Revisin sistemtica de la literatura

Evaluacin e intervencin Fonoaudiolgica en trastorno del Espectro Autista

INTRODUCCIN

El trastorno de Espectro Autista (TEA) se define como una disfuncin neurolgica crnica con fuerte base gentica que desde edades tempranas se manifiesta en una serie de sntomas basados en una triada de trastornos en la interaccin social, la comunicacin y falta de flexibilidad en el razonamiento y comportamientos (Triada de Wing). El nivel de gravedad, forma y edad de aparicin de cada uno de los criterios va a variar de un individuo a otro, definiendo cada una de las categoras diagnsticas. A pesar de las clasificaciones, ninguna persona que presenta un TEA es igual a otro en cuanto a caractersticas observables (Gua prctica clnica para el manejo de pacientes con TEA en atencin primaria, 2009).Actualmente, segn la clasificacin que realiza el DSM V, se utiliza la nomenclatura de Trastorno de Espectro Autista, en lugar de utilizar el trmino autismo o trastorno autista ms usados en el pasado (clasificacin DSM IV). Este cambio de terminologa se justifica desde una concepcin ms amplia de los trastornos generalizados del desarrollo y entendiendo que esta alteracin est presente con ms frecuencia. El propsito fundamental de esta revisin de la literatura, es ahondar en los conocimientos existentes acerca cul es el proceso de evaluacin e intervencin Fonoaudiolgica de nios con diagnstico de TEA, describiendo las pruebas, test y herramientas existentes para calificarlo como tal y las estrategias utilizadas actualmente que favorecen el potencial, la integracin social y la calidad de vida de estos nios. Sin bien es cierto, no existe un tratamiento estndar para TEA, hay muchas maneras de maximizar las capacidades del nio para crecer y aprender nuevas habilidades, reduciendo el gran impacto que produce tanto en el desarrollo y bienestar de la persona afectada como en las familias, dada la elevada carga de cuidados personalizados que necesitan.

TRASTORNO DE ESPECTRO AUTISTA

1. Manifestaciones clnicasTal como se expone en la Gua prctica clnica para el manejo de pacientes con TEA en atencin primaria, las manifestaciones clnicas del trastorno suelen manifestarse en los primeros aos de vida y varan en funcin del desarrollo y edad cronolgica de los nios. A continuacin se exponen las principales manifestaciones clnicas que definen el TEA, incluyendo tanto las recogidas en los manuales diagnsticos como las que no lo estn.

TABLA 1: Manifestaciones clnicas recogidas en los manuales diagnsticosInteraccin social alteradaBebs: Generalmente se traduce en una sordera selectiva ya que no reaccionan cuando se les llama por su nombre. El contacto visual, expresiones y los gestos son limitados.Nios pequeos: Falta de inters en ser ayudados, falta de habilidad para iniciar o participar en juegos con otros nios o adultos, juegos en solitario, respuesta inapropiada en las relaciones sociales formales.

Comunicacin verbal yno-verbal alteradasNo utilizan el lenguaje verbal y/o corporal como comunicacin funcional, incluso puede existir mutismo en los casos ms graves.Algunos nios inician el desarrollo del lenguaje en el primer ao de vida pero pueden sufrir una regresin a partir del segundo ao y perderlo. Otros en cambio sufren retrasos generalizados en todos los aspectos del lenguaje y de la comunicacin (no compensan con gestos o mmica).Cuando el lenguaje est presente existe alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin: ecolalia, confusin de pronombres personales (se refieren a ellos mismos en segunda o tercera persona), repeticin verbal de frases o alrededor de un tema particular y anormalidades de la prosodia. Utilizan un lenguaje estereotipado y repetitivo.

Restriccinde intereses ycomportamientosestereotipados yrepetitivos

Preocupaciones absorbentes por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resultan anormales en su intensidad o en su contenido. Es comn: la insistencia exagerada en una misma actividad, rutinas o rituales especficos.Tienen escasa tolerancia a los cambios de dichas rutinas. Suelen adquirir manierismos motores estereotipados y repetitivos como sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo.

TABLA 2: Otras manifestaciones clnicas comunes y no expuestas en los manuales diagnsticosRespuesta inusual a los estmulosPercepcin selectiva de determinados sonidos que se traduce en no responder a voces humanas o a su propio nombre y en cambio son extremadamente sensibles a ciertos sonidos, incluso considerados suaves para la mayora. De igual forma ocurre con determinados estmulos visuales, tctiles, de olor o sabor. Esto se traduce a veces en trastornos de la alimentacin por su preferencia o rechazo a determinados sabores o texturas, o rechazo a determinadas prendas de vestir por el color y tacto.A veces disfuncin grave de la sensacin del dolor que puede enmascarar problemas mdicos como fracturas.

Trastornos delcomportamientoA veces muestran dificultad para centrar la atencin en determinados temas o actividades que no han sido elegidos por ellos mismos. Algunos nios suelen ser considerados hiperactivos o con problemas de dficit de atencin, llegando incluso a niveles significativos de ansiedad. Otros responden a los cambios o frustraciones con agresividad o auto-agresin.

Habilidades especialesAlgunos nios pueden mostrar habilidades especiales en reas concretas sensoriales, de memoria, clculo, y otras, que pueden hacer que destaquen en temas como por ejemplo, msica, arte o matemticas.

2. Evaluacin Fonoaudiolgica en Trastorno del espectro autistaLa evaluacin Fonoaudiolgica tiene el propsito de reunir la informacin necesaria para confirmar un diagnstico, para de esta manera proponer los lineamientos teraputicos a seguir durante el proceso de intervencin, teniendo en cuenta las caractersticas individuales de cada persona y asegurar el xito en la terapia. La evaluacin Fonoaudiolgica consta de tres etapas:2.1 Establecimiento de rapport: Se refiere a la capacidad de relacionarse bien con el otro. En esta oportunidad se debe centrar la atencin en el nio, realizando juegos entretenidos y afianzando la relacin nio/terapeuta (procurar que el nio sea el protagonista de la sesin).2.2 Obtencin de datos: Consiste en realizar una entrevista semidirigida (anamnesis), que pretende recolectar la informacin esencial referente al nio. Con los datos obtenidos es estas dos primeras etapas, se determina que es lo que hay que evaluar, se confirma el diagnstico y se elige un programa de evaluacin.2.3 Programa de evaluacin:A) Se plantean los objetivos de la evaluacin, con el propsito de detectar posibles problemas (decidir los procedimientos ms adecuados, determinar evaluacin posterior, encausar a otros profesionales) y establecer el nivel de conducta lingstica (determinar el nivel de desarrollo lingstico, especificar la conducta a intervenir).B) Posteriormente, se plantean los contenidos que debe abarcar la evaluacin, dentro de los cuales se destacan: bases anatmicas y funcionales (OFAS, percepcin auditiva), dimensiones del lenguaje, nivel de comprensin- expresin del lenguaje y desarrollo cognitivo. Esta etapa depende de los datos obtenido en la anamnesis.En una presentacin realizada por la Fonoaudiloga Macarena Prieto, relacionada con los procedimientos de evaluacin de nios con TEA, se plantea dar nfasis en los siguientes aspectos:

TABLA 3: Aspectos o contenidos a evaluarLenguaje comprensivoObservar y descartar caractersticas de agnosia auditiva o sordera central, responde a su nombre, sigue rdenes sencillas con o sin apoyo contextual, comprende enunciados, comprende lenguaje literal, y comprende y posee habilidades psicolingsticas simples.

Lenguaje expresivo

Ausencia total de lenguaje expresivo, mutismo (puede ser total o funcional, ste ltimo se define por la presencia o ausencia de verbalizaciones que no son propiamente lingsticas, sin funcin comunicativa), presencia o ausencia de onomatopeyas, caractersticas prosdicas, capacidad de imitacin motora y verbal, holofrase, palabras funcionales, presencia de ecolalia.

Aspectos comunicativosPresencia o ausencia de gestos referenciales, gestos comunicativos (negacin-afirmacin), gestos informativos (comunicacin alternativa) y funciones del lenguaje.

Simbolizacin y actividad imaginariaExploracin del medio, organizacin del juego, uso social del lenguaje, juego simblico, presencia de conductas inflexibles en el juego, actividad imaginativa.

Interaccin socialInteraccin con adultos y pares, Intencin comunicativa, instrumentalizacin del adulto, contacto ocular, accin/atencin conjunta, crculos de atencin consecutiva, propsitos de comunicacin, observar la expresin facial, postura y gestos

C) Finalmente, se eligen los procedimientos y estrategias de evaluacin. Se pueden utilizar 4 procedimientos bsicos (test estandarizados, escalas de desarrollo, test no estandarizados y observacin conductual). Cada uno tiene su mbito de aplicacin en funcin del paciente, las conductas a evaluar y el contenido de la evaluacin. 3. Instrumentos de evaluacinI. Observacin de la conducta: N. Miller (1971), asegura que la observacin conductual es el instrumento ms eficaz y menos utilizado es la escucha y observacin atenta de la conducta verbal. II. Test interactivos: Existen test diseados para valorar el grado en que una persona pueda estar afectada por TEA y otros que permiten valorar en qu medida una persona presenta determinados rasgos de personalidad, muchas veces tpicos de los afectados por TEA.A continuacin se describen algunas de las escalas de evaluacin utilizadas en la prctica clnica para evaluar un nio con TEA.3.1 Escalas de evaluacin preescolar3.1.1 C.H.A.T. (Escala de autismo en nios pequeos)El cuestionario CHAT tiene por objetivo detectar precozmente (antes de los 3 aos de edad) a los nios/as con espectro autista y/o con trastornos profundos del desarrollo. Consta de un total de 14 preguntas divididas en dos secciones: una de preguntas a los padres y otra de observaciones de los profesionales. En ellas se trata de analizar el comportamiento del nio/a en aspectos que pueden servir de indicadores para la deteccin precoz del autismo: los gestos protodeclarativos, el seguimiento de mirada y el juego de ficcin. Se aplica hasta los 4 aos.El CHAT no debe emplearse como un instrumento nico de diagnstico, ms bien debe considerarse como una herramienta de deteccin que alerta a los profesionales acerca de la necesidad de que el nio sea valorado por un experto para facilitar cuanto antes la atencin temprana.Las preguntas que contiene este test se presentan a continuacin:Antes de contestar el cuestionario se deben tener en cuenta las siguientes instrucciones:

Preguntas 1 a 9Preguntas para ser realizadas a los padres

Preguntas 10 a 14Preguntas para ser contestadas por el profesional de la salud que cumplimenta el cuestionario.

Pregunta 11

Para marcarSen este tem asegrese que el nio/a no ha mirado simplemente su mano, sino que realmente ha mirado al objeto al que usted est sealando.

Pregunta 12Si usted puede lograr un ejemplo de imitacin en algn otro juego, marqueSen este tem.

Pregunta 13

Repita esto con Dnde est el osito? o algn otro objeto fuera del alcance, si el/la nio/a no entiende la palabra luz. Para marcarSen este tem, el nio/a debe haberlo mirado a la cara mientras seala.

Riesgo altoSe fallan las preguntas 5, 7, 11, 12 y 13

Riesgo medioSe fallan las preguntas 7 y 13 (sin estar en el grupo de mximo riesgo)

Riesgo bajoNo se est en ninguno de los otros grupos

Asignacin de riesgoObsrvese que no existe la categora sin riesgo, por lo que un resultado de riesgo bajo no tiene por qu significar que exista un determinado nivel de riesgo.3.1.2 M- CHAT (Lista de Verificacin para el Autismo en Nios Pequeos Modificada)El Cuestionario MCHAT Revisado es una herramienta de deteccin en 2 etapas que responden los padres para evaluar el riesgo de trastorno del espectro autista (TEA). Cuenta con 20 preguntas, puede administrarse como parte de una visita en el programa de atencin al nio sano y tambin los especialistas u otros profesionales lo pueden utilizar para evaluar el riesgo de TEA. El objetivo principal del MCHATR es lograr la mxima sensibilidad, es decir, detectar el mayor nmero de casos de TEA que sea posible. Puntuacin: Para todos los tems, excepto el 2, 5 y 12, la respuesta "NO " indica riesgo de TEA; para los tems 2, 5, y 12, "S " indica riesgo de TEA. El siguiente algoritmo potencia las propiedades psicomtricas del MCHAT R:

BAJO RIESGO: Puntuacin total entre 02. Si el nio es menor de 12 meses, repetir MCHATR a los 24m. Ninguna otra medida necesaria a menos que la vigilancia del desarrollo indique riesgo de TEA.

RIESGO MEDIO: Puntuacin total entre 37. Administrar la entrevista de seguimiento (segunda etapa =M CHATR/F) para obtener informacin adicional acerca de las respuestas de riesgo.Si la puntuacin M CHATR/F se mantiene en 2 o superior, el nio ha resultado positivo. Medida necesaria: remita al nio para una evaluacin diagnstica y para determinar necesidad de atencin temprana. Si la puntuacin es 01, el nio ha resultado negativo. Ninguna otra medida es necesaria a menos que la vigilancia del desarrollo indique riesgo de TEA. El nio debe seguir vigilado en futuras visitas del programa del nio sano.

RIESGO ALTO: Puntuacin total entre 820. Es aceptable prescindir de la entrevista de seguimiento y se debe remitir el caso de inmediato para evaluacin diagnstica y para determinar necesidad de intervencin temprana.

A continuacin se presentan las preguntas contenidas en el test. Cada pregunta se debe responder centrndose en el nio/a, teniendo en cuenta cmo se comporta habitualmente. Si se ha visto al nio/a comportarse de una de estas maneras algunas veces, pero no es un comportamiento habitual, se debe responder no.

3.1.3 Lista de chequeo de Diagnstico para nios de comportamiento perturbadoEste cuestionario ha sido diseado para ayudar al proceso de identificacin y diagnstico de nios que no han sido todava diagnosticados, ya sea como autistas o smil de autistas, sndrome de Kanner, etc. Y que tienen un comportamiento perturbado. Se aplica desde los 3 aos en adelante, pues los diagnsticos antes de los 36 meses se han mostrado no confiables.Esta lista debe ser contestada ntegramente por los padres, por lo que no es extremadamente fiable, pero si aporta un conocimiento global y muy completo del nio. Consta de 109 items, cada uno de ellos tiene varias opciones de respuesta (el n varia de unos items a otros). Es un cuestionario cerrado donde nicamente hay que elegir la alternativa que mejor describa al nio y/o su conducta en cada caso.El cuestionario viene con unas instrucciones, tanto para la contestacin de los tems como para el establecimiento del puntaje. Una vez completado, al final existe la posibilidad de enviarlo a la revista Autismo en Sociedad, quienes devolvern los resultados apenas recibidos.Es una lista muy larga y necesita dos o tres sesiones como mnimo para pasarlo completo. No obstante resulta til seleccionar determinadas cuestiones.3.1.5 La hora del juego lingstica:Es una tcnica de exploracin que consiste en obtener una muestra de lenguaje a travs de una sesin de juego interactivo. Su objetivo es lograr una primera aproximacin global al trastorno del nio permitiendo de esta forma establecer las hiptesis iniciales que sern luego corroboradas por los test especficos y dems recursos implementados a lo largo del proceso diagnstico. La situacin de juego le permite al nio crear escenarios diversos en torno al material provisto (escenas de la vida cotidiana relacionadas con las comidas, el despertar, el acostarse, paseos, etc). Ello provee a su vez la base para la creacin de distintos contextos lingsticos: comentar los actos (discurso de accin), dialogar con el interlocutor adulto (discurso de situacin) o contar acontecimientos vividos o imaginarios (discurso narrativo).Jugando, el nio es el principal autor y actor se sus gestos, acciones, sentimientos, intereses, ideas y acontecimientos que puede evocar incluso si lo desea, en forma de relato (Le Normans y Chevrie-Muller).Esta tcnica nos brinda un abordaje exploratorio, interactivo, generador de respuestas verbales, aunque su utilidad no se limita al estudio de las producciones del nio que habla, sin que tambin hace posible a evaluacin de las habilidades lingsticas en el nio con escaso vocabulario, reducido quizs a algunas pocas palabas y an ms, permite analizar las conductas comunicativas en el nio que no habla (nivel pre-lingstico).Materiales: Los ms sugeridos por los autores son las lminas para describir o juguetes para hablar de ellos. En general, se obtiene una muestra ms completa cuando la conversacin gira alrededor de una actividad concreta, ya sea juguetes para los ms pequeos o un tema especfico.El material est constituido por tres conjuntos de juguetes en miniatura:Grupo 1: personajes de una familia tipo, integrada por el pap, la mam, el hijo y la hija y mobiliario bsico de una casa (mesa, cuatro sillas, un armario, dos camas, un ropero).

Grupo 2: vajilla de cocina (tazas, platos, cubiertos, y tambin dos mates, dos bombillas y una tetera).

Grupo 3: algunos animales (gato, perro, caballo) y medios de transporte (auto, camin, helicptero y tren).

Forma de administracin:Se comienza presentando el primer grupo de objetos, el resto de los objetos deben permanecer ocultos, pues los nios pequeos se desorganizan fcilmente si se encuentran sbitamente ante una gran cantidad de juguetes. Luego se incorpora el grupo 2, en tanto que al grupo 3 se mantiene en reserva y no se incluye a no ser necesario. Por ejemplo en nios pocos creativos en los que decae rpidamente el inters o en los hiperactivos que requieren el cambio contante de actividad para mantener un mnimo de atencin, etc. No se debe perder nunca de vista el objetivo principal de la tcnica de poner de manifiesto las habilidades lingsticas y comunicativas del nio, para lo cual los juguetes son un medio.Se acepta entre 15 a 45 minutos de observacin, con un mnimo de 50 (entre 50 y 200) expresiones diferentes.Mtodo de registro: Los tres recursos habitualmente utilizados son: Video filmacin, la grabacin con grabadora de audio comn o simplemente tomando notas a mano.3.2 Escalas de evaluacin escolar3.2.1 I.D.E.A. (Inventario de espectro autista)Tiene el objetivo de evaluar doce dimensiones caractersticas de personas con espectro autista y/o con trastornos profundos del desarrollo, valorando la severidad y profundidad de los rasgos autistas que presenta una persona, con independencia de cul sea su diagnstico diferencial. Se aplica de manera individual y en los primeros aos de escolarizacin.Presenta cuatro niveles caractersticos de estas personas en cada una de esas dimensiones. Cada uno de esos niveles tiene asignado una puntuacin par (8, 6, 4 2), reservndose las puntuaciones impares, para aquellos casos que se sitan entre dos de las puntuaciones pares.El inventario I.D.E.A. puede tener tres utilidades principales: Establecer inicialmente, en el proceso diagnstico, la severidad de los rasgos autistas que presenta la persona (es decir, su nivel de espectro autista en las diferentes dimensiones). Ayudar a formular estrategias de tratamiento de las dimensiones, en funcin de las puntuaciones en ellas. Someter a prueba los cambios a medio y largo plazo que se producen por efecto del tratamiento, valorando as su eficacia y las posibilidades de cambio de las personas con espectro autista.Las puntuaciones en torno a 24 puntos son propias de los cuadros de trastorno de Asperger, y las que se sitan en torno a 50 de los cuadros de trastorno de Kanner con buena evolucin. Las doce dimensiones de la escala pueden ordenarse en cuatro grandes escalas: Escala de trastorno del desarrollo social (dimensiones 1,2 y 3). Escala de trastorno de la comunicacin y el lenguaje (dimensiones 4, 5 y 6). Escala de trastorno de la anticipacin y flexibilidad (dimensiones 7, 8 y 9). Escala de trastorno de la simbolizacin (dimensiones 10, 11 y 12).De este modo, el inventario I.D.E.A. proporciona: Una puntuacin global de nivel de espectro autista (de 0 a 96). Cuatro puntuaciones en las cuatro Escalas de: Trastorno del desarrollo social. Trastorno de la comunicacin y el lenguaje. Trastorno de la anticipacin y flexibilidad. Trastorno de la simbolizacin.Para aplicar el inventario I.D.E.A. es necesario un conocimiento clnico, teraputico, educativo o familiar suficiente de la persona que presenta espectro autista. Es una prueba bastante completa, pero con dificultades en la aplicacin por ser complicadas de interpretar algunas de las dimensiones que explora. (RIVIERE, A y MARTOS, J: El tratamiento del autismo, nuevas perspectivas.)3.2.2 A.C.A.C.I.A Anlisis de la Competencia Comunicativa e Interactiva en el Autismo y otros trastornos del desarrollo con bajos niveles de funcionamiento cognitivo.Esta dirigida a nios/as con autismo, pero tambin en general a nios/as y adolescentes que presentan graves alteraciones del desarrollo: retraso mental (con un C.I. inferior a 55) ausencia o grave alteracin del lenguaje oral, autismo u otros TGD. Permite establecer un diagnstico diferencial entre cuadros de retraso mental y de autismo con retraso mental asociado. Su objetivo es evaluar la competencia social y comunicativa partiendo de una situacin interactiva estructurada en la que el adulto acta siguiendo un guin previo, su aplicacin es individual y con un tiempo total de la prueba de 14 minutos. Consiste en 10 situaciones encadenadas de interaccin entre un adulto y un nio/a en un contexto natural y con una duracin predeterminada. Se precisan dos personas: la que interacta con el nio/a y la persona que graba con la cmara de vdeo.La aplicacin de la prueba y el proceso de anlisis que sigue a la grabacin, para establecer el ndice de cada categora y el posterior diagnstico diferencial exigen bastante preparacin y soltura, y es conveniente contar con personas adiestradas.Los perfiles obtenidos ofrecen pautas para la intervencin educativa y permiten evaluar el progreso, analizando, por ejemplo, registros anuales de la prueba.A los profesionales de la orientacin no especializados les sera til conocer la prueba para poder interpretar los diagnsticos e informes de profesionales o equipos especializados en estos trastornos.

4. Intervencin Fonoaudiolgica en trastorno de espectro autistaSi bien es cierto, actualmente no existe un tratamiento curativo para el autismo, hay diversas intervenciones no farmacolgicas que pueden modificar el mal pronstico generalmente asociado a este tipo de trastornos.Desde un punto de vista categrico, se pueden distinguir tres tipos de mtodos de intervencin, segn que la orientacin sea psicodinmica, biomdica o psicoeducativa. Actualmente se prefieren los mtodos psicoeducativos, pues son los nicos que han demostrado eficacia en los estudios de investigacin.Los modelos de intervencin psicoeducativos mixtos, en el contexto de los centros de diagnstico y atencin temprana (intervencin precoz), han demostrado modificar la evolucin de los pacientes con TEA y constituye hoy el abordaje ms indicado.A continuacin se detalla una lista de signos de alarma, lo cuales indican la necesidad de realizar estudios ms especficos y, si fuese necesario, la derivacin a centros de atencin temprana, servicios de neuropediatra u otros especialistas.

Tabla I. Seales de alarma para iniciar el estudio de un posible trastorno del espectro autista.No observar sonrisas u otras expresiones placenteras a partir de los 6 meses

No responder a sonidos compartidos, sonrisas u otras expresiones a partir de los 9 meses

No balbucear a los 12 meses

No hacer o responder a gestos sociales (sealar, mostrar, decir adis con la mano, etc.) a partir de los 12 meses

No decir palabras sencillas a partir de los 16 meses

No hacer frases espontneas de dos palabras con sentido (no ecolalia) a partir de los 24 meses

Cualquier prdida de lenguaje o habilidad social a cualquier edad

4.1 Intervenciones Psicoeducativas

4.1.1 Intervenciones conductuales: Se basan en ensear a los nios nuevos comportamientos y habilidades, usando tcnicas especializadas y estructuradas:

Programa Lovaas: Es un programa de tratamiento conductual que incluye los siguientes componentes: intervencin temprana, participacin parental; alta intensidad y enfoque comunitario. Fue planteado por el Dr. Lovaas, en la Universidad de California-Los ngeles, proponiendo un entrenamiento exhaustivo y altamente estructurado. A pesar de que con su mtodo se consiguen mejorar habilidades como la atencin, la obediencia, la imitacin o la discriminacin, ha sido criticado por los problemas en la generalizacin de las conductas aprendidas para un uso en un ambiente natural espontneo, por basar sus resultados fundamentalmente en la mejora del cociente intelectual (CI) y porque el medio de aprendizaje altamente estructurado no es representativo de las interacciones naturales entre adultos y nios. Los principales componentes considerados de manera global son los siguientes: a) Intervencin conductual, la cual implica utilizar tcnicas y procedimientos como el reforzamiento, aprendizaje en discriminacin, estimulacin de apoyo a la respuesta instrumental, desvanecimiento/retirada gradual de los estmulos de apoyo, moldeamiento, anlisis de tareas, etc. b) Intervencin temprana, la cual se dirige principalmente a nios menores de 4 aos, ya que se comprob que la eficacia se acenta cuando la intervencin se realiza a edad tempranas (esto no descarta que nios de ms edad tengan capacidad de aprendizaje, siempre aplicando estrategias adecuadas).c) Intervencin uno a uno, donde durante el primer tiempo de intervencin (6 a 12 meses) la instruccin debe ser de uno a uno, ya que esta situacin acelera considerablemente el aprendizaje. El primer entorno que instruye el nio es el familiar, para prepararlo luego a entornos ms complejos (escolar).d) Intervencin global. Los nios con autismo necesitan que se les ensee todo. Los comportamientos nuevos se deben ir incorporando de a uno y de forma gradual. Este enfoque gradual implica incluir todos los aspectos del desarrollo como objetivos teraputicos desglosados en unidades del comportamiento que proporcionan una instruccin menos compleja.e) Intervencin intensiva, requiere un gran nmero de horas (alrededor de 40 a la semana), donde en un principio, la mayor parte de esas horas deben hacer nfasis en los dficit de habla y lenguaje. Luego ese tiempo se divide en remediar estos dficit y proporcionar la integracin con compaeros.

Anlisis aplicado de la conducta (ABA) contemporneo: Es una intervencin en la que se aplican los principios de la teora del aprendizaje de una manera sistemtica y mesurable para incrementar, disminuir, mantener o generalizar determinadas conductas objetivo (lectura, habilidades acadmicas, habilidades sociales, de comunicacin y de la vida diaria), promovindolas mediante refuerzos positivos para extinguir las no deseadas, eliminando consecuencias positivas y buscando un mecanismo de extincin. Algunos de los modelos basados en ABA contemporneo son: Pivotal Response training (PRT), Natural Language Paradigm (NLP) e Incidental Teaching. Entrenamiento en ensayos separados (Discrete Trial Training, DTT) Es uno de los mtodos de instruccin que usa el ABA. Descompone habilidades especficas en pequeos pasos, que se aprenden de una manera gradual, por lo que se ensean desde habilidades de atencin hasta otras ms complejas como conductas verbales o sociales. Se empieza con habilidades sencillas, aumentando la complejidad a medida que el nio avanza. Las tcnicas originarias de intervencin, altamente estructuradas, se basaban casi exclusivamente en el DTT.La manera de trabajar es en forma de ensayo, con cuatro elementos: El terapeuta presenta una orden o pregunta clara (estmulo). En caso necesario, la orden va seguida de un refuerzo. El nio responde de manera correcta o incorrecta (respuesta). El terapeuta proporciona una consecuencia: una respuesta correcta recibe un refuerzo, mientras que una incorrecta se ignora o se corrige.As pues, las tcnicas tradicionales del ABA se han reconvertido en intervenciones conductuales ms naturales, con tcnicas como el Incidental Teaching o el PRT, que mejoran la generalizacin de las habilidades. Hoy da tiende a hablarse de intervenciones precoces e intensivas basadas en mtodos conductuales (EIBI, Early Intensive Behavioural Interventions).En general, se asume que estos programas producen una mejora en el CI y cambios positivos, aunque no significativos, en la conducta adaptativa y el lenguaje expresivo y receptivo. Parece ser que la mejora en el CI es mayor en los primeros 12 meses de tratamiento y que despus la ganancia se estabiliza. Las revisiones ms recientes, no obstante, propugnan que no slo el CI es importante, sino tambin la valoracin de otros objetivos en relacin a habilidades sociales o de comunicacin. Debido a la falta de recursos y de profesionales especializados que puedan aplicar la terapia, muchos padres de nios afectados han recibido formacin para realizar terapia conductual en su casa. Los estudios no han podido demostrar la superioridad de uno u otro mtodo de aplicacin.

4.1.2 Intervenciones evolutivas. Ayudan al nio a desarrollar relaciones positivas y significativas con otras personas. Se centran en ensear tcnicas sociales y de comunicacin, en ambientes estructurados, as como desarrollar habilidades para la vida diaria (habilidades funcionales y motoras). Dentro de las intervenciones evolutivas se encuentra: Floor Time (tiempo suelo) DIR (Developmental Individual-Difference, Relationship-Based Model): modelo de desarrollo basado en las diferencias individuales y en las relaciones. Responsive Teaching (RT): educacin en responsabilidad. Relationship Development Intervention (RDI): intervencin para el desarrollo de relaciones.

4.1.3 Intervenciones basadas en terapias: Se centran en trabajar dificultades especficas, generalmente centrndose en el desarrollo de habilidades sociales y de comunicacin (patologa del lenguaje) o en el desarrollo sensoriomotor (terapia ocupacional):

Intervenciones centradas en la comunicacin: estrategias visuales e instruccin con pistas visuales, lenguaje de signos, sistema de comunicacin por intercambio de imgenes (PECS), historias sociales (social stories), dispositivos generadores de lenguaje (SGDs), comunicacin facilitada (FC), y entrenamiento en comunicacin funcional (FCT). Intervenciones sensoriomotoras: entrenamiento en integracin auditiva (AIT) e integracin sensorial.

4.1.4 Intervenciones basadas en la familia: Se basa en enfatizar la idea de que la inclusin de la familia en el tratamiento es fundamental para las necesidades del nio. Aportan entrenamiento, informacin y soporte a todos los miembros de la familia. Son los programas PBS y el programa Hanen.

4.1.5 Intervenciones combinadas: Algunas intervenciones combinan elementos de mtodos conductuales y evolutivos, por lo que generalmente resultan ms eficaces. Uno de los ms utilizados es el modelo TEACCH.El modelo TEACCH Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (tratamiento y educacin de nios autistas y con problemas de comunicacin) fue fundado en 1966 por el Dr. Schopler, en la Universidad de Carolina del Norte (Estados Unidos). Se centra en entender la cultura del autismo, la forma que tienen las personas con TEA de pensar, aprender y experimentar el mundo, de forma que estas diferencias cognitivas explicara los sntomas y los problemas conductuales que presentan.Sus actividades incluyen, entre otras: diagnstico, entrenamiento de los padres, desarrollo de habilidades sociales y de comunicacin, entrenamiento del lenguaje y bsqueda de empleo. Se basa en identificar las habilidades individuales de cada sujeto, usando diversos instrumentos de valoracin y, de forma caracterstica, el perfil psicoeducacional Psycho- Educational Profile-Revised (PEP-R).El programa enfatiza el aprendizaje en mltiples ambientes, con la colaboracin de diversos profesores. Intenta mejorar diferentes problemas como la comunicacin, la cognicin, la percepcin, la imitacin y las habilidades motoras. Se basa tpicamente en cinco componentes: Centrarse en el aprendizaje estructurado. Uso de estrategias visuales para orientar al nio (estructura de la clase, del material y de la agenda) y para el aprendizaje del lenguaje y la imitacin. Aprendizaje de un sistema de comunicacin basado en gestos, imgenes, signos o palabras impresas. Aprendizaje de habilidades preacadmicas (colores, nmeros, formas, etc.). Trabajo de los padres como coterapeutas, usando en casa los mismos materiales y tcnicas.Actualmente, el mtodo TEACCH es el programa de educacin especial ms usado en todo el mundo y existen informes de su eficacia en mejorar habilidades sociales y de comunicacin, reduciendo conductas maladaptativas y mejorando la calidad de vida y disminuyendo el estrs familiar. A pesar de sus bases racionales, actualmente no existen estudios controlados, aleatorizados y bien diseados que hayan podido demostrar su eficacia con claridad, por lo que este mtodo, aunque prometedor, precisa an de una validacin cientfica.

Conclusin

Los TEA constituyen un conjunto de alteraciones en el neurodesarrollo que afectan de forma global a las funciones cerebrales superiores del individuo y que se expresan con un grado mayor o menor de afectacin de la inteligencia y del lenguaje. Las caractersticas nucleares bsicas ya se describieron hace ms de 50 aos, y en la actualidad seguimos sin disponer de un mtodo diagnstico infalible, por lo que su identificacin se sigue basando en sntomas y conductas observables.La deteccin precoz es fundamental para poder incidir de manera satisfactoria e intentar variar el pronstico funcional a largo plazo. La intervencin en los TEA debe seguir un modelo multidisciplinar, que involucre no slo a los diversos especialistas (neurlogos, psiclogos, fonoaudilogos, etc.), sino tambin a la familia, al entorno educativo y a la comunidad.No existe unanimidad en cuanto al mtodo de intervencin ms idneo, pues ste se debe adaptar al entorno y a las caractersticas individuales. Dada la gran heterogeneidad de los pacientes y a la dificultad en comparar las intervenciones, resulta complicado recomendar, en base a la evidencia cientfica, un mtodo u otro. No obstante, parece que las intervenciones combinadas (que integran conocimientos de varios mtodos, aunque generalmente con elementos de base conductiva), realizadas en ambientes estructurados, pueden incidir de manera positiva en la adquisicin de nuevas habilidades en los TEA.Es importante incidir en la importancia de involucrar a la familia en el tratamiento. El nio vive integrado en su ambiente familiar, por lo que una adecuada informacin y educacin redundar en un mayor aprendizaje con un menor grado de estrs e insatisfaccin. La familia no slo necesita un diagnstico adecuado, precisa tambin informacin, educacin para saber cmo tratar a su hijo, apoyo por parte de las instituciones y solidaridad y comprensin por parte de la sociedad.

Bibliografa

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