r itm o s in us al g en e-ra u n s ap ia p re sis to ico e n a us en cia d e s ap ia mesodiastol-c o p er ce ptib le , e sto o cu rr e p or qu e la a ce le ra oo n y g ra die n-te m a xim o q ue g en era n s ufiC ie nte e ne rg ia p ara p ro du cir u nre no m en o a us culta to no s olo o cu rre d ura nte la contracoorta un cu la r. T ie ne fo rm a c re sc en do -d ecr es ce nd o, e s r ela nv a-m en te te nu e y d es ap are ce a nte s d e S 1. E Ifa cto r m a s Im po r-ta nte e n e sta p ato lo gia e s q u e la In sp lra cio n a um en ta e l vo -lum en a uricu la r de re cho y p ar co ns iguie nte e l g rad ie nte yfue rz a de co ntra coo n n aoe nd o a um en ta r e n in te ns id ad e lsap ia .E n e l b lo qu eo a uriculo ve ntr icu la r co mp le to p ue de n e xis tirsop lo s p re s is to lico s co rtos de fo rm a cre scendo -d es cre sc en do cu an do la c on tr ac oo n a uric ula r c ae d ur an tela e ta pa ta rd ia d e la d ia sto le , p ero p ar 10 gen era l es m es o-diastoko.E I sa pia d e '~ us tin F lin t" s e c ar ac te nz a p or s er d e o rig en a orn -c o e n p re s en ci a d e In s uf iC i en C ia a or tlc a y e s c au s ad a p o r l a V I-b ra C io n d e l as v a lv as m l tr al es d u ra n te l a c o nt ra co o n a un cu la r.

S o p l o s in o c e n te sE I orig en d e e sto s s op lo s e s f un cio na l y n o s e a s ocia n a n in -g un tip o d e e nfe rm ed ad ca rd ia ca o rg an ica . S e p ue de n IIe -g ar a aus culta r e n pe rs ona s d e tod as la s e da des pe ro p ar 10g en er al s e lim ita s olo a n in os y p er so na s jovenes,s ap ia vib ra to rio s is to lic o a s ap ia d e "S till" S e e nc ue ntr a co nfr ec ue nc ia e n n in os y d es ap ar ece a l a lc an za r la p ub er ta d. S eo rig in a e n la u nio n d e v alva s p ulm on are s n orm ale s y e s e l r e-s ulta d o d e v ib ra C io ne s p en od ka s d e b aja fr ec ue nc ia . S um o r-fo lo gia e s e n d ia ma nte , d e co rta d ura Clo n, d e b aja in te ns l-dad y de a lta tona lid ad , ocurre tem prano en la s is to le y sea us cu lta m e jo r s ab re e l b or de p ar ae ste rn al iz qu ie rd o m e diayba jO.s ap ia s is to lico p ulm ona r. Se a usculta e n n in os y ha sta e nadul tos jovenes, S u m o rfo lo gia e s e n d ia ma nte , e s d e co rtad ura oo n y o cu rre d e m a ne ra te m pra na e n la s is to le . S u to na -l id a d e s m e d ia n a y asernqa e l s a pia d e u na e ste no sis v alvu -la r pulm onar le ve a m oderada a a una com un 'caoon in te ra ur icu la r. S e a us cu lta m e jo r e n lo s e sp ac io s in te rc os ta le s 2 y3 a 10l a rg o d e l b o r de p a ra e s te r n al lz qu ie r d o.Sap ia ss to jco ao ruco a de "Lance roux" E ste sap ia se en -cu en tra e n a dulto s m ayo re s d e 50 a no s, T am b ie n co m o lo sa nte rio re s o curre d e m an era te mp ra na en la s is to le y n en e

fo rm a d e d ia man te . S e aus culta m ejo r e n e l s egun do e sp a-cia in te rco sta l b ord e p ara es te rn al d ere cho p ero e n o ca sio -n es s e e ncu en tra lim ita do a l Ap ex. E s d e b aja in te ns id ad , e s-te s ap ia s e a so cia c on r re cu en oa a la p re se nc ia d e h ip er te n-s i an a r te r ia l s i st em ic a y/ o d il at ac io n d e l a r a iz a o rr ca .

S o p lo s c o n tin u o sE ste tip o d e s ap ia e s a qu el q ue In lC ia d ura nte la s is to le y s i-gue a traves de S2 s in In te rrupC lon y ocupa pa rte a toda lad ia sto le . C a be m e nc io na r q ue n o tie ne n q ue s er h olo sis to li-co s n l ho lo dia sto lico s p ara s er co ns id era do s co ntin uo s, ytam oien s e d ebe n ota r que a que l que te rm in e an te s de S 1S l-g ue s ie nd o co ntin uo s ie m pre y cu an do e l s a pia s is to lico s i-g a s in in te rru pcio n p as an do a S 2. S on g en era do s p ar e l p a-so de un flujo a tra ves de un on fic io de una zona de a lta re -s is te ncia a u no d e b aja r es is te nc ia s in m te rr up oo n fa sic a e n-tre la s is to le y la d ia sto le . E n la p er sis te nc ia d el c on du cto a rte -r io so e l p ico d e in te ns id ad d el s ap ia e s in me dia ta m en te a n-tes d e S 2, d is min uye dura nte la ultim a fa se d e la d ia sto le yp ue de d es ap ar ec er a nte s d el s lg ule nte S 1.L a s c o ne xi on e s a rt en o ve n os a s c on g en lt as (f is tu la d e a rt en aco ronana que se com un lca con e l tronco de la a rtena pul-m o na r, a uricu la a ve ntr icu lo d ere ch o), ru ptu ra d e u n a ne u-n sm a co nqe nro de l se no a ortico a l co ra zon d ere cho g ene -ra n un s ap ia q ue p ue de s er d e m ayo r in te ns id ad e n d ia sto lea s is to le y la s a dq uir id as (c re ac io n q uir ur gic a d e u na fis tu laa rte rio ve no sa ) ta m oie n p ue de n g en er ar e ste tip o d e s ap ia .O tra s ituaoon que puede ocasona r e s te tip o de sap ia sonla s a lte ra cio ne s e n e l f lu jo a rte na l q ue p ue de o rig in ars e e n a r-te ria s co n a s in z on as e ste no tka s. E I eje mp lo p rin cip al e s lap re se nc ia d e e nfe rm e da d a te ro sc er otc a e n la a rte ria fe m o-ra l y/ o ca ro tid a. E n e sto s ca sa s s on d e m ayo r in te ns id ad d u-ra nte la s is to le . E n a rte na s s in co struco on un e je mp lo e s e l"S ou ffle M am a rio ". O tr a s ltu aC io n e n q ue s e e nc ue ntr a E s ten po d e s ap ia e s e n p re se no a d e g ra nd es co la te ra le s d e a rte -n as s is te rn ica s a p ulm o na re s q ue s e v e n e n cie rto s tip os d eca rd io pa tia s co nq eruta s o an oq en as co mo e s la Te tra lo giad e Fa il o r.E n la s a lte ra cio ne s e n e l f lu jo ve no so e l e je m plo p rin cip al d ee ste tip o d e s ap ia e s la p re se nce d el "H um ve no so ce rvica l"e l cua l se encuen tra en n inos sanos y frecuen tem ente sep ue de e ncon tra r e n pe rs ona s jovenes. p rin cip alm e nte e nmUje re s jovenes e m ba ra za da s. E n fe rm e da de s c om o la tir o-t oX ICOS IS la a n em i a tenden a a um en ta r la in ten sid ad d el"Hum venoso " nadendo lo m as aparen te en pe rsonas enquenes ya se d iagnos tlco y p re sen te en quienes no . E I"'H um " n o d es crib e d e m a ne ra a de cu ad a, e l r uid o, e l c ua l S lpuede se r de a lta tona lid ad y rudo pe ro gene ra lm en te esco ntin uo y d e m ayo r in te ns id ad d ura nte la d ia sto le . S e au s-c ulta s ab re la s v en as y ug ula re s e xte rn as p ar a rr ib a d e la cla -vicu la y m ed ia l a l m us culo e ste rn ocle id om as to id eo , e s m asp ro m in en te d ella do d ere ch o.

F r o te p e ri ca rd i o :E n n tm o s in us al e sta c om p ue sto p ar tr es fa se s (m e so sis to li-c o, m e s od ia s to s co y p re s is to lk ol . C a ra ct er is tl cam e nt e n e neu n s on Id a d e ra ce d e a lta to n a li da d qu e s lm ula e l r ace e ntredos prezas d e p ie l. S e a ng in a p re os ar ne nte d el r ac e e ntr e la s

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s up er fic ie s p ar ie ta l y v is ce ra l d el p er ic ard ia , e l r uid o s e a us -c ulta m e jo r c on e l d ia fr ag m a d el e ste to sc op io c on e l p a cie n-te en p os ic io n s up ina a a po ya do s ab re s us ro dillas y co da sd ura nte la espracon fo rz ad a 1 0c ua l r efu er za e l r ac e e ntr ela s d os s up er fic ie s. L a f a se m e so ss to lc a e s la m a s co ns ta n-te o S e tie ne q ue d ife re ncia r d el s ig na d e "H am m an " cua l tie -n e un a cua lid ad s em eja nte p ero s olo e sta co mpue sto p aru n ru id o q ue co in cid e co n e lla tid o ca rd ia co y e s e l re su lta dod e a ir e e n e l m e d ia s ti na .Patologia de valvula nativ aE ste nos is m itra l: E n es ta p ato lo gia e xis te un s ap ia m es o-d ia sto lico a re tu mb o d e b aja to na lid ad , rud o e irre gu la r co nu n re tra so e n s u in ic ia cio n d es pu es d e A 2. P ue de e sta r p re -s en te u n co mp on en te p re s's to lko q ue e s e l re fo rz am ie ntoin ic ia l de l re tum bo 51 e s b rilla nte y e xis te un cha squido d eape rtura . E I desdob lam ien to de 52 corto con un P2 acen -tua do . s ea us culta d e m ayo r in te ns id ad e nA pe xyp orlo g e-n era l e sta lim ita do a e sta a re a. E I sa pia e s d e m ayo r in te ns i-d ad in m ed ia ta m en te d es pu es d el e je rcic io a p on ie nd o a l p a-c ie nte e n d ecu oito la te ra l iz qu ie rd o. E n c as o d e p re se nta r h i-p erte ns io n p ulm on ar pue de ha ber un s ap ia e xp uls ivo pul-m ona r ye n o ca sio ne s reg urg itacio n p ulm on ar a de rn as d er eg ur gita cio n tric us pid ea , e ste u ltim o s e a u sc ulta e n e l A pe xy s us irra dia cio ne s s on e sca sa s. C ua nd o e l r etum b o e s m uyin te ns o s e a co mp an a d e un fre mito p alp ab le , la d urao ond el s ap ia y n o s u in te ns id ad e sta re la cio na da co n la s eve ri-d a d d e l a e s te n os is .E n la in su ficie nc ia m itr al e xis te u n s ap ia n olo sis to lc o d e a ltatona lidad . 51 se encuen tra d ism inuido en in tens idad y e ldesdob lam ien to de 52 aum entado y P2 aum entado de in -te ns id ad , e n o ca sio ne s h ay 5 3, y 54 E s ta a us en te e n p re se n-c ia d e r itm o s in us al. P ue de e xis tir u n ch as qu id o d e a pe rtu rac on a s in la p re se nc ia d e e ste no sis m itr al. L a fib rila cio n a ur i-cu la r n o c am b ia la s c ar acte ris tica s a us cu lta to ria s d el s ap ias o lo v ar ia n l os i nt er va lo s d ia s to li co s . E I s ap ia s e a u sc ul ta m e -jo rye s d e m a yo r in te ns id ad e n e l A pe x co n irra dia cio n a a xi-la y e l b o rd e p ara es te rn al iz qu ie rd o b ajo . E n asocaoon co no tr as p ato lo gia s s e a gr eg an la s c ara cte ris tic as c or re sp on -d ie n te s d e c ad a u n a ( es te n os is m i tr al , i ns uf ic ie n ci a y/ o este -nos i s ao r ti c a . i n su fi c ie nc ia y/ o es t enos is t r icusp idea ) .L a d o b le le sio n m itr al e s a q ue lla p ato lo gia e n la cu alla va lv u-la p re se nta ta nto u na restnccon a l f 1U jOa t ri o ve n tr ic u la r c o -m o una fa lta de coa rtaoon adecuada en e l m om en ta de lc ie rr e v al vu la r, e n e s to s c as a s s e p u e d e a us cu lt ar l os c om p o -n en te s ta nto d e la e ste no sis co mo ta mo ie n d e la in su fic ie n-c ia m i t ra l .E Ip ro la ps o d e la v a lv ula m itr al d a o rig en a un s ap ia d e to na li-d ad va ria ble (s ua ve , ru do a m us ica l) q ue o cu rre e n m es ote -le sis to le . 5 u in ic io e s d is ta nte a l p r im e r r uid o y te rm in a c on e ls eg un do r uid o c on u n r efo rz am ie nto s is to lico ta rd io . S e a so -cia co n u no a m a s ch as qu id os m es os sto 'co s. L a i nte ns id ade sv ar ia ble p or ia g en er al g ra do II a IV E is op io s e p u ed ea ce n-tua r y o currir m as te mp ra no e n la s is to le dura nte la m an io -b ra d e V a Is aIv ayp ue de d es ap ar ec er d ur an te la in sp ir ac io n ala fa se d e p re sio n d e la m an io bra de V alsa lva . S e a uscultam ejo r e n e l A p ex s u irrad ia cion e s l im ita da y d ep en de d e s uin tens idad .

La d eg en era cio n m ixo mato sa d e la va lvula m itra l co n p ro -la pso p roduce un sap ia ho lo s is to lico rudo g rado II a m asc on r efo rz am ie nto te le sis to lic o. P ue de n e sta r p re se nte s 5 3 y54. La a ce nrua oo n de l c om po ne nte p ulm on ar de 52 e s c o-rn un y s e a us cu lta m ejo r e n e l A pe x, s u irra dia cio n d ep en ded e la c on do on p ato lo q'ca d e ba se .L a e ste no sis a orn ca p ro duce u n s ap ia e n fo rm a d e d ia m an -te q ue in ic ia d es pu es d e u n co rto in te rva lo q ue 1 0s ep ara d e51 con m axim a am plitud en m esosis to le y te rm ina an tes ajun to a A 2 . Se a co mpa ria d e un cha squido d e a pertura a or-n co . e n a us en cia d e ca lcifica cio n, a ud ib le e n e l A p ex co m ou na d up lica cio n d e 5 1 . E I e pice ntro s e e ncu en tra e n e l f ocoao ruco a en e l m esoca rd ia con irrad ia cion a lo s vasos de lcue llo do nd e s e pa lp a ha bitua l m en te e l fre mito s is to lco .ta m oie n s e ir ra dia h acia e l A pe x.L a i ns ufic ie nc ia a or uca g en era u n s ap ia d e a lta to na lid ad c a-r ac te ris tic am e nte d es cr ito c om o "e sc ap e" q ue in ic ia co n a in -m ed ia tam en te despues de A 2 decreciendo prog re s iva -m en te e n la d ia sto le . P ue de s er p ro to m es od es to ico u h olo -d ia sto lico d ecre cie nte ye s d e g ra do I a III. E I 52 se e n cue n tr aco n un de sd ob lam ie nto m in im a a p ara do jico e n p re sen ciad e in su fic ie ncia s eve ra . E I A2 a ce ntu ad o a a us en te e n p re -s en cia d e c alc ific ac io n, fr ecu en te m en te h ay u n s ap ia e xp ul-s iva a ortico y p ue de e sta r p re se nte u n s ap ia d e A us tin F lin ts e a us cu lta m e jo r s ab re e l b ord e p ara es te rn al iz qu ie rd o e nl os e s pa ci os i nt er co s ta le s 3 y 4 Y s e i rr ad ia p re fe re n tem e nt eh acia e lA pe x. E n o ca sio ne s m ejo ra la a us cu ta oo n co n e l pa -c ie nte s en ta do a in clin ad o h ac ia a de la nte d ur an te la e sp ir a-c io n f o rz a d a .A I i gua l q ue e n la d ob le le sio n m itra l, e n la d ob le le sio n a oru-c a. s e p r es en ta n a m ba s v alv ulo pa tia s, s e d i stin gu e d e m a ne -ra m uy cla ra e l s ap ia e xp uls ivo d e la e ste no sis a oruca y e l e s-cape de la in sufic ie ncia . Se debe de tene r en m en te que lap re se ncia de a mb as n o s ig nifica que a mb as s ea n d e la m is-m a se ve rida d y e n m uchos ca sa s un a u o tra p re do min a, p ar1 0ta nto , la le sio n a na to m ica m en te p re do min an te ta m oie n10sera auscul ta to r iamente .

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L a e s te no sis tr icu sp id ea d a o rig en a u n s ap ia mesodiastol-co rudo de ba ja tona lid ad e l cua l in ic ia a despues de unap au sa a l te rm in ar P 2. E xis te u n co mp on en te p re ss to lco u ni-ca m en te e n p re se ncia d e ritm o s in us al, s e a ce ntu a d ura ntela in sp ir ac io n (s ig na d e C a rm o na R iv er o) y a l e le va r la s p ie r-n as d el p acie nte . S e a so cia c on fr ec ue nc ia a e ste no sis m itr aly par 1 0 ta nto s e a co mp an a d e s us re no me no s a us cu lta te -n os , S e a us cu lta e n e l c ua rto e sp acio in te rc os ta l s ab re e l b o r-d e p a ra e st er na l i zq ui er do y en l a r e g io n s u bx if oi de aL a in su fic ie nc ia tr ic us pid ea p ro du ce u n s ap ia n olo sis to lic od e ca ra cte ris tica re gurg ita nte d e a lta to na lid ad . E I 5 1 e stad is min uid o e n in te ns id ad , 5 2 c on d es do bla m ie nto a um e n-tado y P2 acen tuado . E n ocas iones hay un 53 aud ib le enp ro to y m es od ia sto e. E I5 4 e s ta a us en te e n p re se ncia d e rit-m o s in us al co mo ta mo ie n un ch as qu id o d e a pe rtu ra . E n la f i-b rila cio n a ur ic ula r n o c am b ia la in te ns id ad d el s ap ia s olo va -ria la d ura oo n d e lo s d ife re nte s ciclo s s e a u scu lta m ejo r e n e lb o rd e p a ra e st er na l i zq ui er do b a jo y a p en d ic e x if oi de s .L a d ob le le sio n tr ic us pid ea p ar 1 0 g e n e ra l d i fi ci l d e r e co n o ce re n p re se nc ia d e o tr as v alvu lo pa tia s d eb e d e b us ca rs e e n p a-c ie n te s c on d a to s c li ni co s d e i ns uf ic ie n ci a c ar di ac a d e o ri ge nd ere ch o y p ar 1 0 g en er al s e p re se nta e n a qu ello s c on e nfe r-m e da d r eum atc a a va nz ad a.E s te no sis v alv ula r p ulm o na r. S e a co m pa na d e u n s ap ia p ro -to a pro to mes os sto lco p ro lo ng ado d e e ye co on de to na li-d ad m ed ia a a lta , rudo y asociado a frem ito pa lpab le . E am orfo lo gia e s r om bo id al, "e ga ha sta A2yes d e g rad o 1- II. E I5 1 e s re la tiva m en te n orm al, u n ch as qu id o d e a pe rtu ra e stap re se nte s ie m pr e y c ua nd o n o s ea s ev er a la e ste no sis . E I de s-d ob la mie nto s e e ncu en tra a mp lio ye s fllo cu an do IH e ste -n os is e s s eve ra , e l P 2 e sta d is minuid o d e in ten sid ad a a u-s en te e n p re se nc ia d e e ste no sis s ev er a; e l s a pia d e e ye co ond is m in uye d ura nte la in sp ira cio n y a um e nta d ura nte la e sp i-r ac io n; s e r efu erz a c on la m a nio br a d e V als alv a y e l e s fu er zofisico. S e a u sc ulta m e jo r e n e l s eg un do e sp ac io in te rco sta l,b o rd e p a ra e st er na l i zq ui er do .L a in su fic ie nc ia p ulm o na r in icia co n P 2 y d ec re ce d e m a ne rare la tiva m en te ra pid a, 5 u in te ns id ad m a xim a e s d e g ra do H -il I. A um en ta d e in te ns id ad co n la m an io bra d e V als alva . E ne l fo co p ulm on ar d is min uye d ura nte la in sp iracio n, re fo r-zandose duran te la apnea pos tin sp ira to ria en una zonam a s b aja . S e l oca liz a e n e l f oc o p ulm o na r ir ra dia nd os e p oc oa 1 0 la rg o de l b ord e iz quie rd o d el es te rn on e n d ire ccion a la p e n d'c e x if oi d es .

Pr6 te s i s va l vu l a rLa s protests a n iv el v a lv ula r p ue de n s er d e v ar io s tip os : d e ja u-l a y b o la , d is co a o io lo qi ca s ,

P r6t e si s v a lv u la r a 6 rt ic a :D e jau'a y b ola : E I ru id o d e a pe rtu ra va lvula r p ro te sico e s d eca ra cte r ch as qu ea nte , d e a lta fre cue ncia y g ra n a m plitu d,d e un os 0.034 s eg un dos de d ura oo n. e l r uid o e sta s epa ra -d o d el 5 1 p a r u n co rto s ile ncio . E I ru id o d e cie rre p ro te sico s epa re ce a l A 2 n orm al, s olo que e s m as in te ns o y d ura 0.037s eg un do s, e s c a si c on sta nte la p re se nc ia d e u n s ap ia s is to li-co e xp uls ivo , g en era lm e nte p ro to a p ro to me so sis to lco . d ein te ns id ad I a II, e s d e fo rm a r om b oid al a d ecr ec ie nte , e n p re -

s en cia d e fib rila cio n a uric ula r s e r efu er za d es pu es d e R -R la r-g as , d is m in uye e n la s e xtr as is to le s y s e in te ns ific a e n lo s la ti-d os postextrasistoncos.La pretests d e d is co p ro du ce re no m en os a cu stco s s im ila re sa lo s d e la s v alvu la s d e b ola a un que lo s ru id os p ro te sko s d ea pe rtu ra y cie rre p ue de n s er m e no s in te ns os , ta mo ie n p re -s e nt an e l s a p ia s is to li co e xp ul si vo .La protests b io lo gica p re se nta u n ru id o d e a pe rtu ra p eq ue -n o y e l r uid o d e cie rre e s n orm al a lig era m en te a um e nta do ,e l s ap ia s is to lico e xp uls ivo e s d e m en or in te ns id ad y e n o ca -s io n es e s ta a u se n te .E n ca sa s d e d is fu ncio n p ro te ska lo s s ig no s q ue la s ug ie re ns on la d is m in ucio n a a us en cia d el ruid o d e a pe rtura aorucaa la rg am ie nto d el s ap ia s sto lco y a pa nco n d e u n s ap ia d ia s-t o li co a sp ir a ti vo d e a l ta f re c ue n ci a .P ro te s i s va lvu la r m i t ra lLa protests de jaula y b ola p ro du ce u n r uid o d e cie rr e v alvu la rm itra l que e s i nte nso y o cup a e llug ar d e 51, co n un a d ura-cio n d e 0.01 s eg un do s, e l chas quid o d e a pe rtura d e la va l-vu la p ro te ska e s ta mo ie n in te nso y dura 0.025 s eg un do s.P ue de a pa re ce r d up lic ad o a p re se nta rs e c om o v ario s r uid osch as qu ea nte s e n p ro to dia sto e. d eb id o a "re ba te s" d e la b o-la co ntra lajaula e l r etu mb o d ia sto lico q ue e sta p re se nte e scorto.La protests d e d is co g en era un ruid o d e cie rre p ro te sico q ues e de be a l im pa cto d el d isco co ntra e l a nillo d e la protests a lc er ra rs e l a v al vu la , p a r 1 0 gene ra l e s m enos in tenso que e lp ro du cid o p ar la s protests d e b ola . E I ch as qu id o d e a pe rtu rad e la va lvu la p ro te sica e s in te ns o, la re la cio n d e a m plitu dM a/M ce s d e 0.45 s eg un do s. E sta pretests s e a co mp ana d eu n r etu m bo m itr al co rto .Una protests b io lo gica e n p os ic io n m itra l p ro du ce u n ch as -quido de cie rre p ro te s ico de m eno r in tens idad que cua l-q uie ra d e la s a nte rio re s. E I ruid o d e a pe rtu ra p ue de s er m uypequeno a es ta r ausen te y e l re tum bo m itra l e s p racuca -m en te la re gia e n to da s la s protests b io lo g ic as . S e h a d e sc ri -to fre cu en te m en te un 5 3 m a s a m en os in te ns o.L a d is fu ncio n p ro te ska s e d ia gn os tica p ar la d es ap ario onde l ru ido de ape rtura p ro tes ica de m ane ra in te rm iten te a

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p erm an en te . E n o ca sion es p ue de p re se nta rs e un s ap ia d ei ns u fi ci en cia m i tr al , r etum b o l ar go y/ o s a p ia p r e ss t oj co .Pra tes is t r icusp ideaE n e sta p os ic io n la va lv ula proteska p ro du ce d os ru id os o E Ip rim ero es de cie rre y tiene la caracte ris tica de se r chas -q ue an te , d e a lta fr ec ue nc ia y g ra n a m plitu d, s e r eg is tr a lig e-ramen te despues d el 51 .E I se gu nd o ru id o e s e l d e a pe rturae l c ua l tarnoien e s c ha s qu e an te y se r eg is tr a despues d e l r u i-d o d e a pe rtu ra d e la m itra l.Ar r i tmiasE s te tip o d e p ato lo gia tamoien s e p u ed e IIe g ar a d ia g no s ti -ca r d ura nte la auscultaoon. adernas. s e p re se nta n c am b io se n l as c ar ac te ri st ic as a u sc ul ta to ri as d e l as d if er en te s p a to lo -g ia s ya m e ncio na da s d ep en die nd o d el r itm o ca rd ia co d e b a-s e q ue te ng a e l p ac ie nte .R itmo s in u s al. E ste e s e l ritm o n orm al y e l cua l ha sta e lm o me nta s e h a u sa do p ara ilus tra r lo s d ife re nte s ru id os y p a-to log ias.A r ritmi a r es p ir at or ia . A I igua l que en e l desdob la -m i en to f is io lo g ic o d e l s e gu n do ruido. e xis te un ca mb ia e n e lr itm o ca rd ia co d ep en die nte d e la re sp ira cio n, e l re su lta dod e ca mb io s e n e l ton o va ga l. D ura nte la espiraoon s e n o ta ,a un qu e m in im a, un a d is m in ucio n e n la fre cu en cia ca rd ia cay d u ra n te l a i n s pir ac io n 1 0c on tr ar io l ac el er ac io n ), e s ta s it ua -cio n n o e s pato'oq'ca,Brad ica rdi a y t aqu i ca rd ia sup raven tr icu la r . De -p en die nd o d el e xtr em a d e cu alq uie ra d e la s d o s s itu ac io ne sm encio na das s e p ue de a n o n ece sita r d e una mtervenconra pid a p ara s u correccon. D u ra nte p er io do s d e b ra dica rd iae nco ntra m os u na d is m in ucio n a pa re nte y e n o ca sio ne s im -p orta nte d e la fre cu en cia ca rd ia ca 1 0cu al d a co m o re su lta -d o p erio do s d e s ile ncio p ro lo ga do e ntre u no y o tro ru id o ca r-d ia co . La ta quica rd ia , a l in ve rs o, e s un a um ento d e la fre -cu en cia ca rd ia ca 10cu al h ace q ue d is min uya d e m a ne ra im -p orta nte e l p erio do e ntre u no y o tro ru id o ca rd ia co , 1 0cu ald ific ulta la id en tific ac io n y d ia gn os tic o d e la p ato lo gia d e b a-s e s i e s q ue e xi ste .

F ib r il ac i6n aur icu la r . E n es ta s ituaoon pa to log ica e ln od o s in us al p orva ria s ra zo ne s d eja d e s er e l m a rca pa so d elco ra zo n y la s a u ric ula s y a n o s e c on tra en s in o fib rila n 1 0c ua ls ig nifica que n o e xis te co ntra co on . s olo un m ovim ie ntom u yfin o q ue s em e ja u na fa sicu la cio n m u sc ula r. A I p er de rs ees te p as o e n la a ctva oo n e le ctr ica d el co ra zo n e l IM AM ) as ab re lo s ve ntr icu lo s 10 to ma p ar 1 0g en era l e l n o do A -v' re -s ulta nd o e n u na fre cu en cia ve ntricu la r m e no r a 1 0n orm al.E s d e tom ar en cuen ta que en ocas iones a lguno de lo s im -pulsos electncos g en er ad os p ar la s a u ric ula s IIe ga a e stim u -la r lo s v en tr ic ulo s 1 0c ua l h ac e q ue n o IIe ve n u n r itm o d clicos in o q ue s e e nc ue ntra n ta rn oie n a rr itm ic os . E s ta p ato lo giae s im p or ta nte y a q ue v aria n a lg un as c ar acte ris tica s a us cu l-ta to ria s im po rta nte s e n cie rta s p ato lo gia s co mo e n la e ste -n os is m itra l d on de va ria la in te ns id ad y d ura cio n d el re tu m-boo

Ex t ras fs to le au r icu la r y ven tr icu la r . E n am bos ca -s as s e tra ta de un e stim ulo que p ro vo ca un a d es po la riz a-c io n y p ar 1 0ta nto conrracoon d el m u scu lo c ar dia co la cu alesta a de la nta da e n re la cio n a l r itm o d e b as e. E sta situaoonp ued e s er g en era da pa r un fo co e cto pico ta nto e n la s a uri-c ula s c om o v en tric ulo s. L a e xtr as is to le v en tr ic ula r p ro du cep ar 1 0g en er al u na p au sa p os te rio r a la e xtr as is to le la cu al s ed en om in a p au sa co mp en sa do ra . 5 i el s itio d e o rig en d el esti-mu la e s v e ntr ic ula r, s e m o difica ra n lo s ru id os y g en er alm e n-te s e e n cu en tra un d es do bla mie nto a no rm a l. A I c on tra rio s ie s a ur ic ula r s olo s e notara qu e esta a de la nta do y lo s r uid osno se desdoolaran de m ane ra ano rm al ya que la actvaoonv en tr ic ul ar o cu rr e d e m a n er a h a bi tu a l.B loqu eo au ri cu lo ven tr ic u la r c omple to . Aquinoexiste cornunkaoon e le ctr ic a e ntre la s a ur icu la s y lo s v en -tr iculo s , pa r 10 tan to , am bos se encuen tran con un ritm op ro pio y asmcronkos e ntr e e lia s. E n e sto s c as as s e e nc ue n-tr a q ue e l p rim e r r uid o esta a um e nta do e n in te ns id ad .Card i opa t as conqenltasPer sis te n c ia d e l c o ndu c to a rt er io s o . Po ri a g e ne -ra l e s d e la s le sio ne s co ng en ita s q ue co n m a yo r fre cu en ciad a o rig en a un s ap ia ca rd ia co e n e l n in o, s e cara cte riza p arin ic ia r i nmed ia tamen te despues d e 5 1y a lca nz a un a m a yo rin te ns id ad a nte s a a l m o m en ta d e a lca nz ar e l 5 2 y te rm in aJ Us to a nte s d el s ig uie nte 5 1 . E s u n s ap ia co ntin uo , in te ns o yp ro lo ng ad o q ue ca ra cte ris tica m en te s e ha IIa m ad o "s ap iae n m aq uin a d e va po r" a s ap ia d e G ib so n. S e au scu lta m e jo re n e l s e gu nd o e sp ac io in te rc os ta l p ar ae ste rn al iz qu ie rd o, s eacom pana de un re to rzam ien to tetes.stohco-p ro to da sto sco . D ura nte la in sp ira cio n e n e l f oco p ulm on ars e a pa ga e l s ap ia y se re fuerz a d uran te la m is ma m an io brae n la re gio n es te rn al b aja y en la a pe nd ice xifo id es . E n p re -s en cia d e h ip er te ns io n a rte ria l p ulm o na r p ue de n e xis tir va -r io s ch as qu id os a u n ch as quid o m e so sis to nco p ulm o na r.T am bie n s e e ncu en tra re fo rz ad o e l c om po ne nte p ulm on ard el s eg un do ru id o a a l co ntra rio e l se gun do ru id o pue de e s-ta r to ta lm en te oculto e n p re sen cia d e un s ap ia d e g ra n in -te ns id ad . P ue de e xis tir u n d es do bla m ie nto p ara do jico d elsegundo ru ido en casas donde e l flu jo pulm onar se en -cuen tre m uy aum en tado . D uran te la fa se de pre s ion de lam a nio br a d e V als alv a s e a co rta s u d ura c io n, s e h a a so cia doc on fr ec ue nc ia a u n s ap ia e xp uls iv o a or uco e l c ua l n o s ig nifi-ca la p r es en cia d e p ato lo gia o rg an ica a e ste n ive l s olo u n a u-m e nta e n e l v olu m en q ue a tr av ie sa la va lv ula a ortic a. m is m ara zo n p ar la cu al ta rn oie n s e p u ed e g en era r 5 3 y s ap ia d ia s-t ol ic o a n iv el m i tr al .H ip erte ns i6n a rte ria l p ulm on ar (H A P). E n e stap ato lo gia 1 0p rim e ro qu e lla ma la a te no on e s e l ch as quid op ro to ss to lco p ulm on ar e l cua l d up lica e l p rim er ru ido y s eencuen tra en e l segundo a te rce r e spacio in te rcos ta l iz -q uie rd o, s u p re se nc ia e s u n d ato in dire cto d e la s ev erid ad d ela hip erte ns io n. E n pre se ncia d e H AP p ar aum en to d e flu jop ue de e xis tir u n s ap ia s is to lc o p ulm o na r e l c u al in ic ia in m e-

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d ia ta m en te d es pu es d el c ha sq uid o. E I so plo s e r efu er za d u-ra nte la in sp ira ci6 n y s e a us cu lta m ejo r e n e l a p en dice xifo i-d es 0 e ste rn al b aja . E n n ca sos d e H AP m uy s evera de sa pa-re ce e l s op lo . E E c om po ne nte p ulm on ar d el s eg und o ru id os e e ncu en tra re fo rz ad o ytie nd e a s er m as in te ns o q ue e l a 6r-tico y p ue de a dquirir un a ca ra cte ris tica chas que an te y untim b re a lto Im e ta lico ). E n o ca sio ne s cu an do e s m uy s eve rala H AP ha sta s e p ue de pa lp ar e n e l f oco pulm ona r e l c ie rred e la v a lv ula . E n r ela ci6 n a l d e sd ob la m ie nto d el s eg un do r ui-d o e ste p ue de s er n orm a l 0 e sta r d is m in uid o, o tra ca ra cte -r is tica d e e sta p ato lo gia e s la p re se nc ia d el s op lo d e G r ah am5tee l. A unque no tie nen que es ta r p re sen te s ta rno ien sep ue de IIe ga r a a us cu lta r u n g alo pe a ur ic ula r d er ech o y u n s o-p l o d e i n su fi ci e nc ia t ri cu s p id e a f un c io n a l.

Comun ic a ci6 n i nt er ve n tr ic u la r. En e s ta p a to lo g iala s c ar acte ris tica s a us cu lta to ria s d ep en de ra n d e v ar io s fa c-to re s la lo ca liz ac i6 n d el d efe cto , la r es is te ncia v as cu la r p ul-m o na ry e l t ar na rio d el d efe cto , e sto s tre s fa cto re s d ete rm i-n ara n la ve lo cid ad yvo lu me n d el flu jo . E n te rrn in os g en era -le s a la a us cu lta ci6 n s e c ar ac te riz a p or s er u n s op lo h olo sis -t6 1ico d e g ra do va ria ble III a IV ), ru do . e n b arra q ue s e a us -cu lta m ejo r a n ive l d e b ord e p ara es te rn al iz quie rd o b ajo y s eir ra dia e n b arr a a tr av es an do la c ar a a nte rio r d el h em ito ra x iz -quie rdo . E I p rim er ruido puede ser no rm al 0 es ta r lige ra -m ente a cen tua do . E I d es do bla mie nto d el se gun do ru id og en er alm e nte e sta a um e nta do c on la v ar ia ci6 n r es pir ato rian orm al. E I co mp on en te p ulm on ar d el s eg un do ru id o tam -b ie n e sta a ce ntu ad o. E n e l A pe x s e IIe ga a a us cu lta r u n 5 3 yun so plo m es od ia st61ico d e ba ja in te ns id ad s ecun da rio a lf1 UjOa um e nta do . E s to u ltim o ta rn oie n o ca sio na u n s op lo e x-p uls ivo a n ive l d e la va lvula p ulm o na r. E xis te u na va ria ci6 nd en om in ad a "R og er " e n la c ua l s e a u sc ulta u n s op lo h olo sis -t61 ico m uy in te ns o y p ro lo ng ad o, p ro vo ca do p or u n o rific iopequerio.Comun ic a ci6 n in te ra u ri cu la r. E sta e s u na d e la s p o-ca s p ato lo gia s q ue p or s i s ola n o oca sio na un e ve nto a us -cu lta to rio , s in o la s c on se cu en cia s e n e l c a m bio d e f1 UjOq ueo ca sio na d a co mo re su lta do la g en era ci6n d e ru id os a o tro sn iv ele s a na t6 m ic os . E I d efe cto e n e l s ep tu m a ur icu la r p er m i-

te un co rto circu ito d e iz quie rd a a d ere cha e n aus en cia d eH AP E sta d es via ci6 n d e flu jo o ca sio na un a um en to e n e l flu-jO q ue a tra vie sa la va lvula p ulm o na r re su lta nd o e n u n s op loe xp uls ivo fu ncio na l d e e sta va lvu la n orm a l. T ie ne a sp ectoro mb oid al co n s u m a xim a a m plitu d e n la p ro to m es os is to ley p ue de e sta r lim ita do a s olo la p ro to sis to le 0 p ue de IIe ga r as er h olo sis t6lico . 5 u in te ns id ad e s va ria ble p ero ra ra ve z a l-c an za a s er ig ua l q ue la d el s op lo d e la e ste no sis v alv ula r p ul-m on ar. E I d es do bla mie nto d el se gun do ru ido es fl lo, ade -m as de esto e l com ponen te pulm ona r e sta acom panadod e u n c ha sq uid o p ro to sis t6 1ico e l c u al in dica la p re se nc ia d eH AP T am b ie n p ue de e xis tir , a u nq ue m e no s fr ecu en te m en -t e. u n s o plo d ia s t6 1i co p ulm on a r d e c ar ac te ri st ic a a s pi ra tiv aque s ig ue a l co mp on en te p ulm on ar d el 52 y e s e l re sultad od e un a d ila ta ci6n d el a nillo p ulm on ary/o d el tro nco d e la a r -t e r ia pu lmona r .Es te no si s p u lmonar . L o s f en 6m e n os a us cu lta to ri osd e es ta p ato lo gia s em eja n m ucho 10 que ocurre e n la e ste -n os is a 6rtica , la in te ns id ad y d ura ci6 n d el s op lo s e re la cio -n an d e m a ne ra e stre cha co n la s eve rid ad d e la e ste no sis , s etra ta d e un s op lo rud o d e to na lida d m ed ia , in te ns o, co n unre fo rz am ie nto s is t6 1ico ta rd io . S e a us cu lta m ejo r e n e l s e-g un do e sp ac io in te rc os ta l p ar ae ste rn al iz qu ie rd o. E I 5 1 g e-n er alm e nte e s d e ca ra cte ris tic as n or m ale s y e l 5 2 s e e n cu en -tra co n u n d es do bla mie nto a mp lio qu e s e vu elve fllo e n p re -s en cia d e e ste no sis s ev era . E Ic om p on en te p ulm o na r d el s e-g un do ru ido d is minuye de m ane ra im po rta nte s i no e s q ued es ap ar ec e. D u ra nte e l cic io r es pira to rio e l s op lo e xp uls iv od is min uye y o cu rre d e m a ne ra m as te mp ra na d ura nte la in s-p ira ci6 n y s e a ce ntu a y o cu rre d e m a ne ra m as ta rd ia d ura n-t e l a e s p i ra c i6 n .

Te tr alo g fa d e F a llo t. E n e sta p ato lo gia co mo e n la m a-y or ia , e xis te n d ife re nte s g ra do s d e s ev er id ad . A q ui te ne m osuna a grup aci6n d e d efe cto s co nqe nito s e n e l c ora z6n queh ac en s u a us cu lta ci6 n d ificil, p or 1 0ta nto s e d iv id ir a e n tr esg ra do s d e s ev er id ad (iig er a, m o de ra da e in te ns a 0 g ra ve ) p a-r a a s i f a c il it a r l a e x p li ca c i6 n d e su a uscu lt a ci 6n .1 . L ig er a. A qu i e nc on tr am o s u n s op lo h olo sis t6 1ic o p ulm o -n ar in te ns o d e m orfo lo gia rom bo id al que IIe ga a l co mpo -n en te a 6rtico de l se gun do ruid o y que e n o ca sio ne s 10cu-b re . E I 52 p re se nta un d es do bla m ie nto a mp lio s ecu nd ario .E Ico mp on en te p ulm o na r d el 5 2 e s p o r 1 0g en era l a ud ib le p e-r o d e m e no r in te ns id ad q ue e l a 6 rtic o.2 . M o de ra da . E Is op lo h olo sis t6 1ic o e n e ste p ac ie nte E s d e in -te ns ida d m od erad a, ta mb ie n es d e m orfo lo gia rom bo ida l ya pe nas IIe ga a l com po nen te a6rtico d el s egun do ru id o. E Is eg un do ru id o e s u nico y e s e l re su lta do d el cie rre a 6rtico ,p ero e n o ca sio ne s s e p u ed e IIe ga r a a us cu lta r u n p eq ue noch as qu id o p ro to dia st6 1ico q ue co rre sp on de ria a l co m po -n e nt e p u lm o n ar .3 . In te ns a 0 g ra ve . E n e sto s p acie nte s e l s op lo e s p ro to 0 p ro -to m es os is t6 1ic o d e b aja in te ns id ad y m o rfo lo gia r om b oid al,a l i gua l q ue e l a nte rio r e l s eg un do ru id o e s u n ico y e l r es ulta -d o so lo d el co mp one nte a 6rtico . E xis te ta mo ie n e n cas osy a mu y g ra ve s u n c ha s qu id o p ro to s is t6 1i co a 6r ti co .

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S i tu a c io n e s e s p ec ia fe sRup tu ra d e cu erd a te nd in os a. E s to p ue de IIe ga r ao cu rr ir p o rv al vu lo p at ia m i tr al r eum a uc a c ro n ic a, e n do ca rd i-tis a gu da , d eg en er ac io n m ix om a to sa d e la v a lv ula m itr al, in -fa rto a gu do d el m io ca rd ia a tra um a . L a p re se ncia d e e sta p a-to lo gia s e a po ya m ucho e n la a pa ric io n b rus ca d e un sa pian olo sis to lco rud o y d e g ra n in ten sid ad que s e a com pa nad e un 53 Y 54 ls i e l p acie nte e sta e n ritm o s in us al), a de rna sd e e sto s e e ncue ntra un co mpo ne nte p ulm on ar de l s eg un-d o ru id o a um en ta do d e in te ns id ad , la irra dia cio n d el s ap iad ep en de ra de que cue rd a te nd in os a fue a fe ctad a. E n p re-s en cia d e ru ptu ra d e la c ue rd a te nd in os a a nte rio r e l s ap ia s eir ra dia a la a xila , s ab re la c olu m na v er te br al a n iv el to ra cco yen ocas iones has ta la cabeza , cuando la rup tura fue de lacu erd a p os te rio r s e a us cu lta m ejo r e n la b as e d el co ra z an ye n o ca sio ne s s e p u ed e ir ra dia r a lo s v a so s d el c ue llo .

D is fu nci6 n d e rn us cu o p ap ila r. L a p re se nc ia d e e s-ta p ato lo gia o cu rre c on fr ec ue nc ia e n a du lto s c on c ar dio pa -t ia i sq uem ic a, h ip e rt en s iv a y c ar di om i op a ti a d il ata d a. E I g ra -d o, d ura oo n y m orfo lo gia d el s ap ia de pe nd era n d el g ra dod e d is fu nc io n S e g e ne ra u n s ap ia r eg ur gita nte d e to na lid ada lta , m eso te le ss tonco en fo rm a de d iam an te a con acen -tua oo n te le sis to lica que te rm in a a nte s d e A 2 y e s de g ra doIII a m en os . E I 51 s e e n cue ntra a ce ntu ad o, e ntre m ayo r s eala d is funcio n m as am plio e s e l d es do bla mie nto d el 52 conun P 2 aum en ta do d e in te ns ida d a de rna s d e que e l s ap ia s evu elv e h olo sis to lico y m a s r ud o. E a p re se nc ia d e 5 3 e s in fr e-cu en te a l ig ua l q ue e l s ap ia d ia sto lico a pica l. E n p re se nciad e ritm o s in us al e xis te un 54 iz quie rd o a la a usculta oon e sd e m a yo r in te ns id ad e n e l Ap ex p ero s e p ue de irra dia r a l b or-de pa raes te rna l oajo.

Ca rd iom i opa tf a h ip e rt r6 fic a . La p re se ncia d e un aco struco on d in am ica s ub va lvu la r a ortka p ro du ce u n s ap ias sto lco in te ns o q ue e s i gu al a l d e la e ste no sis a ortica . 5 u in -te ns id ad y d ura cio n e sta n re la cio na da s co n la s eve rid ad d ela o ostruco on . e s d e ha ce r no ta r que e ste s ap ia n o tie ne lafo rm a ro mb oid al ha bitua l d e un a co struco on y que p ue dea n o e sta r p re se nte e n e l re po so e n p acie nte s co n o bs tru c-cio ne s m in im as , s e a us culta m ejo r en lo s e sp acio s 3 y 1 d e lb or de p ara es te rn al iz qu ie rd o. E I 5 1 s e e n cu en tr a n or m al a li-g era me nte a ce ntu ad o. P ue de e xis tir u n d es do bla m ie ntopa ra do jico d el se gun do ru id o, dura nte la m an io bra d e V al-s a lv a e l s a p ia s e a ce n tu a .

Ate rosc le ros is a6 r ti ca . E n pacien te s de edad avan -z an da e n o ca sio ne s s e p re se nta u na le sio n a te ro sd ero nca an iv el v alv ula r a or uco 1 0cu al s i n o e s im p or ta nte n o r eq uie red e tra ta mie nto . E ste ca mb ia e sde ro tko o ca sio na un s ap iarudo a m ed iano , de in tens idad ba ja que te rm ina an tes deA 2.

I nsu fi ci enci a a6 r ti ca s if il ft ic a . E sta e nfe rm ed ad a n i-ve l c ard ia co o ca sio na u na d ila ta cio n d e la ra iz a om ca y p ue -d e IIe ga r a a fe cta r d ir ec ta m en te la va lv ula . E n c ua lq uie ra d elo s c as as la le sio n va lv ula r p re do m in an te e s la in su ficie nc iaa o rr ca . L a s c ar ac te ri st ic as a u sc ul ta to ri as d e e s ta p a to lo g ias on la p re sen cia de un A 2 co n to na lida d m eta tca . un s ap iad ia sto lic o d e in su fic ie nc ia a oru ca q ue va ria e n in te ns id ad d e-p en die nd o d e la im p orta ncia d el flu jo re gu rg ita nte . S e a us -c ulta m e jo r e n e l t e rc er e sp acio in te rc os ta l b or de p ar ae ste r-n a l d e r ec ho .

I nsu fi ci enci a ca rd i aca . U na m an era s en cilla y ra pid ad e d ia gn os tic ar y cla sifica r e l g ra do d e fa lla c ard ia ca y s u o ri-g en , d ere cho a izquie rdo , e s pa r m ed ia d e la auscultacon.A qu i e nco ntra mo s q ue e l p acie nte p re se nta cie rto s ruid osque in dican la p re se ncia d e un a d is fun cio n ve ntr icu la r, e le je m plo c la sic o e s la p re se nc ia d e 5 3 e n e l a d ulto 1 0c ua l rul-m ina en e l fam oso "G alope ". C uando e l e s tado de in sufi-c ie ncia ca rd ia ca s e ha vue lto cro nico o cu rre n cie rto s ca m -b io s e stru ctura le s e n e l c ora zo n. co m o e s l a d ila ta cio n d e la sc avid ad es , p rin cip al m e nte lo s v en tr ic ulo s. C u an do o cu rr ee sto s e e ncue ntra que a dern as s e d ila tan lo s a nillos d e la sv al vu la s a ur ic ul o-v en tr ic ul ar es 1 0c ua l o ca s io n a l a p re s en ci ad e in su fic ie nc ia a e ste n iv el e n p re se nc ia d e u na v alv ula n or -ma l .

H ipe rt en s i6 n a r te r ia l ststerruca. E I p a ci en te h ip e r-te nse . e n quen e l co ra za n trab aja co ntra un a res is te nciav as cu la r p e ri fe ri ca e le va d a, p re s en ta a lg u no s r ui do s c ar di a-co s s ecund ario s a s u en fe rm ed ad d e b as e p ar e l aum en tod e l a p r es io n sstermca e l c ie rre d e la v a lv ula a or nca e s m a s v i-g oro sa 10cu al o ca sio na un a a ce ntu ao on d el A 2, s e a us cu l-ta e n e l s eg un do e sp acio in te rco sta l d ere ch o, s e a gre ga a e s-to y a e n p re se nc ia d e h ip ertr ofia v en tr ic ula r u n r uid o a ur ic u-la r e l c ua l s e a us cu lta m e jo r e n A pe x co n la ca mp an a, co m oe sto s p acie nte s ya p ar 1 0g en era l s on d e e da d a va nz ad a y s ue nfe rm e da d d e b as e e s u n fa cto r d e r ie sg o p ar a a te ro sc le ro -s is t ar no ie n s e p u ed e a gr eg ar u n s ap ia s is to lc o le ve a de rn asd e un s ap ia d ia sto lico m uy d eb il, a mb os a us cura nd os e e ne l t e rc e r e s p a ci o i n te r co s ta l i z qu ie r do .

5/11/2018 RUIDOS !

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NUMERO D E RE GISTRO PUBLIC O D ELD ERE CH O D E A UTOR: E N TRA MITE