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KERAUNOGRAFISMO: SIGNO PATOGNOMÓNICO DE LESIÓN POR RAYO. FULGURACIÓN

EN NIÑO DE 11 AÑOS

Dra. Victoria Estabén Boldova 1/ Dr. Emilio Carlos López Soler 1 / Dr. Daniel Palanca Arias2

1 Médicos Adjuntos del Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Médico adjunto de UCIP. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

Fig. 1.Keraunografi smo que recorre parte anterior de tórax y abdomen cruzando línea media y descendiendo posteriormente por extremidades

inferiores.

Niño de 11 años sin antecedentes médico-quirúrgicos, que realizando senderismo es alcanzado por un rayo, quedando inconsciente durante escasos minutos con posterior trauma� smo occipital. No portaba disposi� vos metálicos. Exploración � sica: eritema en hemicuerpo izquierdo siguiendo trayectoria del rayo, signo patognomónico (1) denominado fi gura de Lichtenberg o keraunografi smo (Fig. 1), lesión superfi cial en ceja izquierda (Fig. 2), quemadura en glúteo/muslo izquierdo y dorso de pie izquierdo hasta falange del primer dedo (Fig. 3), herida en región occipital. Resto sin interés.

A su ingreso se realiza: TAC craneal, radiogra! a de tórax y pie, electrocardiograma, ecocardiogra! a

(normales), bioquímica sanguínea compa� ble con rabdomiolisis, (CK 2572 U/l, CK-MB 83 ng/ml, FA 208 U/l, GOT 118 U/l, LDH 530 U/l, mioglobina 3277 ng/ml, troponina I 0.11 ng/ml) y función renal normal. Recibió fl uidoterapia para forzar diuresis, monitorización enzimá� ca (descenso adecuado) descartándose alteracio-

nes o# almológicas y ORL (2).

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KERAUNOGRAFISMO: SIGNO PATOGNOMÓNICO DE LESIÓN POR RAYO. FULGURACIÓN EN NIÑO DE 11 AÑOS

Anualmente se producen 1000 muertes por rayo siendo excepcionales en niños3. La ful-guración (conjunto de daños producidos por des-carga de rayo) suele producir quemaduras super-fi ciales en su trayecto, por la rapidez con la que pasa la corriente, siendo algo más intensas como en nuestro caso en la puerta de entrada/salida. El patrón eritematoso caracterís" co en forma de arborización sólo se presenta en un 30% de los casos4 y es un signo patognomónico de lesión por rayo. En nuestro caso tanto la descarga como la caída posterior sólo produjeron conmoción cere-bral y rabdomiolisis sin consecuencias ni secuelas importantes.

BIBLIOGRAFIA

1. Wetli CV. Keraunopathology. an analysis of 45 fatali" es.

Am J Forens Med Pathol 1996; 17: 89–98.

2. Mar# n Mardomingo MA, Pérez Fernández JL, González

González F, García Norniella B. Fulguración a través del

teléfono. An Pediatr (Barc). 2004 Jul;61(1):85-6.

3. Carte AE, Anderson RB, Cooper MA. A large group of

children struck by lightning. Ann Emerg Med. 2002

Jun;39(6):665-70.

4. Courtman SP, Wilson PM, Mok Q. Case report of a

13-year-old struck by lightning. Paediatr Anaesth. 2003

Jan;13(1):76-9.

Fig. 2. Puerta de entrada.

Fig. 3. Puerta de salida.

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ECTIMA GANGRENOSO

Dra. Beatriz Sanchis Yago1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 /Dra. Clara López Mas2

1 Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel

El Ec� ma Gangrenoso es una infección cu-tánea grave, causada por la bacteria Pseudomona aeruginosa1-2, que generalmente afecta a personas inmunocomprome� das3-4. Las lesiones comienzan como una mancha rojiza que progresa rápidamen-te a una ampolla llena de sangre y posteriormente se convierte en una úlcera dolorosa. Suele acompa-ñarse de fi ebre y malestar general. La región geni-tal, anal o axilar son las localizaciones más frecuen-tes1-2. El ec� ma gangrenoso y lesiones nodulares eritematosas induradas, son los primeros signos dermatológicos de sepsis por pseudomonas4-5.

A con� nuación se presenta el caso de un niño de 2 años, con afectación del estado general, taqui-cardia y fi ebre de 39ºC de 24 horas de evolución, con aparición de pequeña mácula en región es-crotal izquierda que ha evolucionado hasta úlcera ampollosa. Antecedentes familiares y personales

sin interés. Cuadro catarral en los 10 días previos, tratado con an� bió� co. En analí� ca de urgencia se obje� va leucopenia con neutropenia, coagulopa� a y elevación de marcadores infecciosos (PCR>9 mg/dl y PCT >10 ng/ml). Se inicia tratamiento con cefo-taxima, vancomicina y clindamicina. Ante la lesión compa� ble con ec� ma gangrenoso, sospecha de sepsis por Pseudomona aeruginosa y posible inmu-nodefi ciencia se ingresa para estudio.

Al ingreso: Peso: 13kg, FC 150 lpm, Sat O2 98% (basal), Tª 36.8 ºC, TA 85/57mmHg. Edema palpebral y en extremidades inferiores. Lesión am-pollosa oscura de 1 cm de diámetro en hemiescroto izquierdo con eritema e induración escrotal (Ima-gen 1). Aparición a las 24 horas de placa eritemato-sa, indurada, caliente y dolorosa a la palpación en 4-5º dedo y dorso de pie derecho.

En las pruebas complementarias realizadas, destaca:

-Inmunoglobulinas: IgG 96.4 mg/dl, IgA < 6,6 mg/dl, IgM 28 mg/dl. Subclases de IgG: IgG1: 76.2mg/dl, IgG2: <26mg/dl, IgG3: <8mg/dl, IgG4: <6.67mg/dl, con controles posteriores (IgG 909 mg/dl, IgA < 6,67 mg/dl, IgM 27.7 mg/dl e IgG 852 mg/dl, IgA < 6,67 mg/dl, IgM 19.2 mg/dl).

-Cul� vo de exudado de la úlcera: Flora habi-tual

-Cul� vo de absceso del quinto dedo de pie derecho: Pseudomonas aeruginosa

-Hemocul� vo: Staphylococcus coagulasa ne-ga� vo, posible contaminación por fl ora cutánea. Hemocul� vo de control nega� vo a las 72 horas.

-Estudio de inmunidad básico de hipogam-maglobilinemia (IgG 98 mg/dl, IgA<6,6 mg/dl, IgM 28 mg/dl) grave y linfopenia B. Linfocitos totales: 4800/mm3, linfocitos B CD 19 10/mm3 (0,25 %).

Fig. 1. Ec� ma Gangrenoso. Lesión ampollosa escrotal con eritema e indu-

ración perilesional.

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ECTIMA GANGRENOSO

Durante el ingreso el paciente permanece afebril con constantes estables, adecuada tolerancia oral y buen estado general. A las 24 horas, aparece un exantema generalizado con pápulas y ante la posibilidad de ricke! siosis se inicia tratamiento con rifampicina. En el hemocul" vo del hospital de origen

se aísla Pseudomona Aeruginosa, por lo que se inicia an" bioterapia con amikacina y cefepime. Durante

la estancia hospitalaria, se obje" van lesiones nodulares subcutáneas en la extremidad inferior izquierda.

Ha precisado curas tópicas de la lesión escrotal y drenaje del absceso del quinto dedo del pie derecho.

Se punciona la lesión en muslo izquierdo sin drenar contenido. El estudio de inmunidad tras la fase agu-

da, fue diagnós" co de Agammaglobulinemia, recibiendo inmunoglobulinas intravenosas con adecuada

respuesta y posterior control en oncopediatría.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rojas JP, López JM, Muñoz YA, González G. Ec" ma gangrenoso en pediatría. Infec" o. 2013; 17 (1): 43–47.

2. Almeida JF, Sztajnbok J, Troster EJ, Vaz FA. Pseudomonas aeruginosa sep" c shock associated with ecthyma gangrenosum

in an infant with agammaglobulinemia. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002 ;44(3):167-9.

3. Baro M, Marín MA, Ruiz-Contreras J, de Miguel SF, Sánchez-Díaz I. Pseudomonas aeruginosa sepsis and ecthyma gangre-

nosum as ini" al manifesta" ons of primary immunodefi ciency. Eur J Pediatr. 2004;163(3):173-4.

4. Chan YH, Chong CY, Puthucheary J, Loh TF. Ecthyma gangrenosum: a manifesta" on of Pseudomonas sepsis in three pae-

diatric pa" ents. Singapore Med J. 2006 Dec;47(12):1080-3.

5. Yan W, Li W, Mu C, Wang L. Ecthyma gangrenosum and mul" ple nodules: cutaneous manifesta" ons of Pseudomonas aeru-

ginosa sepsis in a previously healthy infant. Pediatr Dermatol. 2011;28(2):204-5.

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SUBLUXACIÓN ROTATORIA ATLANTOAXIAL POSTRAUMÁTICA EN PACIENTE ADOLES�CENTE. A PROPÓSITO DE UN CASO

Dra. Mª Pilar Muniesa Herrero1 / Dr. Iván Ulises Fernández-Bedoya Koron2 / Dr. Luis Javier Floría Arnal1 / Dra. Raquel Morales Herrera3

1 Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica Y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel2 Facultativo Especialista de servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel3 TER Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel

INTRODUCCIÓN

La Subluxación Rotatoria Atlanto-axial (SRAA) también conocida como Dislocación Rotatoria Atlanto-Axial (DRAA) o Fijación Rotatoria Atlanto-Axoidea (FRAA), si bien se prefi ere éste úl� mo término, es una condición que se observa con fre-cuencia en niños y adolescentes, pero rara vez se produce de manera traumá� ca en adultos. Pue-de estar causada por trauma� smos banales, en el transcurso de infecciones de las vías respiratorias altas (enfermedad de Grisel), o en trauma� smos graves.

Un signo clínico � pico es la tor� colis con fl e-xión lateral del cuello y la rotación contralateral, co-nocida como la posición de Gallo-Robin.

El diagnós� co se realiza con RX simple diná-mica y TC preferentemente, obje� vando desali-neación compensatoria de las apófi sis espinosas y desalineación de las masas laterales de C1. En una proyección normal de odontoides los espacios pe-riodontoideos laterales son iguales. Al girar la cabe-za hacia la derecha se ensancha el espacio del lado derecho, al girar la cabeza hacia la izquierda ocurre

lo mismo con el espacio del lado izquierdo. Cuando hay fi jación rotatoria, uno de los espacios es más ancho que el contralateral y persiste así incluso ro-tando la cabeza hacia el lado opuesto. Esto indica fi jación rotatoria atlantoaxoidea.

Por lo general, el tratamiento de elección es la tracción simple u� lizando ortesis rígidas, analgé-sicos y relajantes musculares. Únicamente las que persisten más allá de una semana o son irreduc� -bles precisarán manipulaciones o tracciones para su reducción.

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos el caso de una mujer de raza blanca de 19 años de edad que estuvo involucra-da en un choque frontal de vehículo (velocidad de 20km/h aproximadamente) seguido de un golpe en la parte trasera de otro vehículo. A su llegada a urgencias presentaba cabeza inmovilizada en posi-ción derecha y dolor cervical alto con tor� colis. Se le efectuó TC y RM donde se observó asimetría de los espacios periodontoideos laterales, siendo ma-

Fig. 1. TC helicoidal, reconstrucciones 3D: se aprecia asimetría de los espacios periodontoideos laterales, más ancho del lado derecho.

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SUBLUXACIÓN ROTATORIA ATLANTOAXIAL

yor el del lado derecho, hallazgo suges! vo de fi jación rotatoria atlantoaxoidea (FRAA) (Fig.1). Se realiza-ron radiogra# as simples dinámicas, proyección transoral de odontoides, en posición neutra y oblicuas

derecha e izquierda donde se confi rmó la presunción diagnós! ca por persistencia del espacio periodon-toideo derecho más ancho con la rotación de la cabeza hacia la izquierda (Fig. 2).

RESULTADOS

Tras inmovilización con collarín rígido, analgésicos y relajantes musculares durante 6 semanas, la paciente refi ere resolución completa del dolor y rango completo de movimiento cervical.

DISCUSIÓN CONCLUSIONES

La FRAA es un afección rara y generalmente inocua, sin embargo puede resultar grave si asocia ro-tura del ligamento transverso entre C1 y C2 si no se diagnos! ca adecuadamente y no se trata precozmen-te. La mejor manera de asegurar el diagnós! co correctamente es mediante radiogra# as convencionales dinámicas de la odontoides y TC de columna cervical, dinámica, con reconstrucciones tridimensionales. El tratamiento conservador precoz implica un enfoque no quirúrgico y un mejor resultado posterior.

Fig.2. Control con Rx transoral dinámica: proyecciones neutra, oblicua izquierda y oblicua derecha: en la posición neutra hay asimetría de

los espacios periodontoideos laterales siendo más ancho el derecho. Con la rotación de la cabeza hacia la derecha el espacio situado a la

derecha es más ancho, lo que es normal. Con la rotación hacia la izquierda el espacio del lado izquierdo no se hace más ancho, es decir que

persiste más ancho el de la derecha. Esto indica que hay fi jación rotatoria de la ar! culación atlantoaxoidea.