rts - núm. 206 - desembre 2015 1 · 2016. 7. 12. · rts - núm. 206 - desembre 2015 5 editorial...

1RTS - Núm. 206 - Desembre 2015

RTS - Núm. 206 - Desembre 20152

Directora: Rosa M. Ferrer Valls

Sotsdirectora: Pepita Vergara BeltránEquip de redacció: Carlos Alarcón Zwirnmann

Teresa Aragonès i ViñesRosa M. Carrasco CoriaRosa Garriga BlascoJosep M. Mesquida González

Suport tècnic: Laura Saula Tañá

Comitè assessor: Montserrat Bacardit i Busquet: Treballadora social. Directora RTS de 2006 a 2014. LauraCaravaca Morilla : Treballadora social. Coordinadora responsable del Servei de Centre de dia i SAD a laFundació Privada President Torres Falguera, Llar Fundació. Teresa Crespo i Julià : Presidenta d’EntitatsCatalanes d’Acció Social (ECAS). Presidenta del Consell assessor de Polítiques Socials i familiars. MontserratCusó Torelló : Treballadora social. Presidenta de Save the Children a Espanya. Jose Fernàndez Barrera:Treballadora Social, llicenciada en dret i Dra. en sociologia. Universitat de Barcelona. Carme Fernández Ges:Treballadora social i llicenciada en ciències de l’educació. Universitat Ramon Llull (Fundació Pere Tarrés). JoseAntonio Langarita Adiego: Treballador social i Dr. en antropologia social. Universitat de Girona. MontserratMestres Anglà: Treballadora social i llicenciada en antropologia social. Cap de Servei dels Serveis Socials, Sanitati Programes a l’Ajuntament de Manresa. Xavier Pelegrí Viaña: Treballador social i Dr. en antropologia.Universitat de Lleida. Carmina Puig i Cruells: Treballadora social, psicòloga i Doctora en Antropologia social.Universitat Rovira i Virgili (Tarragona). Cristina Rimbau Andreu: Treballadora social. Experta en polítiquessocials europees. Pepita Rodríguez i Molinet: Treballadora social. Referent de L’àrea de treball social del’Institut Català de la Salut àmbit Barcelona. Antoni Vilà Mancebo: Llicenciat en Dret i Dr. en Pedagogia.Investigador de l’IGOP-UAB. Cristina Villalba Quesada: Treballadora social. Professora titular del Departa-ment de Treball Social i Serveis Socials. Universitat Pablo de Olavide (Sevilla). Teresa Zamanillo Peral:Treballadora social i doctora en ciències polítiques i sociologia. Catedràtica jubilada de la facultat de Treball socialde la Universitat Complutense de Madrid.

Disseny de les cobertes: Jordina TióDisseny interior: Ester Lozano VivóCorrecció d’estil i traducció: Raül Cascajo i OrzáezTraducció i correcció anglès: Urgell Poch PlanasImpremta i maquetació: I.G. Santa Eulàlia. Sta. Eulàlia de RonçanaDipòsit legal: B-19535/1968ISSN: 0212-7210ISSNe: 2339-6385

Tiratge: 600 exemplars en edició impresa Versió en línia consultable a www.tscat.cat

Edita: Col.legi Oficial de Treball Social de CatalunyaPortaferrissa 18, 1r 1a - 08002 BarcelonaTel. 93 318 55 93 - Fax 93 412 24 08Adreça electrònica: [email protected]: www.tscat.cat

Junta de Govern del Col.legiDegana: Núria Carrera i ComesVicedegana 1a: Marga Garcia CanelaSecretari: Juan Manuel Rivera PuertoTresorera: Lucia Guerrero RuizVicesecretària: Mercè Ginesta ReyVicedegana 2a: Mª Pilar Martínez BertholetVicedegana 3a: Anna M. Galobardes GeladaVicedegana 4a: Marta Frontiñán GarciaVicedegana 5a: Gemma Solanas BacarditVicedegana 6a: Glòria Martín LleixaVocals: David Nadal Miquel

Arantza Rodríguez Juano

L’equip de redacció no s’identifica necessàriament amb el contingut dels articles publicats.

RRRRRTSTSTSTSTSRevista de Treball Social


Sumari

Sumari

Editorial .......................................................................................................................................5

A fons

És la salut un tema estrictament sanitari? Curar, cuidar i condicionantssocials de la salutJoan Subirats i Antoni Vilà ...........................................................................................................9

El bon viure en comú. Treball social en salut i serveis socialsTeresa Zamanillo Peral .................................................................................................................. 23

La integració dels serveis socials i de salut per a les persones gransAnnamaria Campanini ..................................................................................................................41

El model sociosanitari a Euskadi: llums i ombres de la coordinació entresistemesFelix Arrieta i Emma Sobremonte ...............................................................................................51

Atenció integrada. Oportunitat, repte, necessitat? Transformant l’atenció ales personesEsther Sarquella, Albert Ledesma, Carles Blay, Joan Carles Contel, Assumpció Gonzálezi Lluís Viguera .............................................................................................................................. 66

L’experiència del projecte AQuAS en l’avaluació dels modelscol.laboratius d’atenció social i sanitàriaVicky Serra, Carla Montané, Joan MV Pons i Mireia Espallargues ...................................... 82

La gestió de casos en el context sociosanitariAlicia Sarabia-Sánchez ................................................................................................................ 94

Atenció integral centrada en la personaDolors Bascompte, Mercè Laborda i Mª Carme Sabater ......................................................... 108

Coordinació social i sanitària: mirada, anhel i procés: el modelcol.laboratiu de Vilanova i la GeltrúArantza Rodríguez Juano ........................................................................................................... 114


Sumari

Altres temes d’interès

Migracions internacionals femenines i noves formes d’organització deltreball informal de curaEsther Albesa Jové .............................................................................................................................. 127

La supervisió des del treball social, un instrument de pensament ireflexió per a entitats familiars que gestionen serveis socialsCristina Páez Cot ........................................................................................................................ 134

Pòsters universitaris

Pòsters universitaris ............................................................................................................ 145

Miscel.lània

El corazónPepita Vergara Beltrán ............................................................................................................... 149

Prestatge dels llibres

Hull House: el valor de un centro social ...................................................................... 153

Sabiduría emocional. Protocolo de Intervención Social mediante laInteligencia Emocional (PISIEM) ................................................................................ 157

La Revista

Publicacions ........................................................................................................................... 163

Normes per a la presentació d’articles a la Revista de Treball Social ........... 164

Butlleta de subscripció ...................................................................................................... 167


Editorial

Cada número de la revista representa un repte per a l’equip de redacció, amb cadanúmero reflexionem, qüestionem, aprenem i coneixem professionals de gran và-lua. Dediquem moltes hores al debat abans de decidir el contingut de cada revista.En el número que ara us presentem aquest procés previ ha estat especialment in-tens, par lar de models d’intervenció integral entre el sistema de serveis socials i elsistema de salut és un tema d’absoluta actualitat, un tema especialment controvertitque genera fílies i fòbies, esperances de renovació de la professió i por a una pèrduad’identitat i d’espai professional, expectatives de millora en l’atenció a l’usuari idesconfiances en relació amb la deriva de les polítiques socials i sanitàries. És untema apassionant… i possiblement no prou pensat des de dins de casa nostra, des dela nostra disciplina.

Parlar de models integrals d’atenció social i sanitària és parlar d’una manera de fertreball social, d’una proposta d’intervenció professional molt diferent a la que finsara es desenvolupa majoritàriament des dels serveis socials i des del treball socialsanitari, i que també interpel.la la manera d’intervenir dels professionals clínics.Entren en joc valors ètics en relació amb l’atenció als usuaris d’aquests serveis,propostes de reestructuració competencial d’organismes públics, temes pressupos-taris i altres aspectes que, potser, escapen al dia a dia dels professionals.

Per totes aquestes raons, no ens vàrem atrevir a posar fil a l’agulla sense demanar elconsell i la col.laboració d’altres companys i companyes experts en els àmbits delsserveis socials i dels serveis sanitaris: Marta Bonilla, Melinda Jiménez, MontserratMestres, Dídac del Pino, Arantza Rodríguez i Pepita Rodríguez. Tots ens van aju-dar a pensar com havia de ser aquest número, i des d’aquestes línies volem fer-losarribar el nostre agraïment per les seves valuoses aportacions.

Amb la il.lusió de contribuir al pensament crític del treball social, presentem aques-tes pàgines que recullen saviesa, experiència, avaluació, iniciatives i reivindica-cions de les persones usuàries dels dos sistemes. El debat està servit, gaudiu-ne.

Editorial


Editorial

Each new number of this magazine means a challenge for the redaction team. Eachnumber allows us to reflect, to question, to learn and to meet professionals of agreat value. We spent many hours debating before deciding the content of eachnumber. The one we present now has lived this previous process in an especiallyintense way. To talk about holistic care models that integrate health and socialattention appears to be very modern. It is a topic that raises philias and phobias,wishes of professional renovation, the fear to a lost of identity, expectations on abetter patient care, and skepticism regarding social and health policies. It is apassionate topic and probably not well developed and thought from our discipline.

To talk about holistic care models that integrate health and social attention is totalk about a way of doing social work, a proposal of professional intervention verydifferent from the current one developed until now in social services and healthcare services. It also questions the intervention of clinical professionals. There areethical questions involved in the relation with the patient/user of these services,and proposals to restructure public services, and budgetary reasoning that mightescape the professionals everyday’s life.

For all these reasons we felt that we needed the advice and collaboration of otherfellow experts in social services and health care services: Marta Bonilla, MelindaJiménez, Montserrat Mestres, Dídac del Pino, Arantza Rodríguez and PepitaRodríguez. All of them helped us think how the magazine should be and we want tothank them all for their valuable contributions.

We show these pages gathering wisdom, expertise, evaluation, initiatives and claimsfrom patients/users of both social and health services aiming to contribute tocritical thinking. The debate is served: enjoy it.


A fonsÉs la salut un tema estrictament sanitari?Curar, cuidar i condicionants socials dela salut

El bon viure en comú. Treball social ensalut i serveis socials

La integració dels serveis socials i desalut per a les persones grans

El model sociosanitari a Euskadi: llums iombres de la coordinació entre sistemes

Atenció integrada. Oportunitat, repte,necessitat? Transformant l’atenció a lespersones

L’experiència del projecte AQuAS enl’avalució dels models col.laboratiusd’atenció social i sanitària

La gestió de casos en el contextsociosanitari

Atenció integral centrada en la persona

Coordinació social i sanitària: mirada,anhel i procés: el model col.laboratiu deVilanova i la Geltrú


És la salut un tema estrictament sanitari?Curar, cuidar i condicionants socials de la salut

Is health a purely sanitary subject? Care, heal and socialdeterminants of health.

Joan Subirats1 i Antoni Vilà2

Es tracta d’una contribució al voltant dels conceptes i les relacions de la salut i lespolítiques socials en els últims anys. Per això, en primer lloc, es presenten lesaportacions teòriques més rellevants sobre les necessitats, els satisfactors, els dretssocials, la universalitat, les capacitats i autonomia, la qualitat de vida, la llibertat,la seguretat i la participació; així mateix s’analitzen els canvis conceptuals i insti-tucionals (de l’enfocament de la malaltia a la salut i d’allò mèdic a allò social; elsdeterminants socials de la salut) que han contribuït a un canvi de paradigma. Acontinuació es tracten les noves tendències en polítiques socials, especialment lesrelacionades amb l’atenció a les persones que necessiten cures de llarga durada i laperspectiva sociosanitària. Finalment, s’exposa la situació de la salut i la desigual-tat a Catalunya i es presenten algunes experiències.

Paraules clau: Salut, polítiques socials, serveis socials, sociosanitari, condicionantssocials de la salut.

Resum

1 Catedràtic de ciència política i investigador de l’IGOP-UAB. [email protected] Investigador de l’IGOP-UAB. [email protected]

Per citar l’article: SUBIRATS, Joan i VILÀ, Antoni. És la salut un tema estrictament sanitari? Curar, cuidar icondicionants socials de la salut. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya,desembre 2015, n. 206, pàgines 8-22. ISSN 0212-7210.

A fons

RTS - Núm. 206 - Desembre 20151 0

És la salut un tema estrictament sanitari?

Han crescut en els darrers temps lapreocupació i les declaracions sobre lanecessitat de repensar el model sanitaricatalà, afavorint el diàleg i les interrelaci-ons amb el camp de les polítiques socialsen sentit estricte. Des del punt de vistateòric, com assenyalarem tot seguit, aixòno és pas cap novetat. El que sí que ho ésés que es vulguin posar en pràctica aquestscanvis en l’elaboració i implementació deles polítiques de salut i de les polítiquessocials; unes polítiques que des de fa tren-ta-cinc anys han viscut en paral.lel, i sensemassa articulacions, tret d’algunes i signi-ficatives excepcions que ja esmentarem.Celebrem aquest canvi de perspectiva, iesperem que no només es tracti d’un mo-viment tàctic fruit de les dificultats finan-ceres del sector públic, sinó que es vegicom una oportunitat per articular millorel món del curar i el món del cuidar, avuiforça distanciats i, per què no dir-ho, moltdiferentment finançats. En aquesta apor-tació volem simplement donar arguments

teòrics, recollir algunes experiències queens semblen indicatives de cap a on anar,i mostrar com això que en diem “la pers-pectiva sociosanitària” té camí per enda-vant. No pretenem dir que serà fàcil.Volem dir que cal fer-ho i que cal evitarmirades jeràrquiques o de superioritatd’uns espais i d’uns professionals sobre elsaltres. Treballar en xarxa vol dir acceptar

This article is a contribution on the concepts and relation between health andrecent social policies. Firstly, some concepts are explored, such as theoreticalcontributions about needs, satisfiers, social rights, universality, capacities andautonomy, quality of life, freedom and security, participation, as well as an analysison conceptual and institutional changes that have contributed to a change ofparadigm (from illness to health and from a medical perspective to a socialperspective and the social determinants of health). Secondly, new tendencies insocial policy are discussed, specially those related with patients requiring long-term care and the social and health care attention. Finally, some experiences arepresented to show the current situation of inequality in Catalonia.

Key words: Health, social policies, social services, social and health care, socialdeterminants of health.

Abstract

Esperem que no només es tractid’un moviment tàctic fruit de lesdificultats financeres del sectorpúblic, sinó que es vegi com unaoportunitat per articular millorel món del curar i el món delcuidar.

Cal evitar mirades jeràrquiqueso de superioritat d’uns espais id’uns professionals sobre elsaltres.

1 1RTS - Núm. 206 - Desembre 2015

A fons

les interdependències, evitar les “derives”i no caure en lògiques de comandamentd’uns sobre els altres.

1. Un cop d’ull a la salut com anecessitat bàsica i universal, lesmaneres de satisfer-la i l’enfo-cament de les capacitats

En els últims anys s’han fet un conjuntd’aportacions que han anat configurant unnou paradigma que cal tenir en compteper repensar les polítiques en l’àmbit de lasalut i dels serveis socials.

En primer lloc, si comencem per ana-litzar les diferents aportacions a la nocióde necessitats humanes fetes des de dife-rents disciplines3 veurem que entre els as-pectes més debatuts s’hi troben el conceptede necessitats bàsiques i la determinaciódel caràcter universal o relatiu de totes oalgunes d’elles. En les necessitats bàsiquess’inclouen normalment les fisiològiques, desubsistència o de supervivència; tanmateix,alguns autors, com GOUGH i DOYAL(1994), pensen que una de les necessitatsbàsiques és la salut física, conjuntamentamb l’autonomia, entesa com la capacitatd’iniciar una acció, formular propòsits iestratègies, i intentar posar-les en acció,considerant que per a això es requereix,entre d’altres, capacitat psicològica per for-mular opcions (salut mental). Aquesta pro-posta hi afegeix l’autonomia crítica com anivell més elevat d’autonomia que permet

participar en l’acceptació o canvi del ques’entén com correcte o acceptable. Segonsaquesta concepció, doncs, la salut i l’auto-nomia configuren el nucli central de lesnecessitats bàsiques.

Pel que fa al caràcter de les necessitatsbàsiques, la majoria d’autors4 es decantenper la universalitat ja que creuen que aques-tes no poden dependre de l’espai culturalen què es visqui, del moment històric osocial i menys dels desitjos i preferènciespersonals. Aquest caràcter universalista ésclau per poder objectivar aquestes situaci-ons humanes i poder reconèixer el dret ala seva satisfacció. En canvi el que sí potvariar és la manera o mitjans de satisferles necessitats bàsiques. Per tant, una di-ferenciació important a tenir en compteés entre necessitat i satisfactors.

Podem definir els satisfactors com totallò (objectes, activitats, relacions, etc.) quecontribueix a la realització de necessitatshumanes. En aquest sentit, cal remarcarque no hi ha una correspondència exactanecessitat-satisfactor, ja que un mateixsatisfactor por incidir en diferents neces-sitats i diversos satisfactors poden referir-se a una mateixa necessitat. MAX-NEEF(1998) considera que els satisfactors sónels que defineixen la modalitat dominantque una cultura o una societat imprimei-xen a les necessitats. Assenyala que podenincloure, entre d’altres: formes d’organit-zació, estructures polítiques, pràctiquessocials, condicions subjectives, valors i

3 Són molts els autors que han tractat sobre la noció de necessitats humanes des de diferents disciplines i ambobjectius diversos, com K. MARX, J. M. KEYNES, B. MALINOWSKI, A. MASLOW, A. SEN,NUSSBAUM, P. H. CHOMBART DE LAUWE, I. ILLICH, J. BAUDRILLARD, MAX-NEEF o DOYALi GOUGH.

4 A. SEN, M. NUSSBAUM, MAX-NEEF, DOYAL i GOUGH.


normes, espais, contactes, comportamentsi actituds. Per a aquest autor la inclusiódels satisfactors trenca la disciplina meca-nicista imperant (necessitats-demanda-béns) i implica una reivindicació del queés pròpiament subjectiu. Considera que lesnecessitats han de comprometre, motivari mobilitzar a les persones i les seves ca-pacitats, que són una potencialitat i quepoden arribar a tenir efectes diferents se-gons el context i els mitjans (MAX-NEEF,M., 1998). Aquests arguments posen enqüestió, per exemple, les actuals carteresde serveis rígides i reactives i propugnenla necessitat de dissenyar serveis i actua-cions flexibles i personalitzats, amb unaparticipació proactiva de les persones, comseria el cas del pacient expert.

Des del punt de vista jurídic, la cober-tura de les necessitats bàsiques hauria deser, en una societat que vulgui ser justa ique pretengui procurar un mínim benes-tar als ciutadans, un dels objectius princi-pals de les polítiques socials i el fonamentdels drets socials (MARTÍNEZ DEPISÓN, J., 1998). Sense el dret social a lacobertura de les necessitats bàsiques, comla salut, difícilment es podran exercir elsdrets i llibertats civils i polítics.

El que s’ha exposat ens apropa al mo-del d’atenció centrada en la persona5

(RODRÍGUEZ, P. i VILÁ, A., 2014), quees basa en l’enfocament de les capacitats,que concep la persona no com un simplereceptor de prestacions sinó com un sub-jecte actiu amb capacitats. SEN (2010) re-coneix que les persones tenen necessitats,però considera que seria parcial contem-plar-ho només des d’aquest punt de vista,ja que cal tenir en compte també que lespersones tenen valors i que atresoren ha-bilitats per raonar, apreciar, elegir, partici-par i actuar (SEN, A., 2010: 280). Aquestautor entén les capacitats com el conjuntd’oportunitats per elegir i actuar, és a dir,la capacitat d’una persona per fer cosesque tingui raó per valorar, des de la lliber-tat per determinar què desitja, què valorai què escull. Així mateix, considera que lescapacitats depenen d’elements propis dela persona (p. e. maduresa per elegir) i d’al-tres relatius a l’estructura social (p. e. op-cions reals de poder elegir).

Al tractar aquest concepte NUSSBAUM(2012) considera que les capacitats sónuna aproximació a l’avaluació de la quali-tat de vida, que es pot entendre com unconjunt d’oportunitats per elegir i actuar.En concret, els trets essencials de les tesisde NUSSBAUM són: a) concepció de cadapersona com un fi en si mateix; b) centraten l’elecció o en la llibertat (autodefinicióde les persones); c) pluralitat quant a va-lors; d) preocupació per la injustícia i lesdesigualtats socials (discriminació i margi-

Sense el dret social a la cober-tura de les necessitats bàsiques,com la salut, difícilment espodran exercir els drets i lliber-tats civils i polítics.

5 Pilar Rodríguez defineix l’atenció integral i centrada en la persona com la que “promou les condicionsnecessàries per a la consecució de millores en tots els àmbits de la qualitat de vida i el benestar de lespersones, partint del respecte ple a la seva dignitat i drets, dels seus interessos i preferències i comptant ambla seva participació activa” (RODRÍGUEZ, P., 2014: 120).



nació); e) assignació d’una tasca urgent ales polítiques públiques, consistent amillorar la qualitat de vida de totes lespersones definida per les capacitats d’a-questes.

La capacitat implica llibertat d’elecció,per això es considera que els objectius po-lítics s’han d’adreçar a les capacitats i noals funcionaments, per exemple, promou-re les capacitats en matèria de vida salu-dable, no la promoció genèrica de la vidasaludable. No obstant, aquesta postura éscriticada per altres autors que fan servirigualment l’enfocament de les capacitats,ja que pensen que almenys en determina-des àrees, com la salut, l’Estat està legiti-mat per imposar formes de funcionament(p. e. obligar a adoptar estils de vida sans).Una altra qüestió diferent a tenir en comp-te és el cas dels nens, als quals se’ls podenexigir certes formes de funcionament (p.e. educació obligatòria), i també és singu-lar la situació de les persones amb les ca-pacitats modificades judicialment 6 quetenen dret a les adaptacions i suports ne-cessaris per manifestar la seva voluntat,preferències i desitjos.

NUSSBAUM (2012) es refereix tambéa un punt de fricció: la tensió o els conflic-tes entre la llibertat i la seguretat, que tansovint es donen en els àmbits de la salut idels serveis socials. Aquesta autora optaclarament per la llibertat, ja que davant dela qüestió sobre quins àmbits de la lliber-tat es podrien suprimir a favor de la segu-retat, respon que només seria justificableen casos greus, quan la violació de la lli-

bertat fos necessària per garantir la dignitathumana, considerant que els altres supò-sits es podrien decidir a traves del procési debat polític. Sembla, per tant, necessarique la regulació de l’aplicació pràcticad’aquests problemes sigui ben mesurada ies plantegi atenent les diferents situacionsconcretes, evitant la tendència de la nor-mativa actual que prima la seguretat endetriment de la llibertat.

La democràcia i la participació consti-tueixen un altre element clau d’aquestaproposta, i per això SEN (2010) es refereixa la necessitat del raonament públic perfer una avaluació crítica, mitjançant la dis-cussió pública i el raonament públic inte-ractiu. D’aquesta manera considera que lesvaloracions serien més sòlides si es fan apartir de la consistència dels arguments apor-tats, més que del nombre de persones quehi donin suport. Aquest aspecte segura-ment avui és més convenient que mai, atèsque es viuen temps de gran incerteses pro-pis d’un canvi d’època, en què el gran ob-jectiu de la democràcia, com s’ha dit, hauriade ser construir un món capaç d’incorpo-rar a tothom (SUBIRATS, J., 2011).

2. Canvis conceptuals i institucio-nals: de la malaltia a la salut ide l’enfocament mèdic al social

De l’abordatge centrat en la malaltiavers un concepte ampli de salut

El preàmbul del document constitutiude l’Organització Mundial de la Salut(OMS, 1946) defineix la salut com “un estat

6 Nova terminologia emprada en la legislació espanyola (Llei 15/2015, de 2 de juliol, de la JurisdiccióVoluntària) per referir-se a les persones incapacitades, en un intent d’adaptació a la Convenció sobre elsdrets de les persones amb discapacitat (art. 12).

A fons


de complet benestar físic i mental i social, ino solament l’absència d’afeccions o malal-ties”. Així, aquest concepte té en compte lestres dimensions de la persona: la física, lamental i la social. També s’ha d’esmentarla definició que es va presentar en el X Con-grés de metges i biòlegs de llengua catalana,celebrat a Perpinyà l’any 1976: “La salut ésaquella manera de viure que és autònoma,solidaria i joiosa”.7 En aquesta definició am-plia també és perceptible la importànciasocial a partir de la dimensió solidària queli atorga a la salut (AADD, 1977).

Pel que fa a la pràctica de les políti-ques de salut, interessa referir-nos al cèle-bre Informe Lalonde,8 elaborat al Canadàl’any 1974. Aquest document de referèn-cia fa una crítica al concepte biomèdicimperant i constata que la majoria de ma-lalties no estan relacionades simplementamb els factors biològics o agents infec-ciosos, sinó que tenen una base o origensocioeconòmic. Estableix una classificaciódels determinants de salut (estils de vida,medi ambient, sistema d’assistència sani-tària i biologia humana) i posa en relleu lamanca de relació entre els diners públicsesmerçats i els determinants de la salut.9

Les constatacions que feia aquest infor-me, malauradament, després de més de 40anys són plenament vigents:

El desafiament per a les polítiquesde salut és canviar el model basat enla curació de les malalties vers un al-tre basat en la promoció de la salut.

Entre els reptes destaquen la reduc-ció de les desigualtats, l’increment del’esforç preventiu i la capacitació deles persones per encarar i gestionarde manera autònoma els processosque limiten el benestar.

De les classificacions de les malaltiesals components de salut

Les Classificació Internacional del Fun-cionament, de la Discapacitat i de la Salut(CIF, 2001) suposen un nou pas endavant,en passar d’una classificació de les malal-ties (CIDDM, 1980) cap a una altra cen-trada en els components de salut. En ladialèctica entre el model mèdic i el modelsocial, les CIF se situen en una posició in-termèdia que intenta la integració dels dosmodels, mitjançant un enfocament bio-psico-social. Pretenen, doncs, aconseguiruna síntesi i proporcionar una visió cohe-rent de la diferents dimensions de la salutdes de la perspectiva biològica, individuali social.

El gran canvi és, per tant, que ara esconcep el funcionament i la discapacitat10

d’una persona amb una interacció dinàmi-

7 Elaborat per la ponència coordinada pel Dr. Jordi Gol i Gurina. El Dr. Gol considerava que “el treball delmetge és posar el seu coneixement a disposició de la persona malalta per tal que aquesta pogués prendre lesseves decisions”. O. Ramins, En recuerdo del Dr. Jordi Gol, en e-criterium. Disponible a: https://ecriteriumes.wordpress.com/tag/congreso-de-perpignan/

8 A new perspective on the health of Canadians: http://www.fundadeps.org/recursos/documentos/132/informe-lalonde.pdf

9 Comparació del percentatge d’importància dels factors de salut i els recursos destinats: a) estils de vida 43%i 1,5%; b) biologia humana: 27% i 7,9%; c) medi ambient: 19% i 1,6%; d) sistema de salut: 11% i 90%.

10 En aquest marc conceptual cal tenir en compte que les CIF tenen una aplicació universal i no només per ales persones amb discapacitats, i que comprenen els aspectes relacionats amb la salut i alguns componentsdel benestar rellevants per a la salut.



ca entre els estats de salut (malalties, tras-torns, lesions, traumes, etc.) i els factorscontextuals, que esdevenen un componentessencial de la classificació.

3. Determinants socials de la saluti les iniquitats sanitàries

El reconeixement de la importànciadels aspectes socials en la salut i la inci-dència que tenen en la generació d’iniqui-tats sanitàries va fer que l’OMS focalitzésels estudis i actuacions en aquestes qüesti-ons. Aquest organisme internacional defi-neix els determinants socials de la salut11

com les circumstancies en què les perso-nes neixen, creixen, viuen, treballen i en-velleixen, inclòs el sistema de salut, quesón el resultat de la distribució del diner,el poder i els recursos a escala mundial,nacional i local, que així mateix depenende les polítiques adoptades. Consideren queels determinants socials de la salut podenexplicar la majoria de les iniquitats sanità-ries.

Per tal d’estudiar aquesta qüestió l’OMSva crear la Comissió sobre DeterminantsSocials de la Salut (CDSS), que va presentarun informe final l’any 2008 que proposaun Programa per a l’Equitat Sanitària12

que, després de posar en relleu com l’es-perança de vida d’un nen difereix enor-mement en funció d’on s’ha nascut,assenyala de forma contundent que “entots els països, amb independència del seunivell d’ingressos, la salut i la malaltia se-gueixen un gradient: com més baixa la si-tuació socioeconòmica, pitjor és l’estat de

salut”. El model que proposa la CDSS ésl’enfortiment de l’equitat en salut a partirde tres grans línies d’actuació:

a) Millorar les condicions de vida quo-tidiana: entorns salubres; ocupació itreball digne; protecció social al llargde la vida; atenció a la salut universal.

b) Lluitar contra la distribució desigualdel poder, els diners i els recursos:equitat sanitària; règim impositiuprogressiu; incloure en els comptesnacionals la contribució econòmicadel treball domèstic, l’assistència aaltres persones i el voluntariat; lide-ratge del sector públic en la prestacióde béns i serveis bàsics essencials pera la salut i el control d’articles que da-nyen la salut; representació de totsels grups de la societat en la presade decisions; etc.

c) Mesura i anàlisi del problema: siste-ma de dades bàsiques (registres, pro-grames d’observació sistemàtica deles iniquitats sanitàries i dels deter-minants socials de salut; mecanismesque assegurin que les dades podenser utilitzats en l’elaboració de po-lítiques, sistemes i programes efica-ços); sensibilització i informació enmatèria de determinants socials desalut.

Com més baixa la situació so-cioeconòmica, pitjor és l’estat desalut.

11 http://www.who.int/social_determinants/es/12 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69830/1/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf

A fons


4. Noves tendències de les polí-tiques de salut. La perspectivasociosanitària

En una reflexió sobre la salut pública iles polítiques de salut, Andreu SEGURA(2000) considera que cal una visió globalde la salut com a eix vertebrador de lespolítiques sanitàries, que actualment se cen-tren bàsicament en els aspectes organitzatiusi poc en l’impacte en la salut de les perso-nes i les comunitats o en el contingut delque haurien de ser les intervencions sani-tàries. Per a l’anàlisi de les polítiques desalut s’han de considerar les tres gransbranques que es corresponen amb les ac-tivitats sanitàries: a) promoció de la salut,com el procés de capacitar les personesperquè augmentin el control sobre la sevasalut, i perquè la millorin; b) protecció dela salut, que es concreta en activitats ques’adrecen bàsicament a la prevenció perevitar que sorgeixin malalties; c) la restau-ració de la salut, que són les polítiques quetenen com a objectiu la curació, la cura ila rehabilitació de malalts.

Les polítiques actuals es caracteritzen,segons aquest mateix autor, fonamental-ment per l’increment constant i despro-porcionat dels serveis, intervencions iproductes en detriment d’altres actuacionsde caire socioeconòmic (estils de vida omedi ambient) molt més eficients en ter-mes de salut. Un altre factor que incideixen les polítiques sanitàries actuals és l’en-velliment de la població, que genera unincrement important de la demanda deserveis sanitaris que difícilment es pot fi-

nançar en els marcs actuals, especialmenta partir de la crisi que produeix una re-ducció de la població activa que cotitza. Ifinalment un darrer factor és l’incrementpreocupant de la iatrogènia que provoquenels mateixos serveis sanitaris i la incapaci-tat de comprendre i reaccionar adequada-ment davant dels riscos que suposen elsfactors socioeconòmics i ambientals per ala salut.

A partir de la crisi, s’observen a Europacanvis en les polítiques, que en l’àmbit deles cures de llarga durada13 cerquen fór-mules de governança basades en la coo-peració i la coordinació de la protecció ila inclusió social, per tal d’assegurar lasostenibilitat del sistema de pensions, delsistema sanitari i de l’atenció a les situa-cions de dependència. Pel que fa a les po-lítiques socials, s’observa una tendènciainquietant cap a la permanència i reforçde la família (refamiliarització) i de la donaen les funcions de cura (refeminització) il’avançament dels serveis mercantils coma prestadors de serveis (remercantilitzaciò)i de les assegurances complementaries. No

S’observa una tendència inquie-tant cap a la permanència i reforçde la família (refamiliarització) ide la dona en les funcions de cura(refeminització) i l’avançamentdels serveis mercantils com aprestadors de serveis (remer-cantilitzaciò) i de les asseguran-ces complementaries.

13 Amb aquesta denominació europea s’inclouen la cronicitat, la dependència i la discapacitat.



obstant s’aprecia, així mateix, el manteni-ment de Tercer Sector com a prestadorde serveis i es consolida com a defensordels drets de les persones més vulnerables(solidaritat) (RODRÍGUEZ CABRERO,G., 2014).

Cal, doncs, optimitzar els recursos deserveis socials i de sanitat per generar si-nergies i estalvis que permetin fer sosteni-ble el s istema davant les previs ionsd’increment de les persones que necessi-ten cures de llarga durada i l’augment dela complexitat de les atencions. Per això,des de fa uns anys, un dels nous eixos de lespolítiques se centra en el disseny d’un espaisociosanitari. Aquest plantejament ha de serterritorial, ja que requereix la col.laboracióde les persones, les seves famílies, i de totsels agents professionals i comunitaris.

Pel que fa a la coordinació o la integra-ció (funcional o institucional) de la sanitati els serveis socials es considera que s’hau-rien de resoldre a partir de criteris pràc-tics basats en la complexitat i la intensitatde l’atenció (LEUTZ, 1999; HERRERAet al., 2014). Els sistemes actuals, segonsel tipus de lideratge es poden classificaren: els que lidera sanitat en coordinacióamb els serveis socials (País Basc, 2012),els liderats per serveis socials en coordi-nació amb sanitat (LAPAD, 2006), i elsd’integració de serveis (autoritats d’inte-gració territorials d’Escòcia) (CANALS, R.i VILÀ, A., 2014). Com a elements comunsd’èxit del procés de coordinació/integra-ció sociosanitària s’ha proposat el decàlegsegüent: (1) visió compartida; (2) culturade col·laboració; (3) lideratge i governança;

(4) èmfasi en allò local (enfocament terri-torial); (5) estructures de coordinació icomunicació; (6) redisseny dels serveis i pres-tacions; (7) full de ruta de transformació gra-dual (administrat iva, organitzat iva ifinancera); (8) connexió de sistemes d’in-formació i targeta única sociosanitària; (9)avaluació integrada; (10) difusió dels re-sultats (HERRERA et al., 2014, p. 163).

5. Aspectes socials de la salut aCatalunya

La realitat catalana no difereix massade l’exposada a nivell general, les dadesens mostren l’envelliment de la població,l’increment de les malalties cròniques i deles situacions de dependència que generen(el 70% de la despesa sanitària està relacio-nada amb les malalties cròniques) i la inci-dència de les desigualtats en la salut. Des delnostre país també ja fa temps que s’estudienaquests temes i s’observen experiències adre-çades a afrontar els nous reptes, algunesde les quals s’assenyalen a continuació.

5.1. Salut i desigualtat a Catalunya

L’enquesta de Salut de Catalunya cor-responent a l’any 2014 (ENCA2014)14

mostra alguns indicadors que assenyalenles diferències en l’estat de salut de la po-blació, degudes als nivells de renda, la clas-se social o el nivell d’estudis. Per exemple,el consum de risc d’alcohol o de tabac ésmenor entre els grups socials més benes-tants, o la practica periòdica de mamo-grafies és més elevada entre les dones declasses més benestants i entre dones amb

14 Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/onada09/esca2014_resum_executiu.pdf

A fons


estudis universitaris. En canvi la valoracióde l’estat de salut és pitjor entre els grupssocioeconòmics més desfavorits i entre lespersones amb estudis primaris o sense es-tudis; també afecta a les classes més des-favorides la qualitat de vida en relació ambla salut, el sobrepès o el nombre de perso-nes que pateixen alguna malaltia o proble-ma de salut; així mateix afecta més aaquest col·lectiu el risc de patir un tras-torn mental o de trobar-se en una situacióde manca d’autonomia o de dependència.

Hi ha un altre element de desigualtatque està relacionat amb el gènere. Les donesvaloren pitjor l’estat de salut i el percen-tatge de dones és superior entre les perso-nes que tenen malalties o problemes desalut, tenen major risc de trastorn mentali són més les que pateixen manca d’auto-nomia i situacions de dependència.

L’increment de la pobresa associat a lacrisi econòmica ha incrementat els col.lec-tius en risc de desigualtat –especialmentgreu és el cas de la infància–, com posenen relleu diferents estudis (FERNÁN-DEZ-VELILLA, E., 2014; BLANCO, I. etal., 2014). Aquesta situació ha dificultatl’accés a l’assistència sanitària de les per-sones que depenien del sistema públic (per-sones sense doble cobertura a través demútues; només hi estan afiliats el 10% deles classes baixes), que han hagut de patirmés el fort increment de les llistes d’espe-ra quirúrgiques, generades per la reduccióde l’activitat imposada pels governants.També s’ha posat en relleu com, en mo-ments de grans necessitats, les mesures

estatals anaven en direcció contrària: re-ducció de les llistes de medicaments i ser-veis de la cobertura pública, augment delscopagaments i exclusió del dret a la salutde determinats col.lectius de població.

5.2. L’avaluació d’algunes experièn-cies

Per completar aquesta panoràmica esfa referència a algunes experiències rea-litzades a Catalunya. Pel que fa a la cons-trucció de l’espai sociosanitari podem fixarla data de partida l’any 1986, quan la Ge-neralitat va crear el “Programa Vida alsAnys d’atenció sociosanitària a la gent granamb llarga malaltia”, que pretenia planificari coordinar les accions de sanitat i serveissocials per a l’atenció de les persones quenecessitaven “un tractament mèdic prolon-gat integrat amb la prestació de serveis so-cials específics per a la vellesa”. Més tard esva crear la Xarxa de Serveis Sociosanitarisd’Utilització Pública (1999), que es vaubicar formalment i conceptualment en elsistema sanitari. Entre els serveis sociosani-taris creats cal fer una referència específicaals PADES (programa d’atenció domiciliariequip de suport), ja que són un model d’èxit,ben valorat per la ciutadania. Són equipsespecialitzats integrats per personal mèdic,d’infermeria i de treball social que donensuport a l’atenció primària i comunitària.El seu treball es centra en l’atenció a per-sones en situació de malaltia crònica com-plexa que viuen a la seva llar.15

Una altra aportació interessant és l’ava-luació de 9 experiències territorials (ajun-

15 Vegeu dades sobre les activitats a Observatori del Sistema de Salut a Catalunya. Central de resultats. Àmbitsociosanitari. Juliol de 2013. Disponible a: http://transparencia.csi.cat/media/documents/4f7b2759-dd24-4a1e-a528-e18568883b1c.pdf



taments i consells comarcals) adreçats acercar fórmules de col.laboració entre lasalut i els serveis socials. Aquest estudi(SERRA-SUTTON et al., 2015)16 s’ha fetper encàrrec dels departaments de Salut ide Benestar Social i Família i hi han col.la-borat professionals d’ambdós sistemes. Elsresultats d’aquesta avaluació posen en re-lleu l’heterogeneïtat de les experiències iel caràcter recent i sense consolidar demoltes d’elles, llevat de Sabadell, la Gar-rotxa i Reus. La majoria de les iniciativess’adrecen a tota la població amb necessi-tats de salut i socials, només dues esfocalitzen a la cronicitat. Els professionalsconsideren que el model col.laboratiu vamés enllà de la coordinació i de l’atencióintegrada, ja que consideren que implica,a més, treball en equip i sobretot passar dela informalitat a la formalitat dels proces-sos i de l’organització i atenció social i sa-nitària, considerant que aquesta forma detreball té beneficis per als professionals al’hora de prendre decisions, ja que suposamés agilitat i eficàcia dels processos, i tam-bé per als usuaris en fomentar el benestari l’apoderament. Tanmateix, assenyalencom a obstacles importants la resistènciadels professionals als canvis que perme-trien posar l’usuari al centre de l’atenció/organització, amb una visió i atenció inte-grada, i les resistències de les institucions iels proveïdors que tenen objectius propisi sistemes d’informació no compartits.

Pel que fa a l’avaluació de l’impacte deprojectes urbans, és notable l’estudi sobreels efectes de la Llei de barris17 (2004-2011) sobre la salut pública, que posa enrelleu la importància de l’entorn físic i soci-al. Aquest pla va permetre elaborar i execu-tar projectes de renovació urbana en barrisdesfavorits, mitjançant millores físiques,socials i econòmiques. Aquestes actuacionsforen estudiades per l’epidemiòloga socialROSHANAK MEHDIPANAH (2014)amb l’objectiu principal d’identificar i ava-luar els impactes de les polítiques estruc-turals en les desigualtats socials en salut anivell local. Per això, es varen estudiar lesintervencions a Santa Caterina i Sant Perei Roquetes (2004), Poble-sec (2005), i TorreBaró-Ciutat Meridiana i Trinitat Vella(2006). Les conclusions obtingudes remar-quen els efectes positius de l’aplicació del’esmentada Llei per a la salut dels ciuta-dans residents, ja que varen experimentarmillores significatives, especialment elsgrups socials més desfavorits i també lesdones en l’àmbit de la salut mental.

Un altre projecte de caire comunitariés Radars,18 que es desenvolupa des de ser-veis socials de l’Ajuntament de Barcelonai que té com a objectiu ajudar i facilitarque les persones grans que viuen o se sen-ten soles puguin continuar vivint a la sevallar amb la solidaritat i suport del seu en-torn (veïns, amics, comerciants, volunta-ris, professionals dels establiments del barri).

16 El treball es titula Avaluació externa de 9 models col·laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Els modelsanalitzats són: Alt Penedès, Gironès, Garrotxa, Lleida ciutat, Mataró, Reus, Sabadell, Tona-Mancomunitatde la Plana i Vilanova i la Geltrú.

17 Llei 2/2004, de 4 de juny, de millora de barris, àrees urbanes i viles que requereixen d’atenció especial.18 http://w110.bcn.cat/portal/site/ServeisSocials/menuitem.931633495bcd6167b4f7b4f7a2ef8a0c/

?vgnextoid=7fa38ba038732410VgnVCM1000001947900aRCRD&vgnextchannel=7fa38ba038732410VgnVCM1000001947900aRCRD&lang=ca_ES

A fons


Cal recordar que la soledat és un dels pro-blemes més preocupants dels nostres temps,que pot arribar a tenir conseqüències greusper a la salut, i que el 40 % de les personesque viuen soles són jubilats o pensionistes.19

Radars és una xarxa comunitària de de-tecció (dels canvis en la rutina diària de lagent gran, en el seu comportament o en elseu aspecte) i de seguretat que permetmillorar el seu benestar social i la salut,mitjançant la implicació del barri.

Finalment, cal esmentar una recerca ques’està desenvolupant sobre l’acció comuni-tària en salut a Barcelona.20 Aquest projecteté com a objectiu analitzar l’acció comunità-ria i avaluar el seu impacte sobre la salutde la població en barris de nivell socioeco-nòmic baix de la ciutat. Actualment, aques-ta recerca ha elaborat un glossari, unaanàlisi de la trajectòria de l’acció comuni-tària a la ciutat de Barcelona i un índexdel seu desenvolupament; així mateix, haconstruït un mapa del desplegament de lesaccions de salut comunitària en els dife-rents barris.21 S’avança així en la genera-ció d’un coneixement significatiu sobre larelació de l’acció comunitària i la salut.

6. Conclusions

Hem vist els diferents components queimplica una mirada que vagi més enllàd’allò estrictament sanitari i busqui relaci-onar estretament salut i entorn social. Nonomés per millorar el diagnòstic i la capa-citat de trobar respostes adequades a les

carències en salut de les persones, sinótambé com a perspectiva que permeti en-carar un futur molt incert en relació ambel model “sanitarista”, tecnològic i hospi-talari que hem anat construint en els dar-rers trenta-cinc anys. Molts dels indicadorsapunten, com ja avançàvem en la intro-ducció, que augmentarà molt notablementel gruix de persones d’edat avançada, quesi bé representa un avenç indubtable en laperspectiva vital i humana, incorpora moltsinterrogants sobre en quines condicionspersonals, familiars, socials i institucionalstindran lloc aquests canvis. Nogensmenys,sembla evident que l’augment imparabledels costos de la política sanitària en lesseves condicions actuals exigeix repensarprocessos i dinàmiques.

La perspectiva apuntada aquí és almateix temps ambiciosa, ja que incorporauna mirada molt amplia sobre el conceptede salut, però vol ser també curosa en re-lació a aquests reptes, ja que es parteix dela hipòtesi que la prevenció, la cura i l’aten-ció a les persones i el respecte a mantenirels seus espais i entorn vital no només noencareixen els costos d’una sanitat públicaque és irrenunciable, sinó que n’afavorei-xen la resiliència i continuïtat.

Cal, doncs, enfortir els lligams entre elmón i els professionals de la sanitat i el móni els professionals de les polítiques socials, jaque d’aquest treball en xarxa ens en benefi-ciarem tots. Cal acceptar d’una vegada quetan important és curar com cuidar.

19 J. DIEZ i M. MORENOS. La soledad en España. Madrid: Fundación AXA i Fundación ONCE. Disponiblea:https://www.axa.es/documents/1119421/2495806/RESUMEN+EJECUTIVO-Soledad-Espa%C3%B1a.pdf/6f84956e-4485-4373-8776-dac1bf48fe43

20 Autors diversos. Barcelona: acció comunitària en salut. Barcelona: IGOP, ASPB, ICS, 2015.21 http://salutcomunitaria.com/2015/09/16/barcelona-accio-comunitaria-en-salut/



Bibliografia

BLANCO, I. et al. Barris desfavorits davant la crisi: segregació urbana, innovació social i capacitat cívica.Barcelona: IGOP, 2014. Informe executiu disponible a: https://www.google.es/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=BLANCO%2C+I.+et+al.+Barris+desfavorits+davant+la+crisi%3A+segregaci%C3%B3+urbana%2C+innovaci%C3%B3+social+i+capacitat+c%C3%ADvica.+Barcelona%3A+IGOP%2C+2014.

CANAL, R. i VILÁ, A. Cap a una atenció integrada social i sanitària. Per un model centrat en les persones.Barcelona: Taula d’Entitats del Tercer Sector Social de Catalunya, 2015. Disponible a: http://igop.uab.cat/wp-content/uploads/2015/05/dossier_social_i_sanitaria.pdfDOYAL, L. i GOUGH, I. Teoría de las necesidades Humanas. Barcelona: Icaria, 1994. ISBN9788474262186

FERNÁNDEZ-VELILLA, E. “Desigualtats en salut”, en Informe Social 2013. Atur, pobresa i desigual-tat a Catalunya. Barcelona: Fundació Enric Campalans, 2014. Pàg. 43-51. http://www.fcampalans.cat/uploads/publicacions/pdf/informes07maquetafinal.pdfGENERALITAT DE CATALUNYA. Departament de Salut. Enquesta de Salut de Catalunya 2015.Disponible a: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/onada09/esca2014_resum_executiu.pdf

GROPPA, O. Las necesidades humanas y su determinación. Los aportes de Doyal y Gough, Nussbaum y Max-Neef al estudio de la pobreza. Buenos Aires: Universidad Católica de Argentina, 2004. Disponible a:http://uca.edu.ar/uca/common/grupo32/files/Las-necesidades-Groppa-2004.pdfHERRERA, E. et al. “Coordinación Sociosanitaria: cambios necesarios en el sistema para una adecu-ada atención integrada”, en RODRÍGUEZ, P. i VILÁ, A. (coord.) Modelo de Atención Integral y Centradaen la Persona. Madrid: Tecnos, 2014.LEUTZ, W. N. Five lows for integrating Medical and social services: lessons from the United States and theUnited Kingdom. Milbanc Quarterly, 1999. Pàg. 77-110. http://www.socialesalute.it/res/download/febbraio2013/walter_leutz.pdf

MARTÍNEZ DE PISÓN, J. Políticas de bienestar. Un estudio sobre los derechos sociales. Madrid: EditorialTecnos, 1998. ISBN 9788430932818MAX-NEEF. M. i col. Desarrollo a escala humana. Barcelona: Icaria Editorial, S.A., 1998. ISBN 84-7426-217-8

MEHDIPANAH, R. Urban Renewal and Health: The effects of the Neighbourhoods Law on the health andhealth inequalities in Barcelona. 2014. Tesi doctoral disponible a: http://www.tdx.cat/handle/10803/301438NUSSBAUM, M. C. Crear Capacidades. Barcelona: Paidos, 2012. ISBN 978-84-493-0988-5

RODRÍGUEZ CABRERO, G. “Los sistemas públicos europeos de atención a la dependencia”, enRODRÍGUEZ, P. i VILÀ A. (coord.) Modelo de Atención Integral y Centrada en la Persona. Madrid:Tecnos, 2014. Pàg. 33-58. Núm. de control: MAP20110020033RODRÍGUEZ, P. i VILÀ, A. (coord.) Modelo de Atención Integral y Centrada en la Persona. Madrid:Tecnos, 2014.

SEGURA, A. “La salud pública y las políticas de salud”, en Política y sociedad, vol. 35 (2000). Pàg. 55-64. ISSN 1130-8001SEN, A. La idea de la justicia. Madrid: Santillana Ediciones Generales, S.L., 2010. ISBN 9788430606863

SERRA-SUTTON, V. et al. Avaluació externa de 9 models col·laboratius d’atenció social i sanitària aCatalunya. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya,2015. http://aquas.gencat.cat/web/.content/minisite/aquas/publicacions/2015/documents/avaluacio_9models_atencio_social_sanit_aquas2015.pdf

A fons


Bibliografia

SUBIRATS, J. Otra sociedad ¿otra política? De “no nos representan” a la democracia de lo común. Barcelona:Icaria/Asaco, 2011. ISBN 978-84-9888-389-3

AUTORS DIVERSOS. “Cap a un nou concepte de salut”, en Salut, sanitat i societat: per una respostasocialista a l’actual situació sanitària. Barcelona: Col·lecció Alternativa, 7 x 7 edicions, 1977.ISBN 13: 9788485072071



El bon viure en comú. Treball social ensalut i serveis socialsWell-living in common. Social work in health and socialservices

Teresa Zamanillo Peral1

1 Catedràtica jubilada de l’escola de la UCM. [email protected]

Per citar l’article: ZAMANILLO PERAL, Teresa. El bon viure en comú. Treball social en salut i serveis socials.Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015, n. 206, pàgines 23-40. ISSN0212-7210.

Aquest article prova d’obrir un debat sobre les diferències entre el treball social ensalut i en els serveis socials, així com d’analitzar els punts en comú. Les conclusi-ons estan obertes a la discussió lliure, però una hipòtesi transita totes les seveslínies: en el treball social general es troba la trama bàsica que pot donar lloc adiferents especialitzacions del camp en el qual s’intervé.

Paraules clau: Ètica del bé comú, intervenció comunitària, reconstrucció de l’indi-vidu, reforma de les institucions.

Resum

This article tries to open a debate about the differences between social work inhealth and in social services, and to analyze its common points. Conclusions areopen to free discussion but a hypothesis lies at the basis: in general social workthere are basic elements that can lead to different field specializations.

Key words: Ethics of the common good, community intervention, reconstructionof the individual, institutions reform.

Abstract

A fons


El títol d’aquest article conté algunacosa intencionada, el recurs a Aristòtil per-què el marc de l’ètica recorri aquestes pà-gines. Però no és un marc que tancarà unaobra acabada, alguna cosa quadriculada.Al contrari, el meu propòsit, tot i ser con-tradictori amb la idea del marc, és deixarque llisquin pels seus marges traços d’ide-es que formin trames que donin sentit aun problema que sembla existir en la in-tersecció entre salut i serveis socials. Pro-varé de llançar xarxes per rastrejar ideespossibles, les que van fer dir a Kurt Lewin“no hi ha millor teoria que una bona pràc-tica”. Intentaré, doncs, baixar al terrenyde la “pràctica”.

Per a Aristòtil, tot art i tota recerca éstota acció que en la lliure elecció tendei-xen a algun bé. Així doncs, el coneixementdel bé té un gran pes en la nostra vida, jaque s’ha de saber quin és el fi de l’acció ala qual tendim. En les diferents accions,arts i ciències cada fi és diferent, diu Aris-tòtil. Per això, distingeix: “la fi de la medi-cina és la salut; el de la construcció naval,el navili; el de l’estratègia, la victòria; el del’economia, la riquesa...”

Això ens situa directament al fi de ladisciplina del treball social. Per què somen la divisió social del treball? Allò que vadonar contingut al Congrés de Saragossael 2009 “el sentit del treball social”, sem-bla que segueix aquí, és una música cons-tant de la que ja advertia Salvador Ginerel 1969 sobre els problemes d’identitat deltreball social. Només per citar-ne algunsmés, Estruch i Güell el 1976 van tractarel tema de la identitat professional ambun gran rigor analític. Més tard es repe-teix amb LLOVET i USIETO (1990).Entre els molts documents que tinc dels

seminaris que he fet, aquest problema esrepeteix. I anys més tard vaig dirigir unatesi sobre “La construcció de la identitaten Treball Social” a Maribel MARTÍNESTALAYO (2012) amb conclusions si-milars. Crec que ara ha arribat definitiva-ment el moment d’abandonar el discursd’allò que ens afligeix per centrar-se en elque s’ha de fer.

Ha arribat definitivament el mo-ment d’abandonar el discursd’allò que ens afligeix per centrar-se en el que s’ha de fer.

L’article conté tres blocs, dividits en:consideracions generals sobre el treballsocial per, en el que segueix, tractar el temadel treball social en salut i en serveis so-cials. En el tercer apartat s’emprèn unaanàlisi sobre allò comú a tots dos campsd’intervenció: salut i serveis socials, peracabar amb unes conclusions que, tot iobertes al debat lliure i enriquidor, plante-gen que la trama bàsica per intervenir enels dos camps es troba en el treball socialcom a disciplina.

Consideracions generals sobre eltreball social

Cal aturar-se en primer lloc en el pro-blema que planteja la disciplina del treballsocial: la impossibilitat des dels seus orí-gens de concretar el seu fi a la maneraque es pot fer amb altres. Però la dificul-tat de precisar-ho no ens pot deixar atra-pats en l’ambigüitat i oblidar així la nocióprincipal del seu pensament: el bé és allòcap al que totes les coses tendeixen. I la

El bon viure en comú


disciplina de treball social tendeix al bé.Intentaré de nou desgranar en què consis-teix el que anomenem treball social, algu-na cosa no del tot fàcil perquè la imprecisióque inclou ens obliga sempre a fer una voltaexplicativa que no resulta sempre clara, al-menys per als ciutadans en general.

És sabut que hi ha múltiples defini-cions del treball social, totes, des de l’eta-pa de la reconceptualització, referides alcanvi o transformació de les condicionssocials en què es veuen implicats els indi-vidus. Però algunes són tan magnífiques iomnipotents que llancen una ombra desospita si se les compara amb qualsevoldefinició d’una altra disciplina. Si anemcom a exemple a la pedagogia correspon ala instrucció i formació en general. La re-ferència als individus, grups o comunitatspedagògiques s’amplia amb els diferentsenfocaments i mètodes pedagògics queproven des de modelar conductes peradaptar els subjectes a subjectar-se als dic-tàmens de la societat fins a veure en lapedagogia un procés d’emancipació comproposa Freire. D’aquí que el sentit deltreball social pot variar des d’una visió po-sitivista fins a una visió emancipadora.

Hi ha algun punt de fal.làcia en les di-ferents definicions, fonamentalment per-què proven de ser extensives i no s’hanformalitzat en diferents escoles de pensa-ment com s’ha fet en altres disciplines. Aixímateix, preguntar-se pel sentit del treballsocial una vegada i una altra no ens porta-rà a respostes operatives. Es fan canvis

lingüístics sense dotar-los d’anàlisi ni con-tingut de cap a on ens volem dirigir, quinsresultats volem obtenir de la nostra inter-venció. Són canvis dels conceptes bàsicsque s’abandonen (l’assistència, l’adaptaciódels individus, l’ajuda, l’autoajuda, l’acom-panyament, etc.) pel biaix ideològic que espresumeix que tenen. Però es pot abando-nar el concepte d’assistència? Què passariasi la medicina no fes assistència?

En resum, des del meu punt de vistal’assistència, la gestió, l’acompanyament,etcètera, és tot el procés de la intervenciósocial que es fa en els diferents àmbits, bésigui en el jurídic, el de la salut o els ser-veis socials, entre molts més. I és que laintervenció social no s’oposa a l’assistèn-cia, i aquesta a l’ajut o l’assessorament,l’acompanyament, etcètera, entre altres deles seves moltes funcions. No es pot resu-mir en una paraula el que fem, la nostraidentitat és molt polifacètica. Però... quèés comú a tots? Una resposta espontàniaens remet immediatament al fet que enstrobem amb els serveis públics per esta-blir institucions justes, aquelles que cons-titueixen l’estructura bàsica de la societat,qüestions ètiques a les quals dedicaré unespai propi.

Preguntar-se pel sentit del tre-ball social una vegada i una altrano ens portarà a respostes ope-ratives.

Ens trobem amb els serveis pú-blics per establir institucionsjustes, aquelles que constitueixenl’estructura bàsica de la societat.

En aquest moment vull citar una ami-ga i col.lega mexicana, Nelia Tello, profes-sora de Treball Social de la UNAM, quedesprés d’una conversa sobre aquestesqüestions em va enviar la reflexió següent:

A fons


“...Com a gremi tenim problemes amb el re-coneixement del que és social, acceptem quetreballem en el camp social, però ens és moltdifícil acotar-lo. Ens situem en l’estructurasocial, però seguim definint els problemes detreball social des del que Simmel denominacontingut del que és social, i oblidem el que éssocial en si mateix, el que ho forma, el queho constitueix: la trama del que és social.Allò social en el món en què vivim està eclip-sat per allò econòmic i polític. Allò socialacostuma a identificar-se amb allò pueril,però no es tracta d’un acte casual, encaraque en aparença ho sigui, d’aquí la resistèn-cia a abordar-ho. Tampoc és retòrica, mésaviat hi ha una estratègia política que buidade contingut allò que teixeix l’humà, la re-lació amb l’altre. El subjecte està desplaçat,les seves interaccions socials s’objectivitzennomés des del mercat, com a consumidors detot, inclosos els serveis. Allò social, com ainteracció, com a generació de vincles, de lla-ços, d’allò que uneix uns amb els altres, d’allòque genera solidaritat, cooperació, d’allò queintegra, que suma, que també s’oposa, qües-tiona, violenta, margina, desintegra, no ésal centre del nostre fer. Els nostres campsd’intervenció els reconeixem com el de salut,el d’educació, el penal, l’ecològic... i ens diemexperts en ells i no en la ruptura de proces-sos socials o relacionals de domini i submis-sió, de dependència, d’exclusió, de violència,de desconfiança, o bé en l’enfortiment o cons-trucció de processos socials o relacions en sen-tit oposat que permeti que en tots aquestsàmbits transitin subjectes responsables his-tòricament i socialment de si mateixos i delseu entorn social. És a dir, freqüentment entreball social abordem els problemes, els con-tinguts, generats per allò social, però deixemde banda la trama social que els genera.

Dinàmica que ens porta a pensar en proble-mes d’aprenentatge en els alumnes, d’ecolo-gia o de seguretat, per exemple, en comptesde en les relacions i processos socials desiguals,inoportuns, pervertits al voltant d’aquestsaprenentatges, a aquesta ecologia o a aques-ta inseguretat. No cal dir que, en fer-ho així,el treball social coadjuva amb la pedagogia,però no fa treball social. O quan, preocu-pats per la inseguretat, treballem en la capa-citació dels policies en lloc de centrar-nos enla construcció relacional entre l’autoritat, elspolicies i els ciutadans. O en el nostre fer ensalut són els símptomes de la malaltia el centrede la nostra intervenció i deixem de banda ladesigualtat de l’atenció, de les oportunitats,accés, codificació del malalt, etc.; reportemun nombre de classificacions socioeconòmiquesque fem i no construcció de dinàmiques rela-cionals de suport de la família, les institu-cions i/o tota la societat” (3-XI-015).

Però la incertesa segueix aquí, per aixòencara que no hagi existit en la històriadel treball social un pensament de tanàmplia extensió cultural com el de Freud,en Mary Richmond podem trobar una“equació” per al treball social que fa ne-cessari tornar-hi sempre. La classificaciódels tipus d’intervenció professional agru-pats en les “comprensions” i les “accions”és la que ens proporcionarà l’específic deltreball social, a saber: és qüestió de com-prendre la individualitat de la persona, aixícom la comprensió dels recursos, dels pe-rills i de les influències del medi social; si-multàniament es porta a terme l’acciódirecta de la mentalitat del treballador so-cial sobre la de la persona, i l’acció indi-recta que s’exerceix sobre el medi social.Aquesta etapa d’estudi es realitza durantla intervenció, de manera que suposa un



mètode precursor de la investigació-acció-participant.

Així concebut el camp del treball soci-al, la intervenció social, o psicosocial, éstot, estudi i acció. La separació de tots dosmoments pertany a un pensament dicotò-mic que ha fet molt de mal a la professió,ja que d’aquesta forma de veure la reali-tat social se n’ha derivat una pràctica ali-mentada per la pràctica mateixa sense capreferència teòrica que doni suport expli-catiu a l’acció.

També un menyspreu pels clàssics ha-vent-se demonitzat, per exemple, els ter-mes d’ajust o reajustament, que avuipodem conceptuar-los amb un significatde vincle social. En aquesta línia, i ambuna clara intenció d’aportar la riquesa delseu pensament, porto l’últim article quehem elaborat Alfonsa Rodríguez i jo, queporta per títol El pensamiento complejo de M.Richmond algo más que una ventana al pasado.

En els seus dos textos principals, Casosocial individual i Diagnóstico social, es pot ob-servar una determinada concepció de larealitat, la perspectiva teòrica, per mitjàde la qual s’estableixen els pressupòsits enquè es fonamenta l’acció. La seva lecturasuposa, en bona mesura, recrear l’escena-ri per a l’elaboració de noves actituds enel procés d’intervenció, determinats estilsvinculars i instruments tècnics i metodo-lògics; tot això avui es manté vigent, malgratque els factors organitzatius, professionalsi de la població hagin canviat.

Però en treball social passa que ha im-perat una manera de pensament dual odicotòmic segons el qual l’univers estàdividit en parts contraposades. Aquest du-alisme afecta al treball social en la forma-ció de dues corrents contraposades que han

existit des dels seus inicis: d’una banda,l’interès en l’experiència subjectiva de l’in-dividu i el descuit del medi ambient i lareforma social; i de l’altra, l’accent en lanecessitat de transformar el medi social.Aquesta dissociació ha empobrit la disci-plina, ha donat lloc a dos mons de llen-guatge i de sentit, al nostre fer i el nostreser, en ocasions dicotòmic i simplificador.Així, des de la primera perspectiva avui esconfon o s’identifica el treball social ambuna activitat d’índole tecnocràtica i instru-mental, dedicada a solucionar els proble-mes individuals; i, per contra, a aquestamanera de concebre la professió s’enfron-ten aquells que advoquen pel canvi social,segona de les disjuntives.

Què implica aquesta dicotomia? D’unabanda, individualització del problema,culpabilització de la víctima, protocols es-tandarditzats que renuncien a un treballde relació i reflexió; i, per l’altra, una se-gona posició que posa l’èmfasi en el canvisocial, advocant per polítiques emancipa-dores. La majoria de les vegades aquestesdues mirades defensen mons separats.Quan en realitat, per exemple, un treballd’intervenció familiar o grupal “terapèutic”(en el sentit que li dóna CANCRINI (1991)a aquest terme de promoure el canvi) noha d’implicar una “desidelogització”, unaabsència de compromís, un aspecte de “tú-nel” a l’interior de la vida de les persones,una descontextualització del patiment, dela seva identitat. Perquè, des del nostrepunt de vista, la qüestió primordial és comconceptualitzem-abordem la situació.

Seguint amb la idea que estem desen-volupant en aquest apartat –la complexitat–,la noció de causalitat múltiple troba un es-pai en les reflexions de M. RICHMOND,

A fons


quan planteja la necessitat d’evitar la sim-plificació en el diagnòstic (Diagnóstico Soci-al, pàg. 417) i, per tant, en la intervenció.Tot i que és conscient de les dificultats queimplica una anàlisi integral de les situaci-ons, adverteix que cal seguir reflexionant,ja no tant en recollir un material completde fortaleses i debilitats, d’innombrablesvariables, sinó en l’articulació i valoració detot això com un tot (op. cit., pàg. 406). Així,indica que “l’acció recíproca de les causes iels efectes, tan característics dels fenòmenssocials (Caso social individual, pàg. 93) és im-prescindible, però... l’intent d’assimilacióglobal d’aquests aspectes és un assumptecomplicat (...). Viduïtat, abandonament,il.legitimitat, no són més que fets socialsaïllats mancats de significat fins que es co-neix el context que els envolta en cada cas”(Diagnóstico Social, pàg. 419). Per això plante-ja la necessitat de transcendir les variables,el seu sumatori (relats individuals, fami-liars, etc.), ja que la connexió d’unes da-des amb altres és el que els dóna significat.Perquè només “en el seu conjunt indiquenla naturalesa de les dificultats socials d’undeterminat client” (op. cit. 2011, pàg. 25).

Aquesta és la mirada fonamental deMary Richmond, que va inaugurar unacosa que mai no s’ha abandonat: que eltreball social s’ocupa de l’individu i el seumedi provant de comprendre les dues di-mensions per exercir accions entre ell i laseva situació per tal de canviar els seuscondicionants de vida. El plantejament aixíexplicat per ella va ser excel.lent i rigorósen un moment de la història del pensa-ment de les ciències socials en el qual en-cara no existien la psicologia social o lacomunitària. Una altra qüestió és quin con-tingut volen donar els treballadors socials

a la concepció de l’individu en el sistema,quin model teòric apliquen.

Però tornem a M. RICHMOND. Sí,va ser així com va donar sentit a la pro-fessió: centrar-se en les interaccions entresistemes com diríem avui de la mà de lateoria sistèmica. Per això, la pregunta ine-vitable és: per què se segueix formant elstreballadors socials per fer diagnòstics frag-mentats en els quals s’assenyalen els pro-blemes d’habitatge, salut, educació, etc.com a factors aïllats que no tenen pers-pectiva que els doni sentit? Ens trobemno només davant d’una qüestió de meto-dologia sinó també d’ètica.

El llegat de Mary Richmond per al tre-ball social es troba a l’escola de la filosofiapragmàtica nord-americana. El llibre Percomprendre el treball social va suposar una mi-rada a ella. Per la seva banda, la de MiguelMiranda sobre el pragmatisme en treballsocial és una contribució important al seupensament. La tesi més coneguda, peròactual al mateix temps, del pragmatismees troba a Bernstein en la recent revistaeditada per El País el passat mes de no-vembre: la filosofia té a veure amb la vidapràctica en el sentit de com arribes a viu-re la vida que vius. “Al principi de La Re-pública, Sòcrates afirma que està debatentun assumpte important: com hauríem deviure. Això és el que el pragmatisme trac-ta de recrear...” (2015). En aquesta línia,cal cridar l’atenció sobre la dimensió polí-tica a Mary Richmond, pensament que estroba relacionat amb la filosofia del prag-matisme: la reforma de les institucionssocials. És aquesta la vida bona a la qualaspirava Aristòtil. Aquesta és l’actitud èti-ca que ha de presidir el tarannà de les per-sones.



Una primera aproximació al pensamentdels pragmatistes és que no hi ha majordemostració d’una teoria que la possibili-tat de portar-la a la pràctica. Per a ells,existia una experiència indivisible que eraineludible entre el canvi personal i el so-cial, de manera que el procés crític de re-construcció de l’organització social portavaa la reforma social. I seguim amb l’ar ticleesmentat. Per a Mary Richmond la refor-ma social era una de “les branques del ser-vei social”. Aquestes branques, agrupadesen serveis socials col.lectius, reforma so-cial i legislació social, es troben “...en rela-ció recíproca amb el servei social de casosindividuals (...). El servei social de casosindividuals s’ocupa d’establir millors rela-cions socials, tracta els individus un perun en el cercle íntim de la família, però elservei social arriba també a les mateixesfinalitats generals per altres mitjans”. “En-globa una varietat considerable d’opera-cions que s’ocupen de grups –centressocials, obres d’esbarjo, cercles, obres debarri, obres locals–, operacions en les qualsl’individu, tot i que es dirigeixin directa-ment a ell, no és més que una unitat en unconjunt (...), el servei de reformes socialstendeix a elevar ‘en conjunt’ les condicionsen les quals viuen les masses, principalmentper la propaganda social i per la legislaciósocial (...). En fi el servei d’investigacionssocials (...) té també com a tasca accessò-ria reunir els fets coneguts i reinterpretarper a ús del servei de reformes socials,dels serveis socials col.lectius i del serveisocial de casos individuals” (Caso Social in-dividual, pàg. 48-149).

Un tema polític de total actualitat, ques’endinsa profundament en el cor de laprofessió, és la defensa dels serveis socials

públics. També Mary Richmond es va ferressò d’aquest greu problema a les nos-tres societats, que avui, amb l’ascens sal-vatge del neoliberalisme, està prenent uncaire greu: “Una part important d’aquestconjunt està constituïda pel paper que potexercir el servei social en el terreny de l’ad-ministració pública (...) en cadascuna deles branques del servei social cal conside-rar com un dels seus fins principals l’es-forç de l’acció de serveis públics” (Casosocial individual, pàg. 164).

Tot i que en les seves obres no s’es-menta directament el concepte d’ètica, elcontingut del seu programa representa totun projecte ètic-polític. Eticopolític en elsentit que dóna Foucault al compromís detot ciutadà en la cura de la polis: es tractad’acostar-se als problemes polítics en ter-mes de “veritat/poder”, tasca i compro-mís de l’“intel.lectual específic”, d’aquellque lluita amb una consciència concreta, iimmediata, als llocs on el situen el seu tre-ball o les seves condicions de vida (ZAMA-NILLO, T., 2008: pàg. 75). La dimensióque dóna Mary Richmond a l’acció deltreball social, tal com s’ha desenvolupaten l’article que segueixo, fa que puguemrelacionar, integrar i comprendre tot el seuprojecte en aquestes paraules de Foucault,així com en el significat que dóna PaulRicoeur a l’ètica: “tendir a la vida bona,amb i per als altres en institucions justes”.El viure bé per a Ricoeur és parlar de cura.Es tracta d’aprendre a cuidar-se a si ma-teix, aprendre de la mateixa manera a te-nir cura dels altres i a les institucions (2005,pàg. 242).

En Mary Richmond, la reconstruccióde l’individu i la reforma de les institu-cions, per mitjà de la reforma social evo-

A fons


quen aquest projecte ètic dels filòsofs mésdestacats, com els de l’escola del pragmatis-me americana, FOUCAULT, RICOEUR,SEN, entre altres. Però no hi ha ètica sen-se projecció política. I en aquest puntvolem subratllar les paraules de Foucault:“La necessitat de la cura d’un mateix, lanecessitat d’ocupar-se d’un mateix, està lli-gada a l’exercici del poder. Ocupar-se d’unmateix és una cosa que ve exigit i alhoraes dedueix de la voluntat d’exercir un po-der polític sobre els altres. No es pot go-vernar els altres, no es poden transformarels propis privilegis en acció política sobreels altres, en acció racional, si un no s’haocupat de si mateix” (1994: 42). La qües-tió sobre el poder està en el centre mateixd’aquest projecte ètic. Però en el treballsocial d’avui a Espanya gestionar el poderde la professió és una tasca pendent. Esmenysprea com quelcom polític que hande fer altres. No obstant això, no hi estantan lluny aquelles dones que van donar unimpuls a la disciplina i la professió a Es-panya, com ara Montserrat Colomer i Pa-trocinio de les Heras, entre d’altres.

Són diversos aspectes els que s’han dedestacar en aquest apartat: la manca dereconeixement d’allò social i la gran difi-cultat per acotar el nostre camp que, perla seva enorme amplitud, pot solapar-seamb altres professions. La necessitat d’ad-quirir noves actituds i estils vinculars i ins-

truments tècnics i metodològics en el pro-cés d’intervenció, davant de la fragmen-tació dels diagnòstics socials. Acceptaraquesta necessitat suposa reconèixer lacomplexitat inherent a allò social ja expres-sada per Mary Richmond; es tracta d’anarmés enllà d’una concepció que posa l’ac-cent en l’efecte que produeix una deter-minada causa. Recordem: per a ella ésnecessari analitzar conjuntament l’acciórecíproca de les causes i els efectes, tancaracterístics dels fenòmens socials. Aquestés un dels punts neuràlgics que recoma-nen una més profunda i diferent forma-ció en els treballadors socials.

Treball social en salut i treballsocial en serveis socials

Què fan els treballadors socials clínics?Què necessiten saber per realitzar la sevafeina? Quines teories de la personalitat odels sistemes socials els serien més útils?La mateixa pregunta ha de fer-se per alstreballadors socials dels serveis socials.Anirem en primer lloc amb la primera.

Començar aquest apartat amb AmayaItuarte és un acte de reconeixement im-prescindible pel seu esforç i aportació ri-gorosa a explicar el camp sanitari. Peraquesta raó trasllado a aquestes pàginesíntegrament les seves reflexions sobre elsentit del treball social en salut, elabora-des per al Congrés de Saragossa el 2009.

Per a l’Amaya el treball social sanitariés “l’activitat professional que té per ob-jecte la investigació dels factors psicosocialsque incideixen en el procés salut-malaltia,així com el tractament dels problemespsicosocials que apareixen en relació ambles situacions de malaltia, tant si influei-

En Mary Richmond, la recons-trucció de l’individu i la reformade les institucions, per mitjà de lareforma social, evoquen aquestprojecte ètic dels filòsofs mésdestacats.



xen en el seu desencadenament com si se’nderiven”. (ITUARTE, A., 1994: 277).

El treball social aporta al camp sanita-ri: la comprensió de la interrelació entrefactors psicosocials i qualitat de salut d’in-dividus, grups i comunitats i l’estudi, diag-nòstic i tractament de les situacionsconcretes de malestar psicosocial que in-cideixen en l’aparició o exacerbació de tras-torns físics i/o mentals, o que es puguinproduir a conseqüència de processos pa-tològics i que s’han de tenir en compte enel context general de la intervenció sanità-ria. D’aquí se segueixen dos objectius ge-nerals i complementaris del treball socialen salut: Objectiu Socioepidemiològic iObjectiu Clínic (Saragossa, maig 2009).

Per la seva banda, els documents pú-blics com ara les guies d’intervenció detreball social sanitari, en concret, a la citaque segueix, el de la Comunitat Valencia-na de 2012, ofereixen explicacions sem-blants. El Treball Social Sanitari s’ocupadels aspectes psicosocials de l’individu, através de l’estudi, diagnòstic i tractamentdels factors socials que concorren en lapromoció de la salut i en l’aparició de lamalaltia de les persones, les famílies, elsgrups i la comunitat.

El/la TSS és el/la professional del’equip multidisciplinari que intervé davantles mancances i necessitats socials que in-cideixen en el procés salut-malaltia dels in-dividus, grups i comunitats. S’ocupa del’atenció i gestió de les circumstàncies so-cials de les persones malaltes, de les sevesfamílies i del seu entorn, ajudant-los a en-frontar-se a aquests canvis i a trobar l’equi-libri entre els seus hàbits de vida i la novasituació. Promou la utilització dels recur-sos disponibles, gestionant i coordinant els

suports professionals i institucionals neces-saris, i promou la participació d’individus,grups i comunitats en les diferents institu-cions sanitàries.

“La intervenció social amb els pacientscontribueix a l’objectiu compartit de l’equipde salut de garantir l’atenció integral i lamillora de la qualitat de vida de la pobla-ció, i és una eina afavoridora del canvi del’individu i de la seva xarxa social pel quefa als problemes” (Guia d’intervenció detreball social sanitari, 2012. Agència Va-lenciana de Salut, Comunitat Valenciana).

I un paper de coordinació amb altresentitats se suma al paper descrit, el de ser-vir d’enllaç amb els diferents sistemesd’atenció al benestar dels ciutadans: “Eltreballador social d’Atenció Primària és unprofessional d’enllaç format per impulsari iniciar la coordinació sociosanitària, aixícom desenvolupar, amb la resta de l’Equipd’Atenció Primària, la relació amb les di-ferents entitats i associacions de la comu-nitat”. El coneixement actualitzat delssistemes educatiu, sanitari i de serveis so-cials, així com dels recursos socials de di-ferent titularitat, és el que permet a aquestprofessional impulsar la coordinació per abenefici dels usuaris, de l’Equip d’AtencióPrimària i del Sistema Sanitari (Servei d’Aten-ció Primària de Planificació i Avaluació, dela Direcció General de Programes Assis-tencials del Servei Canari de la Salut).

Però fins ara hem parlat d’aspectesontològics, l’ésser del treball social. Unaaltra cosa és com actua, quins impedimentsté per treballar en coherència amb el seusentit, com s’adapta a la institució: ambuna crítica que prova de canviar la sevapercepció, si aquesta és instrumental i fo-namentada en requeriments mèdics? O fa

A fons


ús del seu poder professional per mostrarl’índole del seu treball? De fet, avui diaqualsevol professional del camp de la salutsap coses sobre els determinants psico-socials en el procés d’emmalaltir-recupe-rar-se, però el que ha d’aportar la inter-venció social és trencar amb la lògica cau-sa-efecte lineal, i provar de no adherir-seal model mèdic del dèficit. Les paraulesde Concha VICENTE (2015), sobre l’es-colta a l’altre, complementen aquestes re-flexions per tal de convidar a situar-se allloc de què fer. “En l’àrea de salut, comen qualsevol altre dels camps propis deltreball social, s’imposa la disciplina de l’es-colta: l’escolta a l’altre, de l’altre que per-meti que aparegui la seva subjectivitat i latrama que la lliga. Les persones vénen aveure’ns als despatxos amb demandes ma-nifestes: “dóna’m”; però no tot és tan clar.Darrere d’aquesta petició s’amaguen emo-cions, afectes, insatisfaccions, queixes, la-mentacions i un llarg etcètera que parlend’un subjecte que pateix i que espera elreconeixement del seu patiment i de la sevaparaula. Però, des d’on escoltar? L’escoltaha de ser oberta, contenidora per a l’altre,allunyada de prejudicis i estereotips i subs-crita a un model, a un mapa teòric quepermeti un recorregut pels significats queens presenten, una relectura de la infor-mació que permeti una coconstrucció designificats subtilment diferents, alternatiusal patiment original. Només en la trobadade l’escolta activa adquirirà sentit el can-vi, ja que es configurarà des de les pre-misses d’aquell que demana”.

Però sembla que les queixes sobre lamanca de reconeixement es troben, igualque en els serveis socials, com més enda-vant veurem, en els professionals de sa-

lut. En efecte, les guies sobre el paper deltreballador social en salut expressen tam-bé la manca de reconeixement i de visibi-litat: els treballadors socials sanitarissegueixen sent, en moltes ocasions, difícil-ment identificables tant pels diferents pro-fessionals del sistema sanitari, com pelsusuaris. La idea que la seva funció és ex-clusivament de gestors dels recursos soci-als ofereix una visió reduccionista del seuquefer professional, i no aporta la visiómés complexa que significa analitzar l’en-torn del pacient i proposar estratègies perfacilitar des d’aquest entorn i/o amb lesajudes externes necessàries les condicionsper afrontar els problemes de salut ambuna major garantia d’èxit.

Acabem aquest punt amb una entre-vista a Raquel Millán Susinos, treballado-ra social d’assistència primària en salut aGetafe (Madrid). La seva explicació delcamp és similar a la ja esmentada, peròens interessa destacar alguns aspectesimportants. Per a ella, el problema de lainvisibilitat és atribuïble més a una actitudinterna de la professió: “tampoc fem moltperquè ens coneguin. Pots ser a les ses-sions clíniques i presentar casos socials,perquè en la mesura que ho fas públic, elteu treball es reconeix. Entenc que no sa-ben el que és allò social perquè no els hohem ensenyat. Cal obrir-te no només a lapoblació, sinó també a altres professionals”(...) “Es fan diferents grups que es plante-gen a l’equip i es publiquen a la xarxa co-munitària. Alguns grups els fem amb lestreballadores socials dels serveis socials,així com les visites a domicili. La forma-ció moltes vegades és conjunta”. A la pre-gunta sobre la formació especialitzada ensalut pensa que es necessita: “coneixement



sobre què és la salut integral, és a dir, físi-ca, psicològica, espiritual i social; la for-mació en rols de gènere i, evidentment, lade grups i comunitat”.

D’altra banda, què és específic del campdels serveis socials? S’han escrit moltespàgines des de la publicació del llibre ano-menat Les casetes. Introducció al Benestar so-cial de Patrocinio de les Heras i ElviraCortajarena, treball que va suposar la cre-ació d’un marc general per al camp delsserveis socials, denominació que no haestat insignificant. En efecte, des de lla-vors el treball social ha estat representatper la seva eficàcia per donar resposta ales necessitats socials dels ciutadans. Peròno està exempt de grans contradiccions.Portarem a aquest text, de la mateixa ma-nera que s’ha fet amb el camp de la salut,algunes reflexions que s’han de tenir encompte abans que el sistema naufragui enles tempestuoses aigües del Tractat Tran-satlàntic de Lliure Comerç i Inversió(TTIP) i ens envaeixin les empreses de sa-lut i serveis socials.

En efecte, al llibre de la Federació es-panyola de municipis i províncies (FEMP)Proposta per a la configuració d’un model actua-litzat de serveis socials municipals (juliol de2010), document elaborat per Mª JesúsBrezmes, es planteja la necessitat de ferun canvi radical en uns Serveis Socials quepresenten grans contradiccions. Es preténuna reestructuració dels mateixos per adap-tar les dinàmiques de treball dels professi-onals dels serveis socials a una nova realitatplural. Així doncs, s’han d’aclarir les sevesfuncions i reconstruir “els canals d’aten-ció a la ciutadania, reduint tràmits buro-cràtics prescindibles”, segons es manifestaen la introducció.

De nou ens trobem amb els problemesd’identitat. En el document es reconeix quela identitat dels serveis socials municipalssegueix sense estar clara perquè no estanben delimitades les competències: “els ser-veis socials municipals no són prou valo-rats per les estructures polítiques ni peraltres departaments de l’Ajuntament. Laimatge social dels serveis socials munici-pals és pobra i limitada a l’assistència de lapoblació marginal; sempre cal barallar-sepel pressupost i el personal. La coordina-ció amb altres sistemes de benestar social,i fins amb altres departaments municipals,és feble, no està estructurada. Estem frag-mentats i mal organitzats, necessitem tenirmés clares les funcions i les responsabili-tats. Estem excessivament burocratitzats isobrecarregats. La prestació d’informacióté un paper excessiu i esgotador. La buro-cratització en la gestió de prestacions tan-gibles ha arribat a minimitzar els processosd’intervenció social”. Es planteja una re-construcció de la identitat basada en unenfocament comunitari i preventiu, ambfuncions polivalents en l’àmbit de la con-vivència i la relació. L’atenció ha de serintegral per intervenir amb persones i fa-mílies. Un gran problema que es detectaés que als serveis socials municipals se’ls“deriven” tots aquells problemes “socials”per als quals no existeix “solució” i en unpaper subordinat a les estructures especi-alitzades pròpies o d’altres sistemes debenestar social. En fi, des de la dècada delsnoranta, amb el sistema de serveis socialsinstaurat recentment, augmenten les quei-xes dels professionals de treball social, quees resumeixen en: “no podem fer inter-venció, la gestió ens menja tot”.

Tot el que s’ha exposat fins ara obliga

A fons


a prendre’s seriosament la crisi de la pro-fessió, no com una de tantes que hem pas-sat, avui en perill de cosificació; perquèara sí que ens travessa de ple aquesta crisii se n’està prenent consciència. Cal no pas-sar-la per alt, ja que la llarga llista de pro-blemes plantejats en el document citat ésaclaparadora. La manca d’informació es-pecífica al treball social com a professióde referència fa que es perdi la seva capa-citat d’intervenció, quedant diluïda en lageneralització de “els tècnics”. Tècnics quepoden ser igual treballadors socials queeducadors, que tècnics en integració.D’aquesta manera, és difícil explicar, ni quesigui descriure, què és el treball social iquina és la seva missió en la intervenciósocial, i molt menys què fa a més de ges-tionar ajudes. D’altra banda, la dificultatde racionalitzar l’organització per construiruna arquitectura eficaç i eficient està enrelació directa amb aquesta àmplia relacióde dificultats en la qual és fàcil perdre’s.Les solucions que s’aporten vénen a em-mascarar unes resistències que s’expres-sen en l’haver de ser més que en què es fai com es fa. La necessitat d’una nova for-ma d’intervenir oprimeix els treballadorssocials, a excepció feta d’algunes profes-sionals que s’han decidit per aprofundiren una intervenció social que accepta lacomplexitat i la incertesa. Potser les refle-xions haurien d’anar per aquesta via. Sem-bla que la intervenció amb la comunitatestà sent la taula de salvació d’una supo-sada atenció global. Però com es porta aterme? Quina formació es té en metodo-logies participatives per implementar pro-grames comunitaris?

Per aquestes raons, que des del meupunt de vista poden servir d’esperó als

professionals, acabarem aquest espai do-nant la paraula a una treballadora socialdels serveis socials d’Alcobendas (Madrid)que defensa la possibilitat que es podenfer altres coses a més de la gestió. Es trac-ta de Mar Salvador. Han estat dues pre-guntes a les que ha donat respostes ràpidesi contundents que resumiré: Què és i comes fa treball social en els serveis socials?Es pot fer alguna cosa més que la gestióde recursos?

Començaré per allò negatiu, el treballsocial no són les ajudes econòmiques jaque aquestes poden donar-se des d’altressistemes, per exemple atur, habitatge o al-tres. El treball social aporta la relació; és adir, prova de fer de pont entre la personai el seu entorn amb el propòsit de desen-volupar les relacions que necessita aquellaper construir una vida més digna. El seunucli de treball és restaurar la convivèn-cia. Si es pot fer alguna cosa més que lagestió de recursos? És clar! Per exemple,a Alcobendas el 2004 es va fer un blocd’habitatges al mig d’una zona ja existentde classe mitjana. Se’ls van adjudicar a mol-tes persones de diferent procedència quevan ser considerades pels veïns marginals,de fet el 80% eren persones que havienfet ús dels serveis socials; hi va haver pro-testes, s’anava a crear un conflicte impor-tant perquè no volien conviure amb elsnous habitants. A l’equip de serveis so-cials vam decidir intervenir preguntantcasa per casa: què t’agrada dels veïns? Quèet desagrada? Què pots fer tu per canviaraquesta situació? Era la primera vegadaque algú els preguntava alguna cosa així,es van sentir importants, es van implicar ivan començar a treballar amb els tècnicsen la neteja de la comunitat, als jardins i



en tot el que era el seu entorn, com lareivindicació de l’aigua, van adquirir po-der. El PP va veure allò com un “niu derojos” i es va tancar el projecte, però lespersones ja s’havien fet amb el poder, ha-vien començat a manegar-se com ciuta-dans de primera, de manera que avuicontinuen així. El que vam fer, per conti-nuar amb la intervenció comunitària, vaser dissenyar un altre projecte amb perso-nes sense llar que està donant resultatsd’apoderament molt interessants.

El que és comú en tots dos camps

Vegem ara què és el que hi ha de comúen aquests dos camps. La descripció deNelia Tello, “ruptura de processos socialso relacions de domini i submissió, de de-pendència, d’exclusió, de violència, de des-confiança”, no informa sobre l’objecte dela disciplina i, per tant, de la professió quevaig definir en el seu moment com a “mal-estar psicosocial”? No hi ha en aquestes ialtres referències a l’objecte alguna cosacomuna que transcendeix les intervenci-ons més específiques en els diferentscamps en què es desenvolupa la tasca deles/dels treballadors socials? No ens tro-bem davant qüestions que parlen de la jus-tícia social i dels drets humans?

Abans d’abordar les qüestions, val lapena aturar-se en el discurs pronunciat almarç de 1958 per Eleanor Roosevelt, ambocasió del X aniversari de la DeclaracióUniversal de Drets Humans: “En definiti-va on comencen els drets humans univer-sals? Doncs en petits llocs, a prop nostre;en llocs tan propers i petits que no aparei-xen en els mapes. Però aquests són els llocsque conformen el món de l’individu: el

barri en què viu, l’escola o la universitaten què estudia; la fàbrica, el camp o l’ofi-cina en què treballa. Aquests són els llocsen els quals cada home, dona i nen buscaser igual davant la llei, en les oportunitatsde promoció de l’autonomia personal iatenció a les persones en situació de de-pendència; a la dignitat sense discrimina-ció. Si aquests drets no signifiquen res enaquests llocs tampoc signifiquen res en capaltra part. Sense una acció decidida delsciutadans per defensar aquests drets al seuvoltant, no es faran progressos en la restadel món.” (Text inclòs en el fullet LosDerechos Humanos: dales vida del programaConviure per viure - Àrea d’acció socialde la comarca Hoya de Huesca).

Ens preguntem, doncs: no és aquest unmarc per al treball social, qualsevol quesigui el camp on actuï, tant en la seva tas-ca professional com en la seva condicióde ciutadana/à? I la defensa dels dretshumans és una acció política que els cor-respon a tots dos. És Aristòtil qui formulael que és la vida bona de moltes maneres.N’extraiem una: “l’ètica forma part de lapolítica. Hi ha un fi últim o bé supremque és el màxim bé”.

Exposarem breument aquestes qüesti-ons amb una breu cita d’Amartya Sen,premi Nobel d’economia el 1998, per bai-xar a La idea de la justicia que argumentaen un llibre amb aquest títol. Amartya de-fensa un concepte de justícia que tingui elseu fonament en la Raó pràctica i, per tant,que inclogui “maneres de jutjar com ésredueix la injustícia i s’avança cap a la jus-tícia”. És aquesta la matèria fonamentalque ens pertoca a totes i tots i que reuneixels nostres sentiments, pensaments i actu-acions; és també un problema empíric, és

A fons


a dir, d’investigació, problema que ha deser avaluat en què fem i com ho fem perdefensar la justícia i els drets humans desd’una actuació professional.

Com es redueix la injustícia semblariafàcil si tenim unes institucions justes, peròno ho és tant en la pràctica. En aquesttema provo de col.laborar amb el pensa-ment de moltes treballadores socials que,com s’ha vist , se senten frustrades,desmotivades i amb una visió clara dequins són els factors crítics que s’haurienescometre. Una racionalització dels aquíapuntats des de diverses veus hauria deportar-nos a organitzar grups de treball perdiferenciar quins són els factors dominantsexterns i quins els interns per reflexionarsobre com hauríem abordar-los per sepa-rat. Els externs –els propis del sistemadominant– exerceixen tanta pressió sobreels nostres comportaments que ens hemmimetitzat, deia Mar Salvador. Vivim enun sistema que modela i modela els com-portaments.

És, doncs, necessari, treballar en coo-peració, plantejament que es fa però emèscom a queixa per la sobrecàrrega de treball,la burocratització, etcètera. La consciènciade treballar en comú implica comprendrei reconèixer que no es pot aconseguir elque es desitja sense la cooperació d’altres.I de nou Amartya Sen, citant RAWLS: “laconducta cooperativa escull com una nor-ma de grup per al benefici de tots, i impli-ca l’elecció conjunta de ‘termes que cadaparticipant pot acceptar raonablement, ique algunes vegades hauria d’acceptar, sem-pre que tots els altres els acceptin d’algu-na manera” (op. cit. Pàg. 233).

Així doncs, tenim en comú moltes co-ses entre el treball social en salut i el dels

serveis socials, la principal, la defensa dela justícia, una justícia la base de la qualhem de trobar-la, no només en la creació,la millora, la cura i el manteniment de lesinstitucions justes, sinó també en el com-portament just, el que es relaciona amb laforma en què les persones viuen les sevesvides i no simplement amb la naturalesade les institucions que les envolten. Insti-tucions justes i comportaments justos,aquest és el plantejament d’Amartya Sen,perquè “moltes de les principals teories dela justícia es concentren de manera acla-paradora en com establir “institucions jus-tes”, i concedeixen una funció subsidiàriai dependent a les qüestions relacionadesamb el comportament. I, sobretot, perquè“la presència d’injustícia remeiable bé pottenir relació amb transgressions del com-portament i no amb insuficiències institu-cionals” (2010, pàg. 14-15). La transgressiómés destacada avui podríem veure-la enla corrupció, o les “portes giratòries”, comés evident.

No obstant això, en el cas que ens ocu-pa, a més de les reivindicacions professio-nals des dels més alts nivells de la professió(entre d’altres, i com a exemples, l’Associa-ció de directors de Serveis Socials o l’en-trevista a Ana Lima, presidenta del Consellde treballadors socials, per Ana Pastor, ala TV) que demanen una estructura esta-tal de serveis socials, un pacte d’Estat, méspressupost, més treballadors socials i noacomiadaments, les qüestions relacionadesamb la coordinació amb altres sistemes debenestar social i amb altres departamentsmunicipals han d’enfortir-se i estructurar-se. De la mateixa manera, la fragmentacióa què es fa referència, així com l’organit-zació i la clarificació de les tasques, les



funcions i les responsabilitats, l’excessivaburocratització i sobrecàrrega, en detri-ment de la intervenció social i la preven-ció i inter venció comunitària, podenconstituir transgressions lleus però quehauríem de solucionar perquè afecten lapoblació a la qual atenem. I no podemacabar aquesta llarga relació de problemessense esmentar la formació universitàriade la carrera de Treball Social. Molts delsproblemes es troben en l’origen del marcformatiu en què passen quatre anys els es-tudiants. Les metodologies participatives,la comunicació i la teoria de la complexi-tat, la mediació, la negociació, així com leshabilitats estratègiques, haurien de ser ma-tèries fonamentals que, entre altres, propor-cionarien als estudiants el perfil polivalentrecomanat per Xavier Pelegrí en el seu ar-ticle titulat Los roles en trabajo social: profe-sionalización y formación.

Tenim molt a lluitar junts, perquè sa-bem que avui estem en un risc greu deperdre el que s’ha aconseguit fins fa vuitanys quan va començar el deterioramentde les institucions justes. I és que el verita-ble enemic és el capitalisme salvatge queprivatitza tot el que troba al seu pas. Tambévol arrasar el sistema de salut i el dels ser-veis socials. Poc se sap del Tractat Transat-làntic de Lliure Comerç i Inversió (TTIP)pels secrets que envolten la negociació,però el que sembla cert és que aquest trac-tat ens porta a una privatització gairebéineludible si no ens mobilitzem molt mésactivament per exercir el nostre dret decontrapoder.

I per acabar aquesta última part deltreball portarem de nou la veu d’AmayaItuarte per tal de subratllar l’haver de seren el treball social: “El treballador social

sanitari ha de sentir-se, en forma simultà-nia i inseparable, treballador social i comsanitari. Des d’aquí serà possible la sevaefectiva integració, com un professionalmés, en el sistema sanitari, al millor fun-cionament en tots els nivells ha de feraportacions des de la seva especificitat pro-fessional com a treballador social. Aixòimplica que els seus objectius i els objec-tius sanitaris han de ser coincidents, enca-ra que sempre revisats a la llum delsprincipis i coneixements del treball social,des d’on pot –i ha de– fer propostes enri-quidores per a una millora de l’atenció ensalut (tant des del punt de vista epidemiològiccom clínic-assistencial). Implica, també, la ne-cessitat i l’exigència d’una formació bàsi-ca i àmplia en qüestions relacionades ambla salut en la formació pregrau; i d’unaformació permanent dels treballadors so-cials sanitaris en aspectes generals relacio-nats amb la salut i la malaltia i en els as-pectes específics dels problemes de salutamb els quals treballen. Suposa assumirplenament com a professionals sanitaris,sense renunciar per això a ser professio-nals del treball social…” (op. cit.).

A mode de conclusions

És molt més, dèiem, el que ens uneix atotes i tots els treballadors socials que elque ens separa, és el llegat comú rebut pelsque ens han precedit i les seves diverseshipòtesis i reflexions les que podem des-envolupar per intervenir en tots els camps.El que s’ha desgranat en aquestes pàginesno és més que aproximacions a la discus-sió lliure, pròpia de les societats obertes,per convergir en el comú i reflexionar so-bre les diferències que, lluny de separar,

A fons


poden oferir major coneixement. Perquèles diferències són pròpies del coneixementespecialitzat en cada camp en el qual hade formar-se cada professional que ocupiel seu treball. Un exemple es troba enaquestes pàgines en la veu de RaquelMillán sobre el treball en coordinació ambels serveis socials. Estendre aquesta mo-dalitat de treball els ajudaria a tots dos acol.laborar conjuntament en la interven-ció amb els subjectes per atendre millor lapoblació, ajudant les persones a augmen-tar les seves capacitats.

Finalment, pel que fa als problemesd’identitat de les i els professionals d’amb-dós camps, un cop més les reflexionsd’Amaia Ituarte poden arribar als profes-sionals tant de salut com de serveis so-cials, tot i que vagin dirigides només alsprimers: Al meu entendre aquesta invisibi-litat té molt a veure –encara que no sigui,certament, l’única explicació– amb unaactitud r eactiva dels TTSS, que esperen quealgú (el pacient, la família, un altre professio-nal...) es dirigeixi a ells amb una sol.licitud iés a partir d’aquí on comencen la seva in-tervenció que, d’aquesta manera, apareixmoltes vegades com tangencial, esqueixa-da, de la resta del tractament del pacient.Què passaria si actuessin en forma mésautònoma, proactiva, prenent ells la ini-ciativa, participant en els programes desdel primer moment, fent propostes, etc.?Se’m dirà, i és probablement cert, que tro-barien moltes resistències per part del per-sonal sanitari; que amb atendre la “demanda”ja tenen prou càrrega de treball; que hi hapocs treballadors socials, etc. (Op. cit.).

Tot el que s’ha dit suposa reconèixer-se com una professió amb poder, que ésnecessària en la societat en què vivim,

complexa i plural, però sobretot “en re-gressió” com afirma Josep Fontana. Ladesigualtat econòmica creixent, al costatde tota una sèrie de restriccions a la de-mocràcia, és un escenari en el qual és “evi-dent que les conquestes socials que es vanobtenir en dos segles de lluites col.lectivesno estaven assegurades, com crèiem, i queper recomençar una nova etapa de pro-grés caldrà tornar a guanyar-les amb mè-todes nous, perquè les classes dominantshan après a neutralitzar els que fèiem ser-vir fins avui”. És necessària la confronta-ció perquè no és lícit resignar-se a unasituació injusta (2013, pàg.19). Per tant,no són temps de dividir, són de sumar icooperar per assolir objectius comuns.

Posar en actiu la nostra polivalència,com exhorta Xavier Pelegrí en l’article ci-tat, ens obliga a ampliar la nostra identitatunívoca fins al moment, classificada enfuncions i rols. Aquestes categoritzacionshan estat reclamades des d’instànciescol.legials o docents però no sempre te-nen aplicació en les diferents organitza-cions. Un dels problemes que s’hi veuenés que es refereixen al que cal fer, peròno sabem el que es fa, em refereixo a laliteratura que dóna compte del que es fa icom es fa.

En fi, el treball social general, tal coms’ha descrit de manera breu i de formaglobal en aquest treball, uneix tots elscamps. El seu desenvolupament es trobaen les diferents formes d’aplicació i en lapràctica cooperadora.

Però es necessita més, perquè adquirirconeixement i formació per investigar enel camp fent de la pràctica un laboratorid’experimentació és una de les moltes tas-ques que queden, perquè és urgent avalu-



ar els resultats de les nostres actuacions isistematitzar les experiències; és urgenttambé promoure la cooperació i interve-nir amb els subjectes de la comunitat peranar creant vincles creatius entre tots ambel propòsit de complementar la sola aten-ció als problemes socials dels individusconsiderats cas a cas; cal formar-se enmetodologies participatives i en xarxes, aixícom tenir iniciativa per ampliar els pro-grames en cooperació interinstitucional.

En resum, són tan urgents les respos-tes que hem de donar en aquest momentde tanta crisi global, local i d’àrea! Es trac-ta d’enfrontar-se a una reconceptualitzacióde les nostres maneres d’actuar, perquè elmés urgent, alhora que tota la resta, ésseguir desenvolupant aplicacions de lesteories precursores de treball social a la

llum de les noves mirades sobre la relaciósocial, la comunicació en la trobada inter-subjectiu/professional, grupal i comunita-ri, la convivència i, per tant, la mediació ila negociació, la intervenció familiar, etc.,en tots els diferents àmbits en què actu-em. Però, alhora, seguir transformant lesinstitucions en què treballem la major partde les nostres vides, és a dir, la cura de lesmateixes mitjançant la crítica conscient iactiva. Tampoc és molt més del que es faen altres professions, som a temps, totes,de donar solucions als problemes comunsque hem d’afrontar. En el cas que ens ocu-pa en aquest article, treballar conjunta-ment per obrir espais innovadors a laintervenció social en la salut i la convi-vència, drets humans ineludibles.

A fons


Bibliografia

Área de acción social de la comarca Hoya de Huesca. Los Derechos Humanos: dales vida. Texto incluidoen el folleto del Programa Convivir para vivir.

BREZMES, M. J. Propuesta para la configuración de un modelo actualizado de servicios sociales municipales.Federación española de municipios y provincias (FEMP), 2010.

CANCRINI, L. i col. “Las familias multiproblemáticas”, en COLETTI, M. i LINARES, J. L. (compi-ladores). La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática. La experiencia deCiutat Vella. Barcelona: Paidós Terapia Familiar, 1997.

FONTANA, J. El futuro es un país extraño. Una reflexión sobre la crisis social de comienzos del Siglo XXI.Barcelona: Ediciones de pasado y presente, 2013.

FOUCAULT, M. Hermenéutica del sujeto. Madrid: Editorial La Piqueta, 1994. ISBN: 84-7731-177-3.

GAUPERA, J. “Entrevista a Richard J. Bernstein”, en Jot Down, núm. 2 (2015).

Guía de intervención de trabajo social sanitario, 2012. Agencia Valenciana de Salud, ComunidadValenciana.

HERAS, P. i CORTAJARENA, E. Introducción al bienestar social. Madrid: FEEDAAS, 1979.

HOFFMAN, L. “De la sabiduría sistémica a la responsabilidad relacional: Una perspectiva comunal”,en Sistemas Familiares, núm. 2 (Any 17) (2001). Buenos Aires.

ITUARTE, A. Sentido del Trabajo Social en salud. Comunicació al Congreso Nacional de Trabajo Social.Saragossa, 2009.

MARTÍN, M. I. La construcción de la identidad en Trabajo Social. Tesi inèdita. Universidad Complutensede Madrid, 2012.

PELEGRÍ, X. “El poder en el trabajo social: una aproximación desde Foucault”, en Cuadernos deTrabajo Social, núm. 17 (2004). Pàg. 21-43.

PELEGRÍ, X. “Los roles en trabajo social: profesionalización y formación”, en Acciones e investigaci-ones sociales, núm. extra 1 (2006). Pàg. 304. ISSN 1132-192X.

RICOEUR. P. “Ética y moral”, en C. GÓMEZ. Doce textos fundamentales de la Ética en el siglo XX.Madrid: Alianza Editorial, 2002. ISBN 978-84-206-4390-8.

RICHMOND, M. E. El caso social individual: El diagnóstico social. Editorial: Talasa, 1995. ISBN9788488119360

RODRÍGUEZ, A. i ZAMANILLO, T. “El pensamiento complejo de M. Richmond”, en Cuadernos deTrabajo Social, vol. 24 (2011). ISSN 0214-0314

SEN, A. La idea de justicia. Madrid: Editorial Taurus, 2010.

Servicio de Atención Primaria de Planificación y Evaluación, de la Dirección General de ProgramasAsistenciales del Servicio Canario de la Salud.

ZAZZO, R. “La vinculación, una nueva teoría sobre el origen de la afectividad”, en La vinculación. Alcoi:Editorial Marfil, 1977.

ZAMANILLO, T. Trabajo social con grupos y pedagogía ciudadana. Madrid: Editorial Síntesis, 2008. ISBN9788497565684

ZAMANILLO, T. “Las relaciones de poder en las profesiones de ayuda. Una cuestión ética de primerorden”, en AZARBE. Múrcia: Facultad de Trabajo Social, 2012.

ZAMANILLO, T. Para comprender el trabajo social. Editorial Verbo Divino, 1991. ISBN 9788471516473.



La integració dels serveis socials i de salutper a les persones gransThe integration of health and social services for the elderly

Annamaria Campanini1

1 Professora de treball social a la Università di Milano Bicocca. [email protected]

Per citar l’article: CAMPANINI, Annamaria. La integració dels serveis socials i de salut per a les persones grans.Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015, n. 206, pàgines 41-50. ISSN0212-7210.

La integració dels serveis socials i de salut per a la gent gran és una necessitatbàsica. L’article presenta una ref lexió sobre el sentit general, combinació i alter-natives d’integració en el sector específic de la tercera edat en el context italià.També destaca els elements més crítics que sorgeixen de la situació econòmicaactual i la importància dels programes de formació en els professionals de la saluti socials per fer la seva integració professional més eficaç.

Paraules clau: Integració, serveis socials i de salut, persones grans, Itàlia.

Resum

The integration of social and health services for the elderly is a basic need. Thearticle analyses the meaning and the various facets of integration and then combi-nes it in the specific sector of the elderly, with reference to the Italian context. Italso highlights the critical issues arising from the current economic situation andthe importance of training programs for professionals in health and social sectorin order to realize a more effective professional integration.

Key words: Integration, social and health services, old adults, Italy.

Abstract

A fons


Per què parlar d’integració socio-sanitària?

L’Organització Mundial de la Salut, el1948, va adoptar una definició de salutinnovadora i multidimensional per a la sevaèpoca i que identifica com “un estat com-plet de benestar físic, mental i social i noúnicament com a absència de malaltia”.KICKBUSCH (en Ingrosso, 1987, pàg. 44),en referència a un model ecològic de lasalut, veu l’individu com a “part integrantd’un grup social” i reconeix els componentsbiològics i no biològics de la salut.

Si ens remetem a la història del treballsocial, trobem que en 1905 el director dela Comissió Mèdica de l’Hospital Generalde Massachusetts (Boston), Richard CA-BOT (1868-1939), anticipa aquesta idea.Mitjançant la inclusió del treball social al’hospital, el doctor millora la pràcticamèdica incorporant al diagnòstic les rela-cions familiars, el context de l’usuari i lavisita domiciliària, si fos el cas (CAMPA-NINI, 2015).

La idea d’integració no només és com-patible amb la definició de salut esmenta-da, sinó també amb els principis del treballsocial que posen l’accent en la centralitatde la persona i l’atenció integral en un con-text relacional, familiar i social (NEVE,2013). La necessitat d’integració dels ser-veis personals deriva de la naturalesa delsproblemes a què s’enfronten; això evita unenfocament parcial i incorpora, com aconseqüència, aquells elements causals omultifactorials que participen en el diag-nòstic. Es fa per tant ineficaç analitzar iactuar des d’una perspectiva única que ig-nori l’especialització professional i la sevacapacitat per aprofundir en tècniques d’in-

tervenció que, superant la lògica autore-ferent, produeixi efectes positius i eviti lacronificació. La comprensió de la realitat,finalment, no pot ser realitzada a travésde l’acumulació de lectures parcials, esrequereix, en qualsevol cas, la reelaboracióde puntuacions diferents que permetinl’accés a la complexitat (CAMPANINI,2002).

Evolució legislativa a Itàlia

La legislació dels anys 70 i 80 del seglepassat (Reforma de Salut L.833 de 1978) iles diverses lleis sectorials van posar èmfasien la importància de la integració socio-sanitària en el territori com a articulaciód’Unitat Local dels Serveis (FERRARIO,2013). Segons VECCHIATO (2013), el PlaNacional de Salut 1998-2000 representauna síntesi del debat de les tres últimesdècades quan afirma: “La integració insti-tucional es basa en la necessitat de pro-moure la cooperació entre les diferentsinstitucions (en particular empreses de sa-lut, municipis, etc.) que s’organitzen peraconseguir fites comunes de salut, utilit-zant per a això un conjunt ampli d’ins-truments jurídics com ara els convenis iacords del programa”.

La integració de la gestió es troba en elnivell operatiu i unificada al districte i enels diferents serveis que el componen mit-jançant configuracions organitzatives imecanismes de coordinació que garantei-xen l’acompliment d’activitats, processos iintervencions. Condicions necessàries dela integració professional són per tant l’es-tabliment de la unitat d’avaluació integra-da, la gestió unificada de la documentació,l’avaluació de l’impacte econòmic, la defi-

La integració dels serveis socials i de salut per a les persones grans


nició de responsabilitats, la continuïtat del’atenció hospital-districte, la col.laboracióentre serveis residencials i comunitaris, ladisposició de vies d’atenció per tipus d’in-tervenció i l’ús d’índexs de complexitat deles prestacions integrades.

En línia amb aquestes indicacions, lallei que reforma el sistema de serveis so-cials (Llei 328/2000) va abordar la qües-tió de la integració en diferents nivells i,en l’última dècada, s’han definit molt mi-llor les intervencions sociosanitàries inte-grades respecte al seu finançament, nivellsbàsics, costos i criteris per al finançamentde part de les Aziende Sanitarie Locali (ASL)(Empreses Locals de Salut) i dels munici-pis (FERRARIO, 2013). Les primeres ASLsón t i tulars dels ser veis sanitar is isociosanitaris integrats i poden administrarserveis socials per delegació municipal sen-se detriment de la titularitat que per llei elscorrespon a aquests últims (FERRARIO,2013). A Itàlia el treball social professio-nal està introduït en les dues àrees, i actuasobre funcions assignades institucionalmenten l’àmbit d’intervenció directa. En concreti dins de les Empreses Locals de Salut, elsprofessionals del treball social intervenenen serveis d’orientació familiar, drogode-pendència, discapacitat i/o malaltia men-tal, mentre que els municipis són respon-sables dels problemes comunitaris (gentgran, família, adults en estat de necessitat,i projectes comunitaris). La figura del tre-ballador social també es pot trobar en hos-pitals, llars i cooperatives; aquestes podenser acreditades o sota forma de convenimunicipal per a la gestió dels serveis per-sonals a la gent gran.

La integració social i la salut, unmite o una realitat possible?

El debat iniciat en els anys 70 sobre lanecessitat de la integració sociosanitària haocupat àmpliament experts socials i polí-tics en el camp de la promoció de la saluti el benestar. En ocasions s’ha treballat,però, des d’una “retòrica de la integració”que no ha anat sempre acompanyada d’unapràctica coherent amb aquests principis.En altres casos, de la mateixa manera, s’haassumit l’objectiu d’integració en si mateix,oblidant que suposa una estratègia pensa-da per a benefici del ciutadà.

Des d’un punt de vista operatiu, la in-tegració sociosanitària es desenvolupa aescala institucional, gerencial i professio-nal (BISSOLO, FAZZI, 2005). La integra-ció institucional garanteix la relacióinterinstitucional (acords de delegació,convenis i programes). La integració geren-cial, d’altra banda, assumeix la gestióde recursos i integra projectes promoventsinergies, procediments i directrius opera-cionals. La integració professional, final-ment, proposa models operatius a travésde la capacitació de treballadors que ga-ranteixi respostes efectives que des d’ins-tàncies individuals no s’aconseguirien.

A la pràctica quotidiana els nivells pri-maris són essencials per proporcionar unmarc de referència, però si manca la “ten-sió professional” del tercer nivell la inte-gració professional mai no es farà efectivaa nivell de base. En aquest sentit la des-confiança, l’autoreferència professional iinstitucional, la rivalitat, el conflicte o l’ab-sència de formació interdisciplinària podensoscavar un projecte integrat i portar-lo alfracàs. Es fa evident, així, que la consciència

A fons


de pertinença i la claredat de la missióperseguida són essencials per desenvolu-par una gestió eficaç del rol professional(CAMPANINI, 2002).

A manera de resum, tant el paper insti-tucional com l’especificitat professional sónfactors indispensables per definir expec-tatives mútues entre col.legues, i no sol serinusual que la manca de coneixement iclaredat en aquestes qüestions duguin amalentesos que dificulten considerable-ment la capacitat de portar a la pràcticala idea d’“integració”. Com afirma FASOL(2005), un element bàsic per materialitzarla integració és la capacitat de treballar enequip.

En realitat, és comú que un grup detreball senti fatiga per una tasca realitzadadurant molt de temps. De vegades mancaen els professionals preparació i hàbit detreball des del col.lectiu, i per tant la capa-citat de desenvolupar un propòsit que po-tenciï el sentit de ser membres. Aquesteshabilitats no s’improvisen i no sempre estroben presents en els professionals quevulguin posar en pràctica la integraciósociosanitària.

Un últim aspecte que s’ha d’emfatitzarper fer de la integració una possibilitat realés la integració comunitària. D’acord ambla llei 328/2000, la solidaritat ha d’il.lu-minar la presa de decisions a escala insti-tucional i professional; això possibilitadonar valor a les persones i a la seva auto-nomia social mitjançant projectes promo-guts per serveis públics, mercat i ONG.La proposta comunitària permet, en últi-ma instància, conèixer les necessitats i esti-mular processos operatius que responguinamb eficàcia a les necessitats dels ciuta-dans.

La integració sociosanitària en elsector de les persones grans

La integració sociosanitària ha guanyatprotagonisme en les últimes dècades, nonomés per l’evolució legislativa i la recer-ca d’equilibris entre costos i serveis, sinósobretot pels canvis produïts en l’estruc-tura demogràfica i epidemiològica. A Itàlial’any 2014 es va registrar un incrementd’un 16% de persones grans amb edatsentre 65 i 80 anys, i del 5,8% per a mésgrans de 80 anys. L’informe ISTAT de2007 mostra que, entre els més grans de65 anys, el 40% pateix almenys una malal-tia crònica, i el 18% té limitacions funcio-nals que afecten la seva vida quotidiana(discapacitat); d’aquests últims, el 68% técom a mínim 3 malalties cròniques i el 8%està confinat a casa seva.

El sector de la gent gran és claramentuna àrea on la necessitat d’integraciósociosanitària és important en termes dequalitat i quantitat. El fenomen de l’enve-lliment no únicament ha incrementat l’es-perança de vida, sinó que incrementaparal.lelament la incidència de malalties,discapacitat i afeccions cròniques; pel quefa a la “part social”, es produeix un im-pacte clar en la dimensió econòmica (desubsistència) i de les relacions familiars isocials que donen sentit a la qualitat devida i existència de la persona gran. Elsserveis oferts en el context italià, com hemdescrit en un article recent (CAMPANINI,DELLAVALLE, 2014), són molt variats iinclouen mesures per mantenir la gent granal seu domicili o gaudir de serveis resi-dencials.

Pel que fa a l’atenció domiciliària ensreferim a menjars a domicili, teleassistència,



subvencions econòmiques (Assegni di curai voucher) per pagar serveis en el mercat ipermisos de treball per a familiars cuidadors.

Per a persones grans amb patologiesgreus, amb discapacitat o malaltia termi-nal, el Servei d’Atenció Domiciliària Inte-grada combina accions socials i sanitàries;així, ofereix atenció sanitària, rehabilitaciói cures a la llar. En alguns casos pot serproporcionat com a “assistència domicili-ària de llarga durada” allà on hi hagi pro-blemes crònics, per afavorir la recuperaciód’autonomia i relacions, millorar la quali-tat de vida i evitar l’hospitalització o inter-nament.

A nivell d’establiments, les “residèn-cies assistencials flexibles” es destinen a per-sones grans en condicions d’autosuficiènciatotal o parcial mitjançant serveis hotelersi de suport. D’altra banda, les “residènciessanitàries assistencials” combinen l’atenciómèdica i cures en allotjament temporal odefinitiu per a les persones amb necessi-tats sanitàries de protecció mitjana o alta.En el marc d’aquests serveis, hi ha cen-tres (diürns o residencials) per a pacientsdiagnosticats de demència o Alzheimer,amb trastorns de conducta i problemes querequereixen tractament i rehabilitació.

La integració dels serveis de salut i so-cials es presenta no només com una ne-cessitat vinculada al desenvolupamentd’intervencions eficaces, sinó també comla necessitat d’atendre la persona gran comun tot indivisible que posseeix un projectede vida “global i unitari”, com va assenya-lar GUIDUCCI (1988, pàg. 115): “Globalperquè supera les dimensions del subjec-te, i unitari perquè és la mateixa personala que defineix la unitat del seu ésser”. Perfer realitat el dret a la salut com a fona-

mental, la integració s’ha de veure comun valor i al mateix temps com l’afirma-ció del principi de la dignitat personal;aquesta visió permet encarar de maneraglobal i no fragmentada les necessitats de lapersona a través de la xarxa dels serveis.

Segons el que va declarar la Conferèn-cia d’Alma Ata (1978), per ressaltar l’aten-ció a la persona en el seu conjunt aquestas’ha de considerar com un ésser social iamb una dinàmica relacional que s’esténdes de la família a la comunitat en quèviu. Certament, i des d’un punt de vistaoperatiu, el sistema familiar és un aspectede rellevància especial per a l’anàlisi denecessitats i la implementació de serveisintegrats.

En l’àmbit de la gent gran hi ha qüesti-ons que per la seva naturalesa o evoluciórequereixen una acció compartida delsprofessionals que intervenen en el campsocial i sanitari. És el cas dels criteris definançament i l’abonament de quantitats apagar per les empreses locals de salut imunicipis, així com de la necessitat de pres-tar un nivell estàndard de servei i un marcde col.laboració que faciliti la integració(BISSOLO, FAZZI, 2005). A més de totaixò i al marge de les intervencions de ca-ràcter social o sanitari, s’identifiquen tambéprestacions sanitàries de rellevància social,prestacions socials de rellevància sanitàriai prestacions sociosanitàries d’alta integra-ció sanitària (FERRARIO, 2013).

Per fer realitat el dret a la salutcom a fonamental, la integraciós’ha de veure com un valor i almateix temps com l’afirmació delprincipi de la dignitat personal.

A fons


És evident que en el camp de la gentgran hi ha intervencions que són en simateixes de tipus sanitari, l’execució de lesquals es porta a terme en el marc de lesestructures hospitalàries. No obstant això,en les últimes dècades cada vegada sónmés freqüents les situacions en què elssubjectes necessiten una acció integrada, iels límits entre la intervenció social i sani-tària es presenten “mòbils”, i varien no úni-cament quant al tipus d’usuari i a lacronicitat de les seves necessitats. El sec-tor de la gent gran és paradigmàtic enaquest sentit, i la intervenció sol tenir coma objectiu subjectes “fràgils” a nivell psi-cofísic, en els quals l’atenció i prestació deserveis relacionats amb els problemes desalut no pot separar-se de l’atenció simul-tània sobre el seu entorn i les seves condi-cions econòmiques de super vivència.Aquestes intervencions disposarien d’unaeficàcia limitada si no s’integren amb me-sures “socials” orientades a promoure lareinserció dels subjectes en la comunitat oel seu manteniment en el seu propi en-torn.

Un estudi de l’IRS (Institut de RecercaSocial) dels anys 80 evidencia els diferentstipus de relació entre els treballadors soci-als i els serveis d’atenció mèdica. L’estudiposa en evidència la necessitat d’integra-ció entesa com connexió o forma de rela-ció intencional entre subjectes ambobjectius comuns que intercanvien infor-mació i que, distingint les seves interven-cions, es dirigeixen a un mateix públic. Éstípica en aquest sentit la relació entre metgei treballador social, on fins i tot una deri-vació adequada de la persona gran no ésseguida per una participació en el projected’integració. Algunes recerques interes-

sants en aquest sentit analitzen el paperdel treballador social en la pràctica quoti-diana de metges generalistes (MORETTI,MAMMOLI, 2011).

La coordinació és un conjunt coherentd’accions de subjectes que comparteixenun objectiu comú, que per aconseguir-loconserven la seva pròpia manera de fun-cionar. Pot dur-se a terme a través de con-tactes informals entre operadors, a faltad’acords formals entre els sistemes insti-tucionals i/o operatius. La filosofia de lacoordinació ha d’estar present entre elsprofessionals hospitalaris i els dels serveissocials locals, seguint l’exemple dels Es-tats Units, on s’activa una alerta prime-renca de “fragilitat” de les persones gransque ho necessiten que permet una planifi-cació adequada de l’acció protectora ade-quada (DOTTI, 2015).

La coordinació pot activar-se en pro-jectes on cada realitat operativa és respon-sable de la seva part o resultat d’una accióformal orientada a totes les etapes del pro-cés (identificació, diagnòstic, avaluació).Aquesta acció es pot evidenciar a la Uni-tat d’Avaluació Geriàtrica o Unitat d’Ava-luació Multidimensional (SPISNI, 2013).D’acord amb la proposta, la presència detreballadors socials en els comitès d’ava-luació indica la importància del componentsocial en els problemes de la tercera i quartaedat, i reconeix la professió com a subjectecompetent en l’avaluació sociosanitàriadomiciliària, residencial i oberta per a per-sones de més de 65 anys (PREGNO,2016). Es pot ressaltar, com a conclusió,la importància de la participació activa deltreballador social per, a través de la valo-ració geriàtrica, donar una atenció perso-nalitzada a les persones grans.



La integració, d’altra banda, s’entén comla concurrència de diversos professionalsque assoleixen objectius comuns a travésd’un informe integrat; el resultat de l’ac-ció no és la suma de les parts, sinó unanova estructura organitzativa en què lesintervencions s’han millorat i dinamitzat ipermeten més f lexibilitat al sistema. Espoden desenvolupar experiències d’aten-ció domiciliària integrades quan es duguina terme prestacions sanitàries (medicinageneral i especialitzada, exàmens mèdics,infermeria, rehabilitació, recuperació fun-cional) combinades amb serveis de benes-tar social (ajuda a domicili, higiene i curapersonal, ajudes econòmiques) en un sis-tema coordinat, generalment, per un tre-ballador social.

La llei 328/2000 proposa diferents ni-vells de benestar que permeten destacaralguns exemples sobre la integraciósociosanitària per a gent gran en el con-text italià:

Welfar e di promozione sociale o welfareleggero (benestar de promoció socialo benestar lleuger): són especialmentútils com a punts d’assessorament iorientació en el territori. Hi ha di-verses experiències en aquest sentitqualificades com a portes d’accés alsistema integrat que desenvolupen lafunció de secretaria social i propor-cionen informació sobre l’àmbit so-cial i de salut, adequada a la gent gran,

per evitar “carreres d’obstacles” enl’assoliment de la prestació de serveissociosanitaris.

Welfare domiciliare (benestar domicilia-ri): són les iniciatives encaminades amantenir la gent gran en el seu en-torn de vida. L’atenció domiciliàriaintegrada és sens dubte un serveicentral per satisfer les necessitats desalut i socials. Aquesta atenció evitamesures de mera pràctica adminis-trativa i incorpora una dimensióassistencial integral. Cal considerarque fins i tot la presència d’una uni-tat de valoració geriàtrica no garan-teix en totes les ocasions la pràcticade la integració. En aquest sentit, elsmòduls de treball adaptats per al’avaluació multidimensional oferei-xen un marc on l’acció integrada su-posa sempre més que la suma de lesparts. Cal considerar que no sempres’opta per un camí coevolutiu en quèels professionals de la salut i socials,al costat de la persona i la seva famí-lia, puguin coconstruir un projectepersonalitzat que integri les necessi-tats de la persona en el seu entorn.La traducció de necessitats complexesi articulades en prestacions parcel.la-des (5 incorporacions, 1 lavabo, 2 ses-sions d’infermeria a la setmana; ajudaeconòmica, xec de servei), remet alprocés d’externalització dels serveis,que redueix el treballador social a unmer buròcrata. La cura integral queincorpora escolta, suport i assessora-ment està orientat a coconstruir unaresposta adequada a la forma de vidade la persona gran no basada en lalògica instrumental.

La integració, d’altra banda,s’entén com la concurrència dediversos professionals que asso-leixen objectius comuns a travésd’un informe integrat.

A fons


El welfare comunitario (benestar comu-nitari) té com a objectiu millorar elsintercanvis i responsabilitats d’aquellsserveis de proximitat d’un mateix ter-ritori-comunitat dirigits a la gent gran.És una estructura fonamental perenfortir la seguretat i inclusió, ja queinflueix en la reducció de demanda iús indegut dels serveis de salut. Sotael Welfare comunitari s’inclouen di-ferents tipus de centres de dia queofereixen serveis de respir a les fa-mílies i on la intervenció social i sa-nitària és crucial. L’objectiu és evitarconvertir aquest servei en un mer llocon deixar la gent gran més o menysdependent o en situació d’exclusió, iorientar la intervenció a la recupera-ció de capacitats cognitives, motores orelacionals. En aquest context, el tre-ballador social professional està di-rectament involucrat en dos nivells;d’una banda activa projectes individu-alitzats i identifica noves maneresd’atendre necessitats, i de l’altra potassumir un paper de coordinació i di-recció pel que fa a la xarxa de serveisi competències per atendre les neces-sitats de la persona i la seva família.

El welfare r esidenziale (benestar resi-dencial), la Residenza Sanitaria Assisten-ziale (RSA), residència de gent gran,és una altra institució que dóna res-posta integral a les necessitats de lagent gran i la seva família. Més enllàdel “tractament” estrictament mèdic,l’espai d’integració s’ha de desenvo-lupar en dues direccions: orientada a“humanitzar” el context de vida i fer-lo menys institucionalitzant i mésobert a la comunitat; l’altra cap a l’ex-

terior, per mantenir actives les rela-cions que les persones tenen amb lesseves famílies o parelles, mantenir eldiàleg entre l’estructura i el territorievitant, així, el risc de reproduir ins-titucions aïllades del seu entorn soci-al (SPISNI, 2013).

En relació amb el welfare dell’emergenza(benestar d’emergència), cal assenya-lar que l’emergència hospitalària nogaranteix una aplicació immediata delsocial, fins i tot si a l’hospital hi haun treballador social (DOTTI, 2015).Les relacions, des d’aquest punt devista, s’allunyen de la “connexió” i dela possibilitat d’activar-se per satis-fer necessitats, per la qual cosa seriamés útil planejar un protocol d’urgèn-cies integrat que permetés una lògi-ca de continuïtat de l’atenció, mésque sortir al pas de situacions d’emer-gència (BELLOTTO, 2013). Davantd’aquesta situació hi ha diferents si-tuacions que requereixen protocolspredefinits: protecció de les personesgrans que requereixin un allotjamentadequat al seu entorn o, si no és pos-sible, en un d’alternatiu; i d’altra ban-da atenció a persones grans ambproblemes psiquiàtrics o alcoholismela situació crítica de les quals reque-reixi remissió a l’hospital o als ser-veis socials locals, i, d’aquí, als serveisde salut mental.

Qüestions pendents

Ja hem esmentat la importància de laintegració professional com a punt críticdavant moltes situacions. Atesa la necessi-tat de construir els fonaments d’una bona



integració sociosanitària, és fonamental unaformació bàsica i permanent per consoli-dar grups de treball que interactuïn deforma sinèrgica.

Si realment es vol fer un pas endavanten la comprensió de la situació en què estroba la persona gran, cal que aquesta com-prensió parteixi de la contribució dels di-ferents punts de vista que la defineixensense actituds maniquees que defensin“veritats” absolutes. A través de l’intercan-vi, la discussió i acceptant les diferències,es fa possible la generació de nous punts devista, no basats en la juxtaposició i en la sumade les lectures parcials, sinó en una reela-boració creativa que les abasti i superi.

En aquesta lògica la contribució de totsés fonamental que l’especificitat entri ensinergia amb els altres, d’acord a l’objec-tiu comú d’ajudar la persona entesa comun tot. Per desenvolupar la cultura d’inte-gració plantejada, cal superar una linealitatque en ocasions pot donar lloc a malente-sos, “culpabilitats” sovint presents en lavida quotidiana, el llenguatge i la definicióde la realitat. La incorporació d’un llenguat-ge comú, amb els seus sistemes de signi-ficació i descodificació, és fonamental peraconseguir una comunicació funcional.

D’altra banda, la formació conjunta,compartida i participativa permet desen-volupar mecanismes de comunicació i in-tegració funcional ajudant a aclarir elsignificat de determinats termes i arribara un acord semàntic sobre aquests signifi-cats i evitar malentesos.

Un altre resultat important és que unaformació adequada permet la circulacióde la informació i la generació de conei-xement. En el grup es pot i s’han de socia-litzar experiències, llegir-les a través de les

aportacions teòriques i metodològiques, idesprés produir sistematització i genera-litzacions que ajudin a posar en pràctica lacultura professional.

En el cas italià hi ha un altre elementcrític important. Com s’ha analitzat enCAMPANINI i DELLAVALLE (2015), elgovern de centre-dreta liderat per SilvioBerlusconi (6/2001-5/2006; 5/2008-11/2011) no ha completat el procés d’aplica-ció de la Llei de reforma 328/2000. Lareforma del títol V de la Constitució (L.C.18 d’octubre n. 3) que permet una majorautonomia als governs regionals amb ni-vells mínims d’assistència (LEAS), permettractaments diferenciats d’acord al lloc deresidència dels ciutadans. En aquest con-text ha prevalgut la lògica empresarialsobre l’orientació universal, i des de l’any2006 s’ha reduït significativament el finan-çament del Fons Nacional per a la PolíticaSocial i el de persones dependents.

D’una banda, amb l’envelliment pro-gressiu de la població s’ha produït unademanda de serveis que supera l’oferta iprovoca temps d’espera molt llargs. Per ales famílies, i especialment per a les do-nes, a falta d’una aportació significativad’ajuda per part de l’Administració delsserveis socials, això significa una sobre-càrrega important de treball. De l’altra, enstrobem amb un sistema amb creixent es-cassetat de fons i de lògiques de gestió queprodueixen cada vegada més procedimentsburocràtics i de control.

Com a conseqüència, els treballadorssocials i els professionals de l’àmbit sani-tari es troben en una lògica més inclinadaa la prestació d’atencions socials i sanitàri-es estandarditzades que al desenvolupa-ment d’un ajut global a la persona gran.

A fons


Aquesta circumstància amenaça les pro-fessions, les relega a una dimensió d’inter-venció irrespectuosa amb la persona, laseva autonomia i el dret a ser atesa desd’una òptica global que ajudi a suportarles dificultats pròpies de la fase final de lavida.

Els treballadors socials es tro-ben en una lògica més inclinadaa la prestació d’atencions socialsi sanitàries estandarditzadesque al desenvolupament d’unajut global a la persona gran.

Bibliografia

BELLOTTO, Barbara. Continuità assistenziale, en CAMPANINI, Annamaria (a cura di). Nuovo Diziona-rio di Servizio Sociale. Roma: Carocci, 2013. Pàg. 171-174.

BISSOLO, Giorgio i FAZZI, Luca. Costruire l’integraz ione sociosanitaria. Roma: Carocci, 2005. ISBN9788874661466

CAMPANINI, Annamaria. L’intervento sistemico. Roma: Carocci, 2002. ISBN 9788874660001.

CAMPANINI, Annamaria. “Prefazione”, en DOTTI, Monica. Il servizio sociale ospedaliero. Roma:Carocci, 2015. Pàg. 7-9.

CAMPANINI, Annamaria i DELLAVALLE, Marilena. Situación y transformaciones en los SS .SS. enItalia. Documentación Social. Cáritas Española Editores, 2014. Núm. 175. Pàg. 155-173. ISSN 0417-8106.

DOTTI, Monica. Il servizio sociale ospedaliero. Roma: Carocci, 2015. ISBN 9788874667109.

FASOL, Rino. “L’équipe”, en BISSOLO, Giorgio i FAZZI, Luca. Costruire l’integrazione sociosanitaria.Roma: Carocci, 2005. Pàg. 209-220.

FERRARIO, Paolo. Politica dei servizi sociali. Roma: Carocci, 2013. ISBN 9788874660209.

GUIDUCCI, Pier Luigi. Persona e relaz ionalità tra desiderio e incontro. Milà: F. Angeli,1988.

INGROSSO, Marco (a cura di). Dalla prevenzione della malattia alla promozione della salute. Milà: F.Angeli, 1987.

MORETTI, Carla i MAMMOLI, Milena. “Progetto PASSI: l’integrazione del servizio sociale neglistudi medici”, en BRONZINI, Micol (a cura di). Dieci anni di welfare territoriale: pratiche di integrazionesocio-sanitaria. Nàpols-Roma: ESI, 2011.

PREGNO, Cristiana. Il servizio sociale per gli anziani. Roma: Carocci, 2016.

SPISNI, Luisa. “Servizio sociale e cure geriatriche”, en DENTE, Franca. Nuove Dimensioni del serviziosociale. Sant’Arcangelo di Romagna: Maggioli, 2013. Pàg. 137-155.

VECCHIATO, Tiziano. “Integrazione sociosanitària”, en CAMPANINI, Annamaria (a cura di). NuovoDizionario di Servizio Sociale. Roma: Carocci, 2013. Pàg. 320-324.



El model sociosanitari a Euskadi: llums iombres de la coordinació entre sistemesThe social and health care model in Euskadi: lights andshadows of systems coordination

Felix Arrieta1 i Emma Sobremonte2

1 Departament de Treball Social i Sociologia de la Universitat de Deusto. [email protected] Departament de Treball Social i Sociologia de la Universitat de Deusto. [email protected]

Per citar l’article: ARRIETA, Felix i SOBREMONTE, Emma. El model sociosanitari a Euskadi: llums i ombres de lacoordinació entre sistemes. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015,n. 206, pàgines 51-65. ISSN 0212-7210.

L’espai sociosanitari ha tingut una evolució considerable a la Comunitat Autòno-ma d’Euskadi (CAE). Tot i les reticències inicials, es pot afirmar que l’espaisociosanitari és una realitat ja consolidada. No obstant això, la decisió de no con-formar un nou sistema i les realitats d’origen desiguals dels sistemes de salut iserveis socials, així com les peculiaritats del sistema polític, fan que hi hagi encaraimportants dificultats i reptes de gestió. Sota el principi de coordinació, s’exposenels principals elements i claus de l’espai sociosanitari de la CAE.

Paraules clau: Atenció sociosanitària, treball social, serveis socials, coordinació,salut, institucions.

Resum

Social and health care attention has considerably evolved in Euskadi. In spite ofsome initial reticences, social and health care attention is nowadays a consolidatedreality. Though, there are management difficulties and challenges due to the decisionof not creating a new system, the unequal reality of health and social services andthe peculiarities of the political system. Key elements of health and social careunder the principal of coordination are exposed.

Key words: Social and health care, social work, social services, coordination, health,institutions.

Abstract

A fons


1.Introducció

Per comprendre el model sociosanitaride la CAE cal remuntar-se a la dècada delsnoranta i contextualitzar la seva gènesiconsiderant la combinació de diversos fac-tors que van promoure els primers debatssobre l’“espai sociosanitari”. Amb aquestterme s’expressava l’absència d’un territoria mig camí entre el que és social i el que éssanitari, on faltaven recursos idonis per res-pondre a situacions urgents i variades de com-plexitat sanitària i social que feien patir elspacients i famílies i interrogaven també elsprofessionals i institucions implicades.

A més de factors ben coneguts com l’en-velliment de la població, l’augment de lacronicitat i la fragilitat de les xarxes infor-mals de suport social, derivada, alhora, dela creixent incorporació de les dones almercat laboral i de la manca d’assumpcióde rols de cura informal per part de moltshomes, altres elements com la posició departida dels dos sistemes de serveis da-vant aquesta realitat i les peculiaritats del’entramat institucional del sistema políticde govern d’Euskadi seran de gran relle-vància en el procés de construcció de l’es-pai sociosanitari i en la definició del modelactual.

Però narrar qualsevol història, com laque ens ocupa, pot fer-se des de diferentsperspectives, tot depèn de qui l’expliqui ide l’accent que posi la seva mirada. Peraixò a l’hora d’exposar els antecedents delmodel d’atenció sociosanitària pel qual haapostat Euskadi no hem pogut sostreure’nsa exposar, al costat dels fets de la històriaoficial, alguns elements que, com diria Una-muno, pertanyen a la intrahistòria i que es-tan a l’ombra d’allò més conegut i divulgat.

2. Antecedents i recorregut histò-ric

Podem situar el començament de lahistòria formal remuntant-nos a 1993, anyen què a causa de la creixent demandad’atenció sociosanitària que s’estava pro-duint en el sector salut a Euskadi s’esta-blirà la primera Comissió de Treball per arealitzar el diagnòstic de la situació. LaComissió, formada per responsables de lagestió i l’administració de serveis sanitarisi per experts pertanyents a l’àmbit hospi-talari i de salut mental presentarà final-ment al desembre de 1994 l’Informe de laComisión de análisis del Espacio Socio-sanitarioal Departament de Sanitat. Aquest docu-ment serà la base dels desenvolupamentsposteriors en aquesta matèria i recollirà lesclaus essencials de l’atenció sociosanitària.

Després de l’informe de la Comissiós’iniciarà un llarg debat que, com ja vamassenyalar en un article anterior, es plan-tejarà aclarir “on acaben les competènciesde salut i comencen les de serveis socials,quan un problema sanitari es transformaen social, i, conseqüentment, on establir lalínia divisòria entre les dues realitats. Qües-tió difícil, que planteja ni més ni menysque la delimitació de parcel.les d’un totindivís que és l’individu, amb una sola re-alitat, la bio-psico-social, que es veu ame-naçada per un problema de competències”.(SOBREMONTE i LEONARDO, 2001:13-14)

Però aquesta reflexió sobre l’espaisociosanitari que s’inicia en el sistema desalut cal comprendre-la dins d’un contextmés ampli: el de la reflexió estratègica ini-ciada el mateix any per la sanitat basca perreorientar el sistema davant les noves rea-

El model sociosanitari a Euskadi


litats sociodemogràfiques, els canvis en elspatrons de morbimortalitat, la incorpora-ció de noves tecnologies, els costos crei-xents i l’augment de les expectatives delsusuaris, realitats que pressionaven el sis-tema a donar noves respostes. El resultatd’aquesta reflexió veurà la llum el 1994amb el document denominat OsasunaZainduz (Cuidant la Salut), en el qual s’es-tabliran els pilars fonamentals pels qualshaurà de discórrer la sanitat basca durantels propers anys. Les bases programàtiquesdel document es plasmaran tres anys des-prés, el 1997, a la Llei d’Ordenació Sani-tària, i en la qual es definirà el que al nostrejudici i per al propòsit que ens ocupa seràsubstancial: la dimensió real de la sanitatbasca i el seu àmbit d’actuació.

Així, tal com assenyala la mateixa Llei,quedarà definit de la manera següent:“L’àmbit reduït tècnicament a les modali-tats tradicionals de l’assistència medico-sanitària: promoció, prevenció, curació irehabilitació”. Una declaració d’aquesta na-turalesa, en la qual es planteja explícita-ment la reducció de l’activitat sanitària ales modalitats “tradicionals”, no nomésimplica un retrocés en la filosofia de l’aten-ció integral de la salut, entesa com unarealitat biopsicosocial, sinó també l’intentd’anar transferint responsabilitats conside-rades no sanitàries a altres agents i poderspúblics. D’acord amb aquesta filosofia, lallei esmentada assenyalarà en l’art. 2, quecorrespondrà a tots els poders públics bas-cos preservar la salut i:

“propiciar el disseny d’accions positi-ves multidisciplinàries que complementinles estrictament sanitàries (...). S’establiranles vies necessàries de cooperació amb lesadministracions públiques competents en

matèria de serveis socials per tal de garantirla continuïtat de l’atenció als problemes osituacions socials que concorrin en els pro-cessos de malaltia o pèrdua de salut”

Aquesta reorientació del sistema queapostarà per circumscriure el seu àmbitcompetencial envers allò estrictament sani-tari es va plasmar també a Euskadi en unadecisió política que, des del nostre puntde vista, ha sigut determinant per a la co-ordinació sociosanitària fins avui. Ensreferim a la decisió que va prendre elDepartament de Sanitat ja fa més de vintanys de retirar els treballadors socials delsequips d’atenció primària de salut per en-tendre, malentendre, seria més precís, queels treballadors socials dels serveis socialscomunitaris podien suplir en cada distric-te l’atenció de les necessitats psicosocialsde les persones malaltes i de les seves fa-mílies. Una confusió conceptual de tal en-vergadura dóna compte de la vis ióreduccionista i regressiva de la forma deconcebre l’atenció a la salut per part de lasanitat basca, visió que quedarà perfecta-ment reflectida a la llei del 1997. El reple-gament en aquest punt deixarà orfes nonomés els equips d’atenció primària delprofessional competent per diagnosticar itractar la dimensió social de la salut, sinóel que és encara més seriós, els pacients ifamílies. En consonància amb aquesta fi-losofia, la sanitat basca reassignarà a aques-tes primeres treballadores socials sanitàriesd’atenció primària de salut acabades decontractar funcions de gestió i coordina-ció entre serveis a les comarques sanità-ries, i no tornarà a contractar més placesen atenció primària.

Com alguns experts van assenyalar enel seu moment, l’absència de professionals

A fons


de treball social als centres d’atenció pri-mària de salut suposarà un gran obstacleper als contactes entre ambdós sistemes(AGUIRRE ELUSTONDO, 1993). Tam-bé se sentiran altres veus posant en qües-tió l’organització i inversió de funcions detots dos sistemes i alertant que aquestadescoordinació tindria efectes també en laqualitat assistencial, sobretot en l’àmbit dela psicogeriatria (GENUA i ARRIOLA,1995).

I serà en aquest context i sota aquestafilosofia des d’on s’aniran posant els ele-ments del model d’atenció sociosanitàriaa Euskadi. Així, el camí impulsat per lasanitat el 1993 a través de la Comissiód’anàlisi de l’Espai Sociosanitari donaràlloc a un seguit d’acords posteriors en cadaterritori per a la cooperació entre els ser-veis socials i el sistema de salut, que sesignaran en primer lloc a Guipúscoa el1996, més endavant a Bizkaia i Àlaba el1998.3 S’hi aniran concretant acords terri-torials de col.laboració entre tots dos sis-temes per avançar en la concreció de lesnecessitats sociosanitàries i en l’actuació

conjunta. Per salvar les dificultats de co-ordinació real derivades del marc polític-administratiu i la distribució competencialexistent, al gener de 2003 se signarà final-ment el Conveni de col.laboració entre elDepartament de Sanitat i el d’Ocupació iAssumptes Socials per al desenvolupamentde l’atenció sociosanitària a la ComunitatAutònoma del País Basc.

Però mentrestant cal tenir en compteque el Sistema de Serveis Socials al comen-çament de la dècada es trobava encara enuna fase embrionària sense l’estructura iorganització necessària per garantir el dretde tota la ciutadania als serveis socials. Peraquesta raó, serà el 1996 quan la segonaLlei de serveis socials abordarà, en el seuTítol II, l’organització del sistema de ser-veis socials i consolidarà definitivament ladistribució dels serveis en serveis socialsespecialitzats i en serveis socials de base,descrivint les funcions de cada grup iatribuint, en el Títol III, les competènciesd’uns i altres entre els ajuntaments i elsòrgans forals dels territoris històrics.D’aquesta manera, ens trobarem a la fi dela dècada amb uns serveis que s’estan im-plantant progressivament i, tot s’ha de dir,amb mitjans i experiència escassos en com-paració amb la sanitat.

Ens trobem per tant en un escenari enquè els dos sistemes caminen a velocitatsdiferents i l’activitat va pràcticament en

L’absència de professionals detreball social als centres d’aten-ció primària de salut suposaràun gran obstacle per als contac-tes entre ambdós sistemes.

3 L’Acord Marc de 20 de maig de 1996 per a la col.laboració entre el Departament de Sanitat, juntament ambOsakidetza-Servei Basc de Salut, i Gizartekintza-Departament de Serveis Socials de la Diputació Foral deGipúscoa, per a la cobertura de necessitats sociosanitàries al Territori Històric de Gipúscoa.� L’Acord Marc de 14 de maig de 1998 entre el Departament de Sanitat i Osakidetza- Servei Basc de Salut

i la Diputació Foral de Biscaia per col.laborar en l’espai sociosanitari, al Territori Històric de Biscaia.� L’Acord Marc de 16 de novembre de 1998 entre el Departament de Sanitat del Govern Basc, Osakidetza-

Servei Basc de Salut i el Departament de Benestar Social de la Diputació Foral d’Àlaba, per col.laborar enla cobertura de necessitats sociosanitàries al Territori Històric d’Àlaba.



paral.lel, a excepció de la feina d’atenció icoordinació sociosanitària, intersistèmicai intrasistèmica, que històricament exerci-en les i els treballadors socials sanitarisubicats als diferents dispositius d’atenciósanitària, fonamentalment hospitalaris ide salut mental per ser precisament, elsociosanitari, entès tant en sentit clínicassistencial com des de la perspectiva dela gestió i coordinació de recursos, l’àmbitpropi de la seva actuació, ja que aquestaespecialitat del treball social neix a primersdel segle XX dins dels serveis sanitaris alsEstats Units amb aquesta missió i s’esten-drà posteriorment per tot el món.

Així, en el marc de la seva activitat cli-nicoassistencial en els equips i serveis desalut, la coordinació amb els serveis so-cials i comunitaris ha estat i segueix sentun dels eixos centrals del treball social sa-nitari per a aquelles situacions que presen-ten com a denominador comú: complexitati/o intensitat de cures de salut, diversosnivells de dependència, absència o fragili-tat de les seves xarxes naturals de suportsocial i/o situacions de desprotecció o ex-clusió social.

Així, queda clar que disposant de pri-mera mà del coneixement i amb voluntatpolítica és factible adaptar els procedimentsa les necessitats integrals de les personesper evitar que, com va destacar Aguirre:“Un cop més allò formal-legal, allò político-administratiu s’allunya de la realitat per-

sonal/individual i social” (AGUIRREELUSTONDO, 1993: 4). D’aquesta ma-nera, es pot millorar la qualitat, ser méseficient i eficaç amb els mateixos recursosi evitar duplicitats i costos de transaccióinnecessaris.

La importància de l’atenció sociosani-tària, la seva filosofia i tots els aspectesnous que implica tant des de la perspecti-va de la planificació com de la provisió,gestió, atenció i coordinació de recursosva quedar recollida por Dolors Colom4 enl’obra titulada La atención socio-sanitaria delfuturo, publicada el 1997, obra pionera dereferència obligada per als professionalsdel sector (COLOM, 1997). Posteriorment,altres experts com RODRÍGUEZ CABRE-RO (2007) o FANTOVA (2008) aborden laqüestió de la coordinació entre serveissocials i sanitaris des de diferents perspec-tives. Aquestes i altres aportacions seranpublicades per Demetrio Casado el 2008a l’obra Coordinación (gruesa y fina) entre losservicios sanitarios y sociales (CASADO, 2008).

En qualsevol cas, experiències d’aquesttipus a nivell operatiu han posat en evi-dència que les coses poden fer-se millord’una altra manera perquè les persones iles famílies no hagin d’esperar en momentstan crítics. Perquè, què passa mentre dural’espera del servei que es necessita? Qui-nes conseqüències té per a les persones iles seves famílies? Això és un punt clau aestudiar que té a veure amb la continuïtat

4 PROSAD fou la denominació que va rebre el Programa d’Atenció Domiciliària per garantir la continuïtatassistencial sociosanitària que s’implementà a l’Hospital de Basurto de Bilbao a finals dels noranta. Aquestaexperiència va ser presa com a referencia a l’Hospital de Manresa, on la treballadora social, cap del serveide TSS, Dolors Colom, pionera en aquest àmbit a Espanya, ja ho havia implementat anys abans ambresultats excel.lents en el marc del primer programa de planificació de l’alta hospitalària dut a terme per lamateixa autora o desenvolupat per primera vegada a Espanya i publicat l’any 2000 (Colom, 2000).

A fons


assistencial de qualsevol model sociosanitariperò que poques vegades s’ha abordatanalitzant el que passa des de la perspecti-va de les persones que esperen, sinó mésaviat, i col.lateralment, des de la perspec-tiva institucional. Investigacions que s’hanocupat d’analitzar aquesta qüestió hanposat en evidència el grau d’abandonamentinstitucional que es produeix durant aquestlapse de temps i la gravetat de les sevesconseqüències, advertint de la necessitatd’implantar un model de gestió de l’espe-ra que proveeixi d’atenció integral durantaquesta fase tan crítica, carregada de risci incertesa (SOBREMONTE, COLOM iAURREKOETXEA, 2009). Prendre encompte aquesta perspectiva constitueix unainnovació de rel levància en l ’àmbitsociosanitari. Innovació que respon a laresponsabilitat ja no només tècnica sinóètica de fer el possible i l’impossible perdonar una resposta humana, justa i solidà-ria als que pateixen les conseqüències deles deficiències del sistema o sistemes i ales prestacions i serveis dels quals tenendret.

3. Elements principals del model

Els esforços realitzats per construir unmodel basc d’atenció sociosanitari, coms’ha vist anteriorment, han quedat plasmatsen els diferents acords interinstitucionalsque es van anar signant des de 1993 finsal 2003. Però serà en el Pla estratègic per aldesenvolupament de l’atenció sociosanitària al PaísBasc 2005-2008 on s’arribarà a definir elmodel pel qual ha apostat Euskadi i esconfiguraran els elements conceptuals itrets constituents en què s’han d’enqua-drar les iniciatives territorials. Es fixaran

també els objectius i les accions que cal-drà desenvolupar per consolidar el Pla.L’aposta serà per un model de coordina-ció entre sistemes, i no d’integració o crea-ció d’un tercer sector o sistema sociosa-nitari. Aquest model se sustenta sobre laferma creença de les sinergies i beneficisque cal esperar d’una acció conjunta en-tre les organitzacions socials i sanitàriesexistents.

Posteriorment, al maig de 2006, ungrup de treball interinstitucional elaboraràun catàleg detallat de serveis sanitaris iserveis socials presents almenys en un delstres territoris d’Euskadi. Aquest catàlegpretendrà servir de base per a la futuracartera de serveis sociosanitaris encarapendent de concretar. La col.laboració icooperació iniciada serà també recollida enla darrera Llei de Serveis Socials de 2008.Així, ja al febrer de 2011 es presentarà elDocument Marc sobre les directriusd’Atenció Sociosanitària a Euskadi, queseran vinculants per a les parts implicadesper aconseguir les sinergies necessàries del’actuació conjunta. Aquest document haestat el referent principal per al següentpla estratègic i per al desenvolupament delsplans operatius sociosanitaris en cada ter-ritori. Finalment, s’elaborarà i presentaràel document Líneas estratégicas de atenciónsocio-sanitaria para Euskadi, 2013-2016’.

Així amb l’impuls per a la creació del’“espai sociosanitari”, que sorgeix a Euska-di igual, que en altres comunitats autòno-

L’aposta serà per un model decoordinació entre sistemes, i nod’integració o creació d’un tercersector o sistema sociosanitari.



mes, des del sistema de salut per sol.licitarla cooperació d’altres poders públics,especialment dels serveis socials en tot allòque entén que excedeix les seves compe-tències estrictament sanitàries, comença-rà formalment la història del modelsociosanitari de la CAE. Història que s’ini-cia amb l’acostament entre tots dos sistemesi que se centrarà en la recerca d’estructu-res de coordinació formals d’acord al marclegal per superar les dificultats derivadesde les diferents formes de finançament decada sistema, de provisió de recursos i d’or-ganització funcional.

Però, en quin punt es troba avui elmodel basc d’atenció sociosanitària?Quina és la seva mirada, la seva visió i la

seva missió? A partir d’aquí provarem d’ex-posar-ne sintèticament els aspectes cen-trals.

Missió, visió i principis

Sota la premissa de la coordinació, elsistema sociosanitari basc es construeix,com hem vist anteriorment, a partir de lacol.laboració entre els sistemes social i sa-nitari, creant un espai comú, que no unnou sistema amb estructures pròpies. Apartir d’aquesta premissa, resulta interes-sant observar com la definició del siste-ma, plasmada en la missió, visió i principisque el regeixen, ha anat variant al llarg delsanys en funció del camí transitat i delsacords adquirits.

Taula 1. Missió del Model d’Atenció Sociosanitària Basc 2005-2013

Línies estratègiques d’atenciósociosanitària 2013-2016

Desenvolupament d’un model d’aten-ció sociosanitària efectiu, coordinat i sos-tenible centrat en la persona com aprotagonista del seu projecte vital de res-posta al compromís dels poders públicsd’Euskadi.

Pla estratègic sociosanitari2005-2008

Donar l’atenció que requereixen lespersones que per causa de problemesgreus de salut o limitacions funcionals i/o de risc d’exclusió social, necessiten unaatenció Sanitària i Social, simultània, co-ordinada i estable.

Font: (Eusko Jaurlaritza - Govern Basc, 2005, 2013)

La missió és l’horitzó que persegueix elsistema, el que en un escenari ideal hauriad’aconseguir. Una anàlisi comparativa entrela missió del sistema definida en el pla estra-tègic de 2005 i l’última definida en el 2013-2016 deixa veure una evolució clara en laperspectiva i horitzó del sistema sociosanitarid’Euskadi. Tal com es pot observar a la tau-la 1, la coordinació és l’única de les caracte-

rístiques que es manté estable en el tempsde les tres característiques que defineixen elsistema. En el camí s’ha transitat de la si-multaneïtat i estabilitat definides el 2005 al’efectivitat i sostenibilitat el 2013. Aquestcanvi de paradigma, que té com a base lacoordinació però reorienta la missió, tindràtambé el seu reflex en la resta d’aspectescomparatius que defineixen el sistema.

A fons


A la taula 2 s’observa la visió, tambéen perspectiva comparada entre tots dos.En aquest cas la reorientació que es co-mença a albirar en la definició de la mis-sió és encara més evident. En primer lloc,desapareix de l’equació el verb ‘garantir’,començament de la declaració d’inten-cions de 2005. En segon lloc, desapareixtambé la idea d’aconseguir un sistema in-tegral i integrat i se substitueix per la con-

fiança i el consens interinstitucional. Persi això no fos suficient, la declaració de2013 és acompanyada per una frase clari-vident: ‘en una línia pragmàtica...’. És clar,doncs, que es produeix una reorientacióen els elements definitoris del sistema enclau ‘pragmàtica’, realista o simplement,amb una mirada més reduccionista respec-te al que s’hagués d’afavorir.

Font: (Eusko Jaurlaritza - Govern Basc, 2005, 2013)

Taula 2. Visió del Model d’Atenció Sociosanitària Basc 2005-2013

Pla estratègic sociosanitari2005-2008

Garantir, al màxim nombre de perso-nes de la CAPV, la prestació de serveis,tant sanitaris com socials, als quals tinguidret, d’acord amb les seves necessitatsassistencials, per mitjà d’un sistema co-ordinat, integral i integrat, eficient, efec-tiu i de qualitat així com territorialmentequilibrat.

Línies estratègiques d’atenciósociosanitària 2013-2016

En una línia pragmàtica la visió podriadefinir-se com: “l’aspiració a crear unmarc normatiu i operatiu que permeti unainterlocució institucional fluida i basa-da en uns criteris de consens i confiançamútua”

Complementàriament al que ja s’ha es-mentat, desapareix de la visió del sistemala perspectiva de l’usuari i és substituïdaper una visió ‘ad intra’ entre sistemes (sa-nitari i social) i nivells institucionals (auto-nòmic, foral i local) dels mateixos. La raód’aquesta podria haver estat una definiciómassa ambiciosa en origen o a la contra,imbuïts en el pragmatisme ja esmentat ambanterioritat, adquireix la primacia el crite-ri de coordinació interna.

Així doncs, la coordinació i el consenssón els elements principals que impregnenla missió i visió de l’àmbit sociosanitari a

la CAE i els que determinen la seva prò-pia organització interna. Cal pensar quel’èmfasi en aquests elements manifesta queels avenços per aconseguir l’estructura decoordinació que exigeix el model d’aten-ció sociosanitària pel qual s’ha apostatcontínua arrossegant les dificultats que es-devenen de la divisió competencial dels ensimplicats, i que afecten, en conseqüència,a la governança.

Governança de l’atenció sociosanitària

La governança del sistema està deter-minada per les estructures que donen res-



posta al principi general de coordinacióesmentat prèviament. Sota aquest principino hi ha cap organisme la funció principaldel qual sigui implementar les polítiquessociosanitàries, i per tant es recorre alsòrgans de coordinació, o consells, com aespais on consensuar polítiques i prendredecisions conjuntes. Els consells, espais degran tradició en el sistema polític basc,responen a la realitat d’un sistema institu-cional fragmentat i complex. Aquest fetés més evident en el cas del sistema deserveis socials, on els tres nivells institu-cionals tenen competències en la matèria.

Així doncs, i sota aquesta premissa, s’es-tructuren els mecanismes de governançadel sistema sociosanitari de la CAU. L’òr-gan comú, encarregat de marcar les direc-

trius i aprovar els documents estratègicsque guien el procés, és el Consell Bascd’Atenció Sociosanitària. Aquest òrgan re-uneix els consellers de Salut i Assumptessocials, els tres diputats forals de ServeisSocials i un representant d’EUDEL, asso-ciació de municipis bascos. És per tant unòrgan de caràcter polític que té el seu re-flex a escala territorial amb els consellsterritorials d’atenció sociosanitària de ca-dascun dels territoris històrics. En aquests,es reuneixen actualment la diputada foralde Serveis Socials, el delegat territorial deSalut, tots dos juntament amb represen-tants dels seus departaments i un repre-sentant de EUDEL. Al gràfic 1 s’hi potobservar l’estructura de consells políticsdel Sistema Sociosanitari de la CAE.

Gràfic 1. Organització Política del Sistema Sociosanitari de la CAE

Font: (Eusko Jaurlaritza - Govern Basc, 2010)

Con

sejo

Vas

co d

e at

enci

ónso

cios

anita

ria

Consejo Territorial deatención sociosanitaria de

Álava


Bizkaia


Gipuzkoa

A fons


I és en aquest punt on s’acaben totes lessimilituds pel que fa a l’organització de lesestructures territorials. A partir d’aquest puntcadascun dels territoris té acordat amb elDepartament de Salut diferents comissi-ons de treball, entre les quals destaca, ambdenominació diferent en cada un, la Co-missió d’Orientació i Valoració, on perso-nal tècnic dels dos sistemes avalua els casosdefinits com de l’àmbit sociosanitari i ofe-reix una resposta adequada a la necessitat.

En el seu extens informe d’anàlisi del’àmbit sociosanitari d’Euskadi, l’Ararteko5

ja advertia que la construcció del sistemasociosanitari ha estat un procés dilatat,amb ritmes diferents en cada un dels ter-ritoris (ARARTEKO, 2007). L’esquemaorganitzatiu descrit n’és un reflex fidel.

El segon dels elements que defineix lagovernança del sistema és el finançament.Segons l’acord marc signat el 2010 pel Go-vern Basc i les tres diputacions forals, elsuport sobre el qual descansen les presta-cions del sistema és el sistema de serveissocials que es defineix com a marc i on,en uns casos puntuals, la sanitat aportaràfinançament (Eusko Jaurlaritza - GovernBasc, 2010):

El Departamento de Sanidad y Consumodel Gobierno Vasco asume la financiación dedeterminadas prestaciones sanitarias ofrecidasen el marco del sistema de servicios sociales (tantoen recursos de titularidad pública, como en otrosde titularidad y gestión de la iniciativa social) ola cofinanciación de los recursos específicamentedefinidos como sociosanitarios. Así, nosencontramos con tres tipos de convenios:

a) Convenios entr e el Gobierno Vasco,Osakidetza y una Diputación, en los queel Gobierno financia una parte del costede la plaza, cercana al 50%: unidades deatención sociosanitaria y centros psicosociales.

b) Convenios entr e el Gobierno Vasco,Osakidetza y una Diputación, en los queel Gobierno financia el coste del personalmédico y de enfermería.

c) Convenios entr e el Gobierno Vasco yasociaciones o fundaciones de atención apersonas dependientes o en riesgo de exclusióncon problemas sanitarios específicos.

Segons les dades presentades pel Go-vern Basc, el finançament rebut per partdel Departament de Sanitat a cada un delsterritoris en els conceptes esmentats re-centment va ser la següent:

Taula 3. Finançament del Departament de Sanitat als territoris en concepted’acords sociosanitaris. 2011

Àlaba - Araba Bizkaia Gipuzkoa

Finançament 2.900.358 € 3.801.059 € 7.507.643 €


Sorprèn, en les dades mostrades a la tau-la 3, la quantitat que rep Guipúscoa sobre-tot davant de Biscaia, que li dobla en pobla-

ció. El desenvolupament i els acords del’àmbit sociosanitari a Guipúscoa han tin-gut major recorregut que a Biscaia ja que


5 Defensor del Poble Basc.


es va començar la seva marxa sis anys abans(Eusko Jaurlaritza - Govern Basc, 2010), iper tant pot ser que sigui aquesta la raó dela diferència de despesa, més consolidat aGuipúscoa que en els altres dos territoris.Aquest és, en qualsevol cas, un element mésde diferències territorials que vénen a posaren evidència la territorialització del propimodel i els seus efectes en termes d’equitat.

Recursos del sistema sociosanitari

Pel que fa, finalment, als recursos ambquè compta el sistema, no cal dir que el sis-tema no disposa de cap recurs propi definitenterament com a sociosanitari. Seguint elsprincipis i criteris narrats fins al moment,es defineixen un nombre de places en elsrecursos del sistema de serveis socials bé si-guin centres residencials o bé places conve-niades en unitats hospitalàries de crònics,

que a partir d’aquest moment passen a serfinançades de manera conjunta. A més, esfinancen també de manera conjunta recur-sos gestionats pel tercer sector però diri-gits als anomenats ‘col.lectius diana’ queformen part de l’entramat sociosanitari:persones amb malaltia mental, amb VIH/SIDA, persones drogodependents o ambdany cerebral adquirit. La realitat d’aquestsrecursos, com també hem dit abans, dife-reix en cada un dels tres territoris.

No obstant això, les places residencialsper a gent gran dependents són més senzi-lles de quantificar, en tant que es definei-xen de forma modular en unes residènciesconcretes. A la taula 4 es pot observar,segons les últimes dades disponibles, elnombre de centres en què s’ha conveniaten cada territori, així com el nombre totalde places que suposa el conveni.

Taula 4. Nombre de centres i places conveniades en el règim sociosanitariper territori històric. 2010.

Àlaba - Araba Bizkaia Gipuzkoa

Nombre de centres 2 4 2

Nombre de places 39 190 90


Les diferències no semblen significati-ves si les comparem amb les poblacionsdiana de cada un dels territoris, però sí siho fem respecte als recursos emprats pera això. Aquesta és una altra de les diferèn-cies fonamentals respecte a l’arquitecturadel sistema.

Línies estratègiques en desenvolupa-ment fins el 2016

D’acord amb la visió pragmàtica d’as-

pirar a crear un marc normatiu i operatiuque permeti la interlocució institucionalfluida entre els ens implicats en l’atenciósociosanitària, les línies estratègiques endesenvolupament a Euskadi fins al 2016són les següents:

1. Definició d’una cartera de serveis socio-sanitaris.

2. Implantació d’un sistema d’informació icomunicació sociosanitari. Inclou l’elabo-ració de la història sociosanitària i la

A fons


coordinació entre els comitès d’èti-ca de tots dos sistemes.

3. Formalització d’acords sociosanitaris. S’in-corporen com a socis altres instàn-cies i sectors, alguns institucionalscom els departaments d’Educació,Justícia i de Seguretat Social, i altres,com el tercer sector.

4. Pla de desenvolupament en col .lectius dia-na: persones amb trastorn mental, enrisc d’exclusió i desprotecció, disca-pacitat i dependència, nens i nenesamb necessitats especials, personestrasplantades i amb malalties pocfreqüents.

5. Impuls de la formació, innovació i transfe-rència.

4. Reflexions finals

A partir dels elements analitzats i par-tint de l’enumeració dels reptes que esplantejaven per alguns autors (AGUIRREELUSTONDO, 1993; GENUA i ARRIO-LA, 1995) al començament del camí de laconstrucció de l’àmbit sociosanitari a la CAE,s’han produït avenços evidents en matèriade coordinació (estructures comunes decoordinació territorial) i finançament deserveis. Això suposa un compromís per partdels dos sistemes, salut i serveis socials,en el desenvolupament del model.

S’ha produït una major implicació delsistema de salut en la prestació de serveissanitaris per garantir la continuïtatassistencial entre nivells d’atenció primà-ria i especialitzada en les seves pròpiesdemarcacions territorials, les comarquessanitàries. I per facilitar aquesta integra-ció intrasistèmica s’han creat les primeresOSIS (Organitzacions Sanitàries Integra-

des - Atenció Primària i Atenció Especia-litzada). També s’ha avançat en el desen-volupament de les unitats de curespal.liatives, de dany cerebral i de rehabili-tació funcional i psicosocial en l’àmbit dela salut mental i de l’atenció primerenca.

La sanitat, en el seu intent de demarcaramb més precisió les seves competències iresponsabilitats en l’àmbit sociosanitari,s’ha anat decantant per la fórmula delcofinançament d’alguns serveis de natu-ralesa sanitària que es donen en unitatsresidencials que atenen persones amb di-ferents processos de salut crònics o enperíode de convalescència. El temps mà-xim de permanència està limitat a un any,i les despeses estan cofinançades per totsdos sistemes però en una quantia menorper la sanitat.

S’estan produint actuacions a nivelloperatiu i de gestió en la coordinacióintersistèmica entre els serveis socials isanitaris a través de l’elaboració de proto-cols de coordinació entre els professionalsde referència de tots dos sistemes queoperen en el mateix territori, per tal dedetectar situacions de risc social i sanitariper ambdues parts en diferents col.lectiusi d’establir qui són els agents que en cadacas tindran la responsabilitat d’actuar perabordar-les.

En quart lloc, els avenços realitzats enl’articulació i consolidació dels serveis so-cials, tant d’atenció primària com especia-litzada, i la incorporació del tercer sectoren la prestació de serveis i de la iniciativaprivada, sobretot en l’àmbit residencial através de la concertació, són factors queestan contribuint no només a ampliarl’oferta de recursos disponibles per millo-rar l’atenció sociosanitària, sinó també a



la innovació en moltes de les modalitatsde serveis. És una realitat que aquestesorganitzacions tenen una major flexibilitaten la gestió, s’adapten amb més rapidesa ales necessitats canviants de la societat, icom que moltes d’elles sorgeixen de l’as-sociació de persones que pateixen situa-cions similars, tenen major potencialitati motivació per detectar les necessitatsemergents i generar nous serveis mésd’acord amb elles.

No obstant això, cal subratllar duesqüestions substancials que estan dificultanten la pràctica que la coordinació avanci alritme que caldria esperar.

La primera té a veure amb la dificultatque mostren els dos sistemes per innovaren les fórmules de coordinació sociosanitàriaen plantejar-les novament en termes gai-rebé idèntics al que sempre s’ha fet entreels treballadors socials de tots dos siste-mes, però ara introduint nous actors enl’escena. La conseqüència no es fa espe-rar; per arribar al final del camí es reque-reixen més esforços extres que abans tantper part dels professionals com dels usua-ris. I tot això sense que encara s’hagi acon-seguit desterrar un dels principals escullsamb què sempre topa la coordinació so-ciosanitària esmentada anteriorment: lesdificultats d’accés, sobretot als recursos so-cials que sorgeixen, no només del compli-ment dels requisits tècnics o relacionatsamb el copagament, sinó de la rigidesa deles estructures i lentitud dels procedimentsadministratius establerts. I en comptes dereflexionar sobre fórmules valentes, flexi-bles i innovadores que permetin solucio-nar els obstacles, i evitar els elevats costosde transacció que produeix la coordina-ció, el bucle es retroalimenta; és més, es

complica quan en establir nous circuits decoordinació entren més actors en l’escenai s’estableixen encara més passos en l’iti-nerari per arribar al punt final. Sens dub-te, com més passos, més treball per alsprofessionals i més esforç per als usuaris.Es pot pensar que la coordinació serà aixímés eficient, eficaç o de major qualitat?Caldrà seguir estirant cadascun dels fils queformen els nusos de la troca (SOBRE-MONTE, 2009) en què es quedaven atra-pades les persones en el sistema.

La segona, relacionada amb la idea an-terior, té a veure amb les fórmules i pro-cediments de detecció de risc social plan-tejades entre els dos sistemes que trasllu-eixen la pressió del sistema sanitari sobreel social per obtenir respostes millors, mésgrans i més àgils davant les dificultats d’ín-dole social que obstaculitzen l’assolimentdels objectius de salut. Fa la impressió quel’impuls per a l’èxit del model sociosanitari

Les dificultats d’accés, sobretotals recursos socials que sorgeixen,no només del compliment delsrequisits tècnics o relacionatsamb el copagament, sinó de larigidesa de les estructures i len-titud dels procediments admi-nistratius establerts.

L’impuls per a l’èxit del modelsociosanitari dependrà de lacapacitat que tinguin els serveissocials d’assumir progressiva-ment les responsabilitats que hirecauen.

A fons


dependrà de la capacitat que tinguin elsserveis socials d’assumir progressivamentles responsabilitats que hi recauen, incre-mentant per a això l’oferta de serveis desuport social en totes les seves modalitatsi també la seva intensitat. Però perquè aixòpugui ser així, a més del marc jurídic ne-cessari per sustentar el model i de la defi-nició sobre el paper de la cartera de serveissociosanitària, l’assoliment d’un bon mo-del no serà possible sense una aposta polí-tica el compromís de la qual es materialitzien la pràctica en un increment notable delfinançament. Si girem ara la nostra mira-da cap a la situació dels serveis socialsbascos i ens fixem que des de la darrerallei de 2008 fins al 2015 no ha estat pos-sible aprovar el decret de cartera, no re-sulta difícil pensar que les qüestionsfinanceres que han demorat el procés esrepeteixin en el cas de la cartera de ser-veis sociosanitaris, on la complexitat potser encara més gran si es té en compteque hi ha més sistemes implicats que hande negociar i consensuar, i no només ensreferim al de serveis socials, sinó també al’educatiu, al de feina, etc.

A partir d’aquesta realitat enumeremels reptes que en la nostra opinió seguei-xen pendents i que urgeix abordar perquèel model de l’atenció sociosanitària de laCAE en el futur es consolidi.

1. Path dependency i inequitats ter-ritorials. Superar la divisió, les inèr-cies institucionals i les diferentsrealitats que això crea en cadascundels territoris, generant en la realitat

tres sistemes en una única comuni-tat autònoma en un marc d’inequitat.

2. Marc jurídic comú i carterasociosanitària. És imprescindible,un cop aprovada la cartera de ser-veis socials, la definició d’una nor-mativa comuna, en forma de carterasociosanitària.

3. Aposta per la centralitat del TSsanitari. Incorporant-lo als equipsd’atenció primària i potenciant la sevapresència als centres comunitaris desalut mental, com a professionals dereferència i de gestió i atenció decasos; això possibilitaria no nomésla millora i eficiència de l’atenciósociosanitària, sinó quelcom que ésessencial: la prevenció comunitària.

4. Aposta per l’enfocament real cen-trat en la persona. Que suposariaimplementar d’una manera real lametodologia i canvi de paradigma quesuposa aquest model tal com recu-llen VILÁ i RODRIGUEZ (2014).6

5. Reconeixement mutu i llenguat-ge comú. Que cadascun dels sistemesassumeixi com a propi el que l’altrevalora, diagnostica i prescriu. Que estreballi per processos sociosanitaris.

En conclusió es pot afirmar que a laCAE la capacitat de penetració del sectorsanitari en les cures de la salut de la co-munitat es produeix a major ritme que ladel sector social, els recursos del qual sónmés limitats en aquest sentit. És impres-cindible trobar l’equilibri necessari i generar

6 Cal assenyalar que ja el 2004 Antoni Vilà en el seu article ‘Estructuras institucionales de la protección socialde la dependencia en España’ va revisar el marc jurídic i les diferents respostes articulades des dels diversosàmbits implicats per la dependència (Vilá, 2004).



un espai que sigui realment sociosanitarien la seva definició i implementació, do-tant-lo dels recursos per a això.

Podem af irmar que s’han fet moltspassos. La CAE ha tingut la valentia deposar en funcionament el model a priori

més eficient en la realitat institucional méscomplexa per a la seva implementació. Noés estrany que després de 25 anys de rutaencara quedi un camí llarg per recórrer.Tenim els ingredients i la voluntat per fer-ho. Tempus fugit! Alea jacta est!

Bibliografia

AGUIRRE ELUSTONDO, J. A. «Conexión de la asistencia social y sanitaria. Análisis estratégico», enZerbitzuan Aldizkaria, Revista de Servicios Sociales, núm. 23 (1993). Pàg. 4-14.ARARTEKO. Atención socio-sanitaria: una aproximación al marco conceptual y a los avances internacionales yautonómicos. Vitoria - Gasteiz: Ararteko, 2007.

CASADO, D. Coordinación (gruesa y fina) entre los servicios sanitarios y sociales. Barcelona: Editorial Hacer, 2008.COLOM, D. La atención sociosanitaria del futuro: nuevas realidades, nuevas soluciones. Barcelona: EditorialMira, 1997.

COLOM, D. La planificación del alta hospitalaria. Barcelona: Editorial Mira, 2000.Eusko Jaurlaritza - Govern Basc. Plan Estratégico para el desarrollo de la atención sociosanitaria enel País Vasco. Vitoria - Gasteiz, 2005.

Eusko Jaurlaritza - Govern Basc. Documento marco para la elaboración de las directrices de laatención sociosanitaria en la CAE. Vitoria - Gasteiz, 2010.Eusko Jaurlaritza - Govern Basc. Líneas estratégicas de atención sociosanitaria para Euskadi 2013-2016. Vitoria - Gasteiz, 2013.

Eusko Jaurlaritza - Govern Basc. Plan estratégico de servicios sociales 2016-2019. Vitoria - Gasteiz, 2015.FANTOVA, F. «Experiencias de coordinación sociosanitaria», en CASADO, D. (Ed.) Coordinación(gruesa y fina) entre los servicios sanitarios y sociales. Barcelona: Editorial Hacer, 2008. Pàg. 107-116.

GENUA, I. i ARRIOLA, E. «El Espacio sociosanitario. Propuesta de acción a corto plazo en la ComunidadAutónoma del País Vasco», en Zerbitzuan Aldizkaria, Revista de Servicios Sociales, núm. 26 (1995). Pàg. 38-48.Ley 5/1996, de 18 de octubre, de Servicios Sociales (BOPV de 12 de noviembre de 1996).

Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi (BOPV de 21 de julio de 1997).Ley 12/2008, de 5 de diciembre, de Servicios Sociales (BOPV de 24 de diciembre de 2008).

RODRÍGUEZ CABRERO, G. «Los pilares de la Ley de Dependencia. Especial referencia a lacoordinación institucional», en Revista de Análisis Local, núm. 70 (2007). Pàg. 21-30.SOBREMONTE, E. «Deshaciendo la madeja de los servicios sociales», en EHUko Uda Ikastaroak.Sant Sebastià: UPV-EHU, 2009.

SOBREMONTE, E.; COLOM, D. i AURREKOETXEA, M. Análisis del impacto psicosocial del tiempode espera para el acceso de las personas en situación de dependencia y sus familias a un recurso residencial.Madrid: Imserso, 2009.SOBREMONTE, E. i LEONARDO, J. «El espacio socio-sanitario en la Comunidad Autónoma deEuskadi: una propuesta funcional de análisis», en Zerbitzuan Aldizkaria, Revista de Servicios Sociales,núm. 39 (2001). Pàg. 5-18.

VILÀ, A. «Estructuras institucionales de la protección social de la dependencia en España», enCASADO, D. (Ed.) Respuestas a la dependencia. Madrid: Editorial CCS, 2004. Pàg. 153-156.VILÀ, A. i RODRÍGUEZ, P. Modelo de atención integral y centrada en la persona. Teoría y práctica en ámbitosdel envejecimiento y la discapacidad. Madrid: Editorial Tecnos, 2014.

A fons


Atenció integrada. Oportunitat, repte, neces-sitat? Transformant l’atenció a les personesIntegrated attention. Opportunity, challenge, need? Transfor-ming people care

Esther Sarquella1, Albert Ledesma2, Carles Blay3, Joan Carles Contel4, Assumpció González5

i Lluís Viguera6

1 Membre del comité Operatiu del Pla Interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària. Generalitatde Catalunya. [email protected]




5 Membre del comité Operatiu del Pla Interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària. Generalitatde [email protected]


Per citar l’article: SARQUELLA, Esther ; LEDESMA, Albert; BLAY, Carles; CONTEL, Joan Carles, GONZÁLEZ,Assumpció i VIGUERA, Lluís. Atenció integrada. Oportunitat, repte, necessitat? Transformant l’atenció a les per-sones. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015, n. 206, pàgines 66-81. ISSN 0212-7210.

L’atenció social i sanitària integrada està esdevenint un tema central en l’agenda delsserveis socials i sanitaris a Catalunya. Aquest nou model d’atenció requereix una trans-formació profunda en el conjunt del sistema sanitari i del sistema de serveis socials.Per a poder catalitzar aquesta transformació el Govern català va posar en marxa elfebrer del 2014 el PIAISS. Aquest Pla està promovent, amb visió poblacional id’implementació territorial, un conjunt de projectes, tots orientats a poder garan-tir a Catalunya un nou model d’atenció capaç d’aconseguir uns millors resultats ensalut i benestar, una millor experiència en l’atenció per part de les persones i un úsòptim dels recursos disponibles, assegurant una atenció planificada, proactiva,coordinada i continuada; garantint una resposta equilibrada a les necessitats d’aten-ció social i sanitària; i promovent una atenció de base comunitària i de proximitat.

Paraules clau: Atenció integrada, atenció centrada en les persones, territori.

Resum

Atenció integrada. Oportunitat, repte, necessitat?


El Govern va crear el febrer del 2014el Pla interdepartamental d’atenció i inte-racció social i sanitària (en endavantPIAISS), dependent del Departament dela Presidència i amb la participació delsdepartaments de Salut i de Benestar Soci-al i Família per promoure la transforma-ció del model actual d’atenció social isanitària cap a un nou model que garan-teixi una atenció social i sanitària integra-da i centrada en les persones.

El model català d’atenció integrada pro-posa atendre les persones considerant lesseves preferències, necessitats i expectati-ves, sempre amb el compromís de respec-tar els seus drets i de promoure l’exercicidels seus deures per mitjà d’un pla d’aten-ció únic que es percebi com un servei únic.

En l’actualitat, Catalunya disposa d’unmodel d’atenció a les necessitats socials osanitàries que té moltes fortaleses, peròque és poc adequat a la nova realitat en

què vivim. En aquest model, les personessón subjectes passius que transiten permúltiples dispositius i serveis i interac-cionen amb un gran nombre de professio-nals amb escassa comunicació entre ells iper tant reben una resposta excessivamentfragmentada i no prioritzada adequada-ment a les seves necessitats.

L’escenari social i demogràfic queafronta Catalunya, amb un envellimentpoblacional creixent així com una esperan-ça de vida de les més elevades d’Europa iun augment destacable de la complexitatsocial per l’impacte de la desocupació, riscde pobresa i exclusió social fan imperiosaaquesta transformació. En la mateixa lí-nia, el canvi en la configuració actual ifutura de Catalunya, des de l’òptica sociali econòmica, amb un gran impacte de laglobalització de l’economia, la redistribu-ció de la riquesa i del benestar i el predo-mini dels valors individuals respecte dels

Integrated health and social care is becoming a key topic in the agenda of socialand health care services in Catalonia. This new model requires a deep transformationof the whole health and social care service. In order to do so, the Catalan governmentlaunched PIAISS in February 2014. This Plan has a territory perspective andpromotes several projects aimed at guaranteeing a new care model able to obtainbetter results in health and well-being, a better experience in attention from thehuman point of view and a proper use of the available resources. It assures anattention which is planned, proactive, coordinated and continuous. It guarantees abalanced response to social and health needs and promotes attention from acommunity-based approach.

Key words: Integrated attention, person-centered care, territory

Abstract

A fons


comunitaris o socials, fa necessària unanova manera d’entendre l’atenció a la sa-lut i el benestar de les persones.

que es facin per fer-ho realitat tindran unimpacte positiu per al conjunt de la socie-tat. A poc a poc i de manera progressiva,caldrà planificar-ne el desplegament engrups de població de menor complexitat, iper tant en la seva implementació total elconjunt de la ciutadania gaudirà d’un noumodel d’atenció, en el qual es tinguin encompte les preferències de les persones iles seves necessitats d’atenció de formaintegrada.

Per assolir els reptes que planteja elprocés de creació d’un model d’atencióintegrada a Catalunya, es requereix un can-vi important que desenvolupi un entornde col.laboració entre el sistema sanitari iel de serveis socials. En aquests momentscal avançar junts preservant les singulari-tats i fortaleses específiques de cada sec-tor per posar-les conjuntament a disposicióde la ciutadania.

Antecedents

El PIAISS no és la primera de les inicia-tives que s’han impulsat a Catalunya per afer que els serveis socials i sanitaris millo-rin la seva capacitat de resposta comparti-da en l’atenció a les persones. De fet, tantdes de l’àmbit governamental com a nivellterritorial s’han promogut, impulsat i im-plementat plans, programes, projectes oiniciatives que han esdevingut clau en lasituació actual d’ambdós sistemes.

Iniciatives com el “Programa vida alsanys”, creat l’any 1986 per tal de millorarl’atenció a les persones grans malaltes,malalts crònics i persones en situació termi-nal va impulsar la creació d’una carterasociosanitària assumida amb coresponsa-bilitat entre els dos sectors que inclou

Ha arribat el moment de ferefectiva la transfor mació delnostre model i millorar la capa-citat del sistema sanitari i delsistema de serveis socials perrespondre a les necessitatsactuals de la ciutadania.

Ha arribat el moment de fer efectivala transformació del nostre model i millo-rar la capacitat del sistema sanitari i delsistema de serveis socials per respondre ales necessitats actuals de la ciutadania. Elcanvi que es proposa es basa en l’adopciód’un model d’atenció integrada, que supe-ri anteriors paradigmes de serveis estancsi compartimentats, per tal d’aconseguirmillors resultats de salut i benestar en lespersones i de la comunitat; garantir bonesexperiències en l’atenció que reben les per-sones; promoure l’ús més adequat delsrecursos disponibles. En definitiva garan-tir una resposta adequada, personalitzadai adaptada a les necessitats d’atenció, millo-rant la qualitat del servei ofert i promoventmés coresponsabilitat i apoderament.

Aquest model d’atenció integrada neixamb la vocació de ser poblacional, és adir, que està pensat i dissenyat per al con-junt de la ciutadania, tot i que per a la sevafactibilitat es proposa prioritzar inicialmentla seva aplicació a les persones en situacióde complexitat social i sanitària. Tanma-teix, cal remarcar que la implementació delmodel per a aquest grup i les actuacions



l’atenció de llarga estada, hospitals de dia,la mitja estada per a convalescència iper a cures pal.liatives, els equips de su-port a l’hospital (UFISS) i a la comunitat(PADES), així com també les unitats d’ava-luació integral ambulatòria en geriatria,cures pal.liatives i deteriorament cognitiu;o el posterior Programa per a l’impuls iordenació de la promoció de l’autonomiapersonal i l’atenció a les persones ambdependència (PRODEP) creat l’any 2006,que va definir el model de sol.licitud devaloració de la dependència, el procedi-ment per al reconeixement de la situacióde dependència i el calendari del desple-gament de la llei de la dependència, queva tenir un fort impacte en els territorisque van esdevenir projectes demostratiusen l’àmbit de la promoció de l’autonomiapersonal i l’atenció a la dependència. Aixícom el Pla Director Sociosanitari que hapromogut l’excel.lència en un sector d’aten-ció sociosanitària a Catalunya referent anivell internacional, o el Pla Integral deSalut mental i addiccions, una estratègiatambé interdepartamental orientada a lamillora en l’atenció a les persones ambtrastorns mentals o addiccions, entre mol-tes d’altres. Totes aquestes iniciatives hancreat unes bases molt sòlides des d’onafrontar aquesta transformació.

Malgrat aquestes iniciatives, cal reco-nèixer com a precedent més recent delPIAISS el Programa de Prevenció i Aten-ció a la Cronicitat de Catalunya (en enda-vant PPAC). El Pla de Salut 2011-2015 deCatalunya (Generalitat de Catalunya. De-partament de Salut, 2012) va incloure perprimera vegada una línia d’actuació orien-tada a la creació d’un sistema més orien-tat als malalts crònics. Per poder avançar

en el desenvolupament d’aquesta línia elDepartament de Salut va crear el progra-ma d’atenció a la cronicitat (PPAC), queva formular sis projectes estratègics (Ge-neralitat de Catalunya. Departament deSalut, 2015): Implantació de processos clí-nics integrats; Promoció dels programesde protecció i promoció de la salut i pre-venció de les malalties cròniques; Potenci-ació de l ’autoresponsabil i tzació delspacients i cuidadors. Foment de l’autocura;Desenvolupament d’alternatives assis-tencials en un sistema integrat; Desplega-ment de programes territorials d’atencióals pacients amb complexitat clínica; i Fo-ment de l’ús racional del medicament.

El PPAC ha tingut un impacte moltdestacable en el conjunt del sistema sani-tari. Sense poder fer en aquest text unarevisió exhaustiva dels resultats assolits pelPPAC volem remarcar, per les conseqüèn-cies posteriors que han tingut en la for-mulació de l’estratègia d’atenció integradasocial i sanitària, algunes de les principalsfites assolides sota l’empara d’aquest pro-grama o amb el seu impuls i coordinació(CONTEL et al., 2015):

Malgrat el lideratge del PPAC va ésserdel Departament de Salut que es van pre-veure en la seva planificació i incloure enla seva execució algunes iniciatives que jaconsideraven l’atenció social i sanitàriacom a element determinant per a l’aten-ció als pacients crònics.

En aquest sentit val la pena destacarels vuit projectes col.laboratius entre ser-veis socials i sanitaris de base territorialque amb el suport tècnic de l’equip delPPAC han esdevingut l’embrió del modeld’atenció integrada social i sanitària queen aquests moments promou el PIAISS.

A fons


Els vuit projectes promoguts pel PPAC vanésser: Tona-Mancomunitat la Plana, Lleidaciutat, Salt-Gironès, Mataró, Reus-CAPIDistricte V, Alt Penedès-Vilafranca delPenedès i Vilanova i la Geltrú. Aquests vuitprojectes més La Garrotxa i Sabadell vanser avaluats per l’Agència de qualitat i ava-luació sanitàries de Catalunya (SERRA-SUTTON, 2015) a petició de la Secretariad’inclusió social i promoció de l’autono-mia personal. Una avaluació que ha per-mès comprendre l’atenció integrada desd’un punt de vista fenomenològic.

Descripció de la iniciativa

El 24 febrer del 2014 el Govern va acor-dar la creació del Pla interdepartamentald’atenció i interacció social i sanitària(PIAISS) adscrit al Departament de Presi-dència (Generalitat de Catalunya, 2014), i

es va constituir el seu òrgan de govern eldia 11 de març.

Composició de l’òrgan de govern del PIAISS:Jordi Baiget, secretari del Govern; Boi Ruiz, con-seller de Salut; Neus Munté, consellera de Ben-estar Social i Família; Roser Fernández,secretària general de Salut; Dolors Rusinès, se-cretària general de Benestar Social i Família;Josep Maria Padrosa, dir ector general deCatSalut; Carmela Fortuny, secretària de laSecretaria d’Inclusió social i promoció de l’auto-nomia personal.

A banda de l’òrgan de govern, l’acordde govern que creava el PIAISS tambéacordava el nomenament d’un director/a,la creació d’un comitè operatiu, un con-sell assessor i un consell de participació.

Composició del Consell Assessor del PIAISS:

Enric Arqués Martí, president Fòrum SalutMental. Teia Fàbrega Pairó, directora Consorci

Figura 1. Principals productes del PPAC per a l’estratègia d’atenció integrada



d’Acció Social de La Garrotxa. Antoni JuanPastor, director Assistencial Institut Català dela Salut. Manel Valls Martorell, director gene-ral Fundació sociosanitària de Manresa. AntoniSalvà Casanovas, director Institut de l’Envelli-ment, UAB. Pilar Piñeiro Méndez, adjunta a laDirecció Equip d’Atenció Primària Penedès ru-ral Institut Català de la Salut.

Composició de l’equip operatiu del PIAISS:

Albert Ledesma Castelltort, metge de família.Atenció primària de salut. Director del PIAISS;Carles Blay Pueyo, metge de família. Atencióprimària de salut. Responsable PPAC i comitèoperatiu PIAISS; Joan Carles Contel Segura,infermer. Atenció primària de salut. MembrePPAC i comitè operatiu PIAISS; AssumpcióGonzález Mestre, infermera. Programa PacientExpert Catalunya. Membre PPAC i comitèoperatiu PIAISS; Ester Sarquella Casellas,educadora social i psicopedagoga. Serveis socialsbàsics. Comitè operatiu PIAISS; Lluis VigueraEspejo, economista. Serveis residencials d’aten-ció a la discapacitat. Comitè operatiu PIAISS;José Antonio Domínguez, servei d’acció socialde la Diputació de Barcelona. Comitè operatiuPIAISS; Victòria Mir, treballadora social.ABS Premià de Mar. Comitè operatiu PIAISS.

El pla es va crear amb la missió de pro-moure la transformació del model d’aten-ció social i sanitària per tal de garantir unaatenció integrada i centrada en les perso-nes, capaç de donar resposta a les sevesnecessitats. El PIAISS assumeix com a vi-sió el repte de catalitzar la construcció d’unsistema assistencial “que permeti a les per-sones estar bé, sentir-se bé i viure bé ambla situació personal sigui quina sigui; tenirun diagnòstic i una definició de les neces-

sitats personals úniques; rebre el suportadequat on i quan sigui necessari; saber aqui adreçar-se quan necessitin suportprofessional; estar informades de tot el queafecta el seu benestar, i ser consultades irespectades en totes les decisions que pren-guin; tot garantint l’equitat territorial iindivi- dual, la qualitat del servei, la parti-cipació de les persones en el seu procésassistencial i l’eficiència en l’assignació delsrecursos econòmics” (PIAISS. Generalitatde Cata-lunya, 2014).

Per poder avançar en aquest reptes’aprova el juliol del 2014 un full de ruta(PIAISS. Generalitat de Catalunya, 2014)que apunta les línies estratègiques de latransformació, i aquestes es concreten en8 projectes operatius recollits en el docu-ment de projectes7 (PIAISS. Generalitat deCatalunya, 2014).

1. Adequació i ordenació de la llarga es-tada sociosanitària i de salut mental.

2. Pràctica integrada social i sanitàriaen la xarxa de salut mental i addic-cions.

3. Model català d’atenció a les perso-nes que viuen en serveis residencials.

4. Pràctica integrada des de l’atencióprimària social i sanitària. Acció ter-ritorial.

5. Model català d’atenció integrada adomicili.

El PIAISS assumeix com a visióel repte de catalitzar la construc-ció d’un sistema assistencial.

7 Cadascun dels projectes ha estat liderat per tres persones: una designada d’entre els membres de l’equipoperatiu del PIAISS, i dues designades pel Departament de Salut i el Departament de Benestar Social iFamília.

A fons


6. El paper de les persones en el noucontext d’atenció.

7. Integració dels sistemes d’informa-ció.

8. Altres projectes i accions transver-sals.

Efectivament la formulació operativad’aquests projectes ha estat positiva, peròl’abast de la transformació és més profundi passa per dissenyar de nou, amb unaúnica visió, la detecció i la resposta a lesnecessitats d’atenció de la persona en unprocés compartit i participatiu amb totsels agents implicats. Implementant de for-ma efectiva a cada territori, amb rutesd’atenció pròpies, i considerant les sevessingularitats però alineats amb un marccomú de país que fixi la governança pertal de garantir l’equitat territorial i l’ava-luació dels resultats.

Per a la formulació política i concep-tual d’aquest model d’atenció integrada,proposat pel PIAISS, hi ha dos aspectesque han esdevingut claus.

Per una banda l’elaboració i aprovaciódel Document de bases conceptuals del modelcata là d ’atenc ió integrada de Catalunya(LEDESMA, BLAY, CONTEL, SAR-QUELLA, GON-ZÁLEZ, i VIGUERA,2015).8 Aquest defineix conceptualmentquin és l’abast i sentit de la transformacióproposada, i per tant el seu contingut es-devé una referència obligada.

Per una altra banda, la promoció d’unescenari favorable per a la transformaciódel sistema d’atenció actual. Les estratè-gies de consens, participació i legitimacióque s’han posat en marxa han fet que en

aquests moments l’atenció integrada s’ha-gi incorporat a l’agenda política i que sec-tors i grups d’interès de procedències moltdiverses hi donin suport. Els darrers me-sos s’han succeït diversos posicionamentspúblics al model d’atenció integrada, en-tre els quals destaquen:

La incorporació de la necessària ges-tió integrada de tot allò que afecta al’autonomia de les persones per partdels serveis socials i sanitaris en eldocument de balanç del CAPSIFCatalunya i l’agenda social de futur : Pen-sant en quins haurien de ser els eixos de lapolítica social (CAPSIF, 2015) recollitper la premsa (VILÀ i VILÀ, 2015).

El posicionament del Consell Asses-sor per a la Sostenibilitat i el Progrésdel Sistema Sanitari (CASOST) ambla publicació de l’informe “Propostade mesures per a l’optimització del’atenció social i sanitària per aten-dre la cronicitat, la discapacitat i ladependència a Catalunya” (CASOST,2015).

El posicionament de la Taula del ter-cer sector amb la publicació del dos-sier “Cap a una atenció integradasocial i sanitària. Per un nou modelcentrat en les persones.” (CANAL iVILÀ, 2015) referit de forma desta-cada en mitjans de comunicació(AROCA, 2015) (BONILLA, 2015).

Així mateix, i malgrat no ésser comuni-cats formals de les entitats signants, di-verses entitats han emès pronunciamentsals mitjans al voltant de l’atenció integra-

8 Elaborat amb la participació de la 2a capa del PIAISS i aprovat per l’òrgan de govern, el consell assessor iel consell de participació del PIAISS.



da. Entre aquests és molt significatiu el delCol.legi de Diplomats en treball social deCatalunya (TSCAT) (GARCIA, 2015) i elde la Societat Científica de medicina fa-miliar i comunitària (CAMFIC) (FORÉS,2015) al diari Ara el dia 12 de maig.

Per últim, el dia 9 de juliol passat elParlament de Catalunya va aprovar unaresolució sobre el procés d’integració delsserveis socials i sanitaris en la qual insta elGovern a fer efectiva aquesta integracióposant en funcionament els instrumentsnecessaris pel seu desplegament (Parlamentde Catalunya, 2015).

Atenció integrada, per què i pera qui?

El nostre sistema de benestar ha estatcapaç de donar una resposta excel.lent ales necessitats de la ciutadania al llarg delsdarrers temps, i ha assolit uns resultatsmolt positius. Ara, però, es fa recomana-ble i necessari assumir el repte de la trans-formació del model d’atenció per diversosmotius.

L’actual i sobretot el futur escenari so-cial, econòmic i demogràfic situa l’atencióintegrada com un repte imperatiu delsnostres sistemes. Un escenari marcat per

un envelliment poblacional molt notableque s’associa a una major prevalença defragilitat, cronicitat, discapacitat i de-pendència, una esperança de vida de lesmés altes d’Europa i un context socio-econòmic poc favorable que fa augmen-tar significativament les situacions decomplexitat social derivades de desocupa-ció, risc de pobresa o exclusió social, aixícom la crisi del rol cuidador de les xarxesde suport personal, familiar i social fannecessària i imprescindible una nova ma-nera d’entendre l’atenció sanitària i l’aten-ció social.

Catalunya disposa d’una situació departida en el model d’atenció que és moltfavorable per fer la transformació propo-sada amb grans fortaleses en el conjuntde serveis que operen en l’atenció social isanitària d’atenció a les persones: la xarxad’atenció primària de salut; uns serveis so-cials basics molt propers a la ciutadania,altament descentralitzats, promoguts i pres-tats amb la corresponsabilitat del món lo-cal; una estratègia de salut pública depromoció i prevenció de la salut d’àmbitpoblacional o comunitari; una xarxa espe-cialitzada de salut excel.lent; la xarxasociosanitària de dispositius d’atenció in-termèdia amb serveis de rehabilitació o

Figura 2. Gràfic de projecció poblacional. Elaboració poblacionala partir de IDESCAT

A fons


atenció pal.liativa; els serveis d’atenció ala dependència i suport als cuidadors/es;la xarxa de serveis socials especialitzats deprovisió publicoprivada; i un teixit social iassociatiu absolutament viu que a travésdel tercer sector social participa en aques-ta xarxa de serveis socials, etc. En resumun ventall de dispositius ampli i sòlid, ser-veis o àmbits assistencials que des de fatemps estan fent un procés d’adaptació pergarantir la continuïtat assistencial, l’efi-ciència i l’adequació de l’atenció al mo-ment vital de la persona i que ara estan enun moment òptim per fer un pas més enaquesta direcció.

Per últim, i com a element justificatiu,disposem d’evidència a nivell europeu imundial que constata que l’atenció inte-grada en general, i entre els serveis socialsi sanitaris en particular, és capaç de millo-rar els resultats d’atenció a la població ambnecessitats complexes.

Analitzant els models d’atenció integra-da a escala internacional (KODNER,2012) es poden constatar beneficis deri-vats de l’atenció integrada sobretot pel quefa a la millora en l’accessibilitat a serveis,

la coordinació i continuïtat assistencial, l’ex-periència en l’atenció i la millor pràcticacol.laborativa entre professionals i orga-nitzacions. També existeix evidència en lamillora dels resultats de salut i funciona-ment, la utilització de recursos d’institu-cionalització i les crisis derivades de laclaudicació del/de la cuidadora. En canvifins el moment no existeix una clara evi-dència que l’atenció integrada permetireduir els costos de l’atenció, però sí ga-rantir un ús més adequat a les necessitatsd’atenció, siguin socials o sanitàries. Po-dem, per tant, concloure que l’atenció in-tegrada és la forma més eficient, sosteniblei satisfactòria d’atendre les persones.Aquest fet, que per si mateix ja té prouimportància en situació d’abundància derecursos, esdevé de consideració indefu-gible davant escenaris econòmics de pro-nòstic desfavorable.

Qui s’ha de beneficiar de l’atencióintegrada?

Tal com s’ha mencionat anteriorment,el model d’atenció integrada que s’està

Visió poblacional. Però començant per l’atenció a la complexitat

Figura 3. Població diana del model d’atenció integrada.



promovent per Catalunya té una visió cla-rament poblacional, i per tant totes les es-tratègies endegades pretenen acabartransformant ambdós sistemes, el sanitarii el social, en el seu conjunt sense promou-re la creació d’un tercer espai o sistemasociosanitari. Malgrat això, i per garantirla factibilitat de la transformació, s’haadoptat una estratègia progressiva enl’abast poblacional. En aquest moment lapoblació prioritària per la qual cal canviarel model d’atenció és la població en situa-ció de complexitat.

Les persones amb necessitats d’atenciósocial i sanitàries complexes, població dia-na prioritària del PIAISS, poden represen-tar al voltant d’un 8% de la població,percentatge que, amb els anys, tendirà aaugmentar. El cost de la seva atenció potsuposar gairebé el 40% del pressupost dedespesa pública. Amb l’efecte de l’envelli-ment de la població, aquesta xifra no potfer altra cosa que augmentar gradualment,i per tant en aquest context la fragmenta-ció de la resposta assistencial genera àm-bits evitables d’ineficiència en l’ús delsrecursos.

Una condició de complexitat que s’es-devé no només per la càrrega o gravetatde determinades malalties o problemàti-ques de tipus social, sinó que respon amúltiples elements de morbiditat (incerte-sa, multimorbiditat, inestabilitat, gravetat,progressió...) i les condicions personals(fragilitat, desequilibri, anosognòsia, voli-ció, xarxa...), relacionals amb els profes-

sionals (multipicitat, manca d’acord...) o re-lacionats amb el sistema mateix (fragmen-tació, disposició de recurs...), que tenen aveure directament amb la gestió de la res-posta i la presa de decisions dels professio-nals.

Què es pretén aconseguir ambl’atenció integrada?

En termes generals podem dir que elmodel català d’atenció integrada preténmillorar els resultats en salut i benestar enbase poblacional, millorar l’experiènciad’atenció de les persones que utilitzen elsserveis socials i sanitaris i promoure un úsadequat dels recursos. En definitiva garan-tir una “bona” atenció a les persones quepresentin necessitats d’atenció social i sa-nitàries concurrents o mútuament influ-ents, especialment quan són complexes.

Tot i aquesta descripció genèrica, per anosaltres té un gran valor compartir ambels diversos sectors professionals els re-sultats esperats del model que s’han tre-ballat amb diversos fòrums professionalsi que han estat incorporats en el documentde bases conceptuals:9

9 Inclosos en el Document de bases conceptuals del model català d’atenció integrada. Aprovat per l’òrgan de govern delPIAISS, el Consell Assessor i el Consell de Participació, l’òrgan de segona capa professional.

A fons


Compromisos en l’atenció a les persones en situacióde complexitat

El model català d’atenció integrada vol garantir que les persones, especialment aque-lles que es troben en situació de complexitat social i sanitària:

Visquin en les millors condicions de salut, qualitat de vida i autonomia durant elmajor temps possible.

Siguin capaces de cuidar i millorar la seva pròpia salut i benestar.

Puguin expressar les seves preferències i que aquestes siguin considerades en elprocés d’atenció social i sanitària reconeixent-los una posició apoderada en eldesenvolupament del seu propi projecte vital.

Rebin una resposta planificada, personalitzada, proactiva i adaptada a les sevesnecessitats socials i sanitàries; i disposin d’una valoració integrada i integral, un plad’atenció compartit i un professional de referència a qui adreçar-se i que vetlli perla gestió integrada del cas.

Tinguin experiències i percepcions positives i satisfactòries dels serveis socials i desalut que utilitzen.

Rebin l’atenció adequada en la intensitat i modulació de serveis que s’escau, on iquan sigui necessària.

Siguin capaces de viure, en la mesura del possible i en condicions de seguretat, deforma independent en la llar o en dispositius de proximitat a la seva comunitat.

Siguin ateses de manera continuada i sense dificultats en les transicions entreserveis sanitaris i socials.

Així mateix el model també vol garantir:

Que les persones que exerceixen el rol de cuidador/a rebin suport per a fer-ho dela manera més adequada i per reduir l’impacte en la seva pròpia salut i benestarque aquest pot ocasionar.

Que els serveis socials i sanitaris garanteixin la coordinació i la continuïtat assistencialsobre la base de la pràctica col·laborativa entre professionals dels serveis socialsi sanitaris.

Que els recursos disponibles s’utilitzin de la manera més adequada, eficient i eficaçen la prestació de serveis socials i de salut.

Que el sistema sanitari i el sistema de serveis socials garanteixin l’accessibilitat il’equitat en la prestació de serveis a nivell territorial.

Que els professionals que treballen en els serveis de salut i els serveis socialstinguin el suport necessari per poder desenvolupar la seva funció en aquest modelamb excel·lència com a agents principals de canvi i se sentin compromesos amb lafeina que fan.

Finalment, que els sistemes d’informació sanitaris i de serveis socials es desenvo-lupin i s’adaptin per donar resposta i permetre l’avaluació del model d’atencióintegrada.



El model d’atenció integrada

Poder garantir els compromisos descritsen l’apartat anterior requereix, com s’hacomentat, una transformació molt signifi-cativa dels sistemes actuals. En aquestapartat descriurem quins són els elementsclau d’aquest model i l’avenç assolit en elsdiversos projectes i iniciatives endegades.

Elements clau

Tal com descriu el Document de bases delModel Català d’atenció integrada. Cap un mo-del d’atenció centrada en la persona (LEDESMA,BLAY, CONTEL, SARQUELLA, GON-ZÁLEZ, i VIGUERA, 2015), els elementsclau del model d’atenció són:

La vocació transversal i poblacionaldel model Una redefinició necessària del rol dela persona El lideratge dels professionals com amotor de la transformació Una visió territorial en la imple-mentació

Un element central de la implementaciódel model és la territorialització a travésde la subsidiarietat i la responsabilitat com-partida entre els diferents agents que esfan càrrec de la governança en el territorii la resta de serveis que hi operen. S’en-tén, com a fet determinant, la visualitza-ció del territori i dels seus agents com unmicrosistema que assumeix de maneracompartida la responsabilitat en els objec-tius de salut i benestar de la població ambcomplexitat social i sanitària.

Les persones, subjectes actius de l’aten-ció, els familiars, els cuidadors o l’entornhan d’assumir un nou rol en aquest modeld’atenció que implica un grau més elevat

de coresponsabilització i apoderament enles pròpies capacitats de cura i benestar, iels serveis han de garantir el suport ne-cessari perquè aquest canvi de rol es pu-gui fer efectiu. De fet, es proposa unaatenció centrada en les persones, i per tantbasada en drets, independència, valors iopcions, en un entorn en el qual recupe-rem el valor de cuidar-les compartint en-tre tots –les mateixes persones, les famílies,la societat i els serveis públics– els drets ideures que ens corresponguin.

En aquesta nova manera d’actuar queproposem, els professionals assumeixen unnou rol, amb unes competències i capaci-tats relacionals determinades que promo-guin i facin possible el treball col.laboratiui les pràctiques compartides amb altresprofessionals i amb les persones o famíli-es que atenen, i el pla d’atenció es cons-trueix entre tots i es promou la presa dedecisions conjunta des d’una visió integra-da, social i sanitària.

Per assegurar una atenció personalit-zada, proactiva, preventiva, continuada,coordinada i transversal cal disposar d’ele-ments nuclears com el mateix procésd’atenció, la disposició de professionals dereferència i la gestió del cas. Aquesta visióincorpora, necessàriament, una nova defi-nició dels lideratges i rols professionals, aixícom de les pràctiques compartides.

En definitiva, es pretén garantir quetothom que requereixi l’atenció dels ser-veis socials i sanitaris en les seves necessi-tats socials i de salut estarà adequadamentidentificada per part d’ambdós sistemes,es valoraran de forma integral i integradales seves necessitats, tindrà un pla d’aten-ció que definirà les prioritats i l’assignacióde recursos amb una única visió social i

A fons


sanitària, i serà establert amb la participa-ció activa de les persones o les famílies, iun professional referent que li donarà su-port permanentment i el guiarà en el seupas pel sistema d’atenció.

En resum, es pretén oferir a la ciuta-dania un model que garanteixi una atencióde qualitat en el lloc més adient i més pro-pera al seu entorn habitual i responent ales necessitats que tinguin les persones ifamílies ateses, ja siguin de tipus social osanitari, tenint sempre en compte les se-ves preferències i respectant-les.

Algunes accions destacades

Durant aquest període una part impor-tant de la feina del PIAISS ha estat orien-tada a la definició de model i de generacióde consens amb els diversos actors impli-cats en la transformació. Tot i això desdel PIAISS es va assumir deliberadamentuna estratègia multipalanca per la quals’han estat promovent processos simulta-nis de disseny, planificació i implementacióen cadascun dels àmbits recollits en elsprojectes del Pla.

Aquests mesos s’ha estat treballant ambles persones designades per cada departa-ment i grups de líders professionals enl’elaboració de determinats documents depunt de partida com:

Bases conceptuals del model catalàd’atenció integrada

Casos tributaris del model d’atencióintegrada

Bases per a la definició del modeld’atenció centrada en la persona

Atenció integrada a les persones ins-titucionalitzades en serveis de llargaestada i residencial

Atenció integrada a les persones queviuen en el domicili

Atenció integrada i salut mental

Guia de suport a la implementacióterritorial i pràctica assistencial

Aquests documents han estat partici-pats per diversos professionals, però totsrequereixen noves fases de treball, con-sens i evolució per anar concretant mésels termes de cadascun d’ells.

A banda de la producció documentalhi ha algunes activitats que val la penadestacar:

Fòrum ITESSS. Espai de generacióde coneixement en atenció integradade EsadeCreapolis10 promogut pelPIAISS. En aquests moments hi hadiverses línies de treball actives i s’hanfet 3 jornades de disseminació delconeixement en atenció integrada

Elaboració i validació per part delsdos comitès d’ètica de Catalunya delmodel català de Planificació de deci-sions anticipades i disseny de la pro-posta formativa per acompanyar-nela implementació.

Inici del projecte de consensterminològic per a l’atenció integra-da: S’ha començat a treballar el dar-rer trimestre de 2015 en col.laboracióamb TermCat.

Definició del model funcional, d’in-tercanvi, jurídic i tecnològic per a laconnexió dels sistemes d’informació

10 www.forumitesss.com



de serveis socials bàsics a la històriaclínica. Aquest projecte s’ha comen-çat a implementar de forma pilotamb l’Ajuntament de Barcelona, peròen aquests moments ja s’està tambétreballant amb d’altres Àrees bàsiquesde serveis socials.

Recerca aplicada per a la caracterit-zació i prevalença de la complexitatsocial i sanitària en col.laboració ambl’ICO, Càtedra de cures pal.liatives dela Universitat de Vic, ICS, Diputacióde Barcelona, Ajuntament de Saba-dell, la Fundació Avedis DonavedianPPAC i PIAISS.

Recerca qualitativa socioconstructivaper a la identificació de les perspec-tives, valors i experiències de la ciu-tadania respecte el procés de PDAamb l’objectiu d’integrar les aporta-cions de la ciutadania per validar elmarc conceptual del Model Català dePDA i establir recomanacions per ala seva implementació a Catalunya.Realitzada en col.laboració PPAC,PIAISS, Càtedra de cures pal.liativesde la Universitat de Vic i IDIAP JordiGol.

Per últim, el que considerem que haestat més significatiu ha estat l’impuls isuport a la implementació en diversos ter-ritoris que han tingut interès i voluntat decomençar a treballar en aquesta estratègiaa qui agraïm sincerament la feina fetacontribuint de forma molt destacada enuna millor presa de decisions del que had’incloure o considerar el model generalque s’acabarà configurant.

Conclusions

L’objectiu d’aquest text era presentarsintèticament el model català d’atenciósocial i sanitària integrada que promou elPIAISS i els avenços que el mateix pla hafet durant el darrer any i mig per a la con-creció d’aquest model per poder facilitaruna informació i coneixement comú i com-partit en els i les professionals del treballsocial que d’una forma o altra es veueninterpel.lats pel que suposa aquest model.

El repte que tenim entre mansés molt destacat i només podremassolir-lo amb èxit si som capaçosde comptar amb tots els actorsimplicats en aquesta transfor-mació.

El repte que tenim entre mans és moltdestacat i només podrem assolir-lo ambèxit si som capaços de comptar amb totsels actors implicats en aquesta transforma-ció. Les mirades i experteses de tots els pro-fessionals que atenen les persones des delsserveis socials i sanitaris són absolutamentimprescindibles per garantir que la concre-ció d’aquest model d’atenció sigui valuós.

Des dels departaments implicats en latransformació cal garantir les condicionsque facin possible aquesta transformacióamb alguns elements estructurals que hiactuen com a catalitzadors o facilitadors:la integració dels sistemes d’informació, laintegració total o parcial dels instrumentsde planificació de la política sanitària i deserveis socials, l’adequació normativa perfer factible aquest model, la definició d’unmarc general de participació dels governs

A fons


locals, l’harmonització dels mapes territo-rials de compra i provisió d’ambdós siste-mes o la utilització d’instruments decompra i avaluació dels serveis socials isanitaris compartits.

Malgrat aquests elements estructuralsesdevé encara més determinant per a aquestatransformació la capacitat per promoure idefinir parteneriats territorials que assumei-xin des de la coresponsabilitat l’atenció so-cial i sanitària integrada i la participació iimplicació activa de les corporacions pro-fessionals i dels professionals individual-ment en la definició i concreció del model.

Certament la profunditat d’aquestatransformació requerirà definir estratègi-es de suport a la formació en nous rols icompetències professionals en atenció in-

tegrada i practiques col.laboratives, peròen aquest nou escenari l’expertesa de to-tes les i els professionals que desenvolu-pen la seva activitat d’atenció a les personesen entorns i nivells diversos és imprescin-dible i per tant totes les oportunitats perdifondre el contingut i coneixement aixícom incorporar el coneixement que desde la pràctica professional ja fa anys quees té, té un gran valor.

En aquest nou escenari l’exper-tesa de totes les i els professio-nals que desenvolupen la sevaactivitat d’atenció a les personesen entorns i nivells diversos ésimprescindible

Bibliografia

AROCA, J. V. “El sector social demana als partits un canvi dràstic”, en La Vanguardia (9 de setembrede 2015). Consultat 17/02/2016: http://www.tercersector.cat/sites/www.tercersector.cat/files/09._prpostes_27s_la_vanguardia.pdf

BONILLA, L. “Cap a una sanitat més social”, en diari Ara (11 de maig de 2015), pàg. 1, 4-5. Consultat17/02/2016: http://www.ara.cat/tema_del_dia/Cap-sanitat-mes-social_0_1355264501.html

CANAL, R. i VILÀ, T. Cap a una atenció integrada social i sanitària. Per un nou model centrat en les persones.Recuperat el 28 de setembre de 2015 de Tercersector.cat. Consultat 17/02/2016: http://www.tercersector.cat/sites/www.tercersector.cat/files/dossier_social_i_sanitaria.pdf

CAPSIF. Catalunya i l’agenda social de futur: Pensant en quins haurien de ser els eixos de la política social. Junyde 2015. Recuperat el 30 de setembre de 2015 de CAPSIF. Consultat 17/02/2016: http://presidencia.gencat.cat/web/.content/ambits_actuacio/consells_assessors/capsif/informes/informe_capsif_catalunya_agenda_social_futur_201506.pdf

CASOST. Proposta de mesures per a l’optimització de l’atenció social i sanitària per atendre la cronicitat, ladiscapacitat i la dependència a Catalunya. Recuperat el 28 de setembre de 2015 de CASOST. Consultat17/02/2016: http://presidencia.gencat.cat/web/.content/ambits_actuacio/consells_assessors/ca-sost/Informes_Publicats/20140425_casost_atencio_social_sanitaria.pdf

CONTEL, J. C.; LEDESMA, A.; BLAY, C.; GONZÁLEZ MESTRE, A.; SARQUELLA, E.; AMIL,P. i altres. Chronic and integrated care in Catalonia (Vol. 15, 29 juny 2015). Londres: International Journalof Integrated Care. URN: NBN: NL:UI:10-1-114830. ISSN 1568-4156

FORÉS, D. “Metges de família: la primària és l”entorn per fer-ho possible”, en diari Ara (12 de maigde 2015), pàg. 21. Consultat 17/02/2016: http://www.ara.cat/societat/professionals-aposten-can-vi-model_0_1355864435.html



Bibliografia

GARCIA, M. “Treballadors socials: visió integral, respostes personalitzades”, en diari Ara (12 de maigde 2015), pàg. 21. Consultat 17/02/2016: http://www.ara.cat/tema_del_dia/Cap-sanitat-mes-social_0_1355264501.html

Generalitat de Catalunya. ACORD GOV/28/2014, de 25 de febrer, pel qual es crea el Pla interdepar-tamental d’atenció i interacció social i sanitària (PIAISS). Recuperat el 22 de setembre de 2015 deDiari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Consultat 17/02/2016:http://dogc.gencat.cat/ca/pdogc_canals_interns/pdogc_resultats_fitxa/?action=fitxa&mode=single&documentId=656033&language=ca_ES

Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Informe balanç del Programa de Prevenció i Aten-ció a la Cronicitat 2015. Recuperat el 22 de setembre de 2015 de www.gencat.cat/salut. Consultat18/02/2016:http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/atencio_al_malalt_cronic/destacats_a_la_dreta/avaluacio_cronicitat_2011_2014.pdf

Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. (2012). Pla de salut de Catalunya 2011-2015.Recuperat el 22 de setembre de 2015 de www.gencat.cat/salut. Consultat 18/02/16:http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/destaquem/documents/plasalut_vfinal.pdf

KODNER, D. L. Integrated Care: Key Factors for Success Conference. Recuperat el 30 de setembre de2015 de The King’s Fund. Consultat 18/02/16:http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/den-nis-kodner-integrated-care-frail-older-people-kingsfund-sept12.pdf

LEDESMA, A.; BLAY, C.; CONTEL, J. C.; SARQUELLA, E.; GONZÁLEZ, A. i VIGUERA, L.(21 de setembre de 2015). Model català d’atenció integrada. Cap a una atenció centrada en la persona.Recuperat el 21 de setembre de 2015 de Pla Interdepartamental d’atenció i interacció social i sanità-ria. Consultat 18/02/16:http://www.gencat.cat/salut/botss/html/ca/dir3609/acord_piaiss_2014.pdf

Parlament de Catalunya (25 de juny de 2015). Resolució 1069/X del Parlament de Catalunya sobreel sistema públic de Salut. XIX Procés d’integració dels serveis socials i sanitaris (610), 17-18. ButlletíOficial del Parlament de Catalunya.

PIAISS. Generalitat de Catalunya. (15 de juliol de 2014). Full de ruta 2014-2016 – Resum executiu.Recuperat el 22 de setembre de 2015 de presidència.gencat.cat/PIAISS. Consultat 18/02/2016:http://presidencia.gencat.cat/web/.content/departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PI-AISS/PIAISS_full_ruta_RE_2014_2016_20140715.pdf

Parlament de Catalunya (25 de juny de 2015). Resolució 1069/X del Parlament de Catalunya sobreel sistema públic de Salut. XIX Procés d’integració dels serveis socials i sanitaris (610), 17-18. ButlletíOficial del Parlament de Catalunya.

PIAISS. Generalitat de Catalunya. (15 de juliol de 2014). Full de ruta 2014-2016 – Resum executiu.Recuperat el 22 de setembre de 2015 de presidència.gencat.cat/PIAISS. Consultat 18/02/2016:http://presidencia.gencat.cat/web/.content/departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PIAISS/PIAISS_full_ruta_RE_2014_2016_20140715.pdf

PIAISS. Generalitat de Catalunya (17 d’octubre de 2014). Projectes 2014-2016 PIAISS. Recuperatel 22 de setembre de 2015 de presidencia.gencat.cat/PIAISS. Consultat 18/02/2016: http://presidencia.gencat.cat/web/.content/departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PIAISS/PIAISS_projectes_2014_2015_20141017.pdf

SERRA-SUTTON, V. M. Avaluació externa de 9 models col·laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya.Barcelona: Generalitat de Catalunya. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Depar-tament de Salut, 2015. Consultat 18/02/2016: http://aquas.gencat.cat/web/.content/minisite/aquas/publicacions/2015/documents/avaluacio_9models_atencio_social_sanit_aquas2015.pdf

VILÀ, F. i VILÀ, T. “El món sociosanitari del futur: la finestreta única”, en diari Ara (8 de juliol de2015), pàg. 30.

A fons


L’experiència del projecte AQuAS enl’avaluació dels models col.laboratiusd’atenció social i sanitàriaAQuAS experience in assessing collaborative models of socialand health care

Vicky Serra Sutton1, Carla Montané Gutiérrez2, Joan MV Pons Ràfols3 i Mireia EspallarguesCarreras4

1 Sociòloga, PhD. Filiació: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, (AQuAS, Barcelona) iCIBER Epidemiologia i Salut Pública, (CIBERESP, Barcelona)[email protected]

2 Sociòloga. Filiació: Consultora independent (Barcelona).3 Metge internista, PhD. Filiació: AQuAS i CIBERESP.4 Metge preventivista en salut pública, PhD. Filiació: AQuAS i Red de Investigación en Servicios de Salud en

Enfermedades Crónicas (REDISSEC, Barcelona).* Aquest article és una adaptació de l’informe tècnic i annexos publicats: Avaluació externa de 9 models

col.laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàriesde Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya, 2015. Disponible a: http://aquas.gencat.cat/ca/detall/article/avaluacio_9models_collaboratius_2015

L’objectiu d’aquest estudi fou avaluar models col.laboratius d’atenció social i sani-tària a Catalunya que impliquessin de forma principal als serveis socials bàsics iels equips d’atenció primària de salut. Es va portar a terme un estudi qualitatiu decasos de 9 models col.laboratius que va evidenciar l’heterogeneïtat en els proveï-dors implicats, àmbits d’atenció, àrees geogràfiques i formes d’organitzar-se. L’es-tudi ha permès obtenir una fotografia dels trets clau dels 9 models avaluats, des-criure les necessitats dels professionals implicats i els beneficis percebuts que aportatreballar en el marc d’un model organitzatiu d’aquest tipus. Aquesta informaciópot ser d’utilitat a diferents nivells: a nivell micro (per descriure com era el seumodel, identificar aspectes de millora), a nivell meso i macro (per facilitar la presade decisions i donar resposta a les necessitats identificades).

Paraules clau: Avaluació de serveis sanitaris, atenció integrada, ajuda presa deci-sions, bones pràctiques, avaluació de necessitats.

Resum

L’experiència del projecte AQuAS


The aim of this study was to assess collaborative models of social and health carein Catalonia (implying mainly the collaboration of professionals from basic socialservices and primary health care services). A qualitative case-study was conducted,showing heterogeneity in the involved providers, the care fields, the geographicareas and the ways of organization. The study offered a picture of the key featuresof the nine evaluated experiences and described the needs of the professionalsinvolved and the subjective benefits of working in a collaborative model. Thisinformation can be useful at different levels: micro (to describe how the modelwas, to identify areas for improvement), meso and macro level (to facilitate decision-making and to response to the identified needs).

Key words: Evaluation of health services, holistic care, decision-making support,best practices, assessment of needs.

Abstract

Agraïments: L’equip de recerca vol donar les gràcies als professionals participants vincu-lats als 9 models col.laboratius (Alt Penedès, Gironès, La Garrotxa, Lleida, Mataró,Reus, Sabadell, Tona-Mancomunitat de la Plana i Vilanova i la Geltrú.

Més informació a l’annex 1.

També volem agrair a la Laia Domingo Torrell de l’AQuAS la seva revisió i aportacionsde millora a aquest article, així com el suport i contribucions de Georgina Tomàs Comasd’Argemir (Institut Català d’Assistència Sanitària –actual Secretaria d’Inclusió Social ide Promoció de l’Autonomia Personal del Departament de Benestar Social i Família),del Joan Carles Contel Segura (Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat– PPACdel Departament de Salut) i de l’Ester Sarquella Caselles (Pla Interdepartamental d’Atenciói Interacció entre Serveis Socials i Sanitaris- PIAISS, Generalitat de Catalunya) en lesdiferents fases del projecte.

Per citar l’article: SERRA SUTTON, Vicky; MONTANÉ GUTIÉRREZ, Carla; PONS RÀFOLS, Joan MV i ESPALLAR-GUES CARRERAS, Mireia. L’experiència del projecte AQuAS en l’avaluació dels models col·laboratius d’atenciósocial i sanitària. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015, n. 206,pàgines 82-94. ISSN 0212-7210.

A fons


Context de l’avaluació externa demodels col.laboratius

Els models col.laboratius són iniciati-ves que promouen una atenció més coor-dinada, integrada i centrada en els usuaris.Per atenció coordinada s’entén el grau decoordinació dels professionals per acon-seguir una atenció integrada dels pacientsal llarg del temps, dins i entre organitza-cions, que s’intenta assolir amb la posadaen marxa de processos transversals i eldisseny de processos de manera conjuntaentre àmbits assistencials (Ministeri deSanitat, 2007). D’altra banda, una atencióintegrada (usualment anomenada compre-hensive care) inclou les entrades, el lliura-ment, la gestió i l’organització dels serveisrelacionats amb el diagnòstic, el tractament,la cura, la rehabilitació i la promoció de lasalut (GRÖNE, O., 2002). Finalment, peratenció centrada en els usuaris es pot en-tendre el seu grau de satisfacció i la de laseva família en relació als serveis i aten-ció rebuda, la informació, el disseny deserveis adequats a les seves expectatives,la seva participació en les decisions entornde la seva salut i el respecte als sistemesde valors i creences d’aquests usuaris (Mi-nisteri de Sanitat, 2007).

A nivell internacional, s’identifica pocaevidència dels resultats i beneficis de l’aten-ció social i sanitària integrada (HUDSON,B., 2011; European Science Fundation,2013). En el context estatal, existeixen al-guns treballs centrats bàsicament en l’àmbitsanitari i de la cronicitat (NUÑO-SOLINÍS,R., 2013). Alguns estudis fets a Catalunyahan permès identificar barreres o facilitadorsen la coordinació d’organitzacions integra-des sanitàries (VARGAS, I., 2006), o as-

pectes de millora del procés en l’àmbitespecífic de la dependència (avaluació delsprojectes demostratius PRODEP; Funda-ció Avedis Donabedian, 2008).

En el marc de la creació del nou PlaInterdepartamental d’Atenció i InteraccióSocial i Sanitària (PIAISS), l‘Institut Cata-là d’Assistència i Serveis Socials (actualSecretaria d’Inclusió Social i de Promocióde l’Autonomia Personal) del Departamentde Benestar Social i Família i el Programade Prevenció i Atenció a la Cronicitat(PPAC) del Departament de Salut encar-regaren dur a terme una avaluació exter-na dels models col .laboratius. Aquestaavaluació externa es va coordinar des del’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàri-es de Catalunya (AQuAS), empresa públi-ca adscrita al Departament de Salut queté com a missió generar coneixement relle-vant per contribuir a la millora de la qualitatassistencial, seguretat i sostenibilitat delsistema de salut a Catalunya i en definiti-va desenvolupar eines que facilitin la pre-sa de decisions.

L’objectiu de l’estudi fou avaluar mo-dels col.laboratius d’atenció social i sani-tària que impliquessin de forma principalels serveis socials bàsics i els equips d’aten-ció primària de salut. Atès que la majoriadels models col.laboratius estaven en lesseves fases inicials en el moment de l’ava-luació externa, s’esperava que els resultats

L’objectiu de l’estudi fou avaluarmodels col.laboratius d’atenciósocial i sanitària que impliques-sin de forma principal els serveissocials bàsics i els equips d’aten-ció primària de salut.



d’aquesta avaluació facilitarien el desen-volupament dels seus plans funcionals ique s’identifiquessin les necessitats perquèels decisors, a diferents nivells, donessinsuport en les diferents fases del seu des-plegament.

En aquest article es presenten algunsdels resultats en relació amb els aspectessegüents: a) quines característiques estruc-turals i organitzatives tenen els modelsavaluats; b) què implica treballar en unmodel col.laboratiu per als professionals; ic) quines barreres i facilitadors es detec-ten. Es pot obtenir una descripció mésdetallada de tot l’estudi a l’informe tècnici annexes publicats i disponibles al web del’AQuAS: http://aquas.gencat.cat/ca/detall/article avaluacio_9models_collaboratius_2015-00001

Com es va portar a terme l’ava-luació externa?

Es va portar a terme un estudi qualita-tiu de casos (descriptiu i exploratori) queva incloure la participació de set modelsen fases inicials de desplegament i dos ambmés trajectòria en el temps. La majoria delsmodels eren encàrrecs institucionals delDepartament de Benestar Social i Famíliaaixí com del Departament de Salut com apilots territorials.

Els criteris d’inclusió com a cas (modelcol.laboratiu) van ser els següents: a) serreferent territorial; b) incorporar bonespràctiques en gestió o atenció integradaentre els àmbits social i de la salut, i/o decoordinació entre diferents nivells assis-tencials (per exemple, atenció primària desalut i atenció en hospital d’aguts) o entrediferents proveïdors; c) ser encàrrecs insti-

tucionals del Departament de BenestarSocial i Família i del Departament de Sa-lut; d) altres models col.laboratius amb méstrajectòria en el temps que poguessin aju-dar a entendre els beneficis i l’impacted’una atenció més integrada. També es vatenir en compte que haguessin col.laboraten projectes previs com el PRODEP (Pro-grames d’Atenció a la Dependència), progra-mes de prevenció i atenció a la cronicitato altres experiències referents.

Per recollir informació es va enviar unqüestionari semiestructurat als líders decada model col.laboratiu i també es va re-collir documentació interna (protocol, plafuncional, presentació tècnica, circuits,organigrames, etc). Es van portar a terme18 grups de discussió (2 per cada model) iuna entrevista a les seus dels models entregener i març del 2014, per recollir la veudels professionals implicats, tant dels lídersi els responsables com dels professionalsque realitzen atenció directa a usuaris. Elsperfils acadèmics més freqüents van seren treball social, educació social, inferme-ria, medicina familiar i comunitària, medi-cina interna i psiquiatria, entre altres.

Es va fer un buidatge (transcripció) decada grup de discussió amb verbatims claudels participants. Es va fer una anàlisi quali-tativa de contingut i del discurs per enten-dre el fenomen d’estudi i una anàlisi decada cas (model col.laboratiu). Per asse-gurar la independència, transparència ivalidesa dels resultats es definiren diver-ses estratègies. En primer lloc, es va defi-nir un protocol i guions per a la conducciódels grups de discussió i entrevistes. Duesinvestigadores van participar en les dinà-miques de grup i en el treball de camp.Les sessions es gravaren en format àudio

A fons


per a la seva anàlisi qualitativa posterior,amb un buidatge i extracció de verbatimsclau dels participants. Els resultats es vantriangular entre analistes i la informaciórecollida de cada experiència col.laborativa.Es va fer un retorn dels resultats a tots elsparticipants (informe de cas) en relació ambel model per a la seva validació abans derealitzar les anàlisis globals. És importantexplicitar que l’equip de recerca tenia per-fils acadèmics multidisciplinaris (sociologia,medicina preventiva, medicina interna,salut pública) i que no necessariament com-partia la perspectiva dels decisors.

Característiques estructurals iorganitzatives dels models

Les 9 experiències eren heterogèniesquant als seus objectius, proveïdors, po-blació diana, fases d’evolució i perfils pro-fessionals implicats (taula 1). Tot i així, elsmodels es van classificar en quatre grups:a) segons si estaven centrats en els usuarisamb un discurs explícit preventiu i ambmés lideratge inicial de l’àmbit social; b)segons si estaven centrats en gestió de ca-sos de cronicitat amb més lideratge inicialsanitari; c) segons si eren models d’aten-ció primaristes amb integració de serveissocials i sanitaris amb equilibri de lideratgeentre l’àmbit social i sanitari; d) segons siestaven centrats a millorar l’eficiència lo-cal/ regional i presentaven també un equi-libri en el lideratge entre les dues vessants.

Els models avaluats estaven en fasesdesiguals quant al seu desplegament, tot ique gairebé tots s’iniciaren al primer tri-mestre de 2013. Alguns es trobaven enfases inicials de definició i coneixementdels professionals (construint equip, per

exemple, fase 1, Mataró, Vilanova i la GeltrúABSI i ABSII) o de disseny i escriptura delseu pla funcional (fase 2: Lleida, Tona-Mancomunitat de la Plana), mentre que d’al-tres estaven en fases més avançades de des-plegament i d’implementació (fase 3: Gi-ronès o CAPI Vilanova i la Geltrú). No-més algunes experiències col.laboratives,segurament pel fet de ser de les més anti-gues, semblaven haver assolit la fase deconsolidació amb molta experiència acu-mulada i avaluació (d’auditoria i continua-da), en fase de formalització del model iavaluació de la millora contínua (Reus, laGarrotxa o Sabadell).

Pocs models disposaven d’un pla fun-cional o circuits escrits en el moment del’avaluació externa, encara que tots desta-caven per la trajectòria i l’experiència detreball col.laboratiu i el fort lideratge estra-tègic i motivacional en el seu desplegament.Dintre dels seus objectius es proposavamillorar la coordinació de serveis/àmbits,la qualitat i l’eficiència de l’atenció, el ben-estar dels usuaris, com també evitar du-plicitats i detectar necessitats socials isanitàries; havien definit iniciatives peridentificar necessitats organitzatives i fo-mentar el treball d’equip i visions més in-tegrades d’atenció i prevenció en usuarisamb major risc de necessitats socials i ensalut.

Què implica treballar en un modelcol.laboratiu per als professionals

A partir dels relats dels professionalses van identificar trets clau del que hauriade tenir un model quant a la seva concep-tualització, gestió de recursos humans,cultura organitzativa i aspectes qualitatius



intangibles (taula 2). Els professionals par-ticipants consideraren que un modelcol.laboratiu anava més enllà de l’atenciócoordinada (considerada una forma detreball més informal entre diferents pro-fessionals) o integrada de l’atenció queimplica, a més d’aquests atributs, tenirobjectius comuns definits i una visió glo-bal dels usuaris amb un acord institucio-nal formalitzat. En definitiva, treballar enun model col.laboratiu com a concepte perals professionals implicava passar de lainformalitat a la formalitat dels processosi de l’organització i atenció (escrivint,protocol.litzant, fent que les institucions iels proveïdors es posin d’acord amb ob-jectius comuns).

tar a terme un model col.laboratiu depènen gran mesura del voluntarisme profes-sional; a més, la inexistència de directrius/objectius comuns dificulta avançar); c) lesresistències al canvi organitzatiu, a la ma-nera de treballar i a les diferents visions;d) la inexistència de sistemes d’informa-ció compartits, terminologia comuna i es-pais compartits tant estructurals i físicscom de la paraula que condicionen el tre-ball col.laboratiu. A continuació s’exempli-fiquen algunes de les barreres esmentadespels professionals:

Manca de legitimació i lideratge ins-titucional

«Com que les coses no estan clares des de dalt,i és tan rellevant el canvi i tot el que comporta,l’actitud és d’incertesa: em moc o no em moc?»[professional, model Alt Penedès]

«La gran dificultat és que tenim diferentsproveïdors de salut, amb diferents objectius pro-pis, situacions diferents, i això, quan ho apli-ques al pacient, dificulta que puguis donar-li elmateix a no sé quants quilòmetres de distància.»[professional, model Alt Penedès]

«No tan sols podem dependre de les volun-tats de la gent; amb això no en tenim prou...»[professional, model Tona-Mancomunitat de laPlana]

Manca d’adaptació d’ estructures, pro-cessos i dels agents del sistema

«Nosaltres parlem de compartir informacióbàsica, allò que és fonamental; per exemple, ésimportant poder establir marcadors de situaci-ons de risc i poder-ho veure directament sense haverd’utilitzar mecanismes del segle XVIII. Perexemple, aquesta persona a qui jo he identificatamb situacions de risc, l’àmbit de salut ja la téidentificada com una situació de maltractament.

Treballar en un model col.labo-ratiu com a concepte per als pro-fessionals implicava passar de lainformalitat a la formalitat delsprocessos i de l’organització iatenció.

Barreres i facilitadors en el des-plegament dels models

Darrere els models col.laboratius espercep que hi havia un canvi de paradig-ma de l’atenció i una adaptació de les es-tructures i que s’estava interioritzant elmodel per part dels professionals i prove-ïdors. Entre les barreres mencionades des-taquen: a) la manca de directrius clares id’objectius comuns per part dels 2 depar-taments (Departament de Salut i Depar-tament de Benestar Social i Família); b) lamanca de reconeixement institucional (por-

A fons


Ja no cal que indagui més; parlo amb salut.»[professional, model Lleida]

«A més, aquí tenim una dificultat afegidaimportant, i és que estem parlant de dos sistemesque tenen llenguatges diferents com a sistema ambinformació significativa diferent. En l’àmbit delsserveis socials bàsics, tenim un tema clau que ésel nucli familiar. (...)» [professional, model Lleida]

Professionals que estan interioritzantun nou model d’atenció

«Una de les principals barreres ha estat ladiferència en les formes de treballar. Som siste-mes molt diferents; el sistema sanitari té unamanera de treballar i de veure les coses, i al prin-cipi hi va haver tibantor. Des de social ja teníemhistòria de treballar amb salut, però quan vamfer la incorporació, vam haver d’anar llimant.Una de les solucions va ser, per exemple, quetothom anés amb bata blanca, o ajustar termi-nologies, per exemple, el que nosaltres enteníemper urgència i el que entenien ells...» [professio-nal, model Reus]

«És difícil actuar en un problema únicamentper la part d’un sector. Unir forces ha estat unavantatge per a l’usuari i un avantatge per anosaltr es, perquè hem entès que al darrere hihavia una càrrega que nosaltres ni la coneixíem.[...] Qui detecta el problema de vegades són elssanitaris i de vegades són serveis socials; aquellque ho detecta és el primer que comença a enge-gar el motor...» [professional, model Sabadell]

«Jo trobo que el que passa és que els dos sis-temes no tenen res a veure, encara; per tant, totesaquestes pors són lògiques.» [professional, modella Garrotxa]

Els facilitadors més rellevants per a lacreació i el desplegament dels modelscol.laboratius foren: a) el context (la im-portància de l’històric de treball col.labo-ratiu i referències prèvies: PRODEP, PPAC,

SEVAD o altres, de les institucions, elsproveïdors i les persones implicades); i b)la mida, la delimitació territorial i les es-tructures organitzatives que promovien eltreball en equip, el treball multidisciplinarii l’atenció coordinada i integrada. Altresfacilitadors en l’evolució dels models esvan relacionar amb el lideratge, la motiva-ció i la creença en el model, l’existència deprofessionals referents que fan de vincleentre ambdós àmbits d’atenció. A conti-nuació s’exemplifiquen alguns dels facili-tadors esmentats pels professionals:

Facilitadors de context: importànciade l’històric, les institucions i proveïdors

«L’atenció primària és la intersecció entre totsdos departaments i cal que polítics i tècnics –méstècnics que polítics, perquè els polítics no entenenaquestes coses– entenguin que el problema pun-tual és aquest. I que, a partir d’aquí, anirancap a un lloc o cap a un altre. Però és aquí, aatenció primària, on generem la gent que va capals dos llocs.» [professional, model Reus]

«Això també és important (certa cultura detreball en equip), perquè, amb aquest nou mo-del, hem de generar molts consensos: requisits,perfils, criteris d’accés, instruments de valoració,diagnòstics per evitar contradiccions...» [professi-onal, model Tona-Mancomunitat de la Plana]

Facilitadors institucionals, instrumen-tals i de territori

«Jo penso que el fet que hi hagi acord institu-cional és com a mínim un element que ha degarantir una continuïtat i que no sigui un expe-riment. [...] Les experiències que es fan (entreprofessionals, equips, etc.), si no tenen el suport iaquesta implicació de la institució, desapareixenquan desapareixen els professionals.» [professio-nal, model Lleida]



«És evident que cada territori s’estructurad’una manera diferent, però també hi ha d’haveruna estructura marc clara, perquè, si no, es que-da en un tema de voluntats, i els temes de volun-tat es poden realitzar o no. [...] Com que finsara no tenim directrius, en els territoris on s’haseguit un model col.laboratiu és una qüestió devoluntats, perquè no hi ha instruccions.» [profes-sional, model La Garrotxa]

Facilitadors de gestió, d’estructura ifuncionament

«Un paper clau l’ha tingut la direcció tambéen el lideratge; en generar el clima adient perpoder treballar.» [professional, model Vilanova ila Geltrú]

«Jo crec que, per tal d’entendre’ns i apropar-nos a nivell de llenguatges, és molt importanttreballar junts i buscar punts de formació quesiguin compartits; la formació compartida és moltimportant.» [professional, model Gironès]

«Alhora, les comissions són espais on, du-rant anys i més anys, ens reunim, i això creaconfiança, crea cultura de treball i crea equip,crea integració. Els responsables, i també els tre-balladors socials, sobretot els tècnics, parlen decasos [...]» [professional, model La Garrotxa]

«Nosaltres vam poder trencar el tema de lajerarquia entre metges i treballadors socials; aixòes va poder fer a través de sessions conjuntes,generant espais informals de trobada, etc.» [pro-fessional, model Vilanova i la Geltrú]

«Les competències de cada professional en cadasituació han d’estar ben marcades. I quan tutraspasses aquesta competència, és molt impor-tant tenir definides quines són les meves tasques.»[professional, model Mataró]

Conclusions i recomanacions perals decisors

Aquest estudi ha permès recollir la veui perspectives dels professionals vinculatsals models col.laboratius que han estatfonamentals per a aquesta avaluació ex-terna. L’estudi ha permès obtenir una fo-tografia dels trets clau dels 9 modelsavaluats d’utilitat a diferents nivells: a ni-vell micro (descriure cada model, identifi-car aspectes de mil lora i necessitatspercebudes) a nivell meso i a nivell ma-cro (per facilitar la presa de decisionsper donar resposta a les necessitats identi-ficades).

L’estudi ha permès obtenir unafotografia dels trets clau dels 9models avaluats d’utilitat a dife-rents nivells: a nivell micro, anivell meso i a nivell macro

Algunes recomanacions estratègiquesclau a nivell meso i macro

Implicar de forma més estreta (lli-gam institucional) els Departamentsde Salut, Benestar Social i Família iels Ajuntaments.

Cal legitimació i posicionament dels2 departaments (Social i Salut) perestablir objectius comuns contemplatsen la contractació del serveis vincu-lats als models (contractes programa),els territoris o els mecanismes decooperació (el que hi ha en aquestsmoments no és suficient).

Acompanyar en el canvi: són canvisde competències, de model, de me-

A fons


todologies de treball; i tot això gene-ra moltes resistències.

Legitimar el treball col.laboratiu:incentivar, valorar i reconèixer el tre-ball col.laboratiu; hores i feina dedi-cades (motivar els professionals pertal de garantir el desplegament i con-tinuïtat de cada model).

El nou Pla Interdepartamentald’Atenció i Interacció entre ServeisSocials i Sanitaris hauria de marcarles directrius clares per a tots elsmodels i hauria d’incentivar l’atencióintegrada.

Facilitar anar cap a un model real del’atenció centrada en la persona.

Prioritzar que els professionals del’àmbit social i sanitari puguin acce-dir i compartir la informació d’un

mateix usuari a través de sistemesd’informació compartits.

Repensar el rol de l’atenció primàriai dotar-la d’eines i de recursos. L’aten-ció primària de salut hauria de serun dels eixos clau en l’atenció sanità-ria dels usuaris.

Els professionals s’han de conèixerper poder treballar junts. Cal donartemps per generar clima de treballcol.laboratiu i poder fer el desplega-ment de cada model.

Des de la formació de grau i postgrauuniversitari (sobretot en l’àmbit sa-nitari) seria important ensenyar queés important la relació, no tan sols elvincle amb usuari o pacient, sinó tam-bé el coneixement del seu entorn i eltreball en equip i integrat.



1. C

arac

terí

stiq

ues

est

ruct

ura

ls i

d’o

rgan

itza

ció

del

s m

od

els

col.

lab

ora

tiu

s d

’ate

nci

ó s

oci

al i

san

itàr

ia a

valu

ats*

* In

form

ació

ext

reta

del

s qü

estio

nari

s se

mie

stru

ctur

ats,

gru

ps d

e di

scus

sió

amb

els

prof

essi

onal

s im

plic

ats

i doc

umen

taci

ó in

tern

a/ge

stió

de

cada

mod

el.

PR

OD

EP

: pro

gram

a d’

aten

ció

a la

dep

endè

ncia

; PPA

C: p

rogr

ama

de p

reve

nció

i at

enci

ó a

la c

roni

cita

t; S

EV

AD

: ser

vei d

e va

lora

ció

a la

dep

endè

ncia

;IC

S: I

nstit

ut C

atal

à de

la S

alut

; (+

). A

l mod

el c

ol. la

bora

tiu a

Vila

nova

i la

Gel

trú

hi h

a un

cen

tre

d’at

enci

ó pr

imàr

ia d

e sa

lut i

nteg

rat (

CA

PI)

que

dep

ènde

l’A

junt

amen

t de

s de

l 20

03.

A fons


Taula 2. Conceptes entorn al que implica un treball col.laboratiu extrets delsdiscursos dels professionals participants*

Una relació més propera i més àgil entre els diferents serveis i major detecció de necessitats socials i sanitàries

«Jo m’imagino que s’ha de tractar d’una relació més propera i més àgil entre els diferents serveis que atenem la població.Jo entenc això, facilitar la comunicació.» [professional, model de Vilanova i la Geltrú] Un intercanvi d’informació més fluid (des del vessant social)

«Nosaltres, el que esperem d’aquest model col·laboratiu, és poder tenir una relació més fluida d’intercanvi d’informació, ique després, des de sanitat, sapigueu també quina és la nostra feina.» [professional, model de Vilanova i la Geltrú] Un coneixement dels dos àmbits (des del vessant de salut)

«Jo, respecte a les expectatives del model col·laboratiu, crec que el que és molt important, i ja s’ha dit, és el coneixementdels dos àmbits i dels recursos que té cada un. Saber-ho també et determina una mica l’abast de la actuació; fins on arribesi on t’has de quedar.» [professional, model de Vilanova i la Geltrú].» Tracte més global a l’usuari, tenir totes les visions i treballar de manera conjunta

«Et dóna punts de vista que de vegades, des de salut, no veus, i això és molt important.» [professional, model d’AltPenedès]«S’inicia per l’eficiència; els recursos són els que són, però sumant es pot fer més que separats, i el pacient té necessitatstant socials com orgàniques, això ja ha quedat més que demostrat; a partir d’aquí, jo penso que és una manera de tenirles coses molt més ateses i molt més controlades, perquè l’atenció primària pot ser per ambdues bandes [...]. És unamanera de veure les necessitats, gairebé com si ho veiessis amb uns sols ulls.» [professional, model del Gironès] Tenir un pla de treball, acord institucional i objectius comuns

«Jo penso que nosaltres podem col·laborar, però no fem una atenció integrada; col·laborem, ens passem informació, peròno hi ha un objectiu en comú. En canvi, l’atenció integrada vol dir que hi ha col·laboració, però que també hi ha un objectiucomú.» [professional, model del Gironès]«Moltes vegades depèn de les relacions entre els professionals, de les persones de les diferents organitzacions, de la bonavoluntat, i fins i tot del feeling. Mentre que parlar d’un model col·laboratiu ja implica un consens, un acord institucional; itambé és una actitud, col·laborar amb una meta comuna; potser parteix més de compartir objectius estructurals i noúnicament d’atenció.» [professional, model de Lleida] Les dues parts en igualtat de condicions (àmbit social i sanitari)

«Nosaltres veiem que, com a model col·laboratiu, hi ha dos sistemes que estarien en la mateixa situació, en igualtat decondicions, no sé com dir-ho, però que hi ha dos sistemes l’objectiu dels quals és col·laborar. La diferència que jo veig ésque, quan estem parlant d’integració, voldria dir que un sistema estaria integrat dins d’un altre i no seria aquest cas.»[professional, model de Lleida] Comporta que hi hagi establerts tota una sèrie de circuits diferenciats, etc.«Sí, i sobretot implicarà que hi hagi establerts tota una sèrie de circuits diferenciats, etc.» [professional, model de Lleida] Està tot més sistematitzat i permet organitzar-se millor

«En el model col·laboratiu, acabaràs fent coordinacions també, però d’una manera més sistematitzada. I ara, segurament,ho farem d’una manera molt més formal, no duplicarem, ens ajudarà a organitzar-nos millor.» [professional, model deLleida] Una manera de treballar que optimitza recursos

«I han de fer un pla d’acció, perquè tots els recursos siguin més aprofitables i perquè tota la millora que tingui sigui la mésgran possible dins de la seva situació.» [professional, model col·laboratiu de Sabadell]«I és una manera, tot participant i compartint informació, de crear plans i de treballar per optimitzar els recursos, que se’nperden molts.» [professional, model de Sabadell]

* Resultats extrets dels grups de discussió amb els participants als 9 models col·laboratius d’atenció social isanitària avaluats.



Annex 1. Professionals vinculats als models col.laboratius participants enl’avaluació externa

* Es van incorporar com a colíders de l’àmbit sanitari (Institut Català de la Salut de Girona) la Montse Canet,Sara Rodríguez i Esteve Avellana; ** Actualment l’Ester Sarquella és membre del comitè operatiu del PlaInterdepartamental d’Interacció entre els serveis socials i sanitaris. L’Aida Guillaument es va incorporarcom a colíder de l’àmbit social (Serveis Socials de la Mancomunitat de la Plana).

Professionals participants

Montse Domènech, Montserrat Gener, José Carlos Molina, Pilar Piñeiro,Mercè Aranda, Sonia Campos, Raquel Escriche, Mª José García, VictòriaJou, Raquel Llera, Alba Paris, Juan M. Rivera, Encarna Torres, RaquelManuel i Eva Beltran

Cari Castillo, Izabella Rohlfs, Ben Tomas, Àngela Vila, Teresa Vilalta, AnnaAgell, Elvira Aguado, Lídia Box, Núria Llinars, Alba Miras, Glòria Reig,Pilar Tarradas, Eulàlia i Jordi Vilanó

Roser Coromina, Teia Fàbrega, Carme Sans, Esther Barris, Glòria Bas-sets, Montse Coll, Margarita Coma, Elena Güell, Anna Maria Pijuan,Josep Torrell i Salvador Vilar

Montse Farran, Ramon Piñol, Estefania Reves, Lurdes Zanoy, Ana Becana,Divina Farré, Marta Messeguer, Mar Peña, Estela Peralta, Alba Pirla,Marisa Regany, Sara Sabes, Olga Teixidó i Rosa Vilanova

Marga Garcia, Maria Gil, Cristina López, Asun Muñoz, Emili Burdoy, NuriaFàbregues, Victòria Mir, Noemí Pou, Maria Antònia Rocabayena, Vanes-sa i Laura Seijo

Àngels Granados, Teresa Rabadà, Jesús San Miguel, Cori Vall, CarolinaBautista, Montse Busquets, Lídia Martínez, Patrícia Ricard, EsperançaVallejo, Tània Cuadrado i Lupe Roa

Núria Albi, Soledad Casas, Inés Escribano, Regina Liñán, Mari CarmenAragón, Carme Cecilla, Cristina Cobo, Montserrat Curtiellas, VanessaMartínez, Lídia Palau i Anna Sánchez

Ester Sarquella**, Rosa Planesas, Marta Palou, Mònica Arjona, CatiBlázquez, Eva Capdevila, Míriam Clopés, Cristina Rufián, Marta Segalés,Josep M. Villegas i Núria Viñas

Rian Anguix, Alícia Bartrina, Rosa Carrasco, Rosa Franc, Miquel Perona,Lourdes Roca, Arantza Rodríguez, Marta Rovira, Sílvia Álvarez, AntoniaAvete, Carme Casamajor, Montse Diasante, Mireia Farré, Lara Fernández,Montserrat Martínez, David Mona, Mar Muñoz, Núria Puntí, Mercè Sa-llent, Isabel Ràfols, Eva Rupi, Roser Sangrar, Xus i Mònica Serra

Model col·laboratiu d’aten-ció social i sanitària

Alt Penedès

Gironès*

La Garrotxa

Lleida ciutat

Mataró

Reus

Sabadell

Tona-Mancomunitatde la Plana

Vilanova i la Geltrú

A fons


Bibliografia

CALDERÓN GÓMEZ, C. “Evaluación de la calidad de la investigación cualitativa en salud: crite-rios, proceso y escritura”, en Forum: Qualitative Social Research, 10 (2) (2009), art. 17.

DICKINSON, H.; Glasby, J.; NICHOLDS, A.; Jeffares, S.; ROBINSON, S. i SULLIVAN, H. Jointcommissioning in health and social care: an exploration of definitions, processes, services and outcomes. Sout-hampton: National Institute for Health Research Service Delivery and Organisation Programe. Na-tional Institute for Health Research, 2013.

European Science Foundation. Standing Committee for the Social Sciences (SCSS). Developing a newunderstanding of enabling health and wellbeing in Europe. Harmonising health and social care delivery andinformatics support to ensure holistic care. 2014.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe anual del Sistema Nacional de Salud. Aspectos básicos degestión de la calidad en el ámbito sanitario capítulo 2. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.

MUIR GRAY, J. A. Atención sanitaria basada en la evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión y políticasanitaria. Madrid: Churchill Livingstone, 1997.

GRÖNE, O. i GARCÍA-BARBERO, M. Trends in Integrated Care. Reflections on Conceptual Issues.Copenhagen: World Health Organization, 2002.

HUDSON, B. “Ten years of jointly commissioning health and social care in England”, en InternationalJournal of Integrated Care, 11 (2014). URN:NBN: NL:UI:10-1-101296/ijic2011-5 – http://www.ijic.org

Institut U. Avedis Donabedian. Disseny del model d’organització i atenció a les persones en situació dedependència a la comunitat. Barcelona, 2008.

NUÑO-SOLINÍS, R.; FERNÁNDEZ-CANO, P.; MIRA, J. J.; TORO-POLANCO, N.; CONTEL,J.C.; GUILABERT-MORA, M. i SOLAS, O. “Desarrollo de IEMAC, un Instrumento para la Evalu-ación de Modelos de Atención ante la Cronicidad”, en Gac. Sanit, núm. 27 (2013). Pàg. 128-134.

SERRA-SUTTON, V.; MONTANÉ, C.; PONS, J. M. V. i ESPALLARGUES, M. Avaluació externa de9 models col·laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Informe tècnic i annexos. Barcelona: Agènciade Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya,2015.

VARGAS, I. i VÁZQUEZ, M. L. “Barreras y facilitadores de la coordinación asistencial en dosorganizaciones sanitarias integradas en Cataluña”, en Gac. Sanit, núm. 21 (2007). Pàg. 114-123.



La gestió de casos en el context socio-sanitariCase management in social & health context

Alicia Sarabia-Sánchez1

1 Diplomada en Treball Social i llicenciada en Sociologia. Investigadora social. [email protected]

Per citar l’article: SARABIA-SÁNCHEZ, Alicia. La gestió de casos en el context sociosanitari. Revista de TreballSocial. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015, n. 206, pàgines 95-107. ISSN 0212-7210.

La necessitat d’intervenció de les àrees social i sanitària per a l’atenció a les perso-nes amb malalties cròniques complexes que necessiten també suport social hadonat lloc a la posada en funcionament de programes d’atenció integral social isanitària en els quals es promou la gestió de casos com a mètode d’intervenció.Aquest article prova d’acotar aquest mètode i la seva adequació a l’entorn de tre-ball amb persones que necessiten la col.laboració dels dos sistemes per a la sevaatenció.

Paraules clau: Gestió de casos, gestió de les cures, interdisciplinaritat.

Resum

The necessity of intervention in social and health care areas in order to attend topeople with complex chronic diseases also in need of social support, has led to theimplementation of programs of comprehensive social and health assistance. Inthis context, case management is promoted as a method of intervention. This arti-cle tries to define this method and its adaptation on working with people who needthe cooperation of both systems for care.

Key words: Case management, care management, interdisciplinary nature.

Abstract

A fons


El context actual: noves necessitats

En una societat en canvi permanentcom és l’actual, resulta complicat delimi-tar de manera tan clara com en èpoquesanteriors els camps d’actuació de cada pro-fessió.

D’una banda, el mercat laboral d’avuiexigeix als treballadors, a més dels conei-xements i habilitats propis de la seva dis-ciplina, característiques com flexibilitat,capacitat de lideratge, destreses per al tre-ball en equip, iniciativa per a la innovació,adaptabilitat, capacitat d’anàlisi o habilitatsen la resolució de problemes, per esmen-tar només alguns d’aquests nous requeri-ments. No obstant això, aquests no sónobjecte de cap disciplina en concret, ni s’es-tudien com a tals en cap Universitat, sinóque són competències transversals quequalsevol treballador d’avui ha de tenir, iper tant no delimiten camps d’actuacióprofessional.

De l’altra, s’ha produït una evolució enla percepció dels ciutadans com a titularsde drets i no com a simples receptors deserveis, encara en el context actual dedeconstrucció conceptual i pràctica de l’Es-tat del Benestar. Això obliga a professio-nals i institucions a organitzar sistemes quedonin resposta a les demandes d’aquestsciutadans alhora que s’ajusten els modesde funcionament per millorar l’eficiènciaen la utilització d’uns recursos que sem-pre resulten escassos. D’aquesta manerasorgeixen la multidisciplinaritat i la inter-disciplinaritat, que fan encara més borrososels límits tradicionals entre les competèn-cies de cada professional.

En aquest entorn, els professionals dela salut i del camp social (entre d’altres)

ens enfrontem al doble repte de respon-dre tant a les exigències dels nous modelsorganitzatius de les entitats per a les qualstreballem com a les noves demandes delsusuaris.

Un dels contextos en què aquest canvies fa més palpable és l’anomenat “espaisociosanitari”, en el qual es dóna, a més,un tercer element: la confluència de dossistemes prestacionals de característiquesi envergadura molt diferents.

Així, el sistema sanitari, per la seva ban-da, presenta un recorregut històric llarg,un grau d’estructuració i normativitat alt,una estructura jeràrquica ben establerta,una definició i delimitació de rols profes-sionals de llarga tradició i profundamentarrelada, així com unes expectatives cla-res per part dels usuaris. A més, l’amplia-ció del dret a l’atenció sanitària a la granmajoria de la població, l’existència d’unacartera de serveis garantits i l’assignacióals ciutadans d’un professional de referèn-cia (el metge de capçalera) la convertei-xen en alguna cosa inserida en la vidaquotidiana de les persones la utilització dela qual s’assumeix amb naturalitat, ja quetot ésser humà, ric o pobre, pot tenir pro-blemes de salut que requereixin aquestsserveis.

No obstant això, la situació dels ser-veis socials és molt diferent. En primerlloc és un sistema de construcció molt re-cent: els serveis socials a Espanya es vanconstruir en la seva configuració actual apartir dels anys 80 del segle passat; és adir, encara que hi havia estructures i re-cursos previs, l’organització actual té menysde 40 anys de vida, la qual cosa des d’unaperspectiva històrica és un lapse molt breu,i des del punt de vista organitzacional re-

La gestió de casos en el context sociosanitari


sulta un període escàs per haver aconse-guit una veritable consolidació. A més, latransferència de les competències en aques-ta àrea a les comunitats autònomes ha pro-vocat una diferenciació tant reguladoracom organitzativa entre els diferents ter-ritoris del país. A això cal sumar les com-petències genèriques que la normativa queregula les administracions locals ha atri-buït a aquestes en aquesta matèria i queha donat lloc a la implantació en els muni-cipis de diferents recursos en funció deles decisions de cada corporació local, senseque s’estructurés una veritable xarxa querespongui a una planificació supraterritorialde necessitats, sinó a una mera juxtaposicióde recursos. Així doncs, trobem normesdiferents segons la zona, titulars diferentsper a recursos semblants, prestacions des-iguals en properes (tant geogràficamentcom poblacionalment), estructures profes-sionals i organitzatives heterogènies. A aixòcal afegir-hi una característica més delsserveis socials: no són un dret dels ciuta-dans sinó prestacions dependents de la dis-ponibilitat pressupostària, que a més nosolen rebre assignacions suficients per partdels que s’encarreguen de prioritzar la dis-tribució dels recursos econòmics. Tot aixòha convertit els serveis socials en un con-junt de sistemes dispars que són percebuts,en general, com una cosa a la qual no esté dret si no s’és pobre i sense xarxa fami-liar de suport. Aquesta visió dels serveissocials com un últim recurs per als qui nodisposen dels mitjans econòmics i/o fami-liars per solucionar els seus propis proble-mes causa que una porció considerable dela població se senti reticent a acudir aaquest sistema, el que al seu torn perpe-tua la imatge dels serveis socials com una

cosa residual a la qual no cal dedicar mésfons ni recursos, ja que és per a un sectormarginal (i molts cops marginat) de la po-blació. No obstant això, aquesta perspectivaestà canviant arran de l’aparició de la Lleide promoció de l’Autonomia Personal iAtenció a la Dependència (LAPAD), que eninstaurar un seguit de prestacions i serveiscom un dret universal ha obert la porta delsserveis socials al conjunt de la població.

En aquest context, aquests sistemes (elsanitari i els de serveis socials) han de do-nar resposta a les noves situacions queestan sorgint a causa d’alguns dels canvissociològics que s’estan produint en la so-cietat. Els més rellevants en relació ambel tema que ens ocupa són, entre altres:

La major esperança de vida i per tantl’augment del nombre de personesgrans, amb les seqüeles inevitablesque l’envelliment causa en l’estat desalut i la dependència funcional, talcom mostren les dades de l’INE (1).

La disminució de la natalitat en lapoblació autòctona, que implica unaproporció més gran de persones gransen relació amb les joves de les sevespròpies famílies, com assenyala GilAlonso.

La més gran prevalença de situacionsde discapacitat i malaltia crònica cau-sada pels avenços medicosanitaris,que permeten una més gran super-vivència davant de malalties i acci-dents abans mortals.

La incorporació generalitzada de ladona al mercat laboral, segons recu-llen LARRAÑAGA i ECHEBERRÍA,que disminueix el nombre de possi-bles cuidadores familiars.

A fons


La més gran mobilitat geogràfica deles treballadores causada per un mer-cat laboral inestable, segons indiquenentre altres les fonts Hays i NovaEmpresa, que debilita la disponibili-tat de les xarxes familiars i veïnals desuport.

L’augment en relació amb èpoquesanteriors de les famílies monoparen-tals la responsable de les quals és unadona sola amb fills (INE (2)) (ques’anomena “famílies monomarentals”),el que incrementa la seva dificultatper exercir, a més, de cuidadora depersones alienes al nucli familiar.

Totes aquestes circumstàncies han do-nat lloc a una població creixent de perso-nes que, davant una situació de discapacitato malaltia crònica, no disposen dels recur-sos socials de suport necessaris per afron-tar-la de manera autònoma i necessiten pertant el suport de les institucions sanitàriesi socials simultàniament. No obstant això,la disparitat entre els dos sistemes, comhem vist anteriorment, així com la mancade connexió entre ells, creen buits en lacontinuïtat assistencial a través dels qualscauen els ciutadans, i en aquestes caigu-des corren el risc d’empitjorar notablementla seva situació.

Alguns reptes a afrontar

En aquest context social i sanitari, i perdonar resposta a les necessitats exposades,han anat sorgint diversos programessociosanitaris com maneres de coordinacióafavoridores de la continuïtat assistencialdins de les xarxes i els dispositius impli-cats. Aquesta interacció de les diferentsxarxes i dispositius pretén l’òptima utilit-

zació de les capacitats i recursos dels siste-mes, de manera que es configuren progres-sivament com una xarxa interrelacionadai integrada de serveis als usuaris, senseperjudici de les competències de cada de-partament pròpies del seu àmbit, sanitario social. Tot això implica generar una vi-sió interdisciplinària i transversal, impres-cindible en la intervenció dels professionalsque atenen i assessoren les persones quepateixen una problemàtica de salut i pre-senten alhora problemes socials. És qüestió,en definitiva, de crear un model d’interacciódels serveis sanitaris i socials, elaborant plansde treball interdepartamental, que contri-bueixi a generar un model d’intervencióglobal coordinada, amb una mateixa visióde conjunt que tingui en compte la perso-na. Es busca també la interacció entre laxarxa d’atenció especialitzada de salut i elsserveis socials bàsics, per establir meca-nismes de coordinació que permetin ferefectives les necessitats d’atenció especia-litzada, la continuïtat assistencial i la pres-tació de serveis socials, generant viesd’interacció on les persones i les sevesnecessitats siguin el centre dels serveis. Espretén facilitar la continuïtat assistencialen el domicili per evitar que les estadeshospitalàries es prolonguin inadequada-ment.

El desenvolupament dels programessociosanitaris suposa donar un impuls im-portant al model integral social i sanitarid’atenció a les persones. Això comporta lanecessitat de dur a terme una reflexió so-bre alguns aspectes funcionals relacionatsamb el desenvolupament de la tasca delsprofessionals implicats i comporta unareadaptació en la manera de fer treball so-cial tant des de l’àmbit de salut com des



de serveis socials. Així doncs, els treballa-dors socials ens trobem amb alguns reptesprofessionals concrets com serien:

1. La necessitat de diàleg i coordinacióentre treballadors socials de diferentsinstitucions: Molt sovint, i a causade les característiques abans esmen-tades dels serveis socials, les diver-ses institucions d’aquesta brancaestan profundament desconnectades.Així, l’atenció primària que fan elsmunicipis sol tenir escassa connexióamb els gestors dels recursos espe-cialitzats (que solen ser d’àmbitsupramunicipal: comarcal, provincialo autonòmic) més enllà de la tramita-ció purament administrativa; i la in-formació i coordinació no té lloc ambla fluïdesa necessària per abordar lessituacions de necessitat dels ciuta-dans de manera integral. Això es fapalès, per exemple, en les dificultatsque habitualment té la programaciód’altes hospitalàries respecte a l’ha-bilitació de recursos socials en l’en-torn comunitari. Per donar respostaen el marc de la coordinació socio-sanitària, són necessaris dos canvis.Un institucional, ja que és necessarii imprescindible fer les modifica-cions organitzatives i estructurals ne-cessàries per fer possible aquestacooperació entre els diferents pres-tadors de serveis socials, de maneraque es passi de l’actual coordinacióinformal a un model formalitzat iamb suport institucional de treballen comú. Aquesta modif icacióorganitzativa i estructural ha de te-nir en compte la centralitat i laglobalitat de l’usuari per flexibilitzar

l’oferta de manera que sigui aquestala que s’adeqüi a les necessitats, i noal contrari com sol ocórrer en l’ac-tualitat. D’altra banda, els treballa-dors socials de tots dos àmbits hand’instaurar vies de cooperació i diàleginterdepartamentals operatius i vèn-cer les resistències provocades perla pertinença a diferents organismesadministratius. A més, seria impres-cindible integrar en aquesta xarxa decooperació els prestadors privats deserveis socials (comercials i no co-mercials), trencant la dicotomia pú-bl ic/privat per aconseguir unaeficàcia real de les intervencions.

2. La necessitat de diàleg i coordinacióentre professionals sanitaris i so-cials: partint de la diferent posició iestatus dels seus àmbits respectius,una de les queixes més freqüents delstreballadors socials que exerceixenen l’entorn sanitari és l’escassa relle-vància que els professionals d’aquestsector solen concedir al treball so-cial. La visió tradicional de la funciódels professionals sanitaris com“sanadors” de malalties els ha fetobviar en moltes ocasions que la sa-lut va més enllà de l’absència de ma-laltia i abasta altres àmbits coml’emocional i el social. Per això, cal-dria una reformulació dels contin-guts tradicionals de l’atenció a lasalut en el sistema sanitari per in-cloure els professionals del campsocial com a membres de ple dretdels equips. Més encara, aquestanova conceptualització hauria d’in-cloure no només els treballadors so-cials de l’àmbit sanitari, sinó fer-se

A fons


extensiva a tots els serveis socialsentenent-los, perquè pugui produir-se un diàleg en igualtat de condicions,com a agents de salut i elementsfonamentals per a l’abordatge del’atenció integral als ciutadans ambnecessitat d’intervenció sociosani-tària.

3. El treball en equips interdisciplinarisi el repartiment de rols: la mateixanaturalesa de la coordinació socio-sanitària implica les exigències decooperació, integració de sistemes,interdisciplinarietat, transversalitat ocontinuïtat assistencial. Aquest con-cepte de l’atenció a persones ambnecessitats tant sanitàries com so-cials fa necessari delimitar les com-petències pròpies de cada un delsprofessionals participants, de mane-ra que interdisciplinaritat no es con-verteixi en sinònim de “tothom potfer qualsevol de les tasques i fun-cions”, especialment en detriment deltreball social. Si bé la flexibilitat derols és necessària per garantir la co-bertura de les necessitats dels usua-ris, també és important garantir elnivell de qualitat en el contingut decada un dels serveis i prestacions delsistema. Altrament, es corre el riscde caure en un dels errors tradicio-nals dels serveis socials (com a bonshereus de la beneficència): ja que sesol pensar que tots els que estan enaquest camp ho fan perquè són bo-nes persones, qualsevol bona perso-na pot fer qualsevol de les tasques ifuncions pròpies del treball social.Això, que pot semblar una caricatu-ra per als aliens a aquest àmbit, sol

ser una realitat palpable en algunesparcel.les de la intervenció social.

En aquesta situació, ens trobem quealguns dels nous programes orientats capa la coordinació sociosanitària promouenla implantació del mètode de treball deno-minat gestió de casos.

La gestió de casos com a resposta

El “case management”, que s’ha tradu-ït com a “gestió de casos”, va sorgir alsEstats Units als anys 70 per afrontar lafragmentació en la provisió de serveis. Defet, la seva situació era molt similar a lanostra actual: en els àmbits de l’educació,la sanitat i els serveis socials, cada esta-ment (atenció primària, atenció especialit-zada, atenció institucional, nivells local,provincial, regional, departamental, esta-tal) es regia per les seves pròpies normes,que, la majoria de les vegades, no tenenen compte la coordinació amb la resta.Cada nivell assistencial era concebut comun món en si mateix, aliè al que passésfora. En aquesta situació, tant els usuariscom els professionals es qüestionaven lafragmentació de les intervencions per partde cada un d’aquests nivells d’atenció, queno tenen en compte que la persona ésnomés una, que les seves circumstànciessón canviants i que la tipologia i intensitatde les intervencions han de variar de for-ma tan fluïda com ho fa la vida de l’ésserhumà.

Els orígens de la gestió de casos prò-piament dita es troben en la qual es podriatraduir com a Llei estatunidenca de Ser-veis enllaçats (Allied Services Act) de 1971,que reconeixia la necessitat de millorar lainterrelació entre els programes d’àmbit



estatal i local dels departaments de Salut,Educació i Benestar. Per a això es vanimplantar una sèrie de projectes pilot demecanismes de coordinació, principalmenta escala local, que incloïen el desenvolu-pament de nous sistemes d’informació ireferència, sistemes de seguiment de cli-ents, centres de serveis integrals i proce-diments de gestió de casos.

Aquests projectes pilot es desenvolu-paven mitjançant un “nou” mode d’inter-venció que es va anomenar “case mana-gement”, que anava destinat a proporcio-nar una atenció integral i integrada en laqual el client i les seves necessitats fossinel centre de la intervenció, i que incloïauna funció de promotor de canvis en elsistema. L’aplicació d’aquest mètode alsdiferents àmbits de necessitats socials vadonar lloc a diferents formes de “fer” ges-tió de casos, principalment en funció delgrup poblacional al qual s’apliquessin. Undels àmbits en què amb més força es vaimposar aquest mètode fou en el de lescures de llarga durada i el dels pacientsamb necessitats complexes d’atenció, el“care management”. La similitud entre lesparaules “case” (cas) i “care” (cures) ha pro-vocat que en nombroses ocasions s’utilitzincom a sinònims i es confonguin l’una ambl’altra, reduint la gestió de casos a gestióde les cures. Fins i tot, en un context dereduccions pressupostàries, s’han arribata assimilar aquests dos termes amb un ter-cer, el “managed care”, la funció principaldel qual és controlar els costos mitjançantl’assignació adequada dels recursos méseconòmics que siguin apropiats.

En el paràgraf anterior hem ressaltatla paraula “nou” en referir-nos al mètodede gestió de casos perquè, com sostenen

AUSTIN i MCCLELLAND, resulta irònicque es consideri a la gestió de casos comun dels “nous” abordatges més popularsquan en realitat les arrels de la gestió decasos es remunten als inicis del treball so-cial i l’èmfasi que Mary Richmond posavaen la importància que tenien els enfoca-ments centrats en el client per a la coor-dinació i la cooperació entre agències.

Fruit d’aquests fonaments, la gestió decasos als Estats Units va beure inicialmentde les fonts del treball social. No obstantaixò, la seva adopció al Regne Unit, onexistia un sistema sanitari sòlid com l’es-panyol, va donar lloc a la seva aplicaciómajoritàriament en l’àmbit de la salut. Això,juntament amb la similitud fònica amb el“care management” i amb la preponderàn-cia tradicional del sistema sanitari sobre elde serveis socials, ha causat que la sevaaplicació en el context europeu s’ha anatescorant cap a la seva concepció com aservei en el marc sanitari, i per tant com apròpia dels professionals sanitaris.

Però què és en realitat la gestió de ca-sos? Tot i que hi ha nombroses defini-cions, en ressenyarem algunes de les mésrellevants:

Segons INTAGLIATA, la gestió de ca-sos és “un procés o mètode adreçat a ga-rantir que es proporciona al consumidorqualsevol servei que necessiti, de maneracoordinada, efectiva i eficient”.

Austin afirma que “la gestió de casosés vista de forma àmplia com un meca-nisme dirigit a vincular i coordinar seg-ments d’un sistema de provisió de serveis[…] per garantir […] el programa més in-tegral per satisfer les necessitats d’atenciód’un client individual”.

L’Associació Nacional de Treballadors

A fons


Socials dels EUA defineix la gestió de ca-sos com “un mètode de provisió de ser-veis en el qual un professional del treballsocial valora les necessitats del client, i dela seva família quan sigui adient, i organit-za, coordina, monitoritza, avalua i dónasuport (fa de mitjancer) un grup de múlti-ples serveis per satisfer les necessitats com-plexes d’un client específic… La gestió decasos en treball social té naturalesa tantmicro com macro, i la intervenció té lloctant en el nivell del client com en el delsistema”.

ment seqüencial de tots i cadascun delspassos següents:

Acotar l’àmbit: cal definir claramentl’esfera d’acció del programa concret,amb l’objectiu de seleccionar els des-tinataris més adients.

Cribratge: suposa la valoració inicialdels usuaris potencials per establir laseva elegibilitat segons la seva ade-quació al perfil de població diana se-leccionat.

Valoració integral: és qüestió de re-collir informació en profunditat so-bre la situació social d’una persona iel seu entorn i sobre el seu funciona-ment físic, mental i psicològic, i aixòpermet la identificació de les neces-sitats d’aquesta persona i les sevesnecessitats de suport. Acostuma aincloure l’ús d’instruments estandar-ditzats de valoració i pot tenir tresenfocaments: sobre els problemes,sobre les necessitats o sobre les for-taleses.

Planificació del cas: amb la informa-ció recollida durant el procés de va-loració, el gestor de casos i l’usuarifan conjuntament una prescripcióescrita i formalitzada (un “paquet”)de serveis. Existeix el risc, que s’hade tenir en compte, d’enfocar laplanificació en funció dels serveisdisponibles, i no en funció de les ne-cessitats de l’interessat i el seu plad’intervenció adequat. En aquest sen-tit, el gestor de casos ha de buscarles alternatives que millor s’adeqüinal perfil de l’usuari, procurant lluitaramb l’estandardització dels serveispròpia dels sistemes burocràtics.

No s’ha de fer servir la “gestióde casos” com a terme paraigüesque inclogui qualsevol intent decoordinació de serveis.

Com adverteix HUNTER, no s’ha defer servir la “gestió de casos” com a ter-me paraigües que inclogui qualsevol intentde coordinació de serveis. Tampoc, coms’ha comentat abans, s’ha de confondreamb la “gestió de les cures” (care mana-gement) ni amb el managed care (que estàdissenyat per evitar o escurçar al màximl’hospitalització i reduir-ne les despeses),amb el “treballador de referència” (el pa-per del qual és molt més limitat, adscrit aun servei concret i per un temps limitat) oamb els “coordinadors” (que estan orien-tats cap a la gestió dels serveis i no cap ales necessitats de l’usuari).

Malgrat les diverses formes que potadoptar la gestió de casos, existeix consensprofessional sobre les seves funcions fo-namentals, independentment de com s’apli-quin en la pràctica en cada context. Així,la gestió de casos inclou el desenvolupa-



Implementació del pla i concertacióde serveis: és el procés mitjançant elqual, com a suport a l’usuari (o subs-titució si aquest no pogués), s’esta-bleix contacte amb els serveis, tantformals com informals, inclosos enel pla d’atenció, per a la prestacióefectiva d’aquests serveis. Normal-ment implica negociacions amb els di-ferents proveïdors d’aquests serveis.

Com que no és possible implementaramb èxit el pla d’atenció si la comu-nitat no té prou oferta de serveis, unafunció que alguns autors afegeixen,complementària a l’anterior, és la dela de defensa dels interessos de l’usu-ari davant els proveïdors de serveisper obtenir els serveis adients i da-vant l’organització burocràtica per-què posi en funcionament els serveisnecessaris.

Seguiment: Permet al gestor respon-dre ràpidament als canvis en la situa-ció de l’usuari i augmentar, disminuiro suprimir la prestació dels serveissegons que calgui en cada moment.La seva freqüència és variable, de-penent de la intensitat de les necessi-tats de l’individu i el seu entorn, laseva previsible cronicitat i del tipusde servei que s’està dispensant. Elgrau de reacció als canvis en les ne-cessitats de l’usuari pot tenir un fortimpacte tant en el seu benestar comen el cost dels serveis.

Revaloració: pot ser preestablerta orealitzar-se en resposta a canvis detec-tats durant el seguiment. S’hi valorende nou la situació i funcionament del’usuari per identificar canvis des dela valoració anterior. Les revaloracions

preestablertes serveixen també percomprovar els avenços cap a lesmetes recollides en el pla.

MOXLEY (1989) hi afegeix una altrafunció que considera fonamental:

Implicació: significa la creació d’unarelació de suport del gestor de casamb els seus usuaris, en funció deles necessitats i els seus desitjos.

Segons Austin, els objectius referits alsuport a les persones que necessiten curesde llarga durada han de ser de dos tipus:

Orientats envers l’usuari:

Assegurar que els serveis proporcio-nats són adequats per a les necessi-tats d’aquell usuari específic.

Supervisar les condicions de l’usuariper garantir l’adequació dels serveis.

Servir com a únic punt de contacteque coordina la provisió de serveisque provenen de sistemes diferents ifragmentats.

Millorar l’accés i la continuïtat de ientre els serveis.

Donar suport als cuidadors i perso-nes de suport de l’usuari.

Servir d’enllaç entre el sistema insti-tucional (basat en institucions) i el sis-tema d’atenció basat en la comunitat.

Orientats envers el sistema:

Identificar mancances i errades deserveis a la comunitat.

Facilitar el desenvolupament de mésserveis a la comunitat.

Promoure la qualitat i l’eficiència enla provisió de serveis.

Millorar la coordinació entre els pro-veïdors de serveis.

A fons


Prevenir institucionalitzacions inade-quades mitjançant la detecció de ca-sos susceptibles d’atenció en l’entornmitjançant la gestió de casos.

Controlar les despeses, especialmentles més cares, examinant-ne l’adequa-ció i l’absència d’alternatives més efi-cients.

La provisió de serveis i el funciona-ment dels programes estan sotmesos a unasèrie de paràmetres fiscals, programàtics iorganitzatius, entre els quals SULLIVANidentifica nou variables clau: durada delsserveis; intensitat del contacte; enfocamentdel servei; disponibilitat del servei; lloc dela intervenció; direcció per l’usuari; capa-citació dels professionals; autoritat delsprofessionals; i estructura de l’equip. Ca-dascuna influeix en com es duguin a ter-me les funcions de la gestió de casos. Pertant, la gestió de casos pot ser implemen-tada en múltiples formes que variaran pelque fa a la intensitat de cada un dels parà-metres esmentats, conformant procedi-ments similars encara que no iguals. Defet, la gran flexibilitat de la gestió de casosés un dels seus majors atractius, ja quepermet la seva adaptació a les caracterís-tiques tant dels usuaris particulars com delsentorns culturals en què s’apliqui.

La realització d’aquestes tasques reque-reix una àmplia preparació per part delgestor de cas. Cal un coneixement profund delsistema local de provisió de serveis, dels pro-veïdors, dels serveis, dels programes, dels re-quisits d’accés a cada un d’ells, de la gestióeconòmica; exigeix habilitats de valoració,empatia, negociació i capacitat de planifica-ció i resolució de problemes flexible i crea-tiva. Les destreses fonamentals que ha detenir un gestor de casos inclouen:

De valoració: ha d’incloure a tots els in-dividus significatius de la vida de l’usu-ari i explorar tots els factors incidents itotes les fortaleses existents. S’ha d’ana-litzar la interrelació entre els factors fí-sics, contextuals, conductuals, psicològics,econòmics i socials i s’han de valorarels suports formals i informals, el fun-cionament social, els aspectes econò-mics i d’habitatge i els factors culturalsi ideològics (incloent els religiosos).

De gestió: la gestió de casos té, en algu-nes intervencions, aspectes gerencials(per exemple, amb persones incapacita-des mentalment que no tenen familiarsde suport). Per tant, cal tenir destreses enla presa de decisions. També és aspectefonamental la relació interpersonal, perla qual cosa és fonamental la presènciad’habilitats de comunicació i empatia,la capacitat d’acceptar les diferències(d’edat, de raça, de principis o creences) ila facilitat per relacionar-se simultània-ment amb diversos entorns (empresesproveïdores de serveis, professionalsd’altres sistemes o branques, entitats devoluntariat, etc.).

Confidencialitat: com que aquest mèto-de implica treballar un entorn de coo-peració i coordinació entre entitats iserveis, cal explicitar als usuaris i lesseves famílies quins són els seus dretsrespecte a la confidencialitat. Per a aixòcal establir acords concrets al respecte.

De suport: el gestor de cas estableix ambl’usuari i/o la seva família una relacióque es perllonga al llarg del temps. Peraixò, el gestor de cas ha de ser capaçd’arribar a un equilibri entre l’empatia il’objectivitat i deixar clars els límits dela relació.



Perfil professional del gestor decasos

Com hem exposat, la gestió de casosdemanda unes competències que inclouencapacitats per treballar amb problemes com-plexos, amb les famílies i les seves múltiplesnecessitats, amb diferents interlocutors pú-blics, empresarials i privats, de contendreamb el sistema burocràtic. El gestor de casactua com a conseller, assessor, mediador,facilitador, defensor, administrador i ava-luador, i és necessària una formació espe-cífica en totes aquestes tasques.

Tal com s’ha vist anteriorment, als Es-tats Units la gestió de casos és una funciópròpia dels treballadors socials. Molts au-tors sostenen que el Treball Social propor-ciona aquesta formació, si bé coincideixenque la preparació bàsica de la diplomaturaresulta insuficient per a l’adequat exercicisimultani de tots aquests rols. Per aixònombroses escoles de Treball Social d’EUAdesenvolupen mòduls de formació depostgrau específics en gestió de casos. Tam-bé moltes entitats de benestar social rea-litzen cursos d’especialització dels seusprofessionals sobre aquesta matèria i moltsestats d’aquest país estan exigint una espe-cialització en aquesta àrea als seus gestorsde cas, que inclou hores de pràctiques tu-telades.

De fet, l’Associació Nacional de Tre-balladors Socials dels Estats Units ha cre-at un Certif icat de Treballador SocialGestor de Casos; per accedir-hi es reque-reixen la diplomatura en Treball Social ialmenys 1.500 hores d’exercici professio-nal de gestió de casos supervisades per unaltre treballador social gestor de casosamb almenys cinc anys d’experiència si té

nivell de diplomat i dos si té nivell de lli-cenciat. També ha posat en marxa el Cer-tificat Avançat de Treballador SocialGestor de Casos (destinat als llicenciats enTreball Social, en les mateixes condicionsque l’anterior). Aquests certificats tenenuna validesa de dos anys, i per a la sevarenovació es requereix acreditar almenys20 hores de formació presencial especia-litzada durant aquest període.

No obstant això, a la Gran Bretanyasón nombrosos els professionals de la in-fermeria que realitzen aquesta funció, en-cara que això pot estar influït pel campd’aplicació ja que en aquest últim país lagestió de casos es troba molt lligada, desdels seus inicis, a la planificació de les cu-res de llarga durada per a gent gran i ambdiscapacitats que presenten limitacionsseveres (amb el que s’aproxima més alcare management –gestió de les cures– queel case management pròpiament dit).

Per analitzar quins serien els professi-onals el perfil formatiu dels quals capaci-ta més adequadament per a la gestió decasos a Espanya hem examinat els plansd’estudis universitaris dels graus en Edu-cació Social, Infermeria, Treball Social iPsicologia. Un cop vistes les assignaturestroncals i obligatòries (ja que les optativesi de lliure configuració queden a elecció del’alumne i per tant no es garanteix la sevarealització), queda palès que la diplomaturaen Treball Social proporciona la formacióinicial més ajustada, seguida per la di-plomatura en Educació Social i la llicencia-tura en Psicologia, mentre la formacióproporcionada per Infermeria té un enfo-cament profundament clínic i bastant allu-nyat de les funcions a desenvolupar perun gestor de casos. No obstant això, en cap

A fons


d’elles es cobreixen íntegrament els reque-riments específics necessaris per dur a ter-me de forma adequada la Gestió de Casos,pel que en totes elles serien necessaris cur-sos d’especialització que proporcionin elsconeixements i habilitats necessaris.

En última instància, i donant suport alque mantenen molts dels autors especia-listes en aquesta matèria, la gestió de ca-sos no pot servir com a mer canvi de nomde l’atenció que actualment es dispensa desdels serveis sanitaris i socials, sinó que ésun model d’intervenció holístic, centrat en

el client com un tot inserit en un entorn,que potencia l’autonomia personal i la par-ticipació social, que promou canvis en elsistema i, sobretot, que fa accessibles re-cursos coordinats que responguin a lesnecessitats integrals dels clients.

La gestió de casos no pot servircom a mer canvi de nom del’atenció que actualment esdispensa des dels serveis sani-taris i socials.



Bibliografia

AUSTIN, C. . “Case management in long-term care: Options and opportunities”, en Health and SocialWork, núm. 8 (1983), vol 1. Pàg. 16.

AUSTIN, C. “Aging and long-term care”, en AUSTIN, C. i McCLELLAND, R. Perspectives on casemanagement practice. Milwaukee: Families International, Inc., 1996. Pàg. 78. ISBN 0-87304-285-9.

AUSTIN, C. i MACLELLAND, R. “Introduction: Case management. Everybody is doing it”, enAUSTIN, C. i MACLELLAND, R. Perspectives on case management practice. Milwaukee: Families Inter-national, Inc., 1996. Pàg. 4 i 78. ISBN 0-87304-285-9.

GIL ALONSO, F. “Los estudios sobre el descenso histórico de la fecundidad en España y sus pautasterritoriales: un estado de la cuestión”, en Biblio 3W. Revista Bibliográfica de Geografía y Ciencias Sociales.[En línia]. Barcelona: Universitat de Barcelona, 15 de juliol de 2011, Vol. XVI, núm. 931. ISSN 1138-9796. Setembre 2015. http://www.ub.edu/geocrit/b3w-931.htm

HAYS. Guía del mercado laboral 2013. En http://www.hays.es/cs/groups/hays_common/docu-ments/digitalasset/hays_725697.pdf . Septiembre 2015.

HUNTER, D. J. Bridging the gap. Case management and advocacy for people with physical handicaps. Londres:King’s Fund Publishing Office, 1988. Pàg. 105 -110. ISBN 1-870551-83-4.

INE (1). Esperanzas de vida en salud. En http://www.ine.es/daco/daco42/discapa/espe.pdf. Agost2015.

INE (2) http://www.ine.es/revistas/cifraine/0604.pdf. Setembre 2015.

INTAGLIATA, J. “Improving the quality of community care for the chronically mentally disabled:the role of case management”, en Schizophrenia Bulletin , núm. 8 (1982). Pàg. 657.

LARRAÑAGA SARRIEGUI, M. i ECHEBARRÍA MIGUEL, C. “Actividad laboral femenina enEspaña e igualdad de oportunidades entre mujeres y Hombres”, en Revista del Ministerio de Trabajo yAsuntos Sociales, núm. 55. Pàg. 65-80. Septiembre 2015.NATIONAL ASSOCIATION OF SOCIAL WORKERS. NASW Standards for Social Work case mana-gement. Washington, DC, 1992. Pàg. 5.

NUEVA EMPRESA. Fuer te aumento de la cifra de trabajador es expatriados. En http://www.nuevaempresa.com/expatriaciones-trabajadores-gran-aumento-ano-pasado/ 5 de març de 2015.Setembre 2015.

OMS. Determinantes sociales de la salud. En http://www.who.int/topics/social_determinants/es/. Setembre 2015.

SARABIA SÁNCHEZ, A. “La gestión de casos como nueva forma de abordaje de la atención a ladependencia funcional”, en Zerbitzuan, núm. 42 (2007). Pàg. 7-17.

WEIL, M. “Key components in providing efficient and effective services”, en WEIL, M. i KARLS,J. (Eds). Case management in human service practice. San Francisco: Jossey-Bass, 1985. Pàg. 29-71.

A fons


Atenció integral centrada en la personaHolistic attention person-centred

Dolors Bascompte1 Mercè Laborda2 i Mª Carme Sabater3

1 Directora de la Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat (CUS). [email protected] Metgessa. Assessora mèdica de la CUS. [email protected] Presidenta de la CUS. [email protected]

Per citar l’article: BASCOMPTE, Dolors, LABORDA, Mercè i SABATER, Mª Carme. Atenció integral centrada en lapersona. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015, n. 206, pàgines 108-113. ISSN 0212-7210.

La Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat (CUS) és una entitat que defensa els inte-ressos tant dels usuaris de la sanitat com dels serveis socials. Un dels nostres objec-tius és aconseguir integrar el model social i sanitari, centrat en les persones, percobrir les seves necessitats amb una visió conjunta, ha de ser l’objectiu prioritari detots els professionals implicats i el primer pas per tal d’evitar les iniquitats i desi-gualtats en salut. Per tal que això es dugui a terme cal voluntat política, implicaciódels professionals i coresponsabilitat dels usuaris.

Paraules clau: Persona, atenció integral, dependència, determinants de la salut,voluntat política.

Resum

CUS is the Health Users Coordinator, an entity fighting for the rights of social andhealth care users. One of our goals is to integrate the person-centred health andsocial model to cover people needs holistically. This has to be the main objectivefor all implied professionals and the first step to avoid health inequalities. To do so,political will is needed, as well as implication from professionals and users’ co-responsability.

Key words: Person, holistic attention, dependancy, health determinants, politicalwill.

Abstract



La Coordinadora d’Usuaris de la Sani-

tat (CUS) és una entitat que defensa els

interessos tant dels usuaris de la sanitat

com dels serveis socials, i com a associació

de consumidors que som, també defen-

sem els drets de les persones consumido-

res en l’àmbit del consum i l’alimentació.

reconeixement i els usuaris també hanevolucionat, de ser persones passives han

passat a ser més proactius i demanar allò

que creuen que per llei els correspon.

La Coordinadora d’Usuaris dela Sanitat (CUS) és una entitatque defensa els interessos tantdels usuaris de la sanitat com delsserveis socials, i com a associacióde consumidors que som, tambédefensem els drets de les perso-nes consumidores en l’àmbit delconsum i l’alimentació.

Si un tema ha preocupat la CUSdes dels seus inicis ha estatl’atenció sanitària i social que hade rebre una persona quan honecessita en un determinantmoment de la seva vida i lacoordinació dels serveis quedonen aquesta atenció.

La CUS va començar a formar-se als

anys 70, però va ser inclosa en el Registre

d’Associacions i Fundacions amb data 27

d’abril de 1979. La persona que va fer

possible això va ser la Sra. Carme Serarols

i Arnau i alguns polítics que la van ajudar

en la creació dels estatuts, com el Sr. Agustí

de Semir o el Sr. Josep Maria Xirinacs,

entre d’altres.

Els objectius de l’entitat no han variat

en el temps, i són i seran ajudar les perso-

nes, sobretot col.lectius febles i sensibles,

que puguin resoldre els conflictes amb els

que es troben tant a nivell social com sa-

nitari. Per això sempre hem estat defen-

sant davant les conselleries corresponents

aquests drets, amb la col.laboració i com-

plicitat absoluta dels nostres tècnics.

En aquest llarg camí han passat moltes

coses, ha evolucionat el sistema, els pro-

fessionals han anat obtenint el seu lloc i

Si un tema ha preocupat la CUS des

dels seus inicis ha estat l’atenció sanitària i

social que ha de rebre una persona quan

ho necessita en un determinat moment de

la seva vida i la coordinació dels serveis

que donen aquesta atenció per tal que si-

guin eficients i coherents cap a la persona

que els ha de rebre.

Aquesta preocupació sempre s’ha fet

arribar tant als polítics com als dirigents

de l’Administració que hem anat tenint en

els més de 35 anys de treball que fa que la

CUS existeix.

El Programa “Vida als anys”, creat

l’any 1986, va ser un bon inici d’intentar

resoldre aquesta mancança. De mica en

mica es van anar creant nous serveis com

les llargues estades i els hospitals de dia,

les convalescències i cures pal.liatives, com

les UFISS (Unitats funcionals interdisci-

plinàries sociosanitàries) o el PADES (Pro-

grama d’atenció domiciliaria i equips de

suport). Tot un ramificat creat per donar

atenció sociosanitària a les persones que

ho necessitessin. Però, era suficient? Que-

daven cobertes totes les expectatives?

Nosaltres creiem que no.

A fons


Tot i que de cap manera es pot menys-prear la creació de tots aquests recursos isent conscients que van ser un gran avençen l’atenció sociosanitària, a la CUS enscontinuaven arribant persones, de totes lesedats, amb determinades necessitats queno quedaven cobertes. Calia insistir més.

L’any 2005, i com a continuació de totaquest procés, es dona un pas més. Un pasque semblava important i que cobriria elsespais buits existents. El ProdeP (Progra-ma per a l’impuls i l’ordenació de la pro-moció de l’autonomia personal i l’atencióa les persones en situació de dependència)volia implantar un model d’atenció a lespersones en situació de dependència basaten una acció integrada entre els serveissocials i salut i que es dugués a terme enel territori.

La coneguda Llei de Dependència,tan esperada i en ocasions tan decebedo-ra, amb un inici esperançador però ambun futur molt incert, ha intentat cobrir, através del seu PIA, les necessitats de lespersones que necessiten una atenció social isanitària.

Però la nostra pregunta és: a costa dequè i de qui?

En cap cas volem desmerèixer aquestallei. No dubtem que ha estat un pas im-portant i que com diuen... “val més aixòque rés”. Però... és suficient? L’experièn-cia ens ha demostrat que no… El costeconòmic que ha suposat, era factible?Moltes persones encara no han cobratdeterminats retards i si ens referim a lesvaloracions de dependència que es vanfer en el seu dia, comparant-les amb lesque es fan ara, no tenen res a veure. Enspreguntem, quines eren les correctes? Lesd’abans o les d’ara? I no parlem de les re-

visions de grau de dependència, que comdiuen o recomanen alguns professionals...“no la fem, no sigui que hi sortim per-dent”.

Però reprenent la pregunta sobre si elsrecursos que tenim són suficients, hem dedir que suposem que no, ja que de nouse’ns presenta un nou projecte, el PIAISS(Pla interdepartamental d’atenció i interac-ció social i sanitària), ple d’expectatives. Sifins ara tots els projectes depenien de con-selleries diferents (Vida als anys a Salut,ProdeP a Benestar Social i Família...),aquest cop la voluntat política d’unificarcriteris socials i sanitaris hi és. Totes duesconselleries s’uneixen amb la intenció defer un treball conjunt i unificat vers el temaque ens ocupa: l’atenció social i sanitàriaperò aquest cop centrada en la persona.

El PIAISS tot just comença. De mo-ment va dirigit bàsicament a la gent gran ia la xarxa de salut mental. Altres sectorspoblacionals com els infants, per exemple,hauran d’esperar i desitgem que també se’npuguin beneficiar ben aviat. Els canvispolítics fan que aquest projecte estigui enla corda fluixa i que el seu futur sigui demoment incert. Tot dependrà del segui-ment que li vulguin donar futurs governs.Per la nostra part, considerem que pro-jectes tan importants haurien d’estar ga-rantits, per tal que el canvis polítics nopuguin interferir en el seu desenvolupa-ment.

Fins aquí hem intentat fer un resum enel temps del que hem tingut i tenim. Real-ment són grans projectes, grans accionsque necessiten una bona dotació econò-mica, però que sobretot sense l’esforç demilers de professionals tant de salut comde treball social no s’haguessin dut a ter-


1 1 1RTS - Núm. 206 - Desembre 2015

me. A la CUS ens agrada ser optimis-tes i valorem la tasca realitzada en benefi-ci de milers d’usuaris que se n’han pogutbeneficiar. Però a la CUS també ens agra-da ser crítics, sempre amb caire construc-tiu i projectant cap a les persones querealment necessiten els recursos i serveissocials i sanitaris. Aquests recursos neces-saris en determinades tipologies de gent,els hem de veure com un tot, com unaunió inseparable. Fins ara sempre hem tin-gut dos camins: la visió social i la visiósanitària, de manera que quan un usuarinecessitava un determinat recurs on eraimprescindible la unificació de les duesvessants, era abocat a una situació de con-flicte on sempre, per dir-ho d’alguna ma-nera, guanyava una vessant sobre l’altra.Quantes vegades hem hagut d’escoltar lesfrases: “aquest recurs no li correspon per-què no té discriminant sanitari” o “ aquestrecurs és social i tal com està de salut... nohi podrà accedir” o “aquesta atenció do-miciliaria no cobreix determinats aspectesque ja sabem que són importants i neces-saris per a vostè, però...”.

S’anomena determinants de la salutal conjunt de circumstàncies en què neix,viu, creix, treballa, envelleix i és atès cadaciutadà pels sistemes sanitaris.

El concepte SALUT és transversal,fins al punt que resulta difícil trobar unaspecte de la vida que no hi estigui relaci-onat. Es parla de “salut a totes les polí-tiques”. Cada cop assumim més, com aciutadans, que els condicionants de la sa-lut són múltiples, diversos i molt propersa nosaltres i les nostres vides.

Ningú nega la importància de l’alimenta-ció, l’accés a l’habitatge, la pobresa energèti-ca, l’estrès, l’atur i la pol.lució atmosfèrica,

per anomenar-ne alguns, en la salut decadascun de nosaltres.

L’informe de Salut, que anualment ela-bora l’Agència de Salut Pública de Bar-celona, sobre la nostra ciutat valora moltsd’aquests determinants, encara que no tots,i acaba dibuixant un mapa de desigualtatsben definit geogràficament. En l’informedel 2014, la “matriu Urban HEART” deBarcelona ens mostra les diferències en-tre barris per a una selecció d’indicadorsde salut i de determinants de la salut. Aixídoncs, podem veure que l’estat de salutde la població no tan sols està relacionatamb els serveis assistencials. Tot i així, al-guns condicionants, com ara els econò-mics, són molt més difícils de modificar, iper això cal mirar de treballar sobre elssocials i els sanitaris, coordinats de mane-ra conjunta.

L’estat de salut de la població notan sols està relacionat amb elsserveis assistencials.

Atès que l’esperança de vida a Barcelonai a Catalunya va en augment i que les pro-babilitats de patir malalties cròniques, méso menys inval idants, s ’ incrementenexponencialment, és en aquests casos enels que cal esmerçar més esforços tantsocials com sanitaris.

Fins ara els agents sanitaris i els socialstreballaven per la seva banda i amb po-ques o cap interrelació mútua. Sovint l’usu-ari veia com el derivaven a diferents llocs,inclús físicament, per tal de sol.licitar ajutscomplementaris. Recordeu la vella imatgede les “finestretes”, on tractaven freda-ment demanant diferents documents, se-

A fons


gells i timbres i feien anar de l’una a l’altrafins que es feia l’hora de TANCAR.

El ciutadà és únic i irrepetible. El ciu-tadà no vol sentir-se com un historial més,un número d’expedient.

Ara tot just es comença a veure el fruitde la història clínica compartida a casanostra. Recordem quan cada persona ambpluripatologies tenia un historial de cadaespecialista que el visitava. Cada cop queanava al cardiòleg li havia d’ensenyar elque li havia receptat el trauma o l’oftalmò-leg o el neuròleg. Aquest usuari pluritractatno sabia a qui fer cas i sovint acabava fentallò que volia, sense donar-ne part a nin-gú. Si a més a més necessitava ajuts soci-als calia dirigir-se a un nou professional,ubicat sovint en un nou indret, explicar laseva història mèdica, ensenyar els medi-caments que prenia i els informes mèdicsen cas de disposar-ne, tot un munt de do-cumentació que no podia valorar perquèla seva funció era només atendre les de-mandes socials i no sanitàries.

Les persones volem ser tractades coma tals, no com a parts individualitzades i sen-se relació entre si. No pot ser que el reuma-tòleg ens digui que no podem fer exerciciper culpa de l’artrosi de genoll i que l’en-docrinòleg ens recomani fer exercici perbaixar el sucre. A qui hem de fer cas?, per onhem de tirar?, en què consisteix l’autocuraque a voltes ens demanen?, i si desconfiod’alguns dels professionals que m’atenen?

Per tot això la coordinació dels serveissanitaris i socials, formant part d’una aten-ció integrada, ha estat tan i tan demanadaper tots aquells ciutadans que els necessi-ten. Cal que treballin plegats amb l’objec-tiu d’aconseguir la millora de la qualitatde vida dels seus usuaris o clients.

Els ciutadans no podem entendre comés que hi ha diferents conselleries, ambdiferents pressupostos, que els tracten sen-se cap mena de relació ni coordinació en-tre ells. Volem que totes aquelles personesimplicades amb el nostre tractament crò-nic tinguin les nostres dades personals, tantmèdiques com socials, i que les puguin usaren el nostre bé propi, millorant les presta-cions i en definitiva millorant el dia a dia,ja prou malmès per les discapacitats quetenim. Per si fóssim pocs, els serveis soci-als poden venir del CAP, de l’Ajuntamento del centre hospitalari i no acostumen aestar gaire coordinats.

A Barcelona ciutat, segons l’informe desalut 2014, hi ha 18.958 dones i 3.954homes de més de 85 anys que viuen sols.Desconeixem quantes d’aquestes personesno tenen familiars o els tenen vivint llunyd’ells. Suposem que totes elles disposen deTeleassistència, que fan servir en casd’emergència. Posem per cas que hi va el061 i aconsegueixen estabilitzar-la i fer unscanvis en la medicació. Qui va a la farmà-cia? Qui avisarà els serveis socials o l’as-sociació de voluntaris que tenen o podentenir cura d’aquesta persona? El serveid’emergències mèdiques s’ha d’esperar queaparegui un acompanyant? Si cal prepararuna dieta especial, en aquell moment, ambproductes que no són a la llar, qui els va acercar i qui prepara aquell àpat? Si cal su-pervisió després d’administrar una determi-nada medicació per part del 061, qui la fa?

Seriosament cal un canvi de para-digma, els parents no sempre existeixeno no són allà en aquell moment, les relaci-ons de veïnatge ja no són com abans. Percontra la xarxa de serveis socials públicsés cada dia més present i potent.



Si creiem que cal treballar per dismi-nuir les desigualtats en salut, hem defer possible d’entrada aquesta interrelacióestreta, coordinada i eficient entre els ser-veis sanitaris i els socials, fent possiblel’atenció Integral de les persones, segonsles seves necessitats.

Conclusions

Com a conclusió, volem remarcar queel fet que Catalunya hagi aconseguit serun dels països amb més esperança de vidaa Europa ha fet que fos necessari adequarels recursos socials i sanitaris a les deman-des dels ciutadans, usuaris del sistema, pertal de fer-ne un bon ús, respectant els dretsi deures de la població.

Malgrat que donem dades sobreBarcelona ciutat, considerem que no caloblidar que les desigualtats no són locals,

sinó a tots els municipis de Catalunya, ca-dascun amb les seves diferències geogrà-fiques i/o d’habitants.

Els professionals tant socials com sanita-ris han d’estar disposats a treballar de ma-nera conjunta, tenint com a objectiu cobrirles necessitats integrals de la persona a laqual van dirigits els recursos. Per la sevabanda l’usuari, que amb el temps ha milloratel seu rol, a banda de demanar o reclamarallò que li correspon, està o hauria d’estardisposat a implicar-se i a participar en totallò que afecti les seves necessitats, siguinsanitàries o socials, sense oblidar la seva res-ponsabilitat de fer un bon ús dels recursos.

Considerem que si no s’enterboleix lasituació anem pel bon camí. Treballar demanera conjunta i oferint serveis integralsés una bona manera de posar la perso-na/ciutadà/usuari en el lloc que li cor-respon, al centre del sistema.

Bibliografia

Document ‘Vida als anys’ L’Atenció sociosanitària a Catalunya 2003. http://www.gencat.cat/salut/botss/pdf/at_sociosanit_catalunya_2003.pdf

Observatori del sistema de salut de Catalunya: Model col.laboratiu per a l’abordatge de l’atenciósanitària i social bàsica a Lleida: http://oigs.gencat.cat/pages/viewexperience.aspx?id=193

Creació del Programa “ProdeP” (Programa per a l’impuls i l’ordenació de la promoció de l’autonomiapersonal i l’atenció a les persones en situació de dependència): http://www.dincat.cat/ca/ceaci%C3%B3-del-programa-prodep-programa-per-l-impuls-i-l-ordenaci%C3%B3-de-la-promoci%C3%B3-de-l-autonomia-personal-i-l-atenci%C3%B3-a-les-persones-en-situaci%C3%B3-de-depend%C3%A8ncia-_9222

Informe de Salut Barcelona 2014. Agència de Salut Pública de Barcelona. http://www.aspb.cat/quefem/docs/InformeSalut2014_2010.pdf

Matriu Urban HEART de Barcelona. Diferències entre barris per a una selecció d’indicadors de saluti de determinants de la salut. Barcelona, 2014. http://www.aspb.cat/quefem/docs/InformeSalut2014_2010.pdf (Figura 24).

Determinantes de la salud: el rol de la inequidad en salud. http://bvs.sld.cu/revistas/infd/n1512/infd07212.htm

A fons


Coordinació social i sanitària: mirada,anhel i procés: el model col.laboratiu deVilanova i la GeltrúSocial and health care coordination: regard, wish and process.The collaborative model in Vilanova i la Geltrú

Arantza Rodríguez Juano1

1 Treballadora social a l’Ajuntament de Vilanova i la Geltrú. [email protected]

Per citar l’article: RODRÍGUEZ JUANO, Arantza. Coordinació social i sanitària: mirada, anhel i procés: el modelcol·laboratiu de Vilanova i la Geltrú. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya,desembre 2015, n. 206, pàgines 114-124. ISSN 0212-7210.

Aquest article respon al propòsit de compartir algunes idees clau que han sustentatun procés de relació i de coordinació entre els serveis d’atenció primària social isanitària del nostre municipi.La seva lectura revela les coordenades que han orientat el nostre recorregut; unespremisses essencials que poden resultar útils a professionals i dispositius que esti-guin immersos o interessats a abordar un procés anàleg.Més enllà d’aquesta experiència particular, l’article introdueix breument algunesidees que assenyalen les amenaces i la complexitat implícita en la voluntat d’inte-grar l’assistència social i sanitària.

Paraules clau: Treball en xarxa, coordinació sociosanitària, model col.laboratiu,atenció integrada social i sanitària.

Resum

Coordinació social i sanitària: el model de Vilanova i la Geltrú


No és casual sinó causal que Vilanovai la Geltrú sigui un dels municipis immersosen un procés de coordinació entre els ser-veis d’atenció primària social i sanitària.2

La inèrcia de l’atenció dissociada es vatrencar l’any 2009 amb l’entrada en funcio-nament d’un nou equipament que donavacobertura a prop d’un terç de la nostrapoblació. Aquest dispositiu integrava físi-cament, funcionalment i organitzativamentl’atenció social i sanitària de les persones iles famílies de la seva àrea geogràfica.

La valuosa experiència d’abordatge in-tegral del CAPI3 ha estat motor per co-

mençar un camí paral.lel en els dos terri-toris en què el nostre municipi té ÀreesBàsiques de Salut i equips d’intervenciósocial de Serveis Socials Municipals quefins a aquest moment estaven en monsmútuament desconeguts. Dos espais d’aten-ció pràcticament autistes llevat d’excepcionsde coordinació entre alguns professionalsd’atenció directa, algun protocol que ensconnecta i el pont d’enllaç de la treballa-dora social sanitària.

La voluntat d’aquest article és compar-tir la mirada, els anhels i el procés que hohan fet possible per si pot servir a qui es-

This article aims to share some key ideas that have been at the basis of a rela-tion and coordination process between social and health care services in our munici-pality.Reading the article reveals the coordinates that have guided our journey; essentialpremises that can be useful to professionals and services involved or interested inaddressing a similar process.Beyond this particular experience, the article brief ly introduces some ideas thatindicate the threats and implicit complexity in the wish to integrate health andsocial care.

Key words: Networking, social and health care coordination, collaborative model,integrated health and social care.

Abstract

2 Des de juny del 2013 Vilanova i la Geltrú és un dels municipis de desplegament del Model Col.laboratiupromogut pel Pla Interdepartamental d’Atenció i Interacció Social i Sanitària (PIAISS), de la Generalitatde Catalunya. El model col.laboratiu té com a objectiu principal buscar la intersecció de treball conjuntentre els professionals de Serveis Socials Bàsics i d’Atenció Primària de Salut.

3 El Centre d’Atenció Primària Integral del barri de mar (CAPI Baix a Mar) es crea com un tercer espaid’atenció sumant-se a les dues Àrees Bàsiques de Salut (ABS) que tenia el nostre municipi. L’equip socialque donava cobertura a aquesta zona es trasllada a aquest nou equipament liderat per una doble direcciósocial i sanitària. Vilanova i la Geltrú queda així configurada amb tres àrees d’atenció: la zona 1, atesa desde l’ABS1 i l’equip social de la zona Ponent, la zona 2, atesa des de l’ABS2 i l’equip social de la zonaLlevant, i la zona 3, atesa al CAPI.

A fons


tigui compromès en un procés similar o aqui tingui dubtes sobre com iniciar-lo.

Tenir una mirada enfocada i nítida enaquesta direcció, l’anhel i la convicciód’haver de fer-ho i dibuixar un procés queincorpori unes premisses bàsiques i con-sensuades són tres nuclis que sostenen elnostre projecte.

Cal poder entreveure les ame-naces...

Però abans d’entrar en més detall sobreaquest recorregut, crec interessant apun-tar alguns elements que des d’un marcgeneral, i no tant des d’una microinter-venció de coordinació limitada a una àreageogràfica com pot ser la nostra, estanformant part dels moviments de fre perarribar a atendre i a entendre les personesdes d’una integració assistencial sociosa-nitària.

Si ningú discuteix, sota un enfocamenttècnic, que el social i el sanitari són àmbitsindissociables i sobren arguments perdefensar-ho, per què també es posa endubte? Una de les respostes a aquestapregunta és que el model no està exemptd’amenaces .

La construcció d’un espai social i sani-tari comú és un procés mogut per volun-tats, però també paralitzat per pors,escepticismes i resistències. Crec que par-lar-ne ens porta al nucli dels aspectes sub-jacents, que estan en un pla més o menysconscient i que no sempre s’expliciten.

Com a barreres al procés s’ha reiteratla dificultat de comunió entre dos llenguat-ges i cultures organitzatives i institucionalsdiferents, la manca de sistemes d’informa-ció compartits i compatibles, o la tan re-

current resistència al canvi. Però no s’haparlat tant de qüestions, segurament mésincòmodes, que inevitablement operen enels diferents actors necessaris per al canvide model, siguin aquests de l’esfera políti-ca, siguin líders de les institucions implica-des o siguin professionals de primera líniad’atenció.

Assenyalem alguns d’aquests aspectes,potser més inconfessables, que són viscutscom amenaces del model:

La desconfiança que entre els pro-fessionals genera el fet de pensar queaquest moviment està fonamental-ment sostingut per un interès econo-micista, en lloc de motivat per unavoluntat real d’oferir una interven-ció holística, des del compromís i laresponsabilitat de millora de l’aten-ció a les persones.S’han escrit moltes pàgines sobre lainsostenibilitat del sistema actual perqüestions d’evolució demogràfica.Sumem-hi que la majoria d’experièn-cies de coordinació ja iniciades s’hanreduït a l’espai comú de l’atenció a lacronicitat i a la dependència –amb-dues de cost sociosanitari elevat–,perdent així la gran oportunitat detreballar junts en molts altres àmbitsd’intervenció. Salut mental, infància,família, dona o drogodependènciapodrien ser alguns exemples de siner-gia de resultats assegurada sota unaintervenció bio-psico-social.L’argumentació d’eficiència i eficàciacom a defensa del nou model alimen-ta aquesta desconfiança, entenent quesonen a coartades sempre utilitzadesper reduir la despesa i aprimar elsserveis públics.



Podem estar d’acord que, des d’aques-ta base de recel sobre el propòsit, serà di-fícil construir un procés conjunt.

La por que el peix gran de la salut esmengi el peix petit del social. La di-ferència de pes específic entre els dossistemes obre la por a compartir car-teres i a avançar en un procés decanvi que no sigui únicament perifè-ric, sinó que representi una veritableintegració estructural, organitzativa ieconòmica.Per posar un exemple, he sentit mésd’una vegada (prudentment, nomésen converses de passadís) la por quel’interès en el concurs dels ServeisSocials Bàsics en aquest procés res-pongui en bona mesura a la utilitat ibaix cost de la cartera de serveisd’atenció a domicili.La dificultat en veure reflectit un dis-curs social en els diferents argumen-taris i documents teòrics sobre el noumodel tampoc passa desapercebuda.4

La defensa del treball social sanitaritambé entra en alerta sota la possibi-litat que la seva tasca quedi desdi-buixada o la seva utilitat qüestionadaen un model d’atenció integrada.5

Si el procés no es desenvolupa desd’una cocreació en un pla d’igualtatabsoluta, despertarà la sospita de quise senti endarrerit per la inèrcia delmés poderós.

El descrèdit davant un objectiu quepot intuir-se com ectòpic per la sevaenorme complexitat, per l’històricd’intents frustrats que ha quedat enla memòria de molts, i pel dubte rao-nable sobre la manca de veritablevoluntat, continuïtat i generositatpolítica, més enllà del discurs. Nomésés possible avançar en aquest camídes d’una posició de generositat políti-ca i tècnica, mobilitzada a posar en elcentre de les decisions a les persones,i no a les institucions o als pressupos-tos. Això implicarà estar disposats acedir una part de poder en beneficid’un bé col.lectiu de dimensió major.De tots aquests temors ens hemd’ocupar. Significa, al cap i a la fi,poder reconèixer i abraçar la com-plexitat en un procés que necessitamolts ingredients.

4 Serveixi com a exemple gràfic l’absència de la paraula social en el nom de l’Observatorio de Modelos Integradosde Salud (OMIS), paradoxalment un espai que té com a intenció donar visibilitat i difusió a iniciativesconjuntes de col.laboració entre els sistemes social i sanitari.

5 Des de la nostra experiència podem compartir que es produeix l’efecte contrari, fonamentalment perquè elsprofessionals sanitaris incorporen una mirada social que facilita i amplia el treball social sanitari.

Si el procés no es desenvolupades d’una cocreació en un plad’igualtat absoluta, despertarà lasospita de qui se senti endarreritper la inèrcia del més poderós.

De tots aquests temors ens hemd’ocupar. Significa, al cap i a lafi, poder reconèixer i abraçar lacomplexitat en un procés quenecessita molts ingredients.

A fons


El model col.laboratiu de Vila-nova i la Geltrú

El nostre primer any de treball

L’asimetria d’atenció en relació a la in-tervenció coordinada del nostre municipiens va moure a buscar un camí de troba-da a les dues zones geogràfiques en lesquals la intervenció simultània dels serveissocials i sanitaris es realitzava de maneraparal·lela, pràcticament sota un model de“suma zero”.

Calia intuir un recorregut propi que nopodia replicar el procés que s’havia cons-tituït al CAPI. No es donava la condiciófonamental de compartir espai físic i par-tíem d’equips ja conformats que, històrica iculturalment, s’han comunicat a través del’enllaç de la treballadora social sanitària.

El nucli d’aquest procés de relació en-tre professionals comença amb la consti-tució d’un equip motor format per lesdireccions dels dos ABS i dels Serveis So-cials Municipals.6

Dediquem un temps preliminar de dot-ze mesos de treball que ens va servir pera diversos propòsits:

1. Acordar amb ple convenciment quela població diana d’aquest projecte noes limitaria a un únic àmbit d’inter-

venció i, per tant, es plantejaria en elmarc de qualsevol dificultat suscep-tible que una intervenció conjuntaobtingui millors resultats.7 La segonadecisió, en correspondència amb l’an-terior, va ser incorporar a aquest pro-cés de treball en xarxa els serveis desalut mental infantojuvenil i d’adults,i al servei d’atenció a les drogodepen-dències. El conjunt dels cinc serveissumem un total de 157 tècnics dediferents disciplines: treball social,medicina, educació social, inferme-ria, pediatria, psiquiatria, psicologia iodontologia.

2. Al que metafòricament anomenà-vem cor regir la miopia: arribar a conèi-xer amb certa profunditat què facadascú no és tan immediat, i és re-quisit previ per començar a descobrirespais comuns sobre el què i sobre elcom. Va suposar també fer confluirles mirades mostrant i ajustant lespossibilitats i les expectatives quecada servei tenia sobre en quina me-sura l’altre podia complementar-ho.

3. A prendre plena consciència que elprocés seria llarg i complex, i tambéde tot allò que podia obstaculitzar-lo. Per a nosaltres, parlar de model

6 És un grup motor format per 7 persones que mantenim des de fa dos anys i mig un espai de reunió mensual.Vull destacar l’encert en la decisió d’incorporar la treballadora social sanitària com a part integrant del’equip: el seu paper ha estat fonamental per ser coneixedora de bona part dels elements que acabessin sentla intersecció entre tots dos àmbits.

7 La major part d’experiències de coordinació social i sanitària iniciades en els darrers anys a Catalunya i alconjunt d’Espanya s’aborden en els àmbits de la cronicitat, la discapacitat i la dependència. Algunesreferències de consulta que poden ser interessants: Claves para la construcción del espacio sociosanitariora enEspaña www.antares-consulting.com; Cap a una atenció integrada social i sanitaria. Per un nou model centrat en lespersones; Experiencias de atención integrada en España: www.newhealthfoundation.org; Observatorio deModelos Integrados en Salud: www.omis-nh.org; Forum Itesss: www.forumitesss.com; Model Català d’AtencióIntegrada. Cap a una atenció centrada en la persona.



col.laboratiu és el mateix que parlarde relació i per tant entraran en joctotes aquelles subjectivitats que ope-ren en qualsevol relació professionalo humana. La complexitat implícitaen el procés rau en ser capaços degestionar predisposicions diverses,comprensions diferents sobre l’objec-te de treball, visions dispars sobrel’amplitud de les intervencions, o te-mors i idees preconcebudes particu-lars de cada un dels professionalssobre el que representa el treball enxarxa.

recolzen en l’ajuda mútua entre pro-fessionals actuen com multiplicado-res de beneficis quan s’aconsegueixvivenciar i portar a la pràctica el vin-cle de complementarietat”. El pen-sar en les xarxes com a instrumentde treball planteja una de les tasquesmés complexes: el desafiament deconstruir contextos col.laboratius in-terequip, interinstitucionals i inter-serveis.Perquè això sigui possible, cal comen-çar des d’una posició difícil d’aconse-guir, referida al fet que les experièn-cies de canvi es potencien quan sónsocialment compartides amb l’objec-tiu de solucionar un problema comú ies confirmen quan redunden tant enbenefici dels professionals com de l’usu-ari objecte de la nostra intervenció.

4. Se’ns va fer evident que l’èxit o elfracàs d’aquesta iniciativa es trobavaen bona part en el dibuix d’un pro-cés que anés adherint voluntats imobilitzant mirades en aquesta direc-ció. Per fer-ho possible era requisitque els professionals implicats fossinpart activa de la construcció del mo-del. Un plantejament vertical enaquest sentit està fora de tota lògicai no hagués obtingut cap resultat.L’equip motor té una comesa d’im-puls, de donar estabilitat, legitimitat icontinuïtat al procés. També de cui-dar i estar atent a tots els esculls, man-tenint una mirada apreciativa sobreels objectius assolits per no caure enel desànim davant la complexitat del’engranatge. Però en tot aquest tra-jecte, les idees només seran valida-des si sorgeixen d’un espai i temps

La complexitat implícita en elprocés rau en ser capaços de ges-tionar predisposicions diverses,comprensions diferents sobrel’objecte de treball.

Implica, al cap i a la fi, construir re-lacions col.laboratives que evidenci-ïn un enriquiment recíproc i quesuperin els efectes perniciosos àm-pliament contrastats de les interven-cions fragmentades.Només des de la certesa de la sevautilitat podrà sostenir una trama derelacions que no han tingut fins araun espai, i que s’han de buscar proac-tivament amb un esforç afegit. Eltreball col.laboratiu no es justifica persi mateix independentment dels seusresultats, i ha de ser internalitzat comun temps i una dedicació necessàriadavant algunes circumstàncies.Susana Vega descriu aquest procésd’una manera summament inspirado-ra: “les xarxes de relacions que es

A fons


compartit entre els professionals deprimera línia d’atenció. Són ells, i nin-gú més que ells, els que són capaçosd’apreciar què ens posa en relació, idavant de quines intervencions méscomplexes serà necessari buscar-nos.

des. El debat es va plantejar al vol-tant de tres interrogants: quins sónels beneficis i les dificultats d’unaatenció coordinada, i quins elementsnecessaris havia d’incorporar el procés.L’opinió expressada pels professionalsqueda resumida en el quadre 1.Buscant coherència amb totes les pre-misses bàsiques identificades plante-gem els espais que donarien conti-nuïtat al procés des de la copartici-pació de tots els professionals.

El nostre segon any de treball

Al llarg dels dotze mesos següents esplantegen tres espais consecutius que po-sen en relació directa els professionals delscinc serveis implicats. Busquem compar-tir un treball de debat i reflexió a propòsitdel nostre grau d’interdependència, dequina eficàcia ens resta treballar en pa-ral.lel, i de quines han de ser les circums-tàncies perquè la intervenció coordinadaes produeixi. Traduït a interrogants, seriael mateix que respondre les preguntes:on hi ha tasca compartida, quin és el nos-tre interès comú i com fer-ho possible.Descric breument com han estat les tresetapes del procés i el més significatiu quepot rescatar responent a l’interès d’aquestarticle.9

Les idees només seran validadessi sorgeixen d’un espai i tempscompartit entre els professionalsde primera línia d’atenció.

5. Elaborem una enquesta i convoquemun grup de discussió que ens servei-xen per contrastar el nostre propòsitamb les predisposicions prèvies delsprofessionals implicats. Ens permet,en bona manera, prendre la temperatu-ra i començar a construir una narra-tiva col.lectiva sobre la necessitatd’una atenció compartida.Dels resultats de l’enquesta podemdestacar que el 75% va respondre enun sentit favorable als avantatges quepodia aportar el model col.laboratiu.8

El grup de discussió es va formarconvidant 23 professionals seleccio-nats de manera que fossin represen-tatius dels diferents equips de treballi del conjunt de disciplines implica-

8 La pregunta es formulava de la manera següent: creus que poder treballar de manera conjunta i coordinadapot aportar-te avantatges? El 25% restant va respondre “no ho tinc clar, em falta informació per decidir-ho” o “no, faria més complicada la meva feina”. El total de l’enquesta incorporava quatre preguntes més.L’enquesta va obtenir un percentatge del 58% de resposta sobre el total de 124 professionals d’atencióprimària social i sanitària consultats. L’enquesta no va incloure els tècnics de CSMA, CSMIJ i CAS, sí queels va incorporar posteriorment el grup de discussió.

9 Estem oberts a compartir, amb qui pugui ser-li útil, el material generat en el procés de treball, així com eldisseny de les eines i guions que estructuraven la tasca.



1. Primer plenari

Convoca els 157 professionals que con-formen els serveis implicats. Aquesta pri-mera trobada respon a quatre objectius.

El primer és compartir la reflexió i lespremisses bàsiques que han emergit en elsi del debat del grup motor, de les aporta-cions de l’enquesta i del diàleg del grup dediscussió.

El segon és col.lectivitzar un significatcomú del procés que estàvem iniciant: quèsignifica coordinació i treball conjunt decasos, i què modifica respecte al que hemfet fins ara. Es comparteixen també elsresultats avaluats en el CAPI, en relacióamb el nivell de satisfacció dels professio-nals i els beneficis de la intervenció com-partida.

A fons

En relació amb els beneficis de l’atenció coordinada:

• Compartir informació ens permet ampliar el diagnòstic

• Possibilita un pla de treball més ampli amb objectius comuns d’intervenció

• Supera una visió fragmentada i la substitueix per una mirada integral

• Evita duplicar intervencions

• Representa un benefici especial en situacions de complexitat alta

• Facilita treballar amb persones poc vinculades a tots dos àmbits

• Ens dóna agilitat i efectivitat en les urgències

En relació amb les dificultats de l’atenció coordinada:

• No existeix una cultura prèvia de treball integrat

• Resistències a nous models de treball

• Per coordinar-se cal dedicar un temps que no tenim

• Tenim diferents mirades i diferents llenguatges: no ens coneixem

• Cal per part de tots flexibilitat i adaptabilitat

• Cal que les direccions dels serveis ho facilitin

En relació amb les claus que ha d’incorporar el procés:

• Prèviament cal conèixer-nos i generar confiança

• La nostra relació ha de ser propera i àgil

• Necessitem el consentiment informat de les persones per compartir informació

• S’han de buscar espais de treball o de formació compartits

• Fer compatibles els nostres sistemes informàtics

• Si no hi veiem una utilitat, el model no tindrà cap futur.

Quadre 1: Aportació dels professionals que configuren el grup de discussió.


Com a tercera intenció ens permet com-partir una primera informació de l’orga-nització, l’objecte de treball i de les carteresde recursos de tots dos sistemes. Una pri-mera fotografia que possibilita començara mirar-nos, i especialment descobrir unsistema de serveis socials municipals moltdesconegut per als professionals sanitaris.

Finalment el plenari es tanca configu-rant la continuïtat del treball conjunt i es-tructurant cinc espais de diàleg i decisió.Seran ells els que acabaran determinantels detalls del model col .laboratiu deVilanova i la Geltrú, des del debat generatentre els professionals de primera líniad’atenció.

2. Constitució de cinc equips de treball

Durant set mesos de treball, cinc grupsformats per professionals socials i sanita-ris representatius de tots els serveis, tre-ballen en paral.lel a propòsit de cinc àmbitsd’inter venció: infància, dona i família,drogodependència, discapacitat i depen-dència, i salut mental.

En conjunt aquesta organització va re-presentar posar en relació 43 persones enun total de 25 reunions mantingudes.

L’encàrrec compartit que tenien els cincgrups era interrogar-se i plantejar ideessobre tres qüestions principals:

El perquè del treball col.laboratiu:motius que el fonamenten, beneficisesperables i objectius realistes en claude procés.

El sobre què ens hem de coordinar ointervenir amb un únic pla de treball:davant quines situacions o in-dicadorses necessitaria l’ajuda de l’altre, i qui-nes circumstàncies ens plantegen untreball necessàriament conjunt.

Com i quan establir abordatgescompartits: identificar els protocols queja ens posen en relació, alternatives detreball comú en funció de la complexi-tat, i canals de comunicació o troba-des factibles per ambdues bandes.

A més de generar acords sobre aques-tes qüestions, vam plantejar a tots elsgrups que durant l’última sessió –pel graude cohesió i reflexió que prèviaments’haurà gestat– treballin sobre un cas real.Aquest exercici incideix en evidenciar lautilitat que, en paraules de José RamonUbieto, queda justificada des de la ideaque la coordinació professional no estransmet amb ideals sinó amb pràctiquesefectives.

3. Segon plenari

Convoca novament la totalitat de pro-fessionals i el protagonisme en aquestaocasió és per a les conclusions dels cincgrups de treball.

Cadascú exposa al conjunt de professi-onals el debat i les idees generades en cadaàmbit d’actuació, així com les noves pos-sibilitats d’intervenció que s’han obert apropòsit del supòsit pràctic. És interessantdestacar la coincidència i la complemen-tarietat de les idees aportades pels cincgrups en les qüestions transversals, i lesdiferències que particularment poden de-rivar-se dels processos de cada àmbit.

Procurant ser congruents amb els as-pectes identificats al llarg de tot el procésde treball, l’equip motor tanca el plenariamb els compromisos següents:

Elaborar un document de base delmodel col.laboratiu de la nostra ciu-tat que sintetitzi i contingui de ma-nera operativa les premisses i els



circuits en què se sustenta el treballcol.laboratiu.10

Compartir un directori amb les da-des de contacte de tots els professio-nals implicats.

Incorporar als nostres serveis unconsentiment informat a través delqual les persones ateses ens autorit-zen a compartir informació relativaa les seves circumstàncies.

Preservar la disponibilitat de tots elsprofessionals –excepte els serveis deguàrdia o urgència– tancant les agen-des el mateix dia del mes durant unahora i mitja. Aquest espai comú fa-cilita la coincidència d’agendes percoordinacions presencials o visitesdomiciliàries conjuntes. Aquesta me-sura no resta llibertat i prioritat pertrobar-se tantes vegades com calgui,simplement ho facilita.

Moment actual i noves sinergies

Aquest article s’escriu sis mesos des-prés de l’últim plenari. No podem encaracompartir una valoració qualitativa o quan-titativa que reveli la solidesa del procés oque identifiqui quins canvis ha produït entots aquells aspectes que prèviament vamidentificar com a objectius.11

L’obstinació de l’equip motor durantaquesta última etapa ha estat seguir obrintnous horitzons de relació. Des del con-cepte sistèmic de total itat , el model

col.laboratiu entès com un entramat derelacions, ens permet obtenir alguna cosamés que la suma dels seus componentsaïlladament. Estar atents a descobrir iaprofitar aquestes sinergies és un reptemotivador que ens ha portat a noves deci-sions al llarg d’aquests últims mesos. Encompartim algunes:

Renovar coneixements de maneraconjunta plantejant formacions d’inte-rès mutu, bé sigui sobre temes trans-versals (treball en xarxa per exemple)o sobre temes particulars ja identifi-cats al llarg del procés.

Donar continuïtat als cinc grups detreball –a petició d’alguns d’ells– perseguir donant espai a la reflexió com-partida a propòsit de l’atenció comúen els diferents àmbits.

Buscar conjuntament recursos externsper dur a terme un projecte d’odon-tologia infantil que doni cobertura atractaments bucodentals no cobertsper la seguretat social i adreçat a fa-mílies que no poden assumir el seucost privadament.

Desenvolupar un Banc d’Ajudes Tèc-niques que millori el petit dispositiuque tenim actualment.

Enviar periòdicament informaciód’interès comú via correu electrònical conjunt de professionals com agrup de distribució. Pot semblar apriori una idea banal, però simbòli-

A fons

10 És un document intern, no publicat, que té com a títol Modelo Colaborativo de Atención Social y Sanitaria en laCiudad de Vilanova i la Geltrú.

11 En dates pròximes al fet que aquest article sigui publicat tenim previst fer la primera avaluació sobrel’impacte que el procés ha generat.



Bibliografia

Antares Consulting. Claves para la construcción del espacio socio sanitario en España. (2010) www.antares-consulting.com.

CANAL, R., VILÀ, T. i altres. Cap a una atenció integrada social i sanitaria. Per un nou model centrat en lespersones. Dossier Catalunya Social, núm. 43 (2015). http://igop.uab.cat/wp-content/uploads/2015/05/dossier_social_i_sanitaria.pdf

Generalitat de Catalunya. Pla Interdepartamental d’atenció i Interacció Social i Sanitària. ModelCatalà d’Atenció Integrada. Cap a una atenció centrada en la persona (2015).

UBIETO, J. R. (2007) “Modelos de trabajo en red”. Revista de educación social, núm. 36 (2007). Pàg.26-39.

VEGA, S. Instrumento de trabajo en La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multipro-blemática. Barcelona: Ediciones Paidós, 1997. Pàg. 167-200.

cament reforça un sentiment de per-tinença compartida.

Si hagués de valorar en un recorregutde l’u al deu en quin moment ens trobem,probablement el situaria acostant-nos al dos.Dos anys i mig de relació per estar encaraen l’inici? La resposta és sí, perquè el procésde conèixer-nos i re-conèixer-nos mútuamentcom a necessàries, amb tot el potencial queaixò implica, es cuina a foc lent.

No hi ha tractament fora de la xarxa,no és possible pensar la nostra intervencióprofessional al marge d’altres intervenci-ons, les coneguem o no. Tot el que fem ésrelatiu al nostre lloc a la xarxa, ja que eltemps dels sabers i les disciplines absolutesva passar. Avui el malestar es tracta permitjà de la distribució social i institucio-nal: a cadascú la seva quota i a la xarxael global.

JOSÉ RAMÓN UBIETO


Migracions internacionalsfemenines i noves formesd’organització del treballinformal de cura

La supervisió des del treball social,un instrument de pensament ireflexió per a entitats familiars quegestionen serveis socials




Migracions internacionals femenines inoves formes d’organització del treballinformal de curaFeminine international migrations and new forms of informalcare work organisation

Esther Albesa Jové1

Aquest escrit té per objecte explorar algunes de les principals aportacions teòriquesdels últims anys, que analitzen i intenten explicar l’increment de les migracions inter-nacionals femenines lligades a les noves estratègies d’organització de la cura social alspaïsos del sud d’Europa. Són migracions també vinculades, com veurem, a uncontext de globalització del treball, a la crisi del model informal de cura i a unincrement de la mercantilització i refamiliarització de les polítiques socials.

Paraules clau: Migracions internacionals femenines, crisis del model informal decura, polítiques socials públiques, cures de llarga durada, dependència.

Resum

Per citar l’article: ALBESA JOVÉ, Esther. Migracions internacionals femenines i noves formes d’organització deltreball informal de cura. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya, desembre 2015,n. 206, pàgines 127-133. ISSN 0212-7210.

This article seeks to analyse some of the theoretical contributions in the area ofinternational feminine migrations and the new forms and strategies of social careorganisation within the context of the global economy, the crisis of the informalmodel and the commercial exploitation of the care work within the framework ofthe informal care sector and new social policies.

Key words: Feminine international migration, crisis of the informal care model,public policy.

Abstract

1 Diplomada en Treball Social i llicenciada en Sociologia. Diputació de Barcelona [email protected].


Migracions internacionals femenines

Els canvis socioeconòmics esdevingutsen les societats postindustrials han confi-gurat, en els últims anys, diferents formesde polítiques públiques adreçades a la co-bertura de nous riscos i necessitats socials,entre les quals es troba l’atenció a les per-sones en situació de dependència, tambéanomenada cures de llarga durada (CLLD).2

Els dos factors clau en el desenvolupamentde les polítiques adreçades a l’atenció dela dependència han estat l’envelliment pro-gressiu de la població i la “crisi del modelinformal de cura”.3 Ambdós factors hanpropiciat un augment considerable de les ne-cessitats d’atenció en el sector de les CLLD.

Des de l’anàlisi de les polítiques socialspúbliques, i en concret de les CLLD, aquestarticle pretén fer una exploració de les princi-pals contribucions teòriques explicativesdels nexes entre les noves formes d’organit-zació de la cura, l’increment dels processosmigratoris de mà d’obra feminitzada i lespolítiques públiques implementades durantels últims anys, les quals tal com veuremmés endavant han contribuït a reforçar elsprocessos migratoris al sud d’Europa.

A l’últim apartat s’analitza el vincle en-tre immigració femenina i el desplegamentdel sistema o model d’atenció a la depen-dència espanyol, que, com altres del nos-tre entorn, ha prioritzat la concessió deprestacions econòmiques en lloc d’afavo-rir el desenvolupament de serveis, fet queha propiciat un augment considerable delnombre de dones immigrants que han vin-

gut a cobrir els llocs de treball de curaocupats anteriorment per la població fe-menina autòctona.

Gènere, migracions internacionalsi treball de cura

Els estudis sobre gènere, migracions imercat de treball a Espanya els podem si-tuar entre els anys noranta en el marc dela recerca feminista internacional. Aques-tes primeres aproximacions intenten, d’unabanda, posar de manifest la importànciade les dones immigrants com a agents eco-nòmics i socials, tant per als països d’ori-gen com per als països receptors, i de l’altrasuperar l’enfocament clàssic dels proces-sos migratoris, en què tradicionalment esconsidera l’home com a principal prota-gonista, de manera que es produeix unaforta invisibilització del rol femení (OSOi RIBAS-MATEOS, 2012).

En l’àmbit de la producció científicainternacional, els estudis sobre gènere,migracions i mercat laboral exploren laparticipació de la mà d’obra femenina lli-gada als processos d’industrialització delspaïsos perífèrics en un context d’econo-mia global. Des d’aquesta perspectiva in-ternacional, SASSEN (2003) explica elfenomen de la immigració internacionalfemenina als EUA com el resultat de lafeminització dels anomenats “circuits glo-bals de supervivència”4 i, a la vegada, deles transformacions que s’han produït als

2 S’anomenen CLLD perquè impliquen una atenció continuada al llarg del cicle vital de l’individu.3 La crisi del model informal de cura suposa un dèficit de mà d’obra per cobrir les necessitats d’atenció i cura

de les persones dependents, que eren ateses tradicionalment per les dones de l’entorn familiar.4 Per a aquesta autora els circuits globals de supervivència tenen a veure amb els desplaçaments de mà d’obra

lligats a la globalització de l’economia i a la necessitat de subsistència de les persones als països empobrits,les quals es desplacen als països amb rendes més elevades per poder treballar.



mercats de treball dels països receptors,en els quals es relega les treballadores im-migrants als llocs de treball menys valo-rats econòmicament i socialment, com aestratègia de flexibilització del capitalismeglobal.

Una de les línies centrals d’anàlisi en eltema que es tracta aquí és la que relacionales dinàmiques migratòries, la globalitzacióeconòmica i el treball de cura o globalisationof care work5 (en terminologia anglosaxona).Els estudis relacionats amb el tema de laglobalització del treball de cura i la immi-gració intenten explicar l’actual procés defeminització de les migracions internacio-nals i la seva incidència en les desigualtatsde gènere en un context de “crisi del treballde reproducció social” (ZIMMERMAN etal., 2005) o “crisi del model informal decura”, entenent aquests termes com lamanca de mà d’obra per desenvoluparaquelles activitats dutes a terme tradicio-nalment per dones dins l’esfera íntima ifamiliar i que tenen per objecte cobrir lesnecessitats bàsiques de la família, com aral’alimentació, la higiene, l’afecte, el suport...

Altres aportacions conceptuals interes-sants són les de HOCHSCHILD (2000) iBETTIO et al. (2006) en relació amb elque anomenen “cadenes globals de cura”6

i “extracció de la cura”. Hochschild i Bettiohan construït un marc teòric i han encu-nyat el terme extracció de la cura (care drainen terminologia anglesa) per referir-se a lacompra a baix cost de mà d’obra per a lestasques de cura per part de les societats

riques als països empobrits, vinculada amúltiples eixos de discriminacions i frac-tures vers les dones immigrants, ja quesovint aquestes s’han d’enfrontar, en elspaïsos d’acollida, a múltiples discriminacionsde gènere per la seva condició d’immi-grants i alhora per la seva situació deprecarietat en el mercat laboral.

La internacionalització del treballreproductiu al sud d’Europa

Les primeres veus que posen en relleula importància dels fluxos migratoris fe-menins al sud d’Europa són King i Zontini,que distingeixen principalment dos àmbitslaborals per a dones immigrants: el serveidomèstic i de cura, i el treball sexual (OSOi RIBAS-MATEOS, 2012).

Amb referència al servei domèstic, elColectivo Ioé (1991, 2001, 2005) abordaen profunditat l’estudi de les característi-ques sociolaborals i la inserció de les donesimmigrants en un context de globalitzacióeconòmica, així com la situació de pre-carietat i irregularitat que pateixen aques-tes dones en els sectors del servei domèstici de cura a les persones.

En aquest mateix àmbit, OSO i PARE-LLA posen en relleu la precarietat en lescondicions laborals de les dones immi-grants ocupades en aquest sector de l’eco-nomia (HERRANZ, 1996, 1997; OSO,1998). PARELLA (2012) assenyala algu-nes de les característiques i dinàmiques mi-gratòries transnacionals femenines, les

5 Globalització del treball de cura.6 Hochschild introdueix el terme “cadenes globals de cura” per explicar els vincles que es configuren a través

de la importació i l’extracció de la cura i l’afecte, des dels països pobres vers els països rics, basats en lesconnexions entre persones a escala global.


quals tenen l’origen en alguns dels països del’Amèrica del Sud (Bolívia, Equador...) i eldestí en països com Espanya o Itàlia, i afir-ma que l’orientació de la immigració boli-viana cap a Espanya respon principalmenta la forta demanda de mà d’obra femeni-na migrant dins el treball domèstic assala-riat i en altres serveis poc qualificats.Segons aquesta autora, el mercat laboralespanyol demana aquest tipus de treball aconseqüència de les profundes transfor-macions socioeconòmiques i culturals queha protagonitzat el país en les últimes dè-cades, que han propiciat la recaptació demà d’obra femenina per desenvolupar tas-ques de cura i altres ocupacions amb salarisbaixos poc atractius per a les dones autòcto-nes (PARELLA, 2003, 2007). Segons Pare-lla, el reclutament massiu de mà d’obrafemenina immigrant per al treball de repro-ducció social en les societats postindustrialsrespon a un tipus de treball devaluat i rebut-jat per les dones autòctones, amb oportuni-tats laborals millors, que ha passat, com hemvist, a formar part del mercat global. Pare-lla afirma que el fenomen de la introduc-ció del recurs de la mà d’obra femeninaimmigrant en el sector de la cura a lespersones en el model de benestar espanyols’explica principalment per un incrementde la qualificació professional i la incor-poració massiva de les dones espanyolesal mercat laboral; per la implementació decertes polítiques migratòries i polítiques so-cials que han facilitat aquest flux des de faalguns anys, i també per les característiques

de la mateixa activitat laboral, atès que estracta d’una activitat que facilita l’estalvi i lainserció ràpida de les dones en la societatreceptora, fins i tot en situació d’irregulari-tat, fet que ha propiciat que es converteixien una estratègia d’inserció laboral ràpida ien la porta d’entrada d’aquestes personesfins a aconseguir altres tipus de feines ambcondicions millors. Com a resultat de totsaquests factors, les autores alerten que la si-tuació de les dones immigrants als païsosreceptors no és fàcil i que la concentracióprogressiva de dones immigrants en els ser-veis de cura està generant una triple discri-minació per l’articulació de tres variables: laclasse social, el gènere i l’ètnia (PARELLA,2003).

Polítiques socials i noves estratè-gies d’organització de la cura enel model de benestar espanyol apartir de la LAPAD

Un dels debats oberts en l’àmbit de lespolítiques socials en el model de benestarsocial espanyol és el de l’atenció a les perso-nes grans dependents a partir de la imple-mentació de la LAPAD.7 Segons LEITNER(2003), l’Estat de Benestar espanyol respona un “familiarisme explícit” pel fet de tenircom a característica principal delegar la curade les persones dependents exclusivament ala família. D’altra banda, la familiarització8 idesfamiliarització9 tenen a veure amb lesobligacions de cura que la família assumeixen relació amb els seus membres i el paper


7 Llei de promoció de l’Autonomia Personal i Atenció a les persones en situació de Dependència de l’any2006.

8 Tenir com a actor central la família en l’atenció i la cura.9 Quan l’Estat proveeix de recursos mitjançant les polítiques socials per alleugerir les obligacions familiars de cura.


que adopta l’Estat en el reforçament o l’alleu-geriment d’aquestes obligacions (ESPING-ANDERSEN, 2000). Aquests termes, clauen l’anàlisi de les polítiques socials de cura,mostren, d’una banda, un dels trets bàsicsdel nostre model de benestar, i de l’altra laimportància de l’Estat en la configuració depolítiques públiques i la interdependènciaque aquestes polítiques tenen en la cobertu-ra de les necessitats socials.

Un dels aspectes nous, a partir de laimplementació de la LAPAD, és la visióque ens aporta MARTÍNEZ (2011) quandefineix el model espanyol de cura de lespersones grans com a nou servei de la llaro servei domèstic de l’envelliment, el qual,adverteix l’autora, té com a aspecte fona-mental que la nova organització de la curava associada a una mercantilització10 irefamiliarització11 de l’atenció. Per a aques-ta autora, els factors fonamentals que ex-pliquen aquesta mercantilització són: unEstat de Benestar insuficientment desen-volupat quant a la dotació de recursos; unmodel d’atenció de tradició marcadamentfamiliarista12 (PARELLA, 2003) i, evident-ment, una situació de crisi del model in-formal de cura (com ja hem vist). Totsaquests aspectes, units a l’increment de lademanda de les necessitats de cura per partd’una població cada cop més envellida, hanpropiciat un augment considerable de laimmigració femenina, que ha vingut alnostre país a cobrir el buit de mà d’obradins d’aquest àmbit laboral.

Des de la seva perspectiva i en relació

amb la configuració de les polítiques socialspúbliques i de l’impacte que tenen en el mo-del de benestar espanyol a partir de l’aplicacióde la LAPAD, MARTÍNEZ (2011) afirmaque la provisió de prestacions econòmiques(concretament les prestacions de curadorsno professionals) amb les quals s’ha dotatprincipalment les famílies curadores ha pro-piciat una refamiliarització de les polítiquessocials, ja que situa la família com a pilarcentral de l’atenció, i a més a més ha in-crementat la privatització de l’atenció, ja quees diposita la responsabilitat de provisió enla família, i aquesta, davant la insuficiènciade serveis, cerca en el mercat privat irregu-lar la cobertura de les necessitats de cura.

També cal assenyalar que altres estu-dis que analitzen el recurs de la mà d’obraimmigrant femenina en el sector de la curadins l’entorn europeu han obtingut com aresultat que l’augment de les transferènci-es monetàries gestionades directament perles famílies que sol.liciten treball de curaintensiu ha promogut la contractació deltreball domèstic informal de les donesimmigrants (BETTIO et al., 2006).

Conclusions

Al llarg d’aquesta exposició hem vistque els canvis socials i la configuració denoves necessitats en les últimes dècadeshan cristal.litzat en una nova organitzacióde l’atenció a les persones en situació dedependència. Aquests canvis han fet emer-gir una nova realitat, un nou corpus teòric


10 Quan la responsabilitat de cobertura d’una necessitat social recau en l’esfera mercantil.11 Increment de les responsabilitats de cobertura de les necessitats per la família.12 El terme estat de benestar social familiarista és emprat per alguns autors, sobretot els del sud d’Europa, per definir

aquells models de benestar que presenten una tendència a cobrir les necessitats socials dins l’esfera familiar.


que ha posat la mirada en el fenomen deles migracions femenines transnacionalslligades a la demanda de mà d’obra en uncontext de globalització econòmica. Coms’ha vist, l’envelliment de la població, l’aug-ment dels nivells formatius de les dones illur incorporació al mercat laboral, lespolítiques migratòries i les característiquesdel mercat laboral espanyol, han estat al-guns dels principals factors en la configu-ració d’aquesta nova realitat, marcada pelque s’ha anomenat la “crisi del model in-formal de cura”, un fenomen que té aveure amb la manca de mà d’obra autòc-tona per cobrir les necessitats de cura deles persones dependents en les societatsdesenvolupades, caracteritzades per unincrement considerable de l’esperança devida i un envelliment de la població.

Altres factors que expliquen aquestanova realitat, com a mínim en el contextespanyol, són la mercantilització de la curaunida a les noves polítiques d’atenció a ladependència, concretament les polítiquesmonetàries de la LAPAD, anomenades pres-tacions econòmiques per a la cura en l’entornfamiliar o prestacions de curador no professional,adreçades als curadors, majoritàriamentcuradores. La implementació indiscrimina-da d’aquesta nova política social per l’Ad-ministració pública (fins a l’inici de lesmesures de restricció pressupostària) dei-xa de banda de manera deliberada la in-versió en els serveis de proximitat iresidencials, del tot imprescindibles per al’atenció i el manteniment de la qualitat devida de les persones dependents i llurs fa-mílies, sobretot en els casos de dependèn-cies severes o grans dependències.

Alhora, tal com hem vist en el discursteòric, la implementació de les noves polí-

tiques de cura, concretament en el cas es-panyol, han contribuït a l’increment delsprocessos d’immigració femenina en uncontext creixent d’internacionalització.

En aquest sentit, i per acabar, crec queés del tot necessari fer una anàlisi curosade la nova realitat social i laboral descrita,ja que ens afecta directament, no tan solscom a professionals sinó també com a ciu-tadans. Cal reflexionar sobre quines sónles repercussions per a les dones immi-grants que vénen al nostre país a ocuparaquest nou sector laboral dins l’economiainformal de la cura. Com que aquest sectorestà lligat tradicionalment a la precarietat i ala manca de drets laborals, les deixa rele-gades a una situació similar a la que patei-xen en els països d’origen, on sovint estroben expropiades dels drets socials i la-borals més elementals, però cal tenir pre-sent que hi ha una clara diferència: en elcas que estudiem, les desigualtats i la man-ca de drets es produeixen en societats delsanomenats països desenvolupats, en quèsuposadament ha de prevaldre el respectedels drets humans i la justícia social.

Caldria, doncs, fer un replantejamentseriós de les polítiques dels serveis socialsi dels mecanismes que cal considerar permodificar la path dependence del nostre modelsocial de benestar, un model tradicionalmentassistencialista i familiarista, amb una claratendència a la reproducció de les desigual-tats de gènere, ancorat encara en la per-petuació del rol femení tradicional, que s’haesbiaixat cap a noves formes d’explotació iexpropiació, aspecte que ha estat configurati assumit des de les polítiques públiques, enlloc de crear un model universal i equita-tiu, que era del que es tractava originària-ment amb la promulgació de la LAPAD.




Bibliografia

BETTIO, F. et al. “Change in care regimes and female migration, the ‘care drain’ in the mediterra-nean”, en Journal of European Social Policy, núm. 3 (2006), vol 16. Pàg. 271-285.

COLECTIVO IOÉ. Trabajadoras extranjeras de servicio doméstico en Madrid. Document de treball.Ginebra: OIT, 1991.

COLECTIVO IOÉ. Mujer, inmigración y trabajo. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales,2001.

COLECTIVO IOÉ. “El cuidado de personas mayores dependientes realizado por ciudadanos inmi-grantes en la Comunidad de Madrid”, en IMSERSO (ed.). Cuidado a la dependencia e inmigración.Madrid: IMSERSO, 2005. Pàg. 233-370.

ESPING-ANDERSEN, G. Social Foundations of Postindustrial Economies. Barcelona: Arial. ISBN 978-84-344-1697-0.

HERRANZ GÓMEZ, Y. Formas de incorporación laboral de la inmigración latinoamericana en Madrid.Importancia del contexto de recepción. Tesi Doctoral. Universidad Autónoma de Madrid. Departamentode Sociología y Antropología Social. Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales, 1996.

HERRANZ GÓMEZ, Y. “Transformación del mercado laboral de Madrid y feminización de lainmigración latinoamericana”, en MAQUIEIRA, V. i VARA, M. J. (eds.). Género, Clase y Etnia en losnuevos procesos de globalización. Madrid: Edras, 1997. Pàg. 171-182.

HOCHSCHILD, A. “Global Care and Chains and Emotional Surplus Value”, en HUTTON, W. yGIDDENS, A. (eds.). On the Edge. Living with Global Capitalism. Nova York: Vintage, 2000. Pàg. 130-146.

LEITNER, S. “Varieties of Familialism: the Caring Function of the Family in Comparative Perspec-tive”, en European Societies, núm. 4 (2003), vol. 5. Pàg. 353-375.

MARTÍNEZ BUJÁN, R. Bienestar y cuidados: el oficio del cariño. Mujeres inmigrantes y mayores nativos.Madrid: CSIC, 2010.

MARTÍNEZ BUJÁN, R. Reorganización de los cuidados familiares en un contexto de migración internacional.Cuaderno de relaciones laborales, 1 (2011), vol. 29. Pàg. 93-123.

OSO, L. La migración hacia España de mujeres jefas de hogar. Madrid: Instituto de la Mujer. Ministerio deTrabajo y Asuntos Sociales. Serie Estudios, núm. 52 (1998).

OSO, L. i RIBAS-MATEOS, N. “De la sorpresa a la incertidumbre: etapas en el estudio de la temáticasobre género y migración en el contexto español”, en PAPERS revista de sociologia. Nuevos retos en losestudios de género y migración en España, núm. 97 (2012), vol. 3. Pàg. 511-520.

PARELLA RUBIO, S. Mujer, inmigrante y trabajadora, la triple discriminación. Barcelona: Anthropos,2003.

PARELLA RUBIO, S. et al. Immigració i mercat de treball a Barcelona. Barcelona: Consell Econòmic iSocial de Barcelona, 2007.

PARELLA RUBIO, S. “Familia transnacional y redefinición de los roles de género. El caso de lamigración boliviana en España”, en PAPERS revista de sociologia. Nuevos retos en los estudios de género ymigración en España, núm. 97 (2012), vol. 3. Pàg. 661-684.

SASSEN, S. Contrageografías de la globalización: género y ciudadanía en los circuitos transfronterizos. Madrid:Traficantes de Sueños, 2003.

ZIMMERMAN, M. K. et al. Global dimensions of gender and carework. Palo Alto (CA): Stanford Univer-sity Press, 2005.


La supervisió des del treball social, un ins-trument de pensament i reflexió per aentitats familiars que gestionen serveissocialsSupervision in social work, a tool to think and reflect for familyentities ruling social services.

Cristina Páez Cot1

La supervisió des del treball social és una eina de pensament i reflexió, de canvi ide construcció de pensament. És un instrument de millora de les relacions perso-nals i de les relacions entre els membres de l’equip. És un espai de protecció i curadavant dels encàrrecs institucionals, que sovint no acostumen a estar gaire definits.Aquest treball pretén mostrar com la supervisió d’un equip professional que aténpersones amb esquizofrènia i altres trastorn mentals severs i que està gestionat peruna entitat de familiars ha estat valorada com un instrument de cura del professio-nal que vetlla per la seva salut.

Paraules clau: Gestió familiar, fragilitat, supervisió, cura del professional.

Resum

Per citar l’article: PÁEZ COT, Cristina. La supervisió des del treball social, un instrument de pensament i reflexióper a entitats familiars que gestionen serveis socials. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Socialde Catalunya, desembre 2015, n. 206, pàgines 134-141. ISSN 0212-7210.

1 Diplomada en Treball Social. Postgrau en Salut Mental i Immigració. Consultora del Màster de Treball So-cial Sanitàri de la Universitat Oberta de Catalunya. Supervisora de Treball Social acreditada pel Col.legiOficial de Treball Social de Catalunya. Directora tècnica de la Fundació Salut Mental [email protected].

La supervisió des del treball social


Les professions de l’àmbit social quetreballen diàriament acostant-se a les emo-cions i ansietats de l’ésser humà han detenir instruments i espais de cura per man-tenir la salut del professional i asseguraruna bona pràctica assistencial.

Fer-se càrrec de l’altre, del seu patimenti del seu malestar és l’objectiu bàsic dequalsevol professió assistencial que pro-mogui el canvi de la persona cap a la sevamillora, el seu benestar i la seva autono-mia personal.

Però per fer-se càrrec del patiment del’altra persona i poder fer devolucionsadequades a les seves capacitats d’escoltai de canvi al llarg del procés d’atenció so-cial de la persona cal que el professionaltingui espais on revisar els sentiments iemocions que li desperta la intervenciórealitzada amb aquella persona i la sevafamília.

Siguin treballadors socials, educadorssocials, treballadors familiars, integradorssocials o altres, són tots ells professionalsque treballen amb un material d’alta sen-sibilitat com són les emocions humanes,les quals impacten amb un espai de l’ésserhumà del qual hem de tenir extrema cura

i atenció, que és el món de les ansietats iels sentiments dels professionals.

Ambdós s’han de tractar amb màximacura, talent, sensibilitat i estima.

El primer, el familiar o afectat, perquèenvaït pel patiment, angoixa i situacionspersonals i socials d’extrema dificultat de-mana ajuda, escolta i contenció.

El segon, el professional, perquè mo-gut per vocació, interès per la defensa delsdrets humans o per la millora de les con-dicions socials dels col.lectius amb risc estàabocat a treballar en un estat del benestaren què actualment manen el malestar i laqueixa. I per tant, per tal de no quedar-seinstal.lat en aquest malestar i en la queixaestructural i estructurada, cal que el pro-fessional tingui espais de revisió de la fei-na feta i de la feina viscuda.

La supervisió és un espai de protecciói cura; de creació de pensament i cons-trucció de marc teòric. És, per excel.lència,un espai d’escolta d’un mateix, del que senti del que viu el professional mentre treba-lla, del que el preocupa del seu rol profes-sional, de la dinàmica de l’equip en el qualtreballa i dels encàrrecs que fa la institu-ció contractant.

Supervision in social work is a tool of change and of thought construction. It is atool to improve personal relationships and relationships among team members. Italso means care and protection against institutional orders that often are not welldefined. This work aims to show how the supervision of a professional team thattakes care of people with schizophrenia and other severe mental disorders and thatis managed by an organization of families has been an experience highly valued assuccessful by the team members.

Key words: Family run service, fragility, supervision, care to the professional.

Abstract



Context institucional i històric

Aquest apartat mostra com algunesorganitzacions socials nascudes des del’àmbit familiar i amb voluntat d’atendreuna causa que els afecta en primera per-sona se senten amenaçades tant des delpunt de vista econòmic com des de la fra-gilitat de la missió i dels objectius pelsquals van néixer, la qual cosa genera enl’equip professional un nivell alt d’incerte-sa i sentiment d’amenaça permanents.

Moltes de les entitats del tercer sectorque avui existeixen van néixer fa més de 35anys des de moviments de reivindicació ve-ïnals o familiars de la dècada dels anys 80.Amb l’aprovació de la Llei 12/2007, d’11d’octubre, de Serveis Socials, algunes d’aques-tes associacions van haver d’acceptar lesexigències i els instruments de qualitat quel’administració pública els obligava a com-plir si volien que els programes laborals, d’ha-bitatge, de lleure o el mateix moviment asso-ciatiu fossin legitimats com a serveis socialsde la cartera de la llei recentment aprovada.

Davant aquest panorama legal, econò-mic i tècnic no tots els serveis van sobre-viure. Alguns van haver de tancar perquèno complien els requisits exigits.

Però altres associacions de familiars depersones afectades van sobreviure a aques-tes exigències i actualment gestionen ser-veis d’inserció laboral o serveis destinatsa l’oci i al lleure de persones amb necessi-tats especials, des d’un model construïtbàsicament sobre aspectes de voluntarie-tat, altruisme i compromís social i sobre-tot liderat per persones que es guien perla bona voluntat i el sentit comú.

A les juntes directives de les associacionsconstituïdes per familiars d’edat avançada

hi ha poca tradició de treballar amb rigori seriositat tècnica. Hi ha poc finançamenteconòmic que permeti assegurar res mésenllà de les nòmines mensuals dels treba-lladors. Sovint són els mateixos familiars,persones d’edat avançada, amb una his-tòria personal de molt patiment i senseconeixements de gestió econòmica ni fi-nancera, que es dediquen a captar fonseconòmics per assegurar la sostenibilitat ila viabilitat econòmica de l’entitat.

O és el coordinador del servei, quegeneralment procedeix d’una formació del’àmbit social, qui amb gran compromís perla causa i pel col.lectiu objecte d’atenció iamb gran patiment per l’amenaça finan-cera en la qual es construeixen aquestesentitats, també fa recerca i captació derecursos econòmics sense tenir la formacióprofessional per fer-la eficaç i eficient.

El resultat és un gran patiment i sofri-ment diari personal i grupal de tots elsmembres de l’entitat; familiars que gestio-nen i professionals que hi treballen.

Així doncs, ens trobem amb un con-junt de serveis socials comunitaris que tre-bal len moguts per una gran vocacióprofessional, en un àmbit de difícil inter-venció i amb poques eines personals i pro-fessionals que els permetin treballar ambqualitat assistencial.

Entitats familiars: una organit-zació fràgil gestionant serveissocials

Aquestes famílies, mogudes per un pa-timent brutal com és que en el seu si esdesenvolupi la psicosi, passen a fer d’a-quest patiment una raó de vida; de la ma-laltia, una raó de lluita, i de la família un



motor gestor de recursos. I veiem comtraslladen fàcilment aquestes dinàmiquesa l’organització que gestionen.

Quan una organització familiar es de-dica a gestionar serveis socials sense elsconeixements professionals que aquestagestió exigeix, apareixen problemes fruitdel desconeixement i, per altra banda, del’enorme patiment emocional intrínsec queexisteix en la gran majoria de famílies quetenen una persona afectada per una es-quizofrènia o qualsevol altre trastorn detipus psicòtic i que, a més, s’inicien enl’aventura de la gestió de serveis socials.

Les entitats familiars tenen un òrgande gestió constituït per familiars o amicsde persones amb trastorn mental sever.

La “marca” familiar la perpetuen allàon van perquè així creuen que perpetuenque “algú” es fa veritable càrrec de les ne-cessitats dels seus familiars i que “l’amor”que mou les “famílies” va més enllà quela “professionalitat” que mou els diferentscol.lectius de professionals que treballenper millorar la salut mental. Malgrat tot,aquesta “marca” que sovint ven familiari-tat, compromís que desborda fronteres,lluita per una causa social, té una missiósalvadora, sovint amaga organitzacionsmolt confoses que atrapen els professio-nals en el caos i la mala praxi professional.

“Yo no puedo con tanto caos. Actuamos y nopensamos”, deia un dels membres de la su-pervisió.

“Analicemos de dónde viene este caos en elque trabajáis”, els vaig qüestionar com asupervisora.

“Aquí todo está confundido entre la profe-sionalidad y la amistad”, va contestar un al-tre membre de l’equip amb més anysd’història en aquella entitat.

Joan GINEBRA (1997) ens diu al seullibre sobre empreses familiars que aquesttipus d’empreses tenen unes característi-ques que les fan comunes i especials:

Relacions d’afecte: vincles afectiusque perdonen, que salven qualsevolsituació, que cerquen el bé de tothomi se sotmeten a aquest guany global.

Gran comprensió de l’altre: tots sa-ben com pensa l’altre i es necessitamolt poca comunicació formal persaber què pensa el company.

Acceptació de l’autoritat del pare, dela mare o del germà que el precedeix.

Finalitat comuna: la família és unaunitat bàsica en la qual els membrescreixen a nivell personal i professio-nal i tots tenen la mateixa finalitat,que és la permanència de l’empresaper la que viuen.

Esperit de sacrifici: tots els membresde la família tenen clar que s’han desacrificar per al bé comú. Això es pottraduir en fer més hores laborals deles que toquen, en no tenir els dies fes-tius prèviament marcats, a substituirun membre de la família si es posamalalt.

A l’empresa familiar s’espera de tothomque participi de la mateixa manera per ala causa, però no estan tan diferenciadesles funcions i els llocs de treball de cadas-cú. En una entitat constituïda inicialmentper familiars, l’organització interna és frà-gil perquè tothom arriba o ha d’arribar onl’altre no arriba, com en una família, peròamb la diferència important que els seusmembres no són familiars, són treballa-dors contractats. Treballen per la mateixacausa social, però no la pateixen i se’ls



demana, molt subtilment, sotmetiment ala mateixa.

La manca de definició dels llocs de tre-ball i de les funcions pròpies de cadascunporta a una confusió important dins de l’or-ganització. La contractació dels professio-nals es fa per coneixença, proximitat oconfiança, no passa per una selecció depersonal en què es valorin capacitats, com-petències i habilitats. Sovint no tenen clarsi necessiten un treballador social, un in-tegrador social, un psicòleg o un terapeu-ta ocupacional.

Es contracta algú de qui s’espera que,de forma omnipotent i veladament, horesolgui tot, i solen establir amb aquestapersona unes relacions d’amistat que ex-tralimiten les realment professionals.

Tota aquesta amalgama d’expectativesi desitjos entre el contractant i el contrac-tat fan que es vagi teixint un entrellat derelacions que atrapen el professional enun àmbit laboral que sol ser agradable i debona entesa si tot va bé, si els objectiusque la família tenia dels professionals con-tractats es veuen satisfets al cent per cent,però que pot arribar a ser molt hostil siaquest professional no respon a les expec-tatives del familiar contractant.

Com dèiem anteriorment, els llaçosd’afecte passen per davant de les compe-tències professionals, i l’altruisme i el sa-crifici per davant del compliment de latasca i les condicions laborals.

Funcions clares i definides mai. Tampocinteressa, perquè en l’ambigüitat també s’hitroben el poder i el joc de poder. Poden es-tar clarament definides sobre el paper, peròno es veuen traduïdes en la pràctica laboral.

“He anat marcant les meves funcionsjo mateixa amb els anys i les he hagut de

fer entendre amb moltes dificultats al pre-sident”, ens deia la coordinadora d’un al-tre equip supervisat.

Autoritat, poder, rols, funcions són as-pectes que han d’estar clarament definits iperfectament desenvolupats per a cadas-cuna de les persones que els exerceixen,perquè l’entitat, malgrat que sigui de cairefamiliar, estigui ben organitzada.

Com diu Carmina PUIG (2010) en undels seus articles sobre el malestar i la des-esperança dels professionals: “...Ahora bien,las causas de que actualmente haya claros indi-cadores de malestar en estos profesionales serían,en primer lugar, el desencanto sobre el trabajohecho y sobre las propuestas de lo que queda porhacer y por otra parte, la insatisfacción provoca-da por un sentimiento de desajuste entre lo que sele exige y las condiciones de trabajo que le pro-porciona la institución...”.

Quan les organitzacions es mouen pre-ferentment portades per l’altruisme, lavoluntarietat, la solidaritat i la vocació pera una missió o causa social versus el co-neixement de l’organització institucional,dels límits de l’autoritat, de l’àmbit de po-der, dels circuits per constituir i confor-mar equips, de la capacitat de lideratge ode la capacitat de resoldre conflictes dinsde l’àmbit laboral, és molt probable queapareguin sentiments de cansament i des-esperança davant la feina diària.

Un altre fet que fa fràgils aquestes en-titats familiars és el tipus de finançament.Estar finançades per subvencions anualso plurianuals no deixa de ser una fórmulaeconòmica que està vinculada als movi-ments i oscil.lacions econòmics que pateixl’Administració pública: la tendència polí-tica de cada mandat, els resultats de leseleccions municipals, autonòmiques i es-



tatals, dels pressupostos anuals, de les vo-luntats polítiques, de les sensibilitats per-sonals...

Tota una sèrie d’instruments molt benorquestrats i desconeguts per les entitatsfamiliars gestores de serveis socials quefan que aquestes quedin absolutament atra-pades en un finançament inestable quanti-tativament i qualitativament.

I tal com mostra el Dr. V. BARENBLIT(1993) en els seus diàlegs amb José Leal,supervisors de gran prestigi en el nostrepaís i que he tingut la gran sort de tenircom a supervisors de la meva tasca pro-fessional durant molts anys, ens diuen que:“…Y cuando digo recursos incluyo tanto el sa-ber, el conocimiento de aquellos miembros delequipo o del equipo como el recurso instrumental,temporal y el espacio físico necesario paradesarrollar cualquier actividad con eficacia...”.Aquest aspecte econòmicament estructu-ral les fa febles des del seu naixement. Totsestan atrapats en un sistema de finança-ment que atrapa de forma endogàmica lavida econòmica i financera d’aquestes en-titats. Les atrapa i les sotmet a l’única fontfinancera, la subvenció anual. Fràgil i a lavegada molt potent.

La supervisió des del treball so-cial, un instrument de pensamenti reflexió per a entitats familiarsque gestionen serveis socials

La supervisió des del treball social hau-ria de ser un repte per a tots els treballa-dors socials als quals ens agradi aprofundiren aquest àmbit de la nostra professió. Lanostra professió té un perfil polièdric. Ésuna professió experta en el treball en equipi en les seves potencialitats, en el treball

en xarxa i en el seu ressò a la comunitat,en l’ampli ventall de recursos econòmics,socials, sanitaris, laborals, judicials que téla població.

La nostra professió és també expertaen la gestió de les emocions i sentimentsde la persona atesa. I per últim, és conei-xedora dels aspectes d’organització insti-tucional i gestió financera, la qual cosa laconverteix en una professió interessant persupervisar equips psicosocials.

Però hi ha d’haver voluntat de canvi,de qüestionar-se la feina feta, de qüestio-nar-se les emocions sentides i de qüestio-nar l’encàrrec institucional.

La supervisió és una eina de pensamenti per tant de conceptualització d’idees, decontenció d’ansietats. L’equip també ha deser un instrument de contenció d’angoixesi ansietats i la institució hauria de ser unaorganització coneixedora de la metodolo-gia per crear equip i defensar la seva curai protecció. Hauria de proporcionar espaisde formació, de reunió i de supervisió. Itenir cura dels seus professionals. El seuúnic recurs.

I és que els professionals que partici-pen en un procés de supervisió s’hand’ocupar de cuidar-se ells mateixos, el seuúnic i principal recurs; s’han de dedicar ales seves emocions, a les seves frustraci-ons, a com d’impactats i seduïts podenquedar per la tasca d’ajudar l’altre, i mésquan aquest altre pateix un nivell elevatde dependència.

Però no és fàcil acceptar la supervisiócom una eina necessària per la pràcticaassistencial. Hi ha resistències institucio-nals i personals. No és habitual ni fàcil perpart dels equips professionals demanarespais de supervisió. Deixar-se cuidar és



reconèixer la vulnerabilitat davant la tascaa fer; reconèixer les mancances davant laomnipotència de l’encàrrec institucional.

Cal certa humilitat per demanar ajudai deixar-se cuidar.

Pel que fa a l’experiència personal coma supervisora d’un equip psicosocial, hede dir que l’equip i jo vam pactar un anyde treball de supervisió: una hora i mitjacada tres setmanes.

Aquest procés els ha permès sentir-sesupervisats, és a dir, gaudir de l’experièn-cia de tenir un espai en el qual pensar so-bre la feina feta i sobre les dificultats quetenen per fer-la bé o millor.

I quan parlo de “gaudir” no vull dirque totes les sessions hagin estat satisfac-tòries i plenes de reconeixement de la fei-na ben feta. Em refereixo a viure l’espai iviure’l reflexionat i pensat.

Reconèixer-se en l’àmbit de les dificul-tats i en l’àmbit de les possibilitats de can-vi. I com i per quins motius aquests canvisde vegades són difícils de realitzar. Poderanalitzar quins aspectes són personals iquins depenen de les persones que gestio-nen l’entitat o de l’administració que elsfinança. I després de fer aquesta anàlisi,detectar en quina mesura poden realit-zar canvis i quins àmbits depenen d’ells ien quins no tenen cap o poca capacitatd’influir.

Reconeixement i agraïment són els dosaspectes que hem treballat durant les ses-sions de supervisió. El reconeixement ales seves capacitats com a éssers humans,a les seves capacitats com a equip que s’es-tima la feina i el col.lectiu, a les seves pos-sibilitats de canvi, a les seves iniciatives demillorar la feina diària, d’incorporar aspec-tes nous, externs, com la supervisió que

els ajudi a créixer i a millorar com a per-sones i com a professionals.

És un capital humà que cal dir en veualta que el tenen, que és seu, que l’han decuidar i que l’han de protegir de tants fac-tors fràgils i inestables que envolten la sevafeina diària per mantenir la seva salut per-sonal.

I l’agraïment, agrair és la capacitatd’apreciar i valorar el que es té gràcies alsaltres. Sentir agraïment implica reconèixerl’ajuda d’altres persones i desitjar corres-pondre’ls d’alguna manera. La gratitudcelebra les connexions entre les persones ila seva capacitat innata per intercanviarajuda. Aquesta actitud es fonamenta en laconvicció que cap ésser humà és indepen-dent ni autosuficient i que res no es potaconseguir sense la participació directa oindirecta de molts. Desenvolupar la grati-tud ens ajuda a apreciar la bellesa i els as-pectes positius de qualsevol circumstància,per adversa que pugui ser.

Això augmenta la capacitat de poderaprendre i créixer en totes les situacions. Iaquest equip és un equip agraït i vol arri-bar a constituir-se com a un equip mésfort i cohesionat.

Conclusions

Segons paraules de Jose FERNÁNDEZ(1997), “la supervisión ofrece un setting dondefacil itar la ref lexión sobre las actuacionesprofesionales y donde favorecer el mantenimientode una curiosidad intelectual para ir estimulandoel afán de aprender y de mejorar las propiasactuaciones”. Aquesta és una de les defini-cions que té presents molts dels elementsi aspectes que entren en joc en el procésde supervisió.



Tasca i sentiments, marc teòric i pràc-tica assistencial. Hem pogut observar comels llaços d’afecte sobre els que es basenles empreses familiars són molt similarsals llaços que uneixen i vinculen els pro-fessionals a lluitar per una causa socialorigen de l’associació que gestiona el servei.Aquests llaços d’afecte o de solidaritat sónforça ambivalents, igual que qualsevol rela-ció que es basi en l’afecte i l’amor. Aques-ta ambivalència en l’organització d’aquestesentitats fa que els professionals vegin enla supervisió un espai òptim per revisaraspectes que els atrapen i no acaben d’iden-tificar i funcions professionals que es pres-suposen i no s’acaben de verbalitzar.Confusió que genera malestar.

És important treballar en clau de “pro-cés”, concepte que significa treballar al llargdel temps i donar temps al temps. Els can-

vis personals i institucionals necessitentemps per identificar-los; temps per detec-tar-los, temps i voluntat per canviar-los itemps i coneixement per proposar aquestscanvis. La supervisió com a espai de con-tenció d’aspectes emocionals de vegadesdesbordats ajuda a detectar sentiments decaos, impotència, fragilitat i desesperança.

Per acabar, vull remetre’m a la reflexióque fa Carmina PUIG (2010) en un delsseus articles, que ens diu que “la supervisióés una eina, una metodologia estructuradaque pot fer-se càrrec dels esdeveniments icircumstàncies dels dos principals sistemesque operen en els professionals: el profes-sional i la institució”. Penso que és unadefinició que emmarca el que hem treba-llat plegats durant tot aquest any perquèsón els dos pilars bàsics de la intervenciósocial.

Bibliografia

BARENBLIT, V. “Diálogos con Valentin Barenblit”, en Revista de la Asociación Española de Neuropsiqui-atria, núm. 13 (1993). Pàg. 123-145. Madrid: Editorial AEN.

GINEBRA, J. Las empresas familiares. Su dirección y continuidad. Panorama Editorial, 1997.

LEAL, J. La relación en los cuidados y el trabajo en red en salud mental. Asociación Española de Neuro-psiquiatría. Madrid: Estudios, 2006.

PUIG, C. “Del supervisar y de la supervisió en la intervenció social”, en Revista de Treball Social,núm.189 (2010). Col·legi Oficial de Diplomats en Treball Social i Assistents Socials de Catalunya.ISSN 0212-7210.

FERNÁNDEZ BARRERA, J. La supervisión en el trabajo social. Barcelona: Paidós Trabajo Social 4,1997. ISBN 9788449304408

Llei 12/2007, d’11 d’octubre, de Serveis Socials. Publicacions del Parlament de Catalunya. DL:B.41249-2008.




- Bona pràctica amb infànciatutelada


Pòsters de fi de grau

Seguint la col.laboració amb les universitats de Catalunya que ofereixen estudisde Treball Social, i continuant la proposta de publicar a la nostra revista un pòsterdel treball de fi de grau que se seleccioni de cada promoció o curs acadèmic,presentem ara el pòster de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona:

- Bona pràctica amb infància tutelada, de Jordina Mora

Felicitem l’autora del pòster que presentem i desitgem que entre tots seguimtreballant perquè aquesta col.laboració, que és un bon instrument per apropar elmón professional i acadèmic, continuï en el proper curs.

Following the collaboration with Social Work Universities in Catalonia and continuingwith the proposal of publishing the chosen final year project poster, we show a posterfrom Universitat Rovira i Virgili de Tarragona:

- Good practice with minors under protection

We congratulate the author and wish to continue working next year in this collaboration,where the professional world meets the academic world.

Per citar l’article: PÒSTERS DE FI DE GRAU. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de Treball Social deCatalunya, desembre 2015, n. 206, pàgines 145-146. ISSN 0212-7210.


Final year project posters

- Good practice with minors under protection

- Bona pràctica amb infància tutelada


El corazón

Miscel.lània


Llevaba varios meses esperando un do-nante de corazón. Algunos días pensabaque ya no lo tenía, notaba su falta, ya quehabía dejado de amar. Ya no amaba a miesposa, ella creía que yo era demasiadoexquisito porque prefería ir a un restau-rante japonés y odiaba las paellas en la pla-ya. No solo no la amaba, sino que habíaempezado a detestarla, había dejado atrássu sobria elegancia. Iba vestida con teja-nos y camisetas, ropa joven, desenfadadadecía. Empezó a salir todas las tardes. Alprincipio sentía curiosidad y le pregunta-ba cosas, pero después me dio igual. Yome pasaba las tardes sumergido en mislecturas y escuchando música clásica.

¿Y si no aparece un donante?, me pre-guntaba cada día. Y de repente sucedió:Jaime, mi mejor amigo de la infancia, su-frió un accidente de tráfico y murió pocashoras después. Su familia decidió donarmesu corazón, asegurándome que eso es loque hubiera querido Jaime. La noticia lle-nó de alegría a mi familia, excepto a mi

mujer, que hizo una mueca de horror mien-tras intentaba sonreír.

Pasaron varias semanas y yo intentabavolver a la normalidad. Empecé a sentirpredilección por jugar al parchís, cuandoyo lo detestaba, prefiriendo siempre el aje-drez. Rosa, la viuda de Jaime me visitabacon frecuencia, pero a mí me molestaba yempecé a ser grosero con ella. Ella se sor-prendía porque habíamos sido siempremuy buenos amigos. Poco a poco iba cam-biando mis gustos, así prefería una buenapaella a un plato de sushi, y me pasé a lanovela negra, en vez de seguir leyendoensayos filosóficos que ahora me parecíanaburridísimos.

Empecé a darme cuenta, que amabacon el corazón de Jaime. Amaba y odiabatodo lo que él amaba y odiaba. Apenasquedaba de mi pasado la pasión por elfútbol, que ambos compartíamos. Lo másperturbador de todo es que ahora amabadesesperadamente a mi esposa.

El corazónThe heart

Pepita Vergara Beltrán1

1 Treballadora social i membre de l’equip de redacció de la RTS.

Miscel.lània

Per citar l’article: VERGARA BELTRÁN, Pepita. El corazón. Revista de Treball Social. Col·legi Oficial de TreballSocial de Catalunya, desembre 2015, n. 206, pàgina 149. ISSN 0212-7210.



Hull House: el valor de un centrosocial

Sabiduría emocional y social



És possible que llegir la biografia i obra d’una deles pioneres del treball social esdevingui una experi-ència que no et deixa indiferent? Això és el que vaigdescobrir que m’estava succeint a les poques pàginesde començar la lectura del llibre Hull House: el valor deun centro social.

Aquest llibre forma part de la col.lecció Clásicosdel trabajo social que edita el Consejo General delTrabajo Social i que, amb gran encert, dedica a ladivulgació dels orígens del treball social. En aquestaocasió ens acosta a Laura Jane Addams, treballadorasocial, sociòloga, activista social, sindicalista, sufra-gista, feminista, premi Nobel de la pau i, malgrat això,dona poc coneguda i reconeguda des de la nostradisciplina. L’aproximació a la seva obra se’ns ofereixmitjançant la traducció inèdita de dues de les sevesconferències, impartides el 1892, en què explica elprojecte al qual va dedicar gran part de la seva vidai que encara avui en dia manté la seva activitat, laHull House, inspirada en el moviment delsSettlements anglesos.

El pensament de J. Addams, les seves reivindica-cions i les seves propostes d’acció per a la transfor-mació social recuperen avui, malauradament, plenaactualitat i serveixen d’inspiració per al desenvolu-pament d’un treball social global i compromès ambels drets humans i la justícia social.

Hull House: el valor deun centro socialHull House: the value of a commu-nity center

ADDAMS, Jane. Hull House: elvalor de un centro social. EditorialParaninfo. Colección TrabajoSocial (2013). ISBN-13: 978-8428335256.

Per citar l’article: ADDAMS, Jane.Hull House: el valor de un centrosocial. Revista de Treball Social.Col·legi Oficial de Treball Socialde Catalunya, desembre 2015, n.206, pàgines 153-156. ISSN 0212-7210.


El llibre s’estructura en sis parts: de lamà d’Ana Isabel Lima trobem la biografiade J. Addams, posteriorment és CarmenVerde qui presenta i contextualitza la HullHouse així com un interessant apartat de-dicat a analitzar les similituds i diferènciesentre J. Addams i M. Richmond i informa-ció complementària sobre obres i biblio-grafia relacionades amb l’autora. Finalment,traduïdes per Ana Olea, les dues confe-rències seleccionades entre la seva produc-ció literària: El valor subjectiu d’un centre sociali El valor objectiu d’un centre social.

Es fa difícil destacar les idees clau querecull el llibre, perquè tot ell aporta ele-ments per a la reflexió, però essent cons-cient de deixar molts temes al tinter, enles properes línies es destacaran algunesde les tesis que va defensar J. Addams, mit-jançant la paraula i l’acció, al llarg de laseva vida.

Propera a l’escola de Chicago, va serdels primers intel.lectuals que va explicarla pobresa com a problema social, distan-ciant-se de considerar-la conseqüència deformes de vida amoral o argumentant elsprincipis del determinisme biològic. A par-tir d’aquesta convicció, planteja que qual-sevol persona pot trobar-se en una situacióde precarietat social d’un dia per l’altre idefensa la importància de compartir tempsi coneixements en una dinàmica solidàriade progrés social.

És especialment rellevant l’apartat enel qual s’explica l’activitat investigadoraque es desenvolupava a la Hull House, laimportància que J. Addams donava a larecerca partint del coneixement del territorii dels veïns del barri, fent servir tècniquesqualitatives com l’observació participant,entrevistes en profunditat i històries de

vida, i tècniques quantitatives com la re-collida i registre de dades, l’anàlisi estadís-tica, l’elaboració de mapes i gràfiques i lapresentació de resultats i conclusions quepoguessin promoure canvis legislatius i re-formes socials.

Per a l’autora, la persona, objecte d’in-vestigació i de la intervenció social tambéés, indissociablement, el subjecte actiud’aquesta intervenció social i hi participacom a protagonista. La posició del treba-llador social queda destacada en un rold’acompanyament. Aquesta manera deposar en relació l’investigador amb el sub-jecte d’investigació és una de les gransaportacions de J. Addams, i ha estat reco-llida, a més de pel treball social, per altresdisciplines com l’antropologia i la sociologia.

Les residents de la Hull House erencientífiques socials i treballadores socials,i, al contrari que els col.legues masculinsdel Departament de Sociologia de la Uni-versitat de Chicago, prioritzaven les ne-cessitats de la societat sobre les necessitatsde la recerca. Per a elles la ciència ha d’es-tar al servei de la reforma social. Aquestamanera de fer i pensar va portar que fos-sin denominades treballadores socials comuna forma de diferenciar-les dels “autèn-tics” investigadors socials, els sociòlegs,titulars del coneixement pur allunyat de lesclasses populars. Així va ser com la histò-ria va quedar escrita amb gènere masculíper a la sociologia i en femení per al tre-ball social.

Avui ja ningú nega que les investiga-cions empíriques desenvolupades per lesreformistes socials de l’època, amb JaneAddams al capdavant, van ser origen de lasociologia aplicada i naixement del treballsocial com a disciplina científica especifi-

Hull House: el valor de un centro social


ca, o, en els seus orígens, com la brancade la ciència posada al servei de la refor-ma social.

És especialment interessant l’apartatdedicat a comparar la vida i llegat de J.Addams i M. Richmond. Les similitudsvénen lligades a les seves biografies i al’època en què van viure, les diferèncieses relacionen amb la manera com conce-bien una i l’altra la lluita per una societatmillor. Richmond va centrar l’atenció enla persona planificant una intervenció des-tinada a minvar les seves dificultats icarències, va treballar des d’una de les or-ganitzacions de caritat més potents d’aquelltemps i va defensar la sistematització deles pràctiques assistencials i caritatives apartir del diagnòstic social. Addams se si-tua en un nivell més ideològic i polític, esta-va convençuda que les persones, ambajuda i empoderament, poden resoldre lesseves necessitats, com a membres d’ungrup o una comunitat. El seu plantejamentés contrari a la intervenció social focalitzadaen exclusiva en els individus. Es considerauna de les primeres inspiradores del tre-ball social grupal i comunitari.

És un encert l’estructura que presentael llibre, partint de la presentació de la bi-ografia de J. Addams, continuant amb lacontextualització del seu pensament en elmoment històric en què va viure i posant-la en relació amb altres figures intel.lectualsvinculades als moviments socials del mo-ment. Al final d’aquest camí, estem pre-parats per entrar a la Hull House, perconèixer, de la mà de la mateixa J. Addams,el valor objectiu d’aquesta casa i també elseu valor subjectiu, aquests són els títolsde les dues conferències amb les quals esposa fi al llibre.

En la primera, El valor objectiu d’un cen-tre social, s’explica la ubicació de la casa,descriu l’edifici, el barri, l’escassetat d’in-fraestructures, parla dels veïns, dels seusorígens, de com s’agrupen per colòniessegons la procedència, de la precarietatlaboral que pateixen, de l’explotació infan-til, de la poca importància que li donen al’educació, dels seus habitatges petits i sen-se subministraments... A partir d’aquestadescripció, planteja la Hull House com unprojecte comunitari, de transformació so-cial. El punt de partida és convidar els jo-ves de la burgesia, principalment dones iuniversitaris, a viure a la casa per com-partir les seves vides i els seus coneixe-ments amb els veïns del barri, vivint comells, sense privilegis. Però a més d’apar-taments residencials, el centre disposad’espais amplis i de serveis per als ve-ïns (guarderia, cuina pública, banys pú-blics, biblioteca, piscina, borsa de treball,etc.). Segons la mateixa J. Addams, lesactivitats s’agrupaven en educatives,culturals, politicosindicals i socials. Caldestacar el valor donat a afavorir les re-lacions socials com una de les necessi-tats bàsiques dels veïns, i les activitatseducatives a diferents nivells (per a nens,joves, adults, d’alfabetització, industrials iuniversitàries), allunyant-se d’un modeld’ajuda basat en la mera expedició de re-cursos.

En la segona conferència, El valor sub-jectiu d’un centre social, J. Addams fa refe-rència a tres aspectes que justifiquen,subjectivament, el seu projecte: el desigd’interpretar la democràcia en termes so-cials, l’impuls d’ajudar en el progrés de laraça humana i la inspiració del movimentcristià humanista. A partir d’aquesta moti-



Algo va malI jo també em moriré?

vació descriu el centre social com un es-forç experimental per ajudar a la soluciódels problemes socials i industrials gene-rats per les condicions de vida modernaen una gran ciutat.

L’autora defensa, com a fórmula deprogrés i democratització, la socialitzacióde l’educació. Planteja un ensenyament noinstitucionalitzat sinó social, proper a lesactivitats de la comunitat, que impregnil’atmosfera del barri. També argumenta laimportància de posar en relació, per a be-nefici de tota la societat, la necessitat dedesenvolupar les capacitats apreses pelsjoves universitaris i les necessitats de co-neixement de les persones que no han tin-gut la possibilitat d’estudiar. En un paísdemocràtic res no es pot assolir perma-

nentment si no es garanteix el creixementcívic de tot el poble.

J. Addams planteja un compromís ambla millora de les condicions de vida de lespersones que, tot i donar gran rellevànciaa la metodologia de la intervenció social,va més enllà dels aspectes professionals.En l’actualitat, en temps de precarietat ipèrdua de drets socials, cada vegada méstreballadors i treballadores socials s’estanaproximant a plantejaments similars, estanreivindicant els valors originals de la pro-fessió: donar a conèixer les mancances quepateixen les persones, assenyalar els po-ders públics com a responsables del seubenestar i treballar conjuntament (pobla-ció, tècnics i polítics) per al progrés social,amb una actitud compromesa.

Rosa M. Carrasco Còria

Hull House: el valor de un centro social



Escrit per en Joaquín Muñoz López, especialistaen Intel.ligència emocional i amb dilatada experièn-cia en atenció a les persones. És diplomat en TreballSocial, sociòleg i màster en Intel.ligència emocionalen les organitzacions. Ha orientat els seus estudis al’anàlisi emocional i la felicitat de l’ésser humà i ésun estudiós i ampli coneixedor del comportamenthumà.

Joaquim Muñoz ens endinsa en el coneixementemocional dels usuaris i de nosaltres mateixos com aprofessionals-persones, i ho imbrica en el procés me-todològic de la intervenció social, amb l’objectiu dedirigir aquesta intervenció cap al treball centrat enl’usuari i en el desenvolupament de la seva autonomia.

Muñoz presenta un llibre que podria utilitzar-secom a manual pràctic per a la intervenció social onl’objecte d’intervenció és el treball emocional delsusuaris com a motors i impulsors del seu propi canvi.

El llibre exposa com treballar la intel.ligènciaemocional en la relació usuari-professional a partird’un model propi, que anomena Protocol d’Interven-ció Social mitjançant la Intel.ligència Emocional(PISIEM). Però no només planteja el PISIEM, sinótambé coneixements i teories que s’han de poder in-

Sabiduría Emocional ySocial. Protocolo de Inter-vención Social mediante laInteligencia Emocional(PISIEM)Emotional wisdom. Social interventionprotocol by emotional intelligence(PISIEM)

MUÑOZ LÓPEZ, J. SabiduríaEmocional y Social. Protocolo deIntervención Social mediante la Inte-ligencia Emocional (PISIEM).Març 2015. Editorial WoltersKluwer. Cuadernos de Pedago-gía, núm. 454. ISBN-ISSN: 2386-6322.

Per citar l’article: MUÑOZ LÓPEZ,Joaquín. Sabiduría Emocional y So-cial. Protocolo de Intervención So-cial mediante la InteligenciaEmocional (PISIEM). Revista deTreball Social. Col·legi Oficial deTreball Social de Catalunya, de-sembre 2015, n. 206, pàgines 157-159. ISSN 0212-7210.


Algo va malSabiduría Emocional y Social

corporar per poder treballar amb el pro-tocol citat com pot ser la Teoria de l’Apre-nentatge cognoscitiu de Rotter, la teoriade la indefensió apresa i la gestió i conei-xement de les emocions, entre d’altres.

El manuscrit té rellevància perquè pre-senta un model propi de la intervenciósocial basada en la intel.ligència emocio-nal i el model d’habilitats, tornant la inter-venció social la seva essència: la promociódel canvi i de l’autonomia dels usuaris através de la relació professional d’ajuda.

Aquest protocol inclou diverses teori-es i coneixements de molt calatge per a laintervenció social, però no es queda no-més en la part del coneixement, sinó queproposa tècniques, procediments i habili-tats en la intervenció social dins un pro-cés metodològic clarificat i ajustat a travésde la teoria, però també d’estudis i de laseva llarga experiència pràctica. Muñoz ensproposa com fer intervenció social desd’una òptica de treball amb emocions delmateix usuari, tenint en compte les delprofessional i les que poden sorgir de larelació d’ajuda.

El lector trobarà un llibre que no no-més li servirà com a eina d’intervenció,sinó també com a autoconeixement de laIntel.ligència Emocional a nivell personali professional, i alhora proposa instrumentsd’autocura del professional i de milloradels espais de treball.

El llibre és extens perquè Muñoz havolgut aportar tot allò que té influència enla intervenció des de la Intel.ligència Emo-cional, però un cop el llegeixes t’adonesque has pogut incorporar la mirada emo-cional de la intervenció, tècniques d’inter-venció i instruments que són primordialsen la relació d’ajuda.

En la primera part del llibre Muñozintrodueix conceptes teòrics que enllaçaamb la praxi de la intervenció social, ex-posant-nos la importància que tenen en laIntervenció. Aquests models teòrics, compot ser el de les necessitats existencials, oel d’identitat social, entre d’altres, estandesenvolupats, però dins el capítol es faèmfasi i s’aprofundeix en la teoria i meto-dologia del coneixement de la Intel.ligènciaEmocional i el model d’habilitats socials.Aquestes teories estan contrastades ambestudis demostratius de la seva utilitat imostren la importància de les emocionscom a origen del comportament humà.

Alhora el capítol mostra la diferencia-ció entre emoció, sentiment, afecte i estatd’ànim, i ens proposa com desenvoluparles pròpies habilitats socioemocionals, fentcréixer així la intel.ligència emocional a tra-vés de identificar, facilitar o utilitzar, en-tendre i regular les emocions.

Encara al capítol 1 proposa exercicisd’autoconeixement i de treball sobre lesemocions pròpies i dels usuaris.

Aquest capítol és un apartat importantdel llibre, atès que ens explica tota la basede la identificació i gestió de les emocionsque després introdueix com a eina per a laintervenció directa amb l’usuari.

En el segon capítol Muñoz desenvolu-pa i aprofundeix en el Protocol de la In-tervenció Social mitjançant la Intel.ligènciaEmocional (PISIEM), a través de nouprincipis que plantegen com treballar-lo iincorporar-lo per tal d’aconseguir la trans-formació citada i canvi en l’usuari des dela relació d’ajuda:

Principi d’acceptació. Principi de legitimitat. Principi de responsabilitat.



Principi de realitat. Principi d’idoneïtat. Principi de paraigualtat o equitat. Principi de voluntarietat. Principi de confidencialitat. Principi de promoció personal.

Als capítols tercer i quart ens mostracom introduir aquest protocol dins la in-tervenció social, abans i durant la inter-venció. Mostra i explica eines i tècniquesd’anàlisi i diagnosi focalitzat en el treballamb les emocions dels usuaris, i ens apor-ta eines i estratègies d’intervenció moltvaluoses com el rapport, el treball amb lesemocions negatives i positives quan sónadaptades o desadaptades, i el lideratge dela intervenció mitjançant els captadorsemocionals que promouen canvis signifi-catius a través de la metodologia.

El capítol cinquè introdueix altres com-petències emocionals per als professionalsper intervenir des de la intel.ligència emo-cional, com el reenquadrament, o el procésper desenvolupar habilitats socioemocio-nals en el client, entre d’altres competèn-cies que poden produir canvis significatiusen la relació d’ajuda i el desenvolupamentde les capacitats dels usuaris.

El capítol sis tanca amb la informaciósobre el que hem de fer després de la in-tervenció des del PISIEM i entra en l’avalu-

ació de la intervenció des de la Intel.ligènciaEmocional.

A l’última part del llibre l’autor ens in-clou exercicis pràctics per treballar ambels usuaris la Intel.ligència Emocional i ensadjunta alhora el llistat d’emocions primà-ries i secundàries, i els seus oposats percom ell diu tenir coneixement sobre lesemocions, vital per poder-les identificar iincorporar en el treball.

En conclusió, Muñoz ens proposa unametodologia d’intervenció social sobre laIntel.ligència Emocional en què es planifi-ca, on s’analitza, on es dissenya un pla detreball, on s’intervé i on s’avalua la inter-venció, i ho fonamenta en estudis i teoriesi experiència pràctica que consolidenaquesta intervenció. Ens aporta mètode,però també ens aporta multitud de tècni-ques, eines i habilitats per al professionalde la intervenció social que vulgui un can-vi de paradigma sobre la intervenció onl’objectiu és la promoció de l’autonomia icapacitats de desenvolupament dels usua-ris des de la Intel.ligència Emocional.

Muñoz fa una aportació molt valuosaal coneixement del treball social posantsobre el paper i fonamentant el motiu, elperquè i el com de la intervenció socialdes de la Intel.ligència Emocional que tancabdal és per a la nostra professió i elsseus usuaris.

Eva Noguera Cambray


De “menores” a protagonistas


La revista

Publicacions

Presentació d’articles

Subscripció


Números anteriors

Repensant el treball social amb famílies (I)Número 197 - Desembre 2012

Repensant el treball social amb famílies (II)Número 198 - Abril 2013

Diàlegs entre l’ètica i el treball socialNúmero 199 - Agost 2013

Albirant nous horitzons per al treball socialNúmero 200 - Desembre 2013

La força del treball social amb grupsNúmero 201 - Abril 2014

Treball social en clau internacionalNúmero 202 - Agost 2014

Compromís amb la comunitatNúmero 203 - Desembre 2014

Al costat dels infants i els adolescents (I)Número 204 - Abril 2015

Al costat dels infants i els adolescents (II)Número 205 - Agost 2015

Atenció integral i sanitària: elements per a la reflexióNúmero 206 - Desembre 2015

Propers temes

Drets socials

Sexualitat

Habitatge

Presentació d’arti-cles

Publicacions



NORMES PER A LA PRESENTACIÓ D’ARTICLES A LAREVISTA DE TREBALL SOCIAL (RTS)

La Revista de Treball Social, editada pel Col.legi Oficial de Treball Social de Catalunya, es publicades de l’any 1960 amb periodicitat quadrimestral. El seu objectiu és transmetre coneixements sobreel treball social, els serveis socials, el benestar social i les polítiques socials a la comunitat científica, alsprofessionals i als col.lectius interessats.

La RTS està oberta a tots els col.laboradors que ho desitgin per presentar articles sobre inves-tigacions originals teòriques o experimentals, treballs teòrics i metodològics, descripcions d’ex-periències professionals i assaigs, sempre en relació amb el treball social, les polítiques socials iels serveis de benestar social.

Els articles han de ser inèdits. Malgrat tot, l’equip de redacció podrà reproduir textos publicatsen altres llengües i en altres àmbits geogràfics, si ho creu oportú.

El contingut dels articles és responsabilitat exclusiva dels autors i davant l’evidència de plagi esposaran en marxa accions previstes per a informar a les persones autores, retirar el documentno original de la pàgina web i informar a les persones lectores d’aquesta situació.

L’equip de redacció estudiarà els articles rebuts i informarà a l’autor/a de l’acceptació per a lapublicació. Podrà també recomanar modificacions i, si l’article es considera no publicable, escomunicarà.

Extensió. Els articles de la secció “A Fons” tindran una extensió màxima de 15 pàgines(elsarticles que facin referència a Experiències tindran una extensió màxima de 10 pàgines), els deles seccions “Altres temes d’interès” un màxim de 10 pàgines; els de “Miscel.lània”, 3pàgines, i els comentaris de “Prestatge dels Llibres” no excediran les 2 pàgines. En totsels casos que correspongui l’extensió màxima serà inclosa la bibliografia. Els articles quesuperin les pàgines indicades seran retornats per reduir-ne l’extensió.Els articles es presentaran en format electrònic, lletra Arial cos 12; interlineat 1,5; marges 3 cm.

Llengües. Els articles poden presentar-se en català o en castellà indistintament, la publicació esrealitzarà bilingüe. Els títols i resums també en anglès.

Les dades han d’anar a la capçalera dels articles. En la primera pàgina es farà constar títol isubtítol, si s’escau; nom i cognoms de l’autor/a principal i relació d’altres autors/es si el treballés d’equip; títol acadèmic, centre de treball i càrrec; també s’inclouran el número de telèfon il’adreça de correu electrònic.A continuació el resum, no superior a 10 línies, en l’idioma triat i, si és possible, en anglès.Al final del resum les paraules clau, en nombre no superior a 5.

Destacats: marcar en verd les dues o tres frases (que no excedeixin les 30 paraules cada una) quees considerin importants de l’article.

Referències bibliogràfiques. Aniran al final del text, seguint l’ordre alfabètic i d’acord amb lessegüents normes de referència: ISO 690, 1987 (UNE 50-104-94) per a documents impresos iISO 690-2 per a documents electrònics, bases de dades i programes informàtics.

Documents impresos.

– Monografies (Llibres): COGNOMS (majúscula), Nom o nom de l’entitat responsable.Títol (en cursiva). Altres responsables: traductor, editor, etc. (opcional). Edició. Lloc de



publicació: Editorial, any. Extensió del llibre (opcional). Col.lecció (opcional). Notes (op-cional). Número ISBN.

– Parts de monografies (Capítol de llibre): COGNOMS (majúscula), Nom o nom de l’entitatresponsable del capítol. Títol del capítol. En COGNOMS (majúscula), Nom o nom del’entitat responsable del llibre. Títol del llibre (en cursiva). Lloc de publicació: Editorial, any,situació en la publicació font (volum, pàgines, etc.).

– Publicacions en sèrie (Revistes): Títol (en cursiva). Responsabilitat de la revista. Edició.Identificació del fascicle (data i/o número). Lloc de publicació: Editorial, any. Sèrie (opcio-nal). Notes (opcional). Número ISSN.

– Articles de publicacions en sèrie (Revistes): COGNOMS (majúscula), Nom o nom del’entitat responsable de l’article. Títol de l’article. Col.laboradors/-es a l’article (opcional).Títol de la revista (en cursiva). Edició, any, volum, número, pàgines.

– Legislació: País. Títol. Publicació (en cursiva), data de publicació, número, pàgines.

Documents electrònics.

– Textos complets: COGNOMS (majúscula), Nom o nom de l’entitat responsable. Títol (encursiva) [tipus de suport]. Responsable(s) secundari(s) (opcional). Edició. Lloc de publica-ció: Editor, data de publicació, data d’actualització/revisió [Data de consulta] (obligatoriper als documents en línia; opcional per a la resta). (Col·lecció) (opcional). Notes (opcio-nal). Disponibilitat i accés (obligatori per als documents en línia; opcional per a la resta).Número normalitzat (opcional).

– Parts de textos: COGNOMS (majúscula), Nom o nom de l’entitat responsable del docu-ment base. Títol del document base (en cursiva) [tipus de suport]. Responsable(s)secundari(s) del document base (opcional). Edició. Lloc de publicació: Editor, data depublicació, data d’actualització/revisió [Data de consulta] (obligatori per als documents enlínia; opcional per a la resta). Capítol o designació equivalent a la part. Títol de la part.Numeració dins el document base (opcional). Localització dins el document base (opcio-nal). Notes (opcional). Disponibilitat i accés (obligatori per als documents en línia; opcio-nal per a la resta). Número normalitzat (opcional).

– Publicacions en sèrie (Revistes electròniques): Títol (en cursiva) [tipus de suport]. Edició.Lloc de publicació: Editor, data de publicació [Data de consulta] (obligatori per als docu-ments en línia; opcional per a la resta). Sèrie (opcional). Notes (opcional). Disponibilitat iaccés (obligatori per als documents en línia; opcional per a la resta). Número normalitzat.

– Articles i altres contribucions de publicacions en sèrie (Revistes electròniques): COGNOMS(majúscula), Nom o nom de l’entitat responsable de la contribució. Títol de la contribució.Títol de la revista (en cursiva) [tipus de suport]. Edició. Número del fascicle. Data d’ac-tualització/revisió [Data de consulta] (obligatori per als documents en línia; opcional per ala resta). Localització dins el document base. Notes (opcional). Disponibilitat i accés (obli-gatori per als documents en línia; opcional per a la resta). Número normalitzat.

Les gràfiques, dibuixos i taules portaran les corresponents referències, indicant amb quina partdel text estan relacionades. Els articles s’enviaran a l’adreça electrònica de la RTS: [email protected]

Els articles, un cop publicats, passen a ser propietat de la RTS. Els autors/es rebran 2 exemplars en format paper del número de la revista en què s’ha publicatel seu treball.


Nota als lectors:

La Revista de Treball Social (RTS) ofereix un espai de comunicació amb els lectorsamb la voluntat de rebre comentaris, suggeriments, cartes, notes i tot el que elslectors vulguin comunicar a la direcció de la revista.

Envia les teves aportacions per correu postal a:

RTS

c/ Portaferrisa, 18, 1r 1a - 08002 Barcelona

o bé per correu electrònic a: [email protected]


Butlleta de subscripció

Tarifes

Subscripció anual: 45 euros

Estranger (tarifa única): 58 euros

Números solts: 18 euros

Dades personals

Nom i cognoms: ............................................................................................................ NIF: .......................................

Adreça: ...................................................................................................................................... C.P.: .......................................

Població: ........................................................................................................................................................................................

Telèfon: ............................................. Tel. mòbil: ................................................. E-mail: ...................................................

Dades Bancàries

Banc o Caixa: ............................................................................................................................................................................

Domiciliació Agència: .........................................................................................................................................................

Població: ........................................................................................................................................................................................

Titular: ..............................................................................................................................................................................................

Codi bancari: Entitat____/ Sucursal____/ DC_ _ Núm. C/c__________

Signatura: Data:

Podeu fer-ho arribar per correu electrònic o per fax.

Portaferrissa 18, 1r 1a - 08002 BarcelonaTel. 933 185 593 - Fax: 934 122 408E-mail: [email protected]

Revista de Treball Social