revista clÍnica m · a. j. marín fernández, e. gil gines, j. lamas mille m. tejada pérez, e....

REVISTA CLÍNICA de MELILLA

Volumen 1, Número 2. Junio 2011

ISSN: 2171-9489 AMIC (Asociación Melillense de Investigación Clínica)

CONTENIDOS

MESA 1: GENERALIDADES EN INSUFICIENCIA CAR-DIACA

MESA 2: HIPERTENSION ARTERIAL COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

MESA 3: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

MESA 4: INSUFICIENCIA CARDIACA: UN TEMA DE INTERES EN ATENCIÓN PRIMARIA

MESA 5: ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL ICTUS.

MESA 6: VALORACION Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

MESA 7: TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA INSUFI-CIENCIA CARDIACA II

Organiza:

AMINCAR (Asociación Melillense para la investigación en Neurología y Cardiología).

Jornadas Patrocinadas por:

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

Ciudad Autónoma de Melilla.

Director de las Jornadas:

Dr. Enrique Crespillo Montes. Sección de Cardiología. Hospital Comarcal de Melilla.

Ubicación:

Salón de Actos. Hospital Comarcal de Melilla. Palacio de Exposiciones y Congresos de Melilla.


Editores

Enrique Crespillo Montes

Rafael Soler González

Santiago José Villanueva Serrano

Secretaría Administrativa

Inmaculada Reus González

Comité Científico Ejecutivo

Armando Fernández Ruiz

Rafael Javier Martín-Vivaldi Jiménez

Ángel Felipe Morilla Bernal

Sahily Pérez Parra

Manuel Jerónimo Requena Pou

Carlos Rodríguez Escalera

Comité Editorial

Daniel Carballo Fernández

Daniel Castrillejo Pérez

Rosa María García Vanderwalle-García

Alicia García Olert

Karim Ghazi El-Hamouti

Pilar Marí Segura

Ana Martín Morales

Mónica Morales Rodríguez

Ana María Nuñez Negrillo

Yolanda Quintero Pérez

Sergio Rodríguez Montoya

Waldo José Simón Hernández

Consejo Asesor

Francisco Javier Alonso López

Gerardo Amselem García

Andrea Díaz Sánchez

Ana Isabel Eusebio del Castillo

Antonio María García Castillo

María Ángeles Gras Baeza

Yolanda Ibáñez Meléndez

Eva Luque Sánchez.

Dunia Manaan Abdelkader

Leopoldo Rodríguez del Prado

Francisco Sánchez López

Marta Tejada Pérez

Sandra Varea Benavides

Asesoría Informática

Carlos Moreno Villar

Entidades colaboradoras

Consejería de Sanidad y Bienestar Social

y Consejería de Presidencia de la Ciudad

Autónoma de Melilla

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria

(INGESA)

Colegio Oficial de Médicos de Melilla

Publicación semestral (2 números al

año)

© Copyright 2010 AMIC (Asociación

Melillense de Investigación Clínica).

Reservados todos los derechos.

Protección de datos: AMIC (Asociación

Melillense de Investigación Clínica)

declara cumplir los dispuesto por la Ley

Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre

de Protección de Datos de Carácter

Personal.

Depósito legal: ML-31-2010

ISSN: 2171-9489

Secretaría de Redacción:

[email protected]

Imagen de portada realizada por Mª

Carmen Tornel Soto

Órgano Oficial de Expresión de la AMIC

(Asociación Melillense de Investigación

Clínica).

Volumen 1, Número 2. Junio 2011

Editoriales

Se hace camino al andar

E. Crespillo Montes, R. Soler González, S. J. Villanue-va Serrano

5-6

En defensa de la salud. Fumadores pasivos y la nueva Ley Antitabaco española (Ley 42/2010)

J. I. de Granda Orive, S. Solano Reina, C. A. Jiménez Ruiz, F. Roig Vázquez

7-9

Artículos originales

Regulación y percepción de la información sanitaria en España

A. Hoyo Lao

10-20

Estudio de un brote epidémico hospitalario por Acine-tobacter baumanii imipenem-resistente (ABRIM)

J. M. Domínguez Fernández, M. L. Martínez Bagur, J. López Barba, I. Padilla Segura, A. Rivas Pérez, G. Or-tega Martín, J. C. Querol Gutiérrez, L. de la Vega Durán, M. T. Fernández Delgado

21-25

Impacto de la educación sanitaria sobre lactancia ma-terna en la Ciudad Autónoma de Melilla

C. A. García Cano, C. de Sárraga Luque, P. Riobóo Loriguillo, G. García Villalba

26-30

Estudio del bienestar emocional de los residentes en el Centro de Mayores de Melilla

M. D. Castillo Herrada, I. M. Ríos Ramos, V. E. Muñoz Salas, M. M. Pardo Rodríguez, J. García Jiménez

31-35

Registros enfermeros de recién nacido por cesárea. Creando recursos y valorando la implementación.

C. García Martínez, A. F. Morilla Bernal , I. M. Hidalgo Rey , H. Chaib Mimon, A. del Águila Chacón, M. D. González Casanova, A. Jiménez Ramírez

36-38

Revisión

Trauma encefálico grave en el adulto

S. J. Villanueva Serrano, D. Castrillejo Pérez, B. Gu-tiérrez Ramón, R. García-Vanderwalle García, M. C. Kraemer Muñoz

39-46

Reacciones psicológicas ante las catástrofes. Sínto-mas, síndromes y trastornos.

J. M. Fernández Millán

47-49

Síndrome de POEMS, una entidad inusual. Revisión de la literatura.

S. Pérez Parra, R. Soler González, J. R. Domínguez, Vicent M. Requena Pou, A. Hernández Ruiz, J. Martín-Vivaldi Jiménez

50-56

Guías de práctica clínica - Pautas de actuación

Insuficiencia cardiaca y plan de cuidados de enfer-mería

A. I. Eusebio del Castillo, S. Mohamed Mehamed, Y. Quintero Pérez, M. Freixinet Saura, P. Marí Segura, M. Morales Rodríguez.

57-61

Sumario


Casos clínicos

Neuromielitis óptica de presentación agresiva y exce-lente respuesta a la combinación de azatioprina,

prednisona y pulsos periódicos de metilprednisolona e inmunoglobulina.

R. Soler González, S. Pérez Parra , E. Crespillo Montes

62-67

Rentabilidad de los test epicutáneos en el diagnósti-co de una reacción tardía a mitomicina C. A propósito de una caso.

A. García Rueda, D. Gutiérrez Fernández

68-70

Sepsis neonatal tardía por Streptococo agalactiae: meningitis bacteriana.

M. R. González Hidalgo, I. M. Hidalgo Rey, M. C. García Martínez, A. F. Morilla Bernal, I. López Cuevas, A. J. Marín Fernández, E. Gil Gines, J. Lamas Mille

71-74

Eficacia de abatacept en dermatomiositis idiopática resistente y recurrente

C. Rodríguez-Escalera, R. J. Martín-Vivaldi Jiménez, M. J. Requena Pou, R. Soler González R, A. Fernán-dez Ruiz 3, J. R. Domínguez Vicent

75-76

Medicina en imágenes

Trombosis venosa vena ovárica.

A. Fernández Ruiz , J. R. Domínguez Vicent, M. J. Re-quena Pou, C. Rodríguez Escalera, E. Remartínez Es-cobar , R. J. Martin-Vivaldi Jiménez

77-78

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST por estenosis crítica de injerto de vena safena

E. Crespillo Montes, S. J. Villanueva Serrano, R. Garc-ía-Vanderwalle García , M. Morales Rodríguez

79-80

Cartas al director

Retraso en la adquisición del lenguaje. Dimensión del problema en la Ciudad Autónoma de Melilla.

M. Tejada Pérez, E. Lapaz Cruz, R. Soler González

81-82

Normas para los autores

85

Se hace camino al andar

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Editorial

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Dicen que el segundo hijo no hace tanta ilusión como el primero. Básicamente, éste era nuestro miedo principal cuan-do conseguimos iniciar este proyecto tan maravilloso, no por la gente que lo hacemos o porque el producto final pueda ser etiquetado como tal, sino por el derroche de libertad que supone emprender una aventura intelectual o científica en un contexto como el nuestro, donde todas las iniciativas están mediatizadas, de alguna u otra for-ma, por agentes externos. Como dijo aquel personaje, de la famosa Trilogía sobre la Guerra Civil de José María Gironella: “Mi cerebro me lo pago yo”, y en eso estamos. Como decíamos, después de la explosión de júbilo y entusiasmo que supuso poner en marcha nuestro proyec-to, fuimos conscientes de que ocurriría lo mismo que con el Amor, que, tras alcanzarlo, hay que mantenerlo des-pués todos los días, y eso, muchas veces, es igual o más complicado que conseguirlo inicialmente, por difícil que haya sido la conquista. Afortunadamente nuestros temo-res eran infundados, ya que hemos contado con un gran número de artículos, que han superado los remitidos para el número inicial de nuestra revista, y con muchos autores que continúan, no sólo en nuestra ciudad, sino fuera de ella, enviándonos originales y aportándonos

consejos y sugerencias, no sólo para la continuidad, sino para el crecimiento de nuestra humilde revista. Desde el punto de vista estrictamente sanitario, la gran novedad a la que hemos asistido en estos meses, desde la aparición del número anterior, es la aplicación de la controvertida “Ley Antitabaco”, objeto de un edito-rial invitado por un reconocido grupo de expertos en este número. Evidentemente, para nosotros no es nada con-trovertida, sino que celebramos que España se sume a la gran cantidad de países que disponen de una legislación similar. Obviamente fumar mata, y es intolerable que el Estado permita que haya ciudadanos que pongan en riesgo la salud de otros, por la práctica de este nocivo hábito en lugares públicos. El siguiente paso que debe acometer la Administración, a nuestro juicio, es poner en marcha las medidas oportunas, para conseguir que cada año se reduzca el número de fumadores y evitar, por todos los medios, que los jóvenes se inicien en esta práctica tan absurda. Algunas opiniones de reputados analistas, vertidas en importantes medios de comunica-ción, acerca de lo rentable que le resulta al Estado el Tabaco, no sólo por la venta de cigarrillos, sino porque (dado que los ciudadanos que fuman tienen una espe-

ranza de vida menor) la reducción del gasto en pensio-nes de jubilación, supera con creces el gasto sanitario y farmacéutico que produce el tabaquismo, no nos mere-cen ningún tipo de comentario, porque se comentan so-las, independientemente de que el hecho sea o no cierto. En nuestro ámbito local hemos gozado de un tiempo de relativa tranquilidad, si lo comparamos con el escena-rio de algunos servicios regionales de salud, donde se han puesto en marcha duros programas de recortes y reducción de empleo. Bien es cierto que, dado que du-rante los años de bonanza ha habido Autonomías que han mejorado de forma espectacular, tanto las condicio-nes laborales, como las económicas de sus profesionales, muy por encima de las mejoras que se han producido en territorio INGESA, no podía ser de otra forma que, cuan-do han llegado las vacas flacas, los recortes hayan sido algo más discretos allí donde los aumentos lo fueron en su día. A pesar de todo ello, sigue teniendo escaso atrac-tivo científico, profesional, económico y laboral desarro-llar la profesión sanitaria en nuestra ciudad; dado que todos somos conscientes de ello, es imprescindible avan-zar en este terreno en los próximos años, sin más dila-ción. Aunque, efectivamente, el escenario ha sido de tranquilidad general, no es menos cierto que algunos

profesionales, incluyendo algunos colaboradores de esta Revista, sí han resultado afectos por la reciente OPE o por situaciones puntuales que han supuesto la pérdida, bien de su puesto de trabajo, bien del tipo de contrato previo. Aunque la Administración, en líneas generales, está realizando un esfuerzo para solucionar los proble-mas producidos, creemos que hay que intensificarlo, ya que es obvio, que ante la falta de otros atractivos, es imprescindible que los profesionales sanitarios tengan, al menos, estabilidad laboral en nuestra ciudad. En cuanto al capítulo de gestión sanitaria local o re-gional, los editores de esta revista, que somos melillen-ses, bien de nacimiento, bien de adopción, que nos duele nuestra tierra, celebramos siempre encontrar gestores que también se sientan melillenses como nosotros, inde-pendientemente de su lugar de nacimiento. Gente com-prometida con nuestra tierra, a pesar de las dificultades que ejercer la gestión sanitaria tiene en un marco tan peculiar como Melilla, y que, evidentemente, entende-mos. Eficiencia y Compromiso con Melilla no son con-ceptos enfrentados, sino complementarios. Por eso, agradecemos a aquellos gestores que así lo entienden, su compromiso, y aquellos que aún no lo han hecho,

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entendemos que tienen una oportunidad excelente de cambiar su actitud, ya que este bendito trozo de España en África, con sus mil peculiaridades, con su riqueza cul-

tural e histórica, y con los brazos siempre abiertos a aquel que no nació aquí, sólo exige una cosa: Compromi-so y Lealtad con esta tierra generosa, bañada por el Me-diterráneo, que no sólo nos brinda su mar y su sol, sino que, a la mayoría de nosotros, nos da de comer todos los

días, razones que creemos más que suficientes para ser agradecidos.

Enrique Crespillo Montes

Rafael Soler González Santiago José Villanueva Serrano

En defensa de la salud. Fumadores pasivos y la nueva Ley Antitabaco española (Ley 42/2010).

J. I. de Granda Orive1*, S. Solano Reina2, C. A. Jiménez Ruiz3, F. Roig Vázquez 4 1 Ex-coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro. Madrid. 2 Coordinador del Área de Tabaquismo de NEUMOMADRID. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 3 Coordinador del Área de Tabaquismo de la SEPAR y Chair de Tabaquismo de la European Respiratory Society. Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. Madrid. 4 Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro. Madrid.

*Autor para correspondencia: J. I. de Granda Orive ([email protected])

Aunque ya empezaron a ser reconocidos los efectos nocivos del tabaquismo pasivo desde principios del siglo pasado, no fue hasta la década de los setenta cuando el interés científico se expandió1. Desde entonces numero-sos trabajos se han desarrollado a lo largo de todo el mundo demostrando la evidencia de su efecto deletéreo sobre la salud, sin embargo, el humo de segunda mano continúa siendo la principal contaminación de los espa-cios o lugares cerrados. En este sentido, en muchos terri-

torios del mundo, se han implementado leyes para prote-ger a los no fumadores del tabaquismo pasivo, aunque es reconocido que el 93% de la población mundial todav-ía reside en países donde no existe una legislación de es-pacios libres de humo que sea completa2. Desde hace ya tiempo se ha demostrado la relación existente entre el tabaquismo pasivo y enfermedades específicas3,4. Hoy en día se continúan publicando trabajos al res-pecto, que siguen confirmando el efecto nocivo del taba-quismo pasivo sobre la salud de los no fumadores. Vozo-ris et al5 realizaron un trabajo en Canadá donde preten-dieron estimar la prevalencia de exposición de los cana-dienses al tabaquismo pasivo identificando factores so-ciodemográficos de riesgo y su relación con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Los autores encontraron que aproximadamente el 25% de sujetos que nunca habían sido fumadores y el 30% de exfumadores confesaban una reciente exposición al humo de segunda mano, siendo los lugares con una ma-yor exposición los públicos y el lugar de trabajo. Fueron asociados como factores de riesgo de exposición: una edad joven, no ser emigrante, una baja educación y ba-jos ingresos, recibir asistencia social y en hogares que no

tenían en ese momento niños menores de 12 años. Ajus-tando, por diferentes factores de confusión, tanto exfu-madores como nunca fumadores expuestos al tabaquis-mo pasivo, presentaban mayor prevalencia de asma y bronquitis crónica que los no expuestos, no encontrando relación, en este estudio, con el desarrollo de hiperten-sión y enfermedades cardiacas. Los factores de riesgo para el tabaquismo pasivo son parecidos a lo largo de to-do el mundo6. Gallo et al7 en un estudio multicéntrico eu-

ropeo que enroló a más de 500.000 voluntarios no fuma-dores a lo largo de 10 países, entre los que se encontra-ba España, encontraron que, aquellos que presentaban una exposición al tabaquismo pasivo en su domicilio, pre-sentaron niveles de cotinina más altos y se asoció, de una manera dosis – respuesta, a un mayor riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, después de ajustar por sexo, edad, educación, actividad física e índice de masa corporal. Convivir con una pareja fuma-dora de más de 30 cigarrillos al día incrementaba el riego de fallecer por causas circulatorias en general (HR 2,94. 1,11 – 7,78). En un estupendo trabajo de revisión, Tager IB8 añade, al conocido efecto directo y post-natal del ta-baquismo pasivo en el desarrollo de asma, y al daño y posterior desarrollo de la función pulmonar en adolescen-tes, la existencia demostrada de una alteración por dis-minución del número de alvéolos, los cuáles se alargan demostrando unos cambios enfisema – like alterando así la función pulmonar. Existen evidencias contrastadas por numerosos trabajos a lo largo de estos años del efecto del tabaquismo pasivo en la infancia y adolescencia9. En España, a principios de la pasada década, ya se publicaban artículos atribuyendo una elevada mortalidad

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Editorial


al tabaquismo pasivo por exposición al humo del tabaco de segunda mano en el domicilio y en lugares de traba-jo10,11, insistiendo, ya desde entonces, en el importante

problema de salud pública al que habría que prestarle atención urgente. Algo se avanzó tras la Ley 28/2005, publicándose diversos trabajos que reconocían la reduc-ción significativa del humo de segunda mano en lugares de trabajo12,13 pero no en bares y restaurantes, donde aún siendo igualmente lugares de faena para camareros, cocineros, etc, los niveles de humo de tabaco se mantu-vieron sin cambios al compararlos con los medidos antes de la Ley 28/200514. En estos años lo que si se ha podido observar, en trabajadores de restauración, es un cambio de actitud y de expectativas, incrementándose el conoci-miento sobre el tabaquismo pasivo y el apoyo a la Ley 28/200515. Para sonrojo nuestro, por todo lo anterior, se ha reconocido mundialmente a la Ley española regulado-ra del consumo de tabaco (28/2005) como lo que no se debe hacer en salud pública16. Recientemente, el trabajo de Öberg et al17 ha venido a confirmar al tabaquismo pasivo como la tercera de cau-sa de mortalidad prevenible. El objetivo del trabajo fue estimar a lo largo de todo el mundo (incluye datos de 192 países) la exposición al humo de segunda mano y sus efectos nocivos en niños y adultos no fumadores en el año 2004. Los autores encontraron que el 40% de los niños, el 33% de los hombres y el 35% de las mujeres no fumadoras estuvieron expuestos al humo del tabaco en 2004. Esta exposición produjo 379.000 muertes por cardiopatía isquémica, 165.000 por enfermedades de vías aéreas bajas, 36.900 por asma y 21.400 por cáncer de pulmón. En total han sido atribuidas al tabaquismo pasi-vo 603.000 muertes lo que supone el 1% del total de la mortalidad del mundo en el año 2004. De este total, el 47% de las muertes se produjeron en mujeres, el 28% en niños y el 26% en hombres. Además el tabaquismo pasivo supuso alrededor del 0,7% del total de la carga de enfermedades e invalidez ajustada a años de vida perdidos. Por ello, los autores concluyen, que esta carga

de enfermedades y muertes atribuibles al tabaquismo pa-sivo indican que se ganaría, sustancialmente en salud, extendiendo intervenciones clínicas y de salud pública efectivas para reducir el tabaquismo pasivo a lo largo de todo el mundo. La Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sa-nitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, significó una referencia importante en la política sanitaria en la lucha contra el tabaquismo en nuestro país. Transcurridos casi 5 años de la aplicación de la Ley, ha quedado de manifiesto, como se desprend-ía de diversos estudios realizados al respecto, la necesi-dad de avanzar en la protección de la salud de los ciuda-danos ampliando la prohibición de fumar en espacios públicos cerrados y colectivos, lo que, por otro lado, sa-tisfacía las demandas de los ciudadanos, como así lo han confirmado diferentes encuestas oficiales recientemente realizadas y constatadas con publicaciones previas18. Con la aprobación de la nueva normativa (Ley 42/2010, de 30 de diciembre), dos son los colectivos es-pecialmente beneficiados de esta medida, aparte como es obvio, de toda la población general. Por un lado, el de

menores, grupo especialmente sensible de población que está expuesto al humo del tabaco en los lugares públicos cerrados. Por otro lado, el de trabajadores del sector de

la hostelería que se encuentra claramente desprotegido con respecto al resto de los trabajadores, al estar ex-puestos a la contaminación ambiental por humo del taba-co (CAHT) durante la jornada laboral19. La OMS (Organización Mundial de la Salud), considera el tabaquismo como una enfermedad crónica, y como tal debe ser tratada, en la opinión de los neumólogos. En este sentido, encontramos el Articulo 12 de la nueva Ley, algo impreciso y ambiguo, en lo que se refiere a los pro-gramas de deshabituación tabáquica. La asistencia sani-taria a estos pacientes debe realizarse en torno a la crea-ción de una red asistencial especializada articulada con la atención primaria, y la inclusión y financiación de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar dentro de la cartera de servicio del sistema sanitario público. Los neumólogos, con una destacada trayectoria en el trata-miento del tabaquismo tenemos una carga de responsa-bilidad extra, lo que nos exige reivindicar estos aspectos y así lo venimos demandando desde hace ya algún tiem-po. La nueva ley debe exigir que se controle la promoción y venta de los productos derivados del tabaco, con el fin de reducir el consumo en los adolescentes, la prohibición absoluta de fumar en los lugares cerrados, la inclusión de mensajes sanitarios con imágenes en las cajetillas de ta-baco, información exhaustiva sobre las enfermedades de-rivadas de la exposición involuntaria al humo de tabaco, la subida de impuestos al tabaco, y derivación del impac-to de la tributación hacia campañas de control y preven-ción del tabaquismo así como financiación de la terapia farmacológica aprobada y con evidencia científica, para el tratamiento del tabaquismo. Bibliografía 1. US Department of Health, Education, and Welfare. The health consequences of smoking. A report of the Surgeon General: 1972. Washington, DC, USA: Public health Service. Health Ser-vices and Mental health Administration. 1972. DHEW Publica-tion. No. (HSM) 72 – 7516. (Accedido el 20 de enero de 2011). Disponible en URL: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/P/M/_/nnbbpm.pdf

2. World Health Organization. WHO Report on the Global To-bacco Epidemic 2009: implementing smoke-free environments. Geneva: World Health Organization, 2009. (Accedido el 20 de enero de 2011). Disponible en la URL: http://www.who.int/tobacco/mpower/2009/en/

3. International Agency for Research on Cancer. Tobacco smoke and involuntary smoking. Lyon: International Agency for Re-search on Cancer, 2004. (Accedido el 20 de enero de 2011). Disponible en URL: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/mono83.pdf

4. US Surgeon General. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Preven-tion and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006. (Accedido el 20 de enero de 2011). Disponible en URl: http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/

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8

5. Vozoris N, Lougheed MD. Second-hand smoke exposure in canada: prevalence, risk factors, and association with respira-tory and cardiovascular diseases. Can respire J. 2008; 15: 263–8.

6. Wang CP, Ma SJ, Xu XF, Wang JF, Mei CZ, yang GH. The prevalence f household second – hand smoke exposure a nd irts correlates factors in six counties of China. Tobacco Control. 2009; 18: 121–6.

7. Gallo V, Neasham D, Airoldi L, Ferrari P, Jenab M, Bo-ffeta P, et al. Second – hand smoke, cotinine levels, and risk of circula-tory mortality in a large cohort study of never – smokers. Epide-miology. 2010; 21: 207–14.

8. Tager IB. The effects of second – hand and direct exposure to tobacco smoke on asthma and lung function in adolescence. Paediatr Respir Rev. 2008;9:29-38.

9. Bandrés Gimeno R, Dominguez Grandal F, Bello Ro-dríguez H. Tabaquismo pasivo. En: Tratado de tabaquismo (2da Edición). Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO Editores. Editorial ERGON Ma-drid 2007: pag. 255-72.

10. López MJ, Pérez-Ríos M, Schiaffino A, Nebot M, Montes A, Ariza C, et al. Mortality attributable to passive smoking in Spain, 2002. Tob Control. 2007; 16:373-7.

11. Carrión Valero F, Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Gran-da Orive JI, Solano Reina S, Ramos Pinedo A. Epidemiología del tabaquismo pasivo en España antes de la ley 28/2005, de medi-das sanitarias frente al tabaquismo. Resultados de un estudio de base poblacional. Prev Tab. 2008; 10: 86-94.

12. Nebot M, López MJ, Ariza C, Pérez-Ríos M, Fu M, Schiaffino A, and Spanish Smoking Law Evaluation Group. Impact of the Spanish smoking law on exposure to secondhand smoke in of-fices and hospitality venues: before-and-after study. Environ

Health Perspect. 2009;117: 344-7.

13. Jiménez-Ruiz CA, Miranda JA, Hurt RD, Pinedo AR, Reina SS, Valero FC. Study of the impact of laws regulating tobacco con-sumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health. 2008;18:62-5.

14. Fernández E, Fu M, Pascual JA, López MJ, Pérez-Ríos M, Schiaffino A, and the Spanish Smoking Law Evaluation Group. Impact of the Spanish smoking law on exposure to second-hand smoke and respiratory health in hospitality workers: a cohort study. PLoS One. 2009; 4: e4244.

15. Martínez-Sánchez JM, Fenández E, Fu M, Pérez-Ríos M, Schiaffino A, López MJ, A y Grupo de Evaluación de la Ley sobre medidas sanitarias frente al tabaquismo. Changes in hospitality workers' expectations and attitudes after the implementation of the Spanish smoking law. Gac Sanit. 2010; 24:241-6.

16. Muggli ME, Lockhart NJ, Ebbert JO, Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Hurt RD. Legislating tolerance: Spain's national pub-lic smoking law. Tob Control. 2010;19:24-30.

17. Öberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Prüss Ustün A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lan-cet. 2011; 377:139-46.

18. Solano Reina S, De Granda Orive JI, Vaquero Lozano P, Flo-rez Martin S, Ramos Pinedo A, Jimenez Ruiz CA. Esperanza ante la futura ley de control y prevencion del tabaquismo. Rev Pat Respir 2010;13:49-51.

19. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consu-mo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE nº 318, Pág. 109188-94. Viernes, 31 de diciembre de 2010.

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Regulación y percepción de la información sanitaria en España A. Hoyo Lao1* . 1 Cuerpo Superior de Actuarios, Estadísticos y Economistas de la Administración de la Seguridad Social. Instituto

Nacional de Gestión Sanitaria.

* Autor para correspondencia: A. Hoyo Lao ([email protected] )

Resumen Objetivo: En los últimos 25 años, se ha ido configu-rando el derecho a la información que deben recibir pa-cientes y ciudadanos para hacer efectivo el derecho constitucional a la protección de la salud. Este estudio analiza la opinión de la ciudadanía sobre la información que reciben de los profesionales sanitarios y de las admi-nistraciones públicas españolas, y si existen diferencias atendiendo a factores personales y sociales. Métodos: Los datos proceden del barómetro sanitario de 2009, encuesta de ámbito nacional, de 7.800 entrevis-tas, dirigida a la población de ambos sexos mayores de 18 años y residentes en España. Para cada tipo de infor-mación sanitaria, se han realizado estimaciones de la va-

loración que hacen los ciudadanos y se han aplicado técnicas estadísticas de análisis de la varianza y pruebas robustas para el análisis desagregado de dicha percep-ción en función de factores sociodemográficos. Resultados: La información que se recibe en las con-sultas es percibida por los encuestados, con valoraciones medias de 7,22 (medicina de familia), 7,08 (especialidades) y 7,17 (hospitalización). En cambio, la información general, que es responsabilidad de las admi-nistraciones sanitarias, obtienen valoraciones medias de 5,08 (información sobre servicios), 4,37 (información so-bre derechos y las vías de reclamación de que disponen los ciudadanos), 4,57 (información sobre medidas y leyes adoptadas por las autoridades sanitarias), 5,62 (campañas dirigidas a la población sobre los principales problemas de salud) y 5,30 (información sobre trámites para acceder al especialista o ingresar en un hospital). El análisis desagregado de estas valoraciones, en función de los factores personales y sociales, aporta distintos re-sultados: Salvo para el género, existen diferencias signifi-cativas en la opinión de los encuestados en razón de la edad, nacionalidad y nivel de estudios.

Conclusiones: Existe una clara diferenciación en la percepción que manifiestan los ciudadanos respecto a los distintos tipos de información sanitaria. La información que recibe de los profesionales sanitarios, en consultas, están entre las mejor valoradas y son muy superiores a las valoraciones de la información general que realizan las administraciones sanitarias. Salvo con el género, es-tas opiniones están relacionadas con el perfil sociode-mográfico de la persona encuestada, recayendo las peo-res valoraciones entre los españoles de menos edad y con mayor nivel de estudios. Esta percepción de la infor-mación sanitaria recibida, junto con su función como di-mensión para la satisfacción de pacientes y ciudadanos, sitúan esta prestación como un área de mejora. Con esta orientación se deben impulsar distintas prácticas para

que los ciudadanos adopten, competentemente, las deci-siones y actuaciones adecuadas en relación a su salud. Estas prácticas, de escasa o desigual aplicación entre los distintos servicios de salud, deberían coordinarse como línea estratégica para la calidad del SNS. Palabras clave: Información sanitaria, Encuestas de salud, Percepción servicios sanitarios, Análisis de la va-rianza, Prueba robusta de igualdad, Calidad y seguridad del paciente. Abstract Objective: The last twenty five years old, it has been shaping the right to information that patients and citizens should receive in order to enforce the constitutional right to health protection. This study examines how the health information is perceived by the citizens in Spain and if there are differences according to personal and social factors. Methodology: Data come from the health barometer of 2009, national survey, of 7.800 interviews, directed to



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people of both sexes over aged 18 and residents in Spain. For each type of health information, it has been realized estimates of the assessment citizens make and it

has been applied statistical techniques of analysis of vari-ance and robust tests for disaggregated analysis of this perception according to social- demographic factors. Results: The received information in consultations is perceived by respondents, with average ratings of 7,22 (family medicine), 7,08 (specialities) and 7,17 (hospitalization). Whereas, the general information, which is the responsibility of health administrations, ob-tain average assessments of 5,08 (information about ser-vices), 4,37 (information about rights and means of rep-resentation and claim available to citizens), 4,57 (information on measures and laws adopted by health authorities), 5,62 (campaigns aimed at the public about main health problems) and 5,30 (information about pro-cedures to access to specialist or to admit to a hospital). Disaggregated analysis of these assessments, based on personal and social factors, provides us different results: except for genus, there are significant differences in the respondents' opinion because of age, nationality and educational level.

Discussion and conclusions: There is a clear differ-ence in the perception showed by citizens respect to dif-ferent types of health information. The information they

receive from health professionals, in surgeries, is among the most valued and it is very superior to the assess-ments of the general information health administrations make. Except for genus, these opinions are related to the social-demographic profile of the respondent, falling the worst assessments on younger Spanish and with more educational level. This perception of the received health information, together with its function as dimension for the satisfaction of patients and citizens, put this service as an area for improvement. With this orientation should be promoted different practices for citizens to take deci-sions and appropriate actions in relation to their health competently. These practices, with limited or unequal ap-plication among the different health services, should be coordinated as a strategic line for the quality of SNS. Key words: Health information, Health survey, Per-ception of health services, Analysis of variance, Robust test of equality, Quality and patient safety.

Introducción La información es un derecho esencial y un principio democrático a través de la cual los ciudadanos desarro-llan la capacidad de elección y la participación activa en la toma de decisiones. En el ámbito sanitario, la informa-ción se configura como un derecho de la ciudadanía, con la correlativa obligación para las administraciones sanita-rias, que constituye una garantía para la equidad, la cali-dad de los servicios sanitarios y la mejora de la salud in-dividual y colectiva. Los beneficios de una información adecuada y comprensible son múltiples: el acceso equita-tivo a los servicios sanitarios, la corresponsabilidad en el uso racional de las prestaciones sanitarias, la implicación del paciente en las actuaciones sanitarias relacionadas con su salud, la mejora de los resultados en salud, la se-guridad de los pacientes, etc. La información sanitaria trasciende la relación indivi-dual profesional sanitario-paciente, ya que cualquier ciu-dadano precisa recibir información sanitaria suficiente y adecuada para el acceso a los distintos servicios sanita-rios y para poder adoptar estilos de vida saludables, que redunden en un mejor estado de salud. De esta forma, la información sanitaria da soporte a las relaciones entre administraciones sanitarias y la ciudadanía, constituyén-dose en un pilar básico del sistema sanitario público para que los ciudadanos adopten competentemente las deci-siones y actuaciones adecuadas en relación a su salud individual1. A efectos didácticos y para estructurar este estudio, distinguimos, por un lado, entre la información

sanitaria general destinada a toda la ciudadanía o a gru-pos de ciudadanos (información sobre cartera de servi-cios, derechos y vías de reclamación, listas de espera, elección de médico y de centro, adaptación a colectivos con necesidades especiales, educación sanitaria, promo-

ción de la participación ciudadana e información epide-miológica) y, por otro lado, la información asistencial (de carácter individual) dirigida al paciente de los servicios sanitarios en el contexto del acto médico (consultas de medicina de familia, de especialidades e ingreso hospita-lario). En el ordenamiento jurídico español, la información sanitaria se ha ido configurando, sobre todo a partir de la Constitución de 1978, como un derecho básico de pa-cientes y ciudadanos y como una obligación de los servi-cios sanitarios y de la administración sanitaria. La legisla-ción de desarrollo de este precepto constitucional (Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica; Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Siste-ma Nacional de Salud; Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias; Ley 27/2007, de 23 de octubre, que reconoce la lengua de signo española; y demás legislación de desarrollo auto-nómica) ha otorgado a la información sanitaria la rele-vancia que requiere como factor determinante para el ejercicio del derecho a la protección de la salud. La información sanitaria se plantea también como un indicador de calidad de los servicios de salud. A tal efec-to, el plan de calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS)2 propugna la transparencia como un principio bási-co en el funcionamiento de los servicios sanitarios y plan-tea atender las demandas de mayor y mejor información

que, sobre los servicios sanitarios públicos, tienen la ciu-dadanía, los profesionales y las administraciones sanita-rias. Asimismo, contempla la difusión de información fia-ble, oportuna, actualizada y adecuada a las necesidades de los diferentes usuarios. A tal efecto, establece el desa-


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rrollo de una política de gran accesibilidad a la informa-ción, con acceso multicanal y utilizando las nuevas tecno-logías de la comunicación.

Las encuestas de opinión y, en concreto el barómetro sanitario, constituyen herramientas útiles para el análisis de la situación de la sanidad, al permitir conocer la per-cepción de la ciudadanía sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios, debiendo formar parte del análisis sobre calidad global de la sanidad3. Los escasos estudios sobre percepción de la información sanitaria, que reciben los ciudadanos y que diferencian por factores sociode-mográficos, son de tipo cualitativo4, 5, 6. Objetivos

Este trabajo tiene como objetivos: 1. Describir la regulación, tipología y contenido de la información sanitaria en España. 2. Conocer la opinión de los ciudadanos sobre la in-formación que se recibe de los profesionales sanitarios en el ámbito de las consultas de atención primaria, aten-ción especializada e ingreso hospitalario. 3. Conocer la opinión de la ciudadanía sobre la infor-mación sanitaria que recibe de las administraciones públicas, acerca de los servicios sanitarios, derechos, vías de reclamación, medidas y leyes adoptadas, campañas informativas y trámites para acceso a la atención espe-cializada. 4.Analizar si esas opiniones difieren en función de factores como el género, la edad, la nacionalidad y el ni-vel de estudios. Metodología 1. Fuente de datos La fuente de datos procede del fichero de texto del barómetro sanitario del año 2009, que contiene los mi-crodatos anonimizados, disponible en la página de Inter-

net del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad7. El ámbito de esta encuesta de opinión es nacional, dirigi-do a la población residente de ambos sexos de 18 años y más. Se realiza a través de un diseño muestral de 7.800 entrevistas, distribuidas en tres submuestras de 2.600 entrevistas personales cada una (3 oleadas realizadas en febrero, junio y noviembre de 2009). La afijación de la muestra es no proporcional, asignándose 250 entrevistas a cada una de las 17 Comunidades y de las 2 Ciudades autónomas y el resto, hasta el total de entrevistas se dis-tribuye proporcionalmente al tamaño de la población de cada Comunidad o Ciudad Autónoma. El muestreo es polietápico, estratificado por conglo-merados, con selección de las unidades primarias de muestreo (municipios) y de las unidades secundarias (secciones) de forma aleatoria proporcional y de las uni-dades últimas (personas) por rutas aleatorias y cuotas de

sexo y edad. El conjunto de la muestra es representativo a nivel nacional con un error de muestreo de ±1,1% pa-ra un nivel de confianza del 95,5%. El cuestionario tiene una parte fija que aborda la va-loración del funcionamiento de los servicios sanitarios y una parte variable que incluye diferentes dimensiones

que se definen para cada estudio anual. 2. Variables de estudio

La variable dependiente es la opinión sobre la infor-mación sanitaria que reciben los ciudadanos. Del total de preguntas que comprende el cuestionario del barómetro sanitario, se han seleccionado, para el objeto de este es-tudio, las siguientes variables, que son valoradas en una escala de 1 a 10 (el 1 significa totalmente insatisfactorio y el 10 se corresponde con totalmente satisfactorio): 1) La información recibida en las consultas de medici-na de familia y pediatría de la atención primaria pública. 2) La información recibida en las consultas de espe-cialistas de la sanidad pública. 3) La información recibida durante el ingreso en los hospitales públicos. 4) La información que da la Administración sanitaria sobre los servicios que presta. 5) La información que dan los servicios sanitarios públicos acerca de los derechos y vías de reclamación de que disponen las personas que usan dichos servicios. 6) La información que dan los servicios sanitarios públicos sobre medidas y leyes adoptadas por las autori-dades sanitarias. 7) La información que emiten los servicios sanitarios públicos a través de campañas dirigidas a la población sobre los principales problemas de salud. 8) La información que facilitan los servicios sanitarios públicos sobre qué tramites realizar para acceder al es-pecialista o ingresar en un hospital. Las variables independientes son: - Edad (cuantitativa, categorizada en 6 niveles: de 18 a 24 años, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 54, de 55 a 64 y mayores de 65 años) - Sexo (hombre/mujer) - Nacionalidad (recodificada en 2 categorías: españo-la/no española) - Nivel educativo (recodificada en 6 categorías: sin

estudios/ E. Primaria/ E. Secundaria/ FP/ Bachillerato/ Superiores) 3. Análisis estadístico En este trabajo se han aplicado técnicas estadísticas descriptivas e inferenciales para analizar la opinión de los ciudadanos acerca de la información que reciben de los profesionales sanitarios y de las administraciones. Para cada una de las variables dependientes, se parte de la hipótesis de homogeneidad en la opinión respecto a las variables independientes, que será contrastada a la luz de la información suministrada por la muestra proporcio-nada por el barómetro sanitario del año 2009. El análisis estadístico de las relaciones entre las variables de opi-nión cuantitativas (la valoración de la información) y los factores personales y sociales, se realiza a través de aná-

lisis de la varianza (ANOVA) y la prueba robusta de igual-dad de Welch. Se muestra, para cada uno de estos con-trastes, el p-valor que permite conocer la significatividad del test. (El ANOVA viene acompañado de la prueba Le-vene para contrastar la hipótesis estructural de igualdad de varianzas que precisa dicho análisis).


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El tratamiento de los datos, que recoge la pondera-ción de los datos que compensa la no proporcionalidad entre las autonomías, se ha realizado con los programas

SPSS y Excel. Resultados 1. Información recibida sobre su problema de salud en consultas de atención primaria pública (tabla 1). Las personas encuestadas conceden una valoración media de 7,22 a esta información (intervalo de confianza, al 95%, entre 7,12 y 7,32). No se observan diferencias significativas entre hombres y mujeres. En cambio, esta valoración crece con la edad, de forma que el grupo de menor edad (de 18 a 24 años) tiene una media de 6,82, distante de la media de 7,78 que otorgan los mayores de 65 años. Por nacionalidad, los españoles valoran esta in-formación con 7,17, inferior a la de los no nacionales, que lo hacen con un 7,84. También hay diferencias en razón del nivel de estudios de los encuestados, siendo las personas sin estudios quienes conceden una mayor pun-tuación (7,77), mientras que entre quienes tienen estu-dios superiores se obtiene una media de 7,12. 2. Información recibida sobre su problema de salud en consultas de atención especializada pública (tabla 2). Esta información es valorada con una media de 7,08 (oscilando en un intervalo entre 6,98 y 7,18), sin que haya diferencias debida al sexo. Hay diferencias por edad, debido a la mayor valoración de los mayores de 65 años (media de 7,51), mientras que el grupo de edad con menor valoración media es el de 25 a 34 años con 6,80. Por nacionalidad, también hay diferencias significa-tivas, siendo los no nacionales quienes mejor valoran la información recibida con 7,90, frente a los españoles con 7,02. Por nivel de estudios también hay diferencias, co-rrespondiendo la mayor puntuación a los sin estudios con

7,63 y la menor a los que poseen estudios superiores con 6,78. 3. Información recibida sobre su problema de salud en hospitalización (tabla 3). Esta información, recibida en el ingreso hospitalario, es valorada con una media de 7,17 (intervalo entre 7,07 y 7,27). No se detectan diferencias en razón del sexo. En función de la edad, las puntuaciones máximas y mínimas se producen en los grupos extremos (6,80 para los me-nores de 24 años y 7,62 para los mayores de 65 años). El análisis por nacionalidad aporta también diferencias significativas: 7,11 de los nacionales y 8,03 de los no na-cionales. En cuanto al nivel de estudios, las diferencias no son significativas al nivel 0,05.

4. Información que da la Administración sanitaria so-bre los servicios que se presta (tabla 4). La valoración media de esta información es de 5,08 (intervalo entre 5,00 y 5,17), no observándose diferen-cias según el sexo de la persona encuestada. Por edad,

se producen distintas valoraciones, siendo el grupo de 35 a 44 años quienes dan menor puntuación media con 4,84 mientras que el grupo de mayores de 65 son quienes

más la valoran con 5,67. La nacionalidad también aporta diferencias: 5,03 para los españoles y 5,81 para los ex-tranjeros. La comparación por el nivel de estudios mues-tra falta de homogeneidad de las valoraciones medias debido a la mayor valoración del grupo de sin estudios (5,93). El mínimo se produce en el grupo de Secundaria con 4,90. 5. Información acerca de los derechos y vías de recla-mación de que disponen los usuarios (tabla 5). Los encuestados conceden una puntuación media a esta información de 4,37 (intervalo entre 4,28 y 4,45). No hay diferencias significativas en razón del sexo, pero sí en función de la edad, con mayor valoración para el grupo de más edad (4,89) y menor en el grupo de 25 a 34 años con 4,16. La comparación por nacionalidad apor-ta valoraciones distintas (4,32 para los españoles y 5,07 para los no españoles). El análisis por nivel de estudios también detecta desigualdad de las valoraciones medias debido a la mayor valoración de los grupos de sin estu-dios (4,96) y de primaria (4,59). Los de nivel superior la valoran con 4,26. 6. La información sobre medidas y leyes adoptadas por las autoridades sanitarias (tabla 6). a puntuación media de esta información es de 4,57 (intervalo entre 4,49 y 4,66), no detectándose diferencias en función del sexo de las personas encuestadas. En cambio, se producen diferencias significativas en las de-más variables analizadas. Por edad, son los mayores de 65 años quienes más la valoran (5,07 de media) mientras que el grupo de 35 a 44 años la valora de media con 4,35. Por nacionalidad, la diferencia entre españoles (4,51) y extranjeros (5,42) es significativa. Por último, la

comparación por el nivel de estudios también aporta dife-rencias: 5,10 para los sin estudios y 4,36 para el grupo de FP. 7. La información emitida a través de las campañas dirigidas a la población sobre los principales problemas de salud (tabla 7). La valoración media de esta información es de 5,62 (intervalo entre 5,53 y 5,71), coincidente para los 2 sexos. En cambio, existen diferencias en esta valoración para los diferentes grupos de edad, oscilando entre 5,40 (grupo de 45 a 54 años) y 6,05 para los mayores de 65 años. Respecto a la nacionalidad las diferencias son muy significativas: 5,57 de media para los nacionales y de 6,30 para los extranjeros. En cuanto al nivel de estudios, también se producen diferencias, que van desde 5,47 pa-

ra FP hasta 6,09 de las personas sin estudio. 8. La información disponible sobre trámites para ac-ceder al especialista o ingresar en un hospital (tabla 8). Puntuación media de 5,30 para este tipo de informa-


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ción (intervalo de confianza entre 5,21 y 5,39), que coin-cide para hombres y mujeres. La edad muestra diferen-cias que van desde una valoración media de 5,02 del

grupo de 45 a 54 años a 5,90 para los mayores de 65 años. La nacionalidad también refleja diferencias si la persona encuestada es española (5,23 de media) o ex-tranjera (6,16). Finalmente, el análisis detecta diferencias por nivel de estudios, que oscilan entre 5,04 de los uni-versitarios y 6,13 de quienes carecen de estudios. Discusión y conclusiones La información es un valor fundamental en un siste-ma democrático, que capacita al ciudadano para el ejer-cicio de la libertad, para hacer efectiva la igualdad de oportunidades, para mejorar la calidad de los servicios públicos y para que los servicios públicos rindan cuenta a la sociedad. La información sanitaria es, además, un pro-ceso de adquisición de conocimientos, habilidades y acti-tudes de los ciudadanos para que puedan ejercer su de-recho a la protección de la salud. Para pacientes y usua-rios, la información contribuye a un uso más racional, efectivo y seguro de la prestación sanitaria. Para los ser-vicios de salud, que deben orientar su gestión hacia la satisfacción de pacientes y usuarios, las opiniones de éstos constituyen una fuente de información cuando tras-ladan sus necesidades y expectativas a través de las pro-pias consultas o de los programas de quejas y sugeren-cias, encuestas, informes, órganos de participación, etc. 1. Información individual recibida sobre problemas de salud en las consultas y hospitalización. El principio de autonomía del paciente determina la relación con pacientes y usuarios, que obliga al profesio-nal sanitario no sólo a la correcta prestación de sus técni-cas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica y al respeto a las decisiones que el paciente adopte libre y voluntariamente8. Como

consecuencia, el profesional debe procurar la confianza y la satisfacción del paciente con la atención recibida, de-biendo ofrecerle de forma comprensible la información suficiente y adecuada sobre su proceso para que pueda ejercer su derecho al consentimiento sobre las decisiones que le afecten, garantizándose que la actuación sea en interés del paciente. La información que se recibe en las consultas y du-rante el ingreso hospitalario es percibida positivamente por los encuestados, con valoraciones medias de 7,22 (medicina de familia), 7,08 (especialidades) y 7,17 (hospitalización). Al comparar estas puntuaciones con las obtenidas (en el mismo barómetro sanitario de 2009) por otros aspectos de la atención sanitaria, se observa que estas informaciones recibidas son de las mejor valoradas, junto con el conocimiento del historial (7,17), la confian-za y seguridad que transmite el médico (7,42) y el trato

recibido por el profesional sanitario (7,43). Y son muy su-periores a las referidas a los tiempos de espera para ob-tener cita (4,81) o para realizar las pruebas diagnósticas (4,74) y a las que obtienen las informaciones generales (5,08 de media global), que son responsabilidad de las administraciones sanitarias y que se discuten con más

detalle en los apartados siguientes. Esta información, para que sea eficaz, debe adaptar-se a los distintos factores personales, sociales, y clínicos

(tipo y gravedad de la enfermedad), que concurren en cada paciente y usuario. El análisis de las valoraciones de dicha información, atendiendo a estos factores, aporta distintos resultados. Respecto al sexo, no se perciben di-ferencias en la valoración de la información recibida en las consultas de las distintas modalidades asistenciales, superándose ligeramente la valoración media global de 7 puntos. En cambio, la edad influye en estas valoraciones, de manera que se detecta un patrón de valoración media que crece con la edad. Se da la circunstancia de que las personas de mayor edad, que son quienes más frecuen-tan los servicios sanitarios son también quienes mejor valoran la información recibida de los profesionales sani-tarios, con una valoración global de 7,64 para las 3 mo-dalidades de atención sanitaria, frente a la valoración de 6,89 del grupo de 18 a 24 años. En cuanto a la nacionali-dad, se producen diferencias de más de 0,8 puntos en la valoración, de forma que son los extranjeros quienes me-jor perciben la información recibida en las consultas so-bre su problema de salud (valoración media de 7,92 fren-te a 7,10 de los españoles). El análisis comparativo según el nivel de estudios confirma también diferencias significativas, disminuyendo la valoración conforme se in-crementa el nivel de los estudios que se posee (6,95 pa-ra el grupo de estudios superiores y 7,67 para quienes carecen de estudios). Estas diferencias pueden atribuirse a las mayores exigencias y expectativas derivadas de un mayor nivel formativo. Además de la suficiencia y adecuación de la informa-ción facilitada por el profesional sanitario, el asegurar su comprensión es esencial en la calidad de la relación médico paciente y en la obtención de los mejores resul-tados en salud y disminución de los efectos adversos9. En este sentido, la información es un factor básico de la se-guridad del paciente, proponiéndose estrategias de mejo-ras como: claridad y firmeza en la información sobre di-

agnóstico y tratamiento, utilización de lenguaje adaptado al paciente, formación en habilidades de comunicación para profesionales, flujos de información accesibles y bi-direccionales profesional/paciente. En el proceso de cam-bio paradigmático desde una “cultura de la culpabiliza-ción” hacia una “cultura de la confianza”, se han estable-cido guías de actuación como los “7 pasos de la seguri-dad del paciente” de la Nacional Health Service (NHS) y las “30 prácticas de seguridad” de la AHRQ estadouni-dense o la Declaración de Luxemburgo. En todas ellas se señala la importancia de la información y de la participa-ción del paciente en la construcción de una cultura de la seguridad, basado en un “paciente competente”4. A pesar de la percepción favorable que se deduce de los resultados del presente estudio, las asociaciones de pacientes y los representantes de oficinas de defensor del pueblo observan una falta de información exhaustiva

por parte de los profesionales sanitarios, siendo estas asociaciones quienes, en parte, cubren este déficit4. La ausencia de información comprensible, la ineficacia del tratamiento y la falta de interés del profesional se rela-cionan con insatisfacción del paciente y son los más fre-cuentes motivos de reclamación10. Para mejorar esta si-


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tuación, algunos servicios de salud definen los estilos de relaciones de sus profesionales con pacientes y usuarios, que difunden a través de manuales, y potencian la for-

mación en habilidades de comunicación de su personal. Diversos estudios constatan que la información combina-da, verbal y escrita, tiene un efecto beneficioso en el comportamiento de los pacientes y promueve un uso más eficiente de los recursos sanitarios11. Conforme a ello, una serie de guías12 (elaboradas recientemente en desarrollo de las estrategias contenidas en el plan de ca-lidad del SNS) sobre “estándares y recomendaciones” de diferentes servicios (urgencias hospitalarias, bloque quirúrgico, maternidad, hospital de día, etc.), hacen es-pecial énfasis en la información dirigida a pacientes y fa-miliares sobre las características generales de cada mo-dalidad asistencial, sobre el proceso patológico y procedi-mientos de diagnóstico y tratamiento, consentimiento in-formado e instrucciones y recomendaciones. Se pretende con ello facilitar los planes de autocuidados, mejorar la adherencia a los tratamientos prescritos, reducir la ansie-dad y promover la colaboración activa de familiares y cui-dadores en la atención de los pacientes atendidos. Un aspecto que los pacientes consideran fundamental es contar con un médico responsable, durante su estan-cia en el hospital, a quien acudir para cualquier asunto relacionado con su problema de salud. No es poco fre-cuente que las personas no cuenten con este interlocutor fijo porque el centro sanitario no puede asegurar la con-tinuidad del profesional, a veces bajo el pretexto de tra-bajo en equipo, turnos rotatorios, cambios de lugar de trabajo, etc.5 En nuestro estudio, el 69,19% de los en-cuestados, que había padecido un ingreso hospitalario, indicaba que contó con un medico responsable asignado durante el ingreso hospitalario. En cambio, el 20,20% contestó de forma negativa. 2. Información general La información sanitaria no es sólo la que se produce

en el contexto de la relación médico paciente. Cualquier ciudadano precisa información para acceder a los servi-cios que presta el SNS, conocer las medidas y leyes adoptadas por las autoridades sanitarias, protegerse de los principales problemas de salud, conocer los derechos y las vías de reclamación y cómo transitar por el sistema sanitario. Las buenas valoraciones (algo superiores a 7 de me-dia) que reciben las informaciones que se reciben en consultas e ingreso hospitalario, contrastan con las que obtienen las informaciones de tipo general, que son res-ponsabilidad de las administraciones sanitarias y que os-cilan, de media, entre 4,37 (información sobre derechos y las vías de reclamación de que disponen los ciudada-nos) y 5,62 (campañas dirigidas a la población sobre los principales problemas de salud). Cuando se compara con otros aspectos de la atención sanitaria, estas valoracio-

nes son de las más bajas, similares a las relativas a los tiempos de espera para obtener cita o para acceder a pruebas diagnósticas. En el análisis por factores se observa que no existen diferencias en estas valoraciones por razón del sexo de la persona encuestada (4,99 de media global de los 5 tipos

de información evaluadas). Respecto a la edad, son los grupos de mayor edad quienes mejor valoran estas infor-maciones (5,51 de media) y son los grupos de edades in-

termedios (de 35 a 54 años) quienes peor la perciben (4,77 de media). El análisis por nacionalidad aporta dife-rencias significativas, de manera que son los extranjeros quienes dan mayor puntuación (5,75 frente a 4,93 de los españoles). El nivel de estudios también provoca diferen-cias en la percepción, debido principalmente al grupo de sin estudios, que valora en mayor medida estas informa-ciones generales (5,64 de media frente a 4,85 de quie-nes tienen estudios superiores). Esta escasa valoración de la información general sani-taria, respecto a otras prestaciones como la atención pri-maria, atención especializada y hospitalización, constata-da en el barómetro sanitario de 2009, ya se producía en las encuestas de 2003 donde el índice agregado de satis-facción de la información sanitaria era de sólo 4,64, más de 2 puntos inferior que las demás prestaciones. Ya en-tonces los aspectos relacionados con la información ge-neral eran los peor valorados, a un nivel igual o inferior, incluso, a los relativos a los tiempos de espera. En nues-tro estudio, estas valoraciones son aún peores cuando responden los españoles, los más jóvenes y las personas con mayor nivel de estudios. Esta situación no es exclusi-va de España, sino que se produce igualmente en otros países con SNS, como se constata en el informe del año 2007 del Picker Institute (relativo a las percepciones de los ciudadanos británicos sobre la calidad del NHS), don-de las cuestiones sobre información y participación están entre las peor valoradas13. Como consecuencia, estos aspectos constituyen áreas de mejora para nuestros servicios de salud. En el informe anual del SNS de 2007, 10 de los 18 servicios de salud que componen el Sistema (se incluye el INGESA) mani-festaron que habían desarrollado normativamente los de-rechos de información relativos a información sobre ser-vicios y unidades asistenciales y los requisitos de acceso a éstos, libertad de elección de médico y centro, listas de

espera, etc. Y sólo 6 habían desarrollado los relativos a garantías a pacientes con necesidades especiales de in-formación asociadas con la discapacidad14 (DA 4ª Ley 41/2002, Ley 27/2007 de lenguas de signo y Convención de la ONU sobre los derechos de las personas con disca-pacidad)). Otra cuestión añadida es si estos desarrollos normativos son dados a conocer a los ciudadanos a través de procedimientos eficaces. Un elemento importante en la provisión de informa-ción por parte de los sistemas sanitarios es el relativo a los resultados de la actividad asistencial, que les permitir-ía rendir cuentas a la sociedad y a los pacientes y usua-rios ejercer mejor la capacidad de elección. Experiencias, en Norteamérica y en Reino Unido, de publicación de ta-sas de mortalidad post-cirugía cardiacas ajustadas por factores de riesgo basal, por cirujano y centro hospitala-rio, han producido el efecto de una disminución progresi-

va de las tasas de mortalidad5. A juicio de Meneu15, la in-formación que facilita el SNS sobre resultados (circunscrita a la situación semestral de las listas de es-pera quirúrgica y de consultas de especialidades) dista de la que suministran otros servicios de salud occidenta-les. Según Lorenzo8 se conceden a los ciudadanos unos


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derechos sobre el papel, como el de libre elección de médico o de Centro, que en realidad no pueden ejercer por completo, al no proporcionarse información que per-

mita la comparación y propone la implantación en nues-tro SNS de “report cards” o “league tables”, que respon-den al compromiso de algunos países por mejorar la cali-dad de los servicios sanitarios. A través de estos instru-mentos se publica información sobre demora en la asis-tencia en consultas, urgencias, listas de espera quirúrgi-ca, recidivas tras cirugía y otros indicadores de resulta-dos que permitan identificar las mejores prácticas. El contexto en el que se desarrollan los servicios sani-tarios puede presentar barreras (idiomáticas, semánticas, físicas, tecnológicas, administrativas, etc.), que dificultan la accesibilidad de los ciudadanos a los recursos sanita-rios y a la capacidad de transitar por el sistema (pase en-tre niveles asistenciales, realización de pruebas diagnosti-cas, derivaciones a centros de referencia, acceso a pro-gramas de salud). Para la OMS, la falta de equidad tiene lugar como consecuencia de las diferencias de oportuni-dades derivadas, por ejemplo, del acceso desigual a los servicios de salud. En nuestro país, diversos estudios constatan que las personas con menor nivel de estudios frecuentan en mayor medida el primer nivel asistencial (consultas de medicina de familia) y las urgencias, pero, en cambio, la probabilidad de utilización de la atención especializada (medido a través del Odds Ratio) de los ti-tulados superiores duplica al del grupo de sin estudios3. Este resultado pudiera derivarse de un déficit informativo que dificulta el tránsito por el sistema sanitario para de-terminados colectivos. En nuestro estudio, los ciudada-nos valoran con 5,30 la información sobre trámites para el acceso a las consultas de especialidades y con 5,09 la que dan las administraciones sanitarias sobre los servi-cios que presta. La información sanitaria constituye la base no sólo para promover la igualdad de oportunidades en el acceso a los distintos niveles de atención sanitaria sino también para incrementar los conocimientos para la adopción de

estilos de vida saludables. El fomento de la prevención y los hábitos de vida saludables, que constituyen la base de la salud pública, además de mejorar la salud y la cali-dad de vida de la población, a medio y largo plazo, au-menta la eficiencia económica del sistema sanitario11,14. La valoración que hacen los encuestados sobre la infor-mación emitida a través de las campañas dirigidas a la población sobre los principales problemas de salud es de 5,62. Estas valoraciones de la información general no han mejorado a pesar de la irrupción de Internet en nuestras vidas, que ha conllevado a un volumen creciente de in-formación científica. Según S. Lorenzo, un 19,6% de las consultas de Internet en España responden a temas de salud8, lo que denota un interés por la información de es-te ámbito. Ahora bien, en este nuevo contexto, más in-formación no siempre es mejor porque dificulta la com-

prensión y el problema radica en la calidad de la informa-ción disponible. Para orientar a los ciudadanos hacia si-tios de Internet confiables, han surgido iniciativas como el código HON (Health on the Net), que define una serie de normas y reglas para comprometer a los responsables de los sitios de Internet con normas éticas básicas en la

presentación de la información y ayudar a los usuarios a asegurarse de conocer siempre la fuente y el objetivo de esa información16. También debe destacarse el reciente

lanzamiento del boletín i-Salud, en el marco del plan de calidad del SNS, que tiene como objetivo divulgar infor-mación sanitaria independiente, basada en la evidencia científica, que permita a pacientes y ciudadanos mante-nerse informados y les ayude a tomar decisiones sobre su salud17. 3. Identificar las necesidades y valorar la satisfacción de pacientes y usuarios del sistema No puede hablarse de calidad de los servicios sanita-rios sin tener en cuenta las necesidades y expectativas de los ciudadanos18. En un modelo de gestión orientado al cliente, que respeta la autonomía del paciente, son los ciudadanos quienes deben constituirse en una relevante fuente de información para los responsables sanitarios, que deben captar las expectativas de los ciudadanos y responder a sus necesidades. En este sentido, el ciuda-dano no es sólo un receptor de la información sino tam-bién una fuente de información y de participación en los asuntos públicos. A tenor de la multitud de encuestas de satisfacción que se realizan en el ámbito autonómico (entre 150.000 y 200.000 entrevistas a personas usuarias del SNS), podría deducirse el interés de todos los servicios de salud en valorar la percepción subjetiva de los usuarios respec-to al funcionamiento de dichos servicios y en conocer los niveles de satisfacción respecto a ellos. No obstante la al-ta variabilidad en la metodología utilizada, no permite la comparación con otros ámbitos, si bien coinciden en te-ner elevados niveles de satisfacción en los resultados de los servicios de salud que informan acerca de los mis-mos, que son sólo algunos. Son escasas las referencias a la realización de evaluaciones y a la puesta en marcha de medidas correctoras para intervenir sobre las oportunida-des de mejora identificadas en estas encuestas de satis-

facción14. Otra fuente de información para las organizaciones sanitarias deben ser las reclamaciones y las sugerencias que presentan los usuarios de los servicios de salud. La gestión y evaluación de esta información, que se obtiene a partir de las reclamaciones y las sugerencias dice mu-cho de las organizaciones sanitarias debido a su utilidad para identificar puntos críticos de mejora de la calidad y de la seguridad de los pacientes. La heterogeneidad de los tratamientos de estas reclamaciones en los distintos servicios de salud dificulta la comparación de resultados y experiencias19. Los ciudadanos tienen una baja valora-ción (4,36) de la información de los servicios de salud acerca de los derechos y vías de reclamación de que dis-ponen. Debe hacerse referencia también al papel de las aso-ciaciones de personas afectadas por una misma enferme-

dad, que realizan un cometido importante en materia de información, que compensa, en parte, el déficit informati-vo atribuible a la administración sanitaria. A través de las experiencias propias, las organizaciones de jornadas, los contactos con profesionales y administraciones y la puesta en marcha de páginas de Internet, estas asocia-


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ciones prestan ayuda e información a los pacientes. Un estudio sobre estas organizaciones representativas de pacientes20 concluye que una característica diferenciado-

ra respecto a otros países es que, en España, estas orga-nizaciones sitúan a los profesionales sanitarios como sus principales interlocutores, mientras que en los trabajos realizados en el Reino Unido las relaciones con las admi-nistraciones sanitarias tienen una mayor importancia. Otro estudio denuncia también la falta de espacios regla-dos de participación de estas organizaciones, limitándose al diálogo con la Administración en la presentación de demandas y el empleo de estrategias de presión4. La tipología de relaciones en el ámbito sanitario, la pluralidad de mensajes y la proliferación de canales, exi-gen de una sistematización de las acciones informativas, que mejoren las relaciones entre los servicios sanitarios públicos y los ciudadanos. Iniciativas como la puesta en marcha de planes de comunicación y de manuales de re-laciones con pacientes y usuarios van dirigidas a poten-ciar estas relaciones entre las organizaciones sanitarias y los pacientes y grupos de ayuda, representados por las asociaciones no profesionales, y medios de comunicación social. 4. Conclusiones La Información sanitaria, como parte del proceso más amplio de la comunicación, da soporte a las relaciones entre los servicios sanitarios y la ciudadanía y, como con-secuencia, estructura las preferencias, percepciones y la satisfacción de los ciudadanos. Entre las múltiples venta-jas de contar con pacientes bien informados se pueden citar: adopción de estilos de vida más saludables; mayor equidad y racionalidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud; mejor adherencia al tratamiento de los pacientes y disminución de los efectos adversos generados por la propia atención sanitaria. Los ciudadanos tienen una opinión bien diferenciada respecto a los distintos tipos de información sanitaria. La

que recibe de los profesionales sanitarios en consultas están entre las mejor valoradas (7,16 de media global), encontrándose al nivel de otros aspectos de la atención sanitaria como el conocimiento del historial, la confianza y la seguridad que transmite el médico y el trato recibido por el profesional sanitario. Estas valoraciones son muy superiores a las obtenidas por la información de tipo más general, que son responsabilidad de las administraciones sanitarias (referida a servicios, derechos y vías de recla-mación, medidas sanitarias, campañas, trámites para el acceso a la atención especializada), que sólo alcanzan 5,08 de media global, situándose entre las peor valora-das, sólo al nivel de la valoración de aspectos como los tiempos de espera. Estas opiniones están relacionadas con el perfil sociodemográfico de la persona encuestada, recayendo las peores valoraciones entre los españoles más jóvenes y quienes tienen mayor nivel de estudios. La escasa valoración de la información general denota que los avances normativos llevados a cabo por las CCAA en los últimos años no estén siendo percibidos por la ciu-dadanía, lo que pudiera impedir el ejercicio de los dere-chos en su plenitud. Las asociaciones de pacientes de-nuncian también la falta de espacios reglados de partici-

pación, limitándose al diálogo con la administración en la presentación de demandas y el empleo de estrategias de presión. Estas organizaciones sitúan a los profesionales

sanitarios como sus principales interlocutores, mientras que, en el Reino Unido, las relaciones con las administra-ciones sanitarias tienen una mayor importancia. La infor-mación sanitaria en España dista de la que realizan otros países occidentales. Esta percepción de la información sanitaria recibida, junto con su función como dimensión para la satisfacción de pacientes y ciudadanos, sitúan esta prestación como un área de mejora que obliga a los responsables y pro-fesionales sanitarios. En esta orientación se han impulsa-do distintas prácticas: elaboración de cartas de servicios; difusión de resultados en listas de espera (aunque sin desagregar por centros ni servicios); nuevos programas de promoción de la salud y de educación sanitaria; defi-nición de estilos de relación entre los profesionales y los pacientes que respeten el principio de autonomía y basa-dos en la codecisión; formación en habilidades de comu-nicación para profesionales; manuales de acogida a pa-cientes ingresados; valoración de la satisfacción de pa-cientes como indicador de resultados; desarrollo de guías para la elaboración de información; evaluación y certifi-cación de la calidad de la información sanitaria; valora-ción de la satisfacción de pacientes como indicador de resultados de los servicios de salud; instauración y eva-luación de programas de quejas, reclamaciones y suge-rencias como instrumento de mejora; adaptación de la información a personas discapacitadas y a minorías (nuevos soportes, formatos y diseños más didácticos y atractivos que faciliten la comprensión); desarrollo de plataformas digitales interactivas como las guías i-salud; desarrollo de planes de comunicación y la potenciación de la participación de pacientes y grupos de interés. La aplicación de estas medidas es escasa o desigual entre los distintos servicios de salud, por lo que deberían coor-dinarse dentro de una línea estratégica de calidad del Sistema Nacional de Salud, que mejore las relaciones con

los ciudadanos para que puedan adoptar, competente-mente, las decisiones y actuaciones adecuadas en rela-ción a su salud. 5. Limitaciones

Los resultados de este estudio están referidos al SNS en su conjunto sin desagregación al nivel de comunidad autónoma o de servicios sanitarios concretos. La fuente de información está proporcionada, exclusivamente, por los entrevistados, debiendo tenerse en cuenta la posible falta de adecuación para poblaciones con dificultades de comunicación, las reacciones de los entrevistados ante la presencia del entrevistador y las dificultades que pueden encontrarse a la hora de contactar con las unidades muestrales21. A ello debe añadirse el posible sesgo de memoria en la contestación a las preguntas de opinión basadas en el recuerdo.

6. Líneas futuras de investigación

En cuanto al ámbito de las fuentes de datos, sería de interés complementar este análisis de la percepción de la


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información sanitaria en niveles más desagregados. Res-pecto al contenido de la información sanitaria debería analizarse la adaptación de la información a pacientes o

usuarios con necesidades especiales, asociadas a la dis-capacidad, de nuestros centros sanitarios. Asimismo, se propone el desarrollo de una metodología común en la evaluación de la satisfacción para los distintos servicios de salud que permita su comparación y ayude a la toma de las decisiones de los ciudadanos.

7. Conflictos de intereses.

El autor declara que no existen conflictos de inter-eses.

8. Agradecimientos.

El autor agradece al Instituto de Información Sanita-ria el ofrecimiento de los datos del barómetro sanitario.

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Estudio de un brote epidémico hospitalario por Acinetobacter baumanii imipenem-resistente (ABRIM)

J. M. Domínguez Fernández 1*, M. L. Martínez Bagur 1, J. López Barba 2, I. Padilla Segura 3, A. Rivas Pérez 4, G. Ortega Martín 1, J. C. Querol Gutiérrez 1, L. de la Vega Durán 1, M. T. Fernández Delgado 1 1 Servicio de Medicina Preventiva, Salud Pública y P.R.L.. Hospital Universitario de Ceuta. 2 Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario de Ceuta. 3 Unidad docente de Salud Laboral. Hospital Universitario de Ceuta. 4 Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Sanidad. Ciudad Autónoma de Ceuta *Autor para correspondencia: J. M. Domínguez Fernández ( [email protected]/[email protected])

Resumen Fundamento. Se describe un brote nosocomial por Acinetobacter baumanii imipenem-resistente (ABRIM), y de la intervención realizada para su control. Métodos. Se consideraron casos todos los pacientes con aislamiento microbiológico de ABRIM, incluyendo in-fectados y colonizados. Las cepas fueron caracterizadas molecularmente. Por cada caso seleccionamos aleatoria-mente dos controles entre los ingresados en el período epidémico en la UCI. Se evaluó la asociación entre el ais-

lamiento de ABRIM y la patología de base, tratamientos antibióticos previos y procedimientos invasivos. Resultados. Se detectaron 7 infecciones y 4 coloniza-ciones, debidas a dos cepas diferentes, aunque con idén-tico antibiotipo en algunos casos. Hubo transmisión cru-zada en 8 pacientes. Otro perfil importado (Marruecos), ocasionó un caso secundario. El aislamiento de ABRIM se asoció al uso de nutrición parenteral (OR>12; p<0,01), curas locales (OR>12; p<0,05), sondaje nasogástrico (OR<6; p<0,05); y a la administración de fluorquinolo-nas (OR>16; p<0,01), imipenem y vancomicina (ambas OR>13; p<0,05). La intervención consistió en optimizar medidas de limpieza, desinfección, aislamiento, control rutinario de los portadores en UCI y plantas por mues-treo, y acciones formativas en infección nosocomial. El brote se controló en 79 días. Conclusiones. La intervención realizada parece haber conseguido el rápido control del brote. Los resultados su-gieren transmisión por manos, desde portadores, selec-cionándose la cepa por uso intensivo de antibioterapia, en el contexto de factores extrínsecos invasivos o proce-dimientos con larga duración.

Palabras clave: Estudios de Casos y Controles, Aci-netobacter baumanii, Infecciones por Acinetobacter, Cui-dados Intensivos, Farmacorresistencia bacteriana, Imipe-nem, Infección hospitalaria, Servicios de Control de In-fección Hospitalaria, Programa de Control de Infecciones Hospitalarias. Abstract Background. We describe a nosocomial outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii (OPEN), and

the intervention for its control. Methods. Cases were all patients with microbiological isolation opened, including infected and colonized. The strains were characterized molecularly. For each case two controls randomly selected among those admitted to the ICU during the epidemic period. We evaluated the association between isolation of OPEN and the underlying disease, previous antibiotic treatment and invasive proce-dures. Results. We found 7 infections and 4 settlements, due to two different strains, although in some cases identical antibiotype. Cross-transmission occurred in 8 patients. Another imported profile (Morocco), caused a secondary case. The isolation of OPEN is associated with the use of parenteral nutrition (OR> 12, P <0.01), local treatment (OR> 12, P <0.05), nasogastric tube (OR <6, p <0.05) , and the administration of fluoroquinolones (OR> 16, P <0.01), imipenem and vancomycin (both OR> 13, P <0.05). The intervention consisted of optimiz-ing measures for cleaning, disinfection, isolation, routine monitoring of the carriers in the ICU and sample plants, and training activities in nosocomial infection. The out-break was controlled in 79 days.

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Originales


Conclusions: The intervention made seems to have gotten in the rapid control of the outbreak. The results suggest transmission by hand, from carriers, selecting

the strain for intensive antibiotic therapy, in the context of extrinsic invasive procedures or long lasting.

Key words: Case-Control Studies, Acinectobacter baumanii, Acinetobacter Infections, Intensive Care, Drug Resistance, Bacterial infection, Imipenem, Cross Infec-

tion, Hospital Infection Control Services, Hospital Infec-tion Control Program

Introducción Son numerosos los tipos de infecciones nosocomiales causadas por Acinetobacter, entre las que se incluyen neumonías, bacteriemias, meningitis, infecciones urina-rias, infecciones de partes blandas, infecciones relaciona-das con catéteres intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de herida quirúrgica1. El género Acinetobac-ter se conforma por 19 genoespecies de bacilos gramne-gativos, capsulados, aerobios, inmóviles, no fermentado-res, catalasa positivos y oxidasa negativos. Suele clasifi-carse en agrupaciones de cepas, siendo los aislamientos más frecuentes debidos a Acinetobacter baummanii, se-

guida de A. lwoffii, y otros. La capacidad de A. baumanii para ser aislado a nivel hospitalario depende de su gran resistencia ambiental, su rápida creación de resistencia a antimicrobianos, y también de su virulencia limitada, que sobre todo le hace colonizar pacientes hospitalarios. Su reservorio son los pacientes fundamentalmente, siendo numerosas las localizaciones hospitalarias con un deno-minador común: su contacto con las manos, localizacio-nes que conforman un reservorio intermedio, contamina-das por el fundamental mecanismo de transmisión que son las manos del personal sanitario. Los estudios epide-miológicos demuestran que los brotes epidémicos suelen estar producidos por un solo clon de Acinetobacter bau-mannii, mientras que la situación endémica es policlonal, por eso es tan poco usual la situación acaecida en nues-tro hospital, explicable al ser uno de los casos índice im-portado de otro centro hospitalario. Con mucha menor

frecuencia se han descrito brotes secundarios a un reser-vorio ambiental que son más fáciles de resolver si se identifica y elimina pronto el reservorio ambiental. El objetivo del estudio ha sido mostrar la efectividad de la estrategia preventiva frente a un brote epidémico por Acinetobacter baumanii multirresistente, realizado en el marco del trabajo rutinario de un servicio de medicina preventiva hospitalario y controlado en un período de 79 días (15/01/09-03/04/09), sin haberse dado más casos. Material y métodos 1. Definición de caso y brote. Se definió como caso al paciente con aislamiento microbiológico de ABRIM, unido a la presencia de factores de riesgo compatibles. Se con-sideraron factores de riesgo compatibles al menos: ingre-so en UCI, cirugía mayor abdominal, accidente de tráfico con traumatismo cráneoencefálico, enfermedad grave o debilitante, o inmunodepresión. Fue CASO IMPORTADO aquél aislado microbiológicamente antes de 48 horas desde su ingreso. Se diferenció entre caso infectado y colonizado. Se consideró brote epidémico al superarse los 3 aislamientos microbiológicos en un período inferior

a un mes, ya que anteriormente nuestro hospital había tenido la presencia de al menos 3 casos en período simi-lar importados desde otro hospital. 2. Protocolo de estudio. El estudio microbiológico se realizó mediante un protocolo específico y cultivos en agar sangre y McConkey, y antibiogramas por medios au-tomatizados. La caracterización molecular por análisis del ADN mitocondrial mediante electroforesis en gel de cam-po pulsado que se realizó en el Instituto de Salud Carlos III, que definió los perfiles epidemiológicos. 2.1. Estudio descriptivo transversal de las característi-cas y atributos de los casos epidémicos: mediantee fiche-ro informatizado con 83 variables, entre las que se en-

cuentran: tiempo de estancia total, ingreso en UCI, edad, sexo, antecedentes de enfermedad debilitante, inmuno-supresión, cirugía mayor abdominal, traumatismos gra-ves, accidentes de tráfico, ASA, diagnóstico al ingreso, APACHE, lugares de ingreso hasta el cultivo positivo, cul-tivos de cualquier localización y microorganismos aislados microbiológicamente, procedimientos invasivos y su du-ración en días, intervenciones quirúrgicas realizadas, re-sultado del antibiograma, y uso en días de todos los anti-bióticos administrados al paciente. 2.2. Estudio analítico: mediante la prueba de Kolmo-gorov-Smirnov se estudió la adaptación a la normalidad de las variables cuantitativas, comparando las variables cuantitativas mediante homogeneidades de medias para muestras independientes y la prueba de Mann-Whitney para variables no distribuidas normalmente. 2.3. Estudio de casos y controles: Los criterios de in-

clusión de los controles fueron haber estado hospitaliza-do en la unidad de cuidados intensivos en el mismo pe-riodo y haber estado sometido a procedimientos invasi-vos tales como catéter intravascular, tubo orotraqueal, sonda vesical, sonda nasogástrica, o cirugía mayor. Se excluyeron los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos o los remitidos de otras instituciones. Se seleccionaron 2 controles por cada caso mediante una tabla de números aleatorios, de entre los ingresados en la misma unidad durante el período epidémico y que cumplieran los crite-rios citados2. El total de pacientes elegibles como contro-les fue de 31 pacientes. No fue posible en la selección de controles ajustar tiempo o morbilidad asociada ya que no existían pacientes con las mismas características que los casos o colonizados en el período epidémico. Los progra-mas informáticos utilizados fueron EpiInfo 6.0 y SPSS 13.0. 3. Medidas de control del brote epidémico. 3.1. Medidas directas sobre los pacientes: cultivo de todos los pacientes ingresados en UCI y planta con casos del Hospital, al menos en las siguientes localizaciones: faríngea, axilar, inguinal, rectal, y de lesiones cutáneas, y

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de cualquier otra localización en la que se sospeche in-fección activa. En cuanto a otras medidas incluyeron: ais-lamiento de contacto de los pacientes (con seguimiento

específico en el contexto de nuestro programa de control y supervisión de los aislamientos hospitalarios); restric-ción de acceso de visitas, así como de otros trabajado-res, para lo cual se estableció en UCI un registro de con-trol de acceso; descontaminación corporal con jabones desinfectantes, descontaminación de la cavidad oral con solución de hexetidina; y descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal en los casos que procedió (frotis rectal positivo a ABRIM). A ello se le añadió el tratamien-to específico con cotrimoxazol, ya que la cepa de ABRIM productora del brote fue sensible en el 78% de aisla-mientos. Protocolizamos un tratamiento específico para la descontaminación selectiva oral y digestiva específica-mente formulado. 3.2. Medidas sobre trabajadores: reunión diaria con los trabajadores como grupo de mejora de la calidad; cultivo de las manos y algunas otras localizaciones (nasal, axilar en algunos casos) de los trabajadores de UCI, planta afectada (médica) y de quirófanos. Adicional-mente se notificó por escrito el incumplimiento de las medidas de aislamiento por parte de algunos trabajado-res y familiares, a los servicios y equipo directivo. Se rea-lizaron un total de 180 cultivos, la mayoría de ellos en manos de trabajadores, y excepcionalmente en otras lo-calizaciones (nasal, axilar). Otras medidas operativas fue-ron: charlas de información (3) y formación a los trabaja-dores con presencia adicional diaria de personal de medi-cina preventiva. Se entregó documentación escrita sobre la epidemiología del ABRIM, así como su erradicación in-trahospitalaria y artículos sobre epidemias con gran número de casos en otros hospitales. Se reiteraron los protocolos de aislamiento generales y el protocolo de prevención para el ABRIM en las plantas de hospitaliza-ción y UCI, a todo el personal, así como su inclusión en todas las historias clínicas de pacientes afectados. Se procedió adicionalmente en el contexto del brote a la ins-

talación de dosificadores de solución desinfectante hidro-alcohólica de manos en todas las plantas de hospitaliza-ción, y a diseñar un procedimiento de notificación de alerta desde el servicio de urgencias. Se organizaron 3 cursos de formación continuada de infecciones nosoco-miales con más de 60 participantes. 3.3. Medidas sobre el medio ambiente hospitalario: se tomaron medidas adicionales como es el cultivo de ele-mentos materiales de la planta de hospitalización afecta-da (teclados de ordenador, encimeras de preparación de medicación, mangos de carros de ropa sucia y de curas), quirófanos y UCI. Y medidas operativas como la desin-fección exhaustiva de la planta, ya que Acinetobacter baumanii es un germen que puede ser común en cual-quier lugar, aunque solo afecte a enfermos muy graves e inmunodeprimidos. Se utilizaron los desinfectantes com-puestos por amonios cuaternarios de última generación.

3.4. También se informó a centros externos (ajenos, concertados o contratas) de la red del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria en Ceuta: enviando nuestro protoco-lo y ampliando la información sobre las medidas a aplicar en otro hospital, centro de hemodiálisis, centro de asis-tencia social religioso, y contrata de limpieza.

Resultados Se produjeron un total de 7 casos de infecciones

oportunistas por ABRIM, y 4 colonizaciones por la misma bacteria en otros pacientes ingresados. De los antedichos pacientes, en 9 se caracterizó molecularmente un primer perfil genotípico (perfil 1). Y un segundo perfil (perfil 4) en el que se incluyen 2 pacientes, cuyo caso índice se identificó microbiológicamente en una toma de muestra realizada en las primeras 24 horas de su ingreso. Dicho paciente fue atendido por un Traumatismo Cráneo-Encefálico severo en un hospital de Marruecos. Posterior-mente se han aislado microbiológicamente otros 2 ABRIM, uno procedente de un hospital peninsular, y otro autóctono con idéntica sensibilidad antibiótica a los casos iniciales, lo que nos indujo a pensar que era parte del brote, siendo excluido tras su caracterización molecular. El día 19º del período epidémico se produjo el segundo caso en UCI. El tercer caso en planta de hospitalización se produjo el día 31º en que se extendió la aplicación del protocolo al conjunto de la unidad de hospitalización al completo. La distribución de los pacientes fue de la si-guiente manera: 2 casos en pacientes ingresados en planta iniciales; 1 caso y 2 pacientes colonizados en UCI; 2 casos + 1 colonizado en la planta posteriormente, y 1 caso + 1 colonizado (identificado tras el alta) en otra planta (quirúrgica). Un caso esporádico más procedente de otro hospital, lo fue con ingreso en una habitación de aislamiento específica desde su diagnóstico. Los dia-gnósticos en los pacientes fueron Infección urinaria (2 casos), Neumonía y Sepsis, Infección en Úlceras por de-cúbito, Infección de Órgano-Espacio, Infección de herida quirúrgica, Bacteriemia y Colonización faríngea y digesti-va. No existieron aislamientos de ABRIM en trabajadores o medio ambiente. Exceptuando los cultivos de los pa-cientes infectados o colonizados, no existió cultivo alguno de trabajadores o medioambiental que aislase micro-biológicamente ABRIM. En la tabla 1, podemos ver que a excepción de la es-

tancia media, el resto de variables que se corresponden a factores intrínsecos no difieren significativamente. El uso de antibióticos por grandes grupos se citan al final de la misma tabla con diferencias significativas en el uso de fluorquinolonas, imipenem, caspofungina, vancomici-na y clindamicina. En cuanto a los factores extrínsecos existen diferencias significativas entre casos y controles en el uso de Nutrición Parenteral, Sondaje nasogástrico, Ventilación mecánica y Curas locales. Hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo en días de uso de dis-positivos invasivos en cuanto a catéter venoso periférico, catéter venoso central y sonda vesical. En el estudio de casos y controles (Tabla 1) se espe-cifican las razones de riesgos, así como los intervalos de confianza al 95% y la significación o no mediante la Chi cuadrado de Mantel y Haenszel. Los factores de riesgo asociados al aislamiento de ABRIM fueron el uso de nu-

trición parenteral (OR>12; p<0,01), las curas locales (OR>12; p<0,05), el sondaje nasogástrico (OR<6; p<0,05), y la administración de fluorquinolonas (OR>16; p<0,01), imipenem y vancomicina (ambas OR>13; p<0,05).” Entre los resultados de las reuniones del improvisado

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grupo de mejora de la calidad cabe destacar: utilización de ropa de un solo uso para los trabajadores de la planta médica, reposición de fundas de colchones, material de

uso exclusivo para pacientes infectados o colonizados, refuerzo de personal de limpieza y para la toma de muestras de cultivo, e incorporación del uso de un jabón desinfectante corporal específico. Si bien es cierto que fueron positivos por enterobacterias un número aprecia-ble de frotis inguinales y axilares, ello fue debido en su mayor parte a pacientes que, o no podían realizar ade-cuadamente su lavado corporal por circunstancias clíni-cas, o no realizaban su lavado corporal personalmente aun siendo pacientes que podían valerse por sí mismos.

Hubo resistencias además de a imipenem en todos los casos a ampicilina, ticarcilina, amoxicilina-clavulánico, ce-fazolina, cefuroxima, cefoxitina, ceftazidima, cefepime,

aztreonam, meropenem, gentamicina, tobramicina, ci-profloxacino y piperacilina, exceptuándose resistencias en el 89% a cefotaxima y amikacina y en un 22,2% a Cotrimoxazol. Discusión La concentración de los casos y su contigüidad en va-rios de ellos, nos llevó a pensar en que había poca efecti-vidad de las medidas o incumplimiento de las mismas,

Variable Casos y colonizados Controles Odds ratio

Límites confianza

95%

Signif. estadíst.

Totales = 27 individuos 9 18

Tiempo

Tiempo Exposición 17 (+/-6) ------ --- --- -----

Estancia media global 51,7 (+/-7,4) 4,3 (+/-0,8) --- --- p<0,05

Estancia media en UCI 26 (+/-9) 6 pacientes 4,3 (+/-0,8) --- --- p<0,01

Persona

Edad 58 (+/-7) 52,8 (+/-5) --- --- n.s.

Sexo 3 (33,3%) varones 9 (50%) varones --- --- n.s.

Sexo femenino 6 9 2 0,3-15,9 n.s.

Antecedentes enfermedad crónica 7 (77,8%) 14 (77,8%) 1 0,2-5,3 n.s.

Alcoholismo 0 0

Antecedentes cirugía mayor abdominal 3 (33,3%) 5 (27,8%) 1,3 0,3-5,2 n.s.

Antecedentes cirugía de urgencia 2 (22,2%) 5 (27,8%) 0,7 0-10,8 n.s.

Antecedentes Neoplasias 0 2 (11,1%) Indefinible

Antecedentes de inmunodepresión 1 (11,1%) 3 (16,7%) 0,6 0,1-4 n.s.

Diagnóstico al ingreso de causa infecciosa 1 (11,1%) Neumonía 5 (27,8%) Neumonía/Sepsis 0,7 0,1-4,7 n.s.

ASA 2,8 (+/-0,3) 2,9 (+/-0,3) n.s.

Uso de antibióticos por grupos Casos y colonizados Controles O.R. L.C. 95%

Aminoglucósidos 6 (66,7%) 6 (33,3%) 4 0,6-32,2 n.s..

Fluorquinolonas 6 (66,7%) 2 (11,1%) 16 1,6-207,3 p<0,01

Amoxicilina-clavulánico 2 (22,2%) 2 (11,1%) 2,29 0,1-36,5 n.s.

Imipenem 4 (44,4%) 1 (5,5%) 13,6 1-410,5 p<0,05

Vancomicina 4 (44,4%) 1 (5,5%) 13,6 1-410,5 p<0,05

Casponfungina 2 (22,2%) 0 Indefinible n.s.

Voriconazol 2 (22,2%) 0 Indefinible n.s.

Cefalosporinas de 3ª y 4ª generación 5 (55,5%) 5 (27,8%) 3,2 0,5-23,6 n.s.

Metronidazol 2 (22,2%) 2 (11,1%) 2,3 0,1-36,5 n.s.

Clindamicina 2 (22,2%) 0 Indefinible n.s.

Factores extrínsecos: procedimientos, intervenciones, espacios y uso de dispositivos invasivos

Dispositivo Casos y colonizados Controles O.R. L.C. 95% Sig. est.

Nutrición enteral 3 (33,3%) 2 (11,1%) 4 0,4-48 n.s.

Nutrición parenteral 5 (55,5%) 3 (16,7%) 6,25 0,7-55,7 p<0,05

Vía intravenosa periférica 9 (100%) 18 (100%) --- --- ---

Vía intravenosa central 6 (33,3%) 9 (50%) 2 0,3-16 n.s.

Vía intraarterial 4 (44,4%) 2 (11,1%) 6,4 0,6-84,1 n.s.

Gasometría 3 (33,3%) 9 (50%) 0,5 0,1-3,4 n.s.

Sonda nasogástrica 7 (77,7%) 4 (22,2%) 12,2 1,4-149 p<0,01

Sonda vesical 8 (88,9%) 13 (72,2%) 3,1 0,2-83,2 n.s.

Intubación orotraqueal 6 (66,7%) 8 (44,4%) 2,5 0,4-18,6 n.s.

Ventilación mecánica 6 (66,7%) 4 (22,2%) 7 0,9-60,4 n.s.

Curas locales 8 (88,9%) 7 (38,9%) 12,6 1,1-333 p<0,05

Intervención quirúrgica 5 (55,5%) 7 (38,9%) 2 0,3-13,5 n.s.

Quirófano 2 (de 5 pacientes) 4 (de 7 pacientes) --- --- n.s.

Procedimientos en UCI 7 (de 8 pacientes) 100% --- --- n.s.

Uso de dispositivos invasivos en días

Nutrición Parenteral 19,4 (+/-8,8) 4 (+/-1) --- --- p<0,05

Catéter venoso periférico 37 (+/-10,1) 4,6 (+/-1) --- --- p<0,05

Catéter venoso central 46,9 (+/-12,7) 6,7 (+/-2,2) --- --- p<0,05

Sonda Vesical 32,2 (+/-7,1) 4,4 (+/-1,1) --- --- p<0,01

Ventilación Mecánica 20 (+/-7,15) 8 (+/- 3,03) --- --- n.s.

Sonda Nasogástrica 22,1 (+/- 6,23) 7,5 (+/-3,28) --- --- n.s.

Tabla 1. Resumen de los resultados obtenidos

O.R.: Odss ratio. L.C. 95%: Límites de confianza al 95%. n.s.: no significativas.

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sin embargo, la demostración clara de lo contrario fue que pacientes en camas contiguas poseían perfiles micro-biológicos diferentes. Así como la negatividad de aisla-miento en el medio ambiente hospitalario de ninguna de las cepas de ABRIM a estudio, ni en cultivos en trabaja-

dores sanitarios. Los factores de riesgo estudiados en el estudio de ca-sos y controles, así como el resto de variables analizadas estadísticamente concuerdan con las situaciones habitua-les que conducen a los brotes epidémicos por ABRIM (mayor densidad de pacientes en UCI, mayor densidad de personal en UCI, mayor presión antibiótica en las UCI). En algunas variables o factores de riesgo no ha si-do posible su tratamiento adecuado por el muy reducido número de pacientes, o por la inexistencia de los mismos en uno de los grupos de pacientes, lo que impide la com-parabilidad, aunque siendo cero en los controles podría argüirse como evidencia de su riesgo en los casos y la inexistencia de dicho riesgo en los controles. Wisplinghoff y col.3 encuentra que el uso de línea arterial, ingreso pre-vio en cuidados intensivos, soporte respiratorio y antece-dentes de traumatismo se asociaron a infecciones por

ABRIM. Corbella y col.4 encuentra que la cirugía abdomi-nal y la nutrición por sonda nasogástrica (también yeyu-nostomía o gastrostomía) incrementan el riesgo de ad-quirir ABRIM. Lee y col.5 encuentran que el tiempo de hospitalización previo en cuidados intensivos, mayor edad y el uso de imipenem o de cefalosporinas de terce-ra generación aumentan el riesgo de infección por ABRIM. Villers y col.6 encuentran mayor riesgo en pacien-tes con accidente de tráfico, cirugía previa, cirugía urgen-te y catéter arterial para los casos epidémicos, así como alcoholismo y exposición previa a fluorquinolonas, para casos endémicos. Lortholary y col.7, Levin y col.8 y García-Garmendia y col.9 lo encuentran en la exposición previa a antibióticos. Estos últimos además en cuanto al índice de procedimientos invasivos respecto a la sepsis por ABRIM. Podemos concluir que el brote epidémico siguió el curso habitual de otros brotes por ABRIM, y que la es-trategia de control y las medidas específicas fueron alta-mente efectivas por la corta duración del mismo. Aún así se optimizaron los programas de limpieza e higiene am-bientales, la supervisión de los aislamientos de pacientes, la búsqueda de portadores por frotis rectales y se organi-zaron actividades formativas sobre infecciones nosoco-

miales. Hasta la fecha de la escritura de este manuscrito no se ha aislado ningún ABRIM en nuestro hospital. Bibliografía 1. Rubinstein E, Levi I. Acinetobacter infections in intensive care units. En: Vincent JL, eds. Yearbook of intensive care and emer-gency medicine. Berlin Heidelberg: Springer, 1996; 542-551.

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E N E R O F E B R E R O M A R Z O A B R I L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 # 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Caso 2 A I S L A I S L A M F I N A I S L A M I E N T O

Caso 1 T R A S L A D O H. M I L I T A R

Caso 3 Alt a

Caso 4 A I S L A M I E N T O A L T A

Colonizado 2 A I S L A M I E N T O Alt a

Colonizado 1 A L T A

Caso 6 Alt a

Caso 7 CANALIZACIÓN CATÉTER EN UCI SIN INGRESO A L T A A

Caso 5 a i s f i n a i s l EXITUS

Ingreso HP3 Aislamiento Cult ivo posit ivo ABRIM

Ingreso HP2 Ingreso UCI Ingreso UCI/OBS/Desp. Qx

Ingreso HP4

Tabla 2. Esquema del brote epidémico.

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Impacto de la educación sanitaria sobre lactancia materna en la Ciudad Autónoma de Melilla C. A. García Cano 1*, C. de Sárraga Luque 1, P. Riobóo Loriguillo 2, G. García Villalba 3 1 Servicio de Paritorio. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 2 Servicio de Paritorio. Hospital “Reina Sofía”. Córdoba. 3 Servicio de Paritorio. Hospital de Cartagena. Murcia. *Autor para correspondencia: C. A. García Cano ([email protected])

Resumen Se ha realizado un estudio analítico observacional acerca del impacto que supone la educación sanitaria so-bre lactancia materna en las gestantes de la Ciudad Autónoma de Melilla. Se han estudiado las variables edad materna, número de hijos, situación, laboral, etnia, educación maternal, nº de días de lactancia materna (LM) y causas del abandono de la LM, para analizar la situación en la que se encuen-tran las mujeres que lactan en nuestra Ciudad. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Comarcal de Melilla durante el periodo de tiempo comprendido entre los meses de octubre del 2008 y marzo del 2010, estan-do la muestra formada por 180 mujeres, de la cuales 64 recibieron educación sanitaria, frente a 116 que no la re-cibieron. En cuanto a los resultados, destacar que un 77’8% son mujeres de etnia bereber frente a un 22,2% de etnia europea. La media de días de LM fue de 69,9 días, las mujeres de etnia europea lactaron una media de 81,63 días mientras que las de etnia bereber lo hicieron una media de 66,55 días, 35,6% de las gestantes recibieron educación sanitaria, frente al 64,4% que no la recibió. La media de días de LM entre las gestantes que recibieron educación sanitaria fue de 90,11 días y la ausencia de secreción láctea fue el principal motivo de abandono de LM. Llegamos a la conclusión de que la educación sanita-ria sobre LM representa una notable influencia sobre su éxito, ya que existen diferencias significativas entre quie-nes la recibieron y las que no. Por tanto, resulta necesa-rio un aumento de las intervenciones educativas para promocionar y apoyar la LM. Palabras clave: Abandono, Educación Sanitaria, Et-nia, Lactancia Materna.

Abstract There has been an observational analytical study about the impact of health education is about breastfee-ding in pregnant women in the Autonomous City of Meli-lla. We have studied the variables maternal age, number of children, location, employment, ethnicity, maternal education, number of days of breastfeeding and causes the abandonment of the breastfeeding, to analyze the si-tuation found women infants in our city. The study was carried out in Melilla Regional Hospital during the period between the months of October 2008 and March 2010, and the sample of 180 women, of whom 64 received health education, compared to 116 di-d not. As the results, note that a 77'8% are ethnic Berber women compared to 22.2% of European ethnicity. The breastfeeding -day average was a 69.9 days, the Europe-an ethnic women breastfed half of 81.63 days while the ethnic Berber did an average of 66.55 days, 35.6% of pregnant women received health education as against 64.4% who did not receive. The average days of breast-feeding between pregnant women receiving health edu-cation was 90.11 days and the absence of milk secretion was the main reason for abandonment of breastfeeding . We conclude that health education on breastfeeding represents a significant influence on its success, as there are significant differences between those who received and those not. Therefore, it is necessary to increase edu-cational interventions to promote and support breastfee-ding . Key words: Abandonment, Health Education, Ethni-city, Breastfeeding.

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Introducción En torno al siglo XX, se inicia el mayor experimento a

gran escala en una especie animal y sin comprobaciones previas de posibles resultados, a la especie humana se le cambia su forma de alimentación inicial y miles de niños pasan a ser alimentados con leche modificada de una es-pecie distinta. Las consecuencias, que no se previeron, han sido desastrosas (miles de muertos por infecciones y desnutri-ción), muy graves y posiblemente no del todo conocidas en las sociedades enriquecidas de la Tierra (aumento de enfermedades infecciosas e inmunitarias, de consultas médicas y de hospitalizaciones). Aún queriendo y con más conocimientos, no es fácil enmendar el error producido, en efecto, más de una ge-neración de mujeres no han amamantado a sus hijos in-terrumpiéndose la transmisión de conocimientos interge-neracional, perdiéndose una cultura. Hoy en día existe gran interés por la recuperación de la lactancia materna (LM) en todos los ámbitos socioe-conómicos y culturales, por ello, es fundamental el esta-blecimiento de sistemas de registro para conocer la evo-lución de la lactancia materna en la sociedad. Conocer la incidencia, la duración y los condicionan-tes de la lactancia materna permite evaluar los esfuerzos que se realizan para su promoción y apoyo, así como pa-ra dirigir las campañas y los programas en la dirección correcta sin malgastar los recursos. A pesar de toda la evidencia científica disponible en la actualidad, la incidencia y la duración de la lactancia ma-terna en España están muy por debajo de las recomen-daciones que desde hace años realizan diversas organi-zaciones internacionales1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y continuarla hasta los 2 años de edad junto con la alimentación complementaria, por desgracia, a muchos de los recién nacidos en la Ciudad Autónoma

de Melilla no se les da esta oportunidad2,3. Melilla, ciudad española del norte de África, posee una extensión de 12.5 km2, y una población de 71.448 habitantes, de los cuáles 35.112 son mujeres, según da-tos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2010. Aunque es difícil calcular la población real, dado que en ella, residen gran número de personas sin documenta-ción y existe una numerosa población flotante de aproxi-madamente 30.000 ciudadanos marroquíes que cruzan la frontera cada día. Hemos de señalar que tanto su situación geográfica como los antecedentes históricos, dan a Melilla unos ras-gos culturales propios, entre los que destacan la coexis-tencia de colectivos muy diferenciados en cuanto a len-gua, tradiciones, cultura y religión. Los dos colectivos mayoritarios son el de origen euro-peo, tradicionalmente identificado con las costumbres es-

pañolas y la religión católica, y el de origen rifeño o bere-ber, de lengua Amazigh y religión islámica, aunque en la Ciudad, conviven tres culturas más, la hebrea, la romaní y la hindú4. Según el INE, Melilla presenta en 2010 una tasa de fecundidad de 80,67 (nacidos por mil mujeres de 15 a 49

años) mucho mayor que la nacional, que ronda el 45,15. En cuanto a su tasa bruta de natalidad, ronda el 20,87 (nacidos por mil habitantes) mientras que la tasa nacio-

nal se encuentra en un 11,785. Objetivos El objetivo de este trabajo es conocer la prevalencia de LM en un grupo de gestantes y estudiar si guarda re-lación con la educación sanitaria recibida. Pacientes y métodos El estudio se llevó a cabo en el Hospital Comarcal de Melilla durante el periodo de tiempo comprendido entre el 10 de octubre de 2008 y el 10 de marzo de 2010. Durante este período de tiempo se produjeron en Me-lilla 518 nacimientos. Si ahondamos un poco más en este dato, debemos significar que 287 partos pertenecieron a gestantes in-cluidas en el protocolo de atención a la gestación del S.N.S., mientras que 231 partos pertenecieron a gestan-tes no incluidas en el citado protocolo6. Los criterios de selección de la muestra fueron los si-guientes: - Mujeres incluidas en el protocolo de atención al embarazo que acudieron a las charlas de educación sani-taria sobre la lactancia materna. - Mujeres que formando parte de dicho protocolo no acudieron a ninguna de estas charlas. La muestra estuvo formada por el 62,71% de las ges-tantes incluidas en el protocolo de atención al embarazo que dieron a luz durante los meses de octubre de 2008 a enero de 2009. Dicha muestra, compuesta por 180 mujeres, incluye a embarazadas cuya edad gestacional estaba comprendida entre las 30 semanas y la finalización de la gestación, re-cibiendo 64 de ellas la intervención educativa, frente a 116 que no la recibieron.

Se utilizó para impartir la educación sanitaria una pre-sentación en formato PowerPoint 2003® que incluía los principales consejos y directrices de la OMS para una adecuada lactancia materna, así como un video demos-trativo para finalizar la sesión. Estas charlas se desarrollaron en la Unidad de Aten-ción a la Mujer y posteriormente se reforzaron en el Hos-pital Comarcal durante el puerperio inmediato. Tras el periodo de tiempo que recomienda la OMS pa-ra una LM adecuada (6 meses y de forma exclusiva) se iniciaron las entrevistas telefónicas. Las variables incluidas en la entrevista telefónica para su posterior análisis fueron: - Edad materna - Etnia - Número de hijos - Situación laboral

- Educación maternal - Número de días de LM - Causas del abandono de la LM Se realizó un estudio analítico observacional. Para el análisis de los datos se utilizó el programa es-tadístico SPSS 18.0® para Windows. La asociación entre

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las variables se realizó mediante los tests de la χ2 y de análisis de la varianza para un factor (ANOVA), siendo el nivel de significación estadística aceptado del 5% (p<

0,05). Resultados Sociodemográficos El 77,8% (IC del 95%, 0,71-0,83) de las gestantes resultó ser de etnia bereber frente al 22,2% (IC del 95%, 0,16-0,28) de etnia europea (figura 1). La edad media de las gestantes fue de 30,30 años siendo en la etnia bereber de 29,9 años y en la etnia eu-ropea de 31,70 años. El número de hijos medio de las gestantes es de 1,40, siendo en la etnia bereber de 1,58 hijos y en la et-nia europea de 0,77 hijos. El 81,7% (IC del 95%, 0,76-0,87) de las entrevista-das no realizan ninguna actividad remunerada, por el contrario 18,3% (IC del 95%, 0,12-0,23) si la realizan. Prevalencia de la LM La media de días de LM fue de 69,9; un 9% (IC del 95%, 0,04-0,13) dio el pecho menos de una semana, un 27,9% (IC del 95%, 0,21-0,34) entre una semana y un mes. Los intervalos de 1-3 meses, 3-6 meses y mayor a 6 meses son los siguientes: 37,2% (IC del 95%, 0,30-0,44), 24,6% (IC del 95%, 0,18-0,30) y 1,8% (IC del 95%, -0,001-0,03), respectivamente (figura 2). Las mujeres de etnia europea lactan una media de 81,63 días, mientras que las mujeres de etnia bereber lo

hacen una media de 66,55 días. Educación sanitaria El 35,6% (IC del 95%, 0,28-0,42) de las gestantes recibió educación sanitaria mientras que el 64,4% (IC del 95%, 0,57-0,71) no la recibió (figura 3). Las gestantes que recibieron educación sanitaria lac-taron una media de 90,11 días, sin embargo las que no recibieron educación sanitaria lactaron una media de 58,75 días.

Figura 1. Relación de gestantes según etnia.

Figura 2. Prevalencia de la lactancia materna.

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Motivo de abandono de la LM La ausencia de secreción láctea fue el principal moti-

vo de abandono de la LM con un 25% (IC del 95%, 0,18-0,31). El cansancio, las grietas del pezón, el poco au-mento de peso del RN y la falta de agarre al pecho se encuentran entre el 10% y el 15%. Entre un 5%-10% se encuentran la mastitis, la incorporación al trabajo y el dolor. Sólo un porcentaje menor al 5% (IC del 95%, 0,01-0,08) no deseaba la LM (figura 4). Discusión y conclusiones El carácter multicultural de la Ciudad de Melilla, per-mite realizar estudios epidemiológicos que posibilitan la inclusión de la variable etnia. La investigación se ha centrado fundamentalmente en las etnias mayoritarias que conviven en la Ciudad, la etnia europea y la etnia bereber. En las mujeres de etnia bereber se observa un mayor nº de hijos que en las de etnia europea, lo que supone una diferencia estadísticamente significativa (p=0’001). Los resultados de nuestro estudio, reflejan un alto porcentaje de mujeres de etnia bereber, que por otra parte, lactan un menor número de días, sin embargo, es-te análisis no resulta estadísticamente significativo (p=0,116). La mayoría de las entrevistadas, no realizan actividad remunerada alguna, esto confirma el hecho de que incor-porarse a su puesto de trabajo, no constituye una causa fundamental de abandono de la LM. El 37,2 % de las mujeres lactaron un intervalo de uno a tres meses y sólo un 1,8% lo hace más allá de los seis

primeros meses, estos datos, resultan insuficientes según las directrices de la OMS para una adecuada LM. A pesar de la oportunidad de acceder a la educación maternal, que se brinda a las mujeres de Melilla desde los Servicios de Salud, la mayoría no hacen uso de ella, ya que sólo un 35,6% de las entrevistadas asistieron. Y según los resultados de nuestro estudio, la jornada labo-ral no parece ser un impedimento para ello. Por otra parte, hemos de destacar que el grupo de mujeres de etnia bereber no reciben de manera significa-tiva educación sanitaria sobre LM (p<0,05), aunque des-conocemos exactamente la causa de estas ausencias.

Figura 3. Porcentaje de gestantes en relación con la educación sanitaria recibida.

Figura 4. Frecuencia de la aparición de los principales motivos de abandono de la lactancia materna.

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La diferencia de días de LM entre el grupo de gestan-tes que recibió educación sanitaria, frente al que no la recibió, resultó estadísticamente significativa (p<0,05),

por tanto, la educación sanitaria sobre LM, presenta una notable influencia sobre su éxito, ya que existen diferen-cias significativas entre quienes la recibieron y las que no. La ausencia de secreción láctea, se muestra como su principal motivo de abandono, lo que evidencia un desco-nocimiento de los mecanismos integradores de la LM (fisiológicos, psicológicos, socioeconómicos y culturales). Este pretexto, es frecuentemente utilizado por las muje-res para justificar el motivo del abandono7. La presencia de patologías generalmente asociadas a la LM, que en su mayoría son prevenibles con educación sanitaria, no representan un porcentaje significativo en nuestro estudio a pesar de la cultura popular existente8. Sólo un porcentaje menor al 5% no deseaba dar el pecho, lo que implica una predisposición muy elevada por parte de las mujeres para ofrecer el pecho a sus hijos. Para finalizar, creemos que es necesario un aumento de las intervenciones educativas así como la implicación de los profesionales sanitarios para promocionar y apoyar la LM en el Hospital de Melilla9. Asimismo, resulta indispensable la puesta en funcio-namiento de unos mecanismos de coordinación adecua-dos entre la Atención Primaria de Salud y la Atención Es-pecializada, desarrollando estrategias que potencien la captación y educación sanitaria de gestantes y puérpe-ras, para promover los beneficios de la LM y conseguir

los tiempos establecidos por la OMS para garantizar su éxito.

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Estudio del bienestar emocional de los residentes en el Centro de Mayores de Melilla. M. D. Castillo Herrada *¹, I. M. Ríos Ramos ¹, V. E. Muñoz Salas ¹, M. M. Pardo Rodríguez ¹, J. García Jiménez 2. ¹ Unidad de Diálisis. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 2 Residencia de Mayores del IMSERSO de Melilla. Melilla. Autora para correspondencia: M. D. Castillo Herrada ([email protected])

Resumen Introducción. Los cambios sociales, económicos, de salud y familiares ligados a una mayor dificultad para adaptarse a los mismos hacen que el anciano, frecuente-mente presente un estado de malestar emocional. Objetivo. Conocer las necesidades emocionales de nuestros mayores para poder darles un cuidado integral de calidad. Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, utilizando el test de Goldberg que nos ayuda a valorar la autopercepción del estado de salud. En este caso de resi-dentes mayores de 65 años del Centro de Mayores de Melilla. Se realizaron un total de 20 encuestas a aquellos ancianos con capacidad de comprender y contestar el

test de forma voluntaria y anónima. Resultados. Los ancianos de entre 65 y 70 años pre-sentan un mayor índice de depresión. Una vida social ac-tiva es uno de los factores más importantes para evitar los problemas emocionales. Ser mujer, viuda o soltera y sin hijos es una de las situaciones que mas estrés y an-siedad crea. Conclusiones. La enfermería puede hacer hincapié en aquellas personas potencialmente en riesgo de sufrir pro-blemas emocionales favoreciendo principalmente una mejora en su vida social. Palabras clave: Anciano, Autopercepción, Internado y residencia, Ansiedad, Depresión.

Abstract Introduction. The social, economic, health-related and family changes, associated with a greater difficulty in adaptation to them often make that the old persons have to face a state of emotional distress. Objective. To know the emotional needs of our se-niors in order to be able to give comprehensive quality care. Material and methods. A descriptive study was con-ducted, using the Goldberg test that helps us to assess the perception of health status, in this case over 65 resi-dents of Melilla Senior Center. A total of 20 interviews to those elderly with the capacity to understand and answer the test on a voluntary and anonymous basis were done.

Results. Seniors between 65 and 70 have a higher rate of depression. An active social life is one of the most important factors to prevent emotional problems. Being a woman, widowed or unmarried and without children is one of the situations that create more stress and anxiety. Conclusions. The nurse can make a bigger effort with those old persons potentially at risk for emotional prob-lems, mainly promoting an improvement in their social life. Key words: Aged person, Self concept, Internship and residency, Anxiety, Depression.

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Introducción Como en todas las etapas de la vida, la vejez también tiene sus fases con características propias:

1. Vejez inicial o incipiente, entre los 60 y 69 años de edad, en la que aún hay muchas personas activas que no han salido del mercado de trabajo y conservan en gene-ral buenas condiciones de salud. Es una etapa de transi

ción y adaptación a una nueva situación, a una nueva es-tructura de roles, que implica menos ingresos por la si-tuación de jubilación (clases pasivas), más disposición de

tiempo libre (con una ruptura que puede resultar traumá-tica al pasar de la actividad al ocio, con el problema de cómo administrar la nueva jornada sin trabajo), de modo que una cierta percepción de finalización de las expecta-tivas puede provocar conflictos e insatisfacción. 2. Vejez intermedia, entre el 70 y el 84 aniversario, en que ya casi todas las personas han salido del mercado de trabajo. 3. Vejez avanzada, de más de 85 años de edad, que corresponde a las personas al final de su vida1. También hay ciertas diferencias asociadas al género del individuo en las enfermedades, la mujer sobrevive más a los procesos de morbilidad, a veces lo hace con una calidad de vida deficiente, por el bajo nivel de renta y por una salud precaria, por lo que osteoporosis, diabe-tes, hipertensión, obesidad, y enfermedades reumáticas y degenerativas afectan más a la mujer, y aunque no causan generalmente la muerte ni la incapacidad, sí las priva de una buena calidad de vida al volverse crónicas. De una forma progresiva las parejas se van rompiendo, por muerte de uno de los cónyuges, con más frecuencia la del hombre, con lo que la proporción de personas ma-yores que viven solas, sobre todo mujeres, aumenta de modo que a la incapacidad se añade la soledad que con-lleva que el miembro de la pareja que sobrevive al otro en muchas ocasiones no pueda valerse por sí mismo, motivo por el que la posibilidad de entrar en un asilo, se incrementa sobremanera, empeorando notablemente sus condiciones de vida. El diagnóstico de ansiedad se asocia con el de depre-sión y con factores como el sexo femenino, ser soltero o vivir solo. La presencia de factores protectores de la an-siedad como la existencia de un buen apoyo social, vivir con los hijos2, poseer creencias religiosas o un núcleo de amistades con quien compartir ocio y tiempo libre es importante para combatir el sentimiento de soledad3.

La depresión es un trastorno de primer orden en cuanto a frecuencia y trascendencia dentro de las enfer-medades que aquejan preferentemente a los ancianos. A ello contribuyen una serie de factores, entre los que des-tacan la frecuente comorbilidad con enfermedades somá-ticas, la disminución de las funciones cognitivas y la pre-sencia de acontecimientos vitales adversos. La perdida de la pareja es la que mas aumenta, la posibilidad de desencadenar trastornos psicopatológicos como la depre-sión o la neurosis. Deberemos mantener un permanente estado de alarma que permita su detección, para poste-riormente abordarla con los tratamientos de los que dis-ponemos4. Los porcentajes de alteraciones emocionales, en an-cianos hospitalizados o institucionalizados en residencias, son mayores que en los que viven en la comunidad. La frecuencia con la que aparecen, está muy influenciada

por el medio en el que viven, y se asocia frecuentemente al ingreso en una residencia. Estas alteraciones emocionales se manifiestan de di-versas formas, la sintomatología típica de la depresión del adulto queda contaminada en el anciano por manifes-taciones somáticas, siendo las alteraciones del sueño con

insomnio las más frecuentes5. El insomnio es más fre-cuente en mujeres, y se hace más frecuente a medida que aumenta la edad, le siguen las quejas somáticas po-

co sintomáticas y de evolución lenta que en ocasiones son predominantes en la depresión del anciano, estas molestias se convierten en el centro de atención y es usada de estrategia para atraer a si a las personas queri-das o a los cuidadores profesionales6. Objetivos En este trabajo de investigación se plantea principal-mente el siguiente objetivo: conocer el estado emocional de las personas mayores que residen en la residencia de ancianos de Melilla para poder ofrecerles unos cuidados integrales de calidad. Materiales y métodos Se ha realizado un estudio trasversal en tiempo ac-tual, utilizando el Cuestionario de Salud General de Gold-berg de 28 ítems (GHQ28) (Anexo1), ampliamente usado para evaluar la salud auto percibida, es decir, la valora-ción que hace el individuo de su estado de bienestar ge-neral, especialmente en lo que se refiere a la presencia de ciertos estados emocionales y problemas psicosocia-les, relacionados con acontecimientos vitales estresantes. Se realizaron un total de 20 encuestas a ancianos mayores de 65 años que viven en la residencia del Insti-tuto Municipal de Servicios Sociales (IMSERSO). Fueron criterios de inclusión en la muestra los si-guientes: - Ser mayores de 65 años. - Tener la capacidad para comprender y contestar el test. Se consideró criterio de exclusión tener dificultad pa-ra comprender el test ya sea por alteraciones cognitivas o barreras idiomáticas. La administración del cuestionario ha sido personal,

de carácter voluntario y se realizaron durante el mes de Marzo del 2010. Los residentes contestaron al GHQ-28, subdividido en 4 subescalas, con 7 preguntas cada una, referidas a síntomas somáticos, angustia/ansiedad, disfunción social y depresión. Para su calificación se ha usado el método original de Goldberg. Los datos obtenidos han sido recopilados y tratados con hoja de cálculo de Microsoft Office Excel 2007® y con el software de análisis estadístico de IBM para Win-dows SPSS®. En la tabla 1 se puede observar la distribución de la muestra según algunas de la variable sociodemográficas más comunes: sexo, estado civil, número de hijos. Además de la distribución de la misma con respecto a otras variables de especial relevancia en este estudio, ta-les como: nivel de dependencia, enfermedades asociadas

y grado de vida social. Resultados y discusión La vejez intermedia sobre todo a edades menores (70 años) presenta un mayor índice de depresión lo que con-


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lleva un aumento síntomas somáticos, disfunción social, más casos de insomnio y más graves que en personas de más edad, (figura 1).

Estos datos coinciden con la idea expresada en otros trabajos, donde se afirma que el cambio de Rol es un factor de los más estresantes, sobre todo a esta edad, en la que la persona todavía se considera joven para encon-trarse en “estas circunstancias” viviendo en una residen-cia. En los ancianos dependientes, la disfunción social es

la variable que más se altera con diferencia, como se muestra en la figura 2. A pesar de ello no aparece como una causa de alteración emocional grave, los síntomas

somáticos sí aparecen como queja algo más frecuente en estas personas. Llevar una vida social activa hace que todos los pará-metros mejoren excepto los síntomas somáticos que nor-malmente responden a enfermedades asociadas (artritis, problemas circulatorios, diabetes…)(figura 2). De nuevo los resultados obtenidos se ajustan a otros publicados que afirman que una vida social activa es uno de los factores protectores más importantes para evitar los problemas emocionales. Si tenemos en cuenta el sexo de los encuestados, la mujer presenta los peores parámetros, presenta un ma-yor índice de depresión, síntomas somáticos y disfunción social, como vemos en la figura 3. En nuestra muestra un 65% de los encuestados son mujeres. Una mayor longevidad en la mujer, hace que la viu-dez sea muy importante a la hora de valorar su estado emocional, pues han estado siempre cuidando marido e hijos y ahora se encuentran en una residencia, sin los hijos, muchas de ellas sin aficiones y con numerosos “achaques”.

Tabla 1. Distribución de la muestra según distintas variables.

N=20 / MEDIA EDAD=77 años

SEXO MUJER = 65%

HOMBRE = 35%

ESTADO CIVIL

SOLTERO= 10%

CASADO = 25%

VIUDO = 65%

HIJOS

SI = 75%

NO = 25%

DEPENDENCIA

SI = 45%

NO = 55%

ENFERMEDADES ASOCIADAS

SI = 40%

NO = 60%

VIDA SOCIAL SI = 35%

NO = 65%

EDAD

87 84 82 80 76 72 69 65

DE

PR

ES

ION

6

4

2

0

Figura 1. Relación existente entre la depresión y la edad de los residentes.

Figura 2. Relación de la vida social con la depresión y la dependencia.

DEPENDIENTE

SINO

DIS

FU

NC

ION

SO

CIA

L

5

4

3

2

1

0

VIDA SOCIAL

SINO

DE

PR

ES

ION

6

4

2

0

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Las ancianas encuestadas no siguen la norma general de presentar más insomnio que los hombres. Las personas casadas y con hijos son las que presen-

tan menos alteraciones emocionales y las solteras son las que presentan los peores resultados (figura 4). Las personas viudas, aun siendo más frecuente en ellos los síntomas somáticos y la ansiedad, presentan menores índices de disfunción social y depresión; debido posiblemente a que en este estudio el 85% tienen hijos. Conclusiones En este estudio podemos determinar un perfil claro de residente potencialmente en riesgo de padecer altera-ciones emocionales, siendo este la mujer soltera de entre 65 a 70 años con una vida social poco activa. La enfermería debe plantearse su capacidad para abordar el apoyo emocional a las personas que lo necesi-ten. Valorar según el Modelo de Necesidades Humanas

(Virginia Henderson) constituye un método eficaz: - Valorar la capacidad de satisfacer las necesidades físicas, psíquicas, sociales y espirituales y poner en mar-

cha los medios a nuestro alcance para solucionar o paliar las necesidades no satisfechas; establecer una relación terapéutica con el usuario y pasar más tiempo con él, buscar vías para que el anciano participe en la comuni-dad informándole de cómo puede acceder a grupos o re-des sociales. - Valorar si las quejas somáticas son debidas a altera-ciones físicas o se deben a una necesidad de llamar la atención; la escucha activa en estos casos puede ser be-neficiosa ya que la persona no se siente ignorada, identi-ficar alternativas a estar solo como por ejemplo conside-rar el contacto telefónico o el uso de ordenadores. Bibliografía 1. Martín Ruiz JF. Los factores definitorios de los grandes grupos

Figura 3. Relación entre el sexo y distintos parámetros emocionales.

MUJER HOMBRE

D

ISF

UN

CIO

N S

OC

IAL

5

4

3

2

1

0

MUJER HOMBRE

D

EP

RE

SIO

N

6

4

2

0

6

2

MUJER HOMBRE

AN

SID

AD

E IN

SO

MN

IO

6

5

4

3

2

1

0

VIUDO CASADO SOLTERO

SIN

TO

MA

S S

OM

AT

ICO

S 5

4

3

2

1

0

1


A

NS

IDA

D E

IN

SO

MN

IO

6

5

4

3

2

1

0

1


D

ISF

UN

CIO

N S

OC

IAL

5

4

3

2

1

0

1


D

EP

RE

SIO

N

6

4

2

0

1

6

Figura 4. Relación del estado civil con distintos parámetros emocionales.

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de edad de la población: tipos, subgrupos y umbrales. Scripta Nova 2005;1(9):190.

2. Benabarre S, Olivera J, Lorente T, Rodríguez M, Torres E, Pe-legrín C. Revista electrónica de psiquiatría 2008;2(12). Disponi-ble en URL:http://www.feap.es/anua-rios/2008/pdf/publicaciones-15-2.pdf

3. Rodríguez M. La soledad en el anciano. Gerocomos 2009 Di-ciembre vol. 20, nº4, p. 159-166. Disponible en URL: http://www.scielo.isciii.es/pdf/geroko/v20n4/comuni-cacion2.pdf.

4. Sánchez J L . Aislamiento social y factores físico-sensoriales en la depresión geriátrica. Revista Española de Geriatría y Ge-rontología 1992; p. 28-34.

5. Alcalá V, Camacho M, Giner J. Afectos y depresión en la ter-cera edad. Psicothema 2007; vol19, nº p.49-59. Disponible en URL:http://www.psicothema.com/pdf/3327.pdf

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Registros enfermeros de recién nacido por cesárea. Creando recursos y valorando la implementación.

C. García Martínez *¹, A. F. Morilla Bernal ¹, I. M. Hidalgo Rey ¹, H. Chaib Mimon ¹, A. del Águila Chacón ¹, M. D.

González Casanova ¹, A. Jiménez Ramírez¹.

¹ Unidad de Neonatología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.

*Autora para correspondencia: C. García Martínez ([email protected])

Resumen Debido a la situación geográfica de nuestra ciudad y a la organización del trabajo en la unidades de Neonato-logía y Tocología del Hospital Comarcal de Melilla donde nos encontramos, nos vimos en la necesidad de la crea-ción de una unidad de cuidados transicionales (Unidad de Transición del Recién Nacido) para aquellos recién na-cidos que no necesitando ingreso si son susceptibles de una observación y cuidados enfermeros en la unidad de Neonatología hasta su estabilización y retorno con su madre al servicio de Tocología o bien quedando ingresa-do por seguir necesitando dichos cuidados. Al no haber ingreso dichos cuidados debían quedar reflejados en algún registros por lo que se creó un programa informá-tico que recogiera todos y cada uno de los cuidados que se le practicara al neonato, dando como resultado una base de datos a la que se le denominó “Asistencia Neo-natal”. En la unidad se atiende a los siguientes neonatos re-partidos en tres grupos: Recién nacidos de más de 2.499 gramos por cesárea no urgente sin patología, Re-cién nacidos con problemas sociales (adopción, madre in-tervenida por cesárea sin ayuda familiar,…) y recién naci-dos en observación por causas diversas hasta su estabili-zación o ingreso. Se estipuló que el tiempo máximo de estancia sería de 24 horas, tras este período de tiempo los Recién na-cidos que precisaran más cuidados quedarían ingresados y los que no se procedería al alta para pasar con su ma-dre a la unidad de Tocología.

Palabras clave: Registro, Enfermería, Neonatología.

Abstract Due to the geographical situation of our city and the organization of work in the Obstetrics and Neonatal Units of the Hospital Regional of Melilla where we are, we felt the need for the creation of a transitional care unit (Unit Newborn Transition) for those infants who do not need income if they are susceptible to observation and nursing care in the neonatal unit until stabilization and return to her mother in the service of Midwifery or being admitted to continue to need such care. There being no income such care should be reflected in some records as a com-puter program was created to collect every care to be practiced, resulting in a database which was called "Neonatal Care ". The unit also serves the following infants divided into three groups: Infants of more than 2,499 grams none-mergency cesarean without disease, infants with social issues (adoption, mother intervened by cesarean section without family support ...) and in Newborns observation without various causes until stabilization or income. It was stipulated that the maximum length of stay would be 24 hours, after this period of time the babies who need more care would be admitted and not proceed to high to go with his mother in the Obstetrics Unit. Key words: Registration, Nursing, Neonatology.

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Introducción Registrar las acciones y atención específica de enfer-

mería es un proceso complejo y difícil de articular en for-ma escrita. El beneficio de tener un registro de enfermer-ía estructurado para el cuidado del paciente/ usuario, es poder proveer una atención de calidad, eficiente, conti-nua y segura, basada en la evidencia en práctica1. Un registro electrónico de enfermería es una herra-mienta muy potente que facilita no solamente la seguri-dad del paciente, sino también la comunicación entre los profesionales de Enfermería y otros profesionales de la salud. El servicio de enfermería lo tiene todo a favor para la puesta en marcha del proyecto de implantación de la in-formática y en su implicación activa, para facilitar el de-sarrollo de su sistema de información2. En todo el mundo ha aumentado sistemáticamente la tasa de nacimientos por cesáreas, convirtiéndose los cui-dados enfermeros al recién nacido mediante cesárea co-mo una práctica habitual en las unidades neonatales3,4. En nuestro hospital, los recién nacidos por cesarías eran ingresados durante su estabilización, por lo que du-rante el 2008 las grupos relacionados con el diagnostico (GRD) 629 y 630 fueron un total del 76,09% del total de recién nacidos (RN) ingresados en dicho año. Debido a estos datos, se decidió buscar otra vía para no tener que ingresar a estos RN y así no alterar las estadísticas de los ingresos por este concepto5. En nuestro entorno profesional se creó en el 2009 una base de datos donde se registran todos los cuidados enfermeros que se realizan a los R.N por cesárea, así co-mo los casos en que puede haber riesgo social o por ob-servación ( en este apartado se incluyen los RN asin-tomáticos a término con peso >4200 gr, hijo de madre con diabetes gestacional e insulinodependiente, RN de más de 35 semanas de edad gestacional y/o bajo peso <2500 gr y RN asintomáticos con EG > 35 semanas y con algún factor de riesgo infeccioso).

Los objetivos de esta investigación son: - Averiguar el nivel de implementación y registro en la unidad de transición neonatal. - Determinar las características de las madre y los re-cién nacidos registrados en dicha unidad. Material y método Tras varios contactos con el servicio de informática se creó un equipo de trabajo para elaborar un programa donde se registraran todos los cuidados enfermeros que se brindaban a los neonatos nacidos por cesárea sin ne-cesidad de registrarlos como ingresos en la Unidad de Neonatología. Una vez consensuados, se elaboro la base de datos y registro llamándose “Asistencia Neonatal” y a la unidad creada se le llamó “Unidad de Transición del Recién Nacido”. Esta Unidad fue utilizada por primera vez

el dos de febrero del 2009 hasta la fecha de hoy. Se trata de un estudio observacional, descriptivo y re-trospectivo de los recién nacidos registrados en la Unidad de transición neonatal en la Unidad de Neonatología del Hospital Comarcal de Melilla, desde la creación de dicha unidad hasta 29 de mayo del 2010.

Las variables estudiadas fueron: - Variables socio demográficas: edad de la madre, cultura y afiliación.

- Variables clínicas: Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, medidas antropométricas (peso, talla y períme-tro cefálico), constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura) - Variables propias del estudio: GRD 629, cuidados enfermeros (baño, alimentación, monitorización y estabi-lidad térmica del recién nacido) y motivo del alta de nuestra unidad. Los datos se introdujeron en una hoja Excel y se ana-lizaron según el programa estadístico SSPS®. Se ha realizado un análisis de las medidas de tenden-cia central y distribución de frecuencias, con cálculo de intervalos de confianza para el 95% de seguridad. Para el análisis bivariado se ha aplicado la prueba de Chi cua-drado. Resultados Se registraron un total de 629 recién nacidos que en un principio no precisaron ingreso en la unidad de neo-natología pero sí requirieron cuidados básicos de enfer-mería. La edad media de las madre es de 29,6 años y un in-tervalo [16-45] y una desviación estandar (DE) de 5,99. Las culturas fueron el 79,71% musulmana, el 18,69% fue cristiana, el 0,8% fue hebrea y el 0,8% pertenecen a otras culturas (figura 1).

El 52,92% están afiliadas a la seguridad social, el 46,13% son privadas (la mayoría procedentes de la zona de Rif – Marruecos). Respecto a la valoración del Apgar al minuto de vida la media fue de 8,8; DE de 0,94 y un [1-10] y a los cinco minutos de vida fue de 9,85, DE de 0,63 y un [3-10]. Analizando las medidas antropométricas la media de los pesos fueron 3455,36 gramos; DE de 599,76 y un [1970-7790]. La talla de los recién nacido fue media de 49,91 centímetros; DE de 2,4 y un [42-57] y por último

la media del perímetro cefálico fue de 34,75 cm, DE de 1,57 y un [30-42] .

El 52,92% están afiliadas a la seguridad social, el 46,13% son privadas (la mayoría procedentes de la zona de Rif-Marruecos).

Figura 1. Distribución de comunidades sociales.

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Las constantes vitales fueron: temperatura (media= 36,26 ºC [35-37,3] y DE= 0,44), frecuencia respiratoria (media=51,37 respiraciones/min [8-86] y DE= 8,69) y

frecuencia cardiaca (media=148,07 puls/min [60-210] y D.E de 12,67).

Los grupos formados por el GRD 629 fueron: Recién nacidos de más de 2499 gramos por cesárea

no urgente, sin patología, 89,7% del total. Recién nacidos con problemas sociales (adopción,

madre sin ayuda familiar) que representan el 1,7%. Recién nacidos en observación por causas diversas

hasta su estabilización o ingreso, 8,6% del total de los neonatos.

En 95,4% de los neonatos se realizo el baño en las dos primeras horas de vida, se monitorizó las respiracio-nes a un 91,11% y se le dio tolerancia mediante suero glucosado al 5% durante la estancia en nuestra unidad al 22,69%. Se procedió a la estabilización térmica en el 88,57% de los casos.

Los motivos del alta fueron: retorno con la madre en el 96,98% de los casos, hospitalización en la unidad el 2,7% y exitus sólo el 0,32% (figura2).

Conclusiones

Gracias a la Unidad de transición neonatal quedan re-flejados todas las actividades y cuidados enfermeros rea-

lizados a estos recién nacidos sin necesidad de ingreso en la Unidad de neonatología; por lo que no se alteran las estadísticas de estancia e ingresos.

Después de un año en funcionamiento de dicha uni-dad, los RN ingresados son los que verdaderamente ne-cesitaban tratamiento y cuidados enfermeros. Los datos de complejidad del trabajo realizado en la unidad de Neonatología reflejan fielmente la carga de trabajo de Enfermería, aumentando al doble la estancia media de los RN

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5. De la Fuente, P- De la Fuente, L. Cesárea a petición de la em-barazada. Prog Obstet Ginecol. 2007, 50(7): 420-428.

Figura 2. Motivos de alta.

Trauma encefálico grave en el adulto

S. Villanueva Serrano 1*, D. Castrillejo Pérez 2, B. Gutiérrez Ramón 3 , R. García-Vanderwalle García 1, M. C. Kraemer

Muñoz 4, 1 Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 2 Área de Sanidad. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Ciudad Autónoma de Melilla.. 3 Servicio de Urgencias. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 4 Facultad de Enfermería. Campus de Melilla. Universidad de Granada. Autor para correspondencia: S. Villanueva Serrano ([email protected])

Resumen El traumatismo craneo-encefálico (TCE) es un impor-tante problema de salud pública, afectando cada año al 2% de la población mundial, y es la causa más frecuente de muerte en personas menores de 45 años. Sus secue-las neurológicas pueden generar una gran morbilidad. Constituye un fenómeno fisio-patológico heterogéneo y complejo, en el que pueden presentarse lesión cerebra-les primarias (causadas por el traumatismo de forma di-recta) y secundarias (debidas a la incapacidad por parte de la célula cerebral de utilizar ciertos sustratos metabóli-cos, fundamentalmente el oxígeno). El TCE tiene como consecuencia una intensa respuesta inflamatoria caracte-rizada por la liberación de mediadores de la inflamación, disrupción de la barrera hemato-encefálica, alteraciones de la permeabilidad de las membranas celulares, edema y alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral. La Escala de Glasgow (GCS) es la más utilizada para estratificar la gravedad del TCE. Por lo general, se consi-dera que un TCE es grave si el GCS es inferior a 9 pun-tos. La tomografía axial computerizada (TAC) es la técni-ca de imagen fundamental indicada en la valoración ini-cial y de la evolución del paciente con TCE grave. La mo-nitorización de la presión intracraneal (PIC) puede reali-zarse con varios tipos de sensores (epidural, subdural, in-traparenquimatoso, inraventricular,…). No existe un consenso completo en el manejo del TCE grave debido a la escasez de grandes ensayos clíni-cos randomizados. El objetivo fundamental del trata-

miento es proporcionar a las células encefálicas el aporte adecuado de oxígeno y cubrir sus necesidades metabóli-cas a fin de evitar el daño cerebral secundario en las par-tes del tejido cerebral que no han sido totalmente des-truidas por el efecto directo del trauma.

Palabras clave: Trauma craneo-encefálico. Lesión cerebral. Abstract The traumatic brain injury (TBI) is a major public health problem, affecting every year to 2% of the world's population and is the most common cause of death in people under 45 years. Its neurological sequelae can cause significant morbidity. It represents acomplex heterogeneous physiological phenomenon, in which primary brain injury (caused by direct trauma) and secondary (due to the inability of the brain cell to use certain metabolic substrates, primarily oxygen) may occur. The TBI produces an intense inflam-matory response characterized by release of inflamma-tory mediators, disruption of the blood-brain barrier, al-tered permeability of cell membranes, edema and altera-tions in cerebral blood flow. The Glasgow Coma Scale (GCS) is the most com-monly used to stratify the severity of TBI. Usually,the brain injury is considered severe if the GCS is less than 9 points. Computed tomography (CT) is mainly indicated in the initial assessment and the evolution of patients with severe head injury. Monitoring intracranial pressure (ICP) can be performed with various types of sensors (epidu-ral, subdural, intraparenchymal, inraventricular,...). There is not complete consensus in the management of severe head injury due to lack of large randomized cli-nical trials. The fundamental goal of treatment is to pro-

vide the brain cells with adequate supply of oxygen to meet their metabolic needs in order to prevent secondary brain damage in parts of the brain tissue that have not been totally destroyed by the direct effect of trauma.

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Revisión


Key words: Encephalic trauma, Traumatic brain in-jury.

Epidemiología

El traumatismo craneo-encefálico (TCE) es uno de los problemas de salud pública más importantes en el mun-do actual, afecta cada año al 2% de la población y ha si-do definido como una ―epidemia silenciosa global‖,. Es la causa más importante de muerte en personas menores de 45 años y sus secuelas neurológicas, a menudo irre-versibles, generan una enorme morbilidad en muchos de los supervivientes,. Los accidentes de tráfico son su cau-sa más frecuente. Se estima que la incidencia anual en España es de 91 casos por 100.000 habitantes y que la mortalidad del TCE grave a los 6 meses en nuestro me-dio es del 36%. En la mayoría de los países desarrollados la distribución por edades del TCE grave muestra una curva bimodal, con un pico entre la segunda y tercera

décadas (con una relación hombre / mujer de 2:1) y otro pico entre la séptima y la novena décadas (con una rela-ción entre géneros más equilibrada). Fisiopatología El trauma cráneo-encefálico constituye un fenómeno fisio-patológico heterogéneo y complejo. El término lesión cerebral primaria se refiere al daño causado por el traumatismo de forma directa sobre el parénquima cerebral, que depende en gran medida de la energía cinética transmitida al cráneo por el impacto. A menudo sus efectos son irreversibles (con excepción de las hemorragias intracraneales susceptibles de drenaje quirúrgico). La lesión cerebral secundaria se debe a la incapaci-dad por parte de la célula cerebral de utilizar ciertos sus-tratos metabólicos, fundamentalmente el oxígeno. Se produce posteriormente (horas a días) como consecuen-cia de alteraciones bioquímicas y metabólicas, locales o sistémicas, tales como la hipotensión, hipoperfusión, hipoxia o por compresión o aumento de la presión intra-craneal (tabla 1). La lesión cerebral primaria puede adoptar diversos ti-pos patológicos: 1) La lesión cerebral difusa es la forma más frecuen-te y se produce por el efecto de fuerzas de aceleración y desaceleración sobre el tejido cerebral. La llamada con-cusión cerebral es una forma leve de lesión cerebral difu-sa. La lesión axonal difusa es más grave y se produce co-mo consecuencia de la microrotura del tejido cerebral en la interfase entre sustancia gris y blanca. 2) La contusión cerebral es una forma de lesión cere-bral focal que se puede localizar en la zona del impacto (golpe), en la región cerebral opuesta (contragolpe) o en ambas.

3) Las hemorragias intracraneales se asocian general-mente a TCE graves, abiertos o cerrados. Pueden pre-sentarse bajo la forma de hematoma epidural o subdural, hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa o intra-ventricular, o como diversas asociaciones de las anterio-

res. 3.1) Hematoma extra o epidural. Se produce una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre y su causa más frecuente es la lesión traumática de la arteria meníngea media. Se asocia a menudo a una fractura craneal. 3.2) Hematoma subdural Generalmente se debe a la rotura de las venas comu-nicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferente en la convexidad frontoparietal. Su incidencia es mayor en pacientes etilícos, ancianos y en los que si-guen tratamiento anticoagulante. Cuando aparecen en las primeras 24 horas se deno-minan agudos, cuando lo hacen entre las 24 horas y 2 semanas, subagudos, y crónicos cuando aparecen más tardíamente. 3.3) Hemorragia subaracnoidea Se acompaña a menudo de hematoma subdural o de contusión cerebral. Su tamaño, forma y localización de-penden de las características del impacto. 3.4) Hemorragia cerebral intra-parenquimatosa A menudo se le define como ―contusión hemorrági-ca‖. Afecta preferentemente a la zona del impacto del ce-rebro con el cráneo por la desaceleración brusca o como efecto del contragolpe. 3.5) Hemorragia intra-ventricular Se produce como consecuencia de la inundación del sistema ventricular por sangre procedente de lesiones de los vasos sanguíneos cerebrales adyacentes. 4) El edema cerebral se desarrolla a lo largo de las pri-meras 24 – 72 horas después de un TCE grave. Su prin-cipal consecuencia fisio-patológica es la hipertensión in-tracraneal, que compromete la perfusión cerebral y pue-de desencadenar por sí sola isquemia, más edema, her-niación y muerte. El TCE tiene como consecuencia una intensa respues-ta inflamatoria caracterizada por la liberación de citoqui-nas, radicales libre y otros mediadores. Esta respuesta se acompaña de disrupción de la barrera hemato-encefálica, alteraciones de la permeabilidad de las membranas celu-lares, edema y alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral tanto a nivel regional como global. El cerebro consume aproximadamente el 20% de to-do el O2 transportado por la sangre, para lo que se em-plea el 15% del gasto cardíaco. En condiciones normales, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene relativamente constantes aunque se produzcan cambios de la presión arterial, gracias a diversos mecanismos vasculares (cambios en la resistencia arteriolar y precapilar) y me-tabólicos que contribuyen a la llamada autorregulación cerebral. Estos mecanismos pueden verse gravemente afectados en el TCE.

Puesto que el cerebro se encuentra encerrado en una estructura ósea rígida e inextensible, pequeños incre-mentos de su volumen se acompañan de aumentos pro-nunciados de la PIC (doctrina de Monro-Kelly). La hipoperfusión cerebral, asociada al incremento de

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las necesidades metabólicas del tejido cerebral dañado,

aumenta la susceptibilidad neuronal a la lesión secunda-ria a hipoxia e hipotensión. La perfusión cerebral se hace

particularmente dependiente de la tensión arterial, ya que la autorregulación cerebral se encuentra a menudo notablemente alterada. Las relaciones de volumen entre el parénquima cerebral, el líquido céfalo-raquídeo (LCR) y la sangre desempeñan un papel protagonista en la fisio-patología del TCE grave y por lo tanto constituyen un ob-

jetivo fundamental de su manejo. A menudo, el TCE se presenta en el paciente politrau-matizado acompañado de lesiones asociadas (trauma

torácio, abdominal, músculo-esquelético,…) que condicio-nan enormemente su evolución y pronóstico, y complican su manejo.

Evaluación y estratificación (Scores de Grave-dad). Concepto de TCE grave. 1) Evaluación inicial y estratificación de la gravedad. Se han propuesto diversos sistemas de estratificación que tienen por objeto cuantificar la gravedad del TCE. La Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) es una de las más utilizadas y ha sido repetidamente validada desde su formulación en 1976, hasta el punto de que la gravedad del TCE se define típicamente en función de esta escala (tabla 2). Se considera poco fiable en niños, para los que suelen emplearse escalas modificadas. De acuerdo con esta puntuación suelen definirse las

siguientes categorías de TCE: - TCE leve: GCS = 13 - 15. - TCE moderado: GCS = 9 - 12. - TCE grave: GCS < 9.

La valoración neurológica de un paciente con TCE, debe incluir, además de la cuantificación de GCS, una ex-ploración del tamaño, reactividad y simetría de las pupi-las, movimientos extra-oculares, fondo de ojo, reflejos de tronco (corneal, nauseoso,…) y reflejos tendinosos pro-fundos. La clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TAC) se basa en los hallazgos en la primera tomografía com-puterizada (TAC) tras el TCE. Divide a los pacientes en 6 categorías: – Lesión difusa I: sin patología visible. – Lesión difusa II: cisternas visibles, con desviación de la línea media hasta 5 mm y/o sin lesión mayor de 25 ml.

– Lesión difusa III: cisternas comprimidas o ausentes, con desviación de la línea media hasta 5 mm y/o sin le-sión mayor de 25 ml. – Lesión difusa IV: desviación de la línea media mayor de 5 mm, sin lesión mayor de 25 ml. – Toda lesión evacuada quirúrgicamente. – Lesión mayor de 25 ml no evacuada quirúrgicamen-te. Por lo general, se considera que un TCE es grave si el GCS es inferior a 9 puntos. 2) Exploración física. Otros criterios de gravedad son los siguientes:

- anisocoria - déficit motor focal - fractura craneal abierta - deterioro neurológico rápidamente progresivo

- cefalea intolerable La presencia de otorragia, rinorrea, hematoma perior-bitario o mastoideo (signo de Battle) sugiere la presencia de fractura de la base del cráneo. Los signos de herniación deben ser inmediatamente

CAUSAS SISTÉMICAS

Hipoventilación

Lesión pared torácica

Hemo-neumotórax

Lesión pulmonar Broncoespasmo

Obstrucción vía aérea

Aspiración

Neumonía

Anemia

Hipoxia

Hipovolemia

Hemorragia

Contusión miocárdica

Taponamiento pericárdico

Parada cardíaca

Insuficiencia cardíaca

Sepsis

Lesión espinal

Hipotensión

Hipoventilación Hipercapnia

Hiperventilación Hipocapnia

Infección

Respuesta inflamatoria sistémica

Hipertermia

Diabetes

Infusión de glucosa

Respuesta inflamatoria sistémica

Hiperglucemia

Aporte insuficiente de glucosa.

Sobredosificación de insulina

Hipoglucemia

Aporte insuficiente de Na

Pérdiadas excesivas de Na Hiponatremia

Acidosis

Anemia

Hipotensión

CAUSAS LOCALES

Lesión ocupante de espacio

Edema cerebral Hidrocefalia

Hipertensión intracraneal Herniación intracraneal

Vasoespasmo

Lesión vascular cerebral Isquemia cerebral

Fractura craneal abierta Infección

Lesión cortical Convulsiones

Tabla 1. Causas sistémicas y locales de lesión cerebral se-cundaria

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reconocidos e incluyen: - parálisis del III par craneal seguida de hemiplejia(herniación uncal)

- cambios evolutivos del patrón respiratorio, tamaño de las pupilas, reflejos vestíbulo-oculares o de la actitud postural. - Triada de Cushing: hipertensión, taquicardia y respi-ración lenta irregular. 3) Exploraciones complementarias. Las determinaciones de laboratorio más importantes para la evaluación y manejo del TCE son la glucemia, los electrolitos y la osmolaridad plasmática. La tomografía axial computerizada (TAC) es la técnica de imagen fundamental indicada en la valoración inicial y de la evolución del paciente con TCE grave (figura 3). Cualquier lesión intracraneal susceptible de tratamiento quirúrgico puede diagnosticarse de forma fiable mediante TAC. La lesión axonal difusa puede no ser evidente en la imagen de TAC aunque existan alteraciones clínicas evi-dentes. La resonancia magnética (RMN) es más sensible para el diagnóstico de LAD pero la información que apor-ta no es esencial generalmente para la estabilización y manejo inicial del TCE grave. La monitorización de la PIC puede realizarse con va-rios tipos de sensores (epidural, subdural, intraparenqui-matoso, inraventricular,…). La medición de la saturación de la hemoglobina en el bulbo yugular proporciona información adicional sobre el aporte y consumo de oxígeno cerebral. La ultrasonografía mediante Doppler transcraneal permite la monitorización intermitente o continua de la velocidad del flujo sanguíneo de los grandes vasos cere-brales. La ventana transtemporal permite el acceso ecográfico a las arterias cerebrales anterior, media y pos-terior, segmento distal de la arteria carótida interna y co-municantes anterior y posterior. Otras modalidades de monitorización con aplicaciones

específicas son la NIS (Near Infrared Spectrome-try),electro-encefalografía, medida del índice biespectral, potenciales evocados, microdiálisis cerebral, tomografía por emisión de positrones (PET),… Tratamiento No existe un consenso completo en el manejo del TCE grave debido a la escasez de grandes ensayos clíni-cos randomizados. Las normas básicas que dirigen el tra-tamiento del TCE se basan en el principio de que existen pocas posibilidades de reducir el daño causado por las le-siones primarias. Sin embargo es posible llevar a cabo una eficaz intervención terapéutica que minimice las le-siones secundarias, desde el mismo momento del acci-dente y a lo largo de todo el proceso asistencial, pero es-pecialmente en las primeras 8 horas.

El objetivo fundamental del tratamiento del TCE gra-ve es proporcionar a las células encefálicas el aporte adecuado de oxígeno y cubrir sus necesidades metabóli-cas a fin de evitar el daño cerebral secundario en las par-tes del tejido cerebral que no han sido totalmente des-truidas por el efecto directo del trauma.

I) Medidas generales de soporte vital El tratamiento de la víctima de un TCE debe iniciarse

cuanto antes, si es posible en el mismo lugar del inciden-te por el equipo de emergencias extrahospitalarias. Las medidas de soporte vital avanzado deben instaurarse tan pronto como sea posible, sin perder de vista algunas consideraciones especiales. 1) Manejo respiratorio. El control de la vía aérea se realizará sin recurrir a maniobras de hiperextensión del cuello, practicando tracción cervical manual o colocando un collarín de apoyo multipunto. Debe evitarse la coloca-ción de un collarín excesivamente apretado, ya que la compresión yugurar aumenta la PIC. La intubación naso-traqueal y la colocación de sonda naso-gástrica están ini-cialmente contraindicadas, hasta que pueda descartarse la presencia de una fractura de la base del cráneo. Se administrará cuanto antes oxigenoterapia de alto flujo. Se considera indicado proceder a intubación traqueal en las siguientes circunstancias: - GCS menor de 9 puntos - presencia de pausas de apnea, bradipnea o taquip-nea graves, desaturación o hipoxia, hipercapnia, acidosis respiratoria, respiración irregular, tiraje, empleo de la musculatura respiratoria accesoria, ventilación superficial, aumento del trabajo respiratorio - ausencia de reflejos defensivos de la vía aérea (tos eficaz) - trauma facial grave o sangrado copioso por boca o nariz - riesgo de aspiración del contenido gástrico

Durante la intubación deben evitarse las maniobras que aumentan la presión intracraneal (reflejos de tos o vómito) empleando sedación y relajación adecuadas. El objetivo de las medidas de soporte respiratorio es mantener una SaO2 > 90%.

2) Manejo hemodinámico. La hipotensión debe tra-tarse de forma enérgica y precoz mediante la perfusión de fluidos y drogas vasoactivas (noradrenalina o dobuta-mina) para mantener una PAS > 90 mmHg. Se evitará la perfusión de fluidos hipotónicos (suero glucosado, gluco-salino o Ringer Lactato). En caso de hipertensión grave se evitarán los fármacos vasodilatadores que pueden producir aumento de la PIC. El urapidil y el labetalol pue-den resultar adecuados en este caso. 3) Antibióticos en las fracturas abiertas. No se ha ob-servado ningún beneficio con el empleo de antibióticos proficilácticos en los TCE con fístulas de líquido céfalo-raquídeo (LCR). 4) Debe realizarse profilaxis de úlcera de estrés con ranitidina, cimetidina, sucralfato u omeprazol. 5) En los pacientes con TCE grave sin lesiones

hemorrágicas importantes debe realizarse profilaxis de la enfermedad tromboembólica mediante heparina de bajo peso molecular. 6) La nutrición enteral a través de la sonda nasogás-trica se instaurará lo antes posible,. La gastroparesia es


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frecuente tras un TCE, por lo que a menudo se requiere el empleo de sonda de alimentación postpilórica. 7) Los niveles de hemoglobina deben permanecer

por encima de 8,5 gr / ml, recurriendo, si es preciso a la transfusión de concentrado de hematíes. 8) Ante todo politraumatizado debe descartarse la presencia de lesiones torácicas, abdomino-pélvicas, vas-culares o esqueléticas. En los pacientes en coma debe realizarse un estudio radiológico precoz y exhaustivo, orientado por los hallazgos clínicos, que incluyan colum-na cervical, raquis, tórax y pelvis. También debe descar-tarse la presencia de lesiones abdominales mediante eco-grafía o TAC. II) Control y tratamiento de la hipertensión intracra-neal (HIC) 1) Monitorización de la PIC. Como norma, todas las víctimas de un TCE grave con lesiones en el TAC deben de someterse a monitorización de la PIC (figuras 1 y 2). La HIC se define como la presencia de una PIC mayor o igual a 20 mmHg y constituye una de las causas más importantes de lesión cerebral secundaria, condicionando en gran medida el pronóstico vital y funcional. Aproxima-

damente el 50% de los TCE graves cerrados se compli-can con la aparición de HIC. 2) Se persigue obtener una situación de normovole-

mia. La presión arterial media (PAM) debe mantenerse entre 90 - 100 mmHg mediante el empleo racional de fluidos y fármacos vasoactivos. En el caso de que se mo-nitorice la PIC, el objetivo es mantenerla por debajo de 20 - 25 mmHg con una presión de perfusión (PPC) entre 60 y 70 mmHg. PPC = PAM - PIC 3) La presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) se mantendrá por encima de 60 – 70 mmHg (o la saturación de oxígeno (SaO2) capilar por encima de 95%), mediante oxigenoterapia y ventilación mecánica. La PCO2 se man-tendrá en valores normales o con una leve hipocapnia (entre 35 y 38 mmHg). Si se monitoriza la saturación de hemoglobina en el bulbo yugular se intentará que perma-nezca entre 55 - 70 %. Actualmente no se aconseja la hi-perventilación como medida para reducir la PIC. La PEEP debe utilizarse de forma cautelosa ya que puede reducir el flujo sanguíneo cerebral cerebral. 4) La glucemia debe controlarse estrictamente, ya que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia aumen-tan la lesión cerebral secundaria.

Figura 1. Catéter para monitorización de la presión intracraneal. Detalle del sensor de presión.

2A. Catéter intra-ventricular. 2B. Catéter intra-parenquimatoso. 2C. Sensor epidural.

Figura 2. Control mediante TAC de la posición de catéteres intra-craneales para medición de PIC.


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5) La hipertermia, las convulsiones, la tos, los vómi-tos y el dolor aumentan la PIC e incrementan las necesi-dades metabólicas cerebrales, por lo que deben prevenir-

se y tratarse mediante medios físicos, paracetamol o an-tiinflamatorios no esteroideos (AINEs) . Actualmente no se recomienda la hipotermia inducida. 6) En el TCE grave debe mantenerse inicalmente una sedación profunda mediante la perfusión continua de mi-dazolam (0,03 mg/Kg/h) o propofol (1,5-3 mg/Kg/h). La miorrelajación no está indicada de forma sistemática.

7) Es preciso procurar al paciente una analgesia ade-cuada. Habitualmente suele utilizarse cloruro mórfico, fentanilo, o tramadol.

8) Las convulsiones se presentan en cerca del 30% de los TCE graves. Para la profilaxis se utiliza difenil-hidantoína intravenosa en dosis de 100 mg / 8 horas en la primera semana del TCE. Aunque reduce el número de episodios convulsivos en la primera semana no se ha de-mostrado que mejore el pronóstico.


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2A. Trauma torácico abierto por arma de fuego. Fracturas craneales y con-tusión hemorrágica.

2B. Neumoencéfalo, tras TCE con fractura craneal.

2C. Hematoma subdural.

2D. Contusión hemorrágica frontal. 2E. Contusión hemorrágica occipital. 2F. Contusión hemorrágica cerebelo-sa y hematoma epidural.

2G. Hematoma subdural izquierdo con desplazamiento leve de la línea media.

2F. Fractura de ala mayor del esfe-noides derecho con hematoma epi-dural.

2G. Múltiples focos contusivos hemorrágicos en ambos lóbulos fron-tales, más evidentes en el izquierdo.

Figura 3. Imágenes obtenidas por TC de diversas lesiones asociadas a TEC grave.


9) Actualmente no se recomienda el uso de corticoi-des,. 10) Los barbitúricos producen disminución de la PIC y

reducción del consumo cerebral de oxígeno. Su empleo resulta ineficaz como tratamiento profiláctico, y se reser-va, en general para los casos de HIC grave que no res-ponde a otras medidas. Se emplea tiopental con una do-sis inicial de 1,5 mg / Kg en 30 minutos y 1 - 6 mg /Kg /hora en perfusión continua durante 48 horas. Los bar-bitúricos pueden producir importantes efectos adversos (depresión miocárdica, hipotensión, hipotermia, íleo pa-ralítico, poliuria, inmunosupresión, depresión neurológi-ca, depresión respiratoria,…). 11) En general es preciso realizar un TAC de control a las 12 - 24 horas del ingreso o si existe deterioro neu-rológico significativo. Un único TAC realizado en el mo-mento del ingreso no es suficiente para descartar por completo una intervención quirúrgica. 12) Otras medidas terapéuticas (lidocaína, indometa-cina, nimodipino, amantadita, dehidroergotamina, tirila-zad,…) se consideran experimentales y no está indicada su empleo sistemático. 13) Las siguientes medidas van encaminadas a redu-cir la PIC en los pacientes que presentan HIC (PIC > 20 mmHg): - En general, se admite que la cabeza debe permane-cer elevada con respecto al cuerpo con unos 30º de incli-nación, para reducir la presión intracraneal (PIC). De es-ta forma, además se facilita la ventilación, mejora la oxi-genación y se reduce el riesgo de aspiración y neumonía. - El manitol reduce eficazmente la HIC secundaria a edema cerebral u otras lesiones ocupantes de espacio. Sólo debe utilizarse cuando existe evidencia de la presen-cia de HIC, si es posible con medición directa de la PIC. No está indicado su empleo profiláctico. Debe emplearse con cautela en caso de hipotensión, hiperosmolaridad, hipernatremia o hemorragia cerebral. Su administración debe asociarse a una adecuada reposición de volumen para evitar la hipovolemia. Aunque las dosis recomenda-

das oscilan entre 0,25 y 1 gr / Kg en bolos de solución al 20% en 20 – 30 minutos cada 4 – 6 horas, dosis inferio-res también son eficaces y se acompañan de una menor incidencia de efectos secundarios. Su efecto comienza a los 15-30 minutos de la infusión y dura entre 90 minutos y 6 horas. La osmolaridad sérica debe mantenerse en torno a 315 mOsm / L. Tras la administración de manitol deben prefundirse cristaloides para mantener una vole-mia y un gasto cardíaco adecuados. - El suero salino hipertónico ejerce un efecto osmóti-co plasmático semejante al manitol reduciendo el volu-men agua cerebral y se propone en algunos trabajos co-mo alternativa,. - Los efectos beneficiosos y perjudiciales de la hiper-ventilación en el paciente con TCE siguen siendo objeto de una fuerte controversia,. Un enfoque razonable acon-sejaría recurrir a la hiperventilación en caso de HIC man-

tenida y refractaria, que no se controla con sedo-analgesia, relajación muscular, evacuación de LCR y ad-ministración de agentes osmóticos y debería basarse en la monitorización de la SjO2. No debe utilizarse la hiper-ventilación de forma profiláctica, ya que se reduce el flu-jo sanguíneo y por tanto la oxigenación cerebral.

- En aquellos pacientes en los que la PIC se mida me-diante un catéter intraventricular es posible reducir la PIC permitiendo la salida de LCR.

- Actualmente no existen datos que respalden el em-pleo sistemático de la furosemida en el tratamiento de la HIC. - El tratamiento quirúrgico está indicado en las si-guientes situaciones: - Lesiones parenquimatosas con efecto masa en el TAC que causen deterioro neurológico progresivo con HIC refractaria al tratamiento médico. - Contusiones frontales o temporales mayores de 20 cm3 que desplacen la línea media 5 mm o provoquen compresión de las cisternas, y pacientes con cualquier le-sión parenquimatosa de más de 50 cm3. - Lesiones de la fosa posterior que produzcan de-terioro neurológico con efecto masa sobre el 4º ventrícu-lo, compresión de las cisternas basales o hidrocefalia obstructiva. - Hematoma epidural de volumen mayor de 30 cm3. - Hematoma subdural mayor de 10 mm o con desvia-ción de la línea media de más de 5 mm, o hematomas menores asociados a CCS < 9 puntos con caída de al menos 2 puntos entre el momento del trauma y la llega-da al hospital, o con pupilas asimétricas, o midriasis bila-teral arreactiva o PIC > 20 mmHg. - Fracturas craneales con hundimiento mayor que el espesor del hueso o presencia de fragmentos óseos in-tracerebrales. - La craniectomía descompresiva está indicada en pa-cientes seleccionados cuando la PPC no puede mantener-se a pesar de la aplicación rigurosa de las medidas ante-riores. Disminuye la mortalidad pero a expensas de un aumento considerable de la proporción de pacientes que sobreviven en estado vegetativo persistente o con graves secuelas neurológicas. Bibliografía

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Reacciones psicológicas ante las catástrofes. Síntomas, síndromes y trastornos.

J. M. Fernández Millán*1 1 Coordinador del GIPEC del COP. Melilla. *Autor para correspondencia: J. M. Fernández Millán ([email protected])

Resumen En el presente trabajo se realiza una exposición de las distintas manifestaciones psicopatológicas (síntomas, síndromes y patologías psicológicas) asociadas a la expe-riencia de una catástrofe. Palabras clave: Emergencias en desastres, Trastor-nos de estrés postraumático, Psicopatología

Abstract In this paper, a presentation of the various psycho-pathological manifestations (symptoms, syndromes and psychological illnesses) associated with the experience of a disaster. Key words: Disaster emergencies, Post-traumatic stress disorder, Psychopathology

Rev Clin Mel, 2011;2:47-49

Revisión


Introducción Antes de comenzar un recorrido por las manifestacio-nes patológicas, más o menos duraderas, que pueden aparecer como reacción a la experiencia traumática de una catástrofe (léase también emergencia o episodio traumático), es necesario anotar, para evitar la sobreva-loración de la aparición de estos trastornos, que algunos estudios1 apuntan a una incidencia muy baja de sintoma-tología psicológica tras las catástrofes y que aparece en personas con antecedentes de trastornos psicológicos previos. Una enumeración2 de los posibles afectados distingue entre: - Los responsables de las decisiones. - Los responsables de las labores de rescate:

- Profesionales - Implicados (voluntarios).

- La población siniestrada:

- Víctimas directas. - Víctimas indirectas:

- Implicadas - Latentes.

Para comenzar a exponer las distintas reacciones, no viene de más hacerlo atendiendo a las fases de la

catástrofe en la que es más posible que aparezcan. De-bemos diferenciar dos momentos posteriores a la ocu-rrencia del trauma. La fase de impacto en la que apare-cerían síntomas cognitivos conductuales como el embo-tamiento, negación de lo ocurrido, enlentecimiento del tiempo, vivencia como espectador, hiperactividad/ reduc-ción de la movilidad, reacciones fisiológicas (vómitos, temblor, hiperventilación, apatía, pánico) y la fase de reacción en la que aparece la ira, la culpa y las emocio-nes contrapuestas (felicidad por salvarse vs. culpa por ello). Trastornos diagnóstico específicos a catástro-fes Los dos manuales sobre clasificación de los trastornos mentales, el CIE-10 y el DSM3, nos presentan trastornos específicos a las catástrofes o a los episodios traumáti-cos. El CIE-104 diferencia entre Trastorno persistente de

la personalidad tras experiencia traumática, Trastorno de Estrés Postraumático y Reacción de estrés agudo. Por su parte el DSM sólo presentaría el Trastorno de Estrés Pos-traumático (TEPT). El TEPT se caracteriza por ser un cuadro causado por un acontecimiento traumático tras el cual aparecerían

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síntomas como las pesadillas de contenido relacionado con el trauma, la reexperimentación de imágenes asocia-das al episodio, la respuesta de alarma, la hipervigilancia

y la amnesia de ciertos contenidos del acontecimiento. Otras secuelas Además de los trastornos citados, la literatura sobre este tema ha sugerido distintas clasificaciones que res-ponden a síndromes, algunos de ellos recogidos por la OMS, observados en distintas situaciones históricas. Una primera clasificación distingue entre casos incompletos, que engloba la perturbación por el trauma de la persona-lidad y la perturbación con síntomas de repetición; casos atípicos (histeria de guerra); secuelas psicóticas (como la manía de duelo o reacción de esquizofrenia de 3 días); secuelas efímeras que consiste en síntomas de repeti-ción, estado de alerta, fobias (con una duración de 3 a 10 días) y trastornos de ansiedad. Por su parte, Rivolier5 propuso una serie de síndro-mes particulares asociados a las situaciones traumáticas entre los que destacan el síndrome del prisionero de gue-rra, el estrés de combate, el síndrome de Targowla, la neurosis de guerra, el síndrome del superviviente o del rescatado y el síndrome del rehén. El síndrome del superviviente lo que presentan perso-nas que han pasado por una catástrofe y han salido ile-sos, apareciendo ideas de culpa, así como obsesiones sobre el azar (“¿Por qué yo me salvé?”). El afectado pre-senta irritabilidad, ira y aumento de conductas agresivas que puede llegar a durar años unidos a síntomas físicos como cefaleas, trastornos gástricos e hipertensión. El síndrome de aflicción por catástrofes lo experimen-tan aquellas personas que han sufrido pérdidas y se ex-terioriza por tristeza, ira, ansiedad, constantes recuerdos y preocupación, lo que puede desembocar en depresión. Bosch6 hace referencia al trastorno por pérdida de dignidad para definir el estado emocional en el que se hayan las personas que han sufrido un atentado terroris-

ta y que podría definirse como un trastorno asociado al proceso de pseudo-normalización y a los distintos proce-sos legales y forenses por los que han de pasar. Trastornos específicos de los técnicos intervi-nientes: La fatiga por compasión Se trata de un cuadro psicopatológico formado por los síntomas que experimentan los voluntarios y profesio-nales del rescate tras el trabajo continuado con gente afectada por una catástrofe. Muchos de estos intervinien-tes extrapolan la situación a sus propias familias, cues-tionándose cómo hubiesen reaccionado ellos en el caso de encontrarse como la persona afectada. También ex-perimentan un cansancio físico junto a la afección de los errores de los otros colaboradores en el desastre. Se produce una activación progresiva que conduce a la irri-

tación, al mismo tiempo que disminuye el umbral para ser afectados por el trauma. Por último, absorben la his-toria de sus clientes, se identifican con éstas y terminan desarrollando algunos de sus síntomas. Es típico en los que sufren este trastorno la preocupación por el estado de la víctima que se traduce en visitas repetidas al hospi-

tal, llamadas de teléfono u ofrecimiento para seguir ayudándole tras la intervención.

Trastornos no específicos de las catástrofes o de episodios traumáticos En este apartado se englobarían aquellas patologías que pueden aparecer sin que el paciente se haya visto expuesto a un acontecimiento traumático, pero que sue-len producirse también como consecuencia del mismo, es decir, que se aprecia su diagnóstico entre los afectados de una catástrofe. El trastorno de Pánico corresponde a un episodio de intenso miedo que aparece bruscamente y que se carac-teriza por palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de ahogo o asfixia, dolor en el pecho, náuseas, mareo y sensación de irrealidad. También puede desencadenarse un trastorno del estado de ánimo depresivo en el que se sufre un cambio en el estado emocional con tristeza, tendencia al llanto, pérdida de energía, desilusión, de-sánimo, sentimiento de desvanecimiento, alteraciones del sueño, alteraciones del apetito y/o alteraciones del deseo sexual. Un tercer trastorno que puede aparecer es el somatoforme que se caracteriza por la aparición de sínto-mas físicos que no se explican por causa orgánica junto a fatiga, pérdida del apetito, problemas gastrointestinales o urinarios y cefaleas. No debe confundirse el trastorno somatoforme con los trastornos psicosomáticos que pue-den definirse como el inicio o aceleración del desarrollo de una patología orgánica debido a factores psicológicos (trastorno cardiovascular, gastrointestinal, como úlcera, intestino irritable..., respiratorio como asma bronquial o diabetes mellitus). Por último habría que citar el trastor-no disociativo, afortunadamente de aparición rara (y en sujetos con una posible predisposición genética) que consistiría en la separación o deterioro de procesos men-tales que normalmente aparecen unidos, englobando la amnesia disociativa (incapacidad para recuperar informa-ción del acontecimiento estresante), la fuga disociativa

(una o más salidas del sujeto de su casa repentina e inesperada en las que no recuerda parte o la totalidad de su vida pasada, no sabe quién es o bien se adquiere una nueva identidad), el trastorno disociativo de la identidad y el trastorno por despersonalización...Como puede apre-ciarse éste sería el trastorno más grave que pudiera apa-recer. El duelo: del normal al patológico Si bien los trastornos citados anteriormente pueden aparecer en mayor o menor grado y número, lo que ca-racteriza cualquier acontecimiento en el que se han pro-ducido pérdidas humanas es el proceso de duelo psicoló-gico por el que deben pasar los afectados por esas pérdi-das. Debemos comenzar afirmando que se trata de un proceso dinámico, con unas fases bastantes definidas

que es necesario ir superando para que no se caiga en un duelo patológico. Durante el duelo normal se apre-ciarían manifestaciones de distinta naturaleza:

- Emocionales: Tristeza, impotencia, rabia, dolor, llanto. - Verbales: reproches, preguntas (¿qué va a ser de

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mi?), afirmaciones. - Atencionales: embotamiento, reducción del campo de conciencia, atención disminuida, incapacidad de

asimilación y desorientación. - Vegetativas: crisis de pánico: sudoración, rubor, percepción subjetiva de parálisis progresiva... - Disminución de la capacidad de decisión. - Estado de shock. - Motores: Búsqueda del contacto físico entre fami-liares, alexitimia.

Se trata de un estado en el que el sujeto debe acep-tar la pérdida y reubicar al ser querido. No quisiera terminar este recorrido sin hacer referen-cia a un fenómeno transitorio y social que aparece en distintos momentos durante y después de la catástrofe y que viene en denominarse “efecto dominó” y que consis-tiría en el contagio progresivo de emociones entre los presentes involucrados, conduciéndoles a una manifesta-ción extrema de los mismos y a cogniciones fatalistas e irreales.

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Síndrome de POEMS, una entidad inusual. Revisión de la literatura.

S. Pérez Parra *¹, R. Soler González ¹, J. R. Domínguez Vicent ², M. J. Requena Pou ², A. Fernández Ruiz ², R. J. Martín-Vivaldi Jiménez ² ¹ Sección de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. ² Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.

*Autor para correspondencia: S. Pérez-Parra ([email protected])

Resumen El Síndrome de POEMS es considerado un síndrome paraneoplásico. Constituye una causa poco frecuente de neuropatía periférica que combina otras manifestaciones, las más comunes incluyen organomegalia, endocrino-patía, gammapatía monoclonal y lesiones en piel. La afectación del sistema renal, respiratorio y cardiovascular también ha sido reportada así como del sistema nervioso central (SNC) entre ellas la hipertensión intracraneal y el ictus. Entre los criterios diagnósticos descritos la polineu-ropatía es un criterio requerido. Su patogénesis es desco-nocida, en ella se implican la expresión incrementada de

citoquinas proinflamatorias, la infección por herpes virus humano 8 y altas concentraciones séricas del factor de crecimiento vascular endotelial (FCEV), este último ha si-do propuesto como un marcador de la respuesta al trata-miento. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia convencional con radioterapia, agentes alquilantes y cor-ticoesteroides. Otras estrategias terapéuticas reciente-mente propuestas son el auto trasplante de células ma-dres de sangre periférica (Auto-TCSMP), Talidomida, Le-nalidomida y Bevacizumab. Para establecer pautas terap-éuticas certeras deberían realizarse ensayos clínicos con-trolados randomizados. Palabras clave: Síndrome de POEMS, Factor de cre-cimiento vascular endotelial, Patogénesis, Ictus, Tras-plante autólogo de células madre de sangre periférica.

Abstract POEMS syndrome is considered a paraneoplasic syn-drome. Represent a rare cause of peripheral neuropathy that combine other features, the most commons of which are organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammo-pathy and skin changes. Other systems involve are renal, respiratory, cardiovascular and Central Nervous System (CNS) with reports of Intracraneal Hypertension and Stroke. Among diagnostic criteria, the polyneuropathy is a require criteria. Pathogenesis remain obscure. Overex-pression of proinflammatory cytokines, HHV 8 infection and high levels of serum concentrations of vascular en-

dothelial growth factor (VEGF) have been implicated, the latter has been proposed as a marker of the response to medical treatment. Treatment options include conven-tional therapies such as radiation, alkylator-based treat-ment, and corticosteroid therapy. Other therapeutic strategies recently proposed are autologous peripheral blood stem cell transplantation (auto-PBSCT), thalido-mide, lenalidomide and bevacizumab. Randomized con-trolled clinical trials will have to be conduct to ascertain accurate therapeutics guidelines. Key words: POEMS syndrome. Vascular Endotelial Growth Factor. Pathogenesis. Stroke. Autologous Periph-eral blood stem cell transplantation.

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Revisión

Introducción El Síndrome de POEMS también conocido como

Síndrome de Crow Fukase, enfermedad de Takastsuki o Síndrome PEP (Pigmentación, Edema, discrasia de células Plasmáticas) fue descrito por primera vez en el año 1938 por Scheinker1 en un paciente con polineuropatía (PN) sensitivo motora y un plasmocitoma solitario. Sin embar-go el término Síndrome de POEMS no fue establecido hasta 1980 por Bardswick2. Este acrónimo se refiere a un trastorno sistémico, paraneoplásico que asocia Polineuro-patía, Organomegalia, Endocrinopatía, Gammapatía Mo-noclonal y lesiones en piel (skin changes). La patogénesis de la enfermedad no está bien definida aunque se ha in-vocado el papel que pudiera jugar el factor de crecimien-to endotelial vascular (FCEV) secretado por el plasmaci-toma y se le ha otorgado un valor predictivo en el moni-toreo de la actividad clínica de la enfermedad. Es una en-fermedad potencialmente mortal, que genera un alto número de complicaciones y gran discapacidad por la progresión de los síntomas. Desarrollo El Síndrome de POEMS tiene su incidencia mayor en Asia, especialmente en Japón. La edad de presentación oscila entre los 50 y los 60 años, la supervivencia media es de 13.7 años y es más frecuente en el sexo masculi-no3. En muchos casos es diagnosticado erróneamente como Polineuropatía Crónica Inflamatoria Desmielinizante (CIDP) lo que conlleva a tratamientos ineficaces hasta que el resto de los síntomas de la enfermedad se presen-tan. Otras patologías incluidas en el diagnóstico diferen-cial son la polineuropatía asociada a Gammapatía mono-clonal de significado incierto, la Amiloidosis primaria sistémica y la crioglobulinemia. Se ha descrito la coexis-tencia del síndrome de POEMS con algunas de estas enti-dades como es el caso de la crioglobulinemia y la Amiloi-dosis Primaria, otras reportadas han sido la macroglobu-

linemia de Waldenstron, LES, Linfoma, Ictiosis y Querato-sis Seborreica múltiple4,5. Criterios Diagnósticos: Para su diagnóstico habitualmente se requiere la pre-sencia de polineuropatía sensitivo motora mixta y discra-sia de células plasmáticas diferente del Mieloma Múltiple, asociado a otro criterio mayor y un criterio menor3,6 (Tabla I). Manifestaciones clínicas Polineuropatía La polineuropatía es el síntoma más frecuente. Se trata de un PN sensitivo motora mixta, progresiva, en la

que predomina la alteración de la esfera motora sobre la sensitiva3,6. No se presenta afectación de nervios cranea-les y el LCR muestra hiperproteinorraquia sin células o con recuento celular normal. Las manifestaciones sensiti-vas están dadas por parestesias, hipoestesia y disestesias distales en extremidades inferiores que luego progresan

a las extremidades superiores. La debilidad muscular es simétrica proximal y se va generalizando progresivamen-te. Inicialmente se expresa por dificultad para subir y ba-

jar escaleras y para levantarse desde la posición de sen-tado y finalmente confina al paciente a una silla de rue-das. Es muy frecuente realizar el diagnóstico erróneo de Polineuropatía Inflamatoria Crónica Desmielinizante (CIDP) en los inicios de la enfermedad dada la gran simi-litud entre ambos procesos desde el punto de vista clíni-co y electrofisiológico, no obstante existen algunas dife-rencias en el estudio de conducción nerviosa (ECN) que podrían ayudar en el diagnóstico diferencial. En el síndro-me de POEMS el enlentecimiento de la conducción ner-viosa es predominantemente en los segmentos interme-dios de los nervios periféricos, se presenta rara vez blo-queos de la conducción y hay una atenuación más severa de los potenciales de acción muscular compuestos en ex-tremidades inferiores (EEII) respecto a las extremidades superiores (EESS). Por otro lado en la CIDP el enlenteci-miento multifocal de la conducción nerviosa suele ser preponderantemente distal, con frecuentes bloqueos de la conducción y menor discrepancia entre los potenciales de acción muscular compuestos en las cuatro extremida-des. Esto unido a la presentación de edemas, alteracio-nes cutáneas, entre otros múltiples síntomas y la falta de respuesta al tratamiento estándar para las PN inflamato-rias podría ayudar en el diagnóstico de síndrome de PO-EMS7. Los patrones de anomalías del ECN sugieren que la degeneración axonal y la desmielinización son causados por sustancias neurotóxicas en sangre que gracias a la alteración de la barrera hematoencefálica y el aumento de la permeabilidad vascular, inducidos probablemente por el FCEV, alcanzan el tejido nervioso unido a la proli-feración vascular endoneural y perineural, las alteracio-nes de la coagulabilidad y los bajos niveles de Eritropo-yetina (EPO) que también se describen en este síndro-me7,8.

En el estudio ultraestructural de las biopsias de nervio periférico se evidencia degeneración axonal y desmielini-zación primaria, con pérdida de la compactación de las lamelas que forman la vaina de mielina asociado a dismi-nución del número de filamentos intra axonales y que sería altamente sugestivo de síndrome de POEMS pues solo ha sido visto en raros casos de la Enfermedad de Charcot Marie Tooth (CMT) tipo 1B9. Compromiso de Sistema Nervioso Central (SNC) En el síndrome de POEMS no solo se presenta el compromiso del Sistema Nervioso Periférico (SNP) sino también del SNC. El papiledema secundario a hiperten-sión intracraneal, infiltración meníngea, inflamación o au-mento de la permeabilidad vascular10 y trombosis de se-nos venosos pueden presentarse como síntoma inicial o a

lo largo del transcurso de la enfermedad11. El Ictus cons-tituye otra manifestación del síndrome. La topografía del infarto cerebral es variable. Los mecanismos implicados han sido varios, entre ellos, niveles elevados de plaque-tas en sangre, la evidencia de proliferación de células plasmáticas a nivel de M.O. y también se han detectado

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niveles elevados de fibrinógeno12. Se han reportado va-rios casos de Ictus en pacientes en los que no se detectó un incremento significativo de los factores de riesgo vas-

cular en comparación con pacientes con síndrome de PO-EMS sin Ictus13. La macroangiopatía ha sido descrita co-mo parte de las manifestaciones sistémicas de esta en-fermedad y que no solo afecta a las arterias coronarias y de EEII sino probablemente también a las arterias cere-brales lo que explicaría la presentación de infartos cere-brales recurrentes en estos pacientes y de oclusiones ca-rotídeas agudas14,15. Con todos estos datos la sugerencia del manejo agresivo de los factores de riesgo vascular que se presenten y el tratamiento de la trombocitosis, en aquellos pacientes sin contraindicaciones, como medida de prevención primaria de enfermedad cerebrovascular parece una opción a tener en cuenta. No obstante el tra-tamiento del trastorno de base sigue siendo el mejor abordaje posible para disminuir el riesgo de incidencia de Ictus13. La paquimeningitis hipertrófica craneal asociada o no a oclusión de la Arteria Carótida Interna bilateral ha sido también descrita en el contexto de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV). La hipertensión intracraneal tam-bién se ha observado asociada a paquimeningitis crónica por lo que la realización de estudios de RMN con contras-te debería ser una práctica habitual en estos casos16,17. Organomegalia La organomegalia se expresa por hepatomegalia, en ocasiones esplenomegalia. La enfermedad de Castleman se presenta en un alto porcentaje de todos los casos. Constituye un trastorno linfoproliferativo de etiología des-conocida que ha sido asociado al síndrome de POEMS. Se caracteriza por hiperplasia de los ganglios linfáticos. Se clasifica desde el punto de vista histológico en hialino-vascular, plasmo-celular y transicional, que a su vez pue-den ser localizadas o unicéntricas o generalizadas o mul-ticéntricas. En el síndrome de POEMS usualmente se pre-senta el tipo multicéntrico que ha sido asociado a una in-

fección por Herpes virus Humano 8 y que al parecer está también implicado en la patogenia del síndrome de PO-EMS18. La enfermedad de Castleman tipo transicional también ha sido descrita en el contexto del síndrome de POEMS19. Endocrinopatía Múltiples endocrinopatías han sido descritas en este síndrome. El hipogonadismo es la más común de ellas, con niveles de testosterona disminuidos, impotencia, amenorrea y ginecomastia como la presentación más fre-cuente. El hiperestrogenismo y los niveles elevados de prolactina pueden encontrarse en algunos pacientes. El hipotiroidismo y las anomalías del metabolismo de la glu-cosa dadas por alteración de los niveles de glucosa en ayunas y diabetes son también frecuentes. La insuficien-

cia adrenal, la hipocalcemia y el hipoparatioidismo tam-bién se presentan20,21. Discrasia de células plasmáticas La discrasia de células plasmáticas implicada en más

de la mitad de los casos es el Mieloma Osteoesclerótico habitualmente de tipo lambda monoclonal. Las lesiones óseas habituales suelen ser escleróticas y mixtas (líticas y

escleróticas) y se localizan más frecuentemente en pelvis y columna vertebral. En un 85% de los casos tienen pro-teína monoclonal y el 25% restante tienen electroforesis normal por lo que resulta necesario realizar siempre el estudio de inmunofijación. El estudio de médula ósea no es diagnóstico, habitualmente muestra hipercelularidad, y puede ser informado como reactivo, trastorno mielo-proliferativo o normal3. Lesiones cutáneas Las manifestaciones en piel suelen ser la hiperpig-mentación que respeta las mucosas, acrocianosis, leuco-niquia, hipertricosis, engrosamiento de la piel similar a la esclerodermia, angiomas cutáneos y hemangioma glome-ruloide22,23. El hemangioma glomeruoloide es considera-do una lesión típica del síndrome de POEMS. Suele locali-zarse en cuello y tórax, su morfología está dada por pe-queñas pápulas, de coloración rojo violácea. Histológica-mente se caracteriza por la presencia de estructuras vas-culares dilatadas que en su interior muestran una prolife-ración de asas capilares limitados por células endoteliales que recuerdan a la estructura del glomérulo renal. El her-pes virus humano 8 se ha reportado en el interior de las células endoteliales de hemangiomas en un paciente24. La alopecia cicatrizal puede ser una manifestación cutá-nea inusual25. Se han descrito de forma esporádica la presencia de histiocitos espumosos en la piel hiperpig-mentada sin lesiones cutáneas xantomatosas26, la calcifi-laxis en ausencia de los factores de riesgo conocidos pa-ra su presentación y que se ha atribuido al impacto que ocasionan los niveles elevados de FCEV y las citoquinas proinflamatorias sobre la homeostasis del calcio27,28 y el flushing intermitente que involucra la cara y tercio supe-rior del tronco asociado a hipotensión y broncoespasmo que suele tener una buena respuesta al tratamiento cor-

ticoesteroideo29. El síndrome AESOP (adenopatías y alte-raciones cutáneas extensas en plasmocitoma subyacen-te) ha sido también asociado al síndrome de POEMS y su detección podría ayudar en el diagnóstico de la enferme-dad en etapas iniciales30. Manifestaciones renales El compromiso renal en esta enfermedad es raro pu-diendo manifestarse por proteinuria, hematuria, disfun-ción renal y enfermedad renal terminal que requiere tra-tamiento de diálisis. Las alteraciones patológicas habitua-les son lesiones similares a la glomerulonefritis membra-noproliferativa, microangiopatía glomerular trombótica o fenómenos de mesangiolisis acuñados como “glomérulo- nefritis mesangiolítica” y que suelen desaparecer con qui-mioterapia a altas dosis y auto trasplante de células ma-

dres de sangre periférica31,32. Un caso de carcinoma renal de células claras asociado al síndrome ha sido reportado en la literatura33. La patogénesis de estas alteraciones es desconocida. Los niveles de citoquinas proinflamatorias (IL-1beta, IL-6, TNF-alfa) y factores de crecimiento (FGF-beta, PDGF, TGF-beta) habitualmente implicados en las

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lesiones renales del mismo tipo histológico pero de dife-rente origen no presentan diferencias en los pacientes con síndrome de POEMS con o sin daño renal, sin embar-

go los niveles del factor de crecimiento endotelial vascu-lar si diferencian la glomerulonefritis membranoprolifera-tiva primitiva de la que suele presentarse en el POEMS34. Manifestaciones oftalmológicas El drussen de disco óptico y la neovascularización co-roidea peri papilar, proptosis, y edema macular cistoideo son otras manifestaciones oftalmológicas descritas35,36,37. Manifestaciones respiratorias y cardiovasculares El fallo ventilatorio severo secundario a parálisis bila-teral de nervio frénico puede observarse eventualmente en esta enfermedad38. La hipertensión pulmonar pre y post capilar con respuesta espectacular al tratamiento corticoesteroideo a altas dosis, asociada a insuficiencia cardiaca con volumen minuto alto39, la cardiomiopatía hi-pertrófica que podría considerarse como una manifesta-ción más de la organomegalia así como el infarto agudo del miocardio40 pueden también presentarse. Las compli-caciones serias como fallo multiorgánico debido a derra-me pleural, ascitis intratable y embolismo pulmonar ocu-rren frecuentemente.

Patogenia La patogenia de la enfermedad es poco conocida. El

estudio citogenético de interfase utilizando la hibridación in situ fluorescente (HISF) ha demostrado la presencia de deleciones o monosomías del cromosoma 13 de forma frecuente, sin embargo, las tanslocaciones que involu-cran locus de inmunoglobulinas de cadena pesada son menos prevalentes y las anomalías HISF asociadas a un pobre pronóstico en el mieloma son raras en el síndrome de POEMS41. Otros implicados en la patogénesis de la enfermedad son los niveles marcadamente elevados de FCEV, la pro-ducción incrementada de citoquinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) asociada a la disminución de la res-puesta antagónica de TGF-β1 y la presencia del herpes virus humano 8 detectada en tejidos de pacientes con Enfermedad de Castleman multicéntrico y que probable-mente estaría involucrado en la producción de IL-642. El FCEV es una proteína señalizadora implicada en la forma-ción de nuevos vasos sanguíneos en el embrión y creci-mientos de vasos sanguíneos en el adulto. Muestra fluc-tuaciones diurnas con incrementos en la noche y reduc-ción durante el día43. Se encuentra en altas concentracio-nes en las plaquetas de las que es liberado en grandes cantidades durante la agregación plaquetaria, ejerciendo sus efectos en el tejido periférico. Puede afectar la barre-

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Tabla I. Criterios para el diagnóstico de síndrome de POEMS.

Criterios principales

1. Polineuropatía (obligatorio)

2. Trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales (obligatorio)

3. Elevación de los niveles séricos o plasmáticos del FCEV

4. Lesiones óseas escleróticas

5. Enfermedad de Castleman

Criterios secundarios

1. Organomegalia (hepatoesplenomegalia o linfadenopatía)

2. Edema (edema, derrame pleural o ascitis)

3. Endocrinopatía (suprarrenal, tiroidea, pituitaria, gonadal, paratiroidea o pancreática)*

4. Cambios cutáneos (hiperpigmentación, hipertricosis, plétora, cianosis, hemangiomas o uñas blancas)

5. Papiledema

6. Trombocitosis o policitemia

7. Otros síntomas y signos: dedos en palillo de tambor (dedos hipocráticos), pérdida de peso, hiperhidrosis, hipertensión

pulmonar/enfermedad pulmonar restrictiva, diátesis trombótica, diarrea, bajos niveles de vitamina B12.

Posibles asociaciones: Artralgias, cardiomiopatía (disfunción sistólica) y fiebre.

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(1) Síndrome POEMS definitivo: Tres criterios principales y al menos un criterio secundario. (2) Síndrome POEMS probable: Dos criterios principales, con al menos un criterio secundario. *Debido a la alta prevalencia de diabetes mellitus y anomalías tiroideas, este diagnóstico solo, no es suficiente para satisfacer este criterio secundario.

ra hematonerviosa por incremento exagerado de la per-meabilidad microvascular, estimula citoquinas como las metaloproteasas de la matriz, las cuales también afectan

la barrera hematonerviosa y producen desmielinización del nervio periférico. Sumado a esto la microangiopatía debida a la proliferación de células endoteliales y la oclu-sión por hipercoagulabilidad también produce daño axo-nal44. Su incremento en otras neuropatías como CIDP, Síndrome de Guillain Barré y neuropatías vasculíticas su-giere un posible mecanismo vascular inflamatorio, mien-tras que su incremento en PN asociadas a IgM donde no se presenta un compromiso vascular o inflamatorio su-giere que pudiera estar relacionado con la respuesta in-mune en sí misma45. Los índices de remodelado óseo (telopéptido C de colágeno tipo I, Fosfatasa Alcalina ósea, osteocalcina, li-gando del receptor activador del factor nuclear Kappa B (RANKL), osteoprotegerina, proteína inflamatoria de macrófagos 1 alfa) también se encuentran alterados y se ha observado su normalización luego del tratamiento qui-mioterápico a altas dosis46. Los niveles de FCEV han sido sugeridos como marcadores de evolución de la enferme-dad y respuesta al tratamiento dada su reducción luego del inicio del tratamiento y su incremento en presencia de recurrencia de la enfermedad47. Tratamiento Las modalidades de tratamiento en este síndrome han sido múltiples. El tratamiento habitual de otras PN inflamatorias no es efectivo en estos casos. No existen ensayos controlados prospectivos randomizados o no randomizados sobre el tratamiento del Síndrome de POEMS en los cuales se pueda basar la práctica clínica. En el caso de lesiones óseas únicas se emplea la resec-ción quirúrgica y la radioterapia que se acompaña de me-joría de las manifestaciones sistémicas en un período en-tre uno y seis meses, la PN suele tener una mejoría mu-cho más lenta48,49.

La terapia convencional con Melfalán asociado a este-roides debería ser utilizado en pacientes con una situa-ción basal inadecuada que no pueden ser sometidos a trasplante49, sin embargo la mejoría neurológica en estos casos es lenta e incompleta a pesar de la respuesta hematológica. Se ha reportado así mismo el uso de Ciclo-fosfamida con o sin esteroides en este tipo de pacien-tes50. El Bortezomib ha sido descrito en un paciente como una opción terapéutica eficaz en esta enfermedad51. Be-vacizumab ha sido empleado en cuatro pacientes de los cuales dos presentaron una dramática mejoría de los síntomas particularmente del edema y la neuropatía y otros dos no presentaron respuesta al mismo y uno de ellos murió. Múltiples hipótesis se han planteado para ex-plicar esta controvertida respuesta. La reducción brusca de los niveles crónicamente elevados de FCEV podría es-

timular la apoptosis y la hipoxia celular así como el colap-so súbito de vasos neoformados provocaría la fuga capi-lar y el empeoramiento de la condición clínica, por otro lado y quizás esta la teoría más probable, en la patoge-nia de la enfermedad podrían estar implicadas otras cito-quinas no reconocidas y frente a las que el Bevacizumab

no sería efectivo. Con todos estos datos el Bevacizumab debería ser empleado con cautela y fundamentalmente en etapas tempranas de la enfermedad52,53,54.

La Talidomida ha mostrado mejoría clínica significati-va o estabilización de los síntomas. La Lenalidomida que posee un doble mecanismo de acción inmunomodulador y citotóxico para las células plasmáticas y menor inciden-cia de PN relacionada al tratamiento en comparación con Talidomida, determina una respuesta notable en pacien-tes con síndrome de POEMS con casi resolución de la PN y mejoría importante del estatus funcional de los pacien-tes. Esto ha contribuido a considerar ambos medicamen-tos como una opción en aquellos pacientes que no son candidatos a trasplante, aunque no deberían ser conside-rados como tratamiento de primera línea por la alta inci-dencia de neuropatía asociada a su uso55,56. El trasplante de células madres de sangre periférica asociado a altas dosis de quimioterapia produce una sus-tancial mejoría neurológica y del resto de los síntomas con persistencia de la misma durante los períodos de se-guimiento hasta el momento reportados57,58. Esta opción ha demostrado ser mucho más efectiva que la quimiote-rapia convencional57. La morbilidad asociada es alta y se ha descrito fiebre, rash en piel, diarreas, compromiso respiratorio y el síndrome de células trasplantadas (engraftment) que responde al tratamiento corticoeste-roideo. La mortalidad reportada se encuentra alrededor de un 3% a un 5% 59. Las líneas generales de tratamiento sugeridas han si-do el uso de la radioterapia en el caso de lesiones óseas únicas sin células plasmáticas en la biopsia ósea, Mel-falán a altas dosis y Auto- TCSMP en el caso de paciente menores de 65 años con lesiones escleróticas difusas o que presentan células plasmáticas clonales en la biopsia de cresta ósea o en aquellos que 3 a 6 meses posteriores al tratamiento con radioterapia persistan sin estabiliza-ción de los síntomas. Otras opciones de tratamiento a te-ner en cuenta son Talidomida/Lenalidomida, Bevacizu-mab y quimioterapia convencional con Melfalán o Ciclo-

fosfamida60. Para poder establecer con certeza el trata-miento de primera línea en esta rara enfermedad se re-quiere la realización de ensayos controlados randomiza-dos60,61. Conclusiones El Síndrome de POEMS es una entidad rara, multi-sistémica, cuyo diagnóstico precoz puede ser complejo, su patogenia es desconocida y en ella el FCEV juega un rol importante pudiendo ser monitorizado para evaluar respuesta al tratamiento pero no parece ser el único ele-mento implicado. Esto explicaría la respuesta contradicto-ria al tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti- FCEV. El Auto-TCMSP parece ser una de las mejores op-ciones terapéuticas en pacientes jóvenes, no obstante, la realización de ensayos controlados randomizados es ne-

cesaria para poder establecer con certeza el valor de las diferentes pautas terapéuticas. Bibliografía 1. Scheinker Y. Myclom und Nerveensystem: Über eine bisher

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Insuficiencia cardiaca y plan de cuidados de enfermería A. I. Eusebio del Castillo 1, S. Mohamed Mehamed 1, Y. Quintero Perez 2, M. Freixinet Saura 3, P. Marí Segura 4, M. Morales Rodríguez 5.

1 Servicio Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 2 Servicio Urgencias. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 3 Servicio Urgencias. Hospital Infanta Leonor. Madrid. 4 Servicio Atención al Paciente. Hospital Comarcal. Melilla. 5 Servicio de Traumatología. Hospital comarcal de Melilla. Melilla. * Autor para correspondencia: A. I. Eusebio del Castillo ([email protected])

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Guía de práctica clínica


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Resumen Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen en España, al igual que en otros países occidentales, la primera causa de muerte. En el ultimo año, estas enferme-dades produjeron el 40,7% de todas las defunciones. La insuficiencia cardiaca es el único de los grandes síndro-mes cardiovasculares que ha aumentado su incidencia probablemente por el envejecimiento progresivo de la población y por una mayor supervivencia de los paciente con cardiopatía isquémica. La insuficiencia cardiaca aguda

es un síndrome clínico complejo en el que los pacientes, generalmente en insuficiencia cardiaca crónica, evolucio-nan de forma brusca o, menos frecuentemente, de forma gradual y persistente, hasta provocar una situación de urgencias. Palabras clave: enfermedad, cardiovascular, insufi-ciencia, cardíaca, aguda, péptido, natriurético.

Abstract In Spain, as in the other Western countries, cardiovas-cular disease (CVD) is the main cause of death. During 2010, these diseases caused about 40.7% of the deaths. Heart failure is the only, among the cardiovascular syndro-mes, which has increased its incidence, and this is proba-bly because of the progressive ageing of the population and of a major survival in patients with coronary artery disease. Acute heart failure is a complex clinic syndrome in which patients, generally with a chronic heart failure, pro-

gress, in a sudden way or less frequently in a gradual and persistent way, to an emergency situation. Keywords: disease, cardiovascular,renal, cardiac, acute, peptide, natriuretic.

Introducción La insuficiencia cardíaca (IC) es la resultante final de cualquier enfermedad que afecte en forma global o ex-tensa el funcionamiento miocárdico. En efecto, las enfer-medades valvulares (sobrecargas hemodinámicas), la inflamación difusa del miocardio (miocarditis), la destruc-ción miocárdica extensa (infarto del miocardio transmural de más del 20% de la masa miocárdica), la sustitución del miocardio por tejido colágeno (miocardiopatía dilata-da) o la hipertensión arterial sistémica (ventrículo izquier-

do) o pulmonar (ventrículo derecho), pueden ser causa de insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es un síndrome clínico complejo1, en el que los pacientes presentan síntomas típicos (disnea de reposo o de esfuerzo), signos típicos (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión yugular venosa, edema periférico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en re-poso (cardiomegalia, tercer tono, soplos cardíacos, ano-malías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de

péptidos natriuréticos) etc. La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad con una prevalencia creciente que va más allá de lo que se

podía esperar, por causa del envejecimiento de la pobla-ción2, afectando al 1-2% de la población y aumentando drásticamente alrededor de los 75 años, hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 años. Se trata de la primera causa de ingresos hospitalarios (10%) en personas mayores y representando el 2% del gasto sa-nitario nacional. La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cáncer, calculándose, una mortalidad del 50% a los 5 años del diagnóstico inicial y modificándose poco a pe-sar de los avances en el tratamiento médico en los últi-mos años5. La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es una enfer-medad predominante en personas con edades avanza-das. Por debajo de los 50 años de edad, solo el 1% de la población tiene un diagnóstico de IC y después de los 80, ésta cifra se eleva al 10%. La ICA aguda se define como el comienzo rápido de síntomas y signos secundario a una función cardíaca anormal. Puede ocurrir con o sin cardiopatía previa. La disfunción cardíaca puede estar relacionada con una dis-función sistólica o diastólica, con anomalías en el ritmo cardíaco o con desajustes de la precarga y la poscarga cardíacas. A menudo representa un riesgo para la vida y requiere un tratamiento urgente. Puede presentarse en un forma aguda de novo (comienzo nuevo de una insufi-ciencia cardíaca aguda en un paciente sin disfunción cardíaca conocida previa) o como una descompensación aguda de una insuficiencia cardíaca crónica. Una vez aparecido los síntomas la mortalidad a los dos años es del 35% y se eleva al 80% en el hombre y al 65% en la mujer, en los seis años siguientes4. Los pacientes con ICA son, generalmente, parte de un grupo con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) que se descompensan por otra causa. En los estudios evolutivos

se muestran la ICA como un período de alto riesgo, con mayor probabilidad de muerte y de reingresos, si la com-paramos con una etapa de ICC estable. El síndrome de ICA se puede presentar de formas di-ferentes: pacientes que ingresan en el Servicio de Urgen-cias por un empeoramiento de su ICC (70 % de todas las admisiones por ICA), pacientes que ingresan con cuadro de insuficiencia cardiaca de comienzo reciente (después de un infarto agudo de miocardio o crisis hipertensiva) constituyendo un 25% de todos los ingresos, o bien pa-cientes con insuficiencia cardiaca avanzada o con escasa respuesta al tratamiento (suelen ser pacientes en lo que existen concomitantemente otras enfermedades transito-rias o permanentes (infecciones pulmonares, cardiopatías isquémicas crónicas, insuficiencia renal crónica, descom-pensación diabética, etc) y corresponden a un 5% de las admisiones5.

Las causas de descompensación de la ICC pueden ser atribuidas a factores relacionados con intercurrencias agudas o progresión de la enfermedad subyacente. Los relacionados con los pacientes incluyen el no cumpli-miento del tratamiento médico y de las medidas genera-les,como el seguimiento de una dieta acorde con su pa-

tología. Los factores relacionados con la enfermedad, los más comunes son los atribuidos a las arritmias o la pre-sencia de isquemia. Otras causas menores son el uso de

drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES), consu-mo excesivo de alcohol, anormalidades endocrinas, me-tabólicas, patología pulmonar, enfermedades pericárdi-cas, etc.6 Por todo lo anterior, es necesario realizar un diagnóstico diferencial (la disnea es uno de los síntomas más comunes en los pacientes con ICA, y en muchas otras enfermedades) que debe incluir las siguientes pato-logías: isquemia miocárdica, disección aórtica, exacerba-ción de una EPOC, derrame pericárdico, neumonía, em-bolia pulmonar, insuficiencia renal, anemia y enfermedad tiroidea.

Cómo diagnosticar la Insuficiencia Cardíaca

Aguda

Los síntomas y signos son la clave para la detección precoz de la enfermedad. La sospecha clínica debe ser

complementada con la evidencia objetiva de una anor-malidad estructural o funcional del corazón. El diagnósti-co debe contemplar la búsqueda de factores etiológicos, precipitantes y pronósticos. Se refuerza por la respuesta favorable al tratamiento instaurado. En la anamnesis hay que valorar disnea de esfuerzo y el grado funcional según la escala de la New York Heart Association (NYHA): disnea paroxística nocturna, tos se-ca, generalmente nocturna (decúbito), persistente e irri-tativa, anorexia, pérdida de peso y nicturia. Deben valo-rarse otros aspectos como la disfunción eréctil, el estado mental (el paciente puede estar confuso o somnoliento), la capacidad laboral (la intolerancia al esfuerzo puede im-pedir el desarrollo de actividades) y los trastornos del sueño. También se debe revisar la toma de medicamen-tos que puedan exacerbar los síntomas de una IC o pro-vocar alteraciones cardiacas: Corticoides, antiarrítmicos (sobretodo clase I y III), AINES, antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem sobretodo) carbamazepina, anti-depresivos tricíclicos, ingesta de regaliz o bicarbonato sódico por pirosis etc. En la exploración física podemos encontrar: edema de los miembros inferiores, ingurgitación yugular, crepitan-tes o estertores, ritmo de galope, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, taquicardia, cianosis, distensión y/o dolor abdominal y hemoptisis. Aparte de la clínica y la exploración física ,en todo pa-ciente con sospecha de IC se deben realizar las siguien-tes exploraciones complementarias: electrocardiograma (ECG) donde se evidencian cambios electrocardiográfi-cos que son frecuentes en los pacientes con sospecha de IC, de forma que si el ECG es completamente normal podemos replantearnos el diagnóstico. Radiografía de toráx que es útil para detectar cardiomegalia, derrame pleural, congestión pulmonar etc. También sirve para de-tectar la presencia de enfermedades o infecciones pul-

monares que pueden causar o contribuir a la disnea y al fallo Análisis de sangre donde debe incluirse hemograma y bioquímica básica (glucemia y hemoglobina glicosilada, función hepática y renal, lipidograma, iones, hormonas tiroideas y marcadores bioquímicos de lesión miocárdi-

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cas, por si la causa de la reagudización es de origen is-quémico). Análisis de orina para ver sedimento y valorar infecciones como causa de ICA. La realización de otras

pruebas más específicas estará indicado en función de los hallazgos del estudio clínico. Merece atención aparte la determinación de péptido natriurético tipo B (BNP) 8,9 en la ICA. Este se produce en las células del miocardio y lo hace en mayor o menor cantidad en función de las presiones intracavitarias de aurículas y ventrículos. El aumento en sangre constituye un signo indirecto de aumento de presión en las cavida-des cardíacas por lo que puede ser un indicador de IC, entre otras causas. Algunas guías apuntan que su deter-minación podría ser útil en el diagnostico diferencial de la disnea de origen cardíaco o respiratorio en situaciones urgentes de diagnóstico incierto, apoyándose en que su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el cos-te del tratamiento (ACCF/AHA, 2009); sin embargo algu-nos trabajos lo contradicen y su utilidad diagnóstica si-gue sin estar claramente definida. Por sí solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre acompañado de una valoración clínica y de otras pruebas complementarias. A pesar de que su elevación se correlaciona con mal pronóstico y que el tratamiento habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utili-dad para valorar el pronóstico de la IC y la eficacia del tratamiento es, de momento, discutible teniendo en cuenta que también se eleva con la edad y en pacientes con hipoxemia, isquemia miocárdica, cirrosis hepática, in-suficiencia renal, sepsis e infecciones. La edad avanzada y el sexo femenino puede elevar sus valores y la obesi-dad puede disminuirlos. Es una prueba de alta sensibili-dad y alto valor predictivo negativo por lo que fundamen-talmente se utiliza para descartar el diagnóstico de IC, no estando disponible habitualmente en atención primaria. Como el nivel de BNP aumenta con la edad, los investi-gadores recomiendan un punto de corte mayor de 450 pg/ml para pacientes menores de 50 años de edad y ma-yor de 900 pg/ml para pacientes de más de 50 años. En

las mujeres es casi el doble más alto que en los hombres de la misma edad. Existen otras pruebas de imagen más específicas que requieren el concurso del cardiólogo o el radiólogo para su interpretación. La ecocardiografía es una técnica no invasiva y segura que proporciona una información muy fiable sobre la anatomía, válvulas (alteraciones valvulares nos indicaría una valvulopatía) y de la función ventricu-lar (fracción de eyección deprimida habla de disfunción sistólica, hipertrofia ventricular izquierda o alteración de la relajación nos indicaría una disfunción diastólica, alte-raciones regionales de la contractilidad nos indicaría una cardiopatía isquémica). Es una prueba rutinaria en la evaluación de la ICA ya que permite diagnosticar ano-malías estructurales y funcionales. Otra técnica de ima-gen, más sofisticada pero también más cara, es la reso-nancia magnética nuclear (RMN). Se considera una al-

ternativa a la ecocardiografía en los casos en los que ésta proporciona imágenes de baja calidad y en los que sea necesario el estudio del tejido miocárdico como en las miocarditis o la enfermedad infiltrativa.

Cómo tratar la insuficiencia cardiaca aguda Tiene un triple objetivo: aliviar los síntomas intentan-

do proporcionar una mejor calidad de vida, reducir la mortalidad a corto y largo plazo y prevenir los reingresos hospitalarios. No existe un tratamiento estándar en el cuidado de los pacientes con ICA y gran parte del trata-miento es empírico10,. La mayoría de los pacientes res-ponden a medidas inespecíficas como reposo en cama, oxígeno nasal, tratamiento de la causa asociada (HTA, arritmias, infecciones etc.) y a la administración inicial de diuréticos (furosemida), inhibidores de las enzimas convertidoras de angiotensina (IECAS) y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). En el tratamiento, las medidas no farmacológicas tie-ne un papel crucial y tan importante (sobretodo para dis-minuir los reingresos) como el farmacológico que alivia la sobrecarga de volumen 11,12. El tratamiento no farma-cológico consiste en medidas generales y educación sani-taria del paciente y de la familia14. El paciente debe comprender tanto su enfermedad como la importancia de tomar medidas para controlarla: control del peso13, res-tricción del sodio de la dieta14, dejar el hábito tabáquico, reducción de la actividad física etc. El tratamiento farmacológico es donde, en la actuali-dad, existen una gran variedad de fármacos que han conseguido aumentar la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca y donde destacan por su apor-tación los diuréticos y los IECA. Los diuréticos tienen co-mo acción principal aumentar la excreción renal de sodio y agua reduciendo la sobrecarga hidrosalina. Los más utilizados son los diuréticos de asa (furosemida y torase-mida)13. Los IECA poseen dos efectos de gran impor-tancia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, una acción vasodilatadora, sobretodo arteriolar (mejoría de los síntomas del paciente a corto y medio plazo) y un efecto inhibidor neurohormonal, principalmente del siste-ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con un efec-to beneficioso sobre el pronóstico, estando recomendado

como tratamiento de primera línea en paciente con IC con disfunción ventricular sistólica y una fracción de eyección (FE) menor de 45% 15. Además existen otros fármacos que se pueden utili-zar, como son, los bloqueadores betaadrenérgicos (se deben utilizar en todos los pacientes con IC con disfun-ción sistólica, en clase funcional II a IV, asociado al tra-tamiento estándar16, a menos, que exista alguna contra-indicación). Los antagonistas de los receptores de la an-giotensina II (ARA-II) que inhiben la angiotensina II de forma más completa que los IECAS, sin elevar los valo-res de bradicinina (responsable de algunos de los efec-tos secundarios de los IECAS como tos o angioedema). Los pacientes en tratamiento con IECAS al cabo de cier-to tiempo vuelven a presentar niveles altos de angioten-sina II y aldosterona. Estos valores pueden ser inhibidos si se asocia un ARA-II 17. Los nitratos son vasodilatado-

res, sobretodo, venosos que disminuyen la presión de lle-nado ventricula, con lo que producen un alivio de los síntomas congestivos18, pero sus efectos sobre la hospi-talización por IC no fueron significativos. La digoxina está indicada en paciente con IC que estén en fibrilación auricular (FA) con el fin de controlar la frecuencia cardia-

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ca, mejorando la función ventricular y los síntomas clíni-cos. Sin embargo, no reduce la mortalidad en pacientes con IC en ritmo sinusal19,20.

En las últimas décadas se ha realizado un gran es-fuerzo de investigación para avanzar en el diagnóstico y en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Los desfi-briladores, los resincronizadores, los avances en cirugía cardíaca, los nuevos fármacos para evitar el rechazo de corazón trasplantado, la creciente expansión de las uni-dades de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, hay mu-chos campos en los que es necesario profundizar la in-vestigación para mejorar la calidad de vida y el pronósti-co de los pacientes. La utilización de células madre para regenerar el corazón dañado, (inyectándolas directamen-te en el musculo cardíaco o por vía intravenosa), se ha experimentado en animales con resultados favorables aunque con beneficios escasos y en humanos no se han realizado grandes estudios. La tecnología utilizada en los corazones artificiales es otra de las apuestas en la ac-tualidad y futuro próximo.

Cuidados y manejo diario para evitar la des-compensación

Son normas generales, como pesar diariamente al pa-ciente, nada más levantarse y después de orinar (tablas 1 y 2). Un aumento de peso de 2 a 3 Kg de 2 a 3 días significa retención de líquidos por lo que debe de poner-se en contacto con su médico. Toma de la TA en reposo y a diferentes horas. Medición de la FC en reposo. En la insuficiencia cardíaca la FC suele subir de forma lenta y progresiva a diferencia de los bloqueos cardiacos donde se produce un descenso de la FC. Reconocimiento de los signos de alarma: Tos seca y frecuente, sensación de cansancio y/o debilidad, hinchazón en piernas y abdo-men, dificultad respiratoria. Control de la entrada y salida de líquidos: balance hídrico. El control de líquidos es muy importante porque cuando comienza a producirse una descompensación de la IC el paciente orina menos por ello debe tomar su tratamiento diurético para que orine más y hacer un balance del líquido que toma y el que eli-mina. Ejercicio físico frecuente y progresivo como cami-nar, nadar o montar en bicicleta son formas de entrena-

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Tabla 1. Plan de cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia cardiaca.

Tabla 2. Plan de cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia cardiaca en fase crítica.

miento recomendadas. El ejercicio además tiene benefi-cios psicológicos y sociales. No olvidar la toma de medi-cación, a la hora recomendada por el médico. El incum-

plimiento del tratamiento es una causa frecuente de des-compensación de la insuficiencia cardíaca. Si realiza estos cuidados y actividades diarias es más probable que evite la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Bibliografía 1. Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the Management of Acute CHF). Intravenous nesiritide versus nitroglycerin for treatment of descompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:1531-41. 2. Lobos JM, Conthe P, Villegas M, Diaz S, Jubete MT, Sánchez M, Chronic heart failure: A multicenter study in Spain from pri-mary care. Eur j heart failure 1999;1 (supl 1):18.

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Neuromielitis óptica de presentación agresiva y excelente respuesta a la combinación de azatioprina, prednisona y pulsos periódicos de metilprednisolona e inmunoglobulina. R. Soler González*1, S. Pérez Parra 1 , E. Crespillo Montes 2. 1 Sección de Neurología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal. Melilla. 2 Sección de Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal. Melilla. *Autor para correspondencia: R. Soler González ([email protected])

Resumen Introducción. La neuromielitis óptica (NMO) es una entidad que se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de neuritis y mielitis inflamatoria, de forma se-cuencial o sucesiva. Se trata de una entidad agresiva, ca-racterizada por la escasa efectividad de los tratamientos preventivos, así como por la alta tasa de discapacidad re-sidual tras las recaídas. Recientemente se ha asociado a la presencia en suero de anticuerpos frente a la aquapo-rina 4, los anticuerpos IgG anti-NMO, que no sólo tienen un carácter patogénico, sino que son el marcador biológi-co más fiable de la enfermedad. Se recomienda emplear estrategias inmunosupresoras potentes en estos pacien-tes, pero no existen estudios clínicos que avalen una de-terminada opción terapéutica. Caso clínico. Presentamos un caso de NMO seronega-tiva, que cursa de forma agresiva, con la presentación de tres episodios clínicos consecutivos de neuritis o mielitis en un breve lapso de tiempo. A pesar del mal pronóstico inicial, el paciente responde de forma excelente a la com-binación de azatioprina y prednisona, junto a ciclos de in-munoglobulina y metilprednisolona. Conclusión. En el caso de nuestro paciente, la combi-nación previamente descrita ha tenido una efectividad excelente. Aunque se precisan estudios clínicos aleatori-zados y controlados, consideramos que la opción terap-éutica empleada puede tener efectividad en pacientes si-

milares.

Palabras clave: Neuromielitis óptica. Enfermedad de Devic. Aquaporina 4. Azatioprina. Prednisona. In-monuglobulina G. Metilprednisolona. Abstract Introduction. Neuromyelitis optica(NMO) is a severe disease, characterized by recurrent episodes of neuritis optica and myelitis. Poor response to the schemes of treatment and a high rate of disability after relapses are the main problems related to this disorder. Until recently there was not a biological marker. Antiaquaporin 4 autoantibodies are not only a highly specific serum diag-nostic test, but they play an important role in NMO pathogenesis. Most of the authors recommend general or humoral immunosuppresion for attack prevention. Case report. We report a patient with several relapses (both neuritis and myelitis) in a short time, with a suspi-cion of bad prognosis. A scheme of azathioprine and prednisone, plus periodical administration of methilpred-nisolone and immunoglobulin G, achieved to stop the re-lapses. Conclusion. It´s mandatory to carry controlled trials out in order to know what treatment we must use in these patients. These trials would be necessary to check the usefulness of the treatment we propose. Key words: Neuromyelitis optica, Devic´s disease,

Aquaporin 4, Azathioprine, Immunoglobulin G, Predniso-ne, Methylpredisolone

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Caso clínico


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Introducción La neuromielitis óptica (NMO) es una entidad conoci-

da desde la segunda mitad del siglo XIX, aunque su ca-racterización la debemos a Eugéne Devic y Francis Gault en el año 18941, 2; al primero de estos autores debemos el epónimo de la enfermedad. Inicialmente emplearon este término sólo para casos con clínica monofásica, ful-minante, o bien curso simultáneo o secuencial en sólo unas semanas. Tradicionalmente se consideró como una variante agresiva de la esclerosis múltiple (EM). Recientemente se ha caracterizado esta enfermedad de forma independien-te a aquella, basándonos no sólo en criterios clínicos, si-no en el mejor conocimiento de la patogénesis de la mis-ma. La NMO es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria e idiopática del sistema nervioso central, cuyo curso clíni-co se caracteriza por la presentación de “brotes” de neu-ritis óptica y mielitis, de forma conjunta o independiente; dado que no sólo es la suma de mielitis + neuritis y que se puede encontrar asociada a otras patologías, se ha acuñado el término de “Espectro de la Neuromielitis ópti-ca” 2, 3. No existen estudios epidemiológicos exhaustivos en nuestro país. En el resto del mundo se estima una preva-lencia de entre 0.5-2.5 casos/100.000 y una incidencia aproximada de 0.5 casos/1.000.000 pacientes/año 2,4. Se trata de una enfermedad de presentación esporádica, que, en su forma remitente, predomina en mujeres, con ratios mujer/hombre que oscilan entre 2:1 y 10:1, según los estudios5. La edad promedio de presentación es 40 años, aunque con un amplio rango. Recientemente, en 2004, se descubre un marcador asociado a la enfermedad: se trata de un anticuerpo sen-sible y específico dirigido contra el canal aquaporina 4 (AQP4); este marcador está presente en el 70-80% de los pacientes con NMO, aunque también se puede descu-brir en otras patologías autoinmunes 6.

Las manifestaciones clínicas de la NMO son básica-mente de dos tipos: ataques de neuritis óptica (NO) clásicos, con pérdida de visión aguda y dolor ocular, fre-cuentemente unilaterales, aunque no siempre, y mielitis; en la mayoría de los pacientes NO y mielitis no ocurren de forma simultánea, sino que se suceden de forma inde-pendiente a lo largo de la enfermedad. Los ataques de mielitis suelen ser severos, con clínica típica de parapare-sia o diplejia braquial, según la localización, junto con déficits sensitivos en nivel y disfunción de ambos esfínte-res. No es infrecuente la extensión de la lesión cervical al tronco del encéfalo, lo que suele provocar un fallo respi-ratorio severo y es un síntoma característico de NMO frente a EM, donde es excepcional 2. La historia natural de la enfermedad es variable. Exis-ten formas monofásicas, pero la mayoría de los casos son recurrentes. Estos “brotes” se agrupan en racimos de

duración variable, con lapsos de tiempo “interbrotes” también variables, pero más del 50% presentan una nue-va recaída el primer año, y más del 80% en los tres pri-meros años. A diferencia de la EM, es muy raro que los pacientes presenten progresión de la discapacidad entre las recaídas, pero es mucho más frecuente que el pacien-

te quede discapacitado tras los brotes. En un estudio realizado en 1999, se estimó que la mortalidad de la pa-tología a 5 años era del 34% 7,8. Por ello, es obvio, que

el tratamiento preventivo adquiere tanta o más importan-cia en la NMO que en la EM. No está claro que los pacientes seronegativos para NMO-IgG tengan un perfil evolutivo distinto a los seropo-sitivos, aunque algunos autores apuntan que los pacien-tes con NMO monofásica o con baja frecuencia de brotes son mayoritariamente seronegativos 9-11. El proceso inmunopatogénico se caracteriza por el papel determinante de los anticuerpos NMO-IgG; estos autoanticuerpos provocan la endocitosis de la AQP4 de la membrana de los astrocitos, incrementando la permeabi-lidad de la barrera hematoencefálica y aumentando el re-clutamiento de granulocitos; esto, junto con la activación del complemento, provoca lesión y necrosis de los astro-citos. Por ello, en las regiones cerebrales afectas por la NMO, se observa depleción de AQP4. A diferencia de la EM, es muy frecuente encontrar eosinófilos y neutrófilos en los infiltrados, así como engrosamiento e hialinización de los vasos espinales 12, 13. La neuroimagen cerebral de la NMO se consideraba típicamente normal, aunque esto está en revisión, ya que, aunque inicialmente es normal de forma casi abso-luta, salvo la aparición de imágenes de captación de ga-dolinio en nervios ópticos durante la NO, a lo largo de la evolución es frecuente encontrar lesiones inespecíficas en sustancia blanca que pueden ser reversibles; estas le-siones suelen localizarse en tercer y cuarto ventrículos (zonas ricas en AQP4): tálamo, hipotálamo, troncoencé-falo adyacente al cuarto ventrículo o acueducto de Silvio, o cerebelo, siendo mayores y de límites menos definidos que en la EM14. Otras lesiones distintivas son: las que afectan al cuerpo calloso, que en la NMO siguen el eje axial del mismo, a diferencia de la EM, en la que son per-pendiculares. Desde el punto de vista de la imagen me-dular, lo característico es la presencia de una mielitis tranversa (MTEL), que se extiende longitudinalmente a lo

largo de tres o más segmentos medulares. Para mayor complejidad, se ha observado que hasta el 10% de los pacientes con NMO presentan lesiones encefálicas que cumplen criterios de EM. La tomografía de coherencia óptica ha objetivado una mayor reducción del grosor de las capas de fibras del nervio retiniano en la NMO que en la EM2. En cuanto al diagnóstico de laboratorio, lo caracterís-tico es la presencia en suero de anticuerpos AQP4, tam-bién denominados antiNMO IgG. El antígeno aquaporina 4 es el más común de la familia de las aquaporinas: pro-teínas transportadoras de agua del sistema nervioso cen-tral, que regulan el flujo de agua, de forma bidireccional entre la sangre y el cerebro o el LCR. La aquaporina 4 se expresa en dos isoformas: M1 y M23. La presencia de es-tos anticuerpos posee una sensibilidad del 73% y una es-pecificidad del 91% para NMO10, 12. La seronegatividad

para anti-AQP4 IgG en pacientes con criterios diagnósti-cos de NMO no tiene una explicación absolutamente aceptada, pero se suele razonar por alguna de estas cau-sas: inadecuado diagnóstico, sensibilidad subóptima del proceso de laboratorio o episodio autoinmune con dife-rente diana antigénica. Nuevos métodos de detección de

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estos anticuerpos, probablemente redundarán en una mejoría de la sensibilidad y especificidad de los mis-mos15.

En LCR, en torno a la mitad de los pacientes, presen-ta pleocitosis e hiperproteinorraquia, pero es poco fre-cuente encontrar bandas oligoclonales, todo en ello en oposición al LCR de la EM. Aproximadamente la mitad de los pacientes con NMO tienen algún tipo de autoanticuer-po sérico: ANA, anti-ENA… y la tercera parte de los mis-mos tienen algún tipo de enfermedad sistémica autoin-mune concomitante, siendo la patología tiroidea la más frecuente. Por otra parte, hay que destacar que no sólo existen NMO seronegativas, sino que es posible encon-trar anticuerpos antiNMO en otras patologías, aunque de forma poco frecuente: enfermedades autoinmunes, para-neoplásicas, etc 2,-4. Los criterios diagnósticos fueron inicialmente pro-puestos en la Clínica Mayo en 19997; posteriormente en 2006 se propusieron los que están vigentes en la actuali-dad16 (tabla 1); Estos criterios, a su vez, nos permiten distinguir la NMO de la forma óptico-espinal de la EM, aunque bien es verdad, muchos de estos casos revisados retrospectivamente, corresponden a NMO. Por último, aunque menos universalizados, se han propuesto unos más recientes, en 200817 (tabla 2); a partir de entonces se comienza a hablar del “Espectro de la Neuromielitis óptica” de forma generalizada, aunque el concepto es anterior. Desde el punto de vista terapéutico existen mayores incertidumbres que certezas, ya que, al tratarse de una enfermedad infrecuente, no existen ensayos clínicos aleatorizados y controlados18-20. En la fase aguda de la enfermedad, el tratamiento son los corticoides, usándose generalmente metilpredni-solona 1.000 mg/día IV durante 3-5 días, régimen similar al empleado en la EM. La Plasmaféresis se ha empleado en la fase aguda de la enfermedad, para casos refracta-rios a los corticoides. Se ha aceptado realizar hasta 7 se-siones, a días alternos, utilizando un volumen de recam-

bio de 1.5 volúmenes sanguíneos21. Es práctica común, ante la agresividad de esta enti-dad, el uso de estrategias inmunosupresoras tras la fase aguda18, 20, en un intento de prevenir nuevos ataques po-tencialmente invalidantes; estas estrategias terapéuticas pasan por la inmunosupresión general o por las terapias depletoras de células B. En este sentido se han usado azatioprina, sola o asociada a corticoides orales22, mi-toxantrona23, rituximab24, 25, micofenolato 26, ciclofosfami-da27, inmunoglobulinas, etc, solos o en combinación con corticoides. Los trabajos existentes en la Literatura se re-fieren a experiencias abiertas con corto número de casos y arrojan resultados dudosos. Se suele recomendar man-tener tratamientos al menos durante 5 años en caso de que el paciente sea seropositivo. A pesar de los diversos regímenes terapéuticos utilizados, la mayoría de los pa-cientes tienen un mal pronóstico. Es llamativo que el uso

de interferon beta, a diferencia de lo que ocurre en la EM, suele producir un empeoramiento de la enfermedad, a pesar de algunos trabajos contradictorios; con acetato de glatirámero la situación sería similar28,29. Algunos tra-tamientos experimentales, como la linfocitoaféresis, plan-tean resultados esperanzadores, aunque habrá que espe-

rar nuevos estudios para extraer conclusiones fiables30.

Caso clínico Se trata de un paciente de 45 años en el momento de debut de la sintomatología, sin antecedentes personales de interés.

Tabla 1. Criterios diagnósticos revisados para neuro-mielitis óptica (2006 )16

CRITERIOS REQUERIDOS

- Mielitis Transversa - Neuritis óptica

CRITERIOS DE APOYO

(al menos 2 de los tres siguientes)

- RMN cerebral no diagnóstica de EM - Lesión medular espinal, evidenciable por RMN, que se extiende a lo largo de tres o más segmentos ver-tebrales. - Seropositividad para IgG-NMO

Tabla 2. Criterios diagnósticos para neuromielitis ópti-ca de la comité ad hoc de la sociedad nacional de escle-rosis múltiple17

CRITERIOS MAYORES

(Se requieren los tres,

pero pueden estar separados por un intervalo)

- Neuritis óptica en uno o más ojos. - Mielitis Transversa, clínicamente completa o in-completa, pero asociada con evidencia radiológica de lesión medular espinal, extendiéndose por 3 o más segmentos vertebrales en imágenes potencia-das en T2 e hipointensidad en imágenes potencia-das en T1, cuando se adquieren durante el episodio agudo de la mielitis. - No evidencia de sarcoidosis, vasculitis, manifesta-ción clínica de lupus eritematoso sistémico o Síndro-me de Sjögren, o bien otra explicación del síndrome clínico.

CRITERIOS MENORES

(al menos 1 de los dos siguientes)

- RMN cerebral muy reciente, que debe ser normal o

mostrar anormalidades que no cumplen los criterios de Barkhof usados para los criterios diagnósticos de Esclerosis Múltiple de McDonald, incluyendo:

- Anormalidades cerebrales inespecíficas en la señal T2, que no satisfacen los criterios de Bar-khof. - Lesiones bulbares, en contigüidad o no con lesiones medulares. - Lesiones hipotalámicas o troncoencefálicas. - Anormalidad lineal de señal periventricular o en cuerpo calloso, pero no ovoidea, y no extendién-dose al parénquima de los hemisferios cerebra-les en configuración de dedo de Dawson.

- Test positivo en suero para anticuerpos aquapori-na 4/IgG-NMO

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Presentó un cuadro de rápida reducción de agudeza visual en ojo derecho, asociado a dolor ocular, que es diagnosticado de neuritis óptica en otro centro. Se aplicó

tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1 gramo diario durante 5 días, con resolución plena de la sintoma-tología. Se practica una RMN encefálica y despistaje analítico que son normales. No se solicitan anticuerpos anti-NMO. Durante la reducción oral de corticoides poste-rior al tratamiento intravenoso, en concreto cuando el paciente recibe menos de 10 mg de prednisona, éste re-fiere una sintomatología de visión borrosa en ojo izquier-do, sin clara reducción de agudeza visual, asociado a do-lor a la movilización del globo ocular, que dura unos días; durante este episodio el paciente consulta en nuestro centro; este evento lo consideramos neuritis óptica oligo-sintomática izquierda. Se practica una RMN encefálica (figura 1), despistaje analítico y anticuerpos anti-NMO que son negativos. La sintomatología del paciente des-aparece, aunque se le advierte, dado el perfil clínico-analítico-radiológico de la posibilidad de una neuromielitis óptica. Un mes más tarde, el paciente acude a Urgencias por un cuadro de paraparesia, retención urinaria y fecal y disminución de sensibilidad en miembros inferiores, sin claro nivel. Se realizó una RMN dorsal y lumbar (figura 2) que evidenció una lesión desmielinizante que abarcaba varios niveles vertebrales, desde T10 a L1, sin clara captación de gadolinio. Se volvieron a solicitar anti-NMO con resul-tado nuevamente negativo. El estudio de LCR fue nor-mal, sin pleocitosis ni hiperproteinorraquia, no objetiván-dose bandas oligoclonales. Los PEV realizados detecta-ban un aumento de latencia P100 en ojo derecho, con normalidad del izquierdo. Se realizó un amplio despistaje analítico y radiológico, que descartó la presencia de co-nectivopatías o enfermedad neoplásica concomitante. Sólo se encontraron CA 125 discretamente elevado

(42UI), que se interpretó como secundario a la mielitis subyacente y que se normalizaría en los meses posterio-res.

La RMN dorsal y lumbar de control (figura 3) poste-rior fue normal, con desaparición de la zona de desmieli-nización previa, así como varios controles de anticuerpos anti-NMO IgG, que fueron negativos. Desde el punto de vista terapéutico, durante la mieli-tis aguda, se instauró un nuevo ciclo de metilprednisolo-na 1 gramo/diario, durante 5 días, con resolución plena de la sintomatología. Ante la agresividad del cuadro, que en 45 días había provocado de forma secuencial una NO derecha, otra izquierda y una mielitis dorso-lumbar, se optó por realizar una estrategia inmunosupresora agresi-va, puramente empírica y basada en observaciones per-sonales, consistente en: Azatioprina a dosis de 2.5 mg/kg peso + Prednisona 1 mg/kg peso, durante 6 meses, con una reducción muy lenta del 10% mensual hasta dosis de 10 mg diarios y, posteriormente, reducciones de 2.5 mg/día mensuales hasta suspender + Inmunoglobulinas IV a dosis de 400 mg/kg/día du-rante 5 días, en ciclos mensuales durante 6 meses, pos-teriormente trimestrales durante 1 año y semestrales a

Figura 1. RMN encefálica en secuencias T2; corte axial, dentro de la normalidad.

Figura 2. RMN dorsal y lumbar, corte sagital, en se-cuencia STIR supresión grasa, en la que se observa área de desmielinización, que abarca desde el nivel vertebral T10 hasta el L1, afectando epicono y cono medular.

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partir de ahí, hasta completar 3 años más. Ciclos de metilprednisolona de 1 gramo/día, durante 5 días mensuales que seguía el mismo patrón en el tiem-

po que los de inmunoglobulinas. A los dos años y medio del diagnóstico, el paciente está asintomático, sin haber presentado recaída alguna. Los efectos secundarios han sido muy leves: una anemia normocítica reversible, probablemente en el contexto de azatioprina y un episodio aislado de bradicardia sinusal tras la aplicación de uno de los ciclos de inmunoglobuli-na.

Discusión

Nuestro paciente presenta un cuadro que cumple cri-terios diagnósticos de NMO. La presentación de una NO en el entorno de los 40-45 años, con una RMN encefálica normal o con imágenes no sugestivas de EM, deben po-nernos en alerta de la posibilidad de una NMO31. Dado que la neuromielitis óptica es una entidad en general muy agresiva, con alto riesgo de recaídas y con una ele-vada tasa de discapacidad tras brote, no deja margen a la relajación diagnóstica ni terapéutica.

En nuestro caso, aunque está debatido32, se solicita-ron anticuerpos anti-NMO tras el primer episodio de NO; la negatividad de los mismos no descarta que se pueda instaurar posteriormente una NMO, como ocurrió en este caso.

La instauración de una terapia agresiva consistente en prednisona + azatioprina + pulsos mensuales de me-tilprednisolona e inmunoglobulinas se basó en el éxito de 2 casos similares previos, pertenecientes a observaciones no publicadas del primer autor (1998). En este caso, con-sideramos que la terapia aplicada ha sido un éxito, ya que, tras prácticamente dos años y medio, no ha habido recidiva ni efectos secundarios relevantes. En la actuali-dad el paciente recibe únicamente azatioprina y ciclos se-mestrales de metilprednisolona e inmunoglobulina poli-clonal, que se mantendrán hasta los 5 años del debut, momento en que, si no ha existido nueva recaída, pensa-mos proponer la retirada del tratamiento. Dado que, en el momento del inicio del tratamiento “profilácti-co” (2008), no existía pauta alguna que hubiera demos-trado eficacia sobre las demás, optamos por aplicar una terapia basada en datos empíricos propios. No obstante, en el año 2010, las recomendaciones EFNS avalan por primera vez la combinación de AZT + corticoides como tratamiento de primera elección33.

A pesar de tratarse de una única observación aislada (aunque sumada a otras dos observaciones personales no publicadas), lo cual no permite extraer conclusiones significativas, consideramos que la efectividad encontra-da en nuestro paciente por la combinación terapéutica previamente reseñada podría no ser un hecho casual. El desarrollo de ensayos clínicos aleatorizados y controla-dos, serían determinantes para establecer la efectividad

real del agresivo régimen terapéutico expuesto en nues-tro paciente; estos son imprescindibles, dado el mal pronóstico con que cuenta la enfermedad en el momento actual.

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Figura 3. RMN dorsal y lumbar, corte sagital, en se-cuencia T2, en la que se observa la práctica desaparición de la lesión inicial.

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Rentabilidad de los test epicutáneos en el diagnóstico de una reacción tardía a mitomicina C. A propósito de un caso.

A. García Rueda 1*, D. Gutiérrez Fernández2

1 Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta. 2 Servicio de Neumología–Alergia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Algeciras.

*Autor para correspondencia: A. García-Rueda ([email protected])

Resumen Las reacciones de hipersensibilidad tipo IV frente a ci-tostáticos son poco frecuentes, aunque su incidencia se ha visto aumentada en los últimos años, entre otros as-pectos, por la mayor prevalencia de las enfermedades oncológicas y la mayor supervivencia de estos pacientes, lo que conlleva a que se realicen tratamientos con ciertos fármacos durante más tiempo, en los que se ha compro-bado que el número de ciclos recibidos determina el in-cremento de reacciones de hipersensibilidad. El dia-gnóstico se basa fundamentalmente en la recogida de una buena historia clínica. La aplicación de parches epi-cutáneos puede facilitar el diagnóstico, aunque su renta-bilidad es muy variable. A continuación, presentamos el caso de un paciente con neoplasia de vejiga grado I tra-tado con mitomicina C intravesical, que desarrolló una reacción de hipersensibilidad tipo IV a mitomicina C. Des-de el Servicio de Farmacia, se elaboraron unos parches epicutáneos de mitomicina C y se procedió a valorar su utilidad en el diagnóstico de éstas reacciones. Palabras clave: Reacción de hipersensibilidad tipo

IV, Mitomicina C, Parches epicutáneos.

Abstract The type IV hypersensitivity reactions against cytos-tatics are rare, although its incidence has been increased in recent years. The causes are the greater prevalence of cancer diseases and the increased survival of these pa-tients, leading to treatments are carried out with certain drugs for longer, in which it has been found that the number of cycles received determines the increase of hy-persensitivity reactions. The diagnosis is mainly based on the collection of a good history. Patching epicutaneos can facilitate diagnosis, but its profitability is highly varia-ble. We present the case of a patient with bladder neo-plasia grade I tried to intravesical mitomycin C, who de-veloped a type IV hypersensitivity reaction. From the Pharmacy Department were developed patches of mito-mycin C and proceeded to assess its usefulness in the diagnosis of these reactions. Key words: Type IV hypersensitivity reactions, Mi-tomicyn C, Epicutaneos patches.

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Caso clínico


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Introducción El término Hipersensibilidad se refiere a la excesiva o inadecuada respuesta inmunitaria frente a antígenos am-bientales, habitualmente no patógenos, que causan infla-mación tisular y malfuncionamiento orgánico. Se han descrito cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad

(RHS) según el tipo de célula y mediadores solubles que intervengan. Los cuatro tipos básicos se basan en la cla-sificación de Coombs y Gell de 1963 (modificada en 1975). Estas reacciones pueden ser inmediatas, o tard-ías, según el tiempo transcurrido en aparecer. Las reac-ciones inmediatas (aquellas en que las manifestaciones tardan segundos u horas), son las de tipo I, II y III; en


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todas ellas hay una acción fundamental de anticuerpos, que se pone en contacto con antígenos y la reacción a n t í g e n o - a n t i c u e r p o d a o r i g e n a

una inflamación especial. El tipo IV ó tardía1 (aparece a los días) se caracteriza por la presencia fundamental de células, no participan anticuerpos ni el complemento co-mo ocurre en las otras tres, y requiere que el husped haya sido inmunológicamente sensibilizado previamente, es decir, que haya sido expuesto al menos una vez al antígeno en cuestión. La mitomicina C es un antibiótico antitumoral2 que se activa en los tejidos, comportándose como un agente al-quilante, que desorganiza el ácido desoxirribonucleico (ADN) en las células cancerosas, por medio de la forma-ción de complejos con el ADN y también actúa inhibiendo la división celular de las células cancerosas, interfiriendo en la biosíntesis del ADN. Su uso es muy amplio. Se em-plea en adenocarcinoma de páncreas, estómago, mama, pulmón no microcítico, cáncer superficial de vejiga no susceptible de resección completa con finalidad terapéu-tica y en tumores completamente resecados con finalidad adyuvante. Los efectos secundarios de la mitomicina C más fre-cuentes son la mielosupresión, estomatitis, pneumonitis intersticial, fibrosis pulmonar, cefalea, visión borrosa, confusión, somnolencia, síncope, fatiga, hematemesis y diarrea. La administración intravesical en el tratamiento del cáncer de vejiga tiene como efectos secundarios3 principalmente el desarrollo de cistitis químicas, por me-canismo tóxico local, que remiten al suspender el fárma-co, cistitis eosinofílicas muy poco frecuentes y exantemas cutáneos. La incidencia de las RHS severas es del 5%. La inci-dencia de las reacciones leves y moderadas es menos co-nocida y probablemente esté infravalorada. Las RHS por citostáticos tienen una gran relevancia en la actualidad4, debido al aumento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades oncológicas y a la ma-yor supervivencia de estos pacientes, lo que conlleva a

que realicen tratamientos con ciertos fármacos en los que se ha comprobado que el número de ciclos recibidos es determinante en el incremento de reacciones de hipersensibilidad5. Estas RHS se dan principalmente con fármacos como los análogos de platino, fluorouracilo, mitomicina, irinote-cam, doxorrubicina, y anticuerpos monoclonales. El pilar fundamental para el diagnóstico de una RHS es la Historia Clínica. Ésta debe recoger el medicamento del cual sospechemos, la manifestación clínica de la reac-ción y órganos afectados, el intervalo transcurrido entre la toma del medicamento y su inicio y la tolerancia poste-rior a otros fármacos. Como métodos diagnósticos, en la actualidad, disponemos de pruebas cutáneas: intrae-pidérmicas (prick test), intradérmicas, epicutáneas y pruebas de provocación controlada al fármaco. Las prue-bas se realizan dependiendo del mecanismo fisiológico

sospechado en la producción de las reacciones alérgicas utilizándose los prick test (intraepidérmicas) e intradérmi-cas con lectura inmediata en caso de sospecharse meca-nismo de hipersensibilidad tipo I ( Ig E mediado); en cambio de sospecharse mecanismo tipo IV mediado por células T la prueba de elección será el parche epicutá-

neo. Los parches epicutáneos tienen una rentabilidad diag-nóstica muy variable, según el cuadro clínico, siendo elevada en casos de dermatitis de contacto6. Otros deta-

lles a tener en cuenta son7, la selección de las concentra-ciones apropiadas del fármaco y los vehículos, el tiempo adecuado para proceder a la lectura, y las reacciones fal-so negativas. Las reacciones falso negativas se deben a variantes fisicoquímicas, como el tamaño molecular y la lipofilia del fármaco a estudiar. Una solubilidad pobre del medicamento en prueba de parche puede producir una penetración inadecuada en la piel y como consecuencia baja concentración del alérgeno en la epidermis para desencadenar la reacción. La elección del vehículo apropiado para las pruebas cutáneas es crítica porque influye fuertemente en la pe-netración superficial. El vehículo tiene que ser soluble o debe dispersarse uniformemente para garantizar una óptima biodisponibilidad. Además, no debería interferir con los resultados de la prueba de parche. A continuación exponemos los resultados de nuestra experiencia en la elaboración de unos parches de mitomi-cina C como método de confirmación para el diagnóstico de una RHS tardía desarrollada en un paciente con neo-plasia de vejiga en tratamiento con mitomicina C intrave-sical al recibir la novena dosis. Descripción del caso Se presenta el caso de un paciente de 60 años con neoplasia de vejiga grado I. Sin alergias conocidas, y con antecedentes de hipertensión arterial. Su tratamiento in-cluía ciclos mensuales de mitomicina C intravesical a dosis de 40 mg. Tras la novena administración de mito-micina, y a la séptima hora de administrar ésta, el pa-ciente refiere aparición de prurito cutáneo y reacción ec-zematosa en región palmo-plantar y zona genital, que obliga a suspender el tratamiento. El paciente recibió tra-tamiento con corticoides sistémicos y antihistamínicos, con lo que mejoró clínicamente en una semana. Este

cuadro se repite en una posterior dosis con mayor inten-sidad, motivo por el que se suspende su administración y se deriva al Servicio de Alergología. El Servicio de Alergo-logía, para proceder a su diagnóstico, solicita al Servicio de Farmacia la elaboración de unos parches para realizar una prueba epicutánea ante sospecha de una reacción de hipersensibilidad tardía a mitomicina. Para confirmar esta relación, se elaboran parches de mitomicina C en vaselina filante (1%, 0,3% y 0,1%) y vaselina líquida (1%, 0,3% y 0,1%). Para ello, partimos de mitomicin C 10 mg viales con polvo. Para la elaboración de mitomici-na parches al 0,1% tomamos los 10 mg de 1 vial y 10 g de vaselina. Para preparar al 0,3% tomamos los 10 mg de 1 vial y 3,33 g de vaselina, y finalmente para la mez-cla al 1% se necesitaron 2 viales (20mg) de mitomicina y 2 g de vaselina. Una vez homogeneizada las 6 mezclas (3 con vaselina

líquida y 3 con vaselina filante) en el mortero, impregna-mos los correspondientes parches con ayuda de una espátula identificándose las concentraciones y el tipo de vaselina en el propio parche. Todo el proceso se realizó en campana de flujo lami-nar vertical.

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Los parches fueron aplicados en la parte superior de la espalda y se procedió a su lectura durante los 4 días siguientes (48-72-96 horas) siguiendo el protocolo del

ICDRG por el servicio Alergología. Tras la lectura de los resultados, éstos resultaron po-sitivos a las tres concentraciones, 1% (+++), 0,3% (++), y 0,1% (++), (figura 1) provocando eritemas con vesícula, ulceración y picor que confirmaron el diagnósti-co de hipersensibilidad tardía a mitomicina C, siendo en el caso de la vaselina liquida la respuesta al 1% algo me-nor (++) y no observándose diferencias en el resto. Esta reacción adversa se comunicó al sistema de Far-macovigilancia mediante el sistema de tarjeta amarilla. Una vez que el paciente mejoró continuó el trata-miento con BCG (bacilo Calmette-Guerin). Discusión Como ya se ha comentado las RHS a citostáticos tie-nen una gran relevancia en la actualidad debido al au-mento de su incidencia en los últimos años. Estas reacciones plantean un gran reto no sólo a nivel diagnóstico8, sino también terapéutico, ya que son pa-cientes que necesitan continuación de tratamiento, por lo que es necesario valorar la naturaleza de la reacción para poder establecer el riesgo de continuar o no con el fármaco. En nuestro caso, las pruebas epicutáneas nos han ayudado a confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad tardía a mitomicina, obteniéndose mejores resultados con la vaselina filante que con la liquida, utilizada como vehículo en diagnostico de este cuadro clínico. Creemos que esto se debería a la teoría9 que apoya la mayor efi-cacia de la vaselina filante debido a que favorece un ma-yor tiempo de contacto del fármaco con la piel. Nuestro grupo cree que sería necesario poder estu-diar el valor predictivo positivo del uso de estas pruebas

con vaselina filante como vehículo con Mitomicina C para el diagnostico de las RHS tardías a este fármacos en pa-cientes que reciben este tratamiento, preferentemente

entre 7-12 dosis y así poder determinar el riesgo o tole-rancia de continuar el tratamiento en estos pacientes, de acuerdo con los casos existentes en la literatura médica. Bibliografía

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Figura 1. Lesiones dérmicas y resultados de los test epicutáneos.

Sepsis neonatal tardia por Streptococo agalactiae: meningitis bacteriana. M. R. González Hidalgo 1, I. M. Hidalgo Rey*2, M. C. García Martínez3, A. F. Morilla Bernal3, I. López Cuevas3, A. J. Marín Fernández4, E. Gil Gines5, J. Lamas Mille3 1 Quirófano. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 2 Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 3 Servicio de Pediatría-Neonatología.Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 4 Servicio de Ginecología.Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 5 Laboratorio. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. *Autor para correspondencia: I. M. Hidalgo Rey ([email protected])

Resumen Se presenta el caso clínico de una recién nacida in-gresada en la Planta de Neonatología del Hospital Co-marcal de Melilla a la edad de 8 días. Consultó por fiebre de dos horas de evolución, acompañada de irritabilidad, mala coloración y cierto adormecimiento. Fue diagnosti-cada de sepsis y meningitis por Streptococcus agalactiae. Tuvo una buena respuesta al tratamiento antibiótico, sin secuelas clínicas objetivables al alta. La madre había llevado un embarazo controlado y

bien tolerado, con cultivo vagino-rectal negativo para Streptococcus agalactiae en una muestra recogida tres semanas antes del parto. El cultivo se repitió a la madre tras efectuar el diagnóstico en la recién nacida, siendo en esta ocasión positivo. Palabras clave: Meningitis bacteriana, Neonato, Punción lumbar, Estreptococo agalactiae, sSstema ner-vioso central.

Abstract Presents the clinic case of a new born child who is eight years old, admitted in the Neonatology Department of the Comarcal Hospital in Melilla, with a fever profile of 41º for two hours of evolution, irritability, coloration ic-teric-stain and sleepy. The Cerebrospinal Fluid Study (CFS) suggested Streptococcus Agalactiae, with sensitiv-ity to the Cefotaxime, Ampicillin and Erythromycin. After fifteen days the resolution of her process, without evi-dence of objective alteration in the discharge moment.

The mother started a fever profile after 48 hours of the admittance of her daughter, after a good controlled preg-nancy and tolerated, with vaginal exudate: SGB (Streptococci Group B) negative twenty first days previ-ous the birth, positivised in Streptococci Beta Hemolytic group B a month later. Being treated without need to be admitted in hospital and treated with Ampicillin and Cefo-taxime. Key words: Bacterial Meningitis, neonate, Lumbar puncture, Streptococcus agalatiae, Central nervous sys-tem.

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Caso clínico


71

Introducción Streptococcus agalactiae o estreptococo ß-hemolítico del grupo B (EGB) fue hallado por primera vez como patógeno humano en el año 1935 por Fry, quien descri-bió tres casos fatales de sepsis puerperal, resaltando su infrecuencia1

En la década de los 70 el SGB toma importancia, es-pecialmente en Estados Unidos y Europa, al comprobarse que, a pesar de formar parte de la flora comensal de la vagina, uretra y tracto gastrointestinal humano, está es-trechamente relacionado con la enfermedad infecciosa tanto en puérperas como en recién nacidos.


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La colonización vaginal es asintomática y aparece en el 5 al 30 % de mujeres embarazadas. La transmisión vertical de la bacteria al neonato ocurre en un 50% de

los casos, si bien sólo un 2% de ellos presentará enfer-medad invasiva. La incidencia de enfermedad por EGB es de 1 a 4 casos por cada 1000 nacidos vivos. La enfermedad neonatal puede ser de comienzo pre-coz, cuando la inoculación desde la madre se produce a través del canal del parto (rotura prematura de membra-nas, parto prolongado, parto pretérmino, enfermedad materna diseminada…), causando bacteriemia, neumon-ía, meningitis y sepsis, o bien tardío cuando la infección se da tras contacto persona-persona (con la madre o con otro lactante infectado) y se da después del 7º día y has-ta los 3 meses del nacimiento, causando bacteriemia y meningitis. Hasta un 50% de los niños con meningitis tienen secuelas. Las tasas de morbimortalidad asociadas al EGB con-dujeron a que el Centro de Enfermedades Transmisibles de Atlanta (CDC), el Colegio Americano de Obstetricia y la Academia Americana de Pediatría sugirieran en con-senso que el personal de atención de salud maternal y neonatal debían adoptar estrategias para la prevención de la sepsis neonatal por este germen1-3. Actualmente se aplican protocolos de prevención de infección perinatal por EGB en la mayoría de las materni-dades de nuestro país. Todos están basados en el criba-do de la colonización por dicho germen en mujeres em-barazadas y en la posterior administración de profilaxis antibiótica por vía intravenosa (penicilicilina o ampicilina) a las portadoras en el momento del parto. La administra-ción de antibióticos durante la gestación en vez de en el parto resulta ineficaz para erradicar la colonización vagi-nal ya que, una vez finalizado el tratamiento, la vagina vuelve a colonizarse a partir del recto. Presentación del caso Antecedentes

Madre de 31 años de edad, primípara, con embarazo controlado, exudado vaginal EGB negativo y control pre-natal adecuado. Parto a las 40 semanas, inducido, vagi-nal, instrumental con vacuo. Amniorrexis <6 horas. Líqui-do amniótico claro. Recién nacida única, viva de sexo femenino, Apgar 9/10, con un peso de 2.630 g y 45 cm de talla, no preci-sando reanimación. Al octavo día de nacida presenta cuadro de hipertermia de 41º, tendencia al sueño, recha-zo a la ingesta, piel marmórea e irritabilidad, por lo que se traslada al Hospital Comarcal para diagnóstico y trata-miento. Evolución Se aplica el protocolo diagnóstico de sepsis neonatal,

obteniendo como resultados de laboratorio los siguien-tes: Leucocitos 6.570 /µl ( 70.6 Neutrófilos, 12.9 Linfoci-tos, 16.3 Monocitos, 0 Eosinófilos, 0.2 Basófilos), hemat-íes 4.430.000/µl, hemoglobina 15.10 gr/dl, hematocrito 44.4 %, plaquetas 190.000/µl, urea 33 mg/dl, creatinina 0.1 mg/dl, glucosa 155 mg/dl, sodio 136 mmol/l, potasio

5.1 mmol/l, calcio 9.0 mg/dl, ALT 7 UI/l, , proteína C reactiva 3.40 mg/dl y 8.18 mg/dl a las 24 horas. Coagu-lación normal. Análisis de orina: proteinuria 50.0 mg/dl,

resto normal. Urocultivo: >100.000 ufc/ml de EGB. Hemocultivo: positivo para EGB. Mediante punción lumbar se obtiene líquido cefalorra-quídeo (LCR) xantocrómico y turbio: glucosa 59.0 mg/ml, láctico 10.3, proteínas 235.0 mg/dl, adenosín-deaminasa 2-6 UI/l, células 2400.0 /mmc (80% N, 20 M), hematíes 240/mmc. Tinción de gram: cocos gram positivos (intra y extracelulares). Cultivo de LCR positivo para EGB (figura 1). Recibió tratamiento antibiótico con ampicilina y cefo-taxima durante 14 días, además de una dosis de genta-micina el 1º día. Durante los primeros cinco días de ingreso presentó fiebre descendente, con mejoría notable del estado ge-neral y disminución de la irritabilidad. No presentó duran-te el ingreso convulsiones, ni otras complicaciones. Los cultivos de LCR se negativizaron a las 24 y 72 horas. Disminución de los reactantes de fase aguda hasta su normalización. Se normalizó la ingesta, con buena ga-nancia ponderal. Estos fueron los resultados de los estudios de ima-gen: radiografía de tórax normal, ecografía doppler cere-bral normal, la ecografía renal mostró una discreta dilata-ción de la pelvis del riñón izquierdo sin dilatación de los cálices ni del uréter izquierdo. Este último hallazgo no se consideró relevante en el contexto clínico de la paciente, aunque se decidió repetir la ecografía renal tras el alta. Tras 15 días de tratamiento intravenoso se da el alta, sin secuelas evidenciables. Las otoemisiones acústicas fueron normales. Durante el seguimiento en la consulta externa ha manifestado un correcto desarrollo psicomo-triz hasta la fecha. Discusión

El hábitat natural del EGB es el intestino; desde allí

intermitentemente coloniza la vagina y a veces el tracto urinario. Aunque una infección por EGB normalmente no ocasiona problemas a las mujeres sanas no embaraza-das, sí puede provocar una enfermedad grave a la madre o al bebé durante la gestación y después del parto. Una de cada 5 mujeres embarazadas tienen EGB en el recto o en la vagina. En estas mujeres una infección por EGB puede causar corioammionitis (infección grave de las membranas placentarias) e infección posparto. Las infecciones del aparato urinario causadas por los EGB pueden también inducir el trabajo de parto y provocar un parto prematuro. Como hemos visto el agente causal del cuadro neurológico infeccioso de nuestra paciente fue el EGB4. Los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de los neonatos adquieren este microorganismo por vía ascendente o durante el paso a través del canal del par-

to5-6. Las complicaciones de la infección del sistema nervio-so central por EGB en fase aguda son: edema cerebral, hipertensión intracraneal progresiva, hidrocefalia, lesión cerebral parenquimatosa difusa, lesión parenquimatosa focal y ventriculitis. Las secuelas neurológicas después de

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la fase aguda son: parálisis cerebral, epilepsia, trastornos sensoriales (hipoacusia) y retraso psicomotor. La mortali-dad causada por la infección neonatal temprana por EGB en recién nacidos varía en nuestro país entre el 5 y el 20%7-10. La punción lumbar continúa siendo la prueba dia-gnóstica temprana más importante y nunca debe de omi-tirse como parte de la evaluación de sepsis neonatal inicial. Existen recomendaciones para repetir la punción lum-bar después de 24 a 36 horas en todo neonato con me-ningitis11-13. El EGB ha mostrado hasta la fecha una gran sensibili-dad a la penicilina y al resto de betalactámicos y así ocu-rrió con el aislamiento de nuestra paciente. El programa de prevención de la transmisión vertical del EGB consiste en la pesquisa de la colonización vaginal

y rectal a las mujeres embarazadas entre la 35 y 37 se-manas de embarazo, para luego administrar antibiótico intraparto a aquéllas con cultivo positivo. Con esta pauta se han logrado reducciones de un 50-85% en la inciden-cia de sepsis precoz por EGB, situándose las tasas en menos de 0,5 casos anuales por 1000 nacidos vivos. Los protocolos de actuación incluyen varias particula-ridades: una de ellas es que todas las mujeres que ya han dado a luz un bebé con una infección por EGB deben recibir profilaxis antibiótica en los sucesivos embarazos, sin que sea necesario repetir el cribado. Esta actitud se basa en que, en la mayoría de las ocasiones, la infección neonatal por el EGB se relaciona con un título bajo de anticuerpos maternos frente a la cepa colonizante. Esta “desventaja” inmunológica materna es permanente y por tanto el riesgo de sepsis o meningitis en futuros descen-dientes es más elevado14. Otra peculiaridad es que si se

detecta una infección urinaria por EGB en una gestante, ésta recibirá profilaxis intraparto sin necesidad de hacer frotis vaginorrectal, ya que sin duda la bacteria ha entra-do en la vía urinaria procedente del tracto intestinal y/o vaginal14. En el caso que exponemos llama la atención que el

cultivo vaginorrectal había sido negativo. Los protocolos suelen recomendar la repetición del cribado en los casos negativos si han transcurrido 4-5 semanas y aún no se

ha producido el parto. En nuestro caso, sólo habían transcurrido 3 semanas. Afortunadamente se trata de una situación muy poco común, que sólo podría evitarse repitiendo con más frecuencia los cultivos negativos (con el problema del incremento del coste) o bien aplicando algún test de diagnóstico rápido en el momento del par-to, mediante reacciones de detección de antígenos en vez de cultivar el germen. Desafortunadamente, los en-sayos en este sentido han tenido unas tasas de fallos inaceptables. Dado que la infección por EGB afecta casi siempre a recién nacidos cuyas madres presentan bajo nivel de anticuerpos frente a la cepa colonizante, se han desarro-llado vacunas de polisacáridos capsulares (conjugados con proteínas) o proteicas que administradas a la madre elevan su nivel de anticuerpos protectores y teóricamen-te protegerían al bebé. Aunque este enfoque es muy prometedor, la dificultad de comprobación de la eficacia e inocuidad de estas vacunas hace difícil su disponibilidad en un futuro próximo. Por tanto, y a pesar del evidente fracaso en la pre-vención de la enfermedad grave por EGB en nuestra pa-ciente, podemos asegurar que hoy en día la detección de EGB en la vagina y/o el recto de las mujeres embaraza-das y la administración de profilaxis antimicrobiana intra-parto en las colonizadas, sigue siendo el método más eficaz y recomendado para prevenir la infección neonatal precoz por este microorganismo. Bibliografía 1. Serubbi A., Dinerstein A., Pganini H., Botto L., Larguía MA., Bacteriemias neonatales por Estreptococo Beta-Hemolítico del grupo B: trece años de experiencia. Rev. Hospital Materno In-fantil Ramón Sardá, Argentina. 2000. 19(2); 52-9

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Figura 1. Placa de Petri con cultivo positivo para es-treptococo agalacticae.

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10. Paganini HR. Infectología Pediátrica. 1º de Buenos Aires; Científica Interamericana SACI. 2007; 12; 509-517.

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14. News Letter del grupo Embarazo. Prevención Estreptocócica Beta Hemolítico. 2010. www.ximg.com

Eficacia de abatacept en dermatomiositis idiopática resistente y recurrente C. Rodríguez-Escalera *1, R. J. Martín-Vivaldi Jiménez 2, M. J. Requena Pou 3, R. Soler González 4, A. Fernández Ruiz 3, J. R. Domínguez Vicent 3 1 Unidad de Reumatología. Hospital Comarcal de Melilla. 2 Unidad de Digestivo. Hospital Comarcal de Melilla. 3 Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. 4 Unidad de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla. *Autor para correspondencia: C. Rodríguez-Escalera ([email protected])

Resumen Exponemos el caso clínico de una paciente con dia-gnóstico de dermatomiositis idiopática resistente a tera-pia convencional y uso de diversos inmunosupresores y antagonistas del TNF alfa y recurrente pese a un periodo breve de control de la enfermedad. El uso de abatacept ha conseguido en esta paciente la remisión clínica de la enfermedad. Palabras clave: Abatacept, Dermatomiositis, Poli-miositis, Miopatías Inflamatorias Idiopáticas.

Abstract We report the case of a patient with idiopathic der-matomyositis resistant to conventional therapy and the use of various immunosuppressants and TNF-alpha an-tagonists and recurrent despite a brief period of disease control. The use of abatacept in this patient achieved clinical remission of the disease. Key words: Abatacept, Dermatomyositis, Polymyosi-tis, Idiopathic Inflammatory Myopathies.

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Caso clínico


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Se trata de una mujer con 39 años de edad con dia-gnóstico desde los 17 años de Dermatomiositis Idiopática según criterios de Bohan y Peter, anti-Jo-1 positivo, en el contexto de un síndrome antisintetasa, con evolución tórpida desde el inicio de los síntomas. Inició tratamiento con etanercept a dosis de 50 mg subcutáneos semanales en enero de 2005, como fármaco de uso compasivo, ante la ineficacia y aparición de efectos adversos secundarios a corticoterapia oral, comenzada a dosis de 1 mg/Kg de peso/día, azatioprina oral, 150 mg/día y metotrexato subcutáneo, 20 mg/semanal, persistiendo, pese a ello, la afectación articular con cierre incompleto de manos, de-bilidad en los grupos musculares de cintura escapular y pélvica (graduada en 3/5) y flexores de cuello (graduada en 3-3+/5) y lesiones cutáneas hiperpigmentadas en escote y cicatrices atróficas en extremidades. Los datos analíticos, además, mostraban elevación sostenida de reactantes de fase aguda, con niveles de proteína C reac-tiva por encima de 2.9 mg/dl y velocidad de sedimenta-ción globular superiores a 100 mm/h, junto a cifras de

creatinquinasa sérica mantenidas de 500 U/L, aspartato amino transferasa y alanino amino transferasa superiores a 65 U/L y aldolasa sérica entorno a 25 U/L. Por todo ello, ocho meses después del inicio de etanercept, se decide sustituir azatioprina por ciclosporina oral a dosis de 300 mg diarios, etanercept por infliximab, a dosis de 5 mg/Kg de peso/6 semanas, también solicitado como fármaco de uso compasivo, y añadir al tratamiento leflu-nomida a dosis de 20 mg diarios junto a hidroxicloroqui-na 200 mg diarios, con pauta trimestral de inmunoglobu-linas endovenosas a dosis de 1 g/Kg peso administrada en 2 días consecutivos. Esta terapia consiguió controlar de modo parcial la sintomatología clínica de la paciente, aunque persistió la elevación de los reactantes de fase aguda, con niveles de proteína C reactiva en torno a 1.26 mg/dl, velocidad de sedimentación globular de 80 mm/h y anemia de trastorno crónico con niveles de hemoglobi-na sérica de 9.7 g/dl. Las cifras séricas de creatinquina-sa, aspartato y alanino amino transferasa y aldolasa se normalizaron durante todo el período de tratamiento.


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Tras 6 meses de tratamiento se suspendió leflunomi-da por aparición de aftas orales. Coincidiendo con ello, la paciente presentó artritis recidivante de rodilla derecha

que precisó múltiples artrocentesis, que descartaron el origen infeccioso, e infiltraciones locales con corticoides. Incluso, debido a la recurrencia de los episodios, se in-dicó sinoviortesis isotópica sobre esta rodilla, siendo tam-bién insuficiente. Se solicitó resonancia magnética nucle-ar de rodilla derecha que descartó la existencia de lesión estructural meniscal o ligamentosa responsable del de-rrame articular de repetición. Después de completar un año con esta nueva terapia, se detectó la presencia en el hemograma de severa leucopenia, en cifras de 2400/µl, con neutropenia de 600/µl, que obligó en primer lugar a suspender metotrexato subcutáneo y posteriormente, ante la ausencia de respuesta, reducir dosis de ciclospori-na a dosis de 200 mg/día. En este momento se produjo un empeoramiento clínico global con presencia de dolor poliarticular (número de articulaciones dolorosas 12) y poliartritis (número de articulaciones inflamadas 8), fie-bre termometrada de hasta 38 grados centígrados, des-cartándose origen infeccioso, astenia y debilidad muscu-lar severa, con elevación de reactantes de fase aguda, con proteína C reactiva de 5.20 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de 115 mm/h, anemia de trastor-no crónico con hemoglobina sérica de 9 g/dl, junto a creatinquinasa y aldolasa sérica elevada, persistiendo leucopenia con neutropenia, en rango de 3000/µl de leucocitos y 1100/µl de neutrófilos. Ante este escenario y tras volver a instaurar el tratamiento con metotrexato subcutáneo a dosis de 20 mg/semanal y ciclosporina oral a dosis de 300 mg/día, en junio de 2009, se plantea sus-tituir la terapia con infliximab, segundo inhibidor del TNF alfa que se emplea en esta paciente, cambiar la diana terapéutica e iniciar tratamiento con abatacept, inhibidor de la coestimulación del linfocito T, también como fárma-co de uso compasivo. Desde la primera infusión, la pa-ciente experimentó mejoría clínica progresiva, con reduc-ción significativa del número de articulaciones dolorosas

e inflamadas, normalización de reactantes de fase aguda y cifras de hemoglobina sérica, al igual que niveles de creatinquinasa y aldolasa. A los 3 meses del inicio del tratamiento con abatacept la exploración física de la pa-ciente mostraba número de articulaciones inflamadas 0, número de articulaciones dolorosas 1, valoración global de la enfermedad por parte del paciente medida en esca-la analógica visual (0-100) 20 mm y por parte del médico de 30 mm, y los datos analíticos una proteína C reactiva de 0.59 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de 44 mm/h, con creatinquinasa sérica de 49 U/L y aldolasa en rango de la normalidad, junto a hemoglobina de 11.9 g/dl con leucocitos en 3800/µl y neutrófilos 1520/µl. Además la aparición durante este período de insuficiencia renal leve con cifras de urea de 68 mg/dl y creatinina de 1.6 mg/dl, obligó nuevamente a disminuir la dosis de ciclosporina oral a 200 mg diarios, tras lo que se norma-

lizó la función renal. Actualmente y tras 18 meses de tratamiento con abatacept, la paciente por deseo de em-barazo, ha suspendido tratamiento con metotrexato sub-cutáneo y reducido la dosis de ciclosporina oral a 100 mg diarios, persistiendo situación clínica de remisión de en-fermedad.

La dermatomiositis se incluye dentro del grupo de las miopatías inflamatorias, que constituyen un grupo hete-rogéneo de enfermedades caracterizadas por debilidad

muscular proximal e inflamación no supurativa del músculo esquelético. La imprecisión de este agrupamien-to refleja la falta de comprensión sobre la causa y natu-raleza de estas enfermedades1. A fecha de hoy, solo cua-tro ensayos terapéuticos ciegos controlados han sido publicados para el tratamiento de la polimiositis o derma-tomiositis2-5. Como consecuencia, el tratamiento de las miopatías inflamatorias es fundamentalmente empírico. Definir un régimen óptimo de tratamiento es difícil debi-do a lo raro de esta enfermedad, su alta complejidad clínica y el número limitado de ensayos clínicos randomi-zados o doble ciego. Los objetivos terapéuticos consisten en mejorar la fuerza muscular y evitar el desarrollo de complicaciones extramusculares. En pacientes con der-matomiositis la resolución de las manifestaciones cutáne-as es un objetivo adicional. Abatacept, CTLA4-Ig, proteína de fusión que bloquea la señal de coestimulación de los linfocitos T, es un medi-camento encuadrado dentro del grupo farmacológico de terapia biológica, cuyo mecanismo de acción consiste en modular selectivamente una señal coestimuladora clave que es necesaria para la activación completa de los linfo-citos T que expresan CD 28. El abatacept es un receptor de alta afinidad para CD80 y CD86 que se une a los miembros de la familia B7 con una afinidad de 500 a 2500 veces mayor que el CD28, por lo que es capaz de bloquear la segunda señal necesaria para la activación del linfocito T. Las únicas indicaciones terapéuticas acep-tadas en España son la artritis reumatoide activa de mo-derada a grave y la artritis idiopática juvenil poliarticular activa de moderada a grave en niños de edad igual o superior a 6 años. Tras realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos biomédicas no hemos podido encontrar publica-ciones hasta la fecha sobre el uso de abatacept en der-matomiositis. Se ha informado de casos que sugieren

que la terapia biológica con antagonistas del TNF alfa y con anticuerpos monoclonales frente al CD20 puede ser beneficiosa en esta área, pero deben ser interpretados con precaución hasta que estén disponibles ensayos clíni-cos controlados. Bibliografía 1. Wortmann RM. Enfermedades inflamatorias del músculo y otras miopatías. En: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sergent JS. Kelley`s Textbook of Rheumatology. 6th ed; 2003. p. 1273-96.

2. Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, et al: Azathioprine with prednisone for polymyositis. A controlled, clinical, trial. Ann Intern Med. 1980; 92: 65.

3. Miller FW, Leitman SF, Cronin ME, et al: A randomized con-trolled trial of plasma exchange and leukapheresis in polymyosi-tis and dermatomyositis. N Engl J Med. 1992; 326: 1380.

4. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al: A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med. 1993; 329: 1993.

5. Villalba L, Hicks JE, Adams EM, et al: Treatment of refractory myositis. Arthritis Rheuma. 1998; 41: 392.

Trombosis venosa vena ovárica

A. Fernández Ruiz *1, J. R. Domínguez Vicent1, M. J. Requena Pou 1, C. Rodríguez Escalera 1, E. Remartínez Escobar 2, R. J. Martin-Vivaldi Jiménez 1

1 Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 2 Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. *Autor para correspondencia: A. Fernández Ruiz ([email protected])

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Figura 1: Trombosis vena ovárica derecha (flecha)


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Figura 2. TC control donde se evidencia desaparición de trombosis de vena ovárica.

Paciente mujer de 21 años sin antecedentes conoci-dos de interés que tras cesárea por parto de trillizos pre-senta endometritis complicada con metrorragia profusa y

sepsis puerperal. En la analítica destacan elevación de reactantes de fase aguda con leucocitosis y trombocito-sis, anemia normocítica, e hipoproteinemia con hipoalbu-minemia. Se instaura antibioterapia de amplio espectro junto transfusión de varios concentrados de hematíes pa-ra corregir parámetros hemáticos y se practica histerec-tomía. La paciente mejora progresivamente su estado general pero persiste cuadro febril manteniéndose eleva-dos los reactantes de fase aguda. No clínica focalizadora.

Se practica TAC abdomino pélvico evidenciándose una imagen redondeada y bien delimitada con engrosa-miento su pared , hipodensa en su interior, situada cerca

vena cava inferior y que se extiende en el plano anterior del músculo psoas iliaco derecho, correspondiente a vena ovárica derecha trombosada (figura 1). Se añade trata-miento anticoagulante en principio con heparinas de bajo peso molecular y posteriormente con anticoagulantes orales consiguiendo la desaparición del cuadro febril y normalización de reactantes de fase aguda. En la TAC de control realizada varias semanas después se evidencia la resolución de la lesión trombótica (figura 2).

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST por estenosis crítica de injerto de vena safena E. Crespillo Montes 1, S. J. Villanueva Serrano *2, R. García-Vanderwalle García 2, M. Morales Rodríguez 3.

1 Sección de Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal. Melilla. 2 Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. 3 Servicio de Traumatología. Hospital comarcal de Melilla. Melilla. *Autor para correspondencia: S. J. Villanueva Serrano ([email protected])

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Figura 1. Estudio coronariográfico mostrando lesiones estenóticas en arteria descendente anterior.


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Figura 2. Lesión estenótica en injerto de safena, antes y después de dilatación e implantación de stent.

Se trata de un paciente de 61 años con los siguientes antecedentes patológicos: tabaquismo, hipertensión arte-rial y cardiopatía isquémica con doble by-pass aorto-

coronario (15 años antes del episodio actual). Sigue tra-tamiento habitual con AAS, bisoprolol, candesartan, am-lodipino, atorvastatina y alopurinol. El paciente ha permanecido libre de síntomas corona-rios desde la cirugía de revascularización coronaria, has-ta unos 30 días antes del episodio actual, en que presen-ta molestias precordiales en relación con esfuerzos mo-derados. El dolor de tipo anginoso se repite en los días sucesivos con carácter autolimitado. Los episodios de an-gor se repitan con mínimos esfuerzos en su domicilio por lo que acude varias veces a Urgencias. En su última visita a Urgencias el dolor precordial de tipo opresivo desapa-rece con nitritos sublinguales. No se observa elevación de marcadores cardíacos pero sí cambios evolutivos de la repolarización. El episodio de angor se repite al incorpo-rarse en la cama, asociado a sudoración fría. Ingresa en UCI, y en la exploración física al ingreso el paciente está sintomático, con tensión arterial elevada (200 / 70

mmHg), bradicardia sinusal a 40 lpm, auscultación cardio-pulmonar normal sin signos de fallo ventricular izquier-do. En el electrocardiograma se pone en evidencia bradi-

cardia sinusal a 42 lpm, PR: 163 mseg, q en cara infe-rior, QRS estrecho y T +/- en V1-V6. La radiografía de tórax no presenta alteraciones reseñables. El paciente se traslada al Hospital de referencia para realización de cateterismo cardíaco, en el que se obser-va: arteria coronaria derecha (CD) ocluida en tercio me-dio con buen relleno por injerto de safena en buen esta-do, tronco común izquierdo sin estenosis significativa, ar-teria descendente anterior (DA) con estenosis severa segmentaria a nivel ostial-proximal y del 90% en tercio medio (figura 1) y con lecho relleno por injerto de safena con anastomosis en buen estado y estenosis proximal del 90%. arteria circunfleja con lesiones del 60% en tercio medio con buen lecho que presenta estenosis severa, in-jerto de safena a CD coronaria derecha en buen estado e injerto de safena a DA con estenosis severa proximal. Se realiza implante de stent sobre estenosis de safe-na a DA con buen resultado angiográfico (figura 2).

Retraso en la adquisición del lenguaje. Dimensión del problema en la Ciudad Autónoma de Melilla. M. Tejada Pérez1, E. Lapaz Cruz2, R. Soler González*3

1 Profesora Técnica de Servicio a la Comunidad. Melilla. 2 Orientadora. Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica ME. Melilla. 3 Sección de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.

*Autor para correspondencia: R. Soler González ( [email protected])

Sr. Director: El retraso en la adquisición del lenguaje (RAL) es una causa frecuente de derivación a los equipos de orienta-ción educativa y psicopedagógica. La adquisición del lenguaje es un proceso progresivo en el que intervienen numerosos componentes y que se inicia prácticamente con el nacimiento, aunque sólo lo podemos explorar globalmente de forma fiable a partir de los 18 meses. Existe un período que abarca desde el año y medio de vida, hasta los 4 años, en los que está perfectamente establecido los “logros mínimos” que, refiriéndonos al lenguaje, el niño debe alcanzar en su cronología evoluti-

va. Cuando el sujeto queda por debajo de este nivel, lo consideramos un RAL. Este trastorno es un auténtico cajón de sastre, donde quedan englobados perfiles muy distintos; por ello, algunos autores prefieren esperar has-ta los 5-6 años de edad para realizar una valoración glo-bal. El hecho de ser una entidad a caballo entre la Psico-logía, la Neuropediatría, la Psiquiatría y la Psicopedagogía contribuye a cierta confusión terminológica y a plantea-mientos parciales. Muchos de los niños que muestran un retardo inicial, han evolucionado de forma satisfactoria espontáneamen-te, de forma que a los 6 años su lenguaje se puede con-siderar normal; esto constituye lo que se denomina re-traso simple en la adquisición del lenguaje (RSAL). Otros muchos, a esa edad, manifiestan un déficit evidente, que les marcará en su devenir biológico; este grupo, que re-almente padece un RAL, precisará un esfuerzo diagnósti-co y terapéutico obvio. Las causas que provocan esta patología son múlti-ples: defectos auditivos, retrasos intelectuales, defectos de la fonación y de los órganos del habla, enfermedades neurológicas, entornos conflictivos, problemas familiares,

déficit de estimulación, predisposición hereditaria, etc. Una vez detectado el problema, es vital identificar de for-ma precoz la causa, para poder dar un tratamiento es-pecífico. Por otra parte el abordaje es multidisciplinar: psicólogos, logopedas, maestros especialistas en audición y lenguaje, especialistas en pedagogía terapéutica, neu-ropediatras, pediatras de atención primaria, otorrinola-ringólogos, psicopedagogos, orientadores, psiquiatras in-fantiles, etc, deben aunar sus esfuerzos de interrelación, para que el resultado final sea satisfactorio. En cuanto a la situación en nuestra Ciudad Autónoma de Melilla, si la comparamos con el resto del país, es re-lativamente similar en cuanto a recursos públicos que el

Estado oferta para la atención a esta patología, aunque en algunos casos que se precisa el concurso de determi-nados especialistas, como por ejemplo neuropediatras, existen problemas de accesibilidad derivados de la no existencia de los mismos en nuestro medio local. Las encuestas de estimación subjetiva realizadas a los profesionales (datos no publicados) arrojan una mayor prevalencia de RAL en nuestra ciudad, con respecto al resto del país; los profesionales interpelados suelen achacar esta circunstancia a la mayor prevalencia de pro-blemas neurológicos y trastornos del desarrollo, fruto del menor acceso a la sanidad de los pacientes provenientes de Marruecos, durante el embarazo y parto, así como del entorno de pobreza en que se mueve una parte no des-preciable de la población melillense. Esta situación de po-breza relativa, o bien de auténtica exclusión social, no tiene parangón a nivel nacional; ello genera problemas de estimulación en los niños, así como entornos familia-res conflictivos, que influyen de forma notable en la pre-valencia de la patología; por el contrario, los factores cul-turales no parecen tener una influencia clara. Algo similar ocurre con el retraso simple o benigno de la adquisición del Lenguaje, donde además de los facto-

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res anteriores, cabe destacar el hecho del pseudobilin-güismo, fenómeno rápidamente creciente, por el que muchos niños de etnia bereber hablan habitual o exclusi-

vamente tamazigh en casa, bien porque los padres no usan el castellano por no ser su lengua materna o, en muchos casos, por no dominarlo o, incluso presentar es-caso o nulo conocimiento del mismo; así, el idioma caste-llano lo adquieren en la escuela, por lo que inicialmente pueden ser erróneamente catalogados como RAL. Finalmente, tras la evaluación inicial que efectuamos del problema en Melilla, consideramos que existe un défi-cit de estudios epidemiológicos estándar, aunque sí ba-ses aisladas de datos. Por ello, el objetivo inicial de nues-tro grupo de trabajo es involucrar no sólo al resto de pro-fesionales que trabajan en este campo, sino a las Institu-ciones correspondientes, para realizar un amplio estudio epidemiológico descriptivo y sentar las bases de la inves-tigación local en esta patología, que confiamos en que producirá resultados interesantes, no sólo por su utilidad en sí, sino por la posibilidad de que objetive hechos dife-renciales con respecto al resto de la nación.

Bibliografía 1. Gallardo Ruiz JR, Gallego Ortega JL. Manual de logopedia es-colar. Málaga. Ediciones Aljibe; 1995.

2. Monfort M, Juaréz Sánchez A. El niño que habla. Madrid. CE-PE; 1997.

3. Busto Barcos MC. Manual de logopedia escolar: niños con al-teraciones del lenguaje oral en educación infantil y primaria. Ma-drid. CEPE; 1998.

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REVISTA CLÍNICA DE MELILLA es una publicación científica periódica (2 números cada año) de difusión na-cional que ofrece a todos los profesionales de la salud de la Ciudad Autónoma de Melilla la posibilidad de dar a co-nocer sus trabajos de investigación clínica relacionados con la medicina, enfermería, farmacia, psicología y otros ámbitos de las ciencias de la salud.

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ginales de contenido científico, clara y correctamente ex-presado, realizados mediante una metodología apropiada que proporcionen una información relevante.

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- Título

- Autores (como norma general se admitirá un máximo de 6 autores en un artículo)

- Dirección electrónica de autor para correspondencia

- Resumen en español

- Palabras clave en español (3-10)

- Resumen en inglés

- Palabras clave en inglés (3-10)

- Cuerpo del artículo

- Bibliografía

De acuerdo con las normas de Vancouver, las pala-bras clave se obtendrán del tesauro Medical Subject Hea-dings (MeSH) del Index Medicus En el caso de que se de-signen términos de reciente aparición que aún no figuren en el MeSH pueden usarse los nuevos términos. La base de datos de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), puede consultarse desde el sitio: http://Desc.bvc.br/E/homepagee.htm.

Las citas bibliográficas se enumerarán al final de cada trabajo por orden de aparición en el texto siguiendo las normas de Vancouver (disponible en: http://www.icmje.org). Los nombres de las revistas se enun-ciarán mediante las abreviaturas utilizadas en el Index Medicus (disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query. fcgi?db=journals).

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