RICARDO BLAS MEDINA COORDINADOR: DR MANUEL DOSAL

ASESOR: DR RODRIGO ARREDONDO

Amenaza de parto pretérmino

Introducción

El nacimiento pretérmino representa al 10-15% de todos los nacimientos.

La prematurez es la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas de RN

Clasificación

Semanas de Gestación Clasificación

0-20 Aborto - FMR

21-26 APP Producto Inmaduro

27-36 APP Producto Prematuro

37-42 Parto a Termino Producto Maduro

> 42 Parto Postérmino

Definición

APP

Presencia de contracciones efectivas, acompañadas de modificaciones cervicales después de las 20 y antes de las 37 semanas de gestación.

Riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%).

Factores de Riesgo

Factores genéticos Bajo nivel socioeconómico Madre < 18 ó > 40 años Violencia familiarAbuso de sustancias-

Adicciones Bajo índice de masa

pregestacional Antecedentes parto

pretérmino

Aborto tardío Embarazo múltiple Anomalías uterinas Traumatismos-Qx abdominal en el emb. Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis

Las mujeres con un parto pretérmino anterior tienen una posibilidad de recurrencia entre el 17 y 37 %

American College of Obstetricians and Gynecologists.

Diagnóstico

Contracciones uterinas en número de 6 o más durante 1 hora.

Exploración física (descartar otro posible foco de origen de dolor.)

TV:  No es efectivo como predictor de PP en mujeres sin FR, por lo tanto no se utiliza rutinariamente.

US Transvaginal

Acortamiento cervical Signo del embudo A medida que disminuye la longitud del

cervix > es el riesgo de PP. Se considera una longitud sin modificaciones

en el 3er trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.

Herniación de membranas

La progresión de la herniación en forma de "Y" a una en forma de "V" y luego en forma de "U", se asoció a una menor edad gestacional al parto, mientras que la herniación con forma de "V" se asoció a parto de término.

Factor pronóstico

La herniación de las membranas en el segundo trimestre tiene una variabilidad significativa y una asociación significativa con menor edad gestacional al parto.

Historia natural de la herniación de las membranas ovulares en mujeres en alto riesgo de

parto prematuro espontáneo (1) Berghella V, Owen J, MacPherson C, Yost N, Swain M, Dildy GA, Miodovnik M, Langer

O, Sibai B. Obstet Gynecol 2007;109(4):863-9

Fibronectina Fetal

Su función es mantener unidas las membranas fetales a la decidua durante el embarazo. Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cervico vaginales.

Fibronectina Fetal

Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24.

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino

Niveles de Estriol

Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos.

Valores de E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación Si la repetición del test a la semana era también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6,86.

Citocinas Cervicovaginales

Interleucina-1(beta)Interleucina-6Interleucina-8 Interleucina 10 TNF

Test rapido de phIGFBP-1

(phIGFBP) Se basa en la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromatografía en secreciones cervicales.

PhIGFBP-1 es secretada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se desprenden de la decidua.

Manejo Inicial

Signos vitales Historia clínica y evolución del embarazo. Estimar la edad gestacional. Exploración obstétrica

Exploracion Obstetrica

Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.Valoración del abdomen (altura uterina,

estática fetal).Especulum: visualización del cérvix

(descartar amniorrexis, metrorragias).Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto

vaginal. - Frotis endocervical. - Extensión de frotis vaginal para Gram (sin fijar). - Sedimento y urinocultivo

Amnioscentesis

Amniocentesis (< 1% de RPM):

Glucosa Leucocitos Tinción de Gram Cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios Cultivo de micoplasmas Cariotipo (valorar según edad gestacional)

Riesgo

Pacientes de alto riesgo: presentan uno o más de los siguientes criterios

Criterios clínicos Criterios ecográficos:

Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34

longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas

Gestación múltiple Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas

Portadora de cerclaje cervical en gestación actual

Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más

Tratamiento

A partir de la semana 35.0 se suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, se administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.

A partir de la semana 36.0 se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico.

Tratamiento

Si existe dinámica uterina (DU) en pacientes de bajo riesgo de parto pretérmino:

Reposo y observación 2-3h horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales.

Considerar la necesidad de administrar una dosis única de 20 mg de nifedipina.

Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo 24 h.

Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u observación durante 12-24 h.

Inicialmente, no se administrará tratamiento

tocolítico ni corticoides. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta corta de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático.

Si existe dinámica uterina (DU) en pacientes de alto riesgo de parto pretérmino

Ingreso, reposo absoluto 24 h y control materno-fetal (RCTG/8-12 h, cts/6h).

Corticoides

Inmadurez pulmonarEntre las 24.0 y 33.6 semanas: 12 mg

Betametasona según pauta de una dosis diaria durante dos días, y proseguir según protocolo específico si persiste el riesgo.

Terapia Tocolítica

Contraindicaciones Absolutas 

1.- RPM con sospecha o evidencia de infección2.- Placenta previa con hemorragia importante3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento prematuro de placenta)4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o vasculopatía grave5.- Nefropatía crónica en evolución6.- Malformaciones congénitas graves7.- Feto muerto 8.- Dilatación mayor de 6 cm9.- Arritmia cardíaca o cardiopatía no compensada10.- Hipertermia sin causa aparente11.- Hipertiroidismo

Contraindicaciones Relativas

1.- Trabajo de parto con más de 4cm de dilatación2.- HTA grave3.- Preeclampsia grave y eclampsia5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico

β Miméticos

Mecanismo de acción es por la activación de la enzima adenilciclasa, que mediante la disminución de calcio reduce la interacción de la actina-miosina, evitando la contracción uterina

TaquifilaxiaTerbutalina: Infusión continua a dosis de

5mg/min (disolver 5 ámpulas de 5mg en 1000 ml de S. Glu al 5%). La dosis se incrementa en 1 ml/min cada 15 min hasta alcanzar la respuesta deseada.

Tocolíticos

El objetivo será la inhibición de la dinámica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir, y pasar a pauta oral a las 24-48h.

Cambiar de fármaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensación de ahogo y/o opresión torácica y/o cualquier otra sintomatología atribuible a posibles efectos secundarios de los bmiméticos.

Sulfato de Magnesio

Se ha convertido en el tocolítico de primera línea en el tratamiento a corto plazo para frenar el parto prematuro idiopático.

Es útil sobre todo cuando se emplea en la etapa inicial y cuando el orificio cervical interno tiene una dilatación menor de 2 cm.

Como alternativa tocolítica y en los casos en los que los b-miméticos están contraindicados.

Disminuyen la incidencia de parálisis cerebral y hemorragia intraventricular.

Nifedipino

(Inhibidor del canal del calcio): Tocolítico efectivo de administración oral – Disminuye el influjo de calcio a la célula.

Menos efectos secundarios (Vasodilatación)Dosis 10mg c/6hContraindicado en pacientes con disfunción

renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva, nitroglicerina transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia a la nifedipina o hipotensión clínica en circunstancias basales.

Atosiban

(Antagonista de la oxitocina): Fármaco de elección en gestaciones múltiples y cardiópatas, en pacientes diabéticas pregestacionales o gestacionales.

Analogo competitivo, se liga a receptores en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibiendo a su vez la liberación de prostaglandinas en estos sitios

Actividad Antidiuretica

Dosis: Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido

inmediatamente por 300 μg/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 μg/min por más de 45 hs. 

Indometacina

(Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas): Útil sobretodo en APP precoces (<26sg). Dosis: 50 mg/6 h vo. (Alternativas: vía vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100mg/12h de mantenimiento).

De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestación.

Antimicrobianos

Paciente con exposición de la bolsa amniótica en vagina

Pacientes que presenten como hallazgos en la amniocentesis: Tinción de Gram con gérmenes o glucosa < 5 mg/dl o cultivo positivo de líquido amniótico.

Antimicrobianos

Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: ampicilina 1g/6h iv + gentamicina 80 mg/8 h iv.

 No mostraron beneficios con el uso de antibióticoterapia para prevenir el parto pretérmino en pacientes con membranas intactas

Finalización del embarazo

Será criterio de finalización:la corioamnionitis clínica 34.0 sdg, madurez comprobada y algún signo

de infección intraamniótica (glucosa < 5 mg/dl, tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo en el líquido amniótico).

Taquicardia mayor a 120 latidos/min. Hipotensión mayor del 20% de cifras basales Extrasistoles

Ruptura de membranas Hemorragia Diabetes descompensada Feto muerto o malformado Preeclampsia-eclampsia Retardo severo del crecimiento extrauterino Cardiopatía descompensada Trabajo de parto avanzado Madurez pulmonar documentada

Bibliografía

To MS, Skentou C et al. Cervical length and Funneling at 23 weeks of gestation in prediction of spontaneous early preterm delivery Ultrasound Obstet Gynecol 2001;(18):200-203.

Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayes G, Fulla Y, Carbol D, Goffinet F. “Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor”. Am J Obstet Gynecol 2006; 194(1): 138-43

Roberto Ahued Ahued, Carlos Fernandez del Castillo et al “Ginecología y obstetricia aplicadas” Manual Moderno, Mexico DF 2003