rickets ios is

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Medicina Interna de MxicoVolumen 26, nm. 2, marzo-abril 2010180

Ricketsiosis. Presentacin de dos casos, en medio de un brote en

Mexicali, Baja California

Hiram Javier Jaramillo Ramrez, * Moiss Rodrguez **

RESUMEN

Se comunican dos casos de pacientes jvenes con cuadro de ebre, exantema e insuciencia orgnica, tratados en Mexicali, Baja Cali-

fornia. En ambos se diagnostic, postmortem, infeccin por Rickettsia ricketsii; estos fueron dos de varios casos que se presentaron en

esta comunidad, en medio de un brote de 119 casos probables y 27 conrmados por IFA o PCR. Fallecieron diez pacientes.

Palabras clave:Rickettsia ricketsii, exantema, ebre en estudio.

ABSTRACT

The present case, young man, with picture of fever, exanthema and organic failure, in Mexicalis city, Baja California, in whom diagnostic

posmortem infection for Ricketsia ricketsii, being this one of several cases presented in this community, in the middle of an outbreak.

Key words:Rickettsia ricketsii, exanthema, Ricketsiosis.

Caso clnico

Med Int Mex 2010;26(2):180-182

Rickettsiaes una bacteria cocobacilar asociada con

artrpodos, pero que frecuentemente puede in-

fectar a los humanos, produce la ebre manchada

de las montaas rocosas, entre otras ebres manchadas.

La garrapata del perro frecuentemente es el vector im-

plicado. Suele manifestarse con ebre y exantema, como

estos casos. El diagnstico en estos paciente se realiz

posmortem, lo que contribuy al diagnstico posterior enpacientes con el mismo cuadro clnico en la misma zona

geogrca, establecindose la existencia de un brote en

Mexicali, BC.

CASO CLNICO 1

Paciente masculino de 22 aos de edad, que ingres a

urgencias el da 23 de enero de 2009. Neg alcoholismo,

* Mdico del Servicio de Medicina Interna.

** Epidemilogo. Hospital General de Mexicali, Baja California.

Correspondencia: Dr. Hiram Javier Jaramillo-Ramrez. Calle delHospital sin nmero, Centro Cvico, Mexicali 21000, BC.Recibido: 14 de diciembre, 2009. Aceptado: febrero, 2010.

Este artculo debe citarse como: Jaramillo-Ramrez H, RodrguezM. Ricketsiosis. Presentacin de dos casos, en medio de un broteen Mexicali, Baja California. Med Int Mex 2010;26(2):180-182.

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tabaquismo, toxicomanas, sin parejas sexuales de riesgo.

Combe negado. Promiscuidad, con perros y gatos. No

haba tenido enfermedades exantemticas, operaciones,

enfermedades alrgicas y tampoco recibi trasfusiones.

El padecimiento actual se inici 10 das previos a su

ingreso, con ataque al estado general, cefalea global, sin

factores atenuantes, sin predominio de horario y sin vmi-

tos. No focalizacin, tratado con antibiticos orales sin quehubiera especicado cules y amikacina parenteral, adems

de analgsicos. Una semana despus se agreg a su malestar

dolor epigstrico, opresivo, que se irradi a ambos hipo-

condrios. Anorexia. Acudi a consulta con cuatro mdicos

distintos, quienes lo diagnosticaron con infeccin de vas

respiratorias y gastritis. Dos das previos a su ingreso de-

sarroll ictericia generalizada, motivo por el que fue trado

al servicio de Urgencias de nuestro hospital.

A su ingreso se encontraba con tensin arterial de 90-30

mmHg, frecuencia cardiaca de 131 por minuto, frecuencia

respiratoria de 32 por minuto, temperatura de 37.8 C, con

tinte ictrico generalizado, con exantema maculopapular

generalizado y petequias, neurolgicamente ntegro, sin

datos de irritacin menngea y sin adenomegalias cer-

vicales. En la exploracin cardiopulmonar se encontr

normal. En el abdomen se encontraron: exantema, dolor

a la palpacin media y supercial de todo el abdomen, sin

rebote, con hepatomegalia de 9 cm por debajo del borde

costal, con hepatodinia. Esplenomegalia. No Giordano.


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Ricketsiosis

En las extremidades tambin haba exantema. La fuerza,

la sensibilidad, los pulsos y los reejos eran normales.

Los exmenes de laboratorio a su ingreso fueron:

biometra hemtica con Hb de 13.5; hematocrito de 41%,

VGM: 92, HCM: 29, CMHC: 32, leucocitos: 7,600, neu-

trlos 76%, linfocitos 2.9%, plaquetas: 23,000. TP de

16.2/12.6, TTp: 36.7/26, Na: 141, K: 4.4, Cl: 103, glucosa:

127, BUN: 58, urea: 125, Cr: 2.7, TGO: 156, TGP: 53,

bilirrubinas totales de 9.03, con 6.04 de la directa, EGO:

Den: 1.015, pH: 5, albmina +, Hb: +, leucocitos: 22-24,

eritrocitos: 7-9, clulas epiteliales moderadas, cilindros

granulosos, bacterias abundantes. Virus B, C y VIH ne-

gativos. Anti DNA negativo, C3, C4 normales.

La placa de trax, al igual que la tomografa computada,

demostr neumona de focos mltiples.

Se trat inicialmente con soluciones cristaloides, sinrespuesta, por lo que se decidi administrarle aminas

presoras, adems de levooxacino y claritromicina. La

evolucin en Terapia Intensiva fue hacia el deterioro en

menos de 24 horas, con ebre persistente, que no dismi-

nuy con la aplicacin de paracetamol intravenoso, con

insuciencia respiratoria que amerit ventilacin mecnica

con parmetros altos del ventilador. Se decidi pronacin

para manejo de la insuciencia respiratoria. Se mostr

oligrico, con deterioro progresivo de la funcin renal.

Los hemocultivos y urocultivos no tuvieron desarrollo

bacteriano a las 48 horas.Cuatro das despus de su ingreso tuvo paro cardiaco

irreversible a maniobras.

Posterior al deceso se recibieron los resultados de: IgM

Rickettsia ricketsii, con ttulos de 4096.

CASO CLNICO 2

Paciente masculino de 19 aos de edad, con antecedente

de tabaquismo de tres cigarrillos por semana y tres litros

de cerveza a la semana. El resto de los antecedentes de

importancia fueron negados.

Ingres al servicio de Urgencias de nuestro hospital

el da 2 de julio de 2009, debido a un cuadro de una se -

mana de evolucin con ataque al estado general, ebre

no cuanticada, con tratamientos mltiples por parte de

facultativos y sin mejora. Previo a su ingreso tuvo ideas

delirantes, lo que lo motiv acudir al hospital. A su in-

greso estaba normotenso, sin ebre, sin taquicardia, con

exantema petequial generalizado, con rigidez de nuca,

Kerning y Brudzinky presentes, fondo de ojo normal,

sin afectacin de pares craneales, sin alteraciones de las

funciones corticales generales ni especcas. Babinski

izquierdo. A la exploracin cardiopulmonar y de abdomen

no se encontraron alteraciones. Hiperreexia bilateral.

Trombocitopenia de 49,000. Ante el cuadro febril tuvo

alteraciones neurolgicas, con irritacin menngea. Se

le administr ceftriaxona a dosis de 2 gramos cada 12

horas y ampicilina 1 gramo cada cuatro horas; dos horas

despus de su ingreso tuvo estado de choque, que amerit

el inicio de aminas presoras, por no responder a volumen.

No reaccion al tratamiento. Falleci seis horas despus

de su ingreso. El resultado de PCR positivo paraRickettsia

ricketsii se recibi postmortem.

DISCUSIN

La ebre manchada de las montaas rocosas es causada

por Rickettsia rickettsi i, que ha sido llamada el gran

imitador.1

Rickettsia es una bacteria cocobacilar asociada con

artrpodos, pero que frecuentemente puede infectar a los

humanos. El orden de laRickettsiase ha dividido en tres

familias:Rickerrsiacea, Bartonellaceae,yAnaplasmata-

ceae. Esta bacteria se trasmite mediante la mordedura de

un artrpodo infectado o por sus heces.2 La garrapata de

los perros es la principal implicada en los brotes.Derma-centor variabilisha sido el vector en los brotes de Estados

Unidos, Dermacentor andersoniien la regin oeste del

ro Mississippi,Rhipicephalus sanguineusen el brote de

Arizona entre 2002 y 2004, al igual que en estos casos

que presentamos.3

El cuadro clnico suele iniciarse a los cinco a siete

das de ocurrida la mordedura de la garrapata, aunque el

tiempo puede variar de 2 hasta 14 das. El cuadro clnico

inicial es inespecco, con cefalea, nuseas que pueden

llevar al vmito, mialgias, malestar general, artralgias,

dolor abdominal que puede confundirse con abdomen

agudo y ebre.4

El rash aparece entre el tercero y quinto da de iniciado

el cuadro y suele ser diseminado. Existe 10%, aproximada-

mente, de pacientes que no tendrn estas lesiones, lo que

vuelve ms difcil el diagnstico. Y suelen ser pacientes

que recibieron tratamiento con antibiticos antes de la

aparicin de las lesiones, lo que incrementa la mortalidad.5

Estas lesiones se inician como maculopapulares eritemato-


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Jaramillo Ramrez H J y Rodrguez M

sas con diseminacin centrpeta, que incluye a las palmas y

plantas, posteriormente suelen trasformarse en petequiales

y, por lo general, nunca son pruriginosas.

Suele existir afectacin multiorgnica ocasionada por

vasculitis, neumonitis, tos, hemorragia, edema, confusin,

convulsiones,6 conjuntivitis, alteraciones retinianas, arrit-

mias, insuciencia renal y gangrena digital.7,8

Estos pacientes suelen tener diversas alteraciones en

los exmenes de laboratorio, entre las ms destacadas

est la trombocitopenia, los leucocitos pueden mostrarse

elevados, bajos o normales, por lo que no son tiles.

Suele existir hiponatremia, elevacin de transaminasas,

hiperbilirrubinemia, azoemia, prolongacin de tiempos

de coagulacin.6,9,10

La lista de diagnsticos diferenciales es amplia:

meningococcemia, mononucleosis infecciosa, hepatitisviral, leptospirosis, infeccin por parvovirus (quinta en-

fermedad), roseola e infeccin por enterovirus. En reas

tropicales la ebre tifoidea, leptospirosis y dengue suelen

ser otras posibilidades.

La biopsia de piel es una herramienta diagnstica

til, jada en formaldehdo, y observada con inmunoo-

rescencia directa, que brinda una sensibilidad de 70% y

especicidad de 100%, aunque sta disminuye si se trata

previamente con tetraciclinas o cloranfenicol.10

El diagnstico de ricketsiosis es mejor conrmado sero-

lgicamente con anticuerpos uorescentes indirectos (IFApor sus siglas en ingls, indirect uorescent antibody).10Los

anticuerpos aparecen tpicamente a los 7 a 10 das despus

de iniciado el cuadro y el momento ptimo para la obtencin

es a los 14 a 21 das, con ttulos mnimos para el diagnstico

de 1:64. En ocasiones, los resultados no se obtienen hasta

que el paciente se encuentra convaleciente o ha fallecido.

Otra prueba que resulta de utilidad es la reaccin en cadena

de polimerasa (PCR). Las reacciones de Weill-Felix de-

tectan reaccin cruzada con anticuerpos contra antgenos

deProteus vulgarisOX2 y OX19; sin embargo, no se ha

establecido la sensibilidad ni especicidad.

Si bien el cuadro clnico inicial resulta inespecco, la

sospecha de la enfermedad y el inicio del tratamiento antes

de cinco das, conere un mejor pronstico, disminuye la

mortalidad a 6.5 vs23% para quienes reciben tratamiento

despus de los cinco das.

El tratamiento se basa en tetraciclinas. En los adultos

el frmaco recomendado es la doxiciclina a dosis de 200

mg fraccionado en dos tomas, por un lapso de siete das.

Otra opcin de tratamiento es el cloranfenicol a dosis de

50 mg/kg/da fraccionado en cuatro dosis.

En nuestra comunidad, a pesar de conocer este brote,

an muchos mdicos no sospechan esta enfermedad. En

ocasiones, el diagnstico se realiza en forma muy tarda,

hasta que el paciente fallece. El cuadro clnico suele ser

muy variado y el ndice de sospecha debe ser alto. Slo

as lograremos evitar que existan ms casos que se diag-

nostiquen posmortem. En el primer caso que describimos,

contaba con reaccin de Weill-Felix con OX2 y OX19

elevados, que si bien es una prueba inespecca y no cono-

cemos su sensibilidad, este paciente tena niveles elevados.

Ambos casos con zoonosis importante, que seguramentecontribuyeron al contagio.

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