rinitis en pediatría: fenotipos, diagnóstico oportuno y ... · •alta selectividad y fuerte...

SEMANA DE CONGRESOS Y JORNADAS NACIONALES DE PEDIATRÍA 2019

1° Congreso de Alergia e Inmunología en PediatríaBuenos Aires, 22, 23, 24 de mayo de 2019

Mesa Redonda: Mesa Redonda: Patología respiratoria ¿Cuándo es alérgica? Patología respiratoria ¿Cuándo es alérgica? MiércolesMiércoles 22 de 22 de mayomayo de 2019de 2019

14:4514:45--16:15 16:15 hshs

Rinitis en Pediatría: Fenotipos, Diagnóstico Rinitis en Pediatría: Fenotipos, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento EficazOportuno y Tratamiento EficazOportuno y Tratamiento EficazOportuno y Tratamiento Eficaz

Dr. Ricardo J. SaranzClínica Universitaria Reina Fabiola

Cátedra de Inmunología-Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Católica de Córdoba

[email protected]

IMPACTO SANITARIO Y DESAFÍOSIMPACTO SANITARIO Y DESAFÍOS DE LA RINITIS CRONICA

ELEVADAPREVALENCIA

SUB- SUB-

AFECTACION DE LA ENFERMEDADESRINITIS

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

DE LA CALIDAD DE VIDA CO- MORBIDASCRONICA

PREVENCIONFACTORES

ALTOS COSTOS

SANITARIOS

PREVENCIONDE RIESGO

Endo-Fenotipos de Rinitis y Rinosinusitis CrónicaRinosinusitis Crónica

De Greve et al. Clin Transl Allergy (2017) 7:22

AR allergic rhinitis;IR idiopathic rhinitis; RoElderly rhinitis of the elderly; Gustatory R gustatory rhinitis.

CRSsNP chronic rhinosinusitis without nasal polyps; CRSwNP chronic rhinosinusitis with nasal polyps.

Causas de Rinitis en Pediatría según la Edad

Roberts G et al. Allergy 2013; 68: 1102–1116.

Patrones de Síntomas de la Rinitis Alérgica y No Alérgica en Pediatría

*p≤0.05; **p≤0.01;NS=Non-Significant.

Chawes BLK. Dan Med Bull 2011;58(5):B4278.

Rinitis en Pediatría: Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial


Clasificación de la Rinitis AlérgicaClasificación de la Rinitis AlérgicaIntermitente Persistente

• < 4 días por semana• O < 4 semanas

• 4 días por semana*• Y > 4 semanas

Sueño normal y Uno o más de los siguientes

Leve Moderada-Grave

• Ningún impedimento para realizar actividades diarias, deportivas o de esparcimiento

• Actividad escolar y laboral

Alteraciones del sueño• Impedimentos para realizar las

actividades diarias, deportivas o de esparcimiento• Actividad escolar y laboral

normales• Sin síntomas molestos

esparcimiento• Alteraciones de las actividades

laborales y escolares• Síntomas molestos

ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma.Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.Bousquet y col. Allergy. 2002;57:841; Lozano A y cols. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85

*Se refiere a la presencia de los síntomas de manera *Se refiere a la presencia de los síntomas de manera consecutiva consecutiva 22

Ri iti Alé i Di ó tiRinitis Alérgica: Diagnóstico

• Presencia de síntomas característicos• Presencia de síntomas característicos• Antecedentes personales y familiares de

alergiaalergia• Examen intranasal por rinoscopía anterior

D t i ió d I E ífi• Determinación de IgE específica para alergenos (Prick test, RAST,FAST)

• Citología nasalCitología nasal• Rinofibroscopía• Imagenología (Rx Cavun, RxSPN, TAC SPN)• Pruebas de provocación nasal con alergenos (incluye rinomanometría p g ( y

de doble canal)

Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81.

Rinitis Alérgica:Rinitis Alérgica: Estudios Diagnósticos Adicionales

• Considerar presencia de síntomas de asma o equivalenteasma o equivalente

• Examen del tórax• Estudio de función respiratoria• Estudio de función respiratoria

(espirometría) pre y post broncodilatador• Estudio de la reactividad bronquialEstudio de la reactividad bronquial

(Pruebas de provocación bronquial)

Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81.

Opciones Terapéuticas en RinitisOpciones Terapéuticas en Rinitis

RINITIS

INMUNOTERAPIA

RINITIS

TRATAMIENTO SISTEMICO TRATAMIENTO LOCAL

ALERGICA NO ALERGICA

Inmunoterapia subcutánea

Antihistamínicos orales

Antihistamínicos

Esteroides intranasales

Inmunoterapia sublingual

Terapia con Esteroides orales

Anticolinérgicos

Antihistamínicos intranasales

α-adrenérgicos

Antileucotrienos

pBiológicos

Otras formas Inmunoterapia

Esteroides orales

Cirugía

Cromonas

α adrenérgicos

Titulaer J et al. SAGE Open Med 2018

Dosis Sugeridas y Efectos Adversos de los Antihistamínicos en Pediatría

Anti – H1 Dosis/Intervalo Somnolencia Efecto anti-colinérgico

Impedimento psicomotor

Antihistamínicos en Pediatría

Difenhidramina* 25-50 mg c/6 hs +++ +++ +++

Clorfeniramina* 4 mg c/6 hs +++ +++ +++

Cetirizina** 6m a 2 años:2.5 mg/día2-5 años: 5mg/día

+/- + + +/-2 5 años: 5mg/día6 años: 5-10 mg/día

Loratadina** 2 a12 años <30 kg: 5mg/día>30kg : 10mg/día

+/- + +/-

Desloratadina** 6 m-5 años:1.25 mg /día6-11 años: 2.5 mg/día>12 a: 5 mg/día

- +/- -

Fexofenadina** 6m-2años:15 mg/dia***2 1 30 /di

- - -2a-5a:15-30 mg/dia6-12 a:30-60 mg /día>12 a: 60-120 mg/día

Levocetirizina** 6 m-5años:1,25 mg/día6a-12a:2 5 mg/día

- - -6a 12a:2,5 mg/día>12a:5 mg /día

Rupatadina** > 12 años : 10 mg/día - - -*Antihistamínicos de primera generación ** Antihistamínicos de segunda generación ***Solo aprobado en esa edad para dermatitis atópica.

Efectos adversos de los Antihistamínicos Efectos adversos de los Antihistamínicos b l Si t N i C t lb l Si t N i C t lsobre el Sistema Nervioso Centralsobre el Sistema Nervioso Central

A Dif hid iA. DifenhidraminaAnti H1 de primera generación

B. BepotastineAnti H1 de segunda generación

Church MK et al. Allergy 2010; 65: 459–466

Tratamiento de la Rinitis AlérgicaUso de AntihistamínicosUso de Antihistamínicos

GRADEGRADEG di f R d ti A t D l t d E l ti

MedidaMedida GRADEGRADE CalidadCalidad ComentariosComentarios

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Uso de antiH1 oral en rinitis alérgica Recomendación Se recomienda no

sedante/CP450

AntiH1 oral nueva Recomendación Se recomienda generación vs clásico Recomendación nueva generación

Uso de antiH1 oral para prevenir asma Sugerencia Se sugiere no

utilizarlos

Uso antiH1 intranasalen rinitis alérgica Sugerencia Se sugiere solo

en estacional

AntiH1 oral nuevo vsAntiH1 oral nuevo vs intranasal en RA Sugerencia Indistinto

Brozek JL et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76Brozek JL et al. J AllergyClin Immunol 2017;140:950-58.

Uso Adecuado de los Esteroides de Aplicación Intranasal en Pediatría

Esteroide Edad de uso

Dosis diaria recomendada

Presentación farmacéuticacomercial

aprobado

Budesonide ≥ 6 años 100-400mcg/día Sol.acuosa y aerosol. 50, 64 y 100 mcg/dosis

Dipropionato de Beclometasona*

≥ 6 años 100-400mcg/día Aerosol 50 mcg/dosis

Propionato de Fluticasona ≥ 4 años 100-200mcg/día Sol acuosa 50 mcg/dosisPropionato de Fluticasona ≥ 4 años 100-200mcg/día Sol. acuosa 50 mcg/dosis

Fuorato de Mometasona ≥ 2 años 100-200mcg/día Sol. acuosa 50 mcg/dosis

Fuorato de Fluticasona ≥ 2 años 55-110 mcg/día Sol. acuosa 27,5 mcg/dosisg , g

Acetonide de Triamcinolona** ≥ 2 años 110-220mcg/día Sol. acuosa 55 mcg/dosis

Ciclesonide ≥ 6 años 100-200mcg/día Sol. acuosa 50 mcg/dosis

*Poco aconsejable en niños; **Aprobado por FDA en 2008 para su uso en niños de > 2 años

Saranz RJ, Lozano A. Enfermedades Alérgicas Respiratorias. De Gomila A. y cols. Pediatría Clínica I y II, 1ª Ed. Córdoba EDUCC, 2012; pág.:623-636.

Eficacia Clínica del Esteroide Intranasal*enEficacia Clínica del Esteroide Intranasal en Rinitis Alérgica (AR) y No Alérgica (NonAR)

* Triamcinolona 220 ug/dia por 28 días

Kirtsreesakul V et al. Am J Rhinol Allergy 2015; 29:343-349

Beneficios del Tratamiento con Corticoesteroides Intranasales

•Vasoconstricción (disminuye el edema)

•Reduce la inflamación (citocinas, células, mediadores)

•Farmacoterapia más efectiva (vs antihistamínicos, antileucotrienos)

• Inicio de acción rápido (dentro del primer día)

•Una aplicación diaria (efecto de larga acción)

•Pueden utilizarse por tiempo indefinido (no crean tolerancia)

•Buena tolerancia de la mucosa nasal

•Alta selectividad y fuerte afinidad para los GR con excelente biodisponibilidad sistémica (esteroides de ύltima generación)biodisponibilidad sistémica (esteroides de ύltima generación)

Ito K, Chung F, Adcock IM. JACI 2006;117:522-543Hubner M, Hochhasus G, Derendorf H. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:463-488

Esteroides intranasalesEfectos adversos

Epístaxis Irritación nasal

At fi l ( t d ) Atrofia mucosa nasal (no reportada) Perforación septal (extremadamente rara) Catarata y glaucoma (reportes anecdóticos) Catarata y glaucoma (reportes anecdóticos) Supresión HPA axis (inconsistente y no

clínicamente significativa) Disminución velocidad de crecimiento

Beclometasona (Pediatrics 2000;105:E23) F roato fl ticasonaFuroato fluticasona (J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2:421)

Acetonide de triamcinolona (Pediatrics 2015; 135:e348)

Bensch GW. Ann Allergy Asthma Immunol 2016;117 601-605

Tratamiento de la Rinitis AlérgicaTratamiento de la Rinitis AlérgicaUso de Esteroides Uso de Esteroides IntranasalesIntranasales (CIN)(CIN)

GRADEGRADE

MedidaMedida GRADEGRADE CalidadCalidad ComentariosComentarios

Ad lt i iti

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Adultos con rinitis alérgica (estacional o

perenne)Recomendación Se recomienda

su utilización

Niños con rinitis S i

Sugerencia

Niños con rinitis alérgica (estacional o

perenne)Sugerencia Se sugiere su

utilización

Esteroide intranasal vs Sugerencia Se sugiere Uso de CIN en rinitis Se sugiere SugerenciaantiH1 oral Sugerencia esteroide nasal

Esteroide intranasal vs antiH1 intranasal Recomendación Se recomienda

esteroide nasal

con asma (para tratar el asma) no utilizarlos

Uso de CIN para prevenir asma

Sugerencia

Se sugiere no utilizarlos

Sugerencia

Esteroide intranasal vs antileucotrieno Recomendación Se recomienda

esteroide nasal“No “No existenexisten evidenciasevidencias de de queque los los corticoesteroidescorticoesteroides intranasalesintranasales afectenafecten la la

evoluciónevolución natural de la natural de la rinitisrinitis al al asmaasma””Modificado de Modificado de BrozekBrozek JL et al. J JL et al. J AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol 2010;126:4662010;126:466--7676

BrozekBrozek JL et al. J JL et al. J AllergyClinAllergyClin ImmunolImmunol 2017;140:9502017;140:950--58.58.

TerapiasTerapias CombinadasCombinadas parapara RinitisRinitisTerapiasTerapias CombinadasCombinadas para para RinitisRinitis

• Antihistamínicos orales + Esteroide IN*• Antihistamínicos IN+ Esteroide IN

Azelastina + Propionato de fluticasonaAzelastina + Budesonide

• Anticolinérgico IN+ Esteroide INgBromuro de Ipratropio + Dipropionato beclometasona

• Alfa adrenérgico IN+ Esteroide INOximetazolina + Propionato de fluticasonaOximetazolina + Furoato de fluticasonaOximetazolina + Furoato de mometasona

Greiwe JC et al. Am J Rhinol Allergy 2016;30:391-396

• Omalizumab + IT con alergenos* IN: Intranasal

Eficacia Relativa de los Diferentes Fármacos sobre los Sίntomas de la Rinitis Alérgica

Recomendacióní t

Recomendaciónpor frecuencia

Recomendaciónpor gravedadFármaco

Congestión Rinorrea Prurito/Estornudos

Intermitente Persistente Leve Moderada/Grave

Esteroidesi t l

+++ +++ ++/+++ ++ ++ ++ +++

por síntomas por frecuencia por gravedad

intranasales

Antihistamínicosorales / intranasales

+/++ +/++ ++ ++ + + +*

Alfa adrenérgicosintranasales

++++ - +/- +/- - +/- -

Anticolinérgicos - ++ +/- - +/- - +/-

Antileucotrienos + + +/- - +* + +**

Escala desde (-) no efecto a (++++) máximo efecto. * Se recomiendan asociados a esteroides nasales.

Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81Seidman MD et al. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015;152:S1–S43

** No se recomiendan los antileucotrienos como monoterapia.

Published Meta-analyses Regarding SLIT and SCITEffect Size on SymptomsEffect Size on Symptomsy py p

0 72 N studies= 75 Reference (SIT Disease) SMD (95% CI) (p value) Studies-Patients-Age

Compalati E. et al. Ann AllergyAsthma Immunol 2009;102-22-28 Pipet A et al. Respir Med 2009;103:800-812

-0.380.03-0.79

-0.72-0.99 -0.44

Abramson et al. 2003 (SCIT - Asthma)

N patients= 1064 Adults and children

Calamita et al. 2006 (SLIT - Asthma)

N studies= 9 N patients= 303 Adults and children

p=0.07

p=<0.001

-1.422 52 0 34 p=0 01 (asthma)

-1.14-2.25 -0.59

(SLIT Asthma) Adults and children

Panagos et al. 2008 (SLIT - Asthma)

N studies= 9 N patients= 441 Children

p=0.02

N studies= 7

-0.73-0.97 -0.50

-2.52 -0.34

p=<0.001

p=0.01 (asthma)Olaguibel et al. 2005 (SLIT - Asthma/Rhinitis)

Calderón et al. 2007 (SCIT - Rhinitis)

N studies= 15 N patients= 1063 Ad lt

N studies 7 N patients= 256 Childrenp=0.27 (rhinitis)

-0.44-1.22 0.35

-0.56-1.01 -0.10 p=0.02

(SCIT Rhinitis)

Penagos et al. 2006 (SLIT - Rhinitis)

Adults

N studies= 10 N patients= 484 ChildrenN studies= 22

0-1Favors SITFavors SIT Favors PlaceboFavors Placebo

-0.69 -0.15-0.42

-2 +1 +2

p=0.002Wilson et al. 2005 (SLIT - Rhinitis)


Published Meta-analyses Regarding SLIT and SCITEffect Size on Medication RequirementEffect Size on Medication Requirementqq

-0 80 N studies= 75 Reference (SIT Disease) SMD (95% CI) (p value) Studies-Patients-Age

Compalati E. et al. Ann AllergyAsthma Immunol 2009;102-22-28 Pipet A et al. Respir Med 2009;103:800-812

-0.82-0.39-1.25

0.80-1.13 -0.48

Abramson et al. 2003 (SCIT - Asthma)

N patients= 1064 Adults and children

Calamita et al. 2006 (SLIT - Asthma)


p<0.001

p<0.001

-1.63-2.83 -0.44

(SLIT Asthma) Adults and children

Penagos et al. 2008 (SLIT - Asthma)

N studies= 9 N patients= 441 Children

p=0.007

N studies= 7-1.01

-0.57-0.82 -0.33 p=<0.001

p=0.06 (Combined A+R)

Olaguibel et al. 2005 (SLIT - Asthma/Rhinitis)

Calderón et al. 2007 (SCIT - Rhinitis)

N studies= 15 N patients= 1063 Ad lt

N studies 7 N patients= 256 Children

1.01-2.06 0.04

0 43

-0.76-1.46 -0.06 p=0.03

(SCIT Rhinitis)

Penagos et al. 2006 (SLIT - Rhinitis)

Adults

N studies= 10 N patients= 484 ChildrenN studies= 22

0-1Favors SITFavors SIT Favors PlaceboFavors Placebo

-0.63 -0.23-0.43

-2 +1 +2

p=<0.001Wilson et al. 2005 (SLIT - Rhinitis)


Efficacy and safety of sublingual immunotherapy forll i hi iti i di t i ti t A t l i fallergic rhinitis in pediatric patients: A meta-analysis of

randomized controlled trialsNasal symptom scores

Feng B.et al. Am J Rhinol Allergy 2017; 31:27-35

ARIA Care Pathways for Allergen Immunotherapy

Bousquet J et al.2019. Allergy 2019 (in press)

Indicaciones de la Inmunoterapia con Indicaciones de la Inmunoterapia con AlergenosAlergenospp ggen en RinoconjuntivitisRinoconjuntivitis AlAléérgica en la Infancia rgica en la Infancia

Síntomas inducidos por la exposición natural a alergenosno evitables y evidencia demostrable de IgE alergeno-específica

Síntomas moderados-graves y persistentes que afectan la calidad de vida

Pacientes no propensos al uso prolongado de medicamentosi t f t d i i d blo que experimentan efectos secundarios indeseables

Cuando los síntomas son producidos por un limitado número de alérgenos

Posibilidad de prevención del desarrollo de asma en niños con rinitis alérgica

Se sugiere como estrategia asociada a la farmacoterapia y el

Bousquet J et al. ARIA Update 2008. Allergy 2008;63(suppl.86):8-160

g g p ycontrol ambiental

Comité de Alergia, SAP. Arch Argent Pediatr 2010;108(3):258-265Roberts G et al.Allergy 2018;73:765-98.

Grados de Evidencia de Eficacia y Fuerza yde Recomendación de la Inmunoterapia

con Alergenos

Efecto Grado de evidencia

Fuerza de recomendación

Grado de evidencia

Fuerza de recomendación

SCITSCIT SLITSLIT

Eficacia clínica en asma alérgica

Ia A Ia A

Eficacia clínica en rinitis alérgica

Ib A Ia Aalérgica Efecto sostenido a largo plazo

IIb B IIb B

Prevención de nuevas III C IIb Bsensibilizaciones alérgicasEfecto preventivo del desarrollo de asma en

Ib A IIb B

SCIT :Inmunoterapia subcutánea; SLIT:Inmunoterapia sublingual. niños con rinitis alérgica

U d Bi ló i Ri iti Alé iUso de Biológicos en Rinitis Alérgica

Boyman O et al.Allergy 2015; 70: 727–754.

Biológicos en Rinitis Grave Th2 mediadag


Biológicos en Rinitis Grave No‐Th2 mediadag


Tratamientos en Desarrollo para la pRinitis Alérgica

Heffler E et al. Expert Opin Investig Drugs. 2019;28:267-273.

Tratamiento de la Rinitis Alérgica en Pediatría: Ni l d E id i G d d R d ióNiveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Saranz RJ, Lozano A. Enfermedades Alérgicas Respiratorias. De Gomila A. y cols. Pediatría Clínica I y II, 1ª Ed. Córdoba EDUCC, 2012; pág.:623-636.

Tratamiento de la Rinitis Alérgica l I f ien la Infancia


*Oral antihistamines may be better tolerated, whilst intranasal antihistamines have a more rapid onset of action. **Reconsider diagnosis if not controlled within 1-2 weeks

Rinitis en Pediatría: Futuras Direcciones

• Mejorar la caracterización endo-fenotípica de la rinitis• Mejorar el diagnóstico con el uso de alergenosj g g

recombinantes por técnica de microarray e InmunoCAP

• Desarrollo de nuevos ensayos clínicos de fármacosDesarrollo de nuevos ensayos clínicos de fármacosen niños pequeños

• Estudiar el efecto de las terapias combinadas en i iti P di t írinitis en Pediatría

• Evaluación de la eficacia de nuevas formas de inmunoterapiap

• Establecer el rol terapéutico de los agentes biológicos

rinitis en pediatría: fenotipos, diagnóstico oportuno y ... · •alta selectividad y fuerte...

Documents