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La prevalencia de la diabetes mellitus (DM)tipo 2 ha aumentado en todo el mundo deforma rpida y continua en las ltimas d-cadas1. En 1995 se estim que la prevalen-cia global de DM en la poblacin adulta eradel 4,0%, y se espera que aumente hastael 5,4% en el ao 20252. Sin embargo, enEspaa puede ser superior a la de otras na-ciones europeas; as, en el ao 2001 se es-tim en el 5,6% (un 5,2% en varones y un6% en mujeres) en la poblacin general, yen el 16% en los mayores de 65 aos3, lle-gando a estimarse en el 10% en alguna es-tadstica ms localizada4. La DM se asocia con mortalidad prematu-ra y acarrea un incremento del riesgo car-diovascular (RCV), que para el varn pue-de ser del doble y para la mujer 4 o 5veces superior al de la poblacin general5.La aterosclerosis prematura contribuye al75-80% de las muertes entre los indivi-duos con DM6.Se ha estimado que tener DM durante unperodo de tiempo acumula un riesgo si-milar al de haber tenido un infarto de mio-cardio7, por lo que a estos pacientes se lespodra aplicar los objetivos teraputicosdescritos para la prevencin secundaria.Sin embargo, no todos los diabticos pre-sentan un riesgo tan elevado; los pacien-tes jvenes o con una evolucin corta dela DM tipo 2, o sin otros factores de riesgoasociados, pueden presentar un riesgomoderado, e incluso ligero7-10. Es evidenteque slo si se estima correctamente el ries-go se podrn establecer las pautas de pre-vencin ms apropiadas para cada caso.La DM tipo 2 se asocia con frecuencia aotros factores de RCV como la hiperten-sin arterial, la dislipemia caracterizadapor la disminucin del colesterol unido alipoprotenas de alta densidad (cHDL) yelevacin tanto de triglicridos como departculas de lipoprotenas de baja densi-dad (LDL) pequeas y densas, obesidadabdominal y un incremento de la activi-dad procoagulante11. Debido a su impac-to clnico especfico, hoy da la DM nopuede percibirse exclusivamente comouna enfermedad endocrina, sino que debeconsiderarse una enfermedad cardiovas-

ORIGINALES

Riesgo cardiovascular en diabetes mellitus e hipertensin arterial en Espaa. Estudio CORONARIA

Juan Cosn Aguilara, Luis Rodrguez Padialb, Amparo Hernndiz Martneza, Rosa Arstegui Urrestarazuc, Xavier Masramn Morelld, Beatriz Armada Pelezc,Amparo Aguilar Llopisa y Jos L. Zamorano Gmeze

aUnidad de Cardiocirculatorio. Centro de Investigacin. Hospital Universitario La Fe. Valencia.bHospital Virgen de la Salud. Toledo. cDepartamento Mdico. Laboratorios Pfizer. Madrid. dEuroclin. Barcelona. eHospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

El estudio CORONARIA se ha realizado con la financiacin de la Fundacin Pfizer.

Correspondencia: Dr. J. Cosn Aguilar.Unidad de Cardiocirculatorio. Centro de Investigacin. Hospital Universitario La Fe.Avda. Campanar, 21. 46019 Valencia. Espaa.Correo electrnico: hernandiz_amp@gva.es

Manuscrito recibido el 4-4-2005; aceptado para su publicacin el 11-10-2005.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La diabetes mellitus es una enfermedad con una elevada prevalencia ymortalidad cardiovasculares. En el estudio CORONARIA se incluyeron datos de 7.253 pacien-tes con hipertensin arterial y otro factor de riesgo de las 17 comunidades autnomas. El obje-tivo de este trabajo es analizar el riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes diabticos inclui-dos en el estudio CORONARIA en el momento de su inicio y tras un ao de tratamiento de lapresin arterial.PACIENTES Y MTODO: Se ha incluido a 2.105 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hiperten-sin arterial mal controlada. El perfil de RCV se evalu al inicio del estudio y despus del trata-miento de la hipertensin (5-10 mg de amlodipino) y otros factores de riesgo durante un ao.Los datos se compararon con los de los no diabticos.RESULTADOS: La prevalencia de la diabetes mellitus en pacientes hipertensos en Espaa es muyalta (29%), mayor en la mujer que en el varn (p < 0,05) y asimismo mayor en prevencin se-cundaria que en primaria (p < 0,05). Es ms alta que la media en Murcia, Andaluca, Extrema-dura y Comunidad Valenciana, e inferior en Madrid y Pas Vasco. El riesgo basal de enfermedadcoronaria en prevencin primaria fue significativamente superior en los diabticos, tanto enmujeres (Framingham: el 22,9 frente al 12,3%; REGICOR: el 10,1 frente al 5,2%) como envarones (Framingham: el 39,9 frente al 27,8%; REGICOR: el 15,7 frente al 10,3%). Tras unao de tratamiento, el RCV disminuy significativamente en ambos grupos, pero lo hizo ms enlos diabticos (Framingham: el 11,6 frente al 6,7%; REGICOR: un 5,3 frente al 2,8%).CONCLUSIONES: Los pacientes hipertensos diabticos presentan un RCV aumentado y un peorcontrol de los factores de riesgo. El tratamiento de la presin arterial redujo el riesgo en unaproporcin mayor que en los no diabticos.

Palabras clave: Diabetes mellitus. Diabetes tipo 2. Hipertensin arterial. Riesgo cardiovascular.Amlodipino.

Cardiovascular risk in diabetes mellitus and hypertension in Spain. The CORONARIA study

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Diabetes mellitus is a prevalent disease with high cardiovascularmortality. Treatment of risk factors can reduce the associated cardiovascular risk. The CORO-NARIA study included 7253 patients with high risk systemic hypertension from different re-gions of Spain. The aim of this study was to analyze the cardiovascular risk (CR) of diabeticpatients at baseline and after one-year follow-up.PATIENTS AND METHOD: A total of 2105 (29%) patients with type 2 diabetes and systemic hyper-tension are included in the CORONARIA study. The CR profile is evaluated at baseline and af-ter treatment of systemic hypertension with amlodipine (5-10 mg), while other cardiovascularrisk factors were also treated. Data were compared with non diabetics.RESULTS: Patients with systemic hypertension in Spain show a very high prevalence of diabetes(29%); it is higher in women than men (p

cular asociada con hiperglucemia12. Ade-ms, recientemente ha podido demos-trarse que una estrategia multifactorial escapaz de reducir de forma significativa elRCV de los pacientes con DM tipo 213.La hipertensin arterial est habitualmen-te asociada con la DM tipo 214, dado queambos trastornos comparten un mismomecanismo patognico, el de la resisten-cia a la insulina, que a su vez es tambinla causa de la dislipemia que presentancon frecuencia estos pacientes. Al menosel 80% de los pacientes con DM tipo 2tienen hipertensin arterial en algn mo-mento de su evolucin. Adems, un con-trol estricto de la presin arterial en lospacientes con DM produce una reduc-cin muy significativa de las complicacio-nes cardiovasculares15,16.El objetivo de este estudio ha sido cono-cer el riesgo coronario de los pacienteshipertensos con DM tipo 2 en el mbitode la atencin primaria y su distribucinen las distintas comunidades autnomas(CC.AA.), as como evaluar la reduccinde dicho RCV tras la aplicacin duranteun ao de un protocolo bsicamente diri-gido al control de la presin arterial.

Pacientes y mtodoPacientes y diseo del estudio

El estudio CORONARIA se dise para evaluar las di-ferencias en el riesgo coronario de pacientes con hi-pertensin arterial y RCV elevado (hipertensin arte-rial y al menos otro factor de RCV asociado) queviven en las distintas CC.AA. de Espaa, as comopara evaluar el cambio en el riesgo coronario tras unao de tratamiento de la hipertensin. El tratamientoiba dirigido a obtener una presin arterial inferior a140/90 mmHg en la poblacin general y a 130/85mmHg en diabticos o pacientes en prevencin se-cundaria, adems de controlar los otros factores deRCV presentes en cada paciente. Para alcanzar losobjetivos propuestos en el control de la presin arte-rial se utiliz amlodipino (5 o 10 mg/da), solo o aa-dido al tratamiento antihipertensivo previo, y se acon-sej el control de los factores de riesgo presentes encada caso siguiendo las recomendaciones de la Or-ganizacin Mundial de la Salud (OMS)17. Se progra-m un seguimiento de un ao, durante el cual se realiz 4 visitas, en las que se llevaba a cabo unaevaluacin clnica. En las visitas inicial y final se reali-z una determinacin de las concentraciones plas-mticas de lpidos. La presin arterial se midi si-guiendo las recomendaciones de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS). La seleccin de los pacientes lo llevaron a cabo1.720 mdicos de atencin primaria, distribuidos porlas 17 CC.AA. (no se consideraron las ciudades aut-nomas), en nmero proporcional a los habitantes decada una de ellas y teniendo en cuenta la distribu-cin rural/urbana de cada comunidad, a razn de unmximo de 5 pacientes consecutivos mayores de 18aos, de cualquier sexo y con presin arterial igual osuperior a 140/90 mmHg y, adems, con al menosotro factor de riesgo aadido. El perodo de recluta-miento se limit a 2 meses. El tamao de la muestranecesario para alcanzar el objetivo principal fue de6.392 pacientes y se calcul a partir del porcentajede cambio respecto al valor basal en el RCV calcula-do segn la frmula de Framingham18 (objetivo prin-cipal del estudio). Por otra parte, se calcul el nme-ro mnimo de pacientes necesarios para obtenerestimaciones fiables de los intervalos de confianzadel 95% para el RCV en cada comunidad autnomay tipo de prevencin (primaria o secundaria). El n-mero de sujetos en cada comunidad autnoma debaser superior a 31 y se obtuvo utilizando la aproxima-

cin de normalidad para muestras grandes. Se reclu-t a un total de 7.468 pacientes. Diversos aspectosdel estudio CORONARIA han sido objeto de otra pu-blicacin19.El estudio CORONARIA incluye datos de 7.253 pa-cientes con hipertensin arterial y al menos otro fac-tor de RCV; de ellos, 5.148 no eran diabticos en lavisita de seleccin y 2.105 s lo eran (29,02%). 5.849pacientes completaron el seguimiento, de los que1.696 se haban considerado diabticos en el ingreso(29,57%). Se presentan datos basales, demogrficos,de factores de RCV y del riesgo coronario, para todaEspaa y para las distintas CC.AA., de los pacienteshipertensos con DM tipo 2, y los resultados se com-paran con los de pacientes hipertensos no diabti-cos. Se presentan datos comparativos entre la visitainicial y final de los pacientes que finalizaron el segui-miento.

Variables consideradas y conceptos

La hipertensin arterial se defini como un valor de presin arterial igual o mayor de 140/90 mmHg ( 135/85 mmHg en prevencin secundaria y DM)con o sin tratamiento antihipertensivo. La DM se de-fini como valores de glucemia basal mayores oiguales a 126 mg/dl o la utilizacin de tratamientoantidiabtico. Los controles y el tratamiento de la hi-perglucemia no han sido objeto de este estudio, y encada caso se ha seguido las pautas habituales. El control de la presin arterial se defini como unapresin arterial menor de 140/90 mmHg en la pobla-cin general o inferior a 130/85 mmHg en diabticoso pacientes de prevencin secundaria17. El controldel colesterol se defini siguiendo los criterios esta-blecidos por el Adult Treatment Panel III20. Se consi-deraron factores de riesgo a efectos de la inclusin:edad (en mujeres, ms de 65 aos, y en varones,ms de 55 aos), tabaquismo, colesterol total mayorde 250 mg/dl, DM, enfermedad cardiovascular pree-xistente y antecedentes de enfermedad cardiovascu-lar en familiares de primer grado. Los pacientes pasaron un examen mdico en el quese registr los datos siguientes: peso, talla, presin ar-terial, frecuencia cardaca y antecedentes de DM, dis-lipemia, hipertensin, consumo de tabaco, infarto demiocardio y angina. Asimismo se registr si haban re-cibido procedimientos de revascularizacin miocrdi-ca o si se les haba diagnosticado de insuficiencia car-daca congestiva, enfermedad vascular cerebral,enfermedad vascular perifrica, retinopata y/o nefro-pata crnica. Se constataron las lesiones en otros r-ganos diana diagnosticadas o referidas en el historialclnico de cada paciente: hipertrofia ventricular iz-quierda, diagnosticada por cualquier mtodo (electro-cardiograma, ecocardiografa o radiologa); presenciade proteinuria y/o elevacin de la concentracin plas-mtica de creatinina; signos ecocardiogrficos o ra-diolgicos de aterosclerosis vascular, y por ltimo, es-tenosis arterial local o lesiones generalizadas en losvasos del fondo de ojo. Se tom una muestra de san-gre venosa para estudio de lpidos, glucemia y cons-tantes. Se interrog a los pacientes sobre cuestionesrelativas al seguimiento de las recomendaciones de laOMS con respecto a la dieta hiposdica, el consumode grasas animales, la realizacin de ejercicio fsico yla abstencin o consumo moderado de alcohol17. Asi-mismo, se les pregunt si seguan tratamiento antihi-pertensivo, hipocolesterolemiante o cualquier otro; delos primeros se anotaron los especficos y las dosis.Todos estos procedimientos y cuestionarios fueron re-alizados directamente por los mdicos correspondien-tes de asistencia primaria.Se consider RCV de cada paciente el porcentaje deriesgo de experimentar un acontecimiento cardiovas-cular en los 10 aos siguientes, calculado segn elmodelo propuesto en el estudio Framinghan18 y tam-bin aplicando las correcciones propuestas para po-blacin espaola, que denominamos riesgo calibra-do REGICOR21. Para facilitar y simplificar las com-paraciones, los clculos de RCV se realizaron exacta-mente igual en pacientes diabticos y no diabticos yen los que se encontraban en prevencin primaria osecundaria. En prevencin secundaria se considera-ron aquellos que con anterioridad haban tenido uninfarto de miocardio, se les haban realizado un pro-cedimiento de revascularizacin, se les haba diag-nosticado o presentaban de angina de pecho, enfer-

medad vascular cerebral, enfermedad vascular peri-frica, insuficiencia cardaca crnica o nefropata cr-nica, tanto diabticos como no diabticos. El clculodel riesgo coronario en los pacientes en prevencin se-cundaria se efectu slo a efectos comparativos delriesgo primario o bsico de dichos pacientes y care-ce de valor predictivo demostrado o reconocido.

Anlisis estadstico

Se realizaron comparaciones entre los pacientes dia-bticos y los no diabticos y entre los valores inicialesy los finales. Las variables cuantitativas se presentancomo medias (desviacin estndar) y las variablescualitativas como porcentajes. Se utilizaron el test dela 2 para comparar los porcentajes entre diabticos yno diabticos y la prueba de la t de Student para ana-lizar las diferencias entre datos cuantitativos. La pre-valencia de DM en cada comunidad autnoma y elriesgo basal de enfermedad cardiovascular se compa-raron con los resultados globales de Espaa a partirde un anlisis de la variancia (ANOVA). Los cambiosobservados de las distintas variables en cada grupo,desde el comienzo al final del estudio, se analizaronmediante un anlisis de la covariancia (ANCOVA). Seconsideraron diferencias estadsticamente significati-vas cuando el valor de p era inferior a 0,05. Para elanlisis estadstico se utiliz el procedimiento PROCGLM del paquete estadstico SAS versin 8.2.

ResultadosDatos basales. Visita inicialUn 29% de la poblacin estudiada tenanDM. En la tabla 1 se presentan los datosbasales de la prevalencia estimada en lasdistintas CC.AA. segn la prevencin seaprimaria o secundaria y segn el sexo. LaDM fue ms frecuente en la mujer tantoen prevencin primaria como en secunda-ria (p < 0,05), y en esta ltima ms queen la primaria en los 2 sexos (p < 0,05).En algunas CC.AA. como Andaluca, Ex-tremadura, Murcia y la Comunidad Va-lenciana su frecuencia fue significativa-mente superior a la media en uno u otrosexo, mientras que en Madrid y el PasVasco fue inferior (p < 0,05). En la tabla 2 se presentan datos basalesde factores de riesgo, afectacin de rga-nos diana, antecedentes familiares y ries-go coronario de pacientes diabticos encomparacin con los no diabticos segnel tipo de prevencin en el que se encon-traban. Los hipertensos diabticos tienenms edad que los no diabticos; estas di-ferencias son mayores en varones y enprevencin primaria. El ndice de masacorporal (IMC) es mayor en las mujeresdiabticas, tanto en prevencin primariacomo en secundaria; en varones slo losque estn en prevencin secundaria tie-nen un IMC ligeramente superior al delos no diabticos. Los diabticos hiper-tensos, aunque mal controlados, siguentratamiento hipotensor con ms frecuen-cia que los no diabticos, sobre todo losque se hallan en prevencin primaria; sinembargo, este hecho no se ve reflejadoen las cifras promedio de la presin arte-rial sistlica y muy poco en la diastlica.El colesterol total y la fraccin LDL en ge-neral son similares en diabticos y nodiabticos; nicamente las mujeres dia-bticas en prevencin primaria presentan

COSN AGUILAR J ET AL. RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL EN ESPAA. ESTUDIO CORONARIA

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unos valores promedio ligeramente infe-riores. Las mujeres diabticas tienen lafraccin cHDL significativamente inferiora las no diabticas tanto en prevencinprimaria como secundaria, diferenciasque no se dan en los varones diabticos.Los triglicridos estn significativamenteelevados en los diabticos de ambos se-xos y en cualquiera de los 2 tipos de pre-

vencin. Slo los varones diabticos enprevencin primaria presentan una me-nor prevalencia de fumadores. Existe unatendencia en todas las circunstanciasconsideradas a presentar mayor porcen-taje de hipertrofia ventricular izquierda enlos pacientes diabticos, alcanzando ni-vel de significacin en los varones enprevencin secundaria y tambin cuando

comparamos las prevalencias globales(un 28,3% en diabticos frente a un21,3% en no diabticos; p < 0,0001). Laafectacin de rganos diana es significa-tivamente mayor en los diabticos encualquiera de las condiciones estudiadasy en el conjunto de individuos (el 47,8frente al 35,6%; p < 0,0001), y es mximaen varones en prevencin secundaria.

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TABLA 1

Prevalencia de diabetes mellitus en las distintas comunidades autnomas segn el tipo de prevencin y el sexo

*Significacin estadstica respecto a la media global de Espaa.

Prevencin primaria Prevencin secundaria

Mujeres Varones Mujeres Varones

N Diabticos (%) p* N Diabticos (%) p* N Diabticos (%) p* N Diabticos (%) p*

Espaa 1.950 26,6 1.930 19,7 1.159 37,9 1.321 29,5Andaluca 338 28,4 333 22,5 218 41,7 260 38,1 < 0,05Aragn 60 28,3 69 17,4 37 43,2 31 32,3Asturias 43 25,6 35 17,1 32 28,1 36 22,2Baleares 43 27,9 49 32,7 < 0,05 26 38,5 20 30,0Canarias 104 36,5 111 25,2 55 34,5 56 37,5Cantabria 20 5,0 25 12,0 13 30,8 16 18,8Castilla-La Mancha 88 26,1 64 18,8 52 42,3 43 34,9Castilla y Len 115 23,5 125 13,6 80 36,3 100 25,0Catalua 326 33,1 345 18,6 184 39,1 225 33,8Comunidad Valenciana 194 38,1 < 0,05 207 22,7 138 39,9 146 22,6 < 0,05Extremadura 71 25,4 55 30,9 < 0,05 44 56,8 < 0,05 50 22,0Galicia 157 23,6 127 19,7 86 38,4 98 28,6La Rioja 33 24,2 33 12,1 10 20,0 10 40,0Madrid 179 19,0 < 0,05 193 14,5 < 0,05 100 44,0 136 27,2Murcia 60 41,7 < 0,05 54 18,5 36 44,4 43 23,3Navarra 23 26,1 15 20,0 13 46,2 17 47,1Pas Vasco 96 19,8 < 0,05 90 17,8 35 20,0 < 0,05 34 17,6

TABLA 2

Factores de riesgo en prevencin primaria y secundaria segn el sexo y la presencia de diabetes mellitus

Los datos se expresan como media (desviacin estndar) o como porcentaje. IMC: ndice de masa corporal; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ECV: enfermedad cardiovascular.

Mujeres Varones

Sin diabetes Diabetes mellitus p Sin diabetes Diabetes mellitus p

Prevencin primariaEdad (aos) 63,2 (11,8) 64,3 (9,9) 0,0445 59,1 (11,3) 61,3 (10,6) 0,0005IMC (kg/m2) 28,5 (4,4) 29,6 (4,6) < 0,0001 28,3 (3,5) 28,5 (3,7) 0,3877PAS (mmHg) 163,4 (13,3) 162,4 (14,0) 0,1016 161,7 (12,0) 162,9 (13,2) 0,0796PAD (mmHg) 95,4 (8,8) 93,5 (9,0) < 0,0001 96,6 (7,5) 95,6 (9,4) 0,0223Frecuencia cardaca (lat/min) 77,7 (9,1) 77,6 (8,3) 0,7727 77,2 (9,0) 78,1 (9,4) 0,0904Colesterol total (mg/dl) 238,0 (38,4) 232,8 (36,9) 0,0062 236,4 (38,1) 234,7 (40,2) 0,4091cLDL (mg/dl) 157,1 (36,1) 152,0 (35,0) 0,0065 158,0 (34,4) 155,8 (35,9) 0,2734cHDL (mg/dl) 53,5 (13,7) 50,0 (12,1) < 0,0001 48,2 (12,0) 47,4 (12,0) 0,2171Triglicridos (mg/dl) 141,0 (58,1) 157,6 (66,2) < 0,0001 157,8 (68,8) 165,2 (75,2) 0,0602Fumadores 19,1% 16,4% 0,1560 58,5% 49,7% 0,0016HVI 10,3% 11,8% 0,3209 12,4% 15,5% 0,1039Antecedentes familiares de ECV 43,5% 34,4% 0,0045 39,9% 40,1% 0,9564Lesin de rganos diana 14,0% 19,8% 0,0012 15,9% 20,7% 0,0235Nuevo diagnstico 53,7% 37,8% < 0,0001 59,6% 48,9% < 0,0001Riesgo ECV a 10 aos 12,3 (6,4) 22,9 (9,8)

Riesgo cardiovascular basal

El riesgo calculado de enfermedad coro-naria a los 10 aos es, en todas las cir-cunstancias, significativamente mayor enlos pacientes diabticos que en los nodiabticos. En la mujer es casi el doble;en el varn el riesgo coronario es muchomayor que en la mujer y se incrementacon la DM y todava vuelve a incremen-tarse en los pacientes diabticos en pre-vencin secundaria, hasta alcanzar cifrasdel 18,5% (riesgo calibrado REGICOR) ydel 45,4% en cifras no corregidas (segnFramingham) (tabla 2). En la tabla 3 sepuede apreciar la distribucin del RCVcorregido para poblacin espaola21 enprevencin primaria y secundaria (eneste ltimo caso, slo a efectos compara-tivos, como un ndice del riesgo previo ala aparicin de la enfermedad) en las dis-tintas CC.AA. La DM significa en casi to-das ellas y en los 2 sexos un riesgo prxi-mo al doble del que tiene la poblacin nodiabtica.

Comparacin entre la visita inicial y la final

En la tabla 4 se comparan los valorespromedio de los factores de riesgo en si-tuacin basal y tras el ao de seguimien-to, as como los cambios producidos enlos valores de riesgo coronario calculadosegn Framingham y segn REGICOR.El tratamiento de la presin arterial produjodescensos significativos (p < 0,0001) tantoen la presin sistlica como en la diastlicamuy similares en diabticos y no diabti-cos, y se alcanz valores promedio de136,1/80,2 y 135,6/80,0 mmHg en diab-ticos y no diabticos, respectivamente. Es-tos descensos significaron el control de lahipertensin slo en un 20,2% de los dia-bticos y en un 45,9% de los no diabticos(p < 0,0001). En ambos grupos hubo unmejor control de la presin arterial diastlica(en el 68,9% de los diabticos y en el 79,9%de los no diabticos) que de la sistlica.Al inicio del estudio un 82,6% de los dia-bticos y un 84,3% de los no diabticospresentaban valores elevados de coleste-rol total. Los valores promedio de coleste-rol total (234,6 frente a 237,6 mg/dl; p