revista colombiana de obstetricia y · mayores de 30 ng/ml en la fase inicial de la fase lútea....

Revista Colombiana de Obstetricia y

Ginecología

ISSN: 0034-7434

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Federación Colombiana de Asociaciones de

Obstetricia y Ginecología

Colombia

Saavedra Saavedra, Jaime

SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA: CLASIFICACIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 53, núm. 3, 2002, pp. 263-278

Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología

Bogotá, Colombia

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SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓNOVÁRICA: CLASIFICACIÓN,FISIOPATOLOGÍA Y MANEJOJaime Saavedra Saavedra, MD*

Recibido: junio 19/2002 - Revisado: junio 22/2002 � Aceptado: junio 28/2002

REVISIÓN DE TEMA

* Profesor titular, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidaddel Valle. Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital univer-sitario del Valle. Director General del Centro de Biomedicina Reproductiva,FECUNDAR. Director del Programa de entrenamiento de CirugíaEndoscópica Ginecológica, Clínica Los Andes, Cali, Colombia. Presidentede la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica; Secretario para Colom-bia de la Sociedad Iberoamericana de Endoscopia Ginecológica eImagenología

RESUMEN

El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)es una complicación iatrogénica de la inducción dela ovulación con gonadotropinas y puede resultaren una grave amenaza para la vida por sus complica-ciones, como son: accidente cerebro-vascular debi-do a trombosis venosa, disfunción hepática, fallarenal aguda, complicaciones respiratorias y torsiónanexial. El mayor factor predisponente de la formasevera del SHO es el ovario poliquístico.

El síndrome se caracteriza por una salida del flui-do del espacio intravascular, con acumulación de lí-quido en espacio peritoneal y pleural, que producehipotensión y una disminución del flujo sanguíneorenal y, por consiguiente, una disminución del volu-men urinario. El aumento de la permeabilidad ca-pilar es la hipótesis más aceptada para el inicio de lafisiopatología del evento. El factor de crecimiento

endotelial y la presencia de otras citoquinas es crucialen la patogénesis del SHO.

La clasificación del síndrome nos permite reali-zar esquemas de tratamiento lógicos; así, tenemosque el SHO leve sólo amerita reposo e hidrataciónoral. El SHO moderado se trata conservadoramentecon obser vación ambulatoria, analgésicos,antieméticos, monitorización ecográfica, evaluaciónde la función renal, hepática, hematocrito y coagu-lación. El SHO severo, sin cambios anormales delperfil bioquímico, es tratado con aspiración del lí-quido ascítico y suministro de líquidos endovenosossobre la base de los cuidados diarios del tratamien-to. En caso de SHO con disbalance hidroelectrolíticou otras complicaciones, la paciente debe ser hospi-talizada para un manejo apropiado. El manejo qui-rúrgico se reserva para casos de torsión o rupturade quiste, o tratamiento de embarazo ectópico.

Palabras clave: gonadotropinas, hiperesti-mulación ovárica, clasificación, tratamiento.

SUMMARYOvarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is

an iatrogenic complication of ovulation inductionby gonadotropins. The syndrome can result inserious life threatening complications, which include

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cerebrovascular accidents due to venous thrombosis,liver dysfunction, acute renal failure, respiratorycomplications and adnexal torsion. It is known thatthe most important predisposing factor for thedevelopment of severe forms of OHSS is polycysticovarian disease.

The syndrome is characterized by leakage of fluidfrom the intravascular compartment, withaccumulation of fluid in the peritoneal and pleuralcavities, resulting in hypotension and a decrease inrenal blood flow and volume of urine. Increasecapillar y permeability is the most acceptedhypothesis for the initial pathophysiological event.

Vascular endothelial growth factor and othercytokines are pivotal in the pathogenesis of OHSS.

The classification of the syndrome, let us makelogic treatment schemes, therefore, the mild OHSSrequires only rest and oral hydratation. The moderateOHSS is treated with ambulatory observation, bedrest, analgesics, sonographic surveillance, evaluationof the renal and hepatic function, and vigilance of thehematocrit and coagulation factors. Severe OHSS,without an abnormal biochemical profile, is treatedby ascitic fluid aspiration and intravenous fluid therapyon the basis of day care treatment. Cases of severeOHSS with electrolyte imbalance or othercomplications must be admitted to the hospital forappropriate treatment. Surgical treatment is reservedfor torsion or rupture of adnexal cystic or treatmentof ectopic pregnancy.

Key words: gonadotropins, ovarian hypersti-mulation, classification, treatment.

INTRODUCCIÓN

Casi todas las complicaciones del tratamiento congonadotropinas se deben a estimulación ovárica,desarrollo folicular múltiple y luteinización (ovula-ción de numerosos folículos).

Las principales complicaciones son: a) alta inciden-cia de embarazo múltiple, el cual puede terminar enserias complicaciones gestacionales y perinatales como

prematurez y una alta incidencia de operación cesárea;b) síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).

El síndrome de hiperestimulación ovárica es unarespuesta suprafisiológica del ovario, desencadena-da casi siempre por la administración exógena dehormona gonadotropina coriónica (hCG) despuésde la estimulación de la ovulación.

La hCG provoca una luteinización folicular ma-siva, con liberación de mediadores intraováricos queinducen a un aumento de la permeabilidad capilarasociada a un aumento en la angiogénesis.

El aumento de la permeabilidad capilar produceuna extravasación de líquido al tercer espacio, conla consiguiente hemoconcentración y ascitis; ade-más, hay una depleción de albúmina al espacioextravascular, con aumento de la presión oncótica ysalida de líquido al tercer espacio.

Con la expansión de los centros de reproducciónasistida en Colombia y el uso inadecuado de lasgonadotropinas por ginecólogos no expertos en estecampo, se ha incrementado el SHO, el cual es un des-orden iatrogénico; la incidencia de dicho desordense puede disminuir en forma significativa planifican-do una estimulación ovárica flexible, controlada enforma meticulosa, y el resultado final se puede mejo-rar dramáticamente con una terapia apropiada.

CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROMEDE HIPERESTIMULACIÓNOVÁRICA

En 1967 se estableció por primera vez una clasi-ficación del SHO(1) en seis grados, con base en laseveridad de los síntomas y los hallazgos del labora-torio. Posteriormente fue modificada y se clasificóen tres grados (Tabla 1).

Grado I (hiperestimulación leve): se caracteri-za por aumento de tamaño de los ovarios con pre-sencia de múltiples quistes foliculares y cuerposlúteos que miden hasta 5x5 centímetros. Los ha-llazgos séricos de laboratorio incluyen un estradiol

265SÍNDROME DE HIPERESTIMUL ACIÓN OVÁRICA: CL ASIFICACIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO

mayor de 1.500 pg/ml, y niveles de progesteronamayores de 30 ng/ml en la fase inicial de la fase lútea.

Grado II (hiperestimulación moderada): se ca-racteriza por aumento de tamaño de los ovarios hasta12x12 centímetros, acompañado de malestar ab-dominal y síntomas gastrointestinales tales comonáuseas, vómito, diarrea. Un aumento súbito depeso por encima de 3 kg y presencia de ascitis porecografía.

Grado III (hiperestimulación severa). Se carac-teriza por evidencia clínica de ascitis y/o hidrotórax,hematocrito mayor de 30% ó 45%, leucocitosis ma-yor de 15.000, oliguria, aumento de la creatinina(1,0-1,5 mg/ml), disminución de la aclaración decreatinina hasta 50 ml/min, disfunción hepática yanasarca.

Dentro del SHO se pueden presentar situacionescríticas, con amenaza vital, que ameritan una actua-ción inmediata: ascitis a tensión y/o derramepericárdico, hematocrito mayor de 55%, leucocitosismayor de 25.000, oliguria con falla renal, creatininapor encima de 1,6 mg/dl, aclaramiento de creatinina

menor de 50 ml/min, tromboembolismo y síndromede dificultad respiratoria aguda.

La incidencia del SHO moderado y severo (re-copilado en más de 11.300 ciclos de tratamientoreportados en la literatura) varía desde 3,1% a 6% yde 0,25% hasta 1,8% respectivamente (3). La tasadel SHO severo ha disminuido probablemente de-bido a la introducción del ultrasonido en la monitoríade la inducción de la ovulación.

En el SHO es frecuente encontrar ciclos positi-vos de embarazo. Hanning y cols. (4) encontraronque el SHO es cuatro veces más frecuente en ciclosde embarazo que en los ciclos de no embarazo.Tulandi y cols. (5) encontraron que la tasa de em-barazo en ciclos hiperestimulados es tres veces ma-yor que en los ciclos no hiperestimulados.

La tasa de embarazo reportada en series dehiperestimulación varía de 34,6% a 91% y tambiénse observa una alta incidencia de embarazo múlti-ple: entre 10% y 42%. Sin embargo, no es frecuen-te la asociación reportada entre SHO y embarazoheterotópico (6,7).

TABLA 1. GRADOS DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

Signos y síntomas Grado I Grado II Grado III

Esteroides excesivos + + +

Tamaño del ovario Aumentado 6-12 cm > 12 cm

Malestar abdominal ? + +

Distensión abdominal + +

Náusea + +

Vómito ? +

Diarrea ? +

Ascitis ? +

Hidrotórax +

Hidropericardio ?

Oliguria +

Hemoconcentración severa +

Fenómeno tromboembólico ?


Hay un acuerdo general de que la hiperestimu-lación ovárica ligera (desarrollo multifolicular) estáasociada con un incremento en la tasa de embarazo.Esto indica que el producir un SHO ligero puede serbenéfico para incrementar las tasas de embarazo.

La inducción de la ovulación con una ligerahiperestimulación - llamada en forma correcta como�súper ovulación� o estimulación ovárica controla-da -, es hoy día utilizada en protocolos para fertili-zación in vitro y combinada con inseminaciónintrauterina en el tratamiento de infertilidad inex-plicada y ciertas formas de infertilidad masculina.

FISIOPATOLOGÍA DEL SHO

La base de la hiperestimulación ovárica es el de-sarrollo de múltiples folículos. En un ciclo ovulatorioespontáneo, mecanismos de retroalimentación efi-cientes aseguran el reclutamiento de un número li-mitado de folículos antrales tempranos dentro de unacohorte, y el completo desarrollo de un solo folículodominante capaz de ovular en respuesta al pico de lahormona luteinizante (LH) a mitad del ciclo.

En ciclos estimulados con gonadotropinas, estecontrol endógeno no existe y no puede ser comple-tamente reemplazado aun por la más meticulosamonitoría.

Para asegurar una terapia exitosa se administrandosis farmacológicas de gonadotropinas. Esto re-sulta en un reclutamiento y mantenimiento de unnúmero de folículos antrales, varios de los cuales sedesarrollan como folículos dominantes capaces deluteinización y ovulación.

La maduración final y luteinización de múltiplesfolículos resultan en una producción exagerada delfactor vascular de crecimiento endotelial (FVCE).

Se ha demostrado que este péptido ejerce dosclases de acciones (8-10):

1. Sirve como un potente promotor de la neovas-culogénesis.

2. Aumenta la permeabilidad de las paredes de losvasos sanguíneos, que conduce a la pérdida de laintegridad funcional del lecho vascular.

Así, tenemos que la aparición del SHO se puedepercibir como una respuesta exagerada de un pro-ceso fisiológico. Sus estados sucesivos son:

1. Reclutamiento de un gran número de pequeñosfolículos antrales dentro de una cohorte funcional.

2. Desarrollo sostenido de grandes folículos antraleshasta la ovulación o luteinización.

3. Producción excesiva de factor vascular de creci-miento endotelial (FVCE) por los grandesfolículos en desarrollo.

4. Exagerada neovascularización perifolicular; algu-nos de los nuevos vasos sanguíneos presentan unapermeabilidad aumentada.

5. Salida, a la cavidad peritoneal, a través de los va-sos sanguíneos, de líquido folicular y perifolicular;este líquido tiene un alto contenido de FVCE,que es absorbido por el lecho vascular general.

6. Daño funcional del lecho vascular general.

7. Desplazamiento masivo del fluido intravascularal tercer espacio.

8. Hipovolemia intravascular, concomitante condesarrollo de edema, ascitis, hidrotórax y/ohidropericardio.

9. Daño cardiaco, renal, pulmonar y hepático.

La hiperestimulación ovárica ocurre después deuna luteinización folicular masiva. Por consiguien-te, se manifiesta únicamente después de la adminis-tración de hCG o del pico espontáneo de LH indu-cido por la producción elevada de estrógenossecundaria al desarrollo folicular múltiple. La pro-ducción de hCG endógena durante el embarazo tam-bién puede producir la aparición del síndrome oagravar sus signos clínicos y de laboratorio.


Se pueden distinguir dos tipos de SHO, en funcióndel momento de aparición de los signos clínicos (11).

1. SHO temprano: Se inicia de tres a diez días des-pués de la administración de hCG.

2. SHO tardío: Se inicia de 12 a 17 días después dela administración de hCG, más relacionado conla aparición del embarazo.

El cuadro clínico se limita una a dos semanas,siempre y cuando la paciente no quede embaraza-da; con la aparición de la menstruación el síndromepasa rápidamente.

La duración del síndrome es más larga y sus ha-llazgos clínicos son más intensos cuando la pacientequeda embarazada y sus manifestaciones persistenhasta cuando descienden los títulos de hCG endógena,aproximadamente entre los 60-70 días de gestación.

El hecho de que la ovulación (luteinización) seanecesaria para que ocurra el SHO sugiere el com-promiso de reguladores intraováricos en la patogé-nesis de este síndrome.

Polishuk y Schenker (12) encontraron que altasdosis de HMG producían aumento de los ovarios yascitis en conejas. Ellos concluyeron que la secre-ción de los ovarios es responsable del aumento de lapermeabilidad capilar, que causa un desplazamien-to de fluidos al espacio extraperitoneal. En efecto,en los casos clínico sde hiperestimuloación se hanencontrado niveles altos de hormonas ováricas , ta-les como: estradiol, estriol, progesterona, 17-hidroxiprogesterona, pregnanediol, pregnanetriol,testosterona, 17-hidroxicorticosteroides y 17-cetosteroides (13).

Hasta el momento, el factor o los factores res-ponsables del aumento de la permeabilidad capilarhan sido objeto de debates vehementes.

Schenker y Polishuk (14) han propuesto a lasprostaglandinas en este papel. Esta hipótesis estásustentada en el hecho de que antiprostaglandinas talescomo la indometacina alivian la formación de ascitis.

En sus experimentos en conejos, Pride (15) demos-tró que la ascitis no mejoraba con la supresión de lasprostaglandinas ováricas, y esto sugiere que lasprostaglandinas no son mediadores obligatorios deldesplazamiento de líquido al tercer espacio.

Algunos hallazgos sustentan el papel de losestrógenos en el aumento de la permeabilidad capi-lar (16,17), pero otros autores cuestionan esta hi-pótesis. Por ejemplo, la administración de grandesdosis de estrógenos no causa el síndrome (18).

A pesar de todo, la etiología del síndrome implicaun aumento de la permeabilidad capilar que resultaen ascitis masiva e hipovolemia, esta última está aso-ciada a hemoconcentración, disminución de la pre-sión venosa central, disminución de la presión san-guínea y taquicardia. La hipovolemia severa tambiéncausa una disminución de la perfusión renal, lo queconduce a un incremento de la reabsorción de sodioy agua en el túbulo proximal (12), oliguria y baja ex-creción de sodio en la orina. El recambio de hidróge-no y potasio por sodio en el túbulo distal disminuye,lo cual resulta en la acumulación de H+ y K+, quecausa hipercalemia y tendencia a la acidosis (19).

Los factores adicionales que conducen a un in-cremento en la retención de sodio en pacientes conSHO son:

a) Aumento de la producción de renina.

b) Aumento de la secreción de aldosterona.

c) Aumento de los andrógenos.

Sims (20) propuso que el incremento de proges-terona en estas pacientes produce un efectonatriurético, el cual podría eaumentar la secreción dealdosterona. Este efecto puede combinarse con losandrógenos elevados, lo cual puede aumentar la reten-ción de agua y Na+ en humanos (21).

Se ha sugerido que citoquinas tales como lainterleuquina-1B o la interleuquina-6 (IL-6) parti-cipan en el SHO, ya que ellas tienen efecto sobre lapermeabilidad vascular. Se han encontrado canti-


dades significativamente altas de IL-6, tanto en suerocomo en líquido ascítico en mujeres con SHO, com-parados con sueros y fluidos peritoneales de con-trol(21). Hasta el momento no se ha establecidouna relación significativa de causa-efecto entre lascitoquinas y la incidencia o severidad de SHO.

Varios autores han propuesto que la secuenciade eventos que conducen a la hiperestimulaciónovárica clínica es iniciada por la excesiva activacióndel sistema renina-angiotensina. Navot y colabora-dores (22) reportaron que la actividad de la reninaplasmática está significativamente elevada en cicloshiperestimulados.

Por otro lado, algunos signos o componentes delsíndrome de hiperestimulación tales como ascitis,hipovolemia y el agrandamiento de los ovarios pue-den estimular la producción de renina (20,23).

Como se señaló al principio, la teoría preemi-nente ahora es que el factor vascular de crecimien-to endotelial (FVCE) de origen folicular es el prin-cipal responsable del desarrollo del SHO.

El FVCE hace parte de la familia de las proteínasligadas a la heparina y actúa directamente sobre lascélulas endoteliales para producir proliferación yangiogénesis (24). En vivo, es un poderoso mediadorde la permeabilidad vascular (25).

Está fuertemente implicado en la iniciación y eldesarrollo de la angiogénesis del embrión en desa-rrollo(26) y en tejidos adultos que experimentanprofunda angiogénesis, como el tejido endometrialcíclico(27) y el folículo luteinizado (28).

Además de su papel fisiológico, el FVCE es unfactor angiogénico crítico en el desarrollo de lavascularización tumoral(29) y neovascularizaciónexcesiva en condiciones tales como la artritisreumatoide(30). Sus niveles también se encuentranelevados en el fluido peritoneal de pacientes conendometriosis comparada con grupos controlesnormales (31,32).

El FVCE también puede jugar un papel impor-tante en la regulación cíclica de la angiogénesisovárica, y su capacidad para aumentar la permeabi-lidad vascular puede ser un factor importante en laproducción del fluido de la trompa de Falopio y delos quistes ováricos.

En el tejido ovárico normal el FVCE se encuen-tra localizado dentro de las células tecales de losfolículos sanos y, en una mínima cantidad, en lascélulas de la granulosa. El FVCE no se expresa enlos folículos atrésicos ni en el cuerpo lúteo en re-gresión. No obstante se ha observado una intensaimmunofluorescencia dentro de los cuerpos lúteosaltamente vascularizados (33).

Gordon y cols. (33) han concluido que durantela vida reproductiva el FVCE juega un papel impor-tante en el crecimiento y mantenimiento de losfolículos ováricos y el cuerpo lúteo, a través de laangiogénesis.

Adicionalmente, el FVCE incrementa la per-meabilidad vascular del epitelio intraluminal de latrompa de Falopio y modula las secrecionesintratubáricas.

Yan y colaboradores (34) fueron los primeros endemostrar la presencia del ARNm del FCVE en lascélulas humanas luteinizadas de la granulosa. Neuleny colaboradores (35) demostraron que la expresiónde ARNm de FVCE se aumenta con relación a ladosis de hCG, alcanzando su máxima expresión alas tres horas.

McClure y colaboradores (36) encontraron fuer-tes evidencias del papel del FVCE en el SHO:

1. Estudios de hibridización han demostrado la ex-presión de ARNm de FVCE en el ovario, pero pre-dominantemente después del pico de la LH (37).Este pico es esencial para el desarrollo del SHO.

2. El tratamiento de la fase lútea con agonistas dela GnRH para suprimir la LH diminuye la ex-presión del ARNm del FVCE y ello implica quetal expresión es dependiente de LH (36). De ma-


nera similar, la suplementación de la fase lúteacon progesterona, preferiblemente a la hCG,diminuye la probabilidad del SHO.

3. En condiciones normales la angiogénesis ováricaestá restringida a un solo folículo. Por tanto, elagente responsable de la permeabilidad capilarfolicular puede no estar dentro de cada folículoindividual pero puede diseminarse sobre la cavi-dad peritoneal.

4. Se ha demostrado que el FVCE es el mayor fac-tor de aumento de la permeabilidad capilar en laascitis del SHO. Dichos resultados condujeron aque estos autores concluyeran que el mayor agen-te de la permeabilidad capilar en el líquidoascítico del SHO es el FVCE.

La ascitis extensiva se refleja en la ganancia depeso por la paciente. El aumento de peso despuésde la administración de hCG puede ser mayor de 3kg y se debe considerar como un serio aviso de pre-sencia del SHO, que justifica una vigilancia conti-nua de la paciente. La paciente con un SHO severopuede ganar entre 15 y 20 kg.

Uno de los efectos colaterales del SHO, bastan-te peligroso pero de rara ocurrencia, es el fenóme-no tromboembólico. La causa del mismo no estácompletamente establecida, pero es probable quela hemoconcentración guarde relación con los ni-veles altos de estrógenos (38).

Philips (39) reportó niveles altos de factor V,plaquetas, fibrinógeno, inhibidores fibrinolíticos yun incremento de la generación de tromboplastinaen pacientes con SHO.

MANEJO

Predicción del SHOEl conocimiento de los factores de riesgo y una

estrecha observación de las condiciones clínicas sonútiles para predecir qué pacientes son susceptiblesde presentar una hiperestimulación ovárica severa.Los factores que se deben considerar son:

1. Edad: las mujeres jóvenes tienen un mayor ries-go de SHO, mientras que la edad avanzada se aso-cia a un menor riesgo, aunque probablementecon mayor riesgo de complicaciones tromboem-bólicas (40,41). La menor reserva de hormonade crecimiento (GH) en este grupo de edad po-dría ser uno los factores relacionados con bajo ries-go de SHO.

2. Fenotipo: las mujeres delgadas o con bajo índi-ce de masa corporal tienen una mayor predispo-sición al desarrollo del síndrome (41).

3. Características ecográficas: el signo del co-llar, caracterizado por la presencia de múltiplesfolículos pequeños preantrales (2 a 8 mm dediámetro) dispuestos como un collar alrededorde la periferia del ovario junto con un estromacentral abundante. Aunque este signo se en-cuentra con frecuencia en pacientes con ova-rios poliquísticos, también puede aparecer enmujeres que ovulan normalmente, sin ningunode los estigmas fenotípicos del ovariopoliquístico (42).

4. Monitoría endocrina: existe una correlaciónpositiva entre los niveles altos de estradiol séri-co, la presencia de múltiples folículos inmadurose intermedios y el desarrollo del SHO (41,43-46). Es difícil establecer un punto de corte paralos niveles de estradiol y los hallazgos ecográficosa partir del cual aumenta el riesgo de SHO.Hanning y colaboradores (47) encontraron quecuando los niveles de estradiol eran <1.000 pg/mlno se producía SHO; estos autores consideraronque el nivel por encima del cual se debía suspen-der la administración de hCG, era 4.000 pg/ml,ya que cuando los niveles de estradiol eran>4.000 pg/ml se producía SHO en todos losembarazos. Varios autores han reportado casosseveros de SHO con niveles séricos de estradiolpor debajo de 1.500 pg/ml (48,49).

5. Síndrome de ovario poliquístico: el SHO esmás frecuente en las pacientes anovulatorias del


grupo II (clasificación de la OMS) (40,50-52).En estas pacientes se han detectado niveles ba-jos de proteínas de unión IGF-1BP y se especulaque los niveles excesivamente altos de IGF-1 li-bre podrían incrementar la sensibilidad ováricaa la estimulación con gonadotropinas, lo cualincrementa el riesgo de hiperestimulación.

6. Influencia de las drogas usadas en laestimulación ovárica: la hCG es el fármacoasociado con mayor frecuencia al SHO, espe-cialmente en sus formas más graves (50). La uti-lización de los análogos de la GnRH combina-dos con los agentes inductores de ovulaciónaumenta la incidencia del SHO, ya que aumentanel reclutamiento folicular y permiten prolongarla estimulación, produciendo así un gran númerode folículos (49,53-54). Se cree que la hormonafolículo estimulante pura confiere una protecciónrelativa frente al SHO (56-56).

Prevención

Rizk (57) sugiere el uso de diez mandamientospara la prevención del SHO:

1. Suspender la aplicación de la hCG. Rizk y cols.(58) encontraron que suspender la aplicaciónde hCG es el método utilizado con mayor fre-cuencia para prevenir el SHO en pacientes sus-ceptibles de desarrollar síndrome dehiperestimulación. El nivel de estrógenos porencima del cual se debe suspender la aplicaciónde hCG es muy variable. Hanning y cols.(47)aceptan 4.000 pg/ml como límite superior; For-man y cols. (53) sugieren suspender la aplica-ción de hCG cuando los niveles de estradiol ex-ceden de 2.000 pg/ml en asociación con un totalde más de 15 folículos, cada uno con un diáme-tro mayor de 12 mm. El agonista de GnRH secontinúa, y la hCG se inicia a dosis bajas des-pués de un periodo de desensibilización amplio.

2. Retardar la aplicación de la hCG. Algunos au-tores han reportado éxito en reducir la severi-

dad del SHO al retardar la aplicación de la hCG(59-61). Rabinovici y cols. (59) fueron los pri-meros en reportar su experiencia en 12 pacien-tes susceptibles de desarrollar hiperestimulación.La aplicación de la hCG fue suspendida y la du-ración de la pausa en el tratamiento varió entredos y diez días. En nueve de las pacientes (inclu-yendo seis que se hiperestimularon) los nivelesde estradiol declinaron, a pesar de continuar elcrecimiento de la mayoría de los folículos. Ningu-na de las nueve pacientes concibió después deaplicar la hCG. En los embarazos que ocurrie-ron en tres de las pacientes se observó una ele-vación continua de los niveles de estradiol hastael día de la aplicación de la hCG. Los autoresconcluyeron que aunque es posible, algunas ve-ces, rescatar el ciclo sobre estimulado, lograr elembarazo parece asociarse a la elevación soste-nida de estradiol durante la pausa en el trata-miento (59).

Benadiva y cols. (62) reportaron que la suspen-sión de la administración de gonadotropina es unaalternativa efectiva para prevenir el desarrollo delSHO severo en la población de alto riesgo. Aunqueno se elimina el riesgo de cancelación en forma com-pleta, esta estrategia puede suministrar una tasa altade embarazo, sin necesidad de repetir múltiples ci-clos de congelación y descongelación.

3. Uso de a-GNRH para producir la ovulación.Gonen y cols. (63) e Itskovitz y cols. (64) usaronel efecto inicial de �flare- up� del agonista paraproducir la ovulación y subsiguiente embarazo.En pacientes con riesgo de SHO se ha utilizadobuserelina intranasal a dosis de 200 mg en in-tervalos de ocho horas para producir la ovula-ción y el resultado es una tasa de embarazo de22%, sin ningún caso de SHO (65). Imoedemhey cols. (66) utilizaron a-GnRH en 38 pacientesen riesgo de SHO, con niveles de estradiol>4.000 pg/ml y obtuvieron11 embarazos, sinun solo caso de SHO. La mayor limitación de a-GnRH es que no puede ser usada en ciclos don-


de la estimulación ovárica con HMG ocurrió des-pués que la de sensibilización hipofisiaria se harealizado con a-GnRH (32).

4. Aspiración folicular. En un estudio retrospecti-vo, Aboulghar y cols. (67) encontraron que laaspiración folicular no evita el desarrollo delSHO. Ellos estudiaron la incidencia de SHO mo-derado y severo después de un protocolo desuperovulación en 182 pacientes a quienes seaspiró, comparado con 137 pacientes que nofueron aspiradas. La infertilidad anovulatoria(particularmente el síndrome de ovariopoliquístico) fue el principal factor predisponenteen el SHO y la aspiración folicular no tuvo nin-gún efecto protector.

5. Soporte de la fase lútea con progesterona. Rizk ySmitz(71) demostraron que el uso de HCG parasoporte de la fase lútea incrementa la incidenciade SHO. Por tanto se debe usar progesterona, yasea intravaginal o intramuscular, para soporte dela fase lútea en pacientes con riesgo de SHO.

6. Criopreservación y posterior transferencia. Laposibilidad de congelar embriones ha hecho po-sible que un ciclo no se pierda y ha permitido laobtención de embarazo por la trasferencia de em-briones congelados-descongelados en un cicloposterior; este procedimiento es adecuado en laprevención del SHO (68-70).

7. Aspiración selectiva de oocitos en ciclos de con-cepción espontánea. La aspiración selectiva deoocitos se ha utilizado para prevención de SHO yembarazos múltiples en concepción espontánea,mediante la punción de la mayoría de los folículos,35 horas después de la administración de hCGcomo en los programas de FIV. Los folículos res-tantes que queden intactos pueden dar como re-sultado un embarazo único o gemelar (72).

8. Administración de glucocorticoides. No se ha en-contrado un efecto preventivo de los glucocorticoidesen pacientes con riesgo de SHO (73).

9. Utilización de bajas dosis de gonadotropinas enpacientes con ovarios poliquísticos. Rizk y Smitz(71) resaltan que la estimulación ovárica en pa-cientes con ovarios poliquísticos conlleva un ries-go muy alto de desarrollar una forma severa deSHO. La prevención de este síndrome en estas pa-cientes es bastante difícil porque hay un margenmuy estrecho entre la dosis requerida para pro-ducir una estimulación razonable y la dosis queque induce SHO. Establecer un protocolo de bajadosis de HMG o FSH es seguro, tanto paraestimulación no FIV como si la hiperestimulaciónva a ser realizada para FIV (74-75).

10.Administración de albúmina humana. Ash ycols. (76) administraron albúmina humana a pa-cientes propensas a desarrollar SHO al momen-to de la aspiración de los oocitos e inmediata-mente después. De las 36 mujeres tratadasninguna desarrolló SHO. La albúmina es efecti-va para corregir la inestabilidad hemodinámicay balancea la hipovolemia. Además, tiene una grancapacidad de absorción y por este mecanismoreduce la cantidad circulante de FVCE; de estaforma, remueve el principal factor dañino parala integridad de los vasos sanguíneos. De otraparte, Fisher y cols (77) propusieron reempla-zar la albúmina por una infusión a 10% de almi-dón hidroxietílico, el cual se puede conseguir confacilidad en el comercio, es barato y libre de losfactores de riesgo de los productos sanguíneos.

TRATAMIENTO DEL SHO CLÍNICO

El tratamiento del SHO depende de su grave-dad, por tanto es muy importante identificarlo y cla-sificarlo correctamente.

SHO leve

Su manejo es reposo en cama e hidratación oral.

SHO moderado

Requiere observación ambulatoria, monitoreoecográfico y monitoreo de los siguientes parámetros


de laboratorio: hematocrito, proteinemia, funciónrenal (urea y creatinina), función hepática (transa-minasas), iones (sodio, potasio) y pruebas de coagu-lación. Hay que evitar las relaciones sexuales y el tac-to vaginal, porque se puede producir la ruptura dequistes y hemorragia intraabdominal. Vigilar la ganan-cia de peso excesiva y la diuresis. Un aumento excesivodel peso y una disminución de la diuresis, brusca o pro-gresiva, es indicación de agravamiento del síndrome.En caso de embarazo se agravan los síntomas y el sín-drome. Tratamiento asintomático: analgésicos,antieméticos, buena hidratación y reposo.

SHO grave

Puede tener un manejo ambulatorio si se tieneexperiencia en esta patología, de lo contrario la pa-ciente debe ser hospitalizada. Para una valoraciónadecuada del SHO grave, debemos realizar los si-guientes exámenes:

� Radiografía de tórax, para evaluar la presenciade derrame pleural.

� Ecografía abdominal, para valorar el tamaño delos ovarios y la presencia de ascitis.

� Exámenes sanguíneos: albúmina sérica, proteí-nas totales, urea, creatinina, hemograma com-pleto, electrólitos, pruebas de coagulación yenzimas hepáticas.

� Vigilar estado hemodinámico.

� Control diario de peso y diuresis.

� Hemoconcentración (Hematocrito >45% o au-mento de 30%).

Hemoconcentración

El hematocrito elevado parece tener la mayorcorrelación de la severidad del SHO (78). El nivelde hematocrito refleja directamente un agotamien-to del volumen intravascular y un incremento de laviscosidad sanguínea. Ambos pueden influenciar la

prefunción renal y la tendencia hacia fenómenostromboembólicos. Una medida adicional de lahemoconcentración es la magnitud de la leuco-citosis: se pueden encontrar recuentos hasta de35.000/mm; esta masiva neutrofilia también puedeser secundaria al estrés generalizado.

Debido a la marcada hiperpermeabilidad y al altocontenido proteico acumulado en el tercer espacio,las soluciones cristaloides solas son raramente sufi-cientes para restaurar el volumen sanguíneo. Debi-do a la tendencia a la hiponatremia, el NaCl con osin glucosa es el principal cristaloide de reemplazo.El volumen diario de reemplazo puede variar de 1,5a más de 3 por día.

Los cinco parámetros cruciales para mantenerel equilibrio de líquidos son: la pérdida urinaria, elpeso corporal, el hematocrito, la circunferencia ab-dominal, la ingesta oral o líquidos IV. La reposiciónde líquidos intravenosos debe mejorar la perfusiónrenal, antes de que esta pase a la cavidad peritonealy pleural. De esta forma, la hemodilución puede ter-minar en un aumento de la ascitis.

Cuando el equilibrio de líquidos no se puedemantener sólo con soluciones cristaloides, tenemosque utilizar expansores del plasma. La albúmina hu-mana, soluciones cristaloides (Hemacel) y el manitolhan sido utilizados con éxito para restaurar la pre-sión oncótica (79-81).

La terapia con plasma fresco, en esta época dealta prevalencia del SIDA, debe evitarse.

El Dextran, un coloide sintético de la gran mo-lécula de almidón, ha sido usado en algunos casosde SHO severo; (82) sin embargo, las reacciones dehipersensibilidad que pueden acabar en choqueanafiláctico y el posible efecto adverso sobre la fun-ción renal con detención de tapones en los túbulosrenales limitan su uso rutinario.

Hasta el momento, la experiencia con el manitoles extremadamente limitada (81).


La albúmina humana es probablemente el ex-pansor de volumen de elección. La albúmina es laproteína que se traslada del espacio intravascular altercer espacio; no es tóxica y es libre de contami-nantes virales. La albúmina a dosis de 50 a 100 gra-mos (50 a 100 ml IV), repetida cada dos a docehoras, es un expansor de plasma muy efectivo en elSHO. Con la albúmina IV el hematocrito alcanzarápidamente valores normales y la diuresis se res-taura(79,82).

Ascitis

Hay una relación recíproca entre la hemo-concentración y la acumulación de volumen extra-vascular. La ascitis asintomática no debe tratarseespecíficamente, ya que su presencia es común y secataloga como un SHO moderado. Estos casos sedeben vigilar en forma ambulatoria. La acumulaciónde líquido ascítico puede producir aumento de lapresión intraabdominal que compromete el retor-no venoso y el gasto cardiaco, con la siguiente dis-minución de la perfusión periférica.

Cuando se ha logrado la hemodilución y la pa-ciente persiste con oliguria, la administración defurosemida IV puede ser beneficiosa. En la prácti-ca, la asociación de albúmina-furosemida al parecerproduce mejores resultados. La administración de100 mg de albúmina seguida de 20 mg defurosemida IV es lo ideal (83-84). La furosemidadebe evitarse en caso de hemoconcentración ohipotensión.

La aspiración del líquido ascítico mediante aspi-ración transvaginal, guiada por ecografía, es la víade elección y está indicada en casos de:

� Necesidad de aliviar dolor, insomnio, disnea (aunsin derrame pleural).

� Ascitis a tensión.

� Oliguria.

� Aumento de la creatinina.

� Hemoconcentración que no responde al trata-miento médico.

La aspiración del líquido ascítico está contrai-ndicada en casos de.

� Ausencia de control ecográfico.

� Pacientes hemodinámicamente inestables.

� Sospecha de hemoperitoneo.

Manejo de las complicacionesespecíficas del SHO

La forma más grave del SHO puede complicarsecon trastornos sistémicos múltiples. Los mayorespeligros del SHO son la falla renal, los fenómenostromboembólicos y el síndrome de dificultad respi-ratoria aguda. Como es obvio, las pacientes con es-tas manifestaciones deben ser vigiladas en una uni-dad de cuidado intensivo.

Falla renal: los primeros signos de falla renalinminente son oliguria, descenso gradual de aclara-ción de creatinina y aumento de la creatinina sérica,generalmente asociados con acumulación de ascitisa tensión. Cuando todas las medidas usadas para tra-tar la forma del síndrome hayan fracasado en el res-tablecimiento de la función renal adecuada, la per-fusión de dopamina mejora significativamente lafunción renal (85). Cuando se presenta la falla renalfranca, puede ser necesaria la hemodiálisis y, en esteestado, se debería considerar la penosa alternativade interrumpir el embarazo.

Complicaciones tromboembólicas: la terapiaanticoagulante está indicada si hay evidencia clínicade complicaciones tromboembólicas o evidencia delaboratorio de hipercoagulabilidad(86,87,88). Sesugiere la administración de heparina profilácticadurante todo el periodo de manejo del SHO severo.

Ruptura de quistes ováricos: la baja de la hemoglo-bina o del hematocrito, sin regresión de otros signos deSHO, es un indicador importante de hemorragiaintraperitoneal. La cirugía debe ser conservadora al máxi-mo y efectuada por un ginecólogo experimentado.


Torsión anexial: la torsión de un ovario poli-quístico se produce cuando los quistes son peque-ños como los casos leves del síndrome. Debido almalestar que presenta la paciente, a veces es difícildistinguir entre una torsión ovárica y la sensibilidadabdominal asociada a los ovarios hiperestimulados.

La aparición o el aumento repentino de la sen-sibilidad y el dolor junto con la existencia de undiámetro ovárico relativamente pequeño ayudan aldiagnóstico de torsión. La interrupción del flujosanguíneo ovárico diagnosticado por doppler pue-de ser de gran ayuda para establecer el diagnósti-co. Si se hace un diagnóstico cuidadoso, es posiblerestablecer el riego sanguíneo del ovario mediantecirugía endoscópica, puesto que no existe contra-indicación para la laparoscopia (89).

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