revista de obstetricia y ginecologÍa … · de la mama, patología maligna y su estadificación,...

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ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

REV . OBSTET . GINECOL . - H OSP. S ANTIAGO O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE

F UNDADA EN EL AÑO 2006

©Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia yginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc-ciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Enrique Hering ArayaDr. Luis Tisné Brousse

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Patricio Gayán Barba

abraB náyaG oicirtaP .rDatsiveR ed rotceriD

sétroC saraV egroJ .rDefeJ rotidE

acnalberroT énsiT egroJ .rDlairotidE étimoCDr. José Lattus OlmosDr. Sócrates Aedo MonsalveDr. Ricardo Benítez MolinaDra. Angélica Díaz RojasDr. Italo Campodónico Garibaldi

Romina Muñoz

Tachado

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INDICE

VOL 4 Nº 3 DICIEMBRE 2009

EDITORIALPatología mamaria: Importancia de su difusión Dr. Jorge Varas C. 183

ARTÍCULOSSemiología de la mama Dra. Isabel Saffie V. 185

Patología mamaria e imágenes Dra. Karen Junemann U. 189

Efectividad del screening mamográfico anual y costos de la Dra. Bernardita Blümel M. 195implementación de un Programa de Detección Precoz en el Dra. Paula Escobar O.Servicio de Salud Metropolitano Oriente Dr. Gonzalo Sandoval S.

Patología mamaria benigna Dra. Karen Junemann U. 201

Procesos inflamatorios benignos de la mama Dra. Bárbara Aguilera R. 207

Identificación de riesgo de cáncer de mama Dra. Claudia Parra G. 211

Terapia hormonal y riesgo de cáncer de mama Dra. Paola Ruiz de Viñaspre A. 215

Biopsias percutáneas en cáncer de mama Dra. Paula Escobar O. 219

Cáncer de mama Dr. Alonso Uribe O. 223

Cáncer de mama y embarazo Dra. Paola Ruiz de Viñaspre A. 233

Reconstrucción mamaria Dra. Paula Escobar O. 237

Radioterapia en cáncer de mama Dr. Patricio Olfos G. 241

Manejo sistémico del cáncer de mama Dr. Claudio Salas F. 245Dra. Marta Palma L.

Tamoxifeno y patología ginecológica Dra. Karen Junemann U. 247

Normativa de derivación a Unidad de Patología Mamaria Dr. Miguel Celis M. 251Hospital Dr. Luis Tisné Brousse

Programa de tratamiento integral de pacientes con cáncer de mama Equipo Multidisciplinario 254en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y Centro de Referencia deSalud Cordillera

CARTA AL EDITOR Dr. Alejandro Goic G. 256

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EDITORIAL

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (2): 183-184

Las mamas han sido a través de la historia del arte,símbolo de femineidad y constituyen parte importan-te de representación de la mujer especialmente enpinturas famosas. Ejemplos de ellas “El nacimientode Venus” (1484) Sandro Botticelli; “La maja desnu-da” (1800) Francisco de Goya; “La libertad guiando alpueblo” (1830) Eugène Delacroix.

Las mamas constituyen también símbolo de ferti-lidad, asegurando mediante la lactancia la nutricióndel recién nacido y creando además vínculos deafecto entre madre e hijo.

Al amamantar, el contacto piel a piel favorece elapego y estimula las manifestaciones de amor yseguridad entre ambos, permitiendo que el niñoafirme su presencia como persona a través de lainteracción con su madre. La formación de las basesde su personalidad y seguridad en sí mismo, estánestrechamente ligados al amamantamiento.

Sin embargo, las glándulas mamarias puedenpresentar patologías benignas y lamentablementemalignas.

El conocimiento de estas enfermedades, su pre-vención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento,debe estar al alcance del mayor número posible deprofesionales de la salud y de la población engeneral.

Como respuesta a este desafío surge la iniciativade la Unidad de Patología Mamaria del Servicio deObstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis TisnéBrousse, quienes de manera organizada y sistemáti-ca, dan a conocer en esta edición, diversos temas deinterés.

Resulta gratificante presentar el valioso esfuerzorealizado por todos los autores en cada uno de sustextos.

En forma ordenada y didáctica son dados aconocer los diferentes temas, que abarcan desde laepidemiología y la anatomía, enfermedades benignasde la mama, patología maligna y su estadificación,procedimientos diagnósticos, tratamientos quirúrgi-co, médico y radiante, así como procedimientosreconstructivos y de rehabilitación.

Se trata de artículos de gran utilidad, para losmédicos en formación, especialistas interesados en laMastología y para todos aquellos que son capaces decreer en que es posible brindar a nuestras pacientes unaatención cada vez mejor, más digna, segura y de calidad.

Mis felicitaciones y agradecimientos hacia todosquienes colaboraron con esfuerzo y vocación a lograrque el Vol 4, Nº 3 de la Revista de Obstetricia yGinecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse estédedicado íntegramente a temas tan trascendentes.

Mención especial para la Dra. Paula Escobar Olivay Dra. Paola Ruiz de Viñaspre Alvear, quienes propo-nen esta iniciativa, motivan a los demás integrantesdel equipo de la Unidad de Patología Mamaria y a losintegrantes del Comité Oncológico. Organizan ademáslos temas a desarrollar y revisan acuciosamente cadauno de ellos con el fin de entregar herramientasimportantes en el proceso continuo tendiente amejorar la calidad de vida de las pacientes.

Dr. Jorge Varas CortésEditor Jefe

Patología mamaria: Importancia de su difusión

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ARTÍCULO


Médico Becada Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medici-na Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetriciay Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

E mail: [email protected]

Semiología de la mama

Isabel Saffie V.

Las mamas femeninas están localizadas en la paredtorácica anterior y se sitúan normalmente entre lasegunda y sexta costilla y entre el borde lateral delesternón y la línea medio axilar. En la zona mamariamás prominente se encuentra el complejo areola-pezón. Una pequeña porción de la glándula mamariase extiende superolateralmente a lo largo del bordeinferior del músculo pectoral mayor para formar elproceso axilar o cola de la mama.

Para localizar las lesiones de la mama, ésta sedivide en cuatro cuadrantes mediante dos líneasvirtuales transversales que pasan por el pezón(Figura 1). Así, cada zona tiene una denominación:cuadrante superior externo (CSE), cuadrante superiorinterno (CSI), unión de cuadrantes superiores (UCS),unión de cuadrantes externos (UCE), unión decuadrantes internos (UCInt), cuadrante inferior exter-no (CIE), unión de cuadrantes inferiores (UCinf) yregión retroareolar (RA). Otra forma de referirse auna zona particular de la mama, es imaginando queésta es un reloj análogo e identificando la lesiónsegún donde apuntarían las manecillas del reloj. Enotras palabras, un tumor ubicado en el CIE derechopodría también ser descrito como ubicado a la hora 7u 8 de la misma mama. Es muy importante precisar laubicación y consignar la mama afectada sobre todoen los casos de neoplasia y de lesiones múltiples.

Casi todo el tejido glandular se encuentra en elcuadrante superior externo y su proceso axilar, porlo tanto, son zonas de frecuente asiento de patología.

La glándula mamaria contiene entre 20 y 40lóbulos que drenan hacia conductos galactóforos,generalmente 12, que se abren posteriormente en elpezón. En la región areolar existen también lasglándulas de Montgomery que se observan comopequeñas protuberancias alrededor del pezón yoriginan los denominados quistes retroareolares deFigura 1. División en cuadrantes de la mama.

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las adolescentes que son una inflamación local deéstas que ocurre cuando comienza la secreciónapocrina en un conducto ciego al momento deldesarrollo mamario.

La mama infantil se define por ausencia de botónmamario que puede aparecer desde los 8 años ytambién puede presentar patología casi siemprebenigna y caracterizada por tumores fibroepiteliales.En la actualidad se utiliza la escala de Tanner paraclasificar el grado de desarrollo mamario, que va de1 a 5, siendo esta última la mama adulta.

En la anamnesis, se deben consignar algunosdatos trascendentes como el motivo de consulta, eltiempo de evolución de los síntomas y algún otrosíntoma o signo asociado.

Es importante indagar sobre enfermedades ante-riores de la mama y otros sistemas, cirugías previas,hábitos como el tabaquismo, uso de medicamentoscon especial énfasis en el uso de anticoncepciónhormonal y terapia hormonal de reemplazo. Ade-más, incluir historia gíneco-obstétrica: ciclos mens-truales, paridad, edad del primer hijo y lactancia.Preguntar acerca de antecedentes familiares decáncer y grado de parentesco en ambas líneasgenéticas.

En relación a los síntomas específicos depatología mamaria, interrogar sobre dolor mama-rio, palpación de masas, cambios de la piel,retracción o descargas a través del pezón y nódu-los axilares.

El examen físico, se debe realizar en un lugartranquilo, cómodo y privado. La paciente debedesvestirse de la cintura hacia arriba, primero senta-da frente al examinador y luego en decúbito supino,adoptando distintas posiciones con los brazos. Sedeben examinar ambas mamas, regiones axilares ysupraclaviculares de forma prolija y ordenada. Serecomienda dibujar hallazgos, según la localizaciónpor cuadrantes, describiendo el tamaño y ubicaciónen la mama.

Se sugiere inspeccionar la paciente sentada,observar tamaño, forma, contorno de las mamas yla posición del complejo areola-pezón. Apreciardeformidades, retracciones, cambios de color yde la superficie de la piel. Estas mismas caracte-rísticas deben observarse con la paciente exten-diendo sus brazos e inclinando su cuerpo haciaadelante (tensión de ligamentos de Cooper) ycolocando sus brazos en la cintura contrayendolos músculos pectorales (masa adherida a planosprofundos) (Figura 2). Con la paciente aun senta-da, se deben inspeccionar las regiones supraclavi-culares y axilares.

Figura 2. Extensión y elevación de brazos para evaluarretracción de la piel de las mamas.

Figura 4. Palpación de mama y caracterización denódulos.

Figura 3. Decúbito dorsal con brazos en la nuca ehiperextensión de músculos pectorales.

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PATOLOGÍA MAMARIA E IMÁGENES

Luego se realiza el examen con la paciente endecúbito dorsal y ambos brazos detrás de la cabeza.Buscar los mismos elementos mencionados anterior-mente, además de grietas o secreciones a través delpezón (Figura 3). La palpación se realiza en decúbi-to dorsal, con ambos brazos detrás de la cabeza. Lasuperficie de la mama es finamente nodular, lo quepuede acentuarse en ciertos períodos fisiológicos yconfundirse con lesiones tumorales.

Se debe realizar en forma suave con los pulpejosde los dedos, haciendo una leve presión hacia lapared torácica abarcando todos los cuadrantes ma-marios. Cada lesión encontrada debe describirse encuanto a consistencia, bordes, sensibilidad, adheren-cia a planos superficiales y profundos, característicasde la piel, ubicación y tamaño (Figura 4).

El pezón debe palparse en busca de nódulosretroareolares y comprimirlo para ver si existe algúntipo de secreción, describiendo las características deésta (Figura 5).

La palpación de regiones axilares en busca deadenopatías debe hacerse con la paciente sentadafrente al examinador. Ésta descansa su brazo ipsila-teral de la axila a examinar sobre el hombro o brazodel examinador, el que palpa la axila derecha consu mano izquierda y viceversa. Se deslizan losdedos de atrás hacia delante contra la paredtorácica y el músculo pectoral mayor. Se describen,tal como de mencionó anteriormente, las caracterís-ticas de las adenopatías si éstas fueran palpables.(Figura 6).

Finalmente, se palpa la fosa supraclavicular (Fi-gura 7).

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

Nódulos: indoloros, de consistencia aumentada,límites difusos, fijos a la piel o planos profundos.

Unidad areola pezón: retracciones, desviaciones,eccema o ulceraciones.

Alteraciones cutáneas: retracciones de la piel,piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, nódu-los cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.

Descargas por el pezón: hemática o acuosa.Adenopatías: axilares, cervicales o supracla-

viculares.Derivados de enfermedad metastásica: dolores o

fracturas óseas inesperadas, tos y disnea, nóduloshepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea ysíntomas visuales.

A continuación se dan a conocer algunos casoscon características que determinan distintos tipos decánceres de mama (Figuras 8, 9, 10 y 11).

Figura 6. Palpación axilar.

Figura 5. Expresión del pezón y evaluación de secreciónobtenida.

Figura 7. Palpación adenopatías supraclaviculares.

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LECTURAS RECOMENDADAS

– Semiología Médica, Segunda Edición 1999. EditorialMediterráneo. Capítulo 28, 406-9.

– Compendio de Anatomía con Orientación Clínica.1998. Capítulo 2. 36.

– Blueprints in Obstetrics and Gynecology. FourthEdition 2007. Chapter 32. 333-7.

– Cirugía General. 2002. Editorial Mediterráneo. Capí-tulo 31. 222-7.

– Ilustraciones: The breast examination.ncbi.nlm.nih.gov

– Imágenes: www.produccioneschapinas.net/images/articulos; Mayo Foundation for Medical Educationand Research.

Figura 8. Nódulo cutáneo en zona areolar más retrac-ción pezón derecho.

Figura 9. Cáncer de mama localmente avanzado conulceraciones, eritema y edema de la piel.

Figura 11. Enfermedad de Paget de la Mama. Eccema yeritema del pezón.

Figura 10. Cáncer de mama inflamatorio. Eritema, edemay aumento de volumen mama derecha.


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Patología mamaria e imágenes

Karen Junemann U.

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad dePatología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.


I. MAMOGRAFÍA

La mamografía es el método de tamizaje (screening)para detección precoz del cáncer de mama, que hademostrado mayor utilidad. Diversos estudios seña-lan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en30%. Sin embargo en Chile no existe tamizajemamario y sólo se utiliza la mamografía comométodo diagnóstico.

Son indicaciones de mamografía:• Paciente mayor de cuarenta años de edad, asinto-

mática: mamografía anual.• Paciente sintomática mayor de 25 años, como

primer examen de la mama (eventualmente secomplementará con ecotomografía mamaria).

• Paciente con antecedentes familiares de cáncermamario, desde 10 años antes de la edad delfamiliar que tuvo cáncer.

• Ginecomastia.• Cirugía plástica: examen preoperatorio y control

postoperatorio.

La mamografía es un examen radiológico, quetiene que ser realizado con estándares de calidad(técnicos y humanos) con el fin de obtener unaimagen que permita emitir un diagnóstico adecua-do. La mama se evalúa en dos proyecciones, cráneo

caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Puedenser necesarias proyecciones adicionales con elobjeto de comprimir una imagen dudosa, o bienmagnificarla.

Elementos a detectar en un estudio imagenológi-co mamario (Figura 1):• Nódulos: evaluar tamaño, forma, márgenes y

calcificaciones asociadas.• Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y

su distribución.• Distorsión de la arquitectura glandular: es una

alteración del tejido glandular con la producciónde radiaciones finas, espiculadas que no seencuentran asociadas con una masa.

Deformidadparenquimatosa

Lesión estrellada

Distorsión dela arquitectura

Microcalcificaciones

Masa bien definida

Masa mal definida

Masa espiculada

Figura 1. Alteraciones mamográficas.

ARTÍCULO


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• Asimetría de densidad: es la presencia de tejidoglandular en una parte de la mama que nopresenta una localización similar en la mamacontralateral, puede estar asociada a microcalcifi-caciones.

• Otras anormalidades: retracción de la piel y elpezón, engrosamiento de la piel, engrosamientotrabecular, lesiones de la piel y linfadenopatíaaxilares entre otras.

En el informe de la mamografía se utiliza laclasificación BIRADS (Breast Imaging Report and Data-base System), del Colegio Americano de Radiología:BIRADS 1: Examen normal.BIRADS 2: Hallazgos benignos.BIRADS 3: Hallazgos muy probablemente benig-

nos, pero que requieren control en unintervalo corto, a los seis meses. Posibili-dad de malignidad de 5%.

BIRADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radió-logo la posibilidad de un cáncer, por locual es necesario una biopsia. Posibilidadde malignidad entre 20% a 25%.

BIRADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cáncer.Biopsia indispensable. Posibilidad demalignidad mayor a 95%.

BIRADS 6: Paciente con cáncer de mama diagnosti-cado y que se controla entre tratamientosprevio a la cirugía. Ejemplo: quimiotera-pia neoadyuvante.

BIRADS 0: Estudio incompleto, son necesarias pro-yecciones adicionales y/o ecotomografía.

Nódulos

Los nódulos benignos suelen tener bordes biendefinidos, pueden presentar halo de seguridad, y enocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia queaumentan con el tiempo. También son imágenesbenignas los galactoceles que son de aspecto típico.

En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos dediferentes nódulos benignos.

Los nódulos malignos son aquellos de bordes maldefinidos o espiculados, pueden asociarse a microcal-cificaciones y a veces presentan extensión intraductal,que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6).

En estos casos se puede complementar el estudiocon ultrasonografía, que permite caracterizarlos mejor.

Microcalcificaciones

El principal valor de encontrar microcalcificacionesen la mamografía es diagnosticar cáncer ductal insitu (CDIS).

Figura 2. Nódulo benigno, flecha marca halo deseguridad.

Figura 3. Nódulo benigno, calcificado.

Figura 4. Nódulo benigno, galactocele.


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Las calcificaciones se pueden disponer de dife-rentes formas y tamaños según su ubicación yfisiopatología, es decir, pueden ubicarse aislada-mente en la mama o agrupadas. Las microcalcifica-ciones se producen mayoritariamente por procesosbenignos; cuando éstas están agrupadas requierenevaluación (magnificación), sin embargo, sólo el20% de las agrupadas representan enfermedadmaligna.

El análisis morfológico cuantitativo y cualitati-vo de las calcificaciones ha sido utilizado parapredecir la estirpe histológica del tejido que lascontiene:• Las calcificaciones cutáneas son en general de

baja densidad y a menudo poseen un centroradio-lúcido parecido al glóbulo rojo.

• Las calcificaciones vasculares son fácilmentereconocibles como líneas paralelas entrecorta-das con un patrón tubular. En ocasiones, sisólo una pared de una arteria se encuentracalcificada, puede ser más difícil su caracteri-zación.

• Groseras calcificaciones, con forma de «palomitasde maíz» (popcornlike), se asocian a fibroadeno-mas en involución.

• Largas calcificaciones en vara (rodlike) son carac-terísticas de enfermedad secretora, también cono-cida como mastitis a células plasmáticas. Éstassurgen en patrón ductal hacia el pezón.

• Son comunes las calcificaciones de suturas enmamas operadas y luego irradiadas (es posiblever incluso los nudos).

Clásicamente se define como microcalcificación atoda aquella que mide en su diámetro máximo hastaun milímetro.

Las calcificaciones redondas pueden variar en sutamaño, cuando son muy pequeñas, <0,5 mm conmárgenes bien definidos, son llamadas «puntiformes».

Las calcificaciones mayores con un centro máslúcido, pueden corresponder a calcificaciones de lasparedes de un quiste; si el grosor del borde es mayorpueden en general corresponder a necrosis grasa.

Las calcificaciones asociadas con patología malig-na pueden aparecer como hallazgo único o asocia-das a distorsión del parénquima o a una masa.

La mayoría de los autores clasifican el grado desospecha de las microcalcificaciones según su morfo-logía y forma de agruparse, siendo de mayor gradode sospecha las lineales o ramificadas que laspuntiformes y las agrupadas que las dispersas.

De la Fontan evaluó 400 casos de microcalcifica-ciones agrupadas que tuvieron como mínimo cincocalcificaciones, encontrando ocho características queresultaron estadísticamente significativas para sospe-cha de carcinoma:1. Número de microcalcificaciones por cm2.2. El diámetro medio de las microcalcificaciones.3. Número total de microcalcificaciones.4. Irregularidad en la densidad de las microcalcifica-

ciones.5. Irregularidad en los tamaños.6. Formas lineales o ramificadas.7. Alta densidad.8. Calcificaciones vermiculares.

Figura 5. Nódulo sospechoso, bordes mal definidos,BIRADS 4.

Figura 6. Densidad espiculada asociada a microcalcifica-ciones, BIRADS 5.


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Según su morfología y distribución a las microcal-cificaciones se les asigna una categoría de riesgo yprobable etiología. Se consideran BIRADS 2 lastípicamente benignas, ilustradas en el siguiente es-quema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 lassospechosas (Figura 7).

Ejemplos de mamografías con microcalcificacio-nes (Figuras 8, 9, 10).

En general la conducta frente a la presencia delas microcalcificaciones va a depender de sus carac-terísticas y, por lo tanto, del BIRADS:

Cabe señalar, que en Chile por ley GES todocaso de microcalcificaciones y/o nódulos y/o densi-dades asimétricas BIRADS 4 ó 5 implican estudiohistológico, ya sea por biopsia percutánea o exci-sional.

Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2. Figura 8. Microcalcificaciones,vasculares, BIRADS 2.

Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes,BIRADS 3.

Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas,heterogéneas, heterodensas. BIRADS 4.


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II. ECOGRAFÍA

El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrolloen los últimos años. Permite caracterizar imágenesvisualizadas a la mamografía y discriminar entrenódulos sólidos y quísticos.

Nódulo sólido es aquel hipoecogénico en el quese aprecia una sombra acústica tras el paso delsonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son máshipoecogénicos y producen un refuerzo del sonido(refuerzo blanco) tras la amplificación del sonido alatravesar el medio líquido (Figura 13b).

La ecografía permite también detectar imágenessólidas intraquísticas como los papilomas intraductales yevaluar vascularización de los nódulos a la señal doppler.

Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecográ-fico de las lesiones sólidas y definieron característicasmorfológicas que por su frecuente asociación con cáncer,permitieron clasificar los nódulos mamarios sólidos entres grupos, según su riesgo relativo de cáncer de mama:

Nódulo probablemente benigno.Nódulo probablemente maligno.Nódulo indeterminado.

DENSIDAD ASIMÉTRICA

En el caso de encontrarnos con una densidad en lamamografía debemos ver, si ésta es igual, menor omayor que el tejido circundante, si existe o no lapresencia de contenido graso, ya sea en parte o en latotalidad de la lesión (Figura 11).

Se debe pedir en estos casos exámenes comple-mentarios como una compresión focalizada de lazona de la densidad asimétrica y/o una ecografíamamaria para hacer el diagnóstico diferencial entreuna alteración real o la presencia de un acúmulo detejido que puede simular una densidad asimétrica.

Distorsión de la arquitectura

Es el hallazgo mamográfico más difícil de identifi-car, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatrizradiada. Requiere estudio complementario con pro-yecciones adicionales (compresión focalizada) queevidencian más la desestructuración del parénqui-ma. La ultrasonografía también puede ser de utili-dad. (Figura 12).

Figura 11. Densidad asimétrica. Figura 12. Distorsión de la arquitectura.

Figura 13a. Nódulo sólido benigno. Figura 13b. Quiste simple.


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En la Figura 14, se muestran ejemplos de nódulossospechosos.

III. RESONANCIA MAGNÉTICA

Se basa en la captación exagerada de Gadolinio porlas células neoplásicas que experimentan angiogéne-sis. Su uso ha aumentado en forma exponencial apesar de ser un examen muy costoso. Se solicitacuando se sospecha pudiera cambiar la conductaquirúrgica. Su uso ha producido un aumento en lasmastectomías, sin que esto haya significado unaumento en la sobrevida.

Son indicaciones:• Evaluación de extensión.• Monitorización quimioterapia neoadyuvante.• Evaluar bilateralidad.• Prótesis complicadas.• Cáncer de mama familiar (tamizaje).• Cáncer de mama oculto.

En la Figura 15, se muestra resonancia magnéticamamaria, con captación anormal izquierda y curvapatológica representativa de neoplasia.

Criterios de benignidad según Stavros

Las características de benignidad:• Iso o hiperecogenicidad.• Lobulaciones (3 o menos).• Forma elipsoide y presencia.• De cápsula delgada.

Para que una lesión fuera clasificada benigna nodebe poseer ningún criterio de malignidad y teneralguna de las siguientes combinaciones: hipereco-génica, con forma elipsoide y cápsula ecogénicao con 2 ó 3 lobulaciones y cápsula ecogénica.

Criterios de malignidad según Stavros

Los hallazgos considerados malignos:• Espiculaciones.• Márgenes angulares.• Marcada hipoecogenicidad.• Sombra acústica posterior.• Presencia de calcificaciones.• Extensión ductal.• Microlobulación.

Las lesiones se clasifican como indeterminadas si nocumplen con los criterios de benignidad o malignidad.


– PÉREZ SÁNCHEZ A. Enfermedades Benignas de laMama 2003; 46: 818-36.

– PÉREZ SÁNCHEZ A. Cáncer de Mama. 2003; 47: 836-73.

– ALBARRACÍN A. Microcalcificaciones mamarias: Evalua-ción y Manejo. 2005.

– Fotos gentileza Dr. Sandoval G, RadiólogoUnidad de Patología Mamaria CRS CordilleraOriente.

Figura 15. Captación bifocal en mama izquierda. Curva con patrón neoplásico.

Figura 14. Nódulo sospechoso. Nódulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5.


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1 Becada de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Uni-versidad de Chile.

2 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad dePatología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asistente DepartamentoCirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

3 Servicio de Radiología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. CRSCordillera.


ARTÍCULO


Efectividad del screening mamográfico anual ycostos de la implementación de un Programade Detección Precoz en el Servicio de SaludMetropolitano Oriente

Bernardita Blümel M1, Paula Escobar O2, Gonzalo Sandoval S3.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es la neoplasia maligna másfrecuente en la mujer occidental y la principal causade muerte por cáncer en la mujer en Europa yEstados Unidos. En Norteamérica, el cáncer de mamada cuenta del 26% de los cánceres que afectan a lamujer. En el año 2007, aproximadamente 178.480mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de mamay 40.460 mujeres fallecieron de la enfermedad1. EnEuropa constituye la principal causa de mortalidadfemenina entre los 35 y los 55 años; en el ReinoUnido se reportaron 35.000 casos nuevos y 13.000fallecimientos2.

En Chile, la incidencia del cáncer de mama esdesconocida, dado que la notificación se realiza sóloa nivel de los 28 Servicios de Salud que conforman lared del sistema público, que corresponde a alrededordel 70%-75% de la población total chilena, y eslimitada sólo a algunos centros en el sistema privado.Es por esto que la incidencia de cáncer de mama enla mujer chilena se ha estimado a partir del grupo de

beneficiarias mayores de 15 años, calculándose parael año 2003 una tasa de 36,8 por 100.000 mujeres3.

En cuanto a la mortalidad, desde el año 2000representa la segunda causa de muerte por cáncer enla mujer después del cáncer de vías biliares y se hamantenido estable en los últimos años con tasasentre 12 y 13 x 100.000 mujeres4.

Se conoce que la incidencia de cáncer de mamaaumenta progresivamente a partir de los 35 a 40años, presentando una curva bimodal con mayorestasas entre los 45 a 65 años4. Antes de los 20 años esexcepcional. Se calcula un riesgo de 1 en 20.000 paramujeres menores de 25 años que se eleva hasta 1 en9 para mujeres de 85 y más años5,6. Un análisisepidemiológico efectuado en el Servicio de SaludMetropolitano Central, evidenció que el 65% de loscánceres de mama ocurrió en mujeres entre 35 y 65años destacándose mayor frecuencia en el grupo demujeres de 40 a 50 años7.

Una de las estrategias que ha demostrado reducirla mortalidad por cáncer de mama ha sido laimplementación de programas de screening (o tami-

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zaje) mamario dentro del cual se encuentra comopilar fundamental la mamografía.

El objetivo primario de este trabajo es realizaruna revisión de la utilidad de la mamografía comotest de screening y estimar el costo de la implemen-tación de un programa masivo de screening a nivelpúblico a toda mujer entre 40 y 69 años beneficiariadel Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO).

Efectividad del screening mamográfico en lareducción de la mortalidad por cáncer de mama.

El screening se define como un examen de rutinarealizado a una población asintomática que no tienesignos o síntomas evidentes, y así detectar la enfer-medad en etapas tempranas y realizar tratamientooportuno con el objetivo de disminuir la mortalidad.

El cáncer de mama cumple con los requisitospara una pesquisa precoz: alta prevalencia, su trata-miento en etapas precoces está asociado a menormorbilidad, mayor probabilidad de curación y menorcosto que cuando el tratamiento es realizado enetapa localmente avanzada.

El screening a través de la mamografía anualdespués de los 40 años de edad diagnostica lesionesno palpables, correspondientes a estadios precocesque pueden tener 95%-98% de sobrevida a 10 años.

A partir de 1963 se han publicado ocho estudiosrandomizados que han evaluado la efectividad de lamamografía8-15: cuatro estudios en Suecia que com-pararon la mamografía versus no realizar screening,uno en Edimburgo, Escocia, uno en Nueva York yuno en Canadá que compararon la combinación demamografía y examen físico mamario versus norealizar screening; y uno en Canadá que evaluó elefecto de adicionar la mamografía al examen clínicoestandarizado de la mama (Tabla 1). Los estudiosdifirieron en el tipo de mamografía utilizada, elintervalo entre mamografías, el método de randomi-zación, la edad de las mujeres incluidas y el métodode análisis. Para las mujeres entre 50 y 69 años deedad, todos los estudios demostraron el efectoprotector de screening. Los metaanálisis que incluye-ron todos los estudios demostraron una reducciónestadísticamente significativa de la mortalidad porcáncer de mama entre 20% a 35%, beneficio que seevidenció a partir de los 5 años16.

Sin embargo, una publicación de dos investigado-res daneses del año 2000, cuestionó la metodología dedichos estudios y concluyó que sólo tres de los ochoestudios randomizados eran de suficiente calidad paradeterminar la efectividad de la mamografía. El metaa-

Tabla 1. Tabla comparativa de los ocho estudios randomizados que evaluaron la efectividad de la mamografía

Estudio Rango edad Protocolo Intervalo Invitadas Control Años Reducción de(años) de screening (meses) seguim. riesgo mortalidad

Hip (1963-1969) 40-64 M + EFM 12 31.000 31.000 18 23%

Edinburgh 45-64 M + EFM 24 23.000 23.000 14 36%(1979-1988)

Swedish two- 40-74 M 24 (40-49a) 77.058 52.661 20 32%country study 33 (mayor 50a)

Malmo 43-70 M 18-24 30.662 29.407 12,7 ns(1976-1990)

Stockholm 40-64 M 28 40.000 20.000 11,4 26%(1981-1985)

Gothenburg 39-59 M 18 21.000 30.611 12 44% en 39-49 a(1982-1988) n.s en 50-54 a

CNBSS-1 40-49 M+EFM+AEM vs 12 25.214 25.216 16 -7%(1980-1987) EFM+ AEM

CNBSS-2 50-59 M+EFM+AEM vs. 12 19.711 19.694 13 ns(1980-1987) EFM + AEM

EFM: Examen físico mamarioAEM: Autoexamen mamarioM: Mamografía


197

nálisis de estos tres estudios no demostró efectosbenéficos de la mamografía16. Sin embargo, estosinvestigadores fueron criticados en aspectos metodo-lógicos, por lo que finalmente se concluye que no esposible negar la efectividad de la mamografía, espe-cialmente para mujeres mayores de 50 años17,18.

EDAD DE INICIO Y DE TÉRMINO DEL SCREENING

Existía controversia en cuanto a la edad de ingreso a unprograma de pesquisa y la eficacia de éste; especial-mente en el uso del screening mamográfico en elgrupo de mujeres de 40 a 49 años. Antiguamente seestimaba que sólo existía un claro beneficio sobre lareducción de mortalidad en mujeres mayores de 50años19. Sin embargo, en los últimos años se ha podidoapreciar que este beneficio se extiende también algrupo de 40 a 49 años20. En general, la reducción de lamortalidad en mujeres menores de 50 años es demenor magnitud y se hace evidente al cabo de unperíodo de observación más prolongado que el necesa-rio para ver el mismo beneficio que en las mayores de50 años21,22. Esto sería atribuible a que los estudios hanasignado un intervalo de control demasiado largo (dosaños) a este grupo etario. Tres metaanálisis handemostrado que el screening en este grupo etario,reduce en alrededor de 20% la mortalidad por cáncerde mama después de un seguimiento superior a 10años17,23,24. Esta diferencia podría resultar por la mayordensidad mamaria en mujeres más jóvenes (lo quereduce la sensibilidad del examen) y la diseminaciónmás rápida de algunos cánceres25.

En mujeres mayores de 70 años no se haconfirmado el beneficio del screening mamográficoen la reducción de la mortalidad por cáncer demama. Dado que pocas mujeres mayores de 70 añosparticiparon en los estudios randomizados, no esposible obtener mayores conclusiones25.

FRECUENCIA DEL SCREENING

En cuanto a la frecuencia, algunos sugieren que uncontrol cada dos años sería suficiente. El intervalocada dos años ha demostrado cierta reducción de lamortalidad por cáncer de mama en las mayores de50 años26, pero es demasiado largo para ser suficien-temente efectivo en reducir la mortalidad en lasmenores de 50 años quienes suelen tener tumoresmás agresivos21,22,27.

Actualmente existe evidencia que el examenanual es más beneficioso. Tabar y col., estimaron quela sensibilidad de la mamografía en las mujeres de 40a 49 años es del 83% y en las de 50 a 69 años es del100%28. Con esa sensibilidad y con aproximadamen-te 90% de cumplimiento del programa se ha estima-do la disminución de la mortalidad en las distintasdécadas según el intervalo de controles.

Como se puede ver en la Tabla 2, es en el grupo de40 a 49 años donde es más significativa la diferencia enla reducción de la mortalidad, al comparar los distintosintervalos.

En resumen, la evidencia que avala la utilidaddel screening mamográfico es más fuerte paramujeres entre 50-69 años de edad y debería serrecomendado de rutina. Para las mujeres entre los40-49 años de edad, el beneficio del tamizaje esmenor y a más largo plazo, por lo que el screeningdebería ser discutido entre el médico y el paciente.Sin embargo, al realizar un control mamográficocon un tiempo de intervalo anual en este grupoetario, la reducción de la mortalidad se hace másevidente.

Actualmente la American Cancer Society, elAmerican College of Radiology, el National Can-cer Institute y numerosas sociedades científicasrecomiendan el uso de la mamografía en formaanual a partir de los 40 años en toda mujerasintomática25.

Tabla 2. Estimación de la disminución de la mortalidad en las distintas décadas según el intervalo de controles

Mujeres de 40-49 años Control anual 36%Control cada 2 años 18%Control cada 3 años 4%



EFECTIVIDAD DEL SCREENING MAMOGRÁFICO ANUAL Y COSTOS DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ EN EL SSMO

198

EXPERIENCIA NACIONAL

Chile cuenta con un Programa Nacional de Cáncer deMama implementado por el Ministerio de Salud a partirde 1995. Este programa protocoliza la pesquisa de lostumores palpables y la derivación de los casos sospecho-sos o con historia familiar de cáncer mamario a lasUnidades de Patología Mamaria. Así el 81,8% de losingresos fue por tumor palpable; sólo el 14% de loscánceres se diagnosticó mediante mamografía y permitióun aumento del diagnóstico de etapas I-II de 53% en1995 a 67,6% en 200029. Actualmente no existe a nivelnacional un programa anual de screening mamográfico.

Existen dos grupos que han publicado su expe-riencia en la implementación de un programa depesquisa precoz de cáncer de mama mediantemamografía. La primera es la de Instituto de Radio-medicina (IRAM) realizada en una población demujeres asintomáticas mayores de 40 años beneficia-rias de la Isapre Fundación del Banco del Estado. Elestudio incluyó 2.749 mujeres entre 40 y 75 años. Enel período comprendido entre enero de 1988 ydiciembre de 1997, se diagnosticaron mediante ma-mografía 3,3 nuevos casos por 1.000 mujeres exami-nadas al año, resultados similares a otros estudios.De 34 cánceres encontrados, 32 fueron tratados concirugía conservadora (94%) y 17/34 (50%) fueron nopalpables al momento del diagnóstico. El estudiocontó con un grupo control, y las mujeres del grupointervenido se beneficiaron con el diagnóstico decánceres más pequeños, con un mayor porcentaje decánceres ocultos (50% v/s 9%), con un mayorporcentaje de tratamientos conservadores (94% v/s64%) y, finalmente con una mayor sobrevida libre deenfermedad (86% v/s 70%) a cinco años30.

El segundo reporte fue presentado por el Hospi-tal Clínico FUSAT, quienes publicaron su experienciadurante el período de enero 1975 a diciembre 2000,con un total de 126 casos de cáncer de mama. Desdeel año 1993 se inició un programa de screening

mamario con control médico y mamográfico cadados años en mujeres de 45 a 70 años. Se comparó lasobrevida 8 años antes y 8 años después de iniciadoel screening, observándose un aumento importanteen la detección de tumores en estadio subclínico yademás un aumento significativo (p =0,04) en lasobrevida de 31% al comparar el período conscreening respecto del sin tamizaje31.

Estos estudios han demostrado la factibilidad derealizar un programa de detección precoz de cáncerde mama, ofreciendo la ventaja del tratamientoconservador junto con un aumento en la sobrevida.

IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE SCREENING

MAMOGRÁFICO EN SSMO

Actualmente, la evidencia disponible valida la imple-mentación de programas de detección precoz me-diante mamografía en la mujer asintomática entre los40 y 69 años. Un programa de pesquisa precoz,financiado y bien organizado, parece ser un objetivorazonable de alcanzar y que puede ser logrado ennuestro medio.

En promedio 11% de las mamografías son infor-madas como anormal y necesitan mayor evaluacióndiagnóstica; encontrándose cáncer de mama en el3% de todas las mujeres con un examen anormal(representando el 0,3% de todas las mamografías)25.

El cálculo por año salvado sería de U$ 105.000 enlas mujeres de 40 a 49 años, y U$ 21.400 para las de50 a 59 años32.

A continuación se propone el costo anual de laimplementación de un programa masivo de scree-ning a nivel público en el SSMO para el grupo demujeres entre 40 y 69 años.

El número de mujeres entre 40 y 69 años candidatasa participar del programa de screening se determinó enbase a la población beneficiaria estimada en diciembre2007, publicada por el Fondo Nacional de Salud y elSSMO33,34 (Tabla 3).

Tabla 3. Número de mujeres beneficiarias del SSMO, candidatas a screening de cáncer de mamapor grupo de edad estimadas para diciembre del 2007 según FONASA

Rango de edad Nº de mujeres

40-44 años 18.58045-49 años 17.01750-54 años 14.62355-59 años 13.58260-65 años 17.44266-69 años 16.347

Total 97.591


199

El SSMO tiene asignado 9 comunas con una pobla-ción total estimada de 1.178.146 habitantes. La poblaciónbeneficiaria del Fondo Nacional de Salud se estima en504.036 (42,8%), de los cuales 281.471 son mujeres. Elgrupo etario entre 40 y 69 años al cual estaría orientadoel programa, se calcula en un total de 97.591 mujeres.

Considerando que la mamografía bilateral tieneun costo de $ 13.030 (costo actual en modalidadinstitucional)33, el costo total anual de un programade screening mamográfico realizado una vez al año atodas las mujeres entre 40 y 69 años beneficiarias delSSMO, sería de 1.271 millones de pesos.

Si consideramos que el Proyecto de PresupuestosNacional 2008 asignó 37.825 millones de pesos paracubrir los costos del programa de salud del PlanAUGE y 9.764 millones de pesos para el programaTransantiago35, en términos comparativos el costodel programa de screening mamográfico en SSMO,correspondería a 13% del gasto asignado al Transan-tiago o a 3,3% del gasto asignado al plan AUGE.

Si bien son conocidos los beneficios de imple-mentar un programa de screening mamográfico,analizando estas cifras parece poco razonable que elEstado asigne un presupuesto a un programa de tanalto costo y destinado a beneficiar a un porcentajepequeño de la población.

CONCLUSIÓN

El cáncer de mama es la neoplasia maligna másfrecuente en la mujer occidental y a nivel mundial seestiman que es la primera causa de muerte.

La evidencia disponible avala la implementaciónde un programa de screening mamográfico a partirde los 40 años

Existe evidencia nacional del beneficio deimplementar un programa de screening mamario.Sin embargo, en nuestro país estamos lejos decontar con un programa de screening financiadopor el estado, dado que al evaluar la implementa-ción de un programa mediante mamografía en lamujer asintomática entre los 40 y 69 años en unapoblación limitada al SSMO, los costos parecenpoco razonables, representando el 13% del gastoasignado al Transantiago o el 3,3% del gastoasignado al plan AUGE, programas implementa-dos a nivel regional o nacional. Sin embargo,como médicos tenemos un importante rol en laconcientización de las autoridades para mejorarla disponibilidad y la calidad de la mamografía yen la educación de nuestras pacientes recalcandola importancia del cumplimiento del controlanual.

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201

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.

E mail : [email protected]

ARTÍCULO


Patología mamaria benigna

Karen Junemann U.

INTRODUCCIÓN

La consulta por patología mamaria de tipo benigna es lamás frecuente, siendo el principal motivo de consulta.

La dificultad en cuanto a este tipo de patología essu nomenclatura. Existen múltiples clasificacionesdistintas, en ocasiones confundentes, dado que exis-te una línea sutil entre la normalidad y la anormali-

dad. Además, existen clasificaciones netamente clíni-cas y otras de tipo histológico.

Consideramos que la mejor manera de clasificarlosactualmente es acorde a la clasificación ANDI, la cualbusca unificar los conceptos sintomatológicos con loshistológicos y lo más importante, con los conceptosfisiológicos según la edad y por consiguiente, la etapadel desarrollo de las mujeres (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación ANDI

202

Otro problema de la patología benigna es laansiedad que produce en la paciente y en cuanto asu evaluación de potencial premaligno.

De esta manera, la forma más fácil de entender yenfrentar la patología benigna es según el síntomaque motiva a la paciente a consultar.

MASTALGIA

El dolor mamario constituye entre 45% a 85% de lasconsultas.

Este se puede presentar de forma uni o bilateral.Generalmente se localiza en los cuadrantes superio-res externos (existe mayor concentración de tejidomamario en esta zona) (Figura 1).

Las características del dolor son variadas pero sepresenta frecuentemente como dolor tipo punzante,cansado o de distensión.

Es importante caracterizar el dolor y definir si esde tipo cíclico o no cíclico.

Es muy raro que el cáncer de mama se relacionecon dolor, salvo casos específicos como los cáncereslocalmente avanzados o los de tipo inflamatorio.

El dolor de tipo cíclico se presenta principalmenteen mujeres jóvenes, de forma bilateral, premenstrual ytiende a la resolución con la menstruación (5 días).

Existiría una eventual relación con el consumo decafeína, grasas, tabaco y eventualmente con factorespsicológicos.

El dolor no cíclico se considera el verdaderodolor mamario. Suele ser unilateral y más bienlocalizado a una zona o cuadrante específico. Es el

menos frecuente no llegando a superar el 25% de lasconsultas por dolor.

Lo importante frente a una paciente con dolormamario es:• Disminuir la ansiedad que el dolor puede impli-

car en la paciente.• Caracterizar el tipo de dolor.• Siempre descartar patología con imágenes, sea

mamografía y/o ecografía según corresponda.• Si en las imágenes existiera un quiste doloroso y

que sea factible puncionarlo, proceder a hacerlo.• Eventualmente se pueden usar fármacos para

manejar el dolor.• Se debe enfatizar el tratar de disminuir el consu-

mo de metilxantinas, alcohol, tabaco y cafeína.

El manejo farmacológico es principalmente paracasos refractarios. Existen múltiples alternativas, lamejor elección va a depender de cada caso y de laedad de la paciente.

Algunos ejemplos son:• Ácido linoleico 3 g/d, efectividad 50%-60%.• Danazol 100-600 mg/d, efectividad 70%-90%.• Bromocriptina 5 mg/d, efectividad 60%-80%.• Tamoxifeno 20 mg/d, efectividad moderada.• Agonistas LHRH efecto en más de 80%.• Antiinflamatorios no esteroidales AINES orales

(nimesulida).• AINES tópicos.

Cabe señalar que hasta la fecha no existe eviden-cia que la vitamina E, vitamina B, acetato demedroxiprogesterona o diuréticos sean efectivos.

NÓDULOS

Constituyen aproximadamente el 20% de la consulta.El 75% de ellos es benigno pero a pesar de esta

estadística, siempre se debe tener frente a ellos unenfoque más bien agresivo.

Se pueden clasificar en:• Tumores benignos específicos:

1. Fibroadenoma2. Tumor filodes3. Tumores papilares4. Adenoma del pezón o papilomatosis florida5. Hamartomas

• Tumores inespecíficos: lipomas, fibromas, angiomas,leiomiomas, osteomas, condromas, neurinomas.

El enfoque va a depender principalmente de losfactores de riesgo que presente la paciente, el tiempo deevolución desde la aparición del nódulo, siendo los decorta evolución los más preocupantes. Otra característicaFigura 1. Mastalgia. Síntomas acompañantes.


203

importante es la velocidad de crecimiento, siendo los derápido crecimiento los de mayor sospecha. Se debe vertambién si es único o son múltiples y si existen cambioscíclicos, en relación a la aparición/desaparición, creci-miento, disminución de tamaño, presencia o no de dolor.

Al enfrentar a una paciente con nódulo mamario,se debe realizar examen físico acucioso y de estamanera caracterizar el o los nódulos.

En términos generales, un nódulo de característi-cas benignas será de consistencia elástica, de bordesregulares, bien definidos y móviles o libres; por elcontrario, un nódulo sospechoso será aquel de consis-tencia aumentada o duro, de bordes irregulares, maldefinidos y puede estar fijo, o adherido a otros planos.

Por lo tanto, la evaluación de los nódulos implicaanamnesis detallada, examen físico completo y pos-teriormente evaluación con imágenes, sea mamogra-fía y/o ecografía mamaria según corresponda. Segúnlos resultados se indicarán o no biopsias para laevaluación histológica de éstos.

1) Fibroadenomas

Representa al 70% de los tumores benignos de la mama.Se origina en el lobulillo mamario (epitelio y

estroma).Aparecen generalmente entre los 25 y 35 años. En

el 20% de los casos pueden ser múltiples y en el 15%incluso bilateral.

Suelen ser asintomáticos, salvo por la percepciónde masa y generalmente miden menos de 3 cm (80%).

Al examen se presentan como nódulos de consisten-cia firme, gomosos, lisos, de forma ovoidea (Figura 2).

Las complicaciones son raras y pueden ser hemo-rragia, infarto y necrosis (embarazo y lactancia) y ladegeneración es rarísima.

La asociación con cáncer se observa principal-mente en mujeres mayores de 40 años. Se puede vercáncer en su interior en menos del 1% y/o puedeencontrarse un cáncer en el tejido adyacente.

TratamientoExisten diversos enfoques:• Observación con controles mediante imágenes

periódicas para ver evolutividad.• Confirmación histológica y observación.• La cirugía se indicará cuando:

1. Son de rápido crecimiento.2. Son de gran tamaño o producen un defecto

cosmético.3. La citología o histología no son concluyentes.4. Deseo de la paciente (pacientes nódulo-fóbicas).

2) Tumor filodes

Es un tumor fibroepitelial, raro (0,3%-0,9% tumoresneoplásicos mamarios).

Se ve más frecuentemente entre los 40 y 50 años.Son de tamaño variable (suelen ser mayores de 5cm), raramente bilaterales (menos del 1%) y habitual-mente son de tipo benignos (Figura 3).

Figura 2. Fibroadenoma mamario.

Figura 3. Tumor Filodes: a) Imagen mamografía, b) ultrasonografía, c) histología.

PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

204

Generalmente se presenta como «fibroadenoma»de rápido crecimiento.

Al examen podemos encontrar un tumor con unasuperficie abollonada, generalmente blando, biendelimitado.

Casi siempre es indoloro, pudiendo presentarsignos cutáneos por distensión.

Existe tendencia a la recidiva local de aproxima-damente 15% y eventualmente pueden producirmetástasis entre 3% y 7% de los casos.

TratamientoEs siempre quirúrgico, con márgenes amplios.

3) Tumores papilares

– Se localizan en el interior de los conductos. Secaracterizan por ser una lesión pediculada con uneje conjuntivo vascular.

– Pueden ser únicos o múltiples.– Se clasifican en:

- Papiloma intracanalicular- Papilomas múltiples (más frecuente en pa-

cientes jóvenes).- Papilomatosis juvenil.

Generalmente son pequeños pero visibles. Sepueden presentar como hallazgo por imágenes,asintomático, presentar secreción hemática o agua deroca por el pezón, o nódulo palpable y/o en imá-genes.

El manejo es quirúrgico.

4) Adenomas del pezón (papilomatosis florida delpezón)

Se presentan generalmente entre los 30-40 años.La clínica puede ser muy variada, presentándose

como nódulo del pezón, ulceración, prurito o sensi-bilidad del pezón. Se puede o no encontrar descargaasociada por el pezón.

La malignización es rara.El tratamiento es quirúrgico.

5) Hamartomas

Tumor bien encapsulado, de tejido glandular, fibrosoy adiposo, que se asemeja mucho al resto de lamama, por lo que generalmente es blando y habi-tualmente único. Pueden ser de gran tamaño y pasarinadvertido en las imágenes, por ser de densidadsimilar al resto de la mama.

Se extrae quirúrgicamente por enucleación.

QUISTES

El 7% de las mujeres desarrollará quistes mamarios,en forma de macro y/o microquistes. Se presentancon mayor frecuencia entre 40-50 años.

En 50% de los casos son únicos, generalmentede aparición súbita. Pueden presentar cambioscíclicos y pueden doler y/o presentarse comomasa.

La asociación con cáncer es extremadamenterara, pero se debe sospechar cuando al aspirar elquiste durante la punción el aspirado sea de tipohemorrágico, cuando luego de la punción y/oaspirado quede una masa residual, cuando en elcontrol mamográfico pospunción se vea una densi-dad asimétrica persistente, cuando exista una recu-rrencia en más de tres oportunidades y cuandoexistan componentes intraquísticos sólidos.

TratamientoAspiración de aquellos palpables o sintomáticos.

Citología en caso de duda.Anticonceptivos orales, danazol y tamoxifeno

disminuyen dolor.Cirugía en caso de sospecha o en casos de

quistes complejos.

Descarga por el pezón

Es un motivo menos frecuente de consulta, pudién-dose encontrar en 20% de los casos si se hace unabúsqueda dirigida.

Clasificación: Podemos clasificar a las descargaspor el pezón en fisiológicas y no fisiológicas.

Fisiológica: Es aquella que se produce principal-mente de forma inducida (al exprimir el pezón),generalmente se presenta en forma bilateral, proce-dente de varios conductos y de tipo serosa.

Patológica: Por el contrario, este tipo de secrecióno descarga por el pezón tiende a ser espontánea eintermitente, generalmente unilateral.

Se puede ver asociado a cáncer en 7% depacientes menores de 60 años pero en 32% si lapaciente es mayor de 60 años.

Lo más frecuente es que se trate de papilomas,ectasia ductal o condición fibroquística.

El examen físico y la caracterización del tipo dedescarga por el pezón es elemental, pues debemosdeterminar si la secreción es uni o bilateral, de uno ovarios ductos, el color, la presencia de secreciónhemática y si la secreción se presenta de maneraespontánea o inducida.

Los tipos más frecuentes son:


205

Serosa: Generalmente se ve en los casos decondición fibroquística, presentándose de forma oca-sional y en escasa cantidad.

Serohemorrágica-hemorrágica: Generalmente be-nigno. Pero SIEMPRE implica descartar un cáncer.

Verde grisácea: Es la secreción más frecuente-mente asociada a la ectasia ductal. Generalmente es

espesa por lo que es difícil de observar durante elexamen pero existe el antecedente y la eventualvisión de que mancha el sostén.

Purulento: Se ve habitualmente en procesosinflamatorios infecciosos, de patologías del tejidoconectivo. Es importante pues no descarta la presen-cia de un cáncer.

Galactorrea: si se encuentra fuera del embarazo,debe realizarse estudio de prolactina plasmática y deeventual hiperprolactinemia.

Manejo

Siempre se debe solicitar imágenes para comprobar siexiste o no asociación con masas. Si efectivamente estáasociado a masa se debiera realizar biopsia de la lesión.

Si existiera un papiloma, como se señaló anterior-mente, esto implica resección de éste. Si lo que seencuentra es ectasia, se puede observar, indicarantiinflamatorios no esteroidales en forma local y/opor vía oral. Eventualmente, se usará antibiótico y/ocorticoide según corresponda.

Condición fibroquística

Constituye 30% de las consultas. Generalmente sepresenta en mujeres entre 35 a 45 años. Puede seruni o bilateral, presentar dolor premenstrual quecede con la menstruación, descarga por el pezón y/omamas nodulares.

Alteraciones del desarrollo

AmastiaSe refiere a la ausencia congénita de tejido mamario(Figura 4).

Es una patología rara de ver y generalmente vaasociada a alteraciones congénitas de tórax y extre-midades superiores.

HipoplasiaEl menor desarrollo del tejido mamario se puede deber amúltiples causas, siendo las más frecuentes e importantes,las alteraciones del desarrollo puberal, la presencia o elantecedente de algún tipo de daño de los tejidosmamarios durante la niñez, la insuficiencia ovárica prema-tura y las enfermedades de tipo crónicas conjuntivas.

PolimastiaSe refiere a la presencia de tejido mamario supernu-merario a lo largo de la línea de la leche. Laslocalizaciones más frecuentes son en la línea mediadel tórax y/o abdomen, en la escápula y genitalesexternos (Figuras 5 y 6).

Figura 5. Polimastia axilar bilateral.

Figura 4. Amastia.

Figura 6. Polimastia en planta del pie.

PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

206

Pueden sufrir cáncer como cualquier tejido ma-mario.

AsimetríaSe define como aquel desarrollo mamario asimétrico,que puede ser transitorio, durante el desarrollopuberal o permanente (Figura 7).Cuando se presenta durante la adolescencia, se debeobservar debido a que solo el 25% de los casosperdura.La solución en estos casos es quirúrgica, ya sea conmamoplastía de aumento, mamoplastía de reduccióno una combinación de ambas según sea el caso.

Figura 7. Asimetría mamaria.

HipertrofiaGeneralmente es de aparición juvenil, presentándosecomo un crecimiento excesivo de una o ambasmamas durante la adolescencia.

La causa es desconocida, eventualmente se debe-ría a una mayor sensibilidad del tejido mamario a lashormonas.

Puede conllevar a alteraciones psicológicas, alte-raciones de la columna cervical y/o dorsal.

El tratamiento es la reducción mamaria, unavez que se haya detenido el crecimiento mamarioe idealmente con un índice de masa corporalnormal.


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207

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hos-pital Dr. Luis Tisné Brousse.


ARTÍCULO


Procesos inflamatorios benignos de la mama

Bárbara Aguilera R.

INTRODUCCIÓN

Los procesos inflamatorios benignos de la mamarepresentan un capítulo importante en la patologíamamaria.

Son motivo de consulta frecuente en centros deatención primaria y representan también un motivode consulta frecuente en servicios de urgenciaginecológica.

Afectan preferentemente a mujeres en edad fértil.El diagnóstico de estas lesiones puede resultar

sencillo y su tratamiento no ofrecer dificultades, detal manera que este proceso puede y debe iniciarse anivel primario de atención.

La mayoría de las lesiones inflamatorias mamariasfinalmente demostrarán ser benignas. No obstante, elequipo de salud debe estar vigilante excluyendo encualquier lesión la posibilidad de cáncer de mama,en especial su variante inflamatorio.

Se entrega a continuación una breve revisión delos principales cuadros y recomendaciones respectode su manejo para los centros de atención primaria.

PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS DE LA MAMA

Mastitis aguda puerperal

Es un cuadro inflamatorio de la glándula mamaria,secundario a un foco infeccioso aparecido durante lalactancia, usualmente a los pocos días o semanasdespués del parto (entre la segunda y la sextasemana).

Afecta a 2,5% de las madres que amamantan y secalcula que aproximadamente 10% de ellas evolucio-nará a absceso mamario.

Se trata de un cuadro doloroso, que dificulta lalactancia.

Entre las estrategias de prevención primaria ten-drían importancia el tratamiento oportuno de lasgrietas o heridas del pezón y el fomento de técnicasadecuadas de lactancia. Esto porque en su patogeniaintervendría algún grado de retención láctea y algunapuerta de entrada a los gérmenes de la piel de lamadre y de la flora orofaríngea del lactante. Esto seve favorecido por condiciones de desaseo, un defi-

208

ciente estado nutricional y la posible inmunodefi-ciencia posparto de la madre. Una vez producida lacolonización de la leche retenida la infección puedeproducir un verdadero flegmón o celulitis de todo elórgano, es decir una mastitis difusa, o producirabscedación del área en que se retuvo la leche, cono sin fistulización al exterior.

En el 98% de los casos el agente causal esStaphylococcus aureus. En menor frecuencia elStreptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilosgram negativos como Salmonella sp.

La mastitis aguda puerperal se presenta en lamayoría de los casos como un cuadro unilateral. Haydolor local, sensación de tensión mamaria, y lossignos clásicos de inflamación como eritema, calor ya veces edema cutáneo, casi siempre acompañada defiebre alta, cefalea y calofríos.

Los abscesos se presentan como masas quetienden a ocupar una posición periférica en la mama,se van haciendo fluctuantes y tienden a buscar salidahacia el exterior.

El diagnóstico se establece principalmente sobrela base del cuadro clínico y el examen físico.

El estudio de laboratorio está indicado en casosespeciales, preferentemente en centros especializa-dos y no es requisito para iniciar tratamiento.

El tratamiento debe incluir analgésicos y/o antiin-flamatorios, de preferencia no esteroidales y suspen-sión de la glándula con un sostén compresivo. Sepuede usar frío local como analgésico, o calor localpara facilitar la extracción de leche. No se debeinterrumpir la lactancia. Se recomienda el control deltratamiento a las 72 horas, plazo en el que se esperaobservar mejoría clínica. Si al cabo de 72 horas nohay signos de mejoría clínica, es muy probable quehaya progresado a un absceso y la paciente debe serderivada a un servicio de urgencia de nivel terciario,para evaluación. Probablemente se modifique elesquema antibiótico a uno de segunda línea y serealice drenaje en caso de absceso.

Algunas sugerencias de inicio de tratamiento anivel primario son: Analgésicos: Ibuprofeno 400 mgcada 6-8 horas, o ketoprofeno 50 mg cada 8 horas, onimesulide 100 mg cada 12 horas. Antibióticos:cloxacilina 1 g cada 6-8 horas o cefradina 500 mgcada 6 horas, o bien lincomicina 500 mg cada 6-8horas en caso de pacientes alérgicas.

Mastitis aguda no puerperal

Ocurre fuera del período de lactancia y la inflama-ción de la mama se origina en lesiones previas comoocurre en el caso de hematomas, secundarios atraumatismos mamarios, que pueden infectarse.

También pueden originarse en infecciones de lasglándulas de Montgomery, lesiones supuradas cutá-neas, quistes subcutáneos que se infectan, picadurasde insectos infectadas, furúnculos, eczema del pezóny areola, intértrigo mamario, etc.

Frecuentemente, las pacientes afectadas presen-tan condiciones predisponentes, tales como diabetesmellitus o inmunosupresión por terapia esteroidal.

Generalmente estas lesiones derivan en abscesosmamarios periféricos que deben ser tratados enniveles terciarios de atención.

En el tratamiento quirúrgico siempre se debeincluir la toma de biopsias junto al vaciamientopara descartar una neoplasia como sitio original dela infección, secundaria a un foco de necrosistumoral.

El tratamiento antibiótico debe iniciarse al mo-mento de la derivación y debe incluir esquemas deamplio espectro puesto que en general se trata deinfecciones polimicrobianas en pacientes inmunosu-primidas (ver esquemas sugeridos para mastitis peri-ductal). Es importante además tratar la condición deinmunosupresión asociada.

Cuando las lesiones son retroareolares se debeconsiderar la posibilidad de ectasia ductal y mastitisperiductal.

Esta última representa un cuadro clínico deimportancia por su frecuencia y tendencia a larecidiva, que genera habitualmente consultas reitera-das.

Ectasia ductal y mastitis periductal

Ectasia ductal y mastitis periductal son dos cuadrosclínicos que afectan la región de los grandes conduc-tos bajo el pezón y que representan etapas evoluti-vas de una misma enfermedad.

La mastitis periductal también se denomina co-medomastitis o mastitis de células plasmáticas.

Se caracteriza por un ensanchamiento y dilata-ción del sistema ductal principal de la mama, quepuede presentar un diámetro luminal irregular yasociarse o no con inflamación y fibrosis periductal.Representan de 2% a 4% de las consultas porpatología mamaria.

En estudios de autopsia se detectan entre 11%y 75% de los casos. La edad de presentación varíasegún el tipo de cuadro, para los casos diagnosti-cados como mastitis periductal, la media corres-pondería a 33 años y para la ectasia ductal, los58 años.

La etiología de la enfermedad no está clara. Se haatribuido a fenómenos involutivos, ya que habitual-mente se presenta en mujeres mayores de 40 años.


209

También se atribuye cierta participación al embarazo,la lactancia y a la succión, ya que es más frecuenteen multíparas y en lactancias prolongadas.

Se produce un proceso de epidermización ometaplasia escamosa del epitelio cuboidal que recu-bre los conductos, lo que produce obstrucción deéstos por un tapón de queratina. En este proceso demetaplasia escamosa ductal se atribuye un factoretiológico al hábito de fumar, antecedente que eshabitual entre las pacientes que padecen esta condi-ción.

En la mayoría de los casos la enfermedad esasintomática, siendo descubierta incidentalmente enexámenes de rutina.

Cuando produce síntomas ésta se manifiesta pordolor, descarga por el pezón, retracción del pezón,enrojecimiento y calor local, tumoración, absceso yfístula periareolar.

El dolor suele ser persistente y punzante,localizado en la región central o retroareolar; ladescarga por el pezón puede ser serosa y fluida ocremosa, de tal manera que escurre por el pezónen forma espontánea manchando el sostén o alexprimirlo, rara vez la secreción es sanguinolentadebido a fenómenos inflamatorios de la pared. Laretracción del pezón se presenta hasta en el 75%de las pacientes como resultado de la fibrosisperiductal. La inflamación pericanalicular puedellevar a la ruptura de la pared del conductoponiendo el material acumulado en contacto conel tejido vecino. Esta inflamación se asocia acolonización por gérmenes aerobios y anaerobios,lo que genera una infiltración importante porcélulas inflamatorias, entre ellas principalmentecélulas plasmáticas.

Si la infección progresa se desarrollan abscesoscrónicos periareolares recidivantes los cuales, pordrenaje espontáneo o quirúrgico pueden desarrollarfístulas, habitualmente de curso crónico. También lainfiltración de material amorfo intraductal hacia elestroma circundante puede originar la formación de

una tumoración de evolución crónica, que aparececomo una masa firme, de límites poco definidos, quesuele adherir a la piel y retraer el pezón, con aspectoinflamatorio. El estudio histológico para el diagnósti-co diferencial con neoplasias es fundamental enestos casos, en los que incluso puede haber asocia-ción a adenopatías axilares por el componente infla-matorio.

La mayor importancia de esta patología, en suetapa sintomática, es la posibilidad de que seaconfundida con un carcinoma. El estudio para eldiagnóstico diferencial puede incluir mamografía,ecografía mamaria, estudio citológico de la descargapor el pezón y biopsia del tejido mamario.

Cuando la enfermedad es asintomática no requie-re tratamiento ni derivación.

La primera recomendación terapéutica siempreconsiste en recomendar suspender el hábito tabá-quico.

Si se manifiesta por dolor, puede ser suficiente laadministración de analgésicos o antiinflamatorios.

Si existe descarga por el pezón de tipo seroso ocremoso, se sugieren maniobras de expresiónsuave.

En caso de complicaciones infecciosas se sugiereel uso de esquemas antibióticos asociados concobertura para Staphylococcus aureus y anaerobios.99% de todas las cepas aisladas en cultivos de tejidosson sensibles a ampicilina/sulbactam; 96,7% lo fue-ron a ceftizoxima y ciprofloxacino; siendo la sensibi-lidad más baja para metronidazol con 72,2%.

Por lo tanto, parece racional plantear que eltratamiento antibiótico de los procesos inflamatoriosagudos no puerperales de la mama se inicie en loscentros de atención primaria con un esquema biaso-ciado y que la paciente sea derivada para atenciónen centros especializados.

El manejo de abscesos y fístulas también debehacerse en centros de mayor complejidad, idealmen-te en unidades especializadas para el tratamiento yseguimiento adecuados.


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Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad dePatología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.


ARTÍCULO


Identificación de riesgo de cáncer de mama

Claudia Parra G.

INTRODUCCIÓN

Se ha identificado la presencia de diferentes factoresde riesgo que aumentan la probabilidad de desarro-llar cáncer de mama en mujeres sanas.

Una de cada 8 a 12 mujeres desarrollará cáncerde mama a lo largo de su vida. La proporción esmayor entre los 35 y 55 años, con las muertescardiovasculares por encima de las muertes porcáncer de mama en todas las edades1.

Aunque existen variaciones en distintos países, laspacientes con riesgo de cáncer de mama son típica-mente asignadas a alguna categoría: bajo, moderado oalto riesgo, siendo cada categoría manejada de distintamanera de acuerdo a guías de reducción de riesgo.

Riesgo alto o moderado2

• Portadoras de mutaciones de alta penetrancia(BRCA 1 y 2; otras mutaciones).

• Familiares de primer grado con cáncer bilateral ocáncer antes de los 50 años, sin mutacionesdemostradas.

• Radioterapia de tórax antes de los 30 años.• Antecedente de hiperplasia atípica, neoplasia

lobulillar, atipia plana, cicatriz radiada.• Antecedente personal de cáncer de mama.• Densidad mamográfica aumentada.

Riesgo bajo

• Mayores de 60 años.• Historia familiar después de los 60 años, de

segundo o tercer grado.• Factores reproductivos (menarquia precoz, me-

nopausia tardía, nuliparidad, primer parto mayorde 35 años).

• Enfermedades mamarias benignas proliferativas.• Sobrepeso después de la menopausia.• Ingesta crónica de alcohol.• Algunas terapias de reemplazo hormonal en la

menopausia.• Nivel socioeconómico elevado.

Se estima que 5%-10% de todos los cánceres demama ocurren en mujeres con predisposición genéti-ca y la mayoría de ellos son atribuibles a mutacionesen el gen BRCA 1 y BRCA 2, existen otros genestambién asociados a cáncer de mama como p53,PTEN, STK11/LKB1, CDH 1, ATM, Y CHEK 23.

Estas mutaciones están asociadas con una varie-dad de síndromes como el síndrome de cáncerhereditario de mama-ovario (BRCA 1 y 2), responsa-ble del 50% de los casos conocidos de cáncer demama hereditario, Li-Fraumeni (p53), enfermedad deCowden (PTEN), Peutz-Jeghers syndrome (STK11/LKB1), síndrome carcinoma gástrico difuso heredita-rio (CDH1), ataxia-telangectasia (ATM).

212

BRCA 1 y 2 son genes supresores de tumores,identificados en los cromosomas 17 y 13 respectiva-mente. La mutación de estos genes es trasmitida demanera autosómica dominante, por lo tanto sepuede originar desde la línea materna o paterna.

Entre las mujeres que presentan mutaciones enBRCA 1 o BRCA 2, el riesgo de cáncer de mamadurante su vida es 36% a 85% y el riesgo de cáncerde ovario, es de 16% a 60% (Tabla 1)4,5.

Las mujeres con mutación en BRCA tienen riesgomarcado de desarrollar cáncer de mama y ovario aedad temprana.

Los hombres con mutaciones en BRCA 1 o BRCA2 también presentan riesgo aumentado de cáncer demama, aunque el riesgo es menor que en las mujeres(1,2% con mutación en BRCA 1 y 6,8% en BRCA 2)6.

Se ha observado además, que estos hombres,también tendrán riesgo aumentado de desarrollarotro cáncer como próstata y páncreas7.

Las mujeres que tienen una fuerte historia familiarde cáncer de mama deben considerar un estudiogenético, particularmente si desean buscar estrate-gias de disminución de riesgo.

Las pruebas diagnósticas confirman la presenciade una condición en particular, mientras que los testspredictivos revelan la probabilidad de desarrollar unaenfermedad, pero no confirman que un individuodesarrollará esta patología. Aquellas pacientes quesoliciten estudio genético, deben entonces entenderque el test BRCA es predictivo y no diagnóstico8.

Factores hormonales y reproductivos también sonconsiderados en el desarrollo de cáncer de mama. Laexposición prolongada a estrógeno endógeno es unfactor de riesgo. Menarquia precoz y menopausiatardía aumentan el riesgo, ya que prolongan laexposición a estrógeno y progesterona9.

La terapia de reemplazo hormonal combinada alargo plazo (>5 años), está asociada a un aumentodel riesgo. En un metaanálisis se observó que elriesgo aumenta en 1 a 2% por año, pero desapareceluego de 5 años de abandonado el tratamiento10.

La edad del primer embarazo influencia el riesgorelativo de cáncer de mama, ya que el embarazotransforma a las células del parénquima mamario en unestado más estable, resultando potencialmente en

menor proliferación en la segunda mitad del ciclomenstrual. Como resultado un primer embarazo a edadtemprana, ofrece alguna protección mientras que lasmujeres con un primer embarazo después de los 35años tienen un riesgo del doble que aquellas mujeresque tienen su primer hijo antes de los 20 años11.

También se han considerado de riesgo algunaslesiones12,13:

HDA (Hiperplasia Ductal Atípica): Aumenta elriesgo entre 2,5 a 5 veces.

HDA (Hiperplasia Ductal Atípica): Asociado amutaciones BRCA1/2 aumenta a 10 el riesgo relativo.

HLA (Hiperplasia lobulillar atípica): Aumenta elriesgo a 4 veces.

CLIS (Carcinoma lobulillar in situ): Aumenta a 10el riesgo relativo.

Cicatriz radiada: Aumenta en 2 a 3 veces el riesgo.Papiloma intraductal: 2 a 3 veces.Hiperplasia apocrina y adenosis esclerosante:

Aumenta el riesgo en menos de 2 veces.

ESTIMACIÓN DE RIESGO

El primer paso en el proceso de estimación de riesgo eselaborar el “pedigree” de la paciente, con el objetivo deevaluar si un cáncer es más probable debido a unasusceptibilidad heredada o de ocurrencia esporádica.

La predicción de riesgo se logra identificandocaracterísticas que son asociadas con alto o bajo riesgode desarrollar la enfermedad y luego combinandoaquellas características en un modelo estadístico paraproducir una probabilidad estimada de desarrollar laenfermedad en un periodo de tiempo determinado.

Existen modelos computacionales estadísticosque nos permiten estimar el riesgo de presentar laenfermedad, estos modelos tienen un buen valorpredictivo, pero son aún débiles en predecir quémujer en particular desarrollará la enfermedad.

Entre los modelos más utilizados está Gail. Es unmodelo que se enfoca principalmente en los factoresde riesgo no genéticos, diseñado por científicos delNational Cancer Institute y el National Surgical Adju-vant Breast and Bowel Project y estima el riesgo quepresenta una mujer de desarrollar un cáncer invasor.

Tabla 1. Riesgo de cáncer de mama con mutación BRCA 1-2

Proyección cáncer de mama a los 50 años.

Mutación en BRCA 1 50%Mutación en BRCA 2 28%Población general 2%

*Ford D, Easton DF, Stratton M, et al: Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 1998; 62: 676-89.


213

Las variables consideradas son:• Edad de menarquia.• Edad del primer parto.• Número de biopsias mamarias previas.• Número de familiares de primer grado con cáncer

de mama.• Presencia de hiperplasia ductal atípica.• Raza14.

Tanto el modelo de Gail como el modelo deClaus NO deben ser usados en mujeres con antece-dente personal de cáncer de mama o con mutacionesdemostradas de los genes BRCA1/2.

Para pacientes con sospecha de mutaciones de losgenes existen otros modelos que permiten calcular elriesgo de presentar la enfermedad: BRCA1 y/o BRCA2:BRCA-PRO®, CancerGene®, Myriad I, Myriad II, Couch.

Estos modelos estadísticos establecen en formarápida y objetiva el riesgo de cáncer de mama de lasmujeres. Al poder objetivar el riesgo permiten educara las pacientes y establecer un manejo racional en ladisminución de éste.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL RIESGO

Cualquier método de prevención tendrá asociadosriesgos y complicaciones, o efectos adversos ydeterminar el riesgo/beneficio neto, depende de lahabilidad en cuantificar la posibilidad que tiene lapaciente de desarrollar la enfermedad.

Screening

Mamografía: En población general el screening dis-minuye mortalidad en 30%.

El Valor Predictivo Positivo (VPP) es mayor parael grupo de alto riesgo, especialmente para el grupoentre 40 y 59 años.

Sin embargo no se ha podido demostrar disminu-ción de la mortalidad por mamografía en el grupo dealto riesgo15,16.

Ecografía mamaria

No se recomienda como screening en poblacióngeneral. Aporta 37% más de diagnóstico de cáncerque con mamografía sola en grupo de alto riesgo17.

La Resonancia Magnética (RM) mamaria pareceser más sensible que la mamografía para la detecciónde cáncer en mujeres con alto riesgo para cáncer demama. (Tabla 2).

La implementación de un programa de seguimien-to con examen físico, mamografía y especialmenteresonancia mamaria, en la población de alto riesgo,permite detectar el cáncer en etapas precoces.

Quimioprevención

La habilidad de manipular hormonalmente el tejidomamario y así disminuir los cambios proliferativosque pudieran evolucionar a cáncer de la mama, hasido reconocida en las últimas décadas.

Luego de observar la gran diferencia de inciden-cia de cáncer entre mujeres tratadas y ramas controlse ha observado que el tamoxifeno disminuye elriesgo de cáncer en 49%. Actualmente se debeconsiderar evaluar el riesgo de cáncer de mama enmujeres y aconsejar a aquellas de alto riesgo, el usode quimioprevención.

CIRUGÍAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO

La ooforectomía profiláctica en mujeres premenopáusi-cas y la mastectomía profiláctica, son opciones adicio-nales en reducción de riesgo de cáncer de mama.

La menopausia quirúrgica antes de los 35 años seha establecido como factor protector.

La disponibilidad del test genético y la identifi-cación del gen BRCA, ha resultado en la identifica-ción de mujeres de familias con cáncer demama-ovario hereditario. Estas mujeres son espe-cialmente motivadas a considerar la remoción profi-

Tabla 2. Eficacia de los distintos estudios imagenológicos en pacientes de alto riesgo

Estudio Mamografía Ultrasonografía ResonanciaSensib Especif Sensib Especif Sensib Especif

Kuhl et al 3/9 (33) 89/96 (93) 3/9 (33) 77/96 (80) 9/9 (100) 91/96 (95)Warner et al 3/7 (43) 188/189 (99) 3/6 (50) 167/180 (93) 6/7 (86) 172/189 (91)Podo el al 1/8 (13) 97/97 (100) 1/8 (13) 97/97 (100) 8/8 (100) 96/97 (99)Total 7/24 (29) 374/382 (98) 7/23 (30) 341/373 (91) 23/24 (96) 359/382 (94)

*Efficacy of MRI y mammography for Breast Cancer Screening in Women with a Familial or Genetic predisposition.NEJM 2004; vol 851, Nº 5.

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

214

asociada a un incremento del riesgo de osteoporosisy enfermedad cardiovascular.

Finalmente, se plantean las opciones de manejo enestas pacientes, su efecto en la reducción del riesgo yla mejor elección para cada paciente (Tabla 3).

láctica de los ovarios. Estudios publicados hanconfirmado que puede disminuir la incidencia decáncer de mama en aproximadamente 50% en estegrupo18.

La menopausia prematura, sin embargo, está

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Tabla 3. Opciones de manejo en pacientes con alto riesgo de mutación genética o mutación confirmada

Observación Quimioprevención Mastectomía profiláctica Ooforectomía profiláctica

Autoexamen mensual, Tamoxifeno 20 mg/d por Considerar en Beneficio enEco cada 6 meses. 5 años premenopáusicas portadoras deConsiderar RM, IC a psicología y mutaciónMamografía anual oncoplásticadesde los 25 años

Reducción del riesgo

No reduce el riesgo. Reducción incierta. Promedio 90%, tanto Evaluar enDebido a la alta Debido a que portadoras para recidiva como premenopausiafrecuencia de de BRCA1 tienden a para protección de con paridadcánceres entre RE(-). Probable mayor mama contralateral completaintervalos de control efecto en BRCA2 en cáncer de mama

Candidatas favorables

Mujeres jóvenes en Portadoras de cáncer de -Hist. con histol. o citol. -Mayor beneficioedad reproductiva. mama previo con RE+. con atipias, mamas densas, para mujeres-Historia familiar de extrema ansiedad y temor premenopausiaCa. diagnosticados al cáncer. Pacientes con con paridaddespués de los 50 años cáncer de mama con finalizada. -Historia

alto riesgo de cáncer familiar de cánceren la mama contralateral. de mama.


215

Médico, Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología HospitalDr. Luis Tisné Brousse.


ARTÍCULO


Terapia hormonal y riesgo de cáncer de mama

Paola Ruiz de Viñaspre A.

INTRODUCCIÓN

La mayor expectativa de vida y los mejores índicesde salud, han transformado a la menopausia en unperíodo prolongado en la vida de la mujer y se hacenecesario vivirla con la mejor calidad de vidaposible.

Para ello, la terapia de reemplazo hormonal(TRH) se ha extendido como pilar muy importanteen este período, lo que conlleva beneficios indiscuti-bles en muchos aspectos, pero también ha desperta-do inquietud y dudas por los efectos deletéreos enalgunos sistemas, entre ellos, el cáncer de mama.

La asociación de cáncer de mama y TRH ha sidoun tema de gran discusión en el tratamiento delclimaterio, y es una de las principales causas deabandono del tratamiento.

Se denomina Terapia de Reemplazo Hormonal, aaquella terapia consistente en dar a la paciente dosisreducidas de estrógenos y progestinas, en distintosesquemas y distintas vías de administración, paracontrolar los síntomas del climaterio y para preveniro tratar enfermedades derivadas de la ausenciaprolongada de la función ovárica.

Este artículo tiene como objetivo analizar lasdistintas evidencias en relación a este tema, yobtener, finalmente, una idea acabada de la indica-ción adecuada de la TRH para cada paciente.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL. EVIDENCIA CIENTÍFICA

Hasta principios de la década de los 90, los principa-les datos provienen de metaanálisis de estudiosobservacionales. La gran mayoría de ellos, no de-muestra una asociación entre TRH y riesgo de cáncerde mama.

Uno de los primeros estudios que demuestra unmayor riesgo, fue presentado en 1995 por Colditz,señalando un mayor riesgo a mayor edad de lapaciente y a mayor tiempo de uso de la TRH.

En 1997, se publica en Lancet, el metaanálisisobservacional de Oxford, con más de 51.000 pacien-tes, demostrando un leve, pero significativo aumentodel riesgo de cáncer de mama a partir de los 5 añosde uso de TRH (2,3% anual) y que desaparece luegode 5 años de discontinuar el tratamiento. Estosignifica que el riesgo relativo de cáncer de mamaaumenta 1,023 por año de uso en mujeres con TRHpor 5 años o más. (2 casos más por cada 1000mujeres a los 5 años de uso, 5 casos extras por cada1.000 mujeres a los 10 años de uso y 12 casos extrasa los 15 años de uso) (Figura 1).

En 2002 se suspende el Women Health Initiative(WHI), estudio prospectivo randomizado, que com-para el uso de estrógenos conjugados con acetato demedroxiprogesterona, en esquema combinado conti-nuo, después de 8 años, debido a un aumento

216

significativo de cáncer de mama en la rama querecibe TRH en relación al grupo placebo.

Se publica en la Revista Jama, y se informa unaumento por el uso de TRH de 26%, con un riesgorelativo de 1,26 y riesgo absoluto de 0,08, es decir, 38nuevos casos de cáncer de mama en el grupo con TRHversus 30 casos en el grupo placebo por cada 10.000mujeres por año. El aumento de cáncer de mama conTRH se consideró leve y de presentación más precoz (alos 4 años) que en el estudio de Oxford.

En 2003, se publica un estudio europeo decohorte prospectivo no randomizado, con segui-miento de 8,9 años y distintos esquemas de TRH,principalmente transdérmicos y con uso de progeste-rona micronizada. El riesgo relativo de cáncer demama fue de 0,98. Esto da cuenta que no todos lospreparados hormonales tienen los mismos efectos enrelación al desarrollo de cáncer de mama.

En 2003, también se publica el Estudio del Millónde mujeres del Reino Unido, estudio observacionalbasado en encuestas que analiza el riesgo de cáncerde mama en mujeres postmenopáusicas, con distintosesquemas de TRH por 4 años. Los resultados demos-traron un aumento de riesgo de cáncer de mama contodos los esquemas de TRH y con el mayor tiempo deuso. Los autores estiman una incidencia acumuladadespués de 10 años de uso de TRH de 5 por cada1.000 mujeres con esquema de estrógenos solos y de19 casos adicionales por cada 1.000 mujeres conesquema de estrógenos más progestinas.

Estos resultados han sido ampliamente cuestiona-dos, principalmente por la metodología del estudio yla veracidad de sus resultados.

En 2004, se publica el estudio observacionaldanés en 10.874 mujeres postmenopáusicas, condistintos esquemas de TRH en 6,3 años de segui-

miento. Demuestra un aumento del riesgo de cáncerde mama en todos los esquemas hormonales analiza-dos. Con estrógenos solos el riesgo relativo fue de1,96; con estrógenos más progestinas fue de 2,7; ytibolona de 4,27. Sin embargo, este resultado no esconfiable, pues se dio en un pequeño número depacientes, principalmente en aquellas con otrosfactores de riesgo para esta patología.

Estos tres principales estudios, influyen en formaimportante en el uso de TRH en las mujeresclimatéricas, con un alto abandono en el tratamientoo un gran temor de la paciente y también del médicoen indicar esta terapia.

En 2004, se publica la otra rama de WHI, prospecti-vo, randomizado y doble ciego, en mujeres postmeno-páusicas histerectomizadas, a estrógenos conjugadossolos 0,625 mg/día versus placebo por 6,8 años. Nohubo aumento del riesgo de cáncer de mama (RR de0,77). Los estrógenos solos no aumentaron el riesgo,sino que más bien tuvieron un efecto protector que estáen el límite de la significancia estadística.

Estos hallazgos sugieren que se puede habersobreestimado el riesgo de cáncer de mama conalgunos esquemas de TRH y se cuestiona el usoprolongado de algunas progestinas como factor deriesgo de cáncer de mama.

PROGESTINAS Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

Las progestinas son productos sintéticos con actividadsimilar a la progesterona, cuyo objetivo es proteger elendometrio de la proliferación exagerada por el efectoestrogénico prolongado. Hay diversas progestinas en elmercado, por lo que sus efectos son variados y losriesgos en el cáncer de mama son diferentes entre ellas.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

50 55 60 65 70 75

89837977

Uso por 15 añosUso por 10 añosUso por 5 añosNunca usaron

THR=Terapia de Reemplazo Hormonal

Incidencia acumulativa de cáncer de mama,estimada según edad actual y años de uso de TRH

Edad (años)Collaborative Group on Hormonal Factors in Breasat Cancer, Lancet 1997

Figura 1. Incidencia acumulada de cáncer de mama y años de uso de TRH.


217

Son innumerables los esquemas de estrógenos yprogestinas, con efectos secundarios diferentes entre sí,por lo que es fundamental individualizar cada trata-miento, en relación al tipo y dosis de cada preparado.

La medroxiprogesterona estimularía los genes rela-cionados con la angiogénesis y el crecimiento tumoraly disminuiría la expresión de genes pro apoptosis.

En 2005, Fournier publicó un estudio prospectivode cohorte (Figura 2), en que demostró que el riesgorelativo de cáncer de mama en el grupo con TRH fuede 1,2 con un muy leve aumento del riesgo. Sinembargo, en las mujeres con uso de estrógenos solos,no aumentó el riesgo (RR 1,1), como tampoco enaquéllas con terapia de estrógenos más progesteronamicronizada (RR 0,95). En las con riesgo aumentadoestaban aquéllas con terapia de estrógenos más proges-tinas sintéticas tipo medroxiprogesterona (RR de 1,4).

Este estudio, junto con la segunda rama del WHIy estudios europeos, demuestran que los estrógenossolos no aumentan el riesgo de cáncer de mama yque sólo algunas progestinas junto con los estróge-nos aumentan este riesgo.

En conclusión, es necesario ser prudente enrelación al análisis de las distintas terapias de TRH en

cuanto a su riesgo específico de desarrollar cáncer demama. Además, se debe tener presente que el riesgode cáncer de mama con el uso de TRH es mínimo oninguno y pareciera ser que el riesgo más elevado seda en terapias combinadas con algunas progestinasen específico.

TRH EN PACIENTES TRATADAS POR CÁNCER DE MAMA

La TRH en pacientes con historia de cáncer de mamaha sido controversial debido al temor a que losbeneficios de la TRH se vean sobrepasados por elriesgo de una recurrencia de la enfermedad.

Hay numerosos estudios observacionales de bajacasuística, poco rigurosos y seguimientos incomple-tos. Ellos demuestran que la TRH usada entre 3 a 94meses no aumenta la tasa de recurrencia y desobrevida. Debido a lo anteriormente expuesto, sediseñaron 3 estudios para clarificar este tema. ElHABITS, el estudio de Estocolmo y el Liberate.

El HABITS, es un estudio multinacional, prospec-tivo randomizado abierto, que estudia si la TRHafecta el riesgo de recurrencia y mejora la calidad de

Figura 2. Riesgo de cáncer de mama en diferentes regímenes hormonales.

Tabla 1. Tasa recurrencia de cáncer de mama en pacientes en TRH

H.REstudios Eventos de cáncer mama CI 95%

Habits + Estocolmo 1,79 1,03 - 3,10Habits N =434 3,29 1,48 - 7,35Estocolmo N =378 0,82 0,35 - 1,89

RIESGO DE CÁNCER DE MAMA ENDIFERENTES REGÍMENES HORMONALES

(Estudio de Cohorte E3N-EPIC)N = 54.548

THR: 29.420 Control: 25.128A

Edad: 52,8 añosSeg. promedio: 5,8 añosNo de cánceres: 948Tiempo promedio de administración: 2,8 años

– Cualquier THR RR 1,2 (0,9 – 1,6)– E solos RR 1,1 (0,8 – 1,6)– E y Prog. sintética RR 1,4 (1,2 – 1,7)– E y Prog. micronizada RR 0,9 (0,7 – 1,2)

Fournier A. et al. int. J. Cancer 2005. 114: 448-454

TERAPIA HORMONAL Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

218

vida en mujeres con historia de cáncer de mama. Sereclutaron mujeres en estadio 0, I y II, con cualquierestado de receptores hormonales, una rama conestrógenos y la otra sólo sintomática. La TRH fueprincipalmente estrógenos conjugados con medroxi-progesterona por 10 a 14 días.

El estudio de Estocolmo es contemporáneo ymuy parecido, en que la diferencia radica en laforma de administración, con siete días sin tratamien-to entre cada ciclo de tratamiento.

Ambos estudios se unieron en 2001 para analizaren conjunto la tasa de recurrencia de cáncer demama y se publican en 2004, lo que se puedeobservar en la Tabla 1.

Con estos resultados, los comités de seguridad delos estudios sugieren que la exposición a la TRH enmujeres tratadas por cáncer de mama conlleva a unriesgo inaceptable de recurrencia, a pesar de lasdiferencias de ambos estudios. Esto lleva a interrum-pir el tratamiento hormonal, detienen la randomiza-ción y las mujeres siguen en seguimiento.

El estudio Liberate compara Tibolona versusplacebo en pacientes con historia de cáncer demama y síntomas climatéricos. Aún no se hanpublicado los resultados finales luego de habersecerrado el estudio antes de lo planificado.

La decisión de detener el estudio antes de la fechaplaneada originalmente para su término, se tomó des-pués de que el Comité de Monitoreo y Seguridad de losDatos del estudio, DSMB (Data & Safety MonitoringBoard) y el Comité Asesor del estudio (Advisory Board),advirtieran que el objetivo primario del mismo, que eramostrar el efecto equivalente entre tibolona y placebocon relación a la recurrencia de cáncer de mama, no sealcanzaría en el tiempo en el que estaba planeado elestudio. Además, el DSMB encontró una diferencia en elnúmero de recurrencias de cáncer mamario, en el grupo

de mujeres que recibieron tibolona, mayor a la necesariapara demostrar estadísticamente la equivalencia.

Los resultados pueden concluir que la TRH no serecomienda en pacientes con cáncer de mamadebido al mayor riesgo de recurrencia.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES (ACO)Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

Cada día está más expandido el uso masivo depreparados hormonales orales con fines anticonceptivos,además de su uso por períodos más prolongados detiempo. Debido a ello, se plantea el riesgo que puedeprovocar en la población general y en las mujeres demayor riesgo el uso de este método anticonceptivo.

El reanálisis colaborativo de 54 estudios epidemio-lógicos examinando el riesgo de cáncer de mama, noencontró efectos generales de los ACO en relación a laduración de uso, dosis, fórmula, edad de uso o edadal tiempo de diagnóstico del cáncer. Las mujeres conhistoria familiar de cáncer de mama no tienen unaumento posterior del riesgo asociado a uso de ACO.

Otros hallazgos interesantes de estos estudiosdemostraron enfermedades más localizadas y menosriesgo de metástasis en aquellas pacientes usuariasde ACO.

Tampoco se observa mayor riesgo por el uso deACO en aquellas pacientes con alto riesgo conmutaciones del BRCA. Sin embargo, en estas pacien-tes con o sin mutación del gen que usaron ACO,presentaron un riesgo disminuido de cáncer deovario de 3 a 4 veces, con un efecto protector de 10a 20 años después de la suspensión del ACO.

No hay evidencia que una historia familiar positi-va pueda ser una contraindicación para el usocorriente de ACO.


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219

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asistente DepartamentoCirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.


ARTÍCULO


Biopsias percutáneas en cáncer de mama

Dra. Paula Escobar O.

INTRODUCCIÓN

En el estudio de las lesiones mamarias, las biopsiaspercutáneas han demostrado progresivamente mayorutilidad. Permiten diagnosticar neoplasias malignas,planificar cirugías, certificar histología benigna y evitarcirugías diagnósticas. Existen distintas opciones debiopsias percutáneas que pueden ser utilizadas segúnlas características de la lesión a estudiar, de la pacientey también de los recursos técnicos disponibles.

Las biopsias percutáneas pueden realizarse bajoguía mamográfica, ecográfica o últimamente bajoresonancia magnética.

En nuestro centro, sugerimos la cirugía porcáncer de mama tras la confirmación diagnóstica conbiopsia percutánea.

La punción con aguja fina, PAAF, si bien orientaal diagnóstico, no permite obtener material paraestudio histológico por lo que no se recomienda derutina. La biopsia incisional se reserva para casosespeciales en que la paciente debe ser operada en elmismo acto quirúrgico.

BIOPSIA CORE

Es la biopsia mamaria realizada con pistola Trucutautomática o aguja gruesa, que en el caso de lesionesno palpables visibles a ultrasonido, utiliza estemétodo como guía. En lesiones palpables, se ubicauna zona tumoral representativa y accesible, setoman varios fragmentos, se rotulan y envían aestudio diferido. El procedimiento es ambulatorio,requiere sólo de anestesia local y desinfeccióncutánea, es muy bien tolerado por los pacientes ypresenta bajo porcentaje de complicaciones, siendolas más frecuentes el hematoma y la infección(Figura 1).

No hay contraindicaciones absolutas para suaplicación, siendo las limitantes principales, las alte-raciones severas de la coagulación y los desórdenespsiquiátricos graves. Está indicado en lesiones sospe-chosas o altamente sospechosas de ser malignas,principalmente nódulo y distorsiones de la arquitec-tura. Para que su rendimiento sea óptimo debeconsiderarse tomar un número adecuado de mues-

220

tras, no menor a 4 y se debe correlacionar elresultado histológico obtenido con el grado desospecha asignado por imágenes a la lesión inicial,para establecer así la concordancia entre ambos,repitiendo la biopsia en caso de discordancia.

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA

La biopsia estereotáxica utiliza mamografía digitalcon un sistema computarizado para calcular laubicación de una lesión en las 3 coordenadas (ejesX, Y, Z) y un sistema de toma de muestra por vacíodenominado Mammotomme. Para su realización, lapaciente debe estar con la mama comprimida y fijaen decúbito lateral, prono o sentada según el equipoque se utilice. Se aplica anestesia local y desinfecciónde superficie, introduciendo la cánula según lascoordenadas previamente calculadas por el equipo yse toman muestras de tejido de la zona blancogirando la aguja en 360°, hasta obtener un mínimo

de 20 cilindros. Es imprescindible realizar examenmamográfico del tejido extirpado con el propósito deverificar la presencia de las microcalcificaciones(Figura 2).

La biopsia estereotáxica digital (BED), ha cobra-do un especial rol en el estudio de las lesionesvisualizadas exclusivamente a la mamografía, comoson las microcalcificaciones.

Aunque en ocasiones puede presentar impedi-mentos técnicos, el factor limitante más importanteen el medio nacional ha sido el costo, por lo que lasexperiencias iniciales se realizaron en centros priva-dos.

En el Sistema de Salud Pública, la BED, ha sidorecientemente implementada, en un centro especializa-do, el CMIM (Centro Metropolitano de ImágenesMamarias) para ser utilizada por las pacientes derivadasde otros hospitales, incluido el nuestro. Durante 2008,se derivaron 158 pacientes de nuestra Unidad. Serealizó BED a 144 pacientes, con promedio edad de55,8 años. En 12 pacientes se estudió más de un foco.

Figura 1. Nódulo sospechoso a ecografía. Biopsia core bajo ultrasonido.

Figura 2. Defecto mamográfico tras realización de BED y comprobación de microcalcificaciones en tejido extirpado.


221

Las causas de no realización de la BED fueron:reevaluación del caso y considerarse inoportuna labiopsia, dificultad técnica y desistimiento de lapaciente.

En la mamografía, 95% presentaba BIRADS 4% y5% BIRADS 5, todos estos casos fueron evaluadospreviamente en Comité de Imágenes de nuestrohospital.

El diagnóstico radiológico de derivación a BED sepresenta en la Tabla 1.

La histología reveló cáncer en 22% (5,4% infiltran-te, 16,7% in situ), 3,5% hiperplasia ductal atípica y74,4% lesiones benignas.

La histología según el BIRADS mamográfico sepresentan en las Figuras 3 y 4.

En 4 casos, a pesar del resultado benigno en laBED y por discordancia imagenológica, se realizóbiopsia radioquirúrgica, encontrándose en 2 de ellascáncer ductal in situ y en 2 HDA; en otras 3 pacientes(2,08%) la BED subdiagnosticó lesiones malignas.

En 4 pacientes no se encontró neoplasia resi-dual al momento de la cirugía. En todas ellas, lazona estaba debidamente marcada con clip y larevisión patológica de la pieza identificó el sitio dela BED.

A continuación se presentan las Figuras 5 y 6 quemuestran algunos ejemplos de resolución de micro-calcificaciones mamarias sospechosas.

En nuestras pacientes con mamografías altera-das, el porcentaje de malignidad encontrado porBED es de 22%. La mayoría de las lesiones malignasencontradas fueron cánceres in situ. Se logró evitarcirugías diagnósticas en 70% de las pacientes.

Tabla 1. Diagnósticos de derivación a BED

Diagnóstico radiológico

Microcalcificaciones 140 97%Densidad asimétrica 3 2%Nódulo 1 0,7%

Figura 3. Resultado histológico mamografías BIRADS 4. Figura 4. Resultado histológico mamografías BIRADS 5.

Figura 5. a) Mamografía: Microcalcificaciones CSE izquierdo. b) Microcalcificaciones en muestras de tejido obtenidaspor BED. c) Clip de marcación post-BED en zona de microcalcificaciones.

BIOPSIAS PERCUTÁNEAS EN CÁNCER DE MAMA

222

MAMMOTOMME BAJO ULTRASONIDO

Este sistema de biopsia con aguja aspirativa al vacíopuede utilizarse también bajo guía ecográfica. Per-mite muestras de relativa mejor calidad que labiopsia core, sin embargo, su beneficio es discutiblefrente a ésta debido a su elevado costo. Algunoscentros utilizan este procedimiento para biopsiarlesiones de menor tamaño, incluso en algunoscasos microcalcificaciones que se visualicen bajoecografía.

Recomendaciones Consenso Nacional de Mama 2009

• Utilizar aguja 11G o similar para la realización debiopsias con sistema de vacío, el uso de calibresmayores no mejora la subestimación, y aumentala incidencia de hemorragia y hematomas.

• En biopsia estereotáxica obtener al menos 12 omás muestras adecuadas o completas con análisisde todo el material.

• En biopsia core utilizar aguja 14G, con excursiónde 22 milímetros, con al menos 5 muestras.

Figura 6. a) Marcación con aguja de clip bajo mamografía. b) Biopsia radioquirúrgica con clip en centro (mamografíade pieza operatoria). c) Histología: carcinoma ductal infiltrante.


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223

Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.


ARTÍCULO


Cáncer de mama

Dr. Alonso Uribe O.

El cáncer de mama es la segunda causa de muerteoncológica en mujeres en Chile, después del cáncerde vía biliar. La mortalidad es del orden de 13 por100.000 mujeres al año, y se ha mantenido asídurante los últimos años. La incidencia se calcula enque 1 de cada 12 a 14 mujeres desarrollarán uncáncer de mama a lo largo de su vida. En cuanto asexo, se diagnostica 1 cáncer de mama en hombrepor cada 100 en mujeres. En Chile, no existe unprograma de screening nacional para una detecciónprecoz, lo que resulta en pacientes que consultanpor síntomas y esto se traduce en una presentaciónen estadios más avanzados de la enfermedad. El 50%de las pacientes que fallecen están en el grupo deedad productiva (35 a 65 años) lo cual conlleva unapérdida económica agregada. Su diagnóstico precoz,en países desarrollados, ha permitido disminuir lamortalidad en 20% a 30%.

Es la neoplasia más frecuente en la mujer occi-dental y la principal causa de muerte en mujeres enpaíses desarrollados, y su incidencia está en aumentoen países asiáticos. En EE.UU. es el cáncer másfrecuente en mujeres, la segunda causa de muertepor cáncer en la mujer (después del cáncer pulmo-nar), y en generaciones sucesivas de inmigrantes laincidencia aumenta (medio ambiente y estilo devida).

Se sabe que 5% a 10% de todos los tipos decáncer se asocian a factores hereditarios, transmiti-dos a través de alteraciones cromosómicas y el restoacontece de forma esporádica asociado a factoresgenéticos y ambientales. Así es como el BRCA1, quese ubica en el brazo largo del cromosoma 17, suinactivación o mutación puede aumentar la predis-posición para cáncer de mama y ovario en mujerespremenopáusicas, principalmente. En cambio, elBRCA2, localizado en el cromosoma 13q, pareceestar relacionado con cáncer de mama en mujeresjóvenes y cáncer de mama en hombres, y también encáncer de ovario cuando se compara con BRCA1.

De este modo, la presencia de BRCA1 mutadopredispone a la aparición de cáncer de mama en 50%a los 50 años y 87% a los 70 años. Además 40%-50%de las mujeres desarrollarán un cáncer de ovario.Asociado a cáncer de mama y ovario están presentesen 45% de los casos familiares de cáncer de mama.

En cuanto al BRCA2, hay probabilidad de 85% dedesarrollar un cáncer de mama en la vida, y 10%-20%de cáncer de ovario.

Dentro de los factores de riesgo, existen mayoresy menores; entre los primeros, la edad avanzada(Tabla 1), el antecedente familiar de cáncer de mama(dependiendo del parentesco) aumenta el riesgoentre 2 y 10 veces (Tabla 2); antecedente personal de

224

cáncer mamario, aumenta el riesgo 1,7 a 4,5 decontraer un 2° primario o uno contralateral, tomandoen cuenta que en mujeres menores de 40 años esteriesgo relativo puede aumentar a 8; y lesionesproliferativas, las que aumentan el riesgo entre 3 y 8dependiendo si existen o no antecedentes familiares(Tabla 3).

Los segundos, de menor importancia, son: edadde menarquia y menopausia, edad de primer emba-razo y parto, paridad, lactancia, consumo de alcoholy dieta rica en grasas, falta de ejercicio, radioterapiasobre pared torácica (linfomas).

La historia natural del cáncer de mama está dadapor una acción hormonal sobre el epitelio mamario,que dejado a su libre evolución, va afectando a éste,pasando por procesos benignos hasta el desarrollodel cáncer y si no actuamos sobre el mismo, sedesarrollarán metástasis.

El estudio de un cáncer mamario comienza con laanamnesis y examen físico. El estudio de imágenescomprende la mamografía, ecotomografía y resonan-cia magnética. La ecotomografía es sólo complemen-to de la mamografía, y la resonancia tieneindicaciones puntuales, por lo que no son usadoscomo screening. Pero el diagnóstico definitivo sehace con la histología del tumor, es decir, hacer unabiopsia, la que puede ser en forma percutáneaidealmente, o excisional (cirugía).

Teniendo el diagnóstico histológico, se etapifica ala paciente, usando la clasificación TNM para cáncerde mama. Así, tendremos cánceres precoces queincluyen el cáncer in situ y los estadios I, IIA y IIB, y

los localmente avanzados, estadios IIIA y IIIB queincluye el cáncer inflamatorio.

CLASIFICACIÓN TNM

Tumor primario• Tx: No determinado• T0: Sin evidencia de tumor primario• Tis: Carcinoma in situ

- Tis (CDIS). Carcinoma ductal in situ- Tis (CLIS). Carcinoma lobulillar in situ- Tis (Paget). E. de Paget del pezón sin tumor

• T1: Tumor menor a 2 cm de diámetro- T1mic: Microinvasión menor o igual a 0,1 cm- T1a: Entre 0,1 y 0,5 cm- T1b: Entre 0,5 y 1 cm- T1c: Entre 1 y 2 cm

• T2: Entre 2 y 5 cm• T3: mayor a 5 cm• T4: Cualquier tamaño:

- a: Extensión directa a la pared de tórax- b: Compromiso de piel- c: a+b- d: Carcinoma inflamatorio

Compromiso de linfonodos regionales (N) clínica• Nx: No evaluados• N0: Ausencia de adenopatías palpables• N1: axilares homolaterales móviles• N2:

- N2a: axilares homolaterales fijas

Tabla 3. Lesiones proliferativas y riesgo relativo

Histología Riesgo relativo

Hiperplasia ductal atípica sin HF 3-4Hiperplasia ductal atípica con HF 7-8Carcinoma lobulillar in situ 11

HF: historia familiar

Tabla 2. Riesgo y antecedentes familiares

Pariente y estado menopáusico Riesgo %

Madre, posmenopausia 14Madre, premenopausia 25Madre y hermana, posmenopausia 33Hermana, premenopausia 25Hermana, posmenopausia 14

Tabla 1. Riesgo según edad

Edad Riesgo

25 1/19.60830 1/2.52535 1/62240 1/21745 1/9350 1/5055 1/3360 1/2465 1/1770 1/1475 1/1180 1/1085 1/9En la vida 1/8


225

- N2b: en mamaria interna detectables por imageno clínica en ausencia de adenopatías axilares

• N3:- N3a: infraclaviculares homolaterales y axilares- N3b: mamaria interna homolateral y axilares- N3c: supraclaviculares homolateral

Compromiso de linfonodos regionales (pN) patológicapN0. No metástasis, histológicamente, en gangliosregionales, sin examen adicional para CTA.• pN0(i-). No metástasis, histológicamente, en gan-

glios regionales IHQ negativa.• pN0(i+). No metástasis, histológicamente, en gan-

glios regionales IHQ positiva con CTA (grupo decélulas neoplásicas <0,2 mm).

• pN0(mol-). No metástasis, histológicamente, enganglios regionales estudio molecular negativo.

• pN0(mol+). No metástasis, histológicamente, enganglios regionales. Estudio molecular positivo.

pN1. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares, y/o enganglios mamarios internos con afectación microscó-pica detectada por disección del ganglio centinela,pero no clínicamente aparente*.• pN1(mi). Micrometástasis (>0,2 mm / <0,2 cm).• pN1a. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares.• pN1b. Metástasis en ganglios mamarios internos con

afectación microscópica detectada por disección delganglio centinela, pero no clínicamente aparente*.

• pN1c. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares, y enganglios mamarios internos con afectación micros-cópica detectada por disección del ganglio centine-la, pero no clínicamente aparente*. (La afectaciónmamaria interna asociada con más de tres gangliosaxilares afectados, se clasifica pN3b).

pN2. Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares, o enganglios mamarios internos clínicamente aparentes*en ausencia de ganglios axilares afectados.• pN2a. Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (al

menos un depósito tumoral >0,2 cm).• pN2b. Metástasis en ganglios mamarios internos

clínicamente detectables* en ausencia de gangliosaxilares afectados.

pN3. Metástasis en 10 ó más ganglios axilares, o enganglios infraclaviculares, o en ganglios mamariosinternos ipsilaterales clínicamente detectables* en pre-sencia de 1 ó más ganglios axilares afectados; o enmás de 3 ganglios axilares con metástasis microscópi-ca en ganglios mamarios internos, clínicamente nega-tivos, o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales.• pN3a. Metástasis en 10 ó más ganglios axilares

(con al menos un depósito tumoral >0,2 cm), ometástasis en ganglios infraclaviculares.

• pN3b. Metástasis en ganglios mamarios internosipsilaterales clínicamente detectables* en presen-

cia de 1 ó más ganglios axilares afectados; o enmás de 3 ganglios axilares y en ganglios de lamamaria interna con afectación microscópicadetectada con disección del ganglio centinela,pero no clínicamente aparente.

• pN3c.- Metástasis en ganglios supraclavicularesipsilaterales.

* Clínicamente aparente, detectable: Detectado por estu-dios de imagen (excluyendo linfoescintigrafía) o porexamen clínico.

Metástasis a distancia (M)

• Mx: No evaluadas• M0: sin metástasis demostrables• M1: metástasis presentes

Conjugando los tamaños tumorales, el compromi-so axilar y la presencia o no de metástasis, se etapificacada paciente en distintos estadios (Tabla 4).

CLASIFICACIÓN

El cáncer de mama se clasifica en: in situ ointraductal e invasor o infiltrante, dependiendo de siel componente maligno atraviesa o no la membrana

Tabla 4. Clasificación TNM y estadios del cáncer de mama

Estadio

0 Tis N0 M0I T1* N0 M0IIA T0 N1 M0

T1* N1 M0T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0T1* N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

IIIC Cualquier T N3 M0IV Cualquier T Cualquier N M1

*T1 incluye T1 mic (microinvasión (0,1 cm)).

CÁNCER DE MAMA

226

basal de la célula. Esta diferencia es importante yaque tiene relación tanto con la sobrevida global ylibre de enfermedad como con la agresividad deltratamiento a realizar.

Los tipos histológicos son: ductal, lobulillar, papi-lar, medular, coloide, tubular, apocrino, adenoidequístico, siendo los más frecuentes los ductales ylobulillares.

Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Se define como una proliferación de células epitelia-les, con componentes citológicos e histológicos demalignidad en la unidad ductolobulillar confinada ala membrana basal. El diagnóstico se hace con lavisualización, en una mamografía (es la forma másfrecuente), de microcalcificaciones agrupadas, irre-gulares, pleomórficas, en número de 5 a 7 por cmcuadrado. En ausencia de nódulo palpable la ecoto-mografía no presta mayores beneficios. En cuanto ala RM todavía no se ha validado como útil para eldiagnóstico de CDIS. La biopsia estereotáxica oradioquirúrgica serán las formas de elección para eldiagnóstico definitivo. Usando estereotaxia, se deberealizar posteriormente una biopsia radioquirúrgica,asegurando la obtención de márgenes libres detumor y con buen resultado cosmético. El tratamien-to quirúrgico habitual es una mastectomía parcial,aunque si el CDIS es extenso se realiza mastectomía.El CDIS no tiene indicación de disección axilar, sinembargo, si se sospecha microinvasión, el gangliocentinela está indicado.

En el caso de realizarse mastectomía parcial, éstadebe complementarse con radioterapia para lograrbuen control locorregional. Está indicado el tamoxi-feno, 20 mg al día por 5 años, si hay receptoreshormonales (estrógeno y progesterona) positivos enel tumor lo que sucede en más del 90% de estaspacientes.

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS), en cambio, nose considera un proceso maligno, sino que un factorde riesgo junto a la hiperplasia ductal y lobulillaratípica (HDA y HLA), dado que su presencia aumen-ta el riesgo de cáncer mamario hasta en 8 veces. Sumanejo, a diferencia del CDIS, es la extirpación de lalesión y quimioprevención con tamoxifeno durante 5años. Hace algún tiempo, la mastectomía bilateralprofiláctica está sustentada en la bilateralidad ymulticentricidad del CLIS, por lo que también es unaposibilidad y alternativa de prevención para nodesarrollar un cáncer en el futuro.

Existe consenso actual que la variedad de CLISpleomórfico, denominado LIN III tendría comporta-miento biológico similar al CDIS y por lo tanto, larecomendación de tratamiento es la cirugía y radiote-rapia adyuvante y eventual hormonoterapia poste-rior.

Cáncer ductal infiltrante (CDI)

El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la formainvasora más frecuente de cáncer de mama, constitu-yendo 80% de todos los casos y se caracteriza por seruna masa o tumoración con límites no bien delimita-dos. En la mamografía aparece como una masa conbordes mal definidos con trabéculas y tejido grasocon áreas de necrosis y hemorragia que puedenaparecer como calcificaciones. En el examen físico,la tumoración tiene una consistencia más rígida ofirme que las lesiones benignas. Bajo el microscopio,las células cancerosas invaden y reemplazan lostejidos circundantes normales.

El factor pronóstico más importante en la sobrevi-da por cáncer de mama es el compromiso delinfonodos axilares. La expectativa de vida de pacien-tes con CDI, también depende del subtipo histológi-co de cada caso. Los carcinomas mucinosos,papilares, cribiformes y tubulares tienen una sobrevi-da más extensa y las recurrencias son mucho menosfrecuentes. En los casos de CDI indeterminados o noespecificados, la sobrevida es intermedia. Finalmen-te, las formas menos frecuentes del cáncer de mamaductal, como el sarcomatoide o el metaplásico,tienen pronósticos pobres.

Otros factores predisponentes sobre el pronósticodel CDI son el estadio del cáncer al momento deldiagnóstico, la expresión de receptores hormonales yla presencia de oncogenes como el HER2.

Cáncer lobulillar infiltrante (CLI)

El cáncer lobulillar es aquel que se desarrolla a partirde los lobulillos mamarios. Se le llama invasor oinfiltrante porque penetra a través del tejido normalinvadiendo las áreas más allá de los lobulillos. Elcarcinoma lobulillar invasor es menos común que elcarcinoma ductal infiltrante y comprende alrededordel 15% de todos los cánceres de la mama, sepresenta en forma multicéntrica y bilateral conbastante frecuencia.

El cáncer infiltrante de mama, ya sea ductal olobulillar, una vez que invade el tejido graso mama-rio, puede diseminarse a otras partes del cuerpo através de conductos linfáticos o el torrente sanguíneoy se puede localizar en los ganglios cercanos a la


227

mama. Los sitios más frecuentes a donde se diseminason los pulmones, hígado y huesos. El cáncerlobulillar además produce en forma frecuente metás-tasis cerebral.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER INFILTRANTE

El tratamiento del CDI, y del CLI, por lo general,comienza con la extirpación del tumor y estudio delos ganglios linfáticos axilares, con disección deganglio centinela o disección axilar. Después delestudio histológico definitivo se puede determinar elestadio, pronóstico y plantear el tratamiento másadecuado. La terapia suele ser adyuvante con unacombinación de quimioterapia, radioterapia y terapiahormonal como el tamoxifeno o inhibidores dearomatasa, dependiendo de los factores pronósticosdel tumor y caraterísticas de la paciente.

El tratamiento comprende cirugía y radioterapiapara el control local y quimioterapia y hormonotera-pia para el control a distancia o sistémico. Lamastectomía parcial o total con la exploración axilar(ganglio centinela o disección axilar) son las cirugíasmás frecuentemente usadas. En el caso de la mastec-tomía total, ésta puede ir acompañada de reconstruc-ción inmediata o diferida. La hormonoterapia se usaen pacientes con receptores hormonales positivos(estrógeno y progesterona) y los agentes más usadosson el tamoxifeno y los inhibidores de aromatasa(letrozole y anastrazole), estos últimos solo enpacientes posmenopáusicas. Otro medicamento utili-zado como terapia adyuvante es el Trastuzumab,nombre comercial herceptina, que es un anticuerpomonoclonal de IgG humanizado obtenido de célulasde mamífero (ovario) que se utiliza en aquellaspacientes con sobreexpresión del Her 2-neu, indica-dor de mayor replicación tumoral, logrando mejorarla sobrevida libre de enfermedad en estas pacientescon su uso por un año.

Ganglio centinela (GC)

Se define como el primer linfonodo de una cadenalinfática que drena un territorio tisular determinado,de manera que, antes de proseguir su camino por lacadena, toda la linfa proveniente de dicho territoriodebe pasar primero por el GC que, en el caso de lamama, se ubica, generalmente, en la axila.

Criterios para realizar GC:– Cáncer de mama invasor histológicamente com-

probado T1-T2- N0 M0 (Estadios I y IIa)– Axila clínicamente negativa

– Tumor invasor hasta 3 cm– Carcinoma intraductal extenso o con microinvasión

Para efectuar el estudio del GC, se debe encon-trar un trazador que, de alguna manera, simule elcomportamiento que tendría una célula malignadesprendida del tumor principal. En el caso delcáncer de mama se utiliza el nanocoloide (sulfurocoloidal) marcado con 99mTc y el azul de isosulfán(Lymphazurin, de la familia del azul patente).

LinfocintigrafíaDetección con gammacámara preoperatoria y/o sondamanual de detección de rayos gamma pre e intraopera-toria:– Se inyectan preoperatoriamente coloides marca-

dos con Tecnecio-99 subdérmicamente sobre eltumor.

– Entre 15 minutos y 2 horas después se obtienenimágenes estáticas escintigráficas mediante gamma-cámara en proyecciones anterior, lateral y oblicua.

– Se marca la piel que está por encima de laprimera detección radiactiva.

– Se aplica la sonda manual de detección de rayosgamma sobre la zona marcada para confirmarla.

– Intraoperatoriamente, con esta sonda, se vuelve alocalizar ese ganglio centinela.

Azul patente– Se inyectan 2-5 ml. intratumoral, peritumoral o

subareolar.– 5-10 min. después se realiza una incisión axilar y

se localiza el ganglio o conducto linfático quelleva al ganglio que se tiñe de azul.

– Extirpación y envío a anatomía patológica paraconfirmar intraoperatoriamente que es tejido lin-foide y ver si es (+) para metástasis.

Conducta según GC– En caso positivo, se realiza vaciamiento axilar

convencional de niveles I y II.– En caso negativo, fin de la intervención, en

espera del estudio inmunohistoquímico posteriordel GC.

– En caso de estar afectado por micrometástasis serealizaría posteriormente el vaciamiento axilarconvencional.

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Tratamiento CDI

– Cirugía conservadora + radioterapia: indicado encasos en que no existe multicentricidad ni

CÁNCER DE MAMA

228

calcificaciones difusas a la mamografía. Indica-do, además, para tumores pequeños, bajo gradonuclear y ausencia de necrosis. Se sugiere unmargen de al menos 2 mm para un adecuadobalance entre resultado cosmético y control deenfermedad.

– Mastectomía total con o sin reconstrucción inme-diata: recomendada cuando la lesión es detamaño mayor al que permitiría un resultadocosmético aceptable (dependerá del tamaño de lamama). Otra indicación es microcalcificacionesdifusas, multicéntricas o cuando persisten márge-nes comprometidos tras dos intentos de cirugíaconservadora. No requiere radioterapia postope-ratoria.

Tratamiento del cáncer de mama precoz (estadiosI y II)

– Corresponde a las etapas I, IIA y IIB.– El tratamiento consiste de cirugía, radioterapia,

hormonoterapia y eventualmente quimioterapia.

Opciones quirúrgicas:• Cirugía conservadora (mastectomía parcial con

ganglio centinela y/o disección axilar, más radio-terapia y hormonoterapia).– Contraindicaciones:

- Tumores multicéntricos o con componen-te intraductal extenso.

- Microcalcificaciones sospechosas exten-sas que comprometen más de un cua-drante.

- Imposibilidad de márgenes (-) con resulta-do cosmético aceptable.

- Tu >5 cm, sin respuesta a QT.- Imposibilidad de recibir radioterapia.- Alto riesgo de recurrencia local.- Preferencia de la paciente por una mastec-

tomía total.– No son contraindicaciones para el tratamiento

conservador:- Tumores del cuadrante central, aunque la

cirugía conservadora obligue a resecar laareola y el pezón.

- Compromiso de linfonodos axilares.- Preexistencia de implantes mamarios.

• Mastectomía total (que puede ser con GC y/o DA):– Riesgo estimado de recurrencia inaceptable

con manejo conservador.– Proporción mama/tumor que devenga mal

resultado cosmético.– Imposibilidad de radioterapia.– Preferencia de la paciente.

Tratamiento del cáncer de mama localmenteavanzado (estadio III)

• Estadios III A y III B (incluye Inflamatorio)• Tratamiento estándar es combinado:

1. Quimioterapia neoadyuvante2. Cirugía conservadora o radical3. Quimioterapia adyuvante4. Radioterapia5. Hormonoterapia

1. Tumor primario resecable:– Cirugía radical.– Cirugía conservadora tras QMT neoadyuvante

para disminuir tamaño tumoral.– Reconstrucción mamaria: No se recomienda

reconstrucción mamaria inmediata, sino diferi-da posterior al tratamiento de radioterapia.

– Tratamiento adyuvante:- Radioterapia: Puede incluir: pared torácica

o glándula mamaria y linfáticos periféricos- Tratamiento sistémico

– Quimioterapia y/u hormonoterapia, depen-diendo del tamaño tumoral, grado histológico,compromiso linfonodos, receptores hormona-les, cerb2, edad y condiciones de la paciente.

2. No resecable– Tratamiento preoperatorio con quimioterapia

neoadyuvante y/o radioterapia y/o hormono-terapia.

– Sin respuesta suficiente: Terapia paliativa sin-tomática.

– Con respuesta suficiente: mastectomía total +disección axilar y radioterapia complementa-ria (si no se ha usado previamente).

– Evaluar para continuar con terapia sistémica.

Tratamiento del cáncer de mama metastásico(estadio IV)

• El cáncer de mama metastásico es incurable(nivel de evidencia II).

• Se debe tener confirmación del diagnóstico conbiopsia (intervalo largo a la aparición de metás-tasis, lesiones únicas, lesiones óseas, sin estu-dio de receptores hormonales en el tumorprimario).

• El objetivo del tratamiento sistémico es aliviarsíntomas y prolongar la sobrevida.

• En consecuencia, se debe elegir el tratamientomás efectivo y con menor toxicidad.

• Si las condiciones lo permiten, se debe recurrirsiempre al tratamiento hormonal antes que laquimioterapia.


229

• Metástasis ósea → bifosfonatos y radioterapia azonas óseas dolorosas.

• Metástasis viscerales → quimioterapia.• Cirugía en presencia de hemorragia o infección;

en caso de metástasis óseas en columna, conriesgo de fractura, se podrá indicar también lacirugía de estabilización.

• Radioterapia está indicada en recaídas locorregio-nales y en caso de metástasis óseas dolorosas(como manejo paliativo antiálgico).

FACTORES PRONÓSTICOS

El objetivo de los factores pronósticos es el deproporcionar al clínico las indicaciones sobre elriesgo vital y de recidiva local de las pacientes quepresentan un carcinoma infiltrante de mama.

Factores tumorales Factores del huésped

- Estado de los ganglios - Edad- Tamaño tumoral - Estado menstrual- Grado histolológico y nuclear - Historia familiar- Permeación vascular y linfática - Enfermedad previa neoplásica- Estadio patológico (TNM) - Inmunosupresión- Estado receptores hormonales - Respuesta inflamatoria

(RE y RP) HER2 - Nutrición (dieta)- Contenido ADN (ploidía y fase S)- Componente in situ- Quimioterapia previa- Radioterapia previa- Componente intraductal extenso

(asociado a carcinoma invasor)

SOBREVIDA

La sobrevida varía fundamentalmente en funcióndel estadio de la paciente (Tabla 5).

• Estadio 0: se cura + del 90%• Estadio I: se cura en alrededor del 80% de los

casos• Estadio II: grupo heterogéneo, se curan alrededor

de 50%-60% de los casos• Estadio III: grupo heterogéneo, tasa media de

intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30%-40%

• Estadio IV: casi todas las pacientes con cáncer demama diseminado mueren a los 2 años deseguimiento.

SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

El diagnóstico precoz de la enfermedad y las mejoresterapias favorecen la sobrevida y el pronóstico de laenfermedad.

Si sumamos el incremento en la incidencia, y elmayor número de mujeres con sobrevida mayor,deducimos que cada vez tendremos más mujeres concáncer de mama que controlar.

El seguimiento tradicional de las pacientes quehan sido operadas de un cáncer mamario ha consis-tido en una anamnesis prolija, examen físico ymamario (trimestral los 2 primeros años, luegosemestral hasta el 5º año, y desde ahí anual),mamografía con o sin ecotomografía anual, cintigra-ma óseo, Rx de tórax, ecotomografía abdominal,hemograma y perfil bioquímico también anual. Estose consideraba un estudio completo de extensión ycontrol de estas pacientes, con el fin, probablementede mejorar el pronóstico o asegurar un tratamientoefectivo para la enfermedad diseminada. Pero lamen-tablemente sabemos que no hay cura para el cáncermetastásico.

En los últimos años, en base a trabajos yexperiencia internacional, se ha observado que laverdadera utilidad de este tipo de seguimientointensivo, no ofrece mayor beneficio, ya que eldiagnóstico de una metástasis no mejora ni elpronóstico ni la sobrevida de la enfermedad, versusel seguimiento llamado clínico, que consiste sólo enanamnesis, examen físico y mamario y mamografíaanual. Es más, en un estudio se vio que la mortalidaden pacientes con cáncer mamario, no variaba inclusoen ausencia de seguimiento; 45,4% para las conseguimiento normal y 45,8% para las sin seguimien-to. La diferencia en la expectativa de sobreviva enpacientes sobre 50 años tratadas con intento curativofue de 2 meses más para las que tuvieron seguimien-to.

Tomamos como recomendación el empleo delseguimiento clínico versus el intensivo, al menos

Tabla 5. Relación entre estadio del cáncer de mamay pronóstico de sobrevida

Estadio Sobrevida

0 99% a 20 añosIA - IB 90% a 20 añosIC 80% a 20 añosII 60% a 10 añosIIIA 50% a 10 añosIIIB 30% a 10 añosIV 10% a 10 años

CÁNCER DE MAMA

230

para pacientes con estadios 0, I y II, y las razonesestadísticas se resumen a continuación.• Ecotomografía hepática: su positividad, como único

método para diagnóstico de metástasis, en estadios IIIes entre 1% y 3%. Tasa de falsos positivos 10% a 22%.

• Radiografía de tórax: su real valor de positividadno es mayor al 1%, con 0,1% para estadio I, 0,2%para el II, y 1,7% para el III. Tasa de falsospositivos 0% a 23%.

• Cintigrama óseo: su rendimiento es bajo enestadios I y II, siendo del 0% al 3%. Es cierto queen etapas más avanzadas la positividad es mayorentre 8% y 30%. Por lo tanto no se recomienda enestadios precoces, por su bajo rendimiento y elporcentaje de falsos positivos, que van del 10% al22%, negativos del orden del 10%.

• Enzimas: no son representativas, ya que puedenestar normales en una paciente metastásica y altaen una paciente sin que tenga significado tumoral.

Por lo anterior, la norma es realizar estudio dediseminación, a pacientes recién diagnosticadas decáncer, en estadios III.

Después de esa contextualización, la forma enque enfrentaremos a nuestras pacientes portadorasde un cáncer mamario será la siguiente.

En pacientes estadios 0, I, II, sólo anamnesis, examenfísico y mamario (trimestral los 2 primeros años, luegosemestral hasta el 5º año, y desde ahí anual), mamografíaanual con o sin ecotomografía mamaria. La anamnesisserá dirigida a la detección de síntomas sugerentes demetástasis. La tasa de recurrencia local en una mamasometida a tratamiento conservador es del 1% anual, 5%a los 5 años, y 8% a los 10 años.

Los siguientes estudios no tienen mayor rendi-miento, y no estarían recomendados en pacientes en

estadios precoces asintomáticos: hemograma, vhs,perfil bioquímico y marcadores tumorales, Rx detórax, ecotomografía abdominal, cintigrama óseo.

Si bien la quimioterapia y radioterapia puedenproducir una leucemia, su frecuencia es tan baja quela obtención de un hemograma para ese fin no es útil.

Las hormonas, fundamentalmente LDH y fosfata-sas alcalinas, están relacionadas con metástasis óseasy hepáticas, pero son inespecíficas. En cuanto amarcadores tumorales como el CEA, CA15.3 y otrosno se recomiendan para el seguimiento, dado que niel pronóstico, ni el manejo de la enfermedad varía,aunque es cierto que los marcadores pudierananticiparse en algunos meses a las imágenes.

El cintigrama óseo no se recomienda por su bajorendimiento y su alto número de falsos positivos.

La radiografía de tórax no se recomienda ya que eldiagnóstico de recurrencia de la enfermedad promedioes de 2,7%, en otros estudios es de 0,4%.

Ecotomografía abdominal tampoco se recomien-da ya que no hay datos que avalen su rendimientoen el seguimiento.

En pacientes usuarias de tamoxifeno, medica-mento usado hace varios años para el tratamientoy prevención del cáncer mamario, tienen un riesgoreal de alteraciones endometriales, siendo su ex-presión mayor, el cáncer. Por tal motivo el controlginecológico de la paciente con cáncer mamario yen tratamiento con tamoxifeno debe ser enfocadoal estudio endometrial. Así las pacientes debenestar bien informadas de que presentan un mayorriesgo de cáncer de endometrio que la poblaciónnormal. Por lo tanto, deben estar atentas a cual-quier sangrado vaginal para ser estudiado. Así ytodo, la ecotomografía transvaginal no está indica-da de rutina.


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Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.


ARTÍCULO


Cáncer de mama y embarazo

Paola Ruiz de Viñaspre A.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama, junto con el cáncer cérvico-uterino, es una de las neoplasias más comunesdiagnosticadas durante el embarazo.

Se define como aquel cáncer de mama que sediagnostica durante el embarazo, lactancia y hasta 12meses posparto.

El diagnóstico y las implicancias terapéuticas enesta condición son especiales, por lo que es necesa-rio conocer todos los antecedentes para poder optaral mejor tratamiento y con el menor costo tanto parala madre como para el producto de la gestación.

La mujer en esta condición generalmente sepresenta con un estadio más avanzado de la enfer-medad y está asociado a un peor pronóstico.

EPIDEMIOLOGÍA

La fecundidad en Chile está en plena etapa de transición.Si en 1960 la tasa de fecundidad era de 5,4 hijos, hoy esde 1,9. Además, la fecundidad ha disminuido en todoslos grupos etarios, excepto en el grupo entre 35-39 años,en que experimenta un leve aumento.

Debido a que la asociación de cáncer de mama yembarazo es escasa, debiera esperarse alrededor de56 a 100 casos nuevos por año.

La incidencia de cáncer de mama en la poblacióngeneral es de 12,67%. La edad promedio de diagnós-tico es a los 61 años, y sólo el 12,7% se presenta enla edad fértil entre los 20 y 40 años.

De estas mujeres, sólo 10% se embarazará. Estodemuestra que la relación cáncer de mama y embarazoes poco frecuente. Se estima una incidencia de 1 en 3.000embarazos, sin embargo, como se dijo anteriormente, esla segunda neoplasia más frecuente durante la gestación.

El cáncer de mama asociado al embarazo estárelacionado con la edad. Aquellas mujeres que tienenun primer embarazo después de los 30 años tienen 2 a3 veces mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama,que aquellas que los tienen antes de los 20 años.

Patología

La histología más común en estas pacientes es elcarcinoma ductal infiltrante. Generalmente es mayoren su tamaño de presentación. Además hay mayorfrecuencia de invasión linfovascular, mayor gradonuclear, e independencia hormonal (mayor frecuen-cia de receptores hormonales negativos).

Evaluación diagnóstica

La mayoría de estas pacientes se presentan con unamasa indolora en la mama.

234

El diagnóstico diferencial se debe realizar con:carcinoma invasor, adenoma lactacional, fibroadeno-ma, enfermedad fibroquística, hiperplasia lobular,galactocele, absceso, lipoma, hamartoma, linfoma,sarcoma, neuroma, TBC.

El 80% de las masas mamarias son benignas. Sinembargo, la evaluación debe comenzar con un examenclínico, cuyo inicio debe ser en la primera visita prenatal.

Generalmente, el diagnóstico es clínico, difícil ytardío. Se debe principalmente a todos los cambios quese producen en la glándula mamaria durante el embara-zo. Se produce edema, congestión mamaria, hipervascu-larización, cambios estructurales de la glándula, etc.

Si a esto le sumamos la falta de rigurosidad delmédico en pesquisar patologías no relacionadas alembarazo, es que diagnosticamos a estas pacientes enestadios más avanzados. Se ha visto un retraso entre 3a 15 meses en comparación a pacientes sin embarazo.

ESTUDIO IMAGENOLÓGICO

Mamografía

La mamografía a menudo revela mamas muy densas, porlo que no se recomienda de rutina en estas pacientes. Eltamaño de la mama y la densidad del parénquima seincrementan durante el embarazo y la lactancia, por loque la efectividad de este método disminuye.

La sensibilidad es de 78% a 90%. Cabe destacarque en un tercio de las pacientes sólo se encontraránsignos secundarios de malignidad.

Se debe tener en cuenta la radiación fetal, que seestima en 0,004 Gy lo que es muy poco, consideran-do que dosis de 100 Gy se asocian a 1% de riesgo demalformaciones fetales y problemas del sistemanervioso central. Por lo tanto, se considera unmétodo seguro para el feto.

Ecografía mamaria

La ecografía mamaria ofrece una excelente ayuda enla evaluación mamaria sin riesgo fetal. Presenta unasensibilidad de 100% en la detección de masasmamarias. Además, detectan tumores adicionales en20% y metástasis axilares en 83%. Es el método dediagnóstico de elección durante el embarazo y lalactancia. Si hay sospecha, debe ser sometida deinmediato a biopsia percutánea.

Resonancia mamaria

No tiene indicación para el estudio de lesionesmamarias durante el embarazo.

Para el estudio de diseminación se puedenrealizar los siguientes exámenes:• Ecografía abdominal: para evaluación hepática

principalmente, es segura e inocua para el feto.• Radiografía de tórax: Se produce una exposición fetal

<0,01 cGy. Debe realizarse con protección fetal.• Cintigrama ósea: Con Tc 99 como medio de contras-

te. Se puede utilizar para la evaluación ósea de estaspacientes. La exposición es <0,02 cGy. Se debe tenerprecaución y realizar sobrehidratación parenteral ycateterización vesical por al menos 8 horas.

• TAC cerebro: Se debe realizar con protección fetal.

Biopsia de la mama

Frente a una lesión que se considere sospechosa sedebe realizar una biopsia sin demora.

Se recomienda el método menos invasivo y demayor rendimiento, el que variará según los recursosdisponibles y de la experiencia de cada grupo de trabajo.

La biopsia mamaria, sea percutánea medianteaguja gruesa o abierta con biopsia incisional se puederealizar con anestesia local o general, respectivamen-te, siendo seguro, sin consecuencias para el feto.

Hay que tener en cuenta, que por el aumento dela vascularización y cambios propios del embarazo,se presenta un mayor riesgo de hemorragias intrao-peratorias y de hematomas posterior a la biopsia.

Marcadores tumorales

En estas pacientes es un poco más complejo podermedir los niveles de receptores hormonales.

Método bioquímico: Se debe tener presente quela unión al ligando depende de la disponibilidad delreceptor no ligado. Puede dar falsos negativosporque los sitios activos del receptor se encuentranocupados. Hay 65% de falsos negativos.

Método inmunohistoquímico: Se tiñen todos losreceptores, ocupados o libres. Hay pocas publicacio-nes al respecto, pero en una se señala que la mayoríade los cánceres de mama durante el embarazopresentan receptores estrogénicos positivos.• HER 2/NEU: Al medir este oncogen, se encuentra

en 58% de las pacientes con embarazo, v/s 16%en las mujeres controles sin embarazo.

• BRCA 1- BRCA 2: La mutación de estos genes noestá suficientemente estudiada. Sólo en 2 estudiosde baja casuística señalan mayor frecuencia demutaciones en mujeres con cáncer y embarazo.

TRATAMIENTO

Además de tener las consideraciones propias de laenfermedad para plantear el adecuado tratamiento,


235

se debe considerar el efecto de cada uno de ellossobre el feto. Es por eso, que se hace más difícil latoma de decisiones y conlleva problemas éticosimportantes en algunos casos.

Debido a lo anterior, se hace fundamental cono-cer las alternativas de tratamiento disponible en estaspacientes, el momento adecuado de su utilización enrelación al período de la gestación y los efectosfinales que cada uno de ellos tiene.

Cirugía

La mayoría de los autores concluye que la cirugía deelección en estas pacientes es la mastectomía radicalmodificada. Se recomienda esperar hasta después delas 12 semanas de embarazo para evitar riesgo deabortos espontáneos.

Aunque la cirugía conservadora se considera segura,requiere radioterapia complementaria, la que está contra-indicada durante todo el embarazo. Se aconseja, por lotanto, realizar esta cirugía a partir del segundo a tercertrimestre y diferir la radioterapia hasta después del parto.

Se debe considerar la alternativa de la evaluacióndel ganglio centinela para el estudio axilar, en los casosque cumplan los criterios para su uso, aun cuando,sigue siendo controvertido. En los estudios realizados,la exposición fetal a la radiación es despreciable, pueslos umbrales alcanzados se encuentran muy por debajode los niveles para producir daño fetal.

Radioterapia

El riesgo fetal a la radiación es mayor en el primertrimestre e incluye teratogenicidad, aborto y neopla-sia infantil con desórdenes hematológicos.

Se estima que la dosis mínima para provocar dañofetal (muerte, malformaciones, deterioro intelectual ycánceres posteriores) es de 0,1 a 0,2 Gy. Con laradioterapia estándar a la pared torácica, la exposiciónfetal varía entre 0,05 a 2 Gy hacia el final del embarazo,pues el feto se acerca más a la zona irradiada.

Hay estudios en los que se ha realizado radioterapiacon protección fetal con blindaje de plomo y se hanobtenido recién nacidos sanos (poca casuística). Sinembargo, Hassey Dow sostiene que la mayor exposiciónal feto ocurre por dispersión interna, pese a la protecciónfetal, alcanzando niveles inaceptables (1 a 1,5 Gy).

Por todo lo anterior, la radioterapia está contrain-dicada en cualquier período del embarazo, pues nose puede garantizar la seguridad fetal. Sólo deberealizarse posterior al parto.

Quimioterapia

La quimioterapia está contraindicada en el primertrimestre del embarazo por el alto riesgo de malfor-maciones fetales (14% a 19%).

La quimioterapia en base a antraciclinas (FAC) enel segundo y tercer trimestre puede ser administradacon mínimo riesgo para el feto, teniendo presenteque hay una mayor probabilidad de restricción delcrecimiento intrauterino y parto prematuro.

La quimioterapia no debe administrarse despuésde las 35 semanas de embarazo ni durante lalactancia, por riesgo de mielosupresión fetal (10% a30%) en el recién nacido, sepsis y trombocitopenia.

El metotrexato está contraindicado durante todoel embarazo por el alto riesgo de teratogenicidad.

Con respecto al uso de taxanos, no existeevidencia de efecto deletéreo después del primertrimestre, aunque no hay grandes estudios con estadroga, por lo que se prefieren las antraciclinas.

Por último, con respecto a Herceptina, se puede usaren casos más extremos, por ejemplo en aquellas pacien-tes con cáncer mamario metastásico, y con el consenti-miento informado de la paciente, pues puede exponer alfeto a una probabilidad importante de sufrir oligoamnios.

Hormonoterapia

No debe ser usado el Tamoxifeno durante el embara-zo, por existir reporte de anomalías genitales fetalespor el uso de este medicamento.

La similitud del Tamoxifeno con el dietiletilbestrol,hacen posible que los fetos expuestos presenten a largoplazo efectos similares a los provocados por estecompuesto, es decir, carcinoma cervical de célulasclaras, incluso hasta 20 años después de su exposición.

Recomendaciones de tratamiento

1. Tratamiento locorregional estadios I y II:Primera mitad del embarazo: Mastectomía radicalmodificada sin radioterapia complementaria.Segunda mitad del embarazo: Se agrega la opción demastectomía parcial más vaciamiento axilar. Se espe-ra viabilidad fetal y radioterapia posterior al parto.

2. Tratamiento sistémico estadios I y II:Si existe indicación de quimioterapia adyuvante, serecomienda a partir de las 19 semanas de gestación.El embarazo debe continuar. El riesgo de abortoes mínimo.El aborto no influye en el pronóstico, por lo queno se recomienda la interrupción del embarazo.

3. Tratamiento en estadio III:Durante el embarazo se recomienda combinarcirugía y quimioterapia.La radioterapia se debe posponer hasta despuésdel parto.En la segunda mitad del embarazo puede conside-rarse quimioterapia neoadyuvante, eventual ciru-gía conservadora y radioterapia después del parto.

CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

236

PRONÓSTICO

No existe consenso sobre si el mal pronósticoobservado en este grupo de mujeres depende de unamayor agresividad tumoral propia del estado emba-razo-lactancia, o si este peor pronóstico es debido aun retraso en el diagnóstico y tratamiento, junto a laagresividad tumoral propia de las mujeres jóvenes.

Generalmente se presentan tumores más gran-des y mayor incidencia de metástasis gangliona-res axilares. Hasta en el 80% de los casos, laspropias pacientes se descubrieron el tumor, loque permite deducir la falta de examen clínicomamario rutinario.

La mayoría de las mujeres se diagnostican enestadio II a III (65% a 90%) comparado con 45% a66% de las no embarazadas.

El factor más decisivo en esto tiene relación enun diagnóstico más tardío de la enfermedad y nonecesariamente con el hiperestrogenismo, pues no

hay clara evidencia en que contribuya al desarrollo yrápido crecimiento del cáncer.

Embarazo posterior a cáncer de mama: El 7% delas mujeres fértiles tratadas se embarazan posterior-mente, y el 70% de ellas lo hacen en los 5 añossiguientes al tratamiento.

La mayor parte de los estudios indican que unnuevo embarazo no afecta el pronóstico. Inclusoalgunos demuestran un efecto protector, especial-mente cuando se espera más de 24 meses. Laevidencia disponible permite concluir que el emba-razo posterior al diagnóstico de cáncer de mama, almenos no empeora la sobrevida.

La interrupción del embarazo no mejora el pronóstico.Se recomienda esperar 2 años después del trata-

miento para un nuevo embarazo. Los embarazos enmujeres tratadas previamente por cáncer de mama,se deben considerar de alto riesgo, ya que existemayor probabilidad de complicaciones de parto,cesárea, parto pretérmino y bajo peso al nacer.


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Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.Profesor Asistente Departamento Cirugía, Facultad de Medici-na, Universidad de Chile.


ARTÍCULO


Reconstrucción mamaria

Paula Escobar O.

INTRODUCCIÓN

La mastectomía altera en forma drástica la anatomía en lamujer, se pierden la capacidad de lactancia y sensibilidadcutánea, y se produce una deformidad estética queafecta en forma importante la autoimagen corporal. Esteimpacto sicológico, con frecuencia produce ansiedad,síntomas depresivos y en ocasiones, trastornos en lafunción sexual y en la relación de pareja. La reconstruc-ción mamaria es el proceso mediante el cual, se intentarecuperar el volumen mamario extirpado, utilizandodistintas técnicas según la experiencia del cirujano, lascaracterísticas de la paciente, y también, de los recursosdisponibles. Se ha demostrado que con ésta se logramejorar la imagen corporal y la calidad de vida.

Se discuten en este artículo, las indicaciones ydistintas opciones quirúrgicas.

INDICACIONES

La reconstrucción mamaria, si bien tiene benefi-cios reconocidos, no constituye una cirugía esen-

cial que impacte en la sobrevida o que tenga uncarácter de urgente. Diversos trabajos han anali-zado la satisfacción y morbilidad de los procedi-mientos reconstructivos, lo que ha determinadoque existe un grupo de pacientes que, ya sea, porsu edad o enfermedades asociadas no seríanbuenas candidatas a una reconstrucción mamaria.Otro factor a considerar es el estadio del cáncer ysu pronóstico, con el objeto de evitar cirugíasinnecesarias a pacientes en etapas muy avanza-das. A pesar que existe consenso internacional enestos aspectos, cada centro define sus criterios deselección de pacientes acorde a su propia reali-dad.

En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, ademásde tener algunos criterios definidos previamente,discutimos cada caso en un comité quirúrgico, endonde se evalúa a la paciente y se discute conella el momento de la reconstrucción y tipo deprocedimiento. Las pacientes fumadoras, diabéti-cas no controladas, obesas y con patología siquiá-trica se evalúan una vez corregidas estassituaciones.

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Criterios de selección para reconstrucciónmamaria en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse• Enfermedad oncológica controlada• Ausencia de metástasis• Edad menor a 60 años• Pacientes sanas con morbilidad menor

Contraindicaciones absolutas de reconstrucciónmamaria en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse• Enfermedad cardiopulmonar severa• Hipertensión arterial no controlada• Diabetes Mellitus insulinodependiente• Enfermedad vascular• Obesidad mórbida

OPCIONES DE RECONSTRUCCIÓN

La reconstrucción mamaria habitualmente involucrados etapas, la recuperación del volumen mamario yen segunda instancia el complejo areola pezón. Estapuede realizarse utilizando implantes o mediante eluso de tejido autólogo. La elección de la opción autilizar depende de la forma y tamaño de la mamanativa, la ubicación y tamaño del tumor, la disponibi-lidad de tejidos alrededor de la mama y zonasdadoras, de la edad y riesgo quirúrgico de lapaciente y del tipo de terapia adyuvante.

La reconstrucción mamaria se sugiere realizar enforma inmediata a la mastectomía, y de preferenciacon ahorro de piel, lo que permite mantener la formay el surco mamario que determinan una aparienciamás natural. Sin embargo, esto no siempre esposible, ya que existen situaciones en que la reco-mendación es realizar el tratamiento oncológico yposteriormente, en forma diferida, la reconstrucción.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON IMPLANTES

Las opciones de reconstrucción actual con implantes,incluyen las prótesis definitivas o ajustables, lareconstrucción en dos etapas con expansión seguidode implantes y el uso de prótesis asociado a tejidosautólogos (Figura 1).

El uso de prótesis exclusivas, se prefiere en laspacientes con mamas de tamaño medio a pequeñas,sin ptosis y con zona receptora con piel y músculos debuena calidad que permitan una cobertura completadel implante. Es el procedimiento quirúrgico másabreviado, por lo que se puede utilizar en pacientesmayores, o aquellas que no deseen o toleren otrascirugías, ya que el resultado estético puede tener

limitaciones. Se contraindica su uso asociado a radio-terapia por la alta tasa de complicaciones como laextrusión de implantes, infecciones y alta posibilidadde producirse retracción periprotésica.

La reconstrucción en dos etapas implica la expan-sión del tejido nativo mediante un dispositivo que seinsufla con suero fisiológico en forma paulatina hastalograr el volumen esperado, habitualmente después de8 semanas. El uso de expansores, con distintos tipos deválvula de llenado (imantadas o remotas) se hapopularizado en nuestro medio en el último tiempo, enparte por la mayor simplicidad relativa de la técnica enrelación a colgajos, y también porque la ley GEScontempla y costea la reconstrucción mamaria comoparte del tratamiento. El expansor se sitúa en unbolsillo retropectoral y bajo el músculo serrato anteriordel mismo modo que un implante, se deja in situ poralgunos meses hasta lograr una caída esperada, y secambia por una prótesis definitiva (Figuras 2a, 2b).

La asociación de prótesis a tejidos autólogos seutiliza en las pacientes que han perdido volumenmamario y además tienen la piel dañada o ausenteen la zona receptora. El colgajo aporta tejido paracubrir la prótesis y el implante aporta el volumen. Laasociación de tejido autólogo a la reconstrucción conimplantes aumenta la magnitud del procedimientoquirúrgico, la morbilidad y las complicaciones por loque se reserva para pacientes seleccionadas.

Los implantes pueden ser de suero fisiológico ode silicona, los que pueden ser lisos o texturizados yde forma anatómica o redonda. Se prefieren los desilicona por ser más suaves, permanentes en suforma en el tiempo y consistencia más natural.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON TEJIDO AUTÓLOGO

El volumen mamario puede ser reconstruido utilizan-do tejido de la propia paciente.

Figura 1. Expansores anatómicos con distintos tipos deválvula e implante anatómico.


239

Se ha descrito una gran variedad de sitios donan-tes: abdomen, dorsal, glúteos, muslos y epiplón. Entodos estos casos un colgajo de tejido es transferidode la zona donante a la zona receptora, a través de uncolgajo pediculado (con irrigación propia) o libre(requiere anastomosis microvascular a otros vasos).

El colgajo pediculado miocutáneo más conocido esel recto abdominal transverso (TRAM), que extirpa elexceso de piel y grasa de la región infraumbilicalsuprayacente al recto abdominal que se irriga desde laarteria epigástrica superior. Una vez disecado se trans-fiere a la zona mamaria a través de un túnel subcutáneoabdominal (Figuras 3a, 3b). Es una cirugía extensa, noexenta de complicaciones principalmente en la regiónabdominal donde se producen debilidades de la paredque se manifiestan como hernias.

El resultado cosmético de este colgajo es muyauspicioso, estable en el largo plazo y recrea una mama

de aspecto y consistencia natural, principalmente cuan-do se ha logrado conservar la piel en la mastectomía.Requiere de cirujanos experimentados y pacientesdispuestas a una recuperación posoperatoria algo máslenta, ya que el abdomen debe ser cerrado utilizandouna malla. Por esta razón no se recomienda enpacientes que deseen embarazarse tras el tratamiento.

El colgajo de dorsal ancho, se extrae de laespalda de la paciente y utiliza los vasos toracodorsa-les para sustentar el tejido cutáneo y adipososuprayacente al músculo dorsal ancho, el que se rotaa través de un túnel subcutáneo hasta la paredanterior (Figura 4). Por la disposición del músculo yvasos y por la cantidad limitada de tejido excedenteen la zona, este colgajo no permite reconstruirmamas de volumen importante y con frecuenciatiene que asociarse una prótesis. Es un colgajo conpocas complicaciones que no logra cubrir adecuada-

Figura 2a. Expansor con válvula imantada en proceso deexpansión. Reemplazo de expansor por prótesis definitiva.

Figura 2b. Reconstrucción bilateral con prótesis.

Figura 3a. TRAM pediculado. (Gentileza Dr. Peter Cordeiro). Figura 3b. TRAM derecho más reconstrucción. Complejoaréola-pezón.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

240

mente defectos de cuadrantes internos, pero de unacomplejidad quirúrgica moderada lo que permiteutilizarlo en un gran número de pacientes.

De los colgajos libres, se utilizan el miocutáneotransverso abdominal (TRAM libre), el perforante profun-da de epigástrica inferior (DIEP), el perforante superficialde epigástrica inferior (SIEP) y el de arteria perforantesuperior glútea (SGAP). El concepto es realizar ladisección o «cosecha» de colgajo sustentando en algunaarteria perforante con el objeto de limitar la resecciónmuscular de la zona donante y por lo tanto de minimizarsus complicaciones y defectos. Esto implica una anasto-mosis microvascular en la región receptora que sueledemorar varias horas, requiere cirujanos altamente adies-trados, y ante una complicación puede perderse elcolgajo completo. Se realiza en centros muy especializa-dos y en pacientes muy seleccionadas.

Puntos a considerar• Cualquier procedimiento reconstructivo supone

más riesgos y complicaciones que la mastectomíapor sí sola, lo que debe ser aclarado a las pacientes.

• La reconstrucción mamaria no debe retrasar eltratamiento oncológico y menos interferir con éste.

• Hay pacientes que por características personaleso de la enfermedad no son susceptibles de serreconstruidas.

• La reconstrucción mamaria es un proceso, no unacirugía de una etapa.


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Figura 4. Colgajo de dorsal ancho más prótesis. (GentilezaDr. Peter Cordeiro).


241

Médico, Radioterapeuta, Instituto de Radio Medicina (IRAM).


ARTÍCULO


Radioterapia en cáncer de mama

Patricio Olfos G.

INTRODUCCIÓN

La radioterapia es un tratamiento que se utiliza desdehace un siglo, y ha evolucionado con los avancescientíficos de la física, de la oncología y de lacomputación, mejorando tanto los equipos como laprecisión, calidad e indicación de los tratamientos.

La radioterapia, también llamada terapia con rayosX o irradiación, es el uso de un tipo de energía llamadaradiación ionizante para destruir las células neoplásicasy reducir el tamaño de los tumores. La radioterapialesiona las células en el área que recibe tratamiento aldañar su material genético y hace imposible quecrezcan y se dividan. Aunque la radiación daña lascélulas cancerosas así como las normales, muchascélulas normales se recuperan de los efectos de laradiación y funcionan en forma posterior adecuada-mente. El objeto de la radioterapia es destruir el mayornúmero posible de células cancerosas y limitar el dañoque sufre el tejido sano (NCI-USA).

En cáncer de mama, la radioterapia se puedeadministrar en varias formas diferentes, aunque lairradiación externa es la que habitualmente se usacomo tratamiento, pudiéndose aplicar:• Después de una mastectomía• En combinación con quimioterapia• En forma previa a la cirugía para disminuir el

volumen tumoral y convertir una paciente “ino-perable” en “operable”.

• En forma paliativa, para disminuir el tamaño deltumor y/o aplacar el dolor.

Un radioterapeuta o radio-oncólogo, planificaráel tratamiento radioactivo apoyado por todos losantecedentes médicos, examen físico e informe de labiopsia, no existiendo límite o diferencias por edad.

El área a tratar puede comprender sólo la mamaenferma o incluir algunas o todas las zonas dedrenaje que normalmente siguen las células tumora-les (axilar, supraclavicular, mamaria interna).

El tratamiento suele durar entre 5 a 7 semanas,todos los días de lunes a viernes, dura unos pocosminutos, no es doloroso y la paciente no quedaradioactiva, por lo que puede mantenerse al lado odormir con cualquier persona. No se cae el pelo, sepuede bañar, y normalmente no hay restricciones enla alimentación o medicación.

La dosis y campos a irradiar se planifican enforma minuciosa para cada paciente.

El o los campos a tratar se marcarán con una tintaque permanecerá en la piel durante todo el trata-miento, además de algunos puntos de tatuaje, paraasegurar que la radiación se aplique en el área exactaque se planificó.

El radioterapeuta vigilará diligentemente, la inten-sidad, duración y el área que se está tratando y elpaciente tendrá exámenes físicos regulares duranteel curso de su tratamiento.

242

Objetivos de la radioterapia

• Prevenir que el tumor recurra localmente• Mejorar la sobrevida global• Hacer posible, en la mayoría de los casos,

conservar la mama con óptimo resultado estético.

La radioterapia adyuvante posmastectomía efec-tuada con técnicas adecuadas mejora el controllocal, reduciendo en 2/3 las recidivas locales entodas las pacientes, y mejora la supervivencia globaly causa específica en todas las pacientes con axilapositiva, sin relación con el número de linfonodospositivos. La cirugía conservadora seguida de radio-terapia es equivalente a la mastectomía sola, aun engrupos de menor edad. El metaanálisis de ensayosde distribución aleatoria publicado en 2005, en quese analizan 42.000 pacientes tratados con técnicasrelativamente modernas de radioterapia y un segui-miento maduro muestran que el uso de radioterapiaadyuvante, ya sea posmastectomía o poscirugíaconservadora se asocia no sólo a mejor control localsino que también a mejor sobrevida global y causaespecífica, evitando una muerte por cáncer porcada cuatro recidivas prevenidas. Este efecto esigual en todas las pacientes, independiente de laedad, características tumorales, terapias sistémicas yépoca del estudio.

En estadios precoces de la enfermedad, unestudio mostró que el 95% de las mujeres, preferíanla mastectomía parcial o tumorectomía o lumpecto-mía seguido de radioterapia a la extirpación comple-ta de la glándula.

La conservación de la mama, con buen resultadoestético no sólo mejora la tolerancia psicológica de lapaciente, sino, la aceptación de la enfermedad,capacidad de relación social y femineidad, mejoran-do su autoestima.

Indicaciones de Radioterapia, RecomendacionesConsenso Nacional de Mama 2009

• Se recomienda efectuar radioterapia después demastectomía cuando la axila es positiva, indepen-diente del número de linfonodos comprometidos.

• Se recomienda efectuar radioterapia posoperato-ria en todas las pacientes sometidas a mastecto-mía parcial.

EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES

Pueden ocurrir efectos secundarios tempranos odurante la irradiación e incluyen:• Cambios en la coloración de la piel en el área

tratada como: enrojecimiento, aumento de lapigmentación, descamación seca o húmeda.

• Molestias al tragar.• Cansancio general o fatiga hacia el final del

tratamiento.En la mayoría de los casos, estos efectos son

temporales y la piel bajo cuidados simples, volverá atomar una coloración normal.

Los efectos secundarios tardíos, son aquellos quesuceden después de dos meses de haber finalizadoel tratamiento con irradiación, son muy poco fre-cuentes y de más difícil resolución, e incluyen:• Fibrosis o endurecimiento de la piel en algunas zonas.• Aparición de circulación colateral llamadas telan-

gectasias.• Hinchazón del brazo.• Disminución del tamaño de la glándula mamaria.• Edema de la mama.

En general, la incidencia de estos efectos, estánrelacionados al grado de la enfermedad que obliga aloncólogo a usar distintas combinaciones de áreas atratar o combinaciones de distintos tratamientosquirúrgicos y de quimioterapia.


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Oncólogos Médicos, Sección de Oncología,Hospital del Salvador

E mail: salas72gmail.com

ARTÍCULO


Manejo sistémico del cáncer de mama

Claudio Salas F, Marta Palma L.

El cáncer de mama es la neoplasia maligna másfrecuente en las mujeres occidentales, ya que enalgún momento de la vida afectará a una de cada 10mujeres. En Chile es la segunda causa de muerteentre las mujeres, con una tasa de mortalidad de13,2/100.000 habitantes y se calcula una incidenciade 31,7/100.000 en mujeres mayores de 15 años,según datos publicados.

Los objetivos del tratamiento en etapas tempranasson la curación (adyuvancia) mientras que en etapasavanzadas son el alivio sintomático y prolongaciónde la sobrevida (paliación).

A pesar de los avances logrados en las últimasdécadas, actualmente el cáncer de mama es incura-ble en etapa metastásica. Sin embargo, gracias aldesarrollo tanto de tratamiento sistémico como local,se ha observado una significativa prolongación de lasobrevida, que alcanza los 24 meses aproximada-mente, como también una significativa mejoría en lacalidad de vida, ya que se controlan los síntomascomo fatiga, anorexia, disnea, dolor.

En nuestro país la gran mayoría de las pacientespresentan cáncer de mama en etapa temprana, porejemplo, los datos nacionales consolidados reporta-dos por 23 servicios de salud del país el año 2001mostraron que el cáncer in situ se presentó en 4%,estados I y II en 63%, estado III en 27% y estado IVen 6%.

Las mujeres con cáncer temprano pueden recurriren un porcentaje variable de 30% a 80% en unperiodo de 10 años, dependiendo de la extensión dela enfermedad al momento del diagnóstico, perotambién del perfil molecular de ésta.

En la medida que la ciencia progresa aumenta elconocimiento del comportamiento tumoral de estaenfermedad, reconociéndose una forma más agresivade cáncer de mama, el HER 2+. Esto significa que el20% de las portadoras de cáncer de mama en Chile,presenta un peor pronóstico, con una alta tasa derecurrencia en los primeros años y menor sobrevida.El cáncer de mama HER 2+ es aquel que expresa enla célula tumoral una proteína de membrana queactiva una vía de transducción que induce la prolife-ración, inhibe la apoptosis (muerte celular programa-da) y facilita el desarrollo de metástasis. Son estascaracterísticas las que les confieren un peor pronósti-co a las mujeres que lo padecen.

Otro perfil molecular que ofrece un peor pronós-tico es el llamado triple negativo, es decir que noexpresa los receptores de estrógeno, progesterona niHER 2. También presenta una alta tasa proliferativa,pero además ofrece una restricción en los recursosterapéuticos disponibles, ya que no es susceptible demanipulación hormonal ni con terapias específicascontra el HER 2 y las herramientas disponibles son lacirugía, radioterapia y quimioterapia solamente.

246

Las pacientes con mejor comportamiento sonaquellas que se presentan con tumores pequeños,bien diferenciados, sin compromiso axilar y conexpresión intensa de los receptores hormonales yHER 2 negativos.

El control del cáncer de mama en etapas tempra-nas y avanzadas se logra mediante la cirugía, laradioterapia y el tratamiento sistémico. En esteúltimo se incluyen la quimioterapia, la hormonotera-pia y las terapias biológicas.

Se entiende por quimioterapia al empleo dedrogas citotóxicas administradas en su mayoría porvía endovenosa, pero algunas también pueden serpor vía oral. En general, ellas actúan inhibiendo pordistintos mecanismos la replicación celular o lasíntesis de proteínas. Las toxicidades más frecuentesincluyen la mielosupresión, náuseas y vómitos, neu-rotoxicidad, neuropatía y alopecia. En los últimos 20años se han desarrollado medicamentos de soporteque permiten mejorar la tolerancia a la quimiotera-pia, como por ejemplo antieméticos potentes (vómi-tos), y factores estimulantes de colonia(mielosupresión); de este modo se mejora la calidadde vida de los pacientes.

El cáncer de mama es hormonosensible cuandoexpresa los receptores de estrógeno y/o progestero-na, lo que permite su manipulación. Existen diversasclases de hormonoterapia. El más conocido es elTamoxifeno que se considera como modulador delreceptor ya que en algunos tejidos actúa comoagonista (hueso) y en otros como antagonista (cán-cer de mama), útil en adyuvancia y etapa metastási-ca. Otro grupo de fármacos son los llamadosinhibidores de aromatasa, los que actúan a nivel dela enzima aromatasa que convierte los andrógenos

de síntesis suprarrenal en estrógeno, siendo estaconversión periférica la principal fuente de estradiolen la mujer posmenopáusica. Por ello está indicadoen esta etapa de la vida, tanto a título adyuvantecomo paliativo. Finalmente, los antiestrógenos purosson una nueva clase de hormonoterapia útil en etapametastásica.

Entre las terapias biológicas podemos nombrar atrastuzumab y lapatinib, ambos agentes target contrael receptor HER -2. Trastuzumab es anticuerpomonoclonal contra el dominio extracelular de laproteína HER 2 que mediante activación del sistemainmunológico induce la muerte de la célula tumoral,como también induce apoptosis, y que por otrosmecanismos logra controlar mejor esta enfermedad,tanto en etapas tempranas (adyuvancia) como metas-tásica (paliativo). Lapatinib también actúa en laproteína HER 2 pero su mecanismo de acción esdiferente ya que éste es una molécula pequeña queinhibe el dominio intracitoplasmático tirosina quina-sa, inhibiendo la dimerización y posterior activaciónde este receptor. Los estudios publicados muestransu actividad en etapa metastásica, mientras que estánen marcha los estudios de adyuvancia y neoadyuvan-cia.

En resumen el conocimiento de la biología delcáncer ha permitido mejorar el cuidado de lasmujeres portadoras de esta enfermedad, con nuevasherramientas terapéuticas pero también adaptando eltratamiento al perfil molecular y riesgo de la pacien-te. Esperamos que en los próximos años presencie-mos el advenimiento de la medicina personalizadaque consiste en adaptar las decisiones terapéuticassegún un complejo análisis de la biología tumoral dela enfermedad.


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Médico, Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad dePatología Mamaria, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse.


ARTÍCULO


Tamoxifeno y patología ginecológica

Karen Junemann U.

Los moduladores selectivos de los receptores deestrógenos (SERMS) son inhibidores competitivos delos estrógenos, presentando una actividad biológicaque va desde antagonista completo a agonista par-cial. La acción en el receptor de estrógenos se puederesumir como unión del SERM al receptor, lo queprovoca un cambio en la estructura terciaria de ésteque es imperfecto, pero que igual logra una forma-ción de un complejo que mantiene la actividadtranscripcional del receptor.

El Tamoxifeno (TMX) se considera como eltratamiento adyuvante estándar en cáncer de mamadebido a que éste disminuye la incidencia de cánceren la mama ipsilateral (recurrencia) en 47% ycontralateral en aproximadamente 50%. Además dis-minuye el riesgo de muerte en 10% a 25% en laspacientes con o sin axila positiva.

También se considera como agente quimiopre-ventivo en mujeres con predisposición genética ocon biopsias previas que confirmen hiperplasiaductal o lobulillar atípica, disminuyendo la inciden-cia de cáncer invasor en 50%.

Debido a que el cambio en la estructura terciariaes imperfecto los efectos del tamoxifeno varíansegún el órgano diana y la edad fisiológica de laspacientes. Es decir, en una paciente premenopáusicaa nivel del hipotálamo tiene una acción antagonista

de estrógenos, por lo que actuaría como inductor dela ovulación. En una paciente posmenopáusica, encambio, a nivel del hipotálamo actuaría como ago-nista de estrógeno, por lo que disminuiría lossíntomas vasomotores.

A grandes rasgos los efectos serían agonistas enendometrio, hueso e hígado y antagonista de lamama.

Debido al uso masivo de este medicamento en eltratamiento de nuestras pacientes y al alto impactoque puede provocar en el ámbito ginecológico, sehace necesario conocer los alcances y manejarlosadecuadamente.

En la Figura 1 se grafican algunos de los efectosdel tamoxifeno, sin duda los más temidos son losvasculares (tromboembolismo pulmonar y trombosisvenosas profundas) y la neoplasia endometrial.

El TMX aumenta la incidencia de patologíaginecológica benigna y maligna. Con respecto a lapatología benigna, el 20% desarrollará irritaciónvulvovaginal, sequedad vaginal y bochornos, comoasí también dispareunia y disminución importante dela líbido. En las pacientes premenopáusica 25%presentará amenorrea. Se observan, además, fre-cuentemente quistes simples ováricos, desórdenesmenstruales, metrorragia, y en las usuarias de largadata, un hipoestrogenismo genital marcado que es

248

informado en el Papanicolaou. El tamoxifeno noproduce ni anticipa la menopausia.

Uno de los efectos más llamativos e importanteses a nivel endometrial. Se pueden encontrar diferen-tes lesiones, benignas como pólipos e hiperplasiaendometrial y más raramente, malignas tales comopólipos malignos y cáncer de endometrio.

Estudios en que se ha evaluado el endometrio conhisteroscopía e histología previo al inicio del uso deTMX y durante el tratamiento con el mismo, revelanaparición de novo de pólipos en hasta 27% de loscasos. Otro hallazgo muy común, es la hiperplasiaendometrial, existe una mayor tasa de hiperplasiasimple y compleja (con o sin atipias) en pacientes conTMX comparado con aquellas que no lo usan.

Esta hiperplasia se ve mayormente en las pacien-tes con TMX que sangran versus las que no sangran(p 0,0001), y en general es asociado al tiempo de usodel tamoxifeno.

PÓLIPOS

• Es la patología más frecuentemente asociada aluso del TMX (8%-36%).Los pólipos en estas pacientes son con mayor

frecuencia múltiples y más grandes que los que se ven

habitualmente en pacientes no usuarias de tamoxifeno.Se asocian con sangrado endometrial fuera de ciclo osangrado intermitente en pacientes posmenopáusicas,aunque pueden presentarse en pacientes asintomáticas.

Se ha reportado transformación maligna en 3% a11% de los pólipos biopsiados en pacientes conTMX, el 50% de ellos produce sangrado. No habríacorrelación entre el tamaño del pólipo y la duracióndel tratamiento, por lo tanto, frente a la sospecha, esnecesario realizar una histeroscopía, como ideal paravisualizar la lesión y extirparla en forma completa. Labiopsia aspirativa por Pipelle puede no ser represen-tativa y salir negativa.

CÁNCER DE ENDOMETRIO

• Existen múltiples estudios que lo asocian al usode TMX.En 1985 Killackey reportó por primera vez, la

asociación entre uso de TMX y cáncer de endome-trio. La asociación descrita oscila entre 0,6% y 15,2%.Actualmente hay consenso en que el TMX aumenta-ría 2-3 veces el riesgo de desarrollar cáncer en laspacientes posmenopáusicas. Lo más llamativo enestas pacientes es que todas ellas son sintomáticas,es decir, presentan sangrado.

Figura 1.


249

Se han descrito diversos factores relacionados:a. Duración del TMX:

A mayor tiempo de uso, mayor riesgo. Jordan yAssikis vieron el doble de casos en pacientes quefueron tratadas por 2 años con TMX. En trabajos a5 años se vio aumento del riesgo durante todo eltiempo de uso.Las diferencias entre 2 y 5 años fue significativa(p <0,01) con una mediana de 40 meses.

b. Dosis acumulativa:Existe asociación entre mayor dosis y mayorriesgo, se ha descrito que 35 g sería la dosiscrítica, por lo que se ha establecido una dosisterapéutica para el cáncer pero más segura parael endometrio que ha sido establecida en 20 g.

c. Malignidad:Los cánceres en pacientes usuarias de TMX seríanmás avanzados y de peor pronóstico presentandotasas de mortalidad 33,3% vs 2,6% y una tasa desobrevida a 5 años de 40% vs 64%.Además, las formas histológicas serían más malig-nas, encontrándose los tipos histológicos serosospapilares, tumores mullerianos mixtos y/o decélulas claras en un mayor porcentaje (21,4% vs1,5% de los casos).

EVALUACIÓN GINECOLÓGICA

En el 2004, Brockbank en Londres, realizó un estudiosobre manejo ginecológico de pacientes con TMX y

pacientes sin TMX, resultando en 46% de casos falsospositivos. Lahti en 1993, realizó lo mismo y concluyóque con grosores mayores a 5 mm, 51,2% de loscasos no tiene patología.

El mejor límite sería 15 mm, dado que presentauna sensibilidad de 37,9%, una especificidad de87,2%, un valor predictivo positivo de 87,2% y unvalor predictivo negativo de 70,2%. De esta manerahay que tener en claro que estos resultados implicanque el 62,2% de las patologías endometriales queda-rían subdiagnosticadas y que se realizarían 78,5% debiopsias de más.

Se asume que la incidencia anual de cáncer deendometrio en mujeres con TMX es de 2 x 1.000usuarias, y el 15% de estos cánceres mueren.

Un examen de screening sería aquél que logredisminuir esta mortalidad de 0,002 x 0,15 = 0,0003 detodas las pacientes tratadas con TMX. Por lo tanto,aun con sensibilidades y especificidades apropiadaspara el screening en mujeres asintomáticas, éste nose justificaría en términos de reducción de la mortali-dad ni tampoco desde el punto de vista económico.

Es así como el Royal Collage of Obstetricians andGyneacologists publicó recomendaciones en base aevidencia tipo C. En aquellas mujeres con sangradoanormal, se sugirió realizar una biopsia tipo Pipelle.Si ésta es negativa, se debe realizar una histerosco-pía. Esto se presenta en la Figura 2.

En el año 2000, la Unidad de Patología Mamaria(en esa época operaba en Hospital del Salvador)revisó y analizó la experiencia en pacientes usuarias

Figura 2. Algoritmo de manejo según Royal Collage ofObstetricians and Gyneacologists.

Pre TTO

Historia ClínicaPAP

Ex. Pélvico

SintomáticaPipelle

Ex pélvico anualPAP anualEducación

+

-

-

HTC

encontró que 94,7% de los ginecólogos y 87%de los oncólogos, no tienen un protocolo demanejo. Ninguno investiga presencia o ausenciade patología previa al uso de TMX y el 76,9%deriva a la paciente cuando es sintomática.

Los métodos de evaluación de las pacientessintomáticas difieren, siendo los métodos másusados la ecografía y la biopsia endometrial.

Ecografía

El TMX causa gran distorsión de la uniónendometrial-miometrial. El endometrio se tornaatrófico con proliferación estromal periglandulary dilatación quística, lo cual genera la visiónultrasonográfica de un endometrio engrosado.

No existe consenso en cuanto al grosorendometrial normal o anormal en estas pacien-tes asintomáticas, sin embargo, se ve máspatología a mayor grosor endometrial.

Love en 1999, realizó histeroscopías enpacientes con endometrios mayores a 5 mm, enun grupo de 357 pacientes con TMX vs 130

TAMOXIFENO Y PATOLOGÍA GINECOLÓGICA

250

de tamoxifeno y patología endometrial. Ésta, seresume a continuación.

Se analizaron las fichas de las 123 pacientes concáncer de mama notificados en el año 2000. De 50registros completos, 35 pacientes usaban TMX. Delas 35 pacientes, 11,43% tuvo sangramiento (4/35).Estas últimas, fueron todas evaluadas con Pipelle y/o HTC.• Ninguna histología reveló cáncer y/o lesiones

precursoras.• La edad promedio de sangramiento fue de 53,5

años (44-61).• El tiempo promedio de uso de TMX fue de 31,5

meses (6-48).

Sin embargo, con mejores registros y seguimientosmás prolongados, la situación actual es diferente.Existen 5 casos de cáncer de endometrio tras cáncer demamas, en control en Unidad de Oncología desde sucreación en el año 2002. En 2 pacientes, el diagnósticode cáncer de endometrio se realizó durante el primeraño de uso de TMX (2 y 10 meses, respectivamente).

En suma, en la Unidad de Patología Mamaria delServicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr.Luis Tisné Brousse, no se indica ecografía transvagi-nal de rutina a pacientes usuarias de tamoxifeno queestén asintomáticas. En aquellas, que evolucionancon sangrado genital, el manejo incluye siempre elestudio histológico endometrial.


– PRITCHARD K. Adjuvant hormonal therapy for earlystage breast cancer. Uptodate 2005.

– BROCKBANK EC, GHAEM-MAGHAMI S, BRIDGES JE. Gy-naecological management of women on Tamoxi-fen: a national questionnaire survey. J Obstet

Gynaecol 2004; 24: 675-9.– COHEN I. Endometral pathologies associated with

postmenopausal tamoxifen treatment. Gynecol COL2004; 94: 256-66.

– ESCOBAR P. Utero y Tamoxifeno. Rev Chil Obstet yGinecol 2000; 5: 412-6.


251

Médico, Especialista en Obstetricia y Ginecología, Especialista enGinecología Oncológica, Jefe Unidad Patología Mamaria, Serviciode Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.


ARTÍCULO


Normativa de derivación aUnidad de Patología MamariaHospital Dr. Luis Tisné BrousseMiguel Celis M.

Con el advenimiento de las Garantías Explícitas enSalud (GES) para cáncer de mama a partir de julio de2005, se redefinieron las prioridades en la derivaciónmastológica, lo que obligó a adecuar la gestión ensalud para lograr cumplir con el objetivo de dargarantía de acceso a especialistas a la paciente consospecha de cáncer de mama. Esto se tradujo en lanecesidad de hacer eficiente el uso de los recursosfísicos y humanos de la Unidad de Patología Mama-ria (UPM) del Servicio de Obstetricia y Ginecologíadel Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Servicio de SaludMetropolitano Oriente (SSMO), lo cual obligó aestablecer y aplicar normas claras en cuanto a laderivación por patología benigna y al buen cumpli-miento en la derivación por sospecha de patologíamaligna (derivación AUGE), para evitar la saturacióninapropiada del sistema.

Desde el nacimiento de la Unidad en agosto de2002 a la fecha, el número de pacientes por cáncerha ido incrementándose, siendo inicialmente alre-dedor de 110 pacientes anuales y al año 2007 con192 casos nuevos, representando una incidenciaestimada de 37,6 por 100.000 habitantes. Esto, conporcentajes de cumplimiento auge promedio cer-canos a 98%, en forma importante, debido a la

aplicación estricta de derivación hacia nuestraUPM en el nivel secundario y terciario. Hay quedestacar que durante el año 2008 hubo 1.139derivaciones a nuestra UPM, siendo el 48,6% porderivación AUGE lo que conlleva ocupar granparte de nuestros recursos en el manejo de estaspacientes en los plazos establecidos, con rendi-miento de alrededor 1.100 atenciones mensualesglobales en la UPM.

El cáncer de mama constituye una patología dealta prevalencia tanto a nivel mundial como ennuestro país. En la actualidad se estima se presentaráen 1 de cada 10 mujeres.

En nuestro país la mortalidad por cáncer demama ha presentado un progresivo aumento en losúltimos 20 años, constituyendo actualmente, la se-gunda causa de muerte por cáncer entre las mujerescon una tasa de 13,5 por 100.000 mujeres (MINSAL2006).

El 50% de las pacientes que fallecen están en elgrupo de edad productiva (35 a 65 años) lo cualconlleva para el país una pérdida económica agrega-da.

En Chile a partir de 1995 se crea el ProgramaNacional de Cáncer de Mama, cuyo objetivo era

252

disminuir la mortalidad por esta patología a través dela pesquisa de cánceres en etapas I y II, realizandotratamientos adecuados y oportunos. Es un programade prevención, pesquisa, diagnóstico, tratamiento yseguimiento del cáncer de mama. Sus actividades depesquisa están insertas dentro de las actividades delPrograma de Salud de la Mujer y del Examen deSalud del Adulto (ESPA).

El programa nacional consiste en:• Examen físico de mama (EFM) protocolizado,

realizado por matrona capacitada y la enseñanzadel Autoexamen de Mama (AEM).

• Es un examen gratuito realizado en los Consulto-rios del Nivel Primario de Atención de Salud(APS).

• Esta intervención está focalizada en poblaciónfemenina asintomática entre 35 a 64 años con unaperiodicidad de 3 años y si existen antecedentesde cáncer de mama familiar (madre, hermana,tías maternas), se realiza anualmente.

• El examen físico de mama también se realiza enmujeres menores de 35 años y mayores de 65años, que consultan por sintomatología de pato-logía mamaria.

• En todo caso sospechoso de probable patologíamaligna (PPM) se le debe solicitar mamografíabilateral en el nivel de atención primaria de salud(2001, mamografía en programa de resolución deespecialidades en APS).

En cuanto a las normas de derivación a laUnidad de Patología Mamaria del Nivel Secundariode Atención, en relación a patología benignadeben “definirse claramente en cada Servicio deSalud”, manteniendo las orientaciones y recomen-daciones del Programa Nacional de acuerdo alOrdinario N° B 232/ 2479 del 12 julio de 2005 de laSubsecretaría de Salud Pública, y en cuanto apatología maligna cumpliendo el decreto N° 170que aprueba garantías explícitas de la Ley AUGEN° 19.966, publicada en el Diario Oficial el 28 deenero de 2005.

En el SSMO se han redefinido en relación a lasnecesidades ya expuestas desde el 2005, y estableci-das en el Ord. 786 del 17 de abril 2006 para patologíabenigna, como siguen:• Mujeres con Probable Patología Benigna de la

Mama (PBM).– Condición fibroquística con quistes simples

mayores de 3 cm o sólido-quísticos.– Ectasia ductal complicada: absceso subareolar

o fístulas mamarias.– Mastitis no puerperal o puerperal que no

responden a tratamientos de primera línea.

– Tumores de aspecto benigno clínicos y/oimagenológicos.

– Lesiones compatibles con papilomas intra-quísticos por ecografía.

– Ginecomastias, mamas supernumerarias uotras alteraciones congénitas y alteracionestróficas de la mama que lo ameriten (depen-diendo de la edad y alteración de calidad devida).

– Lesiones mamarias biopsiadas de alto riesgo:hiperplasias ductales o lobulillares con atipía,o CLIS.

• Mujeres con Probable Patología Maligna de laMama (PPM) derivación AUGE mamas.– Lesiones clínicas sospechosas evidentes (tu-

mor irregular indurado, nódulo axilar sospe-choso; alteraciones del pezón (derramehemático, sospecha enfermedad de Paget),alteraciones de la piel de la mama (retracción,ulceración, sospecha cáncer inflamatorio).

– Alteraciones mamográficas y/o ecotomográfi-cas sospechosas de malignidad (BIRADS 4, 5ó 6).

– Se debe propender a que las personas quesean derivadas a la UPM sean aquellas con uninforme de mamografía sospechoso de cán-cer.

En aquellos casos en que no se pueda disponeren forma oportuna de mamografía en el NivelPrimario de atención y que clínicamente correspondaa “Probable Patología Maligna”, según definición delPrograma Nacional de Cáncer de Mama, la personapuede derivarse sin mamografía, la cual deberá sersolicitada en la UPM o Nivel de Especialidad (Decre-to Supremo N° 44, de 31 de Enero de 2007 quemodifica normas técnicas de la ley N° 19.966 deGarantías de Salud) (Figura 1).

La Ley AUGE para cáncer de mama establece elacceso y oportunidad de atención de la pacientemayor de 15 años dentro de plazos establecidos en lasiguiente distribución:

Derivación a Unidad de Patología Mamaria– Dentro de 30 días desde la consulta a nivel

primario la paciente accederá a evaluación con elespecialista en mastología. Toda persona que,luego de una mamografía o ecografía mamaria, sesospeche tiene cáncer de mama tendrá garantiza-da la atención por un médico especialista dentrode 30 días desde la solicitud de interconsulta. Encaso de manifestación clínica evidente de cáncerde mama, no será exigible la mamografía para lainterconsulta a especialista.


253

Seguimiento– Se garantiza que dentro de 90 días desde termina-

do el tratamiento la persona será evaluada por unmédico especialista en le solicitará los exámenespara seguimiento del problema de salud.

La eficiencia en los rendimientos en el SSMO y elcumplimiento de los plazos AUGE obedece, ademásde la correcta aplicación de la normativa de deriva-ción de PBM y PMM, a la implementación en la redasistencial de la interconsulta por internet (rezebra) yal permanente perfeccionamiento a los encargadosde programas en APS por parte del equipo deprofesionales del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

Figura 1. Flujograma de actividades Programa Cáncer de Mama.

Confirmación diagnóstica y etapificación– Dentro de 45 días desde la consulta con el

especialista la persona accederá a los exámenespara confirmar diagnóstico (biopsia) y para com-pletar el estudio de avance de la enfermedad(etapificación) cuando corresponda (localmenteavanzado o sospecha de metástasis).

Tratamiento– Se garantiza que dentro de 30 días desde confir-

mado y etapificado el cáncer de mama, lapersona iniciará el tratamiento indicado por elComité Oncológico. El tratamiento puede consi-derar cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormo-noterapia.


– Departamento de Información y Estadísticas Mi-nisterio de Salud. Ministerio de Salud.www.minsal.cl

– Epidemiología Ministerio de Salud. Estudio de AVI-SA: Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por

Cáncer de Mama. http://epi.minsal.cl/html/frames/frame6.htm. 2005.

– Ministerio de Salud 1995, Pauta de Evaluación parala atención de la Patología Mamaria, 1994-1995,Ministerio de Salud, Santiago.

– Ley AUGE 19.966 .Ministerio de Salud. www.minsal/juridico.

NORMATIVA DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSÉ

254

ARTÍCULO


Programa de tratamiento integralde pacientes con cáncer de mama enHospital Dr. Luis Tisné Broussey Centro de Referencia de Salud Cordillera

Equipo Multidisciplinario

Con el fin de implementar un programa de trata-miento del paciente con cáncer de mama desde unaacción clínica integral, con atención de excelenciatanto en los aspectos técnicos, interpersonales, cien-tíficos, éticos y humanos, un equipo multidisciplina-rio se ha reunido a trabajar.

Se analizó cada una de las etapas que viven laspacientes afectadas por esta enfermedad y fueposible comprobar que durante el diagnóstico, trata-miento y seguimiento, sufren un fuerte impacto ensu calidad de vida.

Todo lo anterior llevó a desarrollar el “Programade Experiencia Integral”, cuya misión y objetivos sedescriben a continuación y donde la premisa es quelas pacientes se den cuenta que en la Unidad dePatología Mamaria del Hospital Dr. Luis Tisné Brous-se “no están solas”.

MISIÓN

Brindar un cuidado integral en pacientes con cáncerde mama con el propósito de reducir el impacto enla calidad de vida (físico, psicológico y social),alcanzando una mejoría en el funcionamiento globalde la paciente.

OBJETIVO GENERAL

Entregar cuidado integral a la paciente con cáncer demama a través de las acciones y responsabilidadesespecíficas de cada profesional integrante del equipode salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Entregar a las pacientes y sus familias informaciónsobre aspectos del diagnóstico, procedimientos mé-dicos, intervenciones y manejo a largo plazo, inclu-yendo adherencia a los medicamentos y cambios enel estilo de vida.

Promover una participación activa de la pacientey su familia, centrada en sus capacidades físicas,cognitivas, emocionales y sociales que orientan elcurso y desarrollo del tratamiento.

Integrar la actividad física, cuidados del brazo, ycicatriz después del tratamiento. Prevenir complica-ciones posteriores como el linfedema.

Desarrollar habilidades de afrontamientopara restablecer la estabilidad emocional, com-batiendo sentimientos de ansiedad, miedo, fra-caso, amenaza, pérdida y fragmentación de laimagen corporal.

¿CÓMO SE REALIZA?

La propuesta consiste en brindar una instancia deacogida y educación en momentos claves durante elproceso de la enfermedad, junto con un apoyo derehabilitación kinésica, destinada a educar en torno aun cambio en los estilos de vida, ejercicios permiti-dos y prevención de enfermedades derivadas de lacirugía.

En la práctica esto se traduce en lo siguiente: lapaciente es derivada de atención primaria y tiene laprimera consulta médica. Luego se presentan dosalternativas.

255

La primera, donde la paciente es dada de alta porpresentar claramente una patología benigna o seenvía a realizar una biopsia percutánea (biopsia coreo estereotáxica) en caso de presentar alguna lesiónindeterminada o sospechosa. Si la biopsia resultapositiva para cáncer, la paciente recibe el apoyo depsicóloga hasta que es presentada a Comité Oncoló-gico o se le realiza cirugía.

La segunda, puede requerir exámenes preopera-torios y derivación a medicina física donde kinesiólo-gos le realizarán evaluación preoperatoria delhombro y la instruirán acerca de cuánto puedemoverlo en los días posteriores a la intervención,para luego ser sometida a una cirugía que puede serdiagnóstica o de tratamiento, según la biopsia que seobtenga. Si ésta es negativa la paciente puede serdada de alta con control en su consultorio. En casode que la biopsia haya sido positiva comienza elproceso de apoyo, acogida y educación por parte depsicóloga y terapeuta ocupacional y se mantiene elapoyo por kinesiólogo. Luego la paciente es evalua-da por el Comité de Oncología para decidir lospróximos tratamientos a seguir (radioterapia, quimio-terapia, Tamoxifeno, seguimiento asintomático, se-

guimiento sintomático, cuidados paliativos, Zometa).Durante todo este proceso es acompañada porpsicóloga.

Básicamente lo que se propone es acompañar ala paciente durante todas la etapas de su enferme-dad, a través del manejo por parte de la psicóloga,kinesióloga y terapeuta ocupacional, quien se encar-gará de realizar una acogida y en etapas posteriores,un taller para adaptar la ropa interior y ayudar con lapostura de un pañuelo o turbante en caso que lapaciente así lo desee.

Todo este proceso se realizará en conjunto conmédicos tratantes, matronas y enfermeras matronas,quienes facilitarán una comunicación constante, rápi-da y efectiva para hacer sentir a nuestras pacientesque: “Aquí no están solas”.

El equipo multidisciplinario está constituido por:Marcela Estolaza F, MatronaSylvia Jorquera S, Enfermera Matrona Coordinadora GESCarolina Alessandri B, PsicólogaSoledad Cornejo V, Terapeuta OcupacionalVerónica Tagle A, KinesiólogaPamela Inda C, Enfermera Matrona

PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA EN HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSÉ Y CENTRO DE REFERENCIA DE SALUD CORDILLERA

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CARTA AL EDITOR

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 256

Santiago, 23 de noviembre de 2009

Señor Editor JefeDr. Jorge Varas C.Revista de Obstetricia y GinecologíaHospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisne B.Presente

Estimado Dr. Varas:La Academia Chilena de Medicina ha estimado conveniente y oportuno hacer una declaración respecto a la

Certificación de Especialistas Médicos, cuyo reglamento está siendo procesado en el Ministerio de Salud.Mucho agradeceré a usted considerar para publicación en la revista de su digna dirección el documento

adjunto:” Opinión de la Academia Chilena de Medicina sobre la Certificación de Especialistas Médicos”.Saluda a usted con la mayor consideración,

Dr. Alejandro Goic G.Presidente

Academia Chilena de Medicina

OPINIÓN DE LA ACADEMIA CHILENA DE MEDICINASOBRE LA CERTIFICACIÓN DE ESPECIALISTAS

Hace 6 años, las asociaciones médicas hicimos la declaración pública: “Una amenaza a laseriedad y prestigio de la medicina chilena”, alertando al país, gobierno y parlamentarios,sobre las disposiciones de un proyecto de ley que establecía el reconocimiento comoespecialistas a médicos que no tenían esa condición, por no haber cumplido los requisitosexigidos por las universidades o una certificación de la Corporación Autónoma deCertificación de Especialidades Médicas (CONACEM). No obstante, la ley fue aprobada,quedando pendiente la reglamentación complementaria. El “Reglamento de Certificación delas Especialidades y Subespecialidades de los prestadores individuales de salud y de lasentidades que lo otorgan”, fue tomado de razón en octubre del año 2008, estableciendo que,hasta el año 2015, aquellos médicos que sin ser especialistas hayan ejercido como tales bajodeterminadas condiciones, se les otorgará un “certificado de competencias”, lo que leshabilitará para ser incorporados a la lista pública de especialistas médicos que, paraconocimiento de la ciudadanía, deberá elaborar la Superintendencia de Salud.

Es conveniente destacar que los programas de formación de médicos especialistas, establecidos enel país hace más de 50 años por grandes maestros de la medicina, implican un entrenamiento de 3años de duración con dedicación completa, turnos de residencia y las correspondientes evaluaciones.En las décadas posteriores, la Academia de Medicina, la Asociación de Facultades de Medicina, lasSociedades Médicas Científicas y el Colegio Médico, impulsaron sucesivos procesos institucionalizadosde certificación de la calidad de los programas y de los centros de formación de los especialistas. Lareconocida idoneidad de los especialistas chilenos se explica por el rigor con que son formados y elcontrol de calidad de los respectivos programas. Esto es un motivo de orgullo para la profesión médicay una garantía para la población.

La Academia de Medicina, cuya misión es velar por el progreso y calidad de la medicinachilena, expresa su disconformidad con las disposiciones del reglamento aludido y reitera que elcamino correcto para alcanzar la condición de especialista es cumplir con los programas deformación respectivos, o someterse a los exámenes de competencia que exige CONACEM.

La búsqueda de caminos alternativos impropios constituye un retroceso histórico para lamedicina chilena, perturba la calidad de la atención médica y confunde a la opinión pública.

Santiago de Chile, noviembre de 2009

257

Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecolo-gía, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.

1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejandoun margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas laspáginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho,empezando por la página del título. Debe entregarse dosejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por unacopia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman,justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenesdeben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad.

Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuentocomputacional de palabras, contadas desde el comienzo de laIntroducción hasta el término de la Discusión (se excluyen parael recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimien-tos, las Referencias, Tablas y Figuras).

Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepa-sen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales”pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” nodeben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dosTablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas alEditor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseleshasta 6 referencias y una tabla o figura.

2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en seccio-nes tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”,”Resultados” y “Discusión”.

Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y“Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otrosformatos pero deben ser aprobados por el Editor.

3. Artículos de Investigación.Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada

trabajo será el siguiente:3.1. Página del TítuloLa primera página del manuscrito debe contener:

1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativosobre el contenido central de la publicación.

2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila,apellido paterno e inicial del materno. Al término de cadanombre debe identificarse con número en “superíndice”, el

3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios eInstituciones a las que perteneció dicho autor durante laejecución del trabajo.

4) Nombre y dirección del autor con quien establecer corres-pondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su númerode fax y correo electrónico.

5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidiode investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos.Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificandosi la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAHOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisiso interpretación de los datos; en la preparación, revisión oaprobación del manuscrito.

6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autoresque no sean médicos y use dichos superíndices paraidentificar su título profesional o su calidad de alumno deuna determinada escuela universitaria.

7) Al pie de la página del título coloque el recuento computa-cional de palabras.

8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarseen nuevas páginas.3.2 Resumen.La segunda página debe contener un resumen en español e

inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos delestudio o investigación, el material y método empleados, losresultados principales y las conclusiones más importantes.

Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (keywords).

3.3 Introducción.Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la

literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión,en lo posible, a no más de 200 palabras.

3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).Describa la selección de los pacientes, animales de experi-

mentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale elnúmero de casos u observaciones, los métodos estadísticosutilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio seefectuó en seres humanos, explicite si la investigación fueaprobada por el Comité de Ética de la Institución.

3.5 Resultados.Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y

concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos nopueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En eltexto destaque las observaciones importantes, sin repetir todoslos datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta losresultados en esta sección.

3.6 Discusión.Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una

revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecenen “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias desus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones conlos propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Eviteformular conclusiones que no estén respaldadas por sus resulta-dos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.

3.7 Agradecimientos.Exprese su agradecimiento sólo a personas que hicieron

contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son respon-sables por la mención de personas e instituciones a quienes loslectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo ysus conclusiones.

3.8 Referencias.Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevan-

tes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto,

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identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de lafrase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cadareferencia debe ser la siguiente:a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o

los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuandosean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primerosy agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separenlos autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en suidioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció,abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año depublicación; volumen de la Revista, página inicial y final delartículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal careand maternal health during adolescent pregnancy:a review andmeta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.

b) Para capítulos en libros. Ejemplo:18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del

riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolis-mo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840.

c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título delartículo y revista de origen tal como para su publicación enpapel, indicando a continuación el sitio electrónico donde seobtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible enwww.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.Deben ser originales y venir en hojas separadas.Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio

(1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un títuloque explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el textodel manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloqueun encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizon-tales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulosgenerales. Las columnas de datos deben separarse por espacios yno por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas lasabreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivode mención en el texto del trabajo.

Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla(Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogra-mas, etc.). Las Figuras deben tener un título que expreseclaramente el contenido.

Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de surostro para proteger su anonimato.

Es deber del médico garantizar que los pacientes a que sehaga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicasy presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Contodo si fuera imprescindible revelar la identidad de algúnpaciente, el facultativo deberá contar siempre con el consenti-miento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, ColegioMédico de Chile A. G. )

Las drogas deben designarse por su nombre genérico y nopor su nombre comercial.

La publicación de Figuras en colores debe ser consultadacon el Editor.

3.10 Unidades de medida.Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal.

Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuen-cia, aparecen listadas en la Revista.

3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en losartículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.

3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia yGinecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que nocumplan con los requisitos antes señalados.

4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetriciay Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis TisnéBrousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono4725293. E mail: [email protected]

Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de laRevista de Obstetricia y Ginecología del Hospital SantiagoOriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabi-lidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes),que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedi-mientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presen-tado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, enparticular, realizar siempre una verificación independiente de losdiagnósticos y dosis de fármacos.

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de usointernacional que representan a las unidades de medida emplea-das con mayor frecuencia en los trabajos publicados por laRevista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolosen el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a laRevista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Orien-te Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación.

TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO

cuentas por minuto cpmcuentas por segundo cpscurie CiEquivalente EqGramo gHora hunidad internacional IUkilogramo kglitro lmetro mminuto minsegundo skilo-(prefijo) kdeci-(prefijo) dcenti-(prefijo) cmili-(prefijo) mno significativo NSnúmero de observaciones nprobabilidad (estadístico) P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” paraindicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso comúnen biología y medicina aparece publicada en Annals of InternalMedicine 90: 98 – 99, 1979.

revista de obstetricia y ginecologÍa … · de la mama, patología maligna y su estadificación,...

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