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Hospital Hipólito Unanue de Tacna Volumen 8. Nº 1. Abril 2015

Revista Médica Hospital Hipólito Unanue de Tacna

Hospital Hipólito Unanue de TacnaVolumen 8. Nº 1. Abril 2015

Revista Médica

Comité Electoral

Pletismografía en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía aérea a la espirometría normal Edwin Condori Vargas

Reducción de la hipertensión arterial y riesgo cardiovascular global en los pacientes del programa de hipertensión arterial de Essalud-red Tacna entre los años 2010-2012Felix Fredy Ancalli Calizaya

Editorial3

Artículos Originales4

7

Muerte por fulguración en necropsias de leyUlises Papillón Mejia Rodriguez, Alex Ronald Mejia Rodriguez

10

Perfil epidemiológico de embarazo en adolescentes atendidas en el hospital “Hipílto Unanue” de Tacna, 2000-2013Tejada Vásquez, Edgar, Vargas Zeballos, Jaime, Villanueva Roque, Javier, Castañón Gutiérrez, Marlene

15

Patrones de resistencia a medicamentos antituberculosos de primera línea en la región Tacna-Perú, 2011-2014Carlos Alfonso Loayza Chambe, María Luisa Carpio Sánchez, Gledy Roxana Condori Gutierrez,Edwin Cecilio Condori Gutierrez, Ruth Beatriz Torres Castro

19

Experiencias de vida del paciente con tuberculosis Centro de Salud San FranciscoFlor de María Miranda S.

22

Eficacia de un programa nutricional demostrativo en las practicas alimentarias y en la ganacia de peso de las gestantes malnutridas del Centro de Salud Ciudad Nueva Tacna 2009Nery Rafael Bernabé

25

Nivel de autoestima de los escolares adolescentes de la I.E. Jorge Chávez del Distrito Gregorio Albarracín de Tacna, 2014Nancy Fresia Velasquez Yupanqui

28

Comportamiento del embarazo en mujeres mayores de 35 años Centro de Salud Ciudad Nueva 2011-2014Benilde Alcira Vega Acosta

31

Evolución de los indicadores maternos perinatales Hospital Hipólito Unanue de Tacna 1980-2014Manuel Ticona Rendón, Diana Huanco Apaza, Diana Ticona Huanco

34

Frecuencia de gestantes de 40 años a más y sus repercusiones materno perinatales en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, 2005-2014Diana Huanco Apaza, Luz Marina Liendo Cáceres

38

Casos Clínicos

Hepatopatía crónica severa y colangitis asociada a enfermedad poliquisticahepática y renal presentada en el Hospital Hipólito Unanue Tacna - PerúAldo Vargas Molineros, Ricardo Alvites Cuba

42

Muerte violenta por proyectil de arma de fuegoPamela de los Milagros Cáceres Cáceres, Honoria Hernández Saravia

44

ÍNDICE

Caso de metastasis pulmonar por coriocarcinoma imitando tuberculosis pulmonarEdwin Condori Vargas

47

Artículo de Revisión

El embarazo en adolescentes como problema socialLuz Marina Liendo Cáceres

49

Hipólito Unanue: un médico polifacéticoDiana Ticona Huanco

51

Hospital Hipólito Unanue de TacnaVolumen 8. Nº 1. Abril 2015

Revista Médica

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Lic. Irma Villar Agurto

Lic. Enf. Guadalupe Castillo Loza Dr. Manuel Ticona Rendón

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C.D. Luis Enrique Liendo AlcazarLic. Enf. Raquel Zevallos DelgadoLic. Nut. Dina Contreras Mendoza

As. Soc. Maritza Eyzaguirre SalgadoBlgo. Edith Nina AlaveLic. Irma Villar Agurto

Lic. Enf. Marisol Mayta LozaMéd. Rosario Valdivia Caballero

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EditorialLA SALUD EN EL PERÚ, COMO UN DERECHO HUMANO NO CUMPLIDO

La historia de la evolución de la salud en el Perú es la historia de la inestabilidad política, económica y administrativa, que, sin lograr superar las inequidades existentes desde la colonia, ha intentado, sucesivamente, mejorar racionalmente las condiciones sanitarias de la población peruana.

El concepto que rige la salud pública en la actualidad es indudablemente el de la Cobertura Universal en Salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como: Asegurarse de que todas las personas puedan utilizar los servicios de promoción, prevención, curación, rehabilitación y paliativos que requieran, y que éstos tengan una calidad tal que sean efectivos, asegurando que esta utilización no exponga al usuario a dificultades financieras. ...Tiene que ver con equidad, calidad y protección financiera.

El Perú, como casi todos los países de la región, cuenta con un sistema de salud que tiene una estructura fragmentada, reflejo de su historia y ordenamiento social, con un sistema privado para los ciudadanos que pueden acceder al mismo, un sistema contributivo para los que tienen trabajo formal, un amplio sistema público “para los más pobres” y otros subsistemas correspondientes a las fuerzas armadas, todos ellos funcionando con distintos niveles de financiamiento, calidad, accesibilidad y rendimiento.En una era en la que el enfoque a la salud es el de los derechos humanos, y los derechos humanos se respetan para todos los ciudadanos sin distinción, el tener distintos tipos de servicios para distintos “tipos” de peruanos parecería una contradicción .

Esta decisión sin embargo, requiere de un compromiso y apoyo político del más alto nivel, así como de una participación ciudadana concreta, elementos sumamente difíciles de conseguir.

Son muchas las piezas del complejo rompecabezas que es un sistema de salud. Ojalá los decisores sepan dar a cada una el lugar que les corresponde y materialicen las iniciativas en planes concretos para que juntos alcancemos el tan anhelado objetivo de la cobertura universal “nacional”, con equidad, para todos los peruanos .

Entrados al siglo XXI se ha logrado mantener un manejo equilibrado de la macroeconomía, lo que ha estimulado el anhelo de alcanzar más altas tasas de desarrollo. La participación de economistas en la conducción de la gestión social se ha hecho más evidente y, por ende, la presencia de epidemiólogos y planificadores en la salud pública. En el campo de la Salud Pública internacional las propuestas del Banco Mundial han desplazado a la OMS.

El déficit de mas de siete mil médicos especialistas reconocidos por el MINSA, es un déficit ultifactorial, que revela la ausencia una real política de recursos humanos, pues en vez de estimular el ingreso de los médicos en el sector publico se les auyenta con una de las remuneraciones mas bajas de América Latina, la aplicación de contratos lesivos como el CAS que nos brinda estabilidad y la falta de estimulos para la capacitación .

La reforma que necesita con urgencia nuestro sistema de salud debe apuntar a:

a) Subsanar su fragmentaciónb) Dotarlo de presupuesto suficientec) Fortalecer la rectoría del sectord) Sentar las bases para una seguridad social universale) Fortalecer el sistema público de salud y brindar un trato digno al recurso humano .

EDITOR PRINCIPAL

Dr. Manuel Ticona Rendón

INTRODUCCIÓN

Las pruebas de función respiratoria son herramientas esenciales para los neumólogos que se efectúan con diferentes propósitos: diagnóstico de enfermedades respiratorias, evaluación de la respuesta a tratamientos, vigilar la progresión funcional y valoración del pronóstico de diversas enfermedades.(1,2)

Las pruebas que con mayor frecuencia se utilizan para analizar la mecánica de la respiración, son la espirometría, pletismografía corporal. La espirometría, prueba más accesible y considerada el estándar de oro para medir obstrucción bronquial, tiene un papel crucial dentro del estudio de la función pulmonar: mide los flujos espiratorios forzados, los cuales evalúan principalmente los flujos aéreos proximales.(3,4) Teniendo en cuenta que, en enfermedades obstructivas de la vía aérea, como el asma, hay también un compromiso de la vía aérea pequeña y por consiguiente, alteración de los flujos aéreos distales, es que, en muchas otras ocasiones, la información aportada es insuficiente, por lo que debe ser complementada con otras herramientas distintas, capaces de darnos información sobre otros aspectos de la función pulmonar.(5)

La pletismografía (PG), considerada como el estándar de referencia para la medición absoluta de los volúmenes pulmonares al permitir determinar: volumen residual (VR), volumen de reserva espiratorio (VRE), capacidad residual funcional (CRF) o volumen de gas torácico (TGV) y capacidad pulmonar total (CPT),(6) además de realizar las medidas de resistencia como: resistencia total (Raw total), la resistencia específica de la vía aérea (sRaw), la conductancia (Gaw) y la conductancia específica (sGaw), permitiendo identificar el compromiso obstructivo de forma más precoz y confiable que con la espirometría(7-9), al igual que la detección de diferentes anormalidades de volúmenes pulmonares, bien descritas en el

asma como: hiperinflación, atrapamiento aéreo, defecto restrictivo y pseudorestrictivo.(10,11)

Se ha sugerido, por algunos autores, que la pletismografía es más sensible y específica para detectar las alteraciones que sugieren obstrucción de las vías aéreas centrales, en pacientes asmáticos asintomáticos.(12)

Basado en lo expuesto, es que decidimos estudiar los hallazgos pletismográficos en pacientes con sospecha de obstrucción bronquial sin alteración espirométrica, ante la falta de estudios en nuestro medio respecto a este tema, y con el fin de dar a conocer la utilidad de la pletismografía corporal total en el diagnóstico de enfermedades obstructivas bronquiales, evitar el subdiagnóstico y tratar, de forma oportuna, dichas enfermedades, que, además, aportarán mayores conocimientos y servirán de base a futuros estudios.

Se diseñó un estudio de corte transversal retrospectivo, observacional y analítico. La población de estudio estuvo constituida por pacientes que acudieron al Laboratorio de Función Pulmonar del Servicio de Neumología del Hospital PNP Luis N. Sáenz, durante el período comprendido de Enero del año 2011 hasta Marzo del año 2012, la cual fue de 45 pacientes, a los que se les realizó espirometría y pletismografía el mismo día, con e l equ ipo P la t inum E l i t e P l e thysmographTM - MEDGRAPHICS, que cumplieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión :

Criterios de inclusión- Pacientes con síntomas que sugieran procesos obstructivos

bronquiales: Tos, disnea, sibilantes, roncus.- Pacientes que habiendo sido seleccionados, presentan espirometría en límites normales, y a los cuales luego se les

MATERIAL Y METODOS

ARTICULO ORIGINAL

PLETISMOGRAFÍA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA A LA ESPIROMETRÍA NORMAL

PLETHISMOGRAPHY IN PATIENTS WITH SUSPICIOUS OF AIRWAY OBSTRUCTION WITH NORMAL SPIROMETRY

(1) Medico Neumólogo del H.H.U.T, Residentado en Hospital PNP Luis N. Saenz. Lima

Edwin Condori Vargas (1)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La pletismografía es más sensible y específica que la espirometría para detectar las alteraciones que sugieren obstrucción de las vías aéreas. El Material y Métodos: El objetivo del presente trabajo es estudiar los hallazgos pletismográficos en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía aérea a la espirometría normal. Se diseñó un estudio de corte transversal, retrospectivo, analítico en la población atendida en el Laboratorio de Función Pulmonar del Hospital L.N.S., obteniendo una muestra de 45 pacientes. Resultados: La edad media fue 44.07 años, la mayoría presentó un estado nutricional en normopeso y sobrepeso (40 % y 48.89 %, respectivamente), el antecedente principal fue uso de inhalador (44.4 %); los síntomas principales fueron disnea y tos (88.89 % y 73.33 % respectivamente). La variación porcentual de la conductancia específica fue la que más contribuyó al diagnóstico de reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea (80%). La pletismografía muestra alteraciones en sus variables relacionadas con volumen y resistencia; además del diagnóstico de reversibilidad, a pesar de una espirometría normal en pacientes sospechosos de enfermedad obstructiva de la vía aérea. Conclusión: La pletismografia es mas sensible que la espirometria para detectar alteraciones obstructivas en las vías aéreas.Palabras clave: pletismografía, espirometría, resistencia de la via aérea.

Introduction: plethysmography is more sensitive and specific than spirometry to detect alterations suggesting airway obstruction. Material and Methods: The aim of this work is to study the plethysmographic findings in patients with suspected airway obstruction normal spirometry. A cross retrospective analytical cut in the population served in the Pulmonary Function Laboratory of LNS Hospital, obtaining a sample of 45 patients was designed. Results: The mean age was 44.07 years, most were of normal weight and nutritional status in overweight (40% and 48.89%, respectively), the main antecedent was inhaler use (44.4%); the main symptoms were dyspnea and cough (88.89% and 73.33% respectively). The percentage change in specific conductance was the largest contributor to the diagnosis of reversibility of airway obstruction (80%). Plethysmography shows alterations in its variables related to volume and resistance; reversibility addition to diagnosis, despite normal spirometry in patients suspected of obstructive airway disease. Conclusion: The plethysmography is more sensitive than spirometry to detect obstructive changes in the airways.Keywords: plethysmography, spirometry, airway resistance.

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REVISTA MÉDICA Hospital Hipólito Unanue - Tacna

realizó pletismografía.Criterios de exclusión- Paciente con cuadro infeccioso respiratorio activo o reciente.

DEFINICIONES CONCEPTUALES

Patrón espirométrico normal: VEF1/CFV=70%, VEF1=80%, CVF=80% Valores normales en pletismografía: VR/CPT=35%, CPT: 80–120%, VR<120%, CRF<120%, VR/CPT % de predicho <120%, Raw : 2.5 – 4.4 cmH2O/L/s, sGaw : 0.12 – 0.37 L/s/cmH2OReversibilidad a broncodilatador inhalado: Respuesta a 400 ug de salbutamol inhalado, luego de 15 - 20 minutos, con el cual vemos las siguientes variaciones respecto a los valores basales:

- Medición por espirometría: Aumento de al menos 200ml y 12% en el VEF1 y/o CVF respecto a valores basales. - Medición por Pletismografía: Según valores Raw o sRaw: reducción = 20%, sugiere reversibilidad parcial; y = 50% indican reversibilidad con certeza. Según sGaw: aumento del sGaw = 40%. Según TGV: disminución del TGV = 10%. Según VR: disminución del VR > 20%.Atrapamiento de aire: VR/CPT % > 35 % con CPT normal. Hiperinflación pulmonar: RV/CPT % >35 y CPT >120%.(8,10,13-17 )

Se revisaron los archivos grabados en la memoria del software del pletismógrafo, seleccionando aquellas que cumplan los criterios de inclusión y exclusión. Una vez realizada la tabulación, se procedió a ingresarlos a una base de datos realizada en el paquete estadístico SPSS V. 20, para luego crear tablas y gráficos correspondientes, analizando variables numéricas: medidas de tendencia central y de dispersión; y categóricas: descripción de las características de los pacientes, se aplicó el estadístico t de student para muestras relacionadas en variables numéricas y el estadístico Chi cuadrado para variables categóricas.

De los 45 pacientes seleccionados, observamos una proporción similar de pacientes en cuanto al sexo; hubo una mayor población de adultos, al igual que en estado de sobrepeso. Asimismo, la mayoría de la población estudiada refirió, como antecedente principal, el uso de inhalador. En cuanto a síntomas, una gran cantidad de pacientes refirió disnea y tos (tabla 1).

En el figura 1, podemos apreciar que la mayor cantidad de pacientes tuvieron el diagnóstico de reversibilidad a broncodilatador inhalado, al emplear la variable sGaw (36 casos = 80 %). Mediante el uso de variables Raw, se diagnosticaron 16 casos de reversibilidad parcial (35.6 %), y 22 casos de reversibilidad cierta (48.9 %), y con la variable sRaw las cifras fueron las mismas. Las variables relacionadas con volumen, presentan una baja proporción de pacientes diagnosticados como reversibilidad luego de la administración del broncodilatador inhalado; así tenemos que, al usar la variable VR, se diagnosticaron 8 casos (17.8%) y con TGV 6 casos (13.3%).

En la figura 2, observamos que, en estado basal, la mayor frecuencia de alteraciones estuvo presente al evaluar Raw (20 casos) y sGaw (23 casos), y post broncodilatador, la frecuencia de estas alteraciones disminuyó en gran cantidad.

Para las variables pletismográficas relacionadas con volumen, las que mayor número de alteraciones presentó fueron TGV y VR/CPT, las mismas que no presentaron gran cambio en sus frecuencias en estado post broncodilatador.

RESULTADOS

Edwin Condori Vargas

5


Tabla 1: Características de los pacientes seleccionados

FIGURA 1: Frecuencia de pacientes con diagnóstico de reversibilidad según el uso variables pletismográficas

relacionadas con volumen y resistencia

FIGURA 2: Frecuencia de las alteraciones en los parámetros relacionados con volumen y resistencias

En aquellos pacientes con espirometría normal y síntomas pulmonares significativos, debería considerarse pruebas de función pulmonar, que excluyan estados de hiperinflación, disminuciones leves en la capacidad vital, o capacidad de difusión, ya que éstas pueden ser vistas en enfermedades pulmonares leves o en asociación con procesos secundarios. Asma y EPOC son las enfermedades más representativas en patología obstructiva bronquial, siendo muchas veces subdiagnosticada, mal

DISCUSIÓN

n = 45

N° %

SEXO

Masculino

23 51.11

Femenino

22 48.89

EDAD

44.07 ± 19.87 años

Adolescente (10 - 19 años) 7 15.56

Adulto (20 -

59 años) 28 62.22

Adulto Mayor (= 60 años10 22.22

ÁREA SUPERFICIE CORPORAL (m2)

1.74 ± 0.17

PESO (Kg)

68.91 ± 11.92

TALLA (metros)

1.64 ± 0.08

ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

(kg/m2)

Bajo peso (< 18.5) 1 2.22

Normopeso (18.6 - 24.9) 18 40.00

Sobrepeso (25 - 29.9) 22 48.89

Obesidad (= 30) 4 8.89

ANTECEDENTES

Asma 7 15.56

Epoc 1 2.22

Tabaco 8 17.78

Antecedente familiar asma 7 15.56

Uso Inhalador 20 44.44Otras enfermedades pulmonares

3 6.67

SÍNTOMASDisnea 40 88.89

Tos 33 73.33

Sibilantes 27 60.00

17,813,3

35,6

48,9

35,6

48,9

80,0

33,3 33,3

13,2

15,4

4,46,6

35,233,0

13,2

8,8

44,4

11,1

51,1

11,1

diagnosticada y subtratada.(18)

Stanbrook, encontró que, variables pletismográficas, relacionadas con volumen (usadas para el diagnóstico de atrapamiento de aire) podían predecir hiperreactividad bronquial (HRB), encontrando VR/CPT % de predicho como el mejor parámetro, siendo límite superior de normalidad de al menos 125%, por lo cual podría ser usada ante la sospecha clínica de asma en pacientes con síntomas respiratorios y flujos aéreos normales.(19)

Castro encontró que de los pacientes con patología obstructiva, 64.6% tenían algún tipo de alteración ventilatoria relacionada a atrapamiento de aire o hiperinflación pulmonar.(13)

En nuestro trabajo, encontramos un regular número de alteraciones en estado basal, al medir volúmenes pulmonares (TGV y VR/CPT); en cambio una mayor cantidad de alteraciones se detectó al medir las resistencias (Raw y sGaw) y, al medir estas últimas, luego de broncodilatador inhalado, una mayor cantidad de pacientes presentó normalización de dichos valores, con lo cual podemos deducir que las resistencias podrían servir para llevar un mejor monitoreo de la respuesta al tratamiento con inhaladores. El incremento de TGV, y VR/CPT, hace pensar en atrapamiento de aire o sobredistensión, lo cual sugiere la presencia de obstrucción de las vías aéreas. Levison y col, reportaron que, en asmáticos asintomáticos, no presentaban alteraciones en flujos pulmonares, pero sí mostraban incremento en VR y VR/CPT. Raw y sGaw son los parámetros más sensibles para detectar obstrucción de la vía aérea, aunque también son los de mayor variabilidad.(20)

El principal síntoma en nuestro trabajo, fue la disnea, seguido de tos y silbidos. Similar a Pereira que, al evaluar pacientes con hiperreactividad bronquial y atopía, encontró que los síntomas más referidos fueron la disnea y sibilancias. En un estudio nacional, el promedio de prevalencia de síntomas sugestivos de asma fue de 47.6%.(21,22)

Stanescu observó que los resultados de un VEF1/CVF, dentro de límites normales, no excluye obstrucción de la vía aérea; en cambio, una disminución del VEF1, con una capacidad pulmonar total

6


normal, refleja obstrucción de la pequeña vía aérea.(11)

Las variables pletismográficas relacionadas con resistencia, fueron las que más contribuyeron para el diagnóstico de reversibilidad (especialmente sGaw con un 80% de casos). similiar a Hunter, quien observó que la espirometría sola falla en identificar reversibilidad en un 15 % de pacientes, pero la mayoría (85%) de éstos, puede ser identificado por medidas pletismográficas adicionales (sGaw, TGV).(14)

La confianza en la evaluación pulmonar, mediante el uso de flujos espiratorios forzados, y la ausencia de sibilantes con frecuencia puede dar al médico una falsa impresión de la verdadera condición de los pulmones de niños asmáticos. Nielsen observó que el sRaw provee mejor poder discriminativo de una respuesta broncodilatadora, con una sensibilidad de 66% y una especificidad de 81%, con un punto de corte de 25% de disminución en el sRaw, después de la administración del broncodilatador.(23)

Puede deducirse que la pletismografía es más sensible que la espirometría para detectar alteraciones obstructivas en las vías aéreas. La conductancia específica es un parámetro más confiable para detectar las alteraciones obstructivas en las vías aéreas, ya que solo entran en acción la retracción elástica del tejido pulmonar y la resistencia de las vías aéreas al flujo del aire. En cambio, los flujos pulmonares se realizan en espiración forzada, acción en la que no solo se usa el diafragma, sino también los músculos abdominales.(12,14)

Los resultados de este estudio, muestran claramente la limitación de las espirometrías de rutina en detectar anormalidades en la población sospechosa de obstrucción bronquial, y que los parámetros relacionados con resistencia son los que mayor utilidad tienen para el diagnóstico de reversibilidad detectada por pletismografía, al igual que fueron los que mayor número de alteraciones presentaron al ser medidas. Por lo cual creemos que se debe considerar la indicación de pletismografía en el diagnóstico de patología bronquial obstructiva, tal como ya lo es la espirometría.


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INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados y emergentes. El origen de las enfermedades cardiovasculares es multifactorial y están asociados a los denominados factores de riesgo cardiovascular, en este conjunto se incluyen: la edad, sexo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus,

(1,2).tabaquismo, obesidad, sedentarismo, entre otros

La hipertensión arterial (HTA) es factor de riesgo modificable para las enfermedades cardiovasculares, junto a las dislipidemias, la diabetes y el tabaquismo. La HTA es el factor de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el de mayor

(3)peso para las enfermedades cerebrovasculares .

Un estudio peruano publicó que uno de cuatro peruanos mayores de edad es hipertenso, sólo la mitad de hipertensos conocía su condición y el 85% de hipertensos no controlaba su enfermedad (4). García asegura que programas para el control de la HTA, sólo logran normalizar los niveles de presión arterial en 41% de los

(5)pacientes .

La estimación del riesgo cardiovascular global predice el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en un periodo de tiempo. Un estudio nacional, señala que 16,1% de la población adulta presentaría riesgo moderado-alto de sufrir un evento coronario en

(6)los próximos 10 años . Estos resultados evidencian la necesidad que los programas de control de enfermedades como hipertensión arterial, diabetes y dislipidemias, no sólo brinden importancia al control de sus enfermedades objetivo, sino que también se preocupen en reducir los niveles de riesgo cardiovascular global.

El Programa de Hipertensión Arterial de EsSalud - Tacna, es el único programa brindado por una institución de salud orientado al control de la HTA en nuestra región. La población beneficiada está constituida principalmente por personas con trabajo estable y nivel económico suficiente para cubrir sus necesidades básicas,

predisponiéndolos a presentar factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes son atendidos periódicamente por el médico, se les

(7)realiza exámenes auxiliares y reciben tratamiento gratuito . Sin embargo no se conoce con precisión si estas intervenciones logran controlar significativamente la hipertensión arterial y el riesgo cardiovascular global de los pacientes.

El objetivo fue determinar la reducción de la hipertensión arterial y el riesgo cardiovascular global en los pacientes del Programa de Hipertensión Arterial de EsSalud - Red Tacna entre los años 2010 y 2012.

El presente estudio es descriptivo, retrospectivo y longitudinal. La población está conformada por 358 nuevos pacientes hipertensos que ingresaron al Programa de HTA de EsSalud. De los cuales, solo 193 presentaban HTA no controlada al momento de ingresar al programa y contaban con los exámenes necesarios para el estudio. La selección de los pacientes fue por conveniencia, y no se calculó tamaño muestral, porque se estudiaron los 193 pacientes que cumplieron los criterios del estudio.

Las variables de estudio fueron:

Hipertensión arterial: Es la enfermedad caracterizada por el incremento de la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias (36).

lNormal: <120/80 mmHglPre hipertensión: 120-139/80-89 mmHglHipertensión I: 140-159/90-99 mmHglHipertensión II: =160/100 mmHg

Riesgo Cardiovascular Global: Es la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular grave en los próximos 10 años. Se utilizará el método de Framingham recomendada por el Third Report of the National Cholesterol Education Program: Expert Panel on

MATERIAL Y METODOS

ARTICULO ORIGINAL

REDUCCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN LOS PACIENTES DEL PROGRAMA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE

ESSALUD-RED TACNA ENTRE LOS AÑOS 2010-2012

REDUCTION OF HYPERTENSION AND CARDIOVASCULAR RISK IN PATIENTS GLOBAL PROGRAMME OF HYPERTENSION ESSALUD-RED TACNA BETWEEN THE YEARS 2010-2012

(1) Medico Centro de Salud Leoncio Prado. Docente e la Universidad Jorge Basadre G.

Felix Fredy Ancalli Calizaya (1)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para las enfermedades cardiovasculares. El método de Framingham se utiliza para evaluar el riesgo cardiovascular global. Objetivo: Determinar la reducción de la hipertensión arterial y riesgo cardiovascular global en los pacientes del Programa de HTA de EsSalud. Material y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. Está conformado por 193 pacientes del Programa de HTA de EsSalud. Resultados: Durante 2010-2012, los pacientes redujeron los promedios de PAS de 152,1 a 124,2 mmHg (p=0,000), PAD de 84,5 mmHg a 73,5 mmHg (p=0,000), y riesgo cardiovascular de 27,5% a 18,6% (p=0,000). Conclusión: Los pacientes del Programa de Hipertensión Arterial de EsSalud evidenciaron reducción significativa de la hipertensión arterial y riesgo cardiovascular global. Palabras claves: hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, Framingham.

Introduction: Hypertension is the factor risk most important for cardiovascular disease. The Framingham method is used to assess the cardiovascular risk. Objective: To determine the reduction in blood pressure and total cardiovascular risk in patients of EsSalud Hypertension Program. Method: This is a descriptive, retrospective and longitudinal study. The sample consisted of 193 patients attending the EsSalud Hypertension Program. Results: During the years 2010-2012, patients significantly reduced systolic pressure means of 152.1 to 124.2 mmHg (p=0.000), diastolic pressure from 84.5 mmHg to 73.5 mmHg (p=0.000), and cardiovascular risk from 27.5% to 18.6 % (p=0.000). Conclusion: Patients of EsSalud Hypertension Program showed significant reduction in blood pressure and total cardiovascular risk.Keywords: blood pressure, cardiovascular risk, Framingham.

7


Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ATP III (8, 9).

lRiesgo bajo: <10% probabilidad de evento CV a 10 años (puntaje <20).lRiesgo moderado: 10-19% probabilidad de evento CV (puntaje =20-21).lRiesgo alto: =20% probabilidad de evento CV a 10 años (puntaje >22).

La técnica de recolección de datos fue la revisión documentaria de las historias clínicas y fichas de control de los pacientes del Programa de Hipertensión Arterial de EsSalud que ingresaron al estudio.

Para el análisis estadístico de la reducción de la presión arterial y riesgo cardiovascular se utilizó chi 2 y la comparación de medianas, debido a que la distribución de las variables no tenía distribución normal, para todos los casos se considera un nivel de significación p<0,005.

Los aspectos éticos del presente estudio no tuvo contacto directo con los pacientes. La información se manejó de manera anónima y confidencial solo con fines de la investigación. No existen controversias éticas. Durante el desarrollo del estudio se respetaron todas recomendaciones y normas éticas.

Tabla 1: Reducción de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes del Programa de Hipertensión

Arterial de EsSalud durante los años 2010-2012

Observamos que los pacientes redujeron significativamente los niveles de presión arterial sistólica (medianas de 150 mmHg a 120 mmHg (Diferencia de -30 mmHg y p=0,000), y niveles de presión arterial diastólica (medianas de 80 mmHg a 70 mmHg. (Diferencia de -10 mmHg y p=0,000).

Figura 1: Reducción de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes del Programa de Hipertensión

Arterial de EsSalud durante los años 2010-2012

RESULTADOS

Félix Fredy Ancalla Calizaya

8


Tabla 2: Clasificación de la hipertensión arterial en pacientes del Programa de Hipertensión Arterial de

EsSalud durante los años 2010-2012

Observamos que en el año 2010, todos los pacientes (100%) tenían algún grado de hipertensión arterial (65,8% en estadio I y 34,2% en estadio II). Para el año 2012, la proporción de pacientes con hipertensión arterial no controlada fue 17,7% (de los cuales 15,5% estaba en Estadio I y sólo 2,1% en Estadio II), mientras que el 61,1% estaba en estadio de pre hipertensión y 21,2% tenía niveles de presión arterial normal. El análisis estadístico evidencia la existencia de reducciones significativas en la clasificación de la hipertensión arterial (p=0,000).

Tabla 3: Estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes del Programa de Hipertensión Arterial de

EsSalud durante los años 2010-2012

Se observa que el grupo de pacientes hipertensos como riesgo cardiovascular alto disminuyó de 63,3% a 39,4% entre los años 2010 y 1012, dos manera similar la frecuencia de pacientes con riesgo cardiovascular bajo incremento de 13,0% hasta 24.4% durante los años de estudio, mientras que el grupo de pacientes con riesgo cardiovascular moderado incrementó de 20,7% hasta 36,3%. Todos los resultados presentaron variación significativa (p=0,000).

Nuestro estudio incluyó a 193 pacientes que ingresaron al Programa de HTA de EsSalud durante el año 2010 y permanecieron hasta el año 2012. Las edades de los pacientes oscilaban entre 34 y 79 años de edad, siendo el grupo más representado el comprendido entre 50 y 69 años con el 64,2% del total de pacientes, y en referencia al sexo,: 57,5% eran varones y 42,5% eran mujeres.

En la tabla 1 se determina la reducción de los niveles de presión arterial en los pacientes del programa de HTA. Evidenciando que en el año 2010, cuando los pacientes acudieron por primera vez al programa de HTA, todos nuestros pacientes presentaban niveles de presión arterial por encima de lo normal (siendo considerado

DISCUSIÓN

NIVELES DEPRESIÓN ARTERIAL

2010 2012 Diferencia p

Presión arterialSistólica

Mediana 150,0

120,0

-30,0

0,000

Media 152,1

124,2

-27,9

0,000

DE 11,2 11,2

Presión arterialDiastólica

Mediana 80,0 70,0 -10,0 0,000

Media 84,5 73,5-11,0 0,000

DE 8,3 8,4

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

2010 2012

p

N

% N %

Normal

0

0 41 21,2 0,000

Pre hipertensión 0 0 118 61,1 0,000

Hipertensión I 127 65,8 30 15,5 0,000

Hipertensión II 66 34,2 4 2,2 0,000

Total 193 100,0 193 100,0

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

SEGÚN FRAMINGHAM

2010 2012p

N

% N %

Bajo

25

13,0 47 24,4 0,000

0,000

0,000

Moderado 40 20,7 70 36,3

Alto 128 66,3 76 39,4

Total 193 100,0 193 100,0

como un criterio de inclusión para participar en nuestro estudio). Para el año 2012, evidenciaron disminución del promedio de la presión arterial sistólica de 152,1 a 124,2 mmHg., con una reducción significativa del promedio de -27,9mmHg y de la mediana de -30,0 mmHg (p=0,000). En cuanto a la presión arterial diastólica, también se observó una disminución significativa del promedio de 84,5 a 73,5 mmHg con una diferencia de -11,0 mmHg para el promedio y de -10,0 mmHg para la mediana (p=0,000). Las reducciones de los niveles de presión arterial observados en nuestros pacientes evidencian los buenos resultados del programa de HTA de EsSalud.

En un estudio realizado por Solís, en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, también se reportó disminución significativa de la presión arterial sistólica de -16 mmHg (p=0,000) y diastólica de -

(10).6 mmHg (p=0,000) Otros estudios, también han demostrado buenos resultados de programas de intervención sobre la hipertensión arterial. García-Ortiz, publicó una disminución significativa de la PAS de -11,8 mmHg y -8,8 mmHg de la PAD en un programa de pacientes hipertensos con un seguimiento de seis

(11)años . En ambos casos, las reducciones de la presión arterial sistólica y diastólica fueron menores que en nuestro estudio. Sin embargo, estos estudios evidencian la importancia de los programas intervención de la HTA, demostrando reducción significativa en los niveles de HTA en los pacientes beneficiados en comparación a pacientes de grupo control, en quienes no se

(5)observan cambios significativos en los niveles de presión arterial

Una manera frecuente de presentar la magnitud del problema de la HTA es reportar la prevalencia de HTA controlada y HTA no

(12)controlada , ya que el escaso control logrado en diversos ámbitos supone uno de los principales desafíos actuales.

En la tabla 2, damos a conocer que en el año 2010, cuando los pacientes ingresaron al programa de hipertensión arterial: todos presentaban presión arterial ≥140/90 mmHg, es decir 100% presentaba HTA no controlada. Para el año 2012, la tasa de hipertensión arterial controlada era 82,3% y la HTA no controlada era apenas 17,7%, evidenciando resultados significativos del programa de HTA durante esos años de estudio (p=0,000).

Nuestros resultados son comparables al estudio publicado por Bornaz, quien encontró una tasa hipertensión arterial controlada en 74,5% de pacientes del programa de HTA de EsSalud en el año

(13)2008 . Resultados muy superiores a lo reportado por Solís, en el Hospital Hipólito Unanue en el año 2008, quien afirma que sólo 13% de los pacientes tenían HTA controlada, pero para el año 2010, la tasa se incrementó a 43,5% gracias al control en el consultorio de cardiología del Hospital. Otros estudios internacionales reportan que la HTA controlada en la población

(9)general oscila entre 14,7% (4) y 33,5% . Resultados que son significativamente inferiores a nuestros resultados, pero tenemos que considerar que los pacientes de EsSalud cuentan con un programa específico para el control de HTA, que incluye controles médicos mensuales, exámenes auxiliares y medicamentos gratuitos, situación muy diferente a los pacientes de la población general que no están asegurados.

En la tabla 3, se muestra el riesgo de presentar un evento

9


cardiovascular grave en los próximos 10 años en los pacientes según la clasificación de Framingham. En nuestro estudio, la mayoría de pacientes tenía alto riesgo cardiovascular (66,3%); seguido de riesgo moderado (20,7%) y bajo riesgo (13%). Muy diferente al riesgo cardiovascular descrito en la población general de Arequipa: con riesgo bajo en 83,9% de sujetos, riesgo

(6)moderado en 10,4% y riesgo alto sólo 5,7% . En el estudio de Heredia, realizado en pacientes hospitalizados, también reportó mejor riesgo cardiovascular que nuestros pacientes, describiendo que 23,6% de pacientes hospitalizados tenía riesgo bajo; mientras

(14)que 69,4% tenía riesgo moderado y 7,5% riesgo alto . Estos estudios nacionales evidenciaban que nuestros pacientes, al momento de ingresar al programa de HTA en el 2010, presentan mayor riesgo cardiovascular en comparación a la población general y pacientes hospitalizados.

Al analizar la variación del riesgo cardiovascular durante los años 2010 y 2012 se evidenció que la frecuencia de pacientes con riesgo bajo se duplicó de 13,0% hasta 24,4% (p=0,000), observándose también un incremento de pacientes con riesgo moderado de 20,7% a 36,3% (p=0,000). Estos cambios se presentaron a expensas de la disminución de la frecuencia de riesgo alto de 66,3% a 39,4% (p=0,000). Todos estos resultados fueron mejores que los reportado por Solís, quien sólo observó ligeras variaciones en la clasificación del riesgo cardiovascular, con incremento de pacientes con bajo riesgo de 51,9% a 58,0% y disminución de pacientes con alto riesgo de 17,6% a 14,4% (10). Otros estudios, también describen reducciones del riesgo cardiovascular alto de 39,9% a 25% en pacientes que permanecen en programas de control de HTA, en concordancia al incremento

(5de pacientes con riesgo bajo de 27,8% a 29,8% ). El análisis de estos resultados evidenció buenos resultados la disminución del riesgo cardiovascular global, incluso superior a lo demostrado por otros estudios, tanto en población general, como en pacientes que siguen tratamiento en consultorio o participan en programas de HTA.

El Programa de HTA de EsSalud recomienda la evaluación y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular, tales como el perfil lipídico, presión arterial, el hábito tabáquico y la evaluación global del riesgo cardiovascular debe hacerse obligatoriamente a todos los pacientes hipertensos que participen en el programa, sin embargo esto no se realiza, esta dificultad parte del mismo personal de salud, ya que en su práctica diaria no utiliza las escalas de riesgo cardiovascular. Esperamos que con estos estudios se promueva la utilización de la escala de Framingham, SCORE u otras escalas de riesgo cardiovascular.

A pesar de los buenos resultados que presentan los pacientes del Programa de HTA de EsSalud en el control de los niveles de hipertensión arterial y riesgo cardiovascular global, aún falta lograr un impacto positivo sobre el manejo de la hiperglicemia y del tabaquismo. Sin embargo, estos resultados hacen necesario la recomendación de implementar programas para mejorar la detección, el control y el seguimiento de los factores de riesgo en pacientes hipertensos de otras instituciones de salud como el Hospital Hipólito Unanue de Tacna, donde se han observado resultados que aún no son satisfactorios.

Félix Fredy Ancalla Calizaya

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Banegas J, Villar F. y Rodríguez-Artalejo F. Cardiovascular risk assessment in Spanish people. Cardiovascular risk factors. España 2007. 13 (1); 155-63.

2. Smith S, Jackson R, Pearson T, Fuster V. Principles for National and Regional Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention. A Scientific Statement from the World Heart and Stroke Forum. Revista Circulation 2004; 109,3112- 3121.

3. Ahumada L, Borja H, Gere A, Jalil J, Luco L, Montero J, Morgado P y Ramirez G. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. Ministerio de Salud de Chile. Chile. 2006.

4. Segura V, Agusti C, Parodi R. Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en el Perú: Estudio TORNASOL. Revista Peruana de Cardiología. Perú 2006; 22(2);82-128.

5. Garcia O, Santos R, Gomez M. Los ciclos de mejora de calidad de atención al paciente

hipertenso. Ciclo-Risk Study. Revista Española de Salud Pública. 2005. 82,57-68.6. Medina L, Chirinos M, Zea D. Estimaciones del riesgo cardiovascular global en la población

adulta de Arequipa metropolitana: resultados del estudio PREVENCIÓN. Revista Peruana de Cardiología 2006. Perú. 32(2),129-144.

7. EsSalud. Guía de la Cartera de Servicios para la Atención Integral del Adulto/Adulto Mayor. Gerencia Central de Atención Primaria y Gerencia Central de Prestaciones-EsSalud. Perú 2005

8. Marrugat J, Solanas P, D'Agostino R, Sullivan L, Ordovas M, Cordon F. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003, 56,253-261.

9. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program. JAMA 2001; 285:2486-2496

INTRODUCCIÓN

Se denomina fulguración a los efectos biológicos que se producen por acción de la electricidad atmosférica. Fulguración proviene del latín “fulgor”, que significa luz, resplandor. Las nubes se van cargando de electricidad, por un fenómeno de ionización del aire y de la condensación del vapor de agua.

Un rayo se puede definir como una descarga eléctrica atmosférica, de alto voltaje, pasajera, cuyo recorrido es del orden de Km. La mayoría de los rayos discurren de una nube a otra y son pocos los que van de una nube a la tierra, siendo estos últimos los responsables de la mayoría de las muertes. Se sabe que la Tierra es golpeada aproximadamente por 100 rayos por segundo, lo que equivale a 8 millones por día.

La fulguración es responsable de alrededor de 300 lesionados y de unos 100 fallecimientos al año en Norteamérica. Esa frecuencia aumenta en países mediterráneos 1-2/1.000.000 habitantes y año. El riesgo de accidentes por fulguración está en función de la densidad de población y también de los medios de protección que se hayan puesto en una determinada área geográfica.

Los trabajos más frecuentemente relacionados con estos accidentes son la agricultura. La fulguración es la muerte que se presenta por el paso de corriente eléctrica a través del cuerpo humano. El daño que se produce en la persona se debe a que al pasar la corriente eléctrica a través del cuerpo se provoca un calentamiento y una destrucción de los tejidos (1). Es una causa de muerte de índole traumática y de alta mortalidad.

Su etiología médico legal en la mayoría de casos es accidental; predomina en varones y en agricultores(2). Esta entidad produce en los cadáveres lesiones y signos externos, como son las quemaduras por paso de corriente eléctrica de 'entrada y salida',

hallazgos como petequias conjuntivales, cianosis de cara, cuello y lechos ungueales y el chamuscamiento de vellos y cabellos. Dentro de los hallazgos de necropsia más frecuentes se encuentran petequias y/o equimosis subepicárdicas y subpleurales, así como el signo de Piacentino en el piso del IV ventrículo y congestión del resto de los órganos (3), los cuales deben ser corroborados por hallazgos histopatológicos por microscopia, para apoyar de manera fidedigna la causa de muerte por electrocución.

El objetivo del presente trabajo es determinar las causas de muerte por fulgiuracion, sus caracteristicas. Asimismo, es importante recordar que la necropsia de un cadáver debe de ser completa, metódica, descriptiva y científica. Será sustentada con todos los medios disponibles para llegar a ello y así contribuir como auxiliares para una buena impartición de justicia.

Es de sumo interés y de gran magnitud social que se estudie y difunda a la fulguracion como un fenómeno que se puede prevenir, ya que en la mayoría de casos es de etiología accidental en cualquier grupo de edad, predominando en el adulto, agricultor; en ocasiones llega a ser incapacitante y en el peor de los casos es mortal.

Estudio descriptivo prospectivo realizado en la División Médico Legal Chucuito ubicada en la ciudad de Puno durante los meses de Enero 2010 a Diciembre 2014. Para el estudio se selecciono las necropsias medico legales por muertes por fulguracion, las que fueron solicitadas por la PNP, Fiscalia y Juzgado.

Se procedio a las tomas fotograficas de acuerdo a la normatividad vigente, al manual de Tanatologia Forense del Instituto de Medicina Legal del Perú; siendo asi y amparandonos en las consideraciones del acto medico y en el sigilio pericial omitimos la identificaciòn de los cadaveres.

MATERIAL Y METODOS

ARTICULO ORIGINAL

MUERTE POR FULGURACION EN NECROPSIAS DE LEY

NECROPSY DEATH FROM LIGHTNING IN LAW

(1) Médico Legista, Master en Medicina Forense, Master en Gerencia Social, Doctorando en Criminalística. Insituto de Medicina Legal Perú.(2) Interno de Medicina Essalud Lima, Universidad Nacional Jorge Basadre - Tacna

Ulises Papillón Mejía Rodríguez(1) Alex Ronald Mejía Rodríguez(2)

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Determinar las muertes por fulguracion, lesiones macro y microscopicas y sus caracteristicas. Material y Métodos: Se realizo un estudio descriptivo prospectivo de enero 2010 a diciembre del 2014. Resultados: De 22 casos, el 77,27% (17/22) varones, la media de edad fue 34 años, el distrito de procedencia más frecuente fue Juli y Desaguadero 22,73% (5/22), el lugar del evento es el area rural con 77,27%; El 100% tuvo etiología médico legal accidental. Se encontró lesiones por entrada de corriente eléctrica en todos los casos, ubicadas frecuentemente en miembros superiores 77,27%(17/22),hemorragia miocárdica 86,36% (19/22) y petequias subpleurales 95,45%(21/22); las alteraciones microscópicas frecuentes son necrosis coagulativa en 90,91%(20/22), el 77,27% (17/22) casos edema cerebral y 81,82% (18/22), hemorragia pulmonar y edema pulmonar en 40,91% (9/22) casos, respectivamente. Conclusiones: Las lesiones por fulguración plantean dificultades al establecer el diagnóstico de muerte, por lo tanto hay que hacer un debido procedimiento.Palabras claves: Muerte por fulguracion, diagnostico de muerte, rayo, daño, necropsia de ley, lesiones microscopicas, lesiones macroscopicas.

Objective: To determine deaths fulguration , macro and microscopic lesions and their characteristics. Material and Methods: A prospective descriptive study was conducted in January 2010 to December 2014 . Results: Of 22 cases, 77.27 % ( 17/22 ) male, the mean age was 34 years , the district most frequent origin was Juli and Drainage 22.73% ( 5/22 ) , the venue is the rural area with 77.27 % ; 100% legal medical etiology was accidental . Injuries input electric current in all cases , often located in upper limbs 77.27 % ( 17/22 ) , myocardial hemorrhage 86.36 % ( 19/22 ) and 95.45 % subpleural petechiae was found ( 21/22 ) ; microscopic changes are frequent coagulative necrosis in 90.91% ( 20/22 ) , the 77.27 % ( 17/22 ) and cerebral edema cases 81.82% ( 18/22 ) , pulmonary edema and pulmonary hemorrhage in 40 , 91 % ( 9/22 ) cases, respectively. Conclusiones: lightning injuries pose difficulties in establishing the diagnosis of death , therefore we must make a due process .Keywords: Death by fulguration , diagnosis of death, lightning damage, autopsy law, microscopic lesions macroscopic lesions.

10


La población de estudio son todos los cadaveres fallecidos por fulguracion (electrocucion por rayo) que fueron necropsiados en la DML I Chucuito. Se determinó y describió las lesiones y caracteristicas del cadaver; Se considero lesiones por fulguracion: Politraumatismos, heridas contusas, arrancamientos de miembros, fracturas, contusiones, Quemaduras como flictenas, eritemas y escaras, Arborizaciones de Lichtenberg o marcas keraunográficas, lesiones internas inespecíficas que producen congestión visceral y lesiones cerebrales cuando la corriente atraviesa la cabeza.

Las necropsisas de ley, las realizamos en presencia del Representante del Ministerio Publico (Fiscal Penal de Turno), personal de la Policia Nacional del Perú, segun lo normado en el Manual de Procedimientos Tanatologicos Forenses del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Perú.

No se excluyo del estudio a ningun cadaver, ya que a los 22 cadaveres se les realizo la necropsia de ley. Los datos fueron procesados en el programa Microsoft Exel 2013.

En el estudio realizado durante los meses de enero 2010 a diciembre 2014 en la Division Médico Legal de Chucuito, se realizaron 22 Necropsias de Ley(NEC), en las que se determino como causa de muerte la muerte por fulguracion y como agente causante a la corriente continua (rayo natural). (Tabla 1).

Dentro de la poblacion en estudio, el mayor porcentaje descansa sobre los cadaveres necropsiados entre 18 a 60 años con 59.09% casos.

Respecto a la alcoholemia en casos de muertes por electrocución, solo se encontró cinco casos (4,3% del total), con cifras comprendidas entre 0,6 g% y 3,0 g%. Respecto a la determinación de sustancias tóxicas, todos los resultados fueron negativos. (Tabla 8, Figura 7).

De los resultados presentados, se aprecia que en todos los casos se halló lesiones por entrada de corriente eléctrica (rayo); asimismo todos presentaron signos generales de asfixia. También se encontró alteraciones histopatológicas en el pulmón en todos los casos.

TABLA 1. CADAVERES NECROPSIADOS POR MUERTE POR FULGURACIONL, SEGUN EDAD

Figura 1. Poblacion de estudio según la edad; cadaveres necropsiados por muerte por fulguración.

Ulises Papillón Mejía Rodriguez y Col.

MUERTE POR FULGURACION SEGÚN GRUPOS ETAREOS

N %

0-11 Meses

0 0.00

1-12 Años 2 9.09

13-17 Años 3 13.64

18-60 Años 13 59.09

Más de 60 Años 4 18.18

TOTAL 22 100.00

TABLA 2. CADAVERES NECROPSIADOS POR MUERTE POR FULGURACION, SEGUN SEXO

TABLA 3. CADAVERES NECROPSIADOS POR MUERTE POR FULGURACION, SEGUN OCUPACION DEL

CADAVER

TABLA 4. CADAVERES NECROPSIADOS POR MUERTE POR FULGURACIONL, SEGUN LUGAR DE

OCURRENCIA

TABLA 5. CADAVERES NECROPSIADOS POR MUERTE POR FULGURACIONL, SEGUN DISTRITO DE

PROCEDENCIA

TABLA 6. CADAVERES NECROPSIADOS POR MUERTE POR FULGURACION, SEGUN SU DOSAJE ETILICO

12


Figura 2. Clasificacion de hallazgos Macroscopicos (Signos generales, petequias subpleurales, hemorragia miocardica, petequias en el IV ventriculo, Lesion por entrada de corriente) en la Muerte por Fulguración.

TABLA 7. HALLAZGOS MACROSCOPICOS ENCONTRADOS EN CADAVERES NECROPSIADOS POR

MUERTE POR FULGURACION

TABLA 8. HALLAZGOS MICROSCOPICOS ENCONTRADOS EN CADAVERES NECROPSIADOS POR

MUERTE POR FULGURACION

Figura 3. Clasificacion de hallazgos Microscopicos (Edema cerebral, Infarto Agudo, hemorragia subendocardica, necrosis tubular aguda, hemorragia pulmonar, edema pulmonar, necrosis coagulativa en piel) en la Muerte por Fulguración.

MUERTE POR FULGURACION SEGÚN SEXO

N %

Masculino 17 77.27

Femenino 5 22.73

TOTAL 22 100.00

MUERTE POR FULGURACION SEGÚN OCUPACION

N %

Agricultor 13 59.09

Ganadero 5 22.73

Profesor 1 4.55

Constructor 2 9.09

Otros 1 4.55

TOTAL 22 100.00

MUERTE POR FULGURACION SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA

N %

AREA RURAL 17 77.27

AREA URBANA 5 22.73

TOTAL 22 100.00

MUERTE POR FULGURACION SEGÚN DISTRITO DE PROCEDENCIA

N %

JULI

5 22.73

POMATA

3 13.64

ZEPITA 4 18.18

DESAGUADERO 5 22.73

KEYULLO 2 9.09

PIZACOMA 2

HUACULLANI 1 4.55

TOTAL 22 100.00

MUERTE POR FULGURACION SEGÚN DOSAJE ETILICO

N %

DOSAJE ETILICO (+) 18 81.82

DOSAJE ETILICO (-) 4 18.18

TOTAL 22 100.00

HALLAZGOS MACROSCOPICOS EN MUERTE POR FULGURACION

Hallazgos Macroscópicos N %

Signos Generales de Asfixia 22 100.00

Petequias subpleurales 21 95.45

Hemorragia miocárdica 19 86.36

Petequias en el IV ventrículo 13 59.09

Lesión por entrada de corriente 22 100.00

HALLAZGOS MICROSCOPICOS EN MUERTE POR FULGURACION

Hallazgos Microscópicos

N %

Necrosis Coagulativa en piel

20 90.91

Edema Cerebral 17 77.27

Edema + hemorragia pulmonar 9 40.91

Infarto Agudo/Hemorragia Subendocardica 18 81.82

Necrosis Tubular Aguda 17 77.27


Figura 4. Dosaje etilico (Dosaje Positivo y Dosaje Negativo)encontrados en los cadáveres por Muerte por Fulguración.

La Necropsia de Ley es un procedimiento que constituye el acto médico que es constituye una prueba para resolver un problema juridico planteado, lo que persigue la justicia es conocer la verdad de lo sucedido o de la prueba (determinar la causa de muerte y el agente causante), por ello es de gran importancia para los operadores de justicia (Fiscalia y Poder judicial). La necropsia de ley en casos de muerte por fulguracion es una tarea dificil y compleja, donde resulta particularmente necesaria la unión de la formación teórica con la experiencia práctica. La evaluación se plasma en un informe médico denominado Protocolo de Necropsia, el cual tiene por objetivo básico la determinar la causa basica de muerte y su agente causante; Protocolo de Necropsia debe de ser redactado de técnica y científicamente de acuerdo al examen solicitado por la autoridad competente. Ante una muerte por fulguracion, la autoridad competente designará al profesional responsable de la evaluación clínica tanatologica del cadaver, el fiscal deberá nombrar de preferencia a especialistas de éstos, a quienes se encuentren sirviendo al Estado(21).Al inverstigar el hecho, se emplearà todos los medios científicos y técnicos que fuesen posibles (22), debiendo el profesional que evalua obtener toda evidencia que se relacione con el delito (escena del crimen, levantamiento de cadaver, necropsia de ley, etc.). Las investigaciones han determinado la utilidad de recojo de evidencias de interés forense(23).La muerte por fulguracion pertenece al grupo de muertes violentas. En nuestro medio se presenta con mucha frecuencia, por ser Puno una ciudad alto andina y sobre todo la provincia de Chucuito Juli que se encuentra por encima de los 3800 metros sobre el nivel del mar.

Sin embargo, es una entidad que en muchas ocasiones pasa desapercibida durante las necropsias médico legales por la escasa información que se obtiene de los informes de levantamiento de cadáver. Por ello es necesario conocer sus principales hallazgos macroscópicos y microscópicos; ambos es tudios complementarios y sus resultados correlacionarse de manera positiva para apoyar el diagnóstico de causa de muerte, sobre todo en casos en los que las lesiones macroscópicas no son evidentes o visibles, certeras o acarreen dudas.

Se ha descrito mucho acerca de esta entidad y sus aspectos histopatológicos, tanto en sus lesiones macroscópicas (1,3,4) como microscópicas (3,5,6). En nuestro medio no se cuenta con estudios de esta entidad.

La fulguración es la muerte que se presenta por el paso de corriente eléctrica (rayo) a través del cuerpo humano; es una de las causas de muerte traumática (7,8).

En 2009, Lederer y col determinaron que la muerte por electrocución es más frecuente en varones jóvenes, entre 20 y 34

DISCUSIÓN

13


años (4,9), profesionales de la electricidad, por contacto directo con la fuente eléctrica y por corrientes de baja tensión, datos semejantes a los obtenidos en el presente estudio.

En 2003, Driscoll y col demostraron que la etiología médico legal de las muertes por electricidad pueden ser accidental, suicida, homicida, homicida y por suplicio (10,11).

En nuestro estudio, los distritos en los que se presentaron con mayor frecuencia muertes por electrocución fueron Juli y Desaguadero, que correspondieron a 22,73% (5/22) cada uno. Esto podría relacionarse a que en dichos distritos se encuentran la mayor cantidad de agricultores y ganaderos de la Provincia de Chucuito, teniendo en cuenta que este tipo de muerte se presenta con mayor frecuencia en agricultores.

En 2005, Knight y col concluyeron que la forma de muerte en la mayor parte de electrocutados se debía a fibrilación ventricular debido al efecto de la corriente en el miocardio, presentando el cadáver palidez facial. También puede producirse la muerte por parálisis respiratoria, tetanización del diafragma y de los músculos intercostales mostrando el cadáver facies cianótica (12-15), lo que se relaciona con los hallazgos obtenidos en nuestro estudio, pues fue hallazgo histopatológico el infarto agudo en 75% de los casos.

El trayecto de la corriente eléctrica a través del cuerpo determina la gravedad de las lesiones; el paso por el tórax se asocia con una mortalidad del 60%. Sellier (16) señala como trayecto más peligroso el que discurre desde el brazo izquierdo hasta los pies, mientras Alexander apunta que es más letal el que recorre las dos extremidades superiores que el que viaja de una extremidad superior a una inferior. Para Di Maio y Dana (17), el riesgo de muerte es máximo cuando interesa el corazón o el cerebro. En nuestro estudio se encontró lesiones por entrada de corriente eléctrica en todos los casos, estando ubicadas con mayor frecuencia en miembros superiores (94,8%).

Lindström y col, en un estudio realizado en muertes por electrocución, determinaron resultados analíticos que revelaron, en 20% de los casos, la presencia de alcohol en sangre (11), datos que concuerdan a los encontrados en nuestro estudio, 18 casos (81,82% del total), con valores entre 0,6 g% y 1,5 g% de alcoholemia. Respecto a la determinación de sustancias tóxicas, todos los resultados fueron negativos.

Knight en 1996, Mason en 2000 y Di Maio en 2001, no consideraron importantes las hemorragias del romboencéfalo (15,18). En nuestro estudio encontramos macroscópicamente petequias a nivel del IV ventrículo (signo de Piacentino) en 51,7%, dato que difiere con los estudios mencionados. Sin embargo, al analizar la correlación de variables mediante chi cuadrado no encontramos asociación entre el hallazgo de petequias en IV ventrículo y alteraciones histopatológicas en tejido cerebral, ya que el hallazgo histopatológico más frecuente en cerebro fue el edema.

Al correlacionar los hallazgos macroscópicos más frecuentes (lesión de entrada, hemorragia miocárdica y petequias subpleurales) con los hallazgos microscópicos más frecuentes (necrosis coagulativa en piel, infarto agudo de miocardio y necrosis tubular aguda), hallamos asociación en los casos de muerte por fulguración. Actualmente, profesionales medicos experimentan un temor cuando no están capacitados en identificar lesiones en la necropsia de ley y plantear erróneamente el diagnóstico de muerte con el fin de evitar problemas futuros con implicancias médico legales.

Los Necropsias de ley son muy útiles y determinantes; por tanto


se tiene que tener mucho cuidado ya que la Necropsia de Ley debe de guardar relación de asociación entre lo descrito en el Informe de Levantamiento de cadaver (data y hasllazgos macroscopicos y microscopicos) con las conclusiones emitidas. Entonces podemos afirmar la importancia de la Médicina Legal como la ciencia que está científicamente avanzando, que enseña las diferentes causas de muerte y sus agentes causantes haciendo que los medicos forenses tenga el suficente criterio técnico científico al momento de acreditar sus hallazgos (30).

14


Por lo tanto, podemos concluir que para poder determinar fulguracion como causa de muerte, son determinantes los hallazgos macroscópicos. Sin embargo, estos tienen que ser corroborados por los estudios histopatológicos a la microscopia, sobre todo en aquellos casos donde las lesiones o signos externos no sean concluyentes o no estén lo suficientemente claros.


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INTRODUCCIÓN

La adolescencia es una de las etapas más complejas e intensas en la vida de todos, una etapa de construcción de la identidad. En la adolescencia, las personas experimentan importantes cambios físicos, morales, cognitivos, sociales y emocionales. De acuerdo al ciclo de vida de las personas, la adolescencia es un momento de transformación, vulnerabilidad y oportunidades. Los y las adolescentes se definen como individuos entre las edades de 10 y 19 años, la misma que se subdivide en Adolescencia temprana que comprende el grupo de 10 a 14 años de edad y la adolescencia tardía comprendida entre los años 15 a 19, según la Organización

1Mundial de la Salud .

En los adolescentes, la salud y el desarrollo están estrechamente interrelacionados. El desarrollo físico (cambios sexuales y corporales) que se produce durante la adolescencia va acompañado de importantes cambios psicosociales que caracterizan a este periodo como una etapa decisiva en el camino

2hacia la edad adulta .

El embarazo en la adolescencia sigue siendo uno de los principales factores que contribuyen a la mortalidad materna e infantil y al círculo de enfermedad y pobreza3. El embarazo en la adolescencia "puede perturbar el acceso a la educación y a otras

4oportunidades de vida” ; puede también tener repercusiones sociales y económicas negativas para las muchachas, sus familias y sus comunidades. Muchas adolescentes que quedan embarazadas se ven obligadas a dejar la escuela. Una adolescente con escasa o ninguna educación tiene menos aptitudes y oportunidades para encontrar un trabajo. Esto puede también tener un costo económico para el país, puesto que se pierden los ingresos anuales que una mujer joven hubiera ganado a lo largo

3de su vida de no haber tenido un embarazo precoz .

Los riesgos de enfermedad y muerte para la madre adolescente y su hijo son mayores mientras más joven es la madre en especial cuando el cuidado de la salud es inferior a lo ideal. Un embarazo no deseado generalmente conduce también a la búsqueda de un aborto inducido, que en el caso de los adolescentes sin experiencia y avergonzadas, probablemente lo realizaran cuando el embarazo está avanzado y esto conlleva a mayores riesgos para la salud, la fecundidad futura, y la vida de la joven

5particularmente si se realiza de manera clandestina .

El mayor riesgo observado en el embarazo precoz depende más de las variables socioculturales que de las fisiológicas, si bien se condicionan entre sí. Frecuentemente es un embarazo no deseado o no planificado, con una relación débil de pareja y en muchos casos fortuita u ocasional, lo cual determina una actitud de

ARTICULO ORIGINAL

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL “HIPÓLITO UNANUE” DE TACNA, 2000 – 2013

EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF TEEN PREGNANCY TREATED AT THE HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE OF TACNA, 2000 - 2013

(1) Médico Epidemiólogo; M.P.H., Dr.Sc; Director Ejecutivo de Epidemiología de la DIRESA Tacna; Profesor de la Escuela de Post Grado de la Universidad Nacional “Jorge Basadre Grohmann”(2) Médico Gíneco-Obstetra. Hospital Hipólito Unanue de Tacna. MsC. Jefe de Cátedra de Gíneco Obstetricia de la Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional “Jorge Basadre Grohmann”.(3) Bach. en Biología; miembro del equipo técnico de la Dirección Ejecutiva de Epidemiología de la DIRESA Tacna.(4) Licenciada en Enfermería, miembro del equipo técnico de la Dirección Ejecutiva de Epidemiología de la DIRESA Tacna.

Tejada Vásquez, Edgar (1); Vargas Zeballos, Jaime(2); Villanueva Roque, Javier(3); Castañón Gutiérrez, Marlene(4)

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo.- Determinar el perfil epidemiológico de las gestantes adolescentes atendidas en Hospital Hipólito Unanue de Tacna. Método.- Estudio retrospectivo longitudinal, realizado en el Servicio de Obstetricia del Hospital “Hipólito Unanue”, de enero 2000 a diciembre 2013, para ello se revisó el banco de datos del Sistema Informático Perinatal. Resultados.- El 18.4% de los partos atendidos era en adolescentes, con edad promedio 17,55 años, (± 1,42). El grado de instrucción más frecuente fue secundaria (82,85%), estado civil conviviente (61,51%), y el área de residencia urbana 95,67%. El 82,17% fueron nulíparas; la edad gestacional según FUR a término (77,12%); Índice Masa Corporal Normal (71,43%); Hemoglobina <11 g/dL (30.33%). El 60.71% no tuvo Control Pre Natal y el primer control fue en el II Trimestre (41,55%). Los partos por cesárea fueron 29.83% (p=0,000), al igual que la presentación cefálica con 96,5% frente a la pelviana y transversa (p=0,000), los embarazos terminaron en aborto el 8,79%. La complicación materna frecuente fue las infecciones del tracto urinario con 22,71% y las infrecuentes la preeclampsia leve (0,54%), preeclampsia severa (0,08%), desgarro perineal (0,78%), parto obstruido (0,34%) y trauma obstétrico (0,28%). Los RN presentaron un apgar al minuto de <6 en el 4.79% y a los 5 minutos 0.96%, con Peso al nacer < 2,500 gr. de 5.93%. Se registraron 74 muertes intra uterinas (0,84%), así como hipoxia intra-uterina (0.03%), sufrimiento fetal (0,56%) y asfixia del RN (1,09%). Conclusiones.- El embarazo en adolescentes es un riesgo que se debe considerar dentro de las políticas públicas para su atención inmediata.Palabras clave: Embarazo adolescente, características de la gestante adolescente, Adolescente

Objective: To determine the epidemiological profile of pregnant adolescents seen at Hospital Hipólito Unanue of Tacna. Method.- retrospective longitudinal study conducted at the Department of Obstetrics "Hipólito Unanue" Hospital from January 2000 to December 2013, for which the database of the Perinatal Information System was revised. Results.- 18.4% of births attended was in adolescents, mean age 17.55 years (± 1.42). The degree of instruction was most frequent secondary (82.85%), common law marriage (61.51%), and the area of ? ? urban residence 95.67%. The 82.17% were nulliparous; gestational age according FUR term (77.12%); Normal Body Mass Index (71.43%); Hemoglobin <11 g / dL (30.33%). The 60.71% did not Control Pre Natal and the first control was in the second quarter (41.55%). Caesarean deliveries were 29.83% (p = 0.000), as cephalic presentation with 96.5% versus pelvic and transverse (p = 0.000) pregnancies ended in abortion 8.79%. The frequent maternal complication was urinary tract infections with 22.71% and infrequent mild preeclampsia (0.54%), severe preeclampsia (0.08%), perineal tear (0.78%), obstructed labor (0 34%) and obstetric trauma (0.28%). The RN had an Apgar score at one minute of <6 at 4.79% and 0.96% five minutes, with birth weight <2,500 g. 5.93%. 74 intra uterine deaths (0.84%) and intra-uterine hypoxia (0.03%), fetal distress (0.56%) and asphyxia RN (1.09%) were recorded. Conclusions.- Teen pregnancy is a risk that must be considered within public policies for immediate attention.Key words: Teen Pregnancy, characteristics of the pregnant adolescent, teenager

15


rechazo y ocultamiento de su condición por temor a la reacción del grupo familiar, amigos y maestros; comportamiento que generalmente conduce a la detección y el control prenatal tardío o insuficiente, con sus consecuencias negativas antes y después del

6nacimiento .

En el Perú para el año 2010, el grupo de población de 10 a 19 años de edad ascendía a 3,5 millones (12,0% de la población total). En el período 2000–2010, la tasa de fecundidad especifica de las mujeres de 15 a 19 años de edad aumentó de 66 a 68 nacimientos por 1.000 mujeres, con una amplia diferencia urbano-rural (54 y

7110 por 1.000, respectivamente) .

En 2010, 13,5% de todas las adolescentes ya había estado alguna vez embarazada y 33,7% de las adolescentes con educación

7primaria .

En la Región Tacna según el Instituto Nacional de Estadística de acuerdo a la proyección del XI Censo de Población del año 2007, tiene para el año 2013 una población de adolescentes ascendente al 17.6% (58,644 habitantes) de su población total, de las cuales 28,368 son mujeres. Este grupo se asocia a serios problemas económicos y sociales, por lo que su comportamiento está experimentando cambios y está dispuesto a abandonar el hogar tempranamente, interrumpir sus estudios, buscar pareja e iniciar precozmente su actividad sexual, arriesgándose a vicios sociales como el alcoholismo, las drogas, las enfermedades de transmisión sexual, al embarazo no deseado y sus complicaciones, durante la gestación, parto y puerperio; problemas que repercuten en el producto de la relación de pareja.El objetivo principal de este estudio es determinar las características y riesgos de las gestantes adolescentes atendidas en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna durante el período 2000-2013, con la finalidad de contribuir a reconocer sus problemas y a mejorar su calidad de vida.

El diseño de estudio fue descriptivo - retrospectivo durante el periodo 2000 al 2013 en el Departamento de Gíneco Obstetricia del Hospital “Hipólito Unanue” de Tacna; de una población de 47,917 partos, se tomó un total de 8,839 (18,4%) embarazos en adolescentes atendidas en dicho hospital. Los datos fueron tomados de fuente secundaria (Sistema de Información Perinatal – SIP2000).

Se definió como embarazo en adolescentes al que ocurre durante la adolescencia de la madre, definida esta última por la Organización Mundial de la Salud como el lapso de vida transcurrido entre los 10 y 19 años de edad o también denominado como embarazo precoz, en atención a que se presenta antes de que la madre haya alcanzado la suficiente madurez emocional para

8asumir la compleja tarea de la maternidad .

En las variables de características maternas como: Edad gestacional (semanas) por FUR, Índice de Masa Corporal al parto, Hemoglobina (g/dL), Primer CPN (edad gestacional), tipo parto y presentación fetal se consideró en el SIP los datos completos excluyendo las celdas que no aplican por la ocurrencia de aborto o falta de registro en el sistema. En las variables de principales características del Recién Nacido, tales como: Apgar al minuto, Apgar a 5 minutos, perímetro cefálico, peso del RN, sexo del RN; así como en las complicaciones del RN: Muerte intra-uterina, hipoxia intra-uterina, sufrimiento fetal y asfixia del RN se consideró todos los que llegaron a parto a término, excluyendo los abortos ocurridos en todo el periodo o celdas sin registro. Para el análisis de datos se utilizó el Software estadístico SPSS v. 21.

MATERIAL Y METODOS

16


RESULTADOS

En el Hospital “Hipólito Unanue” de Tacna durante el periodo 2000 a 2013 se atendieron 47,917 partos, 8,839 correspondieron a embarazos en adolescentes con una prevalencia acumulada de 18,4%, registrando los años 2007 y 2008 las mayores incidencias de embarazos. La razón de partos/embarazo adolescente se mantiene en alrededor de 5:1 en la mayoría del periodo, excepto los años 2000, 2005, 2009 y del 2011 al 2013 que mantuvo una relación de 6:1.

La tendencia de los embarazos en adolescentes con discretas oscilaciones se mantiene en un rango de 16.8% a 20.4% para el periodo en observación, destacándose que en la adolescencia temprana la incidencia presenta una disminución, siendo la más alta el año 2005 con 4.75% y la más baja el año 2011 con 1.93%; pero 2.88% en el año 2013. En la adolescencia tardía la tendencia se mantiene estable en todo el periodo con ligeras oscilaciones.

La Tabla 2, presenta las características demográficas, donde el embarazo en adolescentes de etapa tardía fue predominante (96.80%), frente a un 3.20% en etapa temprana; la edad promedio fue de 17,55 años, con baja variabilidad (± 1,42). El grado de instrucción más frecuente fue el nivel secundario (82,85%), el estado civil conviviente (61,51%), al igual que la procedencia, donde la principal fue la provincia Tacna (96,71%) y el área de residencia urbana 95,67%.

La Tabla 3, muestra las características maternas, entre las más frecuentes, fueron: Nulíparas (82,17%) hasta un máximo de 4 gestaciones; la edad gestacional según FUR a término (77,12%) con promedio de 36,48 y máximo de 45 semanas; Índice Masa Corporal Normal (71,43%); Hemoglobina de 11-13 g/dL (66,42%), con promedio de 11,54 g/dL ± 3,72. Es importante resaltar que más de la mitad de adolescentes no tiene ningún Control Pre Natal (CPN) y un grupo de 31,07% tuvo al menos de 1 a 3 CPN; preferentemente el primer control fue en el II Trimestre (41,55%). Y, los partos normales (eutócicos) predominaron (70,17%) sobre los partos por cesárea (p=0,000), al igual que la presentación cefálica con 96,5% frente a la pelviana y transversa (p=0,000), los embarazos llegaron a parto en el 91,21% y abortos ocurrieron en un 8,79%.

En la tabla 4, se observa que entre las complicaciones maternas más frecuentes fue las infecciones del tracto urinario con 22,71%; en contraste, las infrecuentes fueron la preclampsia leve (0,54%), preclampsia severa (0,08%), desgarro perineal (0,78%), parto obstruido(0,34%) y trauma obstétrico (0,28%).

En la Tabla 5, se observa que los recién nacidos femeninos predominaron sobre el sexo masculino (p=0,000); el Apgar al minuto de 7-10 puntos representó la mayoría con 95,25%; el Apgar a los cinco minutos aumento a 99,03%; el perímetro cefálico normal de 32.7-35.1 cm. representó el 59,54%, no obstante, se destaca que los Recién Nacidos con mayor perímetro al normal agrupan el 30,04%, el promedio del perímetro cefálico fue 34,5 cm ± 10,36 y máximo de 49,9 cm, así mismo el mayor porcentaje con 43,01% fue para los RN con peso adecuado (3000 g - 3500 g).

La Tabla 6, muestra que ocurrieron 74 muertes intra uterinas (0,84%), también es infrecuente observar complicaciones como la hipoxia intra-uterina (0.03%), sufrimiento fetal (0,56%) y asfixia del RN (1,09%).

Edgar Tejada Vasquez y Cols.

TABLA 1. INCIDENCIA DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES POR AÑOS ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL "HIPÓLITO UNANUE"-TACNA, 2000-2013

TABLA 2. CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS DE LAS GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE, 2000 – 2013.

TABLA 3. CARACTERÍSTICAS MATERNAS DE LA GESTANTE ADOLESCENTE ATENDIDAS EN EL HOSPITAL

HIPÓLITO UNANUE, 2000 – 2013

17


TABLA 4. COMPLICACIONES MATERNAS DE LA GESTANTE ADOLESCENTE ATENDIDAS EN EL

HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE, 2000 – 2013

TABLA 5. CARACTERÍSTICAS DE LOS RECIÉN NACIDOS, HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE, 2000 – 2013

TABLA 6. COMPLICACIONES DE LOS RECIÉN NACIDOS. HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE, 2000 – 2013

El embarazo en la adolescente es un serio problema de salud pública que cada vez toma mayor importancia en su estudio por las complicaciones que presente este grupo de edad que se encuentra en un periodo de transición desde la niñez a la adultez, y que pone en riesgo la vida tanto de la madre como del niño recién nacido o aun en formación.

En el periodo de estudio realizado se encontró como prevalencia acumulada de 18,4%, similar a los estudios realizados a nivel nacional y latinoamericano por Huanco et al en al año 2089 y la

10, 11Organización Panamericana de la Salud , superior a lo encontrado en la década de los 90 en un estudio realizado en un

12,hospital nacional por Madariegue lo que nos explica el incremento de esta tendencia. El promedio de edad de la embarazada adolescente fue de 17.55 años de edad, similar a lo

13.encontrado en Sullana por Tay

Se hallo que dentro de las adolescentes el 34.14% tenía la

DISCUSIÓN

Características

Nº

%

Características Nº %

Nº de gestaciones (n=8,839)

Edad gestacional (semanas) x FUR (n=8776)

Nulípara

7263

82.17

Inmaduro (< 28) 793 9.04Primípara

1398

15.82

Pre-término (28-37) 1183 13.48Multípara

178

2.01

A término (38-42) 6768 77.12

Pos-término (>42) 32 0.36

Promedio

0.20

± 0.46

Promedio 36.48 ± 8.62Máximo

4

Máximo 45Mínimo

0

Mínimo 3

IMC al parto (n=7820)

Hemoglobina (g/dL) (n=7,371)

Infrapeso

644

8.24

< 9 149 2.02Normal

5586

71.43

9 - 10 2079 28.21Sobrepeso

1291

16.51

11 - 13 4896 66.42Obesidad

299

3.82

=> 14 247 3.35

Promedio 23.62 ± 5.12 Promedio 11.54 ± 3.72Máximo 44.3 Máximo 19.6Mínimo 8.4 Mínimo 4.5

Nº de CPN (n=8,839) Primer CPN (edad gestacional)(n=3,473)Ninguno 5366 60.71 I trimestre 973 28.021 - 3 2746 31.07 II Trimestre 1443 41.554 - 6 535 6.05 III trimestre 1057 30.437 - 9 192 2.17

Promedio 1.63 ± 1.63 Promedio (semanas) 21.61 ± 12.57Máximo 9.0 Máximo 43.0Mínimo 0.0 Mínimo 4.0

Tipo parto (n=8,062) Presentación (n=8,008)Cesárea 2405 29.83 Cefálica 7728 96.50Normal 5657 70.17 Pelviana 247 3.08

Transversa 33 0.41Término del embarazo (n=8,839)Parto 8062 91.21Aborto 777 8.79

Características

Nº % Características Nº %

Pre-eclampsia leve (n=8,839)

Obstrucción pelviana (n=8,839)

SI

48 0.54 SI 30 0.34NO 8791 99.46 NO 8809 99.66

Pre-eclampsia severa (n=8,839) Desgarro perineal (n=8,839)SI 71 0.80 SI 69 0.78NO 8768 99.20 NO 8770 99.22

ITU (n=8,839) Trauma obstétrico (n=8,839)SI 2007 22.71 SI 25 0.28NO 6832 77.29 NO 8814 99.72

Características Nº % Características Nº %

Apgar al minuto (n=7,960)

Apgar a 5 minutos (n=7,950)

1 -

3

108 1.36 1 - 3 17 0.214 -

6

273 3.43 4 - 6 60 0.757 -

10

7579 95.21 7 - 10 7873 99.03

Promedio 8.61 ± 2.78 Promedio 8.97 ± 2.74Máximo 10 Máximo 10Mínimo 0 Mínimo 0

Perímetro cefálico (n=7,980) Peso del RN (n=8,054)< 31.6 358 4.49 Bajo peso (< 2500 g) 478 5.9331.6 - 32.6 474 5.94 Peso insuficiente (2500 g - 3000 g) 1071 13.3032.7 - 35.1 (normal) 4751 59.54 Peso adecuado (3000 g - 3500 g) 3464 43.0135.2 - 36.1 1532 19.20 Peso alto (> 3500 g) 3041 37.76>36.1 865 10.84

Promedio 34.50 ± 10.36 Promedio 3323.76 ± 1087.34Máximo 49.9 Máximo 49.9Mínimo 25.0 Mínimo 25.0

Características

Nº % Características Nº %

Muerte intra uterina (n=8,839) Hipoxia intra uterina (n=8,062)Si 74 0.84 Si 2 0.03No 8765 99.16 No 8060 139.40

Sufrimiento fetal (n=8,062) Asfixia del RN (n=8,062)Si 45 0.56 Si 88 1.09No 8017 99.44 No 7984 99.03

Partos

atendidos

Embarazo en adolescente Incidencia

embarazo

total (%)

Razón Partos

atendidos/parto

adolescente

Temprana

% Tardía % Total

2000

2948

21

4.01 503 95.99 524 17.77 62001

2740

21

4.01 503 95.99 524 19.12 52002

3220

20

3.23 599 96.77 619 19.22 52003

3237

17

2.84 581 97.16 598 18.47 52004 3497 23 3.55 624 96.45 647 18.50 52005 3817 32 4.75 642 95.25 674 17.66 62006 3539 28 4.12 652 95.88 680 19.21 52007 3646 24 3.27 709 96.73 733 20.10 52008 3564 21 2.88 707 97.12 728 20.43 52009 3675 15 2.32 631 97.68 646 17.58 62010 3520 16 2.38 657 97.62 673 19.12 52011 3402 11 1.93 559 98.07 570 16.75 62012 3566 16 2.68 582 97.32 598 16.77 62013 3546 18 2.88 607 97.12 625 17.63 6

Total 47917 283 3.20 8556 96.80 8839 18.45 5

Características

Nº

% características Nº %

Adolescencia (n=8839)

Nivel de instrucción (n=8839)Temprana

283

3.20 Analfabeta 17 0.19Tardía

8556

96.80 Primaria 721 8.16

Secundaria 7323 82.85

Superior no universitaria 512 5.79Promedio 17.55 ± 1.42 Superior universitaria 266 3.01Máximo 19Mínimo 10

Estado civil (n=8839) Provincia (n=8839)Soltera 3018 34.14 Tacna 8548 96.71Casada 384 4.34 Jorge Basadre 77 0.87Conviviente 5437 61.51 Candarave 60 0.68

Área (n=8839) Tarata 61 0.69Urbano 8456 95.67 Otros departamentos 93 1.05Rural 383 4.33

Edgar Tejada Vasquez y Cols.

condición de soltera, datos similares encontró en trabajos 9, 12nacionales e internacionales aunque en algunos estudios fue

14, 15,16mayor llegando hasta 76.9% . Esta condición es de alto riesgo ya que es una unión inestable con sus parejas limitadas solo al momento de la concepción. La condición de unión libre o convivencia se mostró en rangos que van del 23.1% hasta 70%, y

9,12,13,14,15,16,17,18en el presente estudio se halló 61.51% , que también tiene el riesgo de disolución de la pareja llevando en ambos casos a llevar el embarazo sola.

El 82,85% tuvo como grado de instrucción el nivel secundario, en otros estudios se observó gran variabilidad sobre el grado de

18 17,19. instrucción secundario desde 26% hasta 86.7% Las adolescentes sin instrucción fueron menores del 2% 12,14, y las de instrucción con nivel superior fue de 8.8% con igual

17,18variabilidad en los estudios revisados . Está demostrado que el nivel educativo y el embarazo en las adolescentes está directamente relacionado, ya que a una mayor educación menor número de embarazos.

Según el área de residencia el 95.67% se encuentran en el área urbana, ya que la particularidad de la región Tacna es que tiene una población concentrada en la ciudad capital con cerca del 90% de la población total y el Hospital “Hipólito Unanue” es referencial de los establecimientos de primer nivel de la región y de cualquier ciudad que tenga estas características.

Sobre las características maternas, el 82.17% fueron nulíparas, 12,13,15,18encontrando similares frecuencias que van sobre el 70% ,

pero hay que reconocer que el primer embarazo plantea riesgos derivados de la inmadurez anatómica y fisiológica que conlleva a las complicaciones durante la gestación.

La edad gestacional oscilo entre Inmaduro/Pre-término (<37 semanas) y a termino con 22.52% y 77.12% respectivamente muy diferente del promedio nacional encontrado por Huanco y col9. Es importante notar las características nutricionales de las embarazadas adolescentes en Tacna, ya que el 71.43% presento un IMC normal, pero el 20.33% de ellas tuvieron la condición de

9sobrepeso y obesidad.

El 30.33% tuvo anemia (Hemoglobina < 11 g/dL) similar a la 9,15,18,20característica presentada en otros estudios y se observa en

aquellas adolescentes que tienen una dieta inadecuada propio de los malos hábitos de alimentación aunado a la demora en acudir

18


al control pre natal, siendo necesario la identificación temprana para establecer las medidas de intervención necesarias que

.21ayuden a evitar complicaciones

El Control Pre Natal no se realizó en el 60.71% de las adolescentes, siendo común este hecho12,14,15,18 en vista del temor, ya que al enterarse del embarazo, entran en un proceso de por el impacto psicosocial en sus vidas en lo individual, por lo que acuden tardíamente al control pre natal y acompañadas por otras

14personas de su entorno , ya que menos del 30% de ellas acuden 9,12en el primer trimestre .

El término del embarazo difieren los diferentes estudios, algunos 14,18mencionan sobre el 20% culminan en aborto y otros menos del

9,10% en el estudio hallamos 8.79%. La vía del parto mediante cesárea fue el 29.83% similar a otros estudios que superan el 20% 14,18,20, como consecuencia de la inmadurez anatómica de la adolescente y las complicaciones en la presentación del feto al momento del trabajo del parto.

Las complicaciones observadas son la Infección del Tracto Urinario (22.71%), Preeclampsia leve (0.54%), Preeclampsia grave (0.80%), desgarro perineal (0.78%) así como obstrucción pelviana (distocia de presentación) y trauma obstétrico en menor proporción. En otros estudios se ha observado un mayor número

12, 13, 14, 20, 21de complicaciones tanto en gravedad como frecuencia .

Las características del recién nacido fueron la presentación de asfixia o depresión al momento de nacer que resulto del Apgar a los 5 minutos, presentándose en nuestro estudio con Apgar 1-3 la proporción de 0.21% y de 4-6 fue de 2.43. Salvador12, encontró

91.58% y 2.43% respectivamente, en tanto que Huanco hallo depresión al minuto de 6.3% en adolescentes.

Sobre el peso del recién nacido, se registró 5.93% con menos de 2,500 gr. de peso al nacer, en tanto que Salvador y Huanco encontraron valores mayores 8.6% y 10.5% respectivamente. Estos valores guardan relación con el nivel de nutrición de la gestante adolescente y los patrones de alimentación así como el inicio tardío delos controles pre natales. Llama la atención que el 37.76% de los nacidos en Tacna tengas un peso mayor de 3,500 gr. Si tenemos en cuenta que en la región Tacna hay una tendencia a que se presenten recién nacidos macrosomicos.

Edgar Tejada Vasquez y Col.


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3. Centro de prensa OMS. El embarazo en la adolescencia. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs364/es/. [consulta: 18/03/2015].

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13. Tay F, Puell L, Neyra L, Seminario A. Embarazo en adolescentes: complicaciones obstétricas. Ginecología y Obstetricia - Vol. 45 Nº3 Julio 1999. Tomado de: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_45n3/embarazo.htm

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INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) fue identificada como emergencia global en el año 1993 es la segunda causa de muerte producida por un sólo agente patógeno (1). Ha sido un problema de la humanidad a lo largo de la historia,y lo sigue siendo; además es una de las principales causas de muerte en todo el mundo y en los países de ingresos bajos y medianos ingresos (2).

La tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa y en especial la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR), definida como resistencia a la isoniacida y a la rifampicina, con o sin resistencia a otras drogas antituberculosas de primera línea, ha surgido como un problema clínico muy serio y la resistencia a las demás drogas antituberculosas ya sea en la forma de monoresistencia o poliresistencia también van adquiriendo importancia epidemiológica (3).

Las drogas para el tratamiento de enfermos con tuberculosis multirresistente son menos eficaces, más costosas, mas tóxicas y requieren administración más prolongada que las drogas de segunda línea para tratar la tuberculosis multirresistente es limitado y las personas con esta enfermedad en los países menos desarrollados tienen un insuficiente acceso a ellas (4,5)

En muchos países se desconoce el grado de resistencia a los fármacos y es inadecuado el manejo de los enfermos de tuberculosis multirresistente. En los países en donde se ha identificado la resistencia a los fármacos, se deben tomar medidas específicas dentro de los programas de control de la tuberculosis para abordar el problema mediante el manejo apropiado de los pacientes y la adopción de estrategias para prevenir la aparición y la propagación de la tuberculosis resistente a los medicamentos (6,7).

Los individuos infectados con cepas resistentes representan un sobrecosto social y económico para la comunidad y para los programas de control de TB, por ello la vigilancia de la resistencia a los fármacos antituberculosos es un componente esencial que permite estimar la dimensión de la resistencia a los medicamentos, formular y evaluar directrices de tratamiento y vigilar el efecto de las intervenciones (1,3). El tratamiento eficaz de los casos resistentes son indicadores reconocidos e importantes en la evaluación de los servicios de control de la TB (8).

La importancia de esta patología de gran impacto en la población económicamente activa y de menos recursos económicos, generó el interés del presente estudio cuyo objetivo fue obtener información actualizada de los patrones de resistencia de

ARTICULO ORIGINAL

PATRONES DE RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LÍNEA EN LA REGIÓN TACNA-PERÚ, 2011 - 2014

PATTERNS OF RESISTANCE TO FIRST-LINE TUBERCULOSIS MEDICAMENTS IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS IN THE REGION TACNA.2011- 2014

(1) Biólogo-Microbiólogo. Laboratorio de Salud Pública. Diresa Tacna (2) Licenciada en Enfermería. Estrategia de Prevención y Control de Tuberculosis Diresa-Tacna.(3)Biólogo-Microbiólogo. Laboratorio de Salud Pública. Diresa Tacna(4)Médico Neumólogo. Hospital Regional Hipólito Unanue. Tacna(5)Bióloga-Microbióloga. Hospital Regional de Moquegua

Carlos Alfonso Loayza Chambe (1) María Luisa Carpio Sánchez(2) Gledy Roxana Condori Gutierrez(3)Edwin Cecilio Condori Gutierrez(4) Ruth Beatriz Torres Castro (5)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La tuberculosis (TB) es una importante causa de enfermedad y muerte en el mundo y la resistencia a medicamentos antituberculosos es un problema de salud pública y un obstáculo su control en nuestro el país. Objetivo: Determinar los patrones de resistencia a medicamentos antituberculosos de primera línea en la región de Tacna, durante los años 2011 – 2014. Materiales y Métodos El presente es un estudio de corte transversal, descriptivo y retrospectivo.Se investigó los patrones de resistencia a medicamentos antituberculosos de primera línea (Método convencional) en pacientes con tuberculosis pulmonar de la Región de Tacna a través de la búsquedade los datos del Laboratorio de Salud Pública de Tacna mediante búsqueda en el sistema Netlab del Instituto Nacional de Salud Resultados: De 1212 pruebas de sensibilidad realizadas entre Enero 2011 a Diciembre 2014. Reportándose 12.7% presentaron resistencia a medicamentos antituberculosos de primera línea, observándose que la mayor resistencia se presentó a isoniacida, seguido de estreptomicina, rifampicina, etambutolypirazinamida. El 18.4% de los pacientes con tuberculosis fármaco resistente mostraron patrón de multidrogorestencia, 27.8% patrón de poliresistencia, y el 53.8% patrón de monoresistencia.En la Microred Cono Norte encontramos 85 casos (25.9%) de monoresistencia y 44 (36% )son poliresistentes y de 29 casos MDR el 38% se encuentran en la Microred Cono Sur. Conclusiones: El número significativo de casos de tuberculosis resistente en la Región de Tacna 2011 – 2014, mostró un patrón de monoresistencia en mayor porcentaje a los medicamentos antituberculosos a isoniacida y estreptomicina. Asimismo, se encontró que la concentración de estos casos pertenecen a la Microred Cono Norte y la mayoría de casos de MDR se ubican en la Microred Cono sur.Palabras clave: Tuberculosis, resistencia, medicamentos antituberculosos, de primera línea.

Introduction: Tuberculosis (TB) is a major cause of illness and death in the world and resistance to antituberculosis drugs is a public health problem and an obstacle control in our country. Objective: To determine the patterns of resistance to first-line anti-TB drugs in the region of Tacna, during the years 2011 - 2014. Materials and Methods This study is a cross-sectional, descriptive and retrospective court. Resistance patterns were investigated to antituberculosis drugs line (conventional method) in patients with pulmonary tuberculosis in the Region of Tacna through the search data Public Health Laboratory of Tacna by search Netlab system of the National Institute Health Results: Of 1212 sensitivity tests performed between January 2011 to December 2014. We recorded 12.7% were resistant to first-line antituberculosis drugs, noting that showed the greatest resistance to isoniazid, followed by streptomycin, rifampicin, ethambutol and pyrazinamide. 18.4% of patients with drug-resistant tuberculosis showed multidrogorestencia pattern, pattern poliresistencia 27.8% and 53.8% monoresistencia pattern. In the Northern Cone Microred found 85 cases (25.9%) of 44 cases monoresistencia and 36% are poliresistentes and 29 cases MDR 38% are in the Southern Cone Microred. Conclusions: The significant number of cases resistant to the Tacna Region (2011 - 2014) tuberculosis, showed a pattern of monoresistencia higher percentage to TB drugs isoniazid and streptomycin. We also found that the concentration of such cases are in the North Microred Cone and most MDR Microred are located in the southern cone.

19


pacientes con tuberculosis pulmonar, ello contribuirá a desarrollar estrategias específicas para su control en nuestra región.

El presente es un estudio de corte transversal, descriptivo y retrospectivo basado en la revisión de resultados de las pruebas de sensibilidad a medicamentos de primera línea (Método APP) cuya población estuvo constituida por pacientes mayores de 15 años con tuberculosis pulmonar registrados en la Estrategia de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Región de Tacna; los datos fueron obtenidos de los registros del Laboratorio de Salud Pública de Tacna mediante búsqueda en el sistema Netlab del Instituto Nacional de Salud, del periodo comprendido entre Enero 2011 a Diciembre del 2014.

Se consideró patrón multidrogoresistente a aquellas cuyas pruebas de sensibilidad que mostraba resistencia a isoniacida y rifampicina; poliresistente a la resistencia a más de una droga de primera línea diferente de la asociación isoniacida y rifampicina;, monoresistente a la resistencia a una droga de primera línea y sensible a la ausencia de resistencia a todas las drogas de primera línea, de acuerdo por la Norma Técnica de Salud para la atención integral de las personas afectadas por Tuberculosis 2013 (9). Se consideró medicamentos antituberculosos de primera línea a la isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida y estreptomicina.

Se excluyeron en el estudio a aquellos cuya de prueba de sensibilidad tuvieran datos incompletos en el registro, muestras biológicas extrapulmonares y menores de 15 años de edad.

TABLA 1 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE PACIENTES CON

TUBERCULOSIS PULMONAR DE LA REGIÓN TACNA 2011-2014

TABLA 2PATRONES DE RESISTENCIA EN PACIENTES CON

TUBERCULOSIS PULMONAR DE LA REGIÓN TACNA2011 – 2014

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

20


TABLA 3PATRÓN DE RESISTENCIA EN PACIENTES CON

TUBERCULOSIS PULMONAR MONORESISTENTE REGIÓN TACNA 2010 – 2014

TABLA 4PATRONES DE RESISTENCIA EN PACIENTES CON

TUBERCULOSIS PULMONAR SEGÚN LAS MICROREDES Y OTRAS INSTITUCIONES DE LA

REGIÓN TACNA 2010 – 2014

La resistencia a drogas antituberculosas es un problema creado por el hombre y está relacionado con una administración inadecuada de esquemas de tratamiento y un pobre desempeño de las actividades en el primer nivel de atención de los programas de control; por ello la vigilancia nacional de la prevalencia de la resistencia a drogas antituberculosas es un indicador del desempeño del programa de control y provee información para optimizar las medidas de control y de tratamiento (10).

En nuestro trabajo se encontró que del total 1212 pruebas de sensibilidad (Tabla N°1), 12.7% fueron resistentes a alguna droga. Los pacientes con Mycobacterium tuberculosis resistente a medicamentos se convierten en transmisores de enfermedad como consecuencia de la ineficacia del tratamiento y el consiguiente riesgo de transmisión a la comunidad (1).

Además en la tabla N°02 muestra que durante el período de estudio hay 158 casos de resistencia a medicamentos de los cuales el 18.4% son MDR, el 27.8% poliresistentes y 53.8% son monoresistentes. Nuestros hallazgos fueron diferentes a los resultados hallados por Rodríguez y col. en La Libertad donde un 25 .2% presentaron algún grado de resistencia a fármacos antituberculosos, 49% mostraron patrón de MDR. 24% presentaron tuberculosis MDR situación que se podría revertir utilizando pruebas de sensibilidad rápidas para los fármacos de

DISCUSIÓN

Carlos Alfonso Loayza Chambe y Cols.

AÑO

PRUEBA DE

SENSIBILIDADPATRON MEDICAMENTO

SENSIBLE

PATRON MEDICAMENTO

RESISTENTE

N°

N° % N° %

2011 300 253 84.3 48 15.7

2012 284 226 79.6 61 20.4

2013 298 278 93.3 20 6.71

2014 330 301 91.2 29 8.8

TOTAL 1212 1058 87.3 158 12.7

AÑO MEDICAMENTO RESISTENTE

MULTIDROGO

RESISTENTE

POLI

RESISTENTE

MONO

RESISTENTE

N°

N° % N° % N° %

2011 48 07 14.6 09 18.8 32 66.7

2012 61 12 19.7 13 21.3 36 59.0

2013 20 07 35.0 04 20.0 09 45.0

2014 29 03 10.3 18 62.1 08 27.6

TOTAL 158 29 18.4 44 27.8 85 53.8

FÁRMACO R H E S Z TOTAL

AÑO

N°

%

N°

% N° % N° % N° % N°

2011

05

15.6

15

46.8 01 3.1 11 34.4 0 0 32

2012 04 11.1 09 25.0 01 2.8 22 61.1 0 0 36

2013 02 22.2 07 77.8 0 0 0 0 0 0 09

2014 01 12.5 07 87.5 0 0 0 0 0 0 08

TOTAL 12 14.1 38 44.7 02 2.4 33 38.8 0 0 85

MICRORED MONO RESISTENTE

POLI

RESISTENTE

MULTIDROGO

RESISTENTE

FARMACO RESISTENTE

N°

%

N° % N° % N°

METROPOLITANA

13

15.3 07 14.0 05 17.2 25

CONO NORTE

22

25.9 18 36.0 03 10.3 43

CONO SUR

11

13.0 09 18.0 11 38.0 31

LITORAL 03 3.5 0 0.0 01 3.4 04

J. BASADRE 02 2.4 0 0.0 00 0.0 02

FRONTERA 01 1.2 03 6.0 01 3.4 05

ALTO ANDINA 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

TARATA 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

CANDARAVE 01 1.2 0 0.0 0 0.0 01

H. UNANUE 20 23.5 01 6.0 04 13.8 25

ESSALUD 12 14.1 06 20.0 04 13.8 22

TOTAL 85 100 44 100 29 100 158

primera y segunda línea, como las pruebas moleculares (11. Los resultados relativos a resistencia sugieren la necesidad de realizar otros estudios con base poblacional para conocer la prevalencia e incidencia de este fenómeno, así como emprender proyectos de investigación a nivel operativo para la evaluación e implementación de estrategias acordes a nuestra realidad (2,3).

En estudios nacionales, el 20% de los pacientes de Lima y 11% de otras provincias del país tienen cepas resistentes a isoniacida y rifampicina. La resistencia a una o las dos drogas ha demostrado ser un factor de riesgo altamente significativo de fracaso de los esquemas empíricos acortados.(10)

Para el caso de los monoresistentes, encontramos que de un total de 85 casos el 44.7% presentó resistencia a isoniacida, el 38.8% resistencia a estreptomicina, el 14.1% resistente a rifampicina, y el 2.4% resistentes a etambutol, sin reportar casos exclusivos a pirazinamida (Tabla N°3). Grandéz-Urbina, en un grupo de pacientes que ingresaron a retratamiento en el Callao, encontró que sobre la monorresistencia bacteriana, el fármaco más resistente fue la isoniacida (66,66%), seguido de la rifampicina (29,16%) (12), estos resultados difieren del estudio de vigilancia nacional de la resistencia a medicamentos antituberculosos realizado en el Perú entre los años 2005– 2006 (10), donde la estreptomicina es la droga de primera línea que tiene la prevalencia más alta de resistencia primaria en el país; esta realidad es similar a lo reportado en Irán, Benín, Sur de la India, Lituania, Hanoi, Vietnan, entre otros. Por otro lado, etambutol aún conserva altos valores de sensibilidad por lo que junto a pirazinamida deben administrarse junto a drogas antituberculosas con alta probabilidad de eficacia para evitar el desarrollo de resistencia. Otros estudios concluyen que la monorresistencia a isoniacida y estreptomicina son las más frecuentes (13).

Llauca Flores, encontró en una población del Penal de San Juan de Lurigancho en el 2001, el 21.5 % presento algún grado de resistencia en pacientes nunca tratados de los cuales 1.9% era multirresistentes, y un 29 % en pacientes antes tratados de los cuales 8% eran multiresistentes; monoresistencia a

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estreptomicina era el patrón predominante (30.5% en nunca tratados y 44.6% en antes tratados). De manera global 23.9% presentaron algún grado de resistencia, de los cuales 11.9% fueron monoresistentes, 8.1% fueron poliresistentes y 3.9% fueron multiresistentes (14). Capcha A et al, encontró en un Hospital referencial del Callao-Perú en el 2001 un 59.4% de resistencia a drogas, y un 27.5% de MDR, resistencia a por lo menos isoniacida fue de 43.5% y a rifampicina fue de 31.9% (13).

En nuestro trabajo también se observó que los patrones de resistencia según Microredes y otras instituciones, que la microred Cono Norte reportó el mayor número de monoresistencia (25.9%) y asimismo poliresistencia (36%) y en la mayoría de casos multidrogoresistentes (38%) en la microred Cono Sur (Tabla N°4), es decir que las zonas con mayor población en especial migrantes de las zonas altoandinas deberían tener una prueba de sensibilidad para que reciban un tratamiento adecuado; ya que las repercusiones en un esquema inadecuado no sólo puede afectar de manera negativa el resultado final del tratamiento sino también la situación de resistencia ya existente, en efecto, la evidencia sugiere que la administración de esquemas de tratamiento acortados en pacientes que tienen predominio de cepas resistentes resulta en la amplificación de la resistencia de drogas ya existentes (2,3)

Los resultados del presente estudio reflejan que aún son insuficientes las estrategias en el control de la tuberculosis multidrogoresistente. Es una alerta sobre la obligación de extremar el control de la quimioterapia que reciben los pacientes y de la posibilidad de ampliar el rango de indicaciones clínicas donde sea necesario asegurar pruebas de sensibilidad rápida para Mycobacterium tuberculosis en nuestra región.

Recomendamos continuar con estudios cuyos resultados permitan disminuir la generación de resistencia por isoniacida y rifampicina en el esquema terapéutico de la tuberculosis así como tener un perfil de resistencia con mayor celeridad y mayor sensibilidad, utilizando pruebas diagnósticas con mejor rendimiento, y otros que permitan identificar los factores de riesgo locales con el fin de minimizar la prevalencia de la TB.


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Carlos Alfonso Loayza Chambe y Col.

INTRODUCCIÓN

La salud pública es primordial para cualquier país del mundo, se ha incrementado en la década de los cuarenta y a la fecha los gobiernos vienen luchando para hacer frente a este mal que está afectando al hombre. La mayoría de los pacientes con tuberculosis se sienten retraídos, tímidos, no se expresan se presentan muy callados, reflejando en sus rostros mucha tristeza temor y cuando se les hablan agachan la cabeza, cuando les viene la tos se retiran y se tapan la boca con la mano ello les hace sentirse incómodos. Se dan cuenta que todo el personal que entra a sus ambientes va con mandilón, mascarillas y guantes.

El personal de enfermería realiza la supervisión directa de la administración de su tratamiento a cada paciente. Sus pastillas lo reciben en vasos descartables.

Todo ello le ocasiona sensación de baja estima, angustia y aislamiento social, familiar o simplemente no mira a los ojos cuando te hablan, es como si tuvieran vergüenza de ingresar el establecimiento y por ende al programa. Algunos preguntan señorita ¿la enfermedad se cura?, ¿cuándo me voy a sanar?, ¿es muy contagiosa? ¿Cuánto tiempo voy a estar en tratamiento? y se sienten convencido a seguir el tratamiento alimentarse adecuadamente, dormir temprano "Seguiré el tratamiento al pie de la letra". e indican.

La tuberculosis en el Perú es un problema de salud. Las tasas de morbilidad e incidencia representan una de las más altas de la Latinoamérica. En 1998 la tasa de morbilidad de tuberculosis en el Perú. En el año 2013 las tasas de morbilidad e incidencia representan una de las más altas de américa latina fue de 101 por 100,000 habitantes según cifras del ministerio de salud pese a la disminución en relación con el año 2012 fue de 106 por 100,000habitantes pese a que ha disminuido los casos nuevos, el

Perú tiene todavía casos antiguos por resolver a través de estrategias a implementar.

A nivel de la Región de Tacna, la morbilidad es de 142.52 por 100.000 habitantes (población general 333,276 hb.), total de sasos 475 predomina elsexo masculino (284,Región Tacna).Los factores que influyeron en la incidencia fueron la migración, desempleo, hacinamiento, vivienda pobreza ,y mal estado nutricional.(2011-RST).El Distrito Gregorio Albarracín Lanchipa no ajeno a esta problemática de salud pública .En el año 2011 la tasa de morbilidad fue de 103 casos (Archivo pct OITE-

En el Perú el Ministerio de Salud dentro de su plan desarrolla el Programa de Control de Tuberculosis (PCT), cuyo objeto es dar a la persona, a la familia y comunidad protección integral de los riesgos de enfermar y morir por esta enfermedad. Es necesario que los pacientes en etapa aguda sean detectados tempranamente para iniciar un tratamiento oportuno y así minimizar sus sentimientos que afectan su salud mental. El programa cuenta con un solo ambiente con dos compartimientos no existe una sala de espera dignamente para el paciente. Para los pacientes con diagnóstico de tuberculosis están destinados solo el espacio de la glorieta este servicio cuenta con recursos limitados de materiales de bio-seguridad. Para realizar el cuidado de este tipo de pacientes.

Enfermería brinda cuidados directos a los pacientes con tuberculosis que ingresan al programa, En muchas oportunidades se ha sentido miradas atentas al cuidado que se les realiza, observando el mínimo detalle sobre todo lo relacionado a la comunicación. Por lo que se pudo observar que el paciente espera más de la enfermera para recuperar su salud; desea que le oriente, actúe como amiga ,brinde el apoyo para su recuperación. La

ARTICULO ORIGINAL

EXPERIENCIAS DE VIDA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSISCENTRO DE SALUD SAN FRANCISCO

LIFE EXPERIENCES OF PATIENTS WITH TUBERCULOSISSAN FRANCISCO HEALTH CENTER

(1) Licenciada en Enfermería del Centro de Salud San Francisco, Especialista en Salud Publica

Flor de Maria Miranda S. (1)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: Este estudio tiene un abordaje fenomenológico, en él devela el fenómeno de las vivencias de los pacientes que ingresan al programa con diagnóstico de tuberculosis pulmonar Bk positivo nuevo para su medicación, en el centro de salud San Francisco del Distrito Gregorio Albarracín Lanchipa, de la provincia de Tacna. Material y Métodos: Se describe y comprende las experiencias de vida en estas circunstancias, mediante una actitud dialógica, que permita brindar cuidados de enfermería con un profundo entendimiento del comportamiento y comprensión humana. Se dialoga con 12 pacientes con tuberculosis pulmonar BK positivo nuevo de ambos sexos cuyas edades son de 17 a 65 años. Con tratamiento de primera fase, con permanencia en Tacna más de un año. La pregunta que permitió orientar fue ¿Qué es para Ud., estar enfermo de tuberculosis?. Se describieron las respuestas obtenidas mediante un dialogo, entrevista no estructurada y observación todos los datos fueron registrados para su análisis teniendo lo esencial de los fenómenos. Se elaboró la tabla significativa de los fenómenos, cuadro de convergencias, análisis ideográfico y monotetico, dando como resultado 30 unidades de significado, clasificándose en 18 categorías principales. Resultados: En relación al ingreso al programa: autoestima disminuida, atienden bien, no todo el personal atiende bien, requiere comprensión, amabilidad del personal; en relación a la enfermedad: temor de no sanarse, tristeza, angustia .esperanza de sanarse, sienten que van a morir, agradecer a Dios, mucha pena. La esencia del fenómeno: sentimiento de tristeza, miedo de no recuperarse y requiere comprensión y amabilidad del personal de salud.Palabras clave: Programa de Tuberculosis, fenomenológico

Introduction: This study has a phenomenological approach, it reveals the phenomenon of the experiences of patients who enter the program with a diagnosis of pulmonary tuberculosis Bk new positive for drugs at the health center Gregorio San Francisco Albarracín Lanchipa District of the province of Tacna. Material and Methods: We describe and understand the experiences of life in those circumstances, by a dialogical attitude, which allows providing nursing care with a deep understanding of human behavior and understanding. He converses with 12 patients with pulmonary tuberculosis BK positive again and boys whose ages are 17-65 years. With the first treatment phase, in Tacna permanence over a year. The question was what allowed guide is for you., Being ill with tuberculosis ?. The responses were described by a dialogue, unstructured interview and observation all data were recorded for analysis taking the essence of the phenomena. Table meaningful phenomena box convergences and monotetico ideographic analysis, resulting in 30 units of meaning was developed, classified in 18 major categories. Results: In relation to admission to the program: diminished self-esteem, serve well, not all staff takes good care requires understanding, friendly staff; in relation to the disease: fear of not heal, sadness, anxiety .esperanza heal, they feel they will die, thank God, very sorry. The essence of the phenomenon: feelings of sadness, fear not recover and requires understanding and friendly staff health.Keywords: Tuberculosis Program, phenomenological

22


enfermera por la naturaleza de sus cuidados promueve la adaptación del paciente de su familia con sus acciones que denotan actitud inteligente y comprensiva, proporcionándole muchas oportunidades para conversar, respondiendo sus preguntas sobre su seguridad física, psicológica, autoestima y sentimientos que afectan su situación y de su familia.

Al observar actitudes diversas en estos pacientes, h a motivado conocer las experiencias de los pacientes participantes, motivo por el cual me permitió realizar el presente estudio con el propósito de conocer las vivencias del grupo focal.

Pregunta orientadora:¿Qué es para usted estar con esta enfermedad?

Objetivos:qDescribir y comprender las vivencias de los pacientes con

tuberculosis pulmonar BK positivo nuevo. .qAnalizar el significado y las vivencias expresados por los

pacientes.

La TuberculosisLa tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por Mycobacterium Tuberculosis, Mycobacterium Homimis ó Mycobacterium Avium, en la mayoría de veces afectan a los pulmones, pero también a otros órganos y tejidos (Brunner, 1998). Los objetivos del tratamiento son: aliviar los síntomas, lograr que el paciente controle la infección con la menor secuela posible, recupere la actividad en el trabajo y la vida familiar tan rápidamente como sea posible y prevenir la transmisión de la enfermedad. Todo caso activo de tuberculosis pulmonar ó extrapulmonar debe ser comunicado al establecimiento de salud más cercano.

Paciente con Tuberculosis que ingresa al programaEs la persona que ha adquirido la enfermedad de tuberculosis. El sentirse enfermo, constituye un acontecimiento humano, en el cual se incluye aspectos corporales, anímicos, religiosos, etc., es decir el hombre en su totalidad (VILLANUEVA, 1996).

La mayoría de pacientes con tuberculosis experimentan sentimientos de debilidad, frustración y vergüenza, indiferencia, tensión, aislamiento social, temor al dolor y a la muerte, sentirse dependiente de la familia, de losmedicamentos y de los servicios de salud, supone cambios complejos en el estilo de vida, con un futuro incierto (BRUNNER, 1980).

El cuidado del paciente con tuberculosis:La enfermera en el cuidado del paciente con tuberculosis imparte cuidados físicos y psicológicos con conocimiento, motivación y comprensión humana. Tiene además la responsabilidad de brindar educación sanitaria para el auto-cuidado a través de la interacción personal enfermera-paciente y la interacción con la familia haciéndole partícipe (CHALIFOUR, 1994).

La intervención de la Enfermera consiste en cuidar, identificar y responder a las necesidades de las personas que se enfrentan a problemas de salud (GAUNTLETT Y MYERS, 1998).

Investigación cualitativa con enfoque fenomenológico:Se considera en el campo de las ciencias humanas, el interés no es cuantificar, sino que con la utilización de recursos Metodológicos y Epistemológicos se identificaron las cualidades de los fenómenos (BICUDO Y ESPOSITO, 1,994). Fenómeno es lo que está oculto en una experiencia vivida y que se muestra por sí mismo ó se manifiesta al ser interrogado.

El método fenomenológico, tiene en cuenta la participación del

MATERIAL Y MÉTODOS

23


ser humano en una situación usando descripciones de sus experiencias; es a través del análisis de estas descripciones que se da a conocer la vivencia. Las vivencias es el mundo del las propias experiencias vitales de los individuos (MUÑOZ, 1993). La enfermera tiene una situación muy particular que le permite percibir con mucha claridad las vivencias de las personas cuando estás experimentan el fenómeno de salud-enfermedad.

Siempre hay una relación entre el fenómeno que se muestra y el sujeto que lo experimenta (MUÑOZ, 1994).

Momentos de la trayectoria fenomenológicaDescripción Fenomenológica, el primer momento de la trayectoria fenomenológica se inicia identificando al colaborador, en el presente estudio se entrevistó al adolescente, joven adulto y adulto mayor con tuberculosis, se hizo la pregunta de rigor ¿Qué es para usted estar en el programa con esta enfermedad?, y se dejó que el sujeto exprese libremente sus vivencias.

Los datos fueron recolectados y analizados hasta que la redundancia ySaturación fueron alcanzadas. Estas descripciones se presentaron e nunidades de significado.

Reducción Fenomenológica:Segundo momento de la trayectoria fenomenológica. Se seleccionó las partes de la descripción que son esenciales se rescató la esencia de las afirmaciones espontáneas sin cambiar lo expresado por los pacientes. Una técnica para realizar esta etapa es la llamada "Variación Imaginativa". Este momento ayudó en la valoración y codificación de las unidades de significado y la determinación de la misma.

Interpretación fenomenológica:Tercer momento de la trayectoria fenomenológica. Se interpretó lo expresado en los discursos, lo cual se consigue a través del análisis de datos, cuyos resultados es presentado en el análisis Ideográfico y el análisis nomotético.

Análisis Ideográfico, se refiere al empleo de ideogramas ó representaciones de ideas por medio de símbolos ó códigos que se asigna a cada uno de los significantes extraídos de lo expresado por los pacientes.

Para la interpretación se buscó acceso al Mundo-Vida y el pensar del participante. A través de las descripciones individuales del grupo focal se rescataron las "Unidades de significado" en relación con los aspectos que impresionaron.Se pretende aquí identificar las convergencias, divergencias e idiosincrasia que se muestran en casos individuales y que mediante este análisis ideográfico permitió consolidar los significados de las vivencias del paciente con tuberculosis.

Análisis Nomotético: Búsqueda de la esencia del fenómeno, se pasó del aspecto psicológico individual hacia el psicólogo general de manifestación del fenómeno.

Representa la búsqueda de las convergencias, divergencias e idiosincrasia de las unidades de significado, y cuyo resultado revela la estructura esencial del fenómeno de las vivencias de los pacientes con tuberculosis que ingresan al programa.

Descripción de la Muestra:Los pacientes con tuberculosis que ingresan al programa quienes cumplieron las siguientes características: con relación a la enfermedad: Adolescente, joven, adulto y adulto mayor; de 17 a-65 años, que estén conscientes, y, acepten participar en el estudio,

Flor de María Miranda S.

baciloscopia positiva (+) encontrándose en la primera fase de tratamiento.

Procedimiento:Para la obtención de los datos se utilizó la entrevista no estructurada. Se realizó con la autorización de la persona enferma, en forma anónima, usando una carta de vida en un ambiente privado.. El diálogo fue horizontal y espontáneo, se hizo la pregunta de rigor: ¿Qué es para usted estar en el programa con esta enfermedad? Y se les dejó que expresen libremente y sin interrupción sus vivencias.

Para detectar el tamaño de la muestra se tuvo en cuenta la saturación de lo expresado, posteriormente fueron redactados fielmente para su análisis ideográfico y nomotético.

Consideraciones ética y de rigor:La obligación ética es describir y reportar de la manera más auténtica posible la experiencia que se desenvuelve. Además la participación es libre, voluntaria y anónima. (STREVBERT, 1995).

PRESENTACIÓNAnálisis Ideográfico, en el cual se muestra 10 discursos codificados con números romanos y con sus respectivos.

Cuadro de análisis ideográfico (Unidades de Significado y Reducción fenomenológica).

Cuadro de convergencias en el discursoSíntesis del análisis ideográfico de cada discurso (ideas principales)organizada. En dicha tabla se visualiza con claridad las convergencias, divergencias e idiosincrasias de las unidades de significado de los discursos del presente estudio.

Se obtuvo 30 unidades de significado, sintetizadas en 18 categorías. Dichas categorías se dividieron en:En relación con la enfermedad: Miedo de no recuperarse, deseo de recuperarse, esperanza de recuperarse, sentimiento de culpa, sentimiento de tristeza, afrontando el problema, fé en Dios, aislarse para proteger a su familia, preocupación por diagnóstico impreciso, ineficiencia del tratamiento, eficiencia del tratamiento, aceptar medicamentos, falta de apoyo por el Programa de Control de Tuberculosis para obtención de medicamentos.

Con relación, ingreso al programa de tuberculosis: Buena atención de las enfermeras, no todas las enfermeras atienden bien, mala atención de las enfermeras, no todo el personal atiende bien,

RESULTADOS

24


mala atención del personal, requiere comprensión y amabilidad de las enfermeras, autoestima disminuida, agradecimiento a Dios y al personal, falta de comunicación con los médicos.

Las vivencias expresadas por los participantes de la presente investigación, permitió describir y comprender el fenómeno de estar con tuberculosis. Según la expresión de su relato los participantes reaccionan a la enfermedad de tuberculosis de forma diferente, dependiendo de la conducta de la enfermedad, Además la experiencia de ingresar al programa, los cambios las reacciones de familiares, amistades, los cambios corporales y el tratamiento médico toman parte en las vivencias de los pacientes con tuberculosis en el programa de tuberculosis situado en el centro de salud san francisco.

De lo expresado analizados, se obtiene las expresiones conceptuales: miedo de no recuperarse y sentimiento de tristeza con relación a la enfermedad. Autoestima disminuida. Requiere comprensión y amabilidad de las enfermeras con relación al ingreso al programa:Miedo de no recuperarse, es un sentimiento que surge cuando la persona enferma tiene temor; para el caso del estudio, temor a no curarse y continuar con la enfermedad; siendo su mayor deseo de curarse.

Sentimiento de tristeza, expresa o denota aflicción, melancolía, por temor a no recuperarse; el cual puede incrementarse por sentirse aislado e incomprendido en el ambiente del programa.

Autoestima disminuida, Se presenta por el aislamiento, el poco acercamiento del personal de salud y de sus familiares, amistades; además por su imagen corporal desmejorada la mayoría presentan delgadez. Por lo general se acompaña de sentimientos de vergüenza, insuficiencia y culpabilidad.Requiere comprensión y amabilidad de las enfermeras, significa que el paciente necesita que las enfermeras tengan la facultad, la capacidad y voluntad para entender y aceptarlo como un ser humano que lo hagan en forma afectuosa y complaciente.

Requiere entablar un diálogo con comprensión humana y amabilidad de las enfermeras; considerando que él es una persona que siente, piensa y tiene aspiraciones. Cada persona es única y tiene derecho a responder a la enfermedad de una manera diferente, por tanto el personal de enfermería debe tener siempre presente que la comprensión se acompañe de aceptación, presencia, autenticidad y comunicación; y la amabilidad se acompañe de un trato afectuoso y cordial. Contribuyendo así a disminuir su tristeza, miedo y aumentar la percepción que el individuo tiene de su valor.

DISCUSIÓN

Flor de María Miranda S.


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11. SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN LA REGION TACNA 2013 ENFERMERIA .DESARROLLO .2003

12. REVISTA PERUANA DE ENFERMERIA .INVESTIGACION DESARROLLO 2003.

INTRODUCCIÓN

El fomento de la buena alimentación para contribuir a la prevención de riesgos y daños nutricionales es fundamental toda vez que el desarrollo humano es considerado el eje fundamental en el desarrollo de las naciones. El acceso a la alimentación saludable de calidad es un derecho fundamental del ser humano; a partir de este enfoque la mala nutrición es un problema de salud pública que afecta a los grupos más vulnerables de la sociedad. (1)

En Tacna, específicamente en el distrito de Ciudad Nueva existe un elevado índice de gestantes malnutridas es decir con un 30% de sobrepeso y 20% de obesidad; así mismo un 10% con bajo peso, convirtiéndose en un problema común en gestantes los cuadros de mal nutrición, que conlleva a complicaciones en el embarazo, parto y puerperio. (4)

La FAO/OMS/ONU/1995 manifiesta que un aumento exagerado brusco de peso (más de 500gr. por semana) puede asociarse a las enfermedades hipertensivas del embarazo las mujeres obesas sufren un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo. Por otro lado el escaso aumento de peso (menor de 200gr por semana) puede asociarse a retardo del crecimiento intrauterino.(5)

Según el INS se debería cumplir los lineamientos básicos nutricionales de la gestante, de esta manera se disminuiría las tasas de morbi mortalidad materno perinatal. (6)

Por ello, una de las estrategias para revertir la mal nutrición de las gestantes, es proporcionar los espacios, instrumentos y metodologías de educación e información referida a la preparación, la cantidad, la frecuencia, la consistencia, la calidad de los alimentos locales; además de incorporar prácticas alimentarias saludables, que es precisamente el tema a abordar.

La presente investigación se realizó en el Centro de Salud Ciudad Nueva – Micro Red Cono Norte Tacna.La población de estudio estuvo constituida por todas las gestantes malnutridas del distrito de Ciudad Nueva.Criterios de Inclusión:lGestantes que acudían al control prenatal a partir de las 16

semanas.lEdad 15 a 40 años.lGestantes que pertenecían a la jurisdicción del Distrito de

Ciudad Nueva.lGestantes afiliadas al SIS.lCriterios de Exclusión:lGestantes con patologías metabólicas (diabetes, tiroides).lGestantes transeúntes que acudían por emergencias

Ginecoobstétricas.lHiperémesis gravídica.lGestantes con algún trastorno mental.lGestantes analfabetas.

MATERIAL Y MÉTODOS

ARTICULO ORIGINAL

EFICACIA DE UN PROGRAMA NUTRICIONAL DEMOSTRATIVO EN LAS PRÁCTICAS ALIMENTARIAS Y EN LA GANANCIA DE PESO DE LAS GESTANTES MALNUTRIDAS

DEL CENTRO DE SALUD CIUDAD NUEVA TACNA 2009

EFFECTIVENESS OF A DEMONSTRATION PROGRAM IN FOOD NUTRITION PRACTICES AND WEIGHT GAIN OF PREGNANT MALNOURISHED HEALTH CENTER NEW CITY TACNA 2009

(1) Obstetra Del Centro de Salud Ciudad Nueva. Doctora en Salud Pública.

Nery Rafael Bernabé (1)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: Un buen estado de nutrición de la gestante, que incluya las reservas orgánicas necesarias para iniciar una gestación saludable y el cubrimiento de las recomendaciones nutricionales a través de una alimentación variada y suficiente, durante la gestación, es un pilar fundamental en el conjunto de factores encaminados a promover mejores condiciones de salud para la población. El objetivo fue determinar la eficacia de un Programa Nutricional Demostrativo en las prácticas alimentarias y en la ganancia de peso en gestantes malnutridas del Centro de Salud Ciudad Nueva. Material y Métodos: Estudio experimental, prospectivo y longitudinal, en el que participaron 60 gestantes entre 15 y 37 años de edad del Centro de Salud de Ciudad Nueva. Se aplicó un Programa Nutricional Demostrativo que consistía en la preparación y combinación de alimentos y se midió las prácticas alimentarias y la ganancia de peso en las gestantes malnutridas. Resultados: En la evaluación preliminar (antes de la intervención) el consumo de los alimentos fue muy semejante; luego de la intervención se observó que en el grupo estudio el consumo de alimentos ricos en proteínas se incrementó así como de carbohidratos (tubérculos y cereales), lípidos (aceite vegetal) y manteca animal disminuyó su consumo; y finalmente se incrementó el consumo de otro tipo de frutas, en comparación con el grupo control y esto se reflejó en la ganancia de peso de la gestante malnutrida en forma adecuada. Conclusión: La aplicación de un Programa Nutricional en gestantes malnutridas, determinó el mejoramiento en sus prácticas alimentarias. En las desnutridas se incremento el peso y las que tenían sobrepeso lo mantuvieron.Palabras clave: Gestante malnutrida, Programa Nutricional, Ganancia de peso en el embarazo, prácticas alimentarias.

Introduction: A good nutritional status of the mother, giving the information needed to start a healthy pregnancy and coverage of nutritional recommendations through a varied and sufficient food, organic reserves during pregnancy is a fundamental pillar in the set of factors aimed at promoting better health for the population. The objective was to determine the efficacy of a Demonstration Program Nutrition and feeding practices and weight gain in malnourished pregnant Health Centre New Town. Material and Methods: experimental, prospective and longitudinal study, which involved 60 pregnant women between 15 and 37 years old Health Centre New Town. One Demonstration Nutrition Program consisting of the preparation and combination of food and feeding practices and weight gain in malnourished pregnant was measured was applied. Results: In the preliminary assessment (before intervention) food consumption was very similar; after the intervention was observed in the study group consuming foods rich in protein and carbohydrates increased (tubers and grains), fats (vegetable oil) and lard decreased consumption; and finally the consumption of other fruits was increased, compared to the control group and this was reflected in the weight gain of malnourished pregnant properly. Conclusion: The application of a nutritional program in malnourished pregnant, found improvement in their dietary practices. In the malnourished weight was increased and those who were overweight they kept.Keywords: Gestante malnourished, Nutrition Program, Weight gain in pregnancy, feeding practices.

25


Se trabajó con una muestra de 60 gestantes asignadas aleatoriamente el grupo estudio con 30 gestantes a quienes se les impartió el programa educativo y el otro grupo control también con 30 gestantes a quienes no se les intervino. El presente estudio es cuasi experimental Aplicativo, Prospectivo y longitudinal.

Después de ser recolectados los datos fueron clasificados y procesados utilizando el programa estadístico SPSS 12 (The Package Statistical for the Social Sciences) en español. X2, U de Mann Whitney y Wilcoxon

TABLA 1. COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE CONSUMO DE PROTEÍNAS ANTES DE LA

INTERVENCIÓN

TABLA 2. COMPARACIÓN DEL CONSUMO DE PROTEÍNAS ANTES Y DESPUÉS EN EL GRUPO DE

ESTUDIO

RESULTADOS

26


TABLA 3. COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOS ANTES DE LA

INTERVENCION

TABLA 4. COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE CONSUMO DE VERDURAS Y FRUTAS ANTES DE LA

INTERVENCIÓN

TABLA 5. COMPARACIÓN DEL CONSUMO DE VERDURAS Y FRUTAS ANTES Y DESPUÉS EN EL

GRUPO CONTROL

Nery Rafael Bernabé

EVALUACIÓN

GRUPO ESTUDIO

ANTES DESPUÉS PRUEBA

Nº % Nº % ( P)

a)

Carnes

Nunca

0 0,00 0 0,00

1 vez por semana

3 10,00 0 0,00 -3,532 **

2 veces por semana 15 50,00 4 13,33 ( 0,000 )

Diario 12 40,00 26 86,67

b) Lácteos

Nunca 1 3,33 0 0.00

1 vez por semana 7 23,33 2 6,67 -3,788 **

2 veces por semana 16 53,33 10 33,33 ( 0,000 )

Diario 6 20,00 18 60,00

c) Vísceras

Nunca 12 40,00 2 6,67

1 vez por semana 16 53,33 19 63,33 -3,710 **

2 veces por semana 2 6,67 9 30,00 ( 0,000 )

Diario 0 0,00 0 0,00

d) Huevos

Nunca 1 3,33 0 0,00

1 vez por semana 9 30,00 0 0,00 -4,838**

2 veces por semana 17 56,67 16 53,33 ( 0,000 )

Diario 3 10,00 14 46,67

GRUPO

CARACTERÍSTICAS

ESTUDIO =30 CONTROL =30 PRUEBA

(Nº) (%) (Nº) (%) ( p)

a)

Tubérculos

Nunca

2

6,67 0 0,00

1 vez por semana

3

10,00 1 3,33 406,000 *

2 veces por semana

4

13,33 6 20,00 ( 0,401 )

Diario

21

70,00 23 76,67

b) Cereales

Nunca 1 3,33 0 0,00

1 vez por semana 11 36,67 3 10,00 995,500 *

2 veces por semana 6 20,00 7 23,33 ( 0,012 )

Diario 12 40,00 20 66,67

c) Harinas

Nunca 0 0,00 0 0,00

1 vez por semana 6 20,00 3 10,00 450,000 *

2 veces por semana 2 6,67 6 20,00 ( 1,000 )

Diario 22 73,33 21 70,00

Total 30 100,00 30 100,00

GRUPO CARACTERÍSTICAS

ESTUDIO =30 CONTROL =30 PRUEBA

Nº

% Nº % (P)

a)

Verduras verdes y amarillas

Nunca

0

0,00 0 0,00

1 vez por semana

2

6,67 9 30,00 271,50 *

2 veces por semana

5

16,67 9 30,00 ( 0,003 )

Diario

23 76,66 12 40,00

b) Frutas cítricas

Nunca 2 6,67 1 3,33

1 vez por semana 2 6,67 9 30,00 407,00 *

2 veces por semana 13 43,33 7 23,33 ( 0,497 )

Diario 13 43,33 13 43,33

c) Otro tipo de frutas

Nunca 1 3,33 2 6,67

1 vez por semana 4 13,33 9 30,00 306,00 *

2 veces por semana 14 46,67 15 50,00 ( 0,022 )

Diario 11 36,67 4 13,33

EVALUACIÓN GRUPO CONTROL

ANTES DESPUÉS PRUEBA

Nº

% Nº % (P)

a)

Verduras verdes y amarillas

Nunca

0

0,00 0 0,00

1 vez por semana

9

30,00 7 23,33 -0,379 **

2 veces por semana

9

30,00 10 33,33 ( 0,704 )

Diario

12

40,00 13 43,33

b)

Frutas cítricas

Nunca

1

3,33 0 0,00%

1 vez por semana 9 30,00 9 30,00% -0,053 **

2 veces por semana 7 23,33 9 30,00% ( 0,957 )

Diario 13 43,33 12 40,00%

c) Otro tipo de frutas

Nunca 2 6,67 2 6,67

1 vez por semana 9 30,00 8 26,67 -0,216 **

2 veces por semana 15 50,00 16 53,33 ( 0,829 )

Diario 4 13,33 4 13,33

GRUPO

CARACTERÍSTICAS

ESTUDIO = 30 CONTROL=30 PRUEBA

Nº

% Nº % (P)

a)

Carnes

Nunca

0

0,00 0 0,00

1 vez por semana

3

10,00 0 0,00 355,500 *

2 veces por semana

15

50,00 13 43,33 ( 0,115 )

Diario

12

40,00 17 56,67

b)

Lácteos

Nunca

1

3,33 4 13,33

1 vez por semana 7 23,33 10 33,33 380,00 *

2 veces por semana 16 53,33 9 30,00 ( 0,274 )

Diario 6 20,00 7 23,33

c) Vísceras

Nunca 12 40,00 9 30,00 350,00 *

1 vez por semana 16 53,33 13 43,33 ( 0,107 )

2 veces por semana 2 6,67 4 13,33

Diario 0 0,00 4 13,33

d) Huevos

Nunca 1 3,33 2 6,67

1 vez por semana 9 30,00 16 53,33 351,000 *

2 veces por semana 17 56,67 8 26,67 ( 0,113 )

Diario 3 10,00 4 13,33

TABLA 6. COMPARACIÓN DE LOS VALORES DE RESUMEN DEL INCREMENTO DE MASA CORPORAL

EN GESTANTES DESNUTRIDAS Y CON SOBREPESO/OBESIDAD DEL GRUPO DE ESTUDIO

En la tabla 1, tenemos que el consumo de proteínas antes de la intervención fue muy similar en ambos grupos; es decir no había diferencias estadísticas significativas. En el grupo estudio la mitad consumía carnes dos veces por semana y el otro grupo diario; lácteos también dos veces por semana en el grupo estudio y una vez por semana en el control, ambos grupos con mayor frecuencia consumían una vez por semana vísceras y en más de la mitad dos veces por semana consumían huevos en el grupo estudio y una vez por semana en el grupo control.

Por lo que se puede afirmar que el consumo de proteínas en ambos grupos eran inadecuados e insuficientes según las recomendaciones de los Lineamientos de Nutrición de la Gestante (MINSA). (19)

La tabla 2, nos muestra la diferencia en el consumo de proteínas en el grupo de estudio antes y después de la intervención; encontrando que después de la intervención el consumo de carnes, lácteos y huevos se incrementó en el doble, tres veces y hasta cuatro veces más su consumo, respectivamente. Así mismo, en el consumo dos veces por semana el incremento se dio en el consumo de carnes y lácteos. Encontrando que al análisis estadístico estas diferencias son significativas; por lo tanto en lo que corresponde al consumo de alimentos ricos en proteínas los que recibieron el programa educativo si mejoraron sus prácticas alimentarias.

Respecto a la frecuencia de consumo de carbohidratos, observamos que antes de la intervención (tabla 3); había una mayor frecuencia de consumo diario de tubérculos y de cereales en el grupo control, y el grupo de estudio consumía un 3% más

DISCUSIÓN

27


harinas que el control. Solo se encontró diferencia significativa para el consumo de cereales, más no para la variable consumo de tubérculos y harinas.

Esto podría explicar que en ambos grupos el consumo de carbohidratos eran elevados e inadecuados por tener gestantes con sobrepeso y obesidad. Asimismo son muchos los errores y mitos que rodean las recomendaciones alimentarias en las gestantes ya que se cree que se debe “comer por dos”.

En la tabla 4, nos muestra que en e grupo control la frecuencia de consumo de verduras verdes/amarillas y otras frutas fue mayor su consumo dos veces por semana y en el consumo diario fue mayor en el grupo control y en las frutas cítricas tanto el consumo diario como dos veces por semana fue igual en ambos grupos.

A las pruebas estadísticas se encontró que sí habría diferencias significativas en el consumo diario de verduras verdes/amarillas y otras frutas a favor del grupo estudio.

En la tabla 5, tenemos que el consumo de verduras y frutas antes y después en el grupo control y como observamos no se aprecian modificaciones sustanciales en su consumo lo cual es ratificado por la prueba estadística.

En consecuencia el consumo de verduras y frutas se mantiene sin mayores cambios en el grupo control y es por la poca costumbre de consumir ensaladas de verduras y frutas; ya que según Piña F. en las Actitudes Nutricionales, la gestante no gusta de algunas verduras como: acelga 45%, zapallo 17%, brócoli 5%, tales prácticas se encuentran distorsionadas al parecer por factores externos como costumbres o estilos de vida.

En la tabla 6, se observa que la ganancia de peso en el grupo de estudio después de la intervención se incrementó un mínimo de 2,0 kg. y un máximo de 4,0 kg. en las gestantes con bajo peso y se mantuvieron con menos 1,0 Kg. y 0,8 Kg. en las gestantes con sobrepeso y obesidad. Resultados que afirmarían que la intervención del Programa Nutricional Demostrativo permitió incrementar el peso en las gestantes desnutridas y mantener el peso en las gestantes con sobrepeso/obesidad.

En el presente estudio se concluye que la aplicación de un Programa Nutricional Demostrativo: Mejoró el consumo de alimentos ricos en proteínas, el consumo de alimentos ricos en carbohidratos como tubérculos y cereales; el consumo de aceite vegetal, y otras frutas y disminuyó el consumo de manteca de origen animal.

En las gestantes con bajo peso se incrementó la ganancia de peso y en las gestantes con sobrepeso y obesidad la ganancia de peso se mantuvo.

CONCLUSIÓN

Nery Rafael Bernabé

Gestante

Masa Corporal (IMC)

DESNUTRIDASPRE POS

SOBREPESO/OBESIDAD PRE POS

Media aritmética

0,89 2,90 2,13 0,14

Mediana 0,90 3,00 2,00 0,40

Desviación Estándar 0,26 0,53 0,43 0,48

Mínimo 0,40 2,00 1,50 -1,00

Máximo 1,30 4,00 3,00 0,80

Total 11 11 19 19

t o U t o U


1. MINISTERIO DE SALUD (2002) Lineamientos de Política Sectorial 2002 – 2012 Perú, p.4.

2. FERNANDO PIÑA BACA, Comportamiento, Actitudes y Prácticas de Alimentación y Nutrición en Gestantes, Pamplona Alta SJM.VMT.DISA II Lima – Sur Perú. 2007.

3. OF.USAID-PERÚ (2006) Consejería Alimentaria para incorporar hábitos saludables de Nutrición en los Hogares. Experiencia en Tambillo – Ayacucho, p.8

4. COMITÉ LOCAL DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD DE CIUDAD NUEVA (2006) Plan Operativo Institucional, Tacna.

5. FAO/OMS/ONU (1995) Necesidades de Energía y de Proteínas, Serie Inf. Tec. 724-OMS. Ginebra.

6. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN (2003). Nutrición de la Gestante.

7. MINISTERIO DE SALUD. Sesión Demostrativa de Preparación de Alimentos para niños y Gestantes. Proyecto Salud y Nutrición Básica. Perú 2001.

8. PACHECO, JOSÉ (2002) Cuidado Pre-Natal Suplementos Vitamínicos y Antioxidantes.

9. MINISTERIO DE SALUD. Lineamientos para el Diseño de Intervenciones Educativo Comunicacionales en Alimentación y Nutrición. Comisión Multisectorial de Alimentación y nutrición. Perú 2003.

10. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (2003) Seminario Taller: Consejería Nutricional

11. ALVAREZ URIBE, MARTHA CECILIA, LAURA GONZALEZ ZAPATA. Practicas Alimentarias en las Familias del área Rural de Medellín Colombia. 2002.

INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Salud, refiere que la autoestima, es un proceso que parte del conocimiento de sí mismo y permitirá una autoevaluación y mejorar las habilidades para el desarrollo personal. La autoestima se construye en base al estímulo y afecto recibido en el entorno y en la interrelación constante con los padres y hermanos así como la figura más significativas de la familia y de los entornos educativo y comunitario. (1)

En relación con el concepto de autoestima, según Zaldívar (2), manifiesta que es el pilar fundamental de la asertividad, entendida como la valoración que tenemos de nuestra persona, el valor que nos asignamos; relacionándose con la aceptación y con el grado de satisfacción de lo que somos, hacemos, pensamos y sentimos. Vinculado lo anterior con el grado en que respetamos y defendemos nuestros derechos y la actitud que asumimos en relación con los derechos de los demás.

La autoestima es un factor importante en el desarrollo de la personalidad, adaptación social y la salud mental de los escolares adolescentes, es imprescindible abordar la problemática, porque los escolares tienen dificultades en las relaciones interpersonales vinculadas con su autoestima y se desconoce cuál es el nivel de autoestima que presentan los escolares adolescentes, en el grupo de tercero de la I.E. Jorge Chávez de Tacna, en tal sentido los resultados de la investigación permitirá determinar el nivel de autoestima de los escolares adolescentes de la Institución educativa Jorge Chávez del distrito de Gregorio Albarracín de Tacna, 2014.

Se pretende que ésta investigación sea el punto de partida para la realización de trabajos similares y afines, para mejorar los conocimientos de autoestima de los escolares adolescentes.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Es un estudiodescriptivo y cuantitativo, elestudio se realizó en la I.E. Jorge Chávez en el año 2014, se consideró a la población de 48 escolares adolescentes del tercer año de secundaria, la selección de la muestra se hizo en forma no probabilística, con grupos intactos, con criterios de inclusión y exclusión.

Se aplicó la escala de Autoestima de Coopersmith, versión escolar(3) que consta 58 ítems y la valoración global se categoriza: 0 a 24: Baja autoestima; 25 a 49: Promedio bajo. 50 a 74: Promedio alto y 75 a 100: Alta autoestima.

Características de los escolares adolescentes según edad y sexo.

TABLA 1. ESCOLARES ADOLESCENTES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA JORGE CHÁVEZ, POR

GRUPO SEGÚN EDAD Y SEXO, 2014

ARTICULO ORIGINAL

NIVEL DE AUTOESTIMA DE LOS ESCOLARES ADOLESCENTES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA JORGE CHÁVEZ, DEL DISTRITO DE GREGORIO ALBARRACÍN DE

TACNA, 2014

SELF LEVEL OF SCHOOL TEEN COLLEGE JORGE CHAVEZ, DISTRICT OF GREGORIO ALBARRACÍN TACNA, 2014

(1) Médico, Centro de salud Leoncio Prado

Nancy Fresia Velasquez Yupanqui (1)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La autoestima es un factor importante en el desarrollo de la personalidad, adaptación social y la salud mental de los escolares adolescentes. El objetivo fue determinar el nivel de autoestima de los escolares adolescentes de la Institución educativa Jorge Chávez del distrito de Gregorio Albarracín de Tacna, 2014. Material y métodos: estudio descriptivo y cuantitativo, con selección de la muestra no probabilística. Se aplicó el cuestionario de autoestima de Coopersmith, versión escolar. Resultados: El 72,9 % de los escolares adolescentes presentan promedio bajo de autoestima en la dimensión sí mismo y en las dimensiones social, hogar y escuela, presentan baja autoestima (85,4 %, 79,2 % y 93,8 % respectivamente). En relación a la autoestima general, el 87,5 % de los escolares adolescentes presentaron promedio bajo de autoestima y sólo el 12,5 % de los escolares tienen un promedio alto. Conclusión: La autoestima de los escolares adolescentes de la Institución educativa Jorge Chávez del distrito de Gregorio Albarracín, es baja.Palabras clave: Adolescente, escolar, autoestima.

Introduction: Self-esteem is an important step in the development of personality, social adjustment and mental health of adolescents school factor. The goal was to determine the level of self-esteem of adolescents students of the educational institution Jorge Chavez Gregorio Albarracin district of Tacna, 2014. Material and methods: descriptive and quantitative study, with selection of non-probability sample. Questionnaire Coopersmith self-esteem, school version was applied. Results: 72.9% of school adolescents have lower average self-esteem in the dimension itself and the social, home and school, have low self-esteem (85.4%, 79.2% and 93.8% respectively ). In relation to the general esteem, 87.5% of school adolescents had low self-esteem and average only 12.5% ? ? of students have a high average.Palabras clave: adolescent, school and self-esteem

28


CaracterísticasEscolares

adolescentes=48

Nº %

Edad13 2

4,2%

14 35

72,9%

15 11

22,9%

Sexo

Masculino 30

62,5%

Femenino 18

37,5%

Según se observa en la Tabla 1, según la edad, el 72, 9 % de los escolares se encuentran en edad de 14 años, casi la quinta parte con el 22, 9 % en edad 15 años y la diferencia de 4,2 % con edad de 13 años. Respecto al sexo, evidenciamos que en el grupo de escolares fueron de sexo masculino con un 62,5 %, la diferencia fueron mujeres con un 37,5 %.

Comparación de la media del pretest de la autoestima y sus dimensiones.

TABLA 2. COMPARACIÓN DE LA MEDIA DE LOS ÍTEMS DEL PRETEST AUTOESTIMA EN LAS DIMENSIONES SÍ MISMO, SOCIAL, HOGAR Y

ESCUELA EN EL GRUPO DE ESTUDIO DE LA I.E. JORGE CHÁVEZ, 2014

Se observa en la Tabla 2, que el promedio del pretest de Autoestima en la dimensión sí mismo fue de 24,66 y con una desviación típica de 4,81 respectivamente.En cuanto a la dimensión social, la media es de 7, 00 y con una desviación típica de 2,54; en la dimensión Hogar, la media es de 7,04 y La desviación típica fue de 2,36. Se aprecia enla dimensión escuela, la media es de 4,37 y la desviación típica fue de 2,56 respectivamente.

TABLA 3. ESCOLARES ADOLESCENTES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA JORGE CHÁVEZ,

SEGÚN LA AUTOESTIMA EN LA DIMENSIÓN SÍ MISMO, SOCIAL, HOGAR Y ESCUELA, 2014

Según la Tabla 3, se aprecia en la dimensión Sí mismo,el 72,9 % presentó un promedio bajo de autoestima, casi un tercio (27,1 %) presentó un promedio alto de autoestima.

Para la dimensión Social, en el grupo la mayor proporción (85,4 %) corresponde a las respuestas que se ubican en baja autoestima y el 14,6 % presentaron un promedio bajo.

Respecto a la dimensión hogar, se halló que más de dos tercios de

29


los encuestados se encuentran en la categoría de baja autoestima (79,2 %) y una quinto parte con 20,8 % presentan un promedio bajo. En la dimensión es1uela, en el grupo se encontró que la mayoría de los encuestados se encuentran en la categoría de baja autoestima (93,80%) y menos de la décima parte (6,20 %) presentan un promedio bajo.

TABLA 4. ESCOLARES ADOLESCENTES DE LA I.E. JORGE CHÁVEZ, SEGÚN LA AUTOESTIMA

GENERAL, 2014

En la tabla 4, en relación a la autoestima general se evidencia que el 87,5 % de los escolares adolescentes encuestados presentan promedio bajo de autoestima y sólo el 12,5 % de los escolares tienen un promedio alto.

Tras la valoración de los resultados, con respecto a la autoestima general se evidencia que el 87,5 % de los escolares adolescentes encuestados presentan promedio bajo de autoestima y sólo el 12,5 % de los escolares tienen un promedio alto.

En relación a la dimensión sí mismo el 72,9 % de los escolares adolescentes presentan promedio bajo de autoestima. En cuanto a la dimensión social, hogar y escuela, los hallazgos en nuestra muestra, son similares, ya que en los tres grupos presentan baja autoestima (85,4 %, 79,2 % y 93,8 % respectivamente). Los resultados, son similares con los hallazgos con los Cava en el año 2000, constató que los adolescentes con baja autoestima escolar presentan más sintomatología depresiva y estrés psicológico, lo cual se puede explicar por el alto grado de centralidad que tiene esta dimensión de la autoestima en la vida del adolescente escolarizado. Además en el año 2009, Tovar, encontró que la mayoría (59 %) de los estudiantes presentan un nivel de autoestima medio y un 30 % con nivel bajo, mientras que el 65 % presentan nivel de autoestima bajo en el componente social, con Cayetano, en el 2012, menciona que existe un predominio del nivel de autoestima bajo, tanto en instituciones educativas estatales como en particulares, estos hallazgos se caracteriza por escasas habilidades sociales, empatía y asertividad en las relaciones interpersonales; además predispone a que sientan desconfianza, minusvalía y poca estima y éstas situaciones repercuten negativamente en el estado de salud del adolescente.

Resultados disímiles encontraron, Alonso en el 2007, Cano en el 2010, el 2011 con Uribe y en el año 2012 con Yupanqui, confirmaron que los adolescentes estudiados presentan autoestima alta o una adecuada autoestima

Es importante subrayar, que los resultados ponen de manifiesto la baja autoestima en las diferentes dimensiones y cabe mencionar a Copersmith, quien manifiesta que el nivel de autoestima bajo, son aquellos que muestran desánimo depresión, aislamiento, incapaces de expresarse y defenderse, son débiles para vencer sus deficiencias, permanecen aislados ante un grupo social determinado, sensibles a la crítica, se preocupan por problemas internos, inseguros de sus ideas, dudan de sus habilidades y consideran que los trabajos e ideas de los demás son mejores que las suyas.

DISCUSIÓN

Nancy Fresia Velasquez Yupanqui

Dimensiones de la DT

Dimensión Si mismo

24,6667 4,81723

Dimensión Social 7,0000 2,54324

Dimensión Hogar 7,0417 2,36965

Dimensión escuela 4,3750 2,56511

x

Dimensiones de la AutoestimaEscolares

Adolescentes

Nº

%

Dimensión Si mismo

Promedio bajo 35

72,9%

Promedio alto 13

27,1%

0,0%

Dimensión Social

Baja Autoestima 41 85,4%

Promedio bajo 7 14,6%

Dimensión Hogar

Baja Autoestima 38 79,2%

Promedio bajo 10 20.8%

Dimensión Escuela

Baja Autoestima 45 93.8%

Promedio bajo 3 6,2%

Autoestima N° % Baja autoestima 0,0

0,0

Promedio bajo 42 87,5

Promedio alto 6 12,5

Alta autoestima 0,0 0,0

CONCLUSIONES

1. El 72,9 % de los escolares adolescentes de la institución educativa Jorge Chávez, se encuentran en edad de 14 años y el 62,5 %, fueron de sexo masculino y la diferencia fueron mujeres con un 37,5 %.

2. El 72,9 % de los escolares adolescentes presentan promedio

30


bajo de autoestima en la dimensión sí mismo y en las dimensiones social, hogar y escuela, presentan baja autoestima (85,4 %, 79,2 % y 93,8 % respectivamente).

3. El 87,5 % de los escolares adolescentes presentaron promedio bajo de autoestima y sólo el 12,5 % de los escolares tienen un promedio alto.

Nancy Fresia Velasquez Yupanqui

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MINISTERIO DE SALUD.Modulo educativo de habilidades para la vida en la

promoción de una convivencia saludable. Editorial Esbelia Quijano; Lima, 2013.

2. ZALDIVAR, D. Asertividad y Autoestima saludable. Salud vida. 2004.3. CAVA, MJ., Musitu G., Vera A. Efectos directos e indirectos de la autoestima

en el ánimo depresivo. Revista Mexicana. 2000.; 17(151-161).4. TOVAR, URBINA, NF. Nivel de autoestima y prácticas de conductas

saludables en los estudiantes de educación secundaria de la Institución Educativa Tahuantinsuyo-Independencia. Lima: Universidad nacional mayor de San Marcos.; 2009.

5. CAYETANO POMA, N. Autoestima en estudiantes de sexto de primaria de instituciones particulares y estatales de Carmen de la Legua, Callao. Lima: Universidad San Ignacio de Loyola; 2012.

6. ALONSO PALACIOS, LM., MURCIA GANDARA, G., HERRERA PERTUZ, D. Autoestima y relaciones interpersonales en jóvenes estudiantes del primer semestre de la división salud e la Universidad del norte, Barranquilla. Salud minorte. 2007 Marzo; 23(1).

7. CANO CENTI, C. Nivel de autoestima y su relación con las características de la familia, en estudiantes de secundaria. Institución Educativa Daniel Alcides Carrión. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos.; 2010

8. URIBE CASTRO, ML. Relación que existe entre el nivel de autoestima y el tipo de dinámica familiar de adolescentes del Centro Educativo San Juan de Miraflores. Lima: Universidad Nacional Mayor de San marcos.; 2011

9. YUPANQUI, I. Nivel de autoestima y dinámica familiar asociados a la prevalencia de conductas de riesgo de trastornos alimentarios en adolescentes de Tacna. Tacna: Universidad nacional jorge Basadre Grohmann; 2012.

10. COOPERSMITH, S. Manual de inventario de autoestima de Coopersmith, versión escolar. 2010.

INTRODUCCIÓN

El embarazo y el parto son procesos totalmente naturales. Sin embargo, en determinadas condiciones y circunstancias la gestante presenta mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Una de estas circunstancias es el fenómeno imparable desde hace algún tiempo del incremento cada año del embarazo en mujeres mayores de 35 años. A partir de esta edad, comienza la incidencia de patologías crónicas que antes no padecían. A pesar de esto, estadísticamente en países subdesarrollados cerca del 35 % de las mujeres de 35 años y más se embarazan, sobre todo debido a los altos índices de ignorancia, pobreza y desempleo. No sucede así en otros países con gran desarrollo donde las cifras aunque no mínimas si llegan a ser menores. Sucede así fundamentalmente en estos países debido al deseo de finalización de una carrera o de estudios superiores, la espera de una mejor situación emocional o laboral, la realización de ciertas metas, o por otro lado, la obtención de ciertos bienes materiales. En ambos casos el aumento del divorcio ha provocado que muchas mujeres deseen tener un hijo con una nueva pareja. A partir de esta edad se inicia el incremento progresivo del riesgo para el Síndrome de Down y otras alteraciones cromosómicas, algunos autores plantean una incidencia de 1 en 1000 a los 34 años o menos, 1 de cada 365 entre los 35 y los 39 años, 1 de cada 109 entre 40 y 44 años y 1 de cada 30 a partir de los 45 años. Por lo tanto es el límite para practicar las pruebas necesarias con el objeto de detectar estas anomalías y para tratar otros posibles problemas asociados con la edad materna.

Hace tan solo 2 décadas, si una mujer quedaba embarazada a los 30 años, se consideraba un embarazo de riesgo debido a la "avanzada edad", actualmente la Sociedad de Ginecología y Obstetricia considera madres añosas a partir de 35 e incluso de 38 años en otros países como España. En Cuba se considera una mujer añosa y por tanto de alto riesgo su embarazo a partir de los 35 años. La maternidad tardía se asocia generalmente a complicaciones de patologías preexistentes que inevitablemente

ARTICULO ORIGINAL

COMPORTAMIENTO DEL EMBARAZO EN MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS. CENTRO DE SALUD CIUDAD NUEVA – 2011 AL 2014

BEHAVIOR OF PREGNANCY IN WOMEN OVER 35 YEARS. NEW HEALTH CENTER CITY - 2011 TO 2014

(1) Obstetra Asistencial del Centro de Salud Ciudad Nueva.

Benilde Alcira Vega Acosta (1)

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Evaluar el comportamiento de algunas variables biomédicas y socio demográficas y las complicaciones más frecuentes en mujeres que se embarazan con 35 años y más. Material y Métodos: Se realizó estudio observacional analítico de algunos aspectos del embarazo en mujeres mayores de 35 años, se escogieron las 111 mujeres que tuvieron un embarazo en el período del 1ro. de enero del 2011 al 31 de diciembre del año 2014. Se revisaron las historias clínicas de todos los casos en estudio, y se tomaron datos según variables biomédicas y socio demográficas. Resultados: Se encontró que la incidencia de embarazos en estas edades ha ido manteniéndose en los últimos 4 años, representan en la actualidad el 8,11 %, multíparas en un 59,96% con un considerable 11,70% de nulíparas, el inicio de la Atención prenatal se dio en un 58,56% en el primer trimestre, predominaron las obesas al inicio del embarazo, con un 44,15% y ahondando el problema tuvieron una ganancia e peso inadecuada un 75,67%. La Infección del tracto urinario representó el mayor porciento de las patologías asociadas (55,48%), seguida de las infecciones vaginales y la anemia. Conclusiones: Se encuentra una tendencia lineal, en el número de mujeres que se embarazan con 35 años y más. Es de vital importancia el trabajo en las consultas de riesgo pre-concepcional. Se puede concluir que una mujer con buen estado y con una atención prenatal adecuada, tiene grandes probabilidades de tener un parto feliz.Palabras Clave: Embarazo en añosas, comportamiento de embarazo.

Objective: To evaluate the behavior of some biomedical and sociodemographic variables and the most frequent complications in pregnant women 35 years and older. Material and Methods: observational study of some aspects of pregnancy in women older than 35 years was conducted, the 111 women who had a pregnancy in the 1st period is chosen. January 2011 to December 2014. 31 The clinical records of all cases in the study were reviewed and data were taken as biomedical and sociodemographic variables. Results: We found that the incidence of pregnancies at these ages has been maintained over the past four years, now account for 8.11%, 59.96% multiparous in a significant 11.70% of nulliparous, the start Prenatal care was given in a 58.56% in the first quarter, dominated obese in early pregnancy, with 44.15% and deepening the problem had a gain and inadequate weight by 75.67%. The Urinary tract infection accounted for the largest percentage of associated diseases (55.48%), followed by vaginal infections and anemia. Conclusions: It is a linear trend in the number of women who become pregnant with 35 years and more. It is vital to work in pre-conceptional queries risk. It can be concluded that a woman with good condition and adequate prenatal care, is most likely to have a happy birth.

31


se incrementan con la edad y a la asociación con patologías dependientes del embarazo. Entre las complicaciones más frecuentes están la descompensación de la Hipertensión Arterial Crónica con el consiguiente daño para el feto, la Pre-eclampsia añadida o no a la hipertensión, que en algunos casos puede ser agravada con riesgo, en este caso para la vida de la mujer, la Diabetes Gestacional, el crecimiento intrauterino retardado (CIUR), los problemas tromboembólicos con las complicaciones propias de esta patología hasta llegar al tromboembolismo pulmonar, el parto pretérmino y el aborto.

Independientemente de esto, la realidad es que en el mundo actual existen diversas razones que pueden llevar a la mujer a posponer la maternidad. Afortunadamente, está comprobado que si el estado de salud de la madre es bueno y recibe una atención adecuada, los riesgos para determinadas complicaciones asociadas a la edad disminuyen considerablemente aunque siempre es mayor en la mujer añosa que en edades entre 20 y 35 años. El embarazo en mujeres de 35 años es de especial interés debido al aumento de complicaciones tanto maternas como fetales. En este grupo de edades está la mayor incidencia de complicaciones, alrededor del parto puerperio y el recién nacido. Es importante estudiar el impacto de los principales factores asociados a este grupo. Motivados por esta situación decidimos realizar un estudio con el objetivo de evaluar el comportamiento de algunas variables biomédicas y socios demográficos y las complicaciones más frecuentes en todas aquellas mujeres que se embarazaron con 35 y más años en el Centro de salud Ciudad Nueva durante los años 2011 al 2014.

Se realizó un estudio observacional, analítico, relacionado con algunos factores asociados con el embarazo en las mujeres mayores de 35 años que acudieron al Control Prenatal en el Centro de salud Ciudad Nueva durante los años 2011 al 2014.

MATERIAL Y MÉTODOS

La información recolectada se procesó de forma automática hallándose totales y porcentajes para su análisis y distribución. Se utilizó el paquete Office 2007 para la confección de los textos, cuadros y gráficos. Se asumió un grado de confiabilidad de un 95 % para los intervalos de confianza.

En la tabla 1 se observa cómo la incidencia de embarazos en mujeres mayores de 35 años ha ido manteniéndose en los 4 últimos años, a pesar de que el número de gestantes fue aumentando progresivamente.

TABLA1. DISTRIBUCIÓN DE EMBARAZOS EN LOS ÚLTIMOS 4 AÑOS

En la tabla 2 se puede ver que la gestante multípara predominó en nuestro grupo de estudio con un 54,96%. Debemos señalar que el 11,70% eran nulíparas.

TABLA 2. PARIDAD

En la tabla 3 se revisó la edad gestacional al inicio del control prenatal y se encontró que un 58,56% de las mujeres del grupo acuden al control prenatal en el primer trimestre de gestación.

TABLA 3. EDAD GESTACIONAL DE INICIO AL CONTROL PRENATAL

En relación con la valoración nutricional al inicio del embarazo, en el grupo de casos el mayor porcentaje estuvo representado por las obesas con un 44,15 %, siguiendo las sobrepeso con un 36,94 %. (Tabla 4)

TABLA 4. VALORACIÓN NUTRICIONAL

RESULTADOS

32


En la tabla 5 se aprecia que el 75,67% de mujeres cursan una ganancia inadecuada de peso durante el embarazo.

TABLA 5. GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

En la tabla se puede ver cómo la infección de vías urinarias, las infecciones vaginales y la anemia aportan el mayor porcentaje de casos en este grupo de pacientes.

TABLA 6. PATOLOGÍAS ASOCIADAS

Podemos apreciar que el número de embarazos en mujeres mayores de 40 años ha ido manteniéndose en el transcurso de estos 4 años, a diferencia de algunos estudios que hacen referencia a un aumento, Bendezú en el 2002 y O'Reilly en 1993 (1) (9).

El incremento en el número de nacimientos en este grupo puede ser debido a que cada vez la mujer planifica mejor la maternidad y busca el momento ideal para tener, en algunos casos, un intervalo más amplio entre el primero y el segundo hijo, sin tener presente en ocasiones que el postergar la maternidad a edades tan tardías puede traer riesgos biológicos importantes para la madre y para el producto de la concepción. Sin embargo, en nuestro grupo de estudio influye de sobre manera la cultura aymara de su procedencia, la misma que trae arraigada la idea que el embarazo debe iniciarse a temprana edad, a pesar de que también nuestras mujeres están ahora preocupándose por surgir profesionalmente.

Se informa la frecuencia del embarazo en mujeres mayores de 35 años en una variación, según los estudios revisados, de 19,9% (1), 9,6% (5) a 7,1% (11); nuestra frecuencia fue 8,11%.

Las multíparas fue el grupo donde estuvo el mayor número de casos; al igual que lo revisado a nivel nacional (7) pero a diferencia a lo encontrado por Valls y Safora (13) donde el mayor porcentaje estuvo representado por las primíparas, cumpliéndose con lo expresado en relación con que la mujer espera intervalos largos para tener su segundo hijo (2).

Pero debemos resaltar que también hubo una cantidad importante de mujeres que se embarazaban por primera vez al igual que en estudios Cubanos (13). En otros lugares del mundo sobre todo en países en vías de desarrollo el comportamiento no es igual ya que las mayores que se embarazan por lo general son grandes multíparas. (12)

La obesidad es un problema de salud relevante en los países

DISCUSIÓN

Benilde Alcira Vega Acosta

Paridad Casos % Nulípara 13

11,70

Primípara 21

18,92

Multípara 61 54,96

Gran multípara 16 14,42

Total 111 100,00

Trimestre de inicio Casos %

Primer trimestre 65 58,56

Segundo trimestre

33

29,73

Tercer trimestre

13

11,71

Total 111

100,00

Valoración Casos %

Bajo peso 3 2,71

Normopeso

18

16,20

Sobrepeso

41

36,94

Obesa 49

44,15

Total 111

100,00

Ganancia de peso Casos %

Adecuada

27

24,33

Inadecuada

84

75,67

Total 111 100,00

Patologías asociadas Casos %

Anemia 18 17,82

Infecciones urinarias 56 55,45

Sífilis 1 0,99

Parto prematuro 2 1,98

Hemorragias 2 1,98

Infecciones vaginales 22 21,78

Total 101 100,00

Año Total de embarazos Con 35 años

o más

%

2011

336

31 9.23

2012 311 19 6.11

2013 341 29 8.51

2014 381 32 8.40

Total 1369 111 8.11

occidentales y es un conocido factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión y diabetes durante la gestación. En la evaluación nutricional pregestacional de las gestantes según el índice de masa corporal (IMC) se encontró que la mayor proporción de las gestantes tuvieron un IMC > 25, representando las mujeres con obesidad el 44.15% y con sobrepeso el 36.94%. Estos resultados concuerdan con los estudios de Valls (13) y García (3) quienes mencionan que el IMC de las gestantes añosas es alto, al igual que lo encontrado por Olortegui (7).

En nuestro caso esta situación se va agravando, en vista que terminan además, cursando el embarazo con una ganancia inadecuada de peso en un 76,67%. Esto se explica por la tendencia al aumento de peso a partir de los 35 años, y si bien estas pacientes preparan las condiciones económicas para la maternidad, no lo hacen desde el punto de vista nutricional, no piensan en los riesgos que tienen que enfrentar al salir embarazadas.

33


La infección urinaria, la infección vaginal y la anemia fueron las patologías asociadas que con más frecuencia aparecieron en el grupo estudio, lo cual dista bastante de los encontrado en estudios cubanos (4) (13) (30), donde se señala que la enfermedad hipertensiva tanto crónica como la inducida por la gestación, representó el mayor porcentaje de las patologías asociadas y aportó la mayor morbilidad en estas gestantes. Al igual que lo encontrado por autores nacionales (1) (11) y (6).

Se recomienda:- Incrementar el control a las mujeres mayores de 35 años en los

establecimientos de salud, teniendo en cuenta el mantenimiento en el número de embarazadas en este grupo de edades, a través de la consulta de Atención pre concepcional y de Riesgo Pre concepcional.

- Crear un equipo multidisciplinario para la atención especializada a las gestantes de este grupo de edades, que funcione tanto para la atención intra como extramural tanto en el primer nivel de atención como para el segundo nivel.

Benilde Alcira Vega Acosta

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bendezú G. Gestación en edad avanzada. Ginecología y Obstetricia.

2002; 47(3):47. 2 . E s c r i b a n o R . U n a m a t e r n i d a d e n r i e s g o .

http://www.primerahora.com/062007/html 3. García I, Alemán M. Riesgos del embarazo en la edad avanzada. Rev

Cubana de Obstet Ginecol 2010; 36(4):481-489.4. Hernández C., Hernández H., García L., et al. Resultados perinatales y

maternos en los embarazos en edad madura. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2003;29(2):28-9.

5. Lete J. Gestación en edad avanzada. Clín Invest Ginecol Obstet 1992;19(8).

6. Maradiegue E. Embarazo en primigesta añosa. Ginecol Obstet (Perú) 1997; 43(2).

7. Olortegui R.. Factores asociados a las complicaciones Obstétricas en gestantes añosas en el INMP, Enero –Junio 2013. Tesis

8. OPS (1996) Evaluación del Plan de Acción Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna.

9. O' Reilly G. Embarazo en mujeres de 40 años de edad y mayores. Clin Obstetricia Ginecología. México. 1993;(2):293-309.

10. Rodríguez D., Cabrera C.. El embarazo en la mujer añosa. Rev Cub Obstet Ginecol. 2001;10(3):404-9.

11. Salazar M, Pacheco J, Scaglia L, Lama J, Munaylla R. La edad materna avanzada como factor de riesgo de morbimortalidad materna y perinatal. Ginecol Obstet (Perú) 1999;45:124-30.

12. Toner JP. Fecundidad después de los 40 años de edad. Clin Obstetricia Ginecología. México. 1993;(2):245-56.

13. Valls H., Safora E., Rodríguez I., Lopez R. Comportamiento del embarazo en mujeres mayores de 40 años. Rev. Cubana de Obstet Ginecol. 2009; 1561-3062.

INTRODUCCIÓN

Está demostrado fehacientemente que las instituciones de salud pueden lograr mayor eficiencia y efectividad cuando se dispone de información adecuada, oportuna y de calidad para la toma de decisiones en el momento preciso que el usuario la necesite. Los indicadores son instrumentos que miden el estado de salud y son necesarios para poder objetivar una situación determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad (1).

La salud materna y perinatal tiene gran importancia, ya que son los grupos más vulnerables para morbilidad y mortalidad. Los indicadores maternos perinatales de nuestro Hospital son importantes para evaluar y controlar periódicamente la calidad de atención de las madres y sus neonatos. Esta calidad de atención de los servicios de salud, se sustenta en el reconocimiento de las características de la población asistida, pudiéndose así definir y categorizar los problemas de salud en la madre y el niño (2). Son generalmente aquellos con mayores limitaciones quienes necesitan mayor calidad de atención, ya que los resultados perinatales son peores en los más desposeídos.

La morbimortalidad neonatal es un indicador negativo del resultado del proceso de la reproducción y ante cifras altas, es de esperar también que ocurra un alto número de procesos mórbidos (3,4). Estos procesos implican invalidez transitoria y/o definitiva con gran repercusión en la evolución individual, familiar y social del individuo.

Una de las metas a lograr es la atención materna y perinatal en el

ARTICULO ORIGINAL

EVOLUCIÓN DE LOS INDICADORES MATERNOS PERINATALESHOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 1980 - 2014

EVOLUTION OF MATERNAL PERINATAL INDICATORSHOSPITAL HIPOLITO UNANUE TACNA 1980 - 2014

(1)Médico Pediatra y Neonatólogo, Doctor en Medicina y Salud Pública. Profesor Principal de la Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna(2)Obstetra del Hospital Hipólito Unanue de Tacna. Doctora en Salud Pública(3)Estudiante de Medicina de la Universidad Privada de Tacna

Manuel Ticona Rendón (1), Diana Huanco Apaza (2), Diana Ticona Huanco (3)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: Los indicadores miden el estado de salud, es necesario conocer su evolución para la toma de decisiones. El objetivo fue determinar los indicadores básicos de la madre y su hijo que influyen en la salud materna y perinatal en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna. Material y métodos: Estudio retrospectivo y analítico. Se analizó 101,947 madres y sus productos nacidos en el hospital Hipólito Unanue de Tacna durante los años 1980 a 2014, ordenado en 7 quinquenios, se presentan porcentajes de las características maternas y perinatales y los indicadores expresados en tasas por mil. La información se obtuvo de los libros de registros de Sala de Partos y del Servicio de Neonatología durante los años 1980 a 1991 y de la base de datos del Sistema Informático Perinatal durante los años 1992 a 2014. Resultados: Los embarazos de alto riesgo: menores de 20 años (adolescentes), analfabetas, se ha reducido; por el contrario se han incrementado el embarazo de mujeres mayores de 34 años, primíparas, con controles prenatales, sobretodo control adecuado, terminación por cesárea, y embarazos con alguna patología materna. Los recién nacidos pretérminos se han incrementado, las condiciones al nacer del recién nacido ha mejorado, lo que se mide con la disminución de la depresión al nacer. La tasa de mortalidad perinatal, así como fetal tardía y neonatal precoz han disminuido ostensiblemente. Conclusión: Los indicadores de salud perinatales han mejorado, debido principalmente al mejoramiento de las condiciones sociales de la madre y el incremento del control prenatal.Palabras clave: Indicadores maternos, indicadores perinatales, morbilidad materna, morbimortalidad perinatal.

Introduction: The indicators measure health status, it is necessary to track trends for decision-making. The objective was to determine the basic indicators of mother and son influencing maternal and perinatal health in the Hipólito Unanue Hospital in Tacna. Material and methods: A retrospective and analytical study. 101.947 mothers and their products born Hipólito Unanue of Tacna hospital during the years 1980-2014, ordered on 7-year periods analyzed, rates of maternal and perinatal characteristics and indicators expressed in rates per thousand are presented. The information was obtained from the books of records Birthplace and Neonatal Service during the years 1980-1991 and database Perinatal Information System during the years 1992-2014. Results: The high risk pregnancies: under 20 years (adolescents), illiterate, has been reduced; on the contrary have increased pregnancy in women older than 34 years, primiparous, with prenatal care, especially proper control, termination by caesarean section, and pregnancy with a maternal pathology. The preterm infants have increased, the conditions of the newborn at birth has improved, which is measured with decreasing depression at birth. The rate of perinatal mortality and late fetal and early neonatal have declined significantly. Conclusion: Perinatal health indicators have improved, mainly due to the improvement of social conditions of the mother and increased prenatal control.Keywords: Indicators maternal, perinatal indicators, maternal morbidity, perinatal morbidity and mortality

34


Perú y en nuestro hospital, sustentada en prácticas aplicadas en la atención basadas en la mejor evidencia disponible (3). La recepción de las mejores prácticas de atención, es un derecho de los pacientes y debe brindarse una atención de la más alta calidad técnica y humana a todos por igual.

El objetivo de este estudio fue conocer las características de la población materna y perinatal en el hospital Hipólito Unanue de Tacna, en los últimos siete quinquenios e identificar los indicadores de morbimortalidad de los recién nacidos y así facilitar la orientación de estrategias que pueden seguir mejorando la calidad de atención en nuestro hospital.

Estudio observacional, retrospectivo y analítico, de los registros maternos y perinatales. Se analizó la información de 101,947 madres y sus productos nacidos en el hospital Hipólito Unanue de Tacna durante el periodo del 1 de enero de 1980 al 31de diciembre de 2014.

Se presentan tablas de distribución de frecuencias simples por quinquenio. Se analizaron indicadores básicos de las madres como: Edad materna, escolaridad, estado civil, paridad, antecedentes obstétricos, control prenatal, patología materna, índice de cesáreas; indicadores perinatales como: , bajo peso, muy bajo peso y alto peso, prematuridad, depresión al nacer, índice de recuperación, morbilidad neonatal, mortalidad fetal, neonatal y perinatal.

Se utilizó información de los libros de egresos del Servicio de Neonatología y de los libros de Sala de Partos para analizar los

MATERIAL Y MÉTODOS

años 1980 a 1991, así como la información de la base de datos del Sistema Informático Perinatal del CLAP para los años 1992 a 1999 y del SIP2000 del Ministerio de Salud para analizar los años 2000 a 2014. La fuente de información básica constituye la historia clínica perinatal de cada nacimiento.

Se analizó 51,358 madres y sus productos nacidos en el hospital Hipólito Unanue de Tacna durante los años 1980 a 1999 y 50,589 de los años 2000 a 2014.

Los embarazos de alto riesgo según edad mayores de 34 años (añosas) así como los partos en primíparas, se han incrementado ostensiblemente, así como los controles prenatales, sobretodo el control adecuado, las cesáreas y los embarazos con alguna patología.

Los recién nacidos pretérminos se han incrementado, los de bajo peso, muy bajo peso y de alto peso, se han mantenido. Las condiciones al nacer del RN han mejorado, lo que se mide con la disminución de la depresión al nacer. El índice de recuperación se ha mantenido alta. Las tasas de mortalidad perinatal, tanto fetal tardía como neonatal precoz han disminuido ostensiblemente.

TABLA 1. INDICADORES MATERNOS HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 1980 - 2014

Figura 1. Grupos de riesgo según edad materna. HHUT 1980-2015

Figura 2. Grupos de riesgo según educación materna. HHUT 1980-2015

RESULTADOS

35


Figura 3. Cobertura de control prenatal. HHUT 1980-2015

Figura 4. Tasa de cesáreas y frecuencia de RN macrosómico. HHUT 1980-2015

TABLA 2. INDICADORES NEONATALES HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 1980 - 2014

Figura 5. Frecuencia de bajo peso y prematuridad. HHUT 1980-2015

Manuel Ticona Rendón y Cols.

INDICADORES MATERNOS 80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

% Madres Adolesc. (10-19a.) 17.0 17.6 18.0 20.2 17.3 17.3 15.9% Madres Añosas (35 a +) 8.2 8.3 8.1 9.4 9.9 11.2 13.3Estado civil soltera 10.1 13.5 15.3 16.2 12.4Instrucción: analfabeta 2.6 1.3 0.8 0.4 0.2Instrucción: superior 12.5 18.0 22.1 21.8 19.2% Primiparidad 34.3 37.4 42.0 47.6 46.2 46.9 45.7% Gran multiparidad 3.9 2.8 1.5 0.8 4.4 3.8 3.4Ant. Muerte fetal 1.9 1.6 1.6 1.4 0.9Ant. Muerte neonatal precoz 1.8 1.2 1.2 1.1 0.6Ant. Bajo peso al nacer 0.4 0.1 1.2 0.6 0.9Ant. Cesarea 5.4 5.4 8.9 11.2 12.7Ant. Aborto 21.1 20.8 21.7 21.9 25.3% Control prenatal (CPN) 65.3 83.6 85.7 91.8 93.8 91.0 86.1% Adecuado CPN (4 a +) 45.6 55.7 54.0 71.8 74.1 68.3 67.3

Indice de cesáreas (%) 14.4 16.8 14.9 20.2 25.6 34.0 43.1% Patología Materna 25.5 26.0 27.0 41.6 59.7 55.7 43.0

17.0 17.6 18.0

20.2

17.3 17.315.9

8.2 8.3 8.19.4 9.9

11.213.3

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

Po

rce

nta

je

Quinquenio

Adolescente Añosa

0

5

10

15

20

25

90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

1.3 0.8 0.4 0.2

21.8

19.2

Po

rce

nta

je

Quinquenio

Analfabeta Superior

65.3

83.6 85.791.8 93.8

91.086.1

45.6

55.754.0

71.8 74.1 68.367.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

Po

rce

nta

je

Quinquenio

% CPN % CPN 6 a más

14.4 16.814.9

20.2

25.6

34.0

43.1

12.710.1 9.7

11.6 10.812.8

15.0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

Po

rce

nta

je

Quinquenio

CesáreaRN macrosómico

INDICADORES NEONATALES 80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

% Muy Bajo Peso (<1500g.) 0.8 0.7 1.2 1.1 1.5 1.3 1.3% Bajo Peso (<2500g.) 3.9 3.9 5.1 4.5 5.1 5.0 4.7% Alto Peso (4000 g.a +) 12.7 10.1 9.7 11.6 10.8 12.8 15.0% Pretérminos (<37 s.) 2.0 2.2 2.9 3.0 4.5 5.5 5.2% Depresión min. (Apgar<7) 7.6 5.9 5.7 5.6 4.8 4.6 4.0% Depresión 5 min (Apgar<7) 2.1 1.5 1.5 1.1 0.9 0.9 0.8Indice recuperación 72.4 74.6 73.7 80.4 81.3 80.4 80.0

3.9 3.9

5.1

4.5

5.1 5.04.7

2.02.2

2.9 3.0

4.5

5.55.2

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

Po

rce

nta

je

Quinquenio

RN Bajo PesoRN Prematuridad

2.6

12.5

18.0

22.1

Figura 6. Apagar al minuto y 5 minutos de nacimiento. HHUT 1980-2015

TABLA 3. INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE

TACNA 1980 – 2014

Figura 7. Tasa de mortalidad fetal, neonatal y perinatal. HHUT 1980-2015

Es muy satisfactoria la buena información disponible que durante estos 35 años de estudio se ha logrado sobre los resultados maternos y perinatales y los condicionantes de los mismos, sobre todo a partir de 1992, año en que se implementó el Sistema Informático Perinatal, siendo una acción crucial, mantener la calidad de información lograda en nuestro hospital hasta la fecha.

El hospital Hipólito Unanue de Tacna, sigue siendo el único centro hospitalario del Ministerio de Salud de alta complejidad de la región para la atención de la madre y su recién nacido, cuyos recursos materiales, humanos y financieros han mejorado notablemente sobre todo en los últimos 3 quinquenios. Durante este periodo existió mayor dotación de personal profesional en el campo materno perinatal, se adquirió equipos biomédicos modernos tanto materno (dopler, monitores fetales, ecógrafos, etc.) como neonatales (incubadoras, ventiladores mecánicos,

DISCUSIÓN

36


cpap, etc), así como la implementación de exámenes auxiliares en los mismos servicios que permiten el diagnostico precoz de enfermedades y complicaciones. La cobertura alta del Seguro Integral de Salud, ha permitido el acceso temprano y la atención oportuna de las gestantes durante su embarazo, parto y puerperio, así como la de sus recién nacidos en los servicios de salud, lo que ha permitido la disminución de la mortalidad perinatal.

Los embarazos en su mayoría son de alto riesgo, ya que somos un hospital de referencia, pero el control prenatal se ha incrementado ostensiblemente sobre todo el control prenatal adecuado. Gracias al control prenatal adecuado y el mejoramiento de la educación y situación socioeconómica de la madre se ha garantizado la igualdad, accesibilidad y gratuidad de atención a través del SIS. En relación a la edad materna, la frecuencia de los grupos de riesgo ha variado, así las madres adolescentes (menores de 20 años) se han incrementado en los primeros cuatro quinquenios hasta el año 1999 desde 17% hasta 20,2%, pero a partir de este año la frecuencia se ha reducido hasta el ultimo quinquenio, llegando hasta 15,9%. Las madres añosas durante los siete quinquenios analizados, se ha incrementado en 62%, en el primer quinquenio de 8,2% hasta 13,3% en el último quinquenio de estudio. (Tabla y figura 1).

Respecto a la educación de la madre, la frecuencia de las analfabetas se han reducido notablemente en un 92%, de 2,6% en el quinquenio 1980-85 a 0,2% en el quinquenio 2010-14; sin embargo las madres con educación superior se han incrementado en 74% de 12,5% en el primer quinquenio hasta 21,8% en el último quinquenio, lo que demuestra un mejoramiento de la educación materna.

En relación a la paridad, los grupos de riesgo han tenido un diferente comportamiento, así la primiparidad se ha incrementado de 34,3% a 45,7% y la gran multiparidad ha disminuido ostensiblemente de un 3,9% en el quinquenio 1980-1985 a 0,8% en el quinquenio 1995-1999, pero a partir del siguiente quinquenio se ha vuelto a incrementar hasta 3,4% en el ultimo quinquenio; es decir la frecuencia de gran multíparas ha vuelto a ser la misma después de 35 años. Por consiguiente los partos de alto riesgo; es decir las primíparas, se han incrementado y las grandes multíparas, siguen igual (Tabla 1).

Los embarazos con algún control prenatal se han incrementado de 65,3% a 93,8%; así como los controles prenatales adecuados, en los cuatro primeros quinquenios, el control adecuado es aquel de 4 controles a más, pero en los últimos tres quinquenios, el control prenatal adecuado se define como aquellos que tienen de 6 a más controles (Figura 3).

En estos 35 años el índice de cesáreas se ha incrementado tres veces más de 14,4% a 43,1%; sin embargo, la frecuencia de recién nacidos de alto peso o macrosómicos se han mantenido, excepto en el último quinquenio que se ha incrementado notoriamente (Figura 4).

En relación a la patología materna, se ha incrementado del 25,5% a 59,7% llegando en el último quinquenio a 43% (Tabla 1).

La mortalidad en el periodo perinatal tuvo una disminución sustancial en estos últimos 35 años, así en el quinquenio del 80-84, la mortalidad fetal tardía fue de 16,6 por mil nacimientos, la mortalidad neonatal precoz de 9,9 y la mortalidad perinatal fue de 27 por mil nacimientos; y en el último quinquenio de 2010 a 2014, la mortalidad fetal tardía disminuyó a 5,8, la tasa de mortalidad neonatal precoz a 3,9 y la mortalidad perinatal se redujo al 9,7 por mil nacimientos (Tabla 3, Figura 7).

En relación a los indicadores neonatales. Entre el grupo de RN de

7.6

5.95.7 5.6

4.84.6

4.0

2.11.5 1.5

1.1 0.9 0.9 0.8

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

Po

rce

nta

je

Quinquenio

Apgar 1 minutoApgar 5 minutos

INDIC. MORBIMORTALIDAD 80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

Tasa Morbilidad Neonatal 5.2 5.4 6.1 9.3 11.8 22.5 18.2

Tasa Mort. Fetal 18.4 17.2 20.9 16.5 13.0 9.7 8.5

Tasa Mort. Fetal intermedia 2.0 2.7 4.7 3.8 2.8 2.7 2.7

Tasa Mort. Fetal Tardía 16.6 14.6 16.4 12.7 10.2 7.0 5.8Tasa Mort. Neonatal 13.3 11.3 13.2 8.3 12.7 9.7 7.8

Tasa Mort. Neo. Precoz 499 g. 11.7 12.5 11.8 7.7 11.4 8.5 6.1

Tasa Mort. Neo. Precoz 999 g. 9.9 7.5 9.2 5.5 8.7 6.5 3.9

Tasa Mort. Neonatal Tardía 3.4 3.8 4.0 2.8 0.9 1.2 1.6

Tasa Mort. Perinatal I 27.0 22.4 25.5 19.3 18.9 13.5 9.7

Tasa Mort. Perinatal II 31.7 28.5 34.1 24.7 25.2 19.2 16.1

16.614.6

16.4

12.710.2

7.05.8

9.9

7.59.2

5.5

8.7

6.53.9

27.0

22.4

25.5

19.318.9

13.5

9.7

0

5

10

15

20

25

30

80-84 85-89 90-94 95-99 00-04 05-09 10-14

Tasa

po

r m

il

Quinquenio

T.M. Fetal TardíaT.M. Neonatal PrecozT.M. Perinatal


alto riesgo, los pretérminos aumentaron de un 2% a 5,2% en los últimos 35 años, es decir se incrementó en un 160% (Tabla 3, Figura 5). La prematuridad es el factor predictivo mas fuertemente asociado a mortalidad y en nuestro hospital a pesar de haber aumentado a más del doble, no esta asociado a mortalidad, probablemente al uso de corticoides a todas las madres con amenaza de parto prematuro y al uso adecuado del surfactante pulmonar a todos los recién nacidos prematuros y al adecuado uso de la ventilación asistida. Esto refuerza la idea de que en países en vías de desarrollo como el nuestro, la prevención del parto prematuro y sus complicaciones de morbimortalidad neonatal, son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas. El peso al nacimiento es una de la principales condiciones asociadas a la mortalidad neonatal; sin embargo estos se han mantenido en el tiempo, si bien hay un ligero incremento en el muy bajo peso, el bajo peso y alto peso al nacer en estos 7 quinquenios, este no es significativo.

Los grupos de riesgo del recién nacido, en relación a peso: bajo peso (menores de 2500 g.) se incrementó de un 3,9% a un 4,7% y los de muy bajo peso (<1500 g.) de un 0,8% aumentado a 1,3% en el último quinquenio. El recién nacido de alto peso en los últimos quinquenios se han mantenido más o menos sin modificaciones en cuanto a su porcentaje de un 12,7% a un 15% (Tabla 3, Figura 5).

En relación a la depresión al nacer (Apgar al minuto < de 7), en estos últimos 35 años se ha reducido ostensiblemente de 7,6% al 4%, esta disminución es aún mas satisfactoria al evaluar el Apgar a los 5 minutos, donde se encuentra depresión de un 2,1% a 0,8%,

37


es decir que ha disminuido en 62%, en estos últimos 35 años (Tabla 3, Figura 6). El Apgar considerado un parámetro clínico de pronóstico neonatal, ha mejorado ostensiblemente en los últimos quinquenios, gracias a la capacitación permanente del personal de salud de neonatología. La evaluación del Apgar constituye un predictor relevante de sobrevida, el Apgar es una práctica clínica indiscutible en la atención inmediata del recién nacido.

El índice de recuperación, es decir el número de recién nacidos, que después de correctas maniobras de reanimación, salen de estado del depresión que tuvieron al minuto de vida, a los 5 minutos se recuperan entre 72,4% (como ocurrió en el quinquenio del 80-84), manteniéndose alta ésta recuperación en el último quinquenio 2010-2014 a un 80% (Tabla 3).

1. Si bien algunos indicadores de riesgo han aumentado tales como añosas, primiparidad, cesáreas y patología materna; los indicadores de mortalidad perinatal han mejorado, debido principalmente al incremento del control prenatal, sobre todo del adecuado, mejoramiento de la educación materna.

2. Los indicadores neonatales reflejan mejoramiento progresivo de la salud del recién nacido, debido a múltiples factores como a mejores condiciones de vida de la población de Tacna e implementación de estrategias de atención de salud materno perinatal (mayor acceso a servicios de salud, control prenatal, partos institucionales, referencia de embarazos de alto riesgo, capacitación profesional en atención inmediata y reanimación neonatal).

CONCLUSIONES


1. Gamarra R. Uso de indicadores en la calidad y la atención en los servicios materno perinatales. Sistema de Vigilancia Perinatal. Hospital Nacional Edgardo Reblagistti de EsSalud.

2. Mendieta E, Bataglia V, Mir R, Céspedes E, Martínez C, Caballero C. Morbimortalidad Neonatal en tres centros hospitalarios de referencia. Análisis de los indicacdores neonatales del Sistema Informático Perinatal. Pediatr Py 2004; 31(2):83-87.

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INTRODUCCIÓN

Se considera clásicamente a la edad avanzada durante la gestación como un riesgo obstétrico alto para complicaciones maternas y perinatales y, en varias instituciones, estas pacientes son tratadas en cuidados de nivel especializado.

La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) definió a la “edad materna avanzada” como aquella mayor de 35 años. Otros términos comúnmente usado son “añosas”, “maduras” (1,6). La mayoría de las publicaciones toma de límite de edad a los 35 años; sin embargo los últimos estudios establecen los 40 años, como punto corte para diferenciar pacientes jóvenes de añosas. Por ello es que en la literatura científica no existe consenso sobre la definición de edad materna avanzada (1).

En las últimas décadas el patrón reproductivo se ha modificado, debido a cambios culturales, económicos y sociales a nivel mundial, observándose una tendencia por parte de la mujer a retrasar el embarazo a edades cada vez mayores, muchas publicaciones exponen diversas razones, como el incremento en el nivel educacional, los empleos, inestabilidad económica, y el auge de los métodos de reproducción asistida (6,7).

La morbimortalidad en la maternidad tardía se asocia generalmente a alteraciones preexistentes que inevitablemente se incrementa con la edad, las cuales en su mayoría se identifican como grupo de riesgo. En esta etapa de la vida se incrementa el riesgo de hipertensión arterial crónica, miomatosis uterina, malformaciones congénitas y alteraciones genéticas, así como el hecho de que incrementa el tiempo del trabajo de parto, que afectan sensiblemente la morbimortalidad materno infantil (3,7,8,9) ya que estas mujeres cursan un embarazo donde se observa mayor frecuencia de afectaciones médicas obstétricas,

ARTICULO ORIGINAL

FRECUENCIA DE GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS Y SUS REPERCUSIONES MATERNO PERINATALES EN EL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE DE TACNA. 2005 - 2014

FREQUENCY AND IMPLICATIONS FOR PREGNANT MOTHER PERINATAL 40 YEARS LATER IN THE HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE TACNA 2005 - 2014

(1)Obstetra del Hospital Hipólito Unanue de Tacna(2)Doctora en Salud Pública

Diana Huanco Apaza (1,2), Luz Marina Liendo Caceres (1)

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La edad avanzada durante la gestación constituye un riesgo obstétrico para complicaciones maternas y perinatales. El objetivo fue conocer la frecuencia de gestantes de 40 años a más y sus repercusiones maternas y perinatales en el hospital Hipólito Unanue de Tacna. Material y métodos: Estudio epidemiológico, analítico, de casos y controles. Se analizó 945 madres de 40 años a más cuyo parto fue atendido en el hospital Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2005 a 2014, comparados con 25194 controles de 20 a 34 años. Se realizó análisis bivariado, utilizando Odds Ratio con intervalos de confianza al 95%. Se analizó base de datos del Sistema Informático Perinatal. Resultados: La frecuencia de gestantes de 40 años a más fue 2,7%. Se asoció bajo grado de instrucción, malnutrición materna, gran multiparidad, ausencia o control prenatal inadecuado, terminación por cesárea y cesárea electiva. Las repercusiones maternas negativas fueron: Enfermedad hipertensiva del embarazo (OR=1,7) y desgarro perineal (OR=1,8). Los repercusiones perinatales fueron: Bajo peso al nacer (OR=1,5), alto peso (OR=1,3), prematuridad (OR=1,3), Depresión moderada al minuto (OR=1,5), morbilidad neonatal (OR=1,3), malformaciones congénitas (OR=1,9), deshidratación hipernatrémica (OR=1,3) y mortalidad fetal (OR=3,2). Conclusión: Las gestantes de 40 años y más tienen repercusiones maternas y perinatales negativas como mayor morbilidad materna, morbilidad neonatal y mortalidad fetal en el Hipólito Unanue de Tacna.Palabras clave: Gestante añosa, embarazo en edad avanzada, repercusiones maternas, repercusiones perinatales.

Objective: To determine the frequency and impact on maternal and perinatal pregnant 40 years later in hospital Hipolito Unanue Tacna. Material and methods: epidemiological, analytical, case-control study. 945 mothers of 40 years was analyzed over whose birth was treated at the hospital Hipolito Unanue of Tacna during the years 2005-2014, compared with 25194 controls 20-34 years. Bivariate analysis was performed using odds ratios with confidence intervals at 95%. Database of Perinatal Information System were analyzed. Results: The frequency of pregnant women over 40 years was 2.7%. Their characteristics were: low level of education (OR=4.6), maternal malnutrition (OR=2.6), grand multiparity (OR =14.2), absence and inadequate prenatal care (OR=1.3), termination caesarean (OR=1.3), elective caesarean section (OR=1.2). Maternal effects were hypertensive disease of pregnancy (OR=1.7) and perineal tear (OR=1.8). Perinatal implications were: Low birth weight (OR=1.5), high weight (OR=1.3), prematurity (OR=1.3), low Apgar score at one minute (OR=1.5), neonatal morbidity (OR=1.3), congenital malformations (OR=1.9), dehydration hypernatraemic (OR=1.3) and fetal mortality (OR=3.2). Conclusion: Pregnant women 40 years and older have negative maternal and perinatal effects such as increased maternal morbidity, neonatal morbidity and fetal mortality in the Hipolito Unanue of Tacna.Keywords: Gestante aged, elderly pregnancy, maternal effects, perinatal repercussions.

38


favorecen las complicaciones en el parto y aumentan las intervenciones quirúrgicas, registrándose un incremento en muerte fetales y recién nacidos de bajo peso (10,6).

En países subdesarrollados como Panamá, Chile, Ecuador, cerca del 35% de las mujeres de 35 años y más se embarazan, fenómeno éste favorecido por los índices de pobreza y desempleo, no sucede así en otros países con gran desarrollo como EEUU, Francia y Canadá donde la fecundidad en esos años es mínima y llega a ser de un 15%. (2,3).

En Cuba a pesar de ser un país subdesarrollado por el cruel bloqueo al que ha estado sometido, la fecundidad en estas mujeres descendió a 10 por cada 1000, valor que puede considerarse favorable, y debe continuar siendo uno de los objetivos priorizados de los programas de planificación familiar y educación sexual en ese país.4-6.

Este tema requiere de especial atención en la región de Tacna, debido a los cambios demográficos ya que es evidente la repercusión de la edad materna avanzada sobre el embarazo, parto y recién nacido, y el papel fundamental del equipo de salud en las acciones sanitarias encaminadas a reducir el número de añosas que decidan concebir,

Estudio epidemiológico, analítico, de casos y controles. Los casos fueron el total de 945 madres de 40 años a más cuyo parto fue atendido en el hospital Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2005 a 2014, comparados con 25,194 controles de 20 a 34 años.

La información se obtuvo de la base de datos del Sistema

MATERIAL Y METODOS

Informático Perinatal. Para el análisis de información, se utilizó Frecuencia por cien partos. Se realizó análisis bivariado, para medir el grado de asociación de las características y las repercusiones tanto maternas como perinatales, utilizando Odds Ratio con intervalo de confianza al 95%, considerando riesgo cuando el intervalo fue mayor de 1.

Para el procesamiento y análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SIP2000 y SPSS versión 20.

Para analizar las repercusiones de las madres y sus recién nacidos de las gestantes de 40 años y más en el hospital Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2005 a 2014 presentaremos los resultados en tablas y gráficos demostrativos.

La frecuencia de gestantes de 40 años y más por año fue de 2,7% oscilando entre 1,9 hasta 3,4%, con tendencia ascendente. Sus características maternas fueron: bajo grado de instrucción, malnutrición materna, gran multiparidad, con ausencia o control prenatal inadecuado, terminación por cesárea, siendo principalmente cesárea electiva. Las repercusiones maternas negativas fueron: enfermedad hipertensiva del embarazo y desgarro perineal. Las repercusiones perinatales asociadas fueron: Bajo y alto peso al nacer, prematuridad, depresión moderada al minuto de nacimiento, morbilidad neonatal, malformaciones congénitas, deshidratación hipernatrémica y mortalidad fetal.

TABLA 1. FRECUENCIA DE GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA

2005 - 2014

GRAFICO 1FRECUENCIA DE GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS

HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA2005 - 2014

RESULTADOS

39


TABLA 2. CARACTERISTICAS DE LAS GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS HOSPITAL HIPOLITO UNANUE

DE TACNA 2005 - 2014

TABLA 3. RESULTADOS OBSTETRICOS DE GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2005 - 2014

TABLA 4. REPERCUSIONESMATERNAS DE GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2005 - 2014

Diana Huanco Apaza y Col.

Partos

40 años a más 20 a 34 años

N°

% N° %

2005

3708

72

1.94 2708 73.03

2006

3541

76

2.15 2508 70.83

2007

3634

73

2.01 2584 71.11

2008

3559

82

2.30 2502 70.30

2009

3695

118

3.19 2656 71.88

2010

3544

99

2.79 2503 70.63

2011 3399 92 2.71 2436 71.67

2012 3529 112 3.17 2500 70.84

2013 3544 120 3.39 2493 70.34

2014 3307 101 3.05 2304 69.67

TOTAL 35460 945 2.66 25194 71.05

AÑOS

1.92.1 2.0

2.3

3.2

2.8 2.7

3.23.4

3.1

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

FRE

CU

EN

CIA

X 1

00

PA

RT

OS

AÑOS

CARACTERÍSTICAS MATERNAS

CASOS

CONTROLES

OR IC PN°

%

N°

%

NIVEL INSTRUCCIÓN

Analfabeta

19

2,01

39

0,16 16,9 9,34 - 30,35 0,000

Primaria

314

33,23

2356

9,38 4,62 3,97 - 5,38 0,000

Secundaria

484

51,22

16786

66,86 REFERENCIA

Superior

128

13,54

5924

23,60 0,75 0,61 - 0,92 0,004

ESTADO CIVIL

Soltera

68

7,23

2932

11,68 0,31 0,23 - 0,41 0,000

Conviviente

589

62,66

18422

73,40 0,43 0,37 - 0,50 0,000

Casada

278

29,57

3713

14,79 REFERENCIA

Otro

5

0,53

31

0,12 2,15 0,73 - 5,86 0,105

OCUPACION

Estudiante 0 0 1578 6,31

Ama de casa 627 67,27 17153 68,56 0,75 0,65 - 0,87 0,000

Trabaja 305 32,73 6288 25,13 REFERENCIA

RESIDENCIA

Gregorio Albarracín 242 44,40 5582 37,22

Ciudad Nueva 106 19,45 3098 20,66

Alto Alianza 52 9,54 1517 10,12

Cercado Tacna 162 29,72 4778 31,86

Pocollay 71 13,03 1961 13,08

Otros 312 57,25 8258 55,06

RESULTADOS

OBSTETRICAS

CASOS

CONTROLES

OR IC PN°

%

N° %

ESTADO NUTRICIONAL

Bajo peso

12

1,32

281 1,16 2,55 1,34 - 4,75 0,001

Normopeso

195

21,52

11653 47,99 REFERENCIA

Sobrepeso

383

42,27

8748 36,03 2,62 2,19 - 3,13 0,000

Obesa

316

34,88

3601 14,83 5,24 4,35 - 6,32 0,000

PARIDAD

Primipara (0)

59

6,24

10662 42,32 0,13 0,10 - 0,17 0,000

Multipara (1-3)

594

62,86


Gran Multipara (4 a +)

292

30,90

485 1,93 14,24 12,01 - 16,88 0,000

CONTROL PRENATAL

Sin CPN 220 23,28 4822 19,14 1,44 1,22 - 1,70 0,000

De 1 a 5 CPN 234 24,76 4908 19,48 1,50 1,28 - 1,77 0,000

De 6 a más 491 51,96 15464 61,38 REFERENCIA

INICIO DE PARTO

Espontáneo 764 82,24 21240 84,94 REFERENCIA

Inducido 17 1,83 367 1,47 1,29 0,76 - 2,15 0,312

Ces. Electiva 148 15,93 3400 13,60 1,21 1,01 - 1,45 0,037

TERMINACION

Espontanea 525 55,56 15467 61,40 REFERENCIA

Cesarea 420 44,44 9724 38,60 1,27 1,11 - 1,45 0,000

REPERCUSIONES MATERNAS

CASOS CONTROLESOR IC P

N°

% N° %

MORBILIDAD MATERNA

Con patología

470

49,74 12488 49,57 1,01 0,88 - 1,15 0,919

Sin patología

475

50,26 12706 50,43 REFERENCIA

PATOLOGIA MATERNA

Desgarro perineal 17 1,80 249 0,99 1,84 1,08 - 3,07 0,015

Enf. Hipertensiva Emb. 26 2,75 405 1,61 1,73 1,13 - 2,63 0,007

Hemorragias 3er. Trim . 6 0,63 113 0,45 1,42 0,56 - 3,35 0,403

Embarazo múltiple 6 0,63 128 0,51 1,25 0,50 - 2,95 0,592

Rotura Prem. Memb. 6 0,63 141 0,56 1,14 0,45 - 2,67 0,761

Amenaza de aborto 12 1,27 316 1,25 1,01 0,54 - 1,85 0,966

Anemia 264 27,94 7322 29,06 0,95 0,82 - 1,10 0,454

Inf. Tracto Urinario 190 20,11 5356 21,26 0,93 0,79 - 1,10 0,394

Hiperemesis gravídica 4 0,42 146 0,58 0,73 0,23 - 2,04 0,533

Sepsis puerperal 6 0,63 71 0,28 2,26 0,88 - 5,42 0,049

Retención Plac. Membr. 10 1,06 153 0,61 1,75 0,87 - 3,43 0,084

TABLA 5. CARACTERISTICAS DEL RECIEN NACIDO DE GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS. HOSPITAL

HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2005 - 2014

TABLA 6. REPERCUSIONES PERINATALES DE GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA 2005 - 2014

TABLA 7. REPERCUSIONES MATERNAS Y PERINATALES DELAS GESTANTES DE 40 AÑOS A MÁS. HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA

2005– 2014

40


DISCUSIÓN

Existe una tendencia mundial a postergar la maternidad, siendo más marcada en países desarrollados, así por ejemplo, en Suecia en 2003 el 19% de las primíparas eran mayores de 35 años. La proporción de embarazadas mayores de 40 años (2,7%) encontrada fue menor a la reportada en la literatura (3,4).

Se encuentra una tendencia al incremento en el número de mujeres que tienen un parto con 40 años y más. Esto contrasta porque proporcionalmente el número de nacimientos va disminuyendo, existen algunos estudios que también hacen referencia a este aumento, Bendezú en el 2002 y O'Reilly en 1993.1,2 El incremento en el número de nacimientos en este grupo puede ser debido a que cada vez la mujer planifica mejor la maternidad y busca el momento ideal para tener, en algunos casos, un intervalo más amplio entre el primero y el segundo hijo, sin tener presente en ocasiones que el postergar la maternidad a edades tan tardías puede traer riesgos biológicos importantes para la madre y para el producto de la concepción.

La paridad se comportó de forma esperada pues el porcentaje mayor estuvo representado por las multíparas y estuvo asociado a las gran multíparas, se cumplió lo expresado en relación con que la mujer espera intervalos largos para tener un siguiente hijo.3 Nos llamó la atención que en el 6,2% de los casos nunca habían salido embarazadas por lo que es muy justificado el continuar con su embarazo, comportamiento que concuerda con países en vías d e d e s a r r o l l o . 4 , 5 E l s o b r e p e s o y l a o b e s i d a d pregestacionalaparece como otro factor de riesgo frecuente a estas edades, no se comportó igual este parámetro en los controles donde la mayoría fue normopeso al inicio del embarazo.

Esto se explica por la tendencia al aumento de peso a partir de los 35 años, y si bien estas pacientes preparan las condiciones económicas para la maternidad, no lo hacen desde el punto de vista nutricional, no piensan en los riesgos que tienen que enfrentar al salir embarazadas.

Se debe señalar que la enfermedad hipertensiva inducida por la gestación, representó riesgo mayor en el grupo estudio de las patologías asociadas y aportó una de las mayores morbilidades en estas gestantes. Es bien conocida la repercusión de esta enfermedad y la asociación que tiene con la edad.

Los partos distócicos fueron más frecuentes en el grupo estudio, muy relacionados con el número de factores de riesgo que tiene este grupo, la mayoría resultó en una cesárea con los consabidos riesgos y posibles complicaciones.

No obstante creemos y la bibliografía revisada así lo corrobora, que una mujer con buen estado y con una atención prenatal adecuada, tiene grandes probabilidades de tener un parto feliz y un niño sano, pero al fenómeno de incremento de embarazadas de esta edad debemos estar preparados para enfrentarlo con éxito. Se concluye que existe un incremento paulatino en el número de embarazos en mujeres mayores de 40 años. Se asocia el bajo grado de instrucción, malnutrición pregestacional, gran multiparidad. El porcentaje mayor de nacimientos en el grupo de estudio fue de partos distócicos por cesáreas. El desgarro perineal y la hipertensión inducida por el embarazo fueron las patologías asociadas que con más frecuencia aparecieron en el grupo estudio. La aparición de bajo peso, al peso al nacer, prematuridad, morbilidad neonatal como malformaciones congénitas, deshidratación hipernatrémica y mortalidad fetal estuvieron asociadas a las madres de 40 años a más.

Se recomienda incrementar el control a las gestantes mayores de 40 años en los establecimientos de salud de la región y derivarlas

REPERCUSIONES PERINATALES

CASOS CONTROLESOR IC P

N°

%

N° %

MORBILIDAD NEONATAL

Con patología

227

24,43

5032 20,12 1,27 1,08 - 1,48 0,002

Sin patología

718

77,29


PATOLOGIA NEONATAL

Malform.

Congénitas

17

1,85

251 1,00 1,85 1,09 - 3,10 0,013

Deshid. Hipernatremica

70

7,60

1463 5,85 1,32 1,02 - 1,71 0,027

Sepsis bacteriana

6

0,65

102 0,41 1,60 0,63 - 3,79 0,260

Otras infecciones

6

0,65

115 0,46 1,42 0,56 - 3,35 0,403

Hiperbilirrubinemia

21

2,28

433 1,73 1,32 0,83 - 2,10 0,214

Sínd. Dificultad Resp. 15 1,63 358 1,43 1,14 0,65 - 1,96 0,624

Asfixia al nacimiento 9 0,98 221 0,88 1,11 0,53 - 2,22 0,768

Traumatismo al nacer 6 0,65 171 0,68 0,95 0,38 - 2,23 0,905

Trastornos metabólicos 4 0,43 121 0,48 0,90 0,28 - 2,52 0,541

MORT. PERINATAL

Mortalidad Fetal 24 2,58 205 0,82 3,18 2,02 - 4,96 0,000

Mortalidad Neonatal 13 1,40 202 0,81 1,76 0,95 - 3,17 0,048

Mortalidad Perinatal 37 3,98 407 1,63 2,48 1,73 - 3,54 0,000

CARACTERISTICAS DEL RN

CASOS

CONTROLESOR IC P

N°

%

N°

%

SEXO RN

Masculino

487

52,42

12914

51,64 1,01 0,89 - 1,15 0,863

Femenino

456

49,09

12231

48,91

PESO AL NACER

Menor de 2500 g.

62

6,67

1145

4,58 1,54 1,17 - 2,03 0,001

2500 a 3999

715

76,96

20395

81,56 REFERENCIA

4000 a más

167

17,98

3606

14,42 1,32 1,11 - 1,57 0,001

EDAD GESTACIONAL

Pretérmino

81

8,72

1653

6,61 1,34 1,05 - 1,70 0,015

A Término

844

90,85

23011

92,02 REFERENCIA

Postérmino 15 1,61 483 1,93 0,85 0,49 - 1,45 0,529

PESO / EG

PEG 30 3,23 629 2,52 1,33 0,90 - 1,96 0,132

AEG 707 76,10 19736 78,92 REFERENCIA

GEG 196 21,10 4659 18,63 1,17 1,00 - 1,38 0,051

APGAR AL MINUTO

0 A 3 12 1,29 305 1,22 1,08 0,58 - 1,98 0,793

4 A 6 38 4,09 721 2,88 1,45 1,02 - 2,04 0,029

7 A 10 870 93,65 23901 95,58 REFERENCIA

APGAR 5 MINUTOS

0 A 3 2 0,22 71 0,28 0,77 0,13 - 3,18 0,712

4 A 6 9 0,97 136 0,54 1,8

7 A 10 906 97,52 24701 98,78 REFERENCIA

REPERCUSIONES

MATERNAS

CASOS

CONTROL OR IC P

Desgarro perineal

1.80

0.99 1.84 1,08 - 3,07 0.015

Enf. Hipertensiva del Emb.

2.75

1.61 1.73 1,13 - 2,63 0.007

CPN inadecuado

24.76

19.48 1.50 1,28 - 1,77 0.000

Sin CPN

23.28

19.14 1.44 1,22 - 1,70 0.000

Terminación Cesárea

44.44

38.60 1.27 1,11 - 1,45 0.000

Ces. Electiva 15.93 13.60 1.21 1,01 - 1,45 0.037

Mortalidad Fetal 2.58 0.82 3.18 2,02 - 4,96 0.000

Malform. Congénitas 1.85 1.00 1.85 1,09 - 3,10 0.013

Bajo peso al nacer 6.67 4.58 1.54 1,17 - 2,03 0.001

Pretérmino 8.72 6.61 1.34 1,05 - 1,70 0.015

Alto peso al nacer 17.98 14.42 1.32 1,11 - 1,57 0.001

Deshid. Hipernatrémica 7.60 5.85 1.32 1,02 - 1,71 0.027

Morbilidad Neonatal 24.43 20.12 1.27 1,08 - 1,48 0.002

REPERCUSIONES PERINATALES

CASOS CONTROL OR IC P


al hospital Hipólito Unanue de Tacna, por ser un grupo de alto riesgo obstétrico y perinatal, teniendo en cuenta el incremento en

41


el número de embarazadas en este grupo de edades.


1. Bendezú G. Gestación en edad avanzada. Ginecología y Obstetricia. 2002; 47(3):47.

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14. Bianco A, Stone J. Pregnancy outcome at age 40 and older. Obstet Gynecol. 2005; 87:917.


INTRODUCCIÓN

Se presenta un caso de Enfermedad Poliquistica hepática asociada a Hepatopatía crónica y colangitis.

Dentro de las enfermedades fibroquísticas congénitas hepáticas se encuentrala enfermedad poliquistica hepática.

Las enfermedades fibroquísticas congénitas del hígado son un conjunto de enfermedades con expresión clínica muy variada, en las que se presentan un defecto en el proceso de crecimiento y maduración de las células que constituyen los conductos biliares que representan un defecto de la placa ductal. Esta alteración congénita afecta a los conductos de mediano y pequeño tamaño produciéndose una dilatación quística progresiva que lleva a un aumento del volumen hepático. La prevalencia de esta entidad es variable según los reportes. Las manifestaciones están relacionadas con el aumento de tamaño y del número de quistes con el consiguiente aumento del volumen del hígado, tanto el aumento del hígado y de los quistes varía y está relacionada para este caso con la edad, el sexo femenino y embarazos previos, en otros casos que no es el que presentamos, se relaciona al consumo de estrógenos.

En el Hospital Hipólito Unanue no se ha reportado ningún caso parecido a éste, siendo este el primero que se diagnostica y que es de importancia por la severidad del cuadro debido a las complicaciones hepáticas y renales. Reportamos este caso con el objetivo de mejorar el diagnóstico, determinar su frecuencia en nuestra población y para que sirva para posteriores estudios.

REPORTE DE CASO CLINICO

Paciente mujer de 81 años procedente de Tacna, que viene por presentar un periodo de enfermedad de más o menos de 7 días, caracterizado por náuseas y vómitos de contenido alimenticio, deposiciones semilíquidas de color blanquecino en número de 5 a 8 cámaras diarias, concomitantemente presentaba dolor abdominal en hipocondrio derecho, tipo cólico, se agrega sensación de alza térmica, diaforesis, hiporexia, dolor a nivel de fosa lumbar, tos con expectoración mucosa.

Al examen se encuentra en muy mal estado general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición, con ictericia de piel y mucosas +++/+++ mucosas orales semihúmedas, tórax y pulmones murmullo vesicular pasa bien ambos hemitorax, cardiovascular sin alteraciones, abdomen blando distendido con aumento del volumen; se palpa tumoración en Hipocondrio derecho de + o – 10 x 12 cm. Ruidos Hidroaereos aumentados en frecuencia e intensidad.

Exámenes auxiliares:Bilirrubinas totales: 17.59 mg/dl. Bilirrubina Directa: 10.60 mg/dl. Bilirrubinas Indirecta: 6.99 mg/dl.

Tiempo de protrombina de 18 segundos, INR: 1.47 TGO: 218 mg/dl. TGP: 114 mg/dl. Fosfatasa Alcalina: 954.89 UI/L VN: 68-240Colesterol total: 133 mg/dl. Triglicéridos: 144 mg/dl. Hemoglobina: 7.15 gr/dl. Hematocrito: 21.9Proteinas totales: 6.86gr/dl. Albumina: 2.78 gr/dl.

CASO CLÍNICO

HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA Y COLANGITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD POLIQUISTICAHEPÁTICA Y RENAL PRESENTADA EN EL HOSPITAL HIPÓLITO

UNANUE TACNA - PERÚ

SEVERE CHRONIC LIVER DISEASE AND ASSOCIATED CHOLANGITIS POLIQUISTICAHEPÁTICA RENAL DISEASE AND PRESENTED IN THE HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE TACNA - PERU

Aldo Vargas-Molineros (1)a,b Ricardo Alvites-Cuba (2) a

RESUMEN

ABSTRACT

En el mes de agosto del 2014; se presentó un caso de Enfermedad Poliquistica hepática asociada a Hepatopatía crónica y colangitisse trató de una paciente de sexo femenino de 81 años que presento un cuadro de EDA, 7 días antes de su ingreso, con dolor abdominal en hipocondrio derecho tipo cólico, fiebre, diaforesis hiporexia, y dolor en fosa lumbar izquierda. Al examen mal estado general, regular estado de hidratación y nutrición, con ictericia marcada de piel y mucosas, abdomen blando distendido, se palpó tumoración en hipocondrio derecho de 10 x 12 cm. Laboratorio: bilirrubinas de 17.59 mg/dl, a predominio directo (10.60 mg/dl), tiempo de protrombina de 18 segundos. INR: 1.47;TGO: 218 mg/dl, TGP: 114 mg/dl, FA de 954.89 UI/L, Hb: 7.15 gr/dl, albumina de 2.78 gr/dl. Antígeno de superficie negativo para HVB.; Ca 19.9, Ca 125, CEA, AFP: negativos. W Blot para Hidatidosis negativo. Ecografía abdominal: Presencia de imágenes quísticas hepáticas, lesión hepática solida a considerar neo proliferación hepática. Tomografía abdominal: formaciones hipodensas en hígado de aspecto quístico, quiste simple de riñón izquierdo.En el Hospital Hipólito Unanue no se ha reportado ningún caso parecido a éste, siendo este el primero que se diagnostica y que es de importancia por la severidad del cuadro debido a las complicaciones hepáticas y renales. Reportamos este caso con el objetivo de mejorar el diagnóstico, determinar su frecuencia en nuestra población y para que sirva para posteriores estudios.

In August of 2014; It sepresentó a case of polycystic liver disease associated with chronic liver disease and colangitisse treated in a female patient of 81 years who presented a picture of EDA, seven days before admission, with abdominal pain in the right upper quadrant colic, fever, hiporexia diaphoresis and pain in the left loin. When bad test condition, regulate hydration and nutrition, with marked jaundice skin and mucosa, soft belly distended tumor was palpated in the right hypochondrium 10 x 12 cm. Laboratory bilirubin of 17.59 mg / dl, a direct predominance (10.60 mg / dl), prothrombin time 18 seconds. INR: 1.47; TGO: 218 mg / dl, TGP: 114 mg / dl, FA 954.89 IU / L, Hb: 15.7 g / dl, 2.78 g albumin / dl. Surface antigen negative for HBV .; 19.9 Ca, Ca 125, CEA, AFP: negative. W Blot for negative Hidatidosis. Abdominal ultrasound: Presence of hepatic cystic images, solid liver lesion to consider neo liver proliferation. Abdominal CT: hypodense liver cystic formations in appearance, simple cyst of the left kidney.In the Hipólito Unanue Hospital has not reported any cases like this, being the first to be diagnosed and is of importance for the severity of the picture due to liver and kidney complications. We report this case with the aim of improving the diagnosis, determine their frequency in our population and to serve for further studies.

(1) Médico jefe del servicio de medicina del Hospital Hipólito Unanue de Tacna, a: Magister en epidemiología, b: Docente de la escuela de medicina. Facultad Ciencias de la salud. UPT(2) Médico asistente del servicio de medicina del Hospital Hipólito Unanue Tacna. a: Docente asociado escuela de medicina. Facultad Ciencias de la salud. UPT.


42

Globulinas:4.08 gr/dl.

Fórmula leucocitaria y plaquetas dentro de parámetros normales.Antígeno de superficie para hepatitis B: negativo

Ca 19.9 32.43 VN: <= 40 U/mlCa 125 17.87 VN: <= 35 U/mlCEA 2.30 VN: < 5 ng/ml (Antígeno carcinoembrionario)AFP 7.62 VN: < 8.5 ng/ml (Alfafeto proteína)HidatidosisW blot: Negativo.

Rx. de tórax dentro de parámetros normalesEcografía abdominal: Presencia de imágenes quísticas hepáticas; Hígado con presencia de lesión de tipo sólida a considerar neo proliferación maligna.

Tomografía abdominal: Formaciones hipodensas en hígado de aspecto quísticoQuiste simple en riñón izquierdo.

DISCUSIÓN

Esta enfermedad inicialmente no da manifestaciones clínicas, hasta que se presentan complicaciones debidas a la compresión de estructuras vecinas por la distensión hepática o por complicación de los quistes, como vemos en este caso con la ictericia marcada en piel, mucosas e hiperbilirrubinemia muy alta y colangitis asociada a hepatopatía crónica secundaria.

Desde el punto de vista analítico los biomarcadores CA 19.9, el CA 125, CEA y AFP están en valores normales, se sabe que en esta enfermedad alguna veces se encuentran aumentados sin que

1represente una neoplasia.

Además de los quistes hepáticos solo se ha observado un solo quiste renal por lo que no lo asociamos a poliquistosis renal autosómica redundante (PRAD) ya que solo se presentó un solo

2quiste renal

El diagnostico se hizo por estudios de imágenes y dentro de ellas la Tomografía abdominal en la que se observa las alteraciones quísticas a nivel hepático y también renal, siendo útil en nuestro caso para el diagnóstico diferencial, y según las imágenes de la TC parece corresponder a un patrón de tipo II de enfermedad

1poliquística hepática.

Desde el punto de vista de tratamiento se realizó el tratamiento de la colangitis y tratamiento sintomático de la hepatopatía crónica,

3semejante a lo reportado en otros estudios . En este caso por la complejidad del cuadro y por no contar con los recursos necesarios para realizar otros estudios como una biopsia, se realizó la referencia a un hospital de mayor nivel de complejidad, la misma que fue desestimada por la familia.

Aldo Vargas Molineros y Col.

43



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INTRODUCCIÓN


El abordaje médico legal de las lesiones y/o muertes debidas a proyectil de arma de fuego constituye un tema clásico en la bibliografía médico legal, así como en los temas de interés académico para los estudiantes de medicina y ello debido fundamentalmente al aumento de sucesos violentos, que constituyen un reto para nuestra sociedad como son los casos de sicariato, nueva modalidad de criminalidad organizada. Estos hechos violentos, que además de interesarnos desde el punto de vista de su abordaje clínico-quirúrgico son siempre materia de índole punitiva por lo que debemos estar preparados para una sustentación medico legal cuando la autoridad de justicia así lo requiera.

Se presenta el caso de un cadáver varón de 37 años de edad que es encontrado sin signos vitales en su casa. Al examen externo presenta cinco orificios compatibles a proyectil de arma de fuego, con características semiológicas compatibles a orificio de entrada. Dos orificios ubicados en cara externa de muslo izquierdo. Un orifico en abdomen y otro en tórax. Un orificio de entrada en brazo izquierdo. No presenta orificios de salida. El trayecto del proyectil ubicado en abdomen compromete parte de intestino delgado y perfora el hígado quedando alojado en diafragma, siendo su trayecto oblicuo de izquierda a derecha de abajo hacia arriba. Hallazgo de 2000cc de sangre libre en cavidad y de proyectil de arma de fuego en diafragma derecho.

FIGURA 1Imagen muestra dos orificios de entrada de bala a corta distancia en muslo izquierdo con presencia de anillo de fish

FIGURA 2Imagen muestra dos orificios de entrada de bala a corta distancia en muslo con presencia primero de un orificio propiamente dicho, segundo anillo de enjugamiento y tercero anillo de contusión

CASO CLÍNICO

MUERTE VIOLENTA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

PROJECTILE BY VIOLENT DEATH OF FIREARM

Pamela de los Milagros Cáceres Cáceres(1), Honoria Hernández Saravia (2)

RESUMEN

ABSTRACT

El abordaje médico legal de las lesiones y/o muertes debidas a proyectil de arma de fuego constituye un tema clásico en la bibliografía médico legal, así como en los temas de interés académico para los estudiantes de medicina y ello debido fundamentalmente al aumento de sucesos violentos, que constituyen un reto para nuestra sociedad como son los casos de sicariato, nueva modalidad de criminalidad organizada. Estos hechos violentos, que además de interesarnos desde el punto de vista de su abordaje clínico-quirúrgico son siempre materia de índole punitiva por lo que debemos estar preparados para una sustentación médico legal cuando la autoridad de justicia así lo requiera. Es por el ello que presentamos el siguiente caso de un cadáver varón de 37 años de edad, con cinco orificios compatibles a proyectil de arma de fuego, dos orificios ubicados en cara externa de muslo izquierdo, un orifico en abdomen y otro en tórax, un orificio de entrada en brazo izquierdo. No presenta orificios de salida. El trayecto del proyectil ubicado en abdomen compromete parte de intestino delgado y perfora el hígado quedando alojado en diafragma, siendo su trayecto oblicuo de izquierda a derecha de abajo hacia arriba. Hallazgo de 2000cc de sangre libre en cavidad y de proyectil de arma de fuego en diafragma derecho. Lesión de órgano blanco como es el hígado de necesidad mortal.Palabras Clave: Muerte violenta, arma de fuego

The forensic approach to injuries and / or deaths firearm projectile is a classic theme in the forensic literature as well as in the areas of academic interest to medical students and this mainly due to increased violent events which constitute a challenge for our society as are the cases of killings, new form of organized crime. These violent acts, in addition to interest from the point of view of their clinical-surgical approach are always subject to punitive nature we must be prepared for a legal medical support when the authority of justice so requires. It is by this that we present the following case of a corpse male 37 years old, with five bullet holes compatible firearm two holes on outer side of the left thigh a hole in the abdomen and one in thorax, a inlet on left arm. No outlets. The path of the projectile located in the abdomen committed part of the small intestine and liver punctures being hosted on diaphragm, with its oblique left to right bottom-up way. Free 2000cc finding blood in cavity and firearm projectile in the right diaphragm. Target organ damage such as liver mortal necessityKeywords: Violent deaths, firearm

(1) Médico Legista, Magister en Salud Pública, Estudios Doctorales en Salud Pública, Médico Auditor, Ex-Jefe de la División Médico Legal II Tacna, Docente de la Universidad Privada de Tacna, Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Derecho Médico.(2) Técnica especializada del Hospital Hipólito Unanue


44

FIGURA 3Imagen muestra dos orificios de entrada por proyectil de arma de fuego en el torax y abdomen

FIGURA 4Imagen muestra dos orificios de entrada de bala a corta distancia en muslo con presencia primero orificio propiamente dicho, segundo anillo de enjugamiento y tercero anillo de contusión

FIGURA 5Perforación hepática por proyectil de arma de fuego, lesión de necesidad mortal

FIGURA 6Herida penetrante en diafragma derecho con hallazgo de proyectil de arma de fuego

FIGURA 7Proyectil de arma de fuego

Las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a través de los tejidos del cuerpo son de variadas características, dependiendo del número de proyectiles y de la distancia del disparo. El caso presentado corresponde a un disparo a corta distancia, es decir a menos de 60 cm, con lesión hepática de necesidad mortal.

En toda lesión de entrada los elementos a estudiar son: orificio de entrada, zona de Fisch, zona de tatuaje y zona de falso tatuaje. El hallazgo de todos estos elementos variará según la distancia del disparo. En las armas de fuego, por la llamada “boca de fuego”, salen disparados el proyectil, fuego, humo y partículas de polvo no deflagrada. El estudio de estos elementos permite al forense establecer las características de la lesión de entrada, y la distancia a la cual se realizó el disparo. La regla es que existan tantos orificios como proyectiles disparados.

ZONA DE FISCH: Se forma siempre en el orificio de entrada en disparos de próximo contacto y a distancia. Se manifiesta por dos anillos, completos o incompletos de adentro hacia fuera: anillo de enjugamiento o halo de limpieza y el anillo contuso erosivo o halo de contusión.

ZONA DE TATUAJE VERDADEROEl tatuaje está constituido por fragmentos de pólvora no deflagrada que se incrustan en la piel, produciendo lesiones que no varían con el lavado.

ZONA DE TATUAJE FALSOEsta zona está constituida por depósito de los productos de combustión de la pólvora, que ensucian, y el humo depositado por

DISCUSIÓN

45

ANILLO DE CONTUSIÓN

ANILLO DEENJUGAMIENTO

ORIFICIO PROPIAMENTE

DICHO

Pamela de los Milagros Cáceres Cáceres y Cáceres y Col.REVISTA MÉDICA Hospital Hipólito Unanue - Tacna

fuera del tatuaje verdadero, que desaparece por el lavado.

TRAYECTO DEL PROYECTILSe refiere al recorrido intracorporal del proyectil y presenta las siguientes características:

E n l o s d i s p a r o s m u y c e r c a n o s e n c o n t r a r e m o s carboxihemoglobina (menos de 1 cm), partículas de pólvora no deflagrada y humo en zona subyacente (signo de Benassi), despegamiento de los tejidos por efecto de los gases y tatuaje en el

trayecto (músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo).-En los disparos a cualquier distancia:

-los trayectos pueden ser rectos o desviados por choque perpendiculares; oblicuos o tangenciales, pudiendo ser curvos.-el trayecto puede contener pelos, fibras de ropa, tacos del cartucho, esquirlas óseas, fragmentos d proyectil.-el trayecto pude comunicar con una luz vascular o corazón, intestino, tráquea, cavidad peritoneal o pleural.


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1.- Carrilo P, López R, Pinar E, Valdés M. Complicaciones del infartoagudode miocardio y su tratamiento. Medicine 2001; 45:2371-2384.

2.- Pacheco A. Manejo extrahospitalario del paciente con infarto agudo de miocardio. Recomendaciones. Emergencias 1999; 11:417-431.

3.- Pacheco A. Manejo extrahospitalario del paciente con infarto agudo de miocardio. Recomendaciones. Emergencias 1999; 11:417-431.

4.- Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Cardiacrupture in acute myocardial infarction: a reassessment. Am J Forensic Med Pathol 2002; 23(1):78-82.

5.- Julio Bono, Infarto Agudo de Miocardio Complicado, 6to. Congreso Virtual de Cardiología - 6th Virtual Congress of Cardiology.

6.- Patito J.A , Medicina Legal 2da Edic. Buenos Aires. Edit. Centro Norte 2001.

7.- Gisbert Calabuig Juan. Medicina Legal y Toxicología 5ta Edición Edt Masson 2001.

8.- Bonnet. Medicina Legal. 2 da Edición.9.- Achaval Alfredo. Manual de Medicina Legal. Edit. Abeledo – Perrot. 3ra.

Edición. Bs. Aires.

Pamela de los Milagros Cáceres Cáceres y Cáceres y Col.

INTRODUCCIÓN


El coriocarcinoma gestacional (CG) es una neoplasia maligna originada del trofoblasto gestacional, de gran agresividad cuando no se trata a tiempo. Es una neoplasia poco frecuente, cuya incidencia varía ampliamente de acuerdo con la región geográfica. Esta neoplasia siempre está precedida de un embarazo, sea molar (50%), aborto (25%), embarazo de término (20%), embarazo ectópico. En el caso específico de la mola hidatiforme, se considera que el 80% es benigna e involuciona espontáneamente; del 15 a 20% es persistente y del 2 al 3% se transformará en coriocarcinoma.(1,2)

La manifestación clínica más frecuente es el sangrado transvaginal y, debido a los sitios de metástasis, le siguen los síntomas respiratorios. La historia natural del coriocarcinoma no tratado se caracteriza por la presencia de metástasis hematógenas tempranas; los sitios más frecuentes son: pulmones (80%), vagina y vulva (30%), hígado (10%), cerebro (10%), riñón y, raramente, tejidos blandos, huesos, piel y tracto gastrointestinal.(3)

Para el diagnóstico son necesarios datos clínicos, estudios de gabinete, como rayos X, tomografía axial computarizada e incluso hay quienes proponen el uso de tomografía por emisión de positrones que permite localizar los sitios de “micrometástasis” y dosificación de la hormona gonadotropina coriónica.(4)

Es importante y fundamental el diagnóstico oportuno y temprano del coriocarcinoma gestacional debido a que es una neoplasia “curable”, especialmente si está limitada al útero e incluso cuando presenta metástasis. Se informan tasas de curación de hasta el 100% en los casos limitados al útero y del 85% en casos con metástasis.(3)

Paciente mujer de 19 años que acude a consultorio de Neumología por cuadro de 2 meses de evolución con tos productiva, sensación de alza térmica, disminución de peso, baja de apetito, disnea progresiva, además de vómitos ocasionales postaccesos de tos. Antecedente: Hace 1 año “aborto”. Al examen

presento funciones vitales estables, buena saturación de oxígeno, al examen de tórax una respiración ruda en tercio inferior de ambos campos pulmonares. En los exámenes auxiliares presento un Hemograma con serie leucocitaria en normalidad, Hemoglobina en 5.9 mg% (Anemia severa), Elisa VIH (-), resto bioquímicos en normalidad. En la Radiografía de tórax se observó discreto incremento del intersticio en tercio inferior de ambos hemitorax. (Fig. N° 01) Baciloscopía negativas. Se le p rogramó para Broncospia , s iendo e l resu l tado broncospicamente normal y el aspirado bronquial negativo para tuberculosis. Debido al empeoramiento radiológico y clínico se decide iniciar tratamiento específico.

Luego de 3 meses (abandono tratamiento especifico al terminar primera fase) presentó sangrado vaginal, además de mayor disnea, por lo cual acudió por emergencia para evaluación ginecológica; en donde al realizarle la ecografía ginecológica encontraron un útero aumentado de tamaño, y un dosaje de B HCG de 1791000, planteándose el diagnóstico de Mola recidivante. Se solicita una tomografía de tórax – abdomen – pelvis en donde se evidencia múltiples nódulos en ambos campos pulmonares además de una masa uterina de consistencia heterogénea; con lo cual se plantea el diagnóstico de Coriocarcinoma con metástasis pulmonares, siendo luego referida a la ciudad de Arequipa para manejo en establecimiento mayor complejidad con servicio de Oncologia.

FIGURA 1Radiografía de tórax: Incremento del intersticio porciones inferiores de campos pulmonares

CASO CLÍNICO

CASO DE METASTASIS PULMONAR POR CORIOCARCINOMA IMITANDO TUBERCULOSIS PULMONAR

CASE OF PULMONARY METASTASIS CHORIOCARCINOMA MIMICKING PULMONARY TUBERCULOSIS


RESUMEN

ABSTRACT

Se presenta el caso clínico de una mujer quien inicialmente fue diagnósticada como tuberculosis pulmonar, la cual al revisar la historia clínica y ver la mala evolución, además de los hallazgos clínicos y radiológicos se concluyo que se trataba de un coricarcinoma con metástasis pulmonares. Por la rareza del caso se comparte estos hallazgos con la comunidad científica en general.Palabras clave: Coriocarcinoma, metástasis pulmonar, enfermedad trofoblastica

A case is presented of a female who initially was diagnosed as pulmonary tuberculosis, which to review the history and see the poor performance, in addition to clinical and radiological findings was concluded that this was a choriocarcinoma with pulmonary metastases. Due to the rareness of the case these findings are shared with the scientific community in general.Key words: Choriocarcinoma, lung metastasis, trophoblastic disease,

Medico Neumólogo del H.H.U.T.


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FIGURA 2, 3, 4TAC de tórax y pelvis: Imágenes nodulares múltiples (algunas de contornos mal definidos) de distribución difusa en campos pulmonares. Masa uterina de consistencia heterogenea.

DISCUSIÓN

Debido a que es un padecimiento raro, el diagnóstico clínico se dificulta. En algunas series, solamente 31.82% de los casos fueron diagnosticados correctamente y el resto fueron sospechados o no diagnosticados. Es necesario que el personal de salud considere las causas raras de síntomas y signos respiratorios (5), es importante tomarla en cuenta en pacientes con antecedentes ginecoobstétricos de alto riesgo, ya que las manifestaciones clínicas pueden tener grandes variaciones. Cuando el diagnóstico se hace oportunamente, el pronóstico de las enfermas es excelente; sin embargo, debido a la presencia de metástasis tempranas, cuando no se trata a tiempo provoca supervivencia muy corta y mortalidad alta.(3)

El coriocarcinoma por su tendencia a la diseminación hematógena, es un gran “imitador” de otras condiciones patológicas. La diseminación pulmonar puede cursar con tos, hemoptisis, disnea, dolor pleural, “asma” o insuficiencia respiratoria. La radiología evidenciará distintas imágenes más o menos grandes, únicas o múltiples. En la Tomografia de Tórax las imágenes pueden ser nódulos de contornos mal definidos secundarios a la presencia de hemorragia.(6)

Un hecho comúnmente aceptado es, que en el 50% de las pacientes que fallecen por coriocarcinoma gestacional no se sospecha la enfermedad sino hasta la autopsia. La razón básica de esto es que la sintomatología del coriocarcinoma aparece muy tardíamente, en relación al tipo de embarazo que le dio origen, y que dicha sintomatología es provocada por metástasis a diferentes órganos (como el cerebro, pulmones, hígado y tracto gastrointestinal), aparentando otros tumores primarios o comportándose como metástasis de un primario oculto o bien semejando lesiones ulcerosas y sangrantes de otra naturaleza. (7)

Edwin Condori VargasREVISTA MÉDICA Hospital Hipólito Unanue - Tacna

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1. Smith H, Qualls C, Prairie B et al. Trends in gestational choriocarcinoma: A 27 year perspective. Obstet Gynecol 2003; 102: 978-987.

2. Knoeller S, Lim E, Aleta L et al. Distribution of immunocompetent cells in decidua of controlled and uncontrolled (choriocarcinoma/ hydatiform mole) trophoblast invasion. Am J Reprod Immunol 2003; 50 (1): 41.

3. Soria C., Lazos O., Ventura M. Coriocarcinoma gestacional: Estudio clínico patológico de 22 casos registrados en el Hospital General de México. Rev Med del Hospital General de México. Vol. 69, Núm. 3 Jul.-Sep. 2006 pp 138 - 143

4. Numnum M, Leath Ch, Straughn M et al. Ocult choriocarcinoma discovered by positron emission tomography/computed tomography imaging following a successful pregnancy. Ginecol Oncol 2005; 97 (2): 713-715.

5. Mariam M. Mirambo, Humphrey D. Mazigo, Hyasinta M. Jaka et al. Case report: unsuspected uterine choriocarcinoma with lung metastasis. J rural trop public health 2010, vol 9, p. 121 - 123

6. Joon Beom Seo, Jung-Gi Im, Jin Mo Goo, Myung Jin Chung, and Mi-Young Kim. Atypical Pulmonary Metastases: Spectrum of Radiologic Findings. RadioGraphics 2001 21:2, 403-417

7. Cruz Ortíz, Rodríguez Martínez, Román Bassaure y col. Coriocarcinoma gestacional con metástasis múltiples. Rev Fac Med UNAM Vol.43 No 04. Julio-Agosto 2000 153-156 Mexico.

1. Adolescencia Temprana (10 a 13 años) Biológicamente, es el periodo peri-puberal, con grandes cambios corporales y funcionales como la menarquía. Psicológicamente el adolescente comienza a perder interés por los padres e inicia amistades básicamente con individuos del mismo sexo. Intelectualmente aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías; no controla sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. Personalmente se preocupa mucho por sus cambios corporales con grandes incertidumbres por su apariencia física.

2. Adolescencia media (14 a 16 años) Es la adolescencia propiamente dicha; cuando ha completado su crecimiento y desarrollo somático. Psicológicamente es el período de máxima relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres. Es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual; se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgo. Muy preocupados por apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más atractivo y se manifiestan fascinados con la moda.

3. Adolescencia tardía (17 a 19 años)Aceptan su imagen corporal; se acercan nuevamente a sus padres y sus valores presentan una perspectiva más adulta; adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía; desarrollan su propio sistema de valores con metas vocacionales reales. Conocer las características de las etapas de la adolescencia, variaciones individuales y culturales, ayuda a interpretar actitudes y comprender a los adolescentes especialmente durante un embarazo sabiendo que: "una adolescente embarazada se comportará como corresponde al momento de la vida que está transitando, sin madurar a etapas posteriores por el simple hecho de estar embarazada; son adolescentes embarazadas y no embarazadas muy jóvenes".

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

Se lo define como: "el que ocurre dentro de los dos años de edad ginecológica, entendiéndose por tal al tiempo transcurrido desde la menarquía, y/o cuando la adolescente es aún dependiente de su núcleo familiar de origen". La "tasa de fecundidad adolescente (TFA)" ha ido disminuyendo desde los años 50 pero en forma menos marcada que la "tasa de fecundidad general (TFG)", condicionando un aumento en el porcentaje de hijos de madres adolescentes sobre el total de nacimientos.

Según el INEI: al año 2012, del total de adolescentes de 15 a 19 años de edad, el 13,2 % estuvo alguna vez embarazada, el 10,8 % eran madres y el 2,4 % estaban gestando por primera vez. Del total de madres adolescentes, el 63,8 % convive con su pareja y un 23,8 % manifestó que son madres solteras.La fecundidad adolescente es más alta en países en desarrollo y entre clases sociales menos favorecidas, haciendo pensar que se trata de un fenómeno transitorio porque, de mejorarse las condiciones, ella podría descender.

Para otros investigadores, la disminución de las tasas de fecundidad adolescente está cada vez más lejos, ya que el deterioro de las condiciones socioeconómicas globales hace que se dude sobre la posibilidad de que la mayoría de los países

realicen mayores inversiones en sus sistemas educacionales y de salud, para alcanzar la cobertura que el problema demanda. Se estima que 16 millones de niñas de edades comprendidas entre los 15 y los 19 años dan a luz cada año, y un 95 % de esos nacimientos se producen en países en desarrollo, según el estudio realizado por Rosen. Esto representa el 11 % de todos los nacimientos en el mundo. Sin embargo, los promedios mundiales ocultan importantes diferencias regionales. Los partos en adolescentes como porcentaje de todos los partos oscilan entre alrededor del 2 % en China y el 18 % en América Latina y el Caribe. En todo el mundo, siete países representan por sí solos la mitad de todos los partos en adolescentes: Bangladesh, Brasil, la República Democrática del Congo, Etiopía, la India, Nigeria y los Estados Unidos de América.

CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES PARA EL AUMENTO DE LOS EMBARAZOS EN ADOLESCENTES

El comportamiento sexual humano es variable y depende de las normas culturales y sociales especialmente en la adolescencia, pudiendo clasificar a las sociedades humanas de la siguiente manera:a. Sociedad Represiva: niega la sexualidad, considerando al

sexo como un área peligrosa en la conducta humana. Considera una virtud la sexualidad inactiva, aceptándola sólo con fines procreativos. Las manifestaciones de la sexualidad pasan a ser fuentes de temor, angustia y culpa, enfatizando y fomentando la castidad prematrimonial.

b. Sociedad Restrictiva: tiene tendencia a limitar la sexualidad, separando tempranamente a los niños por su sexo. Se aconseja la castidad prematrimonial, otorgando al varón cierta libertad. Presenta ambivalencia respecto al sexo, siendo la más común de las sociedades en el mundo.

c. Sociedad Permisiva: tolera ampliamente la sexualidad, con algunas prohibiciones formales (la homosexualidad). Permite las relaciones sexuales entre adolescentes y el sexo prematrimonial. Es un tipo social común en países desarrollados.

d. Sociedad Alentadora: para la cual el sexo es importante y vital para la felicidad, considerando que el inicio precoz del desarrollo de la sexualidad favorece una sana maduración del individuo. La pubertad es celebrada con rituales religiosos y con instrucción sexual formal. La insatisfacción sexual no se tolera y hasta es causal de separación de pareja. Son sociedades frecuentes en África ecuatorial, la Polinesia y algunas islas del Pacífico.

Así se considera que el embarazo en adolescentes es un fenómeno causado por múltiples factores, principalmente de orden psicosocial, ocurriendo en todos los estratos sociales sin tener las mismas características en todos ellos, por lo que importan las siguientes consideraciones:

1. Estratos medio y alto: la mayoría de las adolescentes que quedan embarazada interrumpen la gestación

voluntariamente. 2. Estratos más bajos: donde existe mayor tolerancia del medio a la maternidad adolescente, es más común que tengan

su hijo.

ARTICULO DE REVISIÓN

EL EMBARAZO EN ADOLESCENTES COMO PROBLEMA SOCIAL

(1) Obstetra del Hospital Hipólito Unanue de Tacna

Luz Marina Liendo Cáceres (1)


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Conocer los factores predisponentes y determinantes del embarazo en adolescentes, permite detectar las jóvenes en riesgo para así extremar la prevención. Además, las razones que impulsan a una adolescente a continuar el embarazo hasta el nacimiento, pueden ser las mismas que la llevaron a embarazarse.

FACTORES PREDISPONENTES

1. Menarquía temprana: otorga madurez reproductiva cuando aún no maneja las situaciones de riesgo.

2. Inicio precoz de relaciones sexuales: cuando aun no existe la madurez emocional necesaria para implementar una adecuada prevención.

3. Familia disfuncional: uniparentales o con conductas promiscuas, que ponen de manifiesto la necesidad de protección de una familia continente, con buen diálogo padres – hijos. Su ausencia genera carencias afectivas que la joven no sabe resolver, impulsándola a relaciones sexuales que tiene mucho más de sometimiento para recibir afecto, que genuino vínculo de amor.

4. Bajo nivel educativo: con desinterés general. Cuando hay un proyecto de vida que prioriza alcanzar un determinado nivel educativo y posponer la maternidad para la edad adulta, es más probable que la joven, aún teniendo relaciones sexuales, adopte una prevención efectiva del embarazo.

5. Migraciones recientes: con pérdida del vínculo familiar. Ocurre con el traslado de las jóvenes a las ciudades en busca de trabajo y aún con motivo de estudios superiores.

6. Pensamientos mágico: propios de esta etapa de la vida, que las lleva a creer que no se embarazarán porque no lo desean.

7. Fantasías de esterilidad: comienzan sus relaciones sexuales sin cuidados y, como no se embarazan por casualidad, piensan que son estériles.

8. Falta o distorsión de la información: es común que entre adolescentes circulen "mitos" como: sólo se embaraza si tiene orgasmo, o cuando se es más grande, o cuando lo hace con la menstruación, o cuando no hay penetración completa, etc.

9. Controversias entre su sistema de valores y el de sus padres: cuando en la familia hay una severa censura hacia las

relaciones sexuales entre adolescentes, muchas veces los jóvenes las tienen por rebeldía y, a la vez, como una forma de negarse a sí mismos que tiene relaciones no implementan medidas anticonceptivas.

10. Aumento en número de adolescentes: alcanzando el 50% de la población femenina.

11. Factores socioculturales: la evidencia del cambio de costumbres derivado de una nueva libertad sexual, que se da por igual en los diferentes niveles socioeconómicos.

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Diana Ticona HuancoREVISTA MÉDICA Hospital Hipólito Unanue - Tacna


1. Molina R., Sandoval J., Luengo X.: "Salud sexual y reproductiva del adolescente" - Ruoti, A. M. y col.: Obstetricia y Perinatología, Cap. 8, 2ª

Edición, 2.000 – EFACIM-EDUNA, Asunción, Paraguay. 2. Coll A.: "Embarazo en la adolescencia" – Clínicas Perinatológicas

Argentinas, Nº 4, 1997 – Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER). 3. García Sánchez M. H., Hernández Hernández M. L., Manjon Sánchez A.:

"Embarazo y adolescencia" - Dto. Obst. y Ginec. Hptal. Clín. Univers. de Salamanca – Rev. sobre Salud Sexual y Reproductiva Nº 2, año 2, junio 2.000, pág. 10-12 – Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva (AASSER).

4. Toro Merlo J., Uzcátegui Uzcátegui O.: "Embarazo en la adolescente" – Rodriguez Armas O., Santiso Gálvez R., C a l v e n t i V. : Ginecología, Fertilidad y Salud Reproductiva, FLASOG, Vol. 1, Cap. 32 – Ed i t . ATEPROCA, Caracas, Venezuela. 5. Molina R.: "Adolescencia y embarazo" – Pérez Sánchez A.,

Donoso Siña E.: Obstetr icia, Cap. 14, 2ª Edic. 1992 – Publicac. Técnicas MEDITERRANEO – Santiago de Chile.

6. Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 107 - A g o s t o / 2 0 0 1 P á g i n a : 1 1 - 2 3 , E M B A R A Z O E N L A

ADOLESCENCIA, [internet],h t tp : / /med .unne .edu .a r / rev i s ta / rev i s ta107/emb_adolescenc ia.html.

7. Ta s a d e e m b a r a z o s e n a d o l e s c e n t e s e s c r í t i c a , 2 0 1 4 , [ in t e rne t ] , h t tp : / / pub l ime t ro .pe /v ida -es t i l o /no t i c i a - t a sa -embarazos-adolescentes-critica- 21344.

8. OMS, Embarazo en adolescentes: un problema culturalmente complejo, [internet], http://www.who.int/bulletin/volumes/87/6/09-020609/es/h t tp : / /www. ine i . gob .pe /med ia /MenuRecur s ivo /pub l i cac iones_digitales/Est/Lib1095/libro.pdf

9. M I N S A , E m b a r a z o s e n a d o l e s c e n t e s , 2 0 0 9 , [ i n t e n e t ] , disponible en:h t tp : / /www.minsa .gob .pe /por tada /espec ia les /2010 /embarazoadolescente/archivos/estadisticas.pdf

José Hipólito Unanue y Pavón es, junto a Cayetano Heredia y Daniel Alcides Carrión, uno de los más genuinos representantes de la Medicina nacional. Sin embargo, a diferencia de los anteriores, incursionó en la política y en otras ciencias lo que le dio una dimensión que trasciende más allá del ámbito médico. Así, la numismática ha contribuido a difundir su imagen en los lugares más apartados del mundo.

Su nombre identifica a decenas de colegios en todo el país y una Gran Unidad Escolar -hoy Institución Educativa Emblemática- también fue bautizada en su honor. La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal lleva su nombre y una estatua suya adorna la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (conocida como San Fernando, que él mismo ayudó a fundar). Uno de los más importantes hospitales de Lima y nuestro querido hospital regional de Tacna, también lleva tan distinguido nombre. Entonces, para entender la trascendencia de llevar su nombre ahondaremos en sus orígenes:La ribereña ciudad de Arica (en aquel entonces perteneciente al Perú) tuvo la dicha de verlo nacer el 13 de agosto de 1755, su padre don Antonio Unanue de Montalivert y su madre doña Manuela Pavón y Salgado, no contaban con grandes recursos económicos.

Se trasladó a Arequipa para estudiar en el Seminario San Jerónimo, donde llegó a tener el grado de bachiller en Artes.

Hipólito estudió en la Universidad Mayor de San Marcos, obteniendo el grado de bachiller en Medicina en el año 1783. Cinco años después, ingresó como docente en su alma mater y se hizo cargo de la cátedra de Método de Medicina.

Preocupado por la difusión de la medicina, su profesión, acudió ante el virrey Francisco Gil de Taboada y Lemus (1790-1796) y lo comprometió a fundar el Anfiteatro Anatómico, donde médicos y estudiantes comenzaron a practicar y observar con sumo interés

la disección de cadáveres.

Por su reconocido conocimiento sobre el Perú y su medio ambiente, en el año 1792, fue nombrado Cosmógrafo Mayor del Reino, por lo que se constituyó en uno de los consejeros más importantes del virrey Francisco Gil de Taboada y Lemus.

En el año 1805, Unanue expresa una vez más sus dotes de enciclopedista al publicar su obra: “Observación sobre el clima de Lima y su influencia en los seres organizados, en especial el hombre”. Allí, por ejemplo, se ocupa de la hoja de coca y dice lo siguiente: “Los hechos relativos a los cuerpos enfermos que ofrece la experiencia en el uso de la coca son estos: afianza y conserva la dentadura; tomada en forma de té, mueve la transpiración y alivia las asmas húmedas; en esta forma, o mascada, restaura el vigor del estómago, disipa las obstrucciones, promueve del vientre y cura los cólicos estertorosos. Aplicada exteriormente, por la frotación y emplasto, modera o extingue los dolores trópicos que origina el reumatismo causado por el frío. Tales son los hechos incontestables, que nos presenta la experiencia, en los cuerpos sanos y enfermos que usan la coca”.

El virrey don Fernando de Abascal y Souza reconoció la enorme capacidad intelectual de Unanue y lo nombró Protomédico General. En el año 1808 funda el Real Colegio de Medicina de San Fernando, que con el correr de los años, se convirtió en la Facultad de Medicina de San Fernando de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, una de las más prestigiosas de América.

En el año 1813, cuando empezó la turbulencia política en las colonias a causa de la inestabilidad política en España, reunió a sus alumnos para discutir sobre los hechos que estaban ocurriendo en la península (ocupación napoleónica y convocatoria a las Cortes). El virrey Abascal y otras autoridades académicas fueron informados de dicha reunión y Unanue fue amonestado. Ahí, seguramente, se produjo el punto de quiebre entre los realistas y Unanue, porque empezó a colaborar con periódicos sediciosos, como “El Verdadero Peruano” y el “Satélite del Peruano”, de abierta tendencia liberal. Sin embargo, fue nominado diputado a las Cortes de Cádiz por Arequipa, de tal manera que tuvo que viajar a España.

En el año 1815 aceptó el nombramiento honorífico de Médico de la Real Cámara. Al regresar al Perú anunció que se apartaba de la vida pública, pero a petición del virrey Joaquín de la Pezuela, participó como delegado de los realistas en las conversaciones que estos sostuvieron con los delegados de San Martín en Miraflores buscando un arreglo que no se produjo.

Esta época de la vida de Unanue es evaluada por el historiador Raúl Porras Barrenechea de la siguiente manera: “Y es que Unanue, -amigo y consejero de los virreyes y delegado de estos a las conferencias de Miraflores- no es en realidad un espíritu ni un hombre de revolución. Es tan sólo un adherente, prestigioso y benemérito. Aunque él no hubiera ido a la revolución, ésta le habría buscado como a una de las glorias más legítimas del Perú para propio enaltecimiento y decoro. Pero en Unanue, no había, a pesar de la liberalidad y de la tolerancia generosa de su espíritu,

ARTICULO DE REVISIÓN

HIPÓLITO UNANUE: UN MÉDICO POLIFACÉTICO

(1)Estudiante de Medicina de la Universidad Privada de Tacna

Diana Ticona Huanco (1)


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esa honda fibra de pasión que conduce al arrebato de la lucha a los verdaderos insurgentes” (“Ideólogos de la Emancipación”). Estas circunstancias inclinaron el ánimo de Unanue a la causa libertaria. De ahí que el 15 de julio de 1821 fuera uno de los que suscribió el Acta de la Independencia.

Por fin, se dan las condiciones para que el general Simón Bolívar y Palacios asuma todo el poder. Este convoca también a Unanue, quien se desempeña como Ministro de Gobierno y Relaciones Exteriores. Como Ministro de Hacienda, en 1825. La tercera vez, como Ministro de Gobierno y Relaciones Exteriores, cargo que Bolívar le dio por segunda vez.

Cuando Bolívar se ausentó del Perú para hacer una gira hacia el sur y convalidar la creación de la República de Bolivia, Unanue fue encargado de la presidencia del Poder Ejecutivo desde el 10 de abril de 1825 hasta el 5 de enero de 1826. En reconocimiento a su leal colaboración, Bolívar lo condecoró con la medalla cívica que tenía el busto del Libertador, con una leyenda que decía: “... cooperando a romper nuestras cadenas y a establecer el imperio de la voluntad general”.

Fue su última actuación pública, retirándose a sus predios de Cañete. Allí es donde pasa sus últimos años de vida, muriendo el 15 de julio de 1833.

José Hipólito Unanue y Pavón no se conformó con su labor social como médico sino que comprendió el verdadero significado de servir a la sociedad, sus labores tuvieron muchas contrariedades pero estas satisfacieron su vida, porque justamente eso es lo que te brinda, satisfacción. Y así es como lo manifiesta en su despedida a la vida pública: “Veinte años hace que trabajo con indeclinable afán por la prosperidad y la independencia de mi patria: como profesor y literato durante la dominación española; como magistrado desde el dichoso día 28 de julio de 1821, en que proclamé al lado de San Martín, la Independencia nacional hasta el año de 1826, en que con la entrega de las fortalezas del Callao, último asilo de los enemigos, selló la libertad de América, el héroe Simón Bolívar. En tan dilatado período, ¡cuántos disgustos y contrariedades han oprimido mi alma; y cuántos peligros han amenazado mi existencia! Pero todo ha sido para el bien; y doy por feliz mi misión, cuando pienso que al separarme de los altos destinos a donde me llamaron los dos más ilustres guerreros de la América, San Martín y Bolívar, mi patria queda triunfante y libre, abierta la senda de la paz y la gloria”.

Edwin Condori VargasREVISTA MÉDICA Hospital Hipólito Unanue - Tacna

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1. Basadre, Jorge: Historia de la República del Perú. 1822 - 1933, Octava Edición, corregida y aumentada. Tomo 1. Editada por el Diario "La República" de Lima y la Universidad "Ricardo Palma". Impreso en Santiago de Chile, 1998.

2. Del Busto Duthurburu, José Antonio: Compendio de historia del Perú II. Empresa Editorial de El Comercio S.A., Lima, 2011. ISBN 978-612-306-087-9

3. Chirinos Soto, Enrique: Historia de la República (1821-1930). Tomo I. Desde San Martín hasta Augusto B. Leguía. Lima, AFA Editores Importadores S.A, 1985.

4. Tauro del Pino, Alberto: Enciclopedia Ilustrada del Perú. Tercera Edición. Tomo 16. TAB/UYU. Lima, PEISA, 2001. ISBN 9972-40-165-0

5. Varios autores: Grandes Forjadores del Perú. Lima, Lexus Editores, 2000. ISBN 9972-625-50-8

6. http://medicinaunfv.org/hu.html7. www.deperu.com/abc/biografias/4214/hipolito-unanue

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREECLAMPSIA EN PACIENTES HOSPITALIZADAS EN EL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL

HIPÓLITO UNANUE DE TACNA DURANTE EL AÑO 2013

RESUMEN

DARWIN WILIAMS ENRIQUEZ CASTRO (1)

(1) Bachiller en Medicina. Tesis para optar el titulo profesional de Médico Cirujano de la Escuela Académico Profesional de Medicina Humana de la Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna

Introducción: La preeclampsia es un problema de salud pública de gran importancia debido a su alta morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. Al momento actual, no se dispone de una prueba de detección o una intervención preventiva que sea universal, reproducible y costo-efectiva. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, analítico, de casos y controles, que incorporó a pacientes hospitalizados durante los años 2013-2014 en el área de ginecoobstetricia en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna. Resultados: Los factores de riesgo que se asocian a preeclampsia fueron: el número de controles prenatales menores de 6, antecedentes patológicos de preeclampsia familiares y personales, así como la obesidad (IMC>30). Ante estos resultados recomiendo realizar programas de promoción de controles prenatales para tener un número mayor de 5 el cual por si solo disminuiría la casuística de preeclampsia, capacitar al personal para captar a las gestantes a tiempo, o implementar un recurso legal como protocolo en coordinación con servicio social para el seguimiento de las gestantes. Conclusión: Mala historia obstétrica, obesidad y mal control prenatal son los factores que se asocian a preeclampsia en el hospital Hipólito Unanue de Tacna.Palabras Clave: Preeclampsia, factores de riesgo, Enfermedad hipertensiva del embarazo


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Resumenes Tesis de Pre Grado

TRASTORNO DE SALUD MENTAL EN ADOLESCENTES DE 12 A 18 AÑOS DEL NIVEL SECUNDARIO DEL COLEGIO ESTATAL ENRIQUE PAILLARDELLE – TACNA, 2014

RESUMEN

BRUCE FREDY CHINO CHAMBILLA (1)

(1) Químico Farmacéutico. Tesis para optar el titulo de Médico Cirujano de la Escuela Académico Profesional de Medicina Humana de la Universidad Privada de Tacna

Objetivo: Determinar riesgo de trastornos de salud mental en los adolescentes de 12 a 18 años del nivel secundario del colegio estatal Enrique Paillardelle de Tacna. Material y métodos: Estudio descriptivo y transversal; conformada por 799 alumnos (88.7% de la población) entre las edades de 12 a 18 años; para lo cual se aplicó una encuesta validada rigurosamente para medir riesgo de trastornos de la salud mental: Depresión y angustia, trastorno psicótico, alcoholismo y farmacodependencia. Resultados: El 17.8% de los adolescentes de 12 a 18, presentan alto riesgo de trastornos de salud mental, de los cuales significativamente el 36.6% pertenece a los alumnos del 4to año de estudios y comprenden las edades entre 14 a 16 años. Asimismo el 62.0% de los alumnos que no tienen antecedente de atención psicológica/psiquiátrica, tienen alto riesgo de trastorno de salud mental. Los alumnos del 1ero al 5to año de estudios tienen significativamente comprometido 2 riesgos de trastornos de salud mental, encontrándose el valor más alto en el 3er año de estudios con 51.3%, además que implica a todas las edades y afecta con 47.7% a las mujeres y 42.9% a los varones. Significativamente el 47.9% de los alumnos con riesgo de 2 trastornos de salud mental, no cuentan con antecedente de atención psicológica/psiquiátrica en los últimos 5 años. Conclusión: Los alumnos con síntomas de depresión y angustia tienen mayor riesgo de trastorno psicótico, farmacodependencia y alcoholismo.Palabras clave: salud mental, depresión, trastorno psicótico, alcoholismo y farmacodependencia.

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Además de las copias de manuscrito, deberá enviarse un disco compacto debidamente grabado el texto en Word para Windows y las tablas y figuras en Excel. El numerado de páginas seguirá las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Cada parte del artículo deberá empezar en página aparte, numeradas en forma consecutiva. Las tablas, gráficos y figuras deben colocarse al final del texto en página aparte con el título correspondiente; no deben ser insertados dentro del texto.

La página inicial deberá tener el título del trabajo en español e inglés, nombre o nombres de los autores, titulo y grado académico, lugar de trabajo de los autores, instituciones u organismos que apoyaron la investigación, nombre, dirección, teléfono y correo electrónico del autor a quien puede enviarse correspondencia respecto al artículo.

1. EDITORIALES: Son a solicitud del Comité Editor.

2. ARTÍCULOS ORIGINALES: Producción científica que deberá estar redactado según el siguiente esquema:

Resumen y palabras clave: en español e inglés. No debe contener más de 250 palabras y de tres hasta cinco palabras clave. El resumen debe ser estructurado y contener: introducción con objetivo, material y métodos, resultados, conclusión y palabras clave.

Introducción: exposición del planteamiento del problema, antecedentes, justificación y objetivo del estudio.

Material y Métodos: se describe la metodología usada. Se debe describir el tipo de estudio, las características de la población y forma de selección de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir los procedimientos de recolección e identificación. Precisar la forma como se midieron o definieron las variables de interés. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados, detallar los aspectos éticos involucrados en la realización del estudio, como el uso del consentimiento informado, entre otras.

Resultados: la presentación de los hallazgos debe ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones. Se pueden complementar hasta con ocho tablas o figuras.

Discusión: se debe interpretar los resultados, comparándolos con los resultados de otros autores, exponiendo las sugerencias o conclusiones. Además, se debe incluir las limitaciones que tuviera el estudio.

Agradecimientos y Conflictos de intereses.

Referencias bibliográficas: siguiendo el estilo Vancouver.

3. TEMAS DE REVISION O DE ACTUALIDAD: Será en formato libre en no más de 5 páginas.

4. CASOS CLINICOS: Los casos a reportarse deben ser de enfermedades o situaciones de interés en salud. El resumen en español e inglés es no estructurado y tiene un límite de 250 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, una sección denominada reporte de caso, una discusión y bibliografía.

5. CARTAS AL EDITOR: esta sección está abierta para todos los lectores, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad que los autores aludidos puedan responder.

La publicación de artículos por nuestra revista en las diferentes categorías no necesariamente se solidariza con las opiniones vertidas por el o los autores.

Los artículos se recibirán durante el proceso de Concurso de Investigación o la convocatoria de publicación de la revista y se entrega a la Unidad de Apoyo a la Docencia e Investigación, por mesa de partes, para su evaluación y aceptación.

DISPOSICIÓN FINAL

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HIPÓLITO UNANUE(1748 - 1833)

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