RINOSINUSITISIntroduccinLos senos paranasales son dos maxilares y dos etmoidales, los cuales estn presentes desde el nacimiento; el esfenoidal que se neumatiza los 5 aos y el frontal a los 7, estn cubiertos por una mucosa respiratoria, la cual es susceptible de inflamacin.La inflamacin de la mucosa nasal y los senos paranasales, es una de las infecciones ms comunes del tracto respiratorio alto en nios o una secuela de ella, generalmente no complicada, auto limitante, que disminuye con la edad. Su diagnstico es difcil porque no hay signos y sntomas especficos y se confunde con el resfriado comn o alergia. La sinusitis aguda ha sido ampliamente investigada, la crnica es pobremente entendida y causa confusin en su diagnstico y etiologa. La mayora de los pacientes responden a terapia de primera lnea. Las complicaciones pueden ser graves pero afortunadamente raras.DefinicinLa rinosinusitis es una inflamacin de la mucosa nasal y de uno o varios de los senos paranasales, infeccin comn en nios, siendo en algunos casos una secuela de infeccin del tracto respiratorio alto, causada por obstruccin del ostium de drenaje de los senos paranasales. Se presenta ms frecuentemente despus de los 3 aos, a excepcin de la sinusitis etmoidal.La sinusitis es una patologa frecuente, aproximadamente el 10% de las infecciones de las vas areas superiores (IVAS) se complican con sinusitis aguda. Se distinguen diferentes cuadros segn su evolucin: 1) sinusitis aguda: el cuadro suele ser de presentacin brusca y su duracin, menor a 30 das, 2) sinusitis subaguda: la evolucin puede prolongarse ente 1 y 3 meses, y 3) sinusitis crnica: la evolucin es mayor a los 3 meses.Etiologa La sinusitis aguda est causada por Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarralis y Haemophilus influenzae. La mayora se resuelven espontneamente y pocos progresan a subaguda. Las bacterias anaerobias aumentan en los pacientes con sntomas mayores de 3 semanas, Peptococo, Peptoestreptoco-co, Bacteroides, Streptococo alfa hemoltico y Staphylococcus aureus. Cuando se asocia a fibrosis qustica se encuentra Pseudomona y H. influenzae. En la sinusitis crnica se encuentran organismos aerobios Streptococo alfa hemo-ltico, S. aureus, Moraxella catarralis, S. pneumoniae, (patgeno en nios), H. influenzae, estos dos ltimos productores de B-lactamasa por lo cual el tratamiento mdico requiere manejo con antibitico de amplio espectro para cubrir bacterias productoras de B-lactamasa y especial nfasis al S. aureus.

FISIOPATOLOGIALos factores que se asocian con mayor frecuencia a la sinusitis aguda son: 1) permeabilidad de los orificios de drenaje que pierden su integridad y se obstruyen; 2) la funcin ciliar y 3) la calidad de las secreciones.La mucosa de los cornetes, septum nasal y senos paranasales, tapizada por un epitelio respiratorio cilndrico ciliado pseudoestratificado, con clulas caliciformes y glndulas mucosas, permiten calentar, humedecer y filtrar el aire inspirado. El moco producido sirve para barrer y liberar de bacterias, virus, polucin, polvo y otras sustancias, las cuales son atrapadas por las cilias, que producen un movimiento de propulsin desde los senos hacia los ostiums de drenaje y hacia la cavidad nasal, las cilias baten sincrnicamente (fase gel y fase sol) permiten que las secreciones sean tragadas. En promedio se producen entre 1000 y 1500 cc de moco diario.La autolimpieza depende de la produccin de moco con una viscosidad normal, limpieza mucociliar, ostium permeable y anatoma nasosinusal normal. La polucin, bacterias, etc., pueden paralizar los cilios y producir interferencia en la limpieza, inflamacin de la mucosa, aumento de la permeabilidad capilar con absorcin del aire de los senos paranasales, infiltracin de polimorfonucleares, estasis de secreciones en los senos formando un excelente medio de cultivo para las bacterias. Esto por lo tanto causa una especie de absceso no drenado.Factores predisponentes que causan rinosinusitisPredisponen a la infeccin sinusal: infecciones asociadas, el asma, problemas inflamatorios como infeccin del tracto respiratorio, abuso de drogas, contaminacin ambiental que es irritante a la mucosa como el cigarrillo, el humo, la polucin, obstruccin mecnica por plipos y alergias, producen disfuncin ciliar, estasis de secreciones en el ostium e infeccin subsecuente del seno. A veces se ven ostiums tan pequeos sin evidencia de compromiso de lesin del seno, o en casos de poliposis sin que se produzca de enfermedad del seno. El seno esfenoidal y etmoides posterior tienen la mayor exposicin a la polucin, sin embargo son los menos comprometidos. Esto hace pensar que el ostium de los senos tiene una mayor resistencia al dao inherente y demuestra gran capacidad para quedar funcional.Tambin las anomalas congnitas o anatmicas producen alteracin anatmica y se identifican en el TAC: concha bulosa, cornete paradjico, hipoplasia de los senos, celdillas de Haller, hipertrofia adenoidea, cuerpos extraos, atresia coanal o desviacin septal, cuando se acercan dos superficies de mucosa ciliada, la funcin ciliar y la limpieza se inhiben y resultan en acumulacin de secreciones.Medicacin nasal tpica que altere la motilidad de los cilios.Clasificacin clnica1. Sinusitis aguda.1. Sinusitis subaguda.1. Sinusitis crnica.1. Sinusitis aguda recurrente.1. Sinusitis refractaria.Sinusitis aguda. Se presenta como una complicacin de una infeccin viral respiratoria que persiste por ms de diez das y hasta cuatro semanas, con sntomas iniciales de la infeccin reciente, cefalea, obstruccin nasal, descarga nasal y post nasal mucopurulenta y fiebre. La gravedad depende de la extensin del proceso inflamatorio, agente causante, nmero de senos comprometidos y presencia de factores predisponentes o desencadenantes.Sinusitis subaguda. Aparece entre cuatro a doce semanas de iniciado el proceso.Sinusitis crnica. Se presenta cuando la entidad persiste por ms de tres meses con presencia de uno o ms sntomas: descarga nasal purulenta persistente, obstruccin nasal crnica, drenaje postnasal, cefalea, tos que empeora en la noche o al levantarse, halitosis, cambios de comportamiento. Hay alteraciones histolgicas compatibles con inflamacin crnica y fibrosis cicatricial despus del tratamiento mdico y que es corroborado por TAC positiva. En nios se presenta en inmunodeficiencias, alrgicos, con mucoviscidosis o sndrome de cilio inmvil. Sinusitis aguda recurrente. La evolucin incluye perodos asintomticos prolongados, interrumpidos por exacerbaciones que se relacionan con infecciones respiratorias, o alergia y solo se soluciona al tratar la enferme-dad de base. Sinusitis refractaria o recalcitrante. La que persiste a pesar de por lo menos 1 mes o varias series de tratamientos mdicos con antibitico oral, consecuencia de recurrencias que nunca mejoran. Signos y sntomas Los sntomas varan con la edad y severidad de la infeccin. Los nios menores presentan congestin nasal, obstruccin nasal uni o bilateral y escurrimiento posterior mucopurulento, tos, por la contaminacin de las vas respiratorias por las secreciones nasales que irritan la va respiratoria o por el arco reflejo de los senos a los bronquios, ms comn en la noche. Nios mayores presentan rinorrea posterior y dolor farngeo. Puede haber bajo grado de temperatura en ambos grupos. Los sntomas cuantificables son obstruccin nasal, descarga purulenta, cefalea, irritabilidad, tos diurna y/o nocturna, halitosis, malestar general, astenia, somnolencia, mal rendimiento escolar. El dolor facial se manifiesta en nios menores como irritabilidad; su localizacin depender del seno afectado, sin embargo no es especfico excepto en complicaciones orbitarias. En mayorcitos el dolor en el seno maxilar se manifiesta sobre la regin medio facial sobre el nervio infraorbitario, irradiado a dientes, odos o regin frontal. Al examen se encuentra inflamacin de la mucosa de los cornetes y septum nasal, presencia de secrecin en el meato medio o inferior o escurrimiento posterior. Diagnstico Es difcil porque los signos y sntomas no son especficos, y se confunden con las infecciones virales y alrgicas; en primer lugar debe ser clnico basado en los sntomas y examen fsico y confirmado a travs de TAC coronal, ya que los RX simples no son adecuados en determinar la extensin de la enfermedad. La rinoscopia anterior es el procedimiento ms fcil y frecuente; se puede utilizar el otoscopio localizado posterior a las vibrisas. Puede haber sinusopata aunque el meato este limpio. El cepillado nasal valorando el porcentaje entre neutrfilos y eosinfilos y para cultivos, es un mtodo asociado al diagnstico de la rinosinusitis, especialmente en los pacientes no alrgicos, evita la radiacin, adems de dar informacin de los mecanismos patolgicos implicados.El examen con endoscopio flexible es el mtodo ideal porque valora las fosas, los meatos y el tamao de adenoides y su obstruccin. Si se observan plipos, debe pensarse en fibrosis qustica y se realizara un test de electrolitos en sudor. Si se sospecha disquinesia ciliar, lo ideal es tomar biopsia de la mucosa de la cola del cornete inferior. Evaluacin radiolgica Los RX simples, pueden ser usados para confirmar la sinusitis aguda sospechada, ideal para determinar el nivel lquido presente, aunque no recomendados universalmente pues con frecuencia son mal interpretados. No muestran las estructuras anatmicas importantes para el diagnstico de la causa de la inflamacin, y son enmascaradas por otras estructuras seas. La TAC es el mtodo de oro para valorar si existe o no la enfermedad, la extensin y severidad de ella, si hay o no, inflamacin de la mucosa u obstruccin del complejo, anomalas anatmicas como riesgo de enfermedad y valorar complicaciones potenciales, debe ser correlacionado con la sintomatologa y si ha habido o no una reciente IRA, pues frecuentemente en nios se asocian a inflamacin de la mucosa y pueden ser sobre interpretadas como sinusitis. SCAN positivo se define como engrosamiento generalizado de por lo menos 4 mm de cualquiera de los senos, niveles hidroareos o completa opacificacin de los SPN. Debe tenerse en cuenta que hay una alta incidencia de engrosamiento mucoperistico de los SPN en nios. Las anomalas anatmicas encontradas en el paciente con sinusitis recurrente deben ser divididas en 2 tipos: unas seas y otras mucosas. Las seas incluyen defectos estructurales como los mencionados que obstruyen el drenaje del seno maxilar. La presencia de engrosamiento de la mucosa no indica necesariamente que la enfermedad es crnica o que requiere intervencin quirrgica. Por tal razn debe darse tratamiento mdico intensivo previo por lo menos durante 4 semanas y obtenerse la TAC en los casos de complicaciones o en los cuales se considera la posibilidad quirrgica pero esta por s sola no es indicadora de ciruga. Si la enfermedad responde al ofrecerse terapia antimicrobiana por lo menos durante 4 a 6 semanas, ningn estudio radiolgico es necesario. TratamientoLa sinusitis maxilar en particular se autolimitan sin tratamiento antibitico. Si el paciente no presenta los factores de riesgo para padecer una infeccin por neumococo resistente y el cuadro es leve o moderado, la amoxicilina en una dosis de 45 a 90 mg/kg/d VO, cada 8-12 horas, es el tratamiento de eleccin. En caso de alergia a la penicilina se debe indicar acetilfuroxima o cefpodoxima. Si la alergia es comprobada y grave se recomienda utilizar claritromicina o azitromicina. La mayor parte de los pacientes tratados en forma adecuada responden bien y se observa una mejora entre las 48 y 72 horas de tratamiento.La amoxicilina tiene una eficacia de 91% en pacientes no tratados previamente; la ventaja con el cido clavulnico es solo de 95%, lo cual no justifica iniciar como primera lnea con este antibitico. Macrlidos y trimetroprim- sulfametoxasol dan buen cubrimiento en pacientes alrgicos a B-lactmicos, con eficacia de 80%, pero tiene el inconveniente de administrarse varias veces al da. Las cefalosporinas son similares a la penicilina pero las de primera generacin no cubren Haemophilus por lo cual no sirven en las agudas y las cefalosporinas de segunda generacin son adecuadas para S. pneumoniae como cefpodoxime o cefuroxime axetil. La segunda lnea de tratamiento incluye la amoxicilina- cido clavulnico 80-90mg/kg de amoxicilina y 6.4mg/kg de a. clavulnico. El tratamiento debe administrarse por 3-4 semanas, o continuarlo por 7 das despus de la resolucin de los sntomas. Hoy se acepta que el tratamiento adecuado previo a la decisin quirrgica ha sido definido como el administrar al menos 2 cursos de antibiticos de por lo menos 3 semanas durante los 3 meses previos donde al menos uno sea con segunda lnea de antibitico, cefalosporina de tercera, macrlido de segunda, amoxicilina clavulanato o clindamicina. Los antihistamnicos se usan en sinusitis crnica especialmente los relacionados a rinitis alrgicas. Sin embargo, vemos anecdticamente cmo mejoran en la aguda. Descongestionantes alfa adrenrgicos orales o tpicos, se usan en sinusitis aguda y crnica porque amplan la permeabilidad del ostium, reducen el tamao de los cornetes, mejorando el drenaje. Tratamiento quirrgico Cuando las causas multifactoriales de la sinusitis han sido consideradas y el tratamiento adecuado se ha ofrecido siendo definitivamente inefectivo, los grmenes son altamente resistentes, el paciente ha desarrollado alergia al uso repetido de antibiticos, o ha fallado la profilaxis con la salvedad expuesta previamente, se considerar la opcin quirrgica mnimamente invasiva, con reportes de 80% de xito. La indicacin absoluta para ciruga de SPN contina siendo controversial en nios y la que es aceptada se refiere a la sinusitis que no responde al tratamiento mdico mximo despus de un apropiado tratamiento, especialmente en pacientes con asma o fibrosis qustica con obstruccin nasal total por plipos, plipo antrocoanal, con cefalea intensa que altera su estilo de vida, mucocele o mucopiocele, e indiscutiblemente para las complicaciones: absceso orbitario, complicaciones intracraneales, dao traumtico al nervio oftlmico, dacriorinocictitis, sinusitis fngica.

FARINGOAMIGDALITISDefinicin La faringoamigdalitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y el tejido linftico de la faringe (anillo de Waldeyer) de origen infeccioso viral o bacteriano.Fisiopatologa Las amgdalas son inmunolgicamente ms activas entre los 4 y 9 aos de edad e involucionan en la pubertad con menor produccin de clulas B, lo que afecta la secrecin de inmunoglobulinas. La adenoamigdalitis ocurre como resultado de invasiones de bacterias patgenas o virus; las bacterias, por su parte, se relacionan con procesos supurativosEl Streptococcus B-hemoltico del grupo A (SBHGA) tiene predileccin por la mucosa de la faringe. El tejido linfoide produce IgAs como respuesta a estmulos infecciosos o alrgicos con hiperplasia de las amgdalas, distensin de las criptas y aparicin de secrecin. Se ha encontrado Helicobacter pylori en las criptas, lo que significa que el reflujo gastroesofgico (RGE) tambin produce hiperplasia amigdalina.Etiologa La mayora de las amigdalitis son de origen viral (75%) y los adenovirus se constituyen como los principales causantes de esta patologa, produciendo enfermedad grave. Las bacterias son causantes del 5% al 20% de las infecciones farngeas. En la etiologa bacteriana, es el SBHGA el germen responsable ms comn El tratamiento repetido con penicilina, innecesario o incompleto, ha provocado la aparicin de cepas productoras de betalactamasa. Tanto la alergia como la exposicin a irritantes, la sinusitis y el RGE, las enfermedades autoinmunes, la leucosis y otros carcinomas, son otras causas que pueden producir faringoamigdalitis no infecciosas y que deben tenerse en cuenta. Diagnstico clnico La infeccin de las amgdalas se caracteriza por un principio sbito con malestar general, dolor farngeo agudo, fiebre alta, adenitis cervical anterior dolorosa y disfagia; puede asociarse con una infeccin respiratoria aguda previa o desarrollarse sin ella. Durante el examen, el paciente se muestra congestionado y febril, los ganglios cervicales anteriores son, generalmente, hiperplsicos y muy dolorosos, hay inflamacin de amgdalas, pilares anteriores y pared posterior de la faringe, y exudado en procesos bacterianos o por adenovirus. La amigdalitis viral cae dentro de la clasificacin de amigdalitis inflamatoria, comnmente causada por adenovirus y precedida por la aparicin de una gripe. Se inicia con fiebre sbita seguida por un dolor agudo de garganta y prurito.Una infeccin bacteriana puede desarrollarse siguiendo la fase aguda con una marcada descarga nasal y posnasal mucopurulenta y exudado con placas en la superficie amigdalina. Existen factores epidemiolgicos relacionados con el diagnstico de la faringoamigdalitis: el pico de aparicin es ms frecuente en pocas fras o de lluvias y la edad se encuentra entre los 5 y 15 aos. Existen pacientes en los cuales se desarrolla hiperplasia grave del tejido amigdalino con obstruccin nasal y ventilatoria aguda o crnica severa, lo que produce apnea del sueo. Exmenes paraclnicos Un examen muy solicitado es el cultivo de faringe, cuyos resultados solo se obtienen despus de 24 horas. El mejor mtodo diagnstico es el strepto-test, seguido por cultivo. Clasificacin Aguda Crnica Recurrente Sintomtica Por nueva adquisicin Amigdalitis aguda: A su vez, se clasifica en 4 categoras: 1. Amigdalitis inflamatoria Caracterizada por eritema marcado, tumefaccin y congestin de los pilares anteriores la pared posterior farngea que se observa roja e inflamada. Generalmente es de origen viral. 2. Amigdalitis exudativa o folicular Presenta amgdalas inflamadas con una pelcula adherente de membranas blancas grisceas, contienen un exudado amarillento con orificios tumefactos; estas membranas pueden ser extirpadas fcilmente y no produce sangrado despus de removerlas. Generalmente es producida por bacterias y no hay antecedentes de signos gripales. 3. Amigdalitis membranosa o pseudomembranosa Presenta una pseudomembrana gruesa adherida a la superficie mucosa difcil de remover, y si esto se logra, sangra fcilmente; las membranas no estn limitadas a la superficie de la amgdala, confluyen y pueden invadir otras superficies vecinas como la nariz o el paladar (cuadro de la difteria). 4. Amigdalitis ulcerativa En la amigdalitis ulcerativa el eritema es localizado, se encuentra una lcera cubierta por una pseudomembrana necrtica y presenta mltiples lceras pequeas en la superficie amigdalina producidas por virus. Cada uno de estos tipos se acompaa de adenitis cervical, subangulomandibular. Amigdalitis crnica La amigdalitis crnica es ms frecuente en nios mayores y adultos. Resulta de ataques recurrentes de adenoamigdalitis o infecciones subclnicas repetidas. Se caracteriza por dolor farngeo con cambios de temperatura cuando el paciente est debilitado o enfermo, aunque por lo general produce bajo grado de fiebre y aumento de la cadena cervical como consecuencia de las infecciones repetidas. Amigdalitis recurrente sintomtica Tipo de amigdalitis que no mejora por alguna de estas causas: Concentracin inadecuada del antibitico en el tejido. Resistencia al antibitico. Inactivacin del antibitico por tratarse de un germen patgeno o asociado productor de betalactamasa. Porque la bacteria persiste en las amgdalas, las cuales funcionan como un reservorio que aloja bacterias intracelularmente o dentro de las criptas. Amigdalitis por nueva adquisicin Amigdalitis que se presenta despus de 30 das del episodio anterior pon contacto con personas infectadas de SGA, o readquisicin por aparatologa dentaria producida por la mala limpieza de dichos dispositivos. Adenoiditis La adenoiditis se acompaa de fiebre a veces no explicada, dolor nasofarngeo, secrecin nasal, descarga posnasal, plenitud tica y otalgia, hipoacusia conductiva, hiponasalidad e hipertrofia de ganglios cervicales posteriores. En el examen la pared posterior de la orofaringe est roja y puede verse cubierta por descarga mucopurulenta. Hay tumefaccin de ganglios cervicales posteriores palpables. La adenoiditis crnica se caracteriza por costras ftidas purulentas y halitosis. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial incluye la presencia de difteria y de mononucleosis infecciosa que cursa con hepatoesplenomegalia. Se debe descartar fiebre escarlatina, la cual cursa con rash de un caracterstico rojo intenso que aparece en el tronco y en los miembros. La lengua se observa como "frambuesa", roja edematizada. Complicaciones La amigdalitis puede producir complicaciones supurativas y no supurativas. Dentro de las supurativas se destacan: otitis media, sinusitis, absceso periamigdalino, parafarngeo y retrofarngeo, submentonero y submaxilar, adenitis cervical, adenitis mesentrica, celulitis o absceso periamigdalino y retrofarngeo, meningitis, absceso cerebral o trombosis de senos venosos. La hiperplasia adenoamigdalina puede producir apnea del sueo. Las complicaciones no supurativas implican un periodo asintomtico latente con aparicin de fiebre reumtica y glomerulonefritis o carditis.Tratamiento Cuando se sospecha etiologa viral se debe tratar sintomticamente con analgsico-antipirtico tipo acetaminofn en dosis de 60-100 mg/kg/da; en algunos casos con ibuprofeno, reposo y humidificacin ambiental, e irrigaciones con suero. Medidas especficas El medicamento de eleccin para la faringoamigdalitis producida por SBHGA es la penicilina, las presentaciones orales deben administrarse 1 hora y media antes o 2 horas despus de las comidas, lo que obligara a usar penicilina benzatnica intramuscular (IM) en dosis de: Menores de 20 kg: dosis de 600 000 UI IM. Entre 20 y 40 kg: dosis de 1 200 000 UI 1M. Mayores de 40 kg: dosis de 2 400 000 UI IM. En el paciente alrgico a la penicilina, se utilizarn azitromicina en dosis de 10 mg/kg en el da 1; 5 mg/kg/da los das 2-5, 1/2 hora antes de la comida. Cuando el tratamiento mdico no produce mejora en casos recurrentes se requiere ciruga.

Indicaciones quirrgicas La amigdalectoma es uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes realizados en nios hasta los 15 aos. Actualmente hay indicaciones quirrgicas muy especficas: Apnea del sueo por hiperplasia amigdalina y/o adenoidea, sin importar la edad del nio Hipertrofia adenoamigdalina que cursa con dificultad respiratoria con obstruccin que es ms marcada en la noche y que llevar a o se presentar con cor pulmonale. Amigdalitis recurrente de 7 episodios en el ao anterior, 4-5 episodios al ao durante los ltimos 2 aos o 3 episodios en los 3 aos previos bien diagnosticados y bien tratados y que a pesar de la terapia reaparecen. Otitis recurrente que cursa con amigdalitis y/o adenoiditis. Hipertrofia unilateral amigdalina con adenomegalia satlite que no cede al tratamiento, asociada con sudoracin nocturna y fiebre. Absceso periamigdalino con antecedentes de amigdalitis a repeticin Portador de bacilo diftrico. Fiebre reumtica comprobada con foco infeccioso en amgdalas o con historia de enfermedad cardaca reumtica familiar. Amigdalitis hemorrgica con sangrado intenso. Paciente con historia de amigdalitis recurrente grave que requiri hospitalizacin. Contraindicaciones quirrgicas Las contraindicaciones quirrgicas comprenden: coagulopatas, infecciones respiratorias agudas y recientes, enfermedades inmunolgicas y absceso periamigdalino.