Rubén R. Hortigüela Arroyo

Psiquiatra de la U.S.M. de Miranda de Ebro

Marzo 2011

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

EPIDEMIOLOGIA• Trastorno Depresivo Mayor. Prevalencia: 12-

15% frente 5-6% en menores de 65 años.• Entre el 25-50% tienen síntomas depresivos.

• Suicidio: el doble que en pacientes no ancianos.• Es más frecuente en institucionalizados:

(sensación de aislamiento, pérdida de autonomía, autoestima o proyectos de futuro, de su ámbito y espacio habitual, vivencia de abandono familiar).• EEUU: prevalencia de hasta el 30 % en residencias.

ETIOLOGÍAFactores biológicos: disminución neuronal,

disminución de la síntesis de neurotransmisores, mala regulación del eje Hipotalamo-Hipófisis-Suprarrenal, atrofia del hipocampo, alteración del ciclo del sueño y otros ritmos circadianos

Pérdidas, acontecimientos vitales estresantes.Enfermedad física / dolor crónico, fármacos

depresivógenos.Menos importante la personalidad o la genética.

CLÍNICASíntomas afectivos  Síntomas cognitivosSíntomas somáticosSíntomas conductuales Otras manifestaciones

DIFERENCIAS ENTRE PACIENTES ANCIANOS Y NO ANCIANOS

• Menor expresividad de la tristeza y de sentimientos de culpa.

• Más quejas somáticas y síntomas hipocondriacos. • Anorexia, insomnio y pérdida de peso. • Lentitud/agitación psicomotora.• Déficit cognitivo: fallos de memoria (dificultad del

procesamiento o recuperación de datos, falta de motivación y activación). Asocia peor pronóstico y puede evolucionar a demencia.

• Si existe contenido delirante tiende a ser hipocondriaco en los varones y persecutorio en las mujeres.

FACTORES DE RIESGO SUICIDA• Sexo varón.• Síntomas depresivos: altos niveles de desesperanza.• Peor autopercepción del estado de salud.• Limitación funcional. Enfermedades neurológicas

incapacitantes asociadas.• Carencia de apoyo social. Vivir solo.• Mala calidad de sueño.• Enfermedades oncológicas concomitantes.• Intentos de suicidio previos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA

Depresión/Pseudodemencia Demencia

Inicio bien definido Inicio insidioso

Evolución rápida y corta (semanas) Evolución lenta y larga (años)

Antecedentes previos de depresión o acontecimientos adversos.

No antecedentes previos

Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo

Quejas escasas. No conciencia de enfermedad

Respuesta de tipo “no sé” Respuestas aproximadas

Escaso esfuerzo en las tareas Importante esfuerzo en las tareas

Deterioro memoria global Deterioro memoria frecuente

Autorreproches Intenta justificar los fallos

Neuroimagen normal Atrofia cerebral

Raramente signos neurológicos Signos neurológicos presentes

DIAGNÓSTICO• Clínico• Psicométrico: Escala de Hamilton para la Depresión Escala Autoadministrada de Zung Escala de Montgomery-Asberg.

Escala Geriátrica de la Depresión de Yesavage

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO

Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas: Instauración lenta del fármaco, dosis mínima eficaz.

Utilizar fármacos con menos interacciones.La respuesta y remisión de la clínica depresiva son más

lentas en el anciano. Control minucioso de la aparición de efectos

anticolinérgicos y de hipotensión ortostática.Dificultad del cumplimiento terapéutico: dar

instrucciones al paciente y a familiares.

TRATAMIENTOEjercicio/actividadesPsicoterapiaTratamiento Psicofarmacológico: Antidepresivos

Mayor beneficio de tratamientos continuados (ttos más persistentes que en los jóvenes).

Terapia electroconvulsiva (TEC):Respuesta > 70% Indicación: depresión refractaria a antidepresivos, riesgo alto de

suicidio, inanición, depresión delirante.Efectos secundarios: alteración transitoria de la memoriaContraindicaciones: Hipertensión intracraneal y angina de pecho

inestable.Después deben recibir tratamiento farmacológico antidepresivo.

ANTIDEPRESIVOSISRS:

PAROXETINA: más riesgo de interacciones, más riesgo de delirium o deterioro cognitivo (anticolinérgico) y más importante el síndrome de retirada.

FLUOXETINA: más riesgo de interacciones y efectos extrapiramidales (Parkinson). Vida media larga.

SERTRALINA y ESCITALOPRAM: Los más indicados: por menor riesgo de interacciones y bien tolerados.

ISRN: VENLAFAXINA: 10% HTA (75 mg: sólo efecto

serotoninérgico). Escasas interacciones. Buena opción. DULOXETINA: Mayor unión a proteínas plasmáticas

(precaución en polimedicación). Efecto dual desde el inicio.

ANTIDEPRESIVOSMIRTAZAPINA: Bajo riesgo de interacción. Sedante y aumento de peso (depresión con ansiedad,

insomnio y anorexia). Toma nocturna. Buena opción. MIANSERINA: Acción sedante. Buena opción en pacientes con insomnio.

BUPROPION: Efecto “activador” (en inhibición). Toma diurna. Disminuye el umbral convulsivo: Contraindicado en

epilepsia. Buena opción.

ANTIDEPRESIVOSTRAZODONA: Inhibidor no selectivo de recaptación de serotonina. Sedante (dosis nocturna). En pacientes con demencia se

puede tolerar mejor que las benzodiacepinas.AGOMELATINA: No está establecida su seguridad en ancianos.A. TRICÍCLICOS: Eficacia incuestionable, pero mayor toxicidad:

anticolinérgicos (hipotensión ortostática y deterioro cognitivo), alteración del ritmo cardíaco (arritmias, prolongación del QT)

Contraindicados en: Infarto de miocardio reciente, glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia de próstata.

SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN• Cefalea• Mareo• Sofocaciones• Inquietud• Náuseas, diarrea• Hormigueos

Más frecuente con Venlafaxina y Paroxetina.

Reducción gradual.

BENZODIACEPINASAspectos diferenciales en el anciano

• Reducción metabolismo hepático Menor riesgo acumulación: Midazolam, loracepam,

temazepam, hipnóticos benzodiazepínicos. Mayor riesgo acumulación y deterioro cognitivo:

Benzodiazepinas de vida media larga. • ↑ tejido graso (muy liposolubles): efecto prolongado

durante más tiempo.• Alprazolam: menor aclaramiento en mujeres ancianas

que en varones, más efecto rebote y mayor riesgo de habituación

BENZODIACEPINASEfectos adversos:

• Somnolencia, sedación (más al inicio por tolerancia), empeoran el rendimiento psicomotor, cuadros confusionales, mareos y ataxia, amnesia anterógrada, efecto paradójico, deficiencias respiratorias significativas en pacientes con EPOC o SAOS

• No tolerancia para el efecto ansiolítico.

Recomendaciones:

• Evitar benzodiazepinas de vida media larga

• Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual y utilizar la dosis mínima eficaz.

• Mantener el tratamiento el mínimo tiempo posible.

BENZODIACEPINASZOLPIDEM, ZOPICLONA, ZALEPLON• Respetan más la arquitectura del sueño• Menor dependencia, insomnio de rebote (tras la

retirada) y pérdida de eficacia con el tiempo que las benzodiazepinas

• Vida media ultracorta (insomnio de conciliación)• Amplia metabolización hepática (interacciones).• Zopiclona: efecto resaca.