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Rev Cubana Med 2000;39(3):147-54

TRABAJOS ORIGINALES

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR Y CEREBRAL DE LA HIPERTENSIÓNSISTÓLICA

Dr. Víctor Roca Campañá, Dra. Bárbara Cepero Rosales y Dr. Alfredo Vázquez Vigoa

RESUMEN

Se estudiaron 100 pacientes de 60 o más años de edad con hipertensión sistólica aislada odesproporcionada para determinar su repercusión en el nivel cardíaco y cerebral. Se aplicóla prueba de chi cuadrado para evaluar la relación entre el tiempo de evolución y la severi-dad de la hipertensión sistólica con la presencia y el número de las siguientes complicacio-nes: enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y en-fermedad cerebrovascular. Se demostró que el tiempo de evolución de la hipertensiónsistólica se asoció de forma estadísticamente significativa con la enfermedad coronaria(p = 0,02), la insuficiencia cardíaca (p = 0,04), y la enfermedad cerebrovascular (p = 0,006).Asimismo, la severidad de la hipertensión sistólica se relacionó de forma estadísticamentesignificativa con la hipertrofia ventricular izquierda (p =0,0001) y con la enfermedadcerebrovascular (p = 0,04). Se concluyó que el número de complicaciones presentes encada paciente aumentó a medida que se incrementaron la severidad (p = 0,0001) y eltiempo de evolución (p = 0,001) de la hipertensión sistólica.

Descriptores DeCS: HIPERTENSION/complicaciones; CORONARIOPATIA; ENFERME-DADES CARDIOVASCULARES; EMBOLIA Y TROMBOSIS CEREBRAL; INFARTOCEREBRAL; HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

Estudios observacionales han puestode manifiesto que existe una relación decausalidad entre hipertensión sistólica yaparición de enfermedades vasculares, asíel estudio de Framingham y el análisis delos datos de 20 años de vigilancia de suje-tos que participaron en éste mostraron quela incidencia de coronariopatía tenía unarelación estrecha con la hipertensiónsistólica, que era el dato de mejor previ-

sión de infarto cerebral aterotrombótico yque tenía mejor correlación con el desa-rrollo de insuficiencia cardíaca congestivae hipertrofia ventricular izquierda que ladiastólica.1-6

Recientemente, en el sexto reporte delJoint National Committee se afirma queexiste una mayor asociación entre hiperten-sión sistólica y aparición de daño en órga-no diana en los ancianos en relación conla diastólica.7

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En las sociedades modernas, la pre-sión sistólica aumenta progresivamente conla edad lo que puede ocurrir hasta la octa-va ó novena décadas de la vida, mientrasque la diastólica tiende a permanecer cons-tante o disminuir después de la quinta asexta décadas, esto explica que la hiperten-sión sistólica constituya una de las formasmás frecuentes de hipertensión a partir delos 60 años de edad.8-10

Con el objetivo de evaluar la relaciónentre severidad y tiempo de evolución dehipertensión sistólica con la presencia dedaño en corazón (insuficiencia cardíaca,enfermedad coronaria, hipertrofia ventri-cular izquierda) y cerebro (enfermedad ce-rebrovascular), así como la relación entreseveridad y tiempo de evolución de éstacon el número de complicaciones presen-tes en cada paciente, seleccionamos unamuestra de 100 pacientes de 60 o más añosde edad que cumplían los criterios dehipertensión sistólica aislada o despropor-cionada.10

Se aplicó la prueba de chi cuadrado yse consideró de significación estadisticacuando p < 0,05.

MÉTODOS

POBLACIÓN A ESTUDIAR

Seleccionamos en consulta externa,100 pacientes de 60 o más años de edadque cumplían los criterios de: hipertensiónsistólica aislada (según el criterio del Sex-to Reporte del Comité Nacional Conjuntopara la Detección, Evaluación y Tratamien-to de la Hipertensióm Arterial), o dehipertensión sistólica desproporcionada(según la definición de Kosch-Weser).

RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓNY OPERACIÓN DE VARIABLES

Calculamos el promedio total de 2 lec-turas realizadas en cada una de 3 visitas(consulta o terreno), efectuadas con unafrecuencia semanal.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

− Hipertensión sistólica aislada: cuandoel valor de la TA sistólica ≥ 140 mmHgy de la TA distólica < 90 mmHg (se-gún la definición del Sexto Reporte delComité Nacional Conjunto).

− Hipertensión sistólica desproporciona-da: cuando cumplía la fórmula deKosch-Weser: TA sistólica > 2 (TAdiastólica -15).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

− Hipertensión sistólica secundaria o aso-ciada a: valvulopatía orgánica, insufi-ciencia renal crónica, hipertiroidismo,hipercolesterolemia, diabetes mellitus.

− Seudohipertensión.

A todos los pacientes les confecciona-mos una encuesta que recogió: datos deidentidad personal, edad, sexo, raza, tiem-po de evolución de la hipertensión arterialy su severidad.

Realizamos el pesquizaje de las si-guientes afecciones:

a) Enfermedad cerebrovascular: criterioclínico.

b) Enfermedad coronaria: criterio clínico(angina de esfuerzo) y/o electrocardio-gráfico.

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c) Hipertrofia ventricular izquierda: cri-terio electrocardiográfico.

d) Insuficiencia cardíaca: criterio clínico.

Determinamos la severidad de la hiper-tensión sistólica de acuerdo con la clasifi-cación del Sexto Reporte del Comité Na-cional Conjunto: estadio I: 140-159 mmHg;estadio II: 160-179 mmHg; estadio III:180 mmHg o más.

Consideramos el tiempo de evoluciónde la hipertensión arterial a partir del mo-mento en que se le había informado al pa-ciente, por primera vez, que presentabacifras altas de tensión arterial (siempre queesto hubiera ocurrido por lo menos en3 ocasiones y lo clasificamos de la siguienteforma: < 2 años, de 2 a 10 años, > 10 años.

PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO

Para determinar si existía relación en-tre el tiempo de evolución y la severidadde la hipertensión sistólica con las compli-caciones estudiadas (enfermedad coronaria,hipertrofia ventricular izquierda, insuficien-cia cardíaca, enfermedad cerebrovascular)aplicamos la prueba de chi cuadrado. Lomismo que para evaluar la asociación en-tre el tiempo de evolución y la severidadde hipertensión sistólica con el número decomplicaciones presentes en cada pacien-te. Consideramos la significación estadís-tica cuando p < 0,05.

RESULTADOS

Encontramos que el 80,8 % de los26 pacientes pertenecientes al grupo conenfermedad coronaria tenía unahipertensión sistólica de 2 a 10 años o demás de 10 años de evolución, mientras queel 50 % de los 74 pacientes pertenecientes

al grupo sin enfermedad coronaria teníauna hipertensión sistólica de menos de2 años de evolución (tabla 1). Se demostróasociación estadísticamente significativaentre el tiempo de evolución de lahipertensión sistólica y la enfermedadcoronaria (p = 0,02).

TABLA 1. Relación entre tiempo de evolución de hipertensiónsistólica y enfermedad coronaria

Tiempode evolución Enfermedad coronaria(años) No. Sí (%) No. No (%)

< 2 5 (19,2) 37 (50)2-10 11 (42,3) 19 (25,7)> 10 10 (38,5) 18 (24,3)

Total de pacientes 26 74

Chi cuadrado 7,48.p= 0,02.

Observamos que el 65,4 % de los26 pacientes con enfermedad coronaria seencontraba en estadio 1 de hipertensiónsistólica asimismo hubo una mayor distri-bución de pacientes (58,1 %) en el esta-dio 1 en el grupo que no tenía enfermedadcoronaria (74 pacientes). No existió aso-ciación estadísticamente significativa en-tre la severidad de la hipertensión sistólicay la enfermedad coronaria (p = 0,5).

El porcentaje de pacientes con hiper-trofia ventricular izquierda (39,1 %) no semodificó en los grupos de 2 a 10 años y demás de 10 años de evolución de hiperten-sión sistólica (tabla 2). No encontramosasociación estadísticamente significativaentre el tiempo de evolución de la hiper-tensión sistólica y la hipertrofia ventricularizquierda (p = 0,07).

El 73,9 % de los 23 pacientes con hi-pertrofia ventricular izquierda tenía unahipertensión sistólica en estadios II o III,

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mientras que el 70,1 % de los 77 sujetosque no tenían esta complicación se encon-traba en estadio I de hipertensión sistólica.Hubo una asociación estadísticamente sig-nificativa entre la severidad de la hiperten-sión sistólica y la presencia de hipertrofiaventricular izquierda (p = 0,0001).

TABLA 3. Relación entre tiempo de evolución de hipertensiónsistólica e insuficiencia cardíaca

Tiempode evolución Insuficiencia cardíaca(años) Sí No. ( %) No No. (%)

< 2 3 (20) 39 (45,9)2-10 4 (26,7) 26 (30,6)> 10 8 (53,3) 20 (23,5)

Total de pacientes 15 85

Chi cuadrado 6,14.p = 0,04.

La distribución de los 15 pacientes quepertenecían al grupo con insuficiencia car-díaca fue muy similar en el estadio I dehipertensión sistólica (46,7 %) con respectoa los estadios II o III (53,3 %). De los85 pacientes sin insuficiencia cardíaca, el62,4 % estaba en estadio I y el 37,6 % enestadios II o III. No existió asociaciónestadísticamente significativa entre la se-veridad de la hipertensión sistólica y lainsuficiencia cardíaca (p = 0,2).

Se puso de manifiesto un incrementoen el porcentaje de pacientes con enferme-dad cerebrovascular a medida que el tiem-po de evolución de la hipertensión sistólicafue mayor (tabla 4), principalmente cuan-do habían transcurrido más de 10 años(70 %). Se demostró asociación estadís-ticamente significativa entre el tiempo deevolución de la hipertensión sistólica y laenfermedad cerebrovascular (p = 0,006).

TABLA 4. Relación entre tiempo de evolución de hipertensiónsistólica y enfermedad cerebrovascular

Tiempode evolución Enfermedad cerebrovascular(años) Sí No. (%) No No. ( %)

< 2 1 (10) 41 (45,6)2-10 2 (20) 28 (31,1)> 10 7 (70) 21 (23,3)

Total de pacientes 10 90

Chi cuadrado 10,07.p = 0,006.

El 70 % de los 10 pacientes con ante-cedentes de enfermedad cerebrovasculartenía una hipertensión sistólica en estadiosII o III, por otra parte, el 63,3 % de aque-llos sin antecedentes de ésta (90 pacientes)se distribuyó en el estadio I de hipertensiónsistólica. Existió asociación estadística-mente significativa entre la severidad de lahipertensión sistólica y esta complicación(p = 0,04).

TABLA 2. Relación entre tiempo de evolución de hipertensiónsistólica e hipertrofia ventricular izquierda

Tiempode evolución Hipertrofia ventricular izquierda(años) No. Sí (%) No. No (%)

< 2 5 (21,7) 37 (48,1)2-10 9 (39,1) 21 (27,3)> 10 9 (39,1) 19 (24,7)

Total de pacientes 23 77

Chi cuadrado 5,07.p = 0,07.

Hubo un incremento en el porcentajede pacientes con insuficiencia cardíaca amedida que el tiempo de evolución de lahipertensión sistólica fue mayor. El 80 %de los 15 pacientes con insuficiencia car-díaca tenía una hipertensión sistólica de 2 omás años de evolución (tabla 3). Existióasociación estadísticamente significativaentre el tiempo de evolución de la hiperten-sión sistólica y la insuficiencia cardíaca(p=0,04).

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FIG. 1. Relación entre tiempo deevolución de hipertensión sistólicay número de complicaciones.

FIG. 2. Relación entre severidad dehipertensión sistólica y número decomplicaciones.

Según se incrementó el tiempo de evo-lución de la hipertensión sistólica, aumen-tó el porcentaje de pacientes con 2 o 3 com-plicaciones (4,8 %-20 %-39,3 %). Se en-contró asociación estadísticamente signifi-cativa (p = 0,001) entre el tiempo de evo-lución de la hipertensión sistólica y el nú-

mero de complicaciones presentes en cadapaciente (figura 1).

El porcentaje de pacientes con 2 o 3 com-plicaciones se incrementó de 10 % en elestadio I a 66 % en el estadio III (figura 2).Existió asociación estadísticamente signi-ficativa entre la severidad de la hipertensión

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sistólica y el número de complicacionespresentes en cada paciente (p = 0,0001).

DISCUSIÓN

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA Y ENFERMEDADCORONARIA

La hipertensión sistólica se consideracomo un factor de riesgo en la apariciónde enfermedad coronaria en el anciano, asípor ejemplo, el seguimiento de 5 127 hom-bres y mujeres que participaron en el estu-dio de Framingham demostró que estaguardaba una estrecha relación con la in-cidencia de coronariopatía. Esto se corres-ponde con la asociación estadísticamentesignificativa que encontramos entre el tiem-po de evolución de la hipertensión sistólicay la enfermedad coronaria (p = 0,02).1,2,6,11,12

La ausencia de asociación estadística-mente significativa entre la severidad de lahipertensión sistólica y la enfermedadcoronaria pudiera deberse a que en el de-sarrollo de esta última intervienen múlti-ples factores, algunos de los cuales no setuvieron en cuenta en nuestro estudio como:antecedentes familiares de coronariopatía,tipo de personalidad, niveles de triglicéri-dos. Consideramos que el tamaño de lamuestra también influyó en este resultado.13

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA E HIPERTROFIAVENTRICULAR IZQUIERDA

Se ha reportado que la hipertrofiaventricular izquierda es más frecuente apartir del estadio II de hipertensiónsistólica, esto coincide con nuestros resul-tados donde más del 70 % de los pacientescon hipertrofia ventricular izquierda seencontraba en estadio II o III dehipertensión sistólica (p = 0,0001).1,2,14

Aunque no hubo asociación estadís-ticamente significativa entre esta compli-cación y el tiempo de evolución de lahipertensión sistólica, es evidente que seobservó una tendencia a una mayor distri-bución en las categorías de 2 a 10 años yde más de 10 años de evolución en el gru-po de pacientes que presentó hipertrofiaventricular izquierda en relación con losque no la presentaron.

La sensibilidad del electrocardiogra-ma para detectar hipertrofia ventricularizquierda es inferior a la del ecocar-diograma, no obstante se continúa reco-mendando su utilización con este propósi-to por su gran disponibilidad, bajo costo yfácil realización.15-17

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA E INSUFICIENCIACARDÍACA

Existe evidencia que los pacientes conhistoria de hipertensión arterial tienen unriesgo 6 veces mayor de desarrollar insufi-ciencia cardíaca que aquellos sin antece-dentes de ser hipertensos. Recientementese publicaron los datos del seguimiento desujetos del estudio de Framingham y sudescendencia (5 143 personas de 40 a89 años) donde se puso de manifiesto laimportancia de la hipertensión sistólica enla incidencia de esta complicación. Encorrespondencia con esto nosotros encon-tramos que el porcentaje de pacientes coninsuficiencia cardíaca aumentó de 20 a53 % a medida que se incrementó el tiem-po de evolución de la hipertensión sistólicade menos de 2 años a más de 10 años(p = 0,04).5,18-21

Sin embargo, no hubo asociaciónestadísticamente significativa entre la insu-fiencia cardíaca y la severidad de la hiper-tensión sistólica. Esto pudiera estar en re-lación con la forma en que se distribuyó la

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enfermedad coronaria en estos pacientes,pues el 57 % de los que presentaban insu-ficiencia cardíaca y se encontraban en es-tadio I tenían enfermedad coronaria aso-ciada. Es conocido que la insuficiencia car-díaca en este grupo etáreo está muy rela-cionada con la enfermedad coronaria. In-cluso en un estudio reciente se señaló a laenfermedad coronaria como el principalfactor etiológico en el desarrollo de insu-ficiencia cardíaca al estar presente en el83 % de los casos.21

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA Y ENFERMEDADCEREBROVASCULAR

Los sujetos con hipertensión sistólicatienen 2 a 4 veces más probabilidades depresentar una enfermedad cerebrovascular.En el Chicago Stroke Study se reportó quela enfermedad cerebrovascular era más fre-cuente en aquellos pacientes con presiónsistólica mayor de 180 mmHg, esto está

acorde con nuestros resultados donde el70 % de los pacientes con enfermedadcerebrovascular tenía una hipertensión sis-tólica en estadio II o III (p = 0,04). Tam-bién hallamos asociación estadísticamentesignificativa entre la enfermedad cere-brovascular y el tiempo de evolución dela hipertensión sistólica (p = 0,006).9,22-25

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA Y NÚMERODE COMPLICACIONES PRESENTES

En estudios observacionales como TheMultiple Risk Factor Intervention Trial seha puesto de manifiesto la asociación en-tre la hipertensión sistólica y la presenciade complicaciones a nivel cardíaco y cere-bral, en correspondencia con esto, en nues-tra investigación, a medida que el tiempode evolución (p = 0,001) y la severidad(p = 0,0001) de la hipertensión sistólicase incrementaron aumentó el porcentaje depacientes con 2 o 3 complicaciones.25

SUMMARY

100 patients aged 60 or over with isolated or disproportioned systolic hypertension were studied to determine itsrepercussion on the cardiac and cerebral level. Chi square test was applied to evaluate the relationship between thetime of evolution and the severity of systolic hypertension in the presence of the following complications: coronarydisease, left ventricular hypertrophy, heart failure and cerebrovascular disease. It was proved that the time ofevolution of systolic hypertension was associated in a statistically significant way with coronary disease (p=0.02),heart failure (p=0.04) and cerebrovascular disease (p=0.006). Likewise, a statistically marked relationship wasobserved between the severity of systolic hypertension and left ventricular hypertrophy (p=0.0001) and betweenthis severity and cerebrovascular disease (p=0.04). It was concluded that the number of complications present ineach patient increased as severity (p=0.0001) and the time of evolution (p=0.00l) of systolic hypertension rose.

Subject headings: HYPERTENSION/complications; CORONARY DISEASE; CARDIOVASCULAR DISEASE;CEREBRAL EMBOLISM AND THROMBOSIS; CEREBRAL INFARCTION; HYPERTROPHY, LEFTVENTRICULAR.

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Recibido: 3 de noviembre de 1999. Aprobado: 23 de mayo de 2000.Dr. Víctor Roca Campañá. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" , San Lázaro No. 701 entreBelascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med 2000;39(3):155-9

Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, Las Tunas

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICODEL CONTENIDO DUODENAL

Dra. Belkis González Pérez,1 Dra. Rebeca M. Laird Pérez1 y Dra. Blanca Duménigo Ripoll2

RESUMEN

Se realizó este trabajo para evaluar la calidad del examen del contenido duodenal en losaspectos clínicos y de laboratorio. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal enel municipio Las Tunas, desde septiembre hasta noviembre de 1997. Se evaluaron losconocimientos médicos sobre la utilidad de este proceder diagnóstico así como la compe-tencia del personal técnico de los laboratorios de Gastroenterología. Se aplicaron encuestasvalidadas y controles de calidad externos. Se detectaron prácticas médicas inadecuadas yerrores de identificación y sobrediagnósticos por el personal técnico. Se recomendó elperfeccionamiento de los conocimientos del personal de salud relacionado con el examenparasitológico del contenido duodenal.

Descriptores DeCS: CONTROL DE CALIDAD; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DELABORATORIO; CONTENIDO DEL TRACTO DIGESTIVO/parasitología; ENFERME-DADES PARASITARIAS/diagnóstico; RECOLECCION DE DATOS.

1 Centro Provincial deHigiene y Epidemiología.Las Tunas.2 Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí»."

Las infecciones parasitarias intestina-les son cosmopolitas y deben incluirse encualquier diagnóstico diferencial, siempreque se trate de un paciente con síntomascompatibles de alguna patología de origenparasitario.

El examen del material fecal y del con-tenido duodenal son procedimientos útilespara confirmar la sospecha clínica de lainfección parasitaria, de ahí la importan-cia de velar por la calidad de los resultados.

En la provincia de Las Tunas se cuen-ta desde 1994 con un sistema de control dela calidad del diagnóstico coproparasito-lógico mediante el cual se evalúan, de for-ma periódica, los técnicos y las unidadesque prestan este servicio.1 Sin embargo,no conocemos de la existencia de estudiosen el nivel nacional o internacional quedemuestren la calidad del diagnósticoparasitológico del contenido duodenal enlos aspectos clínicos y de laboratorio, por

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FIG. 1. Utilidad del examenparasitológico del contenidoduodenal para el diagnóstico deespecies intestinales, según crite-rios médicos.

lo que en este sentido realizamos el pre-sente trabajo.

MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo decorte transversal cuya muestra quedó cons-tituida por el 42 % de médicos (médicosgenerales integrales y residentes de Medi-cina Interna y Pediatría), el 71,4 % de loslaboratorios y el 100 % de los técnicos deGastroenterología en el municipio Las Tu-nas desde septiembre hasta noviembre de1997.

Con el objetivo de evaluar los conoci-mientos médicos sobre la utilidad del exa-men parasitológico del contenido duodenal,aplicamos una encuesta validada que con-templó las siguientes variables: sospechaclíncia, procedimientos diagnósticos, orien-tación clínica del técnico y tratamientoantiparasitario.

Hicimos un control de calidad exter-no a los laboratorios de Gastroenterologíaque incluyó una encuesta estructurada convariables de interés al estudio y viales con

muestras de contenido duodenal conespecímenes parasitarios: huevos deAscaris lumbricoides (Al), Ancylostomí-deos (Ancyl), Fasciola hepatica (Fh) y lar-vas de Strongyloides stercoralis (Ss). Eldiagnóstico de Giardia lamblia (Gl) se eva-luó mediante un examen en paralelo demuestras de contenido duodenal realizadopor los técnicos y el autor del trabajo. Lostécnicos fueron evaluados de acuerdo conun sistema de puntuación: bien: de 4 a 5 es-pecies parasitarias correctamente identifi-cadas y mal: 3 o menos especies parasita-rias correctamente identificadas.

RESULTADOS

El 100 % de los médicos utilizó elexamen del contenido duodenal para eldiagnóstico de G. lamblia y el 42 %, parael de A. lumbricoides. Sólo el 8 y el 5 %empleó este examen de laboratorio para eldiagnóstico de S. stercoralis y F. hepatica,respectivamente (fig. 1).

El 92 % de los médicos evaluadosconsideró de mayor utilidad el empleo del

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examen del líquido duodenal para el diag-nóstico de G. lamblia antes de acudir alexamen parasitológico del material fecal(8 %), (fig. 2).

G. lamblia (100 %), los Ancylostomí-deos (80 %), el A. lumbricoides (60 %) yS. stercoralis (40 %) fueron los parásitosmás prevalentes, según las estadísticas delLaboratorio de Gastroenterología del mu-nicipio (fig. 3).

FIG. 3. Especies parasitariasprevalentes en el municipio de LasTunas, según las estadísticas delos laboratorios de Gastroentero-logía.

FIG. 2. Utilidad del examen parasitológico del contenido duodenaly del material fecal para el diagnóstico de Giardia lamblia, se-gún criterios médicos.

TABLA 1. Identificación de especies parasitarias por los técni-cos del Laboratorio de Gastroenterología

Identificación correctaEspecies parasitarias No. (%)

Giardia lamblia 2 (22,2)Strongyloides stercoralis 9 (100)Ascaris lumbricoides - -Ancylostomídeos - -Fasciola hepatica - -

No.= 9

El S. stercoralis fue la especie mejoridentificada (100 %) y sólo el 22, 2 % delos técnicos diagnosticó correctamente laG.lamblia. El A. lumbricoides, la F. he-patica y los Ancylostomídeos no fueronidentificados correctamente (tabla 1).

Con excepción del S. stercoralis y laF. hepatica, el resto de las especies fueronsobrediagnosticadas por los técnicos eva-luados (tabla 2).

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DISCUSIÓN

Para el diagnóstico correcto de las en-fermedades parasitarias intestinales resul-ta útil al médico de asistencia, entre otrosaspectos, sospechar clínicamente la infec-ción, enmarcarla epidemiológicamente,mantenerse actualizado sobre la utilidad delos hallazgos diagnósticos y las respuestasterapéuticas. En esta secuencia de accio-nes tiene gran valor la calidad del examenparasitológico del material fecal y del con-tenido duodenal para diagnosticar estos ti-pos de afecciones ya que permiten identifcarsu agente causal.

La utilidad del examen parasitológicodel material fecal empleando preparacio-nes húmedas directas y métodos de con-centración para diagnosticar las formas pa-rasitarias intestinales ha sido bien demos-trada.2-4 Sin embargo, existen infeccionescomo la estrongiloidosis y la fascioliasisen las que el examen parasitológico del con-tenido duodenal ofrece algunas ventajas.En la primera, las larvas rabditoides nocaen de forma constante en la luz intesti-nal dada la localización hística de los pa-rásitos adultos, el examen coprológico derutina no siempre revela la presencia delarvas a pesar de existir la parasitosis.2 Enla segunda, resulta útil detectar huevos deF. hepatica en los flóculos de contenidoduodenal5 toda vez que son consideradoscomo pesados y no se concentran bien con

la técnica de Willis modificada, procedi-miento establecido en nuestro país paradiagnosticar los huevos de helmintos in-testinales (Sanjurjo E. Manual sobre téc-nicas coproparasitoscópicas básicas en eldiagnóstico del parasitismo intestinal. Ciu-dad de La Habana, 1986).

Basado en lo anterior, observamos unuso inadecuado del examen parasitológicodel contenido duodenal por parte del per-sonal médico del municipio de La Tunas.

En Cuba, donde la G. lamblia es en-démica, la mayoría de los drenajes biliaresque se indican tienen como objetivo la bús-queda de este protozoario,6 a pesar de lasmolestias que este procedimiento ocasionay de la posibilidad de insistir con el exa-men microscópico seriado del material fe-cal.7-10 En nuestro estudio, el diagnósticode este protozoario tuvo un comportamientosimilar.

El examen parasitológico del conteni-do duodenal fue una de las alternativas parael diagnóstico de especies intestinales,11

observamos que en las estadísticas de loslaboratorios de Gastroenterología del mu-nicipio de Las Tunas aparecen G. lamblia,Ancylostomídeos, A. lumbricoides y S.stercoralis como las especies más pre-valentes. Lo anterior pudiera explicarse sitenemos en cuenta que en muchas zonasurbanas y rurales de este municipio existecontaminación fecal del agua y los alimen-tos, y los quistes, huevos y larvas de hel-mintos encuentran condiciones adecuadasde temperatura y humedad para alcanzarla fase infectante al hombre. Sin embargo,las estadísticas antes mencionadas pudie-ran estar influenciadas por los errores deidentificación y por el informe de sobre-diagnósticos de especies parasitarias detec-tados en las unidades evaluadas.

En el control de calidad realizado seencontró además, carencia de ceparios dereferencia, falta de adiestramientos perió-dicos al personal técnico, así como in-cumplimiento de marchas técnicas, todo lo

TABLA 2. Sobrediagnósticos de especies parasitarias por lostécnicos de Gastroenterología

SobrediagnósticosEspecies parasitarias No. (%)

Giardia lamblia 8 (88,8)Ascaris lumbricoides 9 (100)Ancylostomídeos 9 (100)Strongyloides stercoralis - -Fasciola hepatica - -

No.= 9

159

SUMMARY

A cross-sectional study was conducted from September to November, 1997, in Las Tunas municipality in orderto evaluate the quality of the examination of the duodenal content taking into consideration clinical and laboratoryaspects. The physicians� knowledge about the usefulness of this diagnostic procedure as well as the competence ofthe technical personnel working in the Gastroenterolgy laboratory were also evaluated. Validated surveys andexternal quality controls were used. Inadequate medical practices, errors in parasitic identification and overdiagnosismade by the tehcnicians were detected. The improvement of the knowledge of the health personnel related to theparasitologic examination of the duodenal content was recommended.

Subject headings: QUALITY CONTROL; LABORATORY TECHNIQUES AND PROCEDURES; DIGESTIVETRACT CONTENTS/parasitology; PARASITIC DISEASES/diagnosis; DATA COLLECTION.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Educación, 1990:267-72.

Recibido: 3 de enero de 2000. Aprobado: 14 de marzo de 2000.Dra. Belkis González Pérez. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Lucas Ortiz No. 13, Las Tunas,Cuba. CP 75100.

cual influye negativamente en el buen diag-nóstico. Todos los técnicos recibieron ca-lificación de Mal.

Los resultados de este trabajo demues-tran la necesidad de perfeccionar los co-nocimientos teóricos y prácticos del per-

sonal de salud relacionado con el exa-men parasitológico del contenido duode-nal ya que se necesita disponer de diag-nósticos confiables que sirvan de sopor-te a campañas de lucha contra parásitosintestinales.

160

Rev Cubana Med 2000;39(3):160-5

VALOR DEL INTERROGATORIO EN EL DIAGNÓSTICO

Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez

"Déjeme tomar la historia y yo aceptaré la palabra de lo queun buen internista encuentre al examen físico"

Cyril Mitchell Mac Bryde. 1949.

RESUMEN

Se investigó el valor que el interrogatorio tiene en el diagnóstico, por medio de la anamnesisrecogida por 48 estudiantes del último año de la carrera de medicina (Internos) a 96 pacien-tes ingresados en el Servicio de Medicina de un gran hospital universitario. Se hizo eldiagnóstico de la afección principal que motivó el ingreso en el 52,1 % de los enfermos(50 casos) y en relación con el total de los diagnósticos (principal y secundarios) se efectuóen el 54,0 %. Los resultados confirman que el interrogatorio es la herramienta más impor-tante en el diagnóstico de las enfermedades.

Descriptores DeCS: ANAMNESIS; DIAGNOSTICO CONSTITUCIONAL; EXAMENESMEDICOS; HOSPITALIZACION; REGISTROS MEDICOS.

En la búsqueda del diagnóstico indi-vidual en un enfermo, los médicos dispo-nen exclusivamente de 3 fuentes de infor-mación: el interrogatorio, el examen físicoy los análisis de laboratorio, entendiendopor éstos, todos los exámenes comple-mentarios, de cualquier tipo que sean.

En la evolución histórica de la medi-cina, lo primero fue el interrogatorio y elexamen físico, con un mayor desarrollo enlas habilidades de la anamnesis. La medi-cina clásica griega, en particular la de Cos,logró un alto desenvolvimiento de ambosprocederes;1,2 pero en la Edad Media y to-davía en los siglos inmediatos posteriores,quedaron estancados e incluso sufrieron unretroceso3 a consecuencia del paralizantedominio del galenismo y la escolástica en

la medicina, viniendo a lograr su máximodesenvolvimiento en el siglo XIX, "el si-glo de la clínica".4 Los exámenes comple-mentarios, si se exceptúa la necropsia, que-daron incorporados al diagnóstico en lasúltimas décadas de esa centuria y lograronen algo más de medio siglo, un extraordi-nario desarrollo.

Con posterioridad a la Segunda Gue-rra Mundial y, sobre todo, alrededor de19705 comenzó una acelerada revolucióntecnológica en la medicina, de tal valor,precisión y envergadura que ha provocadoen muchos médicos cuestionarse la impor-tancia actual del interrogatorio y el exa-men físico en el diagnóstico.6

Sin embargo, numerosas investigacio-nes desde hace más de 40 años, han mos-

161

trado que el interrogatorio hace por sí soloel diagnóstico entre el 56 y el 76 % de losenfermos7-12 y para algunos investigadoresla cifra es todavía mayor.13

El presente estudio muestra el valordel interrogatorio en el diagnóstico, en estetrabajo con un grupo de estudiantes delúltimo año de la carrera (Internos) y pa-cientes hospitalizados en un gran hospitaluniversitario, un diseño que no hemos en-contrado en la literatura revisada, nacio-nal e internacional.

MÉTODOS

Participaron en la investigación todoslos internos del curso académico 1998-1999del Hospital "Dr. Carlos J. Finlay" (48 alum-nos: 33 mujeres y 15 hombres), cuyo servi-cio de Medicina Interna cuenta con 161 ca-mas, 7 salas, 9 grupos básicos de trabajo(GBT) y atiende una población de aproxi-madamente, 400 000 habitantes.

Cada interno entrevistó a 2 pacienteshospitalizados (96 pacientes en total) desalas o GBT distintos al suyo y a los cualesconoció en el momento de la entrevista.Ningún enfermo fue interrogado más deuna vez. La investigación duró 8 meses.

Para la selección del enfermo, el au-tor solicitó rotativamente a cada docente,Jefe de GBT, 2 ó 3 pacientes, con la únicacondición que no tuviesen limitaciones enla comunicación verbal, sin tener en cuen-ta la complejidad de los diagnósticos esta-blecidos hasta ese momento. Casi todas lasentrevistas se efectuaron por las tardes,junto a la cama del paciente y sólo si noexistían condiciones se le llevó a un cu-bículo aislado. En las entrevistas sólo par-ticiparon el alumno, el enfermo y el autor.

El primer día de rotación de Internosel autor dio una explicación inicial a todoel grupo, que fue repetida individualmente

el día de cada entrevista, especificó queaunque se trataba de la historia de la en-fermedad actual podrían interrogarse cuan-tos aspectos se estimasen necesarios de laanamnesis remota, interrogatorio por apa-ratos, historia psicosocial o cualquier otrodato con vistas a establecer los diagnósti-cos. Las entrevistas nunca fueron los díasposguardia del alumno. Se obtuvo el con-sentimiento previo de todos los pacientes.

Se usó un modelo de encuesta que re-cogió el nombre, edad, sexo, escolaridadde los pacientes y diagnósticos por el inte-rrogatorio. En las semanas posteriores, elautor extrajo del archivo cada una de lashistorias clínicas y luego de un completoestudio de todo el documento, estableciólos diagnósticos definitivos.

Se establecieron 4 categorías de diag-nósticos:

1. Diagnóstico principal de ingreso: serefiere a la condición específica que de-terminó el ingreso. Si un paciente dia-bético e hipertenso ingresaba por unapielonefritis aguda, ésta última sería eldiagnóstico principal.

2. Total de diagnósticos: se refiere a to-dos los diagnósticos establecidos. En elcaso anterior serían diabetes mellitus,hipertensión y pielonefritis aguda.

3. Diagnósticos de egreso: los estableci-dos por el autor de la revisión de lashistorias clínicas.

4. Diagnósticos aportados por los enfer-mos: las enfermedades que el propiopaciente conocía padecer y que refirióal alumno como parte de la entrevista.

RESULTADOS

Cincuenta pacientes fueron mujeres(52 %) y 46 hombres (48 %). Las edadesextremas fueron 16 y 89 años y el prome-

162

dio fue de 46,8 años. Predominó el grupode 50 a 69 años (40,6 %). El 30 % tenía60 ó más años.

El nivel escolar más frecuente fue elsecundario (32,3 %), seguido por el pri-mario (26,0 %), preuniversitario (23, 0 %),técnico medio (10,4 %) y universitario(6,2 %). Sólo 2 pacientes (2,1 %) erananalfabetos.

En relación con el diagnóstico princi-pal de ingreso se plantearon 130 en los96 pacientes, porque se hizo un solo diag-nóstico en 66 casos, pero en 21 pacientesse hicieron 2 y en 4 casos, 3 planteamien-tos diagnósticos diferentes. El 50,8 % detodos ellos se confirmó.

Se hizo el diagnóstico principal deingreso en el 52,1 % de los enfermos(50 casos). En relación con el total de diag-nósticos se realizaron 191 en los 96 pa-cientes, de los cuales se confirmaron el54 % (103 diagnósticos).

En la tabla 1 se aprecia el porcentajede diagnósticos realizados en los 96 pa-cientes en relación con el total de diagnós-ticos de egreso, desglosados por aparatosy sistemas.

TABLA 1. Relación entre diagnósticos realizados y diagnósticosal egreso

Afecciones Diagnósticos de Diagnósticos por el(aparatos o egreso interrogatoriosistemas) No. %

Cardiovascular 39 26 (66,7)Respiratorio 38 23 (60,5)Genito-urinario 19 9 (47,4)Endocrino-metabólico 24 11 (45,8)Infeccioso 17 7 (41,2)Hemolinfopoyético 13 5 (38,5)Soma-colagenosis 14 4 (28,6)Neurológico 15 4 (26,7)Digestivo 45 8 (17,8)Misceláneas1 18 6 (33,3)

1 Miscelánea: Psiquiatría, Ginecología, Oftalmología, Otorri-nolaringología y "no patología".

Los propios pacientes aportaron 70 delos diagnósticos hechos por los alumnos.De ellos se confirmaron 74,3 % (52 diag-nósticos) y no fueron confirmados 25,7 %(18 diagnósticos).

AFECCIONES DIAGNOSTICADAS POR ELINTERROGATORIO (POR ORDEN ALFABÉTICO)

• Asma bronquial• Anemia ferripriva• Amebiasis intestinal (disentería)• Adenoma de próstata• Bronquitis crónica• Cefalea tensional• Cardiopatía isquémica• Cáncer del pulmón• Cirrosis hepática• Diabetes mellitus• Esclerodermia• Esofagitis• Enfermedad pulmonar obstructiva cró-

nica• Gastritis crónica• Glomerulonefritis• Glaucoma• Hepatitis viral aguda• Hepatitis crónica• Hipovitaminosis• Hipertensión arterial• Insuficiencia cardíaca• Insuficiencia renal crónica• Insuficiencia venosa de las piernas• Leptospirosis• Migraña• Meniére (enfermedad)• Meningitis bacteriana• Neurosis depresivo-ansiosa• Nefropatía diabética• Neumonía bacteriana• Osteoartritis degenerativa• Osteocondritis• Pielonefritis aguda• Síndrome nefrótico

163

• Sin afección• Síndrome de Sheehan• Síncope vaso-vagal• Trombosis de cápsula interna• Trombosis talámica• Vasculitis

DISCUSIÓN

En la tabla 2 se presentan las diferen-tes investigaciones que conocemos han apa-recido en la literatura acerca del valor delinterrogatorio en el diagnóstico.

Como se aprecia, los valores fluctúandel 56 al 76 %. Peterson12 cita a un inves-tigador llamado Gruppen, que reportó en1988, en una conferencia anual de la Aso-ciación de Colegios Médicos Americanos,90 % de diagnósticos, hechos por médicosen 119 casos ambulatorios y Sackett yotros14 señalaron a otro autor, Crombie, elcual documentó en 1963 que el 88 % delos diagnósticos en atención primaria(ambulatoria) se hacían interrogando.

En nuestro estudio, donde sólo se in-vestigó el valor del interrogatorio, el ha-llazgo de 52,1 % de diagnósticos es unresultado inferior a todos los reportados;pero debe tenerse en cuenta que se trató depacientes ingresados y de estudiantes demedicina. En el estudio de Young y Po-

ses,10 que es el único en el cual participa-ron estudiantes, no aparece definido clara-mente el año de estudio y no se hizo direc-tamente con pacientes. El objetivo fue eva-luar las actitudes de los alumnos hacia elinterrogatorio y el examen físico, pidién-doles establecer en una escala de 0 a 100lo que consideraban la contribución relati-va del interrogatorio, examen físico y losanálisis de laboratorio al diagnóstico, lue-go de concluir una rotación dirigida pormedicina interna y según las experienciasque habían tenido con los pacientes.

Existe una importante diferencia en-tre enfermos ambulatorios y hospitaliza-dos. Barsky15 ha señalado que del 68 al92 % de los pacientes que son atendidosen consultas externas, tanto públicas comoprivadas, no tienen una seria enfermedad,que sólo 41 % de los problemas que seidentifican en ellos son claramentesomáticos y con mucha frecuencia el diag-nóstico que se hace por el médico es de�no enfermedad�. La situación difiere enlos enfermos hospitalizados: las edadestienden a ser superiores (un gran númerode ancianos), están más enfermos, máscomplicados y no pocos aquejan una en-fermedad terminal.15-19 Mona Britton20 hadestacado que en la población enferma conedades avanzadas, los errores diagnósticosson más frecuentes, criterio igualmentecompartido por Zeman.21

TABLA 2. Valores del interrogatorio, el examen físico y los análisis complementarios, en el diagnóstico

Resultados (% )Año País Autores Personal No. casos Pacientes Interrogatorio Examen físico Laboratorio

1975 Inglaterra Hammpton y otros Médicos 80 Ambulatorio (82,6) (8,7) (8,7)1979 EUA Sandler Médicos 630 Ambulatorio (56) (17) (23)1983 EUA Young Poses Alumnos - - (62) (17) (20)1987 EUA Rich y otros Residentes

y docentes - - (576) (2,41) (2,49)*

1992 EUA Peterson y otros Especialistas 80 Ambulatorio (76) (12) (11)

* La medida utilizada fue un score.

164

También en nuestro medio, aunquetodavía con numerosas diferencias, se asistea una situación de cambio en los ingresoshospitalarios y en el caso del Servicio deMedicina Interna del Hospital Militar Cen-tral �Carlos J. Finlay�, se ingresan mu-chos pacientes ancianos y complejos. Yavimos que casi un tercio de los enfermostenían más de 60 años y 40,6 % entre 50 y69 años.

Sandler9 halló que el interrogatorio dióel diagnóstico en el 67 % de los problemascardiovasculares, en el 63 % de losneurológicos, en el 53 % de los urinarios,en el 47 % de las afecciones respiratoriasy en el 32 % de las endocrinas. En nues-tra serie se hizo el diagnóstico en una cifrasimilar de los problemas cardiovasculares(66,7 %), algo menos en los urinarios(47,4 %) y mucho mayor en los respirato-rios (60,5 %) y endocrinos (45,8 %); perofue considerablemente inferior en losneurológicos (26,7 %). Es interesante des-tacar que tanto en su estudio como en elnuestro, el índice más bajo se obtuvo enlas afecciones digestivas (27 % y 17,8 %respectivamente). En estas enfermedades

se requiere de un énfasis particular en elinterrogatorio; se conoce el clásico aforis-mo de Moyniham: «en patología digestivael interrogatorio lo es casi todo y el exámenfísico apenas nada�.22

El grado de positividad se incrementóligeramente a 54 % cuando se tuvo en cuen-ta no sólo el diagnóstico principal de egreso,sino todos los diagnósticos.

Los enfermos aportaron 70 afecciones,que en su mayoría fueron aceptadas porlos internos y confirmadas 52 de ellas(74,3 %). Esto significa que 1 de cada 4de estas afecciones no eran válidas y cabedestacar entre ellas la hipertensión arterial,cardiopatía isquémica, diabetes mellitus yasma. Siempre hemos creído que una con-ducta sana y conveniente es recibir concautela tales "diagnósticos", dudando deellos mientras no se confirmen, pues setrata de "información terciaria" como handefinido Platt y McMath23 o �rótulos� comoseñaló Hutchinson en uno de sus famososconsejos médicos ("No confunda un rótu-lo con un diagnóstico").24 Una actitud deescepticismo razonable ayuda a no incu-rrir en errores.

SUMMARY

The value of the interview for making the diagnosis was investigated by using the anamnesis collected by48 medical students from the last year (interns) among 90 patients admitted in the Medicine Service of a majorTeaching Hospital. The diagnosis of the main affection causing the admission was made in 52.l% of the patients(50 cases),whereas in connection with the total of diagnoses (main and secondary) it was made in 54.0% Theresults confirm that the interview is the most important tool in the diagnosis of diseases.

Subject headings: MEDICAL HISTORY TAKING; DIAGNOSIS, CONSTITUTIONAL; MEDICALEXAMINATION; HOSPITALIZATION; MEDICAL RECORDS

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Recibido: 9 de diciembre de 1999. Aprobado: 23 de marzo de 2000.Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez. Hospital Militar Central Dr. "Carlos J. Finlay", calle 114 y 31, Marianao,Ciudad de La Habana, Cuba.

166

Rev Cubana Med 2000;39(3):166-73

TEMAS ACTUALIZADOS

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

POSIBILIDADES DE ERROR AL INTERPRETAR LAS VARIACIONESTRANSITORIAS DEL ELECTROENCEFALOGRAMA INTERICTALDEL PACIENTE EPILÉPTICO

Dr. Pedro Figueredo Rodríguez y Dr. José A. González Hernández

RESUMEN

Se conoce que la interpretación del electroencefalograma de pacientes epilépticos en etapasinterictales de su evolución clínica está basada en la apreciación de las característicasnormales y los cambios dependientes de la edad, de la distinción entre la actividad eléctricatransitoria significativa y la no-significativa y en la correlación con los hallazgos clínicos delas anomalías epileptiformes detectadas. El evitar cometer errores en el diagnóstico y lainterpretación de las actividades transitorias interictales observadas, incluye el reconoci-miento de patrones de vigilia, somnolencia y sueño característicos de sujetos normales, laadecuada identificación de las modificaciones del trazado que producen los múltiples arte-factos posibles y la prevención de combinaciones de elementos artefactuales y actividadfisiológica habitual en el EEG de sujetos normales y muchas veces relacionada con su edady/o el estado funcional. Se analizaron algunas posibilidades de error que a menudo tiendena confundir la interpretación de los trazados EEG en pacientes epilépticos, a partir decriterios actualizados en relación con la significación de las diferentes variaciones tempora-les de la actividad eléctrica cerebral y la experiencia de identificar patrones EEG quepodrían confundir el diagnóstico final.

Descriptores DeCS: ELECTROENCEFALOGRAFIA; EPILEPSIA/diagnóstico; ERRO-RES DIAGNOSTICOS.

Aunque el diagnóstico y la clasifica-ción de los diferentes tipos de crisisconvulsivas y epilepsias es fundamental-mente clínico, el estudio del electroence-falograma (EEG) proporciona una valiosainformación adicional que complementa ala obtenida por la historia clínica y elexámen neurológico.1-4

Por más de 50 años, el electroencefa-lograma (EEG) ha sido obtenido medianteel uso de sistemas analógicos, graficandoen el papel los trazos obtenidos. Solamen-te en los últimos 10 años es que se hanutilizado sistemas digitales basados en eluso de la computación que han logrado eli-minar, en gran medida, muchos artefactos

167

que caracterizan el registro de papel, peroque introducen nuevos problemas.5-7

No obstante, en muchos laboratoriosde electroencefalografía aún los registrosde papel constituyen la gran mayoría delos EEG que se registran y cuentan con lapreferencia de no pocos especialistas. Eneste trabajo exploramos un aspecto muysignificativo de un laboratorio de EEG co-mo lo es el análisis del trazado electroen-cefalográfico en pacientes epilépticos y al-gunos de los errores que se pueden come-ter en su lectura e interpretación al evaluarlas variaciones transitorias de la actividadeléctrica cerebral para diferenciar las quetienen una verdadera significación epi-léptica.

IDENTIFICACIÓN DE ANOMALÍASEPILEPTIFORMES NO ESPECÍFICAS

Estas anomalías consisten en ondaslentas focales o generalizadas que se des-tacan de la actividad de base por un súbitocambio en amplitud y frecuencia. Con cier-ta frecuencia se les denomina "paroxismos"en los informes electroencefalográficos otextos relacionados, pero es preferible de-jar este término para anomalías de la acti-vidad eléctrica cerebral netamente epilepti-formes, pues en muchas ocasiones estospatrones EEG no reflejan actividad de estetipo.8

Existen algunos patrones intermiten-tes del EEG que no se consideranepileptiformes, pues aparecen en diversascondiciones patológicas sin relación direc-ta con una epilepsia o síndrome epiléptico.9,10

La actividad delta rítmica intermiten-te (ADRI) constituye un patrón no especí-fico para una causa única, pues puede apa-recer en respuesta a trastornos metabólicoso tóxicos y enfermedades intracranealeslocales o difusas. Las causas son diversas:

infecciosas, inflamatorias, degenerativas,traumáticas, vasculares o neoplásicas. Peroun dato muy significativo es que este tipode actividad ADRI puede aparecer en in-dividuos normales durante la hiperventila-ción y en estos casos no debe interpretarsecomo anormal, sino como una respuestadel sistema nervioso a los cambios ambien-tales que han sufrido sus células con elaumento de la pCO2 en un breve espaciode tiempo. Resulta interesante conocer queen los adultos, esta misma actividad puedeaparecer en las regiones frontales y llamar-se entonces FADRI por lo de frontal uOADRI por lo de occipital, pues es en estaúltima región donde aparecen con mayorfrecuencia en niños. Recientemente se hadescrito un patrón EEG similar al FADRI,que aparece vinculado al cromosoma 3pen una familia con epilepsia generalizadaidiopática.11

IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIANTESEPILEPTIFORMES DUDOSAS

La actividad eléctrica de tipo epilep-tiforme en el EEG, ya sea durante las cri-sis o en las intercrisis, se encuentra repre-sentada fundamentalmente por la presen-cia de descargas tipo punta-onda, descar-gas tipo ondas anguladas y por puntasfocales aisladas. Estos diversos patroneselectroencefalográficos, a su vez, puedenrealizar combinaciones repetidas de 3 ele-mentos tomados de 2 en 2 y caracterizar eltrazado electroencefalográfico de diver-sos tipos de crisis o síndromes epilépticos.

Las variantes epileptiformes dudosasse llaman así porque semejan algunos delos patrones anteriormente mencionados delEEG, por lo cual, es necesario conocersus rasgos diferenciales para no equivocarsu diagnóstico e interpretación.12,13

168

Entre las variantes epileptiformes du-dosas más conocidas están las descargasde puntas positivas a 14 y 6 cps. Según laFIENC,14 este tipo de patrón EEG se defi-ne como sigue: "descargas de ondas en for-ma de arco a 13 - 17 cps más comúnmentea 14 y/o 6 cps, vistas generalmente sobrela región temporal posterior y áreas adya-centes de unos o ambos lados de la cabezadurante el sueño. Las puntas de sus com-ponentes son positivas con respecto a otrasregiones de la cabeza". En la definición seaclara además, que el patrón de registrodebe ser el referencial y que sus amplitu-des están generalmente por debajo de los75 µVolt. Se observan con mayor frecuen-cia en la adolescencia, pero puede apare-cer a partir de los primeros 3 - 4 años devida. Se han descrito en cerca del 60 % delos adolescentes normales estudiados y ac-tualmente se considera como un patrónEEG con muy poca o ninguna significa-ción epiléptica (figura 1).14

Uno de los patrones EEG más fácil depasar por alto en la valoración de un traza-do y, a la vez, uno de los observados conmayor frecuencia son los llamados varia-ciones transitorias benignas epileptiformesde sueño (TBES), también conocidas comopuntas en miniatura (PM).15 Usualmenteson puntas monofásicas o difásicas sinacompañarse de otras variaciones transito-

rias de la actividad cerebral, son difusas,aunque pueden ser vistas con mayor fre-cuencia en áreas frontales y temporales.También se observan en forma sincrónicao asincrónica, bilateralmente. Son máscomunes en adultos y excepcionalmente seven por debajo de los 15 años. En ocasio-nes, pueden ser polifásicas y tener una ondalenta posterior, lo que contribuiría aún mása acentuar la posible confusión con unadescarga de polipuntas-onda en una crisis.En general, hay 3 criterios que permitendiferenciar este patrón de un verdaderopatrón significativo de puntas: la ausenciade enlentecimiento concomitante de la ac-tividad de base, su morfología caracterís-tica y su amplia distribución (figura 2).

Existe otro tipo de actividad epilep-tiforme dudosa que por tener una punta-onda con una minúscula punta adicionadaa la onda lenta y aparecer con frecuenciasde 6 cps se le denomina complejo punta-onda fantasma a 6 cps.16

Aparece en adolescentes y jóvenesadultos durante la vigilia y la somnolen-cia. Parece que la localización de este com-plejo resulta ser importante para su signi-ficación, pues cuando se halla en las re-giones anteriores, casi siempre está rela-cionado con un patrón significativoepileptiforme y cuando aparece en las re-giones occipitales no se detectan eviden-

FIG. 1. Puntas positivas de 14 yde 6 cps que aparecen de formaindependiente en el trazado de unniño de 9 años sin antecedentesde crisis. Note su localización enregiones temporales

169

FIG. 2. Variaciones transitorias epileptiformes benignas del sue-ño en un paciente joven. Note la presencia de actividad lentaposterior a las puntas y la amplitud que alcanzan.

cias de que los pacientes que lo posean ten-gan trastornos de tipo epiléptico. Este pa-trón no persiste en el sueño profundo, encontraste con otros patrones de complejospunta-onda (figura 3).

En pacientes de mediana edad o conalgún grado de daño cerebrovascular sedescribe un patrón EEG que aparece du-rante la somnolencia y el sueño ligero enforma de trenes de puntas monofásicas deaspecto arciforme.17 Esta actividad elec-troencefalográfica similar a puntas apare-ce en forma rítmica en regiones tempora-les medias preferentemente y desaparececuando el sueño se hace profundo. Tieneuna frecuencia de 6 -11 cps y su amplitudpuede llegar hasta los 200 µVolt. Se le co-noce como puntas en empalizada o en cer-ca. Su diagnóstico diferencial debe hacer-se con las puntas focales temporales ymedias. No tienen correlación con unaepilepsia u otro síntoma particular de cri-sis compleja18 (figura 4).

La conocida originalmente como, va-riante psicomotora, por su parecido conlas descargas ictales de las crisis del lóbu-lo temporal, ha recibido también otros nom-bres. La denominación ritmo theta medio-temporal de la somnolencia contiene másinformación acerca de las característicasde este patrón EEG19,20 (figura 5).

Su distribución es predominantemen-te en el lóbulo temporal, lateral o bilateralsincrónico, ocupa las porciones mediotem-porales, aunque puede observarse tambiénen regiones anteriores y posteriores. Eltener ocasionalmente un componente ne-gativo de mayor amplitud hace que puedaconfundirse con puntas, aunque su mayorduración lo diferencia. Además, clínica-mente el paciente se comporta sin crisis uotros trastornos del movimiento.

Miller y otros21 propusieron el térmi-no descargas electroencefalográficas rítmi-cas subclínicas del adulto (DERSA) paraun patrón EEG consistente en descargasrepetitivas, de inicio y terminación brus-ca, sin acompañamiento de manifestacio-nes clínicas. Típicamente predomina en lasregiones parieto- temporales, bilateral-mente y ocurre en la vigilia y en la somno-lencia ligera. Son ondas monofásicas demoderada amplitud que pueden llegar a300 ms de duración y frecuencias de 5 -7 cps.La hiperventilación puede inducir este pa-trón con un máximo en las regiones delvértice.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LAACTIVIDAD EPILEPTIFORME SIGNIFICATIVA

Hemos visto que la detección de loseventos transitorios epileptiformes no esuna tarea sencilla pues el electroencefalo-grafista debe considerar el contexto espa-cial y temporal en que aparece cada ele-mento del trazado EEG para lograr la

170

FIG. 3. Patrón punta-onda fantasma de 6 cps de 1 s de duración, registrada en un paciente con trastornos psiquiátricos de 30 años deedad. Note la pequeña amplitud de las puntas en la mayoría de las derivaciones.

FIG. 4. Puntas en empalizada o con forma de cerca, registradas en las regiones temporales medias y posteriores de un sujeto adulto sinantecedentes de padecer de epilepsia.

identificación de las puntas, complejospunta-onda y ondas anguladas.

Además, después que se ha logradouna correcta identificación de las variacio-nes transitorias epileptiformes de la acti-vidad eléctrica cerebral, entonces se nece-sita una correcta interpretación.

En general, puede pensarse que po-drían ocurrir 2 errores en la interpretacióndel trazado:

1. Asumir que las descargas son focalescuando son generalizadas.

2. Asumir que las desacargas son genera-lizadas cuando son focales.

No es infrecuente observar en un tra-zado, que descargas generalizadas en unpaciente con crisis eléctricas clásicas tipopunta-onda 3 cps no se manifiestan inicial-mente en toda su magnitud y frecuencia,apareciendo sòlo descargas aisladas quedespués se generalizan y alcanzan las fre-cuencias características. Aquí es importanteconsiderar un amplio contexto temporalque servirá para observar las crisis de pun-

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FIG. 5. Descarga prolongada de actividad theta rítmica mediotemporal de la somnolencia en un adolescente con trastornospsiquiátricos.

ta-onda generalizadas y simétricas en todasu magnitud. Si esto no se hace se corre elriesgo de considerar focal lo que realmen-te es generalizado.

En las crisis focales secundariamentegeneralizadas puede ocurrir que resultedifícil para el ojo humano distinguir el ver-dadero origen focal de estas crisis. Lasdescargas indicativas de una lesión focalpueden semejar descargas vistas en lasepilepsias generalizadas.22

Díaz G y otros23 utilizaron un métodocuantitativo de análisis de la amplitud dela actividad paroxística mediante el cualdeterminan, en algunos casos, el origenfocal de crisis supuestamente generaliza-das primarias y demuestran el posible errorde adscribir una crisis como generalizada,cuando realmente es de origen focal.

Kobayashi K y otros24 plantean la difi-cultad de diferenciar entre las sincroníasbilaterales secundarias y las primarias porlos métodos clásicos de inspección visualdel EEG, especialmente en las epilepsiasde la infancia las cuales muestran frecuen-temente simetría bilateral.

La observación cuidadosa del comien-zo de una descarga paroxística en canales

electroencefalográficos adyacentes relacio-nados, puede demostrar diferencias tem-porales en el inicio de una crisis. El canalen el cual se detecte una precedencia en eltiempo de la actividad paroxística, podríaestar relacionado con el origen focal delparoxismo. Algunos autores han estudiadoestas pequeñas diferencias en el tiempocomo indicadores del origen focal de estascrisis,24 mientras que otros evalúan la com-posición de frecuencias del foco epilépticopara la localización de la región epilepto-génica primaria.25

Desde la publicación en 1929 del re-gistro electroencefalográfico, realizado en1925 por Hans Berger a su propio hijo,hasta la fecha, han transcurrido 70 años deuso ininterrumpido del EEG como paso ini-cial para el estudio de una crisis convulsiva.Durante todos estos años, el EEG se hautilizado con éxito para el diagnóstico, laclasificación y la evaluación de los dife-rentes tipos de tratamiento impuestos alpaciente epiléptico. Ya sea en el EEG con-vencional de papel o en el digitalizado,identificar e interpretar las posibles ano-malías epileptiformes significativas, enocasiones se hace muy difícil si no se tie-

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nen en cuenta los contextos espaciales ytemporales en que aparecen los diferentestipos de paroxismos. Además, la interpre-tación de estas anomalías y su diferencia-ción de los posibles artefactos, debe estaren estrecha correlación con los datos ge-nerales y la historia clínica del paciente.Una mejor identificación de la actividad

transitoria significativa que aparece en losEEG interictales de los pacientes epilépti-cos nos proporcionará una mejor evalua-ción y tratamiento de este tipo de pacien-tes, así como una sensible disminución delnúmero de falsos positivos que se obser-van con relativa frecuencia en los infor-mes electroencefalo-gráficos.

SUMMARY

It is known that the interpretation of the EEG of epileptic patients at interictal stages of their clinical evolution isbased on the appreciation of the normal characteristics and of the changes depending on age, on the distinctionbetween the significant and non-significant transitory electrical activity, and on the correlation of the detectedepileptiform anomalies with the clinical findings. Mistakes should not be made in the diagnosis and interpretationof the transitory interictal activities observed, including the recognition of patterns of vigil , somnolence and sleepcharacteristic of normal subjects, the adequate identification of the modifications of the recording produced by thepossible multiple artifacts and the prevention of combinations of artifactual elements and the habitual physiologicalactivity in EEG of normal individuals that is usually related to age and/or to the functional state. Some possibilitiesof errors that usally tend to confuse the interpretation of the EEG recordings in epileptic patients were analyzed onthe basis of updated criteria related to the significance of the different temporary variations of the electricalcerebral activity and the experience of identifying EEG patterns that may confuse the final diagnosis.

Subject headings: ELECTROENCEPHALOGRAPHY; EPILEPSY/diagnosis; DIAGNOSTIC ERRORS.

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174

Rev Cubana Med 2000;39(3):174-9

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

ÓXIDO NÍTRICO Y SU RELACIÓN CON LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dra. Lizette Elena Leiva Suero, Dra. Haydeé Aurora del Pozo Jeréz y Dr. Delfín Pérez Caballero

RESUMEN

Se ha considerado que la hipertensión arterial es el trastorno de salud más extendido en elmundo. Estudios recientes sugieren que la producción corporal total de óxido nítrico estádisminuida en pacientes con hipertensión esencial. Se hizo una revisión exhaustiva de lagénesis de este compuesto desde su descripción original en 1980 hasta nuestros días, asícomo las evidencias que sustentan su participación como causa o efecto de las cifras eleva-das de tensión arterial y consideraciones terapéuticas al respecto.

Descriptores DeCS: HIPERTENSION/etiología; HIPERTENSION/fisiopatología,HIPERTENSION/quimioterapia; OXIDO NITRICO.

La hipertensión arterial (HTA) se haconsiderado el trastorno de salud más ex-tendido en el mundo. Se identifica comofactor de riesgo mayor para diversas enfer-medades cardíacas y vasculares; por loque la búsqueda de una causa responsablede su génesis permite acercarnos a un tra-tamiento más racional si no curativo. Es-tudios recientes sugieren que la produccióntotal de óxido nítrico (ON) está disminui-da en pacientes con HTA esencial.1 El ONes el producto endógeno de la oxidaciónde la L arginina, descrito originalmente en1980 por Furchgott y Zawadzki2 quienesevidenciaron el efecto vasodilatador de loque llamaron factor relajante derivado delendotelio (EDRF), aunque, segúnLoscalzo,3 no fue hasta el 1987 cuandoIgnarro y Palmer identificaron dicho fac-

tor como el gas inorgánico ON; el cual hasido implicado en diversos procesos fisio-lógicos incluyendo: relajación del múscu-lo liso, inhibición de la agregaciónplaquetaria, neurotransmisión, regulacióninmune y erección del pene.4,5

FISIOLOGÍA DEL ON

El ON es sintetizado por la enzimaóxido nítrico sintetasa (ONS) que pertene-ce a la familia de las óxido reductasas, lascuales son homólogas de la reductasacitocromo P

450. La enzima ONS, a través

de un proceso de oxidación durante la con-versión de la L arginina a L citrulina, ge-nera ON.4,6-9 Tres isoformas mayores deONS han sido identificadas, clonadas y las

175

ducen ON a través de la vía común de la L ar-ginina. Las isoformas son: isoformaendotelial (eNOS), la neuronal (nNOS) yla inducible (iNOS).4,6,7 Se ha consideradoque la última no es afectada por la concen-tración intracelular de calcio, es sintetiza-da de novo en diferentes tipos de célulasexpuestas a la acción de citokinas infla-matorias y es más activa que las otras 2,las cuales responden a agonistas físicos ybioquímicos que elevan la concentraciónintracelular de calcio.4,6-10 El ON tiene ca-pacidad de modular la actividad de proteí-nas a través de reacciones reversibles.4,11

La activación de la guanilato ciclasa por launión del ON a su grupo hem origina de-terminadas respuestas en las células dia-nas o efectoras: vasodilatación, inhibiciónplaquetaria y aumento del GMPc.

La reacción del ON con thiols de lasuperficie celular se ha relacionado conefectos antimicrobianos y con alteracionesen la función de la célula muscular lisa.11

El efecto vasodilatador de esta molé-cula es estimulado por diferentes factoresentre los que se encuentran: la hipoxia, elflujo sanguíneo, la tensión de estiramien-to, la histamina, la noradrenalina, labradiquinina, la trombina, ácidos grasosinsaturados y la PGI2; es inhibido a su vezpor las endotelinas.8,12,13

Se han identificado además inhi-bidores de la síntesis de ON entre los cua-les se destacan: la hemoglobina, el azulde metileno y la N-monometil-L-arginina(L-NMMA).8,9,12-14

Es bien conocido que la vida mediabiológica in vitro del EDRF no sobrepasalos 6 s y es destruido por los anionessuperóxidos, pero los radicales libresescindidores de la superóxido dismutasaprolongan su vida media.12 El EDRF au-menta la concentración de GMPc en las

células musculares lisas a través de la acti-vación de la enzima guanilato ciclasacitoplasmática e inhibe la entrada de cal-cio y la liberación intracelular del mismoa las células musculares lisas, por lo cualse produce una disminución del calcio cito-sólico libre (antagonista del calcio endó-geno),12 además, el aumento del GMPc ac-tiva proteínas quinasas, las cuales a travésde fosforilaciones de proteínas producen porambas vías relajación muscular yvasodilatación.

El ON es liberado continuamente encondiciones basales, pero el endotelioincrementa su liberación en respuesta alestímulo de sustancias como acetilcolina,bradikinina, difosfato de adenosina,histamina, angiotensina II, 5 hidroxitrip-tamina y serotonina;8,15-17 pero es importanterecordar que en condiciones fisiológicas elestímulo más importante para su liberaciónlo contituye el efecto de cizalla sobre lascélulas endoteliales debido a un incremen-to en el flujo de sangre.17

RELACIÓN ENTRE EL ON Y LA HTA

Los últimos años atesoran evidenciasindirectas acerca del defecto en la produc-ción de ON como causa de alteraciones enla función vascular que caracteriza a mu-chas enfermedades vasculares incluyendola hipertensión experimental en animalesy en humanos;1,18,19 todo lo cual permiteplantear que en algunos casos de HTA esen-cial, el problema radica en una insuficien-te vasodilatación más que en una excesivavasoconstricción.9

Se ha evidenciado que el efectovasoconstrictor de la L-NMMA está redu-cido en vasos de ratas hipertensas14 y enseres humanos, en vasos braquiales desujetos hipertensos comparados con con-troles.20 Schilling en 1994 encontró una

locaciones cromosomales de sus geneshumanos han sido determinados. Las 3 pro-

176

Cockroft sugirió que la producciónbasal más que la estimulada de ON es anor-mal en la HTA esencial.22 En 1997, PabloForte1 realizó estudios para estimar másdirectamente la producción de ON en pa-cientes con HTA esencial no tratada a tra-vés de la medición de la síntesis de nitratoinorgánico, que es el producto final de laoxidación del ON en seres humanos; al fi-nalizar, los datos obtenidos sugirieron quela producción corporal total de ON en pa-cientes con HTA esencial está disminuidapor debajo de la basal, una posibilidad aanalizar como causa de la disminución enla síntesis fue la unión de inhibidoresendógenos de la ONS (metil arginina) aella.1,22 Una concentración suficiente deestos análogos de la arginina puedenunirse a la ONS y la L-arginina será limi-tada. Independientemente de la naturalezaexacta del defecto en la vía de la L-arginina-ON, esta anormalidad puede ocupar undestacado lugar al abordar la fisiopatologíade la HTA esencial. La reducción en lasíntesis de ON puede contribuir al incre-mento en la adhesión y agregaciónplaquetaria, en la quimiotaxis de monocitosy su adhesión endotelial, en las respues-tas vasoconstrictoras, así como, en la mi-gración y proliferación de células del mús-culo liso vascular. Estos efectos relacionanestrechamente la HTA esencial con la apa-rición de hipertrofia vascular y enferme-dad vascular oclusiva.1

Otras investigaciones señalan que ladisminución de la vasodilatación inducidapor acetilcolina persiste en pacienteshipertensos después del tratamiento condrogas hipotensoras destinadas a normali-zar la tensión arterial, lo cual indica que eltrastorno en la relajación endotelio depen-diente puede ser la causa más que el efec-to del aumento de la tensión arterial.1,23,24

Sin embargo, otros estudios señalan que

la sensibilidad de las arterias braquiales aL-NMMA en pacientes diagnosticados re-cientemente como hipertensos esencialesretorna al rango normal una vez que se halogrado normalizar la presión arterial conmedicamentos hipotensores con diferentesmodos de acción. Por tal razón no existeun consenso establecido en cuanto a si eldefecto en la síntesis del ON es primario osecundario.1,25-27

En 1998, Cardillo y otros28 concluye-ron en su investigación que los pacienteshipertensos tenían insuficiente vasodila-tación dependiente del endotelio en respuestaa la acetilcolina, pero preservaban la acti-vidad del ON en respuesta a la estimulaciónbeta-adrenérgica, lo cual apoya la hipótesisde que en la HTA esencial existe una anor-malidad selectiva en la síntesis de ON,probablemente relacionada con un defectoen la vía del fosfatidilinositol. Hay eviden-cias de que el ON endógeno determina lasensibilidad a los efectos presores del iónsodio.15

Es conocido que el ON ejerce impor-tantes efectos en muchos determinantesfisiológicos de la presión arterial incluyen-do la regulación central simpática del flujoy la regulación renal del balance de sodioen respuesta a perturbaciones de la ten-sión arterial o del volumen de fluidoextracelular.19

La Universidad de Kyoto publicó en199828 un artículo donde demostraron quela variación Glu298Asp en el gen de eNOSestaba significativamente asociada con laHTA esencial en la población japonesa yque podía constituir un factor de suscepti-bilidad genética para la HTA esencial.10

CONSIDERACIONES EN LA TERAPÉUTICA

El papel del ON va más allá de sim-ples teorías patogénicas pues resalta los

disminución en la cantidad de ON endó-geno del aire exhalado por pacienteshipertensos comparados con controles.21

177

La identificación de esta singular mo-lécula ON ha contribuido a esclarecer laacción de agentes vasodilatadores comoel gliceriltrinitrato y el nitroprusiato desodio, metabolizados primero a ON an-tes de ejercer su acción farmacológica;por tal motivo han sido denominados"donadores directos de ON" con probadoefecto hipotensor.9

En el mes de febrero de 1999, el doc-tor Sears de la Universidad de Oxford,publicó un artículo acerca de que el exce-so de ON exacerba la disminución de lafrecuencia cardíaca ocasionada por laestimulación nerviosa vagal;30 así comoel Instituto de Genética Molecular de Aus-tria destacó que la producción simultá-nea de radicales superóxido/ON facilitala formación de peroxinitritos, los cualesson causa de aterosclerosis por oxidaciónde las LDL, esto puede ser inhibido efi-cazmente por salicilatos, según estos in-vestigadores.31

Se ha caracterizado bien una familiade compuestos inhibidores de la ONS loscuales son potencialmente beneficiosos en

el tratamiento de condiciones asociadas asobreproducción de ON, incluyendo shockséptico, trastornos neurovegetativos e infla-mación.6

También en el presente año, Sharmasugirió el mecanismo por el cual se inhibela proliferación de células del músculo lisovascular a través del ON: la inhibición delfactor de crecimiento derivado de plaquetasestimula la expresión de ciclinas A y E, lascuales actúan como reguladores positivos dela proliferación celular en dicho músculo.El antígeno celular para la proliferacióncelular (PCNA) es el sitio de acción delON, lo cual explica, al menos en parte, lainhibición mediada por el ON de la prolife-ración celular en la musculatura vascularlisa.32

Los IECA, como expresamos anterior-mente, a través del incremento de los nive-les de bradikinina estimulan la liberaciónendotelial de ON, ejerciendo un potente efec-to vasodilatador. Los resultados del reciénconcluido estudio "The Captopril PreventionProject (CAPPP)�29 donde se comparó el tra-tamiento hipotensor usando captopril con eltratamiento convencional con diuréticos ybetabloqueadores arrojaron que dicho fár-maco es eficaz en la prevención de lamorbilidad y mortalidad cardiovascular, locual nos permite considerarlo útil comomedicamento de primera línea para el trata-miento de la HTA esencial, al igual que losdiréticos y betabloqueadores de eficacia yaprobada y con un costo total del tratamientosimilar.33,34

En fin, el ON se ha ganado un mereci-do lugar en la fisiopatología de la HTA esen-cial y abre camino hacia novedosa terapéu-tica medicamentosa.

SUMMARY

Hypertension is considered at present as the most widely spread health disorder in the world. Recent studiessuggest that the total body production of nitric oxide is diminished in patients with essential hypertension. An

efectos beneficiosos farmacológicos de losinhibidores de la enzima conversora deangiotensina (IECA) los cuales al elevarlos niveles de bradikinina estimulan laliberación endotelial de ON provocandoun potente efecto vasodilatador, dichosfármacos son capaces de mejorar la vaso-dilatación flujo dependiente mediada porel endotelio lo cual fundamenta su em-pleo en la insuficiencia cardíaca y en laenfermedad de arterias coronarias pormejoría de la función endotelial.17,29

178

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Subject headings: HYPERTENSION/etiology; HYPERTENSION/physiopathology; HYPERTENSION/drugtherapy; NITRIC OXIDE.

179

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180

Rev Cubana Med 2000;39(3):180-9

DE LA PRENSA MÉDICA EXTRANJERA

NUEVOS TRATAMIENTOS PARA LA ARTRITIS REUMATOIDEADROGAS ANTIRREUMÁTICAS DE ACCIÓN LENTA DISPONIBLESY PROMETEDORAS*

Kenneth H, Fye, MD

OBJETIVOS

• Comprender los efectos farmacológicos de varios agentes en la artritis reumatoidea.• Reconocer los importantes efectos sinérgicos de las combinaciones de drogas en la

artritis reumatoidea.• Conocer las nuevas drogas que surgen para la artritis reumatoidea.

Este es el primero de 4 artículos sobre las enfermedades reumáticas.

RESUMEN INTRODUCTORIO

Hasta hoy no se ha encontrado ningún agente terapéutico simple que resulte universalmente efectivo para la artritisreumatoidea por lo que se ha convertido en una regla aplicar un régimen de combinación de drogas. Recientemen-te se han introducido varios agentes nuevos con mecanismos únicos de acción y se ha descubierto que producendiferentes grados de beneficio clínico. Entre estos agentes están: los antagonistas de los folatos y de la purina , losagentes alquilantes y antipiridaminas. Tanto el anticuerpo monoclonal quimérico factor alfa de necrosis tumoral(ratas/seres humanos) como la interleukina-1 recombinante humana antagonista- del receptor, esperan por suaprobación para uso general, pero ya han sido sometidos a considerable estudio.

La artritis reumatoidea es una enfermedad crónica, poliarticular y simétrica queafecta alrededor de 2,5 000 000 de personas en los Estados Unidos de América. La enfer-medad parece tener una predilección especial por las pequeñas articulaciones proximales,aunque virtualmente todas las articulaciones periféricas en nuestro cuerpo pueden estarinvolucradas. La artritis reumatoidea golpea a las mujeres usualmente en la edad fér-til, 3 veces más que a los hombres. Su principal manifestación es la inflamación en las

* Tomado de: Postgraduate Medicine 1999;106(4):82-92.

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Este artículo habla sobre las nuevas drogas antirreumáticas de acción lenta que poseemoso estarán pronto disponibles.

EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA ANTIRREUMÁTICA DE ACCIÓN LENTA

Durante la pasada década, las perspectivas de la naturaleza y tratamiento de la artritisreumatoidea cambiaron dramáticamente. Ahora se entiende que la artritis reumatoidea esun desorden sistémico serio, con una supervivencia a los 5 años similar a la del estado IVde la enfermedad de Hodgkin o a la enfermedad coronaria de 3 vasos. 3 Los investigadoreshan aprendido que en la mayoría de los pacientes ocurre un daño significativo de los tejidosblandos y erosiones óseas en los primeros 2 años de la enfermedad.4

Las drogas antiinflamatorias no esteroideas (NSAIDs), que han sido tradicionalmentede primera línea en el tratamiento de la artritis reumatoidea, no alteran el curso de laenfermedad y han demostrado ser tan tóxicas como muchos de los agentes antirreumáticosde acción lenta, que sí pudieran modificar la enfermedad.5 Sin embargo, las combinacio-nes de agentes de acción lenta son bien toleradas y resultan más eficaces que la terapia deagentes simples.6 Por ello, la terapia combinada en etapas tempranas de la enfermedad sehan convertido en la aproximación estándar.

El sulfato de hidroxicloroquina así como la sulfasalazina (azulfidina EN-tabs), a losque se considera los agentes más efectivos como monoterapia en la enfermedad leve amoderada, son a menudo usados en combinaciones con drogas más potentes comomethotrexato (Rheumatrex Dose Pack) y agentes citotóxicos. Estas drogas antiinflamatoriase inmunosupresoras han probado ser más predeciblemente efectivas que los agentes másantiguos (ej. los compuestos parenterales de oro y la penicillamine-Cuprimine, Depen) porlo que han suplantado casi totalmente a éstos.

METHOTREXATO

El methotrexato ha devenido la terapia por excelencia en la artritis reumatoidea, es elagente de acción lenta contra el que son medidos todos los otros agentes de este tipo(tabla). El methotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa previniendo la conversión deldihidrofolato a tetrahidrofolato. El tetrahidrofolato es crucial en la formación de timidilatoy para sintetizar las purinas, por lo que al inhibir la producción de tetrahidrofolato, dismi-nuye la síntesis del DNA. Además, al bloquear la conversión de glicina a serina y dehomocisteína a metionina, inhibe la síntesis de proteínas. El resultado de este efectofarmacológico es el deterioro de las células inflamatorias que median en el procesoreumatoideo.

articulaciones, pero muchos sistemas orgánicos extrarticulares pueden ser afectados. Porla naturaleza sistémica crónica de la enfermedad, la calidad de vida de los pacientes decre-ce significativamente.1 Es por ello que el tratamiento se ha vuelto más agresivo y comple-jo. En este simposio se discutirá sobre 2 inhibidores selectivos de la cyclooxigenasa-2.2

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Tabla. Drogas antirreumáticas inmunosupresivas y de acción lenta usadas en el tratamiento de la artritis reumatoidea

Tipo de agente Método o mecanismo usual de Efectos adversos Droga de acción administración Dosis potenciales

Methotrexato Folato PO o SC 5-20 mg/kg Supresión de médula(Rheumatrex dose pack) antagonista Mucositis

HepatotoxicidadEnfermedad pulmonarSusceptibilidad a la infección

Ciclosporina Inhibe interferón PO 2-4 mg/kg Supresión de médula(Neoral) gamma y TNF-alfa diarios Toxicidad renal

HiperuricemiaSusceptibilidad a la infección

Azathioprina Purina PO 50-250 mg/d Supresión de médula(Imurán) antagonista Intolerancia GI

HepatotoxicidadTumoresSusceptibilidad a la infección

Chlorambucil Agente PO 2-8 mg/d Supresión medular(Leukerán) alquilante (particularmente

trombocitopenia)TumoresSusceptibilidad a la infección

Ciclofosfamida Agente PO 25-150 mg/d Supresión de médula(Citoxán, neosar) alquilante Cistitis hemorrágica

Carcinoma celular transicionaly otros tumoresSusceptibilidad a la infección

Leflunomida Pirimidina PO 100 mg/d Diarrea, dispepsia, rash, alopecia,(Arava) antagonista por 3 d entonces hepatotoxicidad.

20 mg/d Supresión de médula

Infliximab* Anticuerpo IV Infusiones Susceptibilidad a la infección(Remicade) TNF-alfa esporádicas Fenómeno autoinmune

(Rata-humano) 10 mg/kg Diarreaquimérico Rash

Reacciones a la infusión

Etanercept TNFR-Fc SC 25 mg Reacciones locales a la inyección(Enbrel) proteína fusión 2 veces a la Infecciones del tracto respiratorio

que inhibe TNF-alfa semana Teóricamente, sepsis o tumores

GI: Gastrointestinal, IV: Intravenoso. PO: Oral. SC: Subcutánea. TNF-alfa: Tumor necrosis factor alfa. TNFR: Receptor de necrosistumoral.* Espera por aprobación para su uso en la artritis reumatoidea por la administración de los Estados Unidos para Drogas y Alimentos.

183

Además de ser eficaz, el methotrexato es sorprendentemente bien tolerado. Es relati-vamente poco caro, un factor importante en estos tiempos de conciencia de costos.

Sin embargo, sus efectos tóxicos potencialmente son preocupantes e incluyen supre-sión de la médula ósea, hepatotoxicidad, neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar, sus-ceptibilidad incrementada a las infecciones y hasta seudosensibilidad al sol. La absorciónintestinal de la droga puede decrecer, por lo que la dosis oral tiene que ser incrementada amenudo, cuando se emplea a largo plazo para mantener el control de la enfermedad.

AGENTES INMUNOSUPRESIVOS

La ciclosporina (Neoral) es un inmunosupresor anticélulas T, que en los EstadosUnidos ha sido usados ampliamente en la medicina de trasplante. Sin embargo en Europaha sido usado por más de una década para tratar la artritis reumatoidea.7 La droga ejercesus efectos antiinflamatorios e inhiben la producción de interferón-gamma por las célulasCD4 + y disminuye el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa) en las células T colabo-radoras tipo 1 en las articulaciones artríticas.8 A pesar de la evidencia de su eficacia en losestudios europeos,9,10 la ciclosporina es raramente usada por los reumatólogos canadiensesy estadounidenses.11 Es cara, bastante tóxica (especialmente para los riñones) y se leconsidera de moderado beneficio clínico. Su uso típico es en combinación con el methotrexatoen pacientes que no responden adecuadamente al methotrexato sólo.

AGENTES CITOTÓXICOS

Un número de drogas citotóxicas, incluyendo azathioprine (imurán), chlorambucil(leukerán) y ciclosfosfamida (citoxán, neosar) han sido identificadas como beneficiosas enel tratamiento de la artritis reumatoidea recalcitrante, particularmente cuando existen ma-nifestaciones sistémicas. Sin embargo, la utilidad de estos agentes está limitada por laseveridad de sus efectos tóxicos.

AGENTES PARA EL NUEVO MILENIO

Las drogas para la artritis reumatoidea que están surgiendo se han vuelto tremenda-mente importantes por los efectos adversos de las actualmente disponibles y que, pordemás, no tienen una respuesta adecuada en algunos pacientes.

LEFLUNOMIDA

La leflunomida (arava) es el primer agente antipirimidina que se ha usado en el trata-miento de la artritis reumatoidea. Los mecanismos exactos por los cuales ejerce sus efectosantiinflamatorios aún se desconocen, pero el metabolito activo de la droga claramenteinhibe la capacidad del dihydroorotato dehydrogenasa para convertir el dihydroorotato en

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orotato.12 Este paso es crucial en la producción de uridina monofosfato, el sustrato para laproducción de todas las pirimidinas. La disminución en la uridina monofosfato provoca ladepleción de las pirimidinas intracelulares, lo cual disminuye la síntesis de los ácidos-nucleicos con lo que bloquean la síntesis y proliferación de inmunocitos. A altas concentra-ciones, el metabolito activo de la leflunomida también inhibe la activación de la proteínatirosina kinasa en las células T.13 Cualquiera que sea su mecanismo de acción, la drogaparece comparable al methotrexato, en eficacia.14 El metabolito activo tiene una vida me-dia muy larga (alrededor de 2 sem), probablemente por la circulación enterohepática. Lamitad de la droga es eliminada por las heces y un poco menos de la mitad, por la orina.

Una dosis �de carga� de 100 mg/d durante 3 d facilita la estabilidad del metabolitoactivo. Puede comenzarse en el día 4 con una dosis de mantenimiento de 20 mg/d. Con eluso de la dosis �de carga�, el comienzo de la acción de la leflunomida es bastante rápido;la mayoría de los pacientes que responden a la droga tienen significativos beneficios des-pués de sólo 1 mes de terapia.

La larga vida-media de la leflunomida plantea un problema para las mujeres en edadfértil. Por que su uso es teratogénico en los animales, se contraindica para mujeres emba-razadas y aquellas en edad fértil que no estén usando algún método contraceptivo. Si unamujer que esté tomando la droga quedara embarazada de forma imprevista o quisieraembarazarse, debe descontinuar la leflunomida y seguir un régimen por 11 d de al menos8 g de colestiramina (LoCholest, Prevalite, Questran) 3 veces al día. La colestiraminamantiene al metabolito activo de la leflunomida en el intestino bloqueando la circulaciónenterohepática, responsable de la larga vida-media de la droga. Sin la administración decolestiramina, puede demorar hasta 2 años para que decrezca el metabolito activo de laleflunomida a un nivel que resulte seguro para el embarazo.

Estudios de eficacia han demostrado que el 60 % de los pacientes mejoran con laterapia de leflunomida, lo cual comprueba por el decrecimiento en el número de articula-ciones inflamadas y adoloridas y por la influencia positiva en el estado físico general delpaciente.15 Los estudios han probado también un mejoramiento evidente de las actividadesfuncionales y de la calidad de vida en lo que a salud se refiere.16 Existe incluso algunaevidencia de que la leflunomida puede decrecer radiológicamente la progresión detectablede la enfermedad reumatoidea.17

Hasta el 15 % de los pacientes experimentan algún problema gastrointestinal (ej:dolor abdominal, anorexia, diarreas, dispepsia, gastritis, gastroenteritis). Otros efectosmenos comunes incluyen rash, pérdida de peso, alopecia reversible y empeoramiento de lahipertensión. La elevación de los niveles de enzimas hepáticas también puede aparecer enun número significativo de pacientes, aunque la elevación de menos de 2 veces el nivel debase tiende a resolverse sin la descontinuación de la terapia. Durante la iniciación deltratamiento de leflunomida, la función del hígado debe vigilarse mediante pruebas men-sualmente, por los efectos potencialmente tóxicos de la droga para ese órgano.

El uso concomitante del methotrexato y la leflunomida deben ser vigilados estrecha-mente pues ambos están asociados con la toxicidad del hígado, sin embargo, los estudiossobre el uso combinado de estas drogas continúan. La leflunomida probablemente puedaser usada de modo seguro en combinaciones con otros agentes antiinflamatorios, como lahidroxicloroquina, la sulfasalazina y bajas dosis de prednisona. La leflunomida es impro-bable que reemplace al methotrexato por la simple razón de la enorme diferencia de precio

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que existe entre ambas drogas. No obstante, este agente ofrece una alternativa oral efectivapara pacientes que no respondan o no puedan tolerar la terapia de methotrexato.

INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA (TNF-ALFA)

Los procesos inflamatorios y destructivos característicos de la artritis reumatoideaestán mediados en parte, por las citoquinas provenientes de los macrófagos y los linfocitos,TNF-alfa es uno de los más importantes de estos mediadores humorales. Dos receptoresbien nítidos TNF-alfa en céluas de superficie, el p55 y el p75, han sido identificados enfibroblastos, linfocitos, macrófagos y células endoteliales del tejido sinovial reumatoideo.18

La unión de los TNF-alfa con cualquiera de estas células de superficie (TNFRs) puedenestimular la liberación de metaloproteinasas matrices desde las células inflamatorias, in-ducir la migración de células inflamatorias hacia las áreas activas de la enfermedad, acti-var la apoptosis en ciertas instancias y promover la producción de otras citoquinasproinflamatorias, como interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6) y el factorcolonoestimulante de los granulocitos-macrófagos.19

Por consiguiente, la inhibición de la actividad TNF-alfa debe resultar beneficiosa en eltratamiento de la artritis reumatoidea. De hecho, se han desarrollado 2 técnicas para lainhibición de TNF-alfa, las cuales están siendo empleadas en pacientes con la enfermedad.

INFLIXIMAB (REMICADE)

Esta droga espera por su aprobación final para ser usada en la artritis reumatoidea. Sinembargo, los pacientes en que ha sido probada han mostrado una indudable mejoría clínicatras la administración intravenosa del agente, el cual contiene anticuerpos monoclonales(ratas, seres humanos) para TNF α.20 Estos anticuerpos se unen al TNF-alfa circulante,con lo cual inhiben los efectos proinflamatorios de las linfokinas circulantes. Además, soncitotóxicos para las células del fluído sinovial reumatoideo que expresa TNF-alfa de super-ficie. Se ha demostrado que mejora la inflamación y el dolor de las articulaciones, larigidez de éstas, el entumecimiento matutino, el nivel de la proteína reactiva-C en elsuero, la tasa de eritrosedimientación, la concentración del amiloide A en el suero y, engeneral, las capacidades de los pacientes.

Sin embargo, son comunes las reacciones adversas como el dolor de cabeza, diarrea,rash, infección (faringitis, rinitis, alto comprometimiento de los tractos respiratorios yurinario). También se ha reportado urticaria, prurito y escalofríos.21 Además, los investiga-dores que han utilizado el infliximab como monoterapia para la artritis reumatoidea handescubierto que la duración de la respuesta terapéutica decrece con cada ciclo de adminis-tración de la droga.22 Este fenómeno puede deberse al desarrollo de anticuerposantiquiméricos humanos por las repetidas exposiciones al infliximab.

La inmunogenicidad del infliximab puede ser disminuída (como se determinó por eldecrecimiento de anticuerpos, antiquiméricos) y la duración de la respuesta clínica puedemantenerse o incluso prolongarse con el uso de altas dosis de infliximab o por su coadminis-tración con methotrexato.21 Sin embargo se han reportado serias infecciones como endoftal-mitis y septicemia por estafilococos en pacientes que han recibido esta combinación.

186

En varios pacientes que han recibido infliximab se han desarrollado anticuerpos demodo asintomático IgM de doble cadena anti DNA y al menos un paciente experimentólupus reversible inducido por la droga y asociado con estos anticuerpos.21 Aunque la for-mación de anticuerpos antiquiméricos humanos es claramente efectiva a corto plazo, lafrecuencia y severidad de estos efectos pueden limitarse con un uso a largo plazo de estaforma de terapia.

ETANERCEPT (ENBREL)

Las células de superficie TNFRs pueden ser desprendidas de la superficie para circu-lar como TNFRs soluble. En concentraciones fisiológicas, se considera que este sueroTNFRs está involucrado en la regulación de la actividad TNF. En altas concentraciones,los TNFRs solubles pueden competir con los receptores de células de superifice y con ellobloquear la activación de las células inflamatorias por TNF-alfa.23 Un recombinante huma-no TNFR p75 �Fc proteína fusión llamado etanercept fue desarrollado para el tratamientode la artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado.

Etanercept es el primer agente terapéutico antirreumático biológico eficaz que puedeestar disponible para uso clínico. En los pacientes que lo han recibido para el tratamientode la artritis reumatoidea mejoró significativamente la inflamación y el dolor en las articu-laciones, el entumecimiento matutino, la tasa de eritrosedimentación, el nivel en suero dela proteína C-reactiva, el nivel general de dolor y las funciones generales.24 Además,combinado con methotrexato produce un efecto sinérgico que resulta en beneficio clínico,sin significativos efectos adversos.25

Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e incluyen reac-ciones autolimitadas en el sitio de la inyección y ligeras infecciones del tracto respiratorio(tos, rinitis, sinusitis, faringitis). Teóricamente, la inhibición de TNF-alfa podría provocarun incremento en la susceptibilidad a la sepsis o incluso una degeneración maligna, pero laprobabilidad de tal problema potencial es desconocida hasta el presente. De hecho, no sehan observado efectos tóxicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de unmonitoreo de laboratorio.

Sin embargo, el uso general del etanercept está limitado por 2 grandes inconvenientes.Primero: tiene que ser administrado parenteralmente. El régimen terapéutico es inyeccio-nes subcutáneas de 2,5 mg 2 veces a la semana. Segundo: la droga es prohibitivamentecara, con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes. Si sólo el 10 % de los 2,5 000 000 deamericanos que padecen de artritis reumatoidea recibieran terapia de etanercept, el costoanual del sistema médico excedería los 4,2 billones de dólares, una cifra que asusta en elpresente clima de decrecimiento en los reembolsos para servicios médicos.

INHIBIDORES IL-1

IL-1 es un potente mediador de degradación de cartílago y hueso en modelos animalesy se encuentra en altas concentraciones en los tejidos humanos reumatoideos.19 De hecho,la concentración de IL-1 en el fluído sinovial tiene correlación directa con la actividad de

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la enfermedad clínica en la artritis reumatoidea. Aunque ciertos agentes antiinflamatorios(ej. methotrexato) hacen decrecer la concentración de IL-1 en los tejidos reumatoideos, elinhibidor IL-1 más efectivo es un recombinante humano IL-antagonista receptor que seencuentra ahora bajo investigación.

Cualquiera de las 2 formas de IL-1 (IL-1a e IL-1b) pueden activar las célulasinflamatorias al acoplarse al receptor IL-1 de superficie, por tanto, la regulación de laactividad IL-1 depende en parte, de la producción de una antagonista del receptor de IL-1que se acopla competitivamente a los IL-1 receptores de superficie con lo que previene queIL-1 medie en la función inflamatoria de las células. Aunque se requiere del 10 al 100 deexceso del antagonista receptor de IL-1 para inhibir el 50 % de la actividad IL-1, la tasadel antagonista recpetor a IL-1 en las células sinoviales en cultivo tiene un rango de sólo1,2 a 3,6.26

Sin embargo, la administración parenteral del antagonista del receptor de IL-1recombinante humano puede incrementar el nivel del antagonista del receptor de IL-1circulante hasta un valor con significación clínica. Los estudios que han empleado unainyección subcutánea simple diaria de antagonista receptor IL-1 durante 6 meses en pa-cientes con artritis reumatoidea han probado estadísticamente una mejoría significativa enlo concerniente al dolor e inflamación de las articulaciones, en el nivel de proteína reactiva-C, en la tasa de eritrosedimentación, en el estado físico del paciente, en el entumecimientomatinal, en el índice de dolor y en lo que concierne a sus funciones.27 Además, hayprogreso comprobado radiográficamente, el cual se midió por el grado de erosión (por unserial Larsen) que demostró un decrecimiento de éste en los pacientes que estaban reci-biendo un antagonista del receptor IL-1. A pesar de la significación estadística de estosdescubrimientos, los investigadores notaron que las respuestas clínicas fueron relativamen-te modestas. De hecho, aún incluso siendo el antagonista receptor IL-1 un inhibidor confiablede la ruptura de los cartílagos produjo efectos antiinflamatorios inconsistentes en ciertosmodelos animales de artritis.

El mayor beneficio del antagonista receptor IL-1 puede ser la habilidad para decrecerla producción y liberación de inhibidores de matrices metaloproteinasas y prevenir ladegradación del proteoglicano con lo que se inhibe la ruptura del cartílago en condicionesde inflamación artrítica. Sus efectos beneficiosos en la integridad del cartílago pudieraciertamente explicar el decrecimiento en la tasa de destrucción de las articulaciones de-mostrada en seres humanos radiográficamente. También es posible que los efectosantiinflamatorios del antagonista receptor IL-1 visto en seres humanos resulten menosóptimos porque la droga sólo puede ser dada intermitentemente. En modelos animales, losefectos antiinflamatorios fueron mayores con infusiones continuas.

Los efectos adversos son medios e incluyen reacciones locales en el lugar de la inyec-ción, infección moderada y, raramente, neutropenia.

Aunque el antagonista receptor IL-1 no ha sido aún aprobado para uso general, estásujeto a investigación en todo el mundo y es probable que se convierta en el próximoagente biológico antirreumático demandado por el mercado.

CONCLUSIÓN

A pesar de la reciente e inminente introducción de nuevas y poderosas drogas para laartritis reumatoidea todavía no existe una cura. Sin embargo, continuarán apareciendo

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nuevos tratamientos. Los investigadores al menos ya saben desde hace algún tiempo que lasmetaloproteinasas matrices desempeñan un papel principal en la destrucción de las articu-laciones en la artitritis reumatoidea. De hecho, los beneficios (aunque modestos) delhidrocloridio de minociclina (minocín) se considera que se deben, en parte, a los efectosinhibitorios de la droga en la metalproteinasa matriz y el desarrollo de inhibidores másefectivos está en camino.

La importancia de la adhesión de las moléculas en las reacciones inflamatorias escada vez más y más aparente. Estas moléculas desempeñan un papel crítico en la diapédesissy migración de las células inflamatorias. Un inhibidor efectivo de la función de adhesiónmolecular, por tanto, puede resultar útil en el tratamiento de la artritis reumatoidea.

La función de los genes controla cada acción de un inmunocito o una célula inflamatoria.Estudios en animales, que se realizan actualmente, están usando agentes virales para intro-ducir genes específicos en los tejidos afectados. Teóricamente, estos genes podrían ser losque controlaran todas las funciones, incluyendo la producción de citoquina, la divisióncelular y angiogénesis. Aunque a la terapia de genes le son inherentes algunos problemasobvios, estas aproximaciones ofrecen excitantes nuevos caminos en la investigación paranuevos tratamientos de la artritis reumatoidea.

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Dr Fye is clinical professor of medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine.Correspondence: Kenneth H. Fye, MD, Division of Rheumatology, UCSF, 5th Floor, Room A555, 400 ParnassusAve, San Francisco, CA 94143-0326.

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Rev Cubana Med 2000;39(3):190-94

PRESENTACIÓN DE CASOS

Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García"

PITIRIASIS RUBRA PILARIS ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDEA.PRESENTACIÓN DE 1 CASO

Dra. Marisela Moreira Preciado, Dr. José G. Díaz Almeida, Dra. Aylet Pérez López y Dra. Magaly ColoméEscobar

RESUMEN

Se presentó 1 caso de pitiriasis rubra pilaris eritrodérmica de 10 años de evolución en1 paciente de 74 años de edad. Se observó que la enfermedad cutánea se asoció con artritisreumatoidea lo que hizo pensar a los autores en el posible papel etiológico de los factoresinmunológicos en la pitiriasis rubra pilaris. Durante su evolución también se presentó uncarcinoma papilar de vejiga, queratosis seborreicas múltiples, nódulo laríngeo benigno,carcinomas basales y un queratoacantoma. Se impuso tratamiento con methotrexate, perono resultó satisfactorio para su PRP. Se obtuvo una buena respuesta con el etretinato.

Descriptores DeCS: ARTRITIS REUMATOIDE; PITIRIASIS RUBRA PILARIS/compli-caciones; PITIRIASIS RUBRA PILARIS/inmunologia; PITIRIASIS RUBRA PILARIS/quimioterapia; ETRETINATO/uso terapéutico.

La pitiriasis rubra pilaris (PRP) fuedescrita por Tarral en 1828 y Besnier ledió el nombre en 1889.1

La enfermedad es una afección cutá-nea crónica que se caracteriza por pápulasfoliculares hiperqueratósicas prominentes yplacas eritematoescamosas con coloraciónrojo salmón. Las lesiones pueden hacerseeritrodérmicas con islotes de piel de colo-ración normal.

La PRP afecta palmas y plantas conhiperqueratosis de coloración anaranjada yprofundas fisuras. En las uñas se produceuna coloración amarillo-carmelita e hiper-queratosis subungueal. En ocasiones se ob-

servan hemorragias en astillas. Las muco-sas pueden estar afectadas con placas blan-cas y erosiones.

La evolución es crónica, en la formahereditaria se mantiene de por vida y enlas adquiridas puede remitir aproximada-mente en la mitad de los casos. El cuadrohistopatológico de la enfermedad no esconcluyente. No se conoce su incidenciaexacta, pero se considera una enfermedadpoco frecuente. En Cuba es una enferme-dad rara.

La forma familiar comienza en la in-fancia y se trasmite de forma autosómicadominante,2 mientras la forma adquirida

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se inicia en el adulto y no se encuentrahistoria familiar.

Griffiths3 propone una clasificación en5 tipos, según sus características clínicas yotros aspectos.

• Tipo I � Clásica• Tipo II � Atípica del adulto.• Tipo III � Juvenil.• Tipo IV � Circunscrita (prepuberal).• Tipo V � Atípica juvenil.

En la etiología de la PRP, se ha plan-teado la deficiencia de vitamina A, o sumetabolismo anormal,4 pero Stoll y otros5

han reportado que el retinol unido a la pro-teína es normal en estos pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 74 años de edad, masculi-no, de la raza blanca, el cual es ingresadoen el hospital por presentar lesiones rojasy escamosas de la piel, generalizadas, quehabían comenzado en forma de placas ais-ladas 2 meses antes y se fueron extendien-do rápidamente.

El paciente no manifestaba prurito enlas lesiones y refería empeoramiento de lasmismas cuando se exponía al sol. Hasta elmomento de la aparición de las lesionescutáneas, había tenido buena salud, excep-to que le aquejaban dolores articulares.

Se recoge el dato de 2 hermanas quepadecen de AR.

En el examen dermatológico, se ob-servó la piel con eritema y escamas blan-quecinas, en forma de grandes placas, al-gunas de bordes netos y otras confluyen-do, distribuidas de forma casi universal.Dentro del eritema se presentaban áreasde piel de aspecto normal.

En la piel del tronco, los miembrossuperiores y los inferiores, presentabapápulas hiperqueratósicas foliculares. Enlas palmas y las plantas se apreciaba unasevera hiperqueratosis de coloración ama-rilla, con profundas fisuras (figs. 1 y 2).

Todas las uñas de las manos y los piespresentaban engrosamiento de la placaungueal y gran hiperqueratosis subungueal(y en algunos momentos de su evoluciónposterior, hemorragias en astillas).

El pelo y la mucosa bucal presenta-ban características normales. En la lenguase observaban profundos surcos.

FIG. 1. Se observa la hiperquera-tosis y las escamas de las plan-tas de los pies.

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FIG. 2. Deformidad de las manospor la AR y lesiones palmares dela pitiriasis rubra pilaris.

En el resto del examen físico se ob-servó presencia de deformidades de lasmanos y los pies con desviación externade los dedos y dificultades para su movili-zación, que resultaba dolorosa.

Fueron planteados los siguientes diag-nósticos: PRP eritrodérmica, psoriasis eri-trodérmica y micosis fungoide eritrodér-mica.

Se realizaron exámenes hematológicosde hemoglobina, hematocrito, leucograma,timol, creatinina, transaminasa glutamico-pirúvica y glicemia, se obtuvieron valoresnormales.

La velocidad de sedimentación globu-lar (VSG), estaba elevada. Las células LEfueron negativas. El factor reumatoideo,la proteína C reactiva y los anticuerposantinucleares fueron positivos.

El ultrasonido abdominal y el rayos Xde tórax, fueron normales. Los rayos X depies y manos, mostraron osteoporosis mar-cada y disminución de la interlínea arti-cular.

En la histopatología de la piel se ob-servó hiperqueratosis folicular marcada ehiperqueratosis difusa con paraqueratosis.Acantosis irregular. Degeneración hidrópi-ca de la capa basal e infiltrado moderadoperivascular crónico en la dermis superior.Alteraciones compatibles con PRP.

Se concluyó el caso como PRP y AR.Se inició tratamiento con altas dosis de vi-tamina A y cremas emolientes y esteroides,así como pomadas salicílica al 40 % enregiones palmo plantares. También se leadministró cloroquina, indicada para suAR. Con este tratamiento se obtuvo escasamejoría de su cuadro dermatológico. Semodificó entonces el tratamiento, se indi-ca methotrexate 2,5 mg diarios por 2 sem,al cabo de las cuales no presentaba mejo-ría evidente y se quejaba de astenia y ano-rexia, por lo que se decidió suspenderlo.

Posteriormente, se le administróetretinato 1 mg/kg de peso diariamente. Seobservó mejoría de sus lesiones, que pau-latinamente casi desaparecieron.

El paciente continuó con este trata-miento de forma ambulatoria durante 6 me-ses; se mantuvo libre de lesiones, pero huboque descontinuar el tratamiento por faltade disponibilidad en el país. Las lesionesfueron reapareciendo hasta instaurarse denuevo la eritrodermia.

Durante su evolución presentóhematuria y le fue diagnósticado, median-te ultrasonido de la vejiga y biopsia de le-sión un carcinoma transicional vesical. Eltumor fue extirpado, no hubo cambio algu-no de sus lesiones cutáneas.

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Durante su evolución también presen-tó múltiples queratosis seborreicas, 2 epi-teliomas basales, un queratoacantoma y unpólipo cordial. El paciente falleció por unaccidente vascular encefálico, 10 años des-pués de la aparición de la PRP, sin haberremitido de esta enfermedad.

COMENTARIOS

El paciente que presentamos tuvo uncuadro clásico de PRP del adulto que evo-lucionó a una eritrodermia. El diagnósticose basó en las características típicas de laenfermedad. El cuadro histopatológico deesta entidad, no es concluyente, pero pue-de ayudar a excluir otras afectaciones, prin-cipalmente psoriasis y micosis fungoide.

La PRP en nuestro paciente concomi-tó con AR, lo cual nos hace pensar quepueda existir relación patogénica entreambas, ya que se plantean factores comu-nes múltiples en el desencadenamiento deellos, como agentes infecciosos, factoresgenéticos o fenómenos de autoinmunidad.

Aunque no encontramos reportes biendocumentados, respecto a la relación de laPRP y la AR, se ha descrito la PRPartropática.6

La PRP se ha encontrado asociada aotros múltiples estados patológicos como

el síndrome de Down y el vitiligo,7 lahipergammaglobulinemia y forunculosis,8

el acné quístico severo9 y la infección porel VIH.9-12

Ha sido descrita la aparición dequeratosis seborreicas eruptivas,13 y pro-minentes14 en pacientes con PRP, que tam-bién fueron observadas en nuestro paciente.

Yaniv y otros15 describen exacerbaciónde las lesiones de PRP por la fototerapiacon rayos UVB y en nuestro caso habíaexacerbación de las lesiones al exponerseal sol.

Sánchez Regana y otros16 reportan lacoincidencia de malignidad interna en unpaciente con PRP y Tannenbaum y otros,17

presentan un caso con múltiples maligni-dades cutáneas en un paciente con PRP ydisqueratosis focal acantolítica. En nues-tro paciente se presentaron epiteliomasbasales y carcinoma transicional vesical.

Aunque los pacientes con PRP pue-den involucionar espontáneamente, en nues-tro caso la enfermedad persistió por 10 añoshasta la defunción del paciente.

No se obtuvo respuesta satisfactoriacon el methotrexate, ni con la vitamina A,pero con el etretinato, el paciente se man-tenía libre de lesiones.

Los retinoides en la actualidad sonconsiderados de primer orden en el trata-miento de la PRP.18

SUMMARY

The case of a 74-year-old patient with pityriasis rubra pilaris of 10 years of evolution was presented. It wasobserved that the skin disease was associated with rheumatoid arthritis, which made the authors think about thepossible etiologic role played by the immunological factors in pityriasis rubra pilaris. A bladder papillary carci-noma, mutiple seborrheic keratosis, a laryngeal bening tumor, basal carcinomas and a keratoacanthoma appearedduring its evolution. The patient received treatment with methotrexate, but it was not successful for its PRP. Agood response was observed with etretinate.

Subject headings: ARTHRITIS, RHEUMATOID; PITYRIASIS RUBRA PILARIS/complications; PITYRIASISRUBRA PILARIS/immunology; PITYRIASIS RUBRA PILARIS/drug therapy; ETRETINATE/therapeutic use.

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Recibido: 26 de abril de 1999. Aprobado: 26 de abril de 2000.Dra. Marisela Moreira Preciado. Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García", Avenida Universidady calle J, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Med 2000;39(3):195-8

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto "

NEFROPATÍA DIABÉTICA COMO FORMA DE PRESENTACIÓNDE LA DIABETES MELLITUS

Dr. Orestes Benítez Llanes,1 Dr. Hilario Gómez Barry2 y Dr. Juan Castañer Moreno1

RESUMEN

Se presentó el caso de una paciente de 27 años, femenina, blanca, con historia familiar dediabetes mellitus y antecedentes de irregularidad en sus ciclos menstruales, episodios fre-cuentes de sepsis urinaria y proteinuria en rango no nefrótico. En el ingreso no se constató,retinopatía diabética, al realizar el examen físico, y la glicemia y PTG fueron normales. Lafunción renal medida por filtrado glomerular fue 60,6 mL/min. Se realizó biopsia renalque mostró glomerulosclerosis diabética. La evolución clínica se caracterizó por episodiosaislados de sepsis urinaria y cuadros esporádicos de «sudación y fatiga». Mantuvo proteinuriamenor de 1 g/24 h y ocasionalmente, cifras elevadas de glicemia (9,3-16,1) por lo cual seinstauró régimen dietético y empleo de inhibidores de la ECA. La función renal mostróuna lenta, pero progresiva declinación, en la última consulta tuvo aclaramiento de creatininaendógena de 40,2 mL/min. Se confirmó lo señalado por algunos reportes internacionalesen cuanto a que la glomerulosclerosis diabética puede constituir el hallazgo clínico inicialen una minoría de pacientes diabéticos hasta entonces no diagnosticados.

Descriptores DeCS: NEFROPATIAS DIABETICAS/diagnóstico; DIABETES MELLITUS//complicaciones.

1 Instituto Superio de Medicina Militar «Dr. Luis Díaz Soto».2 Instituto de Nefrología.

El número de adultos con diabetesmellitus (DM) se elevará de 135 000 000en 1995 a 300 000 000 en el 20251 y lamayor parte de este incremento ocurriráen países en vías de desarrollo. Datosepidemiológicos recientes demuestran undramático incremento de la enfermedadrenal en estadio terminal (ERET) en pa-cientes diabéticos no insulinodependientes(DMNID) lo que modifica la creencia erró-

nea de un pronóstico renal benigno en es-tos casos.2 Se estima que entre el 40 y el50 % de los pacientes con nefropatía dia-bética (ND) evolucionarán hacia la ERET.3

La albuminuria persistente (<300 mg/24 h) es el sello distintivo de la ND y cau-sa principal de enfermedad y muerte en laDM. La ND es el resultado de una conste-lación de lesiones específicas cuya expre-sión histológica más característica es la

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lesión nodular de Kimmelstiel y Wilson,observado en los estadios avanzados de laenfermedad y en un grupo minoritario depacientes.4 Otras lesiones incluyen lahialinosis de las arteriolas aferentes yeferentes glomerulares y lesiones hialinasexudativas.5 Se han reportado casos sin DMconocida e incluso con curva de toleranciaa la glucosa (PTG) normal, que presentanlesiones histológicas compatibles conglomerulosclerosis diabética.6,7 Dentro deeste contexto mostramos a continuación elcaso de una paciente joven en quien se hallóglomerulosclerosis diabética y en la queno existían, salvo antecedentes familiares,una historia previa de DM.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente blanca, femenina, de 27 años,con historia familiar de DM (abuela, pri-mo y 2 tíos maternos) y antecedentes deciclos menstruales irregulares y episodiosfrecuentes de sepsis urinaria desde joven.Atendida en consulta de sepsis urinariadesde septiembre de 1985, se constataproteinuria en rango no nefrótico (0,23-2,00 g/24 h). La función renal global me-dida por aclaramiento de creatininaendógena era de 200,2 mL/min. En di-ciembre de 1987 ingresa para la realiza-ción de biopsia renal sin obtenerse mate-rial suficiente para el diagnóstico. La pa-ciente acude irregularmente a consulta yposteriormente deja de asistir. Atendida en1994 por menstruaciones abundantes yepisodios repetidos de bartolinitis, seconstata en conteo de Addis proteinuriade 0,8 mg/min, por lo que se decide suingreso. Al examen físico no se recogióningún elemento que despertase la aten-

ción salvo ligeros edemas en tercio inferiorde ambas piernas. Peso 45 kg. Ta 120/80. Fon-do de ojo, normal. Las investigacionescomplementarias arrojaron: hemoglobina116 g/L, hematócrito 037 vol/L, creatininasérica 88 µmol/L, glicemia 4,36 mmol/L,ácido úrico 338 mmol/L, proteínas totales71,4 g/L, albúmina 41,9 g/L, PTG nor-mal, TGP 16,5 µ/L, FG 60,6 mL/min,conteo de Addis: proteínas 1,05 mg/min,leucocitos 34800, hematíes no, cilindros no.Urocultivo negativo, proteína C reactivanegativa, VIH negativo, electoforesis deproteínas normal, células LE3 negativa. Elestudio inmunológico (complemento séri-co, dosificación de inmunoglobulinas,inmunocomplejos circulantes y anticuerposantinucleares) fue normal. Biopsia renal,(94-245) se obtienen 2 fragmentos, uno deellos con 7 glomérulos. Uno de losglomérulos estaba hialinizado, el restomostraba ampliación del mesangio, de 1 a3 células y, ocasionalmente, más. En unode ellos se observa capuchón hialino (fig.).Tumefacción moderada de las célulastubulares. Algunos pequeños focos defibrosis intersticial que contienen túbulosatróficos. Dos arterias con engrosamientointimal grados I-II. La tinción con rojocongo para la detección de amiloide fuenegativa, al igual que la técnica de inmuno-fluorescencia. Conclusiones: Glomerulos-clerosis diabética. En los exámenes evolu-tivos realizados ha mantenido proteinuriamenor de 1 g/24 h y ocasionalmente, ci-fras elevadas de glicemia cuyos límites hanoscilado entre 9,3 y 16,1 µmol/L lo que moti-vó la instauración de un régimen dietéticoy el empleo de inhibidores de la ECA. Lafunción renal global monitoreada por FGha mostrado una lenta pero progresiva decli-nación (40,2 mL/min).

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DISCUSIÓN

Las lesiones renales en la ND son ori-ginadas por afección microangiopática,expresión de una complicación vascularcrónica específica de la DM.8 Mogensenplantea que aquellos pacientes que mues-tren valores elevados de su índice de fil-tración glomerular en los estadiostempranos, tendrán mayores probabilida-des de desarrollar ND por las alteracioneshemodinámicas renales.

La hiperglicemia no es el único factoren la patogenia de la ND, ya que entre el20 y el 25 % de los pacientes con DMinsulinodependientes (DMID) no desarro-llan las complicaciones microvasculares dela DM. Hay evidencia de que el curso clí-nico de la ND está altamente influenciadopor factores genéticos, ambientales o am-bos.9 La literatura médica internacionalreporta un pequeño número de casos enlos que se han encontrado lesiones de NDsin DM conocida e incluso sin intolerancia

FIG. Glomérulo con ampliación deespacios mesangiales a expensas,fundamentalmente, de la matrizmesangial. Engrosamiento de lamembrana basal glomerular. Haciala parte superior, presencia de ca-puchón hialino. La membrana basalde la cápsula de Bowman está li-geramente engrosada.

a la glucosa.5,6 El hallazgo de estos casosrefuerza la idea del origen multifactorialen la patogenia de la ND. La anormalidadestructural renal más precoz de la DM esel engrosamiento de la membrana basalglomerular, comenzando de 1,5 a 2,5 añosdespués de la presentación de la DMID. Enla DMNID este período es menos regular.10

Fioretto demostró recientemente que lamayoría de los pacientes con DMNID quepresentaban microalbuminuria tenían unaapariencia glomerular normal o lesionesintersticiales y arteriolares con cambiosno específicos. En nuestro caso, los antece-dentes familiares, la presencia de unaproteinuria mantenida durante años con ín-dices de FG elevados, los hallazgoshistológicos a través de la biopsia renalpercutánea y tal como la evolución clínicase encargó posteriormente de demostrar,confirman el hallazgo en esta paciente deuna ND como forma de presentación clíni-ca inicial de la DM.

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8. Catalá M, Rosalen R. Nefropatía diabética. Medicine 1993;6(34):1442-61. 9. Borch-Johnson K, Norgaard K, Hommel E, Mathiensen ER, Jensen JS, Deckert T, et al. Is diabetic nephropathy

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Recibido: 29 de septiembre de 1999. Aprobado: 25 de febrero de 2000.Dr. Orestes Benítez Llanes. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Avenida Monumen-tal, Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.

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SUMMARY

The case of a 27-year-old female white patient with family history of diabetes mellitus and with irregularity of hermenstrual cycle, frequent episodes of urinary sepsis and proteinuria in a non-nephrotic degree was presented.Diabetic retinopathy was not confirmed by the medical examination made on admission. Glycaemia and PTGwere also normal. The renal function measured by glomerular filtrate was 60.6 mL/min. It was made a renalbiopsy that showed diabetic glomerulosclerosis. The clinical evolution was characterized by isolated episodes ofurinary sepsis and sporadic pictures of sweating and fatigue. Proteinuria was under lg/24h and, occasionally, shehad elevated figures of glycaemia (9.3-16.1). She was put on a diet and ACE inhibitors were used. The renalfunction proved to have a slow but progressive declination. During her last visit to the physician�s office it wasobserved a clearance of endogenous creatinine of 40.2 mL/min. It was confirmed what is stressed in someinternational reports that diabetic glomerulosclerosis may be the initial clinical finding in a small group of diabeticpatients who were not diagnosed until then.

Subject headings: DIABETIC NEPHROPATHIES/diagnosis; DIABETES MELLITUS/complications.