riesgo en disgnacias* - instituto universitario de

Rev Uru Ortop Ortod Vol1 2018 1

ARTICULOORIGINAL

RIESGOENDISGNACIAS*

DRA.MARÍAVIRGINIAMONZÓNLAGRECA**Dra.enOdontologia,FacultaddeOdontologiaMontevideo,UruguayEspecialistaenprevención,ortopediayortodonciamaxilofacial(DMF)IUCEDDU RESUMEN.-Lasdisgnacias,alteracionesmorfofuncionalesdentomaxilofaciales,sonconsideradasporlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)comolaterceraenfermedad1prevalentedesaludoral,siendomúltipleslascausasquealteraneldesarrolloennormalidad.Alolargodelavida,losindividuosseencuentranexpuestosadiferentesfactoresderiesgoparalasaludgeneral,yalgunosdeestosempiezanactuartempranamenteincidiendoenelcrecimientoydesarrollodentomaxilofacialyenlafuncionalidaddeestaimportanteáreadelorganismo.Controlandolosfactoresderiesgoaedadestempranaspermitimosalindividuocrecerensalud.Sinosecontrolanlosfactoresderiesgo,estossepuedenconstituirenetiologíadedisgnacias.Lamulticausalidaddelprocesodesalud-enfermedadbuscacomprenderloqueocurreenlascomunidadeseidentificarlosfactoresderiesgoalasqueestánexpuestasparaprevenirlaenfermedad.Laaplicacióndelaestrategiadeenfoquederiesgopermitirábrindarcuidadospreventivos,devigilanciaotratamientosdiferencialessegúnlasnecesidadesEnelaño2008elMinisteriodeSaludPúblicadenuestropaísimplementó


elProgramaNacionaldeSaludBucal5queapuntaadosgruposdelapoblación:lasgestantesylosmenoresde36meses.Dichoprogramapriorizaelprimerniveldeatención,queconsisteenaccioneseducativas,preventivasyasistenciales,conlafinalidaddereconvertirelriesgoymantenerlasalud,peronotomaenconsideracióngranpartedelosfactoresderiesgodedisgnacias.Elconocimientodelosfactoresderiesgoendisgnaciastienecomoobjetivopoderpredecirlainstalacióndedichasalteraciones.Estetrabajoprofundizaenelestudiodelosfactoresderiesgo,sudeteccióntempranayenlasmedidaspreventivasaimplementarencadaetapadeldesarrollodelniño.PALABRASCLAVES:primerainfancia,riesgoendisgnacias,desarrolloneurosicomotriz,procesosalud-enfermedad,prevenciónmaloclusionesSUMMARY.-Thedisgnatiasmorphofunctionaldentomaxillaryalterations,areconsideredbytheOMS,asthethirddiseaseprevalentintheoralhealth,beingmanythecauseswhichalterthedevelopmentinnormality.Duringlife,theindividualsareexposedtodifferentriskfactorsforthegeneralhealth,andsomeofthesestarttoactearlyaffectingthedentomaxilofacialgrowthanddevelopmentandinthefunctionalityoftheseimportantareaofthebody.Controllingtheriskfactorsinearlyagesweallowtheindividualstogrowinhealth.Iftheseriskfactorsarenotundercontrol,thesecanendingtheethiologyofthedisgnatias.Themultiplecausesoftheprocesshealth-illnesslooksforunderstandingwhathappensinthecommunitiesandidentifytheriskfactorstowhichtheyareexposedtopreventtheillness.Applyingthestrategyoffocusingtheriskwillallowtoprovidethepreventivecaring,monitoringormakingthedifferenttreatmentsaccordingtotheneeds.Intheyear2008,theMSPofourcountryimplementedtheNationalProgrammeofOralHealth5,whichpointsattwogroupsofthepopulation=pregnantsandchildrenunder36months.Suchprogramgivesprioritytothefirststageofassistance,whichconsistsofeducative,preventiveandassistanceactions,withtheaimofchangingtheriskandkeepingthehealth,butitdoesnottakeintoconsiderationgreatpartoftheriskfactorsofthedisgnatias.Theknowledgeoftheriskfactorsindisgnatiashasanobjectivetopredicttheestablishmentofsuchalterations.Thisworkdeepensinthestudyoftheriskfactors,itsearlydetectionandthepreventivemeasurestobeimplementedineachstageofthedevelopmentofthechild.KEYWORDS.-firstchildhood,risksindisgnatias,neuropsychomotordevelopment,healthdiseaseprocess,maloclussionsprevention


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*MonografiadegraduacióncomoEspecialistaenPrevención,OrtopediayOrtodonciaDMF,IUCEDDU–Año2016ArbitradapordosexpertosajenosalaInstituciónqueexpideeltituloTutores:Dr.LuisCarbajalDra.IsabelPoggi**mavickymol @hotmail.com---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.INTRODUCCIÓNSeentiendepordisgnaciaalórganobucalqueseapartadelamorfologíaperfectaydeunfuncionalismoequilibrado(eugnacia),estetérminofuepropuestoporHäulp.Porlotantoconeltérminodisgnacianosreferimosalasalteracionesdelcrecimientoydesarrollo dento-maxilo-facial que se manifiestan como alteraciones morfológicas,funcionalesy/oestéticas.En los primerosañosdevida,losniñossonmuysensiblesa las influenciasdelmedioambiente,incidiendoenelcrecimientodelindividuoyreflejándoseenlaestructurayenlafuncionalidaddelasmismas.Sedefineriesgocomolaprobabilidaddequeunresultadoadversoocurra;yfactorderiesgocomocualquierrasgoocaracterísticaqueaumentalaprobabilidaddesufrirunaenfermedad(OMS).Nosonnecesariamentelacausadelaenfermedad,enocasionesestán asociadas a ella. Tienen valor predictivo, por lo que se pueden usar en laprevenciónindividualocolectiva. El conocimiento de los factores de riesgo en disgnacias tiene comoobjetivo poderpredecir la instalación de dichas alteraciones y pueden presentarse desde laconcepcióndelindividuo.Laetiologíadelasdisgnaciasesdecaráctermultifactorial,porloquediferentescausasactúaneneldesvíohacialaanomalia.Existe una alta prevalencia de disgnacias en la infancia .1, 2,3, 4, las cuales se vanagravando en las etapas siguientes. Cada etapa de desarrollo se apoya en lasanterioresydeterminalassiguientes,porloquecualquieralteracióneneltiempodeaparición o en la forma de expresión impactará negativamente en la etapa que lesucede.Dependiendo de cuando empiezan a actuar los factores de riesgo, la calidad de losmismos, cuanto tiempo actúan y sobre que terreno biológico acontece; será lagravedaddeladisgnacia.


Fig.1INotaalpie

El desarrollo y funcionalidad de las estructuras dento-maxilo-faciales se da enconcordanciaconeldesarrollopsico-neuro-motrízgeneraldelniño.Hoy sepriorizan los “primeros1000días”devidadeunapersona,quevandesde laconcepciónhastalosdosaños(270díasdelembarazo,365díasdelprimerañoy365díasdelsegundoaño).Loshábitosycostumbresalaqueesténexpuestosmadreyniñoduranteestosdíasinfluyenpositivaonegativamenteenlacalidaddevidapresenteyfuturadelniño.En estos primeros 1000 días se atraviesan diversas etapas: embarazo, lactanciamaterna, primeras comidas semi-sólidas y el pasaje de bebé a niño; siendo estasetapasunaoportunidadparapotenciarelcrecimientoydesarrollodelaspersonas.Hay dos funciones básicas y fundamentales: la respiración y la alimentación, y elsistema estomatognático (estructuras dentomaxilo faciales),es el responsable en eldesenvolvimientodedichasfunciones.Bocayfosasnasalesdebenestarhabilitadasfuncionalyestructuralmenteparacumplirconlasexpectativasfuncionalesdesdeelnacimiento.El desarrollo sensitivo-sensorial del ser humano se manifiesta desde las etapasprimitivasdelavida.Desdeantesdelnacimientoestesistemasepreparaparalavidaextrauterina.Larespiración,lasuccióndegluciónyelsentidodelgustosonaprendidosintrauterinamenteyseperfeccionanenelpostnatalinmediato.Elsistemaestomatognáticoesinfluenciadoporlasfuncionesqueenélserealizan,ysiestas funciones se cumplencorrectamenteel sistemasedesarrollaráenarmonía. Larelación forma-función toma una gran importancia en la etapa que se inicia con elnacimiento. Cuando alguna función se ve alterada, se presenta el desequilibrio y seproducenestímulosinadecuadosparaelcrecimientoydesarrollo.“El período entre el nacimiento y los dos años de edad es una ventana de tiempocrítica para la promoción del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimo. Lasdeficienciasnutricionales atentan contrael rendimiento intelectual, la capacidaddetrabajo, la función reproductiva, y la salud general durante toda la vida. ”(OrganizaciónPanamericanadelaSalud,2003).Lamulticausalidaddelprocesodesalud-enfermedadbuscacomprenderloqueocurreen las diferentes comunidades e identificar los factores de riesgo a los que estánexpuestasparaprevenirlaenfermedad.Laaplicacióndelaestrategiadeenfoquede

Fig.1.ImagentomadadeOhanian,M.FundamentosyPrincipiosdelaOrtopediaDento-Maxilo-Facial.

Primeraedición.Montevideo-Uruguay.Ed.ActualidadMédicoOdontologicasLatinoamérica.2000


riesgo permitirá brindar cuidados preventivos, de vigilancia o tratamientosdiferencialessegúnlasnecesidades4.Tener un factor de riesgo no implica que se esté enfermo, sí que se tenga mássusceptibilidadaenfermar.ComodicePlanas6: loprimordiale imprescindible…esconocerexactamentecomodebeserelestadonormaltantoenrelaciónalaformacomoenrelaciónaltiempo,puesdesucomparaciónsediagnosticaráloanormalopatológico.El objetivo de este trabajo es jerarquizar la importancia en la identificación defactoresderiesgoyactuarsobreestos,tempranamente,paraevitarlainstalacióndedisgnacias.

Fig2.NotaalpieII

2.EMBARAZO

Fig. 2. Imagen tomada de www.paho.org


ParalaOMSelembarazocomienzacuandoterminalaimplantacióndelembriónenelútero,yésteperiodotrascurrehastaelmomentodelparto.La mujer pasa por distintos cambios fisiológicos, metabólicos y morfológicos quepermitenelcrecimientoydesarrollodelfeto.

III Fig.3Notaalpie.

Durantelavidadeunapersona,susórganospresentandosfases,lafaseformativaylafaseparacompletarsuforma.El desarrollo de un órgano involucra la diferenciación de muchos tipos de célulasdistintas y sus funciones incluyen su compleja interacción. La diferenciación celularcomienzadespuésquehacesadoladivisióncelular.Tresfasessesucedenenelperiododeldesarrollointrauterino,ladelcigote,embriónyfetal.

• Fase cigote: Es aquella que acontece luego de la fecundación y en la cualcomienzan las segmentaciones que originan estadios de mórula, blástula ygástrula.

• Faseembrionaria:Eselperiododondeseformanlamayoríadelosórganosyvahastalaoctavasemana.Algunosórganosdebenfuncionaradecuadamenteal nacimiento y por esto comienzan a desarrollarse precozmente, siendo laboca uno de ellos. Esta etapa es cuando más susceptible es el embrión endesarrollo, a los posibles daños como ser alcohol, medicamentos, drogas,infecciones,deficienciasnutricionales,entreotras.

• Fasefetal:Estafase,vadesdela8–12semanashastaelnacimiento;enellalos órganos ya formados se perfeccionan y diferencian cada vez más,morfológica y funcionalmente. Las células nerviosas establecentempranamente vínculos funcionales con las células musculares, que en eltiempo se van organizando como sistemas de reacción o patrones derespuesta7.

Fig. 3. Imagen tomada de: www.reproduccionasistida.org


IVFig.4Notaalpie.

Muytempranoen lavida intrauterina,a los45díasaparecenen losrebordesmaxilaresdosformaciones:elsurcolabialyellistóndentarioquesonelpuntodepartidadelsistemadentario.Ladiferenciaciónde lacaraseproducetempranoenlavidaprenatal,entre laquintayséptimasemanaIU;sedesarrolladecuatromasastisularesquerodeanlafosabucal,siendounprocesocomplejoydebidoalacantidaddemasasquese fusionan y combinanparadesarrollarla, esunade las zonasmás comunesparalosdefectoscongénitos.

Durante la vida intrauterina, losmovimientos respiratorios, la succión y la deglucióndan forma a la boca y la faringe. Estas funciones se cumplen rudimentariamente,imprimiendounaanatomíapreparatoriaparalafunciónextrauterina8.

Fig.5.NotaalpieV

Fig. 4. Imagen tomada de: Moyers, R. Manual de Ortodoncia. Cuarta edición, Buenos Aires-Argentina. Ed. Panameriacana. 1992. Fig. 5. Imagen tomada de: Benitez, L.; Calvo, L.; Quirós O; Maza, P; D Jurisic, A; Alcedo C; Fuenmayor, D. Estudio de la lactancia materna como un factor determinante para prevenir las anomalías dentomaxilofaciales. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edición electrónica septiembre 2009. Obtenible en: www.ortodoncia.ws.


Sonvarios losmecanismosque seponenenactividaddesde la fecundaciónhastaeldesarrollodelfeto,ycualquierperturbacióndedichosmecanismospuededarorigenamalformaciones.Ellabiohendidouniobilateralesunadeficienciamáscomúnquelahendiduradelalíneamediacompleta(queinvolucrapaladarduroyblando).Estopuedeserdebidoauna falta de desarrollo de la aleta nasal en la que las dos mitades pueden nofusionarse,conlaresultantehendiduraoronasal9. Alascausasteratogénicaslaspodemosdividirendosgrupos:

• lascorrespondientesafactoresgenéticosoendógenosy;• las provenientes de factores externos, exógenos o ambientales, que son los

agentes,acontecimientosocircunstanciascapacesdeproducirdeformacioneseneldesarrolloembrionario,queposeíacorrectospotencialesdeevolución.

Existe una íntima relación entre los factores genéticos y ambientales para elestablecimientodeunaperturbacióneneldesarrollo9.Haydiferentesterrenosbiológicos,unosdondelosfactoresderiesgoseconstruiránenfactores etiológicos y darán paso a las disgnacias y otros que completarán undesarrolloeugnásico.

2.1. FACTORES DE RIESGO DE DISGNACIAS DURANTE ELEMBARAZO

Actualmente los embarazos están ocurriendo con mayor frecuencia en edadesconsideradasextremas,(adolescentesymujeresmayoresde30años),estoesalgoquepreocupa,yaquecorrenmásriesgodesufrircomplicacionesduranteeldesarrollodelembarazo,enelpartoyenelpuerperio10. Elembarazosecomportacomounasituaciónderiesgo,existiendoenfermedadesqueseasocianfrecuentementeaél;yesésteperiododondeelpotencialdecrecimientodelfetoalcanzasumáximaexpresión. Elcrecimientodelfetonormaleselresultadodeunadivisiónycrecimientocelularsininterferencias; muchos factores pueden afectar esto; causando la disminución delcrecimiento biométrico y el desarrollo óptimo de los diferentes parénquimas,aumentandolamorbimortalidadfetal,ysuadaptaciónalavidaextrauterina.Elcrecimientoyeldesarrollogeneraldelniñopuedenresultarafectados,tantoenlaetapa intrauterinacomoa largoplazo,ycomoeldesarrollo y funcionalidadde lasestructuras dento-maxilo-faciales se da en concordancia con el desarrollo psico-neuro-motrízgeneraldelniño,estetambiénresultaráafectado.Incidenenestovariosfactoresderiesgoquepodemosclasificaren:


• preconcepcionales:comoserelbajonivelsocioeconómicoycultural,embarazoen adolescentes o mujeres añosas, baja talla o pesomenor de 45 kg , lasenfermedades crónicas como hipertensión, nefropatías, diabetes, anemia,epilepsia,EPOC,asma;

• intraembarazo: cuando hay escaso incremento ponderal, embarazo enpresencia de estados hipertensivo o infecciones de transmisión vertical oinfecciones urinarias, cuando hay desnutrición materna, embarazo múltiple,malformacionesycromosomopatías,placentapreviayotrasenfermedadesdeplacentaocordónumbilical;

• ambientales y del comportamiento: como el hábito de fumar, consumoexageradodealcoholodrogadicción,consumoelevadodecafeína,malcontrolobstétricoyestrés.

El diagnostico retardo de crecimiento intrauterino es de presunción clínica y deconfirmaciónecográfica.Un elemento fundamental es encontrar una discordancia en menos entre alturauterina y la edad gestacional, otro pilar del diagnóstico es la impresión clínica deltamañofetal.Generalmentesediagnosticanoantesdelassemanas30-32degestación.Se puede asociar a disminución de movimientos fetales, bajo incremento del pesomaterno, disminución o detención del crecimiento uterino. Para confirmar eldiagnósticoesnecesarialaecografíaobstétrica.Los niños que padecen retardo del crecimiento o que nacen con RCIU (Retardo deCrecimiento Intrauterino) completanmenos años de escolaridad, perjudicando así sudesarrollocognitivo11. Amodo informativosedesarrollaránalgunascaracterísticasde los factoresderiesgopreviamentecitados:ANEMIAENELEMBARAZOEs la disminución absoluta de la cantidad de hemoglobina y /o eritrocitos en elorganismo.Existe una alta prevalencia en la población; y eleva significativamente lamorbimortalidad materno fetal, siendo además un factor de riesgo para lasinfeccionesmaternofetales.Las anemias que se ven con más frecuencia en el embarazo son las anemiascarenciales(pordéficitdehierroy/oácidofólico)yanemiasporpérdidas.Dentrode las repercusionesenel embarazoque influirían como factorde riesgodedisgnaciaseencuentran,malformaciones(sobretodoeneltuboneuralpordéficitdeácidofólico),retardosenelcrecimientoybajopesodelniñoalnacer.Laanemiageneralmenteesunhallazgodelaboratorio,estoreafirmalaimportanciadequelamadretengaunembarazocontrolado.Duranteelcontrolobstétricoelmedicoindicarámedidas para la prevención de la anemia como ser el aporte adecuado dehierro,ácidofólico,vitaminas;apuntandoaunadietaadecuadaybalanceada.


Serecomiendalaadministraciónintermitentedesuplementosdehierroyácidofólicoa embarazas no anémicas para prevenir la anemia y mejorar los resultados delembarazo12.ASMAENELEMBARAZOEsdelaenfermedadrespiratoriaquemáscomplicaelembarazo,debiendoevitarquesepresentencrisisduranteelmismo.Enpacientesasmáticashayunamayorincidenciadepartodepre-términoybajopesoalnacer.Esfundamentalelcontroldelosalérgenosyelcumplimientodeltratamiento.DIABETESGESTACIONALEsunadelasafeccionesqueocasionafrecuentementecomplicacionesenelbinomiomadre-feto.Ladiabetesgestacionaleslaintoleranciaaloshidratosdecarbono,deseveridadyevoluciónvariable,quecomienzaosereconoceporprimeravezduranteelembarazo.Puedecausaramenazasdepartoprematuro,roturaprematurademembranas,síndromepre-eclampsiaeclampsia,infeccionesurinarias,retardosenelcrecimientointrauterino,macrosomía,malformacionesfetales(agenesiasacra,defectosdeltuboneural).Eltratamientodebesermultidisciplinario,médicoobstetra,diabetólogo,nutricionista,psicólogo,neonatólogo.Laconductaobstétricadependerádelbalanceentresaludfetal,saludmaternaymaduraciónpulmonarfetal(enestosfetoslamaduraciónesmáslenta).HIPERTENSIONENELEMBARAZOSeentiendeporestadohipertensivodelembarazoalapresenciadedosregistrostensionaleselevados,encondicionesbasalesseparadoporunlapsode6horas.Elsíndromepre-eclampsiaeclampsia,espropiodelaespeciehumanaytípicodelestadogravídico;esdesencadenadoporesteysecuraconlainterrupcióndelmismo;secaracterizaporhipertensiónarterial,albuminuriayedemas.INFECCIONESURINARIASENELEMBARAZOSetratadeunainfecciónpotencialmentegraveparaelbinomiomaternofetal.Daunamayorincidenciadeamenazadeabortoyaborto,amenazadepartopre-término,obajopesodeniñosalnacer,retardoenelcrecimientofetal,riesgodemuertefetalintrauterina(porfiebre).Esnecesariopromoverlaprevenciónprimariaoladetecciónprecozparaevitarlasprobablescomplicacionesevolutivas.SIFILISYEMBARAZO


Esunaenfermedaddetransmisiónsexual,siendounavíadetransmisiónlatransplacentariaovertical,conconsecuenciasdeletéreasparaelfeto.Debeserdiagnosticadaprecozmenteparaaplicardeinmediatolasmedidasespecíficasdetratamiento.Cuandoelreciénnacidosufriólatransmisióndelaenfermedadsepresentacomosífiliscongénitatemprana(hepato-esplenomegalia,linfadenopatíageneralizada,lesionesoseas,lesionescutáneas,etc);queapareceantesdelosdosañosdevidaosífiliscongénitatardía(narizensillademontar,dientesdeHutchison,sordera,queratitis,etc).INFECCIONESPORTOXOPLASMOSIS,RUBEOLA,CITOMEGALOVIRUS,HERPESSoninfeccionesquepuedentransmitirseverticalmentealfeto,ocasionandoinfecciónconnatal,seasociaamalosresultadosobstétricos,porquedanunamayorincidenciadeabortos,retardodelcrecimientointrauterino,malformacionesyóbito.PLACENTAPREVIASedefineplacentapreviaalainsercióntotaloparcialdelaplacentaenelsegmentoanteriordelútero.Variassonlascomplicaciones;algunasdeellas;abortosypartosinmaduros,partosprematuros,anemia,retardosenelcrecimientouterino,hemorragias,etc.EMBARAZOMULTIPLECuando estamos ante un embarazo múltiple se está ante un alto riesgo obstétricoperinatal, dado por unamayor incidencia de complicaciones ymayor asociación deotrasafecciones.Seentiendeporembarazomúltiplealdesarrollosimultáneodemásdeunfetoen lacavidaduterina,puedesergemelarmonocigóticoogemelardicigótico.Eldiagnósticoesclínicoeimagenológico.Las complicaciones fetales que se pueden presentar son: retrasos en el crecimientointrauterino,prematurez,malformaciones,muertefetal intrauterinay síndromefetotransfundido-fetotransfusor.Es importante que la madre aumente las horas de sueño y disminuya tareas deesfuerzo,queasuvezadquieraunrégimenalimenticiohipercalóricoehiperprotéicoconaportedesalesdehierro.Sepuede realizar la inducción farmacológicade lamaduración fetal. Se recomiendainternaralapacienteantesintomatologíamínima.Enlosembarazosmúltipleshayaumentodelriesgodemalformacionescongénitasporlapresiónejercidadeunfetosobreelotro.MADREADICTA


El consumo de drogas es una patología social que afecta a la población en la edadreproductivaconrepercusióneneláreadeperinatología.

Fig.6.Notaalpie.VI

*Alcohol: El alcohol es la droga legal conefecto teratogénicomás frecuente.No sehanestablecidonivelessegurosdealcohol.Susmetabolitospasanlaplacentaylabarrerahematoencefálicafetaldeterminandoelsíndrome de alcohólico fetal: que se presenta con restricción del crecimientointrauterino,retardomentalydefectoscongénitos.Algunos de estos defectos congénitos pueden ser microcefalia, puente nasal bajo,hipoplasia maxilar, labio superior fino, philtrum largo, cardiopatía congénita,malformacionesesqueléticasyalteracionesconductuales.Elalcoholpasaalalechematerna,perosumetabolitotóxiconoseencuentraenella;porloquelalactancianoestaríacontraindicada.*Tabaco:Elconsumodetabacoaumentalaincidenciadeabortos,laamenazadepartoprematuro,generarestricciónenelcrecimientointrauterino,prematurezysufrimientofetalydeterminaaumentodelamuertesúbitadellactante.Pasa en concentraciones bajas a la leche materna y no se absorbe en el tractodigestivodelreciénnacido.Nocontraindicandolalactancia.*Marihuana:Elmetabolitoactivode lamarihuanaatraviesa laplacentayaumenta5vecesmásqueeltabacolaconcentracióndecarboxihemoglobina,reduciendoelflujoplacentarioproduciendohipoxiafetal.Aumenta la incidenciade líquidoamnióticomeconial yalteracionesen laprogresióndeltrabajodeparto,restriccióndelcrecimientointrauterino.Elmetabolitopasaalalechematerna,peronoseencontraronefectosadversos,porlocuallalactancianoestácontraindicada.*Derivadosdelacocaína:Lacocaínaatraviesalaplacentaybarrerahematoencefálicadandovasoconstriccióndelasarteriasfetales.Larepercusióndependedeladosis,duraciónymomentodelconsumoenrelaciónaldesarrollofetal.

Fig. 6. Imagen tomada de: www.noalasdrogas99.blogspot.com.uy


Su consumo causa en el embarazo hipertensión arterial, disminución del flujoplacentario, hipoxia fetal, aumenta la incidencia de abortos, desprendimiento deplacentanormo-insertayrestriccióndelcrecimientointrauterino.Lacocaínapasaalalechematernaycontraindicaenformaabsolutalalactanciahasta72horasluegodelconsumo.*Anfetaminas:Lasanfetaminasenel reciénnacidotienenuna repercusiónsimilaralosefectosdelacocaína,comoserbajopesoalnacer,defectoscongénitos,síndromedehiperexcitabilidadyconvulsiones.A nivel cardiovascular provocan taquicardia, hipertensión arterial e isquemiamiocárdica.*Opiáceos: Losopiáceosson losquemáscausansíndromedeabstinenciadel reciénnacido.Losneonatospresentanbajopesoalnacercondepresiónneonatalyacidosisdelcordón.En ellos la succión es pobre y hay incoordinación para la deglución, que lleva adeshidratación y peso estacionario. A largo plazo pueden presentar trastornosconductualesycapacidaddiferenteparalarespuestavisualyauditiva.

2.2.MEDIDASDECONTROLDERIESGODEDISGNACIAS

Es importante que durante el embarazo lamadre asista a los controles obstétricos,odontológicosymantengahábitosdehigieneadecuadayunadietasana.

2.2.1CONTROLESOBSTÉTRICOS

Los controles obstétricos son una serie de entrevistas ambulatorias entre laembarazada y su médico obstetra que tiene como objetivo controlar el curso delembarazo y crecimiento fetal, detectar y prevenir enfermedades, clasificar elembarazosegúnsuriesgoyderivarasucorrespondienteniveldeatención,educaralaembarazada y su entorno para lograr una preparación adecuada para el parto ycrianza13.Sedebenrealizarloscontrolesdesaludenparaleloalcontrolobstétrico.

2.2.2CONTROLESODONTOLÓGICOSComodecíamosanteriormenteelestadodelembarazovieneacompañadodecambiosfisiológicosquepuedencomprometer la saludbucalde lamadreyelniño sino soncontrolados.Esimportantepromoverenelmediofamiliarcomportamientossaludables.


Enelcontrolodontológicosedebe:

• Informaralamadredelaimportanciademantenerunbuencontroldeplacabacteriana,paraprevenirlasenfermedadesmásprevalentescausadasporéstacomosoncariesyenfermedadperiodontal;ycomoéstaúltimaesunfactorderiesgodepartoprematuro.

• Estimularhábitosquefomentenelmantenimientodeunabuenasaludoral.• Enseñar acerca de la transmisibilidad microbiana, cómo es qué las madres

transmiten su flora bacteriana al hijo. “Está comprobado que los niños/ascuyas madres tienen altos niveles de estreptococos mutans (bacteriacariogénica),estánpredispuestosasercolonizadospornivelessimilaresa losdesusmadres;estádemostrada latransmisibilidadmaterno infantildeestosmicroorganismos siendo crítica en los tres primeros años de vida. Comoconsecuencia pueden tener una alta incidencia de caries, en especial enperíodosdeventanadeinfectividadentrelos14y24mesesdeedad.”(MSP-Atenciónbucalagestantesyniñosde0a36meses)

• Destacar la importancia de la lactancia materna como estímulo de uncrecimientoydesarrollodelsistemaestomatognáticoeugnásico.(desarrolladomásadelanteenítemamamantamiento).

• Realizar tratamiento de caries y otras patologías bucales en caso que laembarazadaloamerite.

• Informaryeducaralamadreenelmanejodelprimerañodevida.

2.2.3.CONSEJOSNUTRICIONALES Elembarazoesunadelasetapasdemayorvulnerabilidadnutricionalparalamujer,yaquehayunaumentode lasnecesidadesnutricionalesparaalimentaralnuevoserencrecimiento.Tantodesnutricióncomoobesidadaumentanelriesgodemorbimortalidadinfantil.Unaalimentaciónequilibradaproporciona losnutrientesadecuadospara favorecerelcrecimientoydesarrollodelniño, lacalidadde laplacenta,mantenerelniveldeenergíaa lo largodel embarazo, parto y post-parto, prevenir anemias y activar laproduccióndelaleche.La planificación de la alimentación está en relación con el estado nutricional de lamadre.Unpesoóptimoantesdelaconcepcióneslodeseable.Enlasgestantesquecomienzanconunpesoadecuado,enlasquetienensobrepesoyenlasobesasenlaactualidadnoseorientaningúntipoderestricciónenergéticaparareducir el peso en el curso del embarazo; en cambio se le educa para lograrmodificacioneshaciaunestilodevidasaludable.Silaembarazadaestádesnutridaopresentabajopeso,seleindicaunamayoradicióndeenergíaynutrientesquelepermitamejorarsuestadonutricional;conelpropósitodequepuedaalcanzarunpesoadecuadoduranteelseguimientoygaranticeeléxitodelagestación14.


Serecomiendaquelasembarazadasdebanganar10a14kgduranteelembarazo,conunpromediode 12 kg. Estos valores para el casodemujeres sanas y biennutridas.Perocuandotenemosmujeresconbajopeso,lagananciadepesodebeserentre12,5y18kgparadisminuirelriesgodebajopesoalnacerenloshijos11.

3.PERINATAL

Eltrabajodepartocomprendeelconjuntodefenómenosfisiológicosquetienencomoobjetivolasalidadeunfetovivoyviableatravésdelosgenitalesmaternos.Los recién nacidos se clasifican por su edad gestacional, peso al nacer, peso para laedad gestacional y adaptación para la vida extrauterina, con el fin de establecer losriesgosquepuedepresentarparalavidapostnatal.Paraevaluarlaadaptacióndelavidaextrauterinaseusa,entreotroselementoseltestdeApgar(serealizadesdeelaño1953).EltestdeApgaresunexamenclínicoqueserealizaalprimeryquintominutodevida,evaluandotonomuscular,esfuerzorespiratorio,frecuenciacardíaca,reflejosycolordelapiel.Acadaparámetroseleasignaunapuntuaciónentre0y2,sumandolascincopuntuacionesseobtieneelresultadodeltest(máximode10).Para el comienzo de las primeras respiraciones se producen una serie de eventosmecánicos,enelcanaldepartoseproducelacompresiónextrínsecadelacajatorácicacon la eyección de líquido intrapulmonar, la re-expansión de la caja luego delnacimiento puede producir una pequeña inspiración pasiva de aire para finalmenteestablecerunainterfaseaire liquido15. Lasprimerasrespiracionesactivasconviertenlacirculaciónfetalenlacirculacióndelniño.Las primeras respiraciones efectivas, denotan el paso de una “respiración líquida” auna“respiracióngaseosa”,cuyoobjetivofinaleslamanifestacióndenacer.Los conceptos actuales muestran que el trabajo de parto y el parto mismodesencadenan una secuencia de eventos imprescindibles para una adecuadaadaptabilidad al nacimiento que, entre otros, inducen asfixia fetal transitoria queestimula mecanismos bioquímicos mediados por quimiorreceptores periféricos,barorreceptores y receptores adrenérgicos que preparan y adaptan al feto para elnacimiento16.Éstemecanismonosepresentacuandolascesáreassonelectivas.

3.1.FACTORESDERIESGODEDISGNACIASPERINATALES

3.1.1.TRAUMASOBSTÉTRICOS


Los traumas obstétricos, son las lesiones que se dan durante el trabajo de parto, elpartoolasmaniobrasnecesariasparalaatenciónneonatalporacciónuomisiónyquelaspadecelamadreyelreciénnacido.Soncausadoscuandoel fetopasa porel canaldelpartoopor la tracciónypresiónproducidasporlamanipulaciónduranteelparto.Algunosdeestostraumatismospuedenconduciralamuertedelreciénnacidoodejarsecuelasparaelrestodelavida.Los traumas obstétricos pueden presentarse como lesiones en piel (ej: erosión),lesiones craneales (cefalohematomas), lesiones faciales (hemorragia retina), lesionesmusculo-esqueléticas (anquilosisde lasATM, fracturasde clavículas), lesiones intra-abdominales(hematomahepático),lesionesdenerviosperiféricos(parálisisfacial).Los factores de riesgo son: macrosomía, desproporción cefalopélvica, distocia,prematuréz, trabajo de parto prolongado o precipitado, presentaciones anómalas yusodefórceps.El uso de fórceps tiene un potencial efecto nocivo para el recién nacido,principalmentecranealyenlosnerviosperiféricos17,18.

3.1.2CESÁREA

Muchosestudiosindicanqueeltipodeparto,yelpesodelreciénnacido, influyeneldesarrollofísicoypsico-fisiológicodelosniños.Lacesáreasedefinecomolaextraccióndelfetoatravésdelaparedabdominalydelapareduterina.La OMS recomienda una tasa de cesárea de 15%; presentándose una distribuciónmundialmuydesigualquevade5%aun30%.Desdeel2009enUruguayhaidocreciendolatasadecesárea,llegandoen2013aun43,7%19.Viéndoseunmayornúmerodecesáreasenpacientesconmejornivelsocio-económico20.Lascesáreassoneficacesparasalvar lavidade lasmadresy losneonatossolamentecuando son necesarias por motivos médicos, y el aumento de la tasa de cesáreasrecomendada por la OMS no se asocia a una reducción en las tasas demortalidadmaternayneonatal.Dentro de las consecuencias negativas de las cesáreas se ve un aumento de lamorbilidadmaterna, también fetal, ya que se ve unamayor frecuencia de lamorbi-mortalidad respiratoria en cesáreas electivas, con mayor riesgo de enfermedadpulmonarcrónicaymuerte19.Laterminaciónporcesáreaenembarazosdetérminonoesinnocua,especialmentesilacomparamosconlaterminaciónporvíavaginalalamismaedadgestacional.Comoencualquierotracirugía,lacesáreaseasociadaariesgosacortoyalargoplazoquepuedenperdurar por añosdespuésde la intervención y afectar a la saludde lamujer,ydelneonato,asícomocualquierembarazofuturo21.


Hay muchos estudios que demuestran una asociación positiva entre cesárea ydificultadrespiratoriadelneonato22.El nacimiento por cesárea se asocia con un desarrollo alterado de la microbiotaintestinal infantil,yaquehayunamenorexposicióna lasbacteriasmaternas,conunpotencial desplazamiento de la respuesta inmunológica a un fenotipo alérgico. Poresto, existe la posibilidad de que el nacimiento por cesárea sea un factor de riesgoparaeldesarrollodelasma.Larespiracióntieneunainfluenciamuyimportanteenlamorfogénesisdento-maxilo-facial, por esto toda afectación respiratoria la consideramos un factor de riesgo dedisgnacia.

3.1.3ASFIXIAPERINATAL

Sedefinealconjuntodeeventosprenatales,perinatalesypostnatales,quevinculadosaundéficitdeaportedeoxígenoodeunaadecuadaperfusióntisular,determinanunaalteración en el intercambio de gases con la consiguiente hipoxia, hipercapnia yacidosismetabólicaenelreciénnacido.La lesión dependerá de la gravedad y duración de la asfixia, así como de lasnecesidadesmetabólicasdelosdistintosórganos.Es una de las primeras causas de mortalidad perinatal y se corresponde con unaelevadamorbilidadvinculadaalneurodesarrollo15.Cuandosepresentaesteevento,el fetooneonatoresponderedistribuyendoel flujocirculatorio en función de proteger órganos vitales como el cerebro, corazón yglándulassuprarrenales,estoaexpensasdeotrosórganos.Silaasfixiafinaliza,losúnicosafectadossonlosórganosquecedieronsuoxígenoparaprotegera losórganosnobles,quepuedenonoexpresarseclínicamente.Si laasfixiacontinúafallantodoslossistemasysesacrificanlosórganosnobles.Las consecuencias de la asfixia dependen de la entidad y duración; pudiendopresentarsedañomultiparenquimatoso.Las convulsiones en los recién nacidos son la manifestación más frecuente de untrastornoneurológico.

3.1.4DEFECTOSCONGÉNITOSSedefinecomolaanormalidadmorfológicadeunórgano,sistemaopartedelcuerpoqueseproducecomoconsecuenciadeunprocesodedesarrolloanormal.Estánpresentesdesdeelnacimiento,y soncausadosporun trastornodeldesarrolloprenataldurantelamorfogénesis.


Losdefectoscongénitosseclasifican:• segúnsuseveridaden:◦ mayores(quesonlosqueponenenriesgolavidadelpaciente,requiriendo

tratamientoquirúrgicooestético);◦ menores;

• segúnlapatogeniaen:◦ malformación(queeslaalteraciónintrínsecadelaformacióndeunórgano,

ej:polidactilia);◦ deformación(quees laalteraciónde laformaoposicióndeunapartedel

cuerpodecausamecánica),o;◦ disrupción (que es la interrupción o interferencia en el desarrollo de un

órganoopartedelcuerpoqueeraoriginalmentenormal).Sepuedenpresentaraisladosoformandopartedeunsíndrome,queeselconjuntodemalformacionesrelacionadascausalmente.Laaplasiaesausenciadeproliferacióncelular,mientrasquedisplasiaesunaalteracióndelahistogénesisproducidademaneraprimariaosecundariaatóxicos,teratógenosodefectosmetabólicos.Deformageneral lasmalformacionescongénitasobedecenadosgrandescausas; losfactoresgenéticosylosambientales.

• Factores genéticos: Con respecto a los factores genéticos se debe tener encuenta:◦ losantecedentespatológicosfamiliaresdemalformacionescongénitas;◦ edadde lamadreypadre,dadoque laedadde losmismosesun factor

biológicoasociadoaciertasmalformacionescomoporejempleelSíndromeDown;

◦ los antecedentes maternos de abortos, muertes fetales o embarazosmúltiples,

◦ y las enfermedades que se presenten durante el embarazo, anemia,infecciones,diabetes(hiperglicemiaesunagenteteratógeno).

Para que las malformaciones congénitas se produzcan es necesaria la presencia defactoresgenéticosyambientalesenestrecharelación.

• Factores ambientales: Algunos de los factores ambientales que se puedennumerarson:◦ eldéficitdenutrientesyoxígeno,◦ lasradiacionesionizantes,◦ lostraumatismos,◦ eltabaquismo,◦ lasinfecciones,◦ algunosmedicamentos,◦ yelconsumodedrogas.

Dentro del área oro-cráneo-facial podemos encontrar como defectos congénitos, lamacro o microcefalia, la alteración en las suturas craneales, frente abombada,agrandada, cejas unidas, el philtrum puede estar alargado (enfermedad de Steiner),acortadoohendido,incluyendoonoelpaladar.Elmaxilarpuedepresentarprotrusión


o intrusión (síndromedePierreRobín, conmicro-retrognatia). Lascomisuras labialespuedenpresentarhipoplasiadelmusculodepresorlabial.Dentrodeláreaorofacial,unode losdefectoscongénitosque tenemosquemanejarsonlasfisuraslabiopalatinas(FLP);quesegeneranporlafaltadefusióndelostejidosdellabioodelpaladardurantelasprimerasetapasdeldesarrollofetalyseencuentranentre los defectos cráneo-facialesmás frecuentes. Su etiología se asocia a factoresteratógenoscomoserlosagro-tóxicos.

Fig.7.NotaalpieVII

LaFLPtraeproblemasmorfológicos,funcionalesyestéticos;afectandolamasticación,ladeglución,elamamantamiento,ladigestión,elhabla,laaudiciónylaventilacióndeloídomedio.Elroldelortopedistaesfundamentalenelequipoperinatal,paraqueélbebepuedaalimentarse, sedebenrealizarplacasdeobstrucciónde la fisura,queseiráncambiandoamedidaqueélbebecrezca.LaincidenciamundialdeFLPesaproximadamente1a2por1000nacidosvivos23.

3.1.5HERENCIA Laherenciaestransmitidadegeneraciónengeneración.Ledaacadaindividuounpatróndecrecimientoydesarrolloespecífico,quepuedesermodificadoporfactoresambientales.Endeterminadoscasosactúacomounriesgo.Éstapuedemanifestarse en losmúsculos, loshuesosy losdientes, influyendoeneltamaño final y las proporciones corporales de un individuo, en diversos procesosdinámicos madurativos como ser la secuencia de maduración ósea y dentaria y lavelocidaddecrecimiento.Enel sistemaóseosepuedenencontrar lasbiprotrusiones o lasmordidas cubiertas(Deckbiss).Enelsistemadentariomacroomicrodoncias,agenesiasodientessupernumerarios.

3.1.6PREMATUREZ

Fig. 7. Imagen tomada de: www.familiaysalud.es


Losproblemasdelosneonatosprematurossedebealafaltademaduracióndevariosórganos y sistemas. Cuanto menor es la edad gestacional mayores son lascomplicaciones.Pueden presentar síndrome de dificultad respiratoria, hipotermia, apnea,hipoglucemia,sepsis,entreotras.

3.1.7NIÑOSCONBAJOPESOPARALAEDADGESTACIONALLamorbi-mortalidaddependedelaetiología,delaseveridadydelaedadgestacional.La falta de aportes de nutrientes y/o oxígeno está en la base de esta patología.Puedentolerarmaleltrabajodeparto,porlocualesuncasodondeestaríaindicadalacesárea.Algunasdelascomplicacionessondepresiónneonatal,hipoglucemia,hipotermia,fallarenal.Losniñosdebajopesoalnacerpuedenpresentarunmayor retardoen laerupcióndentariaquelosniñosnormopeso.Los factores que afectan al crecimiento y desarrollo normal de los procesos deformación y calcificación de los dientes en la vida intrauterina, también puedenafectar la erupción normal. Estos tejidos se ven influidos por las alteraciones delperíododedesarrollo tantoprenatal comoposnatal,por loqueelpesoalnaceresunodelosfactoresqueinfluyeenelretardodelaerupcióndentaria24.

3.2.MEDIDASDECONTROLDERIESGOPERINATAL

Asegurarlamejorasistenciayatencióndecalidadalbinomiomadre-hijo,disminuyendolosfactoresderiesgo.

3.2.1PROMOCIÓNYEDUCACIÓNPARALASALUD

Llegadoelmomentodelnacimiento,laedadevolutivatieneyaunpasadoycomienzaahoralaedadcronológicadelser.Brownedicequetodohombretienenuevemesesdeedadalnacer8.Elnacimientorepresentaunagranconmociónparaelfeto,queademásdeltraumadelparto,seenfrentaaunmedioambientebiendiferentealqueestabaacostumbradoenelvientrematerno.Elmaxilarylamandíbulasonrelativamentepequeñosyrudimentariosconrelaciónaotras estructuras craneales, ellos irán creciendo y desarrollándose a medida queavanza la formación y calcificación de los dientes y por toda la funcionalidad delaparatomasticatorio.


Cuandoelniñonace,yaseencuentranenelinteriordelosmaxilareslosgérmenesdelosdientescaducos,endistintascondicionesdecalcificación,yelgermendelprimermolarpermanentecomienzaenestaetapalaformacióndesutejidoduro.Al nacimiento la lengua presenta una exquisita movilidad y está ampliamentecapacitada para cumplir complejas funciones, y ocupa toda la capacidad de la boca,porelgrantamañoquepresentaenestaetapa7.Esnecesarioinformaryeducaramadreypadreenelmanejodelprimerañodevida.Hayquedestacar la importanciadelamamantamientoytodossusbeneficios (verenítemamamantamiento).Al nacimiento existe un planooclusal alveolar, que luego va a ser sustituido por losdientesysuperiodontoparaconformarelplanooclusalde ladenticióncaduca25,elespacioentrelosrebordesesocupadoporlalenguaqueactuaríacomoplanooclusalvirtual.Indicar higiene bucal de los rebordes ymucosas del niño, (2 veces diarias luego delamamantamiento),quepuedeserrealizadacongasao dedilesdesilicona.Conestofavorecemoselcontroldelaflorabucaldelniño,disminuyendoelriesgodegingivitis,estomatitis,candidiasisyfuturascaries.En caso que el niño use chupete, recomendar la utilización de uno anatómico, contetinaachatadaparaqueseadaptealaformadelpaladarylalengua.Si el niño/a necesita complemento y es necesaria la utilización de biberón, se debeaconsejar con tetina anatómica, orificios pequeños que simule el pezónmaternodemaneraqueelniñorealiceesfuerzoalsuccionar.Sedebe informara lospadresquea los6meseshacenerupciónen lacavidadbucallos dientes temporarios en el sector antero-inferior, y como deben ser los cuidadosquedebendetenerenlahigieneyqueenésteperiodoeruptivolosniñossepuedenpresentar molestos, irritables, en algunos casos pueden presentar fiebre y estaraumentadalasalivación.

4. POSTNATAL-CARACTERÍSTICASDELCRECIMIENTOYDESARROLLODELNIÑODESDEELNACIMIENTOALOS4AÑOS

Elcrecimientoydesarrolloimplicanlasíntesisordenadadebiomoléculascomplejasydeladiferenciacióncelularquellevaaquelossujetosdelamismaespeciepresentenestructurasyfuncionessimilares;siendoprocesoscontinuos,deinteraccióndinámicaentreelindividuoysumedio26.Eldesarrollodelniñolopodríamosdividirendiferentesáreas,psicológica,neurológicaymotriz,quecambianalolargodeltiempo.Cadaetapadeldesarrolloseapoyaenlasanterioresydeterminalassiguientes,porloque cualquier alteración en el tiempo de aparición o en la forma de expresiónimpactaránegativamenteenlaetapaquelesigue.


Lamaduración de las praxias orofaciales; el pasaje del ordeñe a lasmasticación, ladeglución,lagestualidadylafonovocalización,vanenconsonanciaconlaadquisiciónde la bipedestación, lamarcha, el equilibrio y la destrezamanual, con el desarrollocognitivoypsico-afectivo.Las enfermedades, la mala alimentación, las situaciones de estrés afectan tanto alcrecimientocomoaldesarrolloyaprendizaje.Ladinámicadelindividuoydesumediorequierelaevaluacióncontinuadelniño,paraidentificar y tratar aquellos con riesgo actual o futuro. La identificación de logrosalcanzadosporlosniñosencadaunadesusetapasdedesarrollo,constituyenlabasedelaevaluación;elquehayacumplidounlogroenunaconductadeterminadasignificaquesehancumplidolasetapassobrelasqueseapoyaestanuevaadquisición.El desarrollo cerebral ybiológicodurante losprimerosañosde vidadependede lacalidaddelaestimulaciónqueellactanterecibedesuentorno:familia,comunidadysociedad. El desarrollo en la primera infancia, a su vez, es un determinante de lasalud,elbienestary la capacidaddeaprendizajedurante toda lavida; si sequierelograr un desarrollo sano en la primera infancia, es preciso crear las condicionesadecuadasparaqueelniño,desdeelperiodoprenatalalos8años,sedesarrolleporigualen losaspectosfísicos,socio-afectivosy lingüístico-cognitivos.Eldesarrolloenla primera infancia, es un determinante de la salud, bienestar y capacidad deaprendizajedurantetodalavida.(OMS)27.

4.1.FACTORESDERIESGODEDISGNACIASDELNACIMIENTOALOS4AÑOS

Sonvarioslosfactoresderiesgodedisgnaciasquesepuedenpresentardesdeelnacimientohastalos4años,estosseirándesarrollandoamedidaquesedesarrollenlasdistintasetapasevolutivasdelniño,asícomotambiénlasmedidasdecontrolderiesgo.

4.2.ALNACIMIENTO

En los primerosmeses de vida la función alimenticia es exclusivamente líquida, pormedio del amamantamiento, para lo cual la boca del recién nacido presentacaracterísticasespecialesparacumplirdichafunción.Al nacimiento losmaxilares son pequeños para albergar los dientes, existiendo unadistoposiciónmandibular.Enlosprimerosmeseslosmaxilarestienenunenormecrecimientotridimensionalparapermitirelnormalalineamientodentario.Enlabocadelreciénnacidolosrebordesestánpreparadosparaelamamantamiento,los rodetes actúan como pista de deslizamiento, haciendo contacto bimaxilar en elsectorposterior. LasATMestán íntimamente relacionadas conestos, sonplanas.No


haycontactoanteriorenlosrodetesparadarlugaralamamantamientoyalestímuloanteroposteriordelamusculatura.Lalengualiberaelespaciooro-faringeoparapermitirlarespiraciónypasaporencimadelosrodetesgingivales.Siendonormalaestaedadlaproyecciónligual28.Hay distintas formas de reborde que se puedenpresentar en relación al biotipo delpaciente,yéstasson:

• apredominanciatransversal,• condiámetrostransversoysagitalarmónicosy,• apredominanciasagital.

Enelmaxilar superior los rebordesalveolares serándeaproximadamente10-12mmdeanchoenlazonaincisiva.Enelmaxilarinferiorpresentaunbordeincisal.El reborde superior en la zona incisivo puede ser plano o presentar distintasinclinaciones.

• Siesplanotomaráconelmaxilar inferiorunarelaciónbase-vértice,quees larelaciónideal.

• Si es inclinada relación meseta inclinada –vértice puede presentar distintasinclinacioneshastallegaravértice–vértice,loquegeneralamordidaentapade caja (cuando el maxilar superior cubre totalmente al inferior),relacionándose los maxilares en plano inclinado, viéndose limitados losmovimientosdeprotrusiónylateralidad,loquedificultaelamamantamientoyquerepercuteenlafaltadeestímulosdedesarrollo,loquedificultaríaaúnmáslafuncióndeamamantamiento29.(verfigura8)

Fig.8.Notaalpie.VIII

Enalgunoscasos,cuandoalnacimientosepresentaunadisto-relaciónsevera,puedennosersuficientes losestímulosdecrecimientoparaquea los6mesestenganormo-relacióndelosmaxilares.QuedandoenunaclaseIIesqueletal.

4.2.1AMAMANTAMIENTO

Fig. 8. Imagen tomada de: Ohanian, M. Fundamentos y Principios de la Ortopedia Dento-Máxilo-Facial. Primera e1dición. Montevideo- Uruguay. Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. 2000.


En 2004 la OMS y UNICEF30,31,32,33 presentaron la “Estrategia Mundial Para laalimentacióndelLactanteyNiñoPequeño”haciendohincapiéenlaimportanciadelalactancia materna para la supervivencia infantil. Recomiendan la lactancia exclusivadurante los primeros 6meses, con el fin de estimular un crecimiento y desarrollo ysaludóptimos.Luego,hastalos2añossedebeseguirconlalactancia,complementadaconotrosalimentosnutritivos.La lechematernaes la primera comidadel bebe, y le aporta la energía ynutrientesnecesarios para sus primerosmeses de vida. “la lechematerna exclusiva reduce lamortalidad del lactante por enfermedades frecuentes en la infancia, y ayuda a unarecuperaciónmásrápidadelasenfermedades”.(OMS)La lechematerna tiene un contenido de grasa relativamente alto comparada con lamayoría de los alimentos complementarios. Es una fuente clavede energía y ácidosgrasos esenciales, que tienen una relación directa con el desarrollo cerebral de losniñosysiguesiendoelalimentomáscompletodesdeelpuntodevistanutricional34,35.El amamantamiento es la medida más eficaz y menos costosa para evitar ladesnutriciónylasenfermedadesinfecciosasenlosprimerosmesesdevida.Algunos autores destacan la importancia del amamantamiento como una de lasprimeras medidas preventivas que se debe tomar para evitar hábitos nocivos desucciónquepodríangenerardisgnacias36.

Fig.9.Notaalpie.IX

Paraquelasmadrespuedaniniciarymantenerlalactanciamaternaexclusivadurante6meses,laOMSyelUNICEFrecomiendan:

• Quelalactanciaseinicieenlaprimerahoradevida.• Queellactantesolorecibalechematerna,sinningúnotroalimentonibebida,

nisiquieraagua.• Que la lactanciasehagaademanda,esdecir,con la frecuenciaquequierael

niño, tanto de día como de noche. “La lactancia a demanda” resulta másfisiológicayprovechosayconsisteenalimentaralbebésiemprequelodeseeyduranteel tiempoqueélquiera.Esta lactancia serábeneficiosa tantoparael

Fig. 9. Imagen tomada de: www.enfermeria.me


bebéquereducirálaincidenciadeictericiaymejoraráelritmodeincrementode peso, como para la madre, que establecerá una lactancia satisfactoria,porquenodeberáesperaruntiempodeterminadoentre lastomasytambiénporquepodráprevenirlaingurgitacióndelpecho."37

• Quenoseutilicenbiberones,tetinasnichupetes.Lalactanciamaternaesunactonatural,peroalmismotiempoesuncomportamientoaprendido,siendonecesarioelapoyoalasmadres.DatosdelaOMSmuestranqueen2005unterciodelosniñosmenoresde5añosenlos países en desarrollo sufrían retraso del crecimiento como consecuencia demalaalimentaciónyreiteradasinfecciones.Entrelasventajasdelactanciamaternaseencuentran,paraelniño,unareduccióndelriesgo de infecciones gastrointestinales, y para la madre, una pérdida de pesomásrápidatraselpartoyunretrasodelretornodelasmenstruaciones.No se ha demostrado una reducción del riesgo de otras infecciones ni deenfermedadesalérgicas(OMS,2011).El amamantamiento tiene importantes cualidades nutritivas, inmunológicas yafectivas,esmuyimportanteparaestablecerelvínculoafectivomadre-niño, y también conlleva al establecimiento de conductas apropiadasimpidiendo la adquisición de hábitos nocivos de succión que pueden alterar eldesarrollo maxilar; estimulando el desarrollo del sistema estomatognático y delcomplejo cráneo-facial del niño permitiendo un adecuado balance funcional yestético.Refuerza los estímulos para la respiración nasal y prepara los músculos para lamasticación.Al nacimiento la respiración es el primer estímulo funcional, siendo elamamantamiento el segundo. Éste es necesario para lograr una buena relación derebordes maxilares ya que aporta los estímulos paratípicos para el crecimiento delsistema estomatognático, siendo imprescindibles para un buen desarrollo de lasestructurasneuromuscularesde losmaxilares yde loselementosque componen lasmatricesfuncionalesdelsistemaquenopuedenserestablecidasconningúnotrotipodealimentación.El movimiento antero posterior y postero-anterior que se realiza en el acto deamamantar, excita las ATM obteniendo como respuesta el crecimiento postero-anteriordelasramasmandibularesylaremodelacióndelángulomandibular.Estudios realizadosen laúltimadécada tiendena indicarque la faltade la lactanciamaternaounperíodocortodeéstaseasociaconlapresenciadedisgnacias38.


Fig.10.Notaalpie.X

El amamantamiento refuerza y mantiene el circuito de respiración nasal fisiológico,siendo la respiración nasal fundamental para el correcto desarrollo del sistemaestomatognático.Elpasajedelaireporlasfosasnasaleseselestímuloparaeldesarrollodelasmismas,asícomotambiéndeldesarrollodelmaxilarsuperior39.El niño que se alimenta por amamantamiento utiliza por lo menos 60 veces másenergía ingiriendosualimentoqueaquelquetomadelbiberón40.Facilitandodeestamaneraeldescansodelniño.Enelactodeordeñe-degluciónhayunsistemadebombeoconelaparatohiolingualcomomotor. Intervienen losmúsculosmasticadoresy la lengua,estosmúsculosvanadquiriendoeldesarrolloytonomuscularnecesariosparalamasticación.Lasarcadasse encuentran separadas con la lengua interpuesta y el cierre labial se realiza entrepezónmaternoylabios.Cuando antes de los tres meses se introduce el uso de biberón, las necesidadesnutritivasdelniñosesatisfacen,peronoseproducelaexcitaciónneuroparatípicadelsistemaestomatognático,nosedaunadecuadodesarrollooralnineuromuscular.Conelbiberónelniñonocierraloslabioscontantafuerza,noproduciéndoseelvacíobucal.Noestáobligadoa realizarejerciciomuscular,por loqueno tendrásuficientetonomuscularcuandoseanecesarioenlaetapadeutilizaciónydesgaste(3-5añosdeedad).En esta etapa también se puede instalar hábitos de succión no nutritiva, como lasuccióndigital.Estoserelacionaaunamamantamientoinsuficiente36,41.

Sedebehacerhincapiéenlaenseñanzadeunabuenatécnicadeamamantamiento,yaqueesunfactorimportantedentrodelascausasdeldesteteprecoz.

Fig. 10. Imagen tomada de: Benitez, L.; Calvo, L.; Quirós O; Maza, P; D Jurisic, A; Alcedo C; Fuenmayor, D. Estudio de la lactancia materna como un factor determinante para prevenir las anomalías dentomaxilofaciales. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edición electrónica septiembre 2009. Obtenible en: www.ortodoncia.ws.


• Ellactantedebeestarbienenfrentadoalamadreconlacabezayhombrosenelmismoeje,defrentealpecho.

• Elpezónygranpartedelaaréoladentrodelabocadelniño.• Loslabiosdebenpresentarseevertidos.• Durantelasucciónencontramosquelamandíbulasemueverítmicamente,

acompañadadesienesyorejas.• Elsonidodedegluciónesaudible.

4.2.2SUCCIÓNNONUTRITIVAComprende aquellos actos de succión que no tiene como finalidad el alimentarse;comoporejemplolasuccióndigital,y/ochupete,lasuccióndelabiosyobjetosentreotros.Estos hábitos orales nocivos pueden ser concebidos como fuerzas muscularesanormales,queactúanenunperíododecrecimientodondeelniñopuededistorsionarlaformadelosarcosdentarioseimprimirenlosmaxilaresunamorfologíaalteradayperjudicial para las funciones del sistema estomatognático; dependiendo del tipo,duración,intensidaddelhábitoylacalidaddelterrenoenelcualacontece.Moyers42lesdasignificaciónsegúnlaépocaenlacualapareceelhábito,relacionandoaquellos que aparecen durante las primeras semanas de vida, a problemas delactancia.

4.3ELNIÑODE3MESES

Elperiodoquevade0a3mesessecaracterizaporeldesarrollodelvínculoafectivoconsuspadresyescuandoaparecenlasprimerasconductasdeinteracción.Alrededordelos3mesesseproduceelenderezamientodelcuelloconsosténcefálicoformándoselaprimercurvalordóticacervical.Elequilibriocérvico-cefálicopermitealniñomantenerlacabezaerguidaygirarlaenladirecciónqueaélleinterese.Ladireccióndeldesarrollomotor es, céfalo-caudal, próximo-distal ydeactividadesglobalesaespecíficas.Con el enderezamiento del cuello, la vía aérea comienza a independizarse,desarrollándose la oro-faringe, que antes se encontraba al mismo nivel de la naso-faringe,yesporestoqueenunaprimeraetapa,lasucción-degluciónyrespiraciónsehacíansimultáneamente.En los recién nacidos la laringe se encuentra localizada entre las primeras tresvértebras, permitiendo de estamanera interactuar con el cavum; la epiglotis cubrecomounaválvulaelpaladarblando,y la laringesepresentacomounavíadeescapedelaireinspirado.Laorganizacióndelafaringeylaringepermitedeglutiryrespiraralmismotiempo.Conelpasodeltiempolalaringevadescendiendoyseubicaanivelde


laquinta, sextay séptimavértebrascervicales,acompañadoconel incrementode laalturadelaorofaringe.Empiezanaactuarlosmúsculoscervicalesposterioresysuprahioideosenelsosténdelamandíbula,anteriormenteacargodelosmúsculosfaciales.Losmúsculoscervicalesposteriorescontribuyenenelmantenimientodelavíaaérea.LasATMtienencaracterísticasadaptadasparalasucción,conuntubérculocigomáticopocodesarrolladoquepermitelosmovimientosantero-posteriores.Yhayuncambioenlaposturalingual,tomandocontactoconelpaladar,comenzandoasíelbalbuceo.El balbuceo es un juego vocal en el que el niño produce gran variedad de sonidos,bastantealazar.Estaetapaesmáscortaenniñosconaudiciónnormal.Todos losestadosqueafecten la respiración sonun riesgo; como los resfríos, asma,estadoalérgicosybroncoespasmo.Generalmentelasobstruccionesnasalespasandesapercibidasenlosprimerosañosdevida,viéndosemásadelantesusconsecuencias.Laventilaciónnasalestambiénindispensableparaeldesarrollodelolfato,queseiniciaconelreconocimientodelamadreylosoloresfamiliares.Laventilaciónóptimase inscribeen losesquemasmotorescerebrales (praxias)queaseguran el control y amplitud de losmovimientos respiratorios, y si éstas no sonadquiridas en el primer mes de vida, la respiración bucal corre riesgo de hacersehabitual,aúndespuésdedesaparecidalaobstrucciónnasal43.Las alteraciones en las etapas dedesarrollo, influyen sobre la relaciónde la neuro-musculaturalacualcondicionalaposturalingualylaposturamandibular.Hayconductasquedebenestarcumplidasalos4meses:

• cuandoalniñoseloacuestabocaabajodebelevantaracabezaen45º;• debemantenererguidayfirmelacabeza,siendocapazdegirarparaseguirun

objetooruido.• Élbebetraccionadelosbrazosdepadreshastasentarse;• sigueconlamiradaobjetosmóviles;• escapazdemiraralacaray;• sonreírespontáneamente;• llora,ríey,• emitesonidos.

Yhayqueestaralertascuando:• noescapazdesonreircuandoselehabla;• estáirritableypresentallantoexcesivoquenosepuedecalmar,o;• muestrapasividadexcesiva.• Cuandopresentadificultadenlaalimentación,o,• indiferenciacuandoamamanta.• Tienetrastornodelsueño,o;• presenta manos siempre cerradas con el pulgar incluido; los bebes a los 4

mesesestángranpartedeltiempoconlasmanosabiertas.


Enestaetapapodemostomarcomoriesgodedisgnacia,aquellosestadosqueafectenlarespiración,lafaltadeamamantamientoyelusodebiberón.Elquenotengasosténcefálico; porquenoestámaduroparahacerlooporquefaltóestimulación.Se debe estimular el desarrollo acariciándolo, mirándolo, jugando, poniendo alalcance de su vista elementos de colores. Poner al niño en posición de decúbitoventral,paraejercitarelsosténcefálico.

4.4ELNIÑODE6MESES

A los6meseselniñodebería sentarse solo sinapoyo, comenzando la formacióndecurvalordóticalumbar.Elniñohafortalecidomúsculosdelcuello,hombrosyespalda.Aparecelaprensiónvoluntaria,usandotodalamanoparatomarobjetos.Girasobresupropiocuerpo.Imitasonidos,gestos,emitesílabasyreconocealosmiembrosdesufamilia.Sedebeestaralertacuando:

• élbebeesmuycalladoynobalbuceaoimitasonidos;• lloraexcesivamentequenosepuedecalmar;• nogiralacabezahacialafuentedesonidoy;• presentamovimientosrígidosohipertonía.

Esalos6mesesaproximadamentequeelsistemadigestivoestámaduropararecibirotrotipodealimentos.En este momento comienza el período eruptivo de la dentición; la erupción deincisivos estimula crecimiento de losmaxilares, aumenta la percepción sensorial delengua y labios, comenzandounanueva funciónque es lamasticación. Es necesarioque las funciones sean las adecuadas para lograr un sistema estomatognáticoeugnásico.Lalenguacambiadepostura,colocándosedetrásdelosincisivos.A la erupción de los dientes temporarios, el volumen lingual es todavíadesproporcionado en relación a las arcadas, pero las nuevas aferencias introducidaspor la oclusión, permite unamaduración progresiva del comportamiento lingual. Lalenguaqueseinstalabahastacontactarconlabiosymejillas,aprendeprogresivamenteamantenerseenelinteriordelasarcadasdentarias28.Los incisivos centrales inferiores, son losprimeros enerupcionaralrededorde los6meses,yservirándeguíaalosincisivossuperiores,queerupcionanalrededordelos8meses. Cuando existe una normal relación de maxilares, y los incisivos entran encontacto,seinicianlosmovimientosmasticatorios.Debencomenzarlosmovimientos


de lateralidad, paraque lamasticación; queesuna funciónaprendida; se realice enformaunilateralyalternada.Laaparicióndelosincisivosmarcalaconformacióndeuntrípodeoclusal44,dadoporincisivos-ATM.A través del contacto incisal lamandíbula establecepor primera vezunaposiciónrepetitiva,apareceporprimeravezelprincipiodecentricidadmandibular(centricidaddentariamáscentricidadarticular).Comienzan a producirse cambios anatómicos, el tubérculo cigomático se vadesarrollando, a consecuencia de la modificación de los movimientos mandibulares(movimientosverticales,lateralesypropulsivos).Durantelosprimeroscincomesesdevida,losmovimientosmandibularesserealizansimétricamente.Músculosderechoseizquierdostrabajanenestrictasimetría.Sedebeincorporaralimentossemi-sólidos,hastallegaraunadietasólidayfibrosa.Seincorpora carnes, cereales, frutas, verduras, yogurt, aceite vegetal. Se vanincorporando los alimentosde aunopor vez, y en cada comida tienequehaberunalimentoricoenenergía.Nodebiendoincorporarniazúcarnisalalascomidas.Los alimentos blandos no demandan una función enérgica, a diferencia de losalimentosmásdurosquerequeriránunesfuerzomayordelniño,encontrandoaquílagran diferencia en los estímulos de desarrollo que desencadenan. Por esto esimportantetrasmitiralafamilialaimportanciadelaincorporacióndealimentosdurosysecosquepromuevenlosmovimientosmasticatoriosnecesariosparapromoveruncrecimientoydesarrolloadecuados1.Sería un riesgo que el niño no logre hacer el contacto interincisivo y se instale unasobremordida, que haya una alteración en la secuencia (provocando unasobremordida o una mordida invertida); o una alteración en la cronología,erupcionando antes de tiempo, no teniendo losmaxilares el tamaño adecuadoparaalbergarlaspiezasdentarias.Cuandonohayunanormal relaciónde losmaxilares, pueden quedar limitados losmovimientos de lateralidad del maxilar inferior, estableciéndose una funciónmasticatoriaconpredominiodemovimientosdeaperturaycierre,estopredisponealainstalacióndeunadisgnacia.

4.4.1NUTRICIÓN

Elestadonutricionaldelniñojuegaunpapelimportanteenelestadodelasaludbucal;lamalnutrición,yaseaporexceso(sobrepesoyobesidad)opordefecto(desnutrición),puedeafectareldesarrollodelasestructurasdelsistemaestomatognáticocuandosepresentanaedadestempranas.El suministro adecuado de nutrientes y la maduración funcional producen unequilibrio endocrino-metabólico que favorece la máxima expresión del potencialgenético.


La desnutrición en los niños afecta el sistema inmunológico, disminuyendo laresistencia a casi todas las enfermedades y aumentando el riesgo de morbilidad ymortalidadinfantil.Seasociatambiénconelretrasoeneldesarrollodelosdientesyconalteracionesdelaanatomíadentaria.La desnutrición es un factor de riesgo que afecta el desarrollo del aparatoestomatognático, incluyendo los dientes y sus estructuras de sostén, pudiendoocasionar anomalías relacionadas con la forma, el tamaño y la estructura osteo-dentaria, al igual que alteraciones en la erupción, quistes, tumores e inclusopredisposición a patologías bucales como la caries y la enfermedad periodontal, ypuederepercutirademásenladenticiónpermanente45.Una dieta no balanceada puede influir sobre el crecimiento y desarrollo del niño,afectandoeltejidoóseo,muscularydentario.Causandoretardoenelcrecimientoydesarrollo,haciendoaltejidoóseomásfácilmentedeformableyalterareldesarrollopsico-neuro-motríz.

Fig.11.NotaalpieXI

La nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana es fundamental para eldesarrollodelpotencialgenéticodecadaniño.Las consecuencias de las deficiencias nutricionales afectan en especialmente a losniñosantesdelosdosaños;estospuedensufrirdañosfísicosycognitivosirreversibles.Lasconsecuenciasdeunanutricióndeficientecontinúanenlaedadadultayafectaalapróxima generación, ya que las niñas ymujeres desnutridas tienenmayor riesgo detenerhijosdesnutridos.

4.5ELNIÑODE9MESES

Fig. 11. Imagen tomada de: www.niños.ec


Enlosniñosde9meseslosgestossehacencadavezmásvoluntarios,comenzandoelprocesodesociabilizacióneindividualización.Vanadquiriendounamejormanipulacióndeobjetos;transfiriendoobjetosentreunamanoyotra.Comienzanaquerertrasladarse;gateay/ocaminaapoyadoenmuebles.Imitaaccionessimplesyentiendegestosypalabras. Respondealaordendelno.Llorafrenteaextraños.Sedebeestaralerta:

• Cuandoélbebenorespondeasunombre,• estáirritable;• nogatea(debilidadde losmúsculosposturales).Controlarsigatea;niñosque

nogateanmuchoyandanenandadornofortalecenlosmúsculosdelaespalda.Debenfortalecerlosmúsculosdelaespaldaparalabipedestación.Elusodeandadorpresentaunriesgoparalosniños,dademasiadaautonomíaamenoresdeunaño,favoreciendoelriesgodecaídasyaccidentesdomésticos.

Pareestimulareldesarrollosedebejugarconél,ayudarloacomerconcucharaotaza.Dejarloexplorar.

4.5.1ENFERMEDADES

Las enfermedades sistémicas tienen un efecto sobre el crecimiento y desarrollo delniño,sobretodolascrónicasydebilitantes,pudiendocausarretrasos.Las enfermedades crónicas producen repercusiones duraderas en elementosestructurales,comoelsistemamusculo-esquelético.Las disfunciones respiratorias son por lejos las más frecuentes y ellas inciden en lafunción neuromuscular, provocando cambios en las estructuras óseas, columnavertebralymaxilares.

4.6.ELNIÑODE12MESES

Enesteperiodoseperfeccionan losmovimientosyaccionesdelperiodoanterior.Sefortalecenlosmúsculosdelamarcha.Caminaconayuda,arrastraobjetos.Dicelasprimeraspalabras,imitagestos,usaeldedoíndiceparaseñalar.Hayqueestaralertasante:

• lafaltadeinteréspormoverse;• cuandoprestamásatenciónaobjetosqueapersonasy,• nodirigelamiradahacialoqueseñala;• noimita;


• presentaausenciadepalabrasobalbuceoy,• cuandonoalzalosbrazosparaquelolevanten.

Para estimular el desarrollo se debe estimular la relación con la familia. Establecerrutinas,conrespectoahorariosdesiestaysueñonocturno.Puedehaberretrasoenlaadquisicióndelaestabilidadylamarcha,porfaltadefuerzamuscular.Aestaedadcompletanelgrupoincisivo.Losprimerosmolarescaducoserupcionaránentrelos12–16meses.Al erupcionar los primeros molares se van perfeccionando los movimientosmasticatorios,paraquecuandoloscaninoshaganerupción,seestablezcaunarelacióncorrecta, dando las condiciones para que se establezca el proceso de utilización ydesgastedeladenticióncaduca,entrelos3añosymedioylos5añosymedio.Enarmoníaconelaumentodedientestemporariosydesutamañosevaproduciendoeldescensodelplanooclusal44,queenelreciénnacidoestácasialmismonivelquelasATMs y por la dirección de las líneas de desarrollo que determinan los centros decrecimiento del maxilar, desciende con una resultante hacia abajo y adelante. Eldescensodelplanooclusalsedanosoloporlosdientesensí,sinoporelcrecimientode laramacraneanamandibular yeldesarrolloalveolarybasaldelmaxilarsuperiorcomo contraparte de la elongación del cuello y del resto de los procesos demaduraciónneurológicayposturales.Sedebeprocurarportodos losmediosqueesténanuestroalcance,queduranteelprimer año de vida como mínimo, la respiración sea de tipo nasal, pues una vezpuestos en marcha y reforzados todos los circuitos neuronales fisiológicos de larespiración, ya no habrá posibilidades de perderlos....Pasados los años y creadoscircuitosneuralespatológicosde supervivenciapor respiraciónbucal, esmuydifícilconseguirlareversibilidaddeestalesiónintentandodespertarnuevamentecircuitosque ya están atrofiados.... la base de las fosas nasales constituye el techo de losmaxilaressuperiores.Laatrofiadeestasfosasnasalesrepercutiráeneldesarrollodelosmaxilares”(Planas).6

4.7.ELNIÑODE18MESES

Mejoraelequilibrioylacoordinaciónenlasactividadesmotorascomplejas.Mejora la marcha, corre con poca estabilidad, lanza la pelota, construye torres,comprendeórdenessimples.Comienzaeldesarrollodesuidentidad.Esimportantequepuedaestarconotrosniñosaunqueprefieraestarsolo.Seestabilizalapostura,cerrándoseelángulodebasedecráneo,alestarbienparadoelángulodelabasedecráneoseflexiona.Hayqueestaratentossielniño:


• notraeobjetosparamirarlos;• notieneintencióndecomunicarse,• tienehipersensibilidadalosruidosy;• deambulasinsentido.

Durante el periodo eruptivo del primermolar temporario se produce el crecimientoverticaldelrebordealveolarposterior(primerlevantedelaoclusión).Alos18mesesseproducelaerupcióndecaninostemporarios.Tomamoscomounfactorderiesgoqueestéretrasadalaerupcióndelosmolares,noproduciéndoseelprimerlevantedelaoclusiónyestopuedetraerunencajonamientodelamandíbula.Tambiénpuedeserunfactorderiesgo,quenotengafortalecidalamusculaturadelaposturaynoseestabiliceésta. Ladebilidadmuscular sinoesdeorigenneurológicocentral,respondeaquelosmúsculosdeestructurasincorrectamentedesarrolladasnofuncionanensulongitudóptimadecontracción.Si a esta edad el paciente tiene but a but, poco desarrollo delmaxilar superior, sepuedeindicarchupeteparaestimularelcrecimientoomasajesenlapremaxila.

4.8.ELNIÑODE2AÑOS

El niño desarrolla su identidad e independencia, disfrutando al ayudar en tareassencillasqueselepide.Intentaunirpalabrasparaexpresarsusideas.Dicefrasessimples.Adquiere equilibrio y coordinación en actividades motoras complejas, camina enambasdirecciones,corre,trepa,subeybajaescalerasconayuda,pateaunapelota.Sedebeestaralerta:

• Cuandoenélniñohayausenciadelenguaje,• ypresentapocaexpresividadfacial.• Cuandopresentapasividadoseaísla,no imitaadultosytienefaltade interés

porloquelorodea.• Presentatemoresacentuadosy,• tieneunusoparticulardeobjetos.• Presentamarchaenpuntadepie;• agitabrazos,• secaeochocaconobjetosopersonasfrecuentemente.• Presentaalteracióndelamotricidadgruesaofina.

Paraestimulareldesarrollonodebemosusarlenguajeinfantil.Darleórdenessencillas,permitirquesevistaydesvistasolo,darlepapely lápizparadibujar,mostrarlelibros.Iniciarelaprendizajedelcontroldeesfínteres.


Se completa la dentición temporaria. A los 2 años es fundamental que el niñoincorporealimentosqueexijanalafunciónmasticatoria.Entrelos24y26meseserupcionanlossegundosmolares,completándoseladenticióncaduca.

4.9.ELNIÑODE3AÑOS

Elniñoaestaedadessociable,conversador.Preguntaportodoincorporandodíaadíanuevaspalabras.Domina lamarcha y actividadesmotoras complejas, corre, salta, trepa, sube y bajaescaleras.Comesinayuda.Controlaesfínteres.Seestablecelaoclusióntemporaria(sedesarrollamásadelante).Debemosestaralertasielniño:

• tienedificultadpararelacionarse,• presentaausenciadelenguajeverbal,• tienetemoresacentuados,o;• presentadificultadnotoriaensueñooalimentación.

Su creciente dominiomotriz le damás confianza, disfruta ayudando y colaborar entareasdomésticas.Tiene armonía en sus movimientos, camina bien, dibuja un círculo o un cuadrado.Empiezaamanifestarlapredominanciadeunladodesucuerpo.Lamasticaciónsigueelprocesodelamotricidadgeneral,ensayándosedurantetodoeste tiempo lo que será unamasticación unilateral alternada; la cual se estabilizajuntoconlaadquisicióndelamarchadebalanceocontralateral.

4.10ELNIÑODE4AÑOS

Adquiere nuevos logros, desarrollando su independencia y perfeccionando suautonomía.Eselapogeodelequilibriomotor.Su expresión verbal es imaginativa, conversa y se interesa en el “por qué” de cadacosa.Estaralertas:

• Cuandohaymalaadaptacióndelniñoaljardíndeinfantes.• Presentamiedospersistentesygeneralizados,• demuestraagresividadenexceso,• hayausenciadejuegossimbólicos,• noestablecediálogoconlosdemásy,• tienepersistentesproblemasdesueñooalimentación.

Caminabien,marchasimilaraladeladulto,sedetienerápido,salta.Superaerroresdesintaxisypronunciación.


En estas edades debemos controlar las funciones orofaciales, fonación,masticación,deglución, respiración y los hábitos deletéreos como succión digital o de chupete.Nowak46 afirma que el uso del chupete en general es abandonado en la etapapreescolar,nosucediendolomismoconlasuccióndigitalquepuedepersistirporaños.El control en saluddelniñoposibilita laprevenciónmásefectiva, trabajandopara lasaludyevitandolaenfermedad.

5. FUNCIONES

Las funciones orofaciales como ser respiración, succión-deglución, masticación yfonación aparecen entre el primer y tercer año de vida y se perfeccionan entre elterceryquintoaño.Todoloquefuncionemalenunestadoanteriorquedaenlafunciónposterior.Planasdicequees la faltade función la causahabitualde lasdisgnacias, salvo rarasexcepciones.Dentro de la dinámica del organismo, forma y función, están tan íntimamenteligadas,quesinosetieneencuentalafunción,esprácticamenteimposibleconocerelsentidodelaformayviceversa7.

5.1POSTURA

La postura erecta del cuerpo o postura correcta es aquella que conlleva lamínimatensión permitiendo la máxima eficacia con el menor gasto de energía posible,existiendounequilibrioyunarelaciónarmoniosadetodaslasestructurasdelcuerpo;que vista en un plano frontal, la línea de gravedad pasa por la séptima vértebracervical, cara interna de las rodillas y maléolo interno, no presentando curvas ensentidotransversal.Enelplanosagital la líneapasaporelconductoauditivointerno,pordelantede laarticulación femoral,atraviesa la rodillay terminadoscentímetrospordelantedelaarticulaciónterciaria29.


Fig.12.Notaalpie.XII

El sistema postural lucha contra la gravedad para mantener una posición erecta ypermitirlosmovimientos.Paraestoelcuerpohumanosenutredediferentesfuentes,quedando la postura determinada por los captores posturales y el Sistema nerviosocentral(SNC).

Fig.13.Notaalpie.XIII

Los captores posturales son aquellas entradas de información provenientes del oídointerno, ojo (músculos oculomotores y suboccipitales), ATM y pies.El SNC es el encargado de regular y controlar la postura utilizando la informaciónrecogidadeloscaptoresposturales.Laposturacráneo-cervical,estárelacionadaconeldesarrolloesqueléticodelacara,lasalteracionesposturalesimplicanuncambioenlaposicióncefálicayconsecuentementelaalteracióndeldesarrollocráneo-facial.

Fig. 12. Imagen tomada de: Ohanian, M. Fundamentos y Principios de la Ortopedia Dento-Máxilo-Facial. Primera edición. Montevideo- Uruguay. Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. 2000. Fig. 13. Imagen tomada de: Ohanian, M. Fundamentos y Principios de la Ortopedia Dento-Máxilo-Facial. Primera edición. Montevideo- Uruguay. Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. 2000.


Fig.14.Notaalpie.XIV

La postura corporal interfiere en la posición de la cabeza la cual, es directamenteresponsablede laposturamandibular. La relación inversa tambiénpuedeocurrir, esdecir, disfunciones del sistema estomatognático, traen como consecuenciasalteracionesposturales47.Lasalteracionesposturalesconstituyenunfactorderiesgoendisgnacias.

Fig.15.NotaalpieXV.

Fig. 14. Imagen tomada de: Novo, María José, Miriam Changir, and A. Quirós. "Relación de las alteraciones plantares y las Maloclusiones dentarias en niños."Rev Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría 32 (2013): 1-35.


Unamodificaciónde la posición, tantodelmaxilar, lamandíbula y, por lo tanto, delplanooclusal, repercuteenel balancede la cabeza, requiriendounnuevoequilibriomedianteelmecanismodecompensacióndelacontrapartefuncionalantagónica.La correlación entre el sistema estomatognático y el resto del cuerpo se realiza através del sistema neuromuscular, pormedio de cadenasmusculares a lo largo delcuerpo47.

5.2RESPIRACIÓN

La respiración es la función vital que asegura al organismo el necesario aporte deoxígenoyliberacióndedióxidodecarbono.Alnacimientolaconfiguraciónanatómicayfuncionalhacequelarespiraciónseanasal;la laringeestácerradaporelvelodelpaladary lanasofaringeesunconductoaéreocontinuo;estaconfiguraciónpermitequeelniñodeglutay respirealmismotiempo,separándoseestasfuncionesporelcrecimientodelcuelloydesarrollodelaorofaringe.Elveloseelevayseapoyacontralaparedposteriordelafaringeyseparalaorofaringedelanasofaringe.La posición en el equilibrio funcional del complejo hio-linguo-mandibular es lo quepermiteelpasajedeaire.Durantetodoelcrecimientoydesarrolloseajustalaposturalingualparaasegurarlafunciónrespiratoria.La respiración nasal tiene un papel morfogénico y de estímulo de crecimiento delterciomediodecara.Elairequepenetraenlasfosasnasales,esunodelosestímulosdecrecimientoquerecibeelmaxilarsuperior.Estafunciónmorfogénicasecumplecuandohaycompetencialabial,loquehacequelalenguaenreposoyendegluciónestéapoyadasobreelpaladarylasarcadasalvéolodentarias,estimulando lasuturamediapalatinae incisivo-canina.Elcontactobilabialtambién estimula el crecimiento de premaxila a través del ligamento de Latan, asícomoelseptumnasalparticipaenelcrecimientosagitalyverticaldelmaxilar.Laventilaciónoralenélbebesedaenelllanto(formaprimitivadellenguaje)ocuandoexisteunasituacióngraveodeangustia).Losresfríosenelprimerañodevidasoncausasdedisfunciónrespiratoria;queasuvezescausadedisgnacias.Laalteracióndelafunciónrespiratoriaesunadelasquemásseasociaadisgnacias3,estas alteraciones sobrevienen en los primeros años de vida y, así sean transitorias,dejanestigmasdeellaseneladulto. Fig. 15. Imagen tomada de: Novo, María José, Miriam Changir, and A. Quirós. "Relación de las alteraciones plantares y las Maloclusiones dentarias en niños."Rev Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría 32 (2013): 1-35.


Cuando se establece la respiración bucal como función compensadora, es claro queesta compensación resulta siempre de una degradación, pues los elementoscomponentesdelsistemanoestánorganizadosparacumpliradecuadamentelanuevafunciónporlacualestánsolicitados.Deahílasvariacionestantoensuforma,comoensuposiciónyestructura,queloselementossufren7.Proffit48 ha señalado que las amígdalas hipertróficas obstaculizan el corredororofaríngeo(provocanadelantoydescensodelengua)yprovocanposturaspatógenas.Ciertos prognatismos mandibulares tienen como origen el hiperdesarrollo de lasamígdalaspalatinas.Lainsuficienciarespiratoriaobligaaadquirirunanuevaactitudpostural,modificandolaposicióndelcuerpodelalenguaylaactividaddelmúsculogeniogloso,siendoestounpuntodepartidadeadecuacióndelrestodelaposturaparamantenerelequilibrio.Los individuos con tendencia al desarrollo cráneo-facial del tipo dolicocéfalo y quepresentan insuficiencia respiratoria oral están más propensos a anomalías dedesarrollodelosmaxilaresydelaoclusiónencomparaciónconlosbraquicéfalos.

5.3MASTICACIÓN

Elhombrenonacecomomasticador,perosíseconvierteenuno.49Lamasticaciónesuna funciónquesurge temprano,peronodesdeelnacimiento;esnecesaria la maduración de reflejos, establecimiento de nuevas sinapsis, elfortalecimientodemúsculos,paraqueelniñologremasticar.Esmuyimportanteparaeldesarrollocráneo-facial.La función masticatoria temprana se origina desde que aparece la funciónsuccionadora,queestimulalosmúsculosdelamasticación.Los dientes comienzan su formación de la cuarta a la sexta semanas de vidaintrauterinaysucalificacióncomienzaenlasemana18.Aunsinfunciónpropiamentemasticatoria, los dientes tienen un papel importante en el crecimiento de losmamelonesmaxilaresdebidoaqueéstossehallandentrodelhuesoprimitivo.Lafunciónmasticatoriapropiamentedichacomienzaconlaerupciónde losprimerosdientes caducos, siendo una función que debe aprenderse, con la incorporaciónpaulatinadenuevosalimentos.La erupción dentaria alrededor de los 6-7meses cambia la posición de la lengua, ladinámicalingualseinvierte.Labasedelenguaseinmovilizaylapuntasevuelvemóvil.Alcomienzolosmovimientos,masticatoriossonrudimentarios(incisivosyrebordesencontacto) después erupcionan los primeros molares produciéndose el crecimientoverticaldel rebordealveolarposterior (primer levantede laoclusión);mejorando losmovimientosdelateralidad,queluegoconlaerupcióndeloscaninosseestabiliza.


Losprimerosdientesestimulanelcrecimientodelosmaxilares,loquetraeuncambioen la deglución dándose los primeros indicios de estabilización del músculomaseterino.Es importante que a los 2 años la dieta del niño exija funciones de corte yaplastamiento.Elaumentoenlaprevalenciademaloclusiones,serelacionaaladisminucióndelstressmasticatorio.Lasmodificacionesdehábitosalimenticiosenlasociedadactualtienenunagrancontribución, seingierecadavezmásalimentosquenoexigenalafunciónmasticatoria,implicandomodificacionesenelsistemaestomatognático.Si hay una buena función respiratoria es la masticación la que da los estímulosnecesariosparaelcrecimientodelosmaxilaresyunabuenamasticaciónesnecesariaparaunabuenadeglución.Los movimientos mandibulares deben hacerse libres de interferencias que puedenprovocarcambiosenlospatronesnormales.Movimientosmasticatorios bilaterales alternados llevan a un crecimiento armónico.Cuandonoseestimulaeltrabajodelamusculaturamasticatoria,eltonomuscularsevedisminuidoodesviado,ynoselograráelproductoóseoesperadoparalaformaciónarmoniosadelacara.DeacuerdoconPlanas6lamasticacióneficazeselmayorresponsabledelcrecimientoCráneo facial fisiológico …masticando alternativamente por ambos lados, sedesarrollaelsistemasimétricayequilibradamente.

5.4.DEGLUCIÓN

Lafuncióndedegluciónexistedesdela12ªsemanadevidaIU;elfetodeglutelíquidoamnióticodemanerarefleja,realizandoelactodedegluciónseisvecesmásdeloquelorealizaunadulto.El ser humano normalmente deglute alrededor de nueve veces en un minuto dealimentación,aintervalosregulares,alrededorde2400vecesenundía.En el recién nacido la deglución es inseparable de la succión. La cavidad bucal secomportacomounabombadevacío.Esunsistemacerradosobresímismoosobreunelementoexterior(seno,biberón)donde la lengua juegaunroldepistónquesubeybaja50.Se efectúa con las arcadas separadas, la lengua y cara interna de las mejillasentrepuestas entre las arcadas, lamusculatura oro-labial asegura el cierre. La parteactivadelabombaaspiranteeselaparatohiolingualquesedesplazademodorítmicohaciaabajo.Cuandoladenticióntemporariaevolucionayseaprendeamasticarcorrectamenteladeglucióntieneelmejorestímuloparalamaduración.


La maduración neuromuscular del sistema estomatognático conduce a la degluciónmadura.Con la apariciónde ladentición temporaria semodificael comportamientonutricional,invirtiéndoseladinámicalingual,labasedelenguaseinmovilizaylapuntase vuelvemóvil. El orbicularde los labiospierde su rol potente50, desarrollandounacontracciónmoderada.Enladegluciónmadura,lalenguadebetomaranclajefirme(músculosmasticatorioslaestabilizan),cierrelabialcompetenteyoclusiónmáxima.Laentradaenfuncióndelosincisivos y los caninos, así comoeldescensodelhuesohioides (4ª vértebra cervical)contribuyen a finalizar lamaduración de la deglución (labios juntos sin contracción,arcadascerradas,puntadelenguaenapoyopalatinoanteriorylenguacontenidaenelinteriordelasarcadas).Ellaeselresultadodelaactividadcoordinadadelosmúsculosfaciales,elevadores,depresoresdelamandíbulaylinguales.Deberíasermaduracuandoelplanooclusalestáestable,alrededordelos4-5años.Elacto de deglución madura no es posible sino después de la inmovilización de lamandíbulaenelespacio.La deglución inmadura se da con cierre labial incompetente, ausencia de contactodentario, interposición lingual,alteracióndeltrabajoendistintosnivelesdeactividadmuscular,puntoestomioalterado.Puede generar alteración de la posición de incisivos, protrusiones incisivos,apiñamientos,diastemas,overjetaumentado,mordidasabiertas.

5.5FONACIÓN

Eldesarrolloorofaringecontribuyealamaduracióndellenguaje,elenderezamientodelacabezacambialaposicióndelalengua,quetomacontactoconelvelodelpaladarensubaseycomienzaelbalbuceo.La disfunción fonatoria puede ser por causa del SNC, psicológica, respiratoria, malposiciones,frenillolingualcorto.Lasalteracionesoclusalescomolassobremordidas,mordidasabiertasylasmordidasinvertidasfavorecenlaarticulacióninadecuadadelosfonemas.

6. DENTICIÓNCADUCA

Laerupcióndentariaesunprocesofisiológicoqueincluyetodoslosmovimientosquesufre el diente durante su formación hasta su posición final dentro de la arcada,creándoseunnuevocircuitoneuronalycomienzademaneravariable.La cronología eruptiva no es tan importante, salvo que se aleje mucho de lospromedios.Nosepresentanmuchasdiferenciasencuantoalacronologíaporsexooraza29.


Si debemosprestarmayor importancia a la secuencia eruptiva, ya que su alteraciónpuederepresentarunriesgodedisgnacias.Ladenticióncaducacomienzaconlaerupcióndelos incisivos inferioresalrededordelos6meses.Conlaerupcióndeéstossemanifiestaelhuesoalveolar.Unavezerupcionadoslos incisivossuperiorese inferioresunnuevocircuitoneuronalproporcionaelmovimientodelateralidadhaciaamboslados.Las ATM ya no reciben estimulación simultánea como lo hacían en elamamantamiento, sino alternativa. Llevando almovimientomandibular de trabajo ybalanceo,comenzandoladiferenciacióndelostubérculosarticularesdelasATMs.Ladenticióntemporariapresentacaracterísticasdiferentesa lapermanenteyesto lepermiteinteractuarconelcrecimientocráneofacial.Lacalidadycantidaddeesmaltequepresentanlosdientescaducospermitesuabrasión,paralaevolucióndelafunciónoclusal,pasandodeunaoclusiónconguíacaninaaunafuncióndegrupoposterioryluegoaunaoclusiónbalanceadabilateral.Eltamañodeldientetemporarioysucalcificaciónsonmayormenteheredados29.Ladenticióncaducaestáenpermanentecambio,porestoesimportanteloscontrolesperiódicosparaactuarsobrelosfactoresderiesgoqueenellasepresenten.Sedeberecalcarelpapelfundamentalquecumplenlosdientescaducos,sondegranimportancia en la masticación, y es mediante ésta función que se estimula elcrecimiento de los maxilares en los tres planos del espacio (anteroposterior,transversal y vertical). Es imprescindible la incorporación de alimentos duro, seco yfuerteparaestimularlamasticación.Hayqueinsistira lafamiliaenelcuidadodeestadentición,yaquelapérdidayaseaparcialototaldelaspiezasdentariascaducas(seaporcariesotraumatismos),alteralafunción masticatoria, produce pérdida del perímetro del arco, lo que traerá comoconsecuencialapérdidadeespacioparaelrecambiodentario. La pérdida de espacio genera irregularidades en las posiciones dentarias, y estasmalposiciones a su vez favorecen el empaquetamiento de alimentos y fuerzasanormalesquepredisponeacariesyenfermedadperiodontal.En estas etapas las disfunciones afectan en distinto grado el desarrollo de losmaxilares.

6.1SECUENCIADEERUPCIÓNDEDIENTESTEMPORARIOS

• IncisivoCentral:6-8meses• IncisivoLateral:7-9meses• Caninos:16-18meses• PrimerMolar:12-14meses• SegundoMolar:20-26meses


Algunos autores sostienen que el tamaño dentario se determina en formapoligenética,pequeñosefectosacumulativosdeunnúmerodegenesactuandojuntos.Noobstante, los efectos ambientales pueden sobreponerse. El diente endesarrolloestá expuesto a factores ambientales desde el comienzo de su formación, hasta sucalificación. La salud de la madre es importante en la formación de los dientescaducos,mientrasquelosdientespermanentessonmássensiblesalmedioambientepostnatal25.

Fig.16.Notaalpie.XVI

La higiene debe ser realizada por las madres, padres o cuidadores 3 veces al díadespués de las comidas, siendo muy importante el cepillado nocturno. Se debeincorporarelcepilladoconlaerupcióndelosincisivos.

6.2CARACTERÍSTICASDELADENTICIÓNALOS3AÑOS

• La dentición temporal completa consta de 20 dientes. La presencia de

agenesias o dientes geminados son factores de riesgo a tener en cuenta. Esraroencontraragenesiasenladenticióntemporaria,presentándoseenun1%delosniños42.

• Lasarcadassonsemicirculares.• Cadadienteserelacionacon2antagonistassalvo71-81y55-65.• Los dientes temporales se presentanmás verticales que los permanentes y

presentanraícesdelgadasylargas,unarelacióncoronoradicular1a3.Estoles Fig. 16. Imagen tomada de: www.ada.org


permite soportar fuerzas axiales y laterales sin que se presenten problemasperiodontalesnitrauma.

• Lo normal es la presencia de un ligero sobrepase u overbite (OB) y ligeroresalte u overjet (OJ). Si el niño presenta una ligera mordida abierta porhábitosloconsideramosriesgo.

• Líneas medias coincidentes. La línea media superior debe coincidir con lainferioryconlalíneamediafacial.Esriesgocuandoéstasnocoinciden.

• Diastemas. Puedepresentardiastemas interincisivosque seránutilizadosporlossucesores.Laausenciadeésteespaciorepresentaunasituaciónderiesgo.Según Baume (1950)51,52,53 las arcadas pueden ser cerradas o diastemadas(presentes en 70% de los niños) y dentro de estas últimas, con diastemasgeneralizados o localizados; y fue Baume quien observó que los arcadascaducas diastemadas produjeron una mejor alineación favorable de losincisivos permanentes, mientras que en las arcadas caducas cerradas seprodujoapiñamientoanteriorenun40%.Portanto,laausenciadediastemasesunindicioaconsiderarparaeldiagnósticoprecozdeanomalíasfuturasenladenticiónpermanente,representaunfactorderiesgo.

• SignoCanino:Lascarasdistalesdeloscaninossuperioreinferiordebendistar2,5mmentresíensentidoanteroposterior(conunatoleranciade0,5mm).

• Espaciossimiescosoprimates:Sonespaciosqueseubicanamesialdecaninossuperiores y distal de caninos inferiores, importantes pues permiten elmovimientomesialdelosdientesposteriorescuandoerupcionanlosprimerosmolarespermanentes,permitiendosucorrectaubicación.Laausenciadeestosespaciosrepresentaunriesgo.

• Plano oclusal recto. No existen curvas de compensación en la denticióncaduca, tanto en sentido anteroposterior (curva de Spee) como en eltransversal(curvadeWilson).Elplanooclusalesunplanovirtual,eslasumatoriadesuperficiesdentariasquese oponen fisiológicamente a la acción de los músculos que ejecutan losmovimientos ascendentes y horizontales de lamandíbula, controla la paradafinaldelciclomasticatorio.El primer plano oclusal alveolar surge en la vida intrauterina, constituido pormecano-receptoresdeVaterPaccini,sensitivosalatensiónypresión,osea,alavibración25.Tiene función morfogénica de huesos maxilares, estabiliza la mandíbuladurante la deglución; es dinámico. El plano oclusal y ATM dependen sumorfologíaunodeotro.◦ Planooclusalfuncional:

û Presentacontactosfuncionalesü Nocambianladireccióndelmovimiento.(Cuandohayundesvíoen

la trayectoria de cierre desde posición de reposos a máximaintercuspidación,estorepresentaunriesgo)

ü Noimpidemovimientoslibresü Noproducetraumaü NoalteraATMü Respondeaunsistemaneuromuscularequilibrado

û Ángulosfuncionalesmasticatoriossimétricos


û ParaleloalplanodeCamper◦ Elplanooclusalsevaconformandosegún:

û Crecimientoyfunciónmuscularû Dientesû ATMû Comportamientoalimentarioû Desarrollodelaposturaû Respiraciónû Biotipoygenética

Cuandoelplanooclusalesdisfuncionalhayque funcionalizarlopormediodeequilibrado oclusal y/o agregados, reorientando el crecimiento de acuerdo alpotencialindividualdecadaindividuo.

• Dientes perpendiculares al plano oclusal (fuerzas no mesializantes). Losdientes temporarios seubicarán perpendiculares al planooclusal demaneradetransmitirlasfuerzasenformaaxialaltejidoóseoatravésdesuligamentoperiodontal.

• Plano postlácteo recto. Conformado por las caras distales de los segundosmolares temporarios. Tiene importancia como elemento diagnóstico y comoguía de erupción del primer molar permanente. Es recto cuando éstas sepresentanenunmismoplano.Sitenemosplanopostlácteorectooaescalónmesial (molar inferior en una posición mesial con respecto al superior), conrelación canina correcta cuando los primeros molares permanenteserupcionen, pueden lograr una neutroclusión. La relación oclusal de losprimerosmolaresdependerádelplanopostlácteo.Esriesgocuandopresentaunescalónmesialaumentadoopresentaunescalóndistal.

• Guíacaninaenlateralidad.Desoclusióncaninaenmovimientosdelateralidad.Lamenor dureza del esmalte y sumenor cantidad facilita el desgaste de laspuntasdecúspides, loque facilitaelpasajeauna funcióndegrupoposterioralrededor de los 4 años de edad. Hay que controlar la presencia desobremordidaenloscaninos,estorepresentaríaunriesgo,yaquealrealizarlalateralidad el espacio libre interoclusal es grande, no puediendo realizar losmovimientos de molienda. Para Planas6 es el frote de todos los dientessuperiores contra los inferiores en los movimientos de lateralidad hacia laderecha e izquierda los que producen la excitación funcional del sistemaestomatognático: “los movimientos de lateralidad mandibular guiados porcaninosytrayectoriasdelasATMssonelverdaderoequilibriooclusal.

• Guíaanteriorenprotrusión.• Ángulos funcionales masticatorios de Planas simétricos de 45 grados

aproximadamente.LosángulosfuncionalesmasticatoriosdePlanas(AFMP)seformanentre losbordesde incisivossuperiorespartiendode la líneamediaalateralidadderechaeizquierda;noscuentandelmododemasticardenuestropaciente. Son evolutivos, variando con el desarrollo del individuo y sonsimétricos.Cuandosepresentaunaasimetríaenestosángulos,elpacientevaamasticarconpredominanciadelladodondeelAFMPesmáspequeño;cuantomayor la diferencia entre los ángulos derecho e izquierdo mayor es lapredominanciadelamasticacióndelladodondeelánguloesmáspequeño.Lamasticación que se hace esencialmente de un lado provoca alteraciones


morfológicasyfuncionalesdelasestructurasóseasydentoalveolares.Asuvezángulos con valores angulares grandes representan un componente delateralidad muy débil y en consecuencia una capacidad de frotamiento yfricción entre las superficies oclusales muy débil, no habiendo respuesta dedesarrollo,encontrándonosconunsistemasubdesarrollado.SegúnPlanas6:Loimportante es igualar los AFMP, pues al cumplirse la ley de la mínimadimensión vertical el enfermo pasará a masticar por ambos ladosalternativamente,única formapara llegara conseguirundesarrollonormal yequilibriooclusal.

Fig.17.Notaalpie.XVII

• Masticaciónbilateralalternada.Esfundamentalparaelcrecimientoarmónico

delsistemaestomatognático.• PlanooclusaldebeserparaleloaPlanodeCamper(Planofacialquepasapor

elconductoauditivoexternohastalabasedelnariz). Seconsiderariesgoalaligeraconvergenciaodivergenciaentreestosplanos.

Baumesostienequelaoclusióndentaria,eselresultadodeprecisosmovimientosdecadadienteenerupción,encadadirección.Estadefinicióndaideadelgrannúmerodefactoresquedebeninterrelacionarse,paraque,aquelresultadoensuespacio-tiempo,llegueacumplirsufinalidad7.Laalteracióndelasecuenciaesunriesgodedisgnacia,asícomotambiénlaalteracióndelacronología.Si los dientes erupcionan antes de tiempo es un riesgo porque el hueso no estádesarrolladopara albergarlos, con laposibilidaddeque seproduzcaapiñamientosomalposiciones.Que erupcionen los incisivos superiores antes que los inferiores puede generar unasobremordida o una mordida invertida por la creación de un prodeslizamiento(propulsabuscandoelmayornúmerodecontactos).


Presentalasmismascaracterísticasqueladenticiónde3años,salvoquedebehaberuncambioenlafuncionalidadoclusal,debehaberfuncióndegrupoenlateralidad.El

Fig. 17. Imagen tomada de: De Salvador-Planas, C. Semiología de la masticación. Rev. Orthop. Dento faciale 35: 319-3336, 2001.


OJyOBdeberíandisminuir con respectoa los3años por laetapa “deutilizaciónydesgaste”quevade3a5años,aligualquelosAFMP,quedebensermenores.

Fig.18.NotaalpieXVIII

Planas insiste en la necesidaddepromover lamasticaciónbilateral y alternadaparaqueelsistemasedesarrolleycrezca.Algunosde los riesgos y etiologíadedisgnaciasque ya sepuedenpresentar enestaetapa son; la ausencia de diastemas y espacios simiescos, sobremordida o levemordidaabiertaporhábitos, ligera convergenciaodivergenciadelplanooclusal conplanodeCamper,asimetríaenlosAFMP,sobremordidacanina.SegúnThurrowhayvariosfactoresqueinfluyeneneldesarrollodelafunciónoclusal:

• Dieta:cuandonohayincorporacióndealimentossólidos,duroqueimpliqueelesfuerzomasticatorio,nosedaeldesgastedelesmalte,presentándoseformasanatómicasperfectasalos5-6años,consubdesarrollodelsistema.

• Relaciones incisivasycaninas:CuandoelOByOJesexageradohay limitacióndemovimientoslaterales.Cuandoloscaninossepresentanensobremordida,yen lateralidad contactan sus puntas de cúspides, a nivel molar hay un granespaciointeroclusal,dificultandosufunción.

• Regulaciónporretroalimentación.Cuandosepresentaundolor,puedesucederquehayauncontrolparaevitarlosmovimientoslaterales,limitandolafunción,alterandoalmismotiempolaformacióndelasATM.


Alos5añosladenticióntemporariadebepresentarmolareseincisivosconsuesmaltedentarioabrasionado, losmolares contactanmediante facetasplanasyhorizontales,asítambiéncomolosincisivos.Existeunbuentonomuscularyunabuenafunciónoclusal.Laoclusiónesbilateralbalanceada,quesecaracteriza porcontactossimultáneosdelas superficies oclusales en todos los movimientos excéntricos, permitiendo el



predominio de ciclos masticatorios horizontales, sin impedimento de movimientoshacianingúnsentidoenelplanohorizontal.La disposición de las raíces de los dientes caducos, permite el funcionamiento delsistemasinquesepresentenpatologías,La finalidad específica de este tipo de oclusión es continuar estimulando elcrecimientoydesarrollodelosmaxilaresatravésdelfrotamientonocturnofisiológicoenestaetapaydelasfuerzasdelamasticación.Los últimos molares superiores caducos presentan descenso de su cúspide distovestibularactuandocomoguíaposteriorenlosmovimientosoclusales.Elsistemaneuromuscularesaúninmaduroparaquenosedetectenanivelconscientelas interferencias que existirán cuando comience la erupción de las piezaspermanentes44. Por éste mismo motivo es importante tener bien estabilizados losarcosdentariosyvigilarelequilibriodurantelaetapaderecambiodentario,tantodelaspiezasaccesionalescomodelassucesionales.Presenta también como en las etapas anteriores arcadas semicirculares, dientesperpendicularesalplanooclusal,diastemas,espaciossimiescos,planooclusalrectoyparaleloalplanodeCamper.Elplanopostlácteo semesializaporavancemandibular favoreciendouna instalacióndeunaclaselalerupcionarlosmolares6(Planopostlácteoescalónmesial).Siestonoocurriesepodemosesperarque cuando sepresenta unplanopostlácteo recto, quecuando se exfolia el segundo molar temporario inferior, por diferencia de anchosmesio distales genera un espacio libre que lo utiliza el primer molar permanenteinferiorparamesializarseyllegaraclaseI.LosAFMPsoncercanosalos0º.

Fig.19.Notaalpie.XIX

Importante controlar si hay sobremordida en el canino, si ésta existiera considerarrealizarmedidaspreventivasparaliberarlaoclusión.Si no presenta isodaquia hay que funcionalizar el plano oclusal, por medio deequilibradooclusaly/opistasdirectasdePlanasyestimularlamasticaciónatravésdeunadietamásfibrosa (zanahoriacruda,manzana,churrascoyposibilitarlamasticacióndeamboslados).Debemos chequear trayectoria de cierre, los AFMP, planos postlácteos, palpar lamusculaturaparaversipresentasimetríadefunción.



Debemosdaralaparatomasticatoriolascaracterísticasparaque:• sedesarrolleenequilibrio• seestablezcaunplanooclusalfisiológicoenelquesedesarrollaralasegunda

dentición• laerupcióndemolares6e incisivospermanentesseefectúenbajoestímulos

funcionales.Aunqueseobserveunabuenaoclusiónenunniñomenordeseisañosdeedad,hayqueprestaratenciónalaerupcióndelosprimerosmolarespermanentes,quetienenunatendenciaamesio-rotar,aúnantesqueaparezcanenlacavidadoral.Cuando comienza la etapa de dentición mixta, el recambio dentario estimula elcrecimientoóseoatravésdelgermendentario,porlotanto,tenerunaoclusiónconmovimientos libres me permite un recambio dentario sin trabas ni bloqueos ypermite crecimiento óseo en todas las direccione, generando los corredoresdentarios,losespaciosparaelrecambioylafunciónmasticatoriaadecuadaparalaalineacióntridimensionaldelaspiezasdentariaspermanentes.

7. DENTICIÓNMIXTA

Ladenticiónmixtaeselperíodoenelcualdientescaducosypermanentescoexistenenlacavidadbucal,secaracterizaporelperíododemayorvulnerabilidadpostnatal.Cuando los incisivos caducos se pierden, los arcos dentales pierden las guías,aumentandodeestamaneraelriesgodedisgnacias.Igualqueenladenticióncaduca,esmásimportantelasecuencia,quelacronología.Alteracionesdesecuencia,porejemplo,queerupcionenanteslosincisivossuperioresque los inferiorespuedengenerarunasobremordidapor relaciónsagitalalteradadelosmaxilaresotambiénmordidainvertida(secreaunprodeslizamientoalerupcionaranteslossuperiores,ylosinferioresbuscandoelprimercontactopropulsa).

7.1SECUENCIADEERUPCIÓNDELOSDIENTESPERMANENTES

◦ Maxilarsuperior:▪ Incisivocentral7-8años▪ Incisivolateral8-9años▪ Canino11-12años▪ Primerpremolar10-11años▪ Segundopremolar10-12años▪ Primermolar6-7años▪ Segundomolar12-13años▪ Tercermolar17-21años

◦ Maxilarinferior:▪ Incisivocentral6-7años


▪ Incisivolateral7-8años▪ Canino9-10años▪ Primerpremolar10-12años▪ Segundopremolar11-12años▪ Primermolar6-7años▪ Segundomolar11-13años▪ Tercermolar17-21años

Ladenticiónpermanenteerupcionaendosetapas,enlaprimeraetapaerupcionanprimerosmolareseincisivos;enunasegundaetapalohacenloscaninos,premolaresyposteriormentesegundosmolares,finalizandoconlaerupcióndelostercerosmolares.La aparición de dientes permanentes se relaciona con el aumento de los requisitosalimenticios y metabólicos que necesita el niño en crecimiento, necesitandomayornúmerodepiezasydesuperficiesmasticatorias44.

Fig.20.Notaalpie.XX

Moyers42dicequeduranteesteperíododedenticiónmixta,quenormalmenteabarcade los seis a los doce años de edad, la dentición es altamente susceptible a lasmodificaciones ambientales. Estamos ante un riesgo cuando no hay cierre labial,deglución inmadura, alteraciones de la función lingual, y todas las alteracionesfuncionales.Incisivos y primeros molares (guiados por la cara distal de los segundos molarescaducos)erupcionansimultáneamentealrededordelos6años.Generalmentesonlosprimerosmolaresinferioreslosprimerosenhacererupción. Fig. 20. Imagen tomada de: www.ada.org


En las niñas el primer molar emerge en promedio 5 meses más temprano que losvarones.Parecenohabersignificaciónclínicaconrespectoalasecuenciadeerupciónentrequesiemergeprimeroelprimermolaryluegoelincisivocentraloviceversa42.Losprimerosmolaressonpiezasclavesenlaarcada, sobreloscualesse levantalaoclusiónadulta.Elcontactodelosmolarespermanentesconllavescorrectasseránelsosténdelaalturaenestaetapaderecambiolateral.(Thurrow)Almomentoerupcióndelosprimerosmolaresnoestánpresentesloscaninos(piezasfundamentales en mecanismos de desoclusión) por lo que los primeros molaresestarándesprotegidosentre6y7añosenlosmovimientoslaterales;participandoenuna oclusión con balance bilateral, lo que dejara huellas (facetas adaptativas) en lacaraoclusaldeestos44.Durante la dentición mixta hay una reducción del perímetro del arco debido alcorrimiento mesial tardío de los primeros molares permanentes a medida que elespaciodeNanceseocupa42.

Fig.21.Notaalpie.XXI

Cualquierespacio inusual, ya seacaries interproximaleso pérdidaprematurade losdientes caducos provocará una migración mesial del primer molar modificando larelaciónmolarydificultandoelrecambiolateral.Es favorable que se establezca la relación molar, antes que exfolien los segundosmolares caducos, ya que todo el perímetro del arco puede ser usado para elalineamiento dentario42. Una situación de riesgo se presenta cuando los primerosmolares erupcionan luego que los incisivos, ya que puede establecerse unasupraoclusióndelosincisivos.El germen del primer molar superior se desarrolla en la tuberosidad maxilar y susuperficieoclusalseorientahaciaabajoyatrás.Elgermendeprimermolarinferiorselocalizageneralmenteenelángulodegóniondelamandíbulaconsusuperficieoclusalhacia arriba y adelante54. Cuando estos cambian el camino eruptivo pueden causarpérdida prematura de los segundos molares caducos por reabsorción de su raíz,perdiendo longitud del arco. Lo diagnosticamos radiográficamente. En éste casoprocedemosamantenerelespacioorecuperarlosegúnseaelcaso;nosiendosiempre

Fig. 21. Imagen tomada de: Moyers, R. Manual de Ortodoncia. Cuarta edición, Buenos Aires-Argentina. Ed. Panameriacana. 1992.


unproblemade longituddelperímetrodelarco,sinoquepuedeserunproblemadedesarrollodelosmaxilares.Losincisivoserupcionanconlacaracterística“flordelis”,éstafavoreceeldesgastedelesmalte,siendounmecanismodeadaptaciónalanuevaformadefuncionamientodelaoclusión.Lapersistenciade la flor de lismás allá de los 2 añosdeerupcionados los incisivos,indica una falta de función de los dientes anteriores y constituye un signo de altopotencialpatogénico;noshabladefaltadefunción.Labajaaltura cuspídeaquepresenta ladentición temporaria iráaumentandoconelcorrerdeltiempo,haciéndosemásverticaleslosciclosmasticatorios.Durante la erupción del grupo incisivo, la dimensión vertical y la masticación semantieneporloscaninosymolarescaducos,yaestosselosllamazonadeapoyodeHotz.Los últimos 12 dientes en remplazar a los caducos, suelen aparecer en un periodorelativamente corto después de los 9 años de edad, una de las etapas con másvariablesdedesarrollodentario.

Fig.22.Notaalpie.XXII

Aparecenlospremolaresycaninos;lasecuenciaes:• enelmaxilarinferior:canino,primerpremolarysegundopremolar• en elmaxilar superior: primer premolar, canino y segundopremolar o primer

premolar,segundopremolarycanino.Los premolares y caninos permanentes irán sustituyendo a los caninos y molarescaducos.Conlosmovimientosfuncionalesdelamasticaciónseestableceráelplanooclusalylacurva de despegue, en función de las trayectorias condíleas, guía incisiva y alturascuspídeas.Luegoerupcionansegundosmolares,cercanoalaerupcióndeloscaninossuperiores,estohacequelossegundosmolarestenganpocotiempoparafacetarse,antesqueloscaninosempiecenaguiarlosmovimientosdelateralidad.Elcaninoalprincipioparticipaenoclusiónbalanceadaunilateralytardade2a3añosencalcificarsuápice,solodespuésdeestosedaránlascondicionesbiomecánicasparasoportarlasfuerzaslateralesdeladesoclusión(guíacanina)44.Queerupcioneelsegundomolarantesqueelsegundopremolarenelmaxilarinferioryantesqueelcaninoenelmaxilarsuperior,representaunriesgo,yaquepuedehaber



pérdida de espacio. Por eso es importante evaluar la necesidad de utilizarmantenedoresdeespacio.

Fig.23.Notaalpie.XXIII

8. CONCLUSIONES

Sonvarioslosestudiosqueindicanlaaltaprevalenciaendisgnaciasanivelmundial,yUruguaynoesajenoaesto.Múltiples factores de riesgo en disgnacias se presentan en el correr de la vida delindividuo, desde su concepción. Debemos acompañar y controlar el crecimiento ydesarrollodelniñopormediodeloscontrolesperiódicosdondeselopuedaevaluareintervenirantelaeventualidadquealgúnriesgosepresente.Tener un factor de riesgo no implica que se esté enfermo, pero sí que somosmáspropensos a estarlo, por esto es fundamental el conocimiento de lo normal, de losfactoresderiesgoendisgnacias,parapoderactuarcuandosediagnostiquen,evitandosuevoluciónhacialapatología.Yaquelosfactoresderiesgoendisgnaciassepuedenpresentartantoanivelgeneralcomo local, el trabajar en conjunto con médicos, higienistas, enfermeras y otrosintegrantesdel equipode salud ayudarámuchoen la identificación yprevencióndeéstos.Tambiénconsideramosimportantelaformacióndelosodontólogoseneldiagnósticoytratamientotempranodedisgnacia,paraquepuedan“ver”elriesgoenlospacientesantesdellegaralapatología.Recordar que antes de los 6 años es el período ideal para intervenir, para que noquedensecuelas.Haymuchapatologíaacumulada,tratemosderevertiresto. Esuncompromisodelaprofesiónrevertirlayunprimerpasoesadquirirlosconocimientosnecesarios.

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