Julio - Septiembre 2017 | Año 8 | Número 3

Colegio Argentinode CardioangiólogosIntervencionistas

Revista Argentina de

CardioangiologíaIntervencionista

Editoriales

El largo camino hacia la indexación de la Revista Argentina de Cardioangiología IntervencionistaRodríguez AE

Grasa pericárdica como factor de riesgo emergente: ¿nueva herramienta pronóstica de la TC en la era de la enfermedad co-ronaria no obstructiva?Rodríguez-Granillo GA

Artículos de revisión

Tomografía de coherencia ópticaDel Pozo JF, Fernández Pereira C

Desarrollo, recalibración y validación del ArgenSCORE en el re-emplazo valvular aórticoCarosella VA

Artículos originales

In hospital and 30 days results of the prospective, observatio-nal, multicenter and controlled “real world” WALTZ RegistryLloberas J, Iravedra J, Haeik C, et al.; on behalf of WALTZ investigators

Angioplastia percutánea compleja en territorio femoropoplí-teo: resultados a corto y mediano plazoBruno R, Delacasa AA, Pollono P, et al.

Casos clínicos

Tratamiento endovascular de injuria arterial iatrogénicaAgüero MA, Liva PD, Pozzi G, et al.

ISSN 2250-7531 ISSN digital 2313-9307

Indexado en

PresidenteAlejandro CherroVicepresidenteAníbal Agustín DamonteSecretariaMaría Celia BayónProsecretarioMario Andrés Fernández TesoreroJuan José FernándezProtesoreroDiego David GrinfeldSecretario CientíficoAlejandro Diego FernándezSecretario GremialMartín Cisneros Soria

Vocales TitularesMiguel Ángel LarribauAmalia María Ema DescalzoJosé Gómez MorenoAndrés Enrique DiniVocales SuplentesMiguel Ángel BallarinoLeonardo Esteban AbdoRoberto Ramón GómezJuan Francisco ArellanoConsejo de PediatríaJesús Damsky BarbosaDelegados provincialesBuenos AiresPablo Ernesto Pérez Baliño

CABAMiguel Oscar PayaslianCatamarcaLorena Gabriela VillagraChacoJuan Héctor GuiroyChubutJuan Eustaquio ManosCórdobaMariano Carlos RubioCorrientesAdolfo G. López CampanherEntre RíosMartín Rodolfo HermidaFormosaMarisa Malvina Acosta

La PampaLeonardo Pedro NovarettoLa RiojaDaniel Eduardo BallarinoMendozaAlejandro González EstebenezMisionesElías Pascual EserequisRío Negro y NeuquénLuis María FloresSaltaJorge Emilio LimpiasSan LuisAlejandro Salvador MartorinaSan JuanAgustín Castro

Santa CruzPablo FerrariSanta FeVíctor Pascual MolesSantiago del EsteroSantiago Federico CoroleuTierra del FuegoMarcelo CardoneTucumánLuis Alfredo García Nielsen

Editor en Jefe

Alfredo E. RodríguezCardiología Intervencionista Sa-nat. Otamendi / Las Lomas, Bs. As., Arg.

Editores Asociados

Eduardo GabeSanat. Otamendi y Miroli, CABA, Arg.

Hugo LonderoSantorio Allende, Córdoba, Prov. de Córdoba, Arg.

Rubén PirainoSanat. Delta, Rosario, Prov. de San-ta Fe, Arg.

Antonio PocovíCardiología Intervencionista, Inst. Fleming, CABA, Arg.

Gastón Rodríguez-GranilloDiagnóstico por Imágenes. Diag-nóstico Maipú, San Isidro, Provin-cia de Bs. As., Arg.

Gregg StoneCardiovascular Research Founda-tion. Universidad de Columbia, Es-tados Unidos.

Consejo de Redacción

José AlonsoHtal. Garrahan, CABA

Rosana CerattoENERI Dr. Pedro Lylyk, CABA

Alejandro CherroClín. Sagrada Familia / Adventista de Belgrano, IMC, Hosp. Privado de la Merced, CABA y Gran Bs. As.

Santiago CoroleuInst. de Cardiología de Santiago del Estero, Santiago del Estero

Javier CourtisInst. Oulton, Clín.Romagosa, Clín.de la familia, Córdoba

Jesús Damsky BarbosaHtal. Pedro de Elizalde, CABA

Alejandro DelacasaHtal. Interzonal Dr. Oscar Allende / Sanat. Belgrano / Clínica Pueyrre-dón / Inst. Radiológico, MDQ

Ariel DuránHtal. de Clínicas, Mdeo, Uruguay

Arturo Fernández MurgaInst. de Cardiología SRL / Clín. Mayo, Tucumán

Carlos Fernández PereiraSanat. Otamendi y Miroli / Las Lo-mas Bs. As., Argentina

Alejandro GoldsmitSanat. Güemes, CABA

Marcelo HalacSagrada Familia / Htal. Italiano, CABA

Carlos MirandaFLENI, CABA

Alejandro PeironeHtal. Privado de Córdoba / Htal. de Niños, Córdoba

Sergio SierreHtal. Nacional de Pediatría JP Ga-rrahan, CABA

Pablo StutzbachLas Lomas, Bs. As.

León ValdiviesoFundación Favaloro, CABA

Héctor VetulliSanat. Otamendi y Miroli, CABA

José VicarioSanat. Garay, Santa Fe

Jorge WisnerCentro de Educacion Médica e In-vestigaciones Clinicas, CABA

Secretaría Científica

Carla AgatielloHtal. Italiano de Bs As, CABA

Amalia DescalzoClín. La Sagrada Familia, CABA

Juan MieresSanat. Otamendi y Miroli / Las Lo-mas Bs. As.

Asesores NacionalesJosé Amadeo G. ÁlvarezCarlos Álvarez IorioJorge BelardiHernán Cohen Arazi

Luis De la FuenteHoracio FaellaJorge LeguizamónHugo LonderoPedro LylykEsteban MendaroOscar MendizAlejandro PalaciosJuan ParodiAlfredo E. RodríguezOmar SantaeraCarlos SztejfmanAlberto TamashiroDavid Vetcher

Asesores InternacionalesJohn AmbroseDavid AntoniucciAntonio ColomboCostantini ConstatinoGiuseppe De LucaCarlo Di MarioFausto FeresEulogio GarcíaJoan GómezEberhard GrubeLuis GuzmánZiyad HijaziMark HlatkyAdnan KastratiKem Morton

Pedro LemosCarlos MacayaRoxana MehranMarie MoriceCésar MorisIgor PalaciosSeung ParkFlavio RibichiniSharma SamirAntonio SerraPatrick SerruysMarco Valgimigli

TraductorAlejandro Fernández

Representante CACIErnesto M. Torresani

Representante Carrera UBA-CACIGuillermo Migliaro

Relaciones Institucionales CACILic. Carolina Pallavicini

Secretaría de EdiciónAnabel Chesini

Administración y Finanzas CACICPN Claudio Losada

Miembro HonorarioLiliana Grinfeld +

COMISIÓN DIRECTIVA CACI 2016-2017

Revista Argentina de

CardioangiologíaIntervencionista

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista

Pu bli ca ción tri mes tral. © CACI | ISSN: 2250-7531Registro de la Propiedad Intelectual en trámite. Re ser va dos to dos los de re chos. Nin gu na par te de es ta pu bli ca ción pue de ser re pro du ci da en for ma o me dio al gu no, elec tró ni co o me cá ni co, in clu yen do fo to co pias, gra ba cio nes y otros sis te mas de in for ma ción presen-tes o futuros sin la au to ri za ción por es cri to del ti tu lar del Copy right.Propietario: Colegio Argentino de Cardiangiólogos Intervencionistas (CACI) | Viamonte 2146 piso 6º Piso | C1056ABH CABA - ArgentinaTel/fax: 54 11 4952-2117 | E-mail: revista@caci.org.ar | www.revistacaci.org.ar

Producción editorial y gráfica

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Julio - Septiembre 2017 | Año 8 | Número 3

Colegio Argentinode CardioangiólogosIntervencionistas

Sumario

Summary

EDITORIALS / EDITORIALS

110El largo camino hacia la indexación de la Revista Argentina de Cardioangiología IntervencionistaThe long way towards the indexation of the Revista Argentina de Cardioangiología IntervencionistaAlfredo E. Rodríguez

111Grasa pericárdica como factor de riesgo emergente: ¿nueva herramienta pronóstica de la TC en la era de la enfermedad coronaria no obstructiva?Pericardial fat as an emerging risk factor: novel prognostic tool of CT in the non-obstructive coronary disease era?Gastón A. Rodríguez-Granillo

ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

113Tomografía de coherencia ópticaOptical coherence tomographyJuan F. Del Pozo, Carlos Fernández Pereira

125Desarrollo, recalibración y validación del ArgenSCORE en el reemplazo valvular aórtico. lDevelopment, recalibration and validation of ArgenSCORE in aortic valve replacementVictorio Carlos Carosella

ARTÍCULO ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLE

131In hospital and 30 days results of the prospective, observational, multicenter and controlled “real world” WALTZ RegistryResultados hospitalarios y a 30 días del estudio prospectivo, observacional, multicéntrico y controlado del “mundo real”: Registro WALTZJuan Lloberas, Jorge Iravedra, Carlos Haeik, et al.; on behalf of WALTZ investiga-tors.

137Angioplastia percutánea compleja en territorio femoro-poplíteo: resultados a corto y mediano plazoComplex femoropopliteal angioplasty: short and mid term resultsRodrigo Bruno, A. Alejandro Delacasa, Pablo Pollono, Fernando Fuertes,

Ignacio Rifourcat, Diego Grinfeld

CASOS CLÍNICOS / CASE REPORTS

142Tratamiento endovascular de injuria arterial iatrogénicaEndovascular treatment of iatrogenic arterial injuryMarcelo A. Agüero, Pablo D. Liva, Gastón Pozzi, Jorge A. Baccaro, Matias J. Arévalo

144Embolización de malformación arteriovenosa pulmonar complejaEmbolization of a complex pulmonary arteriovenous fi stulaMarcela Albornoz, Fabio Muñoz, Marcelo Bettinotti, Carlos Sztejfman

147Arteria subclavia aberrante, diagnóstico angiográfi coAberrant subclavian artery, angiographic diagnosisPatricio Rattagan, Agustín Girassolli, Marcelo Pecorari, Juan Arellano, Pab-lo Pérez Baliño, Miguel Payaslian

IMÁGENES / IMAGES

149Pseudoaneurisma carotídeo iatrogénicoIatrogenic carotid pseudoaneurysmDaniela S. Battisti, Julián C. Dalurzo, Oscar E. Birollo, Víctor P. Moles

CARTA DEL PRESIDENTE DEL CACI / LETTER FROM THE PRESIDENT OF CACI

151Alejandro Cherro

152REGLAMENTO DE PUBLICACIONESRULES OF PUBLICATIONS

Sumario | Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista | Julio - Septiembre 2017 | Año 8 | Número 3

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Sumario analítico

Analytic Summary

EDITORIALES/ EDITORIALS

EL LARGO CAMINO HACIA LA INDEXACIÓN DE LA REVISTA ARGENTINA DE CARDIOANGIOLOGÍA INTERVENCIONISTAAlfredo E. Rodríguez

GRASA PERICÁRDICA COMO FACTOR DE RIESGO EMER-GENTE: ¿NUEVA HERRAMIENTA PRONÓSTICA DE LA TC EN LA ERA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA NO OBSTRUC-TIVA?Gastón A. Rodríguez-Granillo

ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICAJuan F. Del Pozo, Carlos Fernández Pereira

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una modalidad de imagen intracoronaria, que utiliza ondas de luz cercana a la in-frarroja. De esta manera se obtienen imágenes in vivo en alta resolución, cercanas a las 10 µm, de arterias coronarias y stents implantados. En la actualidad, múltiples estudios han demos-trado la ventajas que tiene el OCT respecto del otro método de imagen intracoronario, el ultrasonido intravascular (IVUS) y la angiografía convencional (AC) para caracterizar mejor la mor-fología de la placa accidentada y la interacción entre el implan-te del stent y la pared del vaso. Esto ha abierto nuevas pers-pectivas con respecto al uso del OCT como herramienta en el implante de stents y el seguimiento, principalmente en angio-plastias complejas donde el IVUS ya demostró disminuir la tasa de eventos respecto de la angiografía convencional a largo pla-zo, reduciendo la tasa de mala aposición del stent y de esta ma-nera mejorando las tasas de reestenosis y stent trombosis.

DESARROLLO, RECALIBRACIÓN Y VALIDACIÓN DEL AR-GENSCORE EN EL REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO. Victorio Carlos Carosella

El ArgenSCORE, como modelo de predicción de riesgo en cirugía cardíaca, tiene una versión I de desarrollo y una versión II de re-calibración del modelo, con el que se obtiene una sustancial re-ducción de la mortalidad esperada. El objetivo de este estudio fue evaluar una metodología de ajuste utilizando estas escalas, que permita estimar el riesgo operatorio real en un centro quirúr-gico, considerando su perfil de riesgo preoperatorio y su morta-lidad observada. Se analizaron 2548 pacientes de 44 centros de

un registro prospectivo y multicéntrico en cirugía cardíaca, CO-NAREC XVI. Para definir la complejidad del centro se calculó el va-lor absoluto medio del ArgenSCORE (VAMA) de cada institución. Se evaluó el rendimiento de ambas versiones I y II, de acuerdo con la relación entre el VAMA y la mortalidad observada (VAMA/MO) para cada centro. La mortalidad intrahospitalaria fue 7,69%. Identificamos como punto de corte de la relación VAMA/MO un valor de 4,54 para utilizar la versión I o II del ArgenSCORE. La ver-sión I mostró mejor capacidad para asignar el riesgo en los cen-tros con una relación VAMA/MO inferior a 4,54 y la versión II en instituciones con una relación VAMA/MO igual o superior a 4,54. La relación VAMA/MO permite ajustar la estimación de riesgo a la realidad de cada centro logrando una mejor relación mortalidad esperada / observada. En instituciones con relación VAMA/MO < 4,54 es recomendable utilizar el ArgenSCORE I y en centros con relación ≥ 4,54 el ArgenSCORE II.

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

IN HOSPITAL AND 30 DAYS RESULTS OF THE PROSPEC-TIVE, OBSERVATIONAL, MULTICENTER AND CONTROLLED “REAL WORLD” WALTZ REGISTRYJuan Lloberas, Jorge Iravedra, Carlos Haeik, Miguel Larribau, Elías Sissu, Mario Montoya, Marcelo Menéndez, Juan Mieres, Omar Santaera, Hernán Pavlovsky, Juan Del Pozo, Carlos Fernández-Pereira, Graciela Romero, Zheng Ming, William Pan, and Alfredo E. Rodríguez; on behalf of WALTZ investigators.

Purpose: To evaluate and describe in-hospital and 30 days clini-cal outcomes in a real world population treated with a new BMS design and with multiple vessel disease and/or left main coro-nary artery disease (CAD). Methods: Since August 2016 to March 2017, 201 consecutive patients undergoing coronary stent im-plantation in 12 centers in Argentina were included in our regis-try. Multiple vessel disease and/or unprotected left main disease, acute coronary syndromes , including ST elevation myocardial in-farction (MI) and coronary arteries with 70% or more of diameter stenosis, were inclusion criteria. On the other hand, in-stent res-tenosis, protected left main stenosis or impossibility to receive double antiplatelet therapy for at least one month constitute the exclusion criteria. Primary endpoint was hard clinical end points, defined as any cause of death, MI or cerebrovascular accident. Major adverse cardiac events (MACE) are defined as the inciden-ce of cardiac death, MI, and any ischemic driven lesion revascula-rization (TLR). Incidence of definitive and possible stent throm-bosis (SET) was also analyzed. Baseline and residual Syntax and ERACI score risks were analyzed and compared. Results: The ave-rage age was 61.5 +/- 12 years, 80.1% were men, with a 31.3% of

Sumario analítico | Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista | Julio - Septiembre 2017 | Año 8 | Número 3

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known coronary artery disease and 24.4% with history of MI. The 67.2% of patients had an ACS, of which 31.8% had ST elevation MI. 46.8% of patients had multiple vessel disease and 1.34 vesse-ls per patient were treated in the index procedure. Dual antipla-telet therapy was used in 100% of patients, 52.3% received clopi-dogrel as charging dose, 11.4% of prasugrel and 36.3% ticagrelor as preferred thyenopiridines. 30 days MACE was 1.5% and cardiac death or any death was 0.5%.Significant differences in baseline (p=0.001) and residual (p<0.01) between Syntax and ERACI sco-re were found. No patients developed stent thrombosis. Conclu-sions: In this prospective multicenter observational registry per-formed in 12 centers of Argentina showed a high 30 days quality PCI performance in a real-world CAD population.

ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA COMPLEJA EN TERRITORIO FEMOROPOPLÍTEO: RESULTADOS A CORTO Y MEDIANO PLAZORodrigo Bruno, A. Alejandro Delacasa, Pablo Pollono, Fernando Fuertes, Ignacio Rifourcat, Diego Grinfeld

Objetivos. Evaluar los resultados a corto y mediano plazo de la angioplastia femoropoplítea en pacientes con severa enferme-dad arterial periférica. Material y método. Este estudio es obser-vacional, descriptivo y prospectivo. Se incluyeron 53 pacientes en forma consecutiva entre noviembre de 2012 y junio de 2016, a quienes se les realizó una angioplastia en el territorio femoropo-plíteo en nuestro centro. Los pacientes fueron tratados median-te angioplastia con balones convencionales, balones liberadores de fármacos y stents de nitinol. Se utilizaron los estadios de Leri-che-Fontaine para clasificar la isquemia crónica de miembros in-feriores y el score de calcio propuesto por Krishna J. Rocha-Singh y Thomas Zeller para evaluar el grado de calcificación a nivel de la lesión. Se realizó seguimiento telefónico a 3, 6 y 12 meses. Resul-tados. De los 53 pacientes, 9,43% se encontraban en estadio IIa, 66,04% en estadio IIb, 7,55% en estadio III y 16,98% en estadio IV de la clasificación de Fontaine. El 47,17% presentó cardiopatía is-quémica asociada y el 49,06%, oclusiones totales del vaso. En el 66,04% se observó la presencia de obstrucciones múltiples a ni-vel femoropoplíteo. Hubo una severa calcificación a nivel de la obstrucción en el 44,2%. La tasa de éxito fue del 92,45%. Las an-gioplastias fallidas (7,55%) se dieron en pacientes con oclusiones totales largas. Las obstrucciones mayores a 100 mm fueron un predictor de angioplastia fallida (odds ratio =1,72; p=0,006). En el seguimiento, la mejoría sintomática se dio en el 80,39%, 64,58% y 65,79% de los pacientes a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. Las complicaciones inmediatas se presentaron en el 13,20%. Re-quirió reintervenciones el 28,3% (13,21% vaso tratado y 15,09% en otro territorio). Los pacientes tratados con balón liberador de droga no presentaron reintervenciones del vaso tratado en con-traste con el 20% de los pacientes que recibieron stent periféri-co (p=0,084). Las obstrucciones múltiples a nivel femoropoplí-teo fueron un factor predictor de reintervenciones (p=0,04). Tuvo que ser amputado el 13,21% de los pacientes. La isquemia críti-ca de miembros inferiores (estadios III y IV de Fontaine) fue un factor predictor de amputaciones (odds ratio =11,1071; IC95%: 1,5-136,3; p=0,0069). Conclusiones. La angioplastia femoropoplí-tea es un procedimiento complejo, con alta tasa de éxito prima-rio y moderada tasa de reintervenciones. En nuestra experiencia, las mismas fueron más frecuentes en los pacientes tratados con

stent. Las lesiones múltiples del eje femoropoplíteo fueron un factor predictor de reintervención. La isquemia crítica de miem-bros inferiores fue un factor predictor de amputación.

CASOS CLÍNICOS / CASE REPORTS

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE INJURIA ARTERIAL IATROGÉNICAMarcelo A. Agüero, Pablo D Liva, Gastón Pozzi, Jorge A. Baccaro, Matias J. Arévalo

La injuria arterial de los vasos del cuello es una complicación rara y grave de distintos procedimientos frecuentemente rea-lizados en la práctica médica actual. Presentamos un caso de manejo endovascular de un paciente con perforación carotí-dea, por colocación inadvertida de introductor en sistema ar-terial del cuello.

EMBOLIZACIÓN DE MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA PULMONAR COMPLEJAMarcela Albornoz, Fabio Muñoz, Marcelo Bettinotti, Carlos Sztejfman

Se describe un paciente de sexo masculino de 50 años, que consulta por disnea clase funcional II-III. En el examen físico se evidencia cianosis periférica, acropaquias y en radiografía de tórax se observa imagen nodular a nivel del lóbulo supe-rior pulmonar derecho, motivo por el cual se solicita tomogra-fía computarizada de tórax multidetector. La misma evidencia imagen compatible con malformación arteriovenosa pulmonar compleja. Se realiza angiografía y posteriormente se trata me-diante embolizaciòn con plug.

ARTERIA SUBCLAVIA ABERRANTE, DIAGNÓSTICO AN-GIOGRÁFICOPatricio Rattagan, Agustín Girassolli, Marcelo Pecorari, Juan Arellano, Pablo Pérez Baliño, Miguel Payaslian

La compresión extrínseca del esófago por una estructura vas-cular es una causa poco frecuente de disfagia en pacientes adultos. Los métodos más utilizados para el diagnóstico son la deglución dinámica con bario, la tomografía (TAC) y la resonan-cia (RMN) con reconstrucción vascular. Se presenta el caso de una paciente con disfagia en estudio cuyo diagnóstico de cer-teza se obtuvo mediante realización de angiografía de arco aór-tico en simultáneo con deglución dinámica de bario.

IMÁGENES / IMAGES

PSEUDOANEURISMA CAROTÍDEO IATROGÉNICODaniela S. Battisti, Julián C. Dalurzo, Oscar E. Birollo, Víctor P. Moles

El largo camino hacia la indexación de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista

The long way towards the indexation of the Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):110

Desde el inicio de la publicación de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI), fue mucho el camino recorrido por todos los miembros del CACI en el soporte de la edición de sus números.Inicialmente necesitábamos editoriales, revisiones y casos clínicos de manera que despertara progresivamen-te el interés de todos nuestros colegas y también de la Cardiología Clínica.Posteriormente tuvimos artículos especiales, incluyendo varios consensos, artículos de debate y puestas de actualidad, en los que contamos con la colaboración inestimable de intervencionistas importantes desde dentro y fuera de nuestro país.Con todo este armamentarium, entre todos pudimos lograr que la RACI se encuentre indexada en dos im-portantes buscadores como Latindex y Google Scholar, este último recientemente.Es sabido que el fin último de toda revista de cardiología relacionada con una comunidad científica, además de ser el vocero natural de aquella, es la indexación en el más prestigioso buscador médico cual es PubMed, hecho que debe ser nuestro propósito final y más ambicioso.Nos toca competir con dos importantes revistas científicas de mucho mayor trayectoria que la nuestra y son los organismos científicos de las dos sociedades cardiológicas de nuestro país: SAC y FAC que sin duda tie-nen ventaja por historia sobre el CACI y la RACI.Con esa finalidad es que este año tratamos de llegar fuera de los bordes de la especialidad buscando que la mayor cantidad de cardiólogos clínicos puedan tener acceso a la RACI, ya sea en su versión impresa o digital.Para esto se realizó, junto con la secretaria del CACI, una búsqueda mayor de cardiólogos clínicos con ac-ceso a la Revista; igualmente les pedimos a todos los integrantes del CACI aportar nombres de profesiona-les cercanos a ellos que tuviesen interés en recibirla. Nuestra secretaria está a disposición de todos ustedes.Esta introducción no viene sola, sino que está acompañada por un pedido, que creo es requisito fundamen-tal para una indexación más ambiciosa: nos referimos a la mayor presencia de artículos originales, idealmen-te dos por número; pero necesitaríamos al menos uno en cada edición para seguir avanzando.Les pedimos a todos los miembros hacer un esfuerzo para que esto se pueda convertir en realidad, si no en forma inmediata, por lo menos en el mediano plazo. Este es un punto que no podremos obviar si queremos alcanzar nuestro propósito último.En el presente número se publican dos artículos originales (en el año veníamos con un promedio de uno por número) y esperamos que ello se pueda continuar con el aporte de todos los Jefes de Servicio a lo largo y an-cho de nuestro país.Muchas gracias.

Alfredo E Rodriguez MD,PhD,FACC,FSCAIEditor en Jefe Revista RACI

Editorial

Grasa pericárdica como factor de riesgo emergente: ¿nueva herramienta pronóstica de la TC en la era de la enfermedad coronaria no obstructiva?

Pericardial fat as an emerging risk factor: novel prognostic tool of CT in the non-obstructive coronary disease era?

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):111-112

Existe un vínculo entre la grasa o tejido adiposo corporal y la aterotrombosis, y en cierto sentido se relacio-na, al menos en cuanto a la percepción de la sociedad y de la comunidad médica global no especializada, con la obesidad. La obesidad es una pandemia cuya prevalencia a nivel global continúa incrementándose de for-ma sistemática en prácticamente todos los países1. La obesidad se asocia a alteraciones metabólicas que inclu-yen incremento de los niveles de colesterol y de la presión arterial, resistencia a la insulina, y un estado proin-flamatorio. En conjunto, dichos mecanismos explican el incremento del riesgo de enfermedades cardiovascu-lares ateroescleróticas y no ateroescleróticas en estos pacientes2. Paradójicamente, los pacientes obesos con en-fermedad cardiovascular establecida tienen un mejor pronóstico que los pacientes más delgados, tanto los que son sometidos a procedimientos de revascularización como aquellos de manejo sistémico3,4. Incluso en pa-cientes con sospecha de enfermedad coronaria y pruebas funcionales sin evidencia de isquemia, aquellos con sobrepeso u obesidad parecen presentar un mejor pronóstico que los pacientes de peso normal5.Por estas, entre otras razones, el índice de masa corporal (IMC) ha demostrado ser una herramienta muy li-mitada en cuanto a su capacidad de reflejar los depósitos de tejido adiposo. En efecto, los depósitos de gra-sa corporal en distintas localizaciones incluyendo a nivel torácico (pericárdico y extratorácico), abdominal (visceral y subcutáneo) y hepático se relacionan con perfiles cardiometabólicos y pronósticos divergentes6-8. En términos generales, tanto la grasa visceral como la pericárdica han sido asociadas a un peor pronóstico, mientras que la grasa abdominal subcutánea podría tener un rol paradójicamente beneficioso6.Una gran cantidad de estudios ha demostrado que la grasa pericárdica, de similar origen embriológico que la visceral, puede liberar una serie de citoquinas proinflamatorias y ácidos grasos libres por vía paracrina y va-socrina que ejercen un efecto tóxico tanto a nivel coronario como miocárdico, promoviendo el estrés oxida-tivo y un estado de hipercoagulabilidad independientemente del IMC7,9-11. Efectivamente, existe una pobre relación entre el IMC y el volumen de grasa pericárdica (VGP)12,13.La relación demostrada entre el exceso de VGP y la ateromatosis coronaria y eventos cardiovasculares duros podría incluso explicar la notable y característica ausencia de ateromatosis en puentes musculares (trayectos intramiocárdicos)7,13-15. Por otra parte, el VGP se ha vinculado también a la disfunción ventricular e incluso a la fibrilación auricular16,17.El VGP puede calcularse fácilmente mediante la tomografía computarizada (TC) cardíaca o incluso en es-tudios de TC de tórax convencional10,11,13. El score de calcio coronario por TC, la herramienta de prevención primaria con mejor capacidad tanto de predicción de eventos coronarios como de reclasificación de riesgo, permite una correcta valoración paralela del VGP11,13.En los últimos años, la búsqueda de la placa vulnerable ha perdido relevancia en virtud de una serie de li-mitaciones descriptas en esta misma Revista: 1) las placas “vulnerables” son demasiado prevalentes; 2) po-cas placas vulnerables se rompen, y la ruptura de placa no implica siempre eventos asociados; 3) hasta el 40% de las trombosis agudas se atribuyen a lesiones no identificables (erosión de placa)18. Por las mismas razones, la identificación y pacificación local por vía percutánea de placas vulnerables parece una estrategia no cos-to-efectiva. Es por ello que en la actualidad se ha cambiado nuevamente de paradigma hacia la identifica-ción del paciente vulnerable. En esta empresa, la TC cardíaca emerge como la herramienta más apropiada, identificando un grupo de riesgo previamente soslayado representado por los pacientes con enfermedad ex-tensa no obstructiva, de riesgo similar al de los pacientes con enfermedad obstructiva no extensa19-21.El score de calcio, un subrogante de la carga de placa ateroesclerótica, es una herramienta segura (<1 mSv de dosis de radiación efectiva) que no requiere contraste, agujas, ni preparación alguna. Su valor pronóstico ha

Editorial

112 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):111-112

sido demostrado de forma consistente en una enorme cantidad de estudios multicéntricos de gran tamaño y seguimiento de hasta 15 años, independiente del sexo, etnia, factores de riesgo y de las pruebas funciona-les22-24. Además, el score de calcio promueve cambios favorables en el estilo de vida, una mejor adherencia al tratamiento y una mejor selección de los pacientes con indicación de aspirina y estatinas25-28.A pesar de ello, una serie de estudios recientes sugiere que, dado el efecto que ejercen diversas estrategias de pre-vención sobre la composición de las placas, el score de calcio debería ser utilizado, al menos por ahora, como una eficaz herramienta de evaluación inicial, pero no de seguimiento29-31. Estas observaciones paradójicas, como por ejemplo el hecho de que las estatinas promueven tanto la regresión de placa como la progresión del score de calcio, sugieren el desarrollo de una nueva generación del score de calcio, cuyo cómputo se vincule no sólo al vo-lumen sino también a la densidad del calcio29. En este contexto, estudios futuros deberán establecer si la deter-minación simultánea del VGP dentro de estos estudios (o incluso en simples estudios de TC de tórax conven-cional) permitiría otorgarles un valor incremental por sobre la valoración de las calcificaciones coronarias32.

Gastón A. Rodríguez-Granillo MD, PhD, FACCDepartamento de Imágenes Cardiovasculares, Diagnóstico Maipú, Buenos Aires. Investigador del

CONICET

BIBLIOGRAFÍA

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Artículo de revisión

Tomografía de coherencia óptica

Optical coherence tomography

Juan F. Del Pozo1, Carlos Fernández Pereira1

RESUMENLa tomografía de coherencia óptica (OCT) es una modalidad de imagen intracoro-naria, que utiliza ondas de luz cercana a la infrarroja. De esta manera se obtienen imágenes in vivo en alta resolución, cercanas a las 10 µm, de arterias coronarias y stents implantados. En la actualidad, múltiples estudios han demostrado la ventajas que tiene el OCT respecto del otro método de imagen intracoronario, el ultrasonido intravascular (IVUS) y la angiografía convencional (AC) para caracterizar mejor la mor-fología de la placa accidentada y la interacción entre el implante del stent y la pared del vaso. Esto ha abierto nuevas perspectivas con respecto al uso del OCT como he-rramienta en el implante de stents y el seguimiento, principalmente en angioplastias complejas donde el IVUS ya demostró disminuir la tasa de eventos respecto de la an-giografía convencional a largo plazo, reduciendo la tasa de mala aposición del stent y de esta manera mejorando las tasas de reestenosis y stent trombosis.

Palabras claves: tomografía de coherencia óptica coronaria, OCT.

ABSTRACTOptical coherence tomography is an intravascular imaging modality that uses near infrared light waves in order to reproduce in vivo images of coronary arteries and stents of resolution near to 10 µm. In present times, many studies had shown how this technology is better compared over conventional angiography and IVUS for as-sessing luminal architecture of culprit lesions and provide insights regarding stent apposition. Opening a new field of research evaluating OCT as a useful tool at the moment of PCI, especially in complex lesion were IVUS had previously shown ad-vantages over conventional angiography evaluating stent mal apposition and redu-cing clinical events such as stent thrombosis and restenosis at long term follow up.

Key words: optical coherence tomography angiography , OCT.

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1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria sigue siendo una de las prin-cipales causas de morbimortalidad tanto en países de-sarrollados como no desarrollados, a pesar de los gran-des progresos en el campo. Se destacan cambios para-digmáticos como el adecuado control de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, la dislipemia y el tabaquismo o los avances en técnicas de revascula-rización quirúrgica o angioplastia coronaria1.La primera reseña histórica del cateterismo cardíaco se inicia en el año 1884 cuando Claude Bernard realiza por vía retrógrada el cateterismo de los ventrículos iz-quierdo y derecho a través de la vena yugular y la arte-ria carótida en un caballo, que permitió a futuros in-vestigadores realizar nuevos avances2. La primera evi-dencia que tenemos sobre el cateterismo cardíaco en un sujeto vivo fue realizada por Dr. Werner Forssman, cuando a la edad de 25 años realizó el primer cateteris-mo derecho con un catéter de 65 cm insertado en su propio brazo, logrando objetivar la ubicación en la au-

rícula derecha por medio de una radiografía de tórax3. Los estudios continuaron y es así que, en el año 1959, el Dr. Mason Sones y colaboradores comunicaron la primera angiografía coronaria, dando inicio al método de cateterismo coronario que se utiliza en estos días3.Actualmente, la angiografía convencional (AC) es el gold standard para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria. Este método invasivo es eficaz para el diagnóstico y evaluación de la severidad de la enfermedad coronaria, pero con algunas limitaciones: se basa en la subjetividad del operador para evaluar el grado de lesión, con importante variabilidad inter- e intraobservador, sobre todo cuando se evalúan esteno-sis en el límite de severidad. Otra desventaja es que mu-chas veces no se puede evaluar la verdadera extensión y severidad de la enfermedad. Estudios histopatológi-cos demuestran que la evidencia angiográfica de este-nosis no es detectada hasta que el área de la placa su-pera el 40-50% del área total del vaso. Esto se puede explicar por el fenómeno denominado remodelado po-sitivo, en el que la pared externa del vaso, la membra-na elástica externa, tiene la capacidad de dilatarse para acomodar el crecimiento de la placa y compensar la re-ducción del lumen4.Existen nuevas técnicas invasivas que nos permiten ob-jetivar y evaluar de mejor manera la enfermedad coro-naria dentro de la Sala de Hemodinamia. Los métodos más utilizados en la actualidad son 3: la ecografía intra-

1. Sanatorio Otamendi Miroli. CABA, Argentina.

Correspondencia: Dr. Juan F. Del Pozo juanfranciscodelpozo@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Recibido: 09/06/2017 | Aceptado: 03/09/2017

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coronaria o IVUS (intravascular ultrasound) con VH (virtual histology), la tomografía de coherencia óptica u OCT (optical coherence tomography) y por último la re-serva fraccional de flujo o FFR ( fractional flow reserve).La tomografía de coherencia óptica es una herramienta invasiva basada en el uso de luz cercana a la infrarroja para el estudio del tejido en los vasos coronarios. Desde sus inicios en 1990, esta se ha ido perfeccionando y su uso es cada vez más común.El objetivo es revisar la bibliografía disponible sobre la tomografía de coherencia óptica y evaluar de qué ma-nera esta metodología puede ser una herramienta para la estrategia tanto de prevención como de tratamiento de la enfermedad coronaria.

2. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda exhaustiva de información las distintas fuentes bibliográficas disponibles publicadas entre los años 1993 y 2017.Se consultaron estudios aleatorizados, metaanálisis, artículos originales, revisiones y consensos médicos de las distintas sociedades internacionales. Estos tex-tos fueron encontrados a través de los portales de inter-net de PubMed (base de datos de la biblioteca nacional de Estados Unidos) y en las principales revistas inter-nacionales y nacionales de cardiología. Se consideraron las guías y/o consensos de las sociedades cardiológicas Europea, Americanas y la del CACI (Colegio Argenti-no de Cardiología Intervencionista).Se utilizaron los siguientes términos aislados o en com-binación, para limitar dicha búsqueda: optical coheren-ce tomography (OCT), vulnerable plaque, stent mala-pposition, enfermedad coronaria, placa vulnerable, tomo-grafia de coherencia optica.Una vez obtenido todo el material bibliográfico, este fue clasificado por método diagnóstico según fecha y relevancia científica. Se excluyeron publicaciones en idiomas distintos del español o inglés así como aque-llas realizadas de forma experimental en animales.

3. DESARROLLO

3.1. OCT, principios básicosLa OCT utiliza ondas de luz de forma análoga como el IVUS utiliza ultrasonido para producir imágenes de la arteria. Tales ondas de luz son casi infrarrojas, en torno

a los 1.300 nm. La luz tiene una velocidad mucho más alta que la del sonido y, por esta razón, la OCT pue-de especificar la morfología del vaso con una resolu-ción 10 veces mayor que la obtenida por IVUS. Aque-lla tiene una resolución axial de 10 micras comparadas con las 100-150 micras obtenidas por IVUS. La OCT es muy sensible al momento de evaluar la superficie lu-minal del vaso, pero al usar ondas de luz tiene mucho menos capacidad de evaluar las capas más profundas del vaso: únicamente puede evaluar hasta 1,5-2 mm de profundidad comparados con los 4-8 mm observados en el IVUS56 (Tabla 1).Otro aspecto importante es que al utilizar las pro-piedades ópticas que tienen los distintos tejidos para ref lejar la luz, la sangre con los componentes hemá-ticos suele generar una alteración importante de la imagen y es necesario desplazarla utilizando sustan-cia de contraste para obtener un estudio adecuado. Esta fue, sin duda, una de las primeras limitaciones del método.La primera generación de OCT utilizó una tecnolo-gía denominada dominio-tiempo (OCT-TD), la ve-locidad de pullback estaba limitada a 1 mm/s. Ello hacía necesario dejar el vaso sin sangre durante un período prolongado de tiempo, por lo que era nece-sario realizar la técnica oclusiva con empleo de un balón de baja presión a nivel proximal y se inyecta-ba suero de contraste a nivel distal. Esto limitaba a visualizar segmentos cortos para evitar la isquemia prolongada. El gran cambio surgió con los sistemas de segunda generación, llamados FD-OCT ( fre-quency domain OCT), sistema disponible comercial-mente (C7XR system, SJM/LightLab Inc.), en el que la velocidad del pullback se aumentó hasta 20 mm/s. De esta forma, con una inyección corta de contras-te de 2-3 segundos, similar a la que realizamos para una angiografía coronaria, se pueden adquirir imá-genes de un segmento largo de la arteria de forma efectiva y segura7.En el año 2007, el grupo Italiano de Prati y colabora-dores publicaron un estudio de 64 pacientes utilizan-do la técnica no oclusiva y demostraron que el méto-do es muy efectivo y tiene una alta tasa de reprodu-cibilidad inter- e intraobservador para evaluar el área luminal (R:0,96; p<0,001)8. Asimismo, otros estu-dios también comprobaron la efectividad del método en la visualización de la disección del borde, el pro-

TABLA 1. Características físicas de la OCT y del IVUS.

OCT IVUSFuente de energía Luz cercana a ultravioleta Ultrasonido (12-45 MHz)Longitud de onda (µm) 13 35-80Imágenes por segundo 15-20 30Resolución (µm) 15-20 axial, 20-40 lateral 100-200 axial, 200-300 lateralVelocidad pull-back (mm/s) 1-3 0,5-1Diámetro máximo de scan (mm) 7 15Penetración de tejido 1-25 10OCT: tomografía de coherencia óptica. IVUS: ultrasonido intravascular. Tabla modificada de referencia 6.

Del Pozo JF, Fernández Pereira C | Tomografía de coherencia óptica 115

Figura 1. Estructura normal de la pared del vaso por OCT: Estructura de 3 capas con túnica media observada como señal de baja intensidad limitada por lámina interna y externa. Imagen modificada de la referencia 6.

lapso tisular, la disección en el stent y la mala aposi-ción. Los valores de kappa para la coincidencia entre estudios, entre observadores y en el observador en la caracterización de la placa fueron 0,92, 0,82 y 0,95, respectivamente7.

3.2. Evaluación de la enfermedad coronaria por OCT

3.2.1 Morfología coronaria normalLa pared coronaria normal tiene una estructura de tres capas no mayor de 1,2 mm, por lo que son evaluables por OCT. Se puede observar una capa de túnica media muscular como una banda oscura compuesta por célu-las de baja refringencia, está delimitada en el borde in-terno por la lámina elástica interna (LEI) y en su borde externo por la lámina elástica externa (LEE). Si bien la LEI histológicamente está compuesta por un capa fina de colágeno inferior a las 3 micras, esta produce una se-ñal de alta intensidad de alrededor de 20 micras fácil-mente objetivable por OCT. La LEE también tiene un grosor aproximado de 20 micras y delimita a la túni-ca media por su interior y la adventicia en el lado ex-terno, donde se observa como una zona de alta inten-sidad de textura heterogénea rodeando el exterior del vaso6 (Figura 1).

3.2.2 Evaluación de la severidad de la estenosis coronariaActualmente el patrón oro para el estudio objetivo de estenosis coronaria en lesiones intermedias, que dejen algún grado de duda por angiografía coronaria, es el FFR9. Este método puede estar contraindicado en al-gunas ocasiones, por ejemplo cuando está contraindi-cado el uso de adenosina, y es ahí donde la OCT pue-de ser un método útil para evaluar el grado de lesión. Asimismo, el FFR tiene algunas limitaciones, especial-mente al momento de evaluar la severidad de una le-sión en un segmento del árbol coronario que muestre múltiples lesiones en tándem10.

En ocasiones es necesario utilizar algún método de imagen intracoronaria para evaluar la necesidad de tra-tamiento de algunas lesiones. La OCT permite visua-lizar de forma nítida el límite entre la pared del vaso y el lumen, por tanto permite medir el área luminal de forma muy precisa y reproducible11.Uno de los métodos intracoronarios de imágenes más utilizados en la actualidad, validado con ensayos clínicos comparado con FFR, es el IVUS. Este utiliza el área lu-minal mínima (ALM) para caracterizar la severidad de la estenosis. Diversos estudios han demostrado diferen-cias entre las mediciones de lumen realizadas con IVUS y OCT7. Por lo tanto, los puntos de corte ya establecidos para el IVUS no se pueden aplicar de forma directa a la OCT. En un ensayo realizado por el grupo español del Dr. Gonzalo Nieve para evaluar la eficiencia diagnósti-ca de la OCT para detectar estenosis con FFR<0,8, esta tuvo una eficiencia diagnóstica moderada y un punto de corte óptimo por debajo del establecido hasta ahora para el IVUS12. Es posible que otros aspectos como el tamaño del vaso y la masa de miocardio distal a la estenosis en el área luminal mínima tengan un papel fundamental para determinar la relevancia funcional de la estenosis coro-naria. Es por esta razón que actualmente se requiere más investigación para poder adaptar alguna escala o puntos de corte óptimos para la OCT.

3.3 Caracterización de la placaEsta tecnología ha abierto todo un nuevo mundo de posibilidades en el estudio de la aterosclerosis corona-ria, puesto que nos proporciona con gran detalle infor-mación acerca de la composición de la placa u otras ca-racterísticas que pueden influir en su tendencia a rom-perse y producir eventos, actualmente conocidas como “placas vulnerables”. Asimismo, es muy sensible para la detección de la causa más frecuente de los síndromes coronarios agudos, que consiste en la ruptura de placa y posterior trombosis.

116 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):113-124

La OCT proporciona información acerca de los distin-tos componentes de la placa. Estos tienen distintas pro-piedades ópticas y son fácilmente diferenciables por este método. Así es como tenemos 3 tipos fundamentales de placa: 1) La placa fi brosa: zonas homogéneas de alta re-fl ectividad. 2) Placa fi brocalcifi cada: el calcio se puede visualizar como una zona de baja refl ectividad con bor-des bien delimitados y, a diferencia del IVUS, la OCT no produce sombra. Por último tenemos 3) las placas li-pídicas: zonas de baja refl ectividad pero con bordes difu-sos, difíciles de precisar13 (Figura 2).Debido a la limitada penetración, especialmente cuando hay componente lipídico, muchas veces la OCT no pue-de visualizar la placa de forma completa. De esta mane-ra, la OCT no es el método ideal para evaluar el remo-delamiento positivo donde otro método como el IVUS, con mayor penetración, sería más útil para evaluar este

fenómeno. De igual manera, al otorgarnos una gran re-solución de las zonas de la placa cerca de la superfi cie lu-minal, la OCT aporta información importante en el momento de la revascularización con stent. Como por ejemplo, la presencia de calcio y su localización pueden indicar la necesidad de utilizar elementos de aterectomía rotacional al momento de planifi car la angioplastia.Una de las principales ventajas de la OCT es la gran sensibilidad que tiene para evaluar la cápsula fi brosa de las placa de ateroma. Múltiples estudios han de-mostrado que las placas que más frecuentemente se rompen y dan lugar a síndromes coronarios agudos son aquellas con núcleo lipídico-necrótico grande re-cubierto por una cápsula fi brosa fi na de menos de 65 micras. Estas han sido denominadas como fi broatero-ma de cápsula fi na (FACF)14. Como dijimos previa-mente, la resolución axial del IVUS es de 100-150 mi-cras, por lo que no es un método adecuado para eva-luar este tipo de lesiones. En cambio, la gran resolu-ción espacial de la OCT permite medir al detalle el grosor de la cápsula fi brosa, y ello permite identifi car el FACF con una sensibilidad del 90% y una especifi -cidad cercana al 80% en comparación con la histopa-tología15,16. Si bien la detección de estas placas de alto riesgo podrían ser útiles en la prevención de futuros SCA, hay muchos factores que infl uyen en la tenden-cia de una placa a romperse y por tanto necesitamos más información para ser capaces de determinar con más especifi cidad cuales son los FACF que podrían tener riesgo de producir SCA.Es aquí donde la OCT se vuelve una de las herramien-tas con un futuro prometedor, en la prevención de los SCA e incluso en otros campos como en la evaluación del tratamiento médico con estatinas, analizando el re-modelado de la cápsula fi brosa y cómo este afecta la es-tabilidad de la placa (Figura 3).

Figura 2. A. Placa fi brótica: zona homogénea de alta refl ectividad. B. Pla-ca calcifi cada: zona de baja refl ectividad con bordes muy bien delimitados, permite mayor penetración. C. Placa lipídica con cápsula fi brosa gruesa: zona de baja refl ectividad con bordes difusos, permite menor penetración. D. Las fl echas muestran neovascularización, diámetro aproximado de 50-100 µm. ‡: Placa cálcica. *: Placa lipídica. Imágenes modifi cadas de la refe-rencia 51.

Figura 3. Medición de la capa fi brosa por OCT. A y B muestran capa fi brosa de cubierta fi na de 40 µm. C y D, capa fi brosa de cubierta gruesa de 250 µm. Imá-genes modifi cadas de la referencia 51..

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Otros aspectos menos estudiados, pero que de igual manera hablan de la vulnerabilidad de la placa, son la intensa infi ltración por macrófagos, los cuales se iden-tifi can como zonas delimitadas de alta refl ectividad con sombra posterior17. La presencia de microvasos o neovascularización es otro factor que podría tener rela-ción con la inestabilidad de la placa (Figura 3).

3.4 Identifi cación de la causa de los síndromes coronarios agudos

La causa más frecuente de los SCA es la ruptura de placa y posterior formación de trombo intraluminal. La OCT identifi ca con gran precisión la presencia de placas rotas, que se visualizan como zonas donde se observa una dis-rupción de la cápsula fi brosa y una cavidad que corres-ponde al material que se ha vertido a circulación (Figu-ras 4 y 5). Este método también tiene muy alta sensibili-dad en la detección del trombo, el cual generalmente se observa como una estructura irregular de alta refl ectivi-dad que protruye en el lumen y produce sombra poste-rior. Como lo describieron Kume T. y colaboradores, se-gún la misma composición del trombo y el efecto de la sombra acústica producida es posible diferenciar dos ti-pos de trombo, uno en el que la sombra será más pro-nunciada, llamado trombo rojo, y otro con menos som-bra acústica, denominado trombo blanco 18.Además de la ruptura de placa tipo FACF se han iden-tifi cado otros dos tipos de lesiones que con menos fre-cuencia son causa de SCA: la erosión y el nódulo calci-fi cado. La erosión se defi ne en patología como la for-mación de trombo en contacto directo con la íntima en una zona denudada de endotelio. Con el uso del OCT podríamos llegar al diagnóstico de erosión cuando evi-denciamos presencia de trombo originado en una zona

de la pared sin que exista evidencia de una ruptura de la cápsula fi brosa en la zona adyacente. El nódulo de calcio es una placa calcifi cada que protruye a la luz con trombo adherido, y se identifi ca en OCT como una es-tructura de baja refl ectividad con bordes muy bien de-limitados, recubierta por una cápsula fi brosa rota y con trombo asociado19.La disección coronaria espontánea (DCE) es una causa menos frecuente de síndrome coronario agu-do. En un estudio prospectivo realizado sobre 5002 pacientes cursando SCA, se estudiaron 17 indivi-duos con sospecha DCE por angiografía convencio-

Figura 5. Ruptura de placa. Se puede observar imagen de disrupción del en-dotelio tanto en el eje longitudinal como en el transversal. La fl echa roja indi-ca zona de ruptura entre zona horaria 1-4. Las fl echas azules señalan gran placa lipídica con crecimiento hacia la luz del vaso. Imagen: Base de imágenes OCT, Servicio Hemodinamia Sanatorio Otamendi. Paciente MC 05/04/2017.

Figura 4. A. Angiografía convencional con lesión culpable (B). B. Ruptura de placa corte transversal. C. Ruptura de placa corte longitudinal. Imágenes modifi ca-das de la referencia 52.

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nal con OCT. Esta descartó la DCE en 6 pacientes y pudo diagnosticar con gran detalle la disección co-ronaria de los restantes 11 pacientes. Se pudo distin-guir el flap de disección en 6 pacientes, medir el lar-go y ancho de la membrana intimomedial, evaluar el área de luz verdadera (1,1±0,5 mm²), área de luz falsa (5,9±2,10 mm²) o incluso si había hematoma intra-mural o trombo en la luz falsa y/o verdadera. La ma-yoría de estos hallazgos no fueron evidenciados por la angiografía convencional. Incluso se utilizó la OCT para evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con stent, evaluando la cobertura de la lesión con el stent, la aposición del mismo e incluso el hematoma intramural residual luego del implante del stent. Este ensayo concluye que la OCT es una herramienta fun-damental en el diagnóstico temprano y en el manejo de este tipo de lesiones vasculares20.

3.5 Guía durante el procedimiento percutáneo y en el seguimiento

3.5.1 Tras la implantación del stentEl OCT evalúa de forma detallada la interacción en-tre el stent y la pared vascular. Debido a que los struts metálicos son opacos a la luz, solo la superficie de los stents es observada con claridad. Hay 2 hallazgos que permiten observar los struts del stent, generalmente se observan como puntos de alta reflectividad con gran sombra posterior; con visualizar alguna de estas dos características ya es suficiente para su identificación. Los parámetros que pueden evaluarse luego del im-plante del stent son los siguientes: 1) Prolapso: se defi-ne como la protrusión del tejido entre los struts adya-centes sin evidencia de ruptura de la superficie lumi-nal. 2) Aposición: puede definirse que un strut se en-

cuentra con mala aposición cuando la distancia entre este y la pared es mayor a del espesor del strut (Figura 6). 3) Presencia de trombo, que puede observarse pro-truyendo entre los struts o por encima de estos. 4) Di-sección: son zonas de discontinuidad de la superficie luminal dentro o incluso en los bordes del stent.

3.5.2 En el seguimiento luego de angioplastia coronariaLa OCT puede evaluar de forma muy detallada la aposición del stent a la pared vascular en el segui-miento. De esta forma, podemos tener distintas for-mas de mala aposición. Esta puede ser persistente, cuando ya se encontraba presente tras la implanta-ción o adquirida cuando aparece durante el segui-miento (Figura 7).Múltiples estudios han evaluado la superioridad de la OCT con respecto al IVUS en la determina-ción de mala aposición del stent en el seguimiento y posintervención inmediata21,22. Esta puede ser un gran aporte de la OCT al mundo de la revasculari-zación por stent, debido a que efectos como la mala aposición del stent han sido ya relacionados a ma-yores tasas de reestenosis y stent trombosis en estu-dios realizados por IVUS23-25. Uno de los precurso-res en describir este fenómeno fue el grupo de Cook S. y cols. en el año 2007. Con el uso del IVUS, ellos evaluaron un grupo de pacientes con stent trombo-sis muy tardía, luego de los 2 años del implante del stent farmacológico, comparados con un grupo con-trol. Se observó mala aposición del stent en un 77% de los casos vs. 12% del grupo control (p<0,001)26,27. De igual manera, es importante resaltar que hasta el momento ninguno de ellos ha podido traducir es-tos beneficios a end-points clínicos duros tales como menor tasa de IAM, ACV o muerte.

Figura 6. La imagen ilustra mala aposición del stent. La flecha verde muestra cómo la distancia strut y la pared es mayor al del strut. Figura modificada de la re-ferencia 51.

Del Pozo JF, Fernández Pereira C | Tomografía de coherencia óptica 119

Un subestudio reciente del HORIZONS (Harmo-nizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI) evaluó 117 pacientes con SCACEST (síndrome coronario agudo con elevación del ST) de forma pros-pectiva, aleatorizada y ciega. Se realizó seguimiento a los 13 meses con OCT de pacientes revascularizados con stents convencionales vs stents farmacológicos, y se observó que si bien los stent medicamentosos bajan de forma considerable la hiperplasia neointimal estos tie-nen mayor tasa de struts con mala aposición respecto de los stents convencionales 28.

4. DISCUSIÓN

4.1. Utilidad clínica en la actualidad

4.1.1 Placa vulnerableHace un par de décadas, solamente se podía ver con de-talle el sustrato anatómico de las oclusiones trombóti-cas agudas en estudios ex vivo. En una serie de 200 ca-sos de muerte súbita, en el 60% la causa fue ruptura de un FACF29. Este tipo de placa es el que hoy conocemos como placa vulnerable y está caracterizado por 3 ele-mentos fundamentales. Un gran núcleo lipídico com-puesto por colesterol libre, células espumosas, cristales de colesterol, hemorragia, microcalcificaciones, cubier-ta por una delgada capa fibrosa generalmente menor a los 65 micrones compuesta por células musculares li-sas. Por último, se suele observar en estudios histológi-cos una densa infiltración de macrófagos, que digieren la media y favorecen al remodelado positivo30.La relevancia clínica en tener un método diagnóstico que nos permita detectar con eficacia y seguridad este tipo de placas es un campo de estudio de amplio debate

en la actualidad. La estratificación del riesgo conven-cional predice solo un 65-85% de los eventos de SCA. En un estudio realizado en Japón publicado en el año 2008, se demostró cómo apenas el 25% de los pacientes menores de 65 años que debutan con un SCA habrían clasificado para tratamiento con estatinas según el sco-re de Framingham31.Por otro lado, en el campo de la prevención secundaria, el estudio PROSPECT analizó 697 pacientes donde se rea-lizó el estudio de todo el árbol coronario mediante IVUS a pacientes con SCA de forma prospectiva. A un segui-miento promedio de 3 años, tuvieron una tasa de even-tos cardiovasculares mayores de 20,4%, de los cuales en el 12.9% las lesiones culpables eran las causantes del nuevo evento y un 11.6% de eventos eran en lesiones no culpa-bles. La mayoría de lesiones no culpables accidentadas en el seguimiento habían tenido por angiografía convencio-nal un diámetro de estenosis del 30±20,6%. Realizando un análisis multivariado pudieron identificar que en los casos de lesiones no culpables había 3 predictores de even-tos adversos caracterizadas por IVUS. Estos eran la carga de placa mayor al 70% (hazard ratio [HR]=5,03%; inter-valo de confianza del 95% [IC95%]: 2,5-10,11; p<0,001), lesiones con FACF (HR=3,3; IC95%: 1,77-6,36; p<0,01) y tener el ALM menor de 4,0 mm² (HR=3.21; IC95%: 1,61-6,42; p=0,001)32 (Figura 8).A pesar que los FACF son el sustrato de las oclusiones trombóticas en aproximadamente 60% de los casos, hay otros sustratos patológicos para los SCA. Un estudio re-ciente realizado con OCT preintervención en 126 pa-cientes cursando SCA confirmó a la ruptura de pla-ca como la causa más frecuente. Se describieron 3 cau-sas fisiopatológicas principales que desencadenarían los SCA: la ruptura de placa, presente en el 43,7%; la ero-sión de placa, en el 31%; y el nódulo calcificado, en el 7,9%. Asimismo, se observó que los pacientes que pre-sentaron erosión de placa eran más jóvenes comparados con aquellos de ruptura de placa. Otro aspecto funda-mental fue que, comparada con la ruptura de placa, la presentación como síndrome coronario agudo sin ele-vación del ST (SCASEST) era más común en pacientes con erosión de placa (61,5% vs. 29.1%; p=0.008) y nódu-lo calcificado (100% vs. 29,1%; p<0,001).Una de las principales limitaciones acerca de las ven-tajas que nos puede llegar a brindar la OCT con res-pecto a la identificación de las placas vulnerables y su debido tratamiento está en el poco conocimiento acer-ca de la historia natural de estas lesiones. No toda pla-ca vulnerable se accidenta y desencadena un evento clí-nico. En el año 2002, Rioufol y colaboradores publica-ron un estudio que evaluó por primera vez la prevalen-cia de la ruptura de placa en pacientes SCA utilizando IVUS en los tres vasos. Ellos encontraron un prome-dio de 2,1 placas rotas por paciente. Un dato más inte-resante fue que cerca del 80% de los pacientes presen-taron placas rotas fuera de la lesión culpable y cerca del 70% en vasos no culpables33.

Figura 7. Imagen OCT de seguimiento stent metálico a 10 meses del implan-te. Se observa imagen de alta reflectividad con gran sombra posterior (flecha roja) correspondiente a los stents. El círculo verde corresponde a luz verdade-ra del vaso. La línea azul mide zona de hiperplasia neointimial en zona del im-plante del stent. Imagen: Biblioteca de imágenes OCT, Servicio de Hemodina-mia del Sanatorio Otamendi, Paciente D.V. 17/4/2017.

120 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):113-124

Con lo evaluado hasta el momento podemos ver en-tonces algunas limitaciones que oscurecen el po-tencial impacto clínico en la pesquisa invasiva de la placa vulnerable: la alta prevalencia de las placas de alto riesgo o cómo no todos los FACF se rompen y no muchas rupturas de placa desencadenan even-tos clínicos. Otra desventaja está en que alrededor de un 40% de las trombosis agudas no tienen como sustrato la ruptura de placa sino otros mecanismos fisiopatológicos.De igual manera podemos argumentar que la mayo-ría de estos estudios realizados en el campo de los SCA han utilizado IVUS como método diagnóstico y ya conocemos las ventajas que nos brinda la alta resolu-ción del OCT sobre el IVUS. Tal como lo demostra-ron Kubo y colaboradores en un estudio que comparó OCT, IVUS y angioscopia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio, la OCT tiene una mayor sensibilidad para detectar fenómenos agudos sobre las placas accidentadas. Ellos demostraron que la inciden-cia de ruptura de placa fue observada en mayor canti-

dad de casos por la OCT comparada con el IVUS de forma significativa (73% vs. 40%; p=0,009). Asimis-mo, la OCT fue una herramienta mucho más efecti-va para la identificación de erosión de placa respecto del IVUS. Esta se observó en el 23% de pacientes por OCT, mientras que no fue posible detectar este fenó-meno en ninguna placa por IVUS.En este mismo estudio se pudo llegar a visualizar el trombo con gran detalle, en todos los casos del uso de OCT, debido a las propiedades de ecogenicidad neutra del trombo; este solo se pudo observar con IVUS en el 33% de pacientes.

4.1.2 Optimización del implante del stentActualmente se demostró que el grado de expansión del stent medido por área mínima del stent luego del procedimiento percutáneo es el predictor más im-portante para predecir eventos de reestenosis y stent trombosis34. Múltiples trabajos demuestran que al utilizar el IVUS como guía para la correcta aposi-ción del stent hay una mejoría al seguimiento en la tasa de eventos clínicos. Un metaanálisis que com-paró el uso del IVUS vs. la angiografía convencional en 26.503 pacientes de 14 estudios observacionales y 3 estudios aleatorizados con implante de stent far-macológico demostró que el IVUS tenía superiori-dad en el seguimiento en cuestión de TLR (target lession revascularization) (OR=0,81; IC95%: 0,66-1,0; p=0,04), muerte (OR=0,61; IC95%: 0,48-0,79; p<0,001), infarto (OR=0,57; IC95%: 0,41-0,75; p<0,001) y stent trombosis (OR=0,59; IC95%: 0,47-0,75; p<0,001)35.Estos resultados son similares a los obtenidos en el ADAPT-DES Study, estudio prospectivo, multicéntri-co, no aleatorizado all-comers sobre el uso de IVUS en el tratamiento percutáneo de 8583 pacientes con stent farmacológico (Tabla 2). En este estudio además se ob-servan los mayores beneficios en pacientes con lesiones complejas y en la población con SCA36.Por lo previamente explicado, la OCT tiene una mayor ca-pacidad de resolución comparada con el IVUS15,37. El estu-dio ILUMEN II, uno de los mayores en comparar el pro-cedimiento percutáneo guiado por IVUS u OCT, conclu-yó que no hubo mayores diferencias en el grado de expan-sión del stent utilizando ambos métodos como herramien-ta para el implante, aunque se pudo evidenciar por OCT mayor cantidad de disección, prolapso de tejido y mal apo-sición del stent de grados leves38 (Figura 9).En el estudio aleatorizado y multicéntrico DOCTORS (Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting), se realizó OCT pre- y posimplante de stent en 240 pacientes con SCASEST, hubo un cambio en la conducta del médico tratante en el 50% del grupo guia-do por OCT. También se encontró un beneficio en el punto final primario, el cual fue mejor resultado fun-cional de la angioplastia evaluado por FFR a expensas de utilización de mayor cantidad de contraste y tiem-

TABLA 2. Eventos clínicos a 1 año.

Guiado por IVUS (n=3349)

Guía an-giográfica (n=5234)

Hazard ratio no ajustado

(IC95%)p

Stent trombosis definitiva o probable

0,6% (18) 1% (53) 0,53 (0,31-0,90) 0,02

MACE 3,1% (103) 4,7% (238) 0,67 (0,53-0,84) 0,0006• Temprana (0-30 días) 1,6% (53) 2,1% (109) 0,76 (0,55-1,05) 0,10• Tardía (30 días-1 año)) 1,7% (55) 2,7% (133) 0,64 (0,47-0,87) 0,005Muerte 1,8% (58) 2% (103) 0,87 (0,63-1,2) 0,40Infarto agudo de miocar-

dio (IAM)2,5% (81) 3,7% (188) 0,67 (0,51-0,87) 0,002

• Periprocedimiento 1,3% (42) 1,6% (81) 0,82 (0,57-1,19) 0,26• IAM relacionado al vaso

tratado1,7% (55) 2,9% (148) 0,58 (0,42-0,79) 0,0004

TLR isquémico 1,5% (51) 2,4% (124) 0,64 (0,46-0,88) 0,0007TVR isquémico. 2,4% (81) 4,0% (207) 0,60 (0,17-0,78) 0,0001

MACE: eventos cardiovasculares mayores. TLR: revascularización lesión tratada. TVR: re-vascularización vaso tratado. Tabla modificada del estudio ADAPT-DES. MACE significati-vamente menor en el grupo de angioplastia guiaqda por IVUS (referencia 36).

1

0

2

3

Time in months

MAC

E (%

)

HR: 0.67 [95% CI: 0.53, 0.84]

P < 0.001

██ IVUS Guidance ██ Angioplastic Guidance

4.7%

3.1%4

5

6

7

8

9

10

0 3 6 9 12

Number at risk██ 3349 3206 3168 3138 2966██ 5234 4930 4878 4826 4457

Del Pozo JF, Fernández Pereira C | Tomografía de coherencia óptica 121

po de fl uoroscopia, sin diferencias en cuanto a daño re-nal ni IAM periprocedimiento39. Otro estudio evaluó el uso de la OCT en pacientes con IAM con supradesni-vel del ST. El estudio observó una diferencia signifi ca-tiva en la expansión del stent implantado mediante guía por OCT respecto de la angiografía convencional, uti-lizando el diámetro luminal minimo (DLM) como re-ferencia. Asimismo este estudio no observó diferencias en su punto fi nal primario, el cual fue el compuesto de muerte, IAM, stent trombosis y revascularización de vaso culpable al año. Ellos argumentan que al tener una tasa muy baja de eventos cardiovasculares observados en el grupo angiográfi co (9,6% al año), el estudio, que solo contó con la inclusión de 642 pacientes, tuvo poca po-tencia para demostrar diferencias signifi cativas. No obs-tante, se logró evidenciar una clara tendencia a mejoría con respecto al uso de la OCT40.Si bien todos estos resultados evaluados hasta la fe-cha son alentadores para el uso de la OCT, es nece-sario en la actualidad realizar mayor cantidad de es-tudios aleatorizados que permitan evaluar y compa-rar las diferencias en los puntos fi nales clínicos res-pecto de la angioplastia guiada por OCT. De esa ma-nera podremos evaluar si aporta mayores benefi cios a los que ya nos aporta el tratamiento guiado por IVUS o si hay poblaciones especiales como las del SCA con o sin elevación del ST donde esta herramienta pueda ser de mayor utilidad.

4.2. Utilidad en investigación clínica

4.2.1. Estudios efi cacia y seguridad de nuevos stents bioabsorbiblesLos stents bioabsorbibles han emergido últimamente en el campo de la cardiología intervencionista. Distin-tos estudios demostraron como la inadecuada endote-lización lleva a mayor número de struts no cubiertos, lo cual es un predictor independiente de stent trombo-sis41. Estos stents fueron creados con el objetivo de ab-sorberse completamente y así mejorar el grado de dis-

función endotelial y disfunción de motilidad que lle-van el implante del stent sobre los segmentos tratados. Un estudio comparó cómo la respuesta vasomotora frente a la acetilcolina en pacientes con stent bioabsor-bible liberador de everolimus (BVS ABSORB) está re-lacionada con la composición de la placa evaluada en el seguimiento a 12 y 24 meses42. Es así como el implan-te de estos stents con la recuperación de la fi siología vas-cular pudo ser demostrada a corto plazo en múltiples ensayos42,43. Sin embargo, este benefi cio, al igual que el agrandamiento del vaso por absorción de la placa, no se mantuvo en estudios a más largo plazo.La OCT cumplió un papel fundamental en evaluar la seguridad y efi cacia de estos stents. En un subestu-dio del ABSORB trial, el cual utilizó un stent bioab-sorbible liberador de everolimus (BVS), se evaluó la adecuada expansión y endotelización en vivo de los stents, el cual se correlacionó a los buenos resultados obtenidos a nivel de puntos fi nales clínicos con se-guimiento a dos años44-46. En este tipo de estudios, la OCT otorga la gran ventaja de poder evaluar no sola-mente con detenimiento la endotelización sino que, al no haber struts metálicos, permite evaluar de for-ma única la absorción y la respuesta local del tejido al material del stent45. Es así como esta puede ser cla-ve en la futura elaboración y perfeccionamiento de este tipo de tecnología. Sin embargo, estudios recien-tes han sugerido que estos potenciales benefi cios fren-te a los DES de última generación en el seguimien-to a largo plazo no se han mantenido. Los distintos metaanálisis no logran encontrar diferencias signifi -cativas en cuestión de tasas de muerte y revasculari-zación47, aunque la incidencia de stent trombosis de-fi nitiva y probable fueron signifi cativamente mayores con el stent bioabsorbible48.

0TCFA (all)

4.9

1.3

10.2

1.7

16.4

1.7

18.2

1.9

TCF + MLA ≤ 4mm2

██ Present ██ Absent

TCFA + PB ≤ 70%

TCFA + PB ≤ 70%MLA X 4 mm2

5

10

Rate

of m

ajor

adv

erse

card

iova

scul

ar e

vent

s (%

)

15

20

Lesion hazardratio (95% CI)

3.9(2.25-6.76)

6.55(3.43-12.51)

10.83(5.55-21.10)

11.05(4.39-27.82)

P value <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Prevalence (%) 46.7 15.9 10.1 4.2

Figura 8. Predictores de vulnerabilidad de placa. TCFA: fi broateroma de cu-bierta fi na. MLA: área luminal mínima. PB: carga de placa. Figura modifi ca-da de PROSPECT study.

Figura 9. Optimización de implante de stent en angioplastia compleja de tronco común izquierdo. A. Imagen OCT posimplante inmediato de stent a TCI. Se observa (fl echa azul) halo de struts con mala aposición. B. Imagen angio-gráfi ca posangioplastia inmediata de TCO con técnica Culotte. La línea roja muestra punto de corte aproximado del OCT. C. OCT Luego de POT (proximal optimization technique) con adecuada implantación del stent. D. Imagen an-giográfi ca posdilatación de stent en TCI. Imagen: Base de datos OCT, Servicio de Hemodinamia, Sanatorio Otamendi. Paciente OE 04/07/2017.

122 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):113-124

4.2.2. Estudios en tratamiento de estatinas y estabilidad de placa

El rol de las estatinas en reducir las lipoproteínas y marcadores inflamatorios que participan en la enfer-medad aterosclerótica ya es conocido. Estas demostra-ron incluso disminuir la morbimortalidad de los pa-cientes con enfermedad coronaria. Así se demostraron cómo las terapias más intensivas con dosis igual a ma-yores a 20 mg de atorvastatina, la estatina más estudia-da, tienen incluso beneficio que dosis menores49.Sin embargo, el mecanismo por el cual las estatinas es-tabilizan la placa no está del todo comprendido y múl-tiples ensayos se han elaborado para demostrar el lla-mado efecto pleiotrópico que tienen las estatinas so-bre las placas de ateroma. Uno de los estudios donde se comparó mediante un método de imagen el efecto de las estatinas en la estabilización de la placa fue el estu-dio REVERSAL, un ensayo clínico aleatorizado, mul-ticéntrico, doble ciego, donde se evaluó la progresión de las placas de ateroma a los 18 meses en 508 pacien-tes utilizando el IVUS. Este demostró como el trata-miento intensivo con dosis de 80 mg de atorvastatina reducían de forma significativa el volumen de placa50. Si bien ello fue un gran avance en comprender cómo las estatinas estabilizan la placa, estaba presente la gran limitación de no poder caracterizar con gran detalle la morfología de la placa y evaluar la capa fibrosa.Como ya mencionamos previamente en el tratado, el ancho de la capa fibrosa es un predictor importante al evaluar la vulnerabilidad de la placa. Debido a su alta resolución, únicamente la OCT puede en la actualidad brindarnos información acerca de este elemento tan importante para entender la progresión y el efecto que tienen las estatinas sobre la capa fibrosa16.El grupo japonés de Takarada y colaboradores reali-zó un trabajo en pacientes con síndromes coronarios agudos y seguimiento a 9 meses de las placas no cul-pables ricas en lípidos con OCT. Ellos dividieron a la población en 2 grupos, un grupo de tratamiento con estatinas y un grupo control el cual no contó con tra-tamiento debido a decisión del paciente o por haber presentado un evento adverso. En este estudio, el se-guimiento con IVUS no demostró una disminución significativa en la carga de placa, pero al analizar el cambio del grosor de la capa fibrosa por OCT se en-contraron diferencias significativas al seguimiento. Ellos observaron que el grupo con estatinas aumen-tó el grosor de 110 µm basal a 320 µm en 9 meses. Comparado con el grupo control, el porcentaje de au-mento de grosor de la capa fibrosa fue significativa-mente mayor (188±64% vs. 117±39%; p<0,001). Un punto interesante es que ellos separaron a los pacien-tes del grupo estatinas en un grupo con capa fibrosa fina (<mediana) y un grupo capa fibrosa gruesa (>me-diana). El grupo con capa fibrosa fina tuvo un cambio en el grosor significativamente mayor que el grupo de capa fibrosa gruesa.

Estos hallazgos son similares a los publicados en el es-tudio EASY-FIT en el año 2014. El punto final pri-mario de este trabajo evaluó los cambios de la capa fi-brosa en un grupo intensivo con 20 mg de atorvasta-tina vs. un tratamiento conservador de 5 mg por día. Ellos realizaron seguimiento a 12 meses con OCT y demostraron que hubo un aumento significativo en el grosor de la capa fibrosa en el grupo de tratamiento intensivo con respecto al de 5 mg por día (69 vs. 17%, respectivamente; p<0,001).La habilidad única que tiene la OCT para evaluar con gran detalle el grosor de la cápsula fibrosa y otras ca-racterísticas de las placas vulnerables predictores de eventos adversos la convierte en una herramienta vital para ver qué rol cumplen las estatinas en estabilizar la placa y de esa manera prevenir mayor tasa de eventos cardiovasculares.

5. CONCLUSIONES

La tomografía de coherencia óptica es una herramien-ta que se ha ido perfeccionando desde su desarrollo a principios de los años noventa, pasando desde la téc-nica oclusiva con una velocidad de barrido más len-ta, por lo cual su uso se limitaba a segmentos cortos para evitar la isquemia, a la técnica actual con pull-back, 10-20 veces más rápida. Se simplifica así la téc-nica y se torna aplicable a la práctica diaria en el labo-ratorio de hemodinamia, si bien hoy en día todavía nos encontramos con algunas limitaciones como eva-luar lesiones ostiales de tronco común izquierdo y ar-teria coronaria derecha.El rol actual de la OCT en el diagnóstico y trata-miento de la enfermedad coronaria está en pleno de-sarrollo. Como ya hemos descripto, esta ofrece du-rante el implante del stent la posibilidad de eva-luar la aposición con gran detalle y puede identifi-car con mayor resolución que otras técnicas invasi-vas la presencia de daño en el vaso debido al implan-te del stent. En la actualidad ya contamos con estu-dios que demuestran cómo el implante guiado por OCT brinda ventaja respecto de la angiografía con-vencional y tiene efectos similares con ligera venta-ja respecto al IVUS. Sin embargo, todavía es necesa-rio contar con más estudios clínicos aleatorizados, prospectivos, para sustentar esta estrategia con ma-yor evidencia. De igual manera, la OCT ya se en-cuentra dentro de las distintas guías del tratamiento percutáneo para la evaluación del correcto implante del stent en ocasiones específicas.Uno de los campos donde mayor ventaja otorga esta tecnología es en el seguimiento del intervencionismo percutáneo. Este es el mejor método para evaluar el re-cubrimiento de los struts y los patrones de hiperplasia neointimal que desarrollan los distintos tipos de stents. La relevancia clínica de esta información ya ha sido de-mostrada en lo que respecta a eventos cardiovascula-

Del Pozo JF, Fernández Pereira C | Tomografía de coherencia óptica 123

res tan serios como la stent trombosis y la reestenosis. Incluso esta información puede ser vital, en ocasiones, cuando es necesario suspender la antiagregación pla-quetaria antes del año del implante.En cuanto a la evaluación de la aterosclerosis corona-ria, la OCT es una técnica prometedora en la identi-ficación de placas de alto riesgo. Esta es capaz de pro-porcionar información acerca de la composición de la placa, además de ser la única de las técnicas invasivas en poder brindar información acerca del contenido de macrófagos y el grosor de la capa fibrosa. Esta última probablemente es el predictor más importante en la vulnerabilidad de la placa.

Actualmente, esta información por sí sola no es suficien-te para definir con certeza la prevención de SCA. Pero como ya hemos observado, en el marco del SCA, esta herramienta es la única capaz de diferenciar la ruptura de placa con respecto a las otras causas menos frecuen-tes que originan la trombosis coronaria. Es probable que al ir conociendo de mejor manera la historia natural de esta enfermedad se pueda definir con mayor precisión no solamente placas vulnerables sino quienes son los pa-cientes más vulnerables para este tipo de eventos, ya que, como demostramos previamente, los métodos de estrati-ficación de riesgo actual no son suficientes, especialmen-te en predecir eventos en la población joven.

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Artículo de revisión

Desarrollo, recalibración y validación del ArgenSCORE en el reemplazo valvular aórtico. ArgenSCORE ajustado al centro en base a un análisis del registro multicéntrico CONAREC XVI: Realidad de la cirugía cardíaca en Argentina: Mundo real

Development, recalibration and validation of ArgenSCORE in aortic valve replacement

Victorio Carlos Carosella1

RESUMENEl ArgenSCORE, como modelo de predicción de riesgo en cirugía cardíaca, tiene una versión I de desarrollo y una versión II de recalibración del modelo, con el que se ob-tiene una sustancial reducción de la mortalidad esperada. El objetivo de este estudio fue evaluar una metodología de ajuste utilizando estas escalas, que permita estimar el riesgo operatorio real en un centro quirúrgico, considerando su perfil de riesgo preoperatorio y su mortalidad observada. Se analizaron 2548 pacientes de 44 centros de un registro prospectivo y multicéntri-co en cirugía cardíaca, CONAREC XVI. Para definir la complejidad del centro se calcu-ló el valor absoluto medio del ArgenSCORE (VAMA) de cada institución. Se evaluó el rendimiento de ambas versiones I y II, de acuerdo con la relación entre el VAMA y la mortalidad observada (VAMA/MO) para cada centro. La mortalidad intrahospitalaria fue 7,69%. Identificamos como punto de corte de la relación VAMA/MO un valor de 4,54 para utilizar la versión I o II del ArgenSCORE. La versión I mostró mejor capacidad para asignar el riesgo en los centros con una rela-ción VAMA/MO inferior a 4,54 y la versión II en instituciones con una relación VAMA/MO igual o superior a 4,54.La relación VAMA/MO permite ajustar la estimación de riesgo a la realidad de cada centro logrando una mejor relación mortalidad esperada / observada. En institucio-nes con relación VAMA/MO < 4,54 es recomendable utilizar el ArgenSCORE I y en centros con relación ≥ 4,54 el ArgenSCORE II.

Palabras claves: cirugía cardiovascular, mortalidad, evaluación de riesgo, factores de riesgo, riesgo ajustado.

ABSTRACTArgenSCORE, as a risk stratification system for cardiac surgery, has a developmental version I and a recalibration version II of the model, with which a substantial reduc-tion in expected mortality is obtained. The objective of this study was to evaluate an adjustment methodology using these scales, which allows to estimate the actual operative risk in a surgical center, considering its preoperative risk profile and its ob-served mortality.We analyzed 2548 patients from 44 centers of a prospective and multicentric registry in cardiac surgery, CONAREC XVI. To define the complexity of the center, the mean absolute value of ArgenSCORE (MAVA) of each institution was calculated. The perfor-mance of both versions I and II was evaluated according to the relationship between VAMA and observed mortality (MAVA / OM) for each center.In-hospital mortality was 7.69%. We identified as a cut-off point for the MAVA / OM relation a value of 4.54 to use version I or II of ArgenSCORE. Version I showed a better ability to assign risk in centers with a MAVA / OM ratio < 4.54 and version II in institu-tions with a MAVA / OM ratio ≥ 4.54.The MAVA / OM relationship allows to adjust the risk estimate to the reality of each center achieving a better expected / observed mortality ratio. In institutions with re-lation to MAVA / OM < 4.54 it is advisable to use ArgenSCORE I and in centers with relation ≥ 4.54 ArgenSCORE II.

Key words: cardiovascular surgery, mortality, risk assessment, risk factors, adjusted risk.

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):125-130

Diversas publicaciones han demostrado que la aplica-ción de los modelos de predicción de riesgo preopera-torio en cirugía cardíaca en poblaciones diferentes de aquellas en las cuales fueron elaborados provoca una pérdida de sus rendimientos1-3. Esta limitación puede es-

tar relacionada con el hecho de que existen diferencias regionales en las características de las poblaciones, así como en las tomas de decisiones y en los resultados de los procedimientos quirúrgicos2-6. En particular, estas diferencias podrían ser de relevancia clínica cuando se comparan poblaciones de Latinoamérica con las de Es-tados Unidos o de Europa, donde los modelos de ries-go comúnmente utilizados fueron desarrollados en dé-cadas pasadas.Por otra parte, para que un modelo de predicción de riesgo mantenga confiabilidad y fortaleza se requieren evaluaciones periódicas en su rendimiento mediante

1. Consultor en Bioestadística. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Sanatorio Fi-nochietto, Avenida Córdoba 2678, (1187) CABA, Argentina.

Correspondencia: drcarosella@hotmail.com

Los autores no declaran conflictos de intereses

Recibido: 16/05/2017 | Aceptado: 30/08/2017

126 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):125-130

procesos de validación tanto en poblaciones diferentes de las del desarrollo como en poblaciones más contem-poráneas (validación externa y temporal)7-10.

DESARROLLO Y RECALIBRACIÓN DEL ARGENSCORE

Se incluyeron en forma consecutiva 5268 pacientes adultos que fueron intervenidos con algún procedi-miento quirúrgico cardíaco e incluidos en una base de datos prospectiva, monitorizada y auditada, desde ju-nio de 1994 hasta diciembre de 2009. Nuestra base de datos se desarrolló a semejanza de la base de la Socie-ty of Thoracic Surgeons (STS)11 y, por lo tanto, las varia-bles de riesgo y los eventos se definieron según la STS (http://www.sts.org). El ArgenSCORE es un mode-lo de riesgo simple, aditivo y con representación gráfi-ca, desarrollado mediante un análisis de 2903 pacien-tes intervenidos con cirugía cardíaca en forma conse-cutiva en el Instituto de Cardiología del Hospital Es-pañol de Buenos Aires, desde junio de 1994 hasta di-ciembre de 1999.La metodología del desarrollo y recalibración del modelo se han publicado en detalle12,13. Se conside-raron 49 variables del registro preoperatorio en un análisis univariado, estimándose las diferencias de proporciones mediante chi cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, según el caso. Las varia-bles continuas se transformaron en categóricas me-diante puntos de corte según la bibliografía14, en tan-to que las variables categóricas se expresaron en por-centajes y las variables continuas como media ± des-viación estándar. Las variables preoperatorias se in-gresaron a un modelo de regresión logística múlti-ple cuando presentaron significación estadística en

el análisis univariado o bien siguiendo un criterio de importancia clínica. Posteriormente se modifi-có el ingreso de las variables hasta lograr el modelo con mejor ajuste. Con los valores obtenidos de cons-tantes y de coeficientes de las variables de la regre-sión logística múltiple se calcula la mortalidad predi-cha sumando los coeficientes positivos (o presentes) y la constante de la regresión; a este valor se le calcula el logit para estimar la mortalidad predicha. Se iden-tificaron 18 variables predictoras independientes de mortalidad intrahospitalaria12,13. Se desarrolló ade-más un método gráfico que permite estimar el ries-go de muerte en forma simple y que sólo requiere una grilla preimpresa. A cada variable incluida en el aná-lisis se le asigna un puntaje, el cual resulta de multi-plicar por 10 el coeficiente de la regresión logística; el riesgo estimado corresponde a la suma de los punta-jes individuales de cada una de las variables positivas detectadas en el paciente. Finalmente, se graficó una curva de distribución que permitió correlacionar los valores absolutos del puntaje (score) con los riesgos predichos de la regresión logística múltiple. La eva-luación inicial del rendimiento del modelo se reali-zó mediante una validación interna prospectiva des-de enero de 2000 a junio de 2001 en 708 pacientes operados en el mismo centro, observándose un área bajo la curva receiver operating characteristic (ROC)15 de 0,77 (IC95%: 0,74-0,80). Posteriormente se rea-lizó una primera validación prospectiva, externa y temporal del modelo en 1087 pacientes operados en tres centros de Buenos Aires entre febrero de 2000 y enero de 2007. Aunque el modelo demostró un buen poder de discriminación, área bajo la curva ROC de 0,81 (IC95%: 0,75-0,87), se observó una mala cali-bración debido a una mortalidad observada menor

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Factor de riesgo Score60-69 años 7,070-79 años 11,080 o más años 21,5Mujer 5,0Insulinodependencia 11,0Insu�ciencia renal 6,0Vasculopatía periférica 6,5Reoperación 7,5Cirugía de urgencia 8,5Cirugía de emergencia 14,5Cirugía de salvataje 32,5BCIA preoperatorio 6,0Reemplazo valvular aórtico 2,5Reemplazo valvular mitral 15,5Plástica valvular aórtica 5,5Plástica valvular mitral 5,5Reemplazo aorta torácica 13,0Disección aórtica aguda 5,5Transplante cardíaco 15,0Cirugía combinada 5,0Enfermedad de 1 vaso 4,0Enfermedad de 2 vasos 7,5Enfermedad de 3 vasos 14,0Función VI moderada 2,5Función VI severa 9,0

Score total

BCIA: Balón de contrapulsación intraaórtico, VI: Ventrículo izquierdo, Mort: Mortalidad predicha, IC: Intervalo de con�anza

Figura 1.

Carosella VC | ArgenSCORE en el reemplazo valvular aórtico 127

que la predicha (3,96% vs. 8,20%; p<0,0001)15. Para optimizar su rendimiento, el modelo original-(1999) fue recalibrado1,9,10,16 haciendo correr una nueva re-gresión logística para mortalidad intrahospitala-ria en donde el modelo original-(1999) es la varia-ble independiente y la mortalidad intrahospìtalaria la variable dependiente16,17. El ArgenSCORE recali-brado-(2007) mostró un área bajo la curva ROC de 0,81 (IC95%: 0,75-0,87), la prueba de Hosmer-Le-meshow21 fue no significativa (chi cuadrado=1,51; p=0,68) y se comprobó un nivel adecuado de rela-ción entre mortalidad observada / mortalidad pre-dicha en todos los pacientes (p=0,92). En la Figura 1 se muestra el modelo recalibrado-(2007), donde la estimación de la mortalidad se grafica con sus corres-pondientes IC.

VALIDACIÓN DEL ARGENSCORE EN EL REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO

De un total de 1098 pacientes adultos consecutivos in-tervenidos con cirugía cardíaca desde febrero de 2008 hasta diciembre de 2012 en cuatro centros de la ciudad de Buenos Aires (Instituto FLENI, Sanatorio Dr. Ju-lio Méndez, Sanatorio de la Trinidad y Sanatorio de los Arcos) se incluyeron para este análisis solamente los pacientes con RVA aislado y con RVA asociado con ci-rugía de revascularización miocárdica (CRM). Se ex-cluyeron los pacientes con RVA asociado con reem-plazo de la aorta ascendente, con otras intervenciones valvulares o con cualquier otra intervención cardíaca y todos los pacientes operados con otros tipos de ciru-gía cardíaca. Se evaluó como punto final la mortalidad intrahospitalaria, definida como la que ocurre hasta el alta del paciente.En esta población multicéntrica se incluyeron 250 pa-cientes consecutivos; se validó en forma externa y tem-poral el ArgenSCORE y se comparó su rendimiento con el EuroSCORE en su versión I y con el EuroSCO-RE en su versión II. Se evaluó la discriminación de los tres modelos calculando el área bajo la curva ROC20.

Se evaluó además el poder de calibración de los mode-los comparando la relación entre la mortalidad observa-da versus la mortalidad predicha en todos los pacientes y a través de los tres terciles de riesgo4,9,18. La diferencia en-tre la media de la mortalidad observada y la media de la mortalidad predicha se calculó mediante prueba de la t 19. Se consideró significativo un valor de p<0,05. En to-dos los análisis se utilizó el programa estadístico SPSS en su versión 21.0 (SPSS Inc., Chicago, III).La población de validación externa y temporal consis-tió en 250 pacientes intervenidos en forma consecutiva con RVA aislado o asociado con CRM. La edad media de los pacientes fue de 68,62±13,3 años, el 36,8% fue-ron mujeres y, en relación con el procedimiento qui-rúrgico, se realizó RVA aislado en el 67,2% de los pa-cientes y RVA asociado con CRM en el 32,8%; la mor-talidad intrahospitalaria global fue del 3,6%. Las ca-racterísticas de la población de validación y su morta-lidad se muestran en la Tabla 1. La enfermedad valvu-lar corregida fue estenosis aórtica predominante en el 86,4% de los pacientes e insuficiencia aórtica predomi-nante en el 13,6%.La validación externa y temporal mostró que el Ar-genSCORE recalibrado presentó una muy buena ca-pacidad para discriminar mortalidad intrahospitalaria en la cirugía de RVA. El área bajo la curva ROC fue de 0,82 (IC95%: 0,74-0,91; p<0,001).El modelo también mostró una muy buena capacidad para asignar riesgo operatorio (poder de calibración) en la población global, comprobando una excelente re-lación entre la mortalidad observada del 3,6% versus una mortalidad predicha del 3,39% (p=0,471). El aná-lisis de acuerdo con los terciles de riesgo evidenció una capacidad más irregular en la calibración.La evaluación del rendimiento del EuroSCORE en su versión I en esta población de pacientes intervenidos con RVA mostró una muy baja capacidad de este mo-delo para discriminar el riesgo de mortalidad quirúrgi-ca, área bajo la curva ROC de 0,62 (IC95%: 0,43-0,82; p=0,186). Además, su capacidad para asignar riesgo de mortalidad fue inadecuada debido a que sobrevaloró en forma muy significativa el riesgo estimado con una relación entre la mortalidad observada del 3,6% versus una mortalidad predicha del 5,58% (p<0,0001)20.Con respecto al EuroSCORE en su nueva versión II, este modelo mostró una aceptable capacidad para dis-

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Figura 2. Explicación de lo que es el VAMA: Por la recalibración del modelo: A similar VAMA: ArgenSCORE I estima un riesgo mayor y ArgenSCORE II esti-ma un riesgo menor.

TABLA 1. Grupos de centros de acuerdo con la mortalidad observada y el VAMA.

Grupo de centros (Nº) 1 2 3 Mortalidad (%) < 5 5 - 7 > 7 Nº de pacientes 597 952 999 Cantidad de centros 7 9 28 Mayor de 50 cirugías/año (%) 85.7 50 21.4Centros con VAMA: 23 a 25 1 2 9 Centros con VAMA: 26 a 28 4 3 9 Centros con VAMA: 29 a 31 2 4 10

VAMA: valor absoluto medio del ArgenSCORE de cada centro.

128 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):125-130

criminar el riesgo de mortalidad quirúrgica, área bajo la curva ROC de 0,76 (IC95%: 0,65-0,87; p=0,007), aunque este poder de discriminación fue menor (si bien no significativo) que el del ArgenSCORE. Sin embar-go, a diferencia de los otros modelos, el EuroSCORE II mostró una muy pobre capacidad para asignar ries-go de mortalidad en esta población, ya que subvaloró en forma muy significativa el riesgo estimado, con una relación entre la mortalidad observada del 3,6% versus una mortalidad predicha del 1,64% (p<0,0001).Los resultados de este trabajo muestran un excelen-te rendimiento del ArgenSCORE cuando se aplica en una población de pacientes intervenidos con RVA. Se observó un buen poder de discriminación para mor-talidad y una buena capacidad para asignar el ries-go en toda la población, mostrando una excelente re-lación entre la mortalidad observada (3,6%) y la mor-talidad predicha (3,39%), aunque los terciles inferio-res sobrevaloran ligeramente la mortalidad de manera significativa.En forma diferente, la aplicación del EuroSCORE I mostró una baja capacidad tanto para discriminar el riesgo de mortalidad quirúrgica como para asignar riesgo operatorio en la población total al sobrevalorar el riesgo quirúrgico estimado (relación mortalidad ob-servada/mortalidad predicha 3,6% versus 5,58%). A su vez, el EuroSCORE II mostró una aceptable capaci-dad para discriminar el riesgo de mortalidad intrahos-pitalaria, aunque menor que la del ArgenSCORE. Sin embargo, en relación con su poder de calibración, el EuroSCORE II mostró una falencia en su rendimien-to debido a la pobre capacidad para asignar riesgo de mortalidad quirúrgica, con una subvaloración signifi-cativa del riesgo estimado (relación mortalidad obser-vada/mortalidad predicha 3,6% versus 1,64%).Experiencias previas que evaluaron el comportamiento de diferentes modelos de riesgo internacionales en sub-poblaciones con RVA aislado, mostraron pobres ren-dimientos en sus poderes predictivos. El EuroSCORE I, tanto en su versión logística como en su versión adi-tiva, sobreestimó el riesgo en pacientes con RVA ais-lado, mientras que el modelo de la Society of Thoracic Surgeons en general subestimó el riesgo en estas pobla-ciones21-26. Por otra parte, un metaanálisis de todas las publicaciones que buscaron validar el EuroSCORE I en pacientes con cirugía valvular mostró un mal ren-dimiento de este modelo tanto en la población global como en los pacientes con RVA27.El recientemente publicado EuroSCORE II fue desa-rrollado con el objetivo de mejorar el rendimiento del EuroSCORE I. Si bien, a diferencia de su predecesor, permite estratificar el riesgo según el tipo de procedi-miento a realizar, este nuevo modelo tanto en su publi-cación original28 como en recientes validaciones exter-nas30-32 mostró que subestima el riesgo preoperatorio. De la misma forma, también se observó en el presente trabajo una subvaloración del riesgo operatorio estima-

do. Estos hallazgos sustentan las ventajas de desarrollar y utilizar modelos locales en la estratificación del ries-go preoperatorio2-4.La aplicación de modelos de riesgo preoperatorio inter-nacionales de uso generalizado ha mostrado limitacio-nes en sus rendimientos cuando dichos modelos fueron utilizados en poblaciones diferentes de aquellas sobre las que fueron desarrollados2,3,6,29. Esto puede estar relacio-nado con diferencias geográficas y epidemiológicas en el perfil de riesgo, en las estrategias quirúrgicas utiliza-das y en la toma de decisión de una eventual cirugía car-díaca entre diferentes países e incluso entre centros qui-rúrgicos de un mismo país2,3,29,30. Estas diferencias epi-demiológicas significativas también fueron observadas en nuestra experiencia, al comparar una población local con la población de desarrollo del EuroSCORE I 12,13.

ARGENSCORE AJUSTADO AL CENTRO EN BASE A UN ANÁLISIS DEL REGISTRO MULTICÉNTRICO CONAREC XVI: REALIDAD DE LA CIRUGÍA CARDÍACA EN ARGENTINA: MUNDO REAL

Como observamos anteriormente, el ArgenSCORE es un modelo de riesgo local que tiene dos versiones, su versión original desarrollada en 1999 sobre una po-blación con mortalidad operatoria media de 8,2% (Ar-genSCORE I) y una segunda versión que surge de la recalibración del modelo original realizada en 2007 sobre una población con una mortalidad operatoria media de 3.96% (ArgenSCORE II).En 42º Congreso Argentino de Cardiología, llevado a cabo en octubre de 2016, se presentó este reciente es-tudio donde se analizaron 49 centros del registro CO-NAREC XVI (2548 pacientes) y se excluyeron 5 cen-tros porque cada uno de ellos solo ingresaron un pa-ciente al registro, por lo tanto se incluyeron en el aná-lisis 2543 pacientes de 44 centros del registro. Para mantener la confidencialidad los centros se describen con un número. Se analizaron las variables de riesgo preoperatorias, la complejidad de las intervenciones y la mortalidad intrahospitalaria en cada centro.La mortalidad intrahospitalaria en todo el registro fue de 7,69%. Como la mortalidad en los centros fue muy hete-rogénea, los 44 centros se dividieron en 3 grupos, Gru-

TABLA 2. Centros con mortalidad observada intermedia (entre 5 y 7%).

Centro (Nº) 6 20 12 24 43 7 11 25 38Complejidad Baja Intermedia AltaVAMA 25,0 25,6 26,3 27,4 26,1 31,2 29,9 30,4 29,7VAMA/Mort. 4,54 3,71 4,20 4,21 4,14 5,42 5,12 4,82 4,71

CorteMort. obs. (%) 5,5 6,9 6,25 6,5 6,3 5,7 5,7 6,3 6,3ArgenSCORE I(mort. estim) (%)

7,59 7,93 8,35 9,05 8,23 11,9 10,8 11,5 10,7

ArgenSCORE II(mort. estim) (%)

2,79 2,94 3,13 3,45 3,07 4,83 4,31 4,66 4,23

VAMA: valor absoluto medio del ArgenSCORE de cada centro. Mort.: mortalidad. obs.: observada. estim.: estimada.

Carosella VC | ArgenSCORE en el reemplazo valvular aórtico 129

po 1: mortalidad <5% (7 centros: 597 pacientes), Grupo 2: mortalidad entre 5 y 7% (9 centros: 952 pacientes), y Grupo 3: mortalidad >7% (28 centros: 999 pacientes). La mortalidad operatoria se relacionó con el volumen de in-tervenciones quirúrgicas realizadas por año en cada cen-tro; en el Grupo 1, el 83,3% de los centros intervinieron más de 50 cirugías por año, en el Grupo 2, el 50%, mien-tras que en el Grupo 3 solo el 27,3% de los centros. (Ta-bla 1). De acuerdo a la complejidad del centro determina-do por el VAMA se identificaron 16 centros con VAMA entre 29 y 31 (alto riesgo preoperatorio y complejidad qui-rúrgica), 16 centros con VAMA entre 26 y 28 (riesgo y complejidad intermedia) y 12 centros con VAMA entre: 23 y 25 (riesgo y complejidad baja).

VALORACIÓN DEL PUNTO DE CORTE DE LA RELACIÓN VAMA/MO

Con el cálculo del VAMA de cada centro se elaboró la re-lación VAMA/MO. Para definir el punto de corte que nos permita discernir qué versión del ArgenSCORE apli-car, identificamos en el grupo de centros con mortalidad intermedia al centro Nº6. Este centro con mortalidad del 5,5%, tuvo un VAMA de 25 y una relación VAMA/MO de 4,54. En la Tabla 2 observamos que, en este centro, el ArgenSCORE I sobrestima la mortalidad en 2,09% mientras que el ArgenSCORE II subestima la mortalidad en 2,71% siendo de esta manera el centro de este grupo in-termedio que presentó la menor dispersión entre ambos valores de estimación de riesgo. Además como este centro es el que presenta la menor mortalidad del grupo interme-dio debería aplicar el ArgenSCORE II. Por lo tanto, en centros con una relación VAMA/MO ≥ 4,54 se debería aplicar el ArgenSCORE II y en centros con una relación <4,54 el ArgenSCORE I. La capacidad de este punto de corte de la relación VAMA/MO (centro Nº6) se evaluó mediante el rendimiento de ambos modelos comparando ArgenSCORE I versus ArgenSCORE II. En la Tabla 2 se describe el grupo de centros con mortalidad intermedia, donde se observa como en aquellos con relación VAMA/MO ≥4,54 el ArgenSCORE II estima mejor el riesgo, en cambio en centros con relación VAMA/MO <4,54 el Ar-genSCORE I presenta un mejor rendimiento. De esta manera, aplicando el ArgenSCORE II en los centros del grupo intermedio que tengan una relación VAMA/MO

≥4,54 (centros Nº 7, 11, 25, 38 y el centro Nº6 inclusive) y el ArgenSCORE I en los centros que tengan una relación VAMA/MO <4,54, (centros Nº 12, 20, 24 Y 43) (Ta-bla 2), el ArgenSCORE II mostró un área bajo la curva ROC de 0,75 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,67-0,83) y prueba de Hosmer-Lemeshow no significa-tiva (p=0,07) y el ArgenSCORE I un área bajo la cur-va ROC de 0,79 (IC95%: 0,65-0,92) y prueba de Hos-mer-Lemeshow no significativa (p=0,23). Ambos mode-los evidenciaron una adecuada relación mortalidad obser-vada / mortalidad predicha en todos los decilos de riesgo.En cambio, el comportamiento fue muy diferente cuan-do aplicamos el ArgenSCORE I al centro Nº6, es de-cir aplicando el ArgenSCORE II en los centros del gru-po intermedio con relación VAMA/MO solo >4,54 (sin el centro Nº6) y aplicando el ArgenSCORE I en centros con una relación VAMA/MO ≤4,54, (inclui-do el centro Nº6) (Tabla 2). En este escenario diferen-te el ArgenSCORE II, aunque mostró un área bajo la curva ROC de 0,77 (IC95%: 0,69-0,84), presentó una prueba de Hosmer-Lemeshow con diferencia signifi-cativa (p=0,03), mostrando una clara tendencia a sub-estimar el riesgo predicho. En cambio, el ArgenSCO-RE I mostró una menor área bajo la curva ROC, 0,71 (IC95%: 0,57-0,86) (menor discriminación), con prue-ba de Hosmer-Lemeshow no significativa (p=0,41),Al aplicar estos criterios para elegir el modelo a utili-zar, de acuerdo a la mortalidad y complejidad por ins-titución, se observó una adecuada estimación del ries-go en todos los centros de este registro. La capacidad para asignar el riesgo (relación entre mortalidad ob-servada versus mortalidad predicha) en todo el regis-tro fue mejor con el ArgenSCORE II en los centros que presentan una relación VAMA/MO ≥4,54 (Ta-bla 3) y con el ArgenSCORE I en los centros con una relación VAMA/MO <4,54 (Tabla 4).

PARA QUÉ SIRVE LA RELACIÓN VAMA/MORTALIDAD OBSERVADA

Obviamente, esta relación VAMA / mortalidad obser-vada es más útil en los casos de centros grises o que tie-nen una mortalidad intermedia, es decir con una morta-lidad observada entre el 5% y el 7% (Tabla 2). Sin duda, en los grupos de centros que se presentan con extremos

TABLA 4. Centros con relación VAMA / mortalidad observada < 4,54. Me-jor estimación con ArgenSCORE I.

Centro (Nº) 2 9 20 1 3 28 8 21 39 Complejidad Baja Intermedia Alta VAMA 25,7 25,9 25,6 26,5 27,7 27,8 31,4 31,6 31,4VAMA/Mort. 2,82 2,87 3,71 3,19 2,91 2,69 2,83 2,32 2,90Mort. obs. (%) 9,1 9,0 6,9 8,3 9,5 10,3 11,1 13,6 10,8ArgenSCORE I (mort. estim.) (%)

7,99 8,17 7,93 8,47 9,25 9,31 12,0 12,2 11,96

ArgenSCORE II (mort. estim.) (%)

2,97 3,05 2,94 3,19 3,54 3,58 4,91 5,0 4,87

VAMA: valor absoluto medio del ArgenSCORE de cada centro. Mort.: mortalidad. obs.: observada. estim.: estimada.

TABLA 3. Centros con relación VAMA / mortalidad observada ≥ 4,54. Mejor estimación con ArgenSCORE II

Centro (Nº) 22 29 35 42 7 11 23 32 Complejidad Baja Intermedia AltaVAMA 25,0 27,9 28,0 28,8 31,2 29,9 29,44 31,75 VAMA/Mort. 14,75 15,51 7,37 11,84 5,42 5,12 11,32 9,33 Mort. obs. (%) 1,70 2,40 3,84 2.43 5.7 5.7 2.6 3.4ArgenSCORE I(mort. estim.) (%)

7.59 9.38 9.45 10.0 11.9 10.8 10.45 12.3

ArgenSCORE II(mort. estim.) (%)

2.79 3.61 3.64 3.91 4.83 4.31 4.12 5.0

VAMA: valor absoluto medio del ArgenSCORE de cada centro. Mort.: mortalidad. obs.: observada. estim.: estimada.

130 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):125-130

en su mortalidad, sería más seguro aplicar una versión u otra del ArgenSCORE. Es decir en centros con mor-talidades mayores al 7% estaríamos más seguros de apli-car el ArgenSCORE I, como podemos observar en la Tabla 4, mientras que en los centros con mortalidades menores al 5% estaríamos más seguros de aplicar el Ar-genSCORE II (Tabla 3). Es decir esta relación VAMA

/ mortalidad observada nos daría más seguridad en el caso que nuestro centro sea una institución con morta-lidad intermedia (entre el 5% y el 7%). Al evaluar ambas versiones tanto en centros con mortalidad menor al 5% como en centros con mortalidad mayor al 7%, ambos se comportaron correctamente tanto en curva ROC como con pruebas de Hosmer - Lemeshow.

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Artículo original

In Hospital and 30 Days Results of the Prospective, Observational, Multicenter and Controlled “real world” WALTZ Registry

Resultados hospitalarios y a 30 días del estudio prospectivo, observacional, multicéntrico y controlado del “mundo real”: Registro WALTZ

Juan Lloberas, Jorge Iravedra, Carlos Haeik, Miguel Larribau, Elías Sissu, Mario Montoya, Marcelo Menéndez, Juan Mieres, Omar Santaera, Hernán Pavlovsky, Juan Del Pozo, Carlos Fernández-Pereira, Graciela Romero, Zheng Ming1, William Pan1, and Alfredo E. Rodríguez2; on behalf of WALTZ investigators. (A complete list of participating centers appears in Appendix).

ABSTRACTPurpose: To evaluate and describe in-hospital and 30 days clinical outcomes in a real world population treated with a new BMS design and with multiple vessel disease and/or left main coronary artery disease (CAD).Methods: Since August 2016 to March 2017, 201 consecutive patients undergoing coronary stent implantation in 12 centers in Argentina were included in our regis-try. Multiple vessel disease and/or unprotected left main disease, acute coronary syndromes , including ST elevation myocardial infarction (MI) and coronary arte-ries with 70% or more of diameter stenosis, were inclusion criteria. On the other hand, in-stent restenosis, protected left main stenosis or impossibility to receive double antiplatelet therapy for at least one month constitute the exclusion crite-ria. Primary endpoint was hard clinical end points, defined as any cause of death, MI or cerebrovascular accident. Major adverse cardiac events (MACE) are defined as the incidence of cardiac death, MI, and any ischemic driven lesion revasculari-zation (TLR). Incidence of definitive and possible stent thrombosis (SET) was also analyzed. Baseline and residual Syntax and ERACI score risks were analyzed and compared.Results: The average age was 61.5 +/- 12 years, 80.1% were men, with a 31.3% of known coronary artery disease and 24.4% with history of MI. The 67.2% of pa-tients had an ACS, of which 31.8% had ST elevation MI. 46.8% of patients had multiple vessel disease and 1.34 vessels per patient were treated in the index procedure. Dual antiplatelet therapy was used in 100% of patients, 52.3% recei-ved clopidogrel as charging dose, 11.4% of prasugrel and 36.3% ticagrelor as preferred thyenopiridines. 30 days MACE was 1.5% and cardiac death or any dea-th was 0.5%.Significant differences in baseline (p=0.001) and residual (p<0.01) between Syntax and ERACI score were found. No patients developed stent thrombosis.Conclusions: In this prospective multicenter observational registry performed in 12 centers of Argentina showed a high 30 days quality PCI performance in a real-world CAD population.

Key words: stents,bare metal stents, completeness of revascularization, ERACI score, Syntax score.

RESUMENPropósito. Evaluar y describir los resultados hospitalarios y a 30 días en una población de pacientes tratados con angioplastia coronaria (PCI) e implante de un nuevo dise-ño de stent metálico convencional (BMS), en un amplio espectro de pacientes con infarto agudo de miocardio (MI) , enfermedad de múltiples vasos y tronco de corona-ria izquierda en varios centros de nuestro país.Métodos. Desde agosto de 2016 en marzo de 2017, 201 pacientes consecutivos someti-dos a PCI con implante de BMS en 12 centros en Argentina fueron incluidos en nuestro registro. Enfermedad de vasos múltiples o enfermedad de tronco principal de coronaria izquierda desprotegida, síndromes coronarios agudos (ACS), como infarto con elevación ST (MI) y con lesiones en sus arterias coronarias del 70% de estenosis o más fueron crite-rios de inclusión: reestenosis intrastent, lesiones de tronco no protegido de coronaria iz-quierda, imposibilidad de recibir doble tratamiento antiplaquetario durante por lo menos de un mes fueron criterios de exclusión. Objetivo primario fueron puntos finales clínicos cardiacos adversos (MACE) definidos como muerte cardíaca, MI o revascularización de la lesión tratada (TLR) evidenciada por isquemia. También se analizó la incidencia de trom-bosis del stent definitiva o posible (juego). Los scores de riesgo angiográficos basales y posangioplastia (scores de Syntax y ERACI) fueron analizados y comparados.Resultados. Media de edad fue de 61,5±12 años, 80,1% eran hombres, con 31,3% de enfermedad coronaria conocida y 24,4% con historia de infarto de miocardio 67,2% de los pacientes tenía un síndrome coronario agudo, de los cuales 31,8% eran STE-MI 46.8% de los pacientes tenía enfermedad de múltiples vasos y 1,34 vasos por pa-ciente fueron tratados durante el procedimiento. Doble antiagregación se utilizó en un 100% de los pacientes, 52,3% recibidas clopidogrel dosis de carga, 11,4% de pra-sugrel y 36,3% ticagrelor como recomendado. A 30 días MACE fue 1,5% y muerte car-díaca o cualquier muerte fue del 0,5%. Diferencias significativas entre los scores de ries-go de Syntax o ERACI basales y post implante del stent fueron observadas (p=0,0001 y p<0,01, respectivamente). Ningún paciente desarrolló trombosis del stent.Conclusiones: En este registro observacional multicéntrico prospectivo realizado en 12 centros de Argentina se observó un alto suceso clínico y angiográfico hospitalario y a los 30 días en una población de portadores de enfermedad coronaria en el mundo real.

Palabras claves: stents, stents metalicos, revascularización, score de ERACI, score de Syntax .

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):131-136

INTRODUCTION

Nowadays, drug eluting stent (DES) deployment in percutaneous coronary interventions (PCI) are the de-fault strategy with well demonstrated safety and effi-cacy in a wide range of clinical and /or angiographic circumstances 1, 2. Notwithstanding its merits, concer-ns about a higher risk of bleeding or non-complian-

1. Both are employees of Microport Inc, Shanghai, China. 2. Perceived modest grant and speakers fees from Microport Inc. Others au-

thors had no conflict to disclose.

Correspondencia: arodriguez@centroceci.com.ar

Los autores no declaran conflictos de intereses

Recibido: 08/08/2017 | Aceptado: 11/09/2017

132 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):131-136

ce with the mandatory dual antiplatelet therapy sug-gest considerable contraindications to DES in PCI-pa-tients with specific clinical and socioeconomic condi-tions3.On this account, bare metal stents (BMS) have not been abandones. In fact, over 50% of patients re-ceiving a PCI are still treated with BMS in geographic areas where socioeconomic conditions are taken into account. In fact, in Argentina and Brazil, the rate of BMS implantation is higher compared to that of Euro-pe, USA or Canada 4-8.Additionally, NORSTENT trial, the largest randomi-zed comparison between DES and BMS ever perfor-med, after 6 years of follow up, showed advantages of 2nd DES generation over BMS only in rates of repeat revascularization procedures, without any differences in any cause of death, myocardial infarction or quali-ty of life and these results are in agreement with recent sub-analysis from the BASKET PROVE trial 9-10.

Therefore, despite the greater improvements of DES de-signs, BMS during PCI has not been disregarded and still has its place, with a 20% penetration in USA 6,11.Accordingly, the purpose of WALTZ registry, was to perform a multicenter single arm observational study with a novel chromo cobalt stent design in a wide cli-nical spectrum of patients with coronary artery disea-se including left main, multiple vessel disease and evol-ving myocardial infarction.At our knowledge, there is no prospective observatio-nal multicenter and controlled registry with BMS in a real-world cohort of patients previously conducted and published in Argentina 7-8.Hereby, we are reporting 30 days results of Waltz registry.

MATERIAL AND METHODS

Study DesignStudy design was previously reported 12.Briefly, The Waltz Registry is a prospective, observa-tional, single-arm, multicenter registry that enrolled subjects with a real world atherosclerotic coronary ar-tery lesion in a native coronary artery ≥2.50 mm to ≤4.00 mm in diameter (by visual estimate) in a conse-cutive all-comers population. The study will be conside-red complete (in regards to the primary endpoint) after

all subjects have completed the 12-month primary en-dpoint. Between August 2016 to February 2017, 2068 patients were screened in 11 sites in Argentina, 1867 pa-tients didn’t meet the inclusion criteria, therefore, 201 patients (9.7%) were finally included in the registry and are the subject of the study (Figure 1). Reasons for ex-clusion are described in Figure 1.Stent design in the study was a cobalt chromium alloy stent (WALTZ™ Micropart Corp,Shanghai,China) with three different stent designs with enhanced ra-dial strength, flexibility, trackability and pushabili-ty. The stent has a strut thickness of 0.0034 ´ and a crossing profile of 0.037´ . Uniform sine wave and “S” links offer excellent balance between supporting stren-gth and flexibility. Its strut with open cells also provi-des an easy side branch access. The metal covered area is between 11.6 % and 14.3 %.

End PointsPrimary end point was the incidence of major adver-se cardiac events (MACE) at one year of follow up; however, end points were also measured at 30 days and 6 months of follow up. Secondary end points in-cluded the composite of death, MI and CVA; target lesion failure (TLF), stent thrombosis accorded pre-vious definition and to Academic Research Consor-tium 13-14 and any individual components of MACE. All end points were all analyzed at 30 days, 6 and 12 months of follow up.

Endpoints definitionsMACE is defined as the composite of cardiac death, MI (both ST elevation and Non-ST elevation) and any ische-mia-driven revascularization of the target lesion (TLR). Target lesion failure (TLF) is defined as any ischemia dri-ven revascularization of the target lesion, cardiac death (if the event could not be determined with certainty, it will be assumed to be cardiac), MI and TLR. Target vessel re-vascularization (TVR) refers to an ischemic driven revas-cularization of the treated coronary artery.In WALTZ registry, original Syntax Score (SS) was calculated, however, we also used a modification of the original SS, ERACI score, excluding from the analy-sis all intermediate lesions and severe stenosis in vessels <2.0 mm. This new scoring was in agreement with the

2068 Patients screenedfor elegibility

Decline to ParticipatePregnancyIn stent restenosisNot Allowed DAPTTrombocitopenia or leucopeniaLVEF < 30 %Subject has a known allergyConcomitant serious medical illness Planned Staged PCI

201 Patients (9.7% ) were included

1867 Patients not met clinical o angiographic criteria

Figure 1. Flow chart.

Lloberas J et al. | Prospective, multicenter, observational study 133

PCI strategy used in the study and was reported in de-tail elsewhere 15-16.Furthermore, as part of secondary endpoints in a “post hoc analysis”, SS and ERACI risk scores at baseline and after stent deployment were both measured and correlated with late outcome..Exclusion CriteriaSubjects are excluded from the study if they have had any of the following:• Previous treatment at any time with coronary intra-

vascular brachytherapy.• PCI of a non-target vessel or side branch within 1

day prior to the index procedure.• PCI of the target vessel or side branch within 12

months prior to the index procedure.• PCI within 10 mm proximal or distal to the target

lesion (by visual estimate) at any time prior to the index procedure.

• In Stent restenosis• Left ventricular ejection fraction<30%• Life expectancy less than 1 year• Contraindication for DAPT therapy

Antiplatelet therapyDual Anti-Platelet Therapy (DAPT) was required for all included patients. Aspirin ≥ 300 mg was adminis-trated orally at least 1 hour prior to catheterization and an oral loading dose of thienopyridnes: either clopido-grel (300 to 600 mg), prasugrel (60 mg) or ticagrelor (180 mg), preferably ≥ 6 hours prior to procedure. Du-ring PCI unfractionated heparin was recommended as necessary to maintain an activated clotting time as current guidelines suggested. Alternatively, enoxapa-rin, bivalirudin or others antithrombotic agents could be administrated per standard of care and operator s choice. DAPT will be maintained at least for 1 month and, following the index procedure followed by ASA monotherapy indefinitely. Extended DAPT would be prescribed at the discretion of the investigator, althou-gh in patients with acute coronary syndromes (ACS), DAPT was recommended for one year after PCI. Clo-pidogrel: a maintenance dose of 75 mg per day. Prasu-grel: a maintenance dose of 10 mg daily, Ticagrelor: a maintenance dose 90 mg per day.

PCI StrategyThe revascularization strategy was planned prior to the procedure and the aim was to achieve complete re-vascularization. Percutaneous revascularization was considered functionally complete if no residual severe stenosis (70% or more) remained in any major epicar-dial vessel and all severe stenosis had been successfully treated with stents. In addition, completeness of revascularization was defined following residual SS and ERACI score and was arbitrarily calculated using residual risk scores as

cut off; residual Syntax score ≤ 5 or residual ERACI score= 0 meant complete anatomic revascularization (CAR). On the contrary, any numbers beyond those limits after PCI were classified as incomplete anatomic revascularization (IAR).This cut off was selected taking into account that a re-sidual Syntax score ≤5 was linked in several studies with a favorable long term outcome 17-19.The strategy of staged procedures was not allowed ei-ther in target or non-target vessel. According to our previous PCI and stent deployment strategy, mild or intermediate stenosis (50–<70%) was not treated and stent was indicated (by visual estimation) in severe ste-nosis only; provisional stent strategy was recommen-ded in all bifurcations while strongly discouraged for, severe stenosis in vessels <2.0 mm at it was not to be part of the revascularization strategy16.

Statistical analysisThe statistical package of SPSS v.17.0.1® (IBM, New York, USA) was used to perform the statistical analy-sis. Continuous variables were measured using the ANOVA test with Bonferroni correction and catego-rical variables using chi-square or Fisher’s exact test. The continuous variables were expressed as averages

TABLE 1. Baseline characteristics 

Male 80.1%

Age 61.5 ± 12.4 years

Age > 80 years 6.5 %

Hypercholesterol 67.1 %

Hypertension 66.7 %

Diabetes mellitus 22.4 %

Current smokers 34.3 %

BMI 27.9 ± 4.2Acute myocardial infarction previous (AMI) 24.4 %Previous Revascularization 22.9 %PCI 21.9 %CABG 1.00 %Peripheral vascular disease 4.5 %Previus Stroke 7.5 %

COPD 6.00 %Acute Coronary Sindrome 67.2 %STEMI 31.8 %

Non-STEMI 20.7 %

Unstable Angina 47.4 %N° of lesions > 70% de estenosis 1.55 ± 0.71N° of stents implanted 1.49 ± 0.91Multiple vessels disese 46.8 %Lesions treated per patients 1.34 ± 0.6Basal Syntax Score 11.8 ± 6.8Basal ERACI Score 7.8 ± 5.3Clopidogrel 600 mg 23.9 %

Clopidogrel 300 mg 28.4 %

Prasugrel 60 mg 11.4 %Ticagrelor 180 mg 36.3 %BMI: body mass index. COPD: chronic obstructive pulmonary disease. PCI: percutaneous coronary intervention. CABG: cardiac artery bypass graft surgery. STEMI: ST elevation myocardial infarction. Non STEMI: non ST myocardial infarction.

134 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):131-136

TABLE 3. 30 days follow up

N = 201 %Death 1/201 0.49 Acute myocardial infarction (AMI) 2/201 0.99Target lesion revascularization (TLR) 2/201 0.99Stent thrombosis (ST) 1/201 0.49Death/AMI 3/201 1.49MACE 3/201 1.49MACE: Acute myocardial infarction, stroke, cardiac death.and standard deviation and the categorical variables

were expressed as percentages.No power calculation was done taking into account that this is an observational study.

Study Organization and Ethical ConsiderationsAn independent clinical events committee will adjudica-te all reported events of MACE and other clinical events, including stent thrombosis. An independent data moni-toring committee is responsible for overseeing all reported adverse events and evaluating safety data. All the required patient’s information needed to fulfill the research was in-corporated to the database by each site researchers, trained for that purpose, using a password protected electronic case report form (CRF). The Centro de Estudios en Cardiolo-gía Intervencionista (CECI) was responsible for the deve-lopment of the protocol registry, database, e-CRF and sta-tistics analyses. Per protocol, 25% of patients had a random on site monitoring. The Informed Consent Form (ICF) was presented to the department of justice of protection of people data (Inspección General de Justicia –IGJ-) from Argentina, and the database was approved by this national bureau, following the personal data protection law (Case file Number SO4:0032164/16). The protocol was presen-ted to the National Administration of Food, Drug and Medical Technology (Administración Nacional de Me-dicamentos, Alimentos y Tecnología Médica -ANMAT-) from Argentina on July 6th of 2016. This is stent was approved for routine PCI by ANMAT on February 19th of 2016 (Case file number 1-47-3110-3045/15-6). The re-gistry follows Good Clinical Practice (GCP) and Helsinki declaration for human research. All patients signed an In-formed Consent Form (ICF). During the entire study au-thorities from ANMAT were aware of study recruitment and adverse events.On site monitoring from each center will be perform in a random fashion in 25% of patients.

RESULTS

After 5 months of patient recruitment we achieved the goal of 201 patients who met the criteria for in-clusion of the study (Figure 1), 9.7% of the screened population.12 centers from different cities of Argentina were se-lected and included patients in the study.A list of Hospital and operators are listed in Appen-dix, the centers are from all over Argentina and inclu-ded high and medium complexity facilities.Baseline demographic, clinical and angiographic cha-

racteristics of the population are described in Table 1, as it shows, there were no restrictions in terms of risk factors either clinically or angiographic. 6.5% of pa-tients were 80 years old or more, including one pa-tient of 100 years old, 22.5% had diabetes, 23% with previous revascularization, COPD in a 6%, previous CVA in a 7.5%, and ACS in the 67.2% of which 32% had STEMI. A presence of multiple vessel disease in 47% of the cohort, 5% of unprotected left main steno-sis, and 1.5 stent implanted and 1.34 lesion treated per patient. A loading dose of 600 mg or 300 mg of clopi-dogrel was taken by 23.9% and 28.4% of patients res-pectively whereas a loading dose of prasugrel and tica-grelor was taken in 11.4% and 36.3% respectively.Baseline initial Syntax score was 11.8± but dropped to 7.8 ±when ERACI score was calculated (p=0.0016 for comparison). Table 2

Hospital and 30 Days ResultsThere was no procedural related death in the overall cohort of 201 patients. One patient with STEMI, car-diogenic shock and severe ventricular tachycardia died 21 days after PCI in waiting list for cardiac pacemaker and defibrillator (0.5%). Two patients had MI, one STEMI and one non STEMI, one of them had vessel closure for stent thrombosis. The incidence of death plus MI was 1.5% (3/201). Overall MACE at 30 days was 1.5% (3/201). In hospital and 30 days outcome is described in Table 3.After PCI, residual Syntax and ERACI scores were 5.4±5.6 and 1.3±2.9, respectively (p<0.001).In spite of average of Syntax, score being low, degree of IAR when using such score risk was high, 42% of patients had lesions or vessels without treatment. In contrast, IAR was only 28% (p<0.01 for differences) if we use ERACI risk score, meaning that 72% and 58% achieved complete revascularization according to ERACI and Syntax risk score, respectively (p<0.01).

DISCUSSION

The first analysis of periprocedural and 30 days results of this real-world cohort of patients treated with PCI with a new cobalt chromium alloy BMS, showed a very low incidence of in hospital and 30 days complica-tions. This high procedural (100%) and 30 days survi-val rate (99.5%) was obtained from 12 PCI centers and operators from different hospitals of Argentina.

TABLE 2. Differences between angiographic scores.

SYNTAX score ERACI score P valueBasal score 11.8 ± 6.8 7.8 ± 5.3 = 0.0016Residual score 5.4 ± 5.6 1.3 ± 2.9 < 0.001Complete revascularization

58% 72% < 0.01 ERACI score 0SYNTAX score ≤ 5

Lloberas J et al. | Prospective, multicenter, observational study 135

The fact that centers included Hospitals with high but also medium complexity facilities, suggest the high standard level of performance reached by PCI opera-tors in our country.Patients included in this study represent a day by day PCI practice in Argentina with wide range of inclusion crite-ria: multiple vessel disease (48%), diabetics (22%), acu-te coronary syndromes including STEMI in the 67%, no age restrictions, a patient over 100 years old, etc, in con-trast only limited exclusion criteria was found.The presence of high numbers of IAR in patients with successful PCI, even in those with single vessel coro-nary artery disease, was explained by the presence of either severe stenosis in small vessels (<2.0mm) or in-termediate stenosis (<70) in large vessel, and operators did not include them in the revascularization strategy and these policy are in agreement to those described by PCI operators using functional flow reserve 20-21

In agreement, the largest trial comparing PCI vs CABG in left main stenosis, ECXEL trial, the discor-dances between “on site” and “core laboratory” measu-rement of SS, was driven by the inclusion of small ves-sels in the score by “core laboratory” investigators 22 su-ggesting that PCI investigators “spontaneously” didn’t include such lesions into the revascularization strategy.

At this point of the follow up, we still don’t know which will be the long-term outcome with such high numbers of IAR or with high residual Syntax risk score in a pa-tient population treated with a BMS implantation.In a previous study using similar revascularization strategy we did not find major long-term penalties with this sort of PCI strategy 23. However, those pa-tients had been treated with modern DES design tech-nology that has better efficacy performance than any BMS designs, although in terms of safety events, such as death or MI, large recent randomized data showed that both may be equivalent 9-10.

In WALTZ registry, either if patients have single or multiple vessel CAD, if target lesion and not target ves-sel are the main reason of failure at follow up, (meaning coronary restenosis of a BMS), that finding would be in agreement with the revascularization strategy used hereBasal Syntax score and residual Syntax score were re-

ported associated with different risk levels at follow up, however, functional assessment of patients and le-sions at the end of PCI procedure appears to be asso-ciated with better prognosis predictive value.Recently, ERACI IV investigators reported that a con-servative strategy during DES deployment was associa-ted with a low number of adverse events at follow up. Mo-reover, they found that residual risk score built following such PCI strategy, had more correlation with the late out-come that the original residual Syntax score has had 19,24.Accordingly, in the present study, we also found lar-ge discrepancies in baseline and residual risk score be-tween both methods of measurements, however, we don’t know if the above benefits would also be present in patients treated with BMS design.Finally, the results of this multicenter, prospective, ob-servational and controlled study (25% of “on site” mo-nitoring and registry was approved by ANMAT) is the first BMS only registry performed and with results re-ported in Argentina.

Study LimitationThis study has some limitations.In the first place, it is not randomized and it is only an observational study, although it was prospective, mul-ticenter and “on-site” monitoring was planned in 25% of patients.Secondly, the sample size is small even though it repre-sents the daily PCI practice in many centers of Argen-tina where the use of BMS reaches 50% of procedures.Thirdly, the low incidence of unprotected left main stenosis observed in WALTZ would be associated to the stent design selected in the study.Finally, we are presenting only 30 days data and, cer-tainly, a one-year outcome would provide us with more information about overall incidence of adverse events and its relationship to PCI strategy.

In Conclusion, this prospective multicenter observa-tional registry performed in 12 centers of Argentina showed a high 30 days quality PCI performance in a real-world CAD population.One year results should be necessary to asses all end points of the study.

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Appendix

WALTZ REGISTRY STUDY ORGANIZATION

Principal Investigator (PI) Alfredo E Rodriguez MD,PhD; Co PI: William Pan MDData monitoring committee: Clinical Events Com-mittee: David Antoniucci, MD (CEC Chairperson); Eduardo Gabe, MD (Sanatorio Otamendi y Miroli, Buenos Aires, Argentina)and Pablo Stutzbach, MD (Sanatorio Las Lomas. San Isidro, Argentina). Angio-corelaboratory: Santiago Burda, Bs and Yasmin Nava-rro, Bs (Centro de Estudios en Cardiología Interven-cionista. Buenos Aires, Argentina). Clinical Project Management: Centro de Estudios en Cardiología In-tervencionista (Alfredo M. Rodriguez-Granillo MD & Graciela Romero MD Project Manager; Claudia Masclef Secretary ( Biostatistical analysis: Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista. (Alfredo M. Rodriguez-Granillo, MD).

PARTICIPATING CENTERS AND STUDY SITES INVESTIGATORS

Sanatorio Otamendi y Miroli, CABA (Carlos Fernán-dez-Pererira MD); Clínica IMA, Adrogué, Buenos Ai-res (Juan Mieres MD); Sanatorio Las Lomas, San Isi-dro, Buenos Aires (Omar Santaera MD); Sanatorio de la Trinidad, Quilmes, Buenos Aires (Carlos Haiek MD); Sanatorio San Miguel, San Miguel, Buenos Ai-res (Juan Lloberas,MD); Hospital Español, Mendoza (Miguel Larribau,MD); Clinica Cuyo, Mendoza (Mi-guel Larribau,MD) (; Clínica Privada Angiocor, La Plata, Buenos Aires (Elías Sisu,MD); Sanatorio Pla-za, Rosario (Menéndez Marcelo, MD), Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata (Iravedra Jorge, MD); Clinica Sa-grada Familia, CABA, (Montoya Mario,MD).

Artículo original

Angioplastia percutánea compleja en territorio femoropoplíteo: resultados a corto y mediano plazo

Complex femoropopliteal angioplasty: short and mid term results

Rodrigo Bruno1, A. Alejandro Delacasa1, Pablo Pollono1, Fernando Fuertes1, Ignacio Rifourcat1, Diego Grinfeld1

RESUMENObjetivos. Evaluar los resultados a corto y mediano plazo de la angioplastia femoro-poplítea en pacientes con severa enfermedad arterial periférica.Material y método. Este estudio es observacional, descriptivo y prospectivo. Se inclu-yeron 53 pacientes en forma consecutiva entre noviembre de 2012 y junio de 2016, a quienes se les realizó una angioplastia en el territorio femoropoplíteo en nuestro cen-tro. Los pacientes fueron tratados mediante angioplastia con balones convencionales, balones liberadores de fármacos y stents de nitinol. Se utilizaron los estadios de Leri-che-Fontaine para clasificar la isquemia crónica de miembros inferiores y el score de calcio propuesto por Krishna J. Rocha-Singh y Thomas Zeller para evaluar el grado de calcificación a nivel de la lesión. Se realizó seguimiento telefónico a 3, 6 y 12 meses.Resultados. De los 53 pacientes, 9,43% se encontraban en estadio IIa, 66,04% en es-tadio IIb, 7,55% en estadio III y 16,98% en estadio IV de la clasificación de Fontaine. El 47,17% presentó cardiopatía isquémica asociada y el 49,06%, oclusiones totales del vaso. En el 66,04% se observó la presencia de obstrucciones múltiples a nivel femoro-poplíteo. Hubo una severa calcificación a nivel de la obstrucción en el 44,2%. La tasa de éxito fue del 92,45%. Las angioplastias fallidas (7,55%) se dieron en pacientes con oclu-siones totales largas. Las obstrucciones mayores a 100 mm fueron un predictor de an-gioplastia fallida (odds ratio =1,72; p=0,006). En el seguimiento, la mejoría sintomática se dio en el 80,39%, 64,58% y 65,79% de los pacientes a los 3, 6 y 12 meses, respecti-vamente. Las complicaciones inmediatas se presentaron en el 13,20%. Requirió rein-tervenciones el 28,3% (13,21% vaso tratado y 15,09% en otro territorio). Los pacientes tratados con balón liberador de droga no presentaron reintervenciones del vaso trata-do en contraste con el 20% de los pacientes que recibieron stent periférico (p=0,084). Las obstrucciones múltiples a nivel femoropoplíteo fueron un factor predictor de rein-tervenciones (p=0,04). Tuvo que ser amputado el 13,21% de los pacientes. La isquemia crítica de miembros inferiores (estadios III y IV de Fontaine) fue un factor predictor de amputaciones (odds ratio =11,1071; IC95%: 1,5-136,3; p=0,0069).Conclusiones. La angioplastia femoropoplítea es un procedimiento complejo, con alta tasa de éxito primario y moderada tasa de reintervenciones. En nuestra expe-riencia, las mismas fueron más frecuentes en los pacientes tratados con stent. Las le-siones múltiples del eje femoropoplíteo fueron un factor predictor de reintervención. La isquemia crítica de miembros inferiores fue un factor predictor de amputación.

Palabras claves: angioplastia femoropoplítea, enfermedad arterial periférica, stent de nitinol, balón liberador de fármacos, amputación.

ABSTRACTObjetives. To evaluate short and mid term follow up of patiens with severe periferal artery disease treated with femoropopliteal angioplasty.Methods. We include 53 consecutives patients between novembe 2012 and june 2016 who underwent a femorpopliteal angioplasty in our center. Angioplasties were perfomed using conventional balloons, Drug Eluting balloons and self-ex-pandable Nitinol stents. We use Leriche-Fontaine for clinical classification and stratification and Krishna J. Rocha-Singh y Thomas Zeller lesion calcium scoren. Telephone follow up was conducted at 3, 6 and 12 months.Results. From our 53 patients, 9.43 % were in Fontaine IIa, 66.04% IIb, 7.55% III and 16.98% were in Fontaine IV. Diffuse severe femoropopliteal vessel disease was ob-served in 66.04%. Severe lesion calcification was present in 44.2% of population. Procedure success rate was 92.45%. Failled atempts (7.55%) were related to long total occlusions lesions. Long lesions, more than 100 mm were a procedure failu-re predictor (Odds Ratio 1.72; p = 0.006). Symptomatic and clinical improvement were present in 80.39%, 64.58% and 65.79% at respectives 3, 6 and 12 months fo-llow up. In-hospital complications and events were 13.20%. Reintervention at fi-nal follow up was 28.3% (13.21% treated vessel and 15.09% other vessel). Patients treated with drug eluting balloon showed no reinterventions of the treated vessel in contrast to 20% of patients receiving nitinol stent (P = 0.084). Femoropopliteal multiple lesions were a reintervention predictor (p = 0.04). Amputation was per-formed on 13.21% of the patients. Critical limb ischemia (Fontaine stages III and IV) was a predictor of future amputations (Odds Ratio 11.1071; IC95% 1.5 – 136.3; p = 0.0069).Conclusions. Femoropopliteal angioplasty is a complex procedure. It has a high ra-tio of procedure success, with clinical improvement and acceptable reintervention rate. In our experience, patient treated with stent present more re intervention rates. Femoropopliteal difuse disease with multiple lesions was a reintervention predictor and critical limb ischemia an amputation predictor.

Key words: femoropopliteal angioplasty, peripheral artery disease, nitinol stents, drug eluting balloons, amputation.

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):137-141

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica es un problema de sa-lud altamente prevalente que aumenta con la edad, afec-tando al 15-20% de los sujetos mayores de 65 años; en los pacientes que padecen diabetes mellitus la prevalen-

cia es aún mayor, rondando el 27%1. Las formas avanza-das ocasionan 150.000 amputaciones de miembros infe-riores en EE.UU. por año2,3. La incidencia de enferme-dad periférica se encuentra en aumento por el envejeci-miento de la población y la mayor expectativa de vida. La edad avanzada se asocia con engrosamiento de las pa-redes arteriales, mayores cantidades de colágeno y depó-sitos de calcio; las lesiones calcificadas ocasionan peores resultados en tratamiento percutáneo con mayor tasa de reestenosis. La presencia de enfermedad arterial periféri-ca en ancianos se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular severa y mayor mortalidad.La angioplastia con balón en el territorio femoropoplí-teo tiene una tasa de éxito inicial elevada pero la reeste-nosis se produce en el 60% de los casos4.

1. Instituto Cardiovascular Atlántico (ICA). Mar del Plata, Pcia. de Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Dr. Rodrigo Bruno | Belgrano 4329, B7600GMI Mar del Plata, Pcia. de Buenos Aires, Argentina | Tel/Fax: 0223-4743902, Cel.: 0221-15-5057120 | rodribruno@hotmail.com.

Los autores no declaran conflictos de intereses

Recibido: 07/03/2017 | Aceptado: 25/06/2017

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En la actualidad contamos con diferentes tecnologías para realizar angioplastia en el territorio femoropoplíteo. Las principales alternativas son: 1) angioplastia con ba-lones convencionales; 2) implante de stents de nitinol; 3) stents de nitinol liberadores de paclitaxel y 4) el uso de ba-lones liberadores de paclitaxel. El presente estudio ha sido desarrollado para observar los resultados a corto y media-no plazo de la angioplastia en territorio femoropoplíteo.

OBJETIVOS

• General: describir la epidemiología de las lesiones femoropoplíteas tratadas por angioplastia entre los años 2012 y 2016 y describir los resultados a corto y mediano plazo.

• Específicos:a. describir las características clínicas y factores de

riesgo asociados a la población estudiada,b. evaluar los resultados inmediatos posprocedimiento,c. evaluar la proporción de aparición de síntomas,

necesidad de amputación o reintervenciones en el seguimiento a 3, 6 y 12 meses.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio es observacional, descriptivo y prospec-tivo, realizado en el Instituto Cardiovascular Atlántico - Sanatorio Belgrano (ICA), ubicado en la ciudad de Mar del Plata. Entre noviembre de 2012 y junio de 2016 se incluye-ron 53 pacientes en forma consecutiva a quienes se les reali-zó una angioplastia en el territorio femoropoplíteo, defini-da como cualquier angioplastia realizada entre el origen de la arteria femoral superficial y la arteria poplítea distal an-tes del nacimiento de la arteria tibial anterior. Se utilizaron los estadios de Leriche-Fontaine para clasificar la isquemia crónica de miembros inferiores (Tabla 1)5 y el score de cal-cio propuesto por Krishna J. Rocha-Singh y Thomas Zeller para evaluar el grado de calcificación vascular (Tabla 2)6. Esta última consta de 5 estadios según el grado de calcifi-cación vascular a nivel intimal, medial o mixta: grado 0 es ausencia de calcio; grado 1, calcio unilateral <5 cm de lon-gitud; grado 2, calcio unilateral ≥5 cm de longitud; grado 3,

calcio bilateral <5 cm de longitud; y grado 4, calcio bilate-ral ≥5 cm de longitud. Se definió como calcificación severa a los grados 3 y 4 del score de calcio.Una vez tomada la decisión de realizar el procedimien-to, se invitó a los pacientes a participar del estudio y se recolectaron todos los datos clínicos disponibles en la historia clínica así como los datos de contacto para el seguimiento. Se definió angioplastia exitosa cuando se logró pasar la cuerda a través de la obstrucción, que-dando posteriormente al tratamiento una estenosis re-sidual menor al 30%. El seguimiento de los pacientes fue telefónico a los 3, 6 y 12 meses posteriores a la fe-cha del procedimiento endovascular.

Análisis estadísticoSe utilizó el test exacto de Fisher para evaluar las variables continuas y el método de ANOVA para comparar varia-bles categóricas. Se consideró como valor de significancia estadística un valor de p<0,05. Para el análisis de los da-tos se utilizó el paquete de bioestadística EPI Info 7.1.5.2.

RESULTADOS

Durante el período de estudio se incluyeron 53 pacien-tes, con promedio de edad de 68 años (DE=9,2449; ran-go: 37-87 años), sexo masculino el 71,70% (n=38). De ellos, el 9,43% se encontraba en estadio IIa, el 66,04% en estadio IIb, el 7,55% en estadio III y el 16,98% en es-tadio IV de la clasificación de Fontaine (Figura 1).Del total, 56,60% eran diabéticos, 88,68% hiperten-sos, 62,26% extabaquistas, 20,75% tabaquistas activos y 47,17% con cardiopatía isquémica. El 20.75% presentó antecedentes heredofamiliares de cardiopatía isquémica. Las características basales se detallan en la Tabla 3.La media de seguimiento fue de 297 días.

TABLA 1. Clasificación clínica de Fontaine

Grado I Asintomático. Detectable por índice tobillo-brazo <0,9.

Grado IIaClaudicación intermitente no limitante para el modo de vida del paciente.

Grado IIb Claudicación intermitente limitante para el paciente.Grado III Dolor o parestesias en reposo.Grado IV Gangrena establecida. Lesiones tróficas.Grado III y/o IV Isquemia crítica. Amenaza de pérdida de extremidad.

TABLA 2. Score de Calcio

Grado 0 Calcio no visible en el sitio de la obstrucción.Grado 1 Calcio unilateral <5 cm.Grado 2 Calcio unilateral ≥ 5 cm. Grado 3 Calcio bilateral < 5 cm.Grado 4 Calcio bilateral ≥ 5 cm.

66%

8%

17%9%

██ IIa-Claudicación intermitente no limitante para el modo de vida del paciente

██ IIb-Claudicación intermitente limitante para el paciente

██ III-Dolor o parestesias en reposo

██ IV-Gangrena establecida. Lesiones tró�cas

Figura 1. Clasificación de Fontaine

Bruno R et al. | Angioplastia femoropoplítea compleja 139

El 49,06% presentó oclusiones totales del vaso, el 20,75% obstrucciones suboclusivas y el 30,19% obstrucciones se-veras (Figura 2). El 30,19% de los pacientes presentó le-siones mayores de 100 mm. El 33,96% presentaron obs-trucciones únicas y el 66,04% obstrucciones múltiples a nivel femoropoplíteo. En el 79,25% se realizó abordaje ipsilateral y en el 20,75% contralateral (crossover).Con respecto al grado de calcificación a nivel de la obs-trucción, se encontraban con grado 0 el 28,3%, grado 1 el 26,42%, grado 2 el 1,89%, grado 3 el 15,09% y grado 4 el 28,30%. Es decir, que el 44,2% presentaba calcifi-cación severa a nivel de la obstrucción tratada.Se utilizaron stents periféricos en el 56,60%, balones li-beradores de droga en el 26,42% y balones convencio-nales en el 9,43% (Figura 3). Se trató más de un territo-rio en la misma intervención en el 30,19%.La tasa de éxito primario fue del 92,45%. Las 4 angio-plastias fallidas (7,55%) fueron oclusiones totales lar-gas, promedio 175 mm (rango: 104-220 mm). La lon-gitud media en ATP exitosas fue de 48 mm vs. 175 mm en las fallidas (p=0,01).

Las obstrucciones mayores de 100 mm fueron un pre-dictor de angioplastia fallida (odds ratio [OR]=1,72; p=0,006). El 75% de las angioplastias fallidas presen-taba severa calcificación.Las complicaciones inmediatas se dieron en el 13,20% (7/53). Cuatro pacientes presentaron disecciones oclu-sivas de los vasos tratados (resueltas en forma endovas-cular), una paciente presentó ruptura parcial del vaso (resuelta con implante de un stent), un paciente tuvo sangrado mayor con requerimiento de transfusiones (1,89%) y un paciente presentó microperforación de la arteria tibial posterior.En el seguimiento, la mejoría sintomática se dio en el 80,39% de los pacientes (41/51 pacientes) a los 3 meses, persistiendo dicha mejoría en el 64,58% (31/48 pacientes) y 65,79% (25/38 pacientes) a los 6 y 12 meses, respectiva-mente, sin diferencias estadísticamente significativas en-

Severas Suboclusivas Oclusiones totales

30,19%

20,75%

49,06%

Figura 2. Tipo de obstrucciones tratadas.

TABLA 3. Características basales

Edad media en años 68±9,2Sexo masculino 71,70 (38/53)HTA 88,68 (47/53)DBT 56,60 (30/53)DLP 77,36 (41/53)TBQ 20,75 (11/53)ExTBQ 62,26 (33/53)Cardiopatía isquémica 47,17(25/53)AHF 20,75 (11/53)Medicación concomitante %AAs 92,45 (49/53)Clopidogrel 83,02 (44/53)IECA 39,62 (21/53)ARA II 24,53 (13/53)Estatinas 79,25 (42/53)Cilostazol 52,83 (28/53)

1120,75TBQ

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

AHF 1120,75

Cardiopatía isquémica 25

47,17

DBT 3056,6

Ex TBQ 3362,26

Sexomasculino 38

71,7

DLP 4177,36

HTA 4788,68

A

Stentsperiféricos

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Balones liberadoresde droga

Balonesconvencionales

B. MaterialesBalones liberadores de droga  

In Pact Admiral 24,53 (13/53)In Pact Pacific 1,89 (1/53)Lux 1,89 (1/53)Leg Flow Cardionovum 1,89 (1/53)

Stent balón expandible  Express Vascular 1,89 (1/53)Hipocampus 1,89 (1/53)

Stents autoexpandibles  Epic 22,64 (12/53)Euca Resistant 9,43 (5/53)Maris Plus 7,55 (4/53)Complete SE Vascular 3,77 (2/53)Astron Pulsar 3,77 (2/53)Maris Deep 3,77 (2/53)Pulsar18 1,89 (1/53)Zilver PTX 1,89 (1/53)Innova 1,89 (1/53)

Figura 3. Materiales. En A se muestra el porcentaje utilizado de stents periféricos (56,60%); balones liberadores de droga (26,42%); balones convencionales (9,43%). En B se muestra detalladamente los diferentes dispositivos según su marca..

TBQ

AHF

Card

iopa

tíaisq

uém

ica

DBT

Ex TB

Q

Sexo

mas

culin

o

DLP

HTA

Porcentaje 20,75 20,75 47,17 56,6 62,26 71,7 77,36 88,68Pacientes 11 11 25 30 33 38 41 47

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tre los pacientes tratados con stent y los tratados con balón liberador de fármacos. El 28,3% de los pacientes refirió empeoramiento sintomático a lo largo del seguimiento.Requirieron reintervenciones el 28,3% de los pacientes (13,21% en el vaso tratado y 15,09% en otro territorio). Los pacientes tratados con balón liberador de droga no presentaron reintervenciones del vaso tratado en con-traste con el 20% (6/30) del grupo que recibió stent pe-riférico (p=0,084). Todos los pacientes reintervenidos presentaban obstrucciones múltiples a nivel femoropo-plíteo, siendo estas un factor predictor de reinterven-ciones (p=0,04) (esta es solo una observación sin ma-yor valor pronóstico o clínico, ya que este estudio no comparó en forma específica ambos grupos).Fueron amputados el 13,21% (71,39% en estadios III y IV de la clasificación de Fontaine y 28,57% en es-tadio IIb). La isquemia crítica de miembros inferio-res (estadios III y IV de Fontaine) fue un factor pre-dictor de amputaciones (OR=11,1; IC95%: 1,5-136,3; p=0,0069). Véase la Tabla 4.

DISCUSIÓN

La enfermedad arterial periférica que afecta el te-rritorio femoropoplíteo es una patología desafiante para el tratamiento percutáneo, debido a que se tra-ta de un lecho vascular sometido a fuerzas mecáni-cas únicas de extensión, contracción, torsión, com-presión y f lexión.El tratamiento percutáneo se inició utilizando (angio-plastia con) balones convencionales, pero si bien el éxi-to primario era alto, también era alta la tasa de reeste-nosis y reintervenciones, fundamentalmente en lesio-nes largas, mayores de 110 mm.Los primeros stents metálicos utilizados en este territo-rio (expandibles con balón) mostraron alta tasa de re-estenosis, asociada a la fractura de dichas prótesis (7,8), por lo que comenzaron a utilizarse stents de nitinol (con menor porcentaje de fracturas y de reestenosis).Schillinger et al. demostraron que el implante de stent de nitinol disminuyó la reestenosis y que los pacientes presentaron una mejoría en la clase funcional respec-to a la angioplastia con balón convencional en el segui-miento a 12 meses9.En el estudio RESILIENT se demostró que el implan-te de stent de Nitinol se asociaba con mejores resulta-dos a largo plazo en comparación con la angioplastia con balón convencional10.El uso de stent de nitinol liberador de paclitaxel, en el estudio Provisional Zilver PTX, fue superior a la an-gioplastia con balón y colocación de stent metálico pro-visional en el seguimiento a 12 meses11.En el estudio IN.PACT SFA se ha demostrado que la utilización de balón liberador de droga fue superior a la angioplastia con balón convencional12 y que en el se-guimiento a 2 años de pacientes con lesiones de hasta 18 cm de longitud, el grupo de balón liberador de dro-

ga presentó mayor tasa de permeabilidad primaria y menos reintervenciones del vaso tratado13.Micari Antonio et al. demostraron, en un estudio mul-ticéntrico (DEB SFA-LONG INPACT ADMIRAL) de 105 pacientes en 6 centros de Italia, que la utiliza-ción de balón liberador de fármaco resulta ser benefi-ciosa para el tratamiento de obstrucciones largas (>15 cm de longitud) en el seguimiento a un año, con una baja tasa de reintervención en el vaso tratado (4%), tan-to en pacientes diabéticos como en no diabéticos14.Thomas Zeller et al. compararon, en un estudio retros-pectivo, a 228 pacientes con lesiones femoropoplíteas de >10 cm de longitud para ser tratados con balón libera-dor de droga o stent liberador de droga y no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con una alta tasa de permeabilidad primaria al año para balón li-berador de droga (76,1% al año) y alta tasa de libertad de muerte y reintervención (84,4% al año)15.Actualmente se encuentra en curso el estudio BATT-LE, que comparará el uso de stents metálicos (BMS) vs. stents liberadores de paclitaxel (Zilver® PTX® vs. Misa-go® RX, Terumo Corp., Tokyo, Japan) para lesiones in-termedias en territorio femoropoplíteo16.En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes se en-contraban en estadio IIb de la clasificación de Fontaine (66%) y el 25% tenía patología aún más grave, con dolor recurrente en reposo y trastornos tróficos severos en pies, con alta tasa esperada de amputación al año sin interven-ción. Casi la mitad de ellos presentaron cardiopatía isqué-mica asociada, en una tasa mayor a la reportada en otros estudios epidemiológicos17. En el estudio de Herzer y Be-ven (1984) reportaron haber efectuado mil coronariogra-fías a pacientes candidatos a cirugía vascular periférica. Encontraron que el 90% de ellos tenía diferentes grados de lesión en las coronarias y un 25% presentaban clara in-dicación de revascularización coronaria18.Un alto porcentaje de los pacientes tratados presentaba oclusiones totales crónicas. En comparación con el re-gistro alemán, que incluyó 998 pacientes, presentaron una tasa de oclusiones totales del 42,9%19, inferior a la hallada en nuestro estudio.El 30,19% tuvo lesiones mayores de 100 mm, siendo estas características claros factores predictores de an-gioplastia fallida. En otro estudio, estas lesiones se aso-ciaron a menores tasas de permeabilidad primaria al año posangioplastia con balón20.El 80,39% de los pacientes reportaron mejoría sinto-mática a los 3 meses de la intervención decayendo di-cha mejoría a lo largo del seguimiento.El 13,21% de los pacientes tuvieron que ser reinterve-

TABLA 4. Resultados en el seguimiento

Mejoría sintomática %

Empeoramiento sintomático %

Reinter-venciones % (n=15)

Amputacio-nes n=7

3 meses 80,39 (41/51) 9,80 (5/51) 33,3 06 meses 64,58 (31/48) 16,67 (8/48) 26,67 41 año 65,79(25/38) 18,42 (18/38) 40 3

Bruno R et al. | Angioplastia femoropoplítea compleja 141

nidos sobre el vaso inicialmente tratado. Los pacien-tes que fueron tratados con balón liberador de droga no requirieron reintervenciones, a diferencia del 20% de los tratados con stent. Si bien existió una tendencia a favor del balón con droga, dicha diferencia no resul-tó estadísticamente significativa, probablemente debi-do al escaso número de pacientes que fueron reinterve-nidos (n=7). La isquemia crítica de miembros inferio-res (estadios III y IV de Fontaine) fue un factor predic-tor de amputaciones.

CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes que fueron intervenidos se encontraban en estadio IIb de Fontaine y el 25% po-seía dolor en reposo o trastornos tróficos graves en miembros inferiores.Hubo una alta tasa de pacientes con oclusiones totales y cardiopatía isquémica asociada.Las obstrucciones largas (>100 mm) fueron un predic-tor de angioplastia fallida.La angioplastia femoropoplítea es un procedimiento complejo que no está exento de complicaciones, pero es

un procedimiento eficaz para el tratamiento de los sín-tomas que limitan la calidad de vida de los pacientes.Las obstrucciones múltiples a nivel femoropoplíteo fueron un factor predictor de reintervenciones.La isquemia crítica de miembros inferiores fue un factor predictor de amputación.Hemos observado en nuestro trabajo que la utilización de balón liberador de droga mostró una tendencia favo-rable a disminuir la necesidad de nueva intervención con respecto al uso de stents de nitinol en este territorio; sin embargo, como hemos aclarado previamente, este hecho no tiene peso estadístico ya que no se trata de un estudio comparativo específico entre ambos grupos.

LIMITACIONES

Este es un estudio realizado en un solo centro, obser-vacional, prospectivo, no aleatorizado, con un pequeño número de pacientes y no diseñado para comparar el uso de stents vs. balón liberador de fármacos, por lo que debería realizarse un estudio con mayor número de pa-cientes, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, con grupos paralelos para confirmar la hipótesis antedicha.

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Caso clínico

Tratamiento endovascular de injuria arterial iatrogénica

Endovascular treatment of iatrogenic arterial injury

Marcelo A. Agüero1, Pablo D Liva1, Gastón Pozzi1, Jorge A. Baccaro1, Matias J. Arévalo1

RESUMENLa injuria arterial de los vasos del cuello es una complicación rara y grave de distin-tos procedimientos frecuentemente realizados en la práctica médica actual. Presen-tamos un caso de manejo endovascular de un paciente con perforación carotídea, por colocación inadvertida de introductor en sistema arterial del cuello.

Palabras claves: stent recubierto, carótida, injuria vascular.

ABSTRACTNeck vascular injury is a rare but severe complication of frequently performed procedures in current medical practice. We present a case of endovascular ma-nagement of a patient with carotid perforation due to unrecognized arterial sheath placement.

Key words: stent-graft, endovascular, vascular injury.

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):142-143

CASO CLÍNICO

Paciente de 69 años, hipertenso, con diagnóstico esteno-sis aórtica severa (gradiente medio 99 mmHg, área 0,6 cm2) y dilatación de raíz aórtica (48 mm de diámetro máximo en TC de tórax). En mayo de 2016 se realiza ci-rugía de reemplazo valvular aórtico con prótesis biológi-ca más reemplazo de aorta ascendente con tubo recto. A las 24 hs de la cirugía se inicia anticoagulación. A las 48 hs del posoperatorio se retira vía venosa central yugular interna derecha presentando sangrado a nivel del sitio de punción, que no cede con compresión manual. Se realiza TC de cuello que evidencia hematoma en región lateral derecha del cuello con extensión a hueco supraclavicular de 11×5 cm. Evoluciona rápidamente con disnea progre-siva y disfagia, sobreviniendo el paro respiratorio. Se fra-casa al intentar intubación orotraqueal debido a la com-presión y desvío de la vía aérea secundaria al hematoma. Se realiza cricotiroidectomía de urgencia y con manio-bras de reanimación cardiopulmonar se consigue estabi-lizar al paciente.Se realiza arteriografía de urgencia. Para ello se punza ar-teria femoral común derecha y se coloca introductor val-vulado 5F. Se constata perforación de arteria carótida

primitiva derecha con extravasación activa de material de contraste al momento del estudio. La inyección de con-traste a nivel de arteria carótida opacifi ca además el sis-tema venoso yugular del cuello (Figura 1). Esto indica como mecanismo de la injuria arterial a la transfi xión de la arteria carótida antes de alcanzar la vena yugular.Se lleva cuerda Amplatz de 260 cm hasta el tercio distal de arteria carótida primitiva derecha. Se intercambia in-troductor 5F por vaina Terumo 7F de 90 cm la cual se lle-va hasta el origen de carótida primitiva derecha. Se admi-nistran 5000 UI de heparina Na. A través de la vaina se lleva stent graft ADVANTA 9-59 mm (Figura 2) y se lo impacta a 10 atm. Se constata adecuado resultado angio-

1. Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”.

Correspondencia: Dr. Marcelo Agüero. Bolívar 1334. Tel/Fax 0379-4410000. Email: marceloaguer@gmail.com

Los autores no declaran confl ictos de intereses

Recibido: 26/06/2017 | Aceptado: 20/08/2017

Figura 1. Angiografía basal: a) Extravasación activa de material de contraste en el tercio proximal de arteria Carótida Primitiva derecha. b) Opacifi cación de Vena In-nominada derecha (felchas) a partir de la inyección de contraste en sistema arterial.

Agüero MA | Tratamiento endovascular de injuria arterial iatrogénica 143

gráfi co, con cese de la extravasación de contraste (Figura 2). Se administra protamina y se retira la vaina.El 18/5/16 se logra decanulación traqueal, no presenta daño neurológico. Se reinicia anticoagulación vía oral. El 27/05/16 se realiza eco-Doppler de vasos de cuello de con-trol que evidencia stent permeable y hematoma en vías de resolución. Evoluciona favorablemente decidiéndose su alta institucional al cumplirse el día 19 del posoperatorio.

DISCUSIÓN

Las injurias vasculares iatrogénicas pueden compli-car diferentes procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos. Su ocurrencia se ha incrementado de la mano de la expansión de dichos procedimientos en la práctica diaria, siendo responsable según reportes de hasta un tercio de todos los traumas vasculares1.La canulación de una vena central se ha convertido en una práctica rutinaria en diferentes especialidades clínicas y quirúrgicas. De hecho, solamente en Estados Unidos se realizan cerca de 7 millones de vías centrales al año2.Si bien se ha demostrado la superioridad de la punción yugular guiada por ultrasonido, la canulación guiada por reparos anatómicos es muy frecuente y presenta, en manos experimentadas, una alta tasa de éxito técnico (hasta el 99% de éxito reportado)3. Sin embargo, la co-

locación de un catéter venoso central conlleva el riesgo de lesionar estructuras adyacentes como pleura, esófa-go, nervios o arterias adyacentes.La punción arterial accidental con aguja ocurre en cer-ca del 5% de las canulaciones venosas y usualmente no ocasiona secuelas clínicas. Sin embargo, la colocación inadvertida de un catéter de grueso calibre en el siste-ma arterial del cuello es menos frecuente (incidencia de 0,1 a 0,8%) pero puede llevar a complicaciones gra-ves. Dentro de estas podemos incluir hematomas (que pueden expandirse y comprometer la vía aérea), hemo-tórax, pseudoaneurismas, fístulas AV y stroke4,5.Cuando se advierte la colocación accidental de un ca-téter en arteria, este debe ser removido inmediata-mente debido al riesgo de formación de trombos con la canulación prolongada6. Para ello, la recomendación actual es el manejo quirúrgico o endovascular, ya que la compresión manual se asocia a una alta tasa de com-plicaciones graves6.Sin embargo, cuando la injuria arterial ha pasado inad-vertida, como en el presente caso, la extracción del ca-téter precipita una situación catastrófi ca. Dependien-do del grado de inestabilidad del paciente y de la loca-lización del trauma vascular puede optarse por una es-trategia quirúrgica o endovascular. Pacientes con seve-ro compromiso hemodinámico y respiratorio como el presentado en este artículo y aquellos con lesiones por detrás o debajo de la clavícula se benefi cian con el ma-nejo endovascular por sobre el quirúrgico.Para la resolución de emergencia del presente caso selec-cionamos un stent de acero inoxidable cubierto de PTFE expandible por balón (ADVANTA V12. Atrium Inter-ventional Surgery, Hudson, New Hampshire), 9-59 mm con el que se logró la resolución del sangrado activo y la rápida estabilización clínica del paciente.

CONCLUSIONES

El tratamiento endovascular con stents graft s de las le-siones vasculares iatrogénicas del cuello debe ser consi-derado de primera línea para el manejo del paciente crí-tico o con localizaciones de difícil acceso para la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

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Figura 2. a) Posicionamiento de stentgraftAdvanta V12 9-59 mm en origen de Carótida Primitiva derecha. b) Resultado fi nal: cese de la extravasación.

Caso clínico

Embolización de malformación arteriovenosa pulmonar compleja

Embolization of a complex pulmonary arteriovenous fistula

Marcela Albornoz1, Fabio Muñoz2, Marcelo Bettinotti3, Carlos Sztejfman4

RESUMENSe describe un paciente de sexo masculino de 50 años, que consulta por disnea clase fun-cional II-III. En el examen físico se evidencia cianosis periférica, acropaquias y en radiogra-fía de tórax se observa imagen nodular a nivel del lóbulo superior pulmonar derecho, mo-tivo por el cual se solicita tomografía computarizada de tórax multidetector. La misma evidencia imagen compatible con malformación arteriovenosa pulmonar compleja. Se realiza angiografía y posteriormente se trata mediante embolizaciòn con plug.

Palabras claves: disnea, malformación arteriovenosa pulmonar, embolización.

ABSTRACTA 50-year-old male patient, who consults for functional dyspnea class II-III, is des-cribed. On physical examination, peripheral cyanosis, acropaquias, and chest radio-graphs, a nodular image is observed at the level of the right upper lobe, which is why multidetector thorax computed tomography is requested. That evidence shows complex pulmonary arteriovenous malformation. Angiography is performed and then treated by embolization with a plug.

Key words: dyspnea, pulmonary arteriovenous malformation, embolization.

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):144-146

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVP) son comunicaciones anormales entre el siste-ma arterial y venoso. Son infrecuentes, su incidencia va de 2-3 casos/100.000 habitantes, pero su importancia radica en su asociación con potenciales complicaciones fatales. La gran mayoría son de origen congénito y de es-tas 50-80% se asocian al síndrome de Rendu-Osler-We-ber (ROW). Entre las formas adquiridas se encuentran: politraumàticas, posquirúrgicas, infecciosas. Pueden ser simples o complejas. Las manifestaciones clìnicas de las MAVP son variadas y dependen principalmente del ta-maño y cuantìa del shunt. Se pueden presentar desde ca-sos asintomáticos, hasta pacientes con hipoxemia grave o complicaciones como accidentes neurológicos (infar-tos, abscesos) o hemorragias importantes (hemoptisis, hemotórax masivos). Estas complicaciones graves son las que tratan de evitarse con el tratamiento de las MAVP.

La terapia de elección es la embolización vascular, dado los buenos resultados y la baja morbimortalidad.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente de sexo masculino de 50 años, tabaquista, que consulta por presentar disnea clase funcional (CF) II-III de años de evolución. Clínicamente se evidencia cianosis de piel y mucosas, telangiectasias en cavidad bucal, satu-ración arterial al aire ambiente de 89%. En radiografía de tórax se observa imagen nodular en lóbulo superior pulmonar derecha (Figura 1). Con diagnóstico proba-ble de síndrome de ROW se solicita tomografía compu-tarizada de tórax multidetector (TACTXMD) con re-construcción 3D, que evidencia imagen pulmonar com-patible con MAVP compleja en lóbulo superior del pul-món derecho, confirmada en la arteriografía pulmo-nar realizada posteriormente, la cual evidenció MAVP compleja con tres ramos aferentes cortos y de gran cali-bre (Figura 2). Se procedió a la oclusión de la malforma-ción. El procedimiento se realizó bajo anestesia general. Luego de punzar la vena femoral derecha y colocar in-troductor valvulado 6F (Terumo NJ USA), se hizo as-cender catéter multipropósito (Cook IN USA), el mis-mo se localizó a nivel de la arteria pulmonar derecha y se realizó angiografía selectiva que mostró las arterias nu-tricias y venas de drenaje. Posteriormente se reemplazó el catéter multipropósito por un guía (Boston Massa-chusetts USA) 7 F que se hizo avanzar hacia una de las arterias nutricias para realizar oclusión. A través del ca-

1. Médica de planta Hemodinamia Clínica Imac, Sanatorio Güemes, Sanatorio Finochietto, Clínica Modelo de Morón, Hospital Fernández.

2. Médico de planta Hemodinamia Clínica Imac, Sanatorio Güemes, Sanatorio Finochietto, Clínica Modelo de Morón, Hospital Fernández.

3. Jefe de Servicio Sanatorio Güemes, Clínica Imac, Sanatorio Finochietto4. Jefe de Servicio Sanatorio Finochietto, Clínica Imac, Sanatorio Güemes

Correspondencia: Dra. Marcela Albornoz. Cardioangiologa Intervencionista. Terapias endovasculares. albomarce76@hotmail.com. 011-1540371442

Los autores no declaran conflictos de intereses

Recibido: 09/03/2017 | Aceptado: 25/08/2017

Albornoz M | Embolización de malformación arteriovenosa pulmonar compleja 145

téter guía se hizo avanzar el 1er dispositivo de oclusión Amplatzer (St. Jude Minnesota USA). Una vez confi r-mada la localización se liberó de forma controlada el dis-positivo. A continuación se ubica el catéter guía en otra arteria nutricia y se procede a ocluirla con 2do dispositi-vo de oclusión Amplatzer (Figura 3).Una angiografía de control confi rmó la oclusión com-pleta de la MAVP (Figura 4). Todo el procedimiento se realizó con 8000 UI de heparina.

DISCUSIÓN

Las MAVP son comunicaciones anormales entre el sis-tema arterial y venoso pulmonar, sin presencia de lecho vascular capilar entre ellas. Pueden ser únicas o múlti-ples. Unilaterales o bilaterales. Se clasifi can en simples o complejas según el número de arteria nutricias y ve-nas eferentes que presenten1.Son infrecuentes pero importantes por su asociación con potenciales complicaciones fatales. Mas del 70% de los casos se presentan en pacientes con síndrome de ROW, alteración autosómica dominante sistémica que se caracteriza por presentar desarrollo anormal de va-sos en diferentes órganos (cerebro, conductos nasales, hígado, gastrointestinal). Su diagnóstico se realiza uti-lizando los criterios de Curaçao, y se requieren al me-nos 2 de los 4, los cuales incluyen: telangiectasias mu-cocutáneas, epistaxis recurrentes, malformaciones vas-culares viscerales, historia familiar)2.Las formas adquiridas suponen menos del 20%, siendo su origen dispar (asociado a cirugías torácicas, trauma-tismos e infecciones).Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño y número de las malformaciones. Aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos, la disnea es el síntoma más frecuente, debido al shunt de derecha a izquierda que produce hipoxemia. En el 50% o más de los casos, pueden desarrollarse complicaciones graves, como em-bolización paradójica y ruptura, siendo el cerebro blan-

co preferencial de las embolias. El objetivo principal del tratamiento en todas las MAVP es reducir el shunt vascular y disminuir tasa de morbimortalidad.El tratamiento se indica en todas las MAVP sintomá-ticas o con fenómenos de embolización paradójica y en aquellas asintomáticas que tengan arterias nutricias con diámetro mayor a 3 mm.La terapia endovascular es el tratamiento de elección relegando a la cirugía a los casos en que falla la embo-

Figura 1. A. Acropaquias y cianosis en miembros inferiores. B y C. Telangiec-tasias a nivel del labio inferior, se observa además acropaquias y cianosis en ambas manos. D. Radiografía de tórax, muestra a nivel de la playa pulmonar derecha una formación nodular de gran volumen.

Figura 3. A. Angiografía con sustracción digital en oblicua anterior izquierda 50 º, se observa el pedículo superior de la MAV pulmonar (fl echa fi na) canu-lado selectivamente con catéter pigtail 6F en el mismo tiempo se aprecia el re-torno venoso por la vena pulmonar (doble fl echa). B. Canulación selectiva del pedículo inferior (fl echa gruesa). C. Oclusión parcial con tapón vascular Am-platzer II a nivel del pedículo inferior, canulado con vaina larga 7F. D. Canula-ción selectiva del pedículo superior (fl echa fi na) con vaina 7F. Se observa ade-más la oclusión completa del pedículo inferior (fl echa gruesa).

Figura 2. A. Angiotomografía pulmonar, se evidencia una malformación vascular gigante de 58 x 42 mm, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho. B. Reconstrucción de las arterias aorta y pulmonar, donde se obser-van dos pedículos, ramas de la arteria pulmonar (fl echas) hacia el nido de la malformación vascular. C. Angiotomografi a corte sagital de la arteria pulmo-nar, se observa el pedículo superior de la malformación (fl echa gruesa). D. Ta-pón oclusor vascular Amplatzer II AGA Medical.

146 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):144-146

lización. Los agentes más utilizados para embolizar son los coils y los balones desprendibles. Aunque es-tos materiales son efectivos presentan inconvenientes, ya que en las MAVP de gran tamaño deben utilizar-se gran cantidad para lograr una embolización comple-ta, y además se agrega la posibilidad de migración. El tapón vascular Amplatzer es un dispositivo cilíndri-co autoexpandible, formado por una malla de nitinol, que se libera de forma controlada. Permite una oclu-sión más precisa y su posición puede verifi carse antes de liberarlo. El riesgo de migración es menor, se libe-ra fácilmente y con un solo dispositivo puede lograrse la oclusión completa, disminuyendo los costos del pro-

cedimiento. Se recomienda utilizar un dispositivo 30-50% mayor que el diámetro a ocluir. Los agentes líqui-dos están contraindicados3,4.Las complicaciones son infrecuentes y suelen ser téc-nicas (embolia aérea, o de trombos). Se recomienda se-guimiento clínico y radiológico ya que la recanalización puede producirse incluso años después del tratamiento5.

CONCLUSIÓN

La embolización de las MAVP es un tratamiento segu-ro, con baja morbimortalidad y escasas complicaciones, que logra preservar al máximo el parénquima pulmonar.

BIBLIOGRAFIA

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Figura 4. A. Angiografía con sustracción digital en proyección oblicua anterior izquierda 11º. B. Oblicua anterior derecha 50º. Se observa: oclusión completa de los ramos subsegmentarios inferior (fl echa) y superior (doble fl echa) del segmento anterior de la rama lobar superior de la arteria pulmonar derecha, que alimen-taban la malformación vascular pulmonar (MVP); se aprecia además la circulación pulmonar distal conservada, sin evidencia de malformación residual.

Caso clínico

Arteria subclavia aberrante, diagnóstico angiográfico

Aberrant subclavian artery, angiographic diagnosis

Patricio Rattagan1, Agustín Girassolli1, Marcelo Pecorari2, Juan Arellano3, Pablo Pérez Baliño4, Miguel Payaslian5

RESUMENLa compresión extrínseca del esófago por una estructura vascular es una causa poco frecuente de disfagia en pacientes adultos. Los métodos más utilizados para el diag-nóstico son la deglución dinámica con bario, la tomografía (TAC) y la resonancia (RMN) con reconstrucción vascular. Se presenta el caso de una paciente con disfagia en estudio cuyo diagnóstico de certeza se obtuvo mediante realización de angiogra-fía de arco aórtico en simultáneo con deglución dinámica de bario.

Palabras claves: subclavia aberrante, disfagia lusoria, angiografía.

ABSTRACTExtrinsic compression of the esophagus by a vascular structure is a rare cause of dys-phagia in adult patients. The most widely used methods for diagnosis are dynamic barium swallowing, tomography (CT) and resonance (NMR) with vascular recons-truction. We present the case of a patient with dysphagia under study whose diag-nosis of certainty was obtained by performing aortic arch angiography simulta-neously with dynamic barium swallowing.

Key words: aberrant subclavian artery, dysphagia lusoria, angiography.

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):147-148

INTRODUCCIÓN

La arteria subclavia con nacimiento aberrante es una causa poco frecuente de disfagia en el adulto. Habi-tualmente los estudios realizados para confirmar el diagnóstico son la deglución de bario, la angiotomo-grafía y la angiorresonancia. Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico presuntivo de subclavia abe-rrante a quien se le realiza angiografía de arco aórti-co en simultáneo con trago de bario objetivándose la compresión esofágica producto del trayecto anómalo de la arteria subclavia derecha. El objetivo del presente caso es estimular el desafío de incorporar herramientas no habituales en la sala de hemodinamia con el fin de lograr un diagnóstico de certeza.

CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años con antecedentes de tabaquismo, hi-pertensión e hipotiroidismo. Como parte de estudios prequirúrgicos de cirugía de nódulos tiroideos surgen, como hallazgo ecocradiográfico y tomográfico, imáge-nes compatibles con arteria subclavia aberrante. Debi-do a que los estudios no son concluyentes, la paciente es enviada a nuestro centro para confirmar dicho diag-nóstico. Al interrogatorio dirigido refiere disfagia a só-lidos de larga evolución la cual se acentuó en el último año. Se decide realizar de manera simultánea angiogra-fía de arco aórtico junto con administración oral de ba-rio. Este último permitió observar en la proyección obli-cua izquierda una depresión sobre la pared posterior de la porción proximal del esófago coincidente con el paso de la arteria subclavia derecha (Figuras 1 y 2).

DISCUSIÓN

La arteria subclavia aberrante es la anomalía congénita del arco aórtico más frecuente (aparece en el 0,5% de la población). Resulta de la no involución del arco aórtico derecho durante el período de desarrollo embrionario. Como consecuencia, la arteria subclavia derecha se ori-gina a nivel de la unión del arco aórtico con el inicio de la aorta descendente. Desde este origen, asciende obli-cuamente hacia la derecha a través del mediastino discu-rriendo, en la mayoría de los casos, por detrás del esófago proximal pudiendo causar compresión del mismo1-3. Si

1. Residente de Angiología General y Hemodinamia del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández.

2. Médico. Realizando concurrencia en Cardiología. Hospital Pirovano.3. Médico de planta del Servicio de Cardiología Intervencionista Hospital Ge-

neral de Agudos Juan A. Fernández.4. Jefe del servicio de Cardiología Intervencionista Hospital General de Agudos

Juan A. Fernández.5. Jefe de división de Cardiología del Hospital General de Agudos Juan A. Fer-

nández.

Correspondencia: Dr. Patricio Rattagan. Unidad de Hemodinámica y Cardiolo-gía Intervencionista, Servicio de Cardiología. Hospital Juan A. Fernández, Bue-nos Aires, Argentina, Cerviño 3356, 1er. Piso. Tel/Fax del autor: 0054-911-5630-8455. E-mail: prattagan@gmail.com

Los autores no declaran conflictos de intereses

Recibido: 07/12/2016 | Aceptado: 26/07/2017

148 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):147-148

bien la mayoría de los pacientes permanecen asintomá-ticos y se presenta como un hallazgo incidental, el sínto-ma más representativo es la disfagia causada por la com-presión del esófago por la subclavia aberrante aneuris-mática contra la columna o la tráquea, denominándose disfagia lusoria4. La angiografía continúa siendo el gold standard para lesiones vasculares. Sin embargo, dentro de las pruebas diagnósticas referentes a esta entidad se postulan el estudio de deglución dinámica con bario se-guido de angio-TAC y la RMN con reconstrucción vas-cular por ser pruebas menos invasivas5. El tratamiento depende de la severidad de los síntomas. Síntomas leves a moderados son generalmente tratados con cambios en los hábitos alimentarios. En los pacientes que no respon-

den a estas medidas o presentan síntomas más severos, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas o téc-nicas endovasculares; de elección estas últimas, en aque-llos casos en donde la subclavia aberrante está asociada a dilatación aneurismáticas de la arteria subclavia6,7.

CONCLUSIÓN

Nuestro caso resalta la importancia de utilizar herramien-tas no habituales en la Sala de Hemodinamia con el fin de arribar a un diagnóstico de certeza cuando los métodos de primera línea no son concluyentes. Por otro lado, la utili-zación de ambos métodos de manera simultánea permitió someter al paciente a una menor exposición a radiación.

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Figura 1. Imagen proyectada en oblicua izquierda. Esófago teñido por bario. Se evidencia disminución de la luz compatible con compresión posterior. Pig-tail en subclavia derecha.

Figura 2. Imagen proyectada en oblicua izquierda. Se evidencia subclavia derecha con dirección retroesfágica. Bario residual intraesofágico.

Imágenes

Pseudoaneurisma carotídeo iatrogénico

Iatrogenic carotid pseudoaneurysm

Daniela S. Battisti1, Julián C. Dalurzo2, Oscar E. Birollo3, Víctor P. Moles4

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):140-150

La injuria arterial carotídea postraumática comprende diferentes tipos de lesiones: transección, pseudoaneu-risma, fístula arteriovenosa, disección, oclusión o for-mación de aneurisma1. Según el mecanismo del trau-ma puede clasificarse como traumatismo cerrado o pe-netrante. Esta última etiología constituye el 3% de to-das las injurias arteriales traumáticas2.El pseudoaneurisma carotídeo (PC) puede expresar-se clínicamente como una masa pulsátil en el área cer-vical, accidente isquémico transitorio (AIT), acciden-te cerebrovascular (ACV), disfonía, disfagia, síntomas relacionados con parálisis nerviosa por compresión, o bien puede ser asintomático.Su evolución natural admite la trombosis parcial con embolia cerebral y la ruptura asociada a hemo-

1. Cardióloga en entrenamiento del Servicio de Cardioangiología Intervencio-nista, Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares. Ciu-dad de Santa Fe, Argentina.

2. Cardioangiólogo Intervencionista del Servicio de Cardioangiología Inter-vencionista, Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovascula-res. Ciudad de Santa Fe, Argentina.

3. Cardioangiólogo Intervencionista del Servicio de Cardioangiología Inter-vencionista, Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovascula-res. Ciudad de Santa Fe, Argentina.

4. Jefe del Servicio de Cardioangiología Intervencionista, Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares. Ciudad de Santa Fe, Argentina.

Correspondencia: Dra. Daniela Battisti. Servicio de Cardioangiología interven-cionista. Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares. Av. Freyre 3074. CP 3000. Cd. de Santa Fe. Argentina. dsbattisti@hotmail.com.

Los autores no declaran conflictos de intereses

Recibido: 25/01/2017 | Aceptado: 19/06/2017

Figura 1. Arteriografía selectiva mediante acceso femoral. Nótese imagen compatible con pseudoanerisma voluminoso dependiente de arteria carótida primitiva izquierda (flechas).

Figura 2. Resultado final posangioplastia con implante de stent cubierto. Ex-clusión completa del pseudoaneurisma.

150 Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):149-150

rragia; especialmente en aquellos casos de PC sinto-máticos y de gran tamaño3.Este caso corresponde a un paciente de 60 años, porta-dor de carcinoma laríngeo tratado con múltiples sesio-nes de radioterapia, traqueostomía y estenosis esofági-ca refractaria a tratamiento endoscópico que requirió gastrostomía para alimentación. Consultó por masa pulsátil a tensión en área cervical izquierda, hemorra-gia nasofaríngea y fístula faringocutánea derecha.La ultrasonografía Doppler puso en evidencia la presen-cia de pseudoaneurisma a nivel cervical. La arteriografía selectiva confirmó la presencia de pseudoaneurisma de arteria carótida primitiva izquierda (Figura 1).

La estrategia conservadora frente al PC ha sido dejada de lado debido a la alta tasa de complicaciones. La repa-ración vascular quirúrgica ha constituido el pilar terapéu-tico. No obstante, está asociado a altas tasas de mortali-dad (30%) y alta incidencia de complicaciones cerebrales3. Esto ha impulsado el desarrollo del tratamiento endovas-cular para la exclusión del saco, mediante el implante de stent con o sin embolización con coils, técnica menos inva-siva, con potencial reducción de la morbimortalidad3.En este caso se procedió al implante de stent cubierto de 7 × 38 mm (Advanta, Maquet®) mediante abordaje femoral 7F, con resultado satisfactorio logrando exclu-sión completa del PC (Figura 2).

BIBLIOGRAFÍA

1. Law Y, Chan YC, Cheng SW. Endovascular repair of giant traumatic pseudoaneurysm of the common carotid artery. World J Emerg Med 2015;6(3):229-32.

2. Alfawaz A, Li X, Kénel-Pierre S, Yang J, Rey J, Robinson H. Delayed presen-tation of a carotid pseudoaneurysm following penetrating neck trauma. SAGE Open Medical Case Reports 2016;4:1-4.

3. Assali, Sdringola, Moustapha, et al. Endovascular repair of traumatic pseudoaneurysm by uncovered self-expandable stenting with or without transstent coiling of the aneurysm cavity. Catheterization and cardiovas-cular interventions 2001;53:253-8.

Carta del Presidente del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI)

Letter from the President of CACI

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2017;8(3):151

Teniendo la posibilidad de difundir las actividades emprendidas a través de nuestra RACI quiero poner en su conocimiento que la comisión CACI-Ministerio de Salud de la Nación ha finalizado el trabajo em-prendido con las autoridades del ministerio en la actualización de la normativa 433 que regula nuestra especialidad.La norma será publicado una vez que sea firmada la Resolución Ministerial.Entre algunos de los puntos importantes que constan en ella se encuentra la obligatoriedad del control del funcionamiento de las salas de Hemodinamia cada cinco años (certificación de los equipos y salas en fun-cionamiento) y del control técnico del equipo cada dos años. Esto indudablemente va a asegurar la mejoría en las prácticas que realizamos, tanto en calidad de imagen como en la bioseguridad de la radiación recibi-da por pacientes y operadores.Un punto no menor que se ha puesto en discusión es la no obligatoriedad de un standby quirúrgico, llegán-dose a un acuerdo consensuado sobre el mismo, ante los grandes avances tecnológicos de los últimos años que han modificado en gran medida el funcionamiento de los servicios de cardiología intervencionista.Días atrás se realizó una asamblea general extraordinaria donde los socios han apoyado el resguardo de fon-dos de la sociedad en una inversión inmobiliaria que amplíe nuestras instalaciones actuales. Esto nos refle-ja el compromiso y profesionalidad con la que las distintas comisiones directivas han dirigido nuestro Cole-gio, haciéndolo sólido y sustentable más allá de los vaivenes económicos de nuestro país. Los invito a todos a sumarse a participar de las Jornadas Científico y Gremiales a realizarse en la ciudad de Salta en el mes de di-ciembre, para discutir y ponernos al día de las actividades realizadas por cada una de las comisiones que in-tegran nuestra institución.Les recuerdo que se encuentra en funcionamiento el vademécum de intervencionismo CACI, el cual se ha convertido en una de las herramientas más usadas de nuestro sitio web.También quiero mencionarles nuevamente que con gran esfuerzo se ha puesto en marcha un fondo solida-rio por enfermedad disponible para aquellos colegas que lo crean necesitarlo y lo soliciten a la comisión di-rectiva actuante.En estos últimos días nuestros colegas en la provincia de Córdoba han formalizado un justo reclamo por el detrimento de las prácticas en su región, lo cual atenta con la calidad de las mismas y a lo cual el Colegio se ha sumado, tendiendo a la difusión local y nacional del problema para evitar la suspensión de servicios y lo-grar una retribución ética mínima de nuestras prácticas.Por último, quisiera que tengan presente la invitación a nuestras próximas actividades científicas TCT-CA-CI-SAC y nuestra mesa CACI-TCT, a desarrollarse en la ciudad de Denver, EE.UU., el próximo mes de oc-tubre del 2017, en donde contamos en ambos eventos con invitados internacionales líderes de opinión a ni-vel global.Desde ya agradezco el apoyo brindado por todos Uds. en estos intensos años de gestión que nos han permi-tido seguir avanzando y ver crecer nuestro Colegio cada día más.

Dr. Alejandro CherroPresidente CACI

Carta del Presidente

Reglamento de Publicaciones de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista

Publications rules Argentine Journal of Interventional Cardioangiology

La Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI) es una publicación trimestral editada por el Colegio Argenti-no de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) con objeti-vos asentados en la divulgación de material científico y educati-vo para la especialidad. La distribución nacional es gratuita y está dirigida a cardioangiólogos intervencionistas, cardiólogos clíni-cos y pediátricos, radiólogos, neurólogos, técnicos en hemodina-mia y especialidades afines. La publicación es de tipo impresa y electrónica (www.caci.org.ar).Los principios editoriales de la revista se basan en los Re-quisitos de Uniformidad para los Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas (Uniform Requirements for Manus-cripts Submitted to Biomedical Journals) redactados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médi-cas (International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE) en su más reciente actualización, disponible en www.icmje.org.Los artículos enviados deben ser originales. El Comité Editorial evaluará los trabajos y luego de un primer análisis sobre si el artículo sigue las normas Editoriales de la Revis-ta, el Director y/o Directores Asociados serán los encarga-dos de enviarlos a un arbitraje externo, que será simple cie-go, que significa que los autores no conocen el nombre de los revisores y los revisores a su vez no conocen el nombre de otros revisores. Esta política del R ACI se hace siguien-do los mismos criterios empleados por el Comité de Revi-sión y Editorial del J Am Coll Cardiol ( JACC), que es la re-vista de cardiología de mayor factor impacto. La decisión final quedará en manos del Comité Editorial de acuerdo con las conclusiones del arbitraje. Asimismo, el Comité Editorial tendrá la facultad de introducir, con el consen-timiento de los autores, todos los cambios editoriales exi-gidos por las normas gramaticales y las necesidades de edi-ción de la revista. Los artículos de Revisión y Editoriales también serán objeto de la misma revisión. Artículos Edi-toriales son usualmente pedidos por el Comité Editorial.Luego de la primera revisión, los trabajos pueden ser acep-tados en la forma en que fue incialmente enviado; Revisio-nes Menores es cuando si bien el trabajo tiene aportes im-portantes existen limitaciones menores que deben ser co-rregidas antes de su eventual publicación; Revisiones Ma-yores es cuando el trabajo es inaceptable para publicar de acuerdo a como fue presentado. Sin embargo, el Comite Editorial consideraría un posible nuevo envío si el traba-jo es modificado sustancialmente; Rechazo, es cuando los revisores y el Comité Editorial consideran que el trabajo es inapropiado para publicar en la Revista R ACIEn casos especiales de consensos de diagnóstico y/o trata-miento realizados en conjunto entre el CACI y sociedades científicas afines, tal consenso, de común acuerdo entre las mismas y con conocimiento del Comité Editorial, podrá

ser publicado en forma excepcional por las revistas oficia-les de ambas sociedades en forma simultánea.

PRESENTACIÓN GENERAL DEL MANUSCRITO

Cada artículo debe ser presentado con una primera pági-na que debe contener: (a) el título, informativo y conciso; (b) los nombres completos de los autores y de las institu-ciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para cabeza de página; (d) el número total de palabras del artí-culo, sin las referencias bibliográficas; (e) el nombre y di-rección completa, con fax y dirección electrónica, del au-tor con quien se deba mantener correspondencia. La se-gunda página debe incluir el resumen (abstract) en espa-ñol y en inglés, con 3-6 palabras clave al final de éstos con términos incluidos en la lista del Index Medicus (Medical Subject Headings - MeSH). Luego, en la tercera página, se debe desarrollar el contenido del manuscrito (véase Pre-paracióndel manuscrito), iniciando una nueva página para cada sección. Todas las páginas deben ir numeradas des-de la portada.El envío del artículo (texto, tablas y figuras) debe realizar-se por correo electrónico a revista@caci.org.ar, con una nota firmada por todos los autores (véase modelo página web), con la indicación de la sección a que correspondería el manuscrito y la aseveración de que los contenidos no han sido anteriormente publicados. Quienes figuren como autores deben haber participado en la investigación o en la elaboración del manuscrito y hacer-se públicamente responsables de su contenido.Para cada artículo se permite un máximo de 8 autores, que de-ben adaptarse a las normas sobre autoría expuestas por la IMC-JE. Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité Edi-tor y por uno o dos revisores externos. Posteriormente se no-tificará al autor responsable sobre la aceptación (con o sin co-rrecciones y cambios) o el rechazo del manuscrito. Aprobada la publicación del trabajo, la RACI retiene los derechos de autor para su reproducción total o parcial.

SECCIONES

Artículos originales (véase Preparación del manuscrito)Son trabajos científicos o educativos de investigación básica o clínica original. Condiciones: a) texto general, hasta 5.000 palabras, incluidas las referencias; b) resumen, hasta 250 pa-labras; c) tablas + figuras, hasta 8; e) autores, hasta 10.

Artículos de RevisiónSon artículos sobre temas relevantes de la especialidad so-licitados por el Comité Editor a autores de reconocida tra-yectoria (nacionales o extranjeros). Puede ser escrito por

Reglamento de Publicaciones

Reglamento de Publicaciones 153

diferentes tipos de médicos (no más de 3 autores). Condi-ciones: ídem Artículo Original.

Educación BásicaSon artículos sobre el manejo racional y protocolizado de dife-rentes circunstancias que se presentan en la práctica diaria. Son revisados y consensuados previamente con especialistas en el tema, y se culminan con un diagrama de flujo sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de la patología. Es solicitado por el Co-mité Editor. Condiciones: a) texto general, hasta 2.500 palabras excluyendo referencias; b) resumen, hasta 150 palabras; c) tablas + figuras, hasta 6; d) referencias, hasta 20; e) autores, hasta 4.

Caso ClínicoEs la descripción de un caso clínico de características inusuales, con su abordaje diagnóstico y terapéutico y su resolución final. Debe acompañarse de una breve discusión bibliográfica. Con-diciones: a) texto general, hasta 1.200 palabras; b) resumen, hasta 100 palabras; c) tablas + figuras, hasta 4; d) referencias, hasta 10; e) autores, hasta 5.

¿Cómo traté?Bajo el título “¿Cómo traté?” los autores presentarán un caso desafiante y la descripción del tratamiento realizado. El tí-tulo deberá estar incluido al comienzo del texto, por ejem-plo “¿Cómo traté un aneurisma en la descendente anterior?”. Luego se incluirán los nombres, apellidos, títulos y lugar de trabajo de los autores. Deberá indicarse el autor que recibirá la correspondencia, incluyendo su dirección postal y e-mail. Todos los autores deberán declarar sus conf lictos de interés y, en el caso de no tenerlos, indicarlo. Texto, figuras y refe-rencias seguirán los criterios del Caso Clínico

Imágenes en IntervencionismoSon imágenes, no necesariamente excepcionales pero sí ilustra-tivas, que deben ir acompañadas de una leyenda explicativa y un breve resumen de historia clínica. Condiciones: a) texto ge-neral, hasta 300 palabras; b) sólo 2 figuras originales; c) referen-cias, hasta 3; d) autores, hasta 5.

Protocolos de Investigación Como artículos especiales la Revista aceptará la publicacion de Protocolos de Investigacion Clinica, preferentemente mul-ticéntricos y siempre que los mismos no hubiesen reportado antes los resultados parciales o totales del estudio.

EditorialesSon análisis y/o comentarios de temas relevantes de la es-pecialidad o de la Cardiología General que tuviesen rela-ción con nuestra especialidad. Siempre serán solicitados por el Comité Editor a un experto en el tema. Asimismo, pueden solicitarse comentarios sobre temas no relaciona-dos a un artículo en particular. Condiciones: a) texto gene-ral, hasta 2.000 palabras; b) referencias, hasta 40.

Cartas del LectorEs una opinión sobre un artículo publicado en el último nú-mero de la revista, el cual requiere un arbitraje realizado por miembros del Comité Editor. Condiciones: a) texto, hasta 250 palabras; b) se podrá publicar una tabla y/o figura; c) re-ferencias, hasta 5. Se aceptarán solo aquellas cartas enviadas

dentro del mes de haber salido la versión impresa del núme-ro de la revista donde se publicó el artículo original.

PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO

El artículo debe estar escrito en castellano, en un proce-sador de texto Word (Microsoft®) y guardado con exten-sión *.doc. El tamaño de la página debe ser A4 o carta, con doble espacio interlineado, márgenes de 25 mm con tex-to justificado y con tamaño de letra de 12 puntos tipo Ti-mes New Roman o Arial. Las páginas se numerarán en for-ma consecutiva comenzando con la portada. El manuscrito (artículo original) debe seguir la estructura «IMR D», es decir, Introducción, Material y métodos, Resultados y Dis-cusión (véanse las normas de publicación ICMJE). Ade-más, debe incluir Título, Resumen, Conf licto de Intere-ses y Bibliografía. En algunos casos es necesario agregar una Conclusión, Agradecimientos y un Apéndice. Como unidad de medida se utilizará el sistema métrico decimal, usando comas para los decimales. Todas las mediciones clí-nicas, hematológicas y químicas deben expresarse en uni-dades del sistema métrico y/o UI. Sólo se utilizarán las abreviaturas comunes, evitándose su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se empleen irán precedidas por el término completo excepto que se trate de unidades de medida estándar.Las tablas deben presentarse en hojas individuales, nume-rándose de forma consecutiva utilizando números arábigos (0, 1, 2, etc.) según el orden en que fueron citadas en el tex-to, con un título breve para cada una de ellas. Todas las abre-viaturas de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Las notas aclaratorias deben ir al pie de la misma utilizando los siguientes símbolos en esta secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc.Las figuras deben tener formato TIFF, PSD o JPEG e ir, cada una, en un archivo aparte a 300 dpi en formato final. Cada una de ellas tiene que estar numerada de forma corre-lativa junto a la leyenda explicativa en archivo aparte. El ta-maño usual de las fotografías debe ser de 127 x 173 mm. Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan en el texto de las leyendas y no en la ilustración misma.Las referencia s bibliográficas se enumerarán de manera consecutiva con números arábigos entre paréntesis. Se in-cluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fue-ran más, el tercero será seguido de la expresión «, et al.». Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus. Ejemplos:1. Registro de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos efec-

tuados durante el período 2006-2007. Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). Disponible en http://www.caci.org.ar/addons/3/158.pdf. consultado el 01/01/2009.(Página Web.)

2. Magid DJ, Wang Y, McNamara RL, et al. Relations-hip between time of day, day of week, timeliness of reper-fusion, and in-hospital mortality for patients with acu-te ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2005;294:803-812. (Revistas en inglés.)

3. Aros F, Cuñat J, Marrugat J, et al. Tratamiento del infar-to agudo de miocardio en España en el año 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2003;62:1165-1173. (Re-vistas en español).

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