rompiendo la inercia, mejorando la eficiencia en la...
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Rompiendo la Inercia, mejorando la eficiencia en la atención al paciente con diabetes mellitus tipo 2(DM2)
Coordinación Científica y Técnica:
Dr Vicente Olmo Quintana Gerencia de Atención Primaria, Gran Canarias
Dr José González Núñez
SEFYP
Colaboración: Grupo Interdisciplinar para la Mejora del Paciente Diabético
Dra Ana Navarro Siguero (Medicina de Familia)
Dra Ana Orero González (Medicina de Familia)
Dr David Martínez Hernández (Medicina Preventiva)
Dra Mª Luisa Rodriguez de la Pinta (Medicina del Trabajo)
Dra Juana Santos Sancho (Documentación)
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) engloba un grupo de trastornos de origen metabólico que
tienen en común la elevación crónica de la glucemia en sangre. Los distintos tipos de
DM están causados por un conjunto de factores genéticos y ambientales que
interaccionan de forma compleja pudiendo producir bien alteraciones en la secreción
de insulina, bien defectos en su acción, o ambos. La hiperglucemia crónica mantenida
en la diabetes provoca a largo plazo lesiones tisulares y complicaciones micro y
macrovasculares con alteraciones funcionales en distintos órganos, especialmente en
el sistema nervioso, el sistema vascular, en los ojos, en los riñones, o en el corazón.
Más del 90% de los pacientes diabéticos son diagnosticados en la categoría de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), no insulino-dependiente o del adulto, en la que la causa de la
hiperglucemia se debe a un conjunto de mecanismos que generan resistencia tisular a
la acción de la insulina, una respuesta secretora deficiente de la misma y un aumento
en la síntesis de glucosa. Además, la DM2 se acompaña de un aumento en la
producción de glucosa en el hígado y un metabolismo alterado de los lípidos.
La DM2 constituye un problema sociosanitario de creciente magnitud en las
sociedades desarrolladas tanto por las propias características de la enfermedad (se
trata de una enfermedad silente hasta que aparecen sus complicaciones, que induce a
un elevado infradiagnóstico) como por tratarse de un importante factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular, que multiplica por varias veces el riesgo de sufrir un
evento cardiovascular (ECV) primario o secundario (el riesgo cardiovascular se define
como la probabilidad existente de padecer un ECV, cardiopatía isquémica o
enfermedad cerebrovascular, en un periodo de tiempo determinado, generalmente 10
años).
En la actualidad, la DM2 supone la principal causa de ceguera, insuficiencia renal
terminal, amputaciones y mayor número relativo de hospitalizaciones en el paciente
adulto y anciano, con lo que ello implica en términos de problema social, asistencial y
coste sanitario. Además, la DM2 aumenta el riesgo de algunos tipos de cáncer, de
enfermedades psiquiátricas, de mayor deterioro cognitivo asociado al envejecimiento,
de enfermedades hepáticas crónicas, de alteraciones óseas, fracturas por caídas y de
otras discapacidades de diverso tipo.
Las consecuencias más importantes derivadas del aumento de la DM2 y sus
complicaciones son el incremento de recursos sociosanitarios y económicos dedicados
a la atención de los enfermos y a los problemas relacionados con el abordaje de la
enfermedad, entre los que ocupa un papel de primera magnitud el problema de la
inercia clínica. Además, generalmente, el paciente diabético suele ser un paciente
pluripatológico y polimedicado, siendo especialmente relevante la presencia de DM2
en el llamado Síndrome metabólico.
De ahí la importancia de llevar a cabo estrategias de manejo eficientes para lograr
alcanzar los objetivos terapéuticos, incluyendo, obviamente, el control de la glucemia y
la hemoglobina glicada (HbA1c), pero también el de otros factores de riesgo
cardiovascular modificables. De esta forma se puede minimizar el desarrollo y
progresión de las complicaciones microvasculares, con lo que conllevan de carga de
sufrimiento, reduciendo también en cierta medida la morbi-mortalidad cardiovascular.
En España, según los datos epidemiológicos más recientes, la prevalencia de DM2 es
del 13,8%, con un 6-7% de población que desconoce su situación. La importancia del
infradiagnóstico y del diagnostico tardío de esta enfermedad se deriva de que, cuando
los pacientes son finalmente diagnosticados de DM2, ya presentan una serie de
complicaciones crónicas, sobretodo de tipo vascular, lo que origina elevados gastos
sanitarios.
Se estima que anualmente se generan entre 7 y 12 altas por 100.000 habitantes
derivadas de las complicaciones de la diabetes, lo que supone un 10% de los ingresos
hospitalarios por todos los motivos. En cuanto a los costes, se calcula que la atención al
paciente diabético puede consumir el 5-15% del gasto sanitario global (en torno a los
4.500 € /paciente/año). Por otra parte, de acuerdo con los datos del Instituto Nacional
de Estadística (INE) correspondientes a al año 2011, las muertes a causa de la DM
ascendieron a casi 10.000, lo que supone el 2% del total de fallecimientos ocurridos.
INERCIA CLÍNICA
Las causas de un mal control de la DM2 pueden ser variadas: unas, debidas a la propia
evolución de la patología, y otras, debidas a las actitudes de los protagonistas de la
interacción médico-paciente:
- la “rutina clínica”, que concierne al médico
- la falta de cumplimiento, que atañe al paciente (y también al médico).
La evidencia científica acumulada en los últimos años demuestra que el diagnóstico
precoz y el tratamiento escalonado con distintas combinaciones de fármacos es una
estrategia eficiente y conlleva una mejora en los resultados.
Sin embargo, la inercia clínica se extiende ampliamente en la actualidad, habiéndose
incrementado incluso en los últimos años como consecuencia de: la masificación de las
consultas, la presión ejercida sobre los profesionales por los gestores sanitarios, los
protocolos de actuación, muchas veces dirigidos más a la enfermedad que al enfermo.
El término inercia clínica fue introducido en 2001 por Lawrence S. Philipps y puede ser
definida como: “el hecho de no iniciar, intensificar o cambiar un tratamiento ante una
necesidad evidente de hacerlo”. La inercia clínica representa un reconocimiento del
problema, pero un fallo en la acción por parte de los profesionales sanitarios y supone,
hoy en día, un verdadero problema, sobre todo en las llamadas “enfermedades
silenciosas”, como es el caso de la DM2. En el año 2003 el JNC VII Informe universalizó
este concepto al incluirlo en su guía clínica dentro del control de la HTA.
La inercia clínica puede afectar tanto al diagnóstico (momento cognoscitivo) como a la
terapéutica (momento operativo) y abarcar todo el acto médico. Es decir, la inercia
clínica abarca la “inercia diagnóstica” y la “inercia terapéutica”. Sin embargo, es en la
prescripción “donde está toda la medicina” (L. Ronstand), en la que se refleja la
perspicacia diagnóstica y la eficiencia terapéutica, y la que supone “la coronación de
todos los conocimientos y habilidades del médico” (P. Laín Entralgo). De ahí que, en no
pocas ocasiones, se hable de inercia clínica como sinónimo de inercia terapéutica.
La inercia clínica es una actitud del profesional sanitario ante el mal control de
enfermedades crónicas asintomáticas, sabiendo el médico que no se ha alcanzado ese
control. A pesar de estar bien definidos los objetivos de control en enfermedades
crónicas, de tener los fármacos adecuados para conseguirlo y de contar con las Guías
de Práctica Clínica que indican los objetivos a conseguir, los clínicos reconocen el
problema, pero con más frecuencia de la deseada no intensifican los tratamientos
adecuados. Pero la inercia no solo es el no prescribir fármacos cuando están indicados,
sino también prescribirlos en pacientes en los que pueden estar contraindicados o que
bien puedan dar lugar a efectos adversos o interacciones con otros tratamientos, o la
no retirada de tratamientos cuando estos ya no son necesarios.
Las causas pueden tener relación con:
- La sobreestimación de la atención prestada
- El uso de razones poco convincentes para evitar la intensificación del
tratamiento
- La falta de educación, entrenamiento y organización de la consulta en función
de los objetivos terapéuticos finales
El buen control de las personas con enfermedades crónicas por parte de los
profesionales sanitarios comprende dos pasos:
- Reconocer la anormalidad
- Iniciar o intensificar el tratamiento hasta el logro de las metas terapéuticas
fijadas
PLANTEAMIENTO
El Sistema Nacional de Salud (SNS) se enfrenta en España al creciente desafío de
proporcionar atención sanitaria a un número cada vez más elevado de pacientes con
DM2. Muchos de ellos presentan complicaciones, especialmente neuropatía,
nefropatía, retinopatía o pie diabético y un grupo bastante amplio presenta frecuentes
comorbilidades, sobre todo con otros FRCV, como HTA, hiperlipidemias y obesidad. Se
trata en la mayoría de los casos de pacientes pluripatológicos y polimedicados, con
complicaciones y, por tanto, con necesidades de asistencia sanitaria adicionales, las
cuales pueden verse incrementadas de forma considerable si existe un mal control de
la enfermedad.
La inercia clinica en la atencion al paciente con DM2 puede llegar a ser del 50% o más,
ya que el paciente diabético es, en la mayoria de los casos, un paciente pluripatológico
y polimedicado, con necesidades de asistencia sanitaria adicionales, las cuales pueden
verse incrementadas si existe un mal control de la enfermedad.
Documentar la inercia clínica, valorar la actitud del médico ante la misma, analizar la
variabilidad de la práctica clínica, estudiar sus causas y proponer criterios de actuación
dirigidos a reducirla o eliminarla son estrategias que, sin duda, permitirán mejorar la
eficiencia clínica y terapéutica, al tiempo que posibilitarán una mejora de la calidad
asistencial, tanto a nivel de la atención primaria de salud (APS) como de la atención
especializada (AE).
DESCRIPCIÓN
PROYECTO INERCIA (Rompiendo la inercia, mejorando la eficiencia en la atención al
paciente con DM) es un proyecto inédito en el ámbito de la sanidad española, que
trata de poner de manifiesto la realidad sociosanitaria de este importante problema
asistencial, que tiene importantes repercusiones clínicas, sanitarias y económicas. Los
resultados del mismo posibilitarán extraer una amplia casuística, fundamentada en la
experiencia clínica diaria, que permita ir de la evidencia científica a la práctica clínica, y
posibilitirá señalar áreas de optimización de la calidad asistencial en los Centros de
Atención Primaria de Salud (CAPS) y en las unidades/servicios hospitalarios.
PROYECTO INERCIA es un programa de investigación sociosanitaria, basado, por una
parte, en un estudio descriptivo y transversal, a través de un cuestionario que recoge
la opinión, actitud y comportamiento (OAC) de los médicos de familia y especialistas y,
por otra, en una variante de la metodología Delphi, que permita evaluar las razones y
consensuar las propuestas a llevar a cabo para mejorar el "estado del arte" actual.
En la primera fase, se plantea conocer mejor la realidad actual y establecer una
radiografía precisa de las conductas de inercia en el diagnóstico, tratamiento,
seguimiento y control del paciente con DM2, reflejando las opiniones, actitudes y
comportamientos de los profesionales sanitarios, así como la posible variabilidad entre
diferentes CCAA y niveles asistenciales.
En la segunda fase, se posibilitará establecer cuáles son las principales razones que
llevan al médico de familia y al especialista a seguir una conducta determinada, así
como descubrir necesidades y plantear criterios de actuación para romper la inercia y
mejorar la eficiencia y la calidad asistenciales.
OBJETIVOS
PROYECTO INERCIA tiene como objetivos principales:
• Detectar las causas de inercia clínica en la atención al paciente con DM 2 tanto
en la atención primaria de salud como en la atención especializada, detectando
problemas o rutinas, y analizando posibles variabilidades entre CCAA y áreas sanitarias,
mediante el conocimiento de la opinión, actitud y comportamiento de los médicos de
familia y especialistas.
• Comparar la atención en los dos niveles asistenciales y entre los profesionales
sanitarios
• Determinar factores determinantes de la inercia clínica (diagnósticos, clínicos y
terapéuticos) en la atención al paciente con DM 2
• Determinar criterios de actuación que permitan romper la inercia clínica y
mejorar la eficiencia en la atención al paciente con DM
El Proyecto también tiene como objetivos secundarios:
• Perfeccionar conocimientos, mediante el desarrollo de una serie de
recomendaciones consensuadas, que permitan romper la inercia clínica.
• Optimizar las habilidades en la toma de decisiones diagnósticas, clínicas y
terapéuticas, que posibiliten mejorar la eficiencia.
METODOLOGÍA
Para establecer el "mapa de la inercia clínica" en DM2, se planteó un estudio
cuantitativo, descriptivo, transversal, a nivel nacional, a través de un cuestionario
estructurado, con las siguientes características:
420 médicos participantes
o Muestra: 420 médicos participantes: AP (Médicos de familia) y AE
(Endocrinos,Cardiólogos, MI)
o Nivel de confianza: 95,5%
o Error muestral (precisión): 4,9%
o Proporcionalidad: p = q = 50
Tipología
Evaluación descriptiva de la práctica clínica habitual en la atención primaria y
especializada, transversal, de carácter multicéntrico.
Estructura
Los resultados no expondrán datos individuales, sino datos generales agregados, como
un conjunto. Información general para las distintas variables en porcentaje o valor
medio.
Criterios de Distribución:
o Significación estadística: a nivel nacional, no autonómico
o Representatividad: atención primaria y especializada, participación de todas
las CCAA
o Proporcionalidad: entre las diferentes CCAA en relación al universo de ambos
colectivos médicos de cada una de ellas
Cálculo del Tamaño Muestral
La muestra se ha calculado teniendo en cuenta un colectivo de 37.000 médicos de
familia que trabajan en los aproximadamente 3.000 centros de atención primaria
existentes en España (cada uno de los cuales ve una media de 5-6 pacientes con DM
diarios) y alrededor de 5.600 especialistas involucrados en la atención al paciente con
DM en los hospitales españoles (como promedio cada especialista ve 15-20 pacientes
diabéticos al día), y teniendo en cuenta su proporcionalidad: 2/3 del universo de
pacientes con DM 2 son atendidos por médicos de familia y 1/3 parte por especialistas
(endocrinólogos: 40%, cardiólogos: 40%, internistas: 20%).
Trabajo de Campo
El estudio se ha realizado entre el 1 marzo-30 junio 2015
Criterios de Inclusión y Exclusión
Los criterios de inclusión en la muestra son:
- Médicos de familia y especialistas en ejercicio en un CAPS o Servicio
hospitalario
- La atención habitual a pacientes con DM 2 (elevada experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de la DM 2)
Los criterios de exclusión son:
- La no atención habitual a pacientes con DM 2 (escasa experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de la DM 2)
- La negativa a responder.
- La respuesta incorrecta a los ítems planteados.
Previamente se llevó a cabo un test de validación, lo que permitió verificar el grado de
comprensión de las preguntas, tiempo de respuesta y dispersión.
Análisis de datos
A las variables cualitativas se les estudió su ajuste a la distribución normal. Si se
ajustaban, se describían mediante la media, intervalo de confianza y tamaño muestral.
Si no se ajustaban, se calculó la mediana, el rango intercuartílico y el tamaño muestral.
Para el estudio de las variables cualitativas, se describió la distribución de frecuencia
para describir la muestra y el test del Ji cuadrado para comparar proporciones.
Para la comparación de variables cuantitativas entre dos grupos se utilizó la t de
Student si se ajustaba a la normal, y el test de Mann Whitney si no se ajustaba. En el
caso de más de dos grupos, se aplicó el método ANOVA si se ajustaba, y el de Kruskal
Wallis si no se ajustaba.
Para el análisis, los datos se cargaron en el programa SPSS para Windows, donde se
llevó a cabo el análisis de los diferentes items y el estudio de las variables.
RESULTADOS DE DATOS GENERALES
Muestra Definitiva
De los 420 cuestionarios planificados, al final se dieron por válidos 406, lo que supone
apenas una desviación del 3,33% de la muestra prevista, sin que ello tenga mayores
implicaciones en el planteamiento del estudio (error muestral del +/- 4,96 % vs 4,88 %
para un nivel de confianza de 95,5% y un grado de dispersión en las respuestas de p =
q = 50).
Datos Personales: Edad y Sexo
2 de cada 3 parcipantes fueron varones (67,5%) y 1 de cada 3 mujeres (32,5%), siendo
la edad media de 51,5 años, con un intervalo que va desde los 27 a los 69 años de
edad.
Datos Profesionales
8 de cada 10 médicos (82,7%) participantes ejercen su labor en la atención primaria de
salud y el resto en la atención especializada. Prácticamente 2 de cada 3 trabajan en el
medio urbano (62,6%) y 1 de cada 3 en el medio rural. Los médicos participantes
presentan una media de 24,7 años de ejercicio profesional, con un rango que va desde
1 hasta 40 años.
RESULTADOS DE DATOS ESPECÍFICOS
ATENCIÓN AL PACIENTE
Pacientes atendidos en consulta
La media de pacientes que los médicos participantes tienen asignados (cupo) fue de
1.626, aunque existe una bastantes variaciones entre ellos. Cada día dicen atender
entre 37 y 38 pacientes (37,6).
Pacientes diabéticos
Del total de pacientes asignados (1.626 como media), 218 (13,4%) padecen DM 2, de
los cuales un 18,5%, es decir, alrededor de 40 pacientes, parecen haber sido
diagnosticados en el último año y un 59,6% en los últimos cinco años. En la consulta de
cada día, los médicos participantes dicen atender una media de 7 pacientes diabéticos
(18,6%), siendo, por tanto, la prevalencia de la consulta mayor que la existe a nivel de
cupo (18,6% vs 13,4%).
Estadístico Error típico
Media
7,03 0,31
IC95% de la media Límite inferior 6,43
Límite superior 7,63
Mediana
6
Desviación típica
5,88
Mínimo
1
Máximo
90
Rango
89
Amplitud intercuartílica
6
Masificación de las Cosultas
Para 7 de cada 10 médicos participantes (71,5%), existe un elevado grado de
masificación de las consultas: valoración de 7 o más en una escala de 1 a 9.
Sensación de Presión y/o Condicionamiento
Las tres cuartas partes de los médicos participantes (77,8%) se sienten bastante
presionados por parte de los Organismos de gestión sanitaria: valoración de 7 o más
en una escala de 1 a 9.
En cambio, solo 1 de cada 3 (36,0%) se siente condicionado por los protocolos de
actuación de su centro sanitario.
NUEVO DIAGNÓSTICO
En relación al último diagnóstico realizado, se obtuvieron los siguientes resultados:
- 6 de cada 10 médicos participantes (59,4%) atendieron a un paciente varón y
en 4 de cada 10 casos a una mujer (40,6%).
- La edad media de los pacientes era de 58 años.
- En el 54,6% de los nuevos diagnósticos se trataba de una persona laboralmente
activa, en el 9,9% de los casos de una persona en paro y en el 35,5% restante,
se trataba de un pensionista.
- Solamente en el 4,2% de los casos parece existir una situación de dependencia.
- En 1 de cada 7 casos (14,1%) el último diagnóstico se realizó hacía menos de
una semana y en 2 de cada 3 casos (64,7%), en el último mes.
Por otra parte, el último diagnóstico se realizó en función básicamente de la glucemia
en ayunas, GA ≥ 126 mg/dl, (71,7%) y del valor de la hemoglobina glicosilada, Hb A1C ≥
6,5 % (70,7%), quedando mucho más alejados otros parámetros diagnósticos, como:
glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o
crisis de hiperglucemia (17,7%), valoración global del médico (VGM) por
sintomatología clásica asociada a hiperglucemia, sin pruebas analíticas (12,3%),
detección de complicaciones de la DM-2 (10,6%) y glucemia a las 2 horas de
sobrecarga oral de glucosa durante la prueba de tolerancia a la glucosa, GPP ≥ 200
mg/dl (6,4%) . En 8-9 de cada 10 casos (86,6%) se realizó como acción individual y no
como una estrategia de cribado.
De acuerdo con las respuestas de los participantes, únicamente en el 14,5% de los
casos de nuevos diagnósticos el médico derivó al paciente a otro especialista. En 2 de
cada 3 casos de derivación, ésta se produjo al endocrinólogo (66,1%).
En los casos de no derivación (85,5%), el inicio del tratamiento se produjo en la forma
que recoge la gráfica siguiente:
15,56%
4,03%
80,40%
Medidas NO farmacológicas
Medidas farmacológicas
Medidas farmacológicas y NO farmacológica
Independientemente de la forma en que se produjo el inicio del tratamiento, en la
inmensa mayoría de los casos (97,5%), los médicos dicen haber establecido objetivos
terapéuticos, siendo el principal eliminar o reducir complicaciones (77,8%), seguido de
la normalización del estilo de vida (74,5%) y la eliminación de los síntomas de
hiperglucemia (45,7%).
Asimismo, en la gran mayoría de los casos (93,8%) se dice haber fijado objetivos de
control glucémico a conseguir, siendo el principal la reducción las cifras de HbA1C en
1-2% (55,5%) o en 0,5-1% (38,7%), tal y como muestra la gráfica siguiente.
En 2 de cada 3 casos en los que se estableció tratamiento farmacológico (62,5%),
acompañado o no de medidas no farmacológicas, se hizo de modo simple
(monoterapia), y en 1 de cada 3 se estableció un tratamiento combinado (37,5%). En la
gran mayoría de los casos de monoterapia (91,8%) se utilizó una biguanida
(metformina), mientras que las gliptinas (inhibidores dipeptidil peptidasa 4, iDPP4) se
utilizaron solo en el 7,7% de los casos. En 7 de cada 10 casos de tratamiento
combinado (71,4%) se dice utilizar metformina +gliptinas, mientras que en 1 de cada 7
(14,3%) se dice utilizar metformina + sulfonilureas. La triple terapia oral solo parece
utilizarse en el 4,8% de los casos. La insulina se añade a la metformina en 1 de cada 10
casos (9,5%).
De acuerdo con las respuestas dadas por los médicos, 8 de cada 10 pacientes de nuevo
diagnóstico de DM 2 atendidos (80,8%) presenta otros factores de riesgo
cardiovascular, siendo la distribución de los mismos la que aparece en la gráfica
siguiente.
Por otra parte, solo el 15% parece presentar complicaciones, siendo las principales las
que recoge la gráfica siguiente.
En opinión de los médicos participantes, los pacientes de nuevo diagnóstico
presentaban como media un índice de Hb A1C = 9,5 %, casi un 50% mayor que el
considerado como criterio diagnóstico (Hb A1C ≥ 6,5 %). En cuanto a la glucemia basal
en ayunas, la media fue de 166,7 mg/dl, más de un 30% superior del considerado
como criterio diagnóstico (GA ≥ 126 mg/dl). 7 de cada 10 médicos (71,2%) dice haber
establecido o establecer nuevos controles en un plazo de 3 meses de la realización de
las pruebas, mientras que 1 de cada 4 (26,5%) dice plantearlo cada 6 meses.
DIAGNÓSTICO YA ESTABLECIDO. PACIENTE EN TRATAMIENTO
Según las respuestas dadas por los participantes, únicamente una cuarta parte de los
pacientes con diagnóstico ya establecido lo serían desde hace menos de 5 años,
distribuyéndose el resto prácticamente a partes iguales (algo más de 1/3) entre los
pacientes de 5-10 años y los de > 10 años.
En cuanto al tratamiento, 7 de cada 10 (68,3%) médicos dicen tener a sus pacientes
con terapia farmacológica y no farmacológica simultáneamente, mientras que 1 de
cada 4-5 (23%) dicen tenerlos solo con medidas farmacológicas y 1 de cada 10,
únicamente con medidas no farmacológicas.
De los pacientes bajo tratamiento farmacológico, prácticamente la mitad estarían en
terapia doble, y la otra mitad, bien en monoterapia o bien en terapia triple a partes
iguales. Asimismo, el 30% del total estarían insulinizados.
Según afirman los médicos participantes, en el 35,2% de los pacientes con diagnóstico
inferior a 5 años se ha producido un cambio de terapia, porcentaje que se eleva al
40,3% en el segmento de pacientes con diagnóstico establecido entre 5 y 10 años y al
44,2% en el segmento de más de 10 años. Como media se han producido entre 4 y 5
cambios de terapia.
En los pacientes bajo tratamiento con monoterapia, los fármacos más utilizados
fueron: las biguanidas (metformina) en 6 de cada 10 casos, las gliptinas (Inhibidores
dipeptidil-peptidasa 4 -iDPP 4-) en 1 de cada 4 casos y las sulfonilureas en 1 de cada 8-
9 casos. Los pacientes bajo tratamiento insulínico resultaron el 15,2%. Únicamente en
uno de cada 6 casos se ha producido el cambio de una monoterapia a otra antes de
pasar a la doble terapia.
Cuando se trata de doble terapia la combinación más frecuente es la de metformina +
iDPP 4, que es utilizada en casi la mitad de los casos (43%), seguida de la de
metformina + sulfonilurea en el 18%, es decir, 1 de cada 5-6 casos. La asociación de
metformina a la insulina se produce en 1 de cada 7 casos (14,3%). En 1 de cada 4-5
casos (22,5%) se produce un cambio de una doble terapia por otra distinta antes de
pasar a la triple terapia.
Más de las 2/3 de los pacientes en triple terapia (68%) lo son con antidiabéticos orales,
bien incluyendo metformina (51,2%) o sin incluir metformina (16,7%). Prácticamente
en 1/3 de los casos se utiliza una doble terapia oral más terapia insulínica.
En la inmensa mayoría de los casos (95,7%) se tiene en cuenta las complicaciones que
presenta el paciente a la hora de realizar cambios de tratamiento, mientras que en 2
de cada 3 casos (63,8%) también se tienen en cuenta las cifras de c-LDL y de HTA.
VALORACIÓN DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Monoterapia: Para casi la mitad de los participantes, el incumplimiento terapéutico
en pacientes diabéticos bajo monoterapia es mayor del 20%, y para 1 de cada 3-4 es
mayor del 30% cuando se utilizan ADO, porcentaje de incumplimiento que se estima
por parte de 1 de cada 6-7 participantes cuando el antidiabético utilizado es insulina.
Doble terapia: Alrededor de la mitad de los médicos consideran que el incumplimiento
es mayor del 20% y 1 de cada 4 estima que es mayor del 30% en los pacientes
diabéticos tratados con doble terapia ADO. Estos porcentajes de incumplimiento son
más bajos cuando se trata de la combinación de ADO + insulina: 4 de cada 10 (20% de
incumplimiento) y 1 de cada 5 participantes (30% de incumplimiento).
Triple terapia: En relación a la triple terapia ADO, se considera que el incumplimiento
es superior al 20% por parte del 6 de cada 10 participantes y superior al 30% por 1/3
parte; sin embargo estas cifras de incumplimiento bajan a menos de la mitad (20% de
incumplimiento) y a 1 de cada 4-5 participantes (30% de incumplimiento) cuando se
trata de 2 ADO + insulina.
8 de cada 10 médicos participantes (79%) dicen realizar controles periódicos de
cumplimiento terapéutico, pero, en la mayoría de los casos, estos controles parecen
basarse en la información del paciente (76,9%), no mediante test (Batalla, Haynes-
Sackett, Morinsky-Green) u otros métodos de evaluación directos o indirectos
(recuento, determinaciones analíticas, etc.).
Los cambios de terapia se suelen realizar en más de la mitad de los casos ante la falta
de respuesta al tratamiento, siendo menos relevantes la presentación de
complicaciones de la propia enfermedad (1 de cada 5), los efectos secundarios del
tratamiento (1 de cada 4-5) o las interacciones medicamentosas (1 de cada 7). A la
hora de instaurar un nuevo tratamiento o de realizar cambios de terapia, parece que la
mayoría (casi 9 de cada 10) suelen consultar alguna guía de práctica clínica (GPC),
protocolo de actuación o algoritmo de decisión.
INTERCONSULTAS
Prácticamente 3 de cada 4 participantes (73,1%) dice realizar interconsultas con otros
especialistas.
Las interconsultas más frecuentes son las del médico de familia con endocrinólogos.
Prácticamente 2 de cada 3 (67%) encuestados dice realizar al menos 10 interconsultas
al cabo del año.
VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Descripción del Caso
“Paciente varón de 59 años, casado, de profesión administrativo. Diabético de larga
duración (11 años) en tratamiento con metformina desde la 2ª revisión, que vuelve a la
consulta de su médico de cabecera, después de 1 año, y es remitido a consulta de
medicina interna por parte del médico de familia, con cifras elevadas de LDL-
colesterol, a pesar del tratamiento con simvastatina, y presión arterial elevada,
habiendo diferencias de presión arterial entre ambos brazos (160/90 dcha vs 120/80
izda). Sobrepeso (IMC 28 kg/m2). Fumador activo, aunque estuvo un periodo de seis
años (entre los 49 y 55 años) sin fumar y bebedor ocasional de alcohol, realiza una vida
sedentaria. En los datos analíticos destacan: glucosa 190 mg/dl y HbA1c 8,0%. En el
servicio de medicina interna es diagnosticado de enfermedad arterial periférica con
afectación de extremidades inferiores y superiores”.
Valoración del Caso
Casi la mitad de los participantes (44,6%) considera bastante adecuada (valoración
entre 7 y 9) la derivación del paciente al servicio de Medicina Interna, mientras que el
28,8% la considera regular (valoración entre 4 y 6) y el 26,6% poco adecuada
(valoración entre 1 y 3).
Prácticamente 1/3 de los encuestados (32,7%) considera bastante adecuada
(valoración entre 7 y 9) la realización de controles periódicos al cabo del año. En
cambio, casi la mitad (45,1%) considera este periodo de tiempo poco adecuado
(valoración entre 1 y 3), mientras que a un 22,2% le parece regular (valoración entre 4
y 6).
A 8 de cada 10 participantes (78,6%) le parece bastante adecuada (valoración entre 7 y
9) la medida de la presión arterial en ambos brazos, frente a un 17,5% que lo considera
regular y solamente un 3,9% que la considera poco adecuada.
A 6 de cada 10 médicos encuestados (61,4%) le parece poco adecuada (valoración
entre 1 y 3) la estrategia de mantener al paciente solo con metformina durante este
tiempo, aunque a 1 de cada 3 (28,2%) le parece regular y a 1 de cada 10 (11,4%)
incluso le parece bastante adecuada. Sin embargo, un 32,8% considera poco adecuado
(valoración entre 1 y 3) el cambio de terapia frente a un 42,7% que lo considera
bastante oportuno (valoración entre 7 y 9) y un 24,5% de “indiferentes” (valoración
entre 4 y 6).
Un 83,2% considera bastante adecuada (valoración entre 7 y 9) la estrategia de añadir
otro ADO a la metformina. Esta valoración baja al 44,1% frente a la estrategia de
añadir insulina basal a la metformina y al 18,2% en el caso de considerar la doble
terapia oral sin metformina.
En el 58,9% de los casos se considera una estrategia terapéutica bastante adecuada
(valoración entre 7 y 9) haber utilizado una estatina desde el inicio del tratamiento. Por
su parte, el 70,9% considera que se debería haber cambiado de estatina en el
transcurso del mismo. En cuanto al tratamiento antihipertensivo del paciente con DM
2, 9 de cada 10 participantes (88,7%) considera que IECA o ARA II es una elección
bastante adecuada (valoración entre 7 y 9).
Finalmente, 7 de cada 10 médicos participantes considera que el Servicio de Medicina
Interna debería consultar con otros Servicios hospitalarios, fundamentalmente
Endocrinología, pero también con otros, como Cardiología, Cirugía vascular o
Nefrología, tal y como se recoge en la tabla siguiente.
Una vez diagnosticado el paciente de enfermedad arterial periférica, la mayoría de
participantes (60,6%) considera que es el médico de familia quien debería realizar el
seguimiento y control del paciente, frente al 30,6% o el 29,8% que considera que
debería pasar bajo el control del cirujano vascular o el internista respectivamente. De
la respuesta múltiple se deduce que, al menos, para 1 de cada 4 encuestados (26%) el
seguimiento y control se debería llevar a cabo por más de un especialista.
La inmensa mayoría está bastante de acuerdo en la completa supresión del
tabaquismo (98,5%) y en el establecimiento de un regimen estricto de dieta y ejercicio
(al menos, 60 minutos) diario (94,3%).
CONCLUSIONES
Planteamiento
El PROYECTO INERCIA se ha planteado como un estudio cuantitativo, descriptivo,
transversal, multicéntrico y nacional, con objeto de documentar la inercia clínica en la
atención al paciente diabético, valorar la actitud y comportamiento del médico ante la
misma y analizar la variabilidad de la práctica clínica. En el estudio han participado 406
médicos de familia y especialistas hospitalarios involucrados en el manejo del paciente
con DM 2, planteándose con significación estadística a nivel nacional y
representatividad y proporcionalidad entre las diferentes CCAA. El estudio presenta un
nivel de confianza del 95,5% y un error muestral del 4,9% para un grado de dispersión
en las respuestas de p = q = 50.
El estudio tiene las limitaciones propias de un cuestionario basado en las opiniones,
actitudes y comportamientos de los médicos y no en los datos procedentes de
historias clínicas reales. No obstante, plantea por primera vez una aproximación muy
interesante a la práctica clínica real en la atención al paciente con DM 2 y la posibilidad
de sacar conclusiones importantes en relación a las conductas de inercia clínica.
Datos Generales de la Consulta
Los médicos participantes tenían un amplio rango de edad (de 27 a 69 años),
situándose la media de edad en los 51,5 años y 24,7 años de ejercicio profesional, lo
que indica una amplia experiencia profesional. 2 de cada 3 participantes eran hombres
y, asimismo, 2 de cada 3 ejercía su labor profesional en el ámbito urbano.
De acuerdo con lo expresado por los participantes, cada médico atiende a unos 7
pacientes con DM 2 al día, es decir, 1 de cada 5-6 del total de personas atendidas en
consulta (37,6). La prevalencia a nivel de la consulta (18,6%) es mayor que a nivel del
total de pacientes atendidos por el médico o cupo (13,4%), lo que demuestra que los
pacientes con DM 2 plantea una mayor demanda que otros tipos de pacientes.
Prácticamente el 60% de ellos había sido diagnosticados de DM 2 en el transcurso de
los últimos 5 años.
La masificación de las consultas (entre 37 y 38 personas atendidas diariamente) y la
“presión” por parte de los Organismos responsables de la gestión sanitaria son
señalados como importantes fuentes de inercia clínica y terapéutica.
Nuevo Diagnóstico
En relación al último diagnóstico realizado, 6 de cada 10 médicos participantes
atendieron a un paciente varón y en 4 de cada 10 casos a una mujer, siendo la edad
media de 58 años. En más de la mitad de los nuevos diagnósticos se trataba de una
persona laboralmente activa, en 1 de cada 10 casos de una persona en paro y en 1 de
cada 3 de un pensionista. Solo parece haber situación de dependencia en el 4,2%. En 2
de cada 3 casos el último diagnóstico se realizó en el último mes.
El último diagnóstico se realizó en función básicamente de la glucemia en ayunas, GA ≥
126 mg/dl, (71,7%) y del valor de la hemoglobina glicosilada, Hb A1C ≥ 6,5 % (70,7%). En
8-9 de cada 10 casos (86,6%) se realizó como acción individual y no como una
estrategia de cribado, y en poco más del 10% se estableció a partir de las
complicaciones de la DM 2.
Únicamente en el 14,5% de los casos de nuevos diagnósticos el médico derivó al
paciente a otro especialista, fundamentalmente al endocrinólogo.
En los casos de no derivación, 8 de cada 10 participantes dice haber iniciado el
tratamiento con medidas farmacológicas y no farmacológicas simultáneamente y la
gran mayoría de ellos (97,5%) refiere haber fijado objetivos terapéuticos basados, por
una parte, en el control de la glucemia, especialmente en lo relativo a la reducción de
las cifras de Hb A1c en 0,5-1 y 1-2% y, por otra, en la eliminación o reducción de
complicaciones y la normalización del estilo de vida.
En 2 de cada 3 casos en los que se estableció tratamiento farmacológico, acompañado
o no de medidas no farmacológicas, se hizo en monoterapia, fundamentalmente con
metformina, y en 1 de cada 3 se estableció un tratamiento combinado, principalmente
metformina + iDPP4. La triple terapia oral solo parece utilizarse en uno de cada 20
casos. En 1 de cada 10 pacientes en tratamiento combinado parece ser necesaria la
insulinización.
De los pacientes con DM 2 atendidos en consulta, más del 80% presentaban otros
FRCV, sobre todo HTA y dislipemia. Por otra parte, un 15% parecía presentar
complicaciones, fundamentalmente cardiovasculares.
7 de cada 10 encuestados se planteaba realizar nuevos controles de los pacientes
recién diagnosticados a los 3 meses y 1 de cada 4, cada 6 meses.
Diagnóstico establecido
Solo una cuarta parte de los pacientes con diagnóstico ya establecido lo serían desde
hace menos de 5 años. De los pacientes con diagnóstico ya establecido y bajo
tratamiento farmacológico (más del 90% como terapia sola o acompañada de medidas
no farmacológicas), prácticamente la mitad estarían en terapia doble, y la otra mitad,
bien en monoterapia o bien en terapia triple a partes iguales.
Aproximadamente en el 35% de los pacientes con diagnóstico inferior a 5 años se ha
producido un cambio de terapia, porcentaje que se eleva por encima del 40% en el
segmento de pacientes con diagnóstico establecido entre 5 y 10 años y del 44% en el
segmento de más de 10 años.
En los pacientes bajo tratamiento con monoterapia, los fármacos más utilizados
fueron la metformina, en 6 de cada 10 casos y las gliptinas (iDPP 4) en 1 de cada 4
casos. Únicamente en uno de cada 6 casos se ha producido el cambio de una
monoterapia a otra antes de pasar a la doble terapia.
Cuando se trata de doble terapia la combinación más frecuente es la de metformina +
iDPP 4, que es utilizada en casi la mitad de los casos, seguida de la de metformina +
sulfonilurea, usada en el 1 de cada 5-6 casos. En 1 de cada 4-5 casos se produce un
cambio de una doble terapia por otra distinta antes de pasar a la triple terapia.
Más de las 2/3 de los pacientes en triple terapia (68%) lo son con antidiabéticos orales,
bien incluyendo metformina. Prácticamente en 1/3 de los casos se utiliza una doble
terapia oral más terapia insulínica.
En la inmensa mayoría de los casos se tiene en cuenta las complicaciones que presenta
el paciente a la hora de realizar cambios de tratamiento, mientras que en 2 de cada 3
casos también se tienen en cuenta las cifras de c-LDL y de HTA.
Cumplimiento terapéutico
A pesar de que 8 de cada 10 médicos participantes dicen realizar controles periódicos
de cumplimiento terapéutico, basados fundamentalmente en la información del
paciente, las tasas de incumplimiento siguen siendo considerables, aun cuando son
conocidas y las consecuencias de un mal control terapéutico:
- Para casi la mitad de los participantes, el incumplimiento terapéutico en
pacientes diabéticos bajo monoterapia es mayor del 20%, y para casi 1/3 parte
es mayor del 20% cuando se utilizan ADO.
- Alrededor de la mitad de los médicos consideran que el incumplimiento es
mayor del 20% y 1 de cada 4 estima que es mayor del 30% en los pacientes
diabéticos tratados con doble terapia ADO.
- En relación a la triple terapia ADO, se considera que el incumplimiento es
superior al 20% por parte del 60% de los participantes y superior al 30% por 1/3
parte.
- Las cifras de incumplimiento tanto en monoterapia como en terapia combinada
suelen ser menores que las comentadas cuando se trata de un paciente
insulinizado.
Los cambios de terapia se suelen realizar mayoritariamente ante la falta de respuesta
al tratamiento. A la hora de realizar cambios de terapia, parece que la mayoría (9 de
cada 10) suelen consultar alguna GPC, protocolo o algoritmo de decisión.
3 de cada 4 participantes dice realizar interconsultas con otros especialistas, siendo las
más frecuentes las del médico de familia con el endocrinólogo. Prácticamente las 2/3
partes de los encuestados dice realizar al menos 10 interconsultas al cabo del año.
Caso Clínico
En relación al caso clínico planteado (diabético de larga duración) diagnosticado de
enfermedad arterial periférica en el servicio de Medicina Interna, las respuestas de los
participantes arrojan las siguientes conclusiones:
- A 6 de cada 10 médicos encuestados le parece poco adecuada la estrategia de
mantener al paciente solo con metformina durante este tiempo, y 4 de cada 10
considera bastante oportuno el cambio de terapia.
- Más del 80% considera bastante adecuada la estrategia de añadir un segundo
ADO a la metformina.
- Casi el 60% de los participantes considera que en los pacientes diabéticos con
alto riesgo se deben utilizar estatinas desde el principio, aunque más del 70%
coinciden en que, en este caso concreto, se debería haber cambiado el
tratamiento con simvastatina ante la falta de respuesta
- Más del 90% considera que el tratamiento antihipertensivo más efectivo en el
paciente diabético es IECA o ARA II.
- La inmensa mayoría está bastante de acuerdo en la total supresión del tabaco y
en el establecimiento de un regimen estricto de dieta y ejercicio diario.
- Se plantea de manera amplia que el servicio de Medicina Interna debería haber
consultado con otras especialidades, fundamentalmente Endocrinología, así
como que el seguimiento del pacientedebería realizarse por parte del médico
de familia.
RESUMEN
La fase cuantitativa del Proyecto INERCIA pone de manifiesto ciertas conductas
rutinarias, especialmente en lo referido a estrategias terapéuticas con poca tendencia
al cambio, así como a conductas de “aceptación” de un importante grado de
incumplimiento terapéutico.
Por otra parte, parecen mejorables las actitudes en cuanto al diagnóstico más precoz y
estrategias más activas de cribado, que puedan detectar situaciones de diabetes e
incluso prediabetes.
La masificación de las consultas y “sentirse presionados” pueden contribuir a las
conductas de inercia. No obstante, los profesionales sanitarios parecen conocer y
consultar las GPC en DM 2 y parecen tener una buena orientación general del
tratamiento escalonado del paciente con DM 2, observándose un progresivo avance de
las gliptinas en detrimento de las sulfonilureas tanto como tratamiento alternativo a
metformina en monoterapia como tratamiento asociado a ella en los casos de
tratamiento combinado.
La prevalencia de la DM 2 en las consultas es más elevada que en la población
atendida por los médicos (cupo) y que la prevalencia general en la población española,
lo que viene a poner de manifiesto la mayor demanda de atención de los pacientes
diabéticos y la necesidad de establecer criterios de calidad de tratamiento y calidad
asistencial.
El presente trabajo servirá de base para la realización de un segundo estudio con
aspectos más cualitativos, que permita orientar el planteamieto de estrategias
encaminadas a reducir la inercia y mejorar la eficiencia en la atención al paciente con
DM 2, tanto en la atención primaria como en la especializada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alemán JJ, Artola S, Franch J, Mata M, Millaruelo JM, Sangrós J, en nombre de la
RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control
glucémico. 2014. Disponible en http://www.redgdps.org/index.php?idregistro=948.
2. Conthe P y cols. Degree of control and delayed intensification of antihyperglycaemic
treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes
Research and Clinical Practice. 2011; 91: 108-14.
3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A Patient-centered Approach.
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012; 35 (6): 1364-79.
4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al.
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered
Approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and
the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015; 38: 140-9.
5. López F, Gil I. Inercia clínica. En Espinosa J (coord). Adherencia trerapéutica e inercia
clínica en patologías frecuentes en Atención Primaria. Madrid: IM&C, 2015.
6. Menéndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán Núñez-Cortés J,
Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Sociedad Española de Diabetes. Documento de
consenso. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2. Av Diabetol. 2010; 26: 331-8.
7. National Institute for Clinical Excellence NICE short clinical guideline 87– Type 2
diabetes: Newer agents. 2009. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg87.
8. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNA del
MSC Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. 2008. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: Osteba n.º 2006/08 2008.
9. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, Umpierrez G, Zimmerman RS, Bailey
TS, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology AACE/ACE -Clinical Practice Guidelines for Developing a Diabetes
Mellitus Comprehensive Care Plan- 2015. Endocr Pract. 2015; 21 (Suppl. 1): 1-87.
10. Standards of Medical Care in Diabetes 2015: Summary of Revisions Diabetes Care 2015; 38 (Suppl. 1): S4. DOI: 10.2337/dc15-S003 Diabetes Care. 2015; 38: S1-94.