Órgano de la facultad de ciencias · cias de la salud, universidad tecnológica de pereira. pablo...

Imagen portada: Leftventriculographyduringsystoleshowingapicalballooningaki-

nesiswithbasalhyperkinesisinacharacteristictakotsuboventricle.Author: Tara C Gangadhar, Elisabeth Von der Lohe, Stephen G Sawa-da and Paul R Helft.

ThisfileislicensedundertheCreativeCommonsAttribution2.0Ge-nericlicense

Comité asesor del presente número:

• JoséFernandoLópez MedicinaFísicayRehabilitación• RafaelAlarcónVelandia Psicogeriatría• LuzCristinaLópez Recreación• JuanFaridSánchez EpidemiologíaClínica• MauricioGarcíaCardona ActividadFísicaySalud• LuisHumbertoAndrade NeurologíaClínica• JohnnyGutiérrezSilva MedicinaInterna.Cardiología• AlejandroLópezCardona OrtopediayTraumatología• CarlosDaniloZapata ActividadFísicaySalud• GermánAlbertoMoreno EpidemiologíaClínica

LarevistaMédicadeRisaraldaesunapublicacióndelaFacultadCienciasdelaSaluddelaUniversidadTecnológicadePereira.

www.utp.edu.co e-mail:[email protected]

Larevistaseencuentraadmitidaenel ÍndicedePublicacionesSeriadasCientíficasyTecnológicas(Publindex)encategoríaC;enLILACS(LiteraturaLatinoamericanaydelCaribeenCienciasde laSalud)deBIREME;yenEBSCO(Mexico).

©2009FacultadCienciasdelaSaluddelaUniversidadTecnológicadePereira.DerechosReservados.

Edición700ejemplares

ÓRGANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

RectorUTPLUISENRIQUEARANGOJ.

VicerrectorAcadémicoJOSEGERMÁNLÓPEZQ.

VicerrectorAdministrativoFERNANDONOREÑAJ.

VicerrectordeInvestigaciones,InnovaciónyExtensiónSAMUELOSPINAMARÍN

DecanoFacultaddeCienciasdelaSaludSAMUELEDUARDOTRUJILLO

DirectorJOSÉCARLOSGIRALDOT,Mg

COMITÉ EDITORIAL

JUANCARLOSARANGOLASPRILLA,PhD(UniversidaddeNewJersey)

ROBERTWILkINS,PhD(UniversidaddeOxford).

JORGEENRIQUEGÓMEZMARÍN,PhD(UniversidaddelQuindío)

MARÍAELENASÁNCHEZ,PhD(UniversidaddelValle)

JULIOCÉSARSÁNCHEZNARANJO,PhD(UniversidadTecnológicadePereira).

COMITÉ CIENTíFICO

JUANCARLOSARANGOLASPRILLAPhDenNeurosicología.DocenteInvestigador

UniversidadNewJersey

ROBERTWILkINSPhDenFisiología.DocenteInvestigador

UniversidaddeOxford

JUANCARLOSSEPúLVEDAPhDenInmunología.DocenteInvestigadorUni-

versidadTecnológicadePereira

PATRICIAGRANADAECHEVERRyPhDenCienciasSociales,NiñezyJuventud.DocenteInvestigadorUniversidadTecnológica

dePereira

JOSÉWILLIAMMARTÍNEZPhDenEpidemiología.DocenteInvestigador

UniversidadTecnológicadePereira

Diseño,Diagramación:UniversidadTecnológicadePereira

CentrodeRecursosInformáticosyEducativosSeccióndiseño

[email protected]

VOL 16 N°1 MAYO DE 2010

Editorial

• Percepcionesdelimpactodelaemergenciasocialenlaeducaciónmédica....................................5Samuel Eduardo Trujillo Henao

Trabajos originales

• Análisisbiomecánico(antropométricoycinemático)enniñosconparálisiscerebralespástica........................7José Armando Vidarte Claros, José Alcides Acero, Mónica Yamile Pinzón Bernal

• RepresentacionessocialessobreresponsabilidadcivilmédicaenlosestudiantesdeMedicinadelaUniversidadTecnológicadePereira,2008.............. 21Manuel José Hurtado Medina

Artículos de Revisión y de Reflexión

• Diferenciaciónclínicaentreladepresiónmayoryladepresióneneltrastornoafectivomayor................ 29John Jairo Castañeda Ramírez, Alexander Moreno Aguirre, Rafael Patrocinio Alarcón Velandia

• Fiebrepordengue:guíasdemanejo........................... 41Harold Miranda Rosero, Ricardo Martínez García, Juan José Ospina, Pablo Andrés Castaño

• Competencia:Variacionesyfuga.Hacialanocióndeser competente. ............................................... 53Rodolfo A. Cabrales Vega

Reporte de caso

• CardiomiopatíadeTako-tsubo:reportededoscasos....... 63Harold Miranda Rosero, Santiago Salazar, Pablo Andrés Castaño, Juan José Ospina Ramírez

Instrucciones para presentación de manuscritos .............69

Instrucciones para presentación de bibliografías .............70

Cont

enid

o

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Fiebre por dengue: guías de manejo.

Harold Miranda Rosero.

Médico Internista. Docente Programa de Postgrado en Me-dicina Interna - Clínica los Rosales - Clínica Comfamiliar. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira.

Ricardo Martínez García.

Médico Internista Infectólogo. Docente Programa de post-grado en Medicina Interna, Clínica los Rosales, Clínica Comfamiliar. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira.

Juan José Ospina.

Médico Interno, Programa de Medicina, Facultad de Cien-cias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira.

Pablo Andrés Castaño.

Médico Interno, Programa de Medicina, Facultad de Cien-cias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira.

Resumen

El presente artículo refleja conceptos generales clínicos relacionados con una de las enfermedades de gran impacto epidemiológico a nivel nacional, que han llevado a la movilización de diferentes recursos para su control y manejo. Se presentan criterios de gran utilidad para abordar su manejo en los servicios de urgencia tomando como referencia la normatividad aprobada para su control.

Palabras clave:dengue,fiebre,hemorragia

Recibido para publicación:08-03-2010

Aceptado para publicación:26-04-2010

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Introducción

Eldengueesunapatologíadealtopoderepidémicoque en los últimos años se ha venido presentandoen sus formas clásica y hemorrágica, como se handefinido en una gran parte del territorio nacional,debido a la alta dispersión del vector en el país,constituyéndose en un evento que reviste especialinterésensaludpública.

Esnuestrointerésdaraconocercriteriosútilesparaeldiagnósticoymanejodeloscasosdedengue,enconcordancia con la evidencia clínica disponibleactualmente,conelpropósitodebrindarunamejoratenciónalaspersonasafectadasy,deesamanera,reducir laocurrenciadecomplicacionesyel riesgodemuerte.

Definición.

Eldengueesunaenfermedadfebrilaguda,causadapor un arbovirus, lo que significa que el agenteetiológico es trasmitido a las personas a travésde la picadura de mosquitos. El virus del denguees un virus RNA de cadena simple que pertenecea la familia Flaviviridae y ha sido clasificado en 4serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4, cadauno de los cuales es genética y antigénicamentediferente. La infección que produce resulta en unamplio espectro de presentación clínica, que vadesdeformassubclínicasyleveshastaformasgravesconsangradoyshock.

Epidemiología.

Eldenguehasidoreportadoencasi70países,conalrededor de 5millones de casos notificados entreel2000y2007.Hastaladécadadel80lasregionesmásafectadasporestaenfermedadfueronelsurestedeAsiaylaregióndelPacíficooeste.Enlosúltimosaños el dengue ha incrementado en Centro y SurAmérica,zonasqueahoracuentanconel70%deloscasosenelmundo.EnColombia,PerúyVenezuelasehanidentificadoloscuatroserotiposdedengue.LaOMSestimaquecercade50millonesdeinfeccionesy22milmuertespordengueseproducencadaaño.

En Colombia, en el lapso comprendido entre 1978a 2008, se han registrado oficialmente en el paísun total de 803.157 casos dedengue, estimándoseque ocurren anualmente un promedio de 25.177casos,loquecorrespondea119.8casospor100.000habitantes en riesgo, pero hasta el 31 de marzode 2010 las Secretarías Departamentales habíaninformadoalInstitutoNacionaldeSaluduntotalde43.496casosdedenguedeloscualesel8%(3.616)correspondenadenguegrave,yenRisaralda4.355casosdeloscuales179fueroncasosgraves.

Fisiopatología.

La infestación porAedes aegypti está en el 90%del territorio nacional situado por debajo de los2.200 m.s.n.m. El virus del dengue entra vía pieltransmitidoporlapicaduradehembrasdemosquitosdel género Aedes. Después de un período deincubaciónde4-10días,lainfecciónporcualquierade los cuatro serotipos de dengue puede producirunamplioespectrodecondicionesclínicas,aunquela mayoría de las infecciones son asintomáticas osubclínicas.Durantelafaseagudadelaenfermedadelvirusestápresenteenlasangreysudesapariciónde este compartimiento generalmente coincidecon la defervescencia. La primoinfección produceinmunidaddeporvidafrentealserotipoinfectante,e inmunidad cruzada frente a los otros serotipospor 2-3meses. Los factoresde riesgoparadengueseverosonlainfecciónsecundariaporotroserotipo,laedad(niñosyancianos),laraza(masenblancosqueennegros),ylasenfermedadescrónicas(asma,anemiadecélulasfalciformes,diabetes).Losniñosenparticular,sonmenossusceptiblesquelosadultospararecuperarsedelafugaplasmáticayportantoestánenmayorriesgodepresentardenguegrave.Estudios seroepidemiológicos apoyan la teoríade que anticuerpos cruzados no neutralizantesproducidosdurantelaprimerainfecciónoadquiridospasivamente por transmisión placentaria, se unenaepítopesenlasuperficiedeunserotipodiferentededengueyfacilitanlauniónalreceptorFcdelascélulas presentadoras de antígeno y su posteriorincorporación intracelular. El aumento del númerode las células infectadas resulta en una alta carga


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viral e inducción de una respuesta inmunológicaamplificada. Durante una segunda infección, loslinfocitos T de memoria con reacción cruzadatambién son activados rápidamente, proliferan,producen citoquinas y mueren por apoptosis. Lasrespuestas inmunes humoral y celular contribuyena que esto suceda debido a la generación deanticuerpos neutralizantes y la activación de loslinfocitos CD4+ y CD8+. Después de la infección,anticuerpos serotipo-específicos y cruzados (noneutralizantes)permanecenmediblesensangreporaños.Losmecanismosqueconducenaenfermedadseveraporfugaplasmáticanoestánbienaclaradospero parecen estar mediados por activaciónendotelial. La activación demonocitos y linfocitos

Tinfectados,delcomplemento,ylaproduccióndemediadores inflamatorios, son los responsables deestosefectos.Latrombocitopeniaestárelacionadaconalteracionesdelamegacariocitopoyesisdebidoa la infección de las células hematopoyéticas queresulta en disfunción plaquetaria, aumento de ladestrucciónyelconsumo.Lahemorragiapuedeserunaconsecuenciadelatrombocitopenia,ladisfunciónplaquetariaylacoagulaciónintravasculardiseminda(CID). En resumen, un desbalance transitorio demediadores inflamatoriosocurreduranteeldenguesevero probablemente por una alta carga viral, loqueconduceadisfuncióndelascélulasendoteliales,alteracióndelacoagulación,fugaplasmática,shockysangrado.



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Cuadro clínico

Se han descrito 3 fases en la evolución clínica delpacienteconinfecciónpordengue(figura1):

1. Fase febril: típicamente se desarrolla fiebrealtade inicio súbito, conunaduraciónde2-7díasque frecuentementeestáacompañadaderuborfacial, rashcutáneo,mialgias,artralgiasycefalea.Algunospacientespuedenmanifestardolor faríngeo e inyección conjuntival. Laanorexia,lasnáuseasyelvómitosoncomunesen esta fase. Inicialmente, puede ser difícildistinguir clínicamente el dengue de otrasenfermedades febriles, un test de torniquetepositivoincrementalaposibilidaddedengue.

Manifestaciones hemorrágicas levescomo epistaxis y gingivorragia, e inclusotrombocitopenia, pueden verse en esta fase,sin que esto clasifique al dengue como grave.Después de algunos días de fiebre puededesarrollarse hepatomegalia. La primeraanormalidadenelhemogramaesladisminuciónprogresiva de los leucocitos, lo cual es muysugestivodedengue.

2. Fase crítica: Cuando la fiebre comienza adescendera37.5-38gradosomenosypermanecepor debajo de este nivel, generalmente entreeldía3-7delaenfermedad,puedeocurrirunincremento de la permeabilidad capilar quesereflejaconun incrementodelhematocrito.Esto marca el inicio de la fase crítica, quegeneralmenteduraentre24-48horas.

En esta fase pueden ser evidentes los signosdealarma(tabla1).Laleucopeniaprogresiva,seguidadeunrápidodescensoenlasplaquetas,precedealafugaplasmática,cuyogradopuedevariar hastaproducir derramepleural, ascitis,einclusoderramepericárdico,quepuedenserrevelados por una radiografía de tórax o unaplacaabdominal.

El shock ocurre cuando una gran cantidad deplasma se ha fugado al espacio intersticial,extravascular y generalmente está precedidopor signosdealarma; si el shock seprolonga,

la hipoperfusión resultante produce fallamultiorgánica, acidosis metabólica y CID, lacualasuvezproducehemorragiaseveralacualdisminuyeelhematocrito.

Los pacientes que presentan choque por dengueusualmentecursancon:

• Pulsodébilyrápido

• Presióndepulsoestrecha(<20mmHg)

• Hipotensión

• Pielpálida,fríaysudorosa

• Alteracióndelestadomental

Tabla 1. Signos de alarma en infección por dengue.

Desapariciónsúbitadelafiebre-hipotermiaDolorabdominalintensoycontinuoVómitopersistenteHipotensiónortostáticaHepatomegaliadolorosaSangradomayor(hematemesisomelena,hemorragiavaginalmayor)ExtremidadesfríasocianóticasPulsodébilyrápidoAgitaciónoletargiaDisminucióndeladiuresisIncrementosúbitodelhematocritoDificultadrespiratoriaTrombocitopeniamenorde100.000ocaídaabruptadelrecuentoplaquetario

3. Fase de recuperación o convalecencia: Si elpacientesobrevivealafasecrítica,seproduceuna reabsorción gradual de fluidos desde ellíquido extravascular hacia la circulación, quepuededurarde48-72horas;mejoraelestadogeneral, retorna el apetito, desaparecen lossíntomas gastrointestinales y hay estabilidadhemodinámica.Algunos pacientes desarrollanun rash (llamado islas blancas enmar rojo),otrosunpruritogeneralizado; labradicardiaylos cambioselectrocardiográficos soncomunesen esta fase. El hematocrito se estabiliza opuede descender un poco debido al efectodilucional de la reabsorción de líquidos. Losleucocitos empiezan a ascender después de



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que la fiebre ya desaparece, pero el ascensode las plaquetas generalmente se producedespuésdelarecuperacióndelosleucocitos.SepuedepresentardificultadrespiratoriadebidoaderramepleuralyascitissiseadministraronLEVexcesivamente.

Hoy en día se debe definir el estado clínico delpacientesegúnlossiguientesconceptos:

Dengue clásico: Todo paciente que presente unaenfermedad febril aguda de hasta siete días, deorigen no aparente, acompañada de 2 o más delos siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular,mialgias, artralgias, postración, exantema, puedeestaracompañadoonodehemorragiasyquetengaunhemogramasugestivodeenfermedadviral,yqueademástengaantecedentededesplazamiento(hasta15díasantesdeliniciodesíntomas)oqueresidaenunáreaendémicadedengue.

Dengue con signos de alarma:Pacientequecumplecon la anterior definición y además presentacualquieradelossiguientessignosdealarma:Dolorabdominalintensoycontinuo,vómitospersistentes,diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensiónpostural,hepatomegaliadolorosa>2cms,disminucióndeladiuresis,caídadelatemperatura,hemorragiasen mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia(<100.000).

Dengue grave: paciente con las siguientesmanifestaciones:

1.Extravasaciónseveradelplasmaconducentea:

• SíndromedeChoquepordengue(SCD)

• Acúmulo de líquidos con dificultadrespiratoria

2.Hemorragiasseverassegúncriterioclínico

3.Dañogravedeórganos:

• Hígado:TGOoTGP>oiguala1.000

• Sistema Nervioso Central: alteracionesestado de consciencia (convulsiones,inconsciencia)

• Corazón:miocarditisomiocardiopatía

Atención del paciente

Diagnóstico

Ennuestromedio, lamediciónde IgMes lapruebamás fácilmente disponible con una sensibilidad yespecificidadporencimadel93%.Sinembargo,estetest solosehacepositivodespuésdel sextodíadeiniciados los síntomas, lo cual significa que no esútil para el diagnóstico durante lamayor parte delafasecríticadeldengue.Unainfecciónpreviaconla vacunación contra otroflavivirus, comoel de lafiebreamarilla,puedeproducirunfalsopositivoenlos resultados de los anticuerpos. La confirmacióndecasodedenguerequieredepruebasdiagnósticasespecializadascomoseseñalóanteriormenteenloscriteriosdecasoconfirmado,lascualesgeneralmentesoloestándisponiblesenlaboratoriosdereferencia.

Diagnóstico diferencial

En nuestro medio los principales diagnósticosdiferencialessonlaleptospirosisylamalaria,otrasenfermedades para tener en cuenta se resumen acontinuación:



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FASE FEBRIL

Síntomassimilaresainfluenza Influenza,sarampión,mononucleosisinfecciosa,Síndromeretroviralagudo

Enfermedadesfebrilesconrash Rubeola,sarampión,fiebreescarlatina,meningococcemia,reaccionespordrogas

Enfermedadesdiarreicas Rotavirus,otrasinfeccionesentéricas

Enfermedadesconmanifestacionesneurológicas

Meningitis/encefalitisConvulsionesfebriles

FASE CRíTICA

Infecciones Leptospirosis,malaria,fiebretifoidea,hepatitisviral,gastroenteritisaguda,sepsis

Neoplasias Leucemiaaguda

OtrasAbdomenagudoCetoacidosisdiabéticaDesordenesplaquetarios(p.e,PTI)

Manejo

Paso 1. Evaluación del paciente

Historia clínica:Debeincluiryevaluar:

• Inicio y duración de la fiebre y/o demásmanifestacionesdelaenfermedad

• Tolerancia de la vía oral y cantidad delíquidosingeridos

• Presenciadesignosdealarma

• Diarrea

• Cambiosenelestadomental,convulsiones,mareo

• Diuresis

• Existencia de familiares, cohabitanteso vecinos con dengue, viaje a áreasendémicas (considerar posibilidad demalaria, leptospirosis), condicionescoexistentes (embarazo, obesidad,diabetes,hipertensión,etc)

Examen físico:Debeincluir:

• Evaluaciónestadomental

• Evaluaciónestadodehidratación

• Evaluacióndelestadohemodinámico

• Verificar si hay taquipnea, respiraciónacidótica,signosdederramepleural

• Verificar si hay dolor a la palpaciónabdominal,hepatomegalia,signosascitis

• Buscarrashymanifestacioneshemorrágicas

• Realizar test torniquete (repetir sipreviamente ha sido negativo o si no haymanifestacioneshemorrágicas)

• Tomar lapresiónarterialenbipedestacióny en supino para buscar hipotensiónortostática

Paraclínicos:

• Cuadro hemático al ingreso:Sielpacienteestá en la fase febril temprana sirvepara determinar el hematocrito basaldel paciente; en caso que el paciente



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se presente después de varios días desintomatología,sepuedenutilizarvaloresdehematocritobasadosenlaedadyelgéneroparaestablecersihayhemoconcentración.La leucopenia sugiere fuertemente lapresenciadedengue.

• Cuadro hemático de control diario: Unrápido descenso de las plaquetas paraleloaunaumentodelhematocritoessugestivodeprogresodelafugaplasmáticaenlafasecrítica de la enfermedad. Si es posible,medicionesmásfrecuentesdelhematocritoaisladamente son recomendadas como seplanteamásadelante.

Otros paraclínicos como las pruebas de funciónhepática y de función renal, los tiempos decoagulación, los gases arteriales y el lactato, laradiografíadetóraxylaecografíaabdominal,debenserconsideradossegúnelcaso.

Paso 2. Diagnóstico, evaluación de la fase y la severidad de la enfermedad

Conbaseenlahistoriaclínica,elexamenfísicoyelcuadro hemático, se debe determinar si el cuadroclínico del paciente sugiere dengue o hay otrodiagnósticomásprobable,lafasedelaenfermedadenlaqueseencuentraelpaciente(febril,crítica,deconvalecencia),sihaysignosdealarma,elestadodehidratación, el estadohemodinámico, la necesidaddehospitalizaciónysihaycriteriosdeseveridad.

Paso 3. Tratamiento

Seconsideran3grupos:

Grupo A: pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente

Son los pacientes con tolerancia de la vía oraly capacidad para ingerir líquidos en adecuadacantidad y orinar al menos una vez cada 6 horas,quenotienensignosdealarmasobretodocuandolafiebredisminuye,conadecuadosoportesocialyquenotienenotraindicaciónparahospitalización.

Idealmente estos pacientes deben ser citadosdiariamente para verificar la progresión de laenfermedad o bien explicarles cuando reconsultarinmediatamenteyentregarleslossignosdealarmaylasrecomendacionesporescrito,lascualesincluyen:

• BeberabundanteslíquidosidealmenteSRO,jugosdefrutayotroslíquidosquecontenganelectrolitosyazúcar(tenerespecialcuidadoen este punto si el paciente es diabético)para recuperar las pérdidas por fiebre yvómito.

• Tomar acetaminofén para el control de lafiebre y el alivio del disconfort. No usaraspirina, ibuprofeno u otrosAINES ya quepuedenagravarelsangrado.

• Reconsultar si: no hay mejoría clínica,deterioroclínicocuandolafiebrecomienzaabajarohadesaparecido,sepresentadolorabdominal severo,hayvómitopersistente,las extremidades están frías y sudorosas,existe cambios del nivel de conciencia,hay sangrado (por ejemplo melenas,hematemesis, emesis en cuncho de café,sangrado vaginal), no orina por más de 6horas.Pacienteconrecuentodeplaquetasentre 50.000 y 100.000/mm3 sin signos dealarma debe evaluarse en las siguientes24 horas con hemograma y recuento deplaquetas. Esta decisión depende de lacondiciónclínicadecadapaciente.

Grupo B: pacientes que deben ser admitidos a hospitalización

En este grupo se incluyen los pacientes con signosde alarma o condiciones coexistentes que puedenhacer que la enfermedad o su manejo sean máscomplicados, como el embarazo, los niños, losancianos,obesidad,diabetesmellitus, insuficienciarenalyenfermedadeshemolíticascrónicas.



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Lossiguientessoncriteriosdehospitalización:

SIGNOSDEALARMA Cualquieradelossignosdealarmadescritosanteriormente

INDICADORESDEPOSIBLEFUGAPLASMÁTICAy/OSHOCk

Deshidratación,intoleranciavíaoral,incapacidaddeingerirlíquidosporotracausaLipotimia,postraciónduranteladefervescenciaHipotensiónpostural/HipotensiónExtremidadespálidas,frías,sudorosasy/ocianóticas

SANGRADO Sangradoespontáneoindependientementedelrecuentodeplaquetas

FALLADEÓRGANO Renal,hepática,neurológicaocardíaca

ALTERACIONESDELABORATORIO

Aumentodelhematocrito.Trombocitopenia<50.000plaquetasEntre50.000y100.000plaquetasdependedelestadoclínico.

CONDICIONESCOEXISTENTES EmbarazoComorbilidades:DM,HTA,úlcerapéptica,anemiashemolíticasNiñosyancianos

CRITERIOSSOCIALES Pacientesquevivensolosoquevivenlejosdeuncentroasistencial

- Para los que tienen signos de alarma el plan es el siguiente:

• Obtener un hematocrito de referenciaantesdeiniciarlahidratación.Administrarlíquidos isotónicos (SSN 0.9%, Hartman)así: iniciar con 6cc/kg/h la primera hora,luego reducir a 4cc/kg/h por 3 horas, yluego reducir a 2cc/kg/h de acuerdo a larespuestaclínica.

• Revalorar al paciente clínicamente y si esposiblerepetirlamedicióndehematocrito;si la condición clínica del pacientesigue igual o mejora o si el hematocritopermanece igual o presenta un aumentomínimo,sedebecontinuarcon2cc/kg/h,3horasmás.

• Si los signos vitales empeoran o elhematocrito aumenta rápidamente,incrementarloslíquidosa7cc/kg/hporunahora.Revalorarclínicamenteysiesposiblenuevamenterepetirelhematocrito.

Latasademantenimientodeloslíquidosendovenososdebeserelvolumenmínimorequeridoparamantenerlaperfusiónyunadecuadogastourinario(0.5-1cc/kg/h).Generalmenteloslíquidossonrequeridospor

24-48hrs,durantelahidrataciónsedebenmedirlossignos vitales y la perfusión periférica a intervalosentre1-4hrssegúnelestadoclínicodelpaciente.

-Para los que No tienen signos de alarma el plan es el siguiente:

• Líquidos endovenosos a tasa demantenimiento; estos pacientes según latoleranciadelavíaoralolacapacidaddeingerir líquidos deben pasarse a líquidosorales abundantes tan pronto como seaposible.

Grupo C: pacientes que requieren manejo intrahospitalario urgente (con síndrome de shock por dengue o dengue grave)

- Paciente compensado: sedebeiniciarlíquidosisotónicosa10cc/kg/horalaprimerahora,silacondicióndelpacientemejorasedebereducirlatasadeadministracióndelíquidos;sinohaymejoría, repetir un bolo de 20cc/kg/hora. Sidespués de este bolo hay mejoría, reducir latasadeinfusión.



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- Paciente descompensado (con hipotensión): Administrar un bolo de 20cc/kg en 15min, sihaymejoríaadministrar10cc/kgen1horaeirdisminuyendo. Si no hay mejoría después delprimerbolo,verificarsihaysignosdesangrado,ysiloshay,administrarconcentradoglobular.Sinohay sangrado,administrarun segundobolode 20cc/kg/ en 30 minutos. Si hay mejoría,continuara10cc/kg/heirdisminuyendo.Sinohaymejoríaadministraruntercerbolode20cc/kg/henunahora.

En un paciente con shock lo ideal es que lamonitorización de los signos vitales se haga demanera continua, e idealmente en una unidad decuidados intermedios o críticos. El hematocritodebería medirse idealmente cada 6 horas encaso de shock descompensado, igualmente estospacientes requierenmedicióndegasesarteriales ylactato, función renal, función hepática y pruebasde coagulación, para documentar si existe fallamultiorgánica,acidosismetabólicay/oCID.

La medición del hematocrito en los pacientes conshock por dengue es esencial, un descenso conrespecto al valor basal es indicador de sangradoy necesidad de trasfusión de hemoderivados,un aumento indica hemoconcentración con fugaplasmática y la necesidaddeunmayor númerodebolosdeLEV.

Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas.

Elsangradodemucosaspuedeocurrirencualquierpaciente con dengue pero si el paciente estáestable con la administración de LEV, el sangradodebe considerarse menor. Estos sangrados levesgeneralmentemejoranen la fasedeconvalecenciaorecuperación.

En los pacientes con trombocitopenia severa(<50.000) se debe ordenar reposo absoluto paraprotegeralpacientedetraumayasíreducirelriesgodesangrado,deigualformanosedebenadministrarinyeccionesintramuscularesparadisminuirelriesgode hematomas. Debe aclararse enfáticamente quela transfusión de plaquetas en la trombocitopeniasevera no está indicada como medida profilácticaparaprevenirelsangrado.

Cuando ocurre sangrado mayor generalmente lafuente es gastrointestinal o vaginal; los pacientesque están enmayor riesgo de sangradomayor sonaquellosconshockprolongadoy/orefractario,fallarenal o hepática, acidosis metabólica persistente,losqueconsumencrónicamenteAINES,lospacientescon antecedentede ulcera péptica y los pacientesanticoaguladosyaquelloscontraumareciente.

Elsangradomayoroseverorequieredetransfusiónde concentrado globular y puede reconocerse porlossiguientessignos:

- Sangrado evidente o visible en unpaciente con inestabilidad hemodinámica,independientementedelhematocrito.

- Una disminución del hematocrito después dela administración de LEV en un paciente coninestabilidadhemodinámica.

- Shock refractario (que no responde a laresucitacióninicialconLEV)

- Shockhipotensivoconhematocritobajo/normaldespuésderesucitaciónconfluidos.

- Persistencia de acidosis metabólica,especialmenteenpacientecondolorabdominalydistención.

Latransfusióndehemoderivadosesunprocedimientoquesalva lavidacuandohaysangradomayor,peroestadeberealizarseconmuchocuidadoporelriesgodesobrecargadevolumen.

La transfusión incluye 5-10cc/kg de concentradoglobular fresco. Es muy importante recalcar quela transfusión de concentrado de plaquetas tienemuy poca evidencia como medida profiláctica yde tratamiento. Se puede considerar cuando haytrombocitopenia severa, recuento de plaquetasmenorde10.000/mm3yconsangradomayor.Elusodeplasmafrescocongelado(PFC) escontroversialen el sangrado severo, las guías de la OMS 2009no lo recomiendan y en general no está indicadoamenos que se documente CID (caracterizada porprolongación del TP y el TPT, trombocitopenia,disminución del fibrinógeno –inicialmente puede



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sernormal-,dímeroDpositivo),encuyocasodebeprocederse así: PFC 10cc/kg y concentrado deplaquetas0,1-0,2U/kg

Tratamiento de soporte

ACETAMINOFÉNEnelpacienteconfiebrey/omalestarquetoleralavíaoral

PROTECCIÓNGÁSTRICA

OmeprazoloRanitidinasegúntoleranciadelavíaoraloSucralfate

MANEJONÁUSEAS/VÓMITO

Antieméticossihaynáuseasy/ovómitoquecontribuyealadeshidratación

MANEJOPRURITO Antihistamínicosipruritogeneralizado

SOPORTEINOTRÓPICO

Encasoderequerirseenpacientesconshockpordengue

Criterios de traslado a UCI

Todos los casos de choque o inestabilidadhemodinámicajuntoconacidosismetabólicasevera(pH<7,2,HCO3<10meq/L)

Criterios de alta hospitalaria

Paracumplirestacondición,debenestarpresentestodoslossiguientescriteriosclínicosydelaboratorio:nofiebrepor48horas,mejoríadelacondiciónclínica(estado general, apetito, estado hemodinámico,diuresis, no dificultad respiratoria) y aumento delrecuentodeplaquetas(>50.000/mm3).

Diagnóstico en casos de mortalidad

Toda muerte debe ser investigada. Se debe tenermuestradesueroalmacenadadetodopacientequepuedeevolucionar amuertepara la realizacióndelaboratoriosespecíficos.

• Cuando el paciente fallece se debe hacer unanecropsiaclínica,porserunamuerteporuneventodeinterésensaludpública,sedebentomarfragmentos

dehígado, riñón, corazón,bazo,pulmón,gangliosycerebro,conelfindeesclarecerlaetiologíadelamuerte.

•Paralarealizacióndeexámeneshistopatológicoseinmunohistoquímicos,elmaterial recolectadodebeser almacenado en un frasco con formol taponadoal 10% y transportadoen temperatura ambiente.Asuvezsedebealmacenartejidoensoluciónsalinanormalydebeserrefrigeradoconelfinderealizarpruebasvirológicas.



Vol16N°1Mayode2010

Bibliografía

1. Ministeriode laProtecciónSocial. InstitutonacionaldeSalud.Guíadeatenciónclínicadeldengue,Bogotá,2010.

2. Tomashek,kayM.DengueFever(DF)andDengueHemorrhagicFever(DHF),CDC,Atlanta,2009

3. WHO.Denguehemorrhagicfever:diagnosis,treatment,preventionandcontrol,2ndedition.Geneva,WorldHealthOrganization,1997.

4. WHO.Dengue:guidelinesfordiagnosis,treatment,preventionandcontrol.Newedition.Geneva,WorldHealthOrganization,2009.

5. Wilder-SmithA,SchwartzE.Dengueintravelers.NEnglJMed,2005;353(9):924–32

6. Deen JL, Harris E, Wills B, et al. The WHO dengue classification and case definitions: time for areassessment.Lancet,2006;368:170.

7. EndyTP,ChunsuttiwatS,NisalakA,LibratyDH.Epidemiologyof inapparentandsymptomaticacutedenguevirusinfection:aprospectivestudyofprimaryschoolchildreninkamphaengPhet,Thailand.AmJEpidemiol,2002;156:40.

8. kalayanarooj S, VaughnDW,Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acutedengueillness.JInfectDis,1997;176:313.

9. Halstead,SB.Dengue.Lancet,2007;370:1644.

10. Rigau-Perez JG, LauferMk.Dengue-relateddeaths inPuertoRico, 1992-1996: diagnosis and clinicalalarmsignals.ClinInfectDis,2006;42:1241.

11. ChhouryM,RubleG,HongR,etal.Hospital-baseddiagnosisofhemorrhagicfever,encephalitis,andhepatitisinCambodianchildren.EmergInfectDis,2002;8:485.

12. SolomonT,DungNM,VaughnDW,etal.Neurologicalmanifestationsofdengueinfection.Lancet2000;355:1053.

13. ChanDP,TeohSC,TanCS,etal.Ophthalmiccomplicationsofdengue.EmergInfectDis,2006;12:285.

14. Wilder-SmithA,TambyahPA.Severedenguevirusinfectionintravelers.JInfectDis,2007;195:1081.

15. AndersonkB,ChunsuttiwatS,NisalakA,etal.BurdenofsymptomaticdengueinfectioninchildrenatprimaryschoolinThailand:aprospectivestudy.Lancet,2007;369:1452.

16. WichmannO,GasconJ,SchunkM,etal.Severedenguevirus infection intravelers:riskfactorsandlaboratoryindicators.JInfectDis,2007;195:1089.

17. FreedmanDO,WeldLH,kozarskyPE,etal.Spectrumofdiseaseandrelationtoplaceofexposureamongillreturnedtravelers.NEnglJMed,2006;354:119.

18. Blacksell SD, Newton PN, Bell D, et al. The comparative accuracy of 8 commercial rapidimmunochromatographicassaysforthediagnosisofacutedenguevirusinfection.ClinInfectDis,2006;42:1127.



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