¿En las exacerbaciones del EPOC son igual ¿En las exacerbaciones del EPOC son igual de efectivas las pautas cortas de corticoides de efectivas las pautas cortas de corticoides orales que las largas?orales que las largas?

Paciente

Exacerbación aguda de EPOC

IntervenciónIntervención

Pauta corta vs pauta larga de corticoides Pauta corta vs pauta larga de corticoides orales.orales.

Resultados.Resultados.

Desaparición de síntomas.Desaparición de síntomas. Ingresos hospitalarios.Ingresos hospitalarios. Mortalidad.Mortalidad. Efectos adversos.Efectos adversos.

eStudios: Artículos originales (Medline, Embase, Cinahl....)

Sumarios

Sinopsis de Síntesis: (DARE, Health-evidence.ca….)

Síntesis: Revisiones sistemáticas(Cochrane, otras RS de calidad ……)

Sinopsis de eStudios: bancos de CATs, ACP-EBM...

Sistemas CDSS Uptodate / Dynamed

Guías de Práctica Clínica- MBEClinical evidence

Preguntas clínicasBoletines FT

Modificado de :Evid. Based Nurs 2009;12;99-101.

Computerized decisionSupport system

ADRENAL CORTEX HORMONES AND ADRENAL CORTEX HORMONES AND PULMONARY DISEASE, CHRONIC PULMONARY DISEASE, CHRONIC OBSTRUCTIVEOBSTRUCTIVE

UP TO DATE UP TO DATE – 1 REFERENCIA1 REFERENCIA

CLINICAL EVIDENCECLINICAL EVIDENCE– 0 REFERENCIAS0 REFERENCIAS

BANCOS DE PREGUNTAS:BANCOS DE PREGUNTAS:– PREEVID: 0PREEVID: 0– FISTERRA: 0FISTERRA: 0

MBE-GIPUZKOA: 0MBE-GIPUZKOA: 0 ACP: 1 (ensayo clínico 2013)ACP: 1 (ensayo clínico 2013) COCHRANE 1COCHRANE 1 EPISTEMONIKOS 0EPISTEMONIKOS 0 PUBMED HEALTH 1PUBMED HEALTH 1 TRIP DATABASE: 1TRIP DATABASE: 1 DARE 0DARE 0 MEDLINE 1MEDLINE 1

REVISIONES REVISIONES SISTEMATICASSISTEMATICAS

Resuelven preguntas claramente formuladas.Resuelven preguntas claramente formuladas. Utilizan una metodología explícita y reproducible.Utilizan una metodología explícita y reproducible. Realizan una búsqueda bibliográfica exaustiva.Realizan una búsqueda bibliográfica exaustiva. Realizan un análisis explícito de la calidad de los Realizan un análisis explícito de la calidad de los

estudios primarios.estudios primarios. Estudio de heterogeneidad y sensibilidad.Estudio de heterogeneidad y sensibilidad. Síntesis de resultados (metanálisis).Síntesis de resultados (metanálisis).

METAANALISISMETAANALISIS

El El metaanálisismetaanálisis es la combinación estadística de es la combinación estadística de los resultados de dos o más estudios individuales.los resultados de dos o más estudios individuales.

Las ventajas potenciales del metanálisis incluyen:– un aumento de la potencia estadística,– una mejoría en la precisión, – la capacidad de responder preguntas no planteadas en

los estudios individuales y – la oportunidad de resolver controversias que surgen de

conclusiones contradictorias. La mayoría de los métodos para el metanálisis

son variaciones de un promedio ponderado de las estimaciones del efecto de diferentes estudios.

1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?

PISTA: Un tema debe ser definido en términos de:-la población de estudio -la intervención realizada -los resultados ("outcomes") considerados

Población:Población: EPOC descompensado (aumento de disnea, cantidad de EPOC descompensado (aumento de disnea, cantidad de esputo, purulencia o tos).esputo, purulencia o tos).

Intervención:Intervención: Corticoides sistémicos, 7 días de duración o menos vs Corticoides sistémicos, 7 días de duración o menos vs 7 días o más.7 días o más.

Resultados:Resultados:– Primarios:Primarios:

Fallo de tratamiento.Fallo de tratamiento. Recidiva tras tratamiento.Recidiva tras tratamiento. Efectos adversos.Efectos adversos.

– Secundarios:Secundarios: Mortalidad.Mortalidad. Función pulmonar.Función pulmonar. Duración de la estancia hospitalaria.Duración de la estancia hospitalaria. Gases arteriales.Gases arteriales. Puntuación de síntomas.Puntuación de síntomas. Calidad de vida.Calidad de vida.

2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados?

PISTA: El mejor "tipo de estudios" es la que:

-se dirige a la pregunta objeto de la revisión -tiene un diseño apropiado para la pregunta 

Ensayos clínicos aleatorizados.Ensayos clínicos aleatorizados.

3 ¿Crees que estaban incluidos los estudios 3 ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? importantes y relevantes?

PISTA:Busca: PISTA:Busca: -¿qué bases de datos bibliográficas se han -¿qué bases de datos bibliográficas se han usado? usado? -¿seguimiento de las referencias? -¿seguimiento de las referencias? -¿contacto personal con expertos? -¿contacto personal con expertos? -¿búsqueda también de estudios no publicados? -¿búsqueda también de estudios no publicados? --¿búsqueda de estudios en idiomas distintos del ¿búsqueda de estudios en idiomas distintos del inglés?inglés?

Cochrane Central.Cochrane Central. Medline.Medline. Embase.Embase. Amed.Amed. Cinahl.Cinahl. PsycInfo.PsycInfo. Búsqueda manual de revistas de neumo y resúmenes de Búsqueda manual de revistas de neumo y resúmenes de

congresos.congresos. Seguimiento de referencias de los ensayos clínicos.Seguimiento de referencias de los ensayos clínicos. Búsqueda en clinicaltrial.gov y en la página de la OMS.Búsqueda en clinicaltrial.gov y en la página de la OMS. Contacto con expertos.Contacto con expertos.

4 ¿Crees que los autores de la revisión 4 ¿Crees que los autores de la revisión han hecho lo suficiente para valorar la han hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos? calidad de los estudios incluidos? PISTA: PISTA:

-Los autores necesitan considerar el rigor -Los autores necesitan considerar el rigor de los estudios que han identificado. La falta de los estudios que han identificado. La falta de rigor puede afectar al resultado de los de rigor puede afectar al resultado de los estudios ("No es oro todo lo que reluce”)estudios ("No es oro todo lo que reluce”)

Aleatorización.Aleatorización. OSA.OSA. Cegamiento de participantes y personal.Cegamiento de participantes y personal. Cegamiento de los evaluadores de Cegamiento de los evaluadores de

resultados.resultados. Datos incompletos de resultado.Datos incompletos de resultado. Informe selectivo de resultados.Informe selectivo de resultados. Presencia de otros sesgos.Presencia de otros sesgos.

5 Si se han "combinado" los resultados de 5 Si se han "combinado" los resultados de la revisión, ¿era razonable hacer eso? la revisión, ¿era razonable hacer eso? PISTA: Considera siPISTA: Considera si-los resultados de los estudios eran -los resultados de los estudios eran similares entre sí similares entre sí -los resultados de todos los estudios -los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados incluidos están claramente presentados -están discutidos los motivos de cualquier -están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultadosvariación de los resultados

Evalúan la heterogeneidad clínica y Evalúan la heterogeneidad clínica y estadística.estadística.

Se analizan las causas de heterogeneidad Se analizan las causas de heterogeneidad (si existe), se realizan análisis de subgrupos (si existe), se realizan análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad.y análisis de sensibilidad.

Estrategias para abordar la Estrategias para abordar la heterogeneidadheterogeneidad

Verificar si los datos se han introducido de Verificar si los datos se han introducido de forma correcta.forma correcta.

No hacer metanálisis.No hacer metanálisis. Explorar la heterogeneidad.Explorar la heterogeneidad. Ignorar la heterogeneidad.Ignorar la heterogeneidad. Realizar metanálisis de efectos aleatorios.Realizar metanálisis de efectos aleatorios. Cambiar la medida de efecto.Cambiar la medida de efecto. Excluir estudios. Análisis de sensibilidad.Excluir estudios. Análisis de sensibilidad.

6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión?6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión?PISTA: ConsideraPISTA: Considera-si tienes claro los resultados últimos de la -si tienes claro los resultados últimos de la revisión revisión -¿cuáles son? (numéricamente, si es apropiado) -¿cuáles son? (numéricamente, si es apropiado) --¿cómo están expresados los resultados? (NNT, ¿cómo están expresados los resultados? (NNT, odds ratio, etc.)odds ratio, etc.)

7 ¿Cuán precisos son los resultados? 7 ¿Cuán precisos son los resultados? PISTA: PISTA: -Busca los intervalos de confianza-Busca los intervalos de confianza

8 ensayos clínicos (5 se metanalizan).8 ensayos clínicos (5 se metanalizan). Ambito hospitalario.Ambito hospitalario. Utilizan prednisolona y prednisona oral y Utilizan prednisolona y prednisona oral y

metilprednisolona IV.metilprednisolona IV. Duración: 3,5,7 días; 10,14,15 días.Duración: 3,5,7 días; 10,14,15 días. Calidad buena.Calidad buena.

8 ¿Se pueden aplicar los resultados en tu 8 ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?medio?PISTA:Considera si PISTA:Considera si -los pacientes cubiertos por la revisión -los pacientes cubiertos por la revisión pueden ser suficientemente diferentes de pueden ser suficientemente diferentes de los de tú Area los de tú Area -tu medio parece ser muy diferente al del -tu medio parece ser muy diferente al del estudioestudio

SI

9 ¿Se han considerado todos los 9 ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la resultados importantes para tomar la decisión?decisión?

SI

10 ¿Los beneficios merecen la pena frente 10 ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? a los perjuicios y costes? Aunque no esté Aunque no esté planteado en la revisión, ¿qué opinas?planteado en la revisión, ¿qué opinas?

SI